ANEXO 1.

NOTIFICACIN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS

DE PREVENCIN
AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES

Fecha: _______________, ___ de _____________ del ______

Ciudadano
___________________________________________
Su despacho

Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarle nuestra
voluntad de elegir a los delegados o delegadas de prevencin de la Empresa / Institucin /
Cooperativa: ____________________________________________________________________________. Con domicilio
en;

__________________________________________________________________________________________________,

especficamente los correspondientes al centro de trabajo/ establecimiento / unidad de

explotacin:

____________________________________________________________________________.

Ubicado

en:

___________________________________________________________________________________________________
Notificacin que realizamos de conformidad con el artculo 44 de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

A continuacin firman los solicitantes.

ANEXO 1.
NOTIFICACIN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS
DE PREVENCIN
AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES
Nombre y Apellidos

Cedula de Identidad

Firmas

ANEXO 3.
CONVOCATORIA A ELECCIONES DE DELEGADOS O DELEGADAS DE
PREVENCIN
Se invita a todos los compaeros(as) de trabajo a participar en el proceso de
votacin para la eleccin de los delegados o delegadas de prevencin de
prevencin del centro de trabajo / establecimiento / unidad de explotacin:
_________________________________________________ de la empresa / institucin /
cooperativa: _________________________________________________ a realizarse el da:
___________________________ entre las ____: ____: ____ y las ____: ____: ____ en el
siguiente lugar: _________________________________________________________________.
Se les recuerda que es nuestro deber participar en la eleccin de los delegados o
delegadas de
Prevencin que nos representaran en el Comit de Seguridad y Salud Laboral.

LOS TRABAJADORES / COMISION ELECTORAL

ANEXO 4.
BOLETA DE VOTACIN

DELEGADO O DELEGADA
DE PREVENCIN Art. 41 de la Lopcymat.

Boleta de Eleccin del

Ana
Montero

Emperatriz
Snchez

Mara
Solrzano

Emilene
Arvelo

Dagmar
Colina

Francisco
Melero

Edgar
Briceo

Diego
Rodrguez

Zerpa Rovin

ANEXO 5.

POSTULACION
POR INICIATIVA PROPIA

TRABAJADOR POSTULADO
APELLIDO
CDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES

CARGO

NOMBRES Y APELLIDO

FECHA DE INGRESO
DIA
MES
AO
FIRMA
DIA

FECHA
MES

AO

POSTULACION
POR INICIATIVA PROPIA

TRABAJADOR POSTULADO
APELLIDO
CDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES

CARGO

NOMBRES Y APELLIDO

FECHA DE INGRESO
DIA
MES
AO
FIRMA
DIA

FECHA
MES

AO

ANEXO 6.
NOMBRAMIENTO DE COMISIN ELECTORAL
En el da de hoy: ______________________________, siendo las: __________, los abajo
firmantes,

encontrndonos

reunidos

_________________________________________________________________;

con

en:
el

objeto

de

nombrar la comisin electoral que se encargar de desarrollar y controlar los

comicios electorales para elegir a los (las) delegados(as) de prevencin del
centro

de

trabajo/establecimiento/unidad

de

explotacin.

____________________________________________________________________________;

de

la

empresa/institucin/cooperativa:
_________________________________________________________; resultando designados los
siguientes compaeros de trabajo: _______________________________________
__________________________________________________________________________________________.
Dicha

comisin

electoral

ser

presidida

_____________________________________________________.
En ________________, a los _______ das del mes de _______________ del _____
Nombre y Apellidos

Cedula de Identidad

Firmas

por:

ANEXO 6.
Nombre y Apellidos

Cedula de Identidad

Firmas

ANEXO 7.
ACTA DE APERTURA DE MESA

En el da de hoy: ______________________________________ siendo las: _____________,

nosotros:
__________________________________________________________________________________________
_titulares

de

las

cdulas

___________________________________________________.

de
,

identidad
actuando

en

el

nmeros:
carcter

de:

_______________________________________________________________ encontrndonos reunidos

en: _________________________________________________, con el objeto de iniciar los comicios
electorales para elegir a los(las) delegados(as) de prevencin del centro de trabajo /
establecimiento

unidad

de

explotacin:

________________________________________________________; de la empresa / institucin /

cooperativa: __________________________________________________; Posterior a la verificacin
de los cuadernos de votacin, boletas de votacin y dems material electoral,
procedimos a la apertura de las mesas de votacin e inicio del proceso de eleccin de los
delegados de prevencin antes aludidos. El presente acto de apertura de mesas de
votacin

fue

supervisado

por

el(los)

funcionario(s):___________________________________________________________________________
titular

(es)

de

la

cdula

de:

___________________

actuando

en

el

carcter

de:

____________________________________________________________________________
En ________________, a los _____ das de _________________ de ______.
Es todo, se termin, se ley y conformes firman.

LOS TRABAJADORES / COMISION ELECTORAL

Funcionario Actuante

El

ANEXO 8.
CUADERNO DE VOTACION PARA LA ELECCION DE DELEGADOS DE PREVENCION
Establecimiento/Unidad de Explotacin ____________________________________________________________
De la Empresas, Institucin, Cooperativa ____________________________________________________________

NOMBRES

APELLIDOS

C.I.

FIRMA

HUELLA
DACTILAR

VOT

ANEXO 9.
ACTA DE ESCRUTINIO
En

el

da

de

hoy:

______________________________________________,

siendo

_______________,

nosotros:

______________________________________________________________________________;
de

las:

las

cdulas

de

nmeros:____________________________________________________

titulares
identidad

actuando

en

el

carcter de: ________________________________________________________, encontrndonos

reunidos en: _________________________________________________________________ con el
objeto de realizar el acto de escrutinio de las votaciones para elegir los(as)
delegados(as) de prevencin del centro de trabajo/ establecimiento / unidad de
explotacin _____________________________________ de la empresa / institucin /
cooperativa: ________________________________________________________

procediendo a

la apertura de las urnas de votacin y conteo de votos, obteniendo los

siguientes resultados:
Nmero de Total de Votos Escrutados: ____________________
Nmero Total de Votos Nulos: ___________________________
Nmero de abstenciones: ______________________________
Nmeros de Votos por Candidato
Candidatos

Nro. de
Votos

ANEXO 9.
Por mayora de votos quedan electos como delegados(as) de prevencin del
centro

de

trabajo/

establecimiento/

unidad

de

explotacin:

_________________________________________________________ de la empresa / institucin /

cooperativa ________________________________________________________; los trabajadores:
____________________________________________________________________________

de

nmero(s):

las

cdulas

de

identidad

titulares

_________________________________________________ .
El

presente

acto

de

escrutinio

fue

supervisado

por

el(los)

funcionario(s):_____________________________________________________ titular(es) de la
cdula de: _____________________________________________, actuando en el carcter de:
________________________________________________________
En ________________, a los _____ das de ______________ de ________.
Es todo, se termin, se ley y conformes firman.

LOS TRABAJADORES / COMISION ELECTORAL

Funcionario Actuante

El

ANEXO 10.
PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN
REGISTRO
ACTUALIZACIN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL
NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIN GEOGRFICA
ENTIDAD

MUNICIPIO

EMPRES
A

OCUPACIN
GRAN DIVISIN

INSTITUCI
N

ACTIVIDAD ECONMICA (CDIGO CIUU)

DIVISIN

AGRUPACIN

CONTRATISTA

GRAN DIVISIN

INTERMEDIARIO

DIVISIN

SECTOR
PRODUCTIVO

CORRELATIVO

AGRUPACIN

ETT

COOPERATIVA

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN

1. NOMBRES Y APELLIDOS:
2. CDULA DE IDENTIDAD: V

3. FECHA DE NACIMIENTO:

4. FECHA EN LA QUE FU ELECTO:

5. NMERO DE VOTOS CON LOS QUE FU ELECTO:

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIN DE DATOS) :

7. GRADO DE INSTRUCCIN:

8.- TTULO OBTENIDO

9. OCUPACIN:
10. DIRECCIN DE HABITACIN:
a. ESTADO:
b. MUNICIPIO:

c. PARROQUIA:

d. PUNTO DE REFERENCIA:
e. TELFONO HABITACIN:

f. TELFONO CELULAR:

g. E-mail:

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:
2. NMERO DEL RIF:

3. NMERO DEL NIT:

5.NMERO DEL IVSS:

6. DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:

4. NMERO DE TRABAJADORES:

a. ESTADO:

b. MUNICIPIO:

c. PARROQUIA:

d. TELFONO:

e. FAX:

f. E-mail:

7. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA
1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA:
2. NMERO DEL RIF:

3. NMERO DEL NIT:

5.NMERO DEL IVSS:

4. NMERO DE TRABAJADORES:
6. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

7. DIRECCIN DE LA EMPRESA:
a. ESTADO:
c. TELFONO:

b. MUNICIPIO:

d. FAX:

e. E-MAIL:

8. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :

NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN:

NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO:

CDULA DE IDENTIDAD:

CDULA DE IDENTIDAD:

FIRMA:

FECHA

FIRMA:

FECHA