UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

PATOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
GRANULOMATOSA

INFLAMACION

AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE

GRAU
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO

MECANISMO DE AGRESION Y DEFENSA II.

UNIDAD

PATOLOGIA

TEMA

INFLAMACIN GRANULOMATOSA.

DOCENTE

DR. PEDRO DELGADO

INTEGRANTES :

LLONTOP SERNAQUE AMIR

LOPEZ SILVA ROSA
MACHADO GUERRERO JOSUE
MEJIA CHULLE LANDER
NIO GARCIA ROBERTO
OJEDA GUERRERO ROSA
ORDINOLA CORDOVA FRANCIS
ORTIZ AQUINO BRYANT
PAREDES CRUZ BRIGGITTE
PAZO SALAZAR EDINSON
RAMOS ROSADO ROSA

PIURA PERU

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ABRIL 201

CONTENIDO

I.

PROCESOS GRANULOMATOSOS:

1.1 DEFINICIN DE GRANULOMA Y SUS CAUSAS

1.2. CARACTERSTICAS DE TODO PROCESO GRANULOMATOSO
1.3. CARACTERSTICAS DE LOS AGENTES CAUSANTES
1.4. TIPOS DE GRANULOMA
1.5. COMPONENTES CELULARES DE LOS GRANULOMAS
a. Clulas epitelioides
b. Los macrfagos activados
c. Clulas gigantes multinucleales
d. Fibroblastos.
1.6. ENFERMEDADES CON INFLAMACIN GRANULOMATOSA

TUBERCULOSIS
LA LEPRA
LEPRA TUBERCULOIDE
LEPRA LEPROMATOSA
VERRUGA PERUANA
LEISHMANIASIS
MADUROMICOSIS,
ACTINOMICOSIS
SARCOIDOSIS
GRANULOMA A CUERPOS EXTRAOS

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I.

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PROCESOS GRANULOMATOSOS:

Las enfermedades granulomatosas constituyen una extensa gama de procesos

cuyo denominador comn es la presencia de granulomas como lesin
histolgica bsica.
I.1. DEFINICIN DE GRANULOMA Y SUS CAUSAS
Los procesos granulomatosos son una respuesta inespecfica frente a una gran
variedad de agentes de todo tipo, algunos bien establecidos y otros todava
desconocidos. El granuloma puede definirse como la acumulacin focal de
clulas inflamatorias, (sobre todo de estirpe mononuclear fagoctica) ante estos
agentes.
I.2. CARACTERISTICAS DE TODO PROCESO GRANULOMATOSO

Todo proceso granulomatoso ser el producto de un fallo por parte de un

proceso inflamatorio agudo en la eliminacin del agente causante.
Independientemente de su etiologa, las clulas que predominan en los
granulomas son las de la serie mononuclear fagoctica.
Tambin puede haber en menor proporcin clulas de carcter
inflamatorio, como polimorfo nucleares, linfocitos y plasmocitos y
fibroblastos.
En los granulomas puede haber fenmenos alterativos, como necrosis o
angiogenia.
Finalidad de los granulomas sera el secuestrar o encerrar en su interior
el agente lesivo responsable.
Cualquier rgano puede afectarse por un proceso granulomatoso, siendo
el pulmn uno de los ms frecuentes.
Las enfermedades granulomatosas, y sobre todo las no infecciosas, son
de dficil manejo y en su tratamiento requieren, a menudo, la utilizacin
de frmacos inmunosupresores.
Es importante no olvidar que pueden existir granulomas asociados a
neoplasias como linfomas o carcinomas.

I.3. CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES CAUSANTES

Los agentes que causan granulomas pueden ser:

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De tipo antignico,
Irritantes
Difcilmente degradables y poco solubles.

El nmero de enfermedades asociadas con inflamacin granulomatosa es

amplio y su etiologa variada, pudiendo deberse a causas infecciosas,
sustancias orgnicas e inorgnicas, y trastornos idiopticos.
AGENTES
ETIOLGICOS

EJEMPLOS

Bacterias

Tuberculosis, Lepra,
Mononucleosis

Sfilis, Brucelosis,

Actinomicosis,

Hongos

Blastomitosis, Criptococosis, Histoplasmosis, Aspergilosis,

Candidiasis

Helmintos

Triquinosis, Filariasis, Schistosomiasis, Toxocariasis,

Leishmaniosis, Neumonitis por Hipersensibilidad

Sustancias
inorgnicas

Silicosis, Beriliosis, Zirconio, Talcosis

Sustancias
orgnicas

Neumonitis por hipersensibilidad

Idiopticas

Sarcoidosis, Enf. de Crohn, Cirrosis biliar primaria, Artritis

reumatoide

I.4. TIPOS DE GRANULOMA

Desde un punto de vista funcional la mayor parte de los granulomas pueden
incluirse en uno de estos dos grandes tipos: granulomas tipo cuerpo extrao y
granulomas tipo inmunitario.

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CARACTERSTICA
S

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TIPO CUERPO EXTRAO

TIPO INMUNITARIO

Agentes
etiolgico

Escasa
antigenicidad Escasa antigenicidad
(materiales inertes)

Respuesta
tisular

Moderada

Composicin
celular

Macrfagos
epiteloides
gigantes)

Recambio celular

Bajo

Elevado

Tamao

Pequeo

Grande

Produccin de IL- Escasa

2

Intensa

(Clulas Macrfagos, Linfocitos T/B,

clulas Eosinfilos / Neutrfilos

Importante

I.5. COMPONENTES CELULARES DE LOS GRANULOMAS

Esos granulomas estn compuestos por diferentes tipos de clulas que desde
el centro hacia la periferia son:
e. Clulas epitelioides (semejantes a las clulas epiteliales) Son
macrfagos activados con predominio de funcin secretora y menor
capacidad macrofgica. Se observan en las reacciones granulomatosas,
siendo ests clulas las ms caractersticas. Presentan un citoplasma
granular rosa plido, lmites poco definido y ncleo vesiculoso.
f. Los macrfagos activados que son clulas voluminosas de amplio
citoplasmas. Presentan un solo ncleo

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g. Clulas gigantes multinucleales que predominantemente estn en la

periferia aunque tambin pueden estar en el centro. Son de dos tipos:

Clulas gigantes tipo Langhans que son propias de los procesos

tuberculosos y se caracterizan porque poseen varios ncleos de
localizacin perifrica en forma de herradura. Pueden llegar a
contener hasta 25 ncleos. Se producen por la fusin de los
macrfagos.

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Clulas gigantes tipo cuerpo extrao. Son ms voluminosas que

las anteriores. Este tipo de clulas se caracteriza por poseer hasta 50
ncleos de localizacin irregular o al azar. Esta ser propia de los
procesos inflamatorios por cuerpo extrao (ante sustancias inertes).

h. Fibroblastos. Se localizan en la periferia del granuloma, encargndose

de la produccin de fibras colgenos. Estas sirven para demarcar o aislar
el proceso granulomatoso del tejido circundante. Por fuera de esta,
vamos a tener una respuesta inflamatoria crnica linfo plasmositaria
(acumulacin de linfocitos).

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Junto a las clulas de la serie mononuclear fagoctica, suelen encontarse en los

granulomas otros tipos celulares, entre los que podemos citar los linfocitos T y
B (en regiones perifricas), los eosinfilos (p.e., en aquellos casos en los que el
antgeno es parasitario).
1.6

ENFERMEDADES CON INFLAMACIN GRANULOMATOSA:

TUBERCULSIS
PATOGENIA:
Las manifestaciones patolgicas de la tuberculosis, como granulomas
caseificantes y cavitacin, son consecuencia de la hipersensibilidad que se
desarrolla juntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrin.
Los macrfagos son las principales clulas infectadas por M. tuberculosis, el
cual entra en ellos por endocitosis
mediada por varios receptores del
macrfago: los receptores de manosa se unen al lipoarabinomanano, un
Glucolpido de la pared celular bacteriana, y los receptores del complemento se
une a las bacterias opsonizadas.
Una vez dentro del macrfago, los organismos de M.tuberculosis se replican en
el fagosoma al bloquear la unin del fagosoma y el lisosoma. M.tuberculosis
bloquea la formacin del fagolisosoma mediante inhibicin de los canales de
calcio y el reclutamiento y ensamblaje de las protenas que median la funcin
fagosoma-lisosoma. Por tanto, durante el estadio ms
precoz de la
tuberculosis primaria (< de 3 semanas) en el individuo no sensibilizado las
bacterias proliferan en los macrfagos y espacios areos alveolares, dando
lugar a la bacteriemia y siembra en mltiples localizaciones. A pesar de la
bacteriemia, la mayora de las personas en este estadio son asintomticas o
tienen una enfermedad leve de tipo gripal.
La composicin gentica del anfitrin puede influir en la evolucin de la
enfermedad, en algunas personas con polimorfismos del gen NRAMP1, la
enfermedad puede progresar debido a la ausencia de una respuesta
inflamatoria eficaz. NRAMP1 es una protenas transmembrana que se
encuentra en los endosomas y lisosomas que bombean los cationes divalentes
(p.ej.,Fe+2) fuera del lisosoma. NRAMP1 puede inhibir el crecimiento microbiano
limitando la disponibilidad de los iones que necesita la bacteria.
Aproximadamente tres semanas despus de la infeccin se organiza una
respuesta de linfocitos T-cooperadores 1 (TH1) que activa los macrfagos para
que se hagan bactericidas. La respuesta se inicia por los antgenos

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micobacterianos que entran en los ganglios linfticos de drenaje y son

presentados a los linfocitos T. la diferenciacin de los TH1 depende de la IL-12
que es producida por las clulas presentadoras de antgeno que se han
encontrado con la Micobacteria. M.Tuberculosis produce varias molculas que
son ligandos para TLR2, y la estimulacin de TLR2 por las clulas dendrticas.
Las clulas TH1 maduras, tanto en los ganglios linfticos como en el pulmn,
produce IFN-, es el mediador crtico que permite a los macrfagos contener la
infeccin por M.tuberculosis. Adems estimula la formacin del fagolisosoma
en los macrfagos infectados, exponiendo las bacterias a un entorno acido
inhspito, tambin estimula la expresin de xido ntrico sintasa inducible, que
produce xido ntrico capaz de destruir varios constituyentes micobacterianos,
desde la pared celular hasta el ADN.
Adems de estimular los macrfagos para matar a las Micobacteria, la
respuesta TH1 dirige la formacin de granulomas y necrosis caseosa. Los
macrfagos activado por IFN-y se diferencian a histiocitos epiteloides
que caracterizan la respuesta granulomatosa, y pueden fusionarse para
formar clulas gigantes. En muchas personas esta respuesta detiene la
infeccin antes de una destruccin tisular o enfermedad significativa. En otras
personas la infeccin progresa debido a edad avanzada o inmunosupresin, y
la respuesta inmunitaria en marcha da lugar a destruccin tisular debida a
caseificacin y cavitacin. Los macrfagos activados tambin segregan TNF
que promueve el reclutamiento de ms monocitos.
Adems de la respuesta TH1, las clulas T-NK que reconocen los antgenos
lipdicos microbianos unidos a CD1 en las clulas presentadoras de antgeno, o
los linfocitos T que expresan el receptor de clulas Ty&, tambin producen IFNy. Sin embargo, esta claro que los linfocitos TH1 tienen un papel central en este
proceso, ya que los defectos en cualquiera de los pasos que generan una
respuesta TH1 dan lugar a una ausencia de resistencia y a progresin de la
enfermedad.

