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Gua de Prctica Clnica Coreana para Hiperplasia

Prosttica Benigna
Jeong Kyun Yeo1, Hun Choi2, Jae Hyun Bae2, Jae Heon Kim3, Seong Ok Yang4, Chul Young Oh5,
Young Sam Cho6, Kyoung Woo Kim7, Hyung Ji Kim8
1Departamento de Urologa, Colegio Universitario Inje de Medicina, Busan, 2Departamento de Urologa, Colegio

Universitario Corea de Medicina, Seoul, 3Departamento de Urologa, Colegio Universitario Soonchunhyang de


Medicina, Cheonan, 4Departamento de Urologa, Centro Mdico VHS, Seoul, 5Departamento de Urologa,
Colegio Universitario Hallym de Medicina, Chuncheon, 6Departamento de Urologa, Colegio Universitario
Sungkyunkwan de Medicina, Seoul, 7Departamento de Medicina Familiar, Colegio Universitario Inje de
Medicina, Busan, 8Departamento de Urologa, Colegio Universitario Dankook de Medicina, Cheonan, Corea.

En 2014, la Asociacin Urolgica Coreana organiz el Comit de Desarrollo de la Gua de Hiperplasia


Prosttica Benigna compuesto de expertos en el campo de la Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) con
la participacin de la Academia Coreana de Medicina Familiar y la Sociedad Coreana de Continencia
para desarrollar una Gua de Prctica Clnica Coreana sobre HPB. El propsito de esta gua de prctica
clnica es proporcionar recomendaciones actuales y comprensivas para la evaluacin y tratamiento de
HPB. El comit desarroll la gua principalmente adaptando guas existentes y parcialmente mediante
el uso de mtodos de novo. Una revisin comprensiva de la literatura fue realizada desde el 2009 al 2013,
utilizando mtodos de bsqueda mdica, incluyendo datos de Corea. Basado en la evidencia publicada,
las recomendaciones fueron sintetizadas y el nivel de evidencia de las recomendaciones fue determinado
mediante el uso de mtodos adaptados del Centro de Oxford 2011 para Medicina Basada en Evidencia.
El meta-anlisis fue realizado para una pregunta clave y cuatro recomendaciones. Un borrador de la
gua fue revisado por expertos y discutido en un consenso de expertos hasta que se logre un acuerdo
final. Esta gua basada en evidencia sobre HPB proporciona recomendaciones para mdicos de atencin
primaria y urlogos para el diagnstico y tratamiento de HPB en hombres mayores de 40 aos.
Palabras Clave: Gua; Sntomas del tracto urinario inferior; Prstata; Hiperplasia prosttica

INTRODUCCIN
Nuestro objetivo fue proporcionar guas basadas en evidencia para el diagnstico y tratamiento
de la hiperplasia prosttica benigna (HPB) e informacin bsica sobre pruebas de diagnstico,
tratamiento farmacolgico y tratamiento quirrgico. La poblacin objetivo a la cual se aplica esta gua
es hombres mayores de 40 aos de edad, quienes padezcan de sntomas del tracto urinario inferior
(STUI). Los usuarios previstos de esta gua son todos los mdicos, quienes tratan hombres con HPB.
Esta gua comprensiva aborda el diagnstico y tratamiento de HPB con preguntas claves que pueden ser
aplicadas en la prctica clnica.

MTODOS UTILIZADOS PARA LA REALIZACIN DE LA GUA


La Asociacin Urolgica Coreana (AUC) present un comit para desarrollar una gua de
prctica clnica para HPB con la participacin de la Academia Coreana de Medicina Familiar (ACMF)
y la Sociedad Coreana de Continencia (SCC). El comit estaba compuesto de 17 miembros de la AUC,
SCC y de la ACMF. El desarrollo de la gua estuvo basado en El manual para adaptacin de guas
versin 20 y La gua para el desarrollo de guas de prctica clnica versin 10 publicados por la
Agencia Nacional de Colaboracin de Salud Basado en Evidencia en 2011. El comit de desarrollo de
la gua de prctica clnica consult con expertos para la bsqueda de datos y el meta-anlisis. El comit
determin 13 preguntas clave que fueron requeridas para el diagnstico y tratamiento de HPB bajo el

principio de la pregunta PICO (poblacin, intervencin, comparacin y resultado). Para el desarrollo de


