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Captulo X

TRASPLANTE CARDACO
Luis Seplveda M., Pablo Castro G., Vctor Rossel M., Ernesto Arnguiz S.,
Mauricio Villavicencio T., Pedro Becker R., Cristin Baeza P., Oneglio Pedemonte V.
Colaboradores
Marcelo Llancaqueo V., Ricardo Larrea G., Luigi Lagazzi G., Jaime Zamorano G.,
Michael Howard G.

1. Introduccin

1.1 Descripcin

y epidemiologa del problema de salud

El trasplante cardaco es actualmente una opcin de tratamiento estndar para pacientes


debidamente seleccionados portadores de insuficiencia cardaca terminal, que tiene el potencial de mejorar la calidad y expectativas de vida de los mismos. La sobrevida esperada de estos
pacientes alcanza un 80 a 90% durante el primer ao y 65 a 70% a los 5 aos de seguimiento
La historia del trasplante cardaco en Chile se inicia tempranamente, en 1968, pocos aos despus de los trabajos pioneros de Norman Shumway a comienzos de los 60, y apenas pocos
meses despus de las experiencias del Dr. Cristian Barnard en Sudfrica, cuando el Dr. Jorge
Kapln y su equipo realizan los primeros dos trasplantes en el hospital Naval de Valparaso.
A estas experiencias iniciales siguieron otras entre las que cabe destacar los trasplantes realizados a partir de 1987 por el equipo de la Universidad Catlica encabezado por el Dr. Sergio
Morn, ya en plena era de la Ciclosporina, en su mayora con una alta tasa de xito.
A comienzos de los aos 90 el estado crea el Programa Nacional de Trasplantes, que comienza a proveer recursos e instancias de coordinacin, para mejorar el acceso de la poblacin
beneficiaria del Sistema Pblico de Salud a este tipo de tratamientos, y ms tarde se aprob la
primera Ley de Trasplantes, que ha contribuido en el mismo sentido.
Hoy en da poseen experiencia en trasplante cardaco diversos centros pblicos y privados:
Hospital Gustavo Fricke, Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica, Hospital
Clnico de la Universidad de Chile, Hospital Dipreca, Clnica Alemana, Clnica Las Condes,
Clnica Dvila y existen adems diversos profesionales debidamente formados en Chile y el
extranjero en esta materia, en centros que pese a no realizar directamente la tcnica, atienden
a los pacientes en las etapas previas y posteriores al trasplante.
Destaca asimismo el rol que ha jugado la Corporacin del Trasplante en este mbito, institucin privada sin fines de lucro fundada en 1990, en promover la donacin de rganos y tejidos
a travs de actividades de difusin, educacin y sensibilizacin de la opinin pblica, y por su
participacin activa en la coordinacin del procuramiento de rganos.
En los ltimos aos se han realizado alrededor de 20 trasplantes cardacos anuales en nuestro
pas, y se estima que bajo condiciones ptimas podra llegarse a una cifra en torno a los 40
casos por ao.
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2. Objetivos

Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante cardaco en


nuestro medio.
Contribuir al uso racional de recursos y la coordinacin de las redes de prestadores
implicadas en el manejo de estos pacientes.
Contribuir a la estandarizacin de prcticas y a la mejora de sobrevida y calidad de
vida de los pacientes que son sometidos a trasplante cardaco en Chile.
3. Recomendaciones

3.1 Manejo

de la insuficiencia cardaca terminal y derivacin de pacientes para


trasplante

Se recomienda optimizar el manejo de los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) con
adherencia a guas clnicas de buena calidad, tales como las publicadas por:
La Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
La Sociedad Espaola de Cardiologa
The American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
Los pacientes con diagnstico de cardiopata terminal y potenciales candidatos a trasplante
deben seguir un proceso riguroso de seleccin, y su incorporacin en la lista de espera debe
realizarse por un comit en los centros de trasplante acreditados o reconocidos para este efecto,
considerando la condicin clnica del paciente, los exmenes pertinentes, y los resultados del
anlisis social y evaluacin psiquitrica. El Comit tambin podr definir otra tcnica quirrgica o teraputica para la insuficiencia cardaca, tales como dispositivos de resincronizacin
cardaca y desfibriladores implantables. Si se resuelve que el paciente no tiene otras opciones
teraputicas posibles y cumple con los requisitos para ser incorporado a la lista de espera nacional para trasplante cardiaco, se debe realizar la coordinacin necesaria para el tratamiento
del paciente en su zona de origen durante el perodo de espera segn corresponda.

3.2 Indicaciones

del trasplante cardaco en C hile

A) Insuficiencia cardaca terminal


La Insuficiencia cardaca (IC) avanzada se caracteriza por la presencia de sntomas en reposo
(capacidad funcional (CF) IV New York Heart Association (NYHA), Etapa D de la insuficiencia
cardaca), a pesar de tratamiento con los frmacos de probada utilidad en insuficiencia cardaca.
Son pacientes con cardiopata estructural avanzada que requieren hospitalizaciones frecuentes
por descompensacin y que en ausencia de contraindicaciones seran candidatos a terapias especializadas, como por ejemplo el trasplante cardiaco. Su pronstico es malo, 50% de mortalidad
al ao.
Causas: Las causas ms prevalentes de IC son la enfermedad coronaria y la cardiopata hipertensiva. Otras causas importantes son: valvulopatas, miocardiopatas, dao cardaco txico/
metablico, infiltracin del miocardio, infecciones y tambin drogas.
Los datos entregados por el registro de la sociedad internacional de trasplante de corazn y
pulmn indican que las indicaciones ms frecuentes de trasplante cardiaco son la cardiopata
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coronara, 38%, y las miocardiopatas, 45%. Otras indicaciones son las valvulopatas, 2%, las
cardiopatas congnitas, 3%, el retrasplante 2% y otras cardiopatas menos frecuentes 10%.
Diagnstico: La utilidad diagnstica de los sntomas y signos clnicos de IC es reducida cuando se utilizan en forma aislada, y mejoran cuando se agrupan siguiendo los criterios de Framingham.
Criterios mayores
- Disnea paroxstica nocturna u ortopnea
-

Disminucin de peso > 4.5 kg en respuesta a tratamiento de IC

Ingurgitacin yugular

Estertores (>10 cm desde la base pulmonar)

Edema pulmonar agudo

Galope por R3

PVC > 16 cm H2O

Cardiomegalia en la Rx de Trax

Disfuncin VI en el ecocardiograma

Criterios menores
- Tos nocturna
-

Disnea de esfuerzo

Taquicardia >120 lpm

Derrame pleural

Hepatomegalia

Edema maleolar bilateral

Disminucin de peso de > 4.5 kg causada por IC no atribuible a tratamiento

Para el diagnstico de IC se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores.


B) Indicaciones de trasplante cardaco
Indicaciones definitivas para trasplante:
1. Pacientes portadores de insuficiencia cardaca Clase funcional IV de la NYHA a pesar
de terapia medica mxima Incluyendo empleo de resincronizador en pacientes con
indicacin
2. Consumo mximo de oxgeno < 10 ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaerbico < 12 ml kg/min en pacientes con betabloqueadores
3. Shock cardiognico refractario.
4. Dependencia de drogas vasoactivas para mantener la perfusin adecuada en pacientes
con insuficiencia cardaca
5. Paciente en asistencia ventricular, baln de contrapulsacin o ventilacin mecnica por
insuficiencia cardaca, con alta probabilidad de no reversibilidad.
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6. Isquemia severa que limita la actividad diaria y no es susceptible de revascularizacin


quirrgica ni angioplastia
7. Arritmias ventriculares sintomticas recurrentes refractarias a todas las modalidades
teraputicas aceptadas
Indicaciones probables para trasplante:
1. NYHA clase III-IV asociado a marcadores de mal pronstico.
2. Consumo mximo de oxgeno < 14 ml/kg/min y limitacin significativa de la actividad
diaria.
3. Hospitalizaciones recientes por insuficiencia cardaca congestiva. Inestabilidad entre
el balance de lquidos y la funcin renal no debida a mal cumplimiento por parte del
paciente del control del peso, tratamiento diurtico y restriccin de sal.
4. Isquemia inestable recurrente no susceptible de revascularizacin quirrgica ni angioplastia con FE < 30%
5. Actividad ectpica ventricular de alto grado con historia familiar de muerte sbita
Indicaciones inadecuadas para trasplante:
1. Baja fraccin de eyeccin < 20% aislada
2. NYHA clase I-II-III e historia de CF IV
3. Angina de esfuerzo estable con fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo > 20%
4. Arritmias ventriculares previas
5. Consumo mximo de oxgeno > 15 ml/kg/min sin otras indicaciones
C) Contraindicaciones de trasplante cardaco
1. Hipertensin pulmonar con resistencia vascular pulmonar fija (no revierte en pruebas con vasodilatadores) > de 4 a 6 unidades Wood, y gradiente transpulmonar
> 15mm Hg.
2. Infeccin activa. Se exceptan pacientes en asistencia ventricular.
3. Infarto pulmonar reciente (ltimos 6 meses).
4. Neoplasia con remisin menor a 5 aos (excepto cnceres de piel no melanoma)
5. Dao heptico avanzado o irreversible. Puede evaluarse la factibilidad de trasplante
combinado cardio - heptico.
6. Ulcera pptica activa y enfermedad diverticular activa
7. Presencia de enfermedad vascular sistmica o cerebro-vascular
8. Presencia de hipertensin arterial sistmica severa e incontrolable, o diabetes insulino
dependiente no controlada, con dao de rgano blanco.
9. Adiccin a drogas u otros txicos
10. Falta de cooperacin o adherencia al tratamiento
11. Enfermedad siquitrica no controlada
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Trasplante cardaco

