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INCONTINENCIA URINARIA

FARMACOLOGIA

TITULO: Incontinencia Urinaria Asociada con el Uso de Frmacos


AUTOR: Tsakiris P, Oelke M, Michel M
TITULO ORIGINAL: Drug-Induced Urinary Incontinence
CITA: Drugs & Aging 25(7):541-549, 2008
MICRO: Existen muchas causas de disfuncin vesical y, en ltima
instancia, de incontinencia de orina, entre ellas se destaca la de origen
iatrognico, ms especficamente, farmacolgico.

Introduccin

La miccin constituye un hecho que ocurre pocas veces al da en los


seres humanos sanos, a pesar de la continua produccin de orina por
parte de los riones; por lo tanto, es necesario que la vejiga sea capaz
de almacenar la orina por algunas horas. Como consecuencia de la
aparicin de alteraciones en esta funcin de almacenamiento, puede
sobrevenir la incontinencia urinaria ya sea por estrs, de urgencia, por
rebasamiento y mixta. Esta afeccin provoca un gran deterioro de la
calidad de vida de los pacientes y constituye una causa importante de
admisin a centros de atencin especializados.
Existen muchas causas de disfuncin vesical y, en ltima instancia, de
incontinencia urinaria (IU); entre ellas se destaca la de origen
iatrognico, ms especficamente, farmacolgico. Dentro de este grupo

se resaltan los antagonistas -adrenrgicos y -adrenrgicos, los


antipsicticos, las benzodiazepinas (BDZ), los parasimpaticomimticos,
los antidepresivos, los agonistas del receptor 5-HT 4 de serotonina, la
terapia de reemplazo hormonal (TRH), los anticolinrgicos, los agentes
antiparkinsonianos y los diurticos (por medio del aumento en la
produccin de orina).
Este

artculo

est

orientado

tanto

resumir

los

mecanismos

involucrados en la continencia urinaria, como a revisar la informacin


existente respecto de los casos conocidos de IU inducida por frmacos.
Mecanismos involucrados en la continencia de la orina

bLos autores destacan que la mayor parte de los trabajos realizados


respecto de este tema fueron en animales. Brevemente, a medida que
la vejiga se va llenando, el urotelio detecta la distensin de las fibras
musculares, lo que provoca la estimulacin de las fibras aferentes Ad
(y, en casos patolgicos, de las fibras C) que transmiten esta
informacin a travs de la mdula espinal a los centros pontinos de la
miccin y otras reas del cerebro. A continuacin, se origina un impulso
eferente que involucra la activacin de la inervacin simptica del
tracto urinario inferior (nervios hipogstricos) que determina el
almacenamiento de orina en la vejiga mediante la estimulacin de
receptores3 en el detrusor y a1 en el cuello vesical y la uretra. De forma
conjunta,

se activan los nervios

pudendo y sacro que liberan

acetilcolina (ACh) que acta sobre los receptores nicotnicos del


msculo estriado de la uretra distal y del piso pelviano, contrayndolos.
En el momento en que las aferencias al cerebro superan un umbral
determinado y los centros superiores informan que est socialmente
aceptada la miccin, se estimula el centro pontino de la miccin que
estimula

los

nervios

pelvianos

dependientes

del

sistema

parasimptico. A continuacin, se produce la liberacin de ACh que


acta sobre los receptores muscarnicos M 3, y se genera la contraccin
del msculo detrusor.

Consideraciones generales acerca de la IU inducida por drogas

Respecto de la IU producida por estrs, que es la variante ms


frecuente, se establece que ocurre con elevada prevalencia en mujeres
y se caracteriza por una resistencia insuficiente a nivel de la salida de
la vejiga. Esta variante de IU puede ser producida por drogas tales
como los antagonistas b-adrenrgicos o de los receptores nicotnicos.
Por otro lado, la IU de urgencia afecta de manera indistinta a ambos
sexos y se caracteriza por presentar contracciones involuntarias del
detrusor

durante

antagonistas

la

fase

agonistas

de

llenado.

muscarnicos.

Puede

ser

inducida

Por

ltimo,

la

IU

por
por

rebasamiento, la menos frecuente de todas las formas de incontinencia,


es caracterstica de los hombres y consiste en un llenado de la vejiga
excesivo, debido a una debilidad del detrusor o a una obstruccin a la
salida de orina que determina la incontinencia cuando se sobrepasan
los mecanismos de almacenamiento. Las drogas involucradas son los
antagonistas muscarnicos.
Los autores sostienen que al examinar a un paciente con IU se deben
tener en cuenta muchos aspectos, adems de la fisiopatologa. En
primer

