FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE CASO DE SFILIS

MATERNA Y SFILIS CONGENITA

I.

DATOS GENERALES
Cdigo:

Apellidos y Nombres de la Madre:

(DNI Madre)

Apellidos y Nombres del Nio:

Nivel del establecimiento:

Establecimiento de Salud Notificante:
Institucin:

Ministerio de Salud

EsSalud

DISA/DIRESA/GERESA:

FFAA/FFPP
Red:

Mes

1.

2.

Fecha de nacimiento:
Da

Lugar de residencia (habitual): Pas:___________________

4.

Mes

Distrito______________________

Localidad_________________________
5.

Recibi atencin prenatal:

S
No (ir a pregunta 8)
Desconocido (ir a pregunta 8)

7.

Edad gestacional en el primer control

prenatal: _________ semanas

Desconocido
Mes

Ao

6. Fecha de primer control prenatal:

Desconocido

Da

Mes

aos

Departamento__________________________

Fecha de inicio de ltimo periodo menstrual :

Da

Edad:

Ao

EMBARAZO ACTUAL

Ao

Indique las fechas y resultados de la primera (a) y la ms reciente (b) prueba no treponmica (RPR, VDRL) realizada durante
la gestacin, parto o puerperio:

Fecha (da/mes/ao)

9.

Sfilis materna
Sfilis congnita

Ao

Provincia:_______________________

8.

I-4

SFILIS MATERNA

INFORMACIN DEMOGRAFICA
MATERNA
3.

I-3
III-1

Investigacin de:

Semana Epidemiolgica
N
Da

I-2
II-2

Microrred:

Fecha de Notificacin e
Investigacin:

II.

I-1
II-1

Privado

Resultados

Ttulo

Momento

a.__ __ /__ __ /__ __

Reactivo

No reactivo

Desconocido

1:__ __

Gestacin

Parto

Puerperio

b.__ __ /__ __ /__ __

Reactivo

No reactivo

Desconocido

1:__ __

Gestacin

Parto

Puerperio

Indique las fechas y resultados de la primera (a) y la ms reciente (b) prueba treponmica (TPHA, TPPA, FTA Abs, ELISA,
Prueba Rpida o Dual) realizada durante la gestacin, parto o puerperio:
Fecha (da/mes/ao)
Tipo de prueba
Resultados
Momento

a.__ __ /__ __ /__ __

Prueba rpida/P. Dual

Otra:_________

Reactivo

No reactivo

Desc.

Gestacin

Parto

Puerperio

b.__ __ /__ __ /__ __

Prueba rpida/P. Dual

Otra:__________

Reactivo

No reactivo

Desc.

Gestacin

Parto

Puerperio

10. Durante el embarazo fue la madre adecuadamente 11. Contacto(s)

tratada?
tratado(s):
S
Desconocido
No. Indicar el motivo:
S
Tratamiento sin penicilina
No
Tratamiento durante los 30 das previos al parto
Desconocido
No inici tratamiento durante la gestacin
Tratamiento incompleto (1 2 dosis)

sexual(es) 12. Clasificacin de caso de sfilis

en la gestante:
N
.
.
.

Probable
Confirmado
Descartado (Falso positivo)
Descartado (Sfilis Memoria)

III.

SFILIS CONGNITA

13. Fecha de parto/culminacin de

embarazo:

Da

Mes

Ao

Desconocido

16. Fecha de fallecimiento:

Da

Mes

Ao

14. Lugar del Parto/culminacin del embarazo:

Establecimiento de salud:
_________________________
Nivel Estab:
I-1
I-2
II-1
II-2
Domicilio

I-3
III-1

I-4

15. Estado vital

Vivo (ir a pregunta 17)
Naci vivo, luego falleci (ir a preg. 16)
Mortinato (ir a pregunta 17)
Aborto (ir a pregunta 17)

18. Edad gestacional estimada:

__________ semanas

17. Peso al nacimiento:

______________gramos

Desconocido
(Si el producto fue mortinato o aborto, ir a
pregunta 21)

Desconocido

Desconocido

19. Indique cul o cules criterios cumple el producto de la gestacin para ser considerado caso de sfilis congnita: (marque todas
las que apliquen)
Madre con sfilis, que no recibi tratamiento o fue tratada inadecuadamente
Resultado de ttulos de anlisis no treponmicos cuatro veces mayor que los ttulos de la madre:
Fecha de los test: __ __ /__ __ /__ __ __ __

Desconocido

Ttulo Madre:__ __ __ __ Ttulo Nio: :__ __ __ __

Nio con manifestaciones clnicas sugestivas de sfilis congnita (al examen fsico o evidencia radiogrfica)
Demostracin de Treponema pallidum en lesiones, placenta, cordn umbilical o material de autopsia.
Nio mayor de 2 aos de edad; con signos clnicos de sfilis secundaria en el que se ha descartado el antecedente de abuso sexual
o contacto sexual.
20. Fue el nio tratado?
S, con penicilina G sdica o penicilina G procanica por 10 das
S, con penicilina benzatnica x 1 dosis
S, con otro tratamiento
No recibi tratamiento
Desconocido
Nombres y Apellidos del notificador :

21. Clasificacin final del nio, mortinato o aborto.

Sfilis congnita
Nio expuesto a sfilis, no infectado

Firma y Sello del notificador: