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1.

ENFERMEDADES DEL ESFAGO


Sntomas cardinales: Pirosis, Regurgitacin, Dolor torcico, Disfagia, Odinofagia, Eructos, Hipo
(Singulto).
Sntomas atpicos: Dispepsia, Nuseas, Vmitos, Hematemesis, Globus, Tos, Carraspeo,
Ronquera, Disnea, Apnea, Halitosis, Alteraciones del sueo, Anorexia, Prdida de peso.
- TRASTORNOS MOTORES
Acalasia
Definicin. (a: sin, falta de/kalatos: relajacin) Trastorno motor esofgico infrecuente, causado
por la prdida de neuronas inhibitorias del plexo mientrico, que determina:
-Prdida de peristaltismo del cuerpo esofgico.
-Relajacin incompleta del EEI tras la deglucin ->Aumento de la R y dilatacin progresiva del
esfago (megaesfago)
Cuadro clnico
diagnstico.
El principal
Etiologa.
Causayprimaria
idioptica
es la ms frecuente. Puede ser secundario a Ca gstrico,
sntoma
es
la
disfagia
(+slidos)
junto
Infecciones, Trast neurodeg.
con la regurgitacin por retencin de
alimentos
(+decbito).
Tambin
es
frecuente
dolor
torcico
opresivo
(+inicial). Complicaciones respiratorias
(tos,
neumonas
recurrentes
por
aspiracin),
prdida
de
peso
y
deficiencias
nutricionales.
Cualquier

Tratamiento.
-Dieta blanda, sedantes y anticolinrgicos suele ser ineficaz. Sildenafil reduce la presin EEI y
mejora los sntomas.
-Inyeccin endoscpica de txina botulnica medida temporal y til para tratar paciente de alto
riesgo o edad avanzada.
-Dilatacin con globo disminuye la presin EEI al desgarrar las fibras musculares, eficaz pero con
riesgo complicaciones.
-Cardiomiotoma (EEI) de Heller es la de eleccin y puede ser laparoscpica, + funduplicacin por
posibles complicaciones producto de reflujo.
Espasmo esofgico difuso y trastornos hipertensivos de la motilidad.
Definicin. Peristalsis normal interrumpida por contracciones simultneas no peristlticas.
Estudio histopatolgico revela degeneracin nerviosa segmentaria. Puede avanzar a acalasia.
Etiologa. Desconocida.
Cuadro clnico y diagnstico. Dolor torcico variable a menudo indistinguible de la angina de
pecho, por su intensidad e irradiacin. Adems de aliviar con nitroglicerina. La disfagia es
intermitente, asociada a slidos y lquidos, precipitada por estrs, lquido a temperatura extrema
o rpida ingestin.
-Manometra esofgica con peristalsis normal interrumpida por contracciones simultneas no
peristlticas (>20%)
-Radioscopia/Fluoroscopia baritada. Las contracciones simultneas no peristlticas confieren
un aspecto de espiral con fondos de saco o pseudodivertculos. (esfago en sacacorchos).
Tratamiento. Controversial, pues 20%-50% se asocia a ERGE. En este caso debe ser tratado
agresivamente.

Anticolinrgicos, nitritos y bloqueadores de canales de calcio suelen ser de escasa utilidad.


Ciruga resultado variable.
*Los trastornos hipertensivos incluyen:
Esfago hipertenso (de cascanueces): contracciones peristlticas pero hipertensas o de
gran amplitud. El sntoma principal es dolor torcico (principal Dx de origen no coronario),
disfagia relativamente infrecuente.
Diagnostico con manometra requiere contracciones en esfago distal en promedio >180mmHg.
Tratamiento farmacolgico similar al espasmo esofgico. La asociacin de hipercontractibilidad y
dolor torcico aun controversial.
Esfnter esofgico inferior hipercontrctil: la relajacin normal del EEI se acompaa de
contraccin hipertensiva.
Esfnter esofgico inferior hipertensivo: presin basal EEI elevada con relajacin y
contraccin normal.
- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE)
Definicin. Condicin patolgica que aparece cuando el RGE produce sntomas molestos
(2/semana) y/o complicaciones.
Esta definicin alude a que cierto grado de RGE se da en sujetos sanos e incluye tanto a los
pacientes que desarrollan una esofagitis pptica y sus complicaciones como a aquellos que no
han desarrollado lesiones pero manifiestan sntomas que deterioran su calidad de vida, con
independencia de la naturaleza del material refluido (acido, dbilmente acido, alcalino o
gaseoso), de importancia en paciente que no mejoran con el tratamiento habitual.
Epidemiologa. ERGE es una de los diagnsticos ms comunes. La prevalencia en pases
occidentales es 3 veces mayor que en pases asiticos. La incidencia global, menos estudiada, se
ha calculado de 4,5-6 casos/105 personas/ao.
Factores de riesgo. Mltiples; tabaco (estrecha relacin), caf, alcohol, frmacos
(anticolenrgicos), edad (a mayor edad sntomas ms leves pero asociado a esofagitis ms
severas), gnero (smil, masculino+esofagitis), obesidad (IMC>25 asociado 2,5-3 veces ms
ERGE), Hernia hiatal, AINES, SCI, Ansiedad, Antecedentes familiares. Factores protectores:
Infeccin por H.pylori, Frmacos (Anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal).
Fisiopatologa. Mecanismos involucrados:
*Factor ms importante de la barrera anti-reflujo es el EEI (diafragma crural, ubicacin UGE bajo
el hiato diafragmtico) y el RGE solo ocurre cuando se pierde el gradiente de presin entre EEI y
estmago.
1. Relajaciones transitorias del EEI: provoca RGE en paciente con EEI normotenso. Participan en
distencin gstrica postprandial. Sin asociacin a contracciones farngeas ni peristalsis esofgica,
duran >10s. Es el mecanismo ms frecuente de incompetencia del EEI.
2. Alteraciones en la presin del EEI: 3-4 cm de m.liso con P reposo normal 10-30 mmHg. EEI
hipotenso cede Pgstrica.
3. Alteracin anatmica de la UEG, muchas veces vinculadas a la existencia de hernia hiatal
(protrusin del estmago a travs del hiato diafragmtico): esta identidad est ligada a
severidad, EB y alteracin de la funcin de barrera del EEI (favorece la hipotona, relajacin
anmala e inadecuado clearance). Puede actuar como reservorio del RGE. Sin embargo, su
presencia no implica RGE. Una HH asintomtica no requiere tratamiento.
4. Alteraciones en el aclaramiento esofgico (clearance): tiempo durante el cual el esfago
permanece con ph<4 luego de un episodio de ERGE (tiempo de aclaramiento), es provocado por
peristalsis y secrecin salival con efecto tampn.
5. Vaciamiento gstrico retardado: 2 mecanismos fundamentales, disfuncin peristltica y rereflujo asociado a hernia hiatal. Se produce P gastroesofgica, del contenido gstrico
disponible para refluir y distensin gstrica prolongada.

6. Factores defensivos de la mucosa esofgica alterados: barrera antireflujo, clearance esofgico


y resistencia mucosa (factor pre-epitelial: mucus y HCO3, epitelial: uniones estrechas y
citoquinas, post-epitelial: irrigacin)
7. Incremento de los factores agresivos: volumen y naturaleza del material refluido: cido,
pepsina, sales biliares (dao de las uniones intercelulares).
Cuadro clnico y diagnstico. Los sntomas clsicos son pirosis y regurgitacin (Sd. de reflujo
tpico). Sin embargo la presentacin es heterognea, con asintomticos (especialmente adulto
mayor: menor cidez, infeccin crnica Hp, menor percepcin del dolor) y se ha acordado dividir
la ERGE (Clasificacin de Montreal):

- Endoscopia: en sntomas de alarma, sospecha de complicaciones y seguimiento de Barret.


Mejor procedimiento para evaluar esofagitis pptica. Sin embargo no es diagnstico pues es
normal en enfermedad no erosiva (ENE).
- Biopsia: en caso de sospecha neoplasia, infeccin, injuria frmaco, esofagitis eosinoflica.1ra
indicacin confirmar: EB.
- Monitorizacin del ph esofgico: test estndar para establecer RGE patolgico. Sobre 4-5,5%
del tiempo total con episodios de RGE con ph < 4. La S y E: 90% a 24h, en esofagitis moderadasevera. Detecta 1/3 ERGE con Endoscopia N.
* Registro ph sin cable (Cpsula Bravo) con sensor fijo en la mucosa es ms cmodo y el registro
hasta o mayor 48 hrs.
* Registro de ph en combinacin con impedancia intraluminal (deteccin de reflujo-gaseoso,
liquido, mixto): para detectar RGE dbilmente cido y no cido. til para evaluar paciente
resistente a IBP, tos crnica inexplicada.
- Esofagograma con bario: til para detectar esofagitis moderada a severa (S: 75%-100%)
- Manometra esofgica: recomendado antes de ciruga antireflujo para descartar trastorno
motores.
-Tratamiento emprico con IBP: la forma ms simple de diagnstico, los sntomas responden en
gral. 1-2 semanas, si desaparece y luego reaparecen al reponerla, el diagnstico queda
establecido con el registro de ph a 24hr.
Tratamiento. Recomendacin general (dieta y estilo de vida), farmacolgico y quirrgico.
- Restriccin diettica y hbitos: Pueden ser suficientes en caso de sntomas tpicos sin
esofagitis.
Evitar la irritacin de mucosa (ctricos, tomate, cebolla, picante, bebida gaseosa, disminuir
consumo alcohol).
Evitar la distencin gstrica (comida copiosa, lquidos, grasas que retrasan el vaciamiento)