lugar, puede

resultar

complejo

detectar

algunos

efectos

iatrognicos menores sobre el control de esfnteres a nivel urinario,


especialmente si no existe una conexin directa con los mecanismos
antes mencionados. En segundo lugar, los pacientes bajo tratamiento
con alguno de los frmacos previamente citados, pueden evitar
informar este sntoma por vergenza. En tercer lugar, algunos mdicos
pueden considerar a la IU como una situacin normal en el marco de
un paciente aoso y, de esta forma, omitir establecer una relacin con
los frmacos que recibe el individuo. En cuarto lugar, puede resultar
complejo determinar si la IU se debe al frmaco o a la enfermedad que
presenta el paciente. En quinto lugar, muchos estudios efectuados al
respecto no establecen el grado de control de esfnteres previo a la
aparicin de la IU, por lo tanto no ofrecen informacin concluyente en
relacin con el tema. Por ltimo, existe una gran cantidad de

determinantes del control de esfnteres, como por ejemplo factores


ambientales y fsicos, el estado cognitivo, la angustia psicolgica, la
movilidad, la destreza manual, factores motivacionales y clnicos.
Antagonistas del receptor adrenrgico

Los antagonistas del receptor -adrenrgico han sido muy utilizados en


el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) y en pacientes con
vejiga neurognica y, actualmente, se los reserva para los varones
aosos que presentan alteraciones miccionales relacionadas con el
aumento del tamao de la prstata. Por otra parte, existen frmacos
tales como los antidepresivos y los antipsicticos que, en dosis
teraputicas, tienen un efecto antagonista del receptor 1-adrenrgico
no selectivo e irreversible, ha demostrado inducir IU de estrs en nios
bajo tratamiento a largo plazo por vejiga neurognica. Por otro lado,
tambin se ha descrito la aparicin de IU con el uso de prazosn, un
antagonista-adrenrgico.

La

fenoxibenzamina,

un

antagonista 1-

adrenrgico.
En un estudio llevado a cabo en mujeres con HTA bajo tratamiento con
antagonistas del receptor -adrenrgico, se observ que existi una
asociacin entre la ingesta de esta clase de frmacos y la aparicin de
IU. Por otra parte, los mismos investigadores realizaron otro ensayo
con la misma poblacin, pero tuvieron en cuenta la relacin entre
antagonistas del receptor -adrenrgicos a 1.96. No obstante, sealan
que los hallazgos no fueron estadsticamente significativos, ya que la
poblacin evaluada era muy pequea. En conclusin, los antagonistas
del receptor-adrenrgico y los diurticos de asa. Los resultados
mostraron que la modificacin en las dosis de los diurticos disminuy
el riesgo relativo (RR) de sufrir IU durante el tratamiento con
antagonistas -adrenrgico parecen inducir IU por estrs.
Respecto de los antagonistas del receptor -adrenrgico, no pareceran
estar involucrados en la generacin de incontinencia ya que tienen poca

afinidad por el receptor

que es el encargado de mediar las funciones

vesicales.
Antipsicticos

El uso de antipsicticos (AT) se ha relacionado con la induccin de IU,


no obstante, la psicosis per se puede provocar este tipo de cuadro por
lo que es difcil atribuirle este sntoma slo a la medicacin. Los AT
tpicos son antagonistas de los receptores dopaminrgicos, mientras
que los AT atpicos antagonizan a los receptores de serotonina.
Adems, muchos AT tambin ejercen efectos sobre el receptor 1adrenrgico y los receptores muscarnicos. Se ha propuesto que tanto
el bloqueo central de dopamina como la accin antagnica sobre el
receptor 1-adernrgico pueden ser las causas de la aparicin de IU
durante el tratamiento con AT.
Por una parte, dentro de los AT ms relacionados con la IU se
encuentran la tioridazina, la clorpromazina y el haloperidol; estos dos
ltimos se han vinculado con incontinencia diurna y enuresis nocturna.
Por otra parte, la clozapina, un AT atpico utilizado para el tratamiento
de pacientes que no responden al tratamiento antipsictico estndar,
genera un bloqueo del receptor 1-adrenrgico y de los receptores
muscarnicos. Se han efectuado estudios que compararon la incidencia
de IU en pacientes tratados con AT tpicos y atpicos, y se observ que
hubo una mayor incidencia de IU en mujeres que recibieron AT tpicos.
En otro ensayo se demostr que una posible causa de aparicin de IU
durante el tratamiento con clozapina pudo haber sido su accin sobre el
receptor 1-adrenrgico. Sin embargo, los autores sostienen que
queda mucho por investigar respecto de este sntoma y su relacin con
los AT.
Se ha visto que los AT nuevos, como la risperidona y la olanzapina,
tambin generan IU y que este ltimo frmaco tiene mayores efectos
que

la

risperidona

en

lo

que

respecta

algunos

parmetros

relacionados con la miccin, adems de provocar una disminucin de la


actividad del esfnter uretral externo.
Concluyen los autores sealando que existe una relacin entre la
aparicin de IU y el uso de AT, pero que no se cuenta con suficiente
informacin para establecer una diferencia entre los distintos frmacos
de esta clase.
Benzodiazepinas

