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SARCOPTOSIS

La escabiosis o sarna corresponde a una ectoparasitosis cutnea intensamente pruriginosa y contagiosa,


producida por un caro de la familia Sarcoptidae (Sarcoptes scabiei subesp. hominis) que afecta nios y
adultos (1). Afecta a todas las razas y no slo a pases subdesarrollados y en vas de desarrollo, sino que
tambin afecta a pases desarrollados y grandes potencias (2). Su incidencia flucta en forma cclica, con
perodos de epidemias en casos de guerra, catstrofes, hacinamiento y pobreza.
El caro de la sarna es un artrpodo de cuerpo no segmentado, ovoide, de color blanquecino, con su
regin dorsal cubierta de cerdas y espinas quitinosas; tiene una prolongacin anterior, con aspecto de
cabeza y cuatro pares de patas cortas. La hembra mide entre 300 a 400 micrones y el macho 150
micrones. El caro es incapaz de sobrevivir ms de 4 das en el medio ambiente, ya que necesita un
husped humano para su supervivencia (1-3).
La escabiosis constituye una infestacin cosmopolita, ms frecuente en climas templados y fros. El
contagio se realiza en el 95% de los casos por contacto directo y prolongado con personas infestadas (4).
Tambin puede haber transmisin indirecta, de mucha menor frecuencia, a travs de ropa, camas, toallas,
etc. En general, es ms frecuente en los nios, pero sin diferencias por sexo (2-3).
MANIFESTACIONES CLINICAS.Entre las manifestaciones clnicas, existe un perodo de latencia entre el contagio y los primeros
sntomas, que vara desde 15 a 50 das. El sntoma ms importante es el prurito, de predominio nocturno
o cuando hace calor, el cual es causado por el caro al hacer el surco y tambin por reaccin alrgica del
husped sensibilizado.
Las lesiones cutneas tienen una morfologa y distribucin caracterstica, cuya demostracin son de gran
valor para el diagnstico. Se presentan sobre todo en los pliegues, cara anterior de la mueca, codos,
axila, manos, regin interdigital, abdomen, zona genital, regin gltea, cara interna de muslos, rodillas y
tobillos. En el nio la sarna tiende a ser ms generalizada que en el adulto, comprometiendo adems
cuero cabelludo, cara, palmas y plantas (1,3,4).
Entre las lesiones caractersticas se encuentran
Surco acarino: lesin lineal, de varios mm de longitud, y representa la manifestacin externa del tnel
que realiza la hembra fecundada en la epidermis.
Vescula perlada o perla escabitica: pequeas vesculas en el sitio donde se ubica la hembra en la
epidermis.
Ndulos escabiticos: lesiones nodulares induradas de 10 - 12 mm de dimetro, que corresponden
generalmente a una reaccin de hipersensibilidad retardada a la presencia del caro, aunque en muchos
casos se han encontrado caros vivos y huevos.
El diagnstico es principalmente clnico y est basado en los siguientes hechos:

Prurito, de predominio nocturno, ste sntoma puede estar ausente en nios muy pequeos.

Morfologa y distribucin de las lesiones


Antecedentes epidemiolgicos, tanto de familiares como de contactos.
Si hay dudas, se debe efectuar un caro-test que consiste en buscar la presencia del caro, sus huevos o
deyecciones, en las clulas descamadas de la piel, vistas bajo el microscopio. Para esto se realiza un
raspado de las lesiones sugerentes de la presencia del caro: surco, perla acarina, ndulo, etc. Otro
mtodo de utilidad es pintar con tinta china el surco acarino: al lavar con alcohol, se marca el surco,
evidencindolo clnicamente.
El diagnstico diferencial debe hacerse con enfermedades dermatolgicas que cursan con prurito y
lesiones de grataje secundarias, tales como dermatitis atpica (principalmente en nios), sudamina,
dermatitis de contacto, picaduras de insectos, piodermias, urticaria y erupcin por drogas (4). Las
lesiones vesculo-pustulosas en nios pequeos pueden confundirse con foliculitis estafiloccicas,
acropustulosis infantil, histiocitosis de clulas de Langerhans o varicela. Las lesiones ppulo-nodulares
eritemato-parduscas pueden sugerir una mastocitosis (urticaria pigmentosa). La sarna noruega puede
simular una psoriasis. El caro-test es de gran valor en el diagnstico diferencial, ya que si es positivo el
diagnstico es definitivo (1,4).
El estudio microscpico de la lesin caraterstica muestra una dermatitis perivascular, superficial y
profunda, con polimorfonucleares eosinfilos y aumento de mastocitos intersticiales; en la capa crnea
puede identificarse el surco con huevos, excretas, larvas e incluso el caro completo. En los casos de
escabiosis nodular persistente no se encuentra habitualmente el caro y la reaccin inflamatoria es ms
densa adoptando ocasionalmente el aspecto de pseudolinfoma. En los casos de sarna noreuga, puede
verse hiperortoqueratosis y mltiples surcos con un gran nmero de caros intracrneos, en diversas
fases del desarrollo, hecho que es tpico de esta variedad.
La complicacin ms frecuente es la reaccin de hipersensibilidad llamada prrigo escabitico, en que
aparecen lesiones eritemato-escamosas en las zonas comprometidas, muy pruriginosas. Los ndulos
escabiticos tambin corresponden a reacciones de hipersensibilidad y pueden aparecer despus de un
tratamiento antisrnico. Es grave la infeccin bacteriana secundaria, generalmente producida por el
estreptococo beta hemoltico, el cual puede desencadenar una glomerulonefritis aguda. Tambin puede
haber infeccin secundaria por estafilococo dorado.
El tratamiento adecuado para la escabiosis consta de importantes medidas generales, adems de un
tratamiento escabitico especfico, sin embargo, an no se ha encontrado un gold standard para el
manejo correspondiente de esta enfermedad. Por otra parte se han reportado severos efectos adversos
para algunas de las drogas utilizadas (10). Es por esto que el tratamiento de la escabiosis con escabicidas
tpicos se mantiene sin variaciones desde hace ya muchos aos. El nmero de escabicidas tpicos

disponibles tambin se ha mantenido constante. La aparicin de la ivermectina, droga antiparasitaria de


accin sistmica, ha permitido un nuevo acercamiento a la terapia de esta enfermedad (11).
Dentro de las medidas generales es importante destacar:
1) Se debe realizar tratamiento simultneo a todos los contactos del paciente infestado aunque no
convivan o no tengan prurito, tales como padres, hijos, hermanos, parejas, personas que colaboran con
tareas del hogar o cuidado de los nios sin vivir con ellos.
2) En el lavado de manos es importante cepillar las uas pues el rascado de la piel en manos afectadas
lleva a acumular parsitos debajo de las mismas (12).
3) Se recomienda tratar primero las infecciones cutneas piodrmicas (estafiloccicas o estreptoccicas)
con antibiticos sistmicos y despus tratar la sarna.
4) Puede persistir prurito por varias semanas despus del tratamiento. Se pueden usar antihistamnicos
orales o lubricacin de la piel. No hay que hacer tratamientos repetitivos, porque son de riesgo para el
paciente (4).
5) La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua caliente y planchadas. El lavado en seco
tambin mata al parsito. Adems, ste muere en 4 das si no est en contacto con el husped humano,
por lo que los artculos que no se pueden lavar deben ser puestos en bolsas plsticas por 7 a 10 das
(juguetes de peluche, frazadas, colchas, etctera) (1-3,4).
6) Es importante identificar la fuente del contagio para su correcto tratamiento y seguimiento de la
cadena epidemiolgica (12)
7) Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a un caso de escabiosis para
evitar brotes epidmicos (4).
8) La aplicacin del escabicida (crema o locin). debe hacerse en todo el cuerpo, desde el cuello hacia
abajo. Aplicar en todas las uas. Es mejor usarlo despus del bao pero con el paciente seco. En los
nios se recomienda la aplicacin en el cuero cabelludo (3,4).
9) Debe repetirse la aplicacin del escabicida a los 7 das, porque no hay tratamientos ovicidas (1,4).
10) El tratamiento no deja inmunidad y un nuevo contacto con el caro puede significar adquirir
nuevamente la enfermedad (2-4,12).
El tratamiento especfico a eleccin depender segn el caso. Dentro de los escabicidas tpicos ms
utilizados est la Permetrina 5%, derivado sinttico piretroide, de muy baja toxicidad y alta eficacia.
Acta como neurotoxina, que produce parlisis y muerte del caro. Se aplica la locin por 12 a 24 horas,
segn las recomendaciones generales antes descritas, y se reaplica en 1 semana, con lo que se ha
comprobado una eficacia mayor de 92%. Actualmente se considera como la mejor alternativa teraputica
en nios y adolescentes (13). Se ha aprobado su uso en nios desde los 20 das, pero no se ha establecido

an su uso en embarazadas. La permetrina se usa comnmente en forma tpica como locin, crema, o
spray, (14). por otra parte existen piretrinas naturales con otras formulaciones tipo espuma termo lbil,
tambin de uso tpico, las cuales han sido tan efectivas como la permetrina al 5% para el tratamiento de
la escabiosis, incluso logrando una mejora ms rpida y un control del prurito ms completo (15).
Otro escabicida tpico ampliamente utilizado es el lindano al 1%, que ha sido el tratamiento de eleccin,
antes del uso de la permetrina. Se aplica por 12 a 24 horas en todo el cuerpo, previo bao, y se repite a la
semana. Si bien se han descrito algunos casos de resistencia, la falla al tratamiento es poco frecuente si
ste se ha realizado en forma adecuada. Este producto tiene un alto potencial de toxicidad sistmica y
neurotoxicidad. Recientemente la FDA advirti que estos efectos son ms comunes en los nios, la gente
mayor y aquellos individuos con un peso menor a 50 kgs, debido a que estas personas poseen una mayor
absorcin sistmica y susceptibilidad neurolgica, por lo que se ha recomendado que esta droga slo
debera utilizarse como medicamento de segunda lnea. No debe emplearse en pacientes con defectos de
la barrera epidrmica, prematuros y condiciones que aumenten la absorcin percutnea y tampoco en
embarazadas. Adems esta droga est contraindicada en pacientes con desrdenes epilpticos y alto
riesgo de convulsin (personas con tratamiento antiretroviral, antipsicticos, antimalricos, corticoides
sistmicos, quinolonas, abuso de alcohol o benzodiazepinas) (16).
Adems de la permetrina y el lindano, tambin la vaselina azufrada (5-10%). es utilizada en forma
tpica y ha sido el tratamiento de eleccin para embarazadas, lactantes y recin nacidos (17). Se aplica
por tres noches consecutivas, lavndose cada vez antes de la aplicacin. Se debe repetir a los 7 das. El
azufre tiene la ventaja de ser barato y muchas veces constituye la nica alternativa de tratamiento en
reas donde la necesidad de terapia masiva y la pobre economa requieren de una alternativa escabicida.
La eficacia de la vaselina azufrada ha sido reportada en varias publicaciones alcanzando un 82%. Un
estudio tailands recientemente publicado mostr una eficacia de 71% a las 4 semanas de tratamiento
con azufre al 5 y al 10% (sin diferencias significativas entre ambas concentraciones). en el control de un
brote de escabiosis en nios internados en un orfanato (18).
La crema crotamitn 10% es mucho menos eficaz que los tratamientos anteriores, pero tiene la ventaja
de ser antipruriginoso y muestra poca toxicidad sistmica. Su eficacia es de aproximadamente 60% a las
4 semanas (18).
Por otra parte se encuentra la ivermectina oral, que corresponde a un agente antihelmntico que se
emplea en dosis nica de 200 ug/kg. Se ha usado en pacientes inmunocompetentes y en pacientes con
infeccin VIH. Se propone 2 pulsos (1 por semana), en ayunas y no comer hasta 2 hs. despus. No dar
simultneo con barbitricos que se suspendern 24 hs. antes y 24 hs. despus. No dar en embarazadas,
en lactancia ni en nios menores de 15 Kg. de peso.
Pediculosis
Son infestaciones producidas por ectoparsitos de la familia Pediculidae, comnmente conocidos como piojos. Slo hay 2 especies de piojos que tengan en el ser humano su husped definitivo: Phthirus pubis, responsable de la pediculosis pbica, y
Pediculus humanus, diferenciando P. humanus var. corporis, que provoca la pediculosis del cuerpo, y P. humanus var. capitis,
causante de la pediculosis de la cabeza, la variante ms frecuente y estudiada de infestacin por piojos.

El agente causante es un pequeo parsito hematfago que habita en la superficie de la piel y en sus anejos, y que se
transmite por contacto directo y a travs de fmites. Los piojos son habitualmente de color grisceo, lo que dificulta su
visualizacin; slo adquieren un tono rojizo cuando se encuentran repletos de sangre. Su velocidad de desplazamiento es muy
superior a la del caro de la sarna, y puede recorrer hasta 30 cm en un solo minuto.

Pediculosis de la cabeza
La forma ms habitual de pediculosis es la que afecta a la cabeza, causada por P. humanus var. capitis. Las hembras adultas
viven alrededor de un mes, y una vez fecundadas ponen una media de entre 5 y 10 huevos o liendres al da, de color blanco
nacarado, duras y de unos 0,8 mm de longitud, que gracias a una secrecin proteincea quedan fuertemente adheridas al
cabello en su porcin ms prxima al cuero cabelludo, donde se benefician de un ambiente hmedo y clido. Teniendo en
cuenta la velocidad media de crecimiento del cabello humano, generalmente se acepta que las liendres situadas a ms de 0,5-1
cm del cuero cabelludo no son viables. La parasitacin se compone habitualmente de una docena de parsitos adultos y hasta
un centenar de liendres.
Aunque puede afectar a individuos de cualquier edad, sexo y clase social, la pediculosis de la cabeza se observa con mayor
frecuencia entre los 3 y los 11 aos de edad, y especialmente entre las nias. Se trata de una infestacin muy contagiosa,
siendo el mecanismo de adquisicin ms frecuente el contacto directo cabeza con cabeza, aunque cabe destacar tambin
algunos fmites como peines, cepillos, gomas, diademas, cintas, cascos o gorras, entre otros. La infestacin por piojos de la
cabeza no es un indicador de falta de higiene; de hecho, el parsito se adhiere ms fcilmente sobre cabello limpio y seco que
sobre un pelo con mayor suciedad y humedad.
En una primera infestacin, los primeros sntomas no aparecen hasta pasadas algunas semanas, y son debidas a una reaccin de hipersensibilidad frente a la saliva y los productos de desecho del parsito. Los sntomas aparecern al cabo de pocas
horas si se trata de una reinfestacin. En ambos casos, la manifestacin clnica ms frecuente es el prurito, de intensidad variable, ms tpico de la infancia y de predominio nocturno, pues es cuando el parsito ms se alimenta. El prurito da lugar a la
excoriacin del cuero cabelludo, en el que se pueden observar lesiones de rascado, eritema y descamacin, sobre todo en la
nuca y detrs de las orejas. Las lesiones pueden liquenificarse e incluso sobreinfectarse, dando lugar a impetiginizacin e incluso piodermitis, con posible aparicin de febrcula y adenopatas occipitales y retroauriculares. Muchos nios pueden estar asintomticos, actuando como portadores de la enfermedad. No se ha demostrado que los piojos de la cabeza transmitan ninguna
enfermedad.
El diagnstico requiere la visualizacin de liendres y/o piojos. En la actualidad se recomienda la utilizacin de peines especia les, conocidos como lendreras, ya que agilizan el diagnstico. La visualizacin de un solo piojo vivo es diagnstico de infesta cin
activa. La utilizacin de una fuente de luz potente puede ser contraproducente, pues los piojos se movern para alejarse de ella.
Las liendres son los elementos ms fcilmente observables, y nos permiten realizar un diagnstico de seguridad en el caso de
ser viables, aunque cabe diferenciarlas de las seu-doliendres (descamacin seborreica, atpica o psorisica, mol des peripilares,
suciedad). Una liendre viable es aquella que se encuentra fuertemente adherida al pelo, a menos de 6 mm del cuero cabelludo, y
que eclosiona al ser presionada entre los dedos. La observacin de liendres inviables no tiene valor diagnstico de infestacin
activa.
El tratamiento debe realizarse slo en aquellos individuos en los que se haya establecido un diagnstico de certeza. Los
contactos ntimos del paciente debern ser examinados. El frmaco de eleccin es la permetrina al 1% tpica en crema o locin,
tambin en embarazadas y lactantes de ms de 2 meses de edad. Se aplicar durante 10 min sobre todo en el cuero cabelludo y
el pelo seco. El producto debe ser aclarado a continuacin, procurando no volver a lavar el pelo durante uno o 2 das. Se
aconseja una segunda aplicacin al cabo de 7 a 10 das. Tambin puede usarse permetrina al 5% en crema. Es im prescindible
que el tratamiento se acompae de la utilizacin de una lendrera, un peine especial de pas finas, a ser posible metlicas, que
ayuda a la eliminacin fsica de liendres y parsitos. Se utilizar despus del tratamiento y al cabo de 12 h, y se continuar
usando cada 24-48 h durante 7-10 das, momento en el que repetiremos la aplicacin de permetrina.
La aparicin de resistencias al tratamiento con permetrina es un problema creciente en todo el mundo. En estos casos la
combinacin de fenotrina con butxido de piperonil (PBO) es una buena alternativa. Otra opcin que se puede considerar es la
utilizacin de malatin al 0,5% en locin, aplicado durante 8-12 h, aclarando a continuacin y repitiendo al cabo de 7 a 10 das.
Est contraindicado en embarazadas y en menores de 6 aos. Este pesticida organofosforado presenta en la actualidad un bajo
ndice de resistencias. Por el contrario, el pesticida or-ganoclorado Lindane est cayendo en desuso dada su elevada toxicidad y
su poca eficacia.
Las toallas, sbanas, cojines, bufandas, gorras y otros accesorios en contacto con el cabello utilizados las ltimas 48 h deben
ser lavados en agua a ms de 60 C y posteriormente secados con aire caliente. Los peines y cepillos se sumergirn en agua a la
misma temperatura durante 5 a 10 min. Lo que no se pueda lavar se guardar en bolsas de plstico cerradas durante unas 2
semanas. La utilizacin de tratamientos preventivos no ha demostrado ser eficaz, y probablemente ayude a aumentar las
resistencias.

Pediculosis del cuerpo

La pediculosis del cuerpo est producida por P. humanus var. corporis. Esta infestacin se asocia a mala higiene personal,
pobreza, condiciones de hacinamiento y desastres naturales. El piojo habita en la ropa del individuo, sobre todo en las costuras
y los pliegues, donde se reproduce y pone sus huevos, desplazndose hacia la superficie cutnea slo para alimentarse.
Las picaduras del parsito desencadenan una reaccin de hi-persensibilidad dando lugar a prurito, mculas puntiformes y
pequeas ppulas inflamatorias de base eritematosa y lesiones de rascado (fig. 2) que pueden sobreinfectarse, de predominio en
espalda, cuello, hombros, axilas, ingles y cintura. El rascado crnico puede provocar liquenificacin e hiperpigmentacin. Esta
subespecie de P. humanus es el nico piojo capaz de transmitir enfermedades en humanos, no directamente por la simple
picadura sino por el contacto con heces del parsito, bien a travs del rascado cutneo o por inhalacin. Se ha des crito su
asociacin con el tifus epidmico (Rickettsia prowa-zekii), la fiebre recurrente (Borrelia recurrentis) y la fiebre de las trincheras
(Bartonella quintana).
El tratamiento debe ir orientado a mejorar las condiciones higinicas del paciente, lavndolo y cambiando toda su ropa. Su
vestimenta y sus sbanas se lavarn a ms de 60 C durante ms de 30 min, y se plancharn las costuras de ropa y sofs. Lo
que no se pueda lavar tambin se guardar en bolsas de plstico cerradas durante 2 semanas. Puede ser necesario instaurar un
tratamiento con pediculicidas tpicos parecido al de la pediculosis de la cabeza.

Pediculosis del pubis


Phthirus pubis, comnmente conocido como ladilla, habita en el vello pubiano e hipogstrico, aunque es capaz de parasitar
cualquier tipo de pelo humano, incluso el del cuero cabelludo, axilas y barba, y ms raramente cejas y pestaas. Se estima que
hasta el 60% de pacientes con ladillas pbicas tambin presentan el parsito en otras reas pilosas.
La enfermedad es ms frecuente en varones jvenes sexual-mente activos de entre 15 y 40 aos, especialmente en homosexuales. Su principal va de transmisin es el contacto sexual o ntimo, y puede acompaar a otras enfermedades venreas,
aunque tambin puede contagiarse por fmites como la ropa o las sbanas. La infestacin de la regin pbica da lugar a esco zor, prurito intenso y lesiones de rascado, con la posibilidad de sobreinfeccin cutnea y aparicin de adenopatas regionales.
En parasitosis intensas o de larga evolucin tambin pueden aparecer mculas cerleas, lesiones azuladas irregulares y
asintomticas de 0,5 a 1 cm que se localizan en el tronco y los muslos, fruto de la inoculacin repetida de saliva del parsito. Es
comn encontrar la presencia de granos oscuros o vinosos (deposiciones del piojo) en la ropa interior del paciente. La afectacin
de las pestaas puede dar blefaritis y conjuntivitis, con aspecto moteado del prpado inferior, tambin por dep sito de heces. No
se ha demostrado que este piojo transmita ninguna enfermedad.
El diagnstico se basa una vez ms en la identificacin del piojo vivo o de liendres viables, por lo que deben explorarse todas
las zonas pilosas del cuerpo. El estudio debe descartar otras enfermedades de transmisin sexual concomitantes. Deben
examinarse adems los contactos ntimos recientes del paciente, que slo recibirn tratamiento en caso de estar in festados. El
tratamiento es similar al anteriormente descrito, siendo de eleccin la aplicacin nocturna de permetrina al 5% en crema en
aquellas reas pilosas infestadas, aplicacin que se repetir al cabo de una semana.