esta gua, guas preexistentes de otros pases fueron buscadas desde el 2009 al 2013, utilizando las
palabras clave hiperplasia prosttica benigna O enfermedad con sntomas del tracto urinario inferior
y gua O gua de hiperplasia prosttica O adherencia a las guas O gua prctica O gua prctica
como tpico O gua clnica O consenso O recomendacin utilizando PubMed, Librera
Cochrane, CMA, InfoBase, SIGN y NICE para Ingls y CoreaMed, KmBase y RISS para guas
coreanas. La versin ms reciente fue seleccionada cuando la gua fue actualizada. Cualquier gua fue
excluida si no fue respaldada por evidencia objetiva. Seis guas fueron finalmente seleccionadas para
adaptacin.
Doce miembros del comit evaluaron la calidad de las guas seleccionadas para adaptacin
mediante el uso de la Evaluacin Coreana de Guas para Investigacin & Evaluacin II (K-AGREE II).
K-AGREE II fue desarrollada como una versin Coreana del instrumento AGREE por el Comit
Ejecutivo de Guas de Prctica Clnica de la Academia Coreana de Ciencia Mdica (ACCM). Tres guas
que tenan ms del 50% de puntuacin estandarizada fueron seleccionadas finalmente en dominio 3
(Rigor de Desarrollo).
La bsqueda de la literatura fue realizada en PubMed y Embase y los parmetros de bsqueda
fueron restringidos a estudios realizados en humanos entre el 2000 y 2013 y publicados en Ingls. Los
artculos de referencia estn basados en investigaciones realizadas en hombres mayores de 40 aos de
edad con HPB. Si una revisin sistemtica o meta-anlisis ms recientes fueron encontrados, los
estudios con nivel ms bajo de evidencia fueron excluidos.
El mtodo Delphi fue utilizado para llegar a un consenso sobre las recomendaciones. El comit
del consenso Delphi estuvo compuesto por 15 paneles, quienes fueron designados por la AUC y de la
SCC. El comit de desarrollo realiz un primer borrador de la gua coreana de HPB con adaptacin.
Posteriormente, el comit prepar un cuestionario basado en este primer borrador. Las recomendaciones
finales fueron establecidas con los resultados a travs de tres rondas del consenso Delphi. Las
recomendaciones que necesitaron ms evidencia cientfica pero las cuales, los expertos, a travs de la
tcnica Delphi, acordaron que eran preguntas clnicamente importantes fueron incluidas. Las
recomendaciones que no tuvieron suficiente evidencia cientfica o las que no incluyeron un largo debate
fueron excluidas. El acuerdo de cada recomendacin fue evaluado con la escala de respuesta de la
siguiente manera: 1-3 puntos como sin acuerdo, 4-6 puntos como incierto y 7-9 puntos como llegado a
un acuerdo. Si ms del 75% de los paneles respondi con una puntuacin de respuesta especfica, la
recomendacin fue considerada como el consenso de los paneles. La encuesta para el consenso Delphi
consista del nivel de recomendacin de cada categora, nivel de evidencia basado en la bsqueda de la
literatura, la escala de respuesta (escala de 9 puntos) y la otra seccin de comentarios. Las
recomendaciones no fueron modificadas si no se lograba un consenso en la ronda previa. De un total de
30 preguntas, 12 preguntas lograron un consenso en la primera ronda, 15 preguntas en la segunda y las 3
preguntas restantes en la tercera ronda. La tasa de respuesta del panel fue del 88.2%, 76.5% y 100% en
cada ronda, respectivamente. Las recomendaciones seleccionadas fueron incorporadas en el borrador
final de la gua.
Los niveles de evidencia consistan de 3 grados basados en los niveles de evidencia para terapia,
pronstico y diagnstico publicados por el Centro de Oxford para Medicina Basada en Evidencia en
2011 (www.cebm.net/ocebm-levels-of-evidence). Los niveles de recomendacin fueron definidos con
dos clasificaciones de acuerdo al valor medio del consenso Delphi: (1) Fuerte: la mayora o todos los
individuos estarn mejor atendidos por el curso recomendado de accin. (2) Dbil: no todos los
individuos estarn mejor atendidos por el curso recomendado de accin. Hay necesidad de considerar
ms cuidadosamente que con las circunstancias, preferencias y valores usuales del paciente por
individual.
Con la ayuda de expertos estadsticos, la revisin sistemtica y meta-anlisis fueron dirigidos
para la pregunta clave nmero 8 mediante el uso de RevMan ver. 7.0 (Colaboracin Cochrane, Oxford,
UK).
Una revisin por pares de las recomendaciones seleccionadas por el consenso fue realizada por
un comit de revisin que consista de 7 paneles, de los cuales, 5 paneles eran de urlogos que trabajan
en hospitales, 1 panel de mdicos de medicina interna y 1 panel de mdicos urlogos con proceso
independiente. Llevamos a cabo audiencias pblicas dos veces para recoger opiniones sobre la gua. La

gua fue certificada por la AUC, ACMF y SCC y obtuvo la marca de certificacin de excelencia del
Sistema de Evaluacin de Guas de Prctica Clnica de la ACCM. Esta gua debera ser actualizada cada
4 a 5 aos. Las recomendaciones de la Gua Coreana de HPB estn resumidas en la Tabla 1.
Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica Coreana sobre Hiperplasia
Prosttica Benigna.
Recomendacin
1. Es el cuestionario de la EISP ms til que una simple historia
clnica para el diagnstico durante la evaluacin inicial en
pacientes con HPB?
1-1. La EISP est recomendada para una evaluacin objetiva de los
sntomas al contacto inicial, para controlar los sntomas en aquellos
que se encuentran en seguimiento y para evaluar la respuesta al
tratamiento.
2. Es la miccin diaria ms til que una simple historia clnica
para diagnosticar pacientes con HPB?
2-1. La miccin diaria es til para aclarar la informacin obtenida
de la historia clnica y para un diagnstico preciso.
3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM tienen
ventajas en el establecimiento de una estrategia teraputica en
pacientes con HPB?
3-1. La uroflujometra puede ser realizada selectivamente en
pacientes con sntomas del tracto urinario inferior.
3-2. La medicin del volumen de RPM puede ser realizada
selectivamente en pacientes con sntomas del tracto urinario
inferior.
3-3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM pueden
ser realizadas en pacientes con sntomas del tracto urinario inferior
y en aquellos que requieran una evaluacin especfica por parte del
urlogo.
4. La USTR tiene un mejor rol que el EDR para la evaluacin
de la anatoma prosttica en pacientes con HBP?
4-1. Para una evaluacin precisa de la anatoma prosttica, adems
del EDR, la USTR est garantizada.
5. PSA debera ser cuantificado en pacientes con HPB?
5-1. PSA debe ser cuantificado en pacientes de 40 aos o mayores
con STUI.
6. La modificacin del estilo de vida tiene ventaja para mejorar
los sntomas en pacientes con HPB?
6-1. Se prefiere el seguimiento para hombres con STUI leves.
6-2. Los hombres con STUI deben ser advertidos sobre la
modificacin del estilo de vida antes y durante el tratamiento.
7. El tratamiento farmacolgico debe ser considerado en
primer lugar como el tratamiento principal antes que el
tratamiento quirrgico en pacientes con HPB?
7-1. El tratamiento farmacolgico es recomendado como
tratamiento principal en pacientes con sntomas de moderado a
severo. Pero la intervencin quirrgica es un tratamiento apropiado
como alternativa para pacientes con STUI de moderado a severo y
para pacientes que desarrollen RUA u otras complicaciones
relacionadas a HPB (piedras en la vejiga, divertculo vesical, falla
renal, hematuria).
7-2. Los inhibidores de la 5 reductasa deben ser ofrecidos para los
hombres que presenten sntomas del tracto urinario inferior de
moderado a severo y volumen de prstata aumentada mediante el
EDR/ultrasonido prosttico o aumento srico de PSA como
progresin de HPB.
7-3. Los antagonistas de receptores colinrgicos podran ser
considerados en hombres con sntomas del tracto urinario inferior de

