.

Curacin de las heridas

La curacin de las heridas comprende varios procesos:
Induccin de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesin inicial.
Regeneracin de las clulas parenquimatosas.
Migracin y proliferacin de las clulas parenquimatosas y de los elementos del
tejido conjuntivo.
Sintesis de las proteinas de la ECM.
Remodelacin de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso.
Formacin de colgeno y desarrollo de resistencia por la herida.
Cada rgano tiene clulas especializadas que proporcionan alguna especificidad de
rgano a los fenmenos de la curacin.
Curacin por primera intencin

La curacin de una herida con bordes aproximados (incisin quirrgica limpia y asptica)
constituye el ejemplo ms sencillo de reparacin de una herida. Esta curacin se llama
unin primaria o curacin por primera intencin. La incisin provoca la muerte de un
pequeo nmero de clulas epiteliales y del tejido conjuntivo y la prdida de la
continuidad de la BM epitelial. El estrecho surco de la incisin se llena inmediatamente
de sangre coagulada que contiene fibrina y hemates. La deshidratacin de los cogulos
superficiales forma una costra que cubre la herida.
A las 24 horas ya aparecen neutrfilos en los bordes y se dirigen hacia el coagulo de
fibrina. Los rebordes epidrmicos seccionados se engruesan al multiplicarse las clulas
basales y al cabo de 24 a 48 horas, los espolones de clulas epiteliales de los bordes
migran y proliferan en los bordes drmicos de la incisin, depositando los elementos
integrantes de la BM conforme se desplazan. Finalmente se fusionan en la lnea media,
por debajo de la costra superficial Surge as una capa epitelial continua y delgada.
Al tercer da, los neutrfilos son sustituidos en gran parte por macr6fagos. El tejido de
granulacin invade progresivamente el espacio vaco creado por la incisin. Los bordes
de la misma contienen ya fibras colgenas, que estn dispuestas verticalmente y no
mantienen unidos los bordes de la herida. Las clulas epiteliales siguen proliferando y
engrosando la capa que cubre a la epidermis.
Al quinto da, el espacio de la incisin est repleto de tejido de granulacin y la
neovascularizacin es mxima. La fibrillas de colgeno se vuelven ms abundantes y
comienzan a soldarse los bordes de la incisin. La epidermis recupera su espesor normal

y, al diferenciarse las clulas epiteliales, se obtiene una

arquitectura epidrmica bien desarrollada con una superficie queratinizada.
En la segunda semana, se deposita colgeno continuamente y hay proliferacin de
fibroblastos. El infiltrado leucocitario, el edema y la riqueza vascular han desaparecido en
gran parte. Comienza a palidecer la herida, un largo proceso que se produce gracias a la
creciente acumulacin de colgeno en la cicatriz de la incisin y que se acompaa de la
desaparicin progresiva de los conductos vasculares.
Al final del primer mes, la cicatriz est formada por un tejido conjuntivo celular sin
infiltrado inflamatorio, y cubierto por una epidermis ntegra. Los anejos de la dermis que
se destruyeron en la lnea de incisin se pierden definitivamente. A partir de ese
momento, aumenta la resistencia elstica de la herida, pero pueden necesitarse meses para
que la zona herida consiga su resistencia mxima. Aunque la mayora de las lesiones
cutneas curan completamente, el resultado final puede que no sea perfecto desde el
punto de vista funcional. Los anejos epidrmicos no se regeneran y en la malla de
colgeno mecnicamente eficiente, situada en la zona drmica no lesionada, persiste una
cicatriz densa de tejido conjuntivo.
Curacin por segunda intencin

Cuando la destruccin de clulas y tejidos es mayor, como ocurre en un infarto, lceras

inflamatorias, abscesos y heridas que dejan grandes defectos, el proceso de la reparacin
es ms complicado. En estos casos hay un gran defecto tisular que es necesario rellenar.
La regeneracin de las clulas parenquimatosas no es suficiente para reconstruir del todo
la arquitectura inicial. Para conseguir la reparacin completa es necesario que en los
bordes se forme un tejido de granulacin abundante. Esta clase de reparacin se conoce
como unin secundaria o curacin por segunda intencin. La curacin secundaria se
distingue de la primaria en los siguientes aspectos:
Los grandes defectos tisulares tienen al principio ms fibrina y ms residuos
1. necrticos y exudados, que deben ser eliminados. Hay una reaccin inflamatoria
ms intensa.
Se forman cantidades mucho mayores de tejido de granulacin. Cuando se
produce un gran defecto en los tejidos profundos (vscera) el tejido de
2.
granulacin, con sus numerosos leucocitos depuradores de residuos, se encarga
totalmente del cierre de la herida, porque el drenaje superficial es imposible.
El fenmeno de retraccin de la herida y que ocurre en las grandes heridas
3. superficiales. La retraccin se debe a la presencia de miofibroblastos (fibroblastos
alterados con caractersticas de fibras musculares lisas).
Cualquier herida cura por primera o por segunda intencin dependiendo de la naturaleza
de la herida, no del propio proceso de la curacin.

