Estudio prospectivo, randomizado,

comparativo de la eficacia, seguridad y

costos de cefuroxima vs cefradina en la
pielonefritis aguda del embarazo
Efficacy, safety and cost of cefuroxime
compared with cephradine in the treatment
of acute pyelonephritis during pregnancy
Alfredo Ovalle S1, M Anglica Martnez T, Marcelo Wolff R,
Erna Cona T, Oscar Valderrama C, Ernesto Villablanca O,
Luisa Lobos I.
MATERIAL Y MTODO
Criterios de seleccin. Entre abril de 1996 y febrero de l999, 375 embarazadas entre 12 y 34
semanas de gestacin con el diagnstico de pielonefritis aguda ingresaron al Servicio de
Obstetricia, Ginecologa y Neonatologa del Hospital Clnico San Borja Arriarn. La Figura
1 describe el proceso de enrolamiento. Las pacientes ingresaron slo durante la maana de los
das de semana por razones del estudio microbiolgico. El Comit de tica del establecimiento
aprob la realizacin de este proyecto y las pacientes consintieron informadamente su
participacin.

Se defini como pielonefritis aguda al cuadro clnico con fiebre (temperatura axilar > de 38C),
calofros, dolor lumbar a la puopercusin y sedimento de orina con bacterias y leucocitos
polimorfonucleares. La comprobacin diagnstica se efectu con el urocultivo.
La edad gestacional fue determinada por la historia menstrual y biometra fetal ultrasonogrfica
antes de las 24 semanas.
Criterios de exclusin. Uso de antibiticos durante 30 das previos, existencia de otra enfermedad
infecciosa concomitante, hipersensibilidad y resistencia de los uropatgenos aislados a los
antimicrobianos usados, deterioro de la funcin renal (creatinina > de 1,4 mg), parto prematuro

durante el tratamiento de la pielonefritis, signos clnicos de sepsis y/o insuficiencia respiratoria y

malformacin fetal.
Microbiologa. En el ingreso se tomaron las siguientes muestras: una de orina de segundo chorro
para examen de sedimento urinario, urocultivo, recuento de colonias y antibiograma; dos de sangre
para hemocultivo obtenidas con temperatura axilar de 38,5C o ms y muestras para cultivo del
tracto genital inferior. El urocultivo se tom de una muestra de orina de segundo chorro, con previo
aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tapn vaginal. La siembra de la orina se efectu
con asa calibrada de 1 microlitro en placa de agar sangre y McConkey. La identificacin bacteriana
se realiz de acuerdo a criterios internacionalmente establecidos 9. Se realiz estudio de
sensibilidad in vitro mediante la tcnica de Kirby-Bauer, de difusin de discos 10.
DISCUSIN
Los resultados de este estudio sugieren que en la pielonefritis aguda del embarazo, la
administracin de cefuroxima constituye una terapia ms eficiente y de costo total similar al
obtenido con el uso de cefradina.
La cefuroxima es una CFP de segunda generacin, resistente a la mayora de las b-lactamasas y
activa contra una amplia gama de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Tiene eficacia
parecida a las de tercera generacin 8,9 pero con menor costo y la ventaja de tener presentacin
inyectable y oral. Adems en esta serie, el 14% de las cepas de E. coli present resistencia a
cefradina y el 1% a cefuroxima.
La cefuroxima usado por 14 das, 3,4 das de promedio por va intravenosa logr ser una terapia
ms eficiente al erradicar el patgeno causal de la va urinaria en el 78,8% de los casos. En
comparacin, la cefradina administrada por los mismos das, 3,8 das de promedio por va
intravenosa, logr la curacin bacteriolgica en el 59,2%. Por consiguiente el fracaso bacteriolgico
y la reinfeccin en el grupo con cefuroxima fueron menores que en el grupo con cefradina.
Sin embargo la curacin bacteriolgica con cefuroxima es inferior a la informada en otras
publicaciones6. Es probable que este resultado se deba a que las pielonefritis incluidas en nuestra
serie son de mayor gravedad que las enroladas en otros estudios. Esto se puede sostener porque
nuestras pacientes presentaron fiebre por ms das y existi bacteremia en el 19% de los casos.
No obstante es posible que en aquella embarazada con falla de tratamiento, el uso de terapia
antimicrobiana por ms de catorce das, mejore estos resultados. La prolongacin del tratamiento
se fundamenta en que el 64,5% de las pacientes de esta serie con fracaso microbiolgico o
reinfeccin (independiente si us cefradina o cefuroxima), pudo nuevamente utilizar el mismo
antimicrobiano y se logr eliminar el microorganismo causal en el 65,0% de estos casos.
En una comunicacin reciente encontramos que el fracaso del tratamiento antimicrobiano en la
erradicacin del patgeno causal de la pielonefritis, se asoci con la coexistencia de infeccin
crvicovaginal (76,9% vs 52,9%; p<0,05) y con el aumento de la respuesta leucocitaria en la
muestra vaginal (76,9% vs 47,1% p<0,01)20. Esto sugiere que en los casos de falla habra un
deterioro mayor de la respuesta inmune y que las pacientes requeriran de ms das de terapia.
Las mujeres tratadas con cefuroxima, luego de la estada hospitalaria, pudieron retornar ms
prontamente a sus hogares porque tuvieron menos das de fiebre y alcanzaron la curacin clnica

