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RESUMEN
Objetivo: Evaluar la prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en pacientes en programa de hemodilisis en Catalua y analizar los factores clnicos y bioqumicos asociados.
Mtodo: Estudio multicntrico, transversal y observacional que incluy una muestra representativa de pacientes hemodializados en situacin estable (ms de 6 meses) de todos
los centros de hemodilisis de Catalua, tanto hospitalarios como ambulatorios. Se recogieron variables clnicas y bioqumicas basales y se determin la presin arterial predilisis
(3 determinaciones) en cada sesin durante 1 mes, adems de registrarse el peso pre y
post-dilisis semanalmente. Se defini HTA como la presencia de uno o ms de los siguientes criterios: media (12 determinaciones) de presin arterial sistlica 140 mmHg, de
presin diastlica 90 mmHg o tratamiento antihipertensivo durante al menos 3 meses.
Resultados: Se estudiaron 387 pacientes de 32 de los 40 centros, 231 de los cules eran
varones, con medias de edad de 63 14 aos. La prevalencia de HTA en esta muestra fue
de 67,4%, que vari de acuerdo con la etiologa de la insuficiencia renal crnica terminal:
diabtica 81%, vascular 81%, glomerulonefritis 61%, poliquistosis 52%, desconocida y otras
64%. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular adicionales fue de 83%. El 75% de
pacientes hipertensos reciban tratamiento, de los que el 58% tenan presin arterial sistlica
140 o diastlica 90, a diferencia del 28% de los pacientes sin tratamiento. El porcentaje de
individuos segn nmero de frmacos antihipertensivos fue de 21% (0 frmacos), 48% (1 frmaco), 20% (2 frmacos) y 11% (3 frmacos o ms). Las cifras de presin arterial eran ms
elevadas en los pacientes que reciban mayor nmero de frmacos antihipertensivos. No se
hallaron diferencias en funcin de HTA respecto a edad (64 13 en hipertensos respecto a
60 15 en normotensos), tiempo en dilisis (4 4 frente a 4 4 aos), ganancia de peso
interdilisis (2,1 0,8 frente a 2,1 0,8 kg), % de ganancia de peso frente a peso seco (3,3
1,4 frente a 3,1 1,4 %) ni % de pacientes con ganancia de peso > 5% respecto a
peso seco (32,5 frente a 27,3%). Mientras el 84% de los pacientes con HTA tena un factor
de riesgo o comorbilidad vasculares adicionales, este valor era de 67% en pacientes sin HTA
(p < 0,001).
Conclusin: Los pacientes en hemodilisis tienen una elevada prevalencia de HTA en
nuestro medio, y sta se encuentra controlada de forma subptima. Las causas de este
pobre control pueden ser mltiples, y el peso seco no parece jugar un papel primordial
en esta muestra de pacientes prevalentes estables. Debido a la agregacin de factores de
riesgo vascular en estos pacientes, son necesarias estrategias para mejorar el control de la
HTA en los pacientes en hemodilsis.
Palabras clave: Cardiovascular. Factores de riesgo. Hemodilisis. Hipertensin.
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ESTUDIO PRESDIAL
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) es una de las manifestaciones ms caracterstica de la insuficiencia renal crnica
terminal (IRCT). En los pacientes en hemodilisis, la tasa
de mortalidad se estima en un 20% en 1 ao y en un
70% a 5 aos, unas cifras que distan mucho de ser aceptables1. La enfermedad cardiovascular es la causa ms frecuente de mortalidad en los pacientes sometidos a hemodilisis peridica1. Es por ello que los mayores
esfuerzos para mejorar la supervivencia de estos pacientes se deberan centrar en la identificacin y correccin
de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
La hipertensin arterial (HTA) es un factor independiente
y potente de enfermedad cardiovascular en la poblacin
general2. Tambin se ha demostrado que la hipertensin
arterial se asocia a mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes en programa de hemodilisis3-5. Al igual
que en la poblacin general, cifras elevadas de presin arterial se han asociado a hipertrofia ventricular izquierda
(HVI)6,7 y a aterosclerosis acelerada8 en pacientes sometidos a hemodilisis peridica. La HVI es un predictor in-
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ESTUDIO PRESDIAL
No HTA
HTA
Edad (aos)
Sexo (M/F)
IMC (kg/m2)
Tiempo en dilisis (aos)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PP (mmHg)
Etiologa de la IRC (%)
Diabtica
Vascular
Glomerulonefritis
Poliquistosis
Otras
Desconocida
63,2 14,0
1,5 / 1
24,8 4,4
4,2 4,3
137 21
71 11
66 18
60,1 14,9
1,3 / 1
24,7 4,2
4,2 4,4
120 13
66 9
53 11
64,6 13,3
1,6 / 1
24,8 4,5
4,1 4,3
146 18*
74 11**
72 17
16,5%
16,5%
15%
10,3%
20,7%
20,9%
18,8%
18,8%
36,2%
55,0%
38,8%
33,3%
81,2%
81,2%
63,8%
45,0%
61,2%
66,7%
peso (kg)
PT (kg)
mximo de peso (kg)
PT 5% (%)
2,1 0,8
3,2 1,4
3,1 1,3
30,8%
2,1 0,8
3,1 1,4
3,1 1,2
27,3%
2,1 0,8
3,3 1,4
3,2 1,4
32,5%
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E. POCH y cols.
