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FLUJO VAGINAL PATOLOGICO

Definicin:
Es la presencia de secrecin vaginal asociada a sntomas de mal olor, prurito o
ardor vaginal o vulvar. La infeccin puede ser causada por una variedad de
agentes: (i) Infecciones vaginales como candidiasis, tricomoniasis y vaginosis
bacteriana; (ii) Infecciones crvico vaginales debido a Neisseria gonorrhoeae o
Chlamydia trachomatis; y (iii) Infecciones mixtas crvico vaginales por
enterobacterias, cocos Gram positivos, cocos Gram negativos o anaerobios.
Evaluacin y Diagnstico:
Historia:
1. La principal manifestacin es secrecin vaginal que puede estar asociada
a sntomas de mal olor, prurito o ardor.
2. Buscar antecedentes de episodios previos, identificando frecuencia y
tratamiento.
3. Buscar factores predisponentes de inmunosupresin que facilite
infecciones por patgenos inusuales (p.ej., diabetes, tratamiento con
antibiticos de amplio espectro administrados en las ltimas cuatro
semanas, radioterapia local o quimioterapia antineoplsica).
4. Identificar riesgo de enfermedad de transmisin sexual (ETS):
a. Pareja sexual con secrecin uretral o vaginal y/o lcera en
genitales, actual o previa.
b. Paciente menor de 21 aos.
c. Paciente soltera con vida coital activa.
d. Ms de una pareja sexual en el ltimo ao.
e. La pareja tiene otras parejas.
f. Pareja sexual nueva en los ltimos tres meses.
g. Otras prcticas sexuales de riesgo (oralanal).
h. Trabajadores del sexo comercial y sus clientes.
Examen Fsico:
1. El aspecto de la secrecin puede dar claves importantes:
a. Profuso, claro o mal oliente: Tricomoniasis y/o vaginosis
bacteriana
b. Blanco con aspecto de leche cortada: Candidiasis
c. Mucopurulenta en el crvix: Gonorrea y/o clamidia.
d. Asociada a inflamacin de la Glndula de Bartolino y secrecin
uretral: Gonorrea o clamidia.
e. Escasa, mucosa, con ardor intenso, con o sin lesiones
vesiculares a nivel vulvar o vaginal: Herpes.
2. Buscar signos de rascado o inflamacin de vulva.
3. Buscar eversin o eritroplasia cervical.
4. Buscar patologa anexial o dolor en parametrios (enfermedad inflamatoria
plvica).
Exmenes Auxiliares:

Los siguientes exmenes estn indicados siempre que sea posible realizarlos:
1. Examen directo de la secrecin en solucin salina: Para identificar
tricomonas o presencia de clulas clave.
2. Examen en solucin de hidrxido de potasio: Para buscar pseudohifas
que indican infeccin por cndida; en casos de vaginosis bacteriana se
produce olor caracterstico a pescado.
3. Tincin de Gram de secrecin endocervical: Para identificar Neisseria o
presencia de polimorfonucleares y otros patgenos.
Diagnstico Diferencial:
1.
2.
3.
4.
5.

Cncer cervical.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Hiperestimulacin estrognica por hormonoterapia de reemplazo.
Presencia de exceso de moco cervical.
Ovulacin.

Tratamiento:
General:
1. Identificar fecha de ltimo Papanicolau (PAP); tomarlo si nunca ha tenido
uno o si existe evidencia de lesin cervical; no es necesario si el crvix
est sano y tiene un PAP con menos de un ao de antigedad.
2. Dar tratamiento en base a hallazgos del examen:
a. Si hay secrecin mucopurulenta en el crvix y no hay facilidad de
realizar exmenes auxiliares en el mismo consultorio, dar
tratamiento para candidiasis, tricomoniasis, gonorrea y clamidia.
b. Si no hay secrecin mucopurulenta en el crvix y no hay facilidad
de realizar exmenes auxiliares en el mismo consultorio, dar
tratamiento para candidiasis y tricomoniasis.
c. Si hay facilidad de realizar exmenes auxiliares en el mismo
consultorio, dar manejo de acuerdo a etiologa identificada.
d. Si hay secrecin mucoide sin mal olor o color, asociada a ardor
vaginal, considerar manejo de herpes.
1. Realizar propuesta de las 4Cs (Consejera, Contactos, Cumplimiento y
Condones):
a. Consejera: Brndele informacin relacionada a enfermedades de
transmisin sexual y promueva conductas sexuales sin riesgo o de menor
riesgo para adquirir enfermedades de transmisin sexual.
b. Contactos: Fomente la referencia y tratamiento de los contactos
sexuales, ofreciendo toda la ayuda necesaria para informar a stos sobre
su exposicin y probabilidad de infeccin con enfermedades de
transmisin sexual.
c. Cumplimiento: Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del
seguimiento.
d. Condones: Promueva el uso del condn y ensee a usarlo
correctamente.
1. Control a los siete das despus del tratamiento, para evaluar respuesta
al tratamiento.