Nivel de
recomendacin

Nivel de
evidencia

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte
Fuerte

B
B

Fuerte

Fuerte

Fuerte

moderado a severo con sntomas de retencin predominantes. Sin


embargo, se requiere precaucin para su uso en hombres con
obstruccin del tracto urinario.
7-4. Los bloqueadores 1 deben ser ofrecidos a hombres con
sntomas del tracto urinario inferior de moderado a severo.
8. La terapia combinada puede incrementar el efecto
teraputico de la monoterapia de bloqueadores en pacientes
con HPB?
8-1. La terapia combinada de inhibidor 5 reductasa y bloqueador
es el tratamiento ms efectivo para mejorar los sntomas del tracto
urinario inferior, comparado con la monoterapia de bloqueadores
en pacientes con HPB.
8-2. La terapia combinada de anticolinrgicos y bloqueadores se
indica cuando el efecto de la monoterapia de bloqueadores es
insuficiente en pacientes con sntomas del tracto urinario inferior de
moderado a severo.
8-3. La terapia combinada de anticolinrgicos y bloqueadores se
lleva a cabo cuidadosamente para hombres, en quienes se sospecha
de obstruccin del tracto urinario y aumento del volumen de orina
postmiccional.
8-4. La terapia combinada de inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5
y bloqueadores es ms efectiva que la monoterapia de
bloqueadores al reducir los sntomas del tracto urinario inferior de
moderado a severo.
9. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento
quirrgico en pacientes con HPB con RUA?
9-1. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento
quirrgico en pacientes con HPB con RUA.
9-2. Los bloqueadores son tiles para el tratamiento de RUA
antes/despus del catter uretral permanente.
9-3. La duracin ptima del catter uretral permanente es entre 2 y
7 das luego de la RUA.
10. La RTUP es considerada la opcin de tratamiento
quirrgico principal en pacientes con HPB en lugar de la
prostatectoma abierta?
10-1. La RTUP es considerada la opcin de tratamiento quirrgico
principal en pacientes con HPB.
10-2. No solo la prostatectoma abierta, sino tambin la ciruga
endoscpica son consideradas como opciones de tratamiento
principales, especialmente para prstatas de 70 gramos o ms de
volumen.
11. Qu tipos de tratamiento podemos recomendar en pacientes
en quienes no est indicado el tratamiento quirrgico por varias
razones como comorbilidades de alto riesgo?
11-1. Podemos recomendar cateterizacin intermitente o
permanente para pacientes en quienes no est indicado el
tratamiento quirrgico.
11-2. Podemos recomendar la termoterapia transuretral con
microondas o la ablacin transuretral con aguja como terapias
quirrgicas mnimamente invasivas para pacientes en quienes no
est indicado el tratamiento quirrgico. Sin embargo, los pacientes
deben tener en cuenta las tasas de retratamiento significativo y el
menor mejoramiento de los sntomas y de la calidad de vida en
cuanto a efectos a largo plazo comparado con la reseccin
transuretral de prstata.
11-3. En algunos pacientes en quienes no est indicado el
tratamiento quirrgico, la inyeccin intraprosttica de toxina
botulnica o materiales emergentes estn siendo evaluados y

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Dbil

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

resultados positivos han sido reportados pero deberan ser realizados


solo en ensayos clnicos.
12. Cules pruebas diagnsticas son necesarias para el
seguimiento y cmo deberamos determinar el perodo de
seguimiento en pacientes con HPB?
12-1. El control en pacientes en seguimiento, tratamiento
farmacolgico o quirrgico est basado en los datos empricos o
preferencia del mdico.
12-2. La EISP, EDR, PSA, uroflujometra, volumen de RPM y
USTR estn recomendados en las visitas de seguimiento para
controlar el progreso de la enfermedad.
13. Cundo debera referir a los pacientes con HPB al urlogo?
13-1. Si los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior no
mejoran con el tratamiento principal, los pacientes deben ser
referidos al urlogo.
13-2. Si los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior
empeoran con hallazgos objetivos como infeccin del tracto
urinario, hematuria y retencin urinaria repetitiva, los pacientes
deben ser referidos al urlogo.
13-3. Si los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior
tienen resultados anormales de PSA srico o al EDR, los pacientes
deben ser referidos al urlogo para el diagnstico diferencial de
cncer prosttico.

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Fuerte

EISP, Escala Internacional de Sntomas Prostticos; HPB, hiperplasia prosttica benigna; PSA, antgeno
prosttico especfico; STUI, sntomas del tracto urinario inferior; RUA, retencin urinaria aguda; CSE, catter
sin ensayo; RTUP, reseccin transuretral de la prstata; EDR, examen digital rectal; RPM, residuo
postmiccional; USTR, ultrasonografa transrectal.

RECOMENDACIONES
1. Evaluacin diagnstica de HPB
PC 1. Es el cuestionario de la EISP ms til que una simple historia clnica para el diagnstico
durante la evaluacin inicial en pacientes con HPB?
1-1. La EISP est recomendada para una evaluacin objetiva de los sntomas al contacto inicial,
para controlar los sntomas en aquellos que se encuentran en seguimiento y para evaluar la
respuesta al tratamiento. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
La Escala Internacional de Sntomas Prostticos (EISP) fue adoptada como un cuestionario
estndar bsico por el Consejo Internacional de HPB organizado por la Organizacin Mundial de la
Salud en 1993 y varios estudios sobre epidemiologa y eficacia teraputica han sido realizados utilizando
la EISP. La EISP es utilizada para evaluar la severidad de los sntomas de retencin y miccionales con
una pregunta sobre calidad de vida adicional. La EISP puede tambin ser realizada muchas veces para
comparar la progresin de los sntomas y su severidad durante meses y aos. Sin embargo, debido a que
la EISP y otras pruebas diagnsticas no son completamente consistentes, slo las escalas de sntomas
no determinarn absolutamente el problema del paciente.
PC 2. Es la miccin diaria ms til que una simple historia clnica para diagnosticar pacientes
con HPB?
2-1. La miccin diaria es til para aclarar la informacin obtenida de la historia clnica y para un
diagnstico preciso. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
Una grfica de volumen frecuencia miccional (tiempo y volumen de la miccin incluyendo
cualquier episodio de incontinencia) o de la vejiga (registro de 24 horas de ingesta de lquidos y salida
de orina) es recomendado para hombres con frecuencia en el da o nocturna. Una miccin diaria

proporciona informacin clnica objetiva sobre el paciente. Se les tiene que indicar a los pacientes que
deben continuar sus actividades normales durante el curso de la evaluacin, debido a que as se obtiene
una representacin precisa de su funcin del tracto urinario inferior normal. La poliuria nocturna (>33%
de la excrecin urinaria en 24 horas durante la noche) puede ser diagnosticada solo mediante el volumen
miccional de la vejiga diariamente. La miccin diaria es simple, no invasiva y costo efectiva y es parte
frecuentemente de la evaluacin clnica inicial de pacientes que padezcan de STUI, particularmente
aquellos que tengan sntomas de retencin como aumento de la frecuencia urinaria e incontinencia.
PC 3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM tienen ventajas en el
establecimiento de una estrategia teraputica en pacientes con HPB?
3-1. La uroflujometra puede ser realizada selectivamente en pacientes con sntomas del tracto
urinario inferior. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin, fuerte).
3-2. La medicin del volumen de RPM puede ser realizada selectivamente en pacientes con
sntomas del tracto urinario inferior. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin, fuerte).
3-3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM pueden ser realizadas en pacientes con
sntomas del tracto urinario inferior y en aquellos que requieran una evaluacin especfica por parte
del urlogo. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
La uroflujometra es una de las herramientas de evaluacin utilizadas ampliamente que puede
proporcionar informacin esencial sobre la funcin miccional y es no invasiva y rpida. Si la tasa de
flujo mximo es baja en la uroflujometra, se debe sospechar de hallazgos patolgicos, incluyendo
obstruccin del tracto urinario (OTU) o contraccin del msculo detrusor disminuida. Sin embargo, la
gran dificultad que presentan la uroflujometra y la medicin del volumen de RPM es su escasa
reproducibilidad.
Para la evaluacin del RPM, pueden ser utilizados dos mtodos representativos incluyendo la
sonografa y la cateterizacin. La sonografa ha sido validada para utilizar como sustituto de la
cateterizacin directa en la evaluacin del RPM y podra ser til en pacientes con RPM aumentado.
PC 4. La USTR tiene un mejor rol que el EDR para la evaluacin de la anatoma prosttica
en pacientes con HBP?
4-1. Para una evaluacin precisa de la anatoma prosttica, adems del EDR, la USTR est
garantizada.
El examen digital rectal (EDR) es una de las pruebas esenciales en la evaluacin inicial de
pacientes con HPB. En casos de ndulos palpables mediante el EDR, es necesaria una biopsia de
prstata. En el tratamiento de la HPB, la medicin precisa del tamao de la prstata es un parmetro
muy importante, debido a que el tamao de la prstata por s solo puede afectar el curso global del
tratamiento. Utilizando la ultrasonografa prosttica, los mdicos pueden estimar el grado de protrusin
prosttica intravesical (PPI), la cual es clasificada como leve (menor de 5mm), moderada (de 5mm a
menos de 10mm) y severa (ms de 10mm). Este grado de PPI es conocido que est relacionado con el
grado de OTU. La precisin de la ultrasonografa prosttica en la medicin del tamao de la prstata ha
sido validada por su superioridad sobre el EDR. En un estudio de cohorte con una poblacin extensa de
hombres quienes se sometieron a prostatectoma radical por cncer de prstata, la precisin de el EDR
comparado con un espcimen de prstata real fue inferior que la de la ultrasonografa de prstata y la
discrepancia fue extensa en casos de prstata pequea. En casos de una prstata aumentada de tamao
con ms de 40ml, la medicin del tamao de la prstata utilizando el EDR podra subestimar el tamao
real de la prstata.
PC 5. PSA debera ser cuantificado en pacientes con HPB?
5-1. PSA debe ser cuantificado en pacientes de 40 aos o mayores con STUI.

La prueba de PSA solo debe ser realizada si la esperanza de vida es mayor de 10 aos y si un
diagnstico de cncer de prstata modificara le enfoque teraputico. Entre los pacientes sin cncer de
prstata, el PSA srico puede ser tambin un marcador sustituto til del tamao de la prstata y tambin
podra predecir el riesgo de progresin de HPB.
En Corea, un estudio multi-cntrico de larga escala mostr que el volumen de la prstata y el nivel
srico de PSA tuvieron una relacin lineal dependiente de la edad y PSA tuvo un valor predictivo bueno
para varios umbrales de volumen de prstata (30, 40 y 50ml). Muchos estudios han reportado que los
niveles basales de PSA estn relacionados positivamente con la progresin global de HPB y la tasa de
incidencia de terapia invasiva (ejm: ciruga). Laguna et al., report que el cambio en la calidad de vida
estuvo relacionado negativamente con los niveles de PSA pre-tratamiento. Cuando se utilizaron
mltiples ecuaciones de regresin logstica para obtener el odds ratio (OR) de la EISP moderado ms
sintomtica severo (>7) versus la EISP leve (7, categora de referencia), el OR (e intervalo de confianza
al 95%) de la EISP moderado ms severo (>7) increment debido a niveles de PSA incrementados
(PSA2: 1.0, PSA>24: 1.62 [1.22.2], PSA>410: 2.64 [1.54.7], PSA>10: 4.28 [1.810.3]).

