ESTADO DEL ARTE DE LA PSICOTERAPIA PARA ADOLESCENTES

DEPRIMIDOS: UNA REVISIN SISTEMATIZADA1 (*).

Ps. Andrea San Martn Hernndez.
Universidad de Las Amricas.
Facultad de ciencias sociales y humanidades.
Escuela de psicologa.

Supervisor: Ps. Mara Teresa Espinoza S.

Metodlogo: Dr. Uwe Kramp D.

RESUMEN
1

Adaptado de San Martn, A. (2008). Estado del Arte de la Psicoterapia para Adolescentes Deprimidos:
Revisin Sistematizada de la Literatura. Memoria de Ttulo. Universidad de Las Amricas.

El incremento de la depresin adolescente y las restricciones del uso de antidepresivos

en esta poblacin obliga a la psicologa clnica a generar evidencia sobre el uso de
tratamientos psicoteraputicos efectivos. La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) ha
sido la ms utilizada, sin embargo existen otros tratamientos basados en evidencia
(ETBs) en el centro de las investigaciones. Objetivo. Proporcionar al Centro de
Atencin y Asesora Psicosocial (CAPs) de la Universidad de Las Amricas insumos
tericos que enfaticen el uso de psicoterapias efectivas en depresin adolescente.
Mtodo. Se realiz una revisin sistematizada de la literatura sobre la eficacia de las
ETBs publicada en los ltimos cinco aos. La revisin incluy 56 artculos, de los
cuales se seleccionaron 20 estudios randomizados controlados (RCTs) con un total de
26.822 pacientes. Resultados. Tanto la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia
Interpersonal (TIP) y Terapia de Resolucin de Problemas Sociales (TRP) son
igualmente eficaces sin mostrar diferencias significativas entre ellas. Conclusin. Es
posible implementar en el CAPs de la Universidad de Las Amricas el uso de IPT y
TRP para el manejo de depresin adolescente, tanto por la seguridad como por la
efectividad costo/beneficio a corto plazo.
Palabras Clave: Depresin, adolescente, ETBs., psicoterapia, eficacia.

ABSTRACT

INTRODUCCIN

Tratamientos Basados en Evidencia (EBTs).

En las ltimas dcadas han proliferado las investigaciones sobre tratamientos basados
en evidencia (EBTs) (Cuijpers & Dekker, 2005; Cuijper y cols., 2007b; Cuijpers, van
Straten, Warmerdam & Andersson 2008a) sin embargo pocos han logrado evidenciar su
eficacia (Brunstein-Klomek & Stanley, 2007). Los tratamientos calificados como EBTs
corresponden a: la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) (Compton, March, Brent,
Albano, Weersing, & Curry, 2004; Chen, Jordan & Thompson, 2006; Spielman, Pasek,
& McFall, 2007), Terapia Interpersonal (TIP) (Mufson y cols., 2004; Chen, Jordan &
Thompson, 2006; Brunstein-Klomek & Stanley, 2007) y Terapia de Resolucin de
Problemas Sociales (TPR). (Nezu, 2004; Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2007;
Eskin, Ertekin, & Demir, 2008)
La Terapia Cognitivo Conductual, es el formato de tratamiento sobre el cual se
han realizado la mayor cantidad de estudios comparativos (Spielman, Pasek, & McFall,
2007). Su efectividad en la diminucin significativa de los sntomas depresivos entre
adolescentes (Rosembaun y cols., 2005) ha sido comprobada y se considera un
importante componente de cualquier intervencin temprana. (Shashi y cols., 2007).
Basada en la hiptesis de que la depresin es causada o mantenida por las cogniciones
con que el adolescente percibe situaciones y sucesos (Beck, 1979) intenta disminuir los
sntomas depresivos mediante intervenciones que modifiquen patrones de cogniciones
distorsionadas y comportamientos inadecuados (Beck, 1979). La terapia contempla 12 a
16 sesiones aproximadamente.
Otra terapia de reconocida eficacia es la Psicoterapia Interpersonal (TIP)
fundada hace ms de 25 aos por Klerman y Weissman (Schramm, 1998) y modificada
con posterioridad por Mufson, Moreau, Weissman, Wickramaratne, Martin & Samoilov
(1994) para ser usada en adolescentes (TIP-A). Su principio bsico es que la depresin
clnica ocurre en un contexto interpersonal, siendo causa o consecuencia de desordenes
depresivos (Karasu, 1990) el disturbio de los roles sociales y la insatisfaccin de las
relaciones interpersonales (especialmente la falta o prdida de otros significantes) en la
niez o adultez Su foco teraputico est en descubrir los problemas actuales asociados
con el inicio de la depresin (Brunstein-Klomek & Stanley, 2007) ya que seran estos
los que ejerceran influencia directa en la aparicin de los sntomas depresivos, ya sea
en el paciente o en quienes lo rodean (Schramm, 1998). Conceptualiza cuatro factores
especficos: disputa interpersonal, transicin de roles, duelo y dficit interpersonal,
enfocando la terapia hacia uno de ellos (Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson, 2007).
La terapia contempla de 12 a 16 sesiones.

En los ltimos aos ha resurgido la Psicoterapia de Resolucin de Problemas

Sociales (TRP) como una alternativa eficaz para tratar la depresin (Nezu, 2004). El
constructo Resolucin de Problemas Sociales (RPS) tiene sus races en el modelo
conceptual desarrollado por DZurilla, Nezu y cols, el cual ha dado lugar a lo que se
conoce como Terapia de Resolucin de Problemas Sociales (TRP) (Kramp, 2008). La
TRP postula que la eficacia en la solucin de problemas servira para atenuar los efectos
nocivos de los acontecimientos estresantes de la vida, que a su vez son los que
aumentan la probabilidad de experimentar angustia psicolgica; por lo tanto, la
capacitacin para resolver problemas, disminuira esta angustia psicolgica (Nezu,
2004). La terapia se desarrolla en un plazo de 8 a 16 sesiones (Malouff, Thorsteinsson,
& Schutte, 2007).
(Harrington, Whittaker, Shoebridge, & Campbell, 2007; Cuijpers y cols., 2007a)

MTODO

Estrategia de bsqueda.
Se realiz una amplia bsqueda de literatura en diferentes bases de datos, bajo el criterio
de relevancia de publicacin entre el ao 2003 y octubre del ao 2008. Se examinaron
meta-anlisis (n=25), meta-regresiones (1) y artculos (n=30) en: PubMed (n=9),
PsycInfo (n=7), CINHAL (n=9), MEDLINE (n=10), EBSCO (n=9), y The Cochrane
Library (n=5) sumando un total de 56 artculos finales. Tambin se adicionaron
Manuales de aplicacin de Psicoterapia (n=2), captulos de libros (n=1) y contacto con
autores (n=1) cuando no fue posible acceder a la publicacin de algn documento
relevante. La bsqueda se realiz combinando los trminos: adolescent, depression,
effectiveness, psychotherapy, meta-analysis. Para obtener mxima sensibilidad se
combinaron todos trminos de bsqueda con OR y/o AND, y se incluyeron filtros
especficos de human, meta-analysis, last five years y systematic review.

Criterios de inclusin.
La revisin sistematizada fue restringida a estudios que que buscaran comprobar la
eficacia del uso de Psicoterapia Cognitivo Conductual (TCC), Psicoterapia de
Resolucin de Problemas Sociales (TRP) y Psicoterapia Interpersonal (TIP) en
adolescente y nios con sintomatologa depresiva o con diagnstico de depresin leve o
moderada. Se incluyeron en primera instancia meta-anlisis publicados en los ltimos
cinco aos en orden de relevancia con diseo randomizado y grupo control (RCTs).
Posteriormente, se adicionaron de las referencias de los meta anlisis los artculos de
revisin recuperados que cumplan con las caractersticas de fecha de publicacin y
diseo. Estos deban adems utilizar un sistema de valoracin de escala pre-test/post
test para evaluar la eficacia del tratamiento. En cuanto a la muestra se consider slo
aquellas investigaciones que incluyeran nios y adolescentes entre 3 y 19 aos de edad.
Por ltimo, el idioma (ingls), fue un tambin criterio de inclusin.

Criterios de exclusin. Se excluyeron todos los estudios que considerarn psicoterapia

psicodinmica o psicoterapias grupales, as como estudios evaluaran la eficacia de
psicoterapias en depresin mayor. Tambin fueron excluidos aquellos estudios que no
entregaran informacin sobre duracin del tratamiento aplicado o nmero de sujetos que
componan la muestra.