HISTOLGICAMENTE
La tuberculosis primaria: a medida que se desarrolla la sensibilizacin,
aparece una rea de inflamacin gris blanquecina de 1 a 1.5 cm con
consolidacin, conocida como foco de Ghon. En la mayora de los casos el
centro de este foco sufre necrosis caseosa. Los bacilos tuberculosos, libre o
dentro de los fagocitos, se drenan en los linfticos
los cuales sufren
caseificacin con frecuencia. Esta combinacin de lesin pulmonar

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parenquimatosa y afectacin ganglionar se conoce como complejo de

Ghon.

Las localizaciones de afectacin activa estn marcadas por una reaccin

inflamatoria granulomatosa caracterstica que forma tubrculos caseificantes y
no caseificantes. Los tubrculos individuales son microscpicos cuando se
fusionan mltiples granulomas. Los granulomas generalmente estn
encerrados por un anillo fibroblstico salpicado por linfocitos. En los
granulomas se reconocen clulas gigantes multinucleadas. Las personas
inmunodeprimidas no forman los granulomas caractersticos.

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Tuberculosis secundaria: generalmente es un pequeo foco de

consolidacin, menor de 2cm de dimetro, a 1-2 cm de la pleura apical. Estos
focos son reas blanco-grisceas a amarillas, firmes ntidamente circunscritas
que tienen un grado variable de caseificacin central y fibrosis perifrica. En
individuos inmunocompetentes el foco parenquimatoso inicial sufre una
encapsulacin fibrosa progresiva, dejando solo cicatrices fibroclcicas.
Histolgicamente las lesiones activas muestran los caractersticos tubrculos
coalescentes con caseificacin central. Los bacilos tuberculosos
pueden
identificarse a menudo con tinciones acidorresistentes en las fases exudativas
y caseosa precoces de la formacin del granuloma pero generalmente son
demasiado pocos para encontrarlos en los estadios fibroclcicos tardos

Mltiples reas
de
reblandamiento
y cavitacin

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LA LEPRA
La lepra indeterminada es interpreta da hoy como el comienzo de la
enfermedad. Estando representada clnicamente por manchas sin infiltracin o
con muy leve infiltracin, las lesiones histolgicas sern siempre leves y
discretas, siendo el cuadro histolgico una inflamacin inespecfica, compuesta
por macrfagos indiferenciados y clulas linfoides, formando pequeos focos
alrededor de los vasos, eventualmente alrededor o adyacente a los anexos y
especialmente alrededor de los nervios, a los cuales puede invadir y
deteriorarlos.
La lepra es causada por el organismo Mycobacterium leprae. No es una
enfermedad muy contagiosa (de difcil transmisin) y tiene un largo perodo de
incubacin (tiempo antes de que aparezcan los sntomas), lo cual dificulta
determinar el momento y el lugar donde se contrajo la enfermedad. Los nios
son ms susceptibles que los adultos para contraerla.
Todas las formas de esta enfermedad causan finalmente dao neurolgico
perifrico (dao nervioso en brazos y piernas) que ocasiona prdida de la
sensibilidad cutnea y debilidad muscular. Las personas con lepra de duracin
prolongada pueden perder el uso de las manos o los pies debido a las lesiones
repetitivas ocasionadas por la ausencia de sensibilidad.
La transmisin es "de persona a persona" por un contacto directo y
prolongado, calculado en aproximadamente de 3 a 5 aos. Se produce entre un
enfermo con posibilidad de transmitir la enfermedad (ya que no todos los que
padecen lepra eliminan bacilos fuera de su organismo) y una persona sana
susceptible. Es decir que debe mediar una predisposicin especial para poder
enfermar. La mayora de las personas posee resistencia natural al
Mycobacterium leprae
La lepra tiene dos formas comunes de manifestacin: la tuberculoide y la
lepromatosa, las cuales tienen subdivisiones adicionales. Ambas formas
ocasionan lesiones en la piel, pero la forma lepromatosa es la ms severa y
produce grandes ndulos deformantes (protuberancias e hinchazones).

LEPRA TUBERCULOIDE
El granuloma est formado fundamentalmente por clulas epitelioides
altamente diferenciadas, las cuales aparecen cuando la hipersensibilidad es
mxima, como en la Lepra Tuberculoide polar. Estas clulas, una vez
diferenciadas muestran poca actividad fagoctica.

