SESIN CIENTfICA

DEL DA 3 DE MARZO DE 2011

PRESIDE EL

EXCMO. SR. D. MANUEL bUENO SNCHEZ

PROPUESTA DE APLICACIN DE LOS

NUEVOS TRMINOS DE ACCESIbILIDAD (A)
E INACCESIbILIDAD (I) EN LA ESTADIfICACIN
CLSICA y RECONOCIDA TNM y EN LA
QUE DENOMINAMOS G(N): TNM(*)...
POR EL

DR. D. fRANCISCO HERNNDEZ ALTEMIR

ACADMICO CORRESPONDIENTE

Dr. D. francisco Hernndez Altemir.

Con la colaboracin de:

Profesora Dra. Doa Sofa Hernndez Montero
Doctora en Medicina y Ciruga. Licenciada en Odontologa.
Mdico Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial.
Profesora Dra. Doa Elena Hernndez Montero
Doctora en Medicina y Ciruga. Mdico Especialista en Otorrinolaringologa.
Profesora Doa Susana Hernndez Montero
Licenciada en Medicina y Ciruga. Licenciada en Odontologa.

PROPUESTA DE APLICACIN DE LOS NUEVOS TRMINOS DE

ACCESIBILIDAD (A) E INACCESIBILIDAD (I)
EN LA ESTADIFICACIN CLSICA Y RECONOCIDA TNM
Y EN LA QUE DENOMINAMOS G(N): TNM(*)...

INTRODUCCIN
No vamos a descubrir ahora la importancia que han tenido y tienen en el
estudio y tratamiento de los tumores del territorio Oral y Maxilofacial y del resto de la economa, los parmetros que encierran estas siglas TNM. Pero s puede suponer un atrevimiento por nuestra parte, cuando como ahora, intentamos
aportar algo quizs novedoso en la estadificacin, pensando que en este mundo, casi todo es susceptible de mejora. Por ello, y no es la primera vez, nos
hemos aventurado a introducir algn detalle novedoso, que puede hacer todava ms til y prctico su uso, en un momento en el que la oncologa en general, se gestiona habitualmente en los Comits Especializados por reas de
los Tumores, donde llegar a conclusiones teraputicas consensuadas no siempre es fcil, hasta tal punto que alguna vez hemos dicho, que tal como van las
cosas, los Comits de Tumores van a requerir del apoyo computarizado para
la toma de decisiones, al introducirse cada da ms especialidades, agentes y
datos. Si las cosas siguen as, iremos a verdaderos comits robotizados, similares a lo que est ocurriendo con la ciruga mnimamente invasiva, con el empleo antes impensable, de la robtica multidisciplinar.
Aunque la clasificacin TNM ha ido evolucionando moderadamente en el
transcurso de los aos, ms lo han hecho las capacidades quirrgicas obligadas, agresivas y mutilantes, sobre todo despus de intentos primarios conservadores de rganos y tejidos fundamentalmente post quimiorradioterpicos, y,
que precisan, como no puede ser de otra manera, de microcirugas reconstructivas radicales, para paliar los efectos quirrgicos de las sobredimensionadas cirugas de rescate, que disminuyen por ello el nmero de casos
irresecables y pese a todo, de beneficios inciertos en el tiempo, en acciones tan en el lmite para pacientes y cirujanos, como sucede en el
ambiente de cabeza y cuello donde nos desenvolvemos. Es tambin por
ello, que creemos que la TNM debe revitalizarse y ser una clasificacin ms di-

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nmica en la que se refleje la actualidad e incluso el futuro y se reconsidere

con ms atencin el concepto denostado del trmino radical, un tanto desacreditado desde no hace pocos aos y que si no se protege, puede desaparecer ante la oncologa light.

MATERIAL Y MTODO
Nuestra experiencia y de otros en el estudio y tratamiento de los tumores
del territorio de cabeza y cuello (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 16), en Hospitales y Servicios del mximo rango y habiendo sido incluso, promotores de alguno de
los Comits de Tumores en esos Centros, donde hemos colaborado en el tratamiento multidisciplinar de los pacientes oncolgicos durante no pocos aos,
nos permite ahora, en un momento reflexivo, ver qu podramos aportar, no
slo para agilizar los debates de los aludidos Comits, sino tambin para sintetizar con nuestras propuestas Clasificatorias especficas (13, 14) y Colegiadamente, lo que cada especialista cree que sera su concreta determinacin
teraputica para cada caso y as reunir las sugerencias TNM de cada uno de
ellos, para el caso clnico concreto, y de esta manera, casi sin quererlo, se entrara con ms celeridad al Esquema teraputico ms indicado, sea el Quirrgico, el Radioterpico o el susceptible de procedimientos Quimioterpicos o
Combinados, simultneos o no (7), sin que esto quiera decir, que no puedan
participar ms de una o todas las especialidades implicadas e incluso agentes
asociados de la asamblea, para si as fuera, ordenarlas con ms facilidad en
su aplicacin, teniendo siempre en cuenta que el protagonista debe ser el paciente concreto, presente a ser posible en su momento en el Comit y con sus
circunstancias.
No necesitamos ningn material ni medio extraordinario o sofisticado, slo
incluir entre los sufijos correspondientes a la nomenclatura TNM (5), dos sufijos ms, no coincidentes, a cada uno de los correspondientes a cada letra TNM,
y estos sufijos los hemos denominado (a) e (i) con minsculas y entre parntesis. El primero es sinnimo de Accesibilidad y el segundo de Inaccesibilidad, y eso s, cada especialista se inclinara a uno u otro segn sus
conocimientos, capacidades y habilidades mdicoquirrgicas (13,14).
Sin demora, dejar claro que accesibilidad (a) significa que el tumor es susceptible por los diferentes condicionamientos clnicopatolgicos de un determinado abordaje, con miras de radicalidad, sea quirrgica, radioterpica y/o
quimioterpica, etc., y al revs, esto es inaccesibilidad (i), cuando esta capacidad de abordaje con fines radicales, no es claramente presumible. Para el cirujano, el primer trmino (a) tambin le habla implcitamente de reconstruccin
y en este punto incluso es necesario matizar, que la prctica material de la biop-

