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Solicitud de Reembolso

Gastos de Salud

Complementario de Salud

Prestaciones Mdicas de Alto Costo

I. Declaracin del Asegurado


Nombre Empresa Contratante:

R.u.t.:

Nombre del Asegurado Titular:

R.u.t.:

E-mail:
Nombre del Paciente o Beneficiario:
Isapre

Nombre Isapre

Fonasa

Otros

Sntomas que originaron la visita al mdico:


Es continuacin de tratamiento?

NO

En caso afirmativo, indicar: N Liquidacin:

Diagnstico Anterior:

en caso de accidente indicar:


Tipo de Accidente

Laboral

otros

Fecha de Atencin

Breve Descripcin del Accidente

En caso de embarazo, indicar: (slo para Seguro Complementario de Salud)


F.U.R

Fecha Diagnstico

Fecha Probable Parto

Por este medio certifico que los datos aportados son verdaderos. Autorizo a los Mdicos y/o instituciones a entregar
todos los antecedentes patolgicos, o copias de sus archivos, tanto del suscrito como de sus dependientes.
Declaro estar al tanto de que los antecedentes que originan esta solicitud tales como diagnsticos, medicamentos prescritos,
tratamientos, procedimientos, exmenes, etc., podrn ser de conocimiento de los funcionarios y personas que participan en el
procedimiento de liquidacin del siniestro, tanto en el traslado y manejo de la documentacin pertinente, como en su evaluacin,
anlisis y liquidacin, por lo cual libero a Compaa de Seguros de Vida Cmara S.A. de toda responsabilidad derivada del
manejo de sta.
DETALLE DE DOCUMENTOS:
Cantidad de Documentos

Monto Total Reclamado

Fecha Presentacin

$
(DD / MM / AAAA)

Firma Asegurado
II. Declaracin del Mdico (Uso Exclusivo)
Agradeceremos proporcionar los siguientes antecedentes para que su paciente acceda al beneficio de Salud.
Nombre Completo del Paciente:

Edad:

Diagnstico principal, tratamiento y pronstico (letra imprenta):


Fecha de Atencin

Diagnstico:
(DD / MM / AAAA)

Fecha inicio de sntomas que


originaron la consulta

(DD / MM / AAAA)

Fecha que se le diagnostic


por primera vez la enfermedad

(DD / MM / AAAA)

Tratamiento e Indicaciones Mdicas:


Tratamiento prolongado o a permanencia

Perodo Tratamiento
S

NO

Detallar tipo de tratamiento:

Datos del Mdico


Nombre:
Institucin:

R.U.T.:
Especialidad del Mdico:

Direccin:

Firma Mdico:

Ciudad:

RCM:

III. Indicaciones Importantes


1. La Solicitud de Reembolso Gastos de Salud debe ser completada por el Asegurado, llenando el recuadro titulado
Declaracin del Asegurado. El mdico debe llenar el recuadro Declaracin del Mdico.
2. El Asegurado debe presentar a la Compaa este formulario por cada solicitud de reembolso que presente.
3. En el recuadro Monto Total Reclamado, indicar el monto total de las diferencias no cubiertas por el Sistema Previsional
de Salud (gastos efectivamente incurridos).
4. Reembolso Gasto Ambulatorio: el Asegurado debe adjuntar a esta solicitud los documentos que se detallan de acuerdo a
la cobertura de la pliza contratada.
- Bonos o Reembolsos, copia Afiliado.
- rdenes mdicas de interconsultas para prestaciones de Psicologa, Kinesioterapia, Fonoaudiologa, Psicopedagoga,
etc., siempre que la pliza considera la cobertura. Deber sealar el tipo de tratamiento y cantidad de sesiones.
- En el caso de adquisicin de lentes, ser necesario la receta mdica con la prescripcin correspondiente y la boleta
de compra o bono o reembolso del Sistema Previsional de Salud.
- En el caso de adquisicin de audfonos, ser necesario la receta mdica con la prescripcin correspondiente y la boleta
de compra o bono o reembolso del sistema previsional de salud.
- En el caso de gastos de maternidad, adjuntar la ecografa obsttrica de confirmacin del embarazo.
5. Reembolso Gastos Hospitalarios: el Asegurado debe adjuntar a esta solicitud los documentos que se detallan de acuerdo
a la cobertura de la pliza contratada.
- Programa mdico.
- Bonos o reembolsos originales, copia Afiliado.
- Boleta o factura por diferencia.
- Prefactura (detalle cuenta Clnica).
- Epicrisis con diagnstico.
- Protocolo operatorio y copia de resultado de exmenes, si corresponde.
6. Gastos de Medicamentos: el Asegurado debe adjuntar a esta solicitud los documentos que se detallan de acuerdo a la
cobertura de la pliza contratada.
- Recetas de medicamentos deben sealar el nombre completo del paciente, fecha de emisin, identificacin completa
del profesional y posologa; adems deben ser firmadas de puo y letra por el Mdico.
- Las boletas de farmacias deben registrar el nombre y precio de cada medicamento. Aquellas boleta que slo indiquen
el total de la compra deben tener el detalle de los medicamentos junto a su respectivo valor, debidamente timbrado
por la farmacia.
- Para gastos por medicamentos con receta permanente o prolongada, adjuntar el original de la receta junto a la primera
solicitud y fotocopia de ella en la solicitud de reembolsos posteriores. La receta original debe ser renovada cada seis
(6) meses.
- Para gastos por medicamentos de uso controlado, adjuntar a la solicitud una fotocopia de la receta mdica debidamente
timbrada por la farmacia.
7. Continuaciones de Tratamiento:
- En caso de tratamientos prolongados o permanentes, o de controles por maternidad, este formulario ser completado
por el Mdico solamente la primera vez haciendo constar el tipo y perodo aproximado de tratamiento.
- Las solicitudes de reembolsos para Continuacin de Tratamiento podrn ser completadas slo por el Asegurado,
indicando el diagnstico y N de Liquidacin anterior.
8. En caso de accidente automovilstico, en primer lugar deber utilizar las coberturas del SOAP, Isapre o Fonasa a la cual se
encuentre afiliado. Si an persiste diferencia enviar copia de gastos y liquidaciones efectuadas.

La liquidacin del siniestro ser practicada en forma directa por Compaa de Seguros de Vida Cmara S.A., pudiendo el
Asegurado o Beneficiario oponerse dentro del plazo de cinco (5) das para lo cual deber solicitar por escrito a la Compaa
la designacin de un liquidador oficial de siniestros acompaando copia de esta solicitud.
Uso exclusivo de la Compaa
N de Pliza

N de Grupo

VB Liquidador

VB Contralora

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