Evaluacin de calidad.
Se manej la calidad de los estudio a travs de la inclusin de artculos que cumplieran
con un diseo randomizado con grupo control (RTCs) y, de la valoracin post test en
variacin de puntaje en el Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory,
BDI) o Test de Depresin de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale HDRS), a
modo de umbral de seleccin.

El Inventario de Depresin de Beck evala los sntomas de depresin descritos

en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV), de la
American Psychiatric Association (APA), clasificando los sntomas en una escala de
cuatro puntos, anotando un puntaje total entre 0 y 63. Los criterios utilizados para la
valoracin post-test consideran a los pacientes que anotaron un puntaje de 9 o menos
como recuperacin clnica, entre 10 y 15 recuperacin parcial y, los pacientes con
puntajes superiores a 16, como no recuperados.
El Test de Depresin de Hamilton evala el perfil sintomatolgico y la gravedad
del cuadro depresivo. El HDRS anota un puntaje total entre 0 y 52. Los criterios
utilizados para la valoracin post-test consideran a los pacientes que anotaron un
puntaje de 7 o menos como recuperacin clnica. Los pacientes con puntaje entre 8 y 12
como recuperacin parcial y, los pacientes con puntajes superiores a 13, como no
recuperados.
Para determinar la calidad de los estudios se utiliz adems la escala de Jadad
(Jadad, 1996), segn muestra la tabla 1, incluyendo nicamente aquellos estudios con
puntuaciones de 3 o superior.

(Incluir Tabla escala de Jadad)

Resultados de la bsqueda.
Con la estrategia de bsqueda inicial se identificaron 56 artculos relacionados. En una
segunda revisin fueron descartados 18 artculos que no cumplan con los criterios de
inclusin establecidos. Finalmente slo 20 artculos pudieron ser recuperados a texto
completo satisfaciendo los criterios de esta revisin.

(Insertar tabla de artculos excluidos)

Medicin de los resultados. Los estudios seleccionados midieron sus resultados a travs
de la aplicacin de escalas de valoracin de la depresin (BDI o HDRS pre test/ postest), segn criterios antes mencionados.

RESULTADOS.

Extraccin de los datos.

La tabla 3 muestra las caractersticas de los 20 artculos incluidos en la revisin; El
33,3% de los estudios enfatiza en los aspectos positivos del enfoque TCC, (Compton y
cols., 2004; Rosenbaum y cols., 2005; Harrington y cols., 2007; Cheung, Zuckerbrot,
Jensen & Ghalib, 2007; Chu &Harrison, 2007; Horowitz, Garber, Ciesla, Young, &
Mufson, 2007) el 22,7% corresponde a estudios que buscan evidencia en TIP (Mufson y
cols., 2004; Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson 2007; Horowitz y cols., 2007;
Cheung y cols., 2007; Cuijpers y cols., 2008b;) y el 13,6% lo hace respecto a TRP
(Cuipjers, van Straten & Warmerdam 2007a; Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2007;
Eskin, Ertekin, & Demir, 2008). Un 13,6% enfatiza que los elementos que producen el
cambio son producto de la alianza teraputica, como factor inherente a la psicoterapia
empleada en el proceso (Spielmans, Pasek, & McFall, 2007; Mc Carthy & Weisz, 2007;
Shirk, y cols., 2008) y un 22,7% si bien apoya el uso de EBTs manifiestan ciertas
limitaciones en cuanto a la mantencin de sus resultados en el tiempo y la falta de
investigaciones con mejores diseos que sustenten el detalle del tratamiento(Weisz
Jensen-Doss, & Hawley 2006; Watanabe y cols., 2007; Klein, Jacobs, & Reinecke 2007;
Merry, McDowell, Hetrick, Bir & Muller 2008).

(Incluir tabla 3 de estudios includos)

Depresin adolescente e IRSS.
Estudios longitudinales sugieren una relacin entre el desarrollo de los trastornos de
ansiedad y depresin ya que compartiran una base comn de afectividad negativa
(Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). Un 69% de la juventud con ansiedad primaria
presenta comorbilidad con depresin (Chu & Harrison, 2007; Eskin, Ertekin, & Demir,
2008), de modo que la disminucin de la sintomatologa depresiva tendra efectos
beneficiosos sobre la ansiedad (Young, J., Mufson, L., & Davies, M., 2006).
Los desordenes de ansiedad alcanzan una tasa de prevalencia de entre el 12 y 20 %
entre nios y adolescentes (Chu & Harrison, 2007). Con respecto a la depresin se sabe
que un 9% de los adolescentes (Mufson y cols., 2004) cumplir con los criterios para
depresin en algn momento de su vida, sin embargo estas tasas se elevaran hasta en un
28% en la atencin primaria (Cheung y cols., 2007). En promedio, el 20% de los
jvenes presentar un trastorno depresivo al final de la adolescencia (Weisz, JensenDoss, & Hawley, 2006), ya que la prevalencia de este trastorno se triplica de 3% a 14%
despus d elos 14 aos (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008).
La depresin en la adolescencia est relacionada con mayor ocurrencia de
hospitalizacin, problemas de ajuste social (Mufson y cols., 2004), interpersonal e
insatisfaccin con la vida (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008). Se vincula a un mayor
riesgo de otros trastornos psiquitricos as como al uso de drogas y suicidio (Weisz,
Jensen-Doss, & Hawley, 2006; Chu & Harrison, 2007; Merry y cols., 2008;
Rosembaum y cols., 2008), condicin que tendra continuidad en la edad adulta (Weisz,
McCarty, & Valeri, 2006), con un marcado y elevado riesgo en el intento y consumacin
suicida (Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson, 2007
La medida, el impacto y secuelas a largo plazo de la depresin en la juventud subrayan
la necesidad de un tratamiento eficaz (Weisz Jensen-Doss, & Hawley, 2006) que al ser

entregado de manera temprana disminuira efectivamente los sntomas previniendo su

reincidencia (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007). La prevencin de nuevas cargas de
trastornos depresivos en los prximos aos sera posible (Cuijpers y cols., 2008b), a
travs de programas preventivos psicoeducacionales. , siendo necesario realizar nuevas
investigaciones al respecto (Merry y cols., 2008).
Algunos autores plantean factores de vulnerabilidad propios de la adolescencia que
favoreceran la aparicin de sintomatologa depresiva como son: la baja autoestima y la
ineficacia en la solucin de problema (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2008), los patrones
familiares, vnculos parentales y diferenciacin familiar (Brunstein-Klomek, Zalsman &
Mufson, 2007; Cheung y cols., 2007) y los cambios en el funcionamiento fsico,
psicolgico y social del adolescente (Eskin Ertekin, & Demir, 2008), variables que
sumadas a las caractersticas episdicas de la depresin (Weisz McCarty, & Valeri,
2006) y, a su alta tasa de remisin espontnea (Harrington y cols., 2007; Cheung y cols.,
2007), dificultaran la tarea de determinar la normalidad de este trastorno (Eskin
Ertekin, & Demir, 2008), subdiagnosticado la enfermedad.
El problema del tratamiento de la depresin adolescente se agudiza cuando la
FDA emite advertencias de seguridad y clasifica a los IRSS como "contraindicados"
para uso peditrico (Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson, 2007) subrayando en el
riesgo suicida que su uso conlleva (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008). Entre los
antidepresivos estudiados la Fluoxetina, es quien ha ofrecido los mejores resultados en
nios y adolescentes (Cheung y cols. 2007), sin embargo, estudios recientes igualan los
efectos de la psicoterapia y de la farmacologa (Rosenbaum y cols., 2005; Cuijpers y
cols., 2007a) demostrando que stos por si solos, no pueden reducir la carga de la
enfermedad por sobre el 35 % (Cuijpers y cols., 2008b).

3.1.4 Tratamientos Basados en Evidencia (ETBs).

Los hallazgos, respecto al rol de la psicoterapia han incrementado las investigaciones
(Harrington y cols., 2007; Cuijpers y cols., 2007a) que examinan cul o cules son los
enfoques psicoteraputicos ms idneos y efectivos, y qu componentes seran los
responsables de la remisin sintomtica (Mc Carthy & Weisz, 2007; Cuijpers y cols.,
2008b). Identificar los ingredientes y mecanismos de cambio (Spielmans, Pasek, &
McFall, 2007) sera esencial para maximizar la eficacia del tratamiento, las tcnicas
teraputicas, y los mtodos de capacitacin de los terapeutas (Chu & Harrison, 2007).
(Muffson y cols., 2004)
mostrando similar eficacia con los mejores tratamientos farmacolgicos (Watanabe
y cols., 2007)
(Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006)
(Shirk y cols., 2008).
Existe un intenso debate acerca de las ventajas y desventajas del uso de EBTs (Weisz,
Jensen-Doss, & Hawley, 2006).Las estimaciones de efectividad cambian con la
acumulacin de datos de los resultados (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007) agrandando
el vaco entre el conocimiento alcanzado por los resultados del tratamiento y, los
procesos asociados a esos resultados (Shirk y cols., 2008). Los partidarios de EBTs
argumentan que estos debieran ser enseados y utilizados, en preferencia de otras
intervenciones que no han sido probadas o que no han podido demostrar su eficacia
(Rosenbaum y cols., 2005; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006), estableciendo as
mtodos confiables y vlidos para determinar el tratamiento e instalar el cambio (Chu y
cols., 2007). Por su parte los opositores sealan que la estructuracin de tratamientos a
travs de manuales, limita la eficacia en el contexto de la prctica clnica, ya que sus
protocolos no estaran diseados segn las necesidades individuales de cada paciente,
limitando la creatividad del terapeuta e interviniendo en la relacin teraputica (Weisz,

McCarty, & Valeri, 2006), en consecuencia de lo cual, los clnicos pueden adoptar
acercamientos ms eclcticos (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007

3.1.5 Terapia Cognitivo Conductual (TCC). Pese a sus resultados alentadores (Compton
y cols., 2004) algunos autores reconocen ciertas limitaciones en la TCC como: la baja
mantencin de la remisin sintomtica en el largo plazo (no ms de 6 meses) y su baja
especificidad en depresin de nios y adolescentes (Watanabe y cols., 2007; Harrington
y cols., 2007; Spielmans, Pasek, & McFall, 2007; Merry y cols., 2008). Chu &
Harrison, 2007) sostienen que an no ha habido comparaciones directas de los efectos
especficos que la TCC tiene en la juventud deprimida ni si seran sus componentes,
similares o distintivos, los responsables de los resultados. En este sentido Spielmans,
Pasek, & McFall (2007) alientan a los investigadores a realizar nuevos estudios,
sorteando posibles sesgos, en busca de comparaciones directas que den validez a los
hallazgos. Harrington y cols., (2007) sealan que si bien la TCC sera efectiva para
tratar depresin leve y moderada en adolescentes, sta an no puede ser recomendada
para depresin severa, requiriendo de investigaciones ms acuciosas, que amplifiquen
sus modestos resultados (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007).
Los mecanismos de la TCC asociados con la mejora clnica, recada o respuesta
incompleta al tratamiento (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007; Compton y cols., 2004)
todava no es bien entendido. Los resultados del meta anlisis realizado por Chu &
Harrison (2007), indicaron que los efectos de la TCC, se deberan especficamente a los
componentes cognitivos de la terapia, pero que si sta era comparada con otras terapias
activas (que incluan principalmente estrategias de solucin de problemas o desarrollo
de habilidades sociales), no conduca a cambios significativos (Weisz, McCarty, &
Valeri, 2006). Existen pocas variables constantes identificadas en los pacientes (Chu &
Harrison, 2007),
En cuanto a su especificidad en depresin adolescente, algunos estudios han encontrado
importantes beneficios (Rosenbaum y cols., 2005; Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007;
Spielmans, Pasek, & McFall, 2007), sin embargo existe controversia al respecto (Klein,
Jacobs, & Reinecke, 2007; Chu & Harrison, 2007; Spielmans, Pasek, & McFall, 2007)
ya que las estimaciones de los efectos de la TCC para la depresin adolescente han
disminuido en relacin a los grandes efectos que inicialmente mostraban (Weisz,
McCarty, & Valeri, 2006 Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007). Diferencia que pudieran
ser explicadas por la rigurosidad metodolgica de uso actual (Klein, Jacobs, &

Reinecke, 2007), severidad que los autores sugieren promover en ensayos futuro
(Compton y cols., 2004; Harrington y cols., 2007; Watanabe y cols., 2007);
La mayora de los estudios revisados reconocen su eficacia en combinacin con
IRSS (Cheung y cols., 2007) incluso por sobre otras terapias o atencin habitual de los
servicios primarios (Rosenbaum y cols., 2005), sealando que en la etapa aguda del
tratamiento puede proporcionar una mejora clnica ms rpida y significativa (Klein,
Jacobs, & Reinecke, 2007). Resultados del meta anlisis de Weisz, McCarty, & Valeri,
(2006), sealan que la combinacin de fluoxetina con un curso de 12 semanas de TCC
responde positivamente al tratamiento de depresin, sin embargo la TCC por s sola, no
superara considerablemente la condicin del placebo, lo que pudiese desalentar otras
investigaciones que ven a la TCC como una alternativa al uso de IRSS (Cheung y cols.,
2007).
Con respecto a la duracin del tratamiento la TCC ofrece resultados
significativos al cabo de 12 sesiones (Rosenbaum y cols., 2005), sin embargo no habra
correlacin entre ms horas de TCC y sus resultados (Weisz, McCarty, & Valeri, 2006;
Cheung y cols. (2007). S se encontr relacin entre resultados positivos y un adecuado
entrenamiento del terapeuta en (Cheung y cols. (2007).
Con respecto a la sustentabilidad de los resultados en el largo plazo, no hay
acuerdos, Rosenbaum y cols., (2005) sealan que stos perduraran, sin embargo otros
estudios refieren que sus beneficios decaeran luego de 6 meses (Watanabe y cols.,
2007; Merry y cols., 2008), ya que muchos adolescentes que inicialmente se benefician
del tratamiento continan experimentando sntomas persistentes, debilitacin funcional
o recadas luego de nueve meses de finalizado el tratamiento (Klein, Jacobs, &
Reinecke, 2007)
En relacin a las tentativas suicidas divulgadas, de ideacin o dao deliberado
sobre s mismo an no se han podido establecer su efectividad. (Rosenbaum y cols.,
2005)

la TCC no es comparada de manera directa con otras terapias sino que es contrastada
con tratamientos pasivos (Chu & Harrison, 2007; Spielmans, Pasek, & McFall (2007))
como placebo, tratamientos no conductuales o tratamientos indicados para un desorden
particular, perdiendo validez (Compton y cols., 2004)

Tema que abre debate acerca de si el cambio cognitivo es resultado especfico de la

TCC o si constituye un factor comn a otras terapias con uso de elementos cognitivos
(Chu y Harrison, 2007).
3.1.6 Terapia Interpersonal para Adolescentes (TIP-A).
.Su aplicacin no requiere de una amplia formacin de expertos, ya que el
entrenamiento de los terapeutas puede ser realizado a travs de un breve perodo de
sesiones didcticas (Muffson y cols., 2004), representando una ventaja de costo
beneficio significativa frente a otras EBTs., cuya utilizacin de manuales requiere un
entrenamiento importante para los terapeutas (Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson,
2007).
Existen pocos estudios conducidos en direccin de la TIP (Cheung y cols.,
2007), sin embargo su eficacia ha sido ampliamente demostrada siendo incorporada en
las guas clnicas de los servicios de salud pblica como primera lnea de intervencin
en el tratamiento de depresin adolescente (Cheung y cols., 2007; Brunstein-Klomek,
Zalsman, & Mufson, 2007) al demostrar su eficacia por sobre las intervenciones usuales
(TAU) y otras terapias como TCC y TRP.(Horowitz y cols., 2007; Cheung y cols., 2007;
Cuipjers y cols., 2008b). El estudio realizado por Cheung y cols. (2007) arroja
diferencias favorables en el funcionamiento global de los jvenes deprimidos luego de
12 semanas, con un 82% de xito en remisin de sntomas al compararlas con TAU.
Otros estudios refieren que dentro de 8 semanas se produciran mejoras significativas en
el funcionamiento familiar (Muffson y cols., (2004), adaptacin social e incremento de
la autoestima (Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson, 2007).
,

Los estudios con TIP-A en adolescentes deprimidos han demostrado eficacia

(Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson, 2007; Cheung y cols., 2007) en adhesin