2. Tratamiento y seguimiento de HPB


PC 6. La modificacin del estilo de vida tiene ventaja para mejorar los sntomas en pacientes
con HPB?
6-1. Se prefiere el seguimiento para hombres con STUI leves. (Nivel de evidencia, B; nivel de
recomendacin, fuerte).
6-2. Los hombres con STUI deben ser advertidos sobre la modificacin del estilo de vida antes y
durante el tratamiento. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
Los STUI pueden estar estables sin deterioro o pueden estar reducidos mediante el seguimiento.
Un estudio que compar el seguimiento y la reseccin transuretral de la prstata (RTUP) en hombres
con STUI moderados, mostr que el 36% de los pacientes en seguimiento fueron tratados con
tratamiento quirrgico dentro de 5 aos, dejando un 64% que permanecieron estables mediante el
seguimiento. La respuesta a la ciruga fue mejor en hombres con STUI de moderado a severo que en
aquellos con STUI leves. Otro estudio mostr que el 85% de los hombres estuvieron estables mediante
el seguimiento al 1er ao; sin embargo, este porcentaje disminuy progresivamente al 65% en 5 aos.
Las tasas de falla del tratamiento con el seguimiento fue menor en hombres en el grupo de
modificacin del estilo de vida, siendo del 10% (vs 42%), 27% (vs 57%) y 32% (vs64%) a los 3, 6 y 12
meses, respectivamente. Los pacientes en seguimiento deben ser controlados y re-evaluados
peridicamente para verificar el deterioro de los STUI o la progresin de la enfermedad.
PC 7. El tratamiento farmacolgico debe ser considerado en primer lugar como el
tratamiento principal antes que el tratamiento quirrgico en pacientes con HPB?
7-1. El tratamiento farmacolgico es recomendado como tratamiento principal en pacientes con
sntomas de moderado a severo. Pero la intervencin quirrgica es un tratamiento apropiado como
alternativa para pacientes con STUI de moderado a severo y para pacientes que desarrollen RUA u
otras complicaciones relacionadas a HPB (piedras en la vejiga, divertculo vesical, falla renal,
hematuria). (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
7-2. Los inhibidores de la 5 reductasa deben ser ofrecidos para los hombres que presenten
sntomas del tracto urinario inferior de moderado a severo y volumen de prstata aumentada
mediante el EDR/ultrasonido prosttico o aumento srico de PSA como progresin de HPB. (Nivel
de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
7-3. Los antagonistas de receptores colinrgicos podran ser considerados en hombres con
sntomas del tracto urinario inferior de moderado a severo con sntomas de retencin predominantes.
Sin embargo, se requiere precaucin para su uso en hombres con obstruccin del tracto urinario.
(Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
7-4. Los bloqueadores 1 deben ser ofrecidos a hombres con sntomas del tracto urinario inferior
de moderado a severo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).

Actualmente, los bloqueadores 1 (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina, silodosina


y naftopidil) son el tratamiento efectivo y apropiado para pacientes con STUI leve, moderado o severo
debido a HPB. Aunque existen pequeas diferencias en los perfiles de eventos adversos de estos agentes,
no existe diferencia en la efectividad clnica entre los bloqueadores . Estudios controlados
aleatorizados han demostrado que los bloqueadores 1 pueden reducir la EISP en aproximadamente
35% a 40% e incrementar la tasa de flujo urinario mximo (Qmax) en aproximadamente 20% a 25%. En
estudios (sin un perodo de funcionamiento), el grado de mejora en la EISP fue demostrado ser hasta del
50% y en la Qmax hasta del 40%. Los bloqueadores 1 no reducen el tamao de la prstata y no
previenen RUA en estudios a largo plazo.
Los efectos adversos ms frecuentes de los bloqueadores son astenia, mareo e hipotensin
ortosttica. Aunque una reduccin en la presin arterial puede ser beneficioso en pacientes
hipertensivos, al menos muchos de los casos observados de astenia y mareo pueden ser atribuidos a la
disminucin de la presin arterial. Los pacientes con comorbilidad cardiovascular o con medicacin
vasoactiva pueden ser susceptibles a la vasodilatacin inducida por los bloqueadores . Una revisin
sistemtica concluy que los bloqueadores 1 no afectan adversamente la libido y tienen un pequeo
efecto beneficioso en la funcin erctil pero a veces causa anormalidad en la eyaculacin. El aparente
mayor riesgo de eyaculacin anormal con tamsulosina es interesante, porque incluso ms frmacos
1A selectivos, como silodosina, conllevan un mayor riesgo. Sin embargo, todos los bloqueadores 1
estn dosificados para bloquear efectivamente los adrenoreceptores 1A.
Dos inhibidores 5 reductasa estn disponibles para el uso clnico: dutasteride y finasteride.
Estos frmacos inducen apoptosis de las clulas epiteliales de la prstata y mejoran los STUI. Los
efectos clnicos comparado con placebo han sido significativos solo despus de una duracin mnima
del tratamiento de al menos 6 a 12 meses. Luego de 2 a 4 aos de tratamiento, los inhibidores 5
reductasa reducen los STUI (EISP) en aproximadamente 15% a 30%, disminuyen el volumen de la
prstata en aproximadamente 18% a 28% e incrementan la Qmax de uroflujometra libre en
aproximadamente 1.5 a 2.0 mL/s en pacientes con STUI debido a un agrandamiento de la prstata y
retraso de la retencin aguda del tracto urinario (ms de 1 ao). La reduccin de los sntomas por
finasteride depende del tamao de la prstata al inicio del tratamiento y no puede ser ms eficaz que
placebo en pacientes con prstatas ms pequeas que 40mL. Sin embargo, dutasteride parece reducir la
EISP, el volumen de la prstata y el riesgo de RUA. Tambin incrementa la Qmax incluso en pacientes
con volmenes prostticos entre 30 y 40 mL al inicio.
Los anticolinrgicos (tolterodina, trospium, solifenacina, fesoterodina, propiverina, oxibutinina
e imidafenacin) son regmenes apropiados y efectivos. En ensayos con tolterodina, la frecuencia diurna,
la nocturia, la incontinencia de urgencia y la EISP mejoraron todos significativamente luego de la
medicacin a las 12 a 25 semanas. Ensayos aleatorizados placebo controlados, demostraron que
tolterodina puede reducir significativamente la incontinencia de urgencia y la frecuencia diurna o en
24horas comparado con placebo. Aunque la nocturia, urgencia o EISP han sido mejorados en la mayora
de pacientes, estos parmetros no tienen una deduccin consistente sin ser estadsticamente
significativos en la mayora de ensayos clnicos. En hombres con obstruccin del tracto urinario, los
frmacos antimuscarnicos no son recomendados por la razn terica que estos frmacos podran
disminuir la funcin del msculo detrusor, resultando en un incremento del volumen de RPM o
retencin urinaria.