12. Enfermedad sistmica multiorgnica o que limite la expectativa de sobrevida


13. Edad fisiolgica > 65 aos
14. Mayora de las formas de amiloidosis
15. Obesidad mrbida (IMC>30kg/m2)

3.3 Criterios

de ingreso , egreso y de priorizacin a la lista de espera

Status I A: Corresponde a pacientes que estn hospitalizados con alguna de las siguientes
caractersticas:
a) Con soporte ventricular (por ejemplo: baln de contrapulsacin, ECMO, o un dispositivo de asistencia)
b) Ventilacin mecnica
c) Infusin de drogas vasoactivas en dosis alta (i. e: dobutamina 7,5 ug/k/min o ms;
Milrinona 0,5 ug/k/min o ms) o ms de una droga, asociado a uso de catter de Swan
Ganz.
d) Falla primaria del injerto con compromiso hemodinmico significativo.
Status I B: Corresponde a pacientes hospitalizados con uso de drogas vasoactivas pero sin ninguna de las caractersticas mencionadas en status I A (i. e.: infusin de una o ms drogas pero
en dosis bajas o sin necesidad de monitorizacin invasiva o ventilacin mecnica).
Notas:
Las urgencias (status I A y B) deben reevaluarse cada 7 das para actualizar su orden
de prioridad.
En igualdad de status, los pacientes peditricos (15 aos o menor) tienen prioridad,
considerando que su pool de donantes potenciales es ms limitado.
Status II (No Urgencias): Corresponde a pacientes que esperan trasplante y no cumplen criterios para status I.
Nota:
Los pacientes peditricos tienen prioridad en relacin a adultos, por las razones antes
sealadas.
En igualdad de status, los pacientes tienen prioridad sobre aqullos candidatos a trasplante de
corazn/pulmn o corazn/otro rgano, en virtud del ms ptimo aprovechamiento de cada
corazn donado.

3.4 Evaluacin

preoperatoria del receptor

Efectuada para verificar si existen condiciones que aumenten el riesgo de efectuar un trasplante cardaco o que definitivamente lo contraindiquen.
En pacientes estables (trasplante cardaco electivo) se efecta en forma ambulatoria, a excepcin de algunos procedimientos tales como el cateterismo cardaco derecho e izquierdo que
requieren hospitalizacin abreviada o formal.
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En pacientes inestables (trasplante cardaco de urgencia) se efecta estudio dirigido y abreviado considerando la situacin clnica y por lo tanto los pacientes candidatos habitualmente
estn hospitalizados en unidades de paciente crtico o unidades coronarias de acuerdo con la
realidad de cada centro.
A continuacin se detalla el estudio completo efectuado en pacientes ambulatorios con indicacin de trasplante cardaco electivo.
Estudios a efectuar a los pacientes tributarios de trasplante
A) Evaluacin clnica completa:
Basal y luego segn condicin clnica y a lo menos cada 3 meses.
Incluye peso y clculo de ndice de Masa Corporal (IMC).
B) Inmunocompatibilidad:
- Grupo sanguneo.
-

Panel de anticuerpos reactivos (PRA). Es necesario repetir cada 2 meses si porcentaje de PRA es superior a 10%.

Cross-match prospectivo si PRA es superior a 10%. Cuando se disponga de un donante potencial antes del trasplante, hacer prueba Cruzada o Cross-Match entre
el suero del receptor y las clulas de un ganglio del donante.

C) Evaluacin cardiolgica:
Utilizados para evaluar la severidad de la insuficiencia cardaca, se efectuarn exmenes
basales, los que pueden requerir repetirse si el paciente permanece en lista de espera en forma
prolongada o de acuerdo con los resultados basales obtenidos cada 6 meses o anualmente.
Incluyen los siguientes:
-

Electrocardiograma de reposo.

Ecocardiograma.

Coronariografa (en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica cuando existen posibilidades de revascularizacin).

Biopsia endomiocrdica (no es una indicacin habitual en todos los pacientes, debiendo individualizarse cada caso).

Cateterismo cardaco derecho. Si la presin de la arteria pulmonar sistlica es


> 50 mmHg, resistencias pulmonares vasculares > 3 U. Wood o gradiente transpulmonar >14 mmHg se har una prueba farmacolgica para evaluar reversibilidad
(Protocolo para valorar la reversibilidad de las resistencias pulmonares adjunto).

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar con consumo de oxgeno de acuerdo con disponibilidad. Permite la estratificacin de riesgo y es uno de los elementos considerados para la indicacin del trasplante de acuerdo con los valores del consumo de
oxgeno obtenido.

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Trasplante cardaco

D) Evaluacin de la funcin de rganos y sistemas:


a) Hematologa y coagulacin:
Basal y luego cada 3 meses.
-

Hemograma.

Estudio de la coagulacin: Protrombina - TTPK

b) Renal:
Basal y luego cada 3 meses.
-

Nitrgeno ureico sanguneo, creatinemia.

Orina completa.

Aclaramiento de creatinina de 24 horas si hay creatinemia elevada o en pacientes


diabticos.

Proteinuria de 24h, en pacientes diabticos.

c) Heptico:
Basal y luego cada 3 meses.
-

Funcin heptica (bilirrubina total, bilirrubina directa, GOT - GPT - FA - GGT).

Albmina y protenas totales.

d) Otros exmenes bioqumicos:


Basal y luego cada 3 meses.
-

Glicemia y Hemoglobina glicosilada (pacientes diabticos)

Electrolitos plasmticos y magnesemia.

Acido rico.

e) Aparato digestivo
- Ecotomografa abdominal.
-

Colonoscopa segn antecedentes clnicos o en pacientes con edad > 50 aos

Endoscopa digestiva alta de acuerdo con antecedentes clnicos.

Hemorragia oculta en deposiciones (3 muestras).

TAC de abdomen, en casos seleccionados de acuerdo con antecedentes clnicos y/o


resultado de ecotomografa abdominal

f) Evaluacin pulmonar:
- Radiografa de trax posteroanterior y lateral.
-

Pruebas funcionales respiratorias (espirometra).

Gases en sangre arterial.

Tomografa axial computada de trax opcional de acuerdo con antecedentes clnicos y/o hallazgos radiolgicos.
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Fibrobroncoscopa opcional de acuerdo con antecedentes clnicos y/o hallazgos radiolgicos.

g) Vascular:
En pacientes mayores de 50 aos, en diabticos o de acuerdo con datos clnicos.
-

Doppler cartideo.

Doppler aorta abdominal e iliacas.

ndice brazo-pierna, segn indicacin en cada caso.

h) Aparato Locomotor:
- Radiografa de columna dorsal y lumbar (perfil) y pelvis.
-

Densitometra sea (fmur), de acuerdo con antecedentes clnico, mayores de 50


aos o en pacientes de riesgo

Calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas.

i) Evaluacin dental:
- Exploracin dental
-

Ortopantotomografa (panormica)

j) Enfermedades infecciosas (estudio basal):



La evaluacin preoperatoria de los pacientes candidatos a trasplante cardiaco incluir
una historia clnica detallada (infecciones recientes y remotas, las posibles alergias medicamentosas) y examen fsico completo.

Se realizarn las siguientes pruebas complementarias en el siguiente orden cronolgico:

Al incluir el paciente en lista de espera, solicitar:


-

Serologas citomegalovirus (IgG CMV).

Epstein - Barr (EB).

Virus herpes simplex (HSV). Opcional.

Virus varicela - zoster (VVZ).

Virus de la hepatitis B (VHB).

Virus de la hepatitis C (VHC).

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

PPD

VDRL.

Chagas.

Serologa toxoplasma gondii. (IgG)

Hemocultivos, urocultivo, frotis farngeo, opcional de acuerdo con antecedentes


clnicos, hospitalizacin (catteres, conexin a ventilacin mecnica, sondas urinarias).
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Trasplante cardaco

Estudio parasitolgico seriado de deposiciones y coprocultivo, de acuerdo con antecedentes clnicos.

