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TUBERCULOSIS

Definicin:
Enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis. La infeccin se transmite por
partculas expulsadas a la atmsfera por personas con tuberculosis pulmonar y se
adquiere por inhalacin de las mismas.
El diagnstico de tuberculosis pulmonar usualmente se consigue mediante la
identificacin de bacilo alcoholcido resistente (BAAR) en secrecin respiratoria u otros
lquidos corporales, aunque el diagnstico de certeza implica aislar el microorganismo por
cultivo de las mismas. Resultados negativos en ambas pruebas no descartan el
diagnstico en pacientes con alta sospecha clnica, especialmente en ausencia de
lesiones cavitarias. En tales circunstancias, se justifica iniciar tratamiento antituberculoso,
especialmente en pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad grave o diseminada
(nios, individuos inmunodeficientes). El tratamiento siempre incluye el uso de mltiples
drogas por tiempo prolongado.
Evaluacin y Diagnstico:
Historia:
1. Tos persistente (> 2 semanas); puede ser productiva, especialmente si hay
enfermedad cavitaria.
2. Fiebre.
3. Prdida de peso.
4. Astenia.
5. Hemoptisis.
6. Exposicin a persona con tuberculosis pulmonar (especialmente si el esputo es
positivo para BAAR).
7. Los nios y las personas con inmunosupresin o inmunodeficiencia tienen alto
riesgo de desarrollar enfermedad grave o diseminada cuando se infectan.
Examen Fsico:
1.
2.
3.
4.
5.

Con frecuencia es negativo.


Puede encontrarse estertores gruesos (roncantes).
Matidez a la percusin del trax cuando hay efusin pleural.
Signos de consolidacin cuando ocurre neumona tuberculosa.
Sibilantes en lactantes con enfermedad endobronquial.

Exmenes Auxiliares:
1. Radiografa de trax: Util como ayuda diagnstica y para evaluar la extensin de
la enfermedad pulmonar; algunos expertos consideran que no es imprescindible
en pacientes con baciloscopa positiva en quienes no se sospecha
complicaciones; puede mostrar:
a. Imgenes cavitarias, especialmente en los pices.
b. Infiltrados mltiples, especialmente en enfermedad avanzada o cuando
hay diseminacin broncgena.
c. Infiltrados retculonodulares bilaterales en tuberculosis miliar.
d. Derrame o engrosamiento pleural.
e. Consolidacin con cavitacin (especialmente en lactantes o personas con
inmunodeficiencia) o sin ella.

f.

