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TOXOPLASMOSIS

Dr. Silvio Valperga.


CONCEPTO:
Es una enfermedad parasitaria ampliamente difundida, con capacidad de provocar cuadros
clnicos diversos que segn el estado inmune de los pacientes, puede manifestarse desde
formas asintomticas hasta cuadros muy graves.
Tiene especial importancia por las malformaciones que provoca en el nio, la transmisin
trasplacentaria, dando fetopatas.
ETIOLOGIA:
Enfermedad causada por Toxoplasma Gondii; parsito perteneciente a la Familia
Sarcocystidae.
Parsito de relevante importancia derivada principalmente de las siguientes razones:
1) Su alta prevalencia a nivel mundial. Se estima que el 50% de los humanos que viven
en el planeta tienen (o han tenido) una infeccin por esta parsito. En la mayora casos la
infeccin ha sido (o es) asintomtica u oligosintomtica, benigna, pero el parsito se ha
refugiado en algunos rganos o tejidos donde ha formado quistes con numerosos
individuos en su interior. Dentro de ellos, los zotos permanecen en estado de vida latente,
quiescente (de quietud), aparentemente por el resto de la vida de sus hospedadores. En un
porcentaje bajo de casos (que no son pocas personas si tomamos en consideracin su
altsima prevalencia), los quistes se reactivan y los zotos enquistados provocan patologas
graves o importantes, dependiendo esto ltimo del lugar donde estaban localizados los
quistes y del status inmune del hospedador.
2) La segunda razn de su relevante importancia deriva de su potencialidad biolgica de
transmitirse congnitamente al feto, y en estos casos es frecuente que provoquen
preocupantes patologas. Se calcula, a nivel mundial, que el 3% 0 (tres de cada 1000) nios
nacen con infeccin toxoplasmsica.
Caractersticas peculiares del parsito:
1) Son HETEROXENOS FACULTATIVO, o sea, pueden cumplir ciclos monogenticos y
ciclos digenticos, lo que se traduce en una gran versatilidad de posibilidades evolutivas en
respuesta a las condiciones de vida que se le presentan o plantean. As, pueden pasar de:
HOSP. INTERMEDIARIO

HOSP. DEFINITIVO (heteroxeno)

HOSP. DEFINITIVO

HOSP. INTERMEDIARIO (heteroxeno)

HOSP. INTERMEDIARIO

HOSP. INTERMEDIARIO (monoxeno)

HOSP. DEFINITIVO741

HOSP. DEFINITIVO (monoxeno)

2) Tienen como HOSP. INTERMEDIARIOS una gran diversidad de animales vertebrados


de sangre caliente (o sea mamferos y aves), obviamente entre ellos a la especie HUMANA.
Han sido descubierto naturalmente infectados mas de 300 especies de mamferos y mas de
30 de aves, pero experimentalmente, todas las aves y mamferos que se han estudiado son
receptivas de la infeccin. Son, entonces, altamente EURIXENOS para hosp.
intermediarios.
3) Tienen como HOSP. DEFINITIVOS a una familia de mamferos flidos exclusivamente
(gatos, flidos salvajes como len, tigre, leopardo, puma, jaguar, gatos monteses, etc) Son,
as, ESTENOXENOS para hosp. definitivos.
4) La gran versatilidad evolutiva deriva de que su MEROZOITO II, tambin aqu llamado
BRADIZOITO, posee la dualidad evolutiva de generar gametos (as acontece en los dems
coccidios intestinales que hemos conocido), o la capacidad de generar MEROZOITOS o
TAQUIZOITOS para producir nuevas fases proliferativas (reproducciones asexuadas). En
otras palabras, los bradizotos pueden iniciar una fase esporognica o una fase
proliferativa. Esto depender del hospedador al que llegan, dada su condicin de estado o
forma de traslado o de diseminacin propagacin de un hospedador a otro

PATOGENIA
Del ciclo evolutivo en hospedador intermediario (humanos)

Fase proliferativa, fase de enquistamiento: (se parece un tanto a la de T. Cruzi)