Los pacientes candidatos a trasplante de acuerdo con los resultados de las pruebas
serolgicas y el antecedente de vacunas requieren las siguientes inmunizaciones:
-

Vacunacin anti - influenza: anual. Se recomienda vacunar adems al grupo familiar.

Vacunacin antineumoccica: cada 5 aos.

Vacunacin Hepatitis B: (3 dosis).

k) Hormonal
Estudio de la funcin tiroidea: T4, TSH
l) Oftalmolgica
Examen oftalmolgico del fondo de ojo si el paciente es diabtico.
m) Ginecolgica y Urolgica:
Exmenes efectuados en estudio basal. Para descartar neoplasias se solicitar:
-

Mamografa, en pacientes mayores de 40 aos o de acuerdo con antecedentes clnicos.

Exploracin ginecolgica en las mujeres, mayores de 18 aos, sexualmente activas.


(Test de papanicolau).

Exploracin urolgica (opcional, segn antgeno prosttico especfico (PSA) y en


mayores de 50 aos).

PSA en mayores de 50 aos

Citologas y biopsias, si procede de acuerdo con antecedentes clnicos.

n) Estudio Nutricional:
Basal y de acuerdo con evaluacin clnica.
-

Evaluacin nutricional.

Albmina, prealbmina

Transferrina.

E) Estudio sicolgico y evaluacin siquitrica:



Se evaluarn los siguientes parmetros:
-

Datos sociodemogrficos.

Antecedentes familiares.

Antecedentes personales.

Datos relacionados con la cardiopata.

Evaluacin siquitrica y de funcionamiento sicosocial.

Valoracin psiquitrica y de funcionamiento psicosocial de la indicacin del trasplante


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Informe final.

F) Estudio del ambiente social por Trabajadora social



Estudio del mbito social y familiar del paciente.
G) Tests farmacolgicos para estudio de la Hipertensin Pulmonar (HTP)

Test vasodilatador: Se describe uno de los test farmacolgicos. Esto puede variar de
acuerdo con la experiencia de cada centro y la disponibilidad de los diferentes frmacos vasodilatadores. Este estudio requiere la instalacin de un catter de Swan-Ganz en
una sala de hemodinmica o en una unidad de cuidados intensivos, de acuerdo con la
disponibilidad de cada centro y de los frmacos requeridos para efectuar la prueba vasodilatadora. Existen tambin protocolos en base de isosorbide y sildenafilo.
-

Los objetivos hemodinmicos del test vasodilatador sern la reduccin de los siguientes parmetros hasta niveles de:
PAPs < 50 mm Hg
Gradiente Transpulmonar < 15 mm Hg
RVP < 3 Unidades Wood

No se realizarn ms de dos intervenciones farmacolgicas durante el mismo procedimiento.

En caso de presentarse hipotensin severa u otra sintomatologa el test se suspender.

Despus de cada modificacin de una de las dosis de los frmacos administrados


se realizarn determinaciones de presin arterial, frecuencia cardaca, presiones
endocavitarias y dbito cardaco.

Frmacos:
Nitroprusiato sdico

Protocolo de infusin de Nitroprusiato de sodio:
-

Colocacin del catter de Swan-Ganz

Registrar las presiones endocavitarias basales, y medir gasto cardaco

Nitroprusiato: 50 mg en 250cc de solucin glucosada iniciar a 0.25 mcg/kg/min,


aumentar la dosis cada 3 min segn el siguiente protocolo:
0.5 mcg/kg/min - 3 min.
1.0 mcg/kg/min - 3 min.
1.5 mcg/kg/min - 3 min.
2.0 mcg/kg/min - 3 min.
2.5 mcg/kg/min - 3 min.
3.0 mcg/kg/min - 3 min.

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Trasplante cardaco

El protocolo se interrumpe en las siguientes situaciones: RVP inferiores a 3 unidades Wood


y/o la Presin Arterial Pulmonar Sistlica (PAPS) inferior a 50 mmHg y/ o si la presin arterial
sistlica cae por debajo de 80 mmHg.
Evaluacin de la hipertensin pulmonar en lista de espera:
Mientras el paciente est en lista de espera, se recomienda evaluar la reversibilidad de la
hipertensin pulmonar cada 6 meses.
Si no disminuye la hipertensin arterial pulmonar con Nitroprusiato EV, se evaluar la posibilidad de administrar Milrinona o Dobutamina EV durante unos das o bien en forma de
infusiones crnicas y reevaluar el grado de hipertensin pulmonar y su reversiblidad.

3.5 Donacin
A) Organizacin de la Donacin
La donacin cardaca se realizar en coordinacin entre el Ministerio de Salud y la red de
establecimientos pblicos y privados, el ISP y la Corporacin de Fomento del Trasplante.
La lista de espera para Trasplante Cardaco se confeccionar de acuerdo a los criterios mencionados en 3.3.
Notificacin de donante en muerte cerebral
El coordinador de trasplante de cada Hospital y/o Provincia y/o Regin notificar a los
coordinadores de trasplante de la Corporacin de Fomento del Trasplante, quienes recolectarn los parmetros clnicos y se preocuparn del manejo clnico del donante.
Los coordinadores de la Corporacin de Fomento del Trasplante notificarn en todos los casos
los parmetros clnicos del donante en muerte cerebral al centro trasplantador que corresponde de acuerdo a la lista.
El centro trasplantador notificar por escrito cuales son las razones para rechazar un corazn
para trasplante. En caso de aceptacin se coordinar la llegada al sitio del procuramiento con
los equipos de pulmn, hgado, rin, pncreas, etc.
B) Criterios de eleccin del donante
Los criterios para seleccionar los donantes se han ido expandiendo continuamente dada la
escasez de rganos para trasplante. La siguiente es una lista de criterios estndar para aceptar
la donacin cardaca.

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Criterios estndar para el donante cardaco


Edad < 55
Ecocardiograma sin alteraciones segmentarias, Fraccin de Eyeccin (FE) > 50%, vlvulas normales,
y sin cardiopatas estructurales significativas
Dopamina menos de 10 mcg/kg/min o Noradrenalina < 0.3 mcg/kg/min
Relacin peso de donante a receptor en rango de 1.5 a 0.7
Tiempo de isquemia fra menor a 4 horas
Sin infeccin en el donante, serologa negativa para HIV, Virus B, C, Chagas
ECG normal o con alteraciones inespecficas, sin anormalidades de la conduc cin
Sin evidencia de contusin cardaca traumtica
Sin evidencia de tumor maligno extracerebral

Existen adems los criterios expandidos de donacin que estn en evolucin constante. Queda
a criterio de cada centro el uso de los parmetros expandidos de donacin, cuya evaluacin es
responsabilidad del jefe de programa de cada centro y es guiada por la literatura actual.
C) Manejo del donante
a) Manejo convencional, antes del ecocardiograma inicial
1. Ajuste de la volemia para alcanzar una presin venosa central de 6 a 10 mmHg.
2. Corregir las alteraciones metablicas y electrolitos plasmticos.
Evitar la acidosis (pH de 7.40 a7.45).
Evitar la hipoxemia (PO2 > 80 mm Hg, saturacin de O2 >95%).
Evitar la hipercarbia (PCO2 30 a 35 mm Hg).
3. Corregir la anemia (hematocrito 30%, hemoglobina 10 g/dL).
4. Ajustar los intropos para mantener una presin arterial media de 70 mm Hg.
5. Monitorizacin ECG continuo.
6. Mantener normotermia.
7. ECG y Rx de trax.
b) Obtener ecocardiograma
1. Descartar anomalas estructurales (hipertrofia ventricular sustantiva, disfuncin
valvular, anomalas congnitas).
2. Si la fraccin de eyeccin es mayor a 50%, proceder con la extraccin (considerar
manejo agresivo por las pautas aqu establecidas) con la evaluacin final en el procuramiento quirrgico.
3. Si la fraccin de eyeccin es menor a 50% considerar la respuesta al manejo antes
de la extraccin.
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c) Manejo hemodinmico agresivo


1. Iniciar simultneamente con la resucitacin hormonal.
2. Instalacin de catter venoso central para medicin de PVC y lnea arterial.
3. Ajuste de volumen, intropos y vasoconstrictores en forma continua para tratar de
alcanzar:
i. PAM > 60 mm Hg.
ii. Presin venosa central de 6 a 10 mm Hg
d) Resucitacin hormonal
1. Vasopresina o desmopresina.
2. Metilprednisolona: 15 mg/kg bolo (casos seleccionados).
3. Insulina: 1 unit/h mnimo; titular para mantener la glicemia entre 120 y 180 mg/dL.
e) Evaluacin serolgica del donante: HIV, hepatitis B y C, CMV, toxoplasma, Chagas

3.6 Manejo

perioperatorio

A) Manejo Quirrgico del Donante


El manejo quirrgico debe considerar 4 pilares fundamentales:
1. Asegurar la administracin de heparina. A lo menos 300 unidades por kg.
2. Administrar cardioplegia fra luego del pinzamiento artico (4 C). A lo menos 15
cc por kg.
3. Proporcionar hipotermia tpica luego del pinzamiento artico y durante todo el
perodo de trasporte/almacenamiento.
4. Asegurar la decompresin cardaca.
En forma esquemtica el procuramiento procede de la siguiente manera:
i. El procuramiento cardaco es prioritario por sobre los dems rganos.
ii. Coordinacin del tiempo de pinzamiento artico con el equipo receptor.
iii. Esternotoma media.
iv. Inspeccin del corazn, medicin invasiva de presiones.
v. Administracin de heparina.
vi. Oclusin del influjo venoso por la vena cava superior.
vii. Eliminacin del influjo venoso por la vena cava inferior.
viii. Decompresin de cavidades izquierdas por medio de seccin de vena pulmonar o
de la punta del apndice auricular izquierdo.
ix. Pinzamiento artico.

