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ALERGIA A ALIMENTOS EN LA INFANCIA.

La alergia alimentaria es la reaccin adversa a alimentos mediada por mecanismos


inmunolgicos, clasifica la alergia a alimentos en:
Mediada por inmunoglobulina (Ig) E: se produce por anticuerpos IgE especficos
frente a un determinado alimento.
No mediada por IgE.
La sospecha de alergia a alimentos en
la primera infancia es frecuente, pero
slo el 5-10% llega a confirmarse. Se
observa un pico de prevalencia en
torno al ao de vida, afecta al 6% de
nios menores de 3 aos y es ms
frecuente en el sexo masculino. Los alimentos ms
implicados en nios son:

Entre 1 y 5 aos: leche, huevo y


pescado.
A partir de los 5 aos (coincidiendo con la introduccin pautada de los alimentos):
legumbres, frutas, frutos secos, mariscos y especias.
FISIOPATOLOGA.
La inmadurez de la barrera del tracto gastrointestinal es importante en el desarrollo de
la alergia alimentaria en la edad temprana, como lo sugiere el hecho de que la
introduccin de alimentos slidos en los lactantes aumenta la produccin de IgE y el
riesgo de reacciones inmunitarias adversas. El dficit o el retraso en la produccin de
IgA aumenta el riesgo de atopia y se ha observado que en nios con alergia
alimentaria existe una relacin inversa entre la IgE srica y las clulas productoras de
IgA en la mucosa yeyunal. Adems, hay que considerar otros factores como
polimorfismos genticos, condiciones ambientales, tipo y dosis del antgeno, ruta de
administracin del alrgeno y edad del individuo afectado
La exposicin antignica recurrente induce la unin de molculas de la IgE a sus
receptores de alta afinidad en los mastocitos y basfilos. Esto desencadena su
activacin y la posterior liberacin de mediadores inflamatorios (histamina,
leucotrienos, etc.). Esta respuesta inmunolgica produce, a su vez, una respuesta
tisular que es responsable de sntomas clnicos a diferentes niveles del organismo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dentro de las manifestaciones clnicas ms relevantes pueden sealarse las
siguientes:
Mediadas por IgE:
Sntomas cutneos: la urticaria aguda y/o el angioedema son los ms frecuentes8.
Suelen aparecer de forma inmediata, casi siempre en los 30 o 60 minutos siguientes a
la ingesta.
Sndrome de alergia oral: suele ocurrir tras la ingestin de frutas frescas y algunos
vegetales. Se manifiesta como lesiones peribucales con o sin edema de labios y puede

ir acompaado de prurito en los labios, la lengua, el paladar, la faringe e incluso en el


odo. Su duracin es de pocos minutos y se caracteriza por el rechazo al alimento por
parte de los nios que lo padecen.
Sntomas digestivos: los vmitos y la diarrea pueden manifestarse en forma aislada,
aunque es ms frecuente encontrarlos asociados. No tienen caractersticas clnicas
especiales que permitan diferenciarlos de los desencadenados por otras causas. El
dolor abdominal por alergia a alimentos es un sntoma frecuente en la edad peditrica
y tiene un componente subjetivo difcil de valorar si no se acompaa de otra
sintomatologa, generalmente de vmitos y diarrea.
Sntomas respiratorios: afectan a las vas areas altas, como es el caso de la rinitis
aguda, que cursa con prurito nasal y rinorrea acuosa. La dificultad respiratoria por
edema de glotis y/o el broncoespasmo no suele presentarse de forma aislada, sino que
suele asociarse a una
afectacin grave
multisistmica. Las
reacciones anafilcticas
suponen un riesgo vital y
se estima que los
alimentos son
responsables de un tercio
de los casos.

No mediadas por IgE:


Enterocolitis o proctitis
inducida por las PLV
Enfermedad celiaca.
Dermatitis herpetiforme.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la
alergia a alimentos es
fundamentalmente
clnico (historia clnica
detallada).

