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Técnicas quirúrgicas para la remoción de

pigmentaciones melánicas gingivales
Por Gaceta Dental | 27 abr, 2009 | Sin comentarios
Trabajos científicos

Cesário Antonio Duarte. Master, doctor y libre docente por la Facultad de Odontología de la
Universidad de São Paulo. Brasil

Marcos Vinícius Moreira de Castro. Especialista en Periodoncia / Koto Nakae.
Master y doctor por la Facultad de Odontología de la Universidad de São
Paulo. Brasil / Luis Cabeza Ferrer. Médico estomatólogo. Doctor en
Odontología. Especialista en Estomatología UCM. Profesor de Odontología
Estética de la Universidad Europea de Madrid. España
Introducción
Para realizar un tratamiento estético, especialmente cuando requiere
procedimientos quirúrgicos, la solicitud o aceptación del paciente es fundamental.
No sería recomendable inducirlo a correcciones meramente estéticas sin que él mismo se haya
dado cuenta del problema. El concepto de estética es algo extremadamente subjetivo y varía de
acuerdo con una serie de factores. Un elemento a tener en cuenta en Odontología es el gesto de
la sonrisa. La sonrisa puede ser vista bajo dos aspectos: por un lado, como la expresión de un
sentimiento, y por otro, como la mera actividad de los músculos de la mímica facial. De una forma
o de otra, la sonrisa implica en aspectos que pueden denotar situaciones antiestéticas. Una de
estas situaciones se refiere a la presencia de pigmentaciones melánicas, las cuales evidentemente
destacan en aquellas personas cuya sonrisa alta deja las encías al descubierto. Frecuentemente,
estas alteraciones son manchas oscuras causadas por la liberación excesiva de melanina por
parte de los melanocitos.
Para el tratamiento de manchas melánicas es necesario un procedimiento quirúrgico, que tenga
como finalidad eliminar el epitelio y parte del conjuntivo. Este artículo se propone hacer una
revisión de la literatura, abordando la etiología de las pigmentaciones, el diagnóstico y posibles
tratamientos, enfocando diferentes posibilidades de conducta quirúrgica.

otros casos asociados a drogas antipalúdicas 6-9 (sulfato de quinina 10. Estas lesiones son máculas independientes de factores genéticos. 13) y pacientes HIV positivos 14. griegos. parece que hay una correlación positiva entre pigmentación gingival y el grado de pigmentación de la piel 25. La hipopigmentación ocurre generalmente en individuos albinos y portadores de vitiligo 1. el síndrome de Peutz-Jeghers o la enfermedad de Recklinghausen). su característica es el oscurecimiento progresivo. y la decoloración. en 1903.Etiología Las lesiones elementales planas llamadas “manchas o máculas” son variaciones del estado normal. 20. los franceses. de hecho. Los melanocitos elaboran un orgánulo citoplasmático especializado. filipinos. nevus pigmentados. varices y hemangiomas). indios. como morder la mejilla o los labios. No obstante prevalece más en la raza negra. Guptta 23. mediano y profundo. cuando son fisiológicas. como castaño claro. la pigmentación bucal sucede en todas las razas 4. judíos. Observadas frecuentemente después de la tercera década de vida. la hemoglobina reducida y la oxihemoglobina han sido identificados como factores contribuyentes para la pigmentación de la piel. alemanes. algunos autores 16. Aún con esta universalidad. La encía es frecuentemente el tejido bucal más pigmentado 4. 17. minociclina 11. La etiología de la pigmentación es variada. italianos. Diagnóstico Los patrones de pigmentación de las manchas melánicas fueron definidos por Dummett. uso de medicamentos y desórdenes sistémicos. especialmente en pacientes con sonrisa gingival 2. el cual puede causar problemas estéticos y sociales. que se transfiere hacia los queratinocitos por un mecanismo lisosómico fagocítico 21. pueden tener como causa una variedad de factores locales y/o sistémicos. encontrándose en la mucosa masticatoria 5. La hiperpigmentación oscura. melanoma maligno y otros síndromes como la enfermedad de Addison. en 1964. No obstante. 2) tatuajes metálicos (normalmente amalgama). 3) lesiones melanocíticas (mácula melanocítica bucal. 18 consideran que las pigmentaciones de la mucosa bucal son causadas por: 1) lesiones vasculares (hematomas. chinos. el síndrome de Albright. pueden exhibir estas manchas 24. 22. árabes. estando asociada a trauma. Houston 15 (1991) mostraron la melanosis del fumador como una pigmentación benigna de la mucosa bucal. Brown. el caroteno. predominantemente observada en la encía adherida y en la papila gingival. En sentido más amplio. la pigmentación melánica es la más común. . denominado melanosoma (etapa final de la formación del corpúsculo de melanina) 19. y. rumanos y otros. generalmente marrón. 12. El primero en describir la presencia de células conteniendo melanina en la mucosa bucal fue Adachi 3.