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x. Administracin de cardioplegia e hipotermia tpica.


xi. Con el corazn detenido cardiectoma dejando un cuff de aurcula izquierda con
venas pulmonares para el donante pulmonar y suficiente vena cava inferior para el
equipo heptico.
xii. Almacenamiento en hipotermia hasta el implante.
xiii. El tiempo de isquemia recomendado es menor a 4 horas.
B) Manejo Pretrasplante del Receptor
1. Evaluacin con exmenes basales: hemograma, perfil bioqumico con creatinina,
perfil heptico, pruebas de coagulacin y radiografa de trax.
2. En caso de presentar disfuncin renal considerar terapia de induccin, si esta no es
utilizada de regla por protocolo local.
3. Administrar inmunosupresin preoperatoria una vez confirmado que el donante y
el receptor son considerados adecuados.
C) Ciruga del Trasplante
Se considerar prioritaria la tcnica bicava por sobre la biauricular pues la primera tiene:
Menor incidencia de insuficiencia tricuspdea y falla ventricular derecha.
Mejor resultado hemodinmico.
Menores requerimientos de marcapasos.
La secuencia quirrgica es la siguiente:
i.

Coordinacin del pinzamiento artico y la cardiectoma con la llegada del corazn.


Minimizar el tiempo de isquemia. Usar ecocardiograma intraoperatorio.

ii.

Esternotoma media.

iii.

Pericardiotoma longitudinal en T.

iv.

Administracin de la heparina.

v.

Canulacin para circulacin extracorprea. La canulacin venosa debe ser bicava.

vi.

Pinzamiento artico.

vii. Cardiectoma dejando un cuff posterior de aurcula izquierda con sus venas pulmonares.
viii. Revisin del corazn donante, preparacin del cuff de la aurcula izquierda
ix.

Sutura de la aurcula izquierda, arteria pulmonar, arteria aorta, ambas cavas (tcnica bicava) o ambas aurculas (tcnica biauricular)

x.

Mantener decomprimido el corazn durante el implante.

xi.

Considerar la administracin de cardioplegia durante el implante sobretodo si el


tiempo de isquemia es largo.

xii. Una vez completadas las anastomosis soltar el pinzamiento artico, revisar la hemostasia.

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xiii. Administrar bolo de metilprednisolona 20 min antes de la reperfusin.


xiv. Administrar intropos de apoyo, considerar el isoproterenol ms fuertemente que
en la ciruga cardaca convencional.
xv.

Salir de circulacin extracorprea.

xvi. Retirar las cnulas, administrar la heparina, chequear la hemostasia.


xvii. Implante de electrodo de marcapasos transitorios y tubos de drenaje.
xviii. Cierre del trax.
Consideraciones especiales del Post operatorio:
Los exmenes, inmunosupresin y los eventos fundamentales deben consignarse
meticulosamente en una hoja de trasplante.
Muchos centros ocupan isoproterenol por al menos 4 das post-trasplante.
La inmunosupresin debe ser guiada con exmenes sanguneos seriados, el ecocardiograma, y el resultado de las biopsias.
Los pilares de la terapia inicial son la cicloporina (o induccin) y los esteroides. Los
antimetabolitos son coadyuvantes y deben administrarse una vez normalizados
los parmetros hematolgicos.
La fibrilacin auricular es poco frecuente, en caso de presentarse, considerar la
ocurrencia de rechazo.
La extubacin debe ser lo ms precoz posible.
La deambulacin debe ser lo ms precoz posible.

3.7 Tratamiento

mdico e inmunosupresor

A) Tratamiento inmunosupresor. Inductor y de mantencin


El protocolo de inmunosupresin es triasociado, y comprende un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), un antiproliferativo (azatioprina, micofenolato o everolimus)
y corticoides.
a) Induccin
Segn los datos aportados por la Sociedad Internacional de trasplante de corazn y pulmn (ISHLT), aproximadamente el 50% de los centros incluyen un ciclo de induccin inicial
con anticuerpos monoclonales o policlonales contra los linfocitos T en el perodo perioperatorio, con el objetivo de disminuir la frecuencia o la intensidad de rechazo temprano despus del
injerto. Los anticuerpos antilinfocitarios monoclonales (OKT3) o policlonales (ATG), disminuyen el rechazo agudo precoz, provocando un descenso dramtico de la poblacin linfocitaria.
Como resultado de esta inmunosupresin celular tan potente se ha descrito un aumento de las
infecciones, especialmente de citomegalovirus, y un aumento de las neoplasias. En la actualidad pueden ser sustituidos por anticuerpos monoclonales contra el receptor de la interleucina
2 (daclizumab, basiliximab.), que pueden evitar el rechazo del aloinjerto, sin originar una
inmunodepresin global adicional.

427

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

La terapia de induccin (indicaciones y frmacos) ser definida por cada centro en su protocolo.
b) Inicio y mantencin
1. Anticalcineurnicos
Ciclosporina: Frmaco de primera lnea y base de inmunosupresin, inicindola el da 0, una
vez que el paciente est extubado y la tolerancia oral probada. De no poder usar la va oral
pude administrarse va endovenosa
Los niveles de ciclosporina dependern del tiempo al trasplante y de la funcin renal. El control de niveles ser C0, y en ocasiones C2.
Tacrolimus: Frmaco alternativo a ciclosporina. Pudiera ser indicado en aquellos pacientes en
quienes se desee evitar los efectos adversos (hipertricosis) de la ciclosporina.
Los niveles Tacrolimus dependern del tiempo al trasplante y de la funcin renal. El control
de niveles ser C0.
Los estudios prospectivos que han comparado la CyA y el tacrolimus muestran una eficacia
similar para prevenir rechazos agudos severos, no existiendo diferencias en la sobrevida a 5
aos. Todos estos estudios utilizaron como medida de la exposicin a la CyA la determinacin
de los valores mnimos (C0). Entre los efectos adversos que comparten los anticalcineurinicos
el ms importante es la nefrotoxicidad. La Ciclosporina se asocia a ms hipertensin, hiperlipidemia, hipertricosis y la hiperplasia gingival. Tacrolimus es ms diabetognico.
2. Anti-proliferativo
Micofenolato mofetil: frmaco de primera lnea en el protocolo de trasplante cardiaco.
Dosis: 1 a 3 grs. Al da dividida en dos o tres dosis.
Nota: debe controlarse recuento de glbulos blancos.
El micofenolato mofetil ha mostrado una mejor supervivencia y una disminucin en el nmero de episodios de rechazo severo, comparado con azatioprina, as como disminuir la vasculopata del injerto y el riesgo de neoplasia.
Everolimus: frmaco de segunda lnea en el protocolo.
Indicaciones como alternativa a micofenolato:
Intolerancia demostrada a micofenolato
Rechazo severo en paciente con ciclosporina y micofenolato
Funcin renal deteriorada para permitir menores niveles de ciclosporina
Vasculopata del injerto, para prevenir su progresin
Indicaciones como alternativa a ciclosporina
Toda vez que sea necesario un esquema sin anticalcineurnicos
Dosis: 0.5 a 1.5 mg da para mantener nivel plasmtico entre 3 y 8 ng/ml.
Nota: debe controlarse recuento de glbulos blancos, funcin renal y perfil lipdico.