ms rpidamente que las tratadas con cefradina. Este reintegro ms pronto de la embarazada a su
hogar tiene particular importancia en nuestro medio donde la mujer juega un rol preponderante en
el quehacer familiar.
En este estudio no hubo shock sptico ni sndrome de dificultad respiratoria del adulto, las
complicaciones mdicas ms frecuentes y graves de la pielonefritis. El tratamiento antimicrobiano
adecuado puede evitar estas complicaciones2,2l,22.
La prematurez y el aborto, presentes en esta serie en frecuencia similar a la descrita en la
literatura, tambin debieran reducirse con la administracin de antibiticos eficientes. La mayora
de las mujeres con parto prematuro y con aborto de este estudio tuvieron reinfeccin o recurrencia,
o bien fracaso del tratamiento antimicrobiano de la infeccin urinaria. Como se mencion el fracaso
del tratamiento, se relaciona con la coexistencia de infeccin crvicovaginal 20. Varios autores han
demostrado en mujeres sin infeccin urinaria, que el tratamiento de la infeccin crvicovaginal y
particularmente de vaginosis bacteriana en grupos de riesgo, reduce el aborto y parto
prematuro23,24. Por lo tanto es muy probable que la erradicacin de la infeccin del tracto genital
inferior en la pielonefritis tambin disminuya las complicaciones obsttricas mencionadas.
El costo total del tratamiento, que incluye drogas, exmenes y hospitalizacin, con ambas terapias
antimicrobianas fue similar. El mayor costo del antimicrobiano cefuroxima sobre cefradina no
influy en el costo final, porque la estada hospitalaria de las pacientes tratadas con la CFP de
primera generacin fue ms cara.
De acuerdo a los resultados de este estudio en la pielonefritis aguda del embarazo es
recomendable el uso de cefuroxima, porque a igual costo total de tratamiento que con cefradina es
ms eficiente y la resistencia bacteriana es menor. Asimismo, aumenta la curacin bacteriolgica,
disminuye el fracaso y reinfecccin bacteriolgica y permite una mejora clnica ms rpida de
modo que la paciente pueda reintegrarse prontamente a su familia.

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.3 Santiago 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000300011
REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 226-231
Trabajos Originales
REEVALUACION
DE
LA
SENSIBILIDAD
ANTIMICROBIANA
DE PATOGENOS URINARIOS EN EL EMBARAZO *
Drs. Fernando Abarza C.1, Claudia Zajer,1 Bernardita Donoso*, Cristin Belmar J.1, Juan Pablo
Riveros*, Pedro Gonzlez B.1, Enrique Oyarzn E.1
1

Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile

PACIENTES Y METODO
En el perodo comprendido entre marzo y diciembre de 2001 se revisan las fichas de las pacientes
que controlaban su embarazo en el policlnico de obstetricia del Hospital Clnico de la P.
Universidad Catlica de Chile, y que presentaron al menos un episodio de infeccin urinaria
durante su embarazo. Se obtienen los datos en 111 pacientes.
Se analizan las caractersticas clnicas de las pacientes, el tipo de infeccin urinaria, agente causal,
antimicrobianos utilizados, susceptibilidad antimicrobiana y recadas.
En relacin con el procesamiento de las muestras de orina, sta se obtuvo de orina de segundo
chorro, se sembr con asa calibrada, en agar sangre y MacConkey, con tcnica cuantitativa. La
susceptibilidad antimicrobiana se analiz a travs de concentracin inhibitoria mnima (CIM), de
acuerdo a la normativa de NCCLS; a las cepas se les estudi sensibilidad a ampicilina, cefazolina,
gentamicina, cotrimoxazol y nitrofurantona.
Se comparan los resultados con los obtenidos en la experiencia publicada en 1988, en nuestro
mismo centro.
n el perodo estudiado se identificaron 111 pacientes embarazadas que presentaron al menos un
episodio de infeccin urinaria. El rango de edad de las pacientes fue de 17 a 40 aos, con un
promedio de 28 aos. En relacin al cuadro clnico que presentaban, el ms frecuente fue la
bacteriuria asintomtica (56 pacientes, 50,45%), seguida de infeccin urinaria baja (43 pacientes,
38,73%) y, en tercer lugar, pielonefritis aguda (12 pacientes, 10,81%) (Tabla I). En el trabajo de
1988, no se diferenci entre cistitis y bacteriuria asintomtica, entre las ITUs bajas. Teniendo esa

consideracin, al comparar ambos destaca que hubo 26,3% de pielonefritis aguda en 1988,
comparado con 10,8% en la experiencia actual.
En cuanto a los microorganismos, en el ao 2001 el ms frecuente fue E. coli, encontrado en 85
pacientes, con un 76,57%, seguido del Streptococcus agalactiae (grupo B) 12 pacientes, con un
10,81%, y en tercer lugarStrepotococcus grupo D (enterococo), 6 pacientes, con un 5,4%. En las
12 pacientes con pielonefritis aguda el nico agente aislado fue E. coli. En 1988, Escherichia
coli tambin era el principal agente causal de infeccin urinaria (80%). En la primera experiencia,
los cuatro primeros lugares fueron ocupados por bacilos gram (-). Actualmente las cocceas gram
(+) ocupan el segundo y tercer lugar (Streptococcus grupo B y enterococo) (Tabla II).
En relacin con la resistencia antimicrobiana in vitro de las cepas estudiadas (Tabla III), en el
perodo actual ampicilina muestra un 32,6% de resistencia (34/104) y 0,9% de sensibilidad
intermedia (1 paciente), resultado similar al 35% de resistencia observado en 1988.
Cotrimoxazol presenta 31,8% de resistencia (29/91 pacientes). En 1988 la resistencia in vitro a
cotrimoxazol fue de 20,1% (22/109 pacientes).
Nitrofurantona presenta 9,6% (9/93) de cepas resistentes, similar al perodo previo (8,1 y 9,6%).
Gentamicina muestra un 3,4% (3/88) de resistencia, que corresponde a 3 pacientes con E. coli, no
hubo cepas con sensibilidad intermedia, Gentamicina no mostr cepas resistentes en el primer
perodo, aunque hubo 33,0% de sensibilidad intermedia.
DISCUSION
Las infecciones del tracto urinario, incluida la pielonefritis aguda, son complicaciones serias que se
asocian a morbilidad materna y perinatal. Diferentes antimicrobianos se han utilizado para tratar
esta patologa. Durante el embarazo existen experiencias publicadas con fosfomicina, cido
pipemdico, cotrimoxazol, ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefuroximo, y otros (4, 7, 8). La tasa
de cura despus de diferentes tratamientos flucta entre 70 y 100% (4, 7, 8).
De acuerdo a la evidencia disponible, no hay datos suficientes que permitan hacer una
recomendacin "universal" para el tratamiento de la ITU en el embarazo, tanto en lo que se refiere
a la eleccin del agente, como a la duracin y va de administracin (4). Por ello es que resulta de
vital importancia el desarrollo de estudios prospectivos, controlados y metodolgicamente
adecuados, que nos permitan responder estas interrogantes. Por otra parte, los diferentes centros
deben peridicamente, revisar sus resultados en trminos de resistencia antimicrobiana in vitro de
los uropatgenos que se encuentran en su poblacin, la respuesta clnica (fracaso primario,
recadas, reinfecciones) y los efectos adversos a drogas.
La resistencia que surge clnicamente a los agentes antimicrobianos es generalmente debida a la
seleccin de cepas resistentes en el ambiente, o debido al intercambio de material gentico entre
diferentes especies. La forma por la cual la mayora de los organismos se hace resistente es el
intercambio de DNA. Para ello, las especies gramnegativas (a la cual pertenecen los agentes ms
frecuentemente involucrados en ITU, como E. coli) pueden hacerse resistentes a travs de
conjugacin (apareamiento de organismos), con transferencia de DNA de un miembro a otro, el
cual puede ocurrir tanto entre especies como dentro de ellas. El material gentico de DNA
transferido, llamado plasmidio, se replica en cada divisin celular as como el cromosoma. Un