farmacológicos o factores idiopáticos. Buchner. con excepción de dos zonas aisladas. Al cabo de 8 años. 27. y ocasionalmente en gran diversidad. la gingivectomía y. Tratamiento Las técnicas usadas para eliminar las manchas melánicas más comúnmente citadas son: el uso de agentes químicos. con menos de 1 centímetro de diámetro. probablemente como resultado de migración de células de áreas colindantes. son lesiones aisladas de las encías. En 1977. con frecuencia. manteniendose despigmentados en los primeros dos años. Hansen 28 (1979) observaron 105 casos de estas máculas melanocíticas bucales y discutieron la terminología para estas lesiones. Bolden 30 (1963) después de una gingivectomía observaron la cronología de la repigmentación en nueve casos. Hu et al. donde los tejidos fueron observados periódicamente. Notaron que seis casos tuvieron una repigmentación conocida como espontánea. Describieron dos casos de gingivectomía. Perlmutter. Estos autores sugirieron que el término fuese reservado para lesiones en las cuales había una correlación clínico-histopatológica definida. más recientemente.La pigmentación melánica es el resultado de gránulos de melanina. Tal 31 (1986) afirmaron que la pigmentación bucal por melanina no es rara en algunas razas y grupos étnicos. Microscópicamente. la abrasión con instrumentos de rotación. el segundo paciente permaneció despigmentado. térmicos. 29 (1959) sugirieron la teoría de la migración de células vecinas para explicar el mecanismo de la repigmentación. el uso del láser. el área se repigmentó completamente pasados 7 años. Es importante resaltar que se observaron gránulos de melanina en todos los niveles del epitelio gingival 26. Después de 32 meses. 27 mostraron una serie de 80 lesiones melanocíticas bucales que no encajaban en ninguna de las hasta entonces descritas. la lesión era solitaria concordando con Page et al. Dummett. Estas observaciones están de acuerdo con otros estudios que describieron la pigmentación gingival como espontánea y sugieren estudios experimentales adicionales para explorar la base biológica de la repigmentación. Encontraron que. Los otros tres casos permanecieron sin pigmentación durante un período máximo de 14 meses. producidos por melanoblastos presentes entre las células epiteliales de la capa basal. en la mayoría de los pacientes. Afirmaron también que las informaciones sobre el seguimiento de procedimientos quirúrgicos están extremadamente limitadas. Los autores mostraron que ocurre repigmentación de la mucosa bucal después de ser expuesta a agentes químicos. . Observadas predominantemente en la quinta década de la vida. se observó un poco de pigmentación en uno de los pacientes y. Page et al. La pigmentación melánica fue observada en la capa basal y lámina propia o en una combinación de ambas localizaciones. la pigmentación melánica fue observada en la capa basal y lámina propia. quirúrgicos. los injertos gingivales libres.

