Captulo XI Ciruga bucal peditrica

Conceptos peditricos para el manejo de la ciruga bucal - Dr. Hugo Cooper M.

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CIRUGIA BUCAL PARA PREGRADO Y EL ODONTLOGO GENERAL

Dr. Hugo Cooper Monsalves

El manejo peditrico en los pacientes que requieren un tratamiento de ciruga bucal en odontologa frecuentemente es poco conocido o
bien se remite a una adaptacin de los conceptos utilizados para pacientes adultos.
La pediatra, una de las ramas bsicas de la medicina, gobierna el diagnstico, pronstico, etiologa y teraputica del paciente peditrico,
aportando protocolos clsicos y conceptos que van a ser de utilidad para el tratamiento integral del paciente con patologas quirrgicas
bucales peditricas. Por ello es que en este captulo, ms que intentar entregar ms tcnica quirrgica, la idea es reforzar o mostrar
conceptos bsicos en el cuidado de los nios. Para ello debemos definir exactamente cul es el mbito del paciente peditrico y situarlo
en un rango etario que va desde la concepcin hasta los 15 aos.
Segn los parmetros de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgery (AAOMS) la ciruga realizada en pacientes peditricos
involucra un nmero de consideraciones especiales y nicas para esta poblacin, que incluyen:
1. Evaluacin Preoperatoria, Mdica y Odontolgica.
2. Consideraciones conductuales
3. Crecimiento y desarrollo
4. Denticin en desarrollo
5. Patologa
6. Cuidados peri operatorios

Evaluacin Mdica:
Consideraciones importantes como la obtencin de una apropiada historia clnica, anticipando y previniendo situaciones de emergencia y
estando preparados para enfrentarlas.

Evaluacin Odontolgica:
El examen clnico debe ser sistemtico y detallado, con apoyo de exmenes imagenolgicos si fuesen necesarios, de modo de permitir una
descripcin clara y objetiva con trminos semiolgicos ya establecidos en los cursos de pregrado.

Consideraciones Conductuales:
El manejo del comportamiento del nio en el peri operatorio y operatorio presentan un desafo especial. Muchos de ellos se benefician
de las diferentes modalidades del control de la ansiedad a travs de las tcnicas de anestesia local e inhalacin de oxgeno/xido nitroso.
El manejo de nios bajo sedacin o anestesia general requiere de un extenso entrenamiento y experiencia. Una atencin especial del
paciente peditrico previo a la ciruga debe darse en la valoracin social, emocional y el estatus psicolgico. Los nios tienen muchos
miedos incomunicados respecto de la experiencia quirrgica y su manejo psicolgico requiere que el odontlogo sea consciente de su
estatus emocional. La respuesta a un cuestionario respecto a la ciruga es importante y debe ser hecha en presencia de los padres. El
odontlogo tambin debe obtener el consentimiento informado previo al procedimiento.

Crecimiento y Desarrollo:
Los potenciales efectos adversos que se desarrollan a partir de una ciruga bucal pueden estar aumentados en la regin buco maxilofacial
y especialmente aumentados los riegos potenciales y complicaciones en la poblacin peditrica. Los daos traumticos que envuelven la
regin maxilofacial pueden afectar el crecimiento, desarrollo y adversamente la funcin. Por ejemplo, los daos en el cndilo mandibular
pueden no slo resultar en una restriccin de crecimiento sino tambin limitar la funcin mandibular con un resultado de anquilosis. La
ciruga para malformaciones del desarrollo congnitas y adquiridas pueden por s solas afectar el crecimiento desfavorablemente. Esto
comnmente se observa en el paciente fisurado cuando la cicatriz del paladar producto de la reparacin primaria puede resultar en una
falta del desarrollo transversal del maxilar.

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Conceptos peditricos para el manejo de la ciruga bucal

Denticin en desarrollo:
La ciruga que involucra el maxilar y la mandbula de pacientes jvenes es complicada por la presencia de los folculos en desarrollo de las
piezas dentarias. Las alteraciones o desviaciones de modalidades de tratamientos estndares deben necesariamente evitar el dao a estos
folculos para minimizar los efectos negativos de la ciruga en la denticin en desarrollo. Una planificacin cuidadosa usando radiografas,
tomografas computadas, cone beam, y tcnicas de imgenes 3D son necesarias para obtener importante informacin y as valorar la
presencia, ausencia, localizacin, y calidad individual de las coronas y races en desarrollo.