428

Trasplante cardaco

Azatioprina alternativa frente a intolerancia a micofenolato


Dosis 3 mg/kg (50 a 150 mg/da) para mantener recuento de blancos mayor de 4.000.
3. Corticoides
Metilprednisolona iniciada antes del trasplante o en pabelln y por las primeras 24-48 hr
del trasplante, para luego continuar con prednisona, en dosis de 0,6 a 1 mg/kg/da.
La dosis ser reducida progresivamente hasta una dosis de mantencin de 0,1-0,2 mg/kg/da.
Retiro de corticoides: se intentar despus del 6 mes en todo paciente que no tenga antecedentes de un rechazo severo o ms de un rechazo moderado.
Esquemas de Tratamiento Inmunosupresor
Esquema Primera Lnea:
Ciclosporina
Micofenolato Mofetil o acido micofenlico
Prednisona
Esquema Segunda Lnea:
Efecto adverso o intolerancia a ciclosporina
Rechazo agudo con niveles ptimos de ciclosporina
Mujeres jvenes
Tacrolimus
Micofenolato Mofetil o acido micofenlico
Prednisona
Esquema Segunda Lnea
Intolerancia a micofenolato
Vasculopata del injerto demostrada
Ciclosporina
Everolimus
Prednisona
Esquema Segunda Lnea
Intolerancia a micofenolato
Ciclosporina
Azatioprina
Prednisona
Esquema para pacientes con nefrotoxicidad por anticalcineurnico
Ciclosporina en dosis bajas ms everolimus ms Prednisona
Micofenolato Mofetil ms everolimus, sin ciclosporina, ms Prednisona

429

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

B) Tratamiento mdico
a) Profilaxis antibacteriana
- Cefazolina 1gr cada 8 hrs
-

Vancomicina 1 gr. c/ 12 horas + ceftriaxona 1 gr. c/12 horas en caso de paciente colonizado (adaptar a esquema recomendado segn microbiologa local).

b) Profilaxis anti TBC


Isionazida 300 mg/da v.o. (recomendada en pacientes PPD > 10 mm, o con secuelas radiolgicas). Iniciar durante la primera semana, cuando la funcin heptica est estable. Se
mantiene hasta el ao post-trasplante.
c) Profilaxis anti fngica
Opcional (segn protocolos locales).
d) Profilaxis anti toxoplasma y pneumocistis carinii
Cotrimoxazol forte comprimido da, partiendo durante la primera semana. Se mantiene
hasta el ao post-trasplante.
e) Profilaxis anti Virus Herpes Simplex:
Segn protocolo local: Aciclovir 200 mg cada 8 horas VO partiendo al finalizar la primera
semana. Se mantiene por 1 a 3 mes post - trasplante. En caso de necesidad de uso de terapia
anti - Citomegalovirus, ste ltimo reemplaza al Aciclovir.
f) Profilaxis de Citomegalovirus
Ganciclovir 5mg/kg/da (por va central) hasta que exista buena tolerancia oral
Valganciclovir por 3 meses (oral)
Indicacin: Pacientes CMV seronegativos con donante positivo
Pacientes que reciben terapia con anticuerpos monoclonales OKT-3,
Pacientes que reciben terapia con Policlonales (Timoglobulina)
g) Prevencin de vasculopata del injerto
- Aspirina 100 mg/da
-

Estatinas: Pravastatina 40 mg/da; Simvastatina 20 mg/da

Iniciar dentro de los primeros 14 das


-

Diltiazem: 60 a 180 mg/da. Se iniciar segn protocolo de inmunosupresin

h) Otros
Suplemento de calcio y vitamina d y Magnesio oral.

430

Trasplante cardaco

3.8 Seguimiento

del trasplante

A) Seguimiento durante el primer ao del enfermo trasplantado de corazn


Seguimiento post-alta del paciente trasplantado:
Las principales causas de morbilidad y mortalidad durante el primer ao del trasplante son
fallo primario del injerto, las infecciones y el rechazo agudo.
Calendario programado de biopsias endomiocrdicas:
La realizacin de las biopsias endomiocrdicas (BEM) requiere de una hospitalizacin
abreviada y la disponibilidad de una sala de hemodinmica que es donde se realizan generalmente estos procedimientos, disponibilidad de bitomo (se requiere un mnimo de 4 muestras
de tejido miocrdico para interpretacin, de 3 - 4 mm) y un patlogo entrenado en el informe
de las biopsias. Se requiere en la gran mayora de los casos de microscopa ptica y tinciones
de hematoxilina eosina y tricrmico de Masson. En una minora de casos se requiere de tcnicas de inmunofluorescencia para determinar Inmunoglobulinas y complemento (sospecha de
rechazo humoral).
La mayora de los rechazos son de tipo celular. Los rechazos son en cerca de un 85% de los
casos asintomticos y sin disfuncin ventricular izquierda.
Por consiguiente se recomiendan biopsias endomiocrdicas de vigilancia, programadas de
acuerdo con el siguiente esquema:
-

Semanal durante el primer mes (4).

Quincenal durante los meses segundo y tercero (4).

Mensual durante los meses cuarto a sexto (3).

Cada tres meses hasta completar el ao (2).

Este calendario puede sufrir modificaciones de acuerdo con la experiencia de cada centro y
segn la intensidad de la inmunosupresin inicial. Por lo general el uso de terapia de induccin de inmunosupresin reduce el nmero de rechazos y podra permitir espaciar el nmero
de biopsias iniciales.
En forma paralela en el momento de las biopsias endomiocrdicas programadas se efectuar
el control clnico correspondiente, y las exploraciones complementarias siguientes:
-

Electrocardiograma.

Radiografa de trax. (Post - BEM, permite detectar alguna complicacin post puncin)

Ecocardiograma (Post - BEM, permite evaluar la funcin del injerto y la presencia


de derrame pericrdico)

Hemograma.

Bioqumica sangunea: glicemia, nitrgeno ureico, creatinemia, cido rico, electrolitos plasmticos, niveles de albmina, magnesemia, calcemia.

Niveles de inmunosupresores: Segn corresponda.

Seguimiento con antigenemia de Citomegalovirus durante los primeros 6 meses


post - trasplante para tratamiento adelantado o ante la sospecha clnica de infeccin
431

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

por citomegalovirus. En casos de leucopenia marcada (recuento de leucocitos inferior a 1000 / mm3) se puede utilizar PCR para citomegalovirus por paricin de
falsos negativos.
-

Seguimiento con IgG e IgM para Toxoplasma durante los primeros 6 meses o ante
la sospecha de infeccin.

B) Seguimiento crnico del enfermo trasplantado de corazn.


Se considera seguimiento crnico luego de transcurrido el primer ao de efectuado el trasplante.
Objetivos:
Tiene como objetivo la deteccin precoz de las complicaciones en el curso evolutivo del paciente trasplantado.
Rechazo del injerto:
Es una complicacin poco frecuente luego del primer ao. En general no se efectan biopsias
endomiocrdicas de vigilancia programadas luego de transcurrido este perodo por la baja
incidencia del rechazo. Se propone efectuar biopsias en las circunstancias siguientes:
-

Si se planifica retirada de esteroides en pacientes seleccionados, de acuerdo con la


historia y magnitud de los rechazos previos.

Cuando se efectan cambios significativos en la terapia inmunosupresora.

En pacientes que desarrollan cuadro clnico de insuficiencia cardaca.

En pacientes en los que se demuestra disfuncin ventricular izquierda significativa


(reduccin mayor al 30% de la fraccin de eyeccin basal o fracciones de eyeccin
inferiores a 40%) en el ecocardiograma.

En todas aqullas situaciones clnicas en las que se considere la posibilidad de un


rechazo, tales como la aparicin de algunos tipos de arritmias

Enfermedad vascular del injerto (Rechazo crnico):


No hay acuerdo en la indicacin de los estudios de coronariografa, pero un esquema propuesto a llevar a cabo es efectuar una coronariografa al cumplir un ao. Posteriormente los
estudios ya sea no invasivos o invasivos deberan efectuarse cada 1 a 2 aos dependiendo de
la experiencia y los recursos de cada centro trasplantador.
Neoplasias:
Los mtodos diagnsticos dependern del tipo de neoplasia sospechada y los tratamientos
pueden ir desde modificar la terapia inmunosupresora a los tratamientos especficos de cada
neoplasia.
Controles luego de 1 ao postrasplante
Se recomienda que todos los enfermos transplantados se controlen cada 3 meses luego de
completado el primer ao y se efecten las exploraciones complementarias siguientes:
-

Electrocardiograma.

Radiografa de trax.
432

Trasplante cardaco

Hemograma

Bioqumica sangunea: glicemia, nitrgeno ureico, creatinemia, cido rico, electrolitos plasmtico, niveles de albmina, magnesemia, calcemia.

Niveles de inmunosupresores: Segn corresponda.

Ecocardiograma Doppler, cada 6 meses en pacientes estables. En casos de insuficiencia cardaca se debe efectuar ecocardiograma de urgencia para evaluar la funcin ventricular.

Biopsia endomiocrdica. No hay evidencia para efectuarla de rutina luego del ao,
slo se realizar en casos seleccionados ante sospecha de rechazo (disfuncin ventricular, insuficiencia cardaca) o si se decide retirada de corticoides se aconseja
biopsia cuando el paciente ya se encuentra sin esteroides.