Mosca negra
Simulium erithrocephalum es una diminuta mosca de la familia de los simlidos con el cuerpo oscuro y las alas blanquecinas, de
2 a 6 mm de longitud, ms pequea que las moscas comunes e incluso que la mayora de mosquitos. Abunda en zonas de
vegetacin cercanas a ros u otras fuentes de agua corriente, aunque puede recorrer distancias de hasta 20 km; una de las
zonas ms afectadas en nuestro pas es el delta del Ebro y reas vecinas. Sus larvas se adhieren a las algas subacuticas, y
resultan difciles de combatir.
La hembra grvida, que necesita sangre para el desarrollo de los huevos, presenta actividad fundamentalmente diurna y sue le
atacar en enjambre durante el crepsculo, y en exteriores. Se trata de un insecto agresivo, que muerde con su minscula
mandbula inyectando saliva con sustancias anestsicas, vasodilatadoras y anticoagulantes para obtener la mayor cantidad de
sangre posible, y desencadenando una reaccin alrgica y una lesin inflamatoria edematosa, dolorosa y pruriginosa, con un
punto central hemorrgico (fig. 4). En muchas ocasiones, la primera manifestacin de su mordedura es la presencia de una
pequea cantidad de sangre. En nuestro medio no se ha descrito como vector de ninguna enfermedad.
El tratamiento debe ser sintomtico. Se ha de lavar la zona y valorar la necesidad de administrar antihistamnicos por va oral
y/o corticoides tpicos para controlar el prurito y evitar las complicaciones propias de las lesiones de rascado. La prevencin se
basa en evitar estar cerca de la orilla de los ros afectados y llevar ropa de manga larga y colores claros. Los repelentes tambin
son tiles si se utilizan de forma adecuada y con la debida precaucin.

Garrapatas

Las garrapatas son ectoparsitos obligados y succionadores de sangre. Se encuentran presentes en todo el mundo y afectan a la gran
mayora de los vertebrados terrestres. Se agrupan en el suborden Ixodoidea, que se divide en dos familias: la Arghasidae (garrapatas
blandas) y la Ixodidae (garrapatas duras). Todos los vertebrados superiores estn sujetos a su ataque en especial los mamferos debido a su
homeo-termia. La garrapata se alimenta de sangre y linfa de sus huspedes. Adems poseen gran capacidad de fijacin, estados evolutivos
finales de alta resistencia al ambiente, longevidad de aos y alto potencial bitico. Las caractersticas del ciclo de vida de las garrapatas le
permiten diseminarse muy rpido y mantenerse por mucho tiempo en un lugar an en ausencia de animales.
Las garrapatas son vectores de diversas enfermedades infecciosas y parasitarias de los animales y el hombre. La literatura abunda en
ejemplos sobre enfermedades infecciosas transmitidas por garrapatas, entre 1955 y 1975 se haban descrito 110 arbovirosis transmitidas por
garrapatas. Son tambin vectores de virus, bacterias, rickettsias, espiroquetas y protozoos.

Clnica
En el hombre se instalan en el cuero cabelludo, detrs de las orejas y en los pliegues cutneos. La picadura de garrapata provoca lesiones
mecnicas.
Su mordedura es con frecuencia indolora, pueden dejar una lesin maculosa de pocos milmetros de dimetro. Otras veces originan prurito,
dolor local, equimosis y una pequea lcera necrtica. La herida sirve como puerta de entrada a infecciones secundarias. Ciertas lesiones
cutneas son caractersticas de las enfermedades transmitidas, as la mancha negra aparece en la rickettsiosis y el eritema anular o eritema
"migrans" en la enfermedad de Lyme.
Ocasionalmente puede haber parlisis motora flcida ascendente y progresiva, que se atribuye a una toxina acti-vadora de la acetilcolina
en la unin neuromuscular. Ataca de preferencia a nios y es particularmente grave en los menores de dos aos. El cuadro desaparece al
sacar la garrapata.

Tratamiento y prevencin
Se aconseja, antes de extraer la garrapata, colocar sobre ella gotas de fenol alcanforado o de piretrina en benzoato de metilo.Se deja pasar
20 minutos y se desprende la garrapata, usando pinzas y evitando la ruptura del hipostoma. Tambin se puede retirar la garrapata con
gasolina, petrleo, queroseno, goma arbiga o laca que obstruye sus poros. En este lugar se puede formar un ndulo o granuloma muy
pruriginoso, puede persistir aos y contiene restos negruzcos. Para el prurito, se suele usar antihistamnicos y en casos de infeccin se
recurre a quimioterpicos o antibiticos.
La garrapata se elimina del ambiente con insecticidas de efecto residual, como el gamexane o los rganofosforados, repitiendo el
rociamiento cada dos o tres meses. Se aconseja emplear vestidos y medias gruesas, botas altas y, al regresar a su casa, revisar las ropas y
el cuerpo para destruir los acarinos que puedan encontrarse en ellos.

Garrapatas
Se trata en realidad de una superfamilia de caros hematfagos de gran tamao (Ixodoidea), que se transmiten exclusivamente
por contacto directo. En el husped, el parsito perfora la piel y muerde firmemente para succionar sangre; su cuerpo se hincha
durante 7 a 14 das y una vez lleno, se suelta.
La picadura de garrapata suele ser inicialmente indolora. Al cabo de unos das puede aparecer una reaccin inflamatoria local,
con prurito y dolor leve, momento en el que se descubre la garrapata. Sin embargo, el verdadero inters mdico radica en que
estos arcnidos son potenciales vectores de mltiples enfermedades causadas por espiroquetas, Rickettsia y virus. En nuestro
medio, es importante conocer dos de estas patologas. La garrapata Ixodes, de abdomen blanquecino ovalado y patas oscuras,
puede transmitir, entre otras, la enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi. Por otra parte, la garrapata
Rhipicephalus del perro, de color negro azabache, puede transmitir, entre otras, la fiebre botonosa mediterrnea, causada por
Rickettsia conorii. Estas y otras especies de garrapata tambin pueden transmitir la fiebre de las montaas rocosas, la fiebre Q,
la tularemia, la ehrlichiosis y la babesiosis, entre otras. Adems, algunas garrapatas pueden provocar un cuadro de parlisis
motora ascendente arreflxica e indolora de difcil diagnstico, que puede confundirse con un sndrome de Guillain-Barr o una
poliomielitis.
La garrapata debe extraerse entera de forma cuidadosa, procurando no exprimir su abdomen ni romper sus piezas bucales.
Para ello existen unos dispositivos de plstico especiales con forma de cuchara, aunque tambin pueden utilizarse unas pinzas
de punta fina para traccionar de la cabeza del caro. La zona tambin debe ser lavada y desinfectada. Las enfermeda des que
pueden transmitir responden al tratamiento con doxi-ciclina o amoxicilina.