El principal efecto de las BDZ es provocar la relajacin del msculo


estriado a partir de su accin sobre los receptores GABA A. Se ha
efectuado un estudio en pacientes aosos de un centro de cuidados
especializados, en el que se observ un mayor riesgo de IU entre los
individuos bajo tratamiento con BDZ que en los que no reciban esta
medicacin (10.7% contra 7.5%). Sin embargo, estos resultados
pueden estar sesgados ya que slo se evalu la poblacin de un centro
de cuidados especializados y no se discrimin el tipo de BDZ como
tampoco la variante de IU que sufrieron los pacientes. Adems, no se
puede probar que exista una asociacin causa-efecto, ya que el
tratamiento con BDZ puede generar condiciones que predisponen la
aparicin de IU, no necesariamente la droga en s.
Antidepresivos

La mayora de los antidepresivos (AD) son inhibidores de la recaptacin


de noradrenalina (NA) y serotonina y los AD tricclicos antagonizan,
adems, a los receptores adrenrgicos, colinrgicos e histamnicos, en
dosis teraputicas. Los nuevos AD, especialmente los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotoinina (ISRS) se encuentran libres
de interaccin con los receptores nombrados.
Se han efectuado estudios de casos que describieron la aparicin de IU
con el uso de venlafaxina, un frmaco que inhibe la recaptacin de NA
y de serotonina.

Tambin se comentan los resultados de un estudio de seguimiento


retrospectivo en el que se evalu la posible asociacin entre la
utilizacin de ISRS y la aparicin de IU. El RR de padecer IU durante el
tratamiento con ISRS fue de 1.61 y la sertralina fue el frmaco ms
asociado con el sntoma. No obstante, queda poco clara la verdadera
etiologa de la IU, ya que pudo deberse al frmaco o a determinadas
condiciones del paciente bajo tratamiento.
Por otra parte, la duloxetina ha demostrado ser efectiva en el
tratamiento de la IU por estrs, posiblemente por su accin sobre el
ncleo de Onuf, en la mdula espinal baja.
En conclusin, todava queda por determinarse si los AD provocan IU
en pacientes sin problemas de control de esfnteres.
Terapia de reemplazo hormonal

La TRH puede ser beneficiosa para la IU de la posmenopausia. Se ha


llevado a cabo un metanlisis en el que se concluy que la terapia con
estrgenos se asocia con una mejora de la incontinencia, tanto
subjetiva como real, respecto del grupo placebo.
Asimismo, en estudios recientes se ha demostrado que los estrgenos
solos o combinados con gestgenos, pueden inducir IU tal como se
observ en un ensayo donde participaron mujeres que estaban bajo
TRH.

En

otra

investigacin,

se

demostr

que

las

mujeres

histerectomizadas y que reciban TRH (estrgenos solos o combinados


con gestgenos) durante un ao, tuvieron una incidencia de IU de
todas las variantes mayor que el grupo placebo. Ms an, la IU por
estrs fue la ms frecuente, seguida de la forma mixta. Respecto de la
IU de urgencia, el grupo tratado con estrgenos present una
incidencia mayor de esta entidad. Se ha postulado que la TRH con
estrgenos solos provoca una disminucin considerable del colgeno
periuretral, con la consecuente alteracin en el cierre de la uretra.

A modo de conclusin, destacan que la TRH parece inducir IU, y que


para el tratamiento de esta afeccin de la posmenopausia no se debera
emplear TRH.
Diurticos

Esta clase de frmacos, especialmente los diurticos de asa, se utiliza


mucho en los ancianos. Debido a que aumentan el volumen de orina
producido, podran derivar en la aparicin de IU; sin embargo, no hay
informacin suficiente al respecto.
Se han efectuado estudios en hombres bajo tratamiento con diurticos,
en los que no se demostr aumento en la incidencia de IU. No
obstante, en el grupo de hombres con hiperactividad comprobada del
detrusor, se ha visto una mayor incidencia de IU durante el tratamiento
con diurticos. Tambin se han realizado estudios en mujeres, con
resultados similares.
Como conclusin, los autores reconocen que la informacin actual no
permite asociar la aparicin de IU con el tratamiento con diurticos.
Conclusiones y recomendaciones prcticas

Los autores comentan que slo se ha podido demostrar una relacin


causal entre la TRH y la aparicin de IU. Aseguran que esto se debe,
principalmente, a la falta de ensayos llevados a cabo de forma
cuidadosa.
Sugieren a todos los mdicos que indaguen a sus pacientes sobre la
aparicin de IU en el marco de un tratamiento nuevo o ante cambios en
las dosis y que, ante la presencia de incontinencia, suspendan la
terapia instaurada.

Ref: FARMA

Resumen
Comit
en

objetivo
de

base

elaborado

Redaccin
al

artculo

Cientfica
original

por
de

el
SIIC
completo

publicado por la fuente editorial.


Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002