Coronariografa y ultrasonografa intracoronaria: a partir del primer ao segn


criterios y experiencia de cada centro en pacientes estables, con frecuencia cada 2
aos; indicacin individualizada ante disfuncin ventricular en el ecocardiograma
o clnica de insuficiencia cardaca o ante resultados positivos para isquemia de
exmenes no invasivos).

Evaluacin no invasiva de vasculopata del injerto: a partir del primer ao post


trasplante, segn experiencia de cada centro, pueden utilizarse exmenes de ecocardiografa stress, estudios de perfusin miocrdica o angio - TAC de coronarias,
con una periodicidad cada 1 a 2 aos.

Las evaluaciones que corresponda segn hallazgos clnicos, laboratorio o imgenes.


Evaluacin psiquitrica y psicolgica anual o segn antecedentes clnicos.
C) Complicaciones: diagnstico y manejo
a) Rechazo agudo
I. Rechazo Agudo Celular
La mayor parte de las veces es asintomtico, pero cuando hay sntomas y signos pueden
corresponder a insuficiencia cardaca, a un sndrome febril y compromiso del estado general,
o la aparicin de arritmias como fibrilacin auricular o flutter. El diagnstico de rechazo se
hace mediante biopsia endomiocrdica.
Clasificacin del rechazo celular agudo:
La biopsia endomiocrdica ser analizada segn los criterios de la Internacional Society of
Heart and Lung Transplantation (ISHLT).

433

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Revisin 2005
No rechazo

Grado 0 R
Grado 1 R, leve

Grado 0

Revisin 1990
No rechazo

Infiltrado intersticial y/o Grado 1,leve


perivascular con un foco A - Focal
de dao de miocitos

Infiltrado Intersticial y/o


perivascular sin foco de dao
de miocitos

Grado 1B - Difuso

Grado 2 R, moderado

Dos o ms focos de
infiltrado asociado a
dao de miocitos

Grado 3 R, severo

Infiltrado difuso con


dao de miocitos
multifocal extenso
- edema, hemorragia
- vasculitis

Infiltrado difuso sin dao


miocitos
Grado 2 moderado Un foco de infiltrado asociado
(focal)
a dao de miocitos
Grado 3, moderado Infiltrado multifocal con dao
A - Focal
de miocitos
Grado 3, B - Difuso Infiltrado difuso con dao de
miocitos
Grado 4, severo

Infiltrado difuso polimorfo


con extenso dao de miocitos
- edema, hemorragia vasculitis

Exmenes frente a la sospecha de rechazo agudo celular:


-

ECG

Ecocardiograma

Biopsia endomiocrdica fuera de protocolo

Niveles de inmunosupresores

Hemograma, PCR, BUN, creatinina, electrolitos plasmticos, pruebas hepticas

Antigenemia de Citomegalovirus

Manejo rechazo celular agudo: Su tratamiento depender del momento, del grado y de compromiso hemodinmico.
Manejo del Rechazo Agudo Celular Agudo
Gravedad
Leve
Moderado

Manejo
No se trata
Revisar niveles de inmunosupresin y adherencia al tratamiento
Hospitalizar
Revisar niveles de inmunosupresin y adherencia al tratamiento
- Metilprednisolona 1 gr I.V./da por 3 das
- Prednisona (ambulatorio) 1 mg/kg por 2 das luego bajar 10 mg/da hasta
llegar a 0,2 mg/kg /da.
Luego del pulso de corticoides control de biopsia a los siete das. Si biopsia
no mejora:
- RATG ampolla / 10 kg peso por 3 das
- Nueva cura de corticoides

434

Trasplante cardaco

Severo sin compromiso Hospitalizar


hemodinmico
Revisar niveles de inmunosupresin y adherencia al tratamiento
- Metilprednisolona 1 gr I.V./da por 3 das
- Prednisona 1 mg/kg por 2 das luego bajar 10 mg/da hasta llegar a 0,2
mg/kg/da
Severo con
- RATG ampolla / 10 kg peso por 3 das
compromiso
- Profilaxis anti CMV
hemodinmico
- Biopsia al 7 da
o resistencia a
Como frmaco alternativo al RATG y/ante rechazo agudo resistente se
corticoides
puede utilizar OKT3.

II. Rechazo Agudo Humoral


Sospechar frente a disfuncin del injerto en ausencia de rechazo celular agudo. Confirmar
con biopsia endomiocrdica y estudio inmuno fluorescencia o inmuno-histoqumico (Cd4).
Tratamiento:
- Metilprednisolona (dosis sealada en Tabla)
-

Plasmafresis 3-5 sesiones

Cambio de esquema de inmunosupresin (aumento de dosis micofenolato, considerar ciclofosfamida)

En casos seleccionados anticuerpos anti CD20 (rituximab) y terapia con depletiva


LT

b) Rechazo crnico o vasculopata del injerto


Enfermedad vascular del injerto (Rechazo crnico)
Es la principal causa de fallo del injerto y muerte luego del primer ao del trasplante. Es
una complicacin propia de los pacientes trasplantados de corazn en la que influyen factores de tipo inmunolgico y no inmunolgico. Es una forma de ateroesclerosis acelerada de
tipo concntrico (ms que excntrica) y difuso (ms que focal) de las arterias epicrdicas y
transmurales del injerto. En etapas precoces se caracteriza por proliferacin intimal y en sus
etapas tardas por la estenosis luminal de arterias epicrdicas y la oclusin de arterias ms
pequeas. Como ya se mencion su etiopatogenia no es dependiente slo de los factores de
riesgo cardiovascular clsicos. No hay dolor torcico debido a la falta de inervacin del injerto,
por consiguiente puede manifestarse por infarto miocrdico, insuficiencia cardaca y muerte
sbita. La incidencia vara de acuerdo con el mtodo diagnstico utilizado y puede ir desde
cifras de alrededor de 60% al ao (diagnstico por engrosamiento intimal en el ultrasonido
intracoronario) hasta 42% a los 5 aos (si se utiliza como mtodo diagnstico la angiografa
coronaria).
El diagnstico puede ser efectuado a travs de mtodos no invasivos e invasivos.
Mtodos no invasivos:
En general los mtodos no invasivos tienen una sensibilidad inferior a la de la enfermedad
ateroesclertica clsica, siendo el de mayor sensibilidad el ecocardiograma stress con dobutamina. (79 - 95%), pero con una baja especificidad (55%). Los estudios de perfusin tienen una
sensibilidad (entre 22 y 100%) y especificidad variable (entre 55 y 100%).
435

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Mtodos invasivos:
Coronariografa es el mtodo ms empleado en la evaluacin de la enfermedad vascular
del injerto. Sin embargo, hay que considerar las limitaciones de ste mtodo, dadas las caractersticas del compromiso vascular ms bien difuso de esta enfermedad, por lo que la angiografa coronaria puede subestimar el estrechamiento del lumen. Es por ello que se ha propuesto
como examen de eleccin el ultrasonido intracoronario, que permite evaluar una serie de parmetros, entre los cuales el ms utilizado es el engrosamiento intimal. Anlisis previos han
determinado que 0.3 mm de engrosamiento intimal representa un umbral mnimo de anormalidad y es predictivo de enfermedad angiogrfica futura, mientras un engrosamiento intimal >
0.5 mm tras el primer ao de trasplante representa un engrosamiento intimal significativo que
se correlaciona bien con la ocurrencia tarda de eventos cardacos.
Tratamiento de la enfermedad vascular del injerto:
Actualmente no existe una terapia claramente definida para esta complicacin. A continuacin se enumeran una serie de medidas farmacolgicas que pueden incidir en mayor o
menor grado en la aparicin y progresin de la enfermedad.
Estatinas:
Han demostrado beneficios debidos a propiedades inmunomoduladoras, no inmunolgicos y antiinflamatorias, ms all de los efectos hipolipemiantes directos.
Se utilizan Pravastatina y Simvastatina en dosis de 20 mg/da, iniciadas antes del alta, luego
de efectuado el trasplante, en forma indefinida.
Antiagregacin plaquetaria:
cido acetilsaliclico en dosis de 100 mg/da, iniciado antes del alta, luego de efectuado el
trasplante, en forma indefinida.
Tratamiento de la hipertensin:
Preferir el uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas
de los receptores de angiotensina II o bloqueadores de los canales de calcio tales como el diltiazem.
Modificaciones de la terapia inmunosupresora:
Si se diagnostica enfermedad vascular del injerto, se puede optar por cambios en la inmunosupresin e introducir medicacin tipo inhibidores de la mTOR (target of rapamycin), tales
como el sirolimus o el everolimus que han demostrado prevenir o enlentecer la progresin
de la enfermedad vascular del injerto. Este tipo de medicamentos han mostrado resultados
en varias series de pacientes con atenuacin del engrosamiento intimal. En una serie de pacientes (n=136) tratados con sirolimus comparado con azatioprina se demostr que todos los
parmetros medibles en el ultrasonido de vasculopata del injerto fueron significativamente
ms bajos a los 6 meses y a los 2 aos. En otro estudio (n= 634 pacientes) el everolimus como
terapia de novo fue ms efectivo que la azatioprina en reducir la severidad e incidencia de la
vasculopata del injerto.
Tambin se ha comunicado el uso de sirolimus en lesiones coronarias de pacientes con diagnstico ya establecido de vasculopata del injerto. En este sentido se ha comunicado en un
ensayo pequeo que el sirolimus reduce las lesiones coronarias.