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

sia diagnstica en, patologa sospechosa de tumor maligno del territorio de cabeza y cuello le correspondera hacerla, preferentemente, al cirujano especialista que va a realizar presumiblemente el tratamiento quirrgico con intentos
radicales. Manifestar, ya desde el principio, que no necesariamente accesibilidad, inaccesibilidad, radicalidad, arradicalidad, van aparejados con curabilidad
o incurabilidad; la clnica de todos los das as lo demuestra, y pacientes que se
consideraban se apartaban de los parmetros curativos, y viceversa, sobreviven,
con las distintas teraputicas a su enfermedad y otros con aparente mejor situacin no les sucede lo mismo. Sin olvidar claro, que el diagnstico precoz
apoyado en la correcta biopsia y de su exquisito y cada vez ms complejo estudio anatomopatolgico, con la indicacin teraputica ms individual (12), son
los factores ms determinantes de radicalidad curativa.
Esto es as porque desde el primer momento ya debe estar implicado, si
tienen esa sensibilidad exquisita que se les debe exigir a todos los especializados del mismo ambiente y que queremos subrayar, por si algunos no lo hubieran sentido, pensado o imaginado y que adems, les obliga tambin
cientfica y teraputicamentesobre, primero, la difcil indicacin del acto bipsico, para el no habituado (no es lo mismo hacer una biopsia de tanto en tanto) y de dnde y cmo se la debe tomar, lo que no siempre es fcil y todo,
para que no puedan romperse de ninguna de las maneras o por diferentes intereses no puramente oncolgicos y si ms bien coyunturales las lneas, modos y en definitiva el diseo de un acto quirrgico de tanta repercusin que
ya empieza incluso antes del gesto bipsico, que puede a ultranza comprometer la radicalidad del procedimiento quirrgico principal, con lo que puede
significar incluso para la supervivencia del paciente (al haberse podido desdibujar la extensin tumoral primigenia) e incluso para el acto reconstructivo
que tambin debe ser lo ms radical posible, para devolver de la mejor de las
maneras las funciones comprometidas por la exresis (no estaremos formando biopsiadores?).
Tambin el resto de especialistas con responsabilidades oncolgicas habituales de los Comits, fundamentalmente radioterapeutas y onclogos mdicos, etc., (a) accesibilidad quirrgica les debe hacer pensar que la actitud de
los cirujanos onclogos para el caso determinado de que se trata es el de ser
lo ms conservadoramente radicales.
Nos atreveramos a decir pues, que la decisin para la realizacin o no, de
una determinacin cruenta como es la biopsia o incluso una citologa por puncin, se debe basar en una slida experiencia clnica y elevados conocimientos mdicoquirrgicos, que nos capaciten verdaderamente, primero para su
indicacin cierta y en el momento adecuado, para as, acercarnos lo ms atraumticamente posible a un diagnstico de confirmacin clnica y con ello, consecuentemente al correcto tratamiento, de una patologa multivalente cmo la

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del territorio oral y maxilofacial. Slo as, se puede avalar que en caso de patologas oncolgicas no se est actuando arbitrariamente, dado que el dao al
paciente puede ser irreversible y adems, se pueden evitar biopsias y/o punciones innecesarias.
El tamao del tumor primitivo, no significa que entre en los mrgenes de
accesibilidad o inaccesibilidad para las intenciones de radicalidad que nos
ocupan y haga que tumores muy pequeos en encrucijadas anatmicas complejas, pueden ser inaccesibles para su erradicacin cierta en un tratamiento
primario. Otros de gran volumen, pueden por el contrario ser accesibles con
intencionalidad desde el primer momento, radical o de paliacin.
El cirujano por sus capacidades, determinar pues preferentemente, si
est en sus manos el intento ablativo total, de la misma manera el radioterapeuta, con sus tcnicas ionizantes puede ofrecer lo mismo y el quimioteraputa, si efectivamente dispone de medicaciones efectivas solas o
combinadas o asociadas a otras disciplinas, que puedan ofrecer tambin posibilidades de erradicacin con intenciones claras de radicalidad para valorar cmo curativas, al menos cinco aos despus de su aplicacin, como se
hace en ciruga oncolgica.
Como la letra, como se deca antes, con sangre entra, segn un dicho popular, vamos a poner algunos pocos ejemplos clnicos, pues para muestra vale
un botn y el que hace uno, hace ciento.
Si tenemos por ejemplo, un tumor de estirpe epitelial de hemilengua izquierda (fig. a1) definido genricamente por las siglas clsicas T3 N3 M0 en
el momento de presentacin en el Comit, con nuestra metodologa, cada especialista, deber con los datos que aporta el dictante, aadir a continuacin
de los sufijos 3, 3, el (a) el (i), y as puede ocurrir, que los Cirujanos decidan que el caso es un T3(a) N3(a) M0, los Radioterapeutas, que para ellos es
un T3(i) N3(i) M0 y que para los Onclogos mdicos se tratara de un T3(i)
N3(i) M0. La decisin teraputica parece claro se le debe otorgar al que cree
estar en las mejores condiciones de llevar un primer intento de radicalidad, en
este caso el procedimiento sera quirrgico, ya que son los cirujanos los que
ofrecen desde el principio ms posibilidades exerticas totales con menos daos colaterales. Nuestra propuesta concreta como cirujanos, para la denominacin TNM de este caso clnico fue T3(a) N3(a) M0. No podemos entrar en
consideraciones puntuales que por problemas clnicos subyacentes e incluso
sociales hagan inadecuada la opcin elegida, lo que obligar entonces a reconsiderar el caso.
Tambin M1, puede y debe acoger el sufijo (a) o (i), como antes apuntbamos. Un M0 no puede aceptarlo por razones obvias ni (a), ni (i), al no existir tumor metasttico.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Figura a1. Carcinoma epidermoide de hemilengua izquierda.