den deberse a los criterios usados para definir la HTA15. As, en un estudio reciente realizado en la Comunidad
de Andaluca, se hall una prevalencia de 54%, aunque
la definicin de HTA se bas slo en la toma de frmacos antihipertensivos y no se proporcionaron datos sobre
las cifras de presin arterial en la cohorte que estudiaba20.
Como se puede derivar de nuestros datos, restringir la definicin de HTA slo a la toma de frmacos puede dejar
fuera un nmero importante de pacientes que realmente
sean hipertensos. Una ventaja de nuestro estudio es la homogeneidad en el procedimiento de la toma de la presin
arterial y la consistencia de la variable al estar basada en
la media de 12 determinaciones.
Los niveles de presin arterial de la muestra en nuestro
estudio, an siendo algo ms bajos, estn en concordancia con los reportados en otras muestras de pacientes en
programa de hemodilisis15, 21, 22, predominando la HTA
sistlica aislada con una elevada PP, aunque otros estudios con poblacin eminentemente afroamericana observan minora de HTA sistlica19. A diferencia de la poblacin general, se ha reportado que en pacientes en
hemodilisis, la relacin entre la prevalencia de HTA y la
edad es plana e incluso desciende a partir de los 74
aos15. Nuestro estudio demuestra que los niveles de PAS
aumentan con la edad hasta los 74 aos, edad a partir de
la cual se estabilizan. Por el contrario, la PAD desciende
con la edad, con el consiguiente aumento de la PP.
En nuestro estudio, no se hallaron diferencias segn
HTA en una serie de parmetros demogrficos, de hemodilisis, clnicos y analticos, destacando sobre todo la ausencia de relacin con ganancia de peso interdilisis. Estos
resultados pueden deberse bien a que el peso terico no
juegue un papel primordial en pacientes prevalentes y estables, tal como ha sido reportado en otros estudios15,19,
bien a que exista una falta de potencia del estudio para
evaluarlo especficamente. A diferencia del nuestro, el estudio andaluz antes citado20, encuentra relacin entre la
presencia de hipertensin y diversos factores clnicos y de
la dilisis, como la ganancia de peso interdilisis, el tipo
19
150
145
140
135
130
125
Menores de
50 aos
Entre 50 y
59,9 aos
Entre 60 y
69,9 aos
Entre 70 y
74,9 aos
Entre 75 o
mayores
B
80
75
70
65
60
Menores de
50 aos
Entre 50 y
59,9 aos
Entre 60 y
69,9 aos
Entre 70 y
74,9 aos
Entre 75 o
mayores
80
75
65
60
55
50
Menores de
50 aos
Entre 50 y
59,9 aos
Entre 60 y
69,9 aos
Entre 70 y
74,9 aos
Entre 75 o
mayores
Fig. 1.Presin arterial segn edad en toda la muestra. (A) Presin arterial sistlica. (B) Presin arterial diastlica. (C) Presin de
pulso.
568
Frecuencia
Porcentaje
Clase farmacolgica
ACA dihidropiridnicos
ACA no dihidropiridnicos
IECA
ARA II
Alfabloqueantes
Betabloqueantes
Alfa-betabloqueantes
107
14
59
49
34
46
19
51
6,7
28,1
19,5
16,2
21,9
9,0
Nmero de frmacos
0
1
2
3 o ms
55
129
53
28
20,8
48,7
20,0
10,6
70
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ESTUDIO PRESDIAL
80
50
60
58,57%
30
40
20
10
22,38%
0
Normotenso
(PAS < 140 &
PAD < 90)
Hipertenso
Normotenso
(PAS < 160 &
PAD < 90)
80
Hipertenso
100
60
40
77,62%
41,43%
20
80
40
60
91,26%
70,49%
40
20
29,51%
20
8,74%
0
Normotenso
(PAS < 140 &
PAD < 90)
Hipertenso
Normotenso
(PAS < 160 &
PAD < 90)
Hipertenso
Fig. 2.Prevalencia de hipertensin no controlada ( 140 y 90 mmHg a la izquierda y 160 y 90 mmHg a la derecha) en pacientes (A) tratados y (B) no tratados.