Promovió una abrasión empleando una punta diamantada de alta rotación. y las cuatro fases diferentes de desarrollo del melanosoma. después de tres años. mientras que los otros tres. afecta al sistema pigmentario por un proceso llamado fototermólisis selectivo. En los casos de colgajo total. Estas células exhibieron. El láser de dióxido de carbono de baja frecuencia también . los melanosomas y las células pigmentadas. Tamize. ninguno presentó repigmentación después de 4-5 años. El láser de argón ha presentado problemas de cambio de textura.Se recomendó la asociación de agentes químicos. produciendo respuestas biológicas potencialmente distintas. y otros 10 con colgajos de espesor parcial. sin embargo. preferentemente. 31. El examen por microscopia de electrotransmisión reveló melanocitos en proceso de migración y sufriendo mitosis entre el sexto y séptimo día del pos-operatorio. 38 (1989) la exposición de la piel a un billonésimo de segundo de la vibración de láser. ya que los casos no presentan una profundidad de sondaje que caracterice a la bolsa periodontal. en realidad se trata generalmente de gingivoplastía. Taheri 34 (1996) trataron a diez pacientes con injertos gingivales libres. no ofrecen resultados permanentes. La solución mencionada como gingivectomía. una regeneración de sus dendritas. montada en pieza de mano con abundante irrigación. al cabo de 15 días. en el cual son alterados. tatuajes. En este trabajo mostraron el seguimiento de cinco pacientes que se sometieron a gingivectomía para remover pigmentaciones melánicas por razones cosméticas. Con colgajos de espesor parcial. 33. Wheeland 37 afirmó que el uso del láser fue progresivamente ampliado. Bergamaschi et al. versátil y relativamente no invasiva para el tratamiento de la pigmentación racial disforme de la mucosa bucal. la intensidad de la pigmentación varió entre los pacientes. Los queratinocitos quedaban desprovistos de material pigmentado a los 50 días del postoperatorio. cuando se ejecutan solamente por razones cosméticas. Clínicamente. teleangiectasias rosácea y solar. Para Anderson et al. Así. colocados en lechos preparados por medio de colgajos de espesor total. sólo uno mostró repigmentación. este efecto puede ocurrir con longitudes de onda que penetran en profundidades diferentes dentro del tejido. Debido al amplio espectro de absorción de la melanina. Se emplean diversos tipos de láser para despigmentación de piel y mucosas. usándose para remover manchas vasculares. Dos de ellos alcanzaron la coloración inicial un año y medio después de la cirugía. Bishop 35 (1994) describió una técnica simple. y también que existe poca información disponible sobre el comportamiento de los melanocitos después de una herida quirúrgica. procedimientos de resección gingival. 36 (1993) afirmaron que la unidad epitelio-melanina está formada por melanocitos y queratinocitos. lo que sucedió un año después. además de muchos desórdenes pigmentarios adquiridos. hipopigmentación y cicatriz 39. como la combinación de fenol al 90 por ciento con alcohol al 95 por ciento. Varios autores hicieron tratamientos de esta forma 30. estos agentes provocaron daños a los tejidos 32.

Este estudio buscó determinar la eficacia y efectos de este láser en una serie pequeña de pacientes de pigmentación oscura con tatuajes. Los tratamientos no produjeron cicatrices o cambios de pigmentación permanente. 2 (2000) presentaron 4 casos que fueron tratados con láser Nd:YAG. que siendo un láser de onda continua. 3) y la de gingivectomía clásica (Fig. 4). 5). . viéndose el clareado de todas las lesiones. en contra de algunos estudios con microscopia electrónica de barrido que clásicamente muestra alteraciones significativas en la densidad mineral de estos tejidos. En personas de piel gruesa. sin dejar cicatrices. Se quejaba de no estar a gusto con la estética de la sonrisa (Fig. Anderson 41 (1996) concluyeron usando microtomografía. 2). El resultado clínico final. con buenos resultados clínicos. raza negra. después de un año. en el postoperatorio inmediato. se observaron cuatro pacientes. no provoca daños en los tejidos duros dentales. De esta forma. 1). Pasados de 11 a 13 meses de observación no había recurrencia de hiperpigmentación gingival. y retracciones. Sin embargo. como exposición ósea. 29 años de edad. Grevelink 42 (1996) afirmó que muchas modalidades para el tratamiento de tatuajes y lesiones pigmentadas producen un mayor riesgo de complicaciones a causa de una incidencia aumentada de pigmentación adversa y queloide cicatricial. Presentación de casos clínicos Caso 1 Paciente de sexo masculino.fue probado 40. portador de pigmentación melánica no uniforme (Fig. Con la finalidad de observación clínica comparativa. el láser Nd:YAG probó ser efectivo removiendo lesiones pigmentadas y tatuajes. ellos cuentan que en estos casos sucedieron factores adversos. aunque con discretas señales de recidiva en ambas áreas tratadas (Fig. fue sometido a la remoción quirúrgica de la melanina (melanoplastía) mediante la técnica de dermoabrasión (Fig. demostró resultados semejantes. En un trabajo reciente Atsawasuwan et al. Mercer.