Las pruebas
complementarias carecen
de valor si se consideran
aisladamente. Se debe
demostrar la existencia de
IgE especfica frente al
alimento implicado,
mediante pruebas
cutneas (prick test) y/o
determinaciones en suero,
se debe realizar una
provocacin controlada,

tras una dieta de exclusin adecuada.


Para el diagnstico de las reacciones alrgicas en las que participa algn otro
mecanismo inmunolgico, habitualmente son necesarias otras determinaciones

analticas o pruebas diagnsticas, como endoscopias e incluso biopsias, para su


correcto diagnstico clnico y etiolgico.
TRATAMIENTO
Se realiza la exclusin del alimento y de sus derivados de la dieta del paciente. En el
caso de lactantes y nios menores, se deben introducir en su dieta otros alimentos de
caractersticas nutricionales similares y, en el caso de alergia a las PLV, frmulas
adaptadas.
El 85% de los nios que presentan alergia alimentaria van perdiendo la sensibilidad a
los alimentos con mayor potencial alergnico (huevo, leche de vaca, trigo y soja) hacia
los 3 aos13. Sin embargo, la alergia al cacahuete, a los frutos secos, a los pescados y
al marisco es, con frecuencia, persistente. Diversos estudios coinciden en que la
alergia a alimentos en la infancia es una de las primeras manifestaciones de la
denominada marcha atpica, que comenzara con una dermatitis atpica y, tras una
alergia alimentaria, se desarrollara una alergia respiratoria.
En los ltimos aos se han puesto en prctica distintos protocolos de
desensibilizacin oral especfica, Los protocolos se pueden realizar de la siguiente
manera: se comienza con la introduccin de dosis muy pequeas de leche de vaca
que se van aumentando progresivamente, normalmente cada semana, hasta llegar a
una toma habitual o a la cantidad mxima tolerada por el paciente.
Las pautas de desensibilizacin utilizadas pueden ser muy diferentes, desde pautas
largas, de 4 a 6 meses, hasta pautas cortas de 5 das16, con eficacia y seguridad
variables.

ALERGIA A LOS ALIMENTOS EN EL ADULTO.


EPIDEMIOLOGA

Segn los datos de Alergolgica 2005, la frecuencia de alergia a alimentos en la


poblacin adulta que acude a las consultas de Alergologa, se sita entre el 3,1% y el
8,7%; los alimentos ms implicados son la fruta, los frutos secos, el marisco, el
pescado y las legumbres. El 70% de los adultos con alergia alimentaria tienen
antecedentes de polinosis y presentan una fuerte asociacin entre la sensibilizacin al
polen y a los alimentos de origen vegetal, as como con otras manifestaciones de
atopia, hiperreactividad bronquial y asma.

CLASIFICACIN DE
LAS REACCIONES
ADVERSAS A
ALIMENTOS
La gran mayora de
las reacciones
inmunolgicas a
alimentos son las
mediadas por la
inmunoglobulina E
(IgE).
MECANISMOS DE
SENSIBILIZACIN Y
ALRGENOS
ALIMENTARIOS.
Existen dos tipos de
alergia alimentaria8:
Clase 1: se produce
por alrgenos completos, que son aquellos capaces de inducir sensibilizacin
primaria por va oral y de desencadenar reacciones alrgicas tras la ingestin.
Estn constituidos en su mayora por eptopos lineales, lo que hace a estos alrgenos
estables, con resistencia al calor, al pH cido y a la accin de enzimas proteolticas,
con lo que se absorben molculas inmunocompetentes que pueden inducir tanto
clnica local como reacciones sistmicas. Algunos ejemplos son la parvalbmina del
bacalao (Gad c 1), la tropomiosina de la gamba (Pen a 1) y las protenas de
transferencia de lpidos, presentes en alimentos de origen vegetal.
Clase 2: se produce por alrgenos incompletos, que son aquellos capaces de
desencadenar sntomas de alergia pero no de sensibilizar, es decir, producen clnica
en individuos previamente sensibilizados por va respiratoria a alrgenos homlogos
presentes en inhalantes, por reconocimiento de eptopos similares. Estn constituidos
generalmente por eptopos de tipo conformaciones, que se alteran con el calor y con
las enzimas proteolticas, por lo que slo producen reacciones locales en la mucosa de
contacto, tipo sndrome de alergia oral (SAO), pero no reacciones sistmicas. Un
ejemplo de este tipo de sensibilizacin son los cuadros de reactividad cruzada
producidos por panalrgenos como la profilina y los homlogos del alrgeno mayor del
polen del abedul.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas inducidas por mecanismos IgE suelen aparecer de forma
precoz, generalmente en las primeras 2 horas tras la ingesta. En los adultos las ms
frecuentes son las de tipo cutneo (urticaria/angioedema) y el SAO, consistente en la
aparicin inmediata de eritema, prurito y/o angioedema de labios, lengua, paladar y
garganta, seguidos habitualmente de una rpida resolucin de los mismos en pocos
minutos. Entre los alimentos ms frecuentemente implicados destacan la fruta, los
frutos secos y el marisco.