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Las clulas epitelioides forman densas agrupaciones celulares rodeadas por

numerosos linfocitos T supresores en la mayora (CD8), y/o parcialmente
invadidas por menos numerosas escasas clulas linfoides ayudadoras (CD4).
La presencia de clulas epitelioides es expresin de resistencia;
frecuentemente se observan clulas gigantes de tipo Langhans y
eventualmente de tipo cuerpo extrao. La reaccin granulomatosa puede
contactar con la epidermis y aun erosionarla. Los msculos piloerectores y los
glomrulos sudorparos, pueden estar disociados por el granuloma, el cual
tambin disocia e invade los nervios, hacindolos casi irreconocibles, hecho
que es caracterstico y de gran valor diagnstico en el granuloma de la lepra y
muy especialmente en la Lepra Tuberculoide.
Bacilos no se encuentran o son muy escasos: deben ser buscados en el interior
de los nervios, msculo piloerector y clulas. Necrosis se observa
infrecuentemente. Lesiones con caractersticas totalmente desarrolladas se
clasifican como Lepra Tuberculoide polar, y menos desarrolladas como lepra
tuberculoide sub-polar. La densa agrupacin de clulas epiteloides bien
diferenciadas, la abundante poblacin de clulas linfoides, el deterioro de los
anexos y especialmente de los nervios, constituyen los hechos ms resaltantes
de la histopatologa de la Lepra Tuberculoide

LEPRA LEPROMATOSA
La epidermis no ofrece cambios significativos, pero est frecuentemente
atrfica con disminucin de las capas celulares del cuerpo mucosa de Malpighi.
Puede estar erosionado en los sitios de roce y friccin.
El contenido o cantidad de clulas de Langerhans en la epidermis de la piel de
personas con lepra, vara de un paciente a otro y tambin de una biopsia a
otra, en un mismo paciente. Esta clula tiene un importante papel en las
reacciones inmunes, como la presentacin de antgenos, especialmente en las
dermatitis por contacto y son reconocidas por sus propiedades monocticasfagocticas, con el anticuerpo monoclonal OKT6.
Algunos autores no han encontrado cambios significativos en la cantidad de
clulas de Langerhans en la piel de pacientes con lepra. Otros han reportado
que en pacientes con lepra tuberculoide, la cantidad fue cerca de lo normal y
encontraron una declinacin en la cantidad de clulas desde la forma
borderline tuberculoide a la forma lepromatosa. Una banda de tejido conjuntivo
subyacente y paralela a la epidermis, acelular, separa la epidermis del
infiltrado drmico, es la llamada banda de Unna, banda sub-basal o banda
grenz La zona grenz, aparece como una banda homognea de tejido conectivo.
Contiene ncleos aplanados de fibroblastos uniformemente adheridos a la

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epidermis. El dimetro de las bandas colgenas en la zona grenz aumenta de la

parte ms superior a la inferior. La lmina basal de la unin dermoepidrmica,
no muestra cambios patolgicos. No se observan clulas tpicas de lepra
lepromatosa, pero la zona no es totalmente libre de bacilos de la lepra. La zona
grenz no es patognomnica de lepra lepromatosa, puesto que ella puede verse
en otras enfermedades.
El granuloma de la Lepra Lepromatosa, est formado por grandes macrfagos
con citoplasma abundante vacuolado conteniendo numerosos bacilos y
material lipdico.
Los macrfagos del granuloma lepromatoso muestran variable grado de
degeneracin lipdica, y el aspecto espumoso se intensifica en los casos de
evolucin ms avanzada.
El contenido lipdico de las clulas espumosas o clulas de Virchow est
formado por cidos grasos (tincin con Sudan III y IV), grasas neutras (tincin
con azul de Nilo, mtodos de Smith y Cain) y fosfolpidos (mtodo de Barker);
no contienen colesterol o es escaso.
Existen pocos linfocitos (CD4 y CD8) esparcidos en el granuloma cuya
extensin tambin depende del grado de desarrollo de la lesin. Con frecuencia
hay invasin y deterioro de los anexos y casi constantemente de los nervios.

VERRUGA PERUANA
La verruga peruana es una enfermedad infecciosa causada por una bacteria
gramnegativa, la Bartonella bacilliformis, transmitida por un vector, un
mosquito del gnero Lutzomyia, que puede presentarse en dos fases: un
proceso febril agudo, potencialmente letal y una fase eruptiva crnica. Se
presenta en Per, Ecuador y Colombia, preferentemente entre los 800 m snm y
los 3 000 m snm.
PATOGENIA
Despus de la inoculacin de la B. bacilliformis por el vector, los bacilos
infectan las clulas endoteliales de los vasos capilares (clulas de Strong) las
que luego liberan a las bartonelas a la sangre 'parasitando' los glbulos rojos,
que a su vez estimulan a los macrfagos a fagocitarlos y producen anemia
severa;
paralelamente
se
produce
una
hiperplasia
del
sistema
reticuloendotelial que se traduce en linfadenomegalia, hepatomegalia y
esplenomegalia. Unas semanas o meses despus se desarrolla la forma
cutnea de la enfermedad, aprecindose en las 'verrugas' proliferacin
endotelial e hiperplasia histioctica. Al final de la fase febril, frecuentemente se

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produce una disminucin temporal de la inmunidad que ocasiona el desarrollo