Clasificacin tradicional TNM: T3 N3 M0

Nuestra primera propuesta como cirujanos: T3(a) N3(a) M0
Nuestra segunda propuesta, tambin como cirujanos con la frmula G(n): TNM(*)
desarrollada sera: G (3) Carcinomaepidermoide indiferenciado grado tres: T3(a) hemilengua
izquierda N3(a) cervical izquierdo M0 Etapa III.

Un segundo caso (fig. b1 y siguientes), expuesto de forma ms amplia, corresponde a un Carcinoma primitivo de mama, que metastatiza en regin mandibulotemporal izquierda y calotacraneal (11). Parece que estara contemplado
con bastante aproximacin para decisin teraputica segn TNM tradicional,
como un T4 N3 M1, que con nuestra propuesta como cirujanos, sera un, T4(i)
N3(i) M1(i), supeditado a que radioterapeutas y onclogos clnicos nos soliciten actividad quirrgica en momentos puntuales, si es que pueden pensar en
la ayuda determinante de la ciruga en algunos de los campos tumorales de la
paciente afectada.
Otra propuesta clasificatoria ms atrevida y derivada de la expresada antes, tambin para la estadificacin de tumores fundamentalmente malignos, sin
olvidar los de estirpe menos agresiva, tanto local como desde el punto de vista general o sistmico del individuo a nivel humano, como animal, descritos
hasta la fecha en la literatura mdica e incluso veterinaria y/o de las ciencias
de la biologa en general y que queremos dejar constatada, sintetizada y preparada para nuevas modificaciones que puedan surgir a medida que los conocimientos lo aconsejen y de previsible ayuda incluso a una futura oncologa
computarizada, sera la que sigue:

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Figura b1 y sigs. Maloclusion de origen oncologico condilar. Primario Ca. mama.

Metastasis condilar izquierda.
H. Clnica: Paciente intervenida de Ca. ductal (infiltrante de mama, estadio IV
con metstasis seas y amplia afectacin sea.

Izquierda: Visin clnica oral.

Derecha: Visin condilar afecta, en OPG.

CT-ATM: fractura patolgica del cndilo mandibular izquierdo sugestivo de metstasis sea sin
evidencia de afectacin del compartimento masticador.

Medicina Nuclear: Progresin de la afectacin sea (evidente captacin del radiotrazador en

regin temporal izda).

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Reconstruccin 3D de CT-ATM: fractura patolgica del cndilo mandibular izquierdo sugestivo de

metstasis sea.

Izquierda. CT-base de crneo: Lesiones osteolticas occipitales, pared de la fosa media izda. y
cndilo mandibular izdo. sugestivas de metstasis.
Derecha. MR-ATM: fractura luxacin de ATM izda. Metstasis seas en regin anterior de la fosa
temporal y cndilo mandibular con signos de infiltracin de las inserciones musculares del
masetero y pterigoideos.

G(n): TNM (*)

(La frmula permite tambin, aadir a continuacin de la descripcin
que hayamos hecho a partir de M, de los cinco posibles 0, I, II, III, IV
la Etapa o Estadio para cada proceso tumoral) (*) ...y cuantos parmetros
se considere, marcadores, etc., y/o, los que puedan aparecer en el futuro.
Donde G sera junto con el apoyo de (n) y los dos puntos, el soporte del
nombre genrico de todo tipo de tumor o similar y aparecera en (n) con (x,
1, 2, 3, 4) para cada uno de los grados descritos hasta la actualidad y que a su
vez pueden verse enriquecidos seguidamente por la localizacin del tumor primitivo tambin al pie de G(n): y ya el TNM con sus sufijos (a) o (i) y por l-

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timo (*) que actuara como valiossimo cajn de sastre encargado de acoger
marcadores, datos genticos, etc.. En nuestros dos ejemplos clnicos se trataba
de Carcinomas indiferenciados de grado (3) con la posibilidad de irse ampliando a medida que se vayan aportando nuevas gradientes con su nmero
correspondiente, de tal forma que refirindonos al caso clnico del carcinomaepidermoide de lengua arriba expresado (fig. 1), se poda representar con
la sintetizada frmula G(n):TNM (*) y desarrollada as:
G (3) carcinomaepidermoide indiferenciado grado tres: T3 (a) hemilengua
izquierda N3(a) cervical izquierdo M0 (*) Etapa III.
El sufijo 3 de G correspondera insistiendo, pues, a un carcinoma indiferenciado (grado 3), al que sigue T3 con su localizacin anatmica precisa N y
M pueden y deben adornarse de la misma manera con la localizacin(es) especfica(s) de las adenopatas y o metstasis, poniendo su denominacin inmediatamente despus de N y M (en M, si procede), eso s, siempre en letra
minscula, con y donde al igual que T (a) e (i), tendran si es el caso, su lugar y as en el ejemplo que nos est sirviendo de manera definitiva por ahora, quedara sintetizada la estadificacin concreta de este tumor as:
G(3) Carcinomaepidermoide indiferenciado grado tres: T3(a) hemilengua
izquierda N3(a) cervical izquierdo M0 (*) Etapa III...
En el interior del parntesis adherido a G(n) de la frmula general a la que
nos referimos, cabe sustituir (n) pues, por x, 1, 2, 3, 4, segn el grado histolgico del tumor (diferenciacin) que nos enve nuestro anatomopatlogo y que
de tanto valor clnico, diagnstico, pronstico y teraputico, nos alerta.
La frmula est abierta insistimos a aadir en (*) la Etapa o estadio al caso
que nos sirve de ejemplo y de la forma ms breve y contundente seguida de
caractersticas de tipo inmunohistolgico (linfocitos en sangre perifrica, subplobaciones linfocticas, etc.), marcadores, contenido de ADN celular, factores
celulares y moleculares (tan actuales), factores pronsticos relacionados con el
tratamiento, etc.
Para afianzar ms nuestra ltima propuesta, vamos de la misma manera, a
sintetizar el segundo caso que presentbamos ms arriba, el del carcinoma de
mama, con arreglo a este proyecto G(n):TNM (*) de tal manera que si recordamos, su estadificacin quirrgica era entonces: T4(i) N3(i) M1(i), ahora quedara as:
G(3) Carcinoma indiferenciado grado tres: T4(i) mama (no se especificaba lado) N3(i) cervical izquierdo M1(i) mandibulotemporal izquierdo y
craneal (*) Etapa IV, sin ms aadidos, por falta de otros parmetros conocidos como a los que nos referamos ms arriba.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Personalmente incluir en la ayuda para la definicin del caso clnico una