La alergia de tipo 2 es la ms frecuente en adultos con la aparicin de sndromes de


reactividad cruzada en los que existe sensibilizacin primaria a un inhalante y
secundaria a un alimento.
Entre los principales destacan:
Sndrome polen-frutas: consiste en una sensibilizacin primaria a un polen y una
secundaria a frutas y hortalizas. El mejor estudiado es el sndrome abedul-alimentos
vegetales en el
centro y norte de Europa, en zonas ricas en abedules, donde los pacientes se
sensibilizan primariamente y secundariamente presentan SAO por frutas y hortalizas
que
contienen alrgenos homlogos (protenas PR-10).
Sndrome ltex-frutas: estn implicadas las quitinasas de clase I que poseen el 70%
de identidad con la hevena, el alrgeno mayor del ltex. Existe un gran nmero de
alimentos vegetales asociados, pero en la poblacin espaola destacan el pltano, el
kiwi, la castaa y el aguacate.
Sndrome ave-huevo: aparece en pacientes que tienen un contacto habitual o
espordico con cualquier tipo de aves y desarrollan rinitis y asma por inhalacin de
protenas aviarias.
Posteriormente desarrollan una reaccin alrgica tras la ingesta de yema de huevo
poco hecha y, excepcionalmente, de la carne de aves. El alrgeno implicado es la
seroalbmina del pollo, a-livetina o Gal d 5.
Sndrome de alergia a caros y mariscos: se ha descrito en pacientes con clnica
respiratoria de rinitis y/o asma por caros que presentan reacciones alrgicas tras la
ingestin de crustceos, moluscos y cefalpodos. El principal alrgeno implicado es la
tropomiosina.
Mencin aparte merece la anafilaxia, o reaccin sistmica de potencial riesgo vital,
causada por un mecanismo mediado por IgE y que se produce por la liberacin masiva
de mediadores de basfilos y mastocitos. Globalmente se estima que una tercera
parte de las anafilaxias se produce a causa de los alimentos, entre los que destacan el
cacahuete, los frutos secos y el marisco. La sintomatologa abarca manifestaciones
cutneas, digestivas, respiratorias y cardiovasculares.
Puede ser de corte monofsico con una duracin de hasta 2 horas tras el tratamiento
inicial, bifsico con recidivas entre las 2 y las 72 horas posteriores, y prolongado con
una duracin de hasta 10 horas tras el tratamiento.
Existen otros factores que pueden contribuir a la aparicin de una reaccin anafilctica
en pacientes sensibilizados a alimentos, como pueden ser el consumo de
antiinflamatorios no esteroideos, el alcohol, las infecciones virales y el ejercicio en las
2 a las 4 horas siguientes a la ingesta. El mecanismo ms aceptado que podra
favorecer la aparicin de reacciones sistmicas es el aumento de la permeabilidad
intestinal.
Las anafilaxias inducidas por ejercicio pueden ser dependientes de la ingesta de un
alimento en concreto, como en el caso de la alergia a los cereales (w 5 gliadina) o de
cualquier alimento. Los alimentos tambin pueden producir reacciones alrgicas tras
la exposicin cutnea (por ejemplo, urticaria de contacto y dermatitis proteica de
contacto) o respiratoria (rinoconjuntivitis/asma), generalmente en el medio laboral. En

pacientes muy sensibilizados, estas exposiciones pueden llevar a una reaccin


sistmica (anafilaxia).