plasmidio puede contener un factor R de resistencia, y un microorganismo que contiene este factor
produce enzimas que degradan o modifican los antibiticos. Los tramposones o "jumping genes"
son otra causa de transferencia de resistencia bacteriana. Este segmento de material gentico que
confiere resistencia antibitica puede alternar entre los cromosomas y los plasmidios. Ciertos
mecanismos especficos de resistencia a determinadas clases de antibiticos puede ser tambin el
resultado de mutaciones en el DNA cromosomal (un evento poco frecuente) o ser adquirido por los
mtodos recin mencionados (14).
En nuestra experiencia, desde el punto de vista clnico, la bacteriuria asintomtica es el cuadro
ms frecuente. Esto est de acuerdo con la literatura. La evidencia hoy disponible es categrica en
que la bsqueda universal de bacteriuria en las embarazadas, idea que compartimos plenamente,
reduce significativamente el riesgo de desarrollo de pielonefritis, y por lo tanto de la aparicin de
insuficiencia renal y shock sptico derivado de este cuadro. Existe, adems, una reduccin
significativa desde el punto de vista estadstico, del riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer,
cuando los pacientes con bacteriuria asintomtica reciben tratamiento adecuado (4, 5, 13).
Entre los dos perodos estudiados se observ una reduccin de la frecuencia de pielonefritis aguda
desde un 26% a un 10,8%, que puede estar en relacin con la solicitud de urocultivo a todas las
embarazadas al ingreso a control prenatal, tratamiento oportuno de las bacteriurias y solicitud de
urocultivo de control postratamiento.
Escherichia coli es el agente ms frecuente en ambos perodos, lo que coincide con otras
experiencias nacionales y extranjeras (1-3, 9, 10). El segundo agente en frecuencia
es Streptococcus grupo B (10,8%) que a su vez es el agente ms frecuente en sepsis neonatal
precoz, adquirida por el recin nacido desde su madre colonizada, de acuerdo a la experiencia de
nuestro centro, coincidente con la del extranjero (15-17).
La resistencia persistentemente alta a ampicilina (sobre el 30%) en ambos perodos concordante
con otras publicaciones del medio nacional (2), permite recomendar la no utilizacin de este
antibitico en forma emprica para ITU. Nos parece adecuado su uso frente a la demostracin en el
urocultivo de agentes reconocidamente sensibles, como Streptococcus grupo B y enterococo,
como se hizo en la mitad de las pacientes de nuestra serie en que se opt por esta alternativa.
Cotrimoxazol tambin muestra resistencia mayor al 30%, lo que sumado a los problemas que
presenta su uso en el primer trimestre y al final del tercero, indica la conveniencia de evitar tambin
este antimicrobiano.
Gentamicina, aminoglicsido, contina siendo un antimicrobiano muy efectivo en ITU con una muy
baja tasa de resistencia. Dado que su uso es exclusivamente parenteral, no lo utilizamos en
pacientes ambulatoria. Lo administramos por va intravenosa, con dosis ajustada por el peso de la
paciente, en intervalos cada 24 horas, para reducir el riesgo de nefrotoxicidad (18). En nuestro
centro es el antibitico de segunda eleccin en casos de pielonefritis aguda.
Nitrofurantona, antibitico con larga tradicin en nuestro pas, contina con una sensibilidad
bastante adecuada en nuestro medio (mayor al 90%). Si bien tiene la limitacin de la tolerancia
gstrica, es un agente til para infecciones urinarias bajas.
Las cefalosporinas, agentes betalactmicos, se han convertido en elementos de gran aplicacin en
la prctica clnica. Son de baja toxicidad, y tiles en gran cantidad de infecciones. En infeccin