Evitar la estimulacin mecnica u hormonal del EEI (tabaco, grasas, chocolate, alcohol, menta,
cafena, frmacos-Teofilinas, BCC, anticolinrgicos, BZP). Elevar la cabecera, decbito lateral
Izquierdo, restringir comidas 3hr antes de dormir y tratar la obesidad (aumento presin gstrica
y mecanismos hormonales pro-inflamatorios)
- Frmacos:
IBP. Frmaco de eleccin para tratar sntomas agudos y tratamiento de mantencin, son
superiores a antagonistas H2.
El tiempo mnimo de tratamiento son 6 semanas que debe ser evaluado a las 12 semanas. Slo
en esofagitis severa se debe considerar caso a caso la repeticin de la endoscopia, ya que no
siempre la mejora de los sntomas predice la curacin de la mucosa. Los pacientes que no
presentan respuesta total a las 12 semanas de tratamiento deben recibir doble dosis por otras
12 semanas antes de considerarse terapia fallida.
* E.Adv ms comunes: dolor abdominal, constipacin, diarrea, cefalea. Potenciales riesgo del uso
crnico incluyen: hipergastrinemia secundaria, disminuye absorcin de B12 y calcio (todos
posibles factores que influyan resorcin sea), hipoclorhidria.-->Evaluar niveles de B12 y
densitometra sea (). Esomeprazol superior a Omeprazol en esofagitis ().
- Ciruga: Fundoplicatura de Nissen. Est indicada en casos atpicos de ERGE, menores de 40
aos con terapia IBP continuada o impedimento econmico a largo plazo. No muestra diferencia
significativa frente a terapia mdica en el seguimiento de Esfago de Barret y Adenocarcinoma.
Complicaciones.
- Estenosis esofgica: debido a esofagitis y asociado a ERGE grave y crnico. Inicialmente
debida a edema mucoso y espasmo esofgico pero al afectar la submucosa se produce estenosis
por fibrosis. Disfagia con mejora de la pirosis. El tratamiento ms aceptado es dilatacin
endoscpica.
- Esfago de Barret: diagnostico histolgico definido como metaplasia intestinal con presencia
de clulas caliciformes.
Hay restitucin de clulas escamosas por cilndricas de tipo fundus, UGE y de tipo intestinal con
CC (fundamental). Solo este ltimo tipo puede progresar a displasia y adenocarcinoma. Posee el
mismo tratamiento que ERGE, con IBP. Se ha sugerido que en casos graves de ERGE, usar el
doble de dosis o evaluar mediante ph-metra gstrica. (Criterios endoscpicos de Praga segn C
(longitud epitelio metaplsico circunferencial) y M (extensin mxima).
- lcera esofgica pptica: poco frecuente, suele asentarse en el 1/3 inferior, sobre islotes de
mucosa metaplsica. Tienden a ser profundas, causan hemorragia e incluso perforacin.
- Hemorragia digestiva: puede ser producto de esofagitis por reflujo. Suele presentarse como
anemia crnica debido a hemorragia oculta en heces. Es raro la hematemesis y melena.
Sospechar en ancianos aun sin sntomas clsicos.

- OTRAS ENFERMEDADES ESOFGICAS


Esofagitis.
-Injuria por frmaco. Los ms comunes son AINES, bifosfonados, tetraciclina, cido ascrbico,
sulfato ferroso.
-Esofagitis vrica. Comnmente en paciente inmunocomprometido.
Virus herpes simples (VHS) /Virus varicela zoster (VVZ) /Citomegalovirus (CMV) /VIH.
-Esofagitis bacteriana es rara, se asocia a virus y hongos, se han descrito casos en paciente
inmunocomprometidos.
-Esofagitis candidisica. Normalmente comensal causa esofagitis en inmunocomprometidos y en
ocasiones sin factor predisponente. Puede ser asintomtico o cursar con disfagia y odinofagia;
puede o no haber compromiso bucal o mucocutneo. Rara vez se dan complicaciones.