DIAGNSTICO

El abordaje diagnstico de la alergia a alimentos comprende tres pasos:


1) Identificar el alimento implicado y determinar si existe un mecanismo inmune
subyacente, para lo cual disponemos de la historia clnica, que debe intentar
identificar los alimentos implicados.
2) Demostrar la presencia de IgE especfica frente al alimento implicado (y
excepcionalmente otro mecanismo inmunolgico diferente). Para ello
disponemos del prick test, y de la determinacin de la IgE especfica
srica.
3) Demostrar que la sensibilizacin hallada es la responsable de la clnica del
paciente. Para ello disponemos de la provocacin oral, de la que existen tres
tipos:
Provocacin oral doble ciego controlada con placebo (PODCCP). Es el gold
standard y la nica aceptada en investigacin. Est indicada en sntomas crnicos, en
sntomas subjetivos y para estudios de niveles umbrales de respuesta a alimentos.

Provocacin oral simple ciego controlada con placebo. Es til en la prctica


diaria cuando el paciente relata sntomas subjetivos tras la ingesta. Dado que se
pierde la objetividad del facultativo, se recomienda utilizar la PODCCP.
Provocacin oral abierta. Es muy til y la ms frecuente en la prctica clnica en
adultos que relatan
sntomas objetivos
relacionados con la
ingesta. Debe
realizarse tambin
tras una PODCCP
negativa.
TRATAMIENTO

Evitacin
alergnica
La completa evitacin
de los alrgenos
responsables
(prevencin
secundaria)
constituye el primer
paso en el
tratamiento de la
alergia alimentaria.
No debe limitarse a la
prohibicin de su
ingesta, sino que
tambin debe tenerse
cuidado con el
contacto cutneo o
con la inhalacin de
partculas
alimentarias.
Tratamiento de rescate Tratamiento de rescate debe instaurarse con
antihistamnicos, corticoides y agentes b-mimticos inhalados si existiese
broncoespasmo.
En caso de reacciones anafilcticas, en primer lugar debe administrarse adrenalina en
autoinyector. La administracin en adultos (adrenalina 1/1.000) debe hacerse en la
cara lateral del muslo y a una dosis inicial de 0,3 mg equivalente a 0,3 ml de la
presentacin comercial (Altellus).
Induccin de tolerancia
Actualmente los esfuerzos se centran en lograr la tolerancia alimentaria a travs de la
inmunoterapia y de la desensibilizacin oral. Se desconoce el mecanismo implicado en
la desensibilizacin oral con alimentos, pero estudios recientes sugieren que las
clulas T CD4+ activadas podran inducir una respuesta inmune
tolergena a travs de la produccin de la interleucina 10. An existen pocos estudios
sobre la real eficacia de la inmunoterapia con alimentos y la desensibilizacin oral se
ha logrado con xito para alimentos como la leche y el huevo en pacientes
peditricos.