Se le aplicó láser de alta potencia “Puls Master” Incisive (30 mJ-50 Hz-1. . 8) se realizó otra aplicación para completar la melanoplastía. 6). ocasionalmente. Al cabo de 2 semanas (Fig. 7). a reaplicación selectiva del láser en áreas con recidiva. raza blanca.5 watt) en el lado izquierdo (Fig. 9) habiendo sido sometido. con anestesia tópica.Caso 2 Paciente de sexo femenino. Después de cuatro días. en el lado opuesto (Fig. que presenta pigmentación melánica en el maxilar superior e inferior. 38 años de edad. El paciente está siendo revisado desde hace 5 años (Fig. se realizó una nueva aplicación.

uno de ellos mostró ausencia de repigmentación pasados 8 años. Todas tienen como objetivo de exponer el tejido conjuntivo. sin dejar de destacar la clásica gingivoplastía. en dos casos con gingivectomía. Atsawasuwan et al. al cabo de 3 años. Tal 31 (1986). que dos de ellos alcanzaron la coloración inicial al cabo de un año y medio de la cirugía. o bien no hay migración de melanocitos o los melanocitos que habían migrado no eran activos. Bolden 30 (1963) después de una gingivectomía encontraron repigmentación espontánea. Perlmutter. observaron. Dummet. El tiempo de repigmentación es muy variable. Bergamaschi et al. . Bolden 30 (1963) describieron que durante el período de latencia se puede especular que. los melanocitos de la piel normal proliferan y migran hacia las áreas despigmentadas 29. pero la “teoría de la migración” parece ser la correcta. De acuerdo con esta teoría. Así.Discusión El mecanismo exacto de repigmentación de la piel no está claro. eliminando los melanocitos y queratinocitos presentes en la capa basal del epitelio. 2 (2000) presentaron un seguimiento de 11 a 13 meses con láser sin repigmentación. Dummett. mientras que los otros tres. Las técnicas quirúrgicas utilizadas varían desde el uso de agentes químicos hasta el láser. 36 (1993) en el seguimiento de cinco pacientes que se sometieron a gingivectomía para eliminar pigmentaciones melánicas por razones cosméticas.

lo que no ocurre con la utilización exclusiva de puntas abrasivas. Atsawasuwan P et al. Con relación a la utilización del láser. mientras que en otros el proceso es más lento. Treatment of gingival hyperpigmentation for esthetic purposes by Nd:YAG laser: report of 4 cases. 5. La repigmentación sucede rápidamente en algunos pacientes. J Periodontol 2000. la gingivoplastía parece que presenta el mejor y más práctico resultado clínico. Para este tratamiento se propusieron diversas técnicas y. 856 04615-002 São Paulo Brasil cesarioduarte@brfree.En nuestra experiencia clínica. 71:315-321. The purpose of this paper is to show and discuss some techniques to eliminate this pigmentation.br Bibliografía 1. Center JM et al. Jesuino Maciel. a pesar del desarrollo del láser en los últimos años. Conclusiones 1. la gingivoplastía permite más seguridad en la eliminación total del epitelio de la encía marginal. 2. No existen condiciones clínicas para prever la recidiva o no de la pigmentación melánica. Summary In the treatment of gingival melanin pigmentation it’s necessary a surgical procedure to eliminate all the epithelium and a portion of connective tissue too. Correspondencia Cesário Antonio Duarte Rua Dr. Management of gingival vitiligo with the use of a tattoo technique. 4. La etiología de las pigmentaciones melánicas está asociada a melanocitos y queratinocitos presentes en el conjuntivo y en la capa basal del epitelio.com. 2. nos parece que la mayor dificultad es la eliminación del tejido epitelial próximo al diente (encía marginal y papilar). . 3. lo que exige más de una aplicación. y en este caso parece que el resultado inmediato del láser enmascara. la real pigmentación gingival. Es necesaria la eliminación total del epitelio y parte del conjuntivo para asegurar la completa remoción de estas pigmentaciones. 69: 724-728. J Periodontol 1998. por su coloración.