de las dos propuestas de estadificacin que proponemos en nuestro trabajo,
quizs dejando la frmula ms completa para los ms complejos, ya que intentamos beneficios de ndole fundamentalmente prctico y para consenso,
entre otros que hemos apuntado.
La inclusin del factor Etapa o Estadio, creemos aporta gran inters inmediato, en el proceso de discusin y decisiones del caso clnico del que se trate
y para aspectos ms distantes y ya ms ntimos de cada caso por el especialista(s) ms responsable(s) que se determine por el Comit, que no deber obviar
claro, aspectos teraputicos sutiles y tambin para acumular datos clnicos, histopatolgicos y/o de biomarcadores, estadsticos, etc., aunque tampoco se puede olvidar claro la decisin colegiada del Comit para esos extremos.
Como cabe pensar (a) e (i) pueden desplazarse accidentalmente en la escritura de las frmulas o coincidir con iniciales de palabras de localizacin
del tumor, adenopatas y metstasis ya contempladas en la nomenclatura clsica TNM y por ser esto de gran significado teraputico, etc., es por lo que se
deben resguardar y/o proteger, entre parntesis para evitar errores, que pueden ser muy importantes.
Que nuestras frmulas no acaban con los problemas de pauta teraputica,
ni secuencia de especialidades con intenciones de la mxima radicalidad en el
planteamiento del tratamiento colegiado de los pacientes oncolgicos, es evidente, pero s, que quizs pueda llevar a un principio de entendimiento y a
no empezar, como puede suceder, la casa, por el tejado.
Es fcil de percibir que nuestras propuestas, no rompen con l pasado
(TNM), para nada, considerndolas eso s, fciles de aplicar e intentan adornar
las tradicionales siglas con aportaciones condensadas, no slo puramente mdicas, sino incluso humanas (esto es, por sumarse ms datos del paciente)
que requerirn de entrenamiento, control y seguimiento escrito para cada caso
y el conjunto, valorando de su utilidad, fundamentalmente primero dentro de
las Consultas, tanto de los Onclogos quirrgicos, de la de los Radioterapeutas, como de los Clnicos y que para que cuando los mismos lleguen a debate a los Comits de Tumores, etc., se empiecen estos, con propuestas
fundamentadas y escritas por parte del que comienza la presentacin del caso
clnico en su inicio y para controles posteriores. En nuestra prctica lo estamos
introduciendo.
El lector deber recordar y/o tener presente, para no hacer farragosa y repetitiva nuestra publicacin, las tan reconocidas, sistematizadas y claras normas sobre estadificacin (6) del Instituto Nacional del Cncer y si lo cre
oportuno, incorporar nuestras esperamos prudentes propuestas a las mismas.
No obstante no dejaremos de resear los tres o cuatro apartados ms sobre-

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salientes sobre el sistema TNM, que con nuestras propuestas no slo creemos
que seguir no slo vigente, sino incluso, ms reforzado como decamos y
todo ello tambin para facilitar la lectura de este artculo y sus propuestas.
Tumor primario (T)
TX ......................El tumor primario no puede ser evaluado
T0 ......................No hay evidencia de tumor primario
Tis ......................Carcinoma in situ (cncer inicial que no se ha diseminado
a tejidos vecinos)
T1, T2, T3, T4 ..Tamao y extensin del tumor primario
Ganglios Linfticos Regionales
NX......................No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0 ......................No existe complicacin de ganglios linfticos regionales
(no se encontr cncer en los ganglios linfticos)
N1, N2, N3 ........Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero
y/o extensin de diseminacin)
Metstasis distante (M)
MX ....................No es posible evaluar una metstasis distante
M0......................No existe metstasis distante (el cncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo)
M1......................Metstasis distante (el cncer se ha diseminado a partes
distantes del cuerpo)
Etapa o estadio. Definicin
Etapa 0 ..............Carcinoma in situ (cncer inicial que est presente slo en
la capa de clulas en donde empez)
Etapa I, II y III ..Los nmeros ms altos indican enfermedad ms extensa:
tamao mayor del tumor y/o diseminacin del cncer a
ganglios linfticos vecinos y/o a rganos adyacentes al tumor primario
Etapa IV ............El cncer se ha diseminado a otro rgano

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

De forma textual: Muchos registros del cncer, como el Surveillance, Epidemiology, and EndResultsProgram (SEER) del Instituto Nacional del
Cncer, usan una estadificacin concisa. Este sistema se usa para todo tipo de
cncer. Agrupa los casos de cncer en cinco categoras principales:
In situ ..............es el cncer que empieza y que est presente slo en la
capa de clulas donde empez.
Localizado ......es el cncer que se limita al rgano en donde empez, sin
evidencia de diseminacin.
Regional ..........es el cncer que se ha diseminado ms all del sitio original (primario) a ganglios linfticos o a rganos y tejidos.
Distante ..........es el cncer que se ha diseminado desde el sitio primario
a rganos distantes o a ganglios linfticos distantes.
Desconocido ..se usa para describir casos para los que no hay informacin suficiente que indique una etapa o estadio.
Otra Descripcin del TNM
Estadiaje N para carcinomas de cabeza y cuello excepto glndula tiroides y rinofaringe:
NX:

No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales.