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A
5
160
155
150
145
140
135
0
B
82
80
78
76
74
72
70
68
0
C
90
85
80
75
70
65
0
Fig. 3.Presin arterial segn el nmero de frmacos antihipertensivos. (A) Presin arterial sistlica. (B) Presin arterial diastlica. (C) Presin de pulso.
conlleva. As, no queda claro si la presin arterial ptima para los pacientes en hemodilisis debe ser la misma
que para la poblacin en general. Asimismo, existen discrepancias sobre qu determinacin de la presin arterial se debe considerar para guiar el tratamiento mdi-
570
co: tanto la presin arterial registrada antes de la dilisis como la registrada al finalizarla se correlacionan con
la mortalidad en los pacientes hemodializados16. La presin arterial pre-dilisis se correlaciona mejor con la
masa venticular izquierda en pacientes en hemodilisis6.
Estudios de monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) han demostrado que la presin arterial predilisis refleja mejor la presin arterial inter-dilisis que
el registro post-dilisis11. Adems, se ha demostrado que
la carga de presin arterial se estima de forma satisfactoria mediante la media de 12 determinaciones de presin arterial realizadas pre-dilisis durante un mes27. Hay
que aadir que la presin arterial pre-dilisis es la que
suele observar el mdico en cada pase de visita en dilisis y que la hipotensin durante la sesin de dilisis
puede asociarse a presin arterial post-dilisis baja, al
menos transitoriamente.
El escaso control de la presin arterial en nuestra
muestra de pacientes est en concordancia con otros estudios11-15, 18, 19. As, se ha reportado que en un muestra
de pacientes en hemodilisis, un 72% de pacientes tenan HTA no controlada19, una cifra que se acerca
mucho a lo que sucede en la poblacin con HTA esencial28. Las causas de la alta prevalencia de HTA en la
poblacin hemodializada no estn claras y, aunque intervienen varios factores12, 18, 29, el tratamiento antihipertensivo submximo o inadecuado parece jugar un papel
importante en nuestro estudio, al demostrarse que la presin arterial es ms elevada en los pacientes que reciben un nmero mayor de frmacos; este hallazgo tambin ha sido descrito en otro estudio15, que adems
demostr que la mayora de antihipertensivos eficaces
en pacientes no renales tambin lo eran en pacientes en
hemodilisis.
En cuanto al uso de frmacos antihipertensivos, nuestro
estudio est en concordancia con otros respecto al mayor
uso de calcioantagonistas no dihidropiridnicos, seguidos de
los bloqueantes del sistema renina angiotensina15, 18. Un aspecto a detacar es el menor empleo de betabloqueantes en
comparacin con otros estudios15, 18, aspecto relevante ya
que este grupo farmacolgico ha demostrado estar asociado a menor mortalidad y a mejor control de la presin arterial en pacientes en hemodilisis16, 18, 30.
Finalmente, observamos que en los pacientes de hemodilisis la HTA se asocia con ms frecuencia a comorbilidad y a otros factores de riesgo cardiovascular,
hecho descrito en la literatura2-4,28. Teniendo en cuenta
que la primera causa de muerte en los pacientes en dilisis es la de origen cardiovascular, es necesario un tratamiento integral de todos los factores de riesgo, al igual
que en la poblacin hipertensa en general31. Aunque las
cifras ptimas de colesterol en los pacientes en hemodilisis no estn establecidas, las sugerencias actuales32
apuntan a que el tratamiento subptimo de la hipercolesterolemia en nuestra muestra. Aunque el presente estudio se centra en la HTA en hemodilsis, los hallazgos
en relacin con otros factores de riesgo cardiovascular
son un claro ejemplo de que es necesaria una estrategia
agresiva de proteccin cardiovascular en la poblacin hemodializada con el fin de reducir la morbilidad de origen cardiovascular, principal causa de mortalidad en este
grupo de pacientes.
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ESTUDIO PRESDIAL
B
p < 0,005
60
70
Normotenso
p < 0,001
Hipertenso
60
50
50
40
30
40
30
20
20
10
10
0
Ausencia de factores
Con factores
Ausencia de factores
Con factores
Fig. 4.Factores de riesgo cardiovascular (A) y comorbilidad cardiovascular (B) segn hipertensin.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio ha sido financiado por NOVARTIS FARMACUTICA y por OMRON y ha sido auspiciado por la
junta de la Sociedad Catalana de Nefrologa: J Fort (Hospital Vall dHebrn), E Poch (Hospital Clnic), J Bonal (Hospital Germans Trias i Pujol), JM Galcern (Hospital de Palams), L Guirado (Fundaci Puigvert) y X de las Cuevas
(Hospital de Terrassa). A continuacin se relacionan, por
orden alfabtico, los investigadores del estudio PRESDIAL:
Aguilera J, Hospital de la Santa Tecla, Tortosa y Reus
Medical, Reus; Almirall J, Consorci Hospitalari del Parc
Cifras de colesterol
LDL > = 100
80
60
p < 0,001
40
20
0
No
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