(Muffson y cols., 2004), prevencin (Horowitz y cols., 2007; Cuipjers y cols., 2008b)
tratamiento (Muffson y cols., 2004; Cheung y cols., 2007; Brunstein-Klomek, Zalsman,
& Mufson, 2007) y mantencin (Muffson y cols., 2004; Cuipjers y cols., 2008b).
Muffson y cols., 2004 sostienen que su xito radica en que es un tratamiento
especficamente diseado para adolescentes ms all de los componentes o tcnicas
especficas
La TIP-A ha sido comparada con tratamientos usuales (TAU) de los servicios de
salud pblica, mostrando diferencias favorables en el funcionamiento global de los
jvenes deprimidos luego de 12 semanas, con un 82% de xito en remisin de sntomas
(Cheung y cols. (2007). Otros estudios refieren incluso que dentro de 8 semanas se

produciran mejoras significativas en el funcionamiento familiar (Muffson y cols.,

(2004), adaptacin social e incremento de la autoestima (Brunstein-Klomek, Zalsman,
& Mufson, 2007)
En cuanto al mantenimiento de sus resultados a largo plazo Cuijper y
cols., (2008b) sealan haber encontrado mejores resultados con la TIP que con otras
terapias como TCC o TRP. y que la Ssustentabilidad de sus efectos que representara
una ventaja significativa como tratamiento preventivo ya que la remisin de sntomas se
ha mantenidofue mantenida hasta dos aos despus del tratamiento. En contraposicin
Horowitz y cols., (2007) refieren que pese a existir una remisin significativa de
sntomas en un estudio de comparacin con un grupo sin intervencin, los resultados no
seran sostenibles por ms de seis meses.
En cuanto a su efectividad como terapia preventiva el estudio realizado por Cuijpers y
cols., (2008b) seala que la TIP logr reducir el ndice de los trastornos depresivos en
un 22% mostrando significativas diferencias con la TCC u otras intervenciones de este
tipo. Los autores refieren, en concordancia con los hallazgos de Brunstein-Klomek,
Zalsman, & Mufson (2007) que esto podra relacionarse con que los mecanismos
mediadores del cambio se encuentran en la focalizacin que la TIP hace en las temticas
conflictivas adolescentes (Muffson y cols., 2004) como seran la transicin y el
conflicto de rol, sumadas a estrategias esenciales que incluyen el identificar problemas
interpersonales, desarrollo de habilidades para resolver problemas y modificacin de
patrones de comunicacin, factores compartidos con otras terapias denfasis cognitivo
(Cheung y cols., 2007).
Por su parte Mc Carthy & Weisz, (2007) identifican en su estudio elementos
implicados en la eficacia de la intervencin. Los autores sealan entre ellos la
psicoeducacin, la autobservacin, el desarrollo de habilidades relacionales e
interpersonales y el anlisis de la comunicacin como elementos implicados en la
eficacia de la intervencin. Otros autores proponen que el involucrar activamente a los
padres en el inicio de la terapia sera fundamental en el xito alcanzado (BrunsteinKlomek, Zalsman, & Mufson, 2007).
La efectividad del uso de TPI-A en combinacin con farmacoterapia an no ha
sido estudiada en un ensayo clnico de comparacin directa, sin embargo desde sus
inicios ha sido utilizada, en los programas ambulatorios de clnica psiquitrica
(Brunstein-Klomek, Zalsman, & Mufson, 2007), mostrando a la fecha resultados
satisfactorios (Cheung y cols., 2007).

En relacin a las tentativas suicidas divulgadas la literatura revisada no ofrece

informacin reciente.
Los resultados de la investigacin de Muffson y cols., (2004) sealan que los
clnicos comunitarios tambin pueden verse beneficiados con las conclusiones de su
estudio, ya que a diferencia de otras investigaciones, ste tambin incluy entornos
comunitarios con resultados favorables.
La TIP-A ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de adolescentes deprimidos
(Cheung y cols., 2007), sin embargo se sugieren investigaciones futuras que respalden
su efectividad como tratamiento preventivo (Horowitz y cols, 2007), realizadas con la
rigurosidad metodolgica actual (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007) que valide sus
resultados.
3.1.7 Terapia de Resolucin de Problemas Sociales (TRPEn la actualidad los efectos
de la TRP sobre los trastornos depresivos han sido examinados en variados estudios
(Cuijpers y cols., 2007b) El foco de las investigaciones est en evaluar la eficacia de la
TRP en tratamiento y propensin de la depresin (Malouff, Thorsteinsson, & Schutte,
2007), y prevencin de riesgo suicida
La TRP se divide en cinco fases aplicadas en 12 sesiones y estructuradas a travs
de un manual de tratamiento. Sus objetivos implican ensear al cliente cmo utilizar
este proceso para solucionar problemas de la vida cotidiana (Malouff, Thorsteinsson, &
Schutte, 2007), bajo la premisa de que el dficit en la capacidad de resolucin es un
factor que predispone el desarrollo de la depresin (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008).
El estudio de Eskin, Ertekin, & Demir, (2008) identifica a la TRP como
un mtodo de tratamiento eficaz y aceptable para resolver los problemas emocionales
en adolescentes y adultos jvenes ya que este grupo etario debe desarrollar estrategias
eficaces de afrontamiento (Eskin, Ertekin, & Demir, (2008). Por otro lado

la

investigacin de Cuijpers y cols., (2007a) seala que las estrategias de intervencin

orientadas a desarrollar habilidades de resolucin de problemas, son considerablemente
ms eficaces que otras intervenciones para la depresin; de modo que la TRP en s,
pudiese significar una terapia eficaz.
Las comparaciones de la TRP refieren que sta se muestra significativamente
ms eficaz cuando es comparada con placebo, o con ningn tratamiento. En
comparacin con lista de espera los porcentaje de mejora en pacientes tratados con TRP
fueron considerablemente mayores, alcanzando un 77,8% de recuperacin en medidas
de escala BDI y un 96,3% en HDRS (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008). Sin embargo

estos resultados no son replicados al comparadala con otro tipo de terapias con o sin
enfoque cognitivo. Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, (2007).
En cuanto a su capacidad preventiva Eskin, Ertekin, & Demir (2008)
sealan que los resultados post test luego de la TRP mostraron un considerable aumento
en la autoestima y asertividad de los pacientes, ambas variables consideradas factores
protectores de los trastornos depresivos. En esta misma lnea la TRP mostr resultados
positivos en la reduccin del potencial suicida, confirmando su eficacia en prevencin
(Eskin, Ertekin, & Demir, 2008)
En relacin a los componente especficos de la TRP que constituyen un factor de
mediacin de cambio, los autores destacan el entrenamiento en la orientacin al
problema (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008), lo cualexplicara para Malouff,
Thorsteinsson, & Schutte, (2007), el por qu otras terapias que incluyen la resolucin de
problemas no tienen la misma eficacia que la TRP, para estos autores el significativo
tamao del efecto de su meta anlisis estara asociado al desarrollo de esta estrategia en
todos los estudios incorporados.Las variables de edad, tipo de intervencin individual o
grupal y mtodo de seleccin de la muestra no arroj diferencia significativa en el
efecto (Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2007), as como tampoco las variables de
setting referidas al aumento o disminucin de la cantidad de horas dedicadas a la
intervencin.
En relacin a la sustentabilidad de los resultados a largo plazo Eskin, Ertekin, &
Demir (2008) sugieren que las mejoras en la depresin pueden ser mantenidas en 12
meses de seguimiento.
Los estudios revisados (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008; Malouff, Thorsteinsson,
& Schutte, 2007; Cuijper y cols., 2007b la TRP es un tratamiento eficaz para la
depresin adolescente, pero que sin embargo no es posible determinar su efectividad
sobre cierta clase especfica de problemas (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008; Malouff,
Thorsteinsson, & Schutte, 2007; Cuijper y cols., 2007b) por lo que es necesario ms
investigaciones que establezcan las condiciones y temas en la que estos efectos
positivos se observan (Cuijper y cols., 2007b), ya que es probable que la TRP acte
mejor slo en ciertos tipos de problemas (Ma
Su efectividad se reconoce en la capacidad que tiene de orientar al paciente al problema
y consiguiente puesta en marcha de estrategias de solucin a l. Entre sus beneficios
puestos aprueba se destacan sus propiedades preventivas sobre la depresin y riesgo
suicida (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008) y la flexibilidad que presenta a diversas
muestra sin necesitar una adaptacin especfica para intervencin con adolescentes
(Nezu, 2004).