Fases de curacin de las heridas por primera y segunda intencin

Resistencia de las heridas

La resistencia de la herida al final de la primera semana es de un 10 % aproximadamente

de la que tiene la piel ntegra, pero luego aumenta rpidamente en las 4 semanas
siguientes. Durante el tercer mes la resistencia sigue aumentando pero ms lentamente.
Finalmente alcanza una meseta que supone alrededor del 70 al 80 % de la resistencia
elstica que tiene la piel intacta y que puede permanecer as durante toda la vida.
La recuperacin de la resistencia elstica se consigue por:
la produccin de colgeno supera a su degradacin en los dos primeros meses
las modificaciones estructurales que experimentan las fibras colgenas
(entrecruzamientos, mayor tamao de las fibras), cuando ms adelante se
interrumpe la sntesis de colgeno.
La curacin de las heridas, como modelo de reparacin tisular, es un proceso dinmico y
variable. Primero hay una fase de inflamacin, luego una etapa de fibroplasia y
finalmente la remodelacin tisular y la cicatrizacin. Los distintos mecanismos que se
producen en diferentes momentos provocan la liberacin de seales qumicas, que sirven
para modular ordenadamente la migracin, proliferacin y diferenciacin de las clulas,

as como la sntesis y degradacin de las protenas de la ECM. A su vez, estas protenas

influyen directamente sobre los fenmenos celulares y regulan la reactividad celular a los
factores solubles del crecimiento.

Fases sucesivas de la curacin de las heridas

Factores locales y generales que influyen en la curacin de las

heridas

La curacin de las heridas no sucede siempre de forma normal o exitosa. Hay varios
factores locales y generales del husped que modifican la intensidad de la reaccin
inflamatoria y la calidad-eficacia de la reparacin.
Los factores generales son:
La Nutricin. Es un factor altamente influyente en la curacin de las heridas. El
dficit de protenas y especialmente la carencia de vitamina C inhiben la sntesis
de colgeno, retrasand la curacin.
El estado metablico puede alterar la curacin de las heridas. Los pacientes con
diabetes mellitus presentan retraso de la curacin.
El estado circulatorio puede modificar la curacin de las heridas. La
arteriosclerosis o las alteraciones de las venas que entorpecen el drenaje venoso
producen un riego sanguneo insuficiente, dificultando la curacin.
Las hormonas, como los glucocorticoides, tienen efectos antiinflamatorios que
influyen sobre la inflamacin y la fibroplasia e inhiben la sntesis de colgeno.

Los factores locales son:

La infeccin, que es la causa aislada ms importante de retraso de la curacin.

Los factores mecnicos (movilizacin precoz de las heridas) pueden retrasar la
curacin.
Los cuerpos extraos (suturas innecesarias o los fragmentos de acero, vidrio, o
incluso de hueso) constituyen obstculos para la curacin.
El tamao, la localizacin y la clase de herida influyen en la curacin. Las heridas
de reas muy vascularizadas (cara) curan ms rpidamente que las de reas poco
vascularizadas (pies). Las pequeas lesiones intencionadas curan ms rpido que
las heridas ms grandes causadas por traumatismos no penetrantes.

Aspectos anormales de la reparacin de las heridas

La curacin de las heridas puede complicarse si se producen alteraciones en cualquiera de

los procesos bsicos de la reparacin. Estas anomalas pueden dividirse en tres grandes
grupos:
Formacin insuficiente de la cicatriz.
La formacin insuficiente de tejido de granulacin o del agarre de una cicatriz
puede causar dos clases de complicaciones:
dehiscencia de la herida
1.

ulceracin de la herida

La dehiscencia, quiebra o separacin de los bordes de la herida es ms frecuente

despus de intervenciones quirrgicas sobre el abdomen y se debe al aumento de
la presin abdominal. Puede estar provocada por vmitos, tos o ileo.
Las heridas pueden ulcerarse vascularizacion insuficiente durante la reparacin.
Es frecuente la ulceracin de heridas en los miembros inferiores de personas con
aterosclerosis vascular perifrica.
formacin excesiva de los componentes de la reparacin
La formacin excesiva de los elementos que intervienen en la reparacin puede
causar problemas del crecimiento. Si se acumulan cantidades excesivas de
colgeno se generan cicatrices excesivas de aspecto tumoral (queloides o
2. cicatrices hipertrificas). La formacin de queloides se de be a factores
individuales y es ms frecuente en sujetos de raza negra. La formacin excesiva
de tejido de granulacin o granulacin exuberante altera la curacin de las
heridas, ya que sobresale de la piel circundante impidiendo la reepitelizacin. Es

necesario eliminarla por cauterizacin o extirparla quirrgicamente para que el

epitelio recupere su continuidad. Las lesiones traumticas o las cicatrices de una
incisin van seguidas de una proliferacin exuberante de fibroblastos y otros
elementos del tejido conjuntivo que pueden reaparecer despus de su extirpacin.
Son los llamados desmoides o fibromatosis agresivas.