Adenopata hiliar y/o complejo primario, especialmente en nios, que


puede acompaarse de atelectasia o enfisema distal a la misma cuando
hay obstruccin de va area por compromiso endobronquial.
2. Prueba de tuberculina (PPD): La prueba positiva indica la presencia de infeccin,
pero no es evidencia de enfermedad ni de inmunidad; se considera positiva
cuando la induracin es 10mm; en personas inmunodeficientes se considera
positiva si la induracin es 5mm; las pruebas de puncin mltiple no son
confiables; esta prueba es especialmente til en nios; su utilidad en adultos es
discutible debido a la alta prevalencia de infeccin (no necesariamente reciente y
por lo tanto de bajo riesgo) en la poblacin adulta.
3. Tincin de Ziehl-Neelsen en muestras de esputo o lquidos corporales: Para
identificar BAAR; esta prueba es sencilla, rpida, de bajo costo y permite una
gran aproximacin diagnstica, sin embargo, no permite discriminar M
tuberculosis de otras micobacterias; es sensible en enfermos con tuberculosis
pulmonar cavitaria y en menor grado en enfermos con consolidacin, pero es
poco sensible en personas con adenopata hiliar, tuberculosis miliar o pleural;
est indicada en toda persona en quien se sospecha cualquier forma de
tuberculosis pulmonar.
4. Cultivo de esputo o lquidos corporales: Es ms sensible que la baciloscopa;
especialmente cuando no hay enfermedad cavitaria o hay cavernas pequeas (<
2 cm); permite distinguir M tuberculosis complex (M tuberculosis, Mycobacterium
bovis y Bacilo de CalmetteGurin) de micobacterias no tuberculosas; y adems
permite evaluar resistencia a drogas, con fines tanto clnicos como
epidemiolgicos; est indicado en quienes tienen sospecha de tuberculosis pero
la baciloscopa es negativa, en quienes tienen sospecha de resistencia por
recada, abandono de tratamiento o exposicin a una persona con tuberculosis
resistente (debe hacerse adems estudios de sensibilidad antibitica) y, por
razones epidemiolgicas, en cualquier persona con tuberculosis o una muestra
aleatoria de las mismas.
Clasificacin:
1. Exposicin a tuberculosis: Si la persona ha compartido ambientes con algn
enfermo con enfermedad pulmonar; la exposicin pone a la persona en riesgo de
infeccin; el riesgo es mayor si el contacto es estrecho y/o prolongado (p.ej., si
comparten la habitacin) o si el enfermo elimina una gran cantidad de bacilos al
ambiente.
2. Infeccin tuberculosa: Demostrada por prueba de tuberculina positiva.
3. Tuberculosis activa o enfermedad tuberculosa o tuberculosis: Hay evidencia de
enfermedad clnica y/o radiolgica con identificacin del microorganismo; en
ocasiones el diagnstico se hace sin confirmacin microbiolgica, basado en la
evolucin clnica y en la respuesta al tratamiento.
4. Tuberculosis cicatricial: Cuando se encuentra imgenes radiolgicas con fibrosis
o calcificacin, que no cambian en el tiempo, en ausencia de identificacin del
micro organismo.
Diagnstico Diferencial:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.


Bronquitis aguda.
Micosis pulmonar.
Enfermedad pulmonar causada por micobacterias no tuberculosas.
Actinomicosis.
Neumona.
Asma.
Fibrosis qustica.
Neoplasia maligna pulmonar.
Otras enfermedades pulmonares o con compromiso pulmonar (p.ej., sarcoidosis,
histiocitosis, espondilitis, artritis reumatoide).

11. Neumona por Pneumocystis carinii.


Tratamiento:
General:
1. No se necesita medidas teraputicas especiales; suele recomendarse una
alimentacin adecuada y actividad fsica moderada.
2. No es necesario ni prctico aislar al paciente que es tratado en forma
ambulatoria; el control de contactos es un mtodo de control de transmisin ms
efectivo.
Farmacolgico:
El tratamiento implica el uso de drogas antituberculosis y, en ocasiones, de corticoides;
las drogas antituberculosas se administran, en lo posible, juntas y una sola vez por da.

1. Exposicin a tuberculosis:
a. Indicada para nios, individuos con inmunodeficiencia o que reciben terapia con
corticoides sistmicos que conviven con enfermo.
b. En estos casos se indica profilaxis con isoniazida (INH) 5 10 mg/kg/da hasta
que se pueda descartar infeccin en el nio.
c. Se descarta la infeccin si el nio tiene prueba de tuberculina negativa tres
meses, despus que el enfermo empieza tratamiento, siempre y cuando haya
mostrado buena respuesta al mismo; no se puede descartar infeccin en
individuos anrgicos.
2. Infeccin tuberculosa:
a. Est indicada la profilaxis con INH (5 10mg/kg/da, dosis mxima diaria de
300mg) por un mnimo de seis meses en nios, personas gastrectomizadas, en
tratamiento con corticoides sistmicos o con infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana.
b. En poblaciones donde la prevalencia de infeccin tuberculosa es baja, se
recomienda profilaxis en personas infectadas menores de 35 aos sin
enfermedad heptica crnica; sin embargo, esta recomendacin no resulta
prctica en poblaciones con alta prevalencia de infeccin.
3. Tuberculosis (activa):
a. El tratamiento es siempre con drogas mltiples y por tiempo prolongado.
b. El tratamiento debe ser directamente supervisado (en boca).
c. La eleccin del esquema teraputico depende de: i) Historia de tratamiento previo
o exposicin a un enfermo con tuberculosis resistente; ii) carga bacilar; y iii)
gravedad de enfermedad.
d. En persona con baciloscopa positiva para BAAR, el tratamiento de eleccin
empieza con una primera fase en que se administra cuatro drogas (INH,
rifampicinaRIF, pirazinamida PZA y etambutolEMB) a ser administradas
por dos meses, seguido de una segunda fase con dos drogas (INH y RIF) hasta
completar seis meses (Tabla 1).
e. En personas con baciloscopa negativa, se indica un esquema con las mismas
drogas pero con una segunda fase de tres meses (Tabla 1).