4. DISCUSIN Y CONCLUSIN

Existe un intenso debate acerca de las ventajas y desventajas del uso de EBTs (Weisz,
Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Las estimaciones de efectividad cambian con la
acumulacin de datos de los resultados (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007) agrandando
el vaco entre el conocimiento alcanzado por los resultados del tratamiento y, los
procesos asociados a esos resultados (Shirk y cols., 2008). Los partidarios de EBTs
argumentan que estos debieran ser enseados y utilizados, en preferencia de otras
intervenciones que no han sido probadas o que no han podido demostrar su eficacia
(Rosenbaum y cols., 2005; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006), estableciendo as
mtodos confiables y vlidos para determinar el tratamiento e instalar el cambio (Chu y
cols., 2007). Por su parte los opositores sealan que la estructuracin de tratamientos a
travs de manuales, limita la eficacia en el contexto de la prctica clnica, ya que sus
protocolos no estaran disedos segn las necesidades individuales de cada paciente,
limitando la creatividad del terapeuta e interviniendo en la relacin teraputica (Weisz,
McCarty, & Valeri, 2006), en consecuencia de lo cual, los clnicos pueden adoptar
acercamientos ms eclcticos (Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007).
El consenso actual es que la depresin de nios y adolescentes constituye un importante
problemadebido a la alta prevalencia, comorbilidad, mortalidad y deterioro funcional
global que produce (Pssel & Hautzinger, 2006; Brunstein-Klomek, Zalsman, &
Mufson 2007), ms an cuando la FDA cuestiona y restringe el uso de antidepresivos en
esta poblacin (Shashi y cols., 2007), cuestin que obliga a la psicologa clnica a
generar investigaciones en busca de evidencia que respalde la eficacia de los actuales

tratamientos psicoteraputicos (Merry y cols., 2004). A la fecha estos estudios han

sealado a la TCC, la TIPy la TRP como precursores de cambio teraputico luego de
evaluar los resultados de las comparaciones realizadas en tamao efecto y
caractersticas particulares de cada una (Wampold y cols., 2002).Estos tratamientos con
nfasis cognitivo han estructurado su aplicacin, a travs de manuales, y cuentan con
evidencia suficiente para ser utilizados con xito en depresin infanto juvenil
Tanto la TCC como la TIP han demostrado su eficaciaen diversos ensayos y
meta anlisis (Cheung y cols., 2007), sin embargo la TRP, demostrando similar
efectividad, no cuenta con suficientes descripciones sistemticas en adolescentes
deprimidos (Kramp, 2008). Pese a la numerosa bibliografa existente los resultados para
la eficacia de estos tres tratamientos son desiguales, diferencias que pudiesen responder
a factores teraputicos o variabilidad de los estudios revisados (Weisz, McCarty, &
Valeri, 2006), sin embargo todas han demostrado ser eficaces en comparacin con
tratamientos pasivos o terapias sin nfasis cognitivo, frente a lo cual se identifican
estrategias comunes que pueden estar influyendo en este resultado como:
psicoeducacin y orientacin al problema, autocontrol, desarrollo de habilidades
interpersonales y de comunicacin, entrenamiento en solucin de problemas,
reestructuracin cognitiva, fijacin de metas y aumento de competencias en un rea
definida (Chu y cols., 2007; Mc Carthy & Weisz, 2007).

Depresin Adolescente e IRSS.

La depresin adolescente alcanza una prevalencia mundial del 20% y se estima
que en 20 aos ms la estar posicionada en el primer lugar de la carga de enfermedades
mentales a nivel mundial (Cuijpers y cols., 2008b), dato alarmante si se piensa que un
importante porcentaje estar constituido por adolescentes y nios. Se ha estimado que a
la edad de 18 aos, uno de cada cuatro adolescentes habr tenido al menos un episodio

depresivo (Cuijpers, 2008c) siendo su incidencia mayor en las mujeres (Shahi y cols.,
2007). Esta diferencia genrica pudiese ser atribuido a los diferentes estilos de manejo
de los conflictos y estados anmicos, a los cambios hormonales que las mujeres
enfrentan durante la pubertad o a la probabilidad de que exista una respuesta
diferenciada entre hombres y mujeres a las intervenciones psicoteraputicas (Merry,
2004).
Lamentablemente esta patologa se encuentra subdiagnosticada (Cuijpers 2008b)
ya sea por falta de preparacin del equipo mdico para

realizar diagnsticos

diferenciales, por caractersticas de los adolescentes que tienden a considerar la ayuda

como debilidad y tardaran en reportar sus sntomas, a caractersticas del grupo familiar
que prefiere resolver estos problemas al interior del hogar o a una mirada adultista de
los hechos que tiende a no considerar los problemas de los adolescentes como
problemas reales de salud mental atribuyndolos a rasgos propios de la adolescencia.
Este subdiagnstico suma un factor de riesgo importante generando cronicidad del
trastorno, conductas de riesgo e ideacin o suicidio consumado pudiendo, este ltimo,
alcanzar cifras alarmantes.En Estados Unidos se estima que la depresin adolescente es
responsable de ms de 1.700 suicidios al ao (Stein, Zitner, & Jensen, 2006) y en Chile,
el suicidio ocupa el undcimo lugar entre las causas de discapacidad en los varones
segn el Estudio de Carga de Enfermedad (MINSAL, 2006), lugar que debe haber
ascendido, debido a las olas de suicidios acontecidas en los ltimos aos en el pas
(Haquin, 2004; Florenzano, 2004; SENAME, 2005; MINSAL, 2007, 2008). Por otra
parte las caractersticas propias de esta etapa de desarrollo como cambios fsicos,
configuracin de la personalidad, despertar sexual, transicin de rol, etc. (Pardo,
Sandoval, y Umbarila, 2004; Colodrn, Gonzlez, y Hurtado, 2003; Risco, 2004),
demanda al adolescente el desarrollo de estrategias de afrontamiento eficaces, que de no
ser posible sumaran como un factor de riesgo permanente.

En cuanto a la comorbilidad los hallazgos sealan que los trastornos ansiosos

estaran directamente asociados con la depresin. En este sentido Weisz y cols., (2006)
sugieren que posiblemente ambos sndromes comparten la misma afectividad negativa y
que a futuro es posible que sean tratados por un mismo tipo de intervencin.

Componentes especficos de las EBTs.

Los tratamientos psicoteraputicos dirigidos a los adolescentes deben cumplir con
ciertas caractersticas: provocar el cambio sintomatolgico, responder a las
particularidades de este grupo etario, contribuir a la adherencia del tratamiento y ser de
fcil acceso, por ello las distintas EBts han debido adaptar sus estrategias a estas
poblaciones y generando manuales de intervencin que en muchos casos requieren de
entrenamiento a los terapeutas. Esta estructuracin de los tratamientos provoca
controversia entre los profesionales que apoyan la iniciativa, refiriendo los costosbeneficios que ello conlleva y sus detractores, que defienden una intervencin ms
flexible, priorizando por variables particulares de los terapeutas y pacientes y
protegiendo la alianza teraputica. (Weisz, McCarty, & Valeri, 2006) sin embargo, cabe
destacar que los mejores resultados reportados por la literatura responden a terapias
estructuradas, de modo que la eficacia de un determinado tipo de intervencin podra
estar descansando en otros aspectos tales como, las estrategias o tcnicas
implementadas.
la efectividad de los EBTs, distinguir elementos comunes entre TCC, TIP y TRP,
que pudiesen ser responsables de la efectividad que se les acusa (Cuijpers y cols.,
2007a; Mc Carthy & Weisz, 2007; Chu y & Harrison, 2007). Estos elementos comunes
seran: a) psicoeducacin, enseando al adolescente a reconocer la depresin y
caractersticas del tratamiento; b) Establecimiento de objetivos alcanzables, coconstruidos en direccin a las reas del inters para el adolescente y orientndolo al
problema; c) Fijacin de metas individuales para el tratamiento o plan de vida; d)
autocontrol, enseando al adolescente a autoobservarse a fin de descubrir como sus
patrones de pensamiento y conductas influyen en sus estados anmicos de modo que
puedan vigilar los sntomas y optar por conductas alternativas, otra opcin es valorar sus
estados de nimo y conectar estas observaciones con acontecimientos recientes; e)
reestructuracin cognitiva, enseando a identificar sus pensamientos errneos y a
refutarlos en contraste con la realidad generar nuevos pensamientos de enfrentamiento;