de infecciones secundarias con diversos grmenes patgenos.
Las dos formas clnicas, fiebre de La Oroya y la fase eruptiva crnica
(denominada tambin verruga peruana), pueden ocurrir secuencialmente,
muchas veces con un periodo intercalar silente, o pueden presentarse una u
otra forma solamente.
La invasin masiva de los eritrocitos por las bartonelas con la consiguiente
eritrofagocitosis y anemia grave caracteriza a la primera forma clnica o fase
aguda de la enfermedad. Llama la atencin la habilidad de las bacterias para
invadir casi el 100% de los hemates. Los eritrocitos carecen del citoesqueleto
de actina necesario para introducir a la bacteria mediante endocitosis, y
mediante diversos experimentos se ha demostrado su rol pasivo en este
evento; es la B. bacilliformis la que desempea un rol activo y este fenotipo de
invasividad al eritrocito le es conferido por el gen del 'locus asociado a
invasividad' (Ial por sus siglas en ingls), especficamente IalB. Mientras IalA
codifica una hidrolasa de polifosfato de dinuclesido importante en la
supervivencia de la bacteria, IalB, que tiene una secuencia de seal secretoria
de 22 aminocidos, codifica una protena que posee 60% de aminocidos
similares a los determinantes de virulencia de Yersinia enterocoltica y
Salmonella entrica var. tiphimurium, que en stas se localiza en la superficie
bacteriana. Sin embargo, esta protena se le encuentra en la parte interna de la
membrana de B. bacilliformis y, por tanto, su funcin sera como transductor
de seal o transportador de alguna molcula efectora; lo comprobado es que
alterando su secuencia la adherencia e invasividad a los eritrocitos disminuyen
en un 47 a 53%. La adherencia a los eritrocitos es el primer paso y est
mediado por protenas de la superficie bacteriana. En 1981, Walker y Winkler
describieron dos tipos de colonias obtenidas en medios de cultivo slido, los
denominaron T1 y T2 y encontraron que la adherencia al eritrocito era doble en
las bacterias de la colonia T2. Despus la bacteria secreta un factor soluble
extracelular, una protena de 130 kDa denominada deformina o factor
deformante que induce su invaginacin intraeritroctica, habindose
comprobado que produce indentaciones, hoyos y surcos en la superficie del
glbulo rojo, movilizada mediante los flagelos unipolares que posee, despus
es observada en estructuras vacuolares al interior de los eritrocitos. Los
hemates parasitados son destruidos por los macrfagos y otras clulas
fagocticas del paciente producindole una severa anemia hemoltica que
puede conducirlo a la muerte.
En la otra fase de la enfermedad, la B. bacilliformis invade las clulas
endoteliales y causa la formacin de ppulas o ndulos semejantes a

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hemangiomas, llamadas verrugas y que pueden persistir hasta por un ao. La

internalizacin de la bacteria en la clula endotelial puede efectuarse en forma
individual y en pequeos o grandes grupos. A diferencia de lo que sucede con
los glbulos rojos, en esta etapa se requiere el concurso activo de la clula a
parasitar. Despus de la adhesin a la clula endotelial la bacteria es
internalizada mediante un proceso de endocitosis que requiere el
reordenamiento del citoesqueleto de actina de la clula endotelial el cual es
regulado en parte por pequeas protenas unidas a GTP de la familia Rho. Estas
protenas son activadas por las bacterias extracelulares ya sea mediante
interaccin con receptores especficos o por transferencia de protenas al
citoplasma de la clula husped y se sabe que la bacteria posee uno o ms
genes relacionados con transportadores dependientes de ATP. Rho-GTP
activado por la bacteria es traslocado a la membrana celular causando
protrusiones en ella que engullen a la bacteria mediante fagocitosis
dependiente de actina. Los cambios morfolgicos de las clulas infectadas con
la bacteria incluyen la aparicin de vesculas internas y localizacin perinuclear
de las bacterias. Una vez dentro de la clula endotelial forma grandes masas
intracitoplasmticas conocidas como inclusiones de Rocha-Lima e induce el
incremento de la proliferacin de las clulas endoteliales, la produccin de
activador de plasmingeno tisular y la angiognesis. La proliferacin endotelial
slo se puede relacionar con incremento de la multiplicacin celular o con
reduccin de la muerte celular (efecto antiapopttico) habindose descrito un
factor antiapopttico. En 1990 se report el hallazgo de un factor de 12 a 14
kDa obtenido de B. bacilliformis que induce angiognesis. Ms recientemente
se ha identificado que posee una protena de 61 kDa, GroEL, factor proliferativo
que acta posiblemente mediante la estimulacin de la sntesis de citoquinas
angiognicas por la clula endotelial que actuaran en forma autocrina. Adems
de la proliferacin endotelial se ha observado estmulo de la migracin de las
clulas endoteliales in vitro, esta habilidad sobre las clulas endoteliales es
exclusiva del gnero Bartonella.

HISTOPATOLOGA
Al examen histopatolgico, las lesiones de la fase eruptiva se sitan en
diferentes niveles, segn sean de tipo miliar, nodular o mular. La miliar se
localiza en las dermis papilar y media y las nodular y mular se extienden hasta
la hipodermis. La reaccin histolgica inicial est caracterizada por la
proliferacin de clulas endoteliales, monocitos y macrfagos; figuras mitticas

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en nmero variable, a veces numerosas y asociadas a atipia que pueden

confundir con una neoplasia maligna. Las coloraciones de Warthin Starring
revelan la presencia de bacterias diseminadas individualmente y sin tendencia
a agregarse. La coloracin con Giemsa pone de manifiesto las clsicas
inclusiones de Rocha Lima. Las clulas endoteliales proliferantes muestran
lmenes incipientes que les confieren un aspecto semejante al granuloma
piognico. Asimismo, pueden adoptar una disposicin nodular o tomar una
apariencia compacta. La forma de las clulas es variable: cuando bordean los
lmenes son hipertrficas y las que estn localizadas extravascularmente
presentan un gran ncleo oval o alargado y un citoplasma abundante con
tendencia a la eosinofilia; entremezcladas con estas clulas se observa clulas
de la lnea monocito-macrfago, con ncleo ms grande y basfilo. Linfocitos,
mastocitos y clulas plasmticas son encontradas raramente. La asociacin de
clulas endoteliales y dendrocitos. as como la escasez de mastocitos, linfocitos
y clulas plasmticas son comunes a los tres tipos de verrugas.