Ejemplo de un Queloide

aparicin de contracturas
La contractura es una retraccin excesiva del tamao de una herida. Produce
deformidades de la herida y los tejidos circundantes. Las contracturas tienden a
aparecer especialmente en las palmas de las manos, plantas de los pies y cara
anterior del trax. Generalmente se observan despus de sufrir quemaduras
graves y pueden llegar a comprometer el movimiento de las articulaciones.
Los mecanismos que subyacen a la fibroplasia durante la reparacin de las
heridas (proliferacin celular, interacciones clula-clula y clula-matriz, y
depsito de ECM) se parecen a los que ocurren en la fibrosis inflamatoria crnica
3. de algunas enfermedades (artritis reumatoide, fibrosis pulmonar y cirrosis
heptica). Sin embargo, y a diferencia de la ordenada curacin de las heridas, en
los casos de enfermedad persisten los estmulos que pusieron en marcha la
fibroplasia o se desarrollan reacciones inmunitarias y autoinmunitarias. En esas
reacciones, las interacciones linfocito-monocito mantienen la sntesis y secrecin
de los factores de crecimiento y de las citocinas fibrognicas, de las enzimas
proteolticas y de otras molculas biolgicamente activas. La degradacin del
colgeno por accin de las colagenasas, por ejemplo, que es importante para la
remodelacin normal de las heridas que estn curando, produce gran parte de las
destrucciones articulares que se observan en la artritis reumatoide
Heridas y Cicatrizacin
Drs. Victoria Valer Tito,
Fernan Repetto Trujillo

1.

DEFINICIN

Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que con frecuencia se

produce una simultnea o diferida prdida de sustancias, por la accin de diversos
agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes.
2.

ETIOLOGA

Agentes Perforantes:
Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.

Agentes Cortantes:
En general son de estructura metlica provistos de un borde cortante
Ejemplo: cuchillo, bistur. Tambin el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden
producir cortes.

Agentes Perforo-Cortantes:
Son instrumentos metlicos en los que uno de sus extremos est conformado
por una lmina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El pual, el
sable, el cuchillo, etc.

Agentes Contundentes:
El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce
generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se
producir una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo.

Proyectiles de Armas de Fuego:

Producen heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de energa
cintica del agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las
acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe
una variedad de este tipo de agente mecnico, como las balas de revlver, de
fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.

3.

MECANISMO

El agente causante podr actuar por friccin, percusin, compresin, traccin y

accin mecnica.
3.1.

Friccin

Cuando el agente etiolgico posee un borde cortante, el deslizamiento de ste

sobre la superficie cutnea provocar una solucin de continuidad con
penetracin fcil en los tejidos.
3.2.

Percusin

Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en
cuenta:

1.
El plano de resistencia,

2.
3.
La fuerza viva,

4.
5.
La naturaleza del agente causante.

6.
El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o
planos seos, sufren con facilidad solucin de continuidad con caractersticas de
una lesin contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la regin superciliar de los
boxea-dores.
3.3.

Compresin

Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presin continua que puede
durar pocos minutos u horas.
Ejemplo de compresin rpida: La presin de un miembro inferior por las ruedas
de un carro en movimiento.
Ejemplo de compresin prolongada: La cada de una columna de cemento sobre
el miembro superior.
3.4.

Traccin

El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos or-gnicos. Ejemplo: la

aprehensin de los cabellos por la polea de una mquina, produciendo una
traccin violenta sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del
mismo.
3.5.

Accin Combinada

Aqu est presente ms de un mecanismo, lo que determinar lesiones variadas.

4.

ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN

4.1.

Escoriacin

Es una solucin de continuidad lineal, en general mltiple que lesa la epidermis

con exposicin del cuerpo mucoso de Malpighi y prdida mnima de sangre.
Ejemplo: Friccin de la piel sobre la superficie de una pista asfaltada en un
accidente de trnsito; tambin un alfiler puede producir una escoriacin lineal y
nica.
4.2.

Heridas Punzantes

Producidas por agentes traumticos punteagudos que crean solucin de

continuidad mnima, puntiforme y que a veces es superada por la profundidad
anatmica que alcanza. Ejemplo: puncin pleural, penetracin del laparoscopio a
travs de una herida punzante, agujas, punzones, etc.
Pueden sangrar ms en la profundidad que exteriormente, dependiendo del rea
anatmica donde se produzca la herida punzante, y presentan un gran riesgo
cuando el agente traumtico deja en el seno de los tejidos grmenes que,
encontrando un ambiente deficitario de oxgeno, proliferarn.
Las heridas punzantes accidentales, despus de atravesar las partes blandas
anatmicas pueden penetrar en cavidades orgnicas (heridas penetrantes).
4.3.