Patologa:
El manejo primario y reconstructivo de los tumores en nios es afectado por la anatoma y las diferencias fisiolgicas en comparacin con
los adultos. Los tumores generalmente crecen rpidamente en pacientes peditricos y son menos predecibles en sus comportamientos.
Los mismos factores fisiolgicos que afectan a un tumor en desarrollo, pueden jugar un rol favorable en la recuperacin cuando es
seguida de una reconstruccin quirrgica primaria. Los pacientes peditricos son ms flexibles y curan ms rpido que los adultos.

Cuidados peri operatorios:

El manejo metablico seguido de una ciruga en nios es ms complejo que la de los adultos. Deben darse consideraciones especiales
con respecto a los requerimientos calricos, fluidos electrolticos y reemplazo sanguneo si es que son necesarios. Un amplio manejo en
el paciente peditrico que ha sido sometido a una extensa ciruga bucal y/o maxilofacial es mejor ejecutado en hospitales peditricos.

Recomendaciones
Infeccin odontognica:
En nios las infecciones odontognicas pueden comprometer
ms de un diente y frecuentemente son debido a lesiones que
se originan en la caries dental, enfermedades periodontales
o en una historia de trauma. Una infeccin odontognica
no tratada puede ocasionar dolor, abscesos y celulitis.
Como consecuencia de esto, los nios estn propensos a
deshidratacin especialmente si no han comido bien debido
al dolor y al malestar. Un tratamiento oportuno de la infeccin
es importante en orden de controlar el dolor y prevenir su
diseminacin.
Cuando la infeccin afecta a la porcin superior de la cara,
los pacientes sienten usualmente dolor facial, fiebre e
imposibilidad de comer o beber. Deben tomarse cuidados
con una evolucin externa de una sinusitis, ya que pueden
parecerse a una infeccin odontognica. Cuando los sntomas se presentan puede haber dificultades para encontrar la verdadera
causa. Las infecciones del tercio inferior de la cara generalmente generan dolor, aumento de volumen y trismus, encontrndose
frecuentemente asociadas con piezas dentarias, piel, linfonodos locales y glndulas salivales. Un aumento de volumen de la parte
inferior de la cara es comnmente asociada con infecciones dentales.
La mayora de las infecciones odontognicas pueden ser manejadas con tratamientos pulpares, extraccin o incisin y drenaje. Las que
tienen manifestaciones sistmicas (temperatura elevada sobre 38C, celulitis facial, dificultad en tragar o respirar, fatiga o nuseas)
requieren de terapia antibitica. Tambin, aunque con poca frecuencia, pueden cursar con complicaciones severas como trombosis
del seno cavernoso y angina de Ludwig. Estas condiciones amenazan la vida y pueden requerir una hospitalizacin inmediata y
tratamiento con antibiticos endovenosos, incisin y drenaje.

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Foto gentileza: Dr. Pedro Alcalde G. Hospital Roberto del Ro

Dientes anteriores en el maxilar y la mandbula

La mayora de las piezas dentarias anteriores primarias y permanentes del maxilar y de la mandbula, como incisivos centrales, incisivos
laterales y caninos tienen una raz nica cnica. En la mayora de los casos, la extraccin de estos dientes anteriores es llevada a cabo con
movimientos rotacionales debido a su anatoma radicular individual. Sin embargo, se han reportado casos de races accesorias observadas
en caninos primarios. El examen radiolgico es de ayuda para identificar la diferencia de la anatoma radicular previo a la exodoncia.
Ciertos cuidados deben tomarse para evitar cualquier fuerza en un diente adyacente que pueda generar una luxacin o un fcil desalojo
debido a esta anatoma radicular.

Drenaje de absceso submucoso.

Molares maxilares y mandibulares

Los primeros molares temporales tienen races que son pequeas en dimetro y ms divergentes que los molares permanentes. La fractura
de la races de los molares primarios no es comn debido a estas caractersticas, as como el potencial debilitamiento de las races causadas
por la erupcin del permanente respectivo. Para evitar la exodoncia, dislocaciones inadvertidas o traumas en el diente permanente, se
debe hacer una evaluacin cuidadosa de la relacin entre la raz del diente primario con el diente en desarrollo. Los molares temporales
con races que circundan la corona del diente definitivo en erupcin pueden necesitar ser seccionados para proteger la localizacin del
diente permanente.
La extraccin de molares se lleva a cabo usando una fuerza pequea continua lingual/palatina y vestibular, permitiendo la expansin
del hueso alveolar que acomode la divergencia de las races y reduzca el riego de la fractura radicular. Cuando se extraen molares
mandibulares deben tomarse cuidados para sostenerla, protegiendo as la articulacin tmporomandibular de posibles daos.

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Exodoncia en el diente erupcionado: