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SEMINARIO PATOLOGIA ABDOMINAL

Presentado por:
CAMILA ANDREA CAMACHO RAMOS

Presentado a:
Dr. Ruben Caycedo

CIRUGIA GENERAL
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
BOGOTA D.C
2016

1. Qu es una vagotoma? Cules son los tipos de vagotoma y para qu se


emplean?
La vagotomia actualmente utilizada es una tcnica introducida en 1967 por Holle y
Hart que consiste en denervar la masa de clulas parietales y preservar la funcin
motriz de la bomba antropilrica, evitando al apertura del tracto digestivo durante
la intervencin quirrgica. El estudio se remonta a las descripciones nerviosas
realizadas por Latarjet y Wartheimer y posteriormente el empleo de la vagotomia
troncular por Dragsted en el tratamiento de la lcera gastroduodenal lo que
impuls el estudio de nuevas tcnicas y de la anatoma y fisiolopatologa de la
inervacin gstrica.
Puede realizarse por abordaje torcico (neurotoma troncular) o por abordaje
abdominal (troncular, electiva o superelectiva). Estas operaciones aparecen en la
ciruga de ulcera gastroduodenal en forma sucesiva tratando de reducir la
secrecin cida, no alterar la motilidad gstrica y evitar secuelas propias de la
vagotoma troncular

Posicin del
paciente
Incisin

Generalidade
s de la
Tcnica

VAGOTOMIAS ABDOMINALES
TRONCULAR
ELECTIVA
SUPERELECTIVA
Decbito dorsal, con elevacin de la parte inferior del trax por medio de un rollo
para permitir una mejor apertura del epigastrio
Mediana supraumbilical, por arriba del ngulo xifoides y por debajo pasando por
el ombligo se prologa algunos cm.
Operacin de Dragsted
Frankson y Jackson
Vagotomia de clulas
1948
parietales, altamente
selectiva proximal
selectiva vagotomia
proximal
Reduce en un 40 al 60% de El objetivo es lograr la
Corta todos los filetes
la secrecin cida del
denervacin total del
nerviosos que llegan al
estmago
estmago. Se seccionan cuerpo gstrico por la
Anterior : Expone la cara
las ramas anteriores y
curvatura menor
anterior del esfago, se
posteriores, produce
respetando la
efectua ligadura altra y baja retencin gstrica y se
inervacin antral
resecando un segmento de acompaa de derivacin Tiene varias
aprox. 1cm
variaciones como la
o piloroplastia
Porterior: Se suele abordar
seriotomia donde se
por la derecha del esfago,
corta la serosa y capa
se liga en forma proximal y
muscular del estmago
distal y se extrae un
siguiendo la curvatura
segmento para estudio
menor.
histolgico.

VAGOTOMIA POR VIA TRANSTORCICA


Vagotoma troncular
Posicin del paciente
Decbito lateral derecho, se efecta una
toracotoma en el 8 espacio intercostal
izquierdo
Generalidades de la Tcnica
Los nervios deben ser cargados,
individualizados y recin ligados y
seccionados. Los dos troncos vagales dan
pequeas ramas que deben ligarse
paraliberar los troncos (una distal y otra
proximal resecando algunos centmetros 3 o
4)

2. Definicin de cncer gstrico temprano y avanzado. Cul es la clasificacin de


Borrman?
CANCER TEMPRANO (EARLY CANCER): Puede comprometer mucosa o mucosa y
submucosa, y en algunos casos presentar metstasis regionales. Puede estar confinado
por mucho tiempo superficialmente en el epitelio sin llegar a la lmina propia, se le ha
denominado como "cncer mucoso", "cncer in situ" debindosele llamar "neoplasia
maligna intraepitelial". No invade ms alla de la submucosa, independientemente de la
metstasis a ndulos linfticos (T1 o cualquier N)
CANCER AVANZADO: Este cncer es el que compromete las capas muscularis propia y
las otras y se le denomina con la clasificacin de Borrmann. Comprende a pacientes
localmente avanzados y con metstasis.

Clasificacin de Borrmann basado en las caractersticas visuales endoscpicas y


que se desarroll para describir la clasificacin de cncer gstrico avanzado:
Tipo I Tumor polipoide o fungoide. Masas polipoideas que se proyectan a la
luz gstrica
Tipo II Masas ulceradas con bordes sobresalientes y delimitados
Tipo III Tumor ulcerado infiltrante, sin lmites bien definidos, con infiltracin
mucosa alrededor
Tipo IV Difusamente infiltrativas (linitis plstica)
Tipo V no asimilable a los anteriores
Clasificacin japonesa para cncer gstrico temprano:

Lesiones tipo I : Polipoides o protuberantes, subclasificadas como


Ip Pedunculada
Ips/sp Sub pedunculada
Is Ssil

Lesiones tipo II : Son planas y se subclasifican como :


IIa Superficial elevada
IIb Plana
IIc Plana deprimida
Lesiones IIc+IIa reas elevada dentro de una lesin deprimida

