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Comparacin de Dopamina vs.

Noradrenalina en shock
Fecha Monday, 31 May a las 09:46:53
Tema
Lea los resultados.
Daniel De Baker y Jean Louis Vinccent, quien recientemente estuviera en el 8to Simposio
Internacional en Chile, efectuaron un estudio randomizado y multicntrico que buscaba
contestar la pregunta acerca de si la noradrenalina (NE) es mejor que la dopamina en
trminos de mortalidad a 28 das, en pacientes con shock.
Esta hiptesis se gener de los hallazgos del registro europeo de sepsis (SOAP) donde se
observ un mayor nmero de muertes en pacientes de UCI que usaron dopamina. Estos
datos aunque coincidan con estudios fisiopatolgicos que observaban algunos potenciales
efectos negativos de la dopamina, se contradicen con los metanlisis que comparan ambas
drogas y otras similares, y al registro Portugus de Sepsis publicado recientemente.
Los autores reclutaron 1679 pacientes para recibir NE o dopamina como tratamiento del
shock (1044 enfermos, 62% spticos; 280 pacientes, 16,7% cardiognico y 263 pacientes,
15,7% hipovolmicos ). Los focos fueron principalmente respitratorio, abdominal y
urinario. El desenlace primario fue mortalidad a 28 das, y los secundarios, incluyeron das
sin necesidad de soportes orgnicos ni efectos adversos. El uso de corticoides (40%) y de
protena C recombinante activada (uno de cada cinco pacientes en shock) fue similar en
ambos grupos y similar a la prctica mdica estndar.
No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 28 das, 52,5% en el grupo dopamina
vs 48,5% en el grupo NE con un Odds Ratio 1,17 (0,97-1,42), y un valor de p: 0,10.
Tampoco hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria (p: 0,24), ni a 6 meses (p: 0,71 ), ni
a los 12 meses (p: 0,34 ). En trminos de efectos adversos; las arritmias se presentaron en
un 18.4% de la poblacin global (24,1% en el grupo dopamina y 1,4% en el grupo NE. La
arritmia ms frecuente fue la fibrilacin auricular, seguida por la taquicardia ventricular y la
fibrilacin ventricular.
Se defini shock por una presin arterial media de 70 mmHg o sistlica menor de 100
mmHg, luego de haber suministrado 1000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides
independientemente de las presiones de enclavamiento. Si consideramos que la sepsis fue
la etiologa ms frecuente en el 78% de los pacientes y que hubo un 15% de shock
hipovolmico, la cantidad de fluidos suministrada fue obviamente escasa (y esta es una de
las debilidades del estudio al comparar drogas vasopresoras en pacientes probablemente
subreanimados).
Se habl de dosis equipotentes como: 20 mcg/k/min de dopamina y 0,19 mcg/k/min de
NE. En el estudio de De Backer y cols, la poblacin no era solamente sptica y se
compararon dosis altas, potencialmente dainas en trminos cronotrpicos y arritmognicos
de dopamina con dosis bastante habituales, sobre todo en sepsis grave, de NE. No hay
razn para afirmar que las dosis de frmacos vasoactivos utilizados en ambos grupos sea
realmente equivalete.

No hubo diferencia de mortalidad en el estudio. Y los autores en un anlisis de subgrupos


encontraron mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes con shock cardiognico tratados
con dopamina. Cabe destacar que la mayora de estos pacientes tenan infartos,
miocardiopata dilatada y ciruga de revascularizacin miocrdica, que se asocian con
inestabilidad elctrica.
El 18% de los pacientes al ingreso al protocolo tenan dosis superiores a 0,19 mcg/K/min y
a pesar de ser el equivalente a las dosis mximas de Dopamina igual era cambiado su
tratamiento por Dopamina, en circunstancias que era previsible una pobre respuesta con
tales requerimientos. Esto se hizo incluso con una dosis de NE basal de 0,58 0,80
mcg/K/min. En el otro extremo, casi un tercio de los pacientes presentaron shock breves
que estaban resueltos en el primer da por lo que es difcil atribuir su mortalidad a los 28
das a las drogas vasoactivas utilizadas tan brevemente.
Adems el 26% del grupo Dopamina requiri pasar a NE. En consecuencia, un elevado
porcentaje de los pacientes del grupo Dopamina recibieron tambin NE. Por lo que es
difcil comparar estas dos drogas, ya que gran parte de los pacientes recibieron ambas
drogas de estudio. El shock sptico podra haberse evaluado por separado, excluyendo al
shock cardiognico puro y al hipovolmico que en este caso representaron el 38% de los
pacientes, pues pueden tener comportamientos diferentes frente a las drogas vasopresoras.
Los pacientes con Dopamina recibieron ms fluidos, presentaron mayor volumen de
diuresis, mayor balance positivo de fluidos y leve mejor SvO2.
Como implicancias clnicas de este estudio debe decirse que no hubo diferencias
significativas en trminos de eficacia (mortalidad a 28 das) a pesar de la gran cantidad de
pacientes reclutados. Aunque si en trminos de seguridad (mayor arritmognesis en el
grupo dopamina). Deberamos ser cautos entonces, hasta disponer de ms datos, en la
poblacin con etiologa cardiognica con el uso de dopamina a altas dosis (20 mcg/K/min)
y siempre con monitoreo de la actividad elctrica.
Pareciera que a pesar de la gran cantidad de estudios sobre drogas vasoactivas (CAT,
CATS, etc.) estas no son las principales determinante del pronstico de los pacientes en
shock y su uso requiere conocer cabalmente su mecanismos de accin y sus posible efectos
adversos o beneficiosos en algunos subgrupos determinados de pacientes.
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
New England Journal Medicine; Volume 362:779-789, March 4, 2010