Heridas Incisas

Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes regulares y bien

delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensin y
profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la
profundidad de su penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima
desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. La separacin de sus bordes
ser mayor, cuanto ms perpendicular sea el corte a las lneas de Langer, a lo
largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor.
Ejemplo: Herida producida por navaja, bistur, etc.
4.4.

Heridas Contusas

Tienen como caractersticas la irregularidad de sus bordes, su fondo es irregular

con la presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada,
de aspecto equimtico, habiendo prdida de calor, lo que demuestra compromiso

de su nutricin. ste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un

criterio de conservacin o seccin quirrgica del retazo cutneo pediculado.
Cuando estas heridas presentan prdida de sustancia, la sutura se torna
impracticable, por lo que es mas conveniente dejar la herida granular por
segunda intencin.
4.5.

Heridas por Proyectiles

El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de la energa

cintica de aqul y de la resistencia que encuentre. Si la energa cintica es
suficiente, el proyectil no slo penetra (orificio de entrada), sino que sale (orificio
de salida).
4.6.

Heridas Venenosas

Son heridas en general puntiformes, cuya caracterstica principal es la de sufrir

inoculacin de sustancias venenosas, producindose reacciones inflamatorias
locales de mayor o menor gravedad. Estn acompaadas a veces de edema,
eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrgicas, si la cuanta del veneno
inoculado es importante.
4.7.

Heridas por Mordedura

Son producidas por la dentadura de una persona o animal.

Estas a su vez pueden ser:

1.
Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la vctima.

2.
3.
La Automordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura afecta
a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto.

4.
5.
La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puo
cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una
presunta vctima.

6.

En las heridas por mordedura de perro, el peligro est en la

inoculacin del virus de la rabia.

En las heridas producidas por mordeduras de gato,

araazos, el peligro est en la inoculacin de la linforreticulosis benigna o la rabia.

Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum morsus

muri (enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de
rata).

4.8.

Heridas por Asta de Toro

El agente traumtico es el cuerno de toro y la lesin producida se denomina

Cornada, si penetra el pitn en masas musculares o cavidades orgnicas.
Llamamos Puntazo cuando la lesin slo afecta la piel y tejido celular
subcutneo. Se conoce como Puntazo Corrido el deslizamiento de la punta del
pitn sobre la piel produciendo una herida de bordes contusos, pero superficial.
5.

ESTUDIO CLNICO

El examen clnico de una herida reciente revelar cuatro elementos fundamentales:

Dolor,
Solucin de continuidad,
Hemorragia,
Separacin de sus bordes
5.1.

Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposicin de las terminaciones

sensitivas al aire.
El dolor traumtico vara de intensidad y duracin de acuerdo con los siguientes
factores:

1.
Regin afectada: La riqueza nerviosa de la regin trau-matizada.

2.

3.
Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las
contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las
ramas sensitivas, en las contusas hay friccin y laceracin de filetes
nerviosos.

4.
5.
Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiolgico, tanto
ms rpidamente se producir la herida y tanto menor ser el dolor.
Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego.

6.
7.
Estado psquico y nivel de umbral frente al dolor.

8.
Inicialmente el dolor y la emocin pueden producir desmayos, malestar y
exaltacin psquica.
El shock, la anemia aguda y la infeccin sern considerados como complicaciones
de las heridas.
5.2.

Solucin de Continuidad

La solucin de continuidad de la piel podr ser: lineal, curvilnea, estrellada,

superficial o profunda, ancha o es- trecha.
La separacin de los tejidos puede interesar solamente a la piel o slo a la
epidermis, como puede ser ms profunda, afectando fascias, msculos, tendones
y vasos de mayor calibre.
Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solucin de continuidad
asume carcter especial.
Una herida presenta bordes, ngulos, paredes y fondo.
5.3.

Hemorragia

El sangrado de la herida a travs de sus bordes est en funcin de la lesin

vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran ms que
las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su
luz, en las contusas se produce la compresin y laceracin por el agente
vulnerante, lo que favorecer la obliteracin del orificio vascular.
5.4.

Separacin de los bordes

sta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la

solucin de continuidad.
La elasticidad y capacidad retrctil de ciertos tejidos, como la piel, los msculos y
vasos desempean papel fundamental en la separacin de los labios de la herida.
Para que este fenmeno se produzca en el mximo de su amplitud, es necesario
que la seccin de las fibras elsticas se haga transversalmente.
6.

FORMAS CLNICAS

Principales formas clnicas basadas en la clasificacin anatomo- patolgica de las

mismas:
6.1.

Escoriacin

Solucin de continuidad de la epidermis producida generalmente por friccin del

cuerpo contra una superficie spera o determinada por agente de punta fina.
Son superficiales, pudiendo limitarse a un araazo o ser extensas. El sangrado
es pequeo, lo suficiente para cubrir la superficie lesada.
6.2.

Herida punzante

La solucin de continuidad est representada por un punto que podr ser mayor
o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden ser
superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extrao.
6.3.