N0:

No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.

N1:

Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cm o menos en

su mayor dimensin.

N2:

Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, ms de 3 cm pero no

ms de 6 cm en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos TNM /
Otras clasificaciones tumorales ipsilaterales mltiples, ninguno ms de
6 cm en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno ms de 6 cm en su mayor dimensin.

N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral ms de 3 cm pero

no ms de 6 cm en su mayor dimensin.
N2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno ms
de 6 cm en su mayor dimensin.
N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno ms de 6 cm en su mayor dimensin.
N3:

Metstasis en un ganglio linftico ms de 6 cm en su mayor dimensin.

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TNM / Otras clasificaciones tumorales

Descripcin del TNM
Cncer de orofaringe
T1:

Tumor de 2 cm o menos en dimensin mayor.

T2:

Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 4 cm en dimensin mayor.

T3:

Tumor de ms de 4 cm en dimensin mayor.

T4:

Tumor invade estructuras adyacentes (p. ej., msculo(s) pterigoides,

mandbula, paladar duro, msculo profundo [extrnseco] de la lengua, laringe).

Nuestras propuestas (a) e (i) protegidas de parntesis y por unidades, G(n): e (*)... no determinan coincidencias indeseables con las
que se emplean en las clasificaciones clsicas: AJCC (American
Joint Committee on Cancer) y la UICC (Unin Internacional Contra
el Cancer) entre otras.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Hasta que las Organizaciones Sanitarias, Sociedades Mdicas y similares,
tanto nacionales como internacionales implicadas en el tipo de patologa que
estamos tratando, no definan con ms precisin todos los parmetros implicados en la definicin tumoral, nuestra propuesta ms desarrollada G(n):
T(a)(i)N(a)(i)M(a)(i)(*), deber obviar este inconveniente, introduciendo en
el contenido de G(n): de la propuesta G(n):T(a)(i)N(a)(i)M(a)(i)(*), la definicin histopatolgica, gradientes, etc., que nuestros anatomopatlogos, bioqumicos, genetistas, etc., nos hayan podido remitir en nuestra prctica, del
examen de la biopsia previa del tumor sospechoso o del tejido obtenido, de
la extirpacin del mismo, si aquella no hubiera sido posible y de otros, con lo
cual se pueden cubrir ya todos los aspectos que hemos venido apuntando en
los dos tipos de formulaciones que hemos tratado.
T(a) (i) N(a) (i) M0, si se confirma M1 (metstasis distante el
cncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo), esta primera frmula se reflejara en esta ltima probabilidad como:
T(a) (i) N(a) (i) M1(a) (i)
La segunda propuesta, quedara representada de la siguiente manera:
G: Genrico del tumor (grado):T (a) (i) N (a) (i) M0 (*), o bien,

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

como por ahora posible otra opcin, segn lo aportado a lo largo

del artculo de esta forma:
G: Genrico del tumor (Grado): T (a) (i) N (a) (i) M1 (a) (i) (*)
Con nuestra propuesta de nuevos sufijos y de la consonante asociada
G(n):, etc. a aadir a los tradicionales, que han venido acompaando a la clasificacin TNM de forma clsica, hemos querido hacer pues, propuestas para
lograr aunar precozmente los criterios individualizados de las distintas especialidades y avanzar en la determinacin teraputica final, con una postura
desde el principio definida, para as propiciar las deliberaciones clnicas, sabiendo la recomendacin teraputica inicial del ponente y en lo posible de
cada una de las opciones en el momento, para llegar al deseado y no siempre
fcil entendimiento de las partes y de la manera ms temprana, racional y grfica y pensando ya en la oncologa computarizada como ayuda clnica, en un
futuro inmediato.
Se entiende que todo esto es posible insistimos, si la presentacin y el estudio preliminar del caso clnico del que se trate, es como no puede ser de
otra manera, exquisita por los responsables primigenios del paciente en el Comit y por supuesto del ponente o portavoz del paciente, desvelando el contenido de una historia y exploracin clnica general y especial detallada y de
particularidades tan determinantes como, edad, sexo, hbitos, antecedentes e
incluyendo los condicionamientos ambientales, humanos, sociales y familiares
de cada individuo en estudio, que tanto cuentan hoy da en el ambiente oncolgico.
Estamos planteando dos frmulas ms fuera de la TNM:
1. La Frmula Histrica del paciente: g (gnero: masculino/femenino) E
(edad) T (tabaco) A (alcohol) O (otros:radiaciones, hepatitis, sida, obesidad, diabetes, etc.)
Sintetizada: g(m/f) E() t(x o I II III IV p) A(x o I II III IV) O(.).
2. La Frmula Evolutiva de la enfermedad oncolgica, quizs adecundola
por ahora individualmente a Cirujanos, Radioterpetas y Onclogos mdicos: fI (fecha inicio tratamiento): T (estadio tumor) N (estadio ganglios) M
(estadio metstasis) E (estado general paciente) fC (fecha control).
Sintetizada: fI(?):T(?:XO1234) N(?:XO123..) M(?:XO1) E(?:.) fC(?). En fI:
Se pueden incluir tratamientos paliativos, si es el caso.
No descartamos y/o animamos a sintetizar en formulas similares el resto
de las patologas cancerosas de rganos y sistemas e incluso de otras, como
diabetes, sida, dengue (15), etc.

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Dejar sentado, desde el principio que nuestras propuestas, no significan que

hemos intentado desarrollar, una nueva clasificacin, hemos pretendido y esperamos haberlo conseguido, el mantener, cmo no puede ser de otra manera, la que consideramos por ahora, histrica y cientficamente insustituible
TNM, preparndola, con nuestras propuestas, para que pueda acoger en su
seno, los avances ya reconocidos y los que estn por venir y con el fin, de que
todos, los que trabajan en oncologa, se sientan integrados y reconocidos en la
misma, cmo siempre. No significan las propuestas, un nuevo diseo TNM
y de uso exclusivo de cirujanos, radioterapeutas, clnicos, es adems, para veterinarios, histopatlogos,genetistas, bioqumicos moleculares, farmaclogos,
socilogos, estadsticos, doctorandos, matemticos, informticos, etc.
Por su inters didctico y para que se entiendan algo ms nuestras intenciones de sintetizar y humanizar con las frmulas expuestas, en esta aportacin de forma ms simple, la labor fundamentalmente asistencial y de
decisin teraputica, facilitando el dilogo entre los implicados (sin olvidar los otros fines) para conseguir una Oncologa funcional y lo ms atraumtica posible para el paciente, familiares y personal, en cualquiera de los
aspectos de los que trabajamos en oncologa, sea en las especialidades quirrgicas y mdicas es por lo que, por una vez y rompiendo protocolos editoriales en el texto nos atrevemos a recomendar que atiendan de pasada el
resumen de la siguiente publicacin, para ver si efectivamente estbamos obligados o no, cmo otros a actualizar la reconocido (TNM):
1: Ann Pathol. 2006 Dec: 26(6):43544; quiz 418. The TNM system:
only 3 letters for a rich but sometimes ambiguous language [Article in
french] Belleane G. Service dAnatomie et de CytologiePathologiques, Hpital du Haut Lvque, CHU de bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Pessac
Cedex. genevieve.belleannee@chubordeaux.fr
The T (tumor), N (node) and M (metastasis) staging system classifies tumors
according to the anatomic extent. Since its first publication in 1940, the TNM
classification has been periodically updated. This article reviews the main
changes of the last edition and potential practical difficulties in interpretation
of pN0 status, residual tumor, definition and classification of micrometastases
and isolated tumoral cells, y TNM, use of X classification
Nosotros no deberamos ser menos, para seguir aportando cambios, tal vez
de inters a la admirada TNM, en 2009 (fecha en la que iniciamos nuestro iniciativas, a la misma), despus de ms de sus 71 aos de existencia.
Cirujanos, Radioterapeutas y otros onclogos clnicos, etc., debern estudiar, valorar y aplicar las utilidades individualmente de nuestras propuestas a
la TNM.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Si es del inters de los Seores Acadmicos, podemos mostrarles algunos

casos clnicos ms, para estadificar someramente entre todos, con nuestra metodologa. Dejando claro, que en Ciruga Oral y Maxilofacial, la facilidad habitual de palpacin de los tumores y sus reas de influencia, son insustituibles
por ahora, en el diagnstico de extensin y plan teraputico, habitualmente
quirrgico. A continuacin los casos del 1 al 7 estadiados, los desarrollaremos
en detalle y siguiendo la misma secuencia.

Paciente 1.
Clsica: T4 N3 M0
Nueva (simple): T4(a) N3(a) M0
Nueva (compleja): G(4) Carcinoma indiferenciado grado cuatro: mejilla izquierda T4(a) N3(a)
MO Etapa III (*)...

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Paciente 2.
Clsica: T4 N2c M0
Nueva 1: T4(a) N2c(a) M0
Nueva 2: G(3) Carcinoma epidermoide indiferenciado grado tres: gingivopalatoyugal derecho:
T4(a)N2c(a)M0 Etapa III...

Paciente 3.
Clsica: T4 N3 M0
Nueva 1: T4(a) N3(a) M0
Nueva 2: G(4) Carcinoma epidermoide indiferenciado grado cuatro: hemilengua derecha
T4(a)N3(a)M0 Etapa III

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Paciente 4:
Postoperatorio unos 20
aos despus de ciruga
radical (mandibulectoma y glosectoma total
con vaciamientos cervicales bilaterales). Clsica: Era un t4 N2c M0 de
base de lengua y suelo
de boca con afectacin
mandibular y adenopatas cervicales bilaterales.

Paciente 4.
Clsica: T4 N2c M0
Nueva 1: T4(a) N2c(a) M0
Nueva 2: G(3) Carcinoma epidermoide indiferenciado grado tres: base de lengua suelo de
boca con afectacin mandibular N2c(a) M0(*) Etapa III...

Paciente 5.
Clsica: T4 N3 M0
Nueva 1: T4(a) N3(a) M0
Nueva 2: G(3) Carcinoma indiferenciado grado tres: de suelo de boca T4(a)N3(a)M0 (*) Etapa
III...

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Paciente 6.
Clsica: T4 N0 M0
Nueva 1: T4(a) N0 M0
Nueva 2: G(4) Carcinoma epidermoide indiferenciado grado cuatro: nasomaxiloorbitocraneal
derecho T4(a)N0 M0 (*) Estadio IV...

Paciente 7.
Clsica: T0 N3 M0
Nueva 1: T0 N3(a) M0
Nueva 2: G(3) Carcinoma epidermoide indiferenciado cervical derecho grado tres: T0 N3(a)
M0... ... (*)...

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

DETALLES TERAPUTICOS INDIVIDUALES QUE ANUNCIBAMOS

DE LOS SIETE LTIMOS PACIENTES:
Paciente 1.

Carcinoma yugal izquierdo en reloj de arena ya estadiado y referenciado en el texto de la conferencia, siguiendo el protocolo clsico y con las nuevas propuestas aplicativas T(a) (i) N(a) (i)
M(a) (i) y G(n):TNM(*)..., en el que se muestra ahora, en secuencia de diapositivas de la 1 a 19,
aspectos clnicos iniciales, dibujos seriado de las fases quirrgicas segn nuestra Modificacin de
la Tcnica de la diseccin radical del cuello (1) en la que puede verse acoge adems de las estructuras cervicales y en el bloque de extirpacin, el rea patolgica tanto yugal como mandibular izquierda. En definitiva, varios momentos de la ciruga radical ralizada, la pieza quirrgica, el
modo reconstructivo inmediato y diferido de la amplsima prdida de sustancia que comprenda
la hemifacies izquierda, tanto en su porcin cutnea como intraoral, aprovechando dos colgajos
pediculados deltopectorales bilaterales, suficientes para cubrir los aspectos funcionales.

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Serie esquemtica de la ciruga realizada a este paciente, siguiendo los criterios de nuestra Tcnica de diseccin radical del cuello (1), adaptada a este caso clnico, en la que se puede apreciar,
cmo fundamentalmente y de atrs a adelante, se han ido disecando de los planos profundos, tanto el contenido de las estructuras cervicales a extirpar en una ciruga radical, cmo las que corresponden a la zona tumoral, permaneciendo ambas y en continuidad anatmica ferulizadas en
un solo bloque, al colgajo cervical, para luego ya liberado el conjunto de los planos profundos,
hacerlo con facilidad del cutneo, dejando el campo quirrgico preparado para la fase reconstructiva y cierre.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Se despega conjuntamente en este esquema, el pabelln auricular derecho junto con el hemimaxilar inferior y el contenido del faciamiento radical de cuello, segn nuestra modificacin tcnica,
parecido a lo que hacemos en el caso clnico, slo que sin el pabelln auricular.

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La diseccin y la reseccin en fase ms avanzada, incluso se puede ver ya seccionada la mandbula.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Prcticamente se ha
el pedculo cervical,
el bloque tumoral y
vitalidad del colgajo

completado la diseccin cervical, con la tumoracin, ambas soportadas por

que se ha mantenido durante toda la fase quirrgica irrigado y manteniendo
sus reas de influencia, con lo que esto significa oncolgicamente y para la
y por lo tanto para el cierre de la herida operatoria.

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La diseccin cervical junto con la extirpacin del tumor, ya realizada. El colgajo cervical libre del
contenido de las estructuras del vaciamiento y de las tumorales que a l estaban pediculadas, durante la fase de reseccin.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Inicio del despegamiento de atrs adelante, ya en la realidad clnica.

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Ligadura de la yugular interna en las regiones submastoidea y digstrica del lado izquierdo del paciente.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Exposicin del tronco del nervio facial y su bifurcacin, y que en este caso era obligado sacrificar, ya que estaba implicado en el contenido del rea a resecar.

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Vamos simultaneando la diseccin, segn conveniencias tcnicas, para conseguir los dos objetivos.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

La fase de extirpacin tanto a nivel tumoral como cervical concluida.

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Vista del plano profundo de la pieza quirrgica, que comprende en un solo bloque quirrgico, la
tumoracin facial, la hemimandibulectoma subtotal y las estructuras cervicales del lado afecto.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Vista del plano superficial de la pieza, tanto de la zona tumoral, como de la regin cervical izquierda, con amplios mrgenes de seguridad paralelos efectos de radicalidad oncolgica, tan comprometidos en este paciente.

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Se puede observar el recubrimiento y reconstruccin de la zona extirpada, a los quince o veinte

das del acto quirrgico principal, mediante dos colgajos deltopectorales, con recubrimiento temporal de la zona dadora con injertos libres de piel, de la cara externa de los muslos, ambos colgajos se devolvern parcialmente a su lugar primitivo, en la fase final de la reparacin.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Los colgajos deltopectorales remanentes se han devuelto parcialmente a su lugar primitivo, gran
parte de ellos quedan recubriendo la prdida de sustancia derivada de la reseccin a nivel de maxilar inferior y mejilla izquierda.

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Postoperatorio, lado derecho

Vista frontal

Vista frontal prxima

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Paciente 2.

Despus de la estadificacin y algunos aspectos ya contemplados en el texto general, ahora aprovechamos para presentar algunos detalles ms de este paciente afecto como decamos de carcinoma indiferenciado gingivoyugal y palatino derecho, en el que puede observarse adems de su
aspecto general, intraoralmente, prdida de estructuras dentarias en el cuadrante inferior derecho,
coincidentes con la zona tumoral y huellas de tabaquismo y abrasin en las piezas remanentes
(figs. 1, 2, 3 y 4). Se le realiz hemimandibulectoma derecha con amplia exresis de las partes
blandas comprometidas por la tumoracin asociado a vaciamiento cervical radical derecho.

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Visin lateral izquierda

Vista lateral del lado afecto

Vista intraoral del carcioma gingivoyugal y palatino que hemos descrito y estadificado anteriormente. Abrasin y manchas de tabaco en piezas remanentes.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Paciente 3.

En estas cuatro diapositivas desde la 1 a la 4 brevemente apuntar adems de lo ya plasmado en

el manuscrito general, que el paciente fue sometido a hemiglosectoma con hemimandibulectoma y vaciamiento radical derecho, retirndosele la traqueostoma a las pocas fechas del acto quirrgico. En la secuencia fotogrfica se puede ver en la fig. 2, como la lesin tumoral afectaba ya,
no slo a la lengua, sino tambin a estructuras del suelo de la boca y maxilar inferior derecho. en
la fig. 3, aspecto de la zona resecada y de los efectos de la tambin ciruga radical a nivel cervical y el aspecto global de la ciruga realizada (fig. 4).

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En la pieza operatoria se observa la infiltracin tumoral, evidente en lengua, suelo de boca y maxilar inferior derecho y todo en continuidad con las estructuras cervicales correspondientes al vaciamiento radical del cuello, este parcialmente representado.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Aspecto del campo quirrgico correspondiente a la hemiglosectoma, con mandibulectoma subtotal y vaciamiento radical derecho.

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Postoperatorio inmediato.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Paciente 4.

Paciente que fue intervenido de neo epitelial de base de lengua y suelo de boca, como ya hemos
adelantado en la descripcin textual junto a su estadificacin clsica y la de nuestras propuestas
y que oblig en sentido teraputico a mandibulectoma total, con glosectoma radical y vaciamientos cervicales bilaterales, con reconstruccin con los propios tejidos remanentes y que permiti retirar la traqueostoma postoperatoriamente y pudindose alimentar durante su larga
trayectoria vital, por va oral. Las fotos corresponden a una fase de hospitalizacin por su afeccin
crnica broncopulmonar de etiologa tabquica.

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Vista lateral izquierda

Vista lateral derecha

Izquierda. Tratamiento oxigeno terpico por su broncopata crnica.

Derecha. En esta fase aguda de su patologa pulmonar, era portador de sonda nasogstrica para
evitar el riesgo de aspiracin, si bien el paciente se mantuvo libre de la misma a lo largo de su
vida postquirrgica.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Paciente 5.

Paciente afecto de carcinoma de suelo de boca, ya estudiado de la forma clsica y segn nuestras
propuestas en el desarrollo del artculo, al que en intento quirrgico (probable biopsia extirpacin),
desarrolla cuadro hemorrgico postintervencin, que determina grave anemia aguda con palidez de
piel y mucosas (evidente en la foto 1) y deterioro general, que al parecer cedieron con medidas compresivas en el rea bipsica. Se program para mandibulectoma subtotal con exresis de estructuras
del suelo de la boca, prximas y vaciamiento cervical (figs. 3 y 4) asociado a traqueostoma. Su evolucin parece lleva siendo favorable desde hace unos veintitantos aos (fig. 5).

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Detalle ms prximo del rea tumoral del suelo de la boca, desdibujada por intento de ciruga local.

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Pieza que comprende glosectoma parcial asociada a estructuras del suelo de la boca con mandibultectoma subtotal del tercio anterior y el consecuente vaciamiento radical del cuello derecho.

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Se puede presumir la infiltracin tumoral en la regin del periostio mandibular resecado.

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Resultado postoperatorio a distancia, pese a la magnitud de la ciruga, el paciente mantena sus

funciones orales y de relacin, compatibles con la normalidad funcional.

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Paciente 6.

Paciente octogenario afecto de carcinoma epidermoide de regin nasomaxiloorbitocraneal derecha

del que ya hemos mencionado su estadificacin, en sus distintas modalidades y que entre otros aspectos no percibi la prdida de visin en el ojo derecho, hasta que le hicimos acudir a su oftalmlogo para valoracin ocular, dado que se presuma que la ciruga iba a exigir la exresis en bloque
de las reas hemimaxilocraneales derechas con enucleacin ocular y reconstruccin subsiguiente de
las craneales extirpadas en el conjunto de la pieza quirrgica, con metacrilato. La ciruga se program con intubacin submental izquierda ya que las vas nasales eran impracticables por la presencia
de la tumoracin y con el fin de evitarle la traqueostoma. Se pueden observar las figuras 1 y 2 que
cubren preoperatorio (la 1 y la 2), recuerdo anatmico (3) y el esquema grfico de la ciruga (4 a 8),
la ciruga (9, 10) y postoperatorio (11).

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El globo ocular derecho tena abolidas sus funciones, por la filtracin tumoral.

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Recuerdo anatmico.

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Las partes blandas de la nariz quedan pediculadas al colgajo de acceso al rea quirrgica.

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Inicio de las osteotomas.

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La totalidad de las osteotomas ya se han realizado y el bloque seo desplazado de sus inserciones naturales condensa todo el contenido tumoral de las zonas infiltradas del maxilar, la fosa nasal, el etmoides, rbita y estructuras endocraneales de la fosa anterior, donde se dejaba ver a nivel
de la lmina cribiforme el tumor, todo en el lado derecho.

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Se est procediendo al cierre, devolviendo las partes blandas de la nariz, entre otros, a su lugar.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

Las suturas de los diferentes colgajos ya se han terminado y se le ha retirado la intubacin endotraqueal por va submental. en el caso clnico, se devolvi el tubo endotraqueal a la cavidad oral,
durante unas 24 horas, antes de la desintubacin.

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Hemostasia y despegamiento, los prpados aparecen incluidos en la pieza operatoria.

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Vista intracraneal de la fosa anterior, es evidente la presencia tumoral en la zona cribiforme derecha y ms all de la lnea media

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Postoperatorio unos 15 20 das despus de la ciruga crneo facial parcialmente pediculada (en
este caso slo las partes blandas de la nariz). Obsrvese la huella para y submandibular izquierda, que ha dejado la intubacin submental, que evit en un octogenario la traqueostoma.

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Paciente 7.

Paciente con voluminosa tumoracin cancerosa cervical derecha, ya evaluado desde el punto de vista de estadiaje con las metodologa clsica y las derivadas de la misma, al que bajo anestesia general
se le realiza siguiendo nuestra Tcnica de diseccin radical del cuello (1) la enucleacin de la tumoracin junto con el bloque de tejidos que la misma conlleva.

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fase de diseccin profunda de la tumoracin y el contenido del vaciamiento radical del cuello izquierdo, todo en bloque, con arreglo tambin a nuestra tcnica de diseccin radical del cuello.

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Pieza operatoria en su cara profunda.

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Postoperatorio un par de meses despus de la ciruga radical.

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CONfERENCIAS y COMUNICACIONES

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