Fuente de infeccin: alimentos de origen animal (carne, leche, huevos crudos o pocos
cocidos que contengan quistes con bradizotos) y contaminacin de manos llevadas a la
boca, alimentos o bebidas contaminados (en ambos casos contaminados con tierra donde
hayan defecado gatos ooquistes maduros con esporozotos).
Va de ingreso, en ambos casos, va oral liberacin de zotos (bradizotos y esporozotos)
en intestino. Estos hacen localizacin en puerta de entrada (enterocitos del epitelio, lmina
propia de la mucosa, fibroblastos, macrfagos, etc.), clulas musculares, clulas
endotelilales de capilares o vasos sanguneos, etc
LOCALIZACIN EN PARED INTESTINAL - PUERTA DE ENTRADA. (Las nicas clulas
donde los zotos no se endocitan son: eritrocitos, linfocitos y PMN granulocitos de ningn
tipo).
Ingresan en vacuola. Evaden la accin defensiva de la clula excretando sustancias que
inhiben la aproximacin de los lisosomas a la vacuola. Se reproducen rpidamente por
endogenia
MEROZOITOS o TAQUIZOTOS. La clula parasitada donde desarrolla la
colonia de taquizotos se llama PSEUDOQUISTE (no forma membrana propia contenedora,
usa como elemento contenedor la membrana de la propia clula).
Estallido del pseudoquiste
TAQUIZOTOS libres en el intersticio celular. Algunos se
internalizan en clulas vecinas, lo ms, invaden vasos sanguneos y son transportados por
la circulacin (algunos endocitados en macrfagos). Dispersin a todos los rganos y
tejidos. Invasin en muy diversas clulas (de SFM sistema fagoctico mononuclear
macrfagos fijos de tejido fibroblastos, neuronas, hepatocitos, fibras musculares lisas y
estriadas, del miocardio y de los msculos esquelticos, clulas pulmonares, etc.). Repiten
merogonias proliferativas: crecimiento exponencial de parsitos.
En cada lugar donde se forma pseudoquiste, durante su desarrollo no se observa respuesta
alguna del sistema defensivo del husped, pero al estallar ste, surge una enrgica
respuesta inflamatoria con la subsecuente necrosis tisular de la zona. Esta se resolver
finalmente con una cicatrizacin FIBROSA, que en el caso de tratarse del encfalo, tal
cicatrizacin llevar a una calificacin del sitio necrosando.
Durante la fase proliferativa los parsitos transitaran por sangre (PARASITEMIA) y es la
fase donde, si la persona infectada es una mujer embarazada, el parsito tendr
oportunidad de llegar a la placenta y pasar al feto (transmisin congnita).
La fase de enquistamiento surgir como consecuencia de la respuesta inmune que articula
el husped (el medio interno se ha tomado hostil para el parsito) y ste pasa a procurar
enquistarse. Aunque los QUISTES pueden formarse en numerosas clulas de distintos
rganos y tejidos, lo hace preferentemente en dos: en el SNC (sistema nervioso central) y
en el tejido muscular (por distintas razones, son sitios donde el sistema inmune alcanza
niveles de efectividad inferiores al resto).
(NOTA: existen las llamadas cepas quistgenas, que tienen la cualidad de formar quistes
precozmente, antes que la respuesta inmune sea efectiva; suelen ser las cepas de ms
baja virulencia).
El QUISTE se forma por un mecanismo idntico al relatado para Sarcocystis (los
bradizotos secretan sustancias que van a adosarse a la membrana, primero de la vacuola
en que se encuentran y luego, al crecer, al de la membrana de la clula, para producir una
cobertura propia). A diferencia de los quistes de Sarcocystis, no sern quistes tabicados.
Los bradizotos (merozotos II) se reproducen lentamente. Finalmente, los quistes tendrn
comnmente forma esfrica y alcanzaran tamaos entre 100 y 300 m. de dimetro en su
mayora. En el entorno de los quistes no aparece respuesta celular alguna. En el interior de
los quistes, los bradizotos pasan a un estado de vida quiescente o latente, y as perduran
por aos (se supone que por el resto de la vida del husped)
Sin embargo, cuando surgen situaciones en que el husped tiene una disminucin de su
estado general, particularmente, de su sistema inmune, los quistes pueden reactivarse y
dejar en libertad los bradizotos en la sustancia intersticial de su entorno, y estos pueden
generar una fase proliferativa cuya duracin y extensin depender de la gravedad de la
cada del sistema inmune: pueden ser breves y limitarse al entorno o vecindad del sitio de
ruptura, o generalizarse y alcanzar todo un sistema de rganos.