Herida incisa

Es frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general es limpia.
Ejemplo: Incisin de bistur.
6.4.

Herida contusa

Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo anfractuoso,
acompaado o no de prdida de sustancia. En general son contaminadas y
requieren tratamiento cuidadoso.
6.5.

Herida penetrante

Cuando llega a una cavidad natural del organismo.

sta generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma
clnica reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la
hemorragia interna y el neumotrax.
6.6.

Herida transfixante

Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el agente

traumtico. ste penetra por un lado y sale por el otro.

6.7.

Herida venenosa

Cuando la herida se acompaa de la inoculacin de sustancia venenosa por el

propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas).
6.8.

Empalamiento

Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas vecinas,

generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo. Su
ocurrencia es rara en la prctica.
6.9.

Herida avulsiva

Cuando la lesin se acompaa de desgarro de los tejidos y prdida de sustancia.

Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin.
6.10.

Herida por arrancamiento

Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La accin
de un traumatismo violento que acta por traccin, produce una separacin
total o parcial del tejido pericraneal.
6.11.

Herida compuesta

Cuando la solucin de continuidad es irregular, lesando rganos importantes:

tendones, msculos, nervios y vasos.
6.12.

Herida complicada

Es as denominada por aparecer en su evolucin complicaciones locales o

generales, como son las infecciones, el shock y la anemia aguda.
6.13.

Herida infectada

Son heridas que se complican por una infeccin local. Puede ser de naturaleza
piognica, gangrenosa o diftrica.
6.14.
a)

Otras formas clnicas

Lesiones Elevadas: Por ejemplo:

Colgajo Mucoso.- Protrusin de la mucosa por la presencia de zonas

deprimidas circundantes.

Compresin Extrnseca.- Protrusin de la pared con mucosa y pliegues

normales.

Granuloma de Sutura.- Formacin elevada de aspecto polipoide en la

zona de sutura.

Infiltracin Mucosa.- Formacin elevada de aspecto infiltrativo con

mucosa irregular, friable, interrupcin de pliegues.

Ndulo.- Pequea elevacin de alrededor de 2 a 5 mm con mucosa de

aspecto normal.

Ppula.- Elevacin de forma cnica de menos de 9 mm con mucosa

normal.

Ppula Erosiva.- Elevacin de formacin cnica de menos de 9 mm con

un mcula amarillenta con halo congestivo en su vrtice.

b)

Lesiones Deprimidas: Por ejemplo:

Aftoide.- Lesin redondeada, superficial,

amarillento con bordes congestivos.

cubierta

Boca.- Orificio, correspondiente anastomosis quirrgica.

por

exudado


Divertculo.- Saculacin de la mucosa a travs de la pared, el orificio
cambia con los movimientos.

Erosin.- Lesin superficial cubierta por exudado fibrinoso.

Fstula.- Apertura en la mucosa a travs de la cual se observa fluir

material de diferentes aspectos.

Grieta Fisura.- Lesin de forma lineal que semeja una fisura con fondo
cubierto por fibrina y bordes congestivos.

lcera Redondeada.- Lesin deprimida cuyo fondo

contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e
hipermicos.

lcera Oval.- Slo cambia la forma redondeada de los

bordes.

lcera Neoplsica.- Lesin de forma irregular, fondo

necrtico, con detritus, bordes elevados, irregulares y
friables.

7.

BIOLOGA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontnea.

Cuando se presentan complicaciones tales como la infeccin, habr retardo en la

cicatrizacin como consecuencia del proceso inflamatorio.

Los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida
comprenden dos etapas:

1ra. De eliminacin y limpieza de la herida.

2da. De proliferacin o de reconstruccin.

Esta separacin tiene por objetivo facilitar la descripcin, pues en la realidad estas
dos fases se hallan mezcladas.
*

Secuencias del Proceso de Curacin

Despus de producida la herida por el agente traumtico, en el foco lesional se

encuentran tejidos total o parcialmente desvita-lizados, sangre extravasada, cuerpo
extraos y grmenes.
La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la
homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamacin aguda, va a
cumplir dos objetivos:

1.
Limpieza de foco traumtico y acumulacin del material necesario para la
reparacin.

2.
3.
Formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los
bordes de la herida.

4.
La Epitelizacin se produce precoz o tardamente, dependiendo de si la herida est
cerrada o abierta.
7.1.
A.

Primera fase
Respuesta Vascular

La respuesta inmediata en el rea afectada es una vasocons-triccin transitoria

( 5 a 10 minutos), producida en parte por la liberacin de tromboxano, seguida
de una vasodilatacin activa y un aumento de la permeabilidad vascular,
localizada en el lado venoso de la microcirculacin.
La filtracin del lquido plasmtico provoca un edema intersticial, rico en
protenas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.
La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las
aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las cininas y en las
prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada por los mastocitos y tambin

por las plaquetas, no durando su accin mas de 30 minutos.