f) desarrollo de habilidades interpersonales y comunicacionales, involucrando al

adolescente en un proceso de enseanza, discutiendo y practicando estrategias que
aumenten su eficacia interpersonal. Un anlisis comunicacional ayudar a los
adolescentes a comprender el impacto de sus palabras y comportamiento no verbal en
los otros; g) entrenamiento en solucin de problemas, enseando a identificar el foco del
problema, generar alternativas y ponerlas en prctica, o bien ensendole a hacer un
anlisis de decisiones cuando sea pertinente al enfoque del tratamiento y, h) aumento de
competencias en un rea definida (Mc Carthy & Weisz, 2007; Chu y & Harrison, 2007).
La perspectiva de valoracin de la solucin de problemas es el mediador de
cambio con mayor apoyo en la literatura y sugiereque la evaluacin para resolver
problemas podra desempear un papel fundamental en la reduccin de la depresin
(Cuijper y cols., 2007a; Mc Carthy & Weisz, 2007; Chu y & Harrison, 2007; Malouff,
Thorsteinsson, & Schutte, 2007; Nezu, 2004;). Este hallazgo es significativo si se
considera el dficit de ensayos existentes en apoyo a la eficacia de la TRP.
Adems de las tcnicas utilizadas por las EBTs, se han iedentificado otros
elementos comunes al cambio: el proceso del tratamiento en s mismo y la relacin
teraputica, factores que en las intervenciones con adolescentes, a diferencia de las
realizadas con adultos, pueden significar un impacto importante en la adherencia y
abandono del tratamiento (Mc Carthy & Weisz, 2007; Green, 2006; Zack y cols., 2007).
Con respecto a la alianza teraputica, crear un buen vnculo entre el adolescente y el
terapeuta y/o entre el terapeuta y los padres, predice resultados positivos (Hawley, K. &
Weisz, J. 2005)y de cuidado clnico, generando adherencia al tratamiento. Por el
contrario una relacin de rivalidad o de sentido de incompetencia entre el terapeuta y el
padre y/o el adolescente, predice la desercin de la terapia. La eficacia del proceso de
intervencin estara mediada tanto por los problemas del adolescente como por las
habilidades interpersonales del terapeuta. En cuanto al proceso teraputico en s mismo
una caracterstica comn entre las EBTs es la conexin cognitiva que el terapeuta puede
lograr con su paciente al generar una sensacin de optimismo acerca del futuro del
tratamiento, esperanza del cambio que influira en la mejora (Mc Carthy & Weisz,
2007). Con respecto a estos factores inespecficos de cambio ha existido constante
disputa, ya que algunos autores sostienen que seran elementos especficos de la terapia
en particular lo que mediara el cambio teraputico (Spielmans, Pasek, & McFall, 2007),
enfrascndose en la bsqueda de tales ingredientes, sin embargo es llamativo que tanto
la alianza teraputica como el desarrollo de habilidades de solucin de problemas
tengan tanto xito en los ensayos clnicos revisados, independiente de la EBTs a la cual

adhieran su preferencia. De hecho, el dficit en la capacidad de solucin de problemas

ha sido identificado como un factor importante en la predisposicin para el desarrollo de
la depresin (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008; Kramp, 2008).

Eficacia de los Tratamientos Basados en Evidencia (EBTs).

Un punto de partida esencial para dirimir sobre la eficacia de una psicoterapia por sobre
otra es realizar una evaluacin descriptiva clara de cules son las prcticas de
intervencin actuales, quin las est entregando, a qu poblacin y en qu contexto
(Weisz, McCarty, & Valeri, 2006), ya que los resultado pueden variar de manera
significativa, llevando a errores de criterio sino son considerados estos elementos,
muchas veces constituyentes de sesgos investigativos.
Las investigaciones se han centrado en la TCC, la TIP y TRP, arguyendo que
otros tipos de enfoques teraputicos no han podido comprobar su eficacia en depresin
adolescente (Miller, S., Wampold, B. & Varhely, K. 2008). Cabe destacar que el vaco
de investigaciones con terapias como psicoanaltica, multisistmica y humanista entre
otras, es muy alta, lo que obliga a cuestionar si esta responde a la falta de inters por
parte de los investigadores que adhieren a terapias cognitivas o a sesgos de los estudios
que las utilizan como comparacin en evaluaciones de efectividad de tratamientos ya
existentes, en pro de hallar buenos resultados.
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC), es el tratamiento con mayor cantidad
de evidencia y es recomendada como primera lnea de intervencin en depresin
adolescente (Haby y cols., 2004; Chen, Jordan & Thompson, 2006). Un hecho relevante
destaca que el tamao de su efecto depende en gran medida del uso de estrategias de
entrenamiento en resolucin de problemas, llevando la mirada inevitablemente a la
situacin de desmedro en la que actualmente se encuentra la TRP, respecto de la TCC,
dejando abiertas las interrogantes que esto pueda suscitar (Chen, Jordan & Thompson,
2006). Como ltimo se seala que su efectividad dependera en gran medida de que su
aplicacin sea realizada por terapeutas entrenados (Compton y cols., 2004).
Si bien se ha encontrado que la TCC es eficaz en varios ensayos aleatorios y
meta-anlisis, no hay pruebas definitivas de que otros tipos de tratamientos no sean
igualmente eficaces. Las comparaciones directas son las nicas comparaciones
consideradas vlidas (Miller, S., Wampold, B. & Varhely, K. 2008) para establecer una
eficacia relativa siendo muy pocas las investigaciones que han realizado este tipo de

evaluaciones con un buen manejo de sesgos, lo que invita a presumir que la

superioridad de la TCC pueda ser artificial.
La Terapia Interpersonal (TIP), es el rival ms importante para la TCC, y pese a
que se han llevado a cabo pocas investigaciones que la respalden y no cuenta con
ningn meta anlisis publicado en los ltimos cinco aos, la mayora de los ensayos
clnicos son de comparacin directa con TCC, otorgando validez a sus constructosEn la
actualidad es considerada la intervencin ms adecuada para uso preventivo (Cuijpers y
cols., 2008b) siendo utilizada como terapia de comparacin en las evaluaciones de
nuevos tratamientos. Por ltimo, la Terapia de Resolucin de Problema Sociales (TRP),
ha sido tan estudiada como las anteriores, pero lamentablemente no se ha generado, en
los ltimos cinco aos, extensa literatura que actualice su reconocida eficacia. A pesar
de ello cuenta con dos meta anlisis y una meta regresin que renen evidencia
importante en cuanto a su efectividad (Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2007;
Cuijpers y cols., 2007a) y al igual que la TCC y la TIP es reconocida e incorporada
como primera lnea de tratamiento en los servicios de salud (Kramp, 2008).
Su efectividad se reconoce en la capacidad que tiene de orientar al paciente al problema
y consiguiente puesta en marcha de estrategias de solucin a l. Entre sus beneficios
puestos aprueba se destacan sus propiedades preventivas sobre la depresin y riesgo
suicida (Eskin, Ertekin, & Demir, 2008) y la flexibilidad que presenta a diversas
muestra sin necesitar una adaptacin especfica para intervencin con adolescentes
(Nezu, 2004).
Los resultados de los efectos de los tratamientos revisados son variables, pese a
que todos ellos tienen un nfasis cognitivo y utilizan estrategias similares (Weisz,
McCarty, & Valeri, 2006; Miller, S., Wampold, B. & Varhely, K., 2008). Esta
variabilidad puede deberse a las caractersticas propias de los ensayos clnicos (diseo,
poblacin, anlisis de resultados, etc.) o a caractersticas del tratamiento en s mismo
como: la exclusin o inclusin de ciertas tcnicas teraputicas, a su estructura de
aplicacin o a la habilidad con la cual se entregan los tratamientos. Sin embargo, cuando
el tratamiento es aplicado por un terapeuta entrenado especficamente para ello o
cuando el terapeuta se mantiene fiel al tratamiento y a los modelos estructurales que este
requiere, los resultados de la intervencin son mayores (Miller, S., Wampold, B. &
Varhely, K., 2008). Esta constante se mantiene tanto para el TCC, la TIP o la TRP,
sugiriendo que la estructuracin, a travs de manuales de intervencin, es un elemento
significativo en el proceso de cambio que podra explicar la variabilidad de los efectos
en los distintos estudios, ya que dependiendo del modelo al que adhieran sus