Lesiones IIa+IIc lesions rea deprimida dentro de una lesin elevada


Tipo III Lesiones ulceradas
Tipo IV Lesiones de bordes laterales difusos

3. Enfoque de manejo de masas qusticas de pncreas


Al encontrarse frente a una posible lesin qustica pancretica debemos
preguntarnos:
1. Se trata de una neoplasia qustica o de un pseudoquiste?
2. Se trata de una neoplasia qustica de estirpe serosa y comportamiento benigno
o de estirpe mucinosa y comportamiento premaligno o maligno?
3. Si es una neoplasia mucinosa, se puede diferenciar entra la neoplasia
qustica mucinosa y la neoplasia intraductal papilar mucinosa?
4. Si es una neoplasia intraductal papilar mucinosa, se puede diferenciar si es
de rama principal o de rama secundaria?
5. Si es una neoplasia intraductal papilar mucinosa, se puede definir la
extensin de la afeccin para determinar la extensin de la reseccin?
6. Si es una neoplasia mucinosa, se puede diferenciar si se trata de una lesin
de bajo o de alto grado?

Manejo segn potencial maligno y riesgo quirrgico


Alto potencial malignos
Bajo riesgo quirrgico
Ciruga
Bajo potencial maligno
Alto riesgo quirrgico
Vigiancia
Seguimiento segn el tamao
Menor de 1 cm
Cada 2 aos
2x= Total 4 aos
1-2 cm
Cada ao x2 aos
Luego c 2 aos x1 ao
2-3 cm
Cada 6 meses x2 aos
Luego anual x 3 aos
El incremento del tamao del quiste en cualquier momento >3 cm o caractersticas
sospechosas o aparicin de sntomas, debe alterar el manejo.

De esta forma, el estudio de las masas qusticas pancreticas comprende dos fases: la
primera de identificacin clnica y de riesgos, seguida de un estudio imagenolgico para
determinar el tamao de la lesin y signos sugestivos de lesin maligna. Si se considera
imagen con probable compromiso o desarrollo a malignidad es necesario realizar una
extensin de estudios incluyendo pruebas de laboratorio y posteriormente a luz de los
resultados y criterio clnico llevar a reseccin quirrgica.

4. Cul es la clasificacin de Bismuth para colangiocarcinoma?

H. Bismuth (1982) ha establecido la clasificacin que aparece ilustrada en los


diagramas, clasificacin que se basa en la ubicacin de la lesin

Tipo I: Tumores distales a la confluencia de los conductos hepticos hepticos


derecho e izquierdo, a ms de 2 cm bajo la convergencia
Tipo II: Tumores
que
comprometen
la
confluencia,
a menos de 2 cm de la convergencia
Tipo III: Tumores que invaden la confluencia y el conducto heptico derecho (IIIa)
o izquierdo (IIIb)
Tipo IV: lesin de laconvergencia, que la interrumpe con estenosis de una o de las
dos ramas biliares
Tipo V: Tumores multicntricos o que comprometen ambos conductos hepticos.

5. Cules son las neoplasias benignas del hgado y su manejo?


1. Hemangioma o angioma: Es el tumor heptico benigno ms frecuente, en
ms del 40% de los casos puede aparecer de forma mltiple y aunque el
tamao oscila entre los pocos milmetros hasta ms de 20 cm, lo ms
frecuente es que sean menores de 5 cm de dimetro. Suele diagnosticarse
ms en mujeres entre los 30 y los 50 aos. Podra tratarse de una
malformacin congnita y se ha descrito la posibilidad de influencia hormonal.
Descripcin: Generalmente es nico, aunque puede ser mltiple. La mayora
mide menos de 4 cm, aunque su tamao puede ir desde los pocos milmetros
hasta los 10-15 cm (hemangioma gigante). A veces se asocia con la
hiperplasia nodular focal heptica o con hemangiomas extrahepticos. Casi
siempre es asintomtico. Los grandes pueden producir dolor y los muy grandes
pueden complicarse con consumo de plaquetas en su interior, produciendo
disminucin en su nmero (sndrome de Kasabach-Merritt).
Manejo: Solamente se debe realizar reseccin quirrgica en aquellos casos
seleccionados con lesiones mayores de 5 cm de dimetro de localizacin
subcapsular con dolor o sntomas secundarios a la compresin extrnseca de
estructuras adyacentes tras descartar otras causas que justifiquen el dolor
abdominal