Tabla 1. Esquemas de tratamiento de tuberculosis (activa)


Indicacin

Primera fase

Segunda fase

Tuberculosis pulmonar
BK (+) y extrapulmonar
con gran poblacin
bacilar

Isoniazida

Isoniazida

Rifampicina

Rifampicina

Pirazinamida
Etambutol o Estreptomicina

Bisemanal x 16 semanas

Diario x 8 semanas
Tuberculosis pulmonar
BK (-) y extrapulmonar
con poblacin bacilar
pequea

Isoniazida

Isoniazida

Rifampicina

Rifampicina

Pirazinamida

Bisemanal x 12 semanas

Diario x 8 semanas

Tabla 2. Drogas antituberculosas de primera lnea


Nombre

Dosis diaria en mg/kg

Dosis bisemanal en mg/kg

(dosis mxima en mg)

(dosis mxima en mg)

Adulto

Nio

Adulto

Nio

Isoniazida

5 10

15

15 20

tabletas x 100 y 300mg

(300)

(300)

(900)

(900)

Rifampicina

10

10

10

10 20

cpsulas x 300mg

(600)

(600)

(600)

(600)

Pirazinamida

15 30

15 30

40

40 70

tabletas x 500mg

(1500)

(1500)

(4000)

(4000)

Etambutol

15 25

15 25

40

50

tabletas x 400mg

(1200)

(1200)

Estreptomicina

15

15 20

(1000)

(1000)

ampollas

(1000)

(1000)

3. Tuberculosis cicatricial:
a. No est indicado el tratamiento.

b. Si la persona no ha sido tratada previamente, debe recibir profilaxis, porque tiene


un riesgo relativamente alto de reactivacin.
3. Abandono:
a. Si la persona abandon el tratamiento antes de terminarlo y empieza tratamiento
nuevamente.
b. Estos individuos tienen un riesgo discretamente mayor de presentar resistencia
que los que reciben tratamiento por primera vez.
c. El esquema de tratamiento debe ser decidido por el especialista.
3. Recada:
a. Es la reaparicin de enfermedad, despus que el enfermo ha completado un
curso de tratamiento y ha sido considerado "curado".
b. Hay un riesgo elevado de resistencia a drogas.
c. Debe hacerse cultivo.
d. El nuevo esquema debe ser elegido por el especialista y debe ser modificado de
acuerdo al resultado de resistencia antibitica.
3. Falla del tratamiento:
a. Es la ausencia de mejora clnicoradiolgica, con persistencia de baciloscopa
y/o cultivo positivo, despus de tres meses de tratamiento o empeoramiento
antes de los tres meses.
b. Debe considerarse que el paciente tiene tuberculosis resistente hasta que se
demuestre lo contrario.
c. El nuevo esquema debe ser elegido por el especialista y debe ser modificado de
acuerdo al resultado de resistencia antibitica.
3. Profilaxis en personas infectadas expuestas a enfermos con tuberculosis
resistente probable o confirmada:
a. No existe un esquema que haya demostrado eficacia en esta situacin.
b. El esquema debe ser individualizado y elegido por el especialista.
c. El esquema debe incluir al menos dos drogas que el caso ndice no haya recibido
o aquellas a las cuales sea sensible.
3. Debe usarse corticoides sistmicos en las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.
e.