Zeitschr Morph Anthrop 1903. Oral hyperpigmentation in HIV-infected patients. 58: 288-291. 31: 356. 6: 1-131. 31: 66-69. 15. 25: 13-16. Saunders Co 1984. Houston GD. Oral pigmentation. Wood NK. 5: 1-18. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984. Dummett CO. 172-173. 67: 301-307. A textbook of oral pathology. Granstein RD. 62: 524-527. Isr J Dent Med 1981. Cale AE. Oral mucosal pigmentation resulting from antimalarial therapy. J Periodontol 1997. Hedstrand AG. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989. Langford A et al. 9. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988. Adhachi B. Goaz PD. Louis: The C. 64: 533. An unusual case of oral pigmentation. 59: 112-114. Differential diagnosis of oral lesions. J Periodontol 1991. Uppsala. Philadelphia: W. Minocycline-induced intraoral pharmacogenic pigmentation: case reports and review of the literature. Goldzieher JA et al. First symposium of oral pigmentation. J Periodontol 1960. Brooke RI. 14. Two cases of oral pigmentation associated with quinidine therapy. A case report. Brown FH. Sweden: Almqvist & Wiskell. 66:59-61. Smoker’s melanosis. 7. 68:84-91. Main JHP. Giansanti JS et al. 5. Mosby Co 1975. Farmacevtiska Specialiter in Sverige.3. 11. Chemical analysis of the intact skin by reflectance spectrophotometry. . 89-136.V.B. 12. J Am Acad Dermatol 1981. Sober AJ. West WL. 10. Shafer WG et al. Manor A et al. et al. Das hautpigment bein menschen und bei den affen. 6. Drug and heavy metal induced hyperpigmentation. 13. 1976. Gingival pigmentation associated with antimalarial drugs. Fendrich P. 16. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971. Pigmentation of the jawbones and teeth secondary to minocycline hydrochloride therapy. St. 8. 17. J Periodontol 1988. Arch Dermatol Syph 1951. 4.

. 24. 25. Dummett CO. 83: 189-99. 124. Sci 1963. Dummett CO. Perlmutter S. 3: 267. Are melanosome compleses: lysosomes? J Invest Derm 1972. 26. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977. Hu F et al. Hönigsmann H. Hansen LS. The effect of ultraviolet irradiation on melanogenesis. Y. Acad. A method for the appraisal of pigmentation of the oral tissues: the dop assessment. 19. Olson RL et al. 261: 139. J Invest Dermatol 1959. 28. 35: 416. 27. Wolff K.18. Arch Dermatol Syph 1932. 48: 244-249. 22. Oral pigmentation and a method of removing it. 00: 497533. Monash S. 57:45-80. Gupta OP. 44: 219-226. 40: 127-32. 23.A 30. Repigmentation of the gingiva following surgical injury. Brit J Derm 1970. Eversole LR. Oral pigmentation in canis familiaris. Dummett CO. NY State Dent J 1959. Buchner A. 16: 353. Postsurgical clinical repigmentation of the gingiva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1951. Oral Surg 1963. N. The oral melanotic macule. Dummet CO. Philadelphia: Lea and Febiger 1984. The role of epidermal lysosomes in melanin physiology. Tal H. 22: 125-9. 4: 1012-1016. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979. Dummett CO et al. Quart Nat Dent Ass 1964. J Periodontol 1964. 32. Overview of normal oral pigmentations. 16: 262-273. Melanotic macule of the oral mucosa. Oral pigmentation—phisiologic and pathologic. 58: 1706. 31. Normal pigmentation of the oral mucosa. Clinical outline of oral pathology: diagnosis and treatment. 33. J Periodontol 1986. Page Lr et al. 20. Subcellular localization of melanin biosyntesis. 25: 407. Snell RS. Seiji M et al. 21. Ala J Med Sci 1979. Ann. Bolden TE. Hirschfeld I. In vitro studies on vitiligo. Hirschfeld L. J Invest Derm 1963. 29.

27:8. Arch Dermatol 1988. Anderson RR et al. 23: 74-80. Mercer C. 42. 555-8. 21: 2367. Part 1. Dover JS et al. 13: 447-59. Dent Update 1996.34. J Am Acad Dermatol 1996. Treatment of unsightly oral pigmentation: a case report. 41. 93: 28-32. Melanin repigmentation after gingivectomy: a 5-year clinical and transmission electron microscopic study in humans. Dent Update 1994. 38. 36. Grevelink JM. Lasers in dentistry: a review. 532. Quintessence Int 1996. 34: 653-6. 13: 85-92. . 1: 71-83. Cosmetic use of lasers. Selective pothothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd: YAG laser pulses at 1064. and 355 nm. Dermatol Clin 1995. 124: 1219-24. 39. Treatment of severe physiologic gingival pigmentation with free gingival autograft. Tamizi M. 40. Bishop K. Int J Periodontics Restorative Dent 1993. 37. Laser treatment of tattoos in darkly pigmented patients: efficacy and side effects. Apfelberg DB et al. Lasers Surg Med 1980. Wheeland RG et al. 35. Progress report on extended clinical use of the argon laser for cutaneous lesions. Bergamaschi O et al. Taheri M. Low-fluence carbon dioxide laser irradiation of lentigines. J Invest Dermatol 1989.