PC 8. La terapia combinada puede incrementar el efecto teraputico de la monoterapia de


bloqueadores en pacientes con HPB?
8-1. La terapia combinada de inhibidor 5 reductasa y bloqueador es el tratamiento ms efectivo
para mejorar los sntomas del tracto urinario inferior, comparado con la monoterapia de
bloqueadores en pacientes con HPB. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
8-2. La terapia combinada de anticolinrgicos y bloqueadores se indica cuando el efecto de la
monoterapia de bloqueadores es insuficiente en pacientes con sntomas del tracto urinario inferior
de moderado a severo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
8-3. La terapia combinada de anticolinrgicos y bloqueadores se lleva a cabo cuidadosamente
para hombres, en quienes se sospecha de obstruccin del tracto urinario y aumento del volumen de
orina postmiccional. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
8-4. La terapia combinada de inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 y bloqueadores es ms efectiva
que la monoterapia de bloqueadores al reducir los sntomas del tracto urinario inferior de
moderado a severo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, dbil).
El estudio SMART-1 fue realizado para investigar si los efectos del tratamiento luego de 24
semanas de tratamiento combinado con dutasteride y tamsulosina podan mantenerse luego de la
descontinuacin de tamsulosina. Los sntomas subjetivos empeoraron en un 9% a la semana 30 en los
pacientes que recibieron la terapia combinada y en un 23% para la terapia simple y otro 4% y 7%,
respectivamente, en 36 semanas, as demostr beneficio prolongado incluso luego de la descontinuacin
de los bloqueadores luego de su uso a largo plazo.
Un meta-anlisis sobre monoterapia con bloqueadores y terapia combinada con bloqueadores
e inhibidores de la 5 reductasa mostr una mejora promedio en la EISP de -0.49 (IC 95%, -1.01 a 0.02)
con la terapia combinada sobre la monoterapia, pero no fue estadsticamente significativo y un beneficio
estadsticamente significativo en la Qmax de 0.88mL/s (IC 95%, 0.40 a 1.35) para la terapia combinada
sobre la monoterapia.
En el 50% a 75% de los casos de obstruccin del tracto urinario debido a HPB, los sntomas de
retencin coexisten. Luego del tratamiento de la obstruccin del tracto urinario, estos sntomas de
retencin persisten en aproximadamente el 38% de los casos. El tratamiento combinado con
bloqueadores y anticolinrgicos ha demostrado mejor eficacia para tratar la urgencia o episodios de
incontinencia de urgencia, lo cual mejora favorablemente la calidad de vida, comparado con la
monoterapia con bloqueadores o placebo. El tratamiento combinado ha demostrado eficacia superior
al placebo, pero un tratamiento adicional con tolterodina demostr eficacia solo en aquellos pacientes
con niveles de PSA menores a 1.3ng/mL. STUI persistentes o refractarios han sido relacionados a
sobreactividad de la vejiga; por lo tanto, un tratamiento adicional con anticolinrgicos es efectivo para
resultados clnicos.
Un total de 573 registros en la literatura desde Enero 1, 1990 a Julio 1, 2014, fueron buscados
utilizando los buscadores MEDLINE, Embase, Cochrane y KoreaMed. Luego que la literatura
duplicada fue excluida, los textos completos de un total de 430 artculos fueron revisados. La muestra
de literatura final incluy 13 artculos. La diferencia promedio en la EISP en el grupo de tratamiento
combinado fue de -1.24 (IC 95%, -2.16 a -0.32), lo cual representa una mejora significativa comparado
con el grupo de monoterapia. La diferencia promedio en la tasa de flujo urinario mximo en el grupo de
tratamiento combinado fue de -0.26 (IC 95%, -0.60 a 0.09), lo cual es insignificante comparado con el
grupo de monoterapia. La heterogeneidad de los estudios incluidos no fue grande, pero el anlisis del
subgrupo sobre los tipos de anticolinrgicos no fue implementado debido al pequeo nmero de
estudios incluidos. Este tratamiento combinado ha mostrado mejor resultados clnicos positivos en el
mejoramiento de los STUI, pero ha fallado en mostrar mejora significativa en la tasa de flujo urinario
mximo mediante la revisin sistemtica y meta-anlisis. En conclusin, este tratamiento combinado
ha demostrado eficacia y seguridad para aquellos pacientes con STUI de moderado a severo. Sin