investigadores o del tratamiento nuevo que se quiera evaluar, es posible entregar a los
terapeutas, los entrenamientos previos necesarios para la comparacin, de tal forma que
pudiese existir un sesgo importante que limite los resultados.
La psicoterapia para la depresin adolescente parece ser ms eficaz que otras
intervenciones, aplicadas con buenos resultados en la poblacin general, sin embargo se
tiende a poner en marcha estas ltimas como estndares de cuidados en los
adolescentes, esperando obtener resultados similares, hecho que pasa por alto las
caractersticas particulares de las distintas poblaciones. De igual modo sucede con el
uso de las intervenciones y estrategias psicoteraputicas, lo que quizs responda a que
existe menos evidencia apoyando los tratamientos psicoteraputicos para adolescentes,
en relacin a la literatura existente para adultos, por lo cual se tienden a generalizar las
intervenciones que han resultado eficaces en esta poblacin. En este sentido las
psicoterapias en los nios y adolescentes son eficaces, pero con un tamao del efecto
ms pequeo que en los adultos (Weisz, McCarty, & Valeri, 2006; Mc Cathy & Weisz,
2007: Cuijpers y cols., 2008b). De igual forma los efectos medios de la psicoterapia
para la depresin adolescentes son ms pequeos que los efectos medios de la
psicoterapia para otros desrdenes y problemas de la niez y adolescencia (Weisz y
cols., 2006a).
Todas la EBTs demostraron ser ms eficaces que el no recibir ningn
tratamiento, el placebo y, el cuidado general ofrecido por los servicios de salud sin
embargo, al ser comparadas a las terapias no cognitivas los resultados se polarizan, por
lo cual, no se puede aseverar la superioridad demostrada en los antiguos estudios de
depresin juvenil y abre debate acerca de la pobre literatura existente en busca de apoyo
a otras psicoterapias, como las mencionadas al inicio de esta discusin.
Las EBTs producen efectos importantes en la poblacin de adolescentes
deprimidos mejorando los sntomas en depresin leve o moderada, pero sus fortalezas,
amplitud y durabilidad an son modestas requiriendo de ms ensayos clnicos que
sustenten sus aportes. Este trabajo se hace cada da ms difcil debido a la cantidad de
estudios que a diario se estn publicando y a que stos deben ser cuidadosamente
seleccionados antes de realizar una revisin sistematizada, pues no todos cuentan con la
calidad y rigurosidad metodolgica propuesta en la actualidad para eliminar al mximo
los sesgos del investigador o del estudio en s.
Las EBTs no muestran relacin significativa entre el nmero de horas del
tratamiento y el resultado obtenido, sin embargo la brevedad de su aplicacin
obedeciendo a la estructuracin de sus manuales, recoge resultados positivos, lo cual

puede considerarse como un importante punto a favor en relacin a otras terapias de uso
actual, ya que es un factor que pudiese ser de gran utilidad en contextos clnicos como
el caso de los CAPs universitarios, en los cuales los alumnos en prctica se encuentran
con severas limitaciones de tiempo para realizar las terapias. Por otro lado, el hecho de
que sus resultados no sean sostenibles en el tiempo, debe ser tomado con precaucin ya
que no necesariamente responde a la falta de eficacia de las EBTs. En este sentido se
debe considerar la alta tasa de abandono que los adolescentes presentan en los
tratamientos psicoteraputicos y la inconstancia que exhiben en la asistencia al proceso,
ya que es comn que al sentir algn tipo de mejora sintomtica, seguramente producto
de las caractersticas episdicas de las depresiones y su alta tasa de remisin espontnea
(Harrington y cols., 2007), tiendan a desertar de la terapia lo que deja como resultado un
nmero importante de intervenciones sin finalizar, siendo esperable la recidivia de los
sntomas. En este sentido, no todos los estudios revisados entregan informacin del
abandono de terapia y ninguno de ellos refiere datos en relacin a las inasistencias del
proceso de intervencin.
Las ventajas de los EBTs, aunque modestos en promedio, son evidentes, a pesar
de las caractersticas diversas de los adolescentes tratados y de las diferencias en el
formato, el contenido, y la duracin de las terapias. Tal vez sus resultados ms bajos o
negativos en esta poblacin se deban a variables propias del grupo etario ya que si los
jvenes no logran cumplir con el desarrollo de habilidades esperadas para su etapa,
tanto en lo emocional como en lo cognitivo, desplegando estrategias de afrontamiento
eficaces, sus mecanismos de cambio no sern activados, dificultando la realizacin de
un proceso de intervencin teraputica que requiera modificaciones cognitivas
(Sheffield y cols., 2006). Bajo este punto de vista la tarea de las psicoterapias con
nfasis cognitivo ser incorporar en sus estructuras y aplicacin variables menos duras o
bien, flexibilizar su proceso de intervencin, ya que los adolescentes requieren ser
atendidos tanto en sus caractersticas generales como en sus demandas y problemticas
particulares (Shashi y cols., 2007; Risco, 2004; Young, Mufson & Davies, 2006b).
Es interesante destacar que estos resultados ms all de hablar de dficit en la
eficacia de las EBTs sugieren que todava hay un sitio substancial para la investigacin
y el perfeccionamiento de los tratamientos psicolgicos para la depresin adolescente.
4.4 Conclusiones.
La investigacin realizada arroj basta informacin actualizada respecto de la eficacia
de los tratamientos psicoteraputicos, cumpliendo con los objetivos generales y

especficos propuestos en un inicio. La utilidad o el manejo que se le de a la

informacin recopilada, puede ser de gran ayuda tanto para los alumnos en prctica del
CAPs de la Universidad de las Amricas como para los acadmicos de la institucin, ya
que hasta ahora parece existir una visin sesgada de la eficacia de las psicoterapias en
favor de la TCC (Spielmans, Pasek, & McFall, 2007). Tener una visin ms clara y
global del estado del arte, permite abrir nuevos caminos de investigacin y tratamiento,
que invite a la reflexin de los conocimientos entregados a los alumnos y de su posterior
puesta en prctica. La posibilidad de seguir generando investigaciones a nivel
institucional, impulsa a una nueva forma de educacin y de aprendizaje compartido y
activo. El acercamiento a esta rea del conocimiento es una invitacin a la generacin
de nuevos conocimientos que permitan crecer con la institucin. En

cuanto

la

identificacin de una terapia eficaz para el tratamiento de la depresin en adolescentes,

se evidenci que los efectos de un tratamiento psicolgico son determinados solamente
por algunas caractersticas seleccionadas y comunes a todas las EBTs, dejando al
margen otras caractersticas de la intervencin, de la poblacin, o del estudio, pues ellas
no parecen incidir de manera significativa en el proceso de cambio. Estos factores
especficos, inherentes en los EBTs seran los que proporcionan sustanciosas diferencias
con los tratamientos de uso habitual y daran respuesta a la falta de variabilidad de los
resultados al comparar estas tres psicoterapias. De igual forma se destaca la alianza
teraputica como un elemento significativo de cambio en la terapia con adolescentes,
(Weisz y cols., 2006 b). La identificacin de estos elementos pudiese explicar el
promedio de xito que se da en el CAPs de la Universidad de Las Amricas, ya que pese
a que no hay evidencia de que estos terapeutas utilicen la Terapia Cognitiva Conductual
de acuerdo a su manual de aplicacin, las tcnica y estrategias utilizadas corresponden
en alguna medida a las estrategias identificadas en este estudio como efectivas, sin
embargo es posible que se puedan aumentar los porcentajes de xito y disminuir la alta
tasa de desercin si estas tcnicas son estructuradas en base a un modelo particular de
trabajo.
La brevedad de la terapia es un factor que cobra valor al relacionarlo con los
resultados y las caractersticas particulares de este grupo etario, producto de las
consecuencias positivas que se pueden alcanzar. Las particularidades de los
adolescentes han llevado a reencuadrar la aplicacin de las terapias pues responden a
seales y especificaciones distintas a los adultos. Los adolescentes tienden a abandonar
los tratamientos con facilidad producto de variables relacionadas con la relacin
teraputica (alianza) (McCarty, & Valeri, 2006) o por remisin sintomtica (Harrington

