Tema 3: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 3ER PARCIAL

Dra. Mary Carmen Fernndez

Lupus deriva del griego que significa: lobo. Los lobos tienen esa caracterstica,
el eritema en alas de mariposa o eritema malar, quiere decir, que hay una
similitud entre el lobo la persona que tiene lupus.
Definicin:

Enfermedad inflamatoria crnica de causa desconocida, muy

heterognea, que puede comprometer cualquier rgano o sistema. (Hay
mltiples etiologas que se han implicado, mltiples teoras para
explicar esta entidad. Pero todava hay un enigma en cuanto al
por qu se produce).
Femenino > Masculino (9:1). (En mujeres principalmente en edad
frtil, en la edad reproductiva. Difcilmente una anciana va a
comenzar con un lupus, porque hay una teora que habla del
aspecto hormonal implicado en esto. Los hombres que llegan a
padecer lupus, generalmente la enfermedad tiene un curso muy
agresivo, tiene mal pronstico)
> Incidencia de la 2da a 5ta dcada de la vida. (Que es cuando las
mujeres estn en plenitud hormonal, plenitud estrognica)
Se cree que es ms un Sndrome. (Que una enfermedad porque la
afectacin es multi-sistmica, todos los rganos pueden estar
comprometidos)
Ms frecuente en negros. (afroamericanos), y puede ser ms
severa, en ste grupo)

Etiopatogenia:

Enfermedad Autoinmune
Mltiples factores involucrados:
- Genticos (Defectos en Sistema inmune, CMH)
- Ambientales. (que pueden desencadenar una crisis lpica por
ej: estrs, aspectos psicolgicos o psicoemocionales que
pueden estar de base involucrados)
- Infecciosos (Virus). (que pueden desencadenar este cuadro o
despetar el sistema inmunolgico)
- Hormonales (estrgenos)
Prdida de la tolerancia inmunognica. (de nuestros propios
determinantes antignicos, todas las membranas de nuestras
clulas expresan antgenos, entonces el organismo comienza a
sintetizar anticuerpos contra sus propios antgenos, antgenos
celulares, antgenos citoplasmticos, antgenos de membrana,

en todos los rganos, entonces va a haber prdida de la inmuno

tolerancia, entonces el individuo comienza a reaccionar contra s
mismo, se agrede)
Alt. En HLA, dficit de complemento. (puede tener un dficit si se
quiere congnito de la cascada del complemeto de: C3, C4,
CH50, etc.)
Alt. En las cel. T y B con formacin de anticuerpos especficos.
(Alteracin en el funcionamiento tanto de los linf. T como en los
B. Los linf. T que reaccionan detectando los determinantes
antignicos de nuestras clulas como extraos y dndole la
seal a los linf. B para que comiencen a sintetizar
autoanticuerpos)
Asociacin con HLA-DR2 y DR3. (Es decir las alteraciones del
sistema mayor de histocompatibilidad)
Dficit del C4 del complemento.
Factores ambientales:
- Luz UV B. (Pueden
desencadenar
lesiones
en
piel
principalmente como, lupus discoide, eritema nodoso,
fotosensibilidad tanto a nivel ocular como a nivel de piel)
- Factores dietticos (pueden estar implicados tanto en la
etiopatogenia como en la expresin clnica, en un momento
dado, es decir ser un desencadenante, como factores en la
dieta, ciertos alimentos que pueden despertar respuestas
autoinmunes)
- Factores infecciosos (Virus como: el Citomegalovirus, Virus del
Epstein-barr, Herpes virus, que puedan incidir sobre el
sistema inmune y despertar la respuesta anti-inmunolgica)
- Drogas. (Se habla de una forma llamada: Lupus Like, like=
parecido
a
lupus.
Hay
ciertos
medicamentos
que
desencadenan un cuadro clnico similar a lupus como ciertos
anti-arrtmicos
como
la
procainamida,
ciertos
antituberculosos:
isoniacida,
betabloqueantes
como
el
propranolol o adenolol, algunos hipertensivos como la
hidralacina, que son vasodilatadores, tienen un efecto que
pudieran desencadenar manifestaciones similares a lupus,
pero que tienen un comportamiento inmunolgico un poco
diferente, es un poco ms leve y da anticuerpos antihistonas+)
- Estrs
Es ms comn en mujeres en edad reproductiva. (por el efecto
hormonal o el factor estrognico, se habla de puede haber
ciertas alteraciones en el metabolismo de los esteroides
sexuales y que pueden desencadenar o estar implicados en la
patogenia. Hay unas clulas inmunolgicas tanto linf. T como B,
hiperreactivos, tienen una hiperfuncin. Los linf T presentando