ALERGIA A VENENO DE HIMENPTEROS Y OTROS INSECTOS


Diversos insectos pueden provocar reacciones alrgicas en personas sensibles. Entre
ellos, los ms importantes son los himenpteros(abejas, avispas y hormigas), los
mosquitos, las pulgas,los tbanos y la procesionaria del pino.
HIMENPTEROS
Entre los himenpteros encontramos diferentes familias: Apoideos (abejas y abejorros), Vespoideos (avispas y
avispones) y Formicoideos (hormigas).
La prevalencia estimada de sensibilizacin a veneno de himenpteros en poblacin general oscila entre el 3,5% y el
22%. La mortalidad por reaccin grave se encuentra en torno a 0,08 fallecimientos por milln de habitantes/ao. De
stos, gran parte, se producen en los primeros 30 minutos tras la picadura y en la mayora de los casos no disponen de
tratamiento con adrenalina.
Los factores de riesgo para una reaccin alrgica grave son:
Exposicin a las picaduras.
Edad: los nios tienen una reactividad menor al veneno.
Gravedad de la reaccin previa: cuanto ms grave es la reaccin previa, mayor es la probabilidad de que se repita, e
incluso de que sea mortal.
Cantidad de veneno inoculado: depende de la especie, de la duracin de la picadura, de la extraccin del aguijn
Tratamiento farmacolgico con b-bloqueantes o con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
Caractersticas de los
himenpteros.
Avispas: son de color negro con
rayas amarillas transversales.
Dado que su aguijn es liso, pueden
picar en ms de una ocasin.
El gnero Polistes (avispas papeleras)
se caracteriza por realizar nidos
areos, mientras que el gnero
Vspula (yellow
jackets), mucho ms agresivo,
tambin los realiza en huecos.
Abejas: son el himenptero ms
frecuente en nuestro medio.
Su cuerpo presenta pilosidad y su
aguijn es dentado (en forma de
arpn), lo que conlleva que con
frecuencia su picadura produzca la
muerte por evisceracin abdominal,
ya que el aguijn queda clavado.

fosfolipasa, fosfatasa cida), que los himenpteros inoculan a travs del aguijn .

Manifestaciones clnicas

Componentes de los venenos de


los himenpteros
Los venenos son compuestos
complejos de sustancias vasoactivas
(histamina, serotonina, quininas,
aceticolina) y enzimas (hialuronidasa,

Las manifestaciones clnicas pueden


agruparse en:
Reacciones no inmunolgicas:
tambin denominadas txicas,
desencadenan una reaccin local en la
zona de la picadura consistente en
dolor, edema, eritema y prurito que
suelen ceder a las pocas horas. En
individuos especialmente sensibles al
veneno, pueden aparecer reacciones
ms extensas, incluso nuseas y
vmitos, cefalea y otros sntomas
acompaantes.
Reacciones inmunolgicas: se
pueden producir dos clases de
reacciones de hipersensibilidad tipo I,
mediadas por la inmunoglobulina E
(IgE):
Reacciones locales extensas: son
dolorosas, eritematosas y pruriginosas
con edema superior a 10 cm de
dimetro que suelen durar de 2 a 7
das. En la mayora de los casos,
afectan a dos articulaciones. El riesgo
de sufrir posteriormente una reaccin
grave se encuentra entre el 5% y el 10%1,4.
Reacciones sistmicas: habitualmente se producen en los primeros 30 minutos despus de la picadura. La
manifestacin ms comn es la cutnea, en forma de urticaria generalizada acompaada o no de angioedema,
que puede comprometer la vida si afecta a la laringe y obstruye la va area. El sntoma respiratorio ms
frecuente es la disnea, que suele acompaarse de sibilancias como consecuencia de la broncoconstriccin
subyacente. Adems, un tercio de los pacientes presenta clnica grastrointestinal, como nuseas, vmitos,
diarrea y dolor abdominal. Los sntomas cardiovasculares pueden oscilar desde palpitaciones hasta shock
anafilctico con hipotensin arterial y prdida de conciencia, incluso sndrome coronario agudo.
Reacciones inusuales: son cuadros clnicos poco frecuentes, sin mecanismo claro que los produzcan. Se han
descrito casos de neuritis, nefritis y sndrome nefrtico, vasculitis, encefalopata, coagulacin intravascular
diseminada y enfermedad del suero, entre otras.
Diagnstico alergolgico
El diagnstico de la alergia a veneno de himenpteros se basa en la historia clnica (reaccin local extensa o
sistmica a una picadura) y en la determinacin de la IgE especfica frente al veneno, bien mediante pruebas
cutneas o por cuantificacin serolgica de sta.
Historia clnica: la descripcin de la reaccin es muy importante para determinar si su patognesis es
alrgica o no, para determinar la gravedad y para decidir tratamiento a seguir.
Pruebas cutneas: en nuestro medio se suelen realizar con Apis mellifera, Vespula spp. y Polistes spp., si
bien Polistes dominulus es la especie ms frecuente en nuestro medio.