Con tcnicas inmunhistoqumicas se ha determinado que las verrugas estn

compuestas de dos poblaciones celulares: las clulas endoteliales, positivas al
factor von Willebrand y Ulex Europaeus lectin I, y los dendrocitos drmicos que
expresan antgenos para el factor XIIIa, HLA-DR, CD68 y receptor del factor de
crecimiento epidrmico. Ambas poblaciones son positivas al antgeno 2macroglobulina. El dendrocito es una clula presentadora de antgenos,
expresa molculas de adhesin y su asociacin con las clulas endoteliales en
la verruga da la imagen denominada angiomatosis dendroctica al igual que la
angiomatosis bacilar; y tambin como las clulas endoteliales, fagocitan
bartonelas. Arias-Stella describe tres tipos de respuesta tisular en la fase
eruptiva de la VP: el modelo angiomatoso o de capilares abiertos con sus
variantes tipo 'granuloma piognico' y tipo 'hemangioma epitelioide'; el modelo

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trabecular o cordoniforme, que a veces tambin puede asimilarse al

'hemangioma epitelioide'; y el modelo compacto o slido tipo
'hemangioendotelioma epitelioide'. Asimismo, explica que la presencia de uno
u otro modelo est determinado por el plexo vascular donde se origina la
erupcin, el grado tensional tisular de la zona topogrfica tisular y por la
cantidad de microorganismos; as el modelo angiomatoso con neocapilares
ms o menos abiertos asientan en el plexo vascular superficial en tejidos laxos
con baja tensin tisular, el modelo trabecular o compacto con espacios
vasculares menos visibles en cambio asienta en el plexo vascular profundo, en
zonas de mayor presin tisular; la cantidad de grmenes influye en el grado de
proliferacin de las clulas endoteliales.
Las llamadas inclusiones de Rocha-Lima o 'clamidozoarios', descritas en 1913,
son en realidad masas de bartonelas parcialmente degradadas y
entremezcladas con sustancia fundamental intersticial e incorporadas en
cisternas citoplasmticas formadas en las clulas endoteliales del verrucoma.
En los cortes coloreados con hematoxilina-eosina y con Giemsa no es posible
visualizar los microorganismos; con la tcnica de Warthin-Starry se les
encuentra en gran cantidad en los intersticios y sobre la superficie de las
clulas endoteliales. Se pueden ver formas bacilares y cocoides. En los ndulos
en resolucin inicial el nmero de bacterias intersticiales disminuye y en las
lesiones en resolucin avanzada no se encuentra grmenes. Con esta
coloracin los cuerpos de Rocha-Lima toman una coloracin marrn oscura.
Una de las caractersticas de la fase de resolucin de las lesiones, sobre todo
nodulares, es la progresiva infiltracin por clulas linfoideas que van
reemplazando al componente angiomatoso y llegan a conformar
conglomerados linfoproliferativos densos que pueden ser confundidos con un
linfoma y que, a veces, requieren de la tipificacin inmunohistoqumica para
reconocer el carcter policlonal del infiltrado y descartar la posibilidad de esa
neoplasia.

LEISHMANIASIS
La leishmaniasis es una enfermedad inflamatoria crnica que est causada por
especies de Leishmania, parsitos intracelulares obligados trasmitidos por la
picadura de mosca de arena infectadas
La enfermedad cutnea est causada por L. major y L. aethiopica en el viejo
mundo y por L mexicana y L. brasiliensis en el muevo mundo.
La enfermedad visceral est causada por L donovani en el viejo mundo y por L
chagasi en el nuevo mundo

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El ciclo vital de leishmania incluye dos formas de estadios, el promastigote que

se desarrolla y vive extracelularmente en el vector (la mosca de arena), y el
amastigote que se multiplica intracelularmente en los macrfagos del anfitrin.
Cuando la moscas de arena pican a hombres o animales infectados, ingieren
los macrfagos que albergan los amastogites. Los amastogotes se diferencian
a promastigotes, se multiplican en el tubo digestivo de la mosca de arena y
migran a la glndula salival donde estn dispuestos para la transmisin por la
picadura de la mosca.
Despus de la transmisin, los promastigotes de leishmania son fagocitados
por los macrfagos y el fagolisosoma
acido estimula el desarrollo a
amastigotes.
Leishmania manipula las defensas innatas del anfitrin para facilitar su entrada
y supervivencia en los macrfagos del anfitrin. Los promastigotes producen
dos glucoconjugados que aumentan la virulencia.
El lipofosfoglucano forma un glucocaliz que activa el complemento (que lleva
al depsito de Cb3 sobre la superficie del parasito y aumenta la fagocitosis),
pero inhibe tambin la accin del complemento (al impedir el ensamblaje del
complejo de ataque a la membrana).
Gp63 desdobla el complemento y las enzimas antimicrobianas lisosomicas, y
se unen tambin a la fibronectina para promover la adhesin de los
promastigotes a los macrfagos.
Probablemente es necesaria la activacin de los macrfagos por el IFN- para
una defensa adecuada del husped, los macrfagos activados destruyen los
parsitos por medio de los metabolitos txicos de oxigeno y oxido ntrico.
Las especies de leishmania producen cuatro tipos diferentes de lesiones en el
hombre: viscerales, cutneas, mucocutaneas y cutneas difusas. En la
leishmaniasis visceral, los parsitos invaden los macrfagos del todo el sistema
fagocitario mononuclear y causan una enfermedad sistmica grave
caracterizada por hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, pancitopenia, fiebre y
prdida de peso.
La leishmania cutnea, es una enfermedad localizada relativamente leve,
consistente en una o ms ulceras en la piel expuesta. La lesin comienza como
una papula rodeada de induracin que cambia hasta una ulcera superficial que
se expande lentamente.
La leishmania mucocutanea produce lesiones ulcerosas o no ulcerosas,
hmedas, que pueden ser desfigurantes, se desarrollan en el rea
nasofarngea, las lesiones suelen ser progresivas y muy destructivas.