esas clulas del cuerpo como antgenos y los linf. B produciendo

autoanticuerpos)
Anormalidad de las cel. T y B, stos pacientes pueden tener
Hipergammaglobulinemia como expresein clnica, complemento
bajo C3, C4, CH50, lo que quiere decir que la cascada proinflamatoria est activa y ese complemento se est
consumiendo, en el proceso inflamatorio. Autoanticuerpos contra
antgenos celulares.
Hipocomplementemia, elevacin de IL-6.

Aqu en sta imagen lo que se quiere es que

la parte osteoarticular est muy comprometida en entonces estos
pacientes pueden tener ataque articular, de hecho tiene artritis dentro
de sus manifestaciones clnicas, ataque a la serosa, a las sinoviales,
ataque al msculo y ataque a los vasos sanguneos, es decir, puede
haber vasculitis (inflamacin de pared arterial), puede haber artritis
(inflamacin de la articulacin de la sinovial) y puede haber ataques a
los componentes celulares de la sangre principalmente glbulos rojos,
glbulos blancos, plaquetas, el paciente puede tener anemia
hemoltica autoinmune por ataque a la membrana de los glbulos
rojos, puede tener trombocitopenia (disminucin del nmero de las
plaquetas), puede tener leucopenia, etc.
Manifestaciones Clnicas:
Son muy variadas

Sin patrn clnico caracterstico (proteiforme).

Compromiso de 1 rgano o multisistmico.
Sntomas constitucionales:
- Fiebre
- Debilidad
- Fatiga
- Malestar general
- Prdida de peso.
Segn la severidad se divide en 2 tipos:

1.- Con compromiso de rganos internos: (es la complicada, tiene

mal pronstico porque se afectan rganos nobles, como rin,
cerebro, corazn, etc). Se habla de un patrn clnico proteiforme,
es decir, que tiene mltiples formas de expresarse, con muchas
manifestaciones clnicas. Cuando algo no nos cuadre y tenemos un
paciente que tiene un poquito de cada cosa, siempre debemos
pensar en lupus, las manifestaciones iniciales o generales son muy
inespecficas, el paciente puede tener febrcula, fiebre, malestar
general, debilidad, prdida de peso, prdida del apetito, que lo
puede dar cualquier enfermedad, entonces eso no nos dice nada, lo
que llamamos sntomas constitucionales y la severidad, con o sin
compromiso de rganos internos.

Puede haber afeccin

- Corazn (pericardio), - Anemia hemoltica - Hgado, - Trombocitopenia, Pulmn (pleura), - Rin, - Vasculitis severa, -SNC. Vasos sanguneos
2.- Sin compromiso de rganos internos: (Ms benigna, ms leve:
piel, articulaciones, sntomas constitucionales generales, fiebre,
malestar general, prdida de peso, no hay rganos nobles
comprometidos como cerebro, corazn, rin, esos pacientes
tienen muy buen pronstico, responden al tratamiento, y viven
muchos aos).
El paciente puede tener en:
- Piel (eritema en alas de mariposa, que es un rash que sale en el
dorso de la narz y en la regin malar, simulando la forma de una
mariposa con sus alas abiertas, es ms notorio en personas
blancas, porque si la persona tiene la piel morena, no se ve tanto)
Puede haber afectacin del el sistema hematolgico con
pancitopenia, es decir: anemia, leucopenia y trombocitopenia, las 3
series hematolgicas comprometidas: glbulos rojos, glbulos
blancos y plaquetas
- Anemia Articulaciones, - Sntomas constitucionales (fiebre, malestar
general, prdida de peso, debilidad). - Serosas,

RGANO
1. GENERAL

2. MUCO-CUTNEO

3.
MSCULOESQUELTICO

MANIFESTACIONES
Fiebre, malestar general, anorexia, prdida de peso,
fatiga,
linfadenopata
generalizada,
hepatoesplenomegalia.
Rash en mariposa, rash vascultico, eritema
periungueal, fotosensibilidad, lesiones purpricas,
lceras, eritema multiforme, urticaria recurrente,
lceras no dolorosas en el paladar duro, alopecia,
infartos ungueales, eritema nodoso (son lesiones
irregulares en la piel, que pueden ser sobre
elevadas, paniculitis, lupus discoide (lesiones
redondeadas
con
un
halo
eritematoso
alrededor, generalmente se desencaden con la
exposicin a la luz solar y que cuando
cicatrizan dejan una marca hipopigmentada),
fenmeno de Raynaud. (cambios de coloracin
en la parte distal de los pies, manos, narz (se
ve ms en manos y pies)), isquemia por
afeccin vascular (formacin de crioglobulinas
(crio=fro),
es
decir
protenas
que
se
aglomeran y se forman en paquetes con la
exposicin al fro, en la luz de los vasos y que
los ocluyen por lo tanto la sangre no llega
adecuadamente a las partes ms distales del
cuerpo, entonces el paciente puede tener,
sianosis en los dedos, palidz y eritema en los
dedos, cambio de coloracin en los dedos, eso
se conoce como fenmeno de Raynaud). Puede
haber descamacin, hiperqueratosis (lesiones
costrosas) en los pabellones auriculares.
A nivel de los msculos puede tener miopatas
(es decir, inflamacin de los msculos,
miosistis, dolores musculares) a nivel articular el
paciente puede tener artritis (no solo dolor
articular, sino tambin inflamacin articular,
entonces la articulacin va a estar enrojecida,

tiene signos de flogosis, roja, caliente,

tumefacta, es una atritis que tiende a ser
simtrica y afecta principalmente a las manos,
a los pies, es lo ms comn), edema y rigidez
articular
matutina,
poliartritis
simtrica
no
deformante, dolor muscular, necrosis avascular de
huesos, vasculitis, fenmeno de Raynaud.

Eritema

Malar

Rash

facial

en

Lupus Discoide

Lesiones en pabelln auricular y Alopecia causada por LES

Lupus discoide

LES

Hiperqueratosis en LES

4. SNC

5. HEMATOLOGICO

6. PULMONAR

Psicosis y Convulsiones debido a vasculitis del

SNC. Los complejos antgenos-anticuerpo que se
forman se pueden depositar enlos vasos
sanguneos, de todos los rganos de la economa,
pero cuando lo hacen a nivel de cerebro hacen
una
vasculitis
que
se
va
a
manifestar
clnicamente con brotes psicticos, meningitis
asptica (es un proceso meningo-enceflico pero
no infeccioso, eso quiere decir que no responde a
antibitico y puede presentarse como cuadro
convulsivo.,
parlisis
de
nervios
craneales,
mononeuritis mltiples, mielitis transversa, corea,
accidentes cerebrovasculares, pseudo tumor cerebral,
papiledema, sndrome like Guillan Barr, cefalea,
alucinaciones, delirio, prdida de funciones cognitivas.
Puede tener pancitopenia por: Anemia hemoltica
(ruptura de las membranas celulares de los
eritrocitos, lo cual provoca secuestro esplnico,
el
paciente
puede
tener
esplenomegalia,
hepatoesplenomegalia. Entonces esas clulas
hematolgicas se secuestran a nivel del vaso y el
paciente va a tener Pancitopenia-> Descenso de
blancos, rojos y plaquetas). A todo eso
mencionado anteriormente se le conoce como
Sndrome de Evans. Coombs directo positiva,
trombocitopenia, leucopenia, sangrado secundario a
lceras, defectos de coagulacin, VDRL (falsos
positivos),
anticoagulante
lpico,
eventos
tromboemblicos.
Puede haber neumonitis lpica y como tambin
est inmunocomprometido tiene mayor tendencia