Las pruebas, que no deben realizarse hasta pasadas 2 semanas desde que se produjo la picadura, para evitar
falsos negativos, son de dos tipos:
Prick test: ha demostrado ser de poca utilidad, por lo que se ha desestimado.
Intradrmicas: se emplean diluciones progresivas desde 0,001, 0,01 y 0,1 g/ml para venenos de Vespula o
abeja y hasta 1 g/ml para veneno de Polistes.
Determinacin de la IgE especfica: niveles de IgE superiores a 0,35 KU/l indican sensibilizacin. Es
menos sensible que las pruebas cutneas, aunque deben usarse de forma complementaria para diagnosticar al
mximo nmero de pacientes.
Prevencin
Se deben tener en cuenta una serie de medidas encaminadas a evitar la picadura de insectos en pacientes
sensibilizados, tales como evitar comer o beber al aire libre, la ropa de colores llamativos
y los perfumes en el campo, no acercarse a rboles frutales, flores, arbustos y basura, viajar en automvil con
las ventanillas cerradas, y evitar movimientos bruscos cuando se detecte una abeja o avispa cerca.
Tratamiento sintomtico
Medidas generales: extraer el aguijn sin comprimirlo, en caso de picadura de abeja, y alejarse de la zona
del accidente.
Reacciones locales: aplicar fro local y tratar con antihistamnicos va oral y corticoides tpicos u orales.
Reacciones sistmicas: el tratamiento habitual para la anafilaxia consiste en prescribir al paciente
adrenalina autoinyectable para administracin intramuscular, en dosis de 0,15 ml para nios y de 0,3 ml para
adultos, y educarlo para que la lleve siempre consigo.
Inmunoterapia con veneno de himenpteros.
La eficacia de este tratamiento est ampliamente demostrada.
Proporciona unos niveles de proteccin tras nuevas picaduras del 92-98%, aunque requiere cierto tiempo y
puede tener efectos adversos. Se debe realizar en medio hospitalario y a partir de los 5 aos de edad.
La inmunoterapia est indicada cuando exista reaccin sistmica moderada o grave, con sntomas
respiratorios o cardiovasculares, y se demuestre mecanismo IgE dependiente. En general se acepta que la
duracin mnima sea de 3 a 5 aos, si bien puede prolongarse en aquellos pacientes con clnica de anafilaxia
grave; de hecho, el pronstico puede mejorar con tratamientos mantenidos durante 5 aos. Las pautas se
detallan en la tabla II.
OTROS INSECTOS9
Pulga
Pulex irritans es la especie que con mayor frecuencia parasita al hombre. Son ectoparsitos de 1-8 mm, sin
alas, que se alimentan de sangre de vertebrados. La etiopatognesis de las reacciones es probablemente
inmunoalrgica. Se ha observado en la epidermis edema y marcada eosinofilia perivascular en la dermis. La
lesin consiste en una ppula eritematosa centrada por una petequia, pruriginosa, que suele persistir varios
das. Las manifestaciones clnicas ms relevantes son cuadros urticariales, erupciones vesiculosas o eccema.
Mosquito
Culex pipiens se considera el culicideo ms encontrado en el ambiente humano. Necesitan la sangre para
poner sus huevos; slo pican las hembras. Pueden producir reacciones de tipo inmediato, con aparicin de
enrojecimiento inmediato en el lugar de la picadura, muy pruriginoso, con posterior aparicin de una ppula
a las 2 o 6 horas posteriores y que puede durar entre 24-48 horas. Las reacciones alrgicas por sensibilizacin
a saliva de mosquito son relativamente frecuentes en los pases escandinavos, y pueden provocar desde
cuadros cutneos con formacin de ampollas hasta reacciones anafilcticas. Se han realizado pocos ensayos
clnicos con inmunoterapia de extracto corporal, pero, aunque alguno ha resultado eficaz, ha provocado
importantes efectos adversos