La fase proliferativa suele tener una duracin que comnmente que no supera a un mes. Al
entrar en la fase de enquistamiento se produce una cada considerable de parsitos en los
tejidos (de pseudoquistes) y en la sangre. Finalmente, no quedan parsitos ni en tejidos, ni
en sangre, salvo los que se han enquistado.
Las principales diferencias con Tripanozoma cruzi Enfermedad de Chagas es que en la
toxoplasmosis los parsitos no han alterado la funcionalidad del sistema inmune (en otras
palabras, no evolucionara hacia una patologa autoinmune), y en segundo lugar, producirn
quistes para subsistir, evadiendo por este mecanismo los recursos del sistema inmune.

RESPUESTA DEFENSIVA
El sistema inmune toma conocimiento del parsito y sus antgenos por su intima relacin con
el medio interno o somtico. Reacciona especialmente contra antgenos:
a) De la superficie de los zotos.
b) De los productos de excrecin / secrecin de los parsitos.
c) Del citosol (componentes del soma que se liberan al ser lisados o fagocitados por los
macrfagos).
Respuesta HUMORAL: anticuerpos protectores y no protectores de todo tipo imaginable
( IgM, IgG, IgA, cuando ingresa por va digestiva muy frecuente IgA secretora)
Aglutininas, precipitinas, lisinas, anticuerpos contra antgenos de superficie (detectados por
Inmunofluorescencia Indirecta, Fijadores de Complemento, Anticuerpos detectados por
Hemoaglutinacin, etc.) (La accin protectora o no protectora an no totalmente aclarada).
Muchos de ellos muy tiles para el diagnstico:
IgM: revelan infeccin en fase aguda (aparecen en niveles importantes al cabo de una
semana y caen en pocas semanas. Particularmente tiles en diagnstico de formas
congnitas (recordar, IgM no atraviesa placenta). Tambin en infecciones postnatales.
IgG: bastante precoces. Valores importantes a los 15 das postinfeccin, perdurarn por
meses con valores altos y persisten con valores bajos por el resto de la vida del husped.
Tambin son tiles para el diagnstico la pesquisa de Antgenos plasmticos, que incluso
filtran a la orina donde tambin se los puede pesquisar.
ANTICUERPOS PROTECTORES:

LISINA COMPLEMENTO DEPENDIENTE: sobre zotos libres (circunstancialmente


extracelulares): Ag. + Ac +C pocos en superficie por donde escapa el citosol

ANTICUERPOS QUE BLOQUEAN a los Taquizotos en el sitio de unin a la clula en


su superficie. No destruyen al parsito, simplemente impiden su capacidad de endocitarse.
Respuesta CELULAR: Interfern gamma: una citoquina que activa el macrfago y lo vuelve
activo destructor de parsitos (despus de fagocitarlos, destruye la sustancia que impide la
fusin de los lisosomas a la vacuola): fagolisosoma eficaz.
Linfocitos T: numerosos citoquinas cuya mecnica de accin an no aclarada.
Partimos de la base: la mujer gesta un hijo toxoplasmsico cuando adquiere la
primoinfeccin durante una gestacin. En estos casos la madre produce tempranamente
IgG que transfiere al feto va transplacentaria.
En el feto: ste recin inicia la produccin de sus propios anticuerpos al iniciarse la segunda
mitad de su gestacin (4 meses)
Si el parsito pasa al feto antes de 4 meses de gestacin: DAO GRANDE.
Cuando pasa despus de 4 meses, cuanto ms avanzada la gestacin, menor dao
(mejor pronstico). Por ello casos en que el nio nace asintomtico. Pero al nacer, el nio
posee sistema inmune inmaduro, incapaz de generar respuestas suficientemente eficaces.
Por ello, al consumirse la inmunidad transferida por la madre, muchos nios muestran
patologas varios meses despus del nacimiento.
NOTA: la maduracin del sistema inmune de un nio se produce entre el 6 y el 12 mes
postnacimiento.

OTROS ASPECTOS DE LA INMUNIDAD

Es comn en el sujeto infectado durante la fase aguda la formacin de


INMUNOCOMPLEJOS (Ag+Ac+C) (antgenos secretados y formes) que llevan a
HIPOCOMPLEMENTEMIA.