urinaria se han utilizado preferentemente las cefalosporinas de primera generacin, tanto por va
oral como parenteral. Son de excrecin renal, tiles en infecciones altas y bajas. Tambin existe
experiencia en embarazo con cefalosporinas de segunda y tercera generacin (2, 4). En el primer
perodo de nuestra experiencia (1988), la sensibilidad in vitro de las cefalosporinas de primera
generacin era de 100%. A partir de esos resultados se inici su uso en nuestro centro. Catorce
aos despus, con un amplio uso de estos agentes, tanto por nosotros como en general por
diferentes centros, la resistencia es de 11%, coincidiendo con lo publicado por el Dr. Ovalle (13%)
en una experiencia contempornea con la nuestra, y tambin de la regin metropolitana (2). En la
experiencia de este autor las cefalosporinas de segunda generacin muestran una sensibilidad de
99%, lo cual las coloca como alternativa de tratamiento si continuase el aumento de resistencia a
las de primera generacin.
La alta eficacia clnica y microbiologa del tratamiento efectuado en nuestro centro, 93,7%, esta de
acuerdo con la literatura internacional (4-6) y permite decir que la terapia hoy ofrecida es
adecuada, aunque siempre susceptible de mejorarse.

Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa

versin On-line ISSN 1561-3062
Rev Cubana Obstet Ginecol v.27 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2001
Hospital Docente Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez"
Betametasona como madurante pulmonar fetal.Influencia sobre el embarazo y el parto
Dr. Ramn Garca Mirs,1 Dra. Deborah Prez Valds-Dapena,2 Dr. Miguel Lugones Botell3 y Dr.
Adalberto Lay Rodrguez4
Resumen
Se estudi la respuesta a la betametasona como madurante pulmonar fetal en gestaciones entre
las 28 y 33 sem. El universo de trabajo estuvo constituido por 124 pacientes. De estas, 67 utilizaron
el corticosteroide antenatal. El grupo control estuvo conformado por 57 pacientes que no recibieron
tratamiento. La betametasona se asoci con la prolongacin del perodo de latencia (mayor de 24 h
en el 79,1 % en pacientes con tratamiento y sin tratamiento, en el 54,3 %. Segn el modo de
nacimiento, los productos pretrminos nacidos por cesrea presentaron mayor incidencia de
enfermedad de membrana hialina, tanto en el grupo con tratamiento como en el control, comparado
con los productos de partos transpelvianos, donde apareci el 2,6 % en el grupo con tratamiento y
6,9 % en el control. Se observ que la puntuacin de Apgar a los 5 min. menor de 7 fue 4 veces
mayor en el grupo control que en el grupo tratado. En los productos de madres hipertensas, la
betametasona antenatal tambin disminuy la frecuencia de enfermedad de membrana hialina.

Cuando relacionamos rotura prematura de membranas con aparicin de infeccin materna

posparto encontramos que supera 3 veces a la infeccin con membranas intactas.
DeCS: BETAMETASONA/uso teraputico; TRABAJO DE PARTO PREMATURO/prevencin &
control; MADUREZ DE LOS ORGANOS FETALES/efectos de drogas; EMBARAZO; TRABAJO DE
PARTO/efectos de drogas; EDAD GESTACIONAL; SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA/prevencin & control.
En Cuba se ha incrementado el uso de la betametasona antenatal como madurante pulmonar fetal
en los servicios de perinatologa. En 1997, en el Tercer Congreso Nacional de Perinatologa, se
present el primer estudio que brind buenos resultados en cuanto a la incidencia de enfermedad
de membrana hialina, de hemorragia intraventricular y de mortalidad neonatal.
Por todo lo anterior nos motivamos para realizar un estudio en nuestro centro y valorar el efecto del
uso de betametasona como madurante pulmonar sobre el desarrollo del embarazo y el parto.
Mtodos
Se realiz un estudio descriptivo y prospectivo, donde el universo estuvo constituido por todas las
embarazadas ingresadas en el Hospital Docente Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez", con edad
gestacional entre las 28 y 33 sem, durante el perodo comprendido de enero de 1998 a diciembre
de 1999, con probabilidad de tener un producto pretrmino.
Se conform el estudio con un total de 124 pacientes, distribuidas en un grupo de trabajo de 67
que recibieron el tratamiento con betametasona como madurante pulmonar fetal y un grupo control
compuesto por 57 que no recibieron dicho tratamiento. Las pacientes del grupo de trabajo
recibieron una dosis de 12 mg intramus-cular de esta droga, la cual se repiti 24 h despus, para
una dosis total de 24 mg. La reactivacin se administr semanalmente con dosis de 12 mg
intramuscular de betametasona, hasta la semana 33.
Los criterios de inclusin se basaron en lo siguiente: toda gestante que estuviera comprendida
entre las 28 y 33 sem de gestacin y presentara uno de los siguientes factores:
1. Amenaza de parto pretrmino.
2. Motivo de interrupcin de la gestacin por:

Rotura prematura de las membranas.

Hipertensin arterial de carcter grave.

Gestorragia de la segunda mitad del embarazo.

Retardo del crecimiento intratero.

Oligoamnios.

Cualquier otro factor que motivara la interrupcin del embarazo antes de la semana 34.

Los criterios de exclusin fueron:

Gestante menor de 28 sem y de 34 sem o ms.

Presencia de signos de infeccin materno fetal.

La informacin se recolect mediante una planilla diseada al respecto.

Las variables medidas fueron:

Relacin entre el tipo de parto y uso de betametasona, con la frecuencia de enfermedad de

membrana hialina.

Relacin entre hipertensin arterial y uso de betametasona, con la frecuencia de

enfermedad de membrana hialina.

Relacin entre la rotura prematura de membranas y la frecuencia de infeccin de la madre.

Las 124 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin.

En todos los casos se realiz prueba de Chi-cuadrado (X 2), con nivel de significacin de p=0,05,
para determinar si las diferencias encontradas tenan significacin estadstica.
Discusin
Tomamos como patrn las 24 h, porque es para la mayora de los autores el tiempo mnimo ideal
que debe transcurrir entre la primera dosis de betametasona y el parto, para lograr el efecto de
maduracin pulmonar.
Segn Yeshay,8 posterior al uso de betametasona puede aparecer actividad uterina transitoria que
no produce parto pretrmino.
Kwong 9 encontr que en embarazos que recibieron betametasona y ritrodina como tratamiento de
la amenaza de parto pretrmino, el perodo de latencia fue mayor que en los que slo recibieron
ritrodina.
La operacin cesrea puede favorecer la aparicin de SDR. 10
Hay que sealar que 60 (40,3 %) de los partos fueron por cesrea, algo lgico si sabemos que se
trata de embarazos pretr-mino de riesgo, casi siempre con condiciones cervicales desfavorables y
que muchos de estos fetos quizs no soportaran una induccin o trabajo de parto y parto
espontneo.
Sin embargo, se ha planteado que en recin nacidos de muy bajo peso es menos frecuente el SDR
si el parto termina por cesrea.7
Correspondiendo con nuestros resultados, los de Gardner11 y Crowley12 plantean que los recin
nacidos tratados con corticoide antenatal presentan mejor conteo de Apgar que los no tratados.

Martn13 ha demostrado que el conteo de Apgar bajo suele acompaarse de SDR en recin nacidos
pretrminos.
Barks14 previene la encefalopata hipxico isqumica con el uso de corticoide antenatal.
Schiff y friedman15 demostraron que la preeclampsia acelera la madurez pulmonar fetal, lo que
representa otra razn para uso de la betametasona en la hipertensin.
Liggins y Howle,7 en sus estudios con pacientes hipertensas, demostraron que la incidencia de
SDR fue mayor en las tratadas con betametasona que en las no tratadas.
Arias16 escribe que en pacientes con HTA grave entre 24 y 34 sem se debe usar betametasona
para madurar el pulmn fetal.
En el National Institute of Health (NIH)1 se plantea que en embarazos complicados, si se prev que
el parto ocurrir antes de las 34 sem, habr que administrar corticoides.
Garite,17 en un estudi, admiti que el corticoide antenatal en pacientes con RPM conlleva una
proporcin de riesgo de 1,7 (p<0,05) de infeccin materna.
El 5-7 % de las purperas tienen alguna forma de morbilidad infecciosa posparto, y pueden llegar
al 36 % en las cesarizadas.18
El riesgo de infeccin materna puede incrementarse cuando se usa corticoide en presencia de
RPM pretrmino. No hay incidencia de que dicho corticoide antenatal interfiera con el diagnstico
de infeccin materna.1
En conclusin, el perodo de latencia fue mayor en el grupo que recibi corticosteroide antenatal.
En los casos de parto por cesrea, los productos pretrminos presentaron un mayor porcentaje de
EMH, que los nacidos por va vaginal. El porcentaje de Apgar bajo a los 5 min, fue menor en el
grupo tratado, que en el grupo control. En los recin nacidos pretrminos de madres hipertensas, el
corticoide antenatal no influy disminuyendo la incidencia de EMH, como ocurri en los productos
de las no hipertensas. La infeccin fue ms frecuente en purperas que presentaron RPM, 3 veces
ms que en las que tenan membranas intactas.

Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino en los hospitales espaoles

Survey of the spanish society of obstetrics and gynecology. treatment of threatened preterm
labor in spanish hospitals

Material y mtodo
Con el patrocinio de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, se realiz una encuesta
por Internet sobre aspectos bsicos del tratamiento de la APP en 41 hospitales espaoles, 37
pblicos y 4 privados.
Resultados
Todos los hospitales realizan toclisis en la APP antes de las 34 semanas. El tocoltico ms
empleado es el atosiban (73,7%), seguido de los betamimticos (21,9%) y el nifedipino (4,9%). En
las APP de ms de 24 semanas slo el 7,3% de los hospitales realizan toclisis. El 100% de los
hospitales administra corticoides para acelerar la madurez pulmonar. El 92,7% utiliza
betametasona y el 7,3% restante, dexametasona. El 90% de los hospitales no realiza corticoterapia
de repeticin. En los embarazos mltiples todos emplean la misma dosis que en las APP con feto
nico.
Conclusiones
El tocoltico ms utilizado en los hospitales espaoles es el atosiban y el corticoide preferido, la
betametasona.

ATOSIBAN,
PERSPECTIVAS
SOBRE
ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO*
Drs. Vernica Sez R., Alfredo M. Germain, Jorge A. Carvajal

EL

MANEJO

Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Laboratorio de Medicina Materno-Fetal. Pontificia

Universidad Catlica de Chile
DISCUSION
Atosiban es comparable a los -agonistas en retrasar el parto hasta 7 das, sin lograr prolongar el
embarazo ni reducir la morbilidad y mortalidad neonatal-infantil en forma significativa. Es mejor
tolerado que los -agonistas, por la menor cantidad de efectos secundarios en la madre,
fundamentalmente en relacin a sntomas cardiovasculares que llevan a descontinuar el -agonista
en muchas pacientes. Los resultados perinatales adversos observados con la administracin de
atosiban pueden deberse al desequilibrio en la randomizacin de los prematuros extremos en el
estudio que compara atosiban con placebo y al desequilibrio de los embarazos mltiples en el que
lo compara con ritodrina, sin embargo no es posible asegurar que este mal resultado perinatal no
sea consecuencia de la droga u otro factor no considerado.
Estimamos que aun es necesario nuevos estudios que consideren las variables no consideradas
(estratificar por edad gestacional y nmero de fetos) y utilizando tamaos muestrales mayores que
permitan obtener conclusiones slidas respecto de los potenciales efectos adversos de la droga
sobre el RN. Estimamos que la informacin disponible no es categrica respecto de su seguridad
en el feto y recin nacido, especialmente considerando la falta de estudios de seguimiento de largo
plazo.
Concluimos que la evidencia disponible no justifica la utilizacin de atosiban como droga de
primera eleccin para el tratamiento del parto prematuro, sin embargo, y dada su buena tolerancia,
corresponde a una alternativa de segunda lnea en las pacientes con trabajo de parto prematuro
que presentan efectos adversos con la droga de primera eleccin, o en aquellas en que se
presente una falla del tratamiento de primera lnea o tengan contraindicacin al uso de -agonistas.
Como establecimos anteriormente, atosiban as como otros tocolticos han sido evaluados en su
capacidad de detener el trabajo de parto prematuro en grupos probablemente no homogneos de
pacientes. Es decir, estamos haciendo un intento por manejar del mismo modo, y con el mismo
frmaco, pacientes en que la etiologa del trabajo de parto prematuro es probablemente diferente.
Estimamos que un manejo apropiado del trabajo de parto prematuro requiere de un diagnstico
etiolgico de esta condicin, aunque reconocemos que aun estamos lejos de lograrlo. As por
ejemplo, si demostramos que existe un subgrupo de pacientes cuya causa del parto prematuro es
un aumento en la accin biolgica de la ocitocina, muy probablemente presentarn una respuesta
teraputica ms apropiada con el uso de atosiban, comparado con -agonistas.
Recientemente estudiando el fenmeno del parto prematuro asociado a la colestasia intraheptica
del embarazo, hemos evidenciado una mayor sensibilidad miometrial a la ocitocina en estas
pacientes, asociado a un incremento en la expresin del receptor miometrial de ocitocina inducida
por cidos biliares.
Postulamos que en este subgrupo de pacientes el tratamiento del trabajo de parto prematuro con
un antagonista del receptor de ocitocina, como atosiban, sera una alternativa ms lgica y
potencialmente ms eficiente que el uso de un tocoltico de rutina. El parto prematuro contina
siendo el mayor problema de la obstetricia moderna, estimamos que el diagnstico etiolgico de