embargo, se requiere precaucin para el uso de anticolinrgicos en aquellos pacientes con obstruccin
del tracto urinario, en los que puede dar lugar a retencin urinaria.
Como se mostr en un reciente estudio acerca de los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5
(IFDE5) a bajas dosis diarias, el uso concomitante de bloqueadores e IFDE5 indica un efecto positivo
sobre los sntomas urinarios, as como mejoramiento de la funcin sexual. Actualmente, cinco IFDE5
estn disponibles: sildenafil, tadalafil, vardenafil, udenafil y mirodenafil. Sin embargo, tadalafil a dosis
bajas (5mg) es el nico rgimen de dosificacin permitido para la medicacin diaria. Sildenafil es el
primer IFDE5 desarrollado que mostr disminucin de los STUI medido con el cuestionario de la EISP
y mejorando la calidad de vida relacionado a la miccin. Los estudios dirigidos para mejorar la eficacia
de varios de los IFDE5 han reportado cambios positivos en los sntomas (EISP), tasa de flujo urinario
mximo (Qmax) y volumen residual luego de la miccin en la mayora de ensayos clnicos. Un metaanlisis del tratamiento combinado mostr mayor efectividad que con bloqueadores en el
mejoramiento de los sntomas; la diferencia promedio en la EISP fue de -1.93 (IC 95%, -2.54 a -1.32).
Adems, la Qmax se increment ms en los pacientes con tratamiento combinado que el grupo de
monoterapia con bloqueadores adrenrgicos 1, la diferencia promedio fue de 0.71 (IC 95%, 0.08 a 1.33).
En adicin, el mejoramiento de la funcin erctil como se demostr por el ndice Internacional de la
Escala de Funcin Erctil fue mayor en el grupo de terapia combinada que en el grupo de monoterapia
con bloqueadores adrenrgicos alfa 1; la diferencia promedio fue de 3.99 (IC 95%, 2.42 a 5.56). La orina
residual disminuy ms en los pacientes con tratamiento combinado que en los pacientes con
monoterapia con bloqueadores alfa con una diferencia promedio de -7.09 (IC 95%, -13.15 a -1.04). Los
IFDE5 muestran un efecto positivo en los STUI, as como mejoramiento de la funcin sexual.
PC 9. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento quirrgico en pacientes
con HPB con RUA?
9-1. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento quirrgico en pacientes con HPB
con RUA. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
9-2. Los bloqueadores son tiles para el tratamiento de RUA antes/despus del catter uretral
permanente. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
9-3. La duracin ptima del catter uretral permanente es entre 2 y 7 das luego de la RUA. (Nivel
de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
Recientemente, el uso de los bloqueadores despus o antes del catter uretral permanente est
recomendado en casos de RUA. Luego del retiro del catter uretral (entre 2 y 7 das luego de RUA) con
continuacin de los bloqueadores , la miccin se trat en pacientes con HPB. Murray et al., report
que la RTUP no es necesaria en el 23% de los pacientes con historia de RUA en el estudio uro dinmico.
Pickard et al., mostr que el 9.2% de los pacientes quienes se sometieron a RTUP, fallaron en la miccin,
recibieron repetidamente catter uretral permanente o realizaron cateterizacin intermitente de
limpieza. Adems, el 0.9% de los pacientes quienes fallaron en la miccin, requirieron un catter
permanente. El CSE con uso concomitante de un bloqueador alfa es un mtodo de tratamiento simple y
tiene un beneficio econmico. Manikandan et al., encuest 264 urlogos de UK sobre el primer mtodo
de tratamiento en pacientes con HPB y RUA. Un total de 98% de los urlogos de UK reportaron que
ellos utilizan catter uretral transitorio para estos pacientes y el 70.5% reportaron que ellos utilizan tanto
el catter uretral transitorio como un bloqueador alfa.
PC 10. La RTUP es considerada la opcin de tratamiento quirrgico principal en pacientes
con HPB en lugar de la prostatectoma abierta?
10-1. La RTUP es considerada la opcin de tratamiento quirrgico principal en pacientes con HPB.
(Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin, fuerte).
10-2. No solo la prostatectoma abierta, sino tambin la ciruga endoscpica son consideradas
como opciones de tratamiento principales, especialmente para prstatas de 70 gramos o ms de
volumen. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).

La prostatectoma abierta tiene la ventaja de retirar de forma completa el adenoma prosttico y