Chinches
Los cimcidos o chinches son ectoparsitos hematfagos que habitan en grietas y muebles viejos y se desplazan durante la
noche para alimentarse de sangre del husped. La especie ms frecuente es la llamada chinche de la cama, Cimex lectularius, de
unos 5 mm y color marrn-rojizo. Sus picaduras, tpicas de extremidades, se manifiestan como pequeas ppulas agrupa das o
en distribucin lineal, habitualmente en nmero de tres ("desayuno, comida y cena"). Las lesiones, inicialmente poco
sintomticas, se tornan inflamatorias, purpricas y dolorosas. Pueden ser vectores de la enfermedad de Chagas (Trypanoso-ma
cruzi) y del virus de la hepatitis B.

Pulgas
Las pulgas son unos pequeos parsitos poco especficos de husped, capaces de saltar pero no de volar. De todas las es pecies
que componen el orden Siphonaptera, las que ms frecuentemente afectan al hombre son la pulga humana (Pulex irritans) y las
pulgas del perro y del gato (Ctenocephalides). Su contagio es frecuente en convivientes de animales domsticos o durante
excursiones al campo, y no es raro que afecten a ms de una persona. Sus picaduras afectan sobre todo a las extremidades y la
cintura, y se manifiestan como ppulas o vesculas muy pruriginosas de centro purprico y de disposicin lineal o agrupada
(figs. 5 y 6). En individuos sensibilizados pueden observarse reacciones alrgicas de mayor trascendencia. Las pulgas pueden
ser vectores de tifus epidmico, peste y bru-celosis, entre otras enfermedades. Para eliminarlas, conviene tratar las mascotas y
limpiar muebles y alfombras, utilizando insecticidas con la debida precaucin.

Dermatitis por procesionaria del pino


La procesionaria del pino, fase larvaria del lepidptero Thau-metopoea processionea, es una especie de oruga gregaria que
parasita bosques de pinos en el sur y el centro de Europa, fundamentalmente en mayo y junio. Sus peculiares pelos y es-pculas
(tricomas) provocan una dermatitis de contacto irrita-tivo-alrgica, bien sea por contacto directo con la oruga o por contacto con
sus espculas aerotransportadas. Las lesiones son mltiples, de caractersticas eritematoedematosas, habonosas o papulosas, e
intensamente pruriginosas, y se distribuyen generalmente en la cara y zonas descubiertas de tronco, brazos y piernas, aunque
si el alrgeno fue depositado en la ropa puede afectar a zonas semicubiertas o cubiertas. Por un mecanismo alrgico, tambin
puede provocar rinoconjun-tivitis, urticaria generalizada, asma y angiedema.
Debe limpiarse la zona afectada para retirar las posibles espculas que hubiera. La aplicacin de fro local es til para
disminuir la inflamacin. Para el prurito pueden utilizarse lociones de alcanfor y mentol, antihistamnicos orales o corticoides
tpicos. En caso de reacciones graves pueden emplearse corticoides sistmicos.

LARVA MIGRANS CUTNEA


Etiologa
La larva migrans cutnea es una erupcin cutnea autolimitada. Es tambin conocida como erupcin
serpenteante o enfermedad del gusano de la arena. Es causada por larvas de nematodos que normalmente
afectan perros, gatos y otros mamferos. El gusano de perros y gatos Ancylostoma braziliense, es la
causa mas comn y otros parsitos incluyen: Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylonicum,
Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathostoma spinigerum, Dirofilaria
conjunctivae, Capillaria sp, Strongyloides myopotami, Strongyloidespapillosus, y Strongyloides westeri.
Epidemiologa
La larva migrans cutnea se encuentra en todo el mundo, pero afecta ms a personas de reas tropicales
y subtropicales. Las larvas se encuentran en la arena o en el suelo contaminado con heces de animales.
Son factores de riesgo caminar descalzo por la playa, sentarse o acostarse en la playa o jugar con arena
contaminada. Los huevos eclosionan en la arena en forma de larvas filariformes que son capaces de

penetrar la piel de los humanos, permanece en ella, no es capaz de penetrar la membrana basal y muere
meses despus porque no puede completar su ciclo de vida en el husped humano.
Diagnstico
Los pacientes afectados notan al principio la sensacin de cosquilleo o comezn y luego se desarrolla
una dermatitis inespecfica en el sitio de la penetracin. A los 6 das aparece una erupcin tpica sobre
pies, glteos o genitales, consistente en un trayecto serpiginoso, vesicular, ligeramente levantado,
eritematoso y muy pruriginoso.
La larva se encuentra en el polo de avance 1 a 2 cm al frente de la erupcin serpiginosa. El trmino
"erupcin reptante" se origina en la migracin de la larva sobre la piel que lo hace a razn de varios
milmetros a 2 cm por da.
Tratamiento
Terapia de primera lnea
Las drogas para tratar la larva migrans cutnea producida por gusanos de perros o gatos son el
tiabendazole oral o tpico, albendazole oral y tambin ivermectina oral.
Tiabendazole oral 25 mg/kg 2 veces al da por 2 das, tiene efectos colaterales como nausea, vmito y
diarrea que limitan su uso, por lo que se usa tiabendazole tpico del 10% al 15% aplicado 2 a 4 veces al
da.
El albendazole oral se da a dosis de 400 mg por da por 3 das.
La ivermectina oral se da a dosis de 200 g/kg como nica dosis con excelentes resultados.
Terapia de segunda lnea
Crioterapia, aplicada sobre el polo de avance de la larva, buen tratamiento pero doloroso.
MIASIS
Etiologa
Es causada por la invasin de las larvas de las moscas a la piel o a tejidos profundos, la palabra miasis
viene del griego myia que significa mosca. Las moscas causantes de miasis se dividen en 3 grupos:
a). Parsitos obligados para su fase larvaria en animales o en el hombre, son del gnero Dermatobia,
Hypoderma, Cordylobia, Gasterophilus, Chrysomya y Oestrus. Producen infestaciones en piel, mucosas,
odos, fosas nasales e intestino
b). Parsitos facultativos que depositan sus huevos en tejidos muertos o en descomposicin, son del
gnero Sarcophaga, Callphora, Musca, Fannia, Cochliomya, Lucilia y Phaenicia. No penetran la piel
intacta, pero si los tejidos necrticos y a travs de ellos pueden alcanzar tejidos vivos profundos.