B.

Movimientos Celulares

Coincidiendo con la vasodilatacin se producen los fenmenos de marginacin,

adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrfilos, que son las primeras
clulas que aparecen en el foco traumtico. Los leucocitos, atrados
qumicamente (quimiotaxis), comienzan la accin fagocitaria de los grmenes
contaminantes y de los cuerpos extraos.
Esta fagocitosis exige una preparacin previa que se inicia con la opsonizacin
de las bacterias y las clulas destruidas tambin son eliminadas por Autolisis o
Heterolisis.
Si las lesiones necrticas de los tejidos en la herida son extensas, con
abundantes cuerpos extraos y fuerte contaminacin, la limpieza de la herida
ser difcil que cumpla con la accin fagocitaria, a pesar del esfuerzo que
supone la llegada posterior de los macrfagos.
El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de
detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada),
lo que significa el fracaso de la limpieza espontnea.
Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que
ha sido demostrado que su anulacin no inhibe el proceso de la curacin.
Si hay contaminacin, los neutrfilos son necesarios, ya que la reparacin no se
realiza hasta que la infeccin est controlada.
Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la aparicin del
fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un nmero
muy elevado en las 72 horas.
La funcin de los fibroblastos, clulas bsicas de la reparacin, es sintetizar los
dos componentes bsicos del tejido conectivo: el colgeno y los
mucopolisacridos de la sustancia fundamental.
Los vasos capilares neoformados se proyectan como evagina-ciones, que sirven
de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos
en posicin perpendicular a aqul. El conjunto de brotes capilares constituye el
mamelon angioblstico, cuyo resultado es el tejido de granulacin, slo visible
en las heridas que curan por segunda intencin.
7.2.

Segunda fase

Formacin de colgeno y aumento de resistencia a la separacin de los bordes

de la herida a partir del quinto da del proceso de curacin.
La unidad bsica del colgeno es el tropocolgeno, a partir del cual se
constituye aqul por agregacin polimrica.

En la estructura del colgeno son caractersticas:

1.
La existencia de 3 cadenas lineales pptidas de igual longitud en posicin
helicoidal.

2.
3.
La presencia de glicina en cada tercera posicin a lo largo de la cadena
(Gly - X-Y)

4.
5.
La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la posicin Y gama de la
cadena.

6.
Desde el punto de vista bioqumico, la sntesis del colgeno se complica porque
uno de sus aminocidos bsicos, la hidro-xiprolina, no puede ser incorporado
directamente a la molcula del colgeno, sino tras la hidroxilacin previa del
aminocido precursor.
Cuando el tropocolgeno se ha polimerizado es completamente soluble en agua
fra, mientras que la molcula de colgeno mantiene una cohesin interna
mediante enlace intramolecular.
A este proceso se le denomina de la maduracin del colgeno, slo destruible
por la ebullicin, convirtindose en gelatina.
*

Epitelizacin de la Herida

En las Heridas Cerradas: (Curacin por primera intencin). La proliferacin

del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas. El rellenado es completo entre
ambos bordes cuando stos han sido suturados, cuando todava no hay
formacin de colgeno en el seno de la herida.
Ante el estmulo de la lesin se pone en marcha la actividad mittica de las
clulas basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum.
La Migracin Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back
negativo, el movimiento de las clulas epiteliales se hace en la superficie a una
velocidad de varios mm en 24 horas.
La Migracin Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y
tambin por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida.
La Queratinizacin: Estimula una reaccin inflamatoria del tejido conectivo y

ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo.

El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidrmica, entre otros motivos por la
accin de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferacin de
estas clulas.
Contraccin: Se da en una herida que est curando por segunda intencin con
el tejido de granulacin a la vista, en virtud del cual sus bordes se acercan
concntricamente disminuyendo el rea granulante.
Este proceso es independiente de la epitelizacin, se desarrolla por un
mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin.
8.

CICATRIZACIN

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneracin de los
propios tejidos afectados.
Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la
epidermis neoformada que ocupa una antigua solucin de continuidad producida por
el traumatismo.
*

Concepto de Reparacin y Regeneracin

1.
Reparacin es la sustitucin de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo
neoformado.

2.
3.
Regeneracin es aqulla que sustituye los tejidos destruidos por otros
histolgicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin sea insuficiente
o defectuosa, resultando as un proceso de cicatrizacin mixta.

4.
5.
Cuanto ms especializado sea el tejido, tanto menor ser su capacidad de
regeneracin.

6.
8.1.

Tipos de cicatrizacin

Por Primera Intencin.- Es una forma de cicatrizacin primaria que se

observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.

Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

Ausencia de infeccin de la herida,

Hemostasia perfecta,
Afrontamiento correcto de sus bordes,
Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intencin.- sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido

de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y
antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o dificultad
para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso
infeccioso en la herida.
Cicatrizacin por Tercera Intencin.- As denominada cuando reunimos las
dos superficies de una herida, en fase de granulacin, con una sutura
secundaria.
Cicatrizacin por Cuarta Intencin.- Cuando aceleramos la cura de una
herida por medio de injertos cutneos.
*

Fisiopatologa

Cicatrizacin Asptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biologa de las

heridas, si es una incisin quirrgica se dar con un mnimo de traumatismo. La
unin de los bordes tambin curara rpidamente y con escasa fibrosis
conjuntiva.
Cicatrizacin Sptica.- Cuando la infeccin complica la evolucin de la herida,
entonces la cicatrizacin se torna prolongada, pudiendo demorar semanas o
meses.
Fases de la Cicatrizacin.
Aglutinacin con reaccin inflamatoria,

Organizacin con hiperemia,

Fibrosis con isquemia.

Caractersticas Histolgicas de las Heridas:


La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no posee
glndulas sudorparas, ni tampoco formaciones pilosebceas.

Tejido Conjuntivo est formado por una serie de planos fibrosos

paralelos, stos a su vez son cruzados por paquetes de fibras
perpendiculares a la epidermis.

El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como

fibroblastos, clulas de tipo linftico y leucocitos, con abundantes
polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida que
la cicatriz envejece.

8.2.

Regeneracin de los tejidos

Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneracin.

Msculos.- Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula, por esto

la formacin de una cicatriz fibrosa es la regla.

Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeo, adems tiene una

gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente.

Cartlago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido seo. Se

regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos.

Tejido seo.- Se regenera por un proceso de osificacin normal.

Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneracin activa de

los capilares mediante la formacin de yemas vasculares.

Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneracin en lo

que se refiere a la clula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas tienen
una regeneracin integral despus de pasada una fase inicial
degenerativa.

Tejido Glandular.- Su regeneracin es posible, como se ha observado en

la Tiroides.

Hgado.- Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera no habr

regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso; en la segunda,
cuando la destruccin parenquimal est asociada a un proceso necrtico,
se observa una regeneracin intensa.

En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es semejante al de

la segunda intencin observada en la piel.

Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrizacin demora

de 3 a 4 das.

8.3.

Factores que retardan la cicatrizacin

Factores de accin local:


Infeccin,

Cuerpos extraos,

Hematomas,

Movilizacin,

Tensin de la herida por la sutura,

Edema,

Vascularizacin,

Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a pequeos

intervalos puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los
elementos celulares por la propia gasa.

Factores de Accin General:

Hipoproteinemia,

Hipoavitaminosis C,

Alergias,

Infecciones

Diabetes,

ACTH-Cortisona.

8.4.

Complicaciones

Alteraciones de la Cicatrizacin.- Constataremos la formacin

queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin de la cicatriz.

de

Alteraciones de la vecindad.viscerales postoperatorias.

Sinequias,

anquilosis,

adherencias

Queloides

Definicin.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado que

sobresalen en la piel, por acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del

proceso de cicatrizacin normal.

En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la consecuencia
inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata de
minsculas cicatrices consecutivas a pequeas heridas o infecciones de la piel
que pudieron pasar inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o
inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide.
Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente
predispuestas al queloide:
En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las mujeres, el cuello,
los brazos. La raza negra presenta una gran predisposicin a este tipo de
lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etreo con mayor
incidencia est entre los 10 y 30 aos.

Tratamiento

Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producir la regresin

espontnea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides
de depsito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a
desaparecer los signos de irritacin y posteriormente aplanan el
queloide.

La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada.

Cicatriz Hipertrfica.- Tiene como caracterstica principal que no

sobrepasa los lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar
espontneamente, luego de 6 meses a un ao de producida la cicatriz.

Composicin de las soluciones

intravenosas: Cristaloides
(Glucosada, Salina, Hartmann).
Los lquidos intravenosos se clasifican segn su osmolalidad o tonicidad. Tres son
los tipos de lquidos que estn disponible actualmente para su uso clnico:
cristaloides, coloides y la sangre y productos sanguneos.
En el ao 1861 Thomas Graham, estudiando la difusin de las sustancias
disueltas, distingui dos clases de solutos a los que denomin cristaloides y
coloides. En el grupo de cristaloides ubic a los que se difunden rpidamente en
el agua, dializan fcilmente a travs de las membranas permeables y, al ser
evaporadas las soluciones de que forman parte, quedan como residuo cristalino.
En el grupo de los coloides situ a los que se difunden lentamente, dializan con
mucha dificultad o bien no lo hacen y, al ser evaporadas las soluciones de que
forman parte, quedan como residuo gomoso. El nombre coloide proviene del
griego kolas que significa que puede pegarse.

Soluciones cristaloides

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua,

electrlitos y/o azcares en diferentes proporciones y osmolaridades y pueden
difundir a travs de la membrana capilar. Este tipo de soluciones pueden ser
isotnicas, hipotnicas e hipertnicas respecto al plasma.