sin riesgo de hiponatremia diluida comparado con la RTUP. Sin embargo, una mayor estancia
hospitalaria y un mayor volumen de hemorragia se observa en la prostatectoma abierta comparado con
la RTUP debido a la ciruga abierta. Recientemente, Giulianelli et al., report que la RTUP bipolar
mostr un resultado quirrgico comparable con la prostatectoma abierta en pacientes con un volumen
de prstata de 100g o ms. En adicin, la enucleacin prosttica con lser de holmio tambin mostr un
resultado quirrgico efectivo en pacientes con un volumen de prstata de 70g o ms. Incluso aunque
existe controversia sobre la ventaja de la RTUP sobre la prostatectoma abierta en prstatas grandes, la
RTUP debe ser considerada como opcin de tratamiento quirrgico principal en HPB.
PC 11. Qu tipos de tratamiento podemos recomendar en pacientes en quienes no est
indicado el tratamiento quirrgico por varias razones como comorbilidades de alto riesgo?
11-1. Podemos recomendar cateterizacin intermitente o permanente para pacientes en quienes no
est indicado el tratamiento quirrgico. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
11-2. Podemos recomendar la termoterapia transuretral con microondas o la ablacin transuretral
con aguja como terapias quirrgicas mnimamente invasivas para pacientes en quienes no est
indicado el tratamiento quirrgico. Sin embargo, los pacientes deben tener en cuenta las tasas de
retratamiento significativo y el menor mejoramiento de los sntomas y de la calidad de vida en
cuanto a efectos a largo plazo comparado con la reseccin transuretral de prstata. (Nivel de
evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
11-3. En algunos pacientes en quienes no est indicado el tratamiento quirrgico, la inyeccin
intraprosttica de toxina botulnica o materiales emergentes estn siendo evaluados y resultados
positivos han sido reportados pero deberan ser realizados solo en ensayos clnicos. (Nivel de
evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
Aunque la tasa de complicacin asociada con el tratamiento quirrgico es relativamente baja,
algunos pacientes no pueden recibir o aceptar tratamientos quirrgicos debido a que tienen
comorbilidades severas y no pueden suspender sus medicamentos, como agentes anti-plaquetarios o
agentes anti-coagulantes; ellos no quieren experimentar efectos adversos como eyaculacin retrgrada,
estenosis uretral, hemorragia, alteraciones electrolticas; o pertenecen al grupo de edad extrema. Hasta
ahora, algunas modalidades teraputicas han sido introducidas en estos pacientes, como cateterizacin,
TUMT, TUNA, stent prosttico, inyeccin intraprosttica de toxina botulnica o materiales emergentes
y otros. Cuando los pacientes escogen la cateterizacin, la cateterizacin intermitente tiene ventajas
significativas al comparar con la cateterizacin permanente en aspectos de calidad de vida o satisfaccin
y efectos adversos como infecciones del tracto urinario sintomtico. Cuando consideramos tratamientos
quirrgicos mnimamente invasivos como TUMT o TUNA, estos procedimientos tienen ventajas en
trminos de pocas complicaciones, posibles procedimientos bajo anestesia local y efectos a corto plazo
similares al comparar con TURP. Sin embargo, tenemos que considerar que estos tratamientos tienen
insuficientes efectos a largo plazo.
La inyeccin intraprosttica con materiales emergentes y embolizacin de arterias prostticas
como tratamiento quirrgico mnimamente invasivo, ha sido introducido o estudiado, pero requiere
evaluacin adicional para aplicar a la prctica.
PC 12. Cules pruebas diagnsticas son necesarias para el seguimiento y cmo deberamos
determinar el perodo de seguimiento en pacientes con HPB?
12-1. El control en pacientes en seguimiento, tratamiento farmacolgico o quirrgico est basado
en los datos empricos o preferencia del mdico. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin,
fuerte).
12-2. La EISP, EDR, PSA, uroflujometra, volumen de RPM y USTR estn recomendados en las
visitas de seguimiento para controlar el progreso de la enfermedad. (Nivel de evidencia, C; nivel de
recomendacin, fuerte).

Debido a la escasa evidencia, las estrategias de seguimiento, perodos de seguimiento y


evaluaciones de seguimiento dependen de los datos empricos de los mdicos o sus preferencias de
acuerdo a las modalidades de tratamiento. Los pacientes en seguimiento o modificacin de su
comportamiento deben ser revisados luego de 6 meses y luego tener visitas de seguimiento peridicas
anualmente para evaluar la progresin de los sntomas o la necesidad de tratamiento farmacolgico o
quirrgico. Los pacientes con bloqueadores alfa deben ser revisados luego de 2 a 6 semanas para evaluar
los efectos adversos de los bloqueadores alfa y la respuesta al tratamiento. Los pacientes luego deben
ser controlados cada 6 a 12 meses. Los pacientes con anticolinrgicos deben ser revisados cada 4 a 6
semanas para evaluar los efectos adversos y determinar la respuesta al tratamiento. Los pacientes con
tratamientos quirrgicos deben ser revisados a las 4 a 6 semanas luego del retiro del catter para evaluar
la respuesta al tratamiento, los efectos adversos y los resultados patolgicos.
PC 13. Cundo debera referir a los pacientes con HPB al urlogo?
13-1. Si los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior no mejoran con el tratamiento
principal, los pacientes deben ser referidos al urlogo. (Nivel de evidencia, B; nivel de
recomendacin, fuerte).
13-2. Si los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior empeoran con hallazgos objetivos
como infeccin del tracto urinario, hematuria y retencin urinaria repetitiva, los pacientes deben ser
referidos al urlogo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
13-3. Si los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior tienen resultados anormales de PSA
srico o al EDR, los pacientes deben ser referidos al urlogo para el diagnstico diferencial de cncer
prosttico. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).

Si los STUI no mejoraron de manera suficiente luego del tratamiento farmacolgico o si se


requiere de una escala de dosificacin del frmaco o si se han desarrollado complicaciones que requieren
intervencin quirrgica, se debe considerar la consulta con el urlogo o la referencia al mismo. La escala
de dosificacin del frmaco, aadiendo otro medicamento y evaluaciones urolgicas como
uroflujometra, RPM y ultrasonografa transrectal de la prstata son requeridas por un especialista
urlogo. Tambin, evaluaciones y tratamientos urolgicos adicionales deben ser considerados en casos
de RUA recurrente luego del tratamiento farmacolgico, desarrollo de incontinencia urinaria y sospecha
de disfuncin de la vejiga concomitante. Una consulta con el urlogo es necesario en caso de niveles
sricos de PSA anormales y hallazgos anormales en el EDR.

CONCLUSIONES
Esta primera gua de prctica clnica siguiendo el manual de desarrollo de la gua basada en
evidencia proporciona consejos basados en evidencia para el diagnstico y tratamiento de pacientes con
HPB en Corea. Pero, estas guas no pueden proporcionar toda la informacin sobre cada caso clnico y
no debe restringirse el juicio clnico o responsabilidad de los mdicos individuales.

CONFLICTOS DE INTERS
Los autores no tienen nada que declarar.