436

Trasplante cardaco

Si las lesiones coronarias son significativas y susceptibles de revascularizacin (lesiones focales)


se puede efectuar revascularizacin percutnea con implantacin de stent o quirrgica.
Retrasplante cardaco:
Ofrece alguna opcin, sin embargo, es considerada una forma excepcional de tratamiento
y debe ser individualizada caso a caso.
c) Otras complicaciones crnicas asociadas al trasplante:
Neoplasias:
Enfermedad Maligna de novo:
La incidencia de enfermedad maligna en el paciente trasplantado es 3-4 veces ms frecuente que en la poblacin general.
Las Neoplasias cutneas, desorden linfoproliferativo post trasplante (PTLD) y Carcinoma de
pulmn son los ms frecuentes.
El intervalo de tiempo desde el trasplante a la aparicin de la enfermedad maligna puede ser
bastante corto, particularmente en el caso de linfomas y desordenes linfoproliferativos.
La probabilidad de morir por enfermedad maligna luego de 7 aos de trasplante cardiaco es
8%.
Cncer Pulmonar:
Es la enfermedad maligna ms frecuentemente encontrada (dentro de las enfermedades
maligna no cutnea). Es frecuente el antecedente de tabaquismo. El Cncer Pulmonar y el
PTLD son las causas ms frecuentes de mortalidad por enfermedad maligna.
Los mtodos diagnsticos dependern del tipo de neoplasia sospechada y los tratamientos
pueden ir desde modificar la terapia inmunosupresora a los tratamientos especficos de cada
neoplasia.
Infecciones:
Es la complicacin con riesgo vital ms comn de la terapia inmunosupresora a largo
plazo.
En forma general y a modo de orientacin existen patrones de comportamiento de las infecciones que pueden ser ordenados en tres segmentos en relacin al tiempo de aparicin:
El primer mes: Sobre el 90% de las infecciones que ocurren en el transcurso del primer mes
son las mismas infecciones bacterianas o micticas de la herida operatoria, pulmones, tracto
urinario o catteres intravasculares que las de los pacientes quirrgicos que no estn en estado
de inmunosupresin.
Infecciones de 1 - 6 meses: Los virus inmunomoduladores (CMV, EBV, otros herpes virus,
VHC) comienzan a exhibir efectos clnicamente significativos. La combinacin de la inmunosupresin mantenida e infecciones virales hacen posible la aparicin de infecciones oportunistas tales como: Pneumocistis jiroveci, Aspergillus, Listeria monocytogenes.
Infecciones despus de los 6 meses: Sobre el 80% de los pacientes tienen buenos resultados del
trasplante y son mantenidos en inmunosupresin mnima con buena funcin del injerto. Por
consiguiente sus problemas de infecciones son semejantes a aqullos de la poblacin general y
437

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

son primariamente respiratorios. Las infecciones oportunistas son inusuales a menos que haya
una exposicin ambiental particularmente intensa. Aproximadamente 10% de los pacientes tienen infecciones crnicas o progresivas de origen viral. En el 5-10% restante de los receptores
de trasplante se desarrolla rechazo recurrente o crnico que resulta en una mayor exposicin a
agentes inmunosupresores, los cuales resultan en infecciones virales crnicas. Estos pacientes
son los candidatos ms probables a infecciones oportunistas, incluyendo infecciones con Pneumocistis, Listeria, Nocardia, Criptococcus y Aspergillus.
En el diagnstico de las diferentes variedades de infecciones se utilizan distintos tipos de cultivos y serologas de acuerdo con la sospecha clnica y mtodos de obtencin de muestras ms
invasivos tales como la broncoscopia y el aspirado bronquial. Adems se recurre con frecuencia a las imgenes (radiologa, tomografa axial computada y resonancia nuclear magntica) y
al concurso de los especialistas en infectologa.
Perfil temporal de las infecciones
Viral

CMV

HONGOS-TBC-NEUMOCISTIS
BACTERIANA
Herida
Neumona
Lneas Vasc.

ASPERGILLUS-NOCARDIA-TOXOPLASMOSIS

HEPATITIS B

HEPATITIS NO A NO B

TX.

4
MESES

Frecuencia de infecciones:
Bacteriana: 50%
Viral: 40%
Mictica: 5%
Protozoos: 5%
Los focos ms frecuentes:
Pulmonar: 28%
Torrente sanguneo: 26%
Tracto gastrointestinal: 7%
Tracto urinario: 12%
Piel: 8%
Heridas: 7%

438

Trasplante cardaco

Infecciones especficas:
Infecciones por Citomegalovirus:
El corazn del donante es una importante fuente de infeccin por CMV. En el receptor la
positividad alcanza 80-90%.
El grupo de mayor riesgo est dado por la combinacin de un donante CMV (+) y un receptor
CMV (-).
La neumonitis (30%) por CMV es la ms seria forma de infeccin y la segunda ms frecuente
(despus de la infeccin circunscrita al torrente sanguneo). Tiene una mortalidad de aproximadamente 15%.
La infeccin gastrointestinal (7%) se manifiesta por gastritis, duodenitis o colitis hemorrgica.
La hepatitis es rara en trasplantados de corazn, as como el compromiso del SNC y del miocardio mismo.
Diagnstico: Los test serolgicos slo tienen valor para documentar la seroconversin de un paciente previamente seronegativo y no son tiles en el seguimiento de pacientes seropositivos.
La antigenemia CMV es el mtodo estndar para la deteccin de CMV en sangre perifrica. Se
considera positivo ms de 10 clulas pp65 +/200.000 leucocitos. En caso de recuento de glbulos blancos < de 1000/mm3 puede usarse el mtodo de PCR para deteccin de DNA viral, test
que es an ms precoz que la antigenemia.
Tratamiento: Ganciclovir 5 mg / kg/ ev /c/12 hrs por 2-3 semanas.

Valganciclovir oral 900 mg/ 24 hrs.

Posteriormente debe realizarse antigenemia c/15 das por 4 meses.


La profilaxis debe realizarse en pacientes seronegativos que reciben un corazn CMV (+): se
efecta por 2-3 semanas (Ganciclovir 5mg/kg/da y/o valganciclovir) Posteriormente controles
con antigenemia.
Terapia adelantada: Se refiere a la administracin de agentes antivirales a pacientes que tiene
marcadores de laboratorio y rasgos clnicos que indican alto riesgo de enfermar por CMV. El
uso de antigenemia es efectivo en predecir el desarrollo de infeccin sintomtica a CMV.
Herpes Simple:
Existen 2 tipos de infeccin:
Tipo I: bucal.
Tipo II: genital.
Tratamiento: Aciclovir 400 mg x 5 veces/da por 14 das.

Aciclovir IV 5mg/kg cada 8 hrs por 7 das

Valaciclovir 500 mg/12 hrs por 7 a10 das


Herpes Zoster:

Habitualmente son reinfecciones. En casos graves puede haber diseminacin cutnea (25%) y
compromiso visceral (neumonitis, encefalitis, hepatitis y pancreatitis).
En caso de compromiso de cabeza y cuello o compromiso visceral se recomienda hospitalizacin y uso de Aciclovir ev 10-12 mg/kg/ cada 8 hrs por 7 das.
439

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Se puede utilizar valaciclovir oral en casos menos graves, siempre con vigilancia estrecha.
Virus Influenza:
Se recomienda vacunacin anual de los pacientes y sus contactos. Se debe evitar, as mismo, el
contacto con pacientes infectados.
Infecciones micticas:
Son una seria amenaza para el paciente trasplantado. Suelen presentarse en los primeros 4
meses (y ms frecuentemente en los primeros 2 meses).
Los ms frecuentes son:
Cndida spp:
Es el ms frecuente. Mayor frecuencia al mes del trasplante. Los ms frecuentes son el
albicans y el tropicalis.
Tres formas de presentacin: colonizacin mucosa, candidemia y candidiasis diseminada.
Tratamiento: si slo hay compromiso bucal o vaginal se utiliza cotrimazol o nistatina tpica.
Si el compromiso es esofgico y la cndida es albicans puede utilizarse flucunazol oral o ev.
En caso de infecciones sistmicas con paciente estable se puede usar Fluconazol IV.
En pacientes graves se utilizar Anfotericina B, caspofungina o voriconazol.
Aspergillus spp:
Los ms frecuentes son los siguientes:
A. Fumigatus.
A. Flavus.
A. Nger.
A. Terreus.
El compromiso pulmonar y sinusal es el ms frecuente. Tambin puede existir diseminacin
extrapulmonar.
El tratamiento de eleccin es el anfotericina B 1-1,5 mg/kg/da por tiempo variable (2-3 meses)
hasta la resolucin completa. La mortalidad es alta (50%). Otras alternativas son el Voriconazol 6mg/kg cada 12 hrs el primer da, despus 4mg/kg cada 12 hrs o 200 mg oral cada 12 hrs.
Se puede asociar al voriconazol la caspofungina en los casos de pacientes que tienen dosis
altas de esteroides.
Pneumocistis jiroveci:
Es un hongo de baja virulencia, se observa en aproximadamente 5% de los pacientes trasplantados y habitualmente antes de los 6 meses de trasplante.
Suele producir fiebre, infiltrado intersticial difuso en RX Trax e hipoxemia progresiva.
Tratamiento: Trimetropin 20 mg / kg/da.

