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Gastos de Salud
Complementario de Salud
R.u.t.:
R.u.t.:
E-mail:
Nombre del Paciente o Beneficiario:
Isapre
Nombre Isapre
Fonasa
Otros
NO
Diagnstico Anterior:
Laboral
otros
Fecha de Atencin
Fecha Diagnstico
Por este medio certifico que los datos aportados son verdaderos. Autorizo a los Mdicos y/o instituciones a entregar
todos los antecedentes patolgicos, o copias de sus archivos, tanto del suscrito como de sus dependientes.
Declaro estar al tanto de que los antecedentes que originan esta solicitud tales como diagnsticos, medicamentos prescritos,
tratamientos, procedimientos, exmenes, etc., podrn ser de conocimiento de los funcionarios y personas que participan en el
procedimiento de liquidacin del siniestro, tanto en el traslado y manejo de la documentacin pertinente, como en su evaluacin,
anlisis y liquidacin, por lo cual libero a Compaa de Seguros de Vida Cmara S.A. de toda responsabilidad derivada del
manejo de sta.
DETALLE DE DOCUMENTOS:
Cantidad de Documentos
Fecha Presentacin
$
(DD / MM / AAAA)
Firma Asegurado
II. Declaracin del Mdico (Uso Exclusivo)
Agradeceremos proporcionar los siguientes antecedentes para que su paciente acceda al beneficio de Salud.
Nombre Completo del Paciente:
Edad:
Diagnstico:
(DD / MM / AAAA)
(DD / MM / AAAA)
(DD / MM / AAAA)
Perodo Tratamiento
S
NO
R.U.T.:
Especialidad del Mdico:
Direccin:
Firma Mdico:
Ciudad:
RCM:
La liquidacin del siniestro ser practicada en forma directa por Compaa de Seguros de Vida Cmara S.A., pudiendo el
Asegurado o Beneficiario oponerse dentro del plazo de cinco (5) das para lo cual deber solicitar por escrito a la Compaa
la designacin de un liquidador oficial de siniestros acompaando copia de esta solicitud.
Uso exclusivo de la Compaa
N de Pliza
N de Grupo
VB Liquidador
VB Contralora