Tuberculosis pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda.


Meningitis tuberculosa.
Pericarditis tuberculosa en fase efusiva.
Reaccin adversa a drogas por hipersensibilidad con compromiso sistmico.
Tuberculosis endobronquial con obstruccin clnica de va area.

Manejo de Reaccin Adversa a Drogas:


1. El uso de drogas mltiples y por tiempo prolongado se asocia a un riesgo de
reacciones adversas de 1.28% [PCT, 1995].
2. Las reacciones adversas ms frecuentes son cutneas, digestivas y hepticas.
3. Las reacciones cutneas sin manifestaciones sistmicas pueden ser manejadas
con tratamiento sintomtico, sin necesidad de suspender el tratamiento.
4. Las reacciones cutneas con manifestaciones sistmicas (fiebre, dificultad
respiratoria, ictericia) o con compromiso de mucosas deben ser referidas a la
brevedad posible despus de haber suspendido el tratamiento.
5. Las reacciones gastrointestinales (nausea, vmitos, dolor abdominal) pueden ser

debidas a gastritis o a hepatitis; la presencia de hepatitis implica suspender el


tratamiento y referir para manejo por el especialista.
Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:
1.
2.
3.
4.

Neumotrax: puede requerir toracotoma de drenaje.


Derrame pleural: requiere toracocentesis diagnstica y biopsia pleural.
Tuberculosis resistente localizada: puede requerir lobectoma.
Sospecha de tuberculosis endobronquial: puede documentarse mediante
broncoscopa.
5. Micosis (aspergiloma).
6. Hemoptisis masiva.
Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes:
1. Duda diagnstica.
2. Sospecha de tuberculosis resistente por cualquiera de las siguientes causas:
a. Falla teraputica: Ausencia de mejora clnicoradiolgica, con
persistencia de baciloscopa y/o cultivo positivo, despus de tres meses
de tratamiento.
b. Recada: Reaparicin de enfermedad, con cultivo positivo, despus que
el enfermo ha completado un curso de tratamiento y ha sido considerado
"curado".
c. Abandono: Si la persona abandon el tratamiento antes de terminarlo y
empieza tratamiento nuevamente.
d. Infeccin o enfermedad en persona expuesta a enfermo con tuberculosis
resistente.
3. Reaccin adversa a drogas con compromiso sistmico.
4. Infeccin concurrente por VIH.
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Hipoxemia o insuficiencia respiratoria.


Neumotrax.
Meningitis tuberculosa.
Pericarditis tuberculosa.
Distensin abdominal.
Hemoptisis masiva.
Infeccin sobreagregada.
Poliserositis.
Desnutricin severa.
Inmunodeficiencia (hepatopata, diabetes mellitus, infeccin por VIH o SIDA).
Reaccin adversa a drogas con compromiso sistmico.

Referencias Bibliogrficas:
1. Annimo. Programa de Control de Tuberculosis. En: Programa de Control de
Tuberculosis. Lima: Ministerio de Salud, 1995:24-9.
2. Gutarra K, Bonilla C, Molero D. Reacciones Adversas a Frmacos
Antituberculosos y Farmacovigilancia 1995. En: Programa Nacional de Control de
Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima: Ministerio de Salud,1995:101-4.
3. Flix E, Accinelli R, Jave O, y col. Lineamientos para el manejo del paciente con
tuberculosis multirresistente. IX Seminario Nacional de Tuberculosis, 1997.
Enfermedades del Trax 1997;41:5-12.
4. Centers for Diseases Control and Prevention. Division of Tuberculosis Elimination.
En: Centers for Diseases Control and Prevention, eds. TB Care Guide. Highlights
from Core Curriculum in Tuberculosis. Atlanta: U.S. Department of Health and

Human Services, 1994:7-40.