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Posteriormente la respuesta inflamatoria se vuelve granulomatosa y el nmero

de parsitos disminuye y finalmente las lesiones remiten y cicatrizan.
La leishmania cutnea difusa es una forma rara de infeccin drmica, comienza
con nico ndulo cutneo que continua extendindose hasta que todo el
cuerpo est cubierto por lesiones nodulares.

MADUROMICOSIS, PIE DE MADURA O EUMICETOMA

Es un micetoma causado por hongos, al igual que el actinomicetoma, es una
infeccin subcutnea crnica producida por la inoculacin traumtica de alguno
de los agentes causales, normalmente presentes en el suelo. Las
caractersticas clnicas que definen al micetoma son la inflamacin local y las
fistulas drenantes, con frecuencia interconectadas, las cuales contienen
grnulos que son microcolonias del agente integradas al material del tejido.
El micetoma se encuentra en todo el mundo, pero con mayor frecuencia en
personas depauperadas que no usan zapatos. Los micetomas solo se
encuentran de manera espordica fuera de los trpicos y son particularmente
prevalentes en la india, frica y Latinoamrica.
MORFOLOGIA E IDENTIFICACION

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Los agentes fngicos del micetoma incluyen, entre otros, la Pseudollescheria

boydii, la Madurella mycetomatis, la Madurella grisea, la Exophiala jeanselmei y
la Acremonium falciforme.
En los tejidos granulos del micetoma pueden alcanzar hasta 2 mm de tamao.
El color del granulo a veces suministra informacin acerca del agente. Por
ejemplo, los granulos del micetoma causados por P. boydii y A. falciforme son
blancos, los de M. grisea y E. jeanselmei son negros, y los de M. mycetomatis
son granulos de color rojo oscuro o negro. Estos granulos son duros y contienen
hifas septadas entrelazadas (3 a 5 um de ancho). En la perifieria del granulo las
hifas tpicamente se encuentran deformadas y alargadas.
PATOGENESIS Y DATOS CLINICOS
El micetoma se desarrolla despus de inoculacin traumatica de tierra
contaminada con alguno de los agentes. Los tejidos subcutneos de los pies,
las extremidades inferiores, las manos y las regiones descubiertas son los
afectados con mayor frecuencia. Cualquiera que sea el agente, la patologa se
caracteriza por supuracin y formacin de abscesos, granulomas y la formacin
de fistulas drenantes que contienen los granulos. Este proceso puede
propagarse al musculo y hueso contiguos. Las lesiones no tratadas persisten
durante aos; se extienden en profundidad y hacia la periferia para producir
deformacin y prdida de la funcin.

HISTOPATOLOGIA DEL MICETOMA

Hasta ahora solo se han mencionado algunos hallazgos que apoyan la
participacin de la respuesta inmune celular, asi como la no participacin de la
respuesta inmune humoral en el micetoma. Algunos autores incluso han

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afirmado que los anticuerpos del paciente pueden llegar a favorecer la

infeccin del mecetoma al distribuirlo por los tejidos vecinos.
La histopatologa de las lesiones producidas por el micetoma se caracteriza por
la presencia
de microorganismos rodeados por macrfagos vacuolados,
histiocitos y una capa externa de fibroblastos recubiertos por material hialino.

ABSCESO RODEADO DE
NEUTROFILOS

La respuesta del sistema inmunitario celular ha sido estudiado por diversos

cientficos y han llegado a la conclusin que los linfocitos T cumplen un papel
muy importante en la defensa frente esta enfermedad. Los experimentos
realizados por los cientficos consistan en la inoculacin de los agentes
causales de esta en ratones inmunocompetentes y en ratones atimicos, y se
evidencio la muerte del 100% de los ratones atimicos y la sobrevivencia del
100% de los ratones inmunocompetentes, los cuales llegaron a desarrollar la
enfermedad pero de manera controlada.

ACTINOMICOSIS
Es una infeccin bacteriana prolongada (crnica) que comnmente afecta la
cara y el cuello. Es una infeccin supurativa crnica que se caracteriza por la
produccin de "grnulos de azufre" a partir de fstulas externas.
Causas
La actinomicosis es determinada por bacterias semejantes a hongos y depende
de varios miembros del orden actinomicetales, entre los que destaca el
Actinomyces israelii.

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Al contrario de la nocardiosis o el actinomicetoma la actinomicosis es una

enfermedad endgena. Los microorganismos causales existen como
comensales; en la mucosa de la cavidad bucal, las criptas amigdalianas, nariz y
las vas genitales femeninas. Cuando la barrera mucosa se altera o se rompe,
los microorganismos pueden entrar. La infeccin y la enfermedad, a menudo,
se relacionan con procedimientos odontolgicos, traumatismos, intervenciones
quirrgicas o neumona por aspiracin. Una vez que se establece actinomicosis
local, es posible la diseminacin hematgena lenta y progresiva.

Clasificacin
Dada la localizacin normal de la bacteria en la nariz y en la garganta, la
actinomicosis aparece ms comnmente en la cara y el cuello. Sin embargo, la
infeccin algunas veces puede darse en el trax (actinomicosis pulmonar), el
abdomen, la pelvis u otras reas del cuerpo. La infeccin no es contagiosa.
Las infecciones en los seres humanos, por lo general, son clasificadas en base
al sitio anatmico de la lesin.