esta condicin, asociado al uso de frmacos especfico como el descrito, representan alternativas
de beneficio potencialmente mayor que el manejo actual.
Mecanismo de accin10
Los antibiticos betalactmicos son agentes bactericidas que producen su efecto principalmente a travs de 2
mecanismos: inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana e induccin de la autlisis bacteriana. La pared
bacteriana es una estructura que envuelve las bacterias de todos los gneros, excepto los micoplasmas; se
sita por fuera de la membrana citoplsmica y est compuesta principalmente por una protena llamada
peptidoglucano. En las bacterias grampositivas, la pared celular es gruesa y su componente principal es esa
protena. Las bacterias gramnegativas tienen una pared ms fina y compleja que consta de una membrana
externa formada por lpidos y protenas, y de una capa interna delgada de peptidoglucano. Las bacterias cido
alcohol resistente tienen una pared similar a la de los microorganismos grampositivos, pero con una capa de
peptidoglucano fina y, por fuera, una capa muy rica en lpidos (fig. 5).
El esqueleto del peptidoglucano est constituido por largas cadenas de glcidos, formadas por la repeticin de
molculas de cido N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina. A su vez, el cido murmico fija cadenas de
tetrapptidos que se unen entre s y forman una malla. Los diferentes componentes del peptidoglucano se
sintetizan en el citoplasma y son transportados a travs de la membrana citoplsmica al espacio que hay
entre sta y la pared celular (espacio periplsmico), donde se van ensamblando hasta formar la estructura
previamente descrita (fig. 5). La ltima fase de la sntesis de la pared bacteriana consiste en la formacin de
los tetrapptidos a partir de los pentapptidos (mediante la prdida de uno de los aminocidos terminales),
para lo que se necesita la accin de unas enzimas que se localizan en ese espacio periplsmico, llamadas de
forma genrica transpeptidasas. El anillo betalactmico presenta una similitud estructural con la regin del
pentapptido al que se unen estas enzimas, por lo que es capaz de unirse a ellas de forma covalente e
impedir as la formacin de la pared celular (fig. 6). Es por eso que estas enzimas se llaman tambin PBP
(penicillin binding proteinprotena ligada a la penicilina). Sin la pared, la bacteria queda expuesta al medio y
muere debido a cambios en la presin onctica. Por tanto, para que acten los betalactmicos, es preciso que
la bacteria se halle en fase de multiplicacin, ya que ste es el momento en que se sintetiza la pared celular.
Los betalactmicos presentan actividad reducida en situaciones clnicas en las que hay gran parte de la
poblacin bacteriana en estado estacionario, como por ejemplo los abscesos. Los betalactmicos tambin
actan activando una autolisina bacteriana endgena que destruye el peptidoglucano. Las cepas que carecen
de autolisina (generalmente son cepas tolerantes a los betalactmicos) inhiben su crecimiento en presencia
del betalactmico, pero no se destruyen completamente.