Una infeccin por T. Gondii deja INMUNIDAD PROTECTORA por el resto de la vida
del husped. De all que, una mujer, por lo general, slo gesta 1 hijo toxoplasmsico, no
mas.
CUADRO CLINICO:
PATOLOGA TOXOPLASMOSIS. PRE Y POSTNATAL
Clnicamente es una infeccin que en la mayora de los casos es asintomtica.
Minoritariamente se manifiesta como una enfermedad polimorfa con formas importantes y
hasta letales.
Juegan en ellos estos dos factores principales:

Status inmune del hospedador o husped

Virulencia de la cepa del parsito


La toxoplasmosis sintomtica puede ser categorizada en 4 grupos clnicos importantes:
1- INFECCIN POST NATAL DE SUJETO INMUNOCOMPETENTE
a) Los casos asintomticos, oligosintomticos o subclnicos representan el 10 al 20% de las
infecciones y suelen ser benignas.
Formas de presentacin:
b) Linfoadenitis (Puede ser nica o mltiple). Siempre es libre, no modifica las
caractersticas de la piel como tampoco los planos profundos, en general indoloros.
C) Sndrome febril Inespecfico o Sndrome Febril Prolongado (Semejante a un cuadro
gripal con mialgias, fiebre, astenia, altralgias, mal estado general).
d) Sndrome Mononuclear.
e) Sepsis en los laboratoristas que sufren contaminacin por inculo grande en forma
accidental.
Las linfoadenitis semejan Mononucleosis infecciosa. (Adenopatas, Hepatomegalia,
Esplenomegalia). Hay alteraciones hematolgicas y linfocitos activados..
En todos los casos la infeccin es autolimitada y la sintomatologa remite en poco tiempo, a
veces en meses, obligando en estos casos a su tratamiento.
Todos ellos se aclaran mediante el estudio serolgico especfico.
La reaccin de Paul Bunnell sirve para aclarar el diagnstico lo mismo que las Ig M e Ig G.
2 - INFECCIN POSTNATAL DE SUJETO INMUNODEFICIENTE O REACTIVACIN DE
INFECCIN LATENTE DE SUJETO QUE SE TORNA INMUNODEFICIENTE.
La misma puede ser focalizada o generalizada. Es muy grave porque comnmente afecta al
SNC: Encefalitis y/o al Miocardio: Miocarditis. Ms raramente, neumonitis, Hepatitis, etc.
En enfermos de SIDA es una de las principales causas de muerte (10%)
En pacientes no enfermos de SIDA es una enfermedad debilitante asociada con la vejez,
terapias inmunosupresoras, defecto inmunolgico encubierto, etc.
Pero menos grave, debe tratarse siempre.
3- TOXOPLASMOSIS CONGNITA
Para que la enfermedad se manifieste en el nio es condicin necesaria: la primoinfeccin
materna durante una gestacin (99% de los casos).Hay una frecuencia de transmisin de
30 40% de los mismos. Provocando primero una infeccin placentaria (placentitis) y
luego el pasaje a travs de los vasos del cordn, siendo una hepatitis el primer foco.
El 1% se debe a una reactivacin materna por inmunodepresin importante durante el
ltimo trimestre del embarazo. Esto fue demostrado por oftalmlogos que controlaron la
lesin previa y su reactivacin (Embarazo Inmunodeprimidos Tratamiento con drogas
inmunosupresoras).
La severidad: vara con el trimestre de gestacin en que se produce la infeccin del feto.
a) Si la madre se infecta en el 1 er Trimestre, que es poco frecuente porque tendra que
implantarse el huevo sobre un foco parasitario del tero, debido a que el parsito en esta

etapa no llega a travs de la sangre, el feto se infecta (menos del 1%). Muy grave, letal
aborto. Este tipo de infeccin no se acepta universalmente y se considera una fetopata.
b) En el 2do trimestre pasa el parsito a travs de la placenta y se producen tres etapas, de
acuerdo a la diseminacin del mismo por los distintos tejidos:
1) Hepatitis (debido a que inicialmente llega por la vena umbilical)
2) Sepsis (con diseminacin del parsito, especialmente en el bazo)
3) Encefalitis. Debido a que el SNC y los ojos tienen un sistema inmune especial y los
parsitos se implantan en estos tejidos en forma sostenida.
Un 33% de los casos puede llegar a presentar las siguientes secuelas:

Muerte fetal

Supervivencia con Ttrada de Sabin. (Si el ciclo de la enfermedad se produce durante


el embarazo y el nio nace con secuelas)

Calcificaciones cerebrales. Sindrome convulsivo.