-Esofagitis eosinoflica. Desorden clnico-patolgico definido por sntomas (variable segn edad),
histologa (inflamacin eosinoflica con fibrosis de la submucosa) y respuesta al tratamiento
(descartando ERGE con IBP), que consiste en esteroides tpicos tragados y restriccin de la dieta
para identificar el alimento nocivo. Si bien es una enfermedad limitada, hay alta probabilidad de
recurrencia. Ms frecuente en nios y varones. Mitad con historia de alergia. La endoscopia
puede ser normal o mostrar signos sugestivos como mltiples anillos mucosos (traquelizacin
esofgica, esfago felino), surcos longitudinales, exudado granular, fragilidad de la mucosa
(papel crepe) y estenosis.
Divertculos esofgicos. Evaginaciones de la pared esofgica. Clasificacin:
- Divertculo de Zenker (faringoesofgico): (70%) debido a protrusin de la mucosa y submucosa
en una zona de debilidad entre el M. cricofaringeo y M. constrictor de la faringe (triangulo de
Killian/Laimer). Causa disfagia orofarngea, sialorrea, halitosis, regurgitacin no cida y
maloliente, ronquera. Aumento de volumen laterocervical que se vaca comprimiendo. Se
diagnostica con radioscopia baritada. Se da preferentemente en adulto mayor y el tratamiento
quirrgico (diverticulectoma) depende de la sintomatologa y estado del paciente. Entre las
complicaciones de sta se encuentran fistulas, estenosis, disfona por lesin del n. recurrente.
- Divertculo medioesofgicos/ del tercio medio/epibronquial: debido a traccin de la pared
esofgica como resultado de un proceso inflamatorio local, habitualmente adenopata
tuberculosa, que en general cursa con sntomas al complicarse con fistulas o hemorragias.
- Divertculo epifrnicos: asociados a trastornos motores del esfago como acalasia (divertculos
por pulsin).En general asintomticos y de tratamiento quirrgico en casos severos.
*Pseudodiverticulosis intramural esofgica: anomala muy rara caracterizada por mltiples
evaginaciones que corresponden a glndulas mucosas dilatas. Se considera una secuela tarda
de esofagitis crnica. Causa disfagia leve principalmente. El diagnstico es radiolgico o
endoscpico.
Membranas y anillos esofgicos.
Anillo. Formacin concntrica y delgada en el lumen. Compuesto de mucosa y submucosa, en
general distales y nicos.
Mayora son hallazgos, asintomticos, pero pueden provocar disfagia. El subtipo ms frecuente
es el Anillo de Schatzki, en la unin gastroesofgica.
Membrana. Formacin excntrica y delgada en el lumen. Compuesto de mucosa y submucosa,
en general proximal.
El infrecuente sd. de Plummer-Vinson, (asociacin de anemia ferropnica con membrana
esofgica superior), constituye una condicin premaligna que requiere seguimiento.
El diagnstico es radiolgico, poseen asociacin a En
ERGE
tratamiento,
si loes
requiere,
es
lay el
prctica
clnica
aceptable
el
mediante dilataciones va endoscpica que en la mayora
requiere
repeticiones.
diagnostico basado exclusivamente en los
sntomas cuando son tpicos de ERGE y no
Lesin traumtica del esfago
de yalarma
(disfagia,
Desgarro mucoso/Sd. Mallory-Weis: en general porexisten
vmitos,indicadores
arcadas, eructos
tos enrgica
que
vomito persistente,
anemia,
hemorragia,
suelen afectar la mucosa vecina a la unin gastroesofgica.
Se presenta como
hematemesis
que
prdida
de
peso)
que
hagan
imperativo
termina espontneamente la mayora de los casos. El diagnstico requiere endoscopia precoz,el
diagnstico
diferencial
con
otras
que permite la terapia hemostsica, en caso de ser
necesaria.
enfermedades. En esos casos, la endoscopia
es lacerrados,
exploracin
de primera
eleccin.
Perforacin esofgica: debido a traumatismos torcicos
enclavamiento
de objeto
afilado en esfago, esofagitis corrosiva, cncer esofgico, esofagitis pptica o infecciosa y
neoplasias pulmonares. Pueden ser iatrognicas (90%) maniobra de Heimlich violenta,
ventilacin pulmonar asistida, frmacos lesivos, escleroterapia de varices esofgicas, dilatacin
mecnica o neumtica, esofagoscopia no cuidadosa, colocacin de protesis esofgica o

taponamiento con sonda de Sengstaken. Sd. de Boerhaave / ruptura espontnea: condicin


poco frecuente pero con alta mortalidad y en general no diagnsticada. Debido al aumento
sbito de la P abdominal contra glotis cerrada causado frecuentemente por vmitos (Alcohlico
con estmago lleno, Hiperemesis gravdica, Bulimia). Clsicamente se produce en la regin
posterolateral izquierda del esfago 3-6 cm sobre diafragma. Produce dolor punzante,
incapacitante, subesternal que empeora con la deglucin. Puede cursar con fiebre y shock
precoz, o ms de 6-8 h despus. Hay neumotrax o neumomediastino y enfisema subcutneo.