Sulfametoxazol 100 mg/kg/da.

Por va ev por 3 semanas.


440

Trasplante cardaco

La profilaxis es extremadamente efectiva.


Utilizamos cotrimoxazol forte (1/2 tableta al da) durante el primer ao post trasplante.
Toxoplasmosis:
Las infecciones por toxoplasma gondii son muy poco frecuentes desde que se usa profilaxis con cotrimoxazol.
Tratamiento: Trimetropin (TMP)/Sulfametoxasol (SMX) 10/50 mg/kg oral o IV cada 12 hrs por 30
das. Alternativa pirimetamina 25 mg/da durante 6 semanas ms cido folnico 15 mg/da.
Hipertensin arterial: Aparece en el 50 - 95% de los pacientes trasplantados. La etiologa es
multifactorial e influyen el uso de los inhibidores de la calcineurina en forma directa o a travs
del desarrollo de insuficiencia renal. El tratamiento es el habitual y se utilizan de preferencia
inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio. La inmunusupresin basada en el tacrolimus tiene menor prevalencia de hipertensin.
Insuficiencia renal: Niveles de Creatinemia > 2 mg/dl se observan en 24 - 33% de pacientes
trasplantados a los 4 - 5 aos. Puede existir un deterioro de la funcin renal previo al trasplante. En el perodo post- trasplante est en relacin con el tratamiento con inhibidores de la calcineurina, por lo que se recomienda la dosis ms baja de acuerdo con los resultados de la biopsia
endomiocrdica y la vigilancia con niveles. Se debe privilegiar la inmunosupresin basada en
el uso de medicamentos inmunosupresores no nefrotxicos (por ejemplo micofenolato mofetil
y la introduccin de mTOR) y evitar el uso de cualquier medicamento con potencial de nefrotoxicidad. Aparte de controles adecuados de la presin arterial y de la Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus: La Diabetes ocurre en 32% de los receptores de un trasplante cardaco. Se ha
relacionado con una mayor incidencia de infecciones, afectacin de rganos blanco y es uno
de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad vascular del injerto. Existen un
nmero de factores que influyen en su desarrollo tales como: la presencia de diabetes pretrasplante (alrededor de un 10% de los pacientes), las dosis elevadas de corticoides utilizadas en el
trasplante cardaco, los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) pueden producir diabetes mellitus, aunque esta complicacin es ms frecuente de observar con el tacrolimus. El tratamiento habitual incluye hipoglicemiantes orales e insulina. Se pueden introducir
cambios en la terapia inmunosupresora de acuerdo con cada caso: evitar esteroides o reducirlos en forma rpida, sustituir el tacrolimus por ciclosporina. Los estndares de la Asociacin
americana de Diabetes deben ser aplicados a todo paciente trasplantado que desarrolle una
diabetes: intervenciones sobre los estilos de vida, actividad fsica, modificaciones nutricionales, control glicmico, control lipdico y prevencin y manejo de las complicaciones.
Dislipidemia: Las alteraciones del perfil lipdico estn presentes en el 60 a 81% de los receptores de trasplante cardaco. El colesterol total est aumentando a expensas del colesterol LDL,
pero tambin se observa aumento de los trigliceridos. En su etiopatogenia influyen los inhibidores de calcineurina, los esteroides y los mTOR, los diurticos y la insuficiencia renal. Los
triglicridos pueden ser modificados por inmunosupresores mTOR (sirolimus y everolimus).
Los medicamentos de eleccin para el tratamiento son la pravastatina y la simvastatina, aunque estos medicamentos estn indicados independiente de los niveles de colesterol LDL. Existen 2 ensayos aleatorios que comparan pravastatina (20 - 40 mg) y simvastatina (5 - 20 mg) con
placebo en receptores de trasplante cardaco que demuestran beneficios de las estatinas sobre
mortalidad, rechazo asociado con compromiso hemodinmico y vasculopata del injerto.

441

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Hiperuricemia: Existe el efecto hiperuricemiante de la ciclosporina, al que se suma la disfuncin


renal y el uso frecuente de diurticos. La colchicina puede ser utilizada para episodios agudos,
pero existe riesgo aumentado de mioneuropata. La profilaxis de recurrencia con alopurinol es
efectiva, pero las dosis de este medicamento junto con las de azatioprina deben ser reducidas
significativamente cuando se usan en conjunto por la posibilidad de severa neutropenia.
Osteoporosis: Puede ocasionar fracturas vertebrales y es un problema incapacitante en el perodo post-trasplante. El paciente insuficiente cardaco trae un grado de osteoporosis previo
al trasplante en un porcentaje de alrededor de 40%. En el perodo postrasplante influyen en el
desarrollo de esta complicacin las dosis altas de esteroides recibidas por los pacientes y los
inhibidores de la calcineurina. Dos aos despus del trasplante alrededor de 28% de los pacientes tienen osteoporosis en la columna lumbar, con hasta un 30% de fracturas vertebrales.
Por lo anterior se aconseja la realizacin de una densitometra sea en forma anual o segn
antecedentes clnicos y radiografas de columna dorsal y lumbar en perfil cada ao.
Como tratamiento los pacientes una vez diagnosticados de esta enfermedad e incluso en el
perodo previo al trasplante deben recibir suplementos de calcio (1500 mg/da) y vitamina D
(800 UI/da), los que debern mantenerse hasta que el paciente reciba terapia esteroidal. Se
aconseja el ejercicio regular y en algunos pacientes se puede utilizar adems los bifosfonatos.
Neurotoxicidad: Efecto atribuible al uso de inhibidores de la calcineurina, con mayor frecuencia con el uso del tacrolimus. Puede ser una alteracin permanente que puede persistir incluso
tras retirar el medicamento.
Mielotoxicidad: Diversos frmacos inmunosupresores se asocian a la mielotoxicidad: azatioprina, micofenolato mofetil y mTOR. Hay que tener cuidado en no usar azatioprina en conjunto con alopurinol o reducir en forma considerable su dosis cuando se estima necesario iniciar
tratamiento con ste frmaco (alrededor de 20-25% de la dosis usual).
Tabla de morbilidad (%) trasplante cardaco adultos
(Enero 2002 - junio 2006)
MORBILIDAD

1 ao

5 aos

10 aos

HIPERTENSIN

74.4

93.8

98.5

I. RENAL

30.4

32.6

38.7

Creatinina < 2.5

22.4

21.2

24.4

Creatinina > 2.5

5.9

8.4

8.2

Dilisis crnica

1.6

2.5

4.9

Trasplante Renal

0.4

0.5

1.2

DISLIPIDEMIA

67.8

87.7

93.3

D. MELLITUS

31.5

34.8

36.7

VASCULOPATA

7.1

31.5

52.7

* Informacin: Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn 2007.


442

Trasplante cardaco

Causas de mortalidad (%) en pacientes receptores de trasplante cardaco adultos


(Enero 1992 - junio 2006)
CAUSA
DE MUERTE

0 - 30 das

31 das a 1 ao

> 1 - 3 aos

> 3 - 5 aos

> 5 - 10 aos

VASCULOPATA

1.7

4.7

14

16.1

14.3

RECHAZO AGUDO

6.4

12.4

10.3

4.4

1.7

NEOPLASIAS

0.1

14.2

23.5

23.5

23.3

INFECCIONES

13.2

34.1

13.6

9.9

11

FALLO PRIMARIO

26.7

7.2

6.3

4.4

4.6

FALLO INJERTO

15.1

11.2

17.1

16.0

14.3

*Informacin: Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn 2007.

443

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

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