7. CARDIACOS

8.
GASTROINTESTIN
ALES

9. ENDOCRINOS
10. OCULARES
11. RENALES

a los procesos infecciosos, bacterianos, virales,

etc). Pleuritis, neumonitis aguda, disnea, hipoxia,
neumona por pneumocytis carini, hemoptisis, edema
pulmonar agudo.
(Lo ms caracterstico es la Pericarditis, en
general el paciente tiene serositis (inflamacin de
las serosas), que puede expresarse en pericardio
como pericarditis, en pleura como una pleuritis
con derrame pleural, en pericardio como una
pericarditis
con
derrame
pericrdico
y
taponamiento cardaco, el paciente incluso puede
fallecer
por
un
taponamiento
cardaco).
Miocarditis, falla cardaca, ateroesclerosis e infarto
miocrdico prematuros, arteritis coronaria.
Dolor abdominal agudo, peritonitis, enteritis, trombosis
o vasculitis de arterias mesentricas, pancreatitis,
hepatomegalia, hepatitis activa crnica autoinmune.
Diarrea, enterocolitis, gastritis. EN ABDOMEN
PUEDE TENER: ascitis, por inflamacin de la
membrana peritoneal, etc
Hipertiroidismo,
diabetes
mellitus,
alteraciones
menstruales, tiroiditis de Hashimoto.
Exudados algodonosos, vascultis retiniana, epiescleritis
o escleritis.
Es uno de los rganos ms comprometidos y que
implicada un mal pronstico para el paciente. El
paciente que tiene lupus y afeccin renal es de
mal pronstico. A nivel renal el paciente tiene
una
Glomerulopata,
va
a
tener
una
Glomerulopata secundaria a lupus que se puede
expresar de varias formas clnicas, Vamos a
encontrar
principalmente
en
los
complementarios: Un examen de orina que puede
tener proteinuria,
hematuria con cilindros
hemticos y que se puede expresar clnicamente
con un sndrome nefrtico o nefrtico o con la
mezcla de ambos, es decir que puede tener
hipertensin, hematuria, proteinuria y edema. En
este caso se llama: Nefritis (nefropata) lpica:
proteinuria leve, moderada, severa, sndrome nefrtico,
insuficiencia
renal
aguda,
hematuria,
HTA,
glomerulonefritis, cicatrices renales.

A nivel HEPTICO: puede haber hepatoesplenomegalia, hepatitis

autoinmune
Eritema Malar en LES
Lesin vascultica en LES

Lupus discoide

Lesiones vasculticas en miembros

Alteraciones hematolgicas en LES (Sx de Evans)

Nefritis (nefropata) lpica: es indicacin de biopsia renal, para

determinar dentro de la nefritis lpica que clase tiene 1,2,3,4 y 5 de la
OMS. Es importante la biopsia porque dependiendo de la biopsia o del
resultado de la clase, el pronstico del paciente. No es lo mismo una
clase 1 en donde prcticamente no hay ningn cambio (se le llama:
cambio mnimo), a una clase 2 en donde ya hay afeccin de mesangio,
hay complejos inmunes en el mesangio, pero todava no hay mayores
hallazgos. La inmunofluorescencia puede mostrar algunos depsitos

de complejos inmunes C3, de complemento, de IgM, IgG que sera lo

ms importante, pero no es tan comprometedor para el paciente.
Clase 3 y 4 requieren terapia agresiva farmacolgica, con
medicamentos inmunosupresores como por ej: la ciclosporina,
Micofenolato de mofetil, ciclofosfamida y adems los esteroides, etc.
Basicamente desde clase 3, 4 y 5 es que se puede hacer algo desde el
punto de vista teraputico
Clasificacin de la Nefropata Lpica de la OMS:

Clase I: Normal al MO, ME e IF.

Pronstico Bueno
Clase II: Cambios mesangiales:
- IIA: MO normal depos. inmunes mesangiales (IF y ME)
- IIB: Hipercelularidad mesangial y/o esclerosis con dep. inmunes slo
en mesangio.
Clase III: GN proliferativa y/o necrotizante focal y/o focal y segmentaria.
Donde hay una glomerulopata proliferativa focal, quiere decir
que el 50% o menos del 50% de los glomrulos estn afectados,
All el compromiso ya es mayor, ya ese paciente puede tener
sndrome nefrtico, una proteinuria importante, etc
Clase IV: GN proliferativa difusa. Es decir que ya ms del 50% de
los glomrulos estn afectados en forma global, tiene mal
pronstico.
Clase V: GN membranosa. El paciente puede tener una
Glomerulopata membranosa y la proteinuria es masiva, son
pacientes que van a tener ms de 3.5 gramos de proteinuria en
orina de 24h, se presentan muy nefrticos, edematosos y
tocados
Clase VI: Glomeruloesclerosis (ya no hay inflamacin). Es cicatricial
(esclerosis), es decir ya hay un dao crnico de ese rin y lo
que hagamos desde el punto de vista de tratamiento
teraputico, no le va a hacer mucho efecto, ya el paciente perdi
la funcin renal y ya lo que necesita es apoyo de dilisis

Nefritis lpica clase I

Nefritis lpica clase II

Nefritis lpica clase III

Nefritis lpica clase IV

Nefritis Lpica clase V

Utilidad de la biopsia renal:

Para determinar la clase y el Tto.

Para determinar signos de actividad y cronicidad. Se le hace al
paciente una biopsia renal, se somete el tejido a examen, vamos
a ver: si hay un componente inflamatorio agudo vale la pena
actuar de manera enrgica con la teraputica inmunosupresora.
Si los hallazgos son ms de cronicidad, no vale la pena que
sometamos al paciente a unos medicamentos inmunosupresores
que tienen efectos colaterales, prcticamente ya no hay nada
que hacer, entonces al paciente se le debe hacer una dilisis
Actividad:
- Proliferacin celular
- Infiltracin leucoc.
- Necrosis fibrinoide (afectacin vascular del glomrulo). El
paciente puede tener cariorrexis, es decir afeccin de ncleos
celulares, asas en alambres
- Semilunas celulares
Cronicidad:
-

Atrofia tubular. Tbulos dilatados con las clulas de la luz muy

pequeas, la luz tubular dilatada

Fibrosis intersticial. Un intersticio, es decir el espacio entre

nefrona y nefrona esta fibrtico
Glomeruloesclerosis
Semilunas fibrosas. Se ven las semilunas esclerosadas en el
glomrulo

Criterios Diagnsticos de la ARA (modificados en 1984):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rash malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales o nasales
Artritis no erosiva no migratoria en dos o ms articulaciones
Alteracin renal (proteinuria > 0.5g/da Cilindruria)
Serositis (pleuritis, pericarditis)
Alteraciones neuropsiquitricas (psicosis convulsiones)
Alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica con reticulocitosis,
leucopenia <4000 en dos o ms ocasiones, linfopenia <1500 en dos o
ms ocasiones, trombocitopenia <100.000). Puede tener otras
manifestaciones hematolgicas como por ej: VDR falsamente +,
que es lo que se llama prueba serolutica +, anticuerpos
antifosfolpidos +, es decir anticardiolipina, antifosfatidilcolina,
antifosfatidilserina, antifosfatidilinositol, anticoagulante lpico,
pueden estar positivos+
10.Alteracin inmune (clulas LE, anti DNAn, Anti Sm, serolutica falsos+)
11.Anticuerpos antinucleares
La Asociacin Americana de Reumatologa (ARA)
Debe tener mnimo 4 para tener un diagnstico positivo

4 o ms criterios diagnsticos positivos tienen un 96% de sensibilidad y

96% de especificidad para diagnosticar LES. Muchas veces el lupus se
puede presentar con 1, 2, 3 criterios. Tenemos que esperar el
curso de la enfermedad, porque probablemente en unos meses
tenga el 4, 5, etc. Pero son pacientes que deben estar bajo
vigilancia permanente, solicitar pruebas serolgicas que son
importantes. Anticuerpos antinucleares de doble cadena
positivo (este es aparte) Criterio no.11.
6 o ms criterios tienen una predictividad del 90%
Ms de 7 criterios establecen el diagnstico de certeza.

Dentro de los serolgicos:

- anti-DNA de doble cadena
- Anti smit Anti histonas Anti escle 70

- Anti sm Anti Ro Anti La

Pacientes pueden tener TPT falsamente prolongado que no coagula,
que no mejora, que no corrige a pesar de colocar plasma. Anticuerpos
antifosfolpidos positivo, etc
Diagnstico:

ANA. (ms del 95%).

Clulas LE. (hasta en el 80%)
Anti-Ro(Ssa), Anti-La(SSb)
Anti-DNA nativo y Anti-Sm (ms especficos)
Anti-DNA histona
Hipocomplementemia (CH50, C3 y C4), se correlaciona con
actividad lpica.
Anticuerpos antifosfolpidos (AL, anticardiolipina).

Lupus inducido por drogas: o Lupus like

Sulfadiacina
Procainamida (antiarrtmico)
Hidralacina (antihipertensivo)
Isoniacida (antituberculoso)
Clorpromazina
Fenitoina
Captopril
Betabloqueadores (propranolol principalmente)
Anticuerpos antihistonas +. (Es Caracterstico)

Lupus y Embarazo:

La frtilidad es cas normal. (no la compromete, es frecuente

que tenga abortos y preeclamsia, bebes prematuros, pero su
fertilidad esta conservada). Fenmeno: El lupus tiende a mejorar
en el embarazo y eso se debe al fenmeno de inmunotolerancia
que se desarrolla producto del feto, porque la mujer est creada
para tolerar algo que es la mitad ajeno a su cuerpo, a su sistema
inmune). No pierde al beb. Pero despus de nacer el beb las
manifestaciones empeoran de manera agresiva. Entonces es
despus del parto donde hay que estar pendientes, porque
puede desencadenarse una crisis lpica, que es un cuadro
clnico
agresivo,
agudo
de
desencadenamiento
de
manifestaciones clnicas propias del lupus y que se caracteriza
tpicamente por fiebre, por afeccin respiratoria o pulmonar,
como neumonitis o flebitis, serositis, puede haber pericarditis,
taponamiento cardaco, puede haber toque hematolgico

(compromiso de todas las series celulares o de una de ellas, la

mas comprometida con mayor frecuencia son las plaquetas,
tienden a estar por debajo de 150.000)
Mayor frecuencia de Abortos.
Mayor frecuencia de preeclamsia
Con vigilancia y tto adecuado pueden llegar a buen trmino.
Consideralo como embarazo de AR.
Vigilar AL y otros AAF.
Puede exacerbarse en el post-parto

Pronstico:

Antiguamente era fatal * Actualmente es favorable bajo tto y

seguimiento.
Slo es desfavorable en: - Durante las crisis agudas - Cuando hay
nefropata lpica severa
- Cuando hay compromiso del SNC.

Tratamiento:
Esteroides:
prednisona,
metilprednizolona,
prednizolona,
hidrocortisona, betametasona, dexametasona, etc. Pero el mas usado
es la prednisona y la metilprednizolona (la meti. Se usa endovenosa
al momento de la crisis o del perodo agudo se le puede dar 3 pulsos
de 1gr, un gramo diario por 3 das y despus se continua con
tratamiento oral que sera prednisona a dosis de o.5 a 1-1.5ml por kilo
de peso una vez al da, se da en la maana para coincidir con el ciclo
circadiano del cortisol, que sabemos que en las primeras horas del da
nuestros niveles de cortisol estn altos, por eso en la maana
estamos pilas, para evitar dos picos

Apoyo psicolgico * Proteccin de la luz solar * Corticoesteroides

(tpicos y orales)
AINES (para inflamacin articular) diclofenac, quetofrofeno
Antimalricos
*
Inmunosupresores
(azatioprina,
MTX,
Ciclofosfamida, MFM).