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UNIV.

AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO


MATERIA: SEMIOLOGIA / MED-302

N Historia Clnica:
19
Fecha de Internac.: 22/09/11

HISTORIA CLINICA
FILIACION

Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domic. Actual:
Ocupacin:
Telfono:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Grado de Instruccin:
Religin:

Miguel ngel Prez de la Torre


Masculino
29 aos
19/03/1982
Santa Cruz
Av. del Carmen
Comerciante
75528146
Soltero
Boliviano
3ro de Secundaria
Catlico

ANAMNESIS

Datos obtenidos del:


Confiabilidad de Datos:

Paciente
Si

MOTIVO DE CONSULTA

1. Falta de Aire
2. Dolor en abdomen

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente Miguel ngel de 29 aos de edad ingresa el 22-09-11 a las 01:50 am al Servicio de
Emergencia, el mismo da a las 12:30 pm es trasladado al Servicio de Neumologa con antecedentes
TBC Pulmonar diagnosticada hace 3 aos; el cual realizo Tx especifico esquema I fase I por
3 meses aproximadamente; el cual abandono por motivos propios en mayo de este ao.
Pac. Miguel ngel con un cuadro clnico de +/- 1 semana de evolucin, caracterizado por manifestar
disnea hace 9 das aproximadamente grado IV con una intensidad alta el cual exacerba a
ortopnea, acompaado de tos productiva mucopurulenta en abundante cantidad.
Adems refiere dolor en hipocondrio derecho que se irradia a regin dorsal de tipo punzante de
intensidad moderada acompaado de alzas trmicas no cuantificables, diaforesis profusa.
Por motivos de Dx se solicita Rx PA de Trax en el cual se observa Sindr. de Condensacin
Pulmonar bilateral pero por ser de penetracin muy blanda se solicita una 2da Rx en el cual se
observa Neumotrax Espontaneo y se coloca tubo de drenaje oscilando 100ml. de dbito.
Actualmente se encuentra con Glasgow 15/15 ventilando espontneamente con parmetros
hemodinmicos estables, afebril, piel y mucosas hidratadas con evolucin favorable recibiendo Tx
para su patologa de base.
ANTEC. PATOLOGICOS Enf. de la Infancia:
Enf. de la Adolescencia:

Dr. Jorge R. Arce J..


Lisme Flores

No refiere
No refiere

Aux. William

TBC hace 3 aos en el cual confiesa haber


abandonado Tx especifico esquema I
Dieta hiperproteica, hipercalrico
Posicin Semifowler
Oxigeno hmedo a 2 litros por bigotera
Tx Especfico de TBC Esquema II

Enf. de la Adultojoven:
TRATAMIENTO ACTUAL

1.
2.
3.
4.

ANTEC. NO PATOLOGICOS

Dieta:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Diuresis:
Catarsis:
Vacunas:

Variada
No refiere
1 ves a la semana
No refiere
Sin particularidad
1 a 2 deposiciones semipastosa da
Esquema Completo

ANTEC. FAMILIARES

Padre:
Madre:
Hnos.:

Desconoce
Fallecida por Cncer
2 mujeres aparentemente sanas

EXAMEN FISICO

Estado Gral.: Regular


Actitud:
Pasivo
Posicin:
Decbito Dorsal
Piel y Muc.: Semihidratadas plidas
Fascie:
Disneico

Peso:
52 kg.
Talla:
1.75 cm.
IMC:
15
Constitucin: Leptosomica

SIGNOS VITALES FC: 85


FP: 75
FR: 15
PA: 120/70 mmHg
Temperat. Axilar: 36.5 C
CABEZA
CRANEO
Inspeccin: Normocfalo, lisotrico
Movimientos de la mmica y de la masticacin conservada
Palpacin: Buena implantacin pilosa
Sin depresiones o protuberancias
Percusin: Signo de la Glabela (-)
Auscultac.: Arteria temporal sin soplo
CARA
OJOS
Simtricos con movilidad conservada
Pupilas isocoricas, fotoreactivas
Reflejo consensual conservado
Visin conservada
NARIZ
Normocolorica, mucosa deshidratada
Tabique central
Permeabilidad conservada bilateral
Olfaccin conservada
BOCA
Apertura bucal conservada
Normocolorica, mucosa oral deshidratada

Dr. Jorge R. Arce J..


Lisme Flores

Aux. William

OIDO

CUELLO

Arcada dentaria completa


Sin inflamacin de amgdalas
Buena implantacin
Cond. Auditivo permeable
Audicin conservada bilateral

Inspeccin: Simtrico, cilndrico


Movilidad conservada
Sin ingurgitacin Yugular
Trquea y tiroides en posicin anatmica
Glndula Tiroides con consistencia blanda,
elstica e uniforme con movilidad conservada
Sin dolor a la palpacin, sin adenopatas palpables
Frmito vocal conservado
Pulso carotideo sin soplo
Percusin: Sonoridad traqueal
Auscultac.: Sin soplo alguno
Respiracin Laringo-Traqueal
Palpacin:

TORAX
ANTERIOR
Inspeccin: Asimtrico con elasticidad y expansin disminuida
Presencia de drenaje en 6to espacio intercostal
lnea medioclavicular derecho con tubo oscilando 100ml. de debito
Palpacin:

Choque de punta en 5to espacio intercostal lnea medioclavicular izq.


Dolor a la digito-presin en la regin mamaria derecha

Percusin:

Matidez cardiaca conservada

Auscultac.: Tonos cardiacos rtmicos, regulares


normofoneticos en 2 tiempos sin soplo
Respiracin brnquica --------> auscultar en fosa supraclavicular
Respirac. Bronco-vesicular --------> en artic. esterno-clavic. derecha
POSTERIOR
Inspeccin: Asimtrico con elasticidad y expansin disminuida
Columna vertebral centrada
Palpacin:

Frmito disminuido

Percusin:

Sonoridad disminuido

Auscultac.: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares


Abolido en campo pulmonar inferior derecho
Crepitos Secos en campo pulmonar medio y superior derecho

Dr. Jorge R. Arce J..


Lisme Flores

Aux. William

Pectoriloquia
LATERAL
Inspeccin: Buen desarrollo velloso
Sin irritacin alguna

ABDOMEN

Palpacin:

Adenopata axilar no dolorosa, tamao: 2cm, consistencia: dura


que se adhiere a planos profundos --------> Sx de la MALIGNIDAD

Percusin:

Sonoridad conservada

Inspeccin: Excavado con ombligo centralizado


Auscultac.: Ruidos hidroaereos normoactivos
Sin soplo alguno
Percusin: Matidez heptica conservado
Timpanismo gstrico conservado
Palpacin: Blando, depresible
No dolorosa a la palpacin superficial y profunda

MIEMBROS
Inspeccin
Palpacin

Simtrico con lesiones descamativas en ambos pies


Sin acropaquia (dedos en palillo de tambor)
Eutonicos, eutrficos
Motricidad y sensibilidad conservada
Sin edema,Llenado capilar < 2 seg.
Pulso radial

NEUROLOGICO
Nivel de conciencia lucido
Orientado en tiempo, espacio y persona
O-4
Glasgow 15/15
V-5
M-6
Sensibilidad y motricidad conservada
Reflejos osteotendinosos conservados
Control de esfnteres conservados
UROGENITAL
Inspeccin: Diuresis (+)
Genitales Ext. No explorados por peticin del paciente
Palpacin: Sin adenopatas
Percusin: Puo percusin de Giordano (-)
VASCULAR-LINFATICOS
Inspeccin:

Palpacin:

Sin presencia de varices


Sin edemas
Prueba de Collens Wilensky (-) -----> Insuf. Art.
Pulso carotideo, facial, humeral, radial,
femoral, tibial posterior, pedia

Dr. Jorge R. Arce J..


Lisme Flores

Aux. William

Auscultac.:

Prueba de Allen (-) -------> Permeabilidad Art.


Sin soplo alguno

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Tuberculosis Pulmonar
Neumotrax Espontaneo
Insuficiencia Respiratoria tipo Injuria Pulmonar
Enfisema Subcutneo

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pq kerer es
poder !!!

Est. William Lisme F.


Elaboro la Historia Clnica

Dr. Jorge R. Arce J.


Firma

Dr. Jorge R. Arce J..


Lisme Flores

Superviso

Firma y Sello

Aux. William