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PSICOTERAPIA Y FAMILIA

Psicoterapia y familia
Francisco Avils Gutirrez

RESUMEN. El presente artculo gira en torno al concepto de familia, integrando diferentes

perspectivas disciplinarias de las ciencias sociales. Considera tambin el proceso


psicoteraputico que se desarrolla a partir de la intervencin grupal familiar. Revisa
diferentes tipos de psicoterapias, as como sus principios comunes y enfatiza las diferencias
entre una aproximacin conceptual puramente individual y una epistemologa basada
en los sistemas interactuantes. La familia como sistema interaccional es analizada bajo las
diferentes pticas de los pioneros y profesionales ms destacados en este campo, y finalmente,
se describe en forma general tanto el proceso de la evaluacin como de la investigacin de
acuerdo a los modelos ms importantes en este campo. Para concluir, se incluye una
perspectiva tica que ha derivado en nuestro pas, en la formacin del Consejo Mexicano
de Terapia Familiar.

EN ESTE ARTCULO QUE denominamos Psicoterapia y familia vamos a situarnos

entre estos dos conceptos. Empezaremos por definir el concepto de familia, seguiremos
por el de psicoterapia, para finalmente referirnos a las psicoterapias familiares como
un conjunto de modalidades teraputicas basadas principalmente en una epistemologa sistmica, que encuentra hoy da un campo de accin bien definido entre las
diversas propuestas de intervencin frente a la problemtica de salud mental y
desarrollo del hombre contemporneo.
Por familia entenderemos aqu, un grupo (dos o ms) de seres humanos adscritos
en forma natural, con o sin lazos de consanguinidad, de pertenencia primaria (al
menos para uno) y que habitan generalmente bajo el mismo techo, que comparten,
para subsistir, la escasez o abundancia de sus recursos y servicios y que, al menos en
alguna etapa de su ciclo vital, incluye dos o ms generaciones. Los elementos bsicos
que tomamos en cuenta son cuatro:
1. Que sea un grupo; lo mnimo seran dos personas como en el caso de las familias
uniparentales, madre o padre y un hijo/a, o bien un grupo muy amplio y numeroso
como en las familias clnicas de algunas culturas primitivas.

ANUARIO 2000 UAM-X MXICO 2001 PP. 29-46

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2. De adscripcin natural y pertenencia primaria. La dependencia e indefensin de


los seres humanos al momento de su nacimiento y mucho tiempo despus hacen
absolutamente necesario que queden adscritos y formen parte de un grupo que
garantice su sobrevivencia, existan o no lazos de consanguinidad, como sucede con
las familias de adopcin.
3. La convivencia bajo el mismo techo. Generalmente compartiendo la abundancia
o escasez de los recursos de subsistencia y servicios, es un criterio fundamental,
particularmente para los estudios socioantropolgicos, y que nos permitira
distinguir si la forma prevalente de convivencia es la de la familia nuclear conyugal
(ligada con frecuencia a los procesos de industrializacin, urbanizacin, modernizacin y afluencia econmica), o la de la familia extensa como grupo de convivencia,
ms frecuente en la sociedad rural, campesina, de reas no industrializadas, de
menor afluencia econmica y en zonas suburbanas o francamente marginadas, y
4. El ltimo criterio que hemos planteado es que al menos en una etapa de su ciclo
vital, este grupo de convivencia sea mnimo de dos miembros, uniparental o nuclear
conyugal, o amplio, que incluya individuos de dos o ms generaciones.
Reservamos el trmino de familia extensa para aquellas que deben incluir por lo
menos dos o ms troncos generacionales completos, de dos generaciones distintas,
ejemplo: un matrimonio con hijos adultos, uno/a de los cuales con su respectivo
cnyuge y uno/a o ms hijos conviven bajo el mismo techo y comparten los mismos
recursos econmicos y de servicios, o bien de la misma generacin, cuando los que
conviven son dos hermanos/as con sus respectivos cnyuges y los hijos de ambos.
Hablaramos de familia semiextensa cuando conviven bajo el mismo techo de una
familia nuclear otros miembros, uno o ms, con o sin lazos de consanguinidad, sin
llegar a constituir otro tronco generacional completo, como sera el caso de que
convivieran con esa pareja adems de sus hijos, la suegra o el suegro, uno o ms
cuados/as, primos/as, sobrinos/as, ahijados/as, etctera. Finalmente queremos indicar
que usamos el trmino de familia extendida para referirnos al resto de los familiares,
de la parentela, que constituyen parte de la red de apoyo social del ncleo de
convivencia familiar, pero con los que no se convive bajo el mismo techo y no se
comparten cotidianamente los recursos de subsistencia. En la literatura americana
vamos a encontrar el trmino de extended family en el sentido que hemos usado aqu
de familia extendida; algunas obras en espaol lo traducen como familia extensa, no
haciendo la distincin precisa que hacemos aqu y prestndose a confusin ambos
conceptos (Macas, 1997).
La familia nuclear consiste en la pareja casada y sus hijos. Este tipo de familia
puede existir como una unidad independiente y relativamente aislada, como se da
en nuestra sociedad, o puede estar incrustada en unidades mayores de parentesco.
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PSICOTERAPIA Y FAMILIA

La familia extensa se forma de dos o ms parientes relacionados linealmente del


mismo sexo con sus esposas y su descendencia, ocupando un solo hogar o hacienda
y bajo la autoridad de un jefe de familia. La familia extensa no slo es la coleccin
de familias nucleares. En el sistema de familia extensa, los lazos de linaje, esto es,
los lazos de sangre entre las generaciones, son ms importantes que los lazos del
matrimonio.
Como la familia nuclear independiente parece estar adaptada a la moderna sociedad
urbana e industrial, un buen nmero de cientficos sociales han pronosticado que la
familia extensa sufrir modificaciones en la direccin de la familia nuclear, en tanto
se difunda y predomine la modernizacin, industrializacin y globalizacin.
De la misma manera que en otros pases inmersos en el proceso de globalizacin, la
organizacin de las familias mexicanas sigue la tendencia hacia el predominio urbano
y la familia nuclear. Este tipo de organizacin familiar es el que se presenta con mayor
frecuencia en la prctica privada de quienes se dedican al trabajo teraputico de las
relaciones familiares.
La psicoterapia y sus orgenes
Es indudable que los seres humanos somos sociales por naturaleza, es tambin un
hecho que durante nuestros primeros aos, y mucho tiempo despus, para sobrevivir
fsicamente y psquicamente dependemos de nuestros prjimos, en especial de nuestros
padres y grupo familiar extenso. Nacemos en un contexto social y cultural donde
deberemos aprender a interactuar con provecho y a desarrollar habilidades que nos
permitan ubicarnos en el grupo social y desarrollar actividades en beneficio propio y
de la colectividad. Un rasgo particular del ser humano es su conciencia reflexiva: el
comportamiento humano est determinado tanto por las funciones y los estmulos
naturales del ambiente, pero ms an por una significativa estructuracin de sus
vivencias y la posibilidad de prever y anticipar a travs del pensamiento conductas y
consecuencias probables de stas a fin de actuar en forma intencional. Estas estructuras
construidas a partir de significados y de sentidos, estn social y culturalmente
determinadas.
Las representaciones sociales y expectativas acerca de la conducta normal hace
que los individuos dentro de la comunidad se muestren particularmente sensibles a
desviaciones de esa supuesta normalidad, aunque es sabido que los lmites de la
tolerancia y el significado que se le da a la desviacin presentan importantes diferencias
considerando las variables tiempo, espacio, cultura y posicin en la escala social.
Siempre han existido hombres y mujeres que por medio de la palabra o de otras
acciones han aliviado el sufrimiento y las prdidas de la estabilidad psquica, somtica
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y conductual (primero familiares que asumen una funcin de ayuda, y posteriormente


personas que han asumido un rol especfico como sanadores, curanderos, etctera).
Es de suponerse entonces que prcticas psicoteraputicas elementales, en sentido
amplio, han acompaado al hombre y son tan viejas o tan antiguas como la humanidad misma.
Los comienzos de la psicoterapia profesional, tal como hoy la vemos, se sitan a
finales del siglo XIX, segn lo establecen diversos especialistas. Como fecha de referencia
se ha considerado la aparicin de la primera obra importante de Sigmund Freud, La
interpretacin de los sueos en su edicin de 1900. Tanto esta obra como la publicacin
del famoso caso de Ana O., de Freud y Breuer, acerca del mecanismo psquico de los
fenmenos histricos (1893) y a la publicacin de los Estudios recientes sobre la histeria
(1895), son las que marcan el nacimiento del primer abordaje psicoteraputico que
habra de ser conocido y difundido como psicoanlisis. En las primeras dcadas de
este siglo el psicoanlisis freudiano y la psicoterapia eran considerados lo mismo.
A partir de entonces, y hasta la fecha, se ha desarrollado una amplia gama de
modalidades tericas, tcnicas y de intervencin a las que se les ha llamado tambin
bajo el nombre genrico de psicoterapias.
El apelativo de psicoterapia proviene de dos palabras griegas, por un lado psiche
que quiere decir alma, espritu o ser, y por otro lado therapeutikos, que se refiere a
quien cuida o asiste a otra persona. De aqu se deriva que psicoterapia es la accin de
cuidar y ayudar al espritu, corazn o alma de alguien ms.
Psicoterapia es el tratamiento por medios psicolgicos de problemas de naturaleza emocional en los cuales una persona entrenada y capacitada para esta
funcin establece una relacin profesional con el paciente con el propsito de
1) remover, modificar o retardar sntomas ya existentes, 2) de modificar patrones perturbados de comportamiento, y 3) de promover un crecimiento y
desarrollo positivo de la personalidad (Kriz, 1990).

La mayora de las definiciones publicadas del trmino psicoterapia estn de acuerdo


en un punto principal: la psicoterapia constituye una forma de abordar muchos
problemas de naturaleza emocional. No estn de acuerdo en otros aspectos, tales
como las tcnicas utilizadas, los procesos que incluyen, los objetivos perseguidos o
las personas involucradas.
Los psicoterapeutas realizan esta actividad por medio de tcnicas diversas
dependiendo del enfoque que se trate, utilizando principalmente el dilogo, escuchando con inters y atencin, dndole importancia al otro, respetando y respondiendo
a sus necesidades en la bsqueda conjunta de solucin a sus problemas y aflicciones.
En palabras de Jerome Frank, la psicoterapia sera:

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una interaccin planificada, cargada de emocin y de confianza entre un sanador


socialmente reconocido y una persona que sufre. Durante esta interaccin el
sanador busca aliviar el malestar y la discapacidad del que sufre mediante
comunicaciones simblicas, principalmente palabras pero tambin a veces
mediante actividades corporales. El sanador puede implicar o no a los familiares y a otras personas significativas del paciente en los rituales de curacin. A
menudo la psicoterapia incluye tambin ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufrimiento como aspecto inevitable de la vida que puede ser utilizado
como una oportunidad de crecimiento personal (Kleine, 1995).

El trmino psicoterapia en la actualidad no es bien recibido por muchos


profesionales, porque no quieren verse en el papel de alguien que proporciona una
cura. El trmino asesor o consejero no se relaciona con los conceptos de tratamiento,
curacin y sanacin. El orientador o asesor buscara a travs de su conocimiento y
experiencia poder llevar al que sufre hacia una visin ms clara de las cosas y a
trabajar tanto en el cambio interno (percepcin e interpretacin de la realidad)
como externo (el contexto y circunstancias que rodean al individuo), cuando esto sea
posible, se busque o no; de cualquier manera estas acciones tendrn efectos
psicoteraputicos.
Modalidades psicoteraputicas
Todas las modalidades psicoteraputicas buscan esencialmente los mismos propsitos:
liberar a los seres humanos del sufrimiento innecesario (asumimos que hay un
sufrimiento necesario y til para sobrevivir y crecer), ayudarlos a recuperar la salud,
la armona, el bienestar y a descubrir las maneras personales de desarrollar sus
potencialidades en armona con su entorno fsico y social dentro de un marco de
amor, respeto y generosidad hacia los dems seres humanos.
Diversos autores han investigado el campo de las psicoterapias e identificado ms
de 250 tipos diferentes: de orientacin: freudiana, jungiana, rankiana, reichiniana,
frommiana, transaccionista, racional-emotiva, realista, abordajes humanistas,
conductuales y cognitivo conductuales, cada uno de los cuales, con diversas ramas y
propuestas y slo nos estamos refiriendo a las que tienen un antecedente en la
psicologa individual.
Tipos de psicoterapias
Terapias de apoyo
Objetivos: Desarrollar las defensas existentes; elaboracin de nuevos y mejores
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mecanismos para el mantenimiento del control; restablecimiento del equilibrio


adaptativo. Abordajes: Consejo, orientacin, manipulacin medioambiental,
externalizacin de intereses, persuasin, catarsis emocional y desensibilizacin,
hipnosis, relajacin muscular, hidroterapia, masajes teraputicos.
Terapias reeducativas
Objetivos: Esfuerzos deliberados para el ajuste y la readaptacin, modificacin
de objetivos y desarrollo de potencialidades creativas con o sin insight, dentro de
conflictos conscientes. Abordajes: Terapias conductuales y de condicionamiento,
terapia de las relaciones, terapia de las actitudes, terapia centrada en el cliente,
terapias directivas, consejo teraputico, terapia racional-emotiva, terapia
reeducativa de grupo, terapia familiar, psicodrama aproximaciones filosficas
(existencial, zen, budista).
Terapias reconstructivas
Objetivos: Crear insight en los conflictos inconscientes con esfuerzos para alcanzar alteraciones extensivas de la estructura del carcter; crecimiento y expansin
de la personalidad y desarrollo de nuevos potenciales adaptativos. Abordajes:
Psicoanlisis freudiano, anlisis kleiniano, psicoanlisis neofreudiano (Adler, Jung,
Stekel, Ferenczi, Reich, Fromm, Sullivan, Horney, Rado), psicoterapia de orientacin psicoanaltica, anlisis existencial, terapia analtica de grupo, hipnoanlisis,
narcoterapia, terapia de juego, terapia de arte.
Atendiendo al nmero de participantes se han desarrollado modalidades
psicoteraputicas individuales, de pareja, de familia y grupales (Wolberg, 1967).
Principios comunes en psicoterapia
Los servicios proporcionados por los terapeutas pueden ser explicados como la suma
de recursos entre el terapeuta y el paciente para buscar y elegir alternativas de solucin
a los problemas de ste ltimo. Los aspectos comunes de la psicoterapia a los que nos
referimos son: el intercambio de un pago por el servicio; ofrecer consejo, que consiste
en crear las condiciones para que sea el mismo paciente quien a partir de sus propias
reflexiones haga conciencia sobre lo que desea y puede hacer para lograr un cambio
positivo; colaborar para que el paciente adquiera una perspectiva diferente de sus
problemas y sus recursos; ayudar a los pacientes a recapitular conflictos de gnero
(transferencia); establecer una experiencia emocional correctiva donde, bajo circunstancias ms favorables, se pueda enfrentar una situacin no resuelta en el pasado;
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promover expectativas positivas en el paciente con respecto a su bsqueda de ayuda;


permitir experimentar y expresar emociones; servir de modelo y ejercer una influencia
social por medio de su comportamiento; promover la prctica de nuevas competencias
y desarrollar nuevas habilidades y ampliar la visin del mundo del paciente.
El terapeuta profesional es alguien que facilita la exploracin y resolucin de
tensiones y conflictos presentados por un paciente o por cualquier persona que solicite
ayuda. Son cuatro los componentes de estas interacciones asistenciales:
a) alguien que solicita ayuda
b) alguien que desea dar dicha ayuda, ya que
c) es capaz de o est habituado a hacerlo
d) en un entorno que permita dar y recibir dicha ayuda
Adems de los elementos ya mencionados, hay cuatro fases teraputicas primarias:
1. Relacin
2. Evaluacin y establecimiento de metas
3. Seleccin y aplicacin de estrategias
4. Evaluacin y conclusin
La primera fase tiene como objetivo establecer una relacin teraputica emptica
y efectiva con el paciente, la segunda fase se inicia al mismo tiempo o poco despus
de haber establecido la relacin y consiste en evaluar y establecer metas, est diseada
para ayudar al terapeuta y al paciente a obtener una idea ms clara de lo que sucede.
Los objetivos o metas hacen referencia a los resultados especficos que el paciente
desea lograr como resultado de la terapia.
Dentro de la tercera fase, es labor del terapeuta facilitarle al paciente la
comprensin y la justificacin de las acciones estratgicas a emprender. La cuarta
fase consiste en evaluar la efectividad de las acciones y los progresos que el paciente
haya realizado en su propsito de alcanzar los objetivos establecidos, es importante
para el proceso, ya que les permite al terapeuta y al paciente saber cundo reorganizar
las metas y planes de accin o bien finalizar la terapia.
El marco conceptual de la psicologa individual
La mayora de nosotros hemos aprendido a vivir en un mundo cuyas premisas filosficas
(epistemologa bsica) estn fuertemente enraizadas en una tradicin occidental. As
hemos aprendido a socializar, comportarnos y a pensar de acuerdo a nuestro grupo
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social de referencia; para la mayora de nosotros es tambin la escuela el lugar donde


se formaliza este proceso de socializacin. En estos dos espacios aprendemos a
desarrollar las habilidades que nos hacen capaces de convertirnos en miembros
productivos de la sociedad. Aprendimos probablemente a pensar en forma lineal,
causa-efecto, y a buscar respuesta a los problemas partiendo de la pregunta por qu?
B) de una forma lineal y
Desde esta perspectiva, el evento A causa al evento B (A
unidireccional. Por lo tanto A es responsable (o tiene la culpa) de B. por qu
sucedi B? Porque A hizo tal o cual cosa. Otra manera de expresar la misma idea es
B
C).
decir que A influye en B y sucede C (A
Tambin aprendimos a entender el mundo formado por sujetos y objetos o As
operando en Bs, desde este punto de vista la realidad es considerada como algo
externo a nosotros, que existe fuera de nuestra mente. As, el significado viene de la
experiencia externa, o es resultado de la experiencia externa y nosotros somos los
receptores: reconocemos el orden en lugar de crearlo. Ms an, si podemos reducir
secuencias de la realidad que estn fuera de nosotros en sus componentes ms pequeos
(reduccionismo), entonces podemos descubrir las reglas de acuerdo a las cuales
funciona el mundo. Entendemos el mundo en forma determinista, como algo que
opera de acuerdo a principios y leyes, el descubrimiento de las cuales nos revelar la
verdad absoluta sobre la realidad. Como individuos nos vemos a nosotros mismos
reaccionando a esta realidad ms que crendola.
De acuerdo a esta tradicin la metodologa cientfica apropiada es la emprica y
cuantitativa; el conocimiento debe ser alcanzado a travs de la observacin y la
experimentacin. El resultado de esta experimentacin debe ser medible y objetivo.
Y no slo el sujeto est separado del objeto en sus observaciones, sino que tambin la
realidad y las teoras sobre la realidad son vistas y explicadas basndose en dualidades
como blanco/negro, bueno/malo, justo/injusto, etctera.
Cuando estas creencias son llevadas de las ciencias fsicas a las ciencias de la
conducta se construyen teoras en las que el comportamiento humano est
determinado sea por eventos internos o secuencias medioambientales externas hacia
las cuales reaccionamos. La ciencia conductual adopta la nocin del dualismo mente/
cuerpo inherente a la creencia de que la mente y la realidad existen independientemente
la una de la otra. As, yo como A (sujeto/mente) puedo ver B (objeto/realidad) desde
la distancia sin imponer mis valores o creencias a B. Esta premisa nos lleva a creer que
tanto las evaluaciones objetivas como la ciencia libre de valores son posibles y a
rechazar y desconfiar de la dimensin subjetiva por considerarse no-cientfica.
A lo largo de la primera mitad del siglo XX surgieron teoras basadas en conceptos
freudianos o en reacciones a stos. Como resultado tenemos una amplia variedad de
psicologas individuales basadas en el individuo, teoras intrapsquicas, teoras del
aprendizaje y sistemas teraputicos que combinan elementos de estas teoras
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psicolgicas, todas ellas aunque puedan parecer diferentes en su superficie se


construyen bsicamente sobre la misma visin del mundo. Aunque algunas de estas
teoras y terapias son ms humanistas que mecanicistas cientficas, todas se enfocan
en el individuo y comparten percepciones fundamentales. Una revisin de las psicologas individuales tales como el psicoanlisis (Freud), la psicologa analtica (Jung),
la psicologa individual (Adler), la terapia rogeriana (Rogers), el conductismo (Skinner),
la terapia racional emotiva (Ellis), el anlisis transaccional (Berne), por ejemplo,
revelan que cada una tiene como fundamento muchas de las siguientes premisas
acerca de la realidad y su interpretacin: preguntan por qu?; explican la realidad y
los fenmenos en trminos de causa-efecto; consideran el dualismo sujeto-objeto,
esto o lo otro; son dicotmicas, deterministas y reactivas; consideran las leyes y las
reglas como una realidad externa; tienen un enfoque histrico y estn centradas en el
individuo.
Conceptos bsicos de la epistemologa de los sistemas
En el mundo de la teora de sistemas la causalidad lineal no existe. El nfasis se pone
en la reciprocidad, recursividad y responsabilidad compartida. A y B existen dentro
del contexto de una relacin en la que cada uno ejerce influencias sobre el otro y
ambos son a la vez e igualmente causa y efecto del comportamiento de cada uno: A
B o expresado de otra manera Yo estoy contigo, como tu estas conmigo, como yo
estoy contigo.
Con el tiempo, A y B establecen regularidades de interaccin caractersticas de
esta particular relacin. Si deseamos entender los eventos y sus relaciones, no debemos
preguntar por qu pasa algo. Lo que debemos preguntarnos es qu y cmo est pasando,
y esforzarnos en describir estas regularidades. Esta perspectiva es holstica, y el foco
est puesto en las interacciones del aqu y ahora, ms que centrarse insistentemente
en el pasado buscando antecedentes, explicaciones y causas lineales.
En esta perspectiva todos somos sujetos y objetos; estamos todos inmersos en el
destino de cada cual. La realidad no es algo que est afuera de nosotros sino que es
construida por nuestras percepciones, el orden y el significado que les damos. Somos
proactivos, no reactivos. Actuamos sobre el mundo que nos rodea, tomamos decisiones
y nos responsabilizamos en crear nuestro presente y nuestro futuro. Reconocemos
que la mente y el cuerpo son inseparables, partes de la misma entidad, que es inevitable
la subjetividad y que una observacin de los fenmenos y la ciencia que se deriva de
ella sin prejuicios por parte del investigador es por lo tanto imposible.
El reconocimiento de la complementariedad en las relaciones es entendible a
partir del ejemplo de que una moneda tiene dos caras que la constituyen y una cara
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no es posible sin la otra. El concepto de luz debemos entenderlo a partir de la


oscuridad, slo cuando contrastamos una con la otra y observamos la diferencia, es
que las dos encuentran sentido, se complementan. Una cosa es que tengamos
preferencia por la luz y otra muy distinta es que nos atrevamos a negar la oscuridad.
Ms an, habr situaciones en que la misma oscuridad tendr ms importancia,
sentido y utilidad que la luz. Es ms difcil entender la atmsfera romntica propicia
para el amor y la intimidad sin velas y a media luz, por lo tanto es la situacin en s
misma la que define la utilidad de una o la otra (Becvar y Becvar, 1993).
La familia como sistema interaccional
Los tericos de los sistemas familiares conceptualizan a la familia en trminos de un
sistema abierto que funciona en relacin a su amplio contexto sociocultural y que
evoluciona a lo largo de un ciclo de vida. Como sistema interaccional las familias
operan de acuerdo a reglas y principios que son aplicables a todos los sistemas.
Los supuestos bsicos de la teora de los sistemas (TS) aplicables a los sistemas
familiares pueden ser resumidos de la siguiente manera.
1. Todos los miembros de la familia estn interrelacionados.
2. Cada miembro de la familia no puede ser entendido en forma aislada del resto
del sistema.
3. El funcionamiento familiar no puede ser totalmente comprendido a partir de la
comprensin de cada una de sus partes por separado.
4. La estructura de la familia y su organizacin son factores importantes que
determinan el comportamiento de los miembros de la familia.
5. Los patrones transaccionales del sistema familiar dan forma a la conducta de los
miembros de la familia.
El marco conceptual del enfoque sistmico
en el que se basa la psicoterapia de las relaciones familiares
El descubrimiento de que las causas de los sucesos y sufrimientos humanos podan
encontrarse, no slo en el nivel intrapsquico individual, sino tambin en las relaciones
que se establecen entre los hombres y las mujeres, revitaliz el campo de la psicoterapia
y dio origen a una epistemologa distinta e incluyente al abordar el estudio, la investigacin y el tratamiento de los procesos humanos.
Mientras que la psicologa individual se construye sobre premisas particulares
que subrayan aspectos intrapsquicos y teoras sobre el aprendizaje, la terapia familiar
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se construye sobre premisas diferentes que subrayan la teora de los sistemas. La TS


aleja nuestra atencin del individuo y los problemas individuales para dirigirla hacia
los aspectos interrelacionales. De acuerdo a esto el observador reubica lo observado
como el foco de atencin. As, la subjetividad es percibida como algo inevitable porque
dependen de las percepciones del observador, quien crea su propia realidad y crea su
propia consecuencia. Finalmente, la comprensin requiere evaluar las reglas y los patrones
de interaccin poniendo nfasis en lo que est pasando en vez de ponerlo en el porqu
est pasando. La terapia familiar sistmica se construye a partir de algunos supuestos
sobre la realidad y su apropiada descripcin, los cuales incluyen lo siguente: pregunta
qu?, establece una causalidad recproca; parte de una visin holstica, dialctica
intersubjetiva; considera la libertad de eleccin; se enfoca en el aqu y el ahora, busca
regularidades y explicaciones que consideran el contexto y los aspectos relacionales
dentro de un marco relativista y proactivo.
Terapias familiares
Las terapias familiares nacieron en los EE.UU. en los aos sesenta. De hecho, el
trmino terapia familiar abarca diversos mtodos, teniendo cada uno de stos sus
especificidades, pero que presentan sin embargo, caractersticas comunes: la primera
es que se dirigen, ya no a un individuo (adulto o nio), sino a un grupo natural, la
familia, que se tratar de reunir cuando esto sea posible; la segunda es que, para
propiciar un cambio de los sntomas presentados por uno o ms miembros de la
familia, el terapeuta debe actuar sobre las relaciones entre los miembros de esa familia.
A partir de esta base inicial, las referencias tericas y las tcnicas varan considerablemente; a continuacin presentaremos algunas de las principales corrientes que
han marcado la reflexin y la prctica clnica en este campo.
Nathan Ackerman fue el primero en elaborar esta propuesta, sealando la
importancia del diagnstico inicial; su intervencin busca en este sentido poner de
manifiesto los conflictos fundamentales en el seno de la familia, evitando que stos
sean desplazados a otros dominios diferentes de su punto de origen. Considera tambin importante el fenmeno del chivo expiatorio, que concentra todo el peso de los
conflictos en una sola persona (el paciente identificado en el lenguaje de las terapias
familiares), a poner en evidencia los roles y las manifestaciones emocionales que lo
acompaan. Para Ackerman, el terapeuta familiar debe ser activo, abierto y directo en
sus intervenciones y atender a los signos no verbales de la interaccin familiar.
Para Virginia Satir, el principal objetivo del Terapeuta y la terapia es ensear a los
miembros de la familia a comunicarse. Es necesario que puedan progresivamente
comprenderse y aceptarse. Esto es el resultado de la reconstitucin cronolgica de la
vida familiar, por medio del anlisis de las relaciones de los esposos y padres con sus
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hijos, por medio de la expresin de cada miembro de la familia, de lo que percibe,


siente y piensa. El mtodo de V. Satir es muy directivo y consiste en proponer
muchos cuestionamientos, sobre puntos precisos de la vida de la familia, para as
evitar lo no dicho y favorecer una transparencia mayor en el proceso de la comunicacin.
La escuela de Palo Alto ha ejercido una influencia mayor sobre las terapias familiares,
desarrollando una propuesta coherente de la familia en tanto que sistema interaccional,
y poniendo acento tambin sobre los fenmenos de la comunicacin. Dentro de esta
perspectiva, no es uno u otro miembro de la familia, los que estn enfermos, sino el
juego familiar (el conjunto de reglas que gobiernan las relaciones) que es patgeno.
Para obtener un cambio no hay que actuar sobre los conflictos intrapsquicos de las
personas y sobre el por qu, sino sobre la comunicacin y el cmo funciona sta.
Esta misma escuela, puso de relieve un tipo de interaccin particularmente negativa:
la comunicacin paradojal: un mismo mensaje lleva dos proposiciones que se anulan
(doble vnculo, por ejemplo s espontneo), y mostr el lugar de este tipo de
comunicacin como un detonador de los problemas esquizofrnicos.
La tcnica elaborada por la escuela de Palo Alto consiste en una terapia breve (1012 sesiones) tendientes a poner en evidencia las reglas del juego familiar y a cambiarlas
por medio de prescripciones aplicadas por la familia de una sesin a la otra, y esto al
margen de toda intervencin interpretativa. Partiendo del punto de vista que son
con frecuencia las soluciones espontneas, para enfrentar situaciones difciles las que
constituyen el verdadero problema y proponen una estrategia de cambio de encuadre
(que se opone a una estrategia de ms de lo mismo).
Hoy en da es el enfoque sistmico el que ejerce una mayor influencia en el desarrollo de otras modalidades teraputicas familiares practicadas tanto en Amrica
como en Europa. No obstante, existen otras dos tendencias, la psicoanaltica, que,
dentro del encuadre de la terapia familiar, reestablece el modo de comprensin e
interpretacin analtica; y una tendencia del comportamiento que sigue el proceso
del descondicionamiento y recondicionamiento de conductas inadaptadas: el
terapeuta, que funciona como reforzador social y modelo, es llevado a expresar la
problemtica familiar en trminos de comportamientos, a reforzar los comportamientos
adaptados y a buscar la extincin de los comportamientos no deseados. Con ese
propsito, utiliza principalmente el juego de roles dentro del cual l mismo puede
desempear o mostrar el comportamiento que intenta inculcar. El enfoque comportamental es por lo tanto relativamente modelizante, y tiene por lo tanto, el mrito
de llevar al terapeuta a explicitar claramente sus objetivos, la naturaleza de sus
intervenciones y los resultados empricos que stas inducen.
La multiplicidad de propuestas hoy da, hace difcil la descripcin de un modelo
tpico. Por lo tanto considerando actualmente la importancia de las terapias de orientacin sistmica, es sobre esta ruta que podemos hacer algunas precisiones.
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Las sesiones deben reunir cuando esto sea posible, pero no en forma absoluta, a
todos los miembros de la familia que vivan bajo el mismo techo. El abordaje en
ambientes institucionales se hace generalmente por un equipo teraputico (una
pareja de terapeutas o ms), lo que favorece la diversidad de puntos de vista y evita
ciertos estereotipos culturales. El nmero total de sesiones es limitado a ocho o diez;
estas sesiones tienen lugar con una frecuencia de una cada quince das o una al mes
segn las necesidades de la familia y la disponibilidad de espacios y terapeutas. Estas
sesiones se desarrollan idealmente en un cuarto equipado con aparatos de grabacin
y video y un espejo unidireccional, lo que permite a una parte del equipo estar en
posicin de observadores. Desde luego que la familia ha sido informada y ha aceptado
la existencia de estos dispositivos.
Cada sesin supone una reunin preparatoria del equipo teraputico; una fase
(alrededor de una hora) de interaccin con la familia; una discusin del equipo
teraputico alrededor de lo que sucedi y la devolucin de las conclusiones a la
familia, estas conclusiones pueden tomar la forma de un resumen de la sesin o de
una prescripcin que la familia tendr que realizar en el intervalo entre sesiones. Las
intervenciones de los terapeutas no persiguen a uno u otro miembro en forma aislada,
sino que tienden a influenciar el juego de las relaciones y las interacciones en el seno
de la familia.
Las terapias familiares se dirigen a las familias que atraviesan un estado de crisis o
aquellas en las que los hijos todava viven en el hogar y presentan problemas psquicos
severos (Marc, 1981). En Mxico la terapia familiar se practica cada vez ms en
instituciones y en consulta privada. En esta ltima las intervenciones se realizan por
lo general, con un solo terapeuta, quien lleva el control de las sesiones y funge como
facilitador en los procesos interaccionales del grupo familiar.
La evaluacin y la investigacin con familias
El diagnstico representa el punto esencial a partir del cual se define el trabajo
teraputico, un modelo especfico de diagnstico provee una clave til para un
entendimiento de la forma en que cada escuela define y llevar a cabo el proceso
teraputico. Por lo tanto, la visin del modelo teraputico afecta inevitablemente el
diagnstico/evaluacin. No es suficiente pensar en un diagnstico familiar, sin entender
el modelo de terapia adecuada y correspondiente, el cual gua todos los aspectos de
cualquier proceso de diagnstico y evaluacin.
La evaluacin de problemas consiste en procedimientos e instrumentos que se
emplean para recoger y procesar la informacin de la cual se derivar todo el programa
teraputico.
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SUBJETIVIDAD Y PRCTICAS PSICOLGICAS

La evaluacin persigue seis objetivos:


1. Obtener informacin sobre el problema que plantea el paciente y sobre el resto
de los problemas relacionados con l.
2. Identificar las variables determinantes asociadas al problema.
3. Determinar las expectativas/metas del paciente para los resultados de la terapia.
4. Obtener los datos de lnea base con la que se compararn los resultados siguientes
para evaluar el progreso del paciente y los efectos de las estrategias de tratamiento.
5. Educar y motivar al paciente compartiendo con l sus puntos de vista sobre el
problema aumentando la receptividad del paciente al tratamiento y contribuyendo
al cambio teraputico mediante la reactividad.
6. Emplear la informacin que se ha obtenido del paciente para planificar estrategias
e intervenciones teraputicas efectivas (Cormier y Cormier, 1994).
La evaluacin en distintos modelos de terapia familiar
De acuerdo con Bowen, el diagnstico de un paciente identificado no definira por s solo el nivel de funcionamiento familiar. El propsito de la evaluacin
segn su modelo es doble: a) entender cmo opera la familia, y b) utilizar esta
informacin para trazar un plan teraputico
Las reas de enfoque ms relevante son:
1. El nivel de diferenciacin del self de cada miembro de la familia.
2. El nivel general de funcionamiento a travs de tantas generaciones como sea
posible.
3. Los principios de funcionamiento.
4. La rigidez-flexibilidad del sistema.
5. El proceso de proyeccin familiar.
6. El grado de rompimiento emocional de los sistemas de apoyo, especialmente de
la familia extensa.
Los datos de evaluacin son reunidos a travs de una entrevista inicial de una
hora, esta sesin se enfoca a la obtencin de informacin acerca de la historia de la
familia y de la pareja. El primer punto de exploracin es la historia del desarrollo del
sntoma. El segundo punto de investigacin es el funcionamiento de la familia nuclear
y cmo interacta con la familia de origen. La etapa final de la entrevista define lo
que la familia trabajar en la terapia.

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PSICOTERAPIA Y FAMILIA

Para C. Whitaker y su modelo Simblico-Experiencial, un aspecto clave en el


proceso de diagnstico, as como en el de su modelo teraputico, es la utilizacin por
parte del terapeuta de su propio self, su ansiedad, sensaciones fsicas, tensin muscular,
respuestas afectivas y asociaciones primarias son canales vlidos de informacin
diagnstica. Por lo tanto, hay una confianza significativa depositada en los procesos
intuitivos del terapeuta. El terapeuta debe evaluar la cualidad de la intimidad y el
sentido que tiene la familia de ella misma como una unidad constante y viable que
permanece y cambia al mismo tiempo.
En la terapia familiar estructural el terapeuta pone un considerable nfasis en
evaluar la organizacin y los patrones interaccionales de la familia. La estructura
familiar es considerada como el conjunto invisible de demandas funcionales que
organizan las formas en las cuales los miembros familiares interactan (Minuchin,
1974). En esencia, la estructura es la suma de las reglas de los patrones de interaccin.
El terapeuta examina a fondo la estructura familiar a travs de una investigacin
de estas reglas genricas e individualizadas o idiosincrticas en varias dimensiones
del funcionamiento familiar: proximidad y distancia, lmites, funcionamiento de
subsistemas y la etapa del desarrollo de la familia. La dimensin de proximidad y
distancia se refiere al grado en el cual los miembros de la familia pueden obtener
tanto pertenencia (cercana) como individualidad (separacin). Las familias se
diferencian y llevan a cabo sus funciones bsicas en parte por su organizacin
dentro de los subsistemas, los cuales generalmente son delineados de acuerdo a
edad, intereses, funciones y gnero. Las unidades de evaluacin ms comunes son
el parental, marital, de hermanos y subsistemas intergeneracionales. Es esencial
para el terapeuta entender las funciones de los diferentes subsistemas.
En la evaluacin que hace el modelo estratgico de Haley, se hace una diferencia
entre diagnstico con fines institucionales y diagnstico con fines teraputicos,
para l, el mejor diagnstico es aquel que permita a la familia responder a esfuerzos
para propiciar el cambio. Haley recomienda empezar la terapia con una primera
entrevista estructurada donde observa cuidadosamente las relaciones y las claves
no verbales, como por ejemplo: la forma en que se sientan y se distribuyen en el
espacio. Sus preguntas iniciales son acerca de las percepciones que los miembros
de la familia tienen del problema expresado, el terapeuta escucha metafricamente
y en forma digital tambin, tanto el contenido del mensaje como sus efectos en el
comportamiento de los otros. As se obtienen los puntos de vista individuales
sobre el problema, posteriormente en la etapa de interaccin el terapeuta promueve
la discusin de los problemas entre los miembros de la familia, y su papel es el de
facilitador en la expresin y manejo de los desacuerdos.
Para Haley la evaluacin que hace el terapeuta consiste en definir la configuracin
organizacional en trminos estructurales, hacer un seguimiento de las secuencias
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SUBJETIVIDAD Y PRCTICAS PSICOLGICAS

interaccionales, mismas que perpetan los problemas jerrquicos y de organizacin,


y trabajar posteriormente en el cambio de estas secuencias.
En el modelo de terapia breve del grupo del Instituto de Investigaciones Mentales
(MRI), Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) consideran que si un clnico identifica
exitosamente la secuencia de la cual el sntoma es una parte vital, un cambio muy
pequeo puede ser presumiblemente inducido y suficientemente acertado para tener
efectos de amplio alcance.
La esencia del proceso diagnstico del modelo de terapia breve, es el cmo la
gente conceptualiza sus problemas, lo que especficamente tratan de hacer para
resolverlos, y quin est involucrado en mantener los ciclos interaccionales o intentan
propiciar el cambio.
En el modelo de Miln (llamado terapia sistmica) se enfatiza una aproximacin
prescriptiva y paradjica que se basa en una comprensin sistmica de la familia.
Esta visin busca conectar las piezas del comportamiento de la familia para componer
un todo unificado e interrelacionado.
En este enfoque se involucra no slo al sistema familiar, sino a la unidad de la
familia, ms la persona o institucin que refiere; se recomienda a los terapeutas
colectar sistemticamente datos del proceso de referencia, especialmente en trminos
de la historia de la relacin entre la familia y el profesional que refiere.
Para este proceso de evaluacin es central el desarrollo de una hiptesis acerca
de los patrones relacionales de la familia, los cuales son vistos como el punto
de inicio para el trabajo del terapeuta. Las hiptesis son definidas como suposiciones del funcionamiento de la familia que se aceptan tentativamente para
proveer una base de investigacin posterior. El terapeuta, a travs de un proceso de hacer suposiciones por ensayo y error (lo que crece en la hiptesis),
recibe una retroalimentacin correctiva de la familia en la exactitud de estas
suposiciones. Es as, que las hiptesis favorecen una exploracin de ciertos
aspectos normales de la vida de la familia, y sirven como organizadores productivos para el terapeuta durante una sesin. Las mejores hiptesis son
sistmicas, esto es, incluyen todos los componentes del sistema relacional
de la familia y provee ideas concretas acerca de cmo las piezas del rompecabezas de la familia se interrelacionan (Liddle, 1996).

Los conceptos clave son: a) relacin (la inexactitud de pensamiento slo en trminos
de cosas distintas vs interrelaciones), b) circularidad (la capacidad del terapeuta para,
en las palabras del Selvini Palazzoli (1980a:8): conducir su investigacin en base
a las retroalimentaciones de la familia y en respuesta a la informacin que solicita
sobre de las relaciones.

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PSICOTERAPIA Y FAMILIA

El comprender el proceso de diagnstico/evaluacin sirve como una gua y preparacin para la conduccin de la terapia. Como se esperaba, se encuentra una consistencia considerable entre los esquemas de diagnstico/evaluacin de los modelos y
las intervenciones que corresponden a cada uno de ellos.
Hasta aqu hemos descrito en forma muy breve algunos de los aspectos ms
relevantes de cada uno de los principales modelo en terapia familiar, da a da se van
desarrollando nuevas aportaciones al estudio, diagnstico y tratamiento de los individuos y de las relaciones familiares. Nuevas aportaciones enriquecen y consolidan el
trabajo teraputico con grupos familiares, es sin embargo muy importante destacar
que terapia familiar no quiere decir siempre el trabajo con unidades familiares
completas, sino que tambin se hacen entrevistas e intervenciones con subsistemas
como pueden ser: la pareja, los hijos, los gneros e inclusive con otros miembros o
personas relevantes para la dinmica familiar. Ms que hablar de terapias familiares,
consideramos conveniente hablar de terapias de las relaciones familiares. A continuacin y para concluir abordaremos consideraciones ticas en el trabajo teraputico
con familias, para ubicar la seriedad y profesionalismo con los que esta actividad
debe ser impulsada.
Consideraciones ticas en el trabajo teraputico con familias
As como en otras especialidades mdicas y de la salud mental existen cdigos ticos
para regular la actividad profesional de los terapeutas familiares, en ese sentido, se
espera que los terapeutas conozcan, reconozcan y acepten ser regulados en su actividad
profesional por estos cdigos.
Los terapeutas familiares prestan un importante servicio a otras personas y estn
obligados a mantener elevados principios ticos. El manejo tico de las relaciones
con los pacientes es una competencia especfica que debe ser tomada en cuenta,
ensayada y dominada por los profesionales clnicos.
En nuestro pas, hace algunos aos se cre la Asociacin Mexicana de Terapia
Familiar AMTF y mas recientemente el Consejo Mexicano de Terapia Familiar. Estas
dos instituciones son fruto del esfuerzo de destacados profesionales de la terapia
familiar por solidificar y mantener el profesionalismo y la calidad de los servicios de
sus agremiados. El Consejo es un organismo colegiado que est dedicado exclusivamente a vigilar los estndares de formacin y experiencia clnica necesarios en
salvaguarda del pblico usuario y de la disciplina. Aquel que pretenda ostentarse
como especialista en el campo profesional de la terapia familiar deber cumplir y
contar con la certificacin de dicho Consejo.

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SUBJETIVIDAD Y PRCTICAS PSICOLGICAS

Bibliografa
Becvar, D.S. y Becvar R.J., Family Therapy. A Systemic Integration, Allyn and Bacon,
EE.UU., 1993.
Consejo Mexicano de Terapia Familiar, Contacto IFAC, 1996, n. 7, pp. 12-13.
Cormier, W.H. y Cormier L.S., Estrategias de entrevista para terapeutas, Descle De
Brouwer, Bilbao, 1994.
Kleine, C.L., Principios comunes en psicoterapia, Descle De Brouwer, Bilbao, 1995.
Kriz, J., Corrientes fundamentales en psicoterapia, Amorrortu, Buenos Aires, 1990.
Liddle, H., Diagnstico y evaluacin en terapia familiar, Family Process (trad. F. Avils).
Macas, R., et al., La Familia. Las vinculaciones afectivas, Manual de sexologa,
Mxico, 1997.
Marc, E., Le guide pratique des nouvelles thrapies, Retz, Pars, 1981.
Wolberg, L.R., The technique of psychotherapy, Grune & Stratton, San Francisco, 1967.

Bibliografa recomendada
Ceberio, M.R. y Watzlawick, P., La construccin del universo, Herder, Barcelona, 1998.
Guy, J., La vida personal del terapeuta, Paids, Espaa, 1995.
Watzlawick, Weakland, Fish, Cambio W.W., Norton Inc., New York, 1974.

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