Cuadro comparativo soluciones cristaloides composicin

SOLUCIONES ISOTNICAS

El trmino isotnico significa que la osmolaridad de la solucin a un lado de la

membrana es la misma que la del otro lado de la membrana. La osmolaridad del
lquido isotnico se aproxima a la osmolaridad del plasma en suero (285-295
mOsm/l). Los lquidos isotnicos se utilizan para hidratar el compartimento
intravascular en situaciones de prdida de lquido importante, como
deshidratacin, hemorragias, etc. Como norma general es aceptado que se
necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la
reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
Las soluciones isotnicas utilizadas frecuentemente son Cloruro sdico al 0,9%
(conocido tambin por suero salino o fisiolgico), Ringer lactato. Las soluciones
cristaloides isotnicas, se distribuyen por el espacio extracelular y se puede
estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20-30% del
volumen perfundido en el espacio intravascular.

SOLUCIONES HIPOTNICAS

Son las que tienen una osmolalidad inferior a la de los lquidos corporales y, por
tanto, ejercen menos presin osmtica que el LEC. La administracin excesiva de
lquidos hipotnicos puede llevar a una depleccin del LIV, hipotensin, edema
celular y dao celular, por lo que debe ser controlada su administracin. Las
soluciones hipotnicas IV utilizadas son la solucin salina normal o de cloruro
sdico (ClNa) al 0,3% y 0,45%, dextrosa al 5% en agua. El glucosado al 5% (este
ltimo una vez administrado se le considera hipotnica porque el azcar entra
rpidamente a la clula y slo queda agua. Cada litro de solucin glucosada al 5%
aporta 50 gramos de glucosa).
Slo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulacin. El uso de estas
soluciones es poco frecuente y son tiles para hidratar a un paciente, aumentar la
diuresis y valorar el estado renal.
SOLUCIONES HIPERTNICAS

Son las que tienen una osmolalidad superior a la de los lquidos corporales y por
tanto, ejercen mayor presin osmtica que el LEC. La alta osmolaridad de estas
soluciones cambia los lquidos desde el LIC al LEC. Estas soluciones son tiles
para tratamiento de problemas de intoxicacin de agua (expansin hipotnica),
que se produce cuando hay demasiada agua en las clulas. La administracin
rpida de soluciones hipertnicas pueden causar una sobrecarga circulatoria y
deshidratacin. Las soluciones hipertnicas IV utilizadas son la solucin salina o
de cloruro sdico (ClNa) al 3% y 7,5%, soluciones de dextrosa al 10%, 20% y 40%,
combinaciones de glucosa y salino (suero glucosalino).
Soluciones coloidales

Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso

molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces
de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio
intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica
y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al
compartimento intravascular. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las
soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.
Entre los coloides naturales est el plasma (solucin de protenas humanas) y la
albmina (una sola protena).
Entre los coloides artificiales estn los dextranos de diferente peso molecular
(Macrodex y Rheo- macrodex) y la gelatina de polisacridos (Hemoc). Estos se
preparan en diluciones apropiadas en sueros salinos y glucosados para obtener
mayor efecto de expansin de volumen.

SOLUCIONES COLOIDALES NATURALES

Albmina
La albmina se produce en el hgado y es responsable del 70-80% de la presin
onctica del plasma. La albmina se distribuye entre los compartimentos
intravascular (40%) e intersticial (60%). La concentracin srica normal en suero
es de 3,5 a 5,0 g/dl y est relacionado con el estado nutricional del sujeto. Si
disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la
albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales
linfticos o bien por reflujo transcapilar.
El 90% de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras
la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y
extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 y 10 das.
La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5% y 25% en
soluciones de suero salino.
Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de
albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma,
hipotiroidismo, y estados inflamato- rios sistmicos como la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad
para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular. En la
actualidad, la nica indi- cacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides
artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin
anafilctica fetal a los coloides artificiales.

Fracciones proteicas de plasma humano

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por
fraccionamien- tos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe
contener al menos 83% de alb- mina y no ms de un 1% de g-globulina, el resto
estar formado por a y b-globulinas. Esta so- lucin de fracciones proteicas est
disponible como solucin al 5% en suero.
Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina.
La principal ventaja es la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo es
ms antignica que la al- bmina, ya que algunos preparados pueden ejercer una
accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas
protenas plasmticas.
SOLUCIONES COLOIDALES ARTIFICIALES

Dextranos
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el
Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas.
En la actualidad disponemos de dos formas de dextrn, dependiendo de su peso
molecular me- dio: uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons
(dextrano 40 o Rheomacrodex), y el otro con peso molecular medio de 70.000
daltons (dextrano 70 o Macrodex).
La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. A las
24 horas se habr eliminado el 70% del dextrano-40 y el 40% del dextrano-70.
Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y
pancreticas (10-20% de los dex- tranos). Por ltimo, una mnima parte es
almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente
a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextra- no 1-6
glucosidasa.