Cuando la infeccin ocurre en el 3 er trimestre (66% de los casos). La misma puede ser
clnica, subclnica, inaparente o asintomtica. Agudizndose posteriormente en algunos
aspectos (siendo la disminucin visual la forma ms importante de diagnostico) que se
pone en evidencia por estrabismo en los nios pequeos.
Transmisin congnita a repeticin. Raras. Se deben a dos causas principales:
a) Ruptura mecnica de quistes en tero de la madre.
macrocefalia, hidrocefalia.
calcificaciones cerebrales (radiografas)
coriorretinitis (ceguera)
retardo mental (nivel intelectual bajo o casi nulo)
b) La prevalencia mundial: 3 %0 de los nacidos vivos. Inmunodeficiencia.
Se expresa con secuelas:
Ttrada de Sabin
4- TOXOPLASMOSIS OCULAR.
Puede ser la manifestacin de una forma congnita o reactivaciones por inmunodepresin.
a) Coriorretinitis. Ceguera progresiva. Ruptura quistes existentes, en retina lo que se
considera como una forma de afectacin del SNC.
Es comn en los sujetos que adquirieron la infeccin congnita y no se diagnostico al nacer.
Suele comenzar en la 2da a 3ra dcada de su vida, aunque hay casos ms tempranos. Es
caractersticamente bilateral (ambos ojos). Siempre se debe a alteraciones de la inmunidad.
b) Es menos frecuente los que adquirieron la infeccin despus del nacimiento y en ellos es
usualmente unilateral.
EPIDEMIOLOGA:
a) Dist. Geogrfica: Cosmopolita Zoonosis Mamferos y Aves.
b) Prevalencia: 30 al 90% segn los hbitos culturales alimenticios de las comunidades.
Pars: 90% (cultura gastronmica francesa)
c) Fuentes de infeccin mltiples, vas de infeccin: carnivorismo, fecalismo, persona a
persona. Elementos o formas infecciosas (estado infecciosos) = Bradizotos, esporozotos
y taquizotos.
Bradizotos: - Principal responsable para humanos y felinos. Los bradizotos en quistes en
todos los tejidos y rganos.
CARNIVORISMO.
Consumo de alimentos de origen animal crudos, poco cocidos o cuyo tratamiento culinario
no inactivo a los quistes (carne, leche, huevos)
Consumo de animales por aves carroeras o carnvoras.
Carnivorismo de animales predadores (presa predador - ratn gato)
Transplante de rganos. Inmunosupresin teraputica del receptor.
Casos de transmisiones congnitas a repeticin.
Esporozotos: (ooquistes con esporozotos) ooquistes eliminados con las heces por
felinos. FECALISMO.
Supervivencia de los quistes en la tierra hmeda y sombreada: 12 a 18 meses.
Tierras y arenas contaminadas en patios de casas, lugares donde defecan gatos. Manos
sucias de nios que juegan all, que llevan a la boca.

Contaminacin de alimentos y bebidas.


Infeccin de aves (entre ellas las de corral gallinero -). Principal mecanismo de infeccin
de las aves que pican granos del suelo contaminado. Vlido para aves silvestres.
Taquizotos: (no resisten la accin del jugo gstrico pero tienen la capacidad de
internalizarse en clulas de las mucosas sanas bucal, nasal, ocular, genital) Durante la
fase aguda de la infeccin, el husped elimina taquizotos con saliva, mucus nasal, catarro
bronquial, leche materna, lquido menstrual, semen, secreciones vaginales, orina, tambin
materia fecal aunque all rpidamente se destruyen, etc. Tambin, lgrimas y otras
secreciones y excreciones.

Transmisin congnita (el 99% de los casos)

Transfusiones de sangre.

Convivencia cercana con animales domsticos infectados en fase aguda.


Comprobados experimentalmente, no documentado casos naturales, por:
*Coito (semen secreciones vaginales)
*Amamantamiento.
*Besos, gotitas de saliva inhalacin, va aerosol?
Tambin:
*Accidentes de laboratorio al manipular animales infectados y otros materiales de dichos
animales.
TRATAMIENTO:
Clsico:
Pirimetamina
TMS
Acido Flico
Espiramicina en embarazadas
Azitromicina en nios.
Debe administrarse la medicacin por dos meses y hacer controles Hematolgicos
quincenales, Hepatograma y Fondo de ojo.
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