y cols., 2007), de modo que el manejo de una intervencin breve puede contribuir a la
disminucin de estos ndices de manera significativa con mayores probabilidades de
xito. La brevedad de la terapia permite adems, adecuar la atencin de adolescentes a
las necesidades del CAPs de la Universidad de Las Amricas, ya que los centros de
atencin universitarios tienen importantes limitantes de tiempo que deben ser
manejadas. La rpida rotacin de los terapeutas, debido a la finalizacin de sus procesos
de prcticas, lleva a que muchos procesos queden inconclusos o a que stos se extiendan
por periodos que exceden la permanencia del terapeuta en el lugar, generando la
sensacin de incompetencia profesional. De modo que el contar con una herramienta
como los manuales de aplicacin de estas terapias y el entrenamiento adecuado para
darles uso, permitira mejorar la atencin que se brinda actualmente a los adolescentes,
aumentando las probabilidades de xito de la terapia y aumentando el nmero de
intervenciones. El tener una idea clara del proceso permitira mejores diseos de
intervencin, generando en el alumno la satisfaccin de poder corroborar los resultados
de su trabajo dentro de los plazos estipulados por la institucin. El resultado final de
todo ello sera una mejor atencin a los pacientes y el incremento de la
profesionalizacin de los terapeutas que contaran con una herramienta nueva al
finalizar su prctica profesional.
Al momento de disear un plan de intervencin para adolescentes es
imprescindible considerar las caractersticas del grupo etario respecto a su etapa de
desarrollo, as como a las demandas particulares que cualquier adolescente requiere de
la terapia (Shashi y cols., 2007). El no considerar la alianza teraputica sera un error
que puede predecir el fracaso de la terapia. En este sentido es necesario instrumentalizar
a los terapeutas del CAPs tanto en estrategias teraputicas para adolescentes, como en
habilidades relacionales, ya que ste parece ser uno de los principales factores de
cambio y de xito para esta poblacin.
En relacin a la comorbilidad de la depresin adolescente con otros trastornos,
es interesante constatar que los hallazgos de Weisz y cols., (2006a), respecto de la
asociacin entre depresin y ansiedad se condicen con los datos arrojados por la
revisin prctica realizada en el CAPs de la universidad, los cuales sealan que cerca de
la mitad de los adolescentes diagnosticados con sintomatologa depresiva tendran
asociado algn tipo de trastorno de ansiedad. Igualmente sucede con los hallazgos de
Pardo (2004) quien refiere que la depresin adolescente se caracteriza por presentar
algunos sntomas de Trastorno Antisocial y/o de Trastorno Lmite de la Personalidad.
Esta informacin es significativa ya que puede ayudar a los terapeutas del CAPs a trazar

lneas de intervencin eficaces, y otorgar certidumbre sobre el uso beneficioso de

psicoterapias como la TIP-A y TRP en el tratamiento de adolescentes deprimidos.
En lo referido a la posibilidad de que la depresin adolescente se encuentre
subdiagnosticada (Mufson, Pollack, Wickramaratne, Nomura, Olfson, & Weissman,
2004; Costello, Erkanli, & Angold, 2006), es preciso sealar que se debe prestar
especial atencin a los diagnsticos de Trastornos del nimo realizados en el CAPs, ya
que de un 34,4% de adolescentes que presenta sntomas depresivos slo el 18,8% est
diagnosticado con un Trastorno Depresivo Mayor, Moderado o Leve, siendo la gran
mayora de los adolescentes slo calificados con sintomatologa depresiva ( 81,82%) lo
cual pudiese estar refiriendo cierta inseguridad de parte de los terapeutas al momento de
realizar el diagnstico o la falta de conocimientos adecuados para realizarlos. Esto es
significativo ya que una mala apreciacin de la sintomatologa produce subdiagnsticos
y por ende, la realizacin de intervenciones poco eficaces que aumentan la probabilidad
de la remisin sintomtica.
Se concluye de este modo, que los objetivos trazados al inicio de la
investigacin en cuanto a la generacin de material terico para uso y beneficio del
Centro de Atencin y Asesora Psicosocial (CAPs) de la Universidad de las Amricas,
han sido cumplidos a cabalidad, siendo estos resultados extrapolables a los CAPs
ubicados en otras sedes de la universidad si son previamente ajustados a las
caractersticas y necesidades de cada uno de ellos.
4.5 Limitaciones.
Una limitacin fundamental presentada en la realizacin de este estudio fue la falta de
acceso a informacin. Lamentablemente la Universidad de Las Amricas no cuenta con
un servicio de bases de datos que permita a los alumnos libre acceso durante los aos de
la carrera, lo que genera grandes dficit de conocimientos e imposibilita la actualizacin
profesional, restriccin que alcanza tanto a los alumnos como a la institucin en la
bsqueda de la excelencia acadmica. Para acceder a artculos de esta envergadura
cientfica se debi acudir ha estrategias y recursos personales que originalmente
debiesen ser extendidos por la universidad, si esto no hubiese sido posible, esta
investigacin no habra podido ser llevada a cabo lo cual deja al descubierto una
importante falencia institucional que debe ser cubierta con prontitud si se desea alcanzar
la excelencia acadmica, ya que ello cierra las puertas a la investigacin.
La totalidad de los artculos fueron rescatados de la base de datos de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile.

Otro sesgo, no menos importante, lo constituye el hecho de que no existieron

revisores en la seleccin de los estudios, principalmente debido a la escases de tiempo,
por lo cual la validez de la revisin sistematizada de la literatura se reduce
considerablemente. A razn de incrementar el grado de validez, se incluy la Escala de
Jadad, sin embargo se sabe que ello no es suficiente.
4.6 Sugerencias.
En base a lo planteado a lo largo de esta investigacin se sugiere realizar enlaces con
bases de datos que aseguren el acceso a informacin actualizada como PsycInfo,
PubMed o MEDLINE entre otras, de modo que los alumnos de diferentes carreras
puedan encontrarse al da en los avances producidos por la investigacin basada en
evidencia. El poder acceder a este tipo de informacin entrega herramientas invaluables
para cualquier estudiante universitario y otorga calidad de excelencia a la Institucin.
Toda universidad que aspire a trascender a travs de su alumnado debe entregar los
recursos necesarios para que su nivel profesional sea ptimo. Esto promueve el
profesionalismo en el desempeo laboral, la motivacin de ingreso de nuevos
estudiantes a la institucin y el renombre acadmico.
Consistente con el punto anterior se sugiere promover de manera activa la
investigacin, no slo en el rea cientfica sino que tambin en el rea de Ciencias
Sociales y Humanidades. La investigacin es fundamental en el que hacer universitario
tanto para el alumno como para la institucin, ya que es ella quien entrega el valor y
respaldo institucional. Promover las actividades investigativas permitir ampliar los
horizontes universitarios y acercarse a la excelencia acadmica que toda institucin
universitaria busca alcanzar.
Como sugerencia final y en base a las ventajas y limitaciones planteadas
a lo largo del estudio, se propone que sea evaluada la posibilidad de poner en marcha
curricular las psicoterapias investigadas, en virtud de que los beneficios para el
funcionamiento del CAPs y de sus pacientes son mltiples y, de que este tipo de
intervenciones se encuentran alineados con los objetivos acadmicos dando respuesta a
un modelo cognitivo. El preparar a los alumnos en una terapia especfica,
correspondiente a las EBTs sealadas, podra marcar una diferencia sustancial respecto
a la gran mayora de las instituciones universitarias que tienden a repetir el nfasis en un
mismo modelo teraputico (TCC), sin generar especializacin en el mismo. El uso de
manuales de aplicacin puede ser beneficioso para el curso de las intervenciones
teraputicas, as como para los terapeutas del CAPs. Si bien esto necesita de futuras

investigaciones y evaluaciones cabe recordar que el Ministerio de Salud (MINSAL,

2006) avala y recomienda estas psicoterapias como primera lnea de intervencin en el
tratamiento de depresin adolescente, en este sentido, las terapias que parecieran
generar mayores beneficios a la institucin son la Terapia Interpersonal para adolecentes
(TIP-A) y la Terapia de Resolucin de Problemas (TRP) ya que marcar diferencias
sustanciales con otras instituciones, a travs del uso de la Terapia Cognitivo Conductual
(TCC) pudiese ser muy difcil debido a que actualmente, este enfoque teraputico es
enseado y utilizado en la gran mayora de las instituciones universitarias, sin ofrecer
diferencias significativas en cuanto a su eficacia con las otras EBTs revisadas.

5. REFERENCIAS
Referencias marcadas con un asterisco (*) indican estudios incluidos en la revisin sistematizada .

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