2. Adenoma hepatocelular: Es un tumor epitelial caracterizado por una


proliferacin benigna monoclonal de hepatocitos, ms frecuente en mujeres de
20 a 45 aos, generalmente nicos (70 80%). Aunque bajo (<1%), existe
riesgo de malignizacin y de transformacin a hepatocarcinoma, que es mayor
en los adenomas asociados a los esteroides anabolizantes y a la glucogenosis
tipo I.
Descripcin: Macroscpicamente son ndulos bien circunscritos no
encapsulados, aunque pueden formar pseudocapsulas por compresin del
tejido heptico adyacente. El tamao es variable y llega a los 30 cm de
dimetro de manera excepcional. Pueden romperse o sangrar, y esto es
debido a la presencia de hipervascularizacin, con vasos sanguneos grandes
y prominentes tanto en la superficie como en el seno del tumor, a la ausencia
de una cpsula verdadera y a la localizacin subcapsular
Manejo: Vara en funcin de los sntomas, el tamao, el nmero, la localizacin
y la seguridad del diagnstico.
-Mujer asintomtica con adenoma pequeo tomadora de anticonceptivos
orales: suspenderlos y observacin, si aparecen sntomas o aumenta el
tamao valorar la reseccin quirrgica.
- Mujer con deseos de embarazo: Reseccin dado que el comportamiento de
los adenomas durante el embarazo no es predecible y pueden sangrar
-Pacientes asintomticos con adenomas mayores a 5 cm o que inician con
rotura y hemorragia intraabdominal: Reseccin quirrgica.
3. Hiperplasia nodular focal: Es un ndulo formado por clulas hepticas
normales, abastecido por grandes arterias anmalas con un componente
fibroso que, con frecuencia, forma una cicatriz estrellada central. Asienta sobre
un hgado normal y, aunque est incluida dentro de los tumores benignos
hepticos, no es un tumor en sentido estricto. Es una lesin nica en el 80% de
los casos, de tamao generalmente menor de 5 cm, aunque puede ir desde
pocos milmetros a 20 cm. En el 20% de los casos se asocia a la presencia de
hemangiomas en otra parte del hgado.
Manejo: Si el diagnstico es seguro y no produce sntomas, no requiere
tratamiento, ni siquiera seguimiento clnico. Se pueden suspender los
anticonceptivos orales y realizar seguimiento, si aumenta de tamao, o
produce sntomas, o existe duda de que pueda tratarse de un adenoma, debe
optarse por la extirpacin quirrgica.
6. Describa los procedimientos que se emplean en el manejo de la obesidad
mrbida: reductivos, malabsortivos y dibjelos
La intervencin mediante ciruga gastrointestinal en el paciente con obesidad mrbida
est destinada a que el paciente baje de peso. En este protocolo se distinguen
claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el
paciente reduzca su ingesta alimentaria. b) Productores de mala absorcin, que
consiguen su objetivo generando mala absorcin y esteatorrea. c) Procedimientos que
combinan ambos efectos: restriccin de la ingesta ms un grado de mala absorcin
parcial, especialmente de lpidos.

Procedimiento restrictivos
Tienen como objetivo disminuir la capacidad gstrica y por tanto, provocar una
saciedad precoz y duradera, que ayudar a modificar el hbito alimentario. En
estas tcnicas el estmago se compartimenta sin desviacin del alimento de la
circulacin intestinal normal. Por tanto, representan el abordaje menos agresivo y
ms fisiolgico dentro de las alternativas quirrgicas a la obesidad mrbida;
presentan menor riesgo de complicaciones graves pero, por otra parte, sus
resultados, a largo plazo, son ms limitados.
Gastroplastia vertical anillada +
Colocacin de Banda Gstrica

Gastrectomia tubular Sleeve gastrectomy

Procedimientos malabsortivos
Estos procedimientos tambin estn actualmente en desuso. Sin embargo fueron
los primeros en ser utilizados masivamente, en la dcada de los aos 60 y 70. La
idea surgi casualmente al efectuar una reseccin intestinal mayor en un paciente
obeso, que por esta va normaliz su peso. Para evitar la reseccin y crear un
procedimiento reversible, se describi el bypass yeyuno ileal con algunas
variantes. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel
del yeyuno alto, haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente
del estmago al ileon terminal, abandonando el cabo excluido.
Derivacin biliopancretica

Cruce duodenal

Tcnicas mixtas
Son las que combinan elementos restrictivos y malabsortivos. Entre las
diferentes tcnicas malabsortivas y/o restrictivas para el tratamiento de
la obesidad, la mayora de autores consideran que la tcnica gold
standard es el Bypass gstrico o derivacin gstrica en Y de Roux, por
la excelente prdida de peso y la baja morbididad asociada.
Derivacin gstrica en Y de Roux

BIBLIOGRAFIA
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anlisis de las herramientas disponibles en la actualidad. Asociacin Colombiana de
Gatroenterologa, Endoscospia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa. 27(3) 2012
JORBA, R. et al. Neoplasias qusticas del pncreas. Manejo diagnstico y terapetico. Cir Esp.
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Protocolo asistencial Obesidad Mrbida. Servicio de Ciruga General. Hospital Quirn Barcelona
Asociacin Colombiana de Ciruga. Guas de manejo en ciruga : Cncer Gstrico. Junio de 2009
GALINDO, F . Tcnicas quiRRgicas en patologa gastroduodenal. Vagotomas. Ciruga Digestiva, F.
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