Farmacolgico:
1. Tratamiento para candidiasis:
a. Las opciones son:
i.
ii.
iii.

Clotrimazol, vulo de 500mg por va vaginal en dosis


nica; o
Clotrimazol, vulo de 200mg por va vaginal, QD por tres
das; o
Miconazol 200mg por va vaginal, QD por tres das (al
acostarse).

a. Pueden producir irritacin y sensacin de ardor al inicio del tratamiento.


1. Tratamiento para tricomoniasis y vaginosis bacteriana:
a. Las opciones son:
i.
Metronidazol, 2gr por va oral en dosis nica; o
ii.
Secnidazol, 2gr por va oral, dosis nica; o
iii.
Tinidazol, 2gr por va oral, dosis nica.
a. En caso de pobre tolerancia a las opciones mencionadas, puede usarse
Metronidazol, 500 mg por va oral, BID por siete das.
b. Precauciones con el uso de Metronidazol:
i.
Evitar ingesta de alcohol.
ii.
En gestantes se puede usar Metronidazol a partir del
cuarto mes de gestacin.
iii.
Ser cauteloso en pacientes usuarias de bloqueadores
adrenrgicos, Cimetidina, alcohol, Warfarina o 5
fluorouracilo.
iv.
Se debe suspender tratamiento en caso de ataxia,
vrtigo o confusin mental.
v.
Debido a efectos mutagnicos observado en animales,
se recomienda no exceder de 10 das ni de tres cursos
de tratamiento por ao.
c. En casos de pobre tolerancia oral se puede usar Clindamicina por va
vaginal, un aplicador diario por siete das.
1. Tratamiento para gonorrea:
a. Las opciones son:
i.
Ofloxacina 400mg en dosis nica (contraindicada en
gestantes); o
ii.
Ciprofloxacina, 500mg por va oral, dosis nica
(contraindicada en gestantes); o
iii.
Ceftriaxona, 250mg por va intramuscular en dosis nica;
o
iv.
Espectinomicina, 2gr por va intramuscular en dosis
nica.
b. Las quinolonas no deben usarse en ancianas o pacientes con
insuficiencia renal.
c.

Tratamiento de la pareja con el mismo esquema descrito.

1. Tratamiento para C trachomatis:

a. Las opciones son:


i.
Doxiciclina, 100mg por va oral, BID por siete das
(contraindicada en gestantes); o
ii.
Tetraciclina, 500mg por va oral, TID durante siete das
(contraindicada durante la gestacin); o
iii.
Azitromicina, 1gr por va oral en dosis nica.
b. Tratamiento de la pareja sexual siguiendo el mismo esquema.
1. Tratamiento del herpes:
a. Primer episodio diagnosticado (el tratamiento
est indicado en el primer episodio de infeccin,
pero es controversial en las recidivas).
b. Las opciones son:
i.
ii.

Aciclovir 200mg por va oral, cinco veces al da por siete


a 10 das o hasta que haya resolucin clnica.
Fanvir 200mg BID por siete das.

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos


Invasivos:
No aplicable.
Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes:
1. Infeccin asociada a enfermedad crnica inmunosupresora
descompensada.
2. Falla de tratamiento bien cumplido.
3. Ms de dos episodios en el ltimo ao.
4. Mujeres menores de 15 aos o menopusicas.
5. Lesiones macroscpicas en el crvix o resultado de PAP anormal.
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:
No aplicable.
Referencias Bibliogrficas:
1. Gunning J. Vaginal and vulvar infections. En: Hacker NF, Moore JG, eds.
Essentials of Obstetrics ang Gynecology. Philadelphia: WB Saunders,
1992;377-86.
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3. Ministerio de Salud. Mdulo de manejo de las Enfermedades de
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Reproductiva. 1997.
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5. Annimo. Anti-infecciosos. En: Grimberg P, ed. Vademecum Mdico del
Per. Lima: La Revista Mdica, 1998:1-180.
6. Annimo. Medicamentos para ETS. En: Dallabetta G, Laga M, Lamptey
P. El control de las Enfermedades de Transmisin Sexual.
AIDSCAP/Family Health International 1997.