c). Parsitos que producen miasis accidentales en regin genital o anal, son del gnero Musca, Stomoxys
y Fannia.
Epidemiologa
La Dermatobia hominis, causante de la miasis troncular o furunculosa, la mas comn de las miasis que
se ven en el hombre, adhieren sus huevos a artrpodos hematfagos como mosquitos y garrapatas donde
eclosionan en larvas que son llevadas por los artrpodos hasta que se posan sobre la piel para chupar
sangre. De sta manera las larvas llegan a la piel del husped y la penetran.
Diagnstico
Las formas clnicas ms comunes de miasis sobre la piel son:
a). Miasis troncular o furunculosa, es una forma cutnea fija que se muestra como un ndulo
eritematoso inflamado al que se le observa un pequeo orificio por donde le entra aire a la larva, mide
entre 2 y 5 cm, algunas veces doloroso y con la sensacin de que algo se mueve en su interior. Se
localiza en reas expuestas del cuerpo como el cuero cabelludo, extremidades y tronco. Si la larva
madura, en 6 a 12 semanas sale espontneamente y la herida cicatriza. Esta larva crece hasta 18 o 24
mm y es difcil su extraccin porque tiene unos ganchos que la adhieren al tejido subcutneo.
b). Miasis cavitaria, es una forma que compromete las cavidades nasal, oral, ocular, urogenital y
auricular. Se presenta con inflamacin, ndulos, necrosis de los tejidos, secrecin purulenta e intenso
dolor. La localizacin determina la gravedad de la infestacin porque por continuidad con tejidos o
estructuras vecinas puede comprometer rganos importantes como senos paranasales, ojos, odos e
incluso el sistema nervioso central.
c). Miasis de las heridas, es una forma producida por las moscas que al ser atradas por lesiones
purulentas o necrticas con mal olor atraen a la mosca Cochliomyia hominivorax quien deposita sus
huevos, eclosionan y las larvas invaden localmente e incluso pueden migrar a planos profundos.

Diagnstico diferencial
Las Miasis furunculoides deben diferenciarse de los furnculos, el carbunco, las
micosis profundas y las micobasterosis.

Tratamiento
El tratamiento consiste en la extraccin de las larvas por mtodos manuales o quirrgicos.
Tratamiento de primera lnea

Ivermectina oral 200 g/kg como nica dosis, las larvas mueren y mnimo a las 2 horas o al da
siguiente son extradas las larvas. La miasis furunculosa con el tratamiento, permite que por simple
apretamiento del ndulo la larva sale fcilmente. En las dems miasis las larvas son extradas con una
pinza de diseccin o con lavado abundante y vigoroso.
Tratamiento de segunda lnea
En la miasis troncular se acostumbra ocluir el orificio del ndulo para asfixiar la larva, usando vaselina,
parafina, aceite mineral y an remedios caseros muy conocidos (aproximar el calor de un cigarrillo,
tocino crudo puesto de un da para otro, humo de cigarrillo, mantequilla, etc). En las dems miasis solo
queda desbridar y extraer las larvas vivas.
Tungiasis
Es producida por la Tunga penetrans, tambin denominada Sarcopsylla pene-trans. Se conoce vulgarmente como "nigua", "pique", "bicho
do p" "bicho porco".
Se han reportado epidemias en 1936 en Brasil y en 1538 en Bogot, adems fue causa de mortalidad para los soldados en las campaas
africanas de la Primera y Segunda Guerra Mundial.
La hembra grvida es la que penetra en la piel del husped y, una vez adentro, labra un surco o "saco fibroso" hasta que su cabeza queda
en la dermis, en contacto con los vasos del plexo vascular superficial y el segmento abdominal paralelo a la superficie cutnea. Se alimenta
de la sangre del husped y aumenta de tamao hasta alcanzar 0,61 cm, a expensas de un abdomen repleto de huevos. Durante 7 a 10 das,
la hembra expulsa 150-200 huevos diarios muriendo despus, completndose as el ciclo.

Clnica y diagnstico
Las lesiones se localizan preferentemente en los espacios interdigitales de los pies, regiones sub y periungueales, dorso de pie y tobillo.
En la mayora de los casos la lesin es nica pero pueden desarrollarse infestaciones severas con mltiples ndulos que pueden confluir en
placas.
En la histopatologa se observa una epidermis hiperplsica rodeando una cavidad qustica intraepidrmica con una cutcula eosinfila. La
dermis presenta un infiltrado mixto de linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. En ocasiones pueden verse estructuras internas del
parsito (anillos traqueales, secciones del tubo digestivo, etc).