La enfermedad bucocervical aparece despus de infeccin o

manipulaciones dentales o gingivales.
Las infecciones torcicas por lo general dependen de aspiracin de
material bucal infectado.

Las infecciones abdominales son observadas en sujetos en quienes ha

ocurrido algn tipo de alteracin de la mucosa intestinal, como
intervencin quirrgica gastrointestinal, apendicitis o penetracin de
cuerpo extrao.

La actinomicosis plvica se relaciona notablemente con el uso de

dispositivos intrauterinos.

La enfermedad bucocervicofacial es la presentacin ms frecuente y el sitio

afectado con mayor frecuencia es la regin perimandibular. La enfermedad
torcica explica alrededor del 15% de los casos de actinomicosis.
Cuadro clnico
Durante las etapas tempranas de la actinomicosis, una fase inflamatoria aguda
se caracteriza por respuesta celultica dolorosa. La fase crnica se presenta

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como inflamaciones induradas nicas o mltiples que suelen hacerse blandas y

fluctuantes, y que despus presentan supuracin.
A medida que avanza la enfermedad, a menudo se extienden fstulas desde los
abscesos hacia la piel o los huesos. .
La actinomicosis limitada a la cara y el cuello aparece luego de varias semanas
de algn traumatismo de la boca o de una extraccin dentaria, principalmente
en aquellas personas que tienen muchas caries.
Produce una hinchazn localizada inmediatamente por debajo de la mandbula
(de donde proviene su nombre comn de "mandbula abultada"), levemente
dolorosa, que crece en forma lenta. La piel de la regin presenta una coloracin
rojiza por la que en poco tiempo se elimina una secrecin cargada de pus.
La colonizacin de los pulmones se da por aspiracin de los microorganismos
de la infeccin bucal. El cuadro es muy parecido a una neumona, con tos, dolor
en el trax y eliminacin de flema.
A nivel abdominal, los grmenes invaden las paredes del intestino mientras se
est desarrollando una infeccin intestinal por otra causa. Ocasiona un cuadro
febril, con escalofros, prdida de peso y dolor de tipo clico.
Desde el abdomen desciende hasta la pelvis, afectando a los rganos genitales
internos, como tero y ovarios. Las mujeres que utilizan el DIU como mtodo
anticonceptivo, son ms propensas a la infeccin por estos microorganismos.

Sntomas

lceras en la piel, en particular las que se presentan en la pared torcica

resultantes de una infeccin pulmonar con Actinomyces
Fiebre

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Dolor mnimo o inexistente

Hinchazn o abultamiento duro y rojo intenso a rojo prpura que aparece
en la cara o parte alta del cuello
Prdida de peso

SARCOIDOSIS
Es una enfermedad en la cual se produce una hinchazn (inflamacin) en los
ganglios linfticos, los pulmones, el hgado, los ojos, la piel y otros tejidos.
Causas
Se desconoce la causa de esta enfermedad. En la sarcoidosis, se forman masas
de tejido anormal (granulomas) en ciertos rganos del cuerpo. Los granulomas
son racimos de clulas inmunitarias. Esta enfermedad puede afectar a casi
cualquier rgano del cuerpo, aunque lo ms comn es que afecte los
pulmones.
Las posibles causas de la sarcoidosis abarcan:

Sensibilidad excesiva a factores ambientales

Gentica
Respuesta inmunitaria extrema a infeccin

La enfermedad es ms frecuente en personas de raza negra que en los de raza

blanca y las mujeres generalmente resultan ms afectadas que los hombres. El
inicio de la enfermedad normalmente se da entre los 20 y 40 aos de edad y es
muy poco comn entre los nios pequeos

GRANULOMA A CUERPOS EXTRAOS

Reaccin reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extrao
endgeno o exgeno, que tiende a delimitar al cuerpo extrao y, si es posible,
eliminarlo.
La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraos es una
reaccin inflamatoria
no alrgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y clulas
gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar despus por mecanismos
de fagocitosis.
La prolongacin en el tiempo del estmulo desencadena secundariamente una
reaccin
de fibrosis.

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Los cuerpos extraos pueden ser de naturaleza:

Endgenos: Los tofos gotosos (depsitos de sales de cido rico).
El material queratsico no delimitado por epitelio (restos de queratina en
pilomatricomas, lminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas) se
comportan como un cuerpo extrao.
En el panculo adiposo, la grasa de almacenamiento liberada a los tejidos (por
un traumatismo o una lesin brusca de las membranas de los adipocitos) se
comporta tambin
como un cuerpo extrao.
Exgenos : La mayor parte de los cuerpos extraos en la piel tienen un origen
exgeno, situaciones en las que el cuerpo extrao llega a la dermis por
inoculacin accidental (vegetales, inoculaciones en cadas, etc.) o son restos de
material quirrgico (suturas).

BIBLIOGRAFIA:
DOMNGUEZ JUNCAL y Col.
PROCESOS GRANULOMATOSOS EN EL APARATO RESPIRATORIO
http://www.sogapar.org/neuprat/neuprat07.html
Inflamacin Granulomatosa
http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/patol_064.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000599.htm
http://www.latinsalud.com/articulos/00042.asp?ap=2

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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v09_n1/actinomic
osis.htm
MICROBIOLOGIA MEDICA DE JAWETZ, MELNIC Y ADELBERG 19 EDICION
o EDITORIAL EL MANUAL MODERNO
o CAPITULO 45, PAGS 665 666.
http://cdigital.dgb.uanl.mx/te/1020147522/1020147522_02.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000076.htm