Tratamiento
Habitualmente esta enfermedad tiene un curso autolimitado y las complicaciones son infrecuentes. Sin embargo, si las lesiones son
mltiples pueden darse casos de erisipela, ttanos, celulitis, gangrena gaseosa, necrosis, septicemia e incluso muerte del paciente. Estas
consideraciones deben tenerse muy en cuenta, sobre todo en reas endmicas. La fumigacin de los suelos infestados con malatin al 1% u
otros insecticidas ha reducido la frecuencia de presentacin en Amrica.
La prevencin consiste en utilizar calzados cerrados y evitar sentarse en suelos que habita esta pulga.
En las formas simples o no complicadas el tratamiento de eleccin es el curetaje de la cavidad, aunque es recomendable la aplicacin de
un antisptico para evitar la sobreinfeccin. En el caso de formas profusas y complicadas es preferible administrar niridazol o tiobendazol
por va oral a la dosis de 25 50 mg/kg/da durante 5-10 das junto con antibiticoterapia oral. Adems, se aconseja siempre la profilaxis
antitetnica para evitar las complicaciones.

Loa Loa
Los adultos son blanquecinos, filiformes. Las hembras miden de 5 a 7 cm de longitud por 0,5 mm de dimetro y los machos miden de 3 a 4
cm de largo por 0,3 a 0,4 mm de ancho. Los adultos alcanzan la madurez a los tres meses de haber penetrado en el organismo y viven libres
en el tejido conjuntivo subcutneo de 4 a 17 aos. Las hembras grvidas, a los 6-12 meses de la infestacin emiten microfilarias que circulan
por la sangre perifrica con periodicidad diurna. Las microfilarias tienen una movilidad caracterstica, serpenteante, miden de 230 a 300 |Jm
de largo por 5 a 7 |Jm de ancho.

Epidemiologa y ciclo biolgico

Unos 10 millones de individuos estn parasitados por Loa-loa. Su ciclo biolgico es indirecto largo, de transmisin interhumana mediada
por las hembras de un artrpodo vector el Chrysops, un tabnido muy abundante en las regiones lluviosas de frica, de ritmo vigil diurno que
vive en las copas de los rboles y es atrado por los movimientos, la piel y las ropas oscuras, y el humo de la madera. Se estima que el
nmero de individuos afectados oscila entre 3 y 13 millones y, en algunas regiones la loasis es la tercera causa de consulta mdica y la tasa
de infestacin oscila entre el 35 y el 45%, alcanzando en algunos poblados el 100%.
La larva es transmitida al hombre mediante la picadura, caen sobre la piel y migran al tejido conjuntivo subcutneo, donde al cabo de tres
meses se transforman en adultos. El apareamiento se realiza en la piel y las hembras grvidas emiten microfilarias, que aparecen en la
sangre perifrica, con periodicidad diurna, a los 6-12 meses del inicio de la parasitacin.

Clnica
Es una parasitosis paucisintomtica. Tras un perodo de incubacin silente de tres meses de duracin, aparecen signos y sntomas
agrupables en manifestaciones clsicas consecuencia de la migracin subcutnea de los vermes adultos y de fenmenos inmunoalrgi-cos
(Tabla III); y complicaciones.

MANIFESTACIONES CLNICAS CLSICAS DE LOASIS

Prurito: en extremidades superiores, trax, espalda y cara. Es un elemento de orientacin diagnstica en zonas exentas de oncocercosis.
Edema de Calaban es el signo ms comn, aunque no es patognomnico. Aparece preferentemente en extremidades superiores o en la cara; con dolor, prurito o
urticaria locales, y horas ms tarde un angiodema migratorio y transitorio, no eritematoso, de unos 10 cm de dimetro que persiste de 2 a 4 das. Las recurrencias
son frecuentes en la misma zona corporal, pero pueden producirse en cualquier otra.
Reptacin subcutnea de los adultos: hormigueo o prurito localizado y un cordn subcutneo, serpenteante, palpable, mvil, que se desplaza a razn de un
centmetro por minuto.
Migracin subconjuntival de los adultos: por reptacin subcutnea de los adultos, es relativamente frecuente y, a priori, diagnstica. Se caracteriza por
sensacin de cuerpo extrao, inyeccin conjuntival, fotofobia, lagrimeo y edema palpebral
Hipereosinofilia y aumento de IgE: caractersticas pero no patognomnicas.

Las complicaciones renales, cardacas, neurolgicas, linfadenitis, hidrocele, derrame pleural, oclusin de la arteria ocular, uvetis posterior
y ceguera se asocian a fenmenos de hipersensibilidad y, en algunos casos, al tratamiento de los pacientes con microfilaremia elevada.

Diagnstico
Debe sospecharse ante un paciente procedente del rea endmica con signos y sntomas compatibles con una loasis. En la mayora de
los casos el diagnstico se establece mediante observacin microscpica de las microfi-larias, en sangre fresca y tras tincin; en algunos
casos el diagnstico de certeza requiere la identificacin del verme tras su extraccin quirrgica. La extraccin de sangre debe realizarse
teniendo en cuenta la periodicidad de las microfilarias, es decir, a medioda.

Tratamiento y prevencin
El frmaco de eleccin es la dietilcar-bamicina (8 a 10 mg/kg/da, durante 21 das). Pero la tasa de fallas teraputicas supera el 50% y
requiere la administracin de varios ciclos.

En pacientes con microfilaremia elevada puede ocurrir reagudizacin de los sntomas y complicaciones renales y enceflicas. En estos
casos se indica dietilcarbamicina asociada a corticoi-des y antihistamnicos. Tambin se ha ensayado la reduccin de la microfila-remia con

una dosis nica de ivermec-tina (0,2 pg/kg) ms 400 mg de alben-dazol en una sola dosis oral. En la elefantiasis se ha intentado con
resultados parciales el vendaje compresor y la anastomosis de linfticos.
La profilaxis requiere indumentaria que proteja la mayor parte de la superficie corporal; utilizacin de repelentes; mosquiteros y medidas
destinadas a prevenir la picadura de insectos.