SUMARIO

Manejo de los frmacos en el

tratamiento de la depresin.

Nuevos principios activos:

Revisin 2001 (1 parte).
Informaciones de inters:
Nuevas indicaciones autorizadas en el ao 2001.

del
Siste
ma
Naci
onal
de
Salu
d
Vol.
26N
o
1
2002
Direcc
in
Intern
et:
http://
www.m
sc.es/fa
rmacia
/infme
dic

Ma
nej
o
de
los
fr
ma
cos
en

*
Trav
Rodrguez
AL
**

Reneses
Sacristn
A

RESUMEN
ABSTRACT
La
farmacolog
a se ha
convertido
en un
componente
fundamental
del
tratamiento
de los
trastornos
afectivos.
Nues-tra
intencin
consiste en
proporcionar
una
introduccin
al ma-nejo
de los
frmacos
antidepresiv
os. Algunos
temas
importantes,
como la
seleccin,
forma de
uso,
duracin de
la terapia y
consideracio
nes
relacionadas
con
situaciones
patol-gicas
particulares,
son
abordados
en este
artculo.
PALABRAS
CLAVE:
Trastornos
afectivos.
Antidepresiv
os.
Inf Ter Sist
Nac Salud
2002; 26: 18.

INTROD
UCCIN
Enlos
ltimos
aos,los
trastornos
afectivos
sehan
convertido
enobjeto
preferente
de
atencin
como
problema
sanitario.
Diversos
motivos
influyen
sobreeste
proceso.
Seha
confirmad
osu
elevada
prevalenci
aenla
poblacin;
as,
disponem
osde
estimacio
nesdela
misma
procedent
esde
estudios
epidemiol
gicos
reali
zadosen
nuestro
medio,
quela
cifranen
un6.19%
(3.81%de
neurosis
depresiva,
2.38%de
psicosis
manaco
depresiva)
(1).La
Organizac
in
Mundial

dela
Saludha
previsto
quese
siten
juntoalas
enferme
dades
cardiovasc
ularesen
cabezade
lascausas
mdicas
de
discapacid
ad(2).Los
servicios
implicado
shan
concedido
una
importanci
acreciente
ala
mejorade
los
mtodos
de
deteccin
y
diagnstic
o,tantoen
elmbito
de
Atencin
Primaria
comode
Especializ
ada.Todo
elloha
conducido
auna
presencia
creciente
delas
patologas
delhumor
enla
actividad
mdica
cotidiana
yaun
increment
odel
nmerode
casosde
depresin
tratadosen
las
consultas
de
Atencin
Primaria.

Se
consider
aquelos
trastorno
s
depresiv
osslo
son
superado
sporlos
trastorno
s
adaptativ
oscomo
causade
consulta
psiquitr
icams
frecuent
een
asistenci
a
*

Mdico
Psiquiatr
a.Centro
de Salud
Mental
de
Collado
Villarba.
Mdico
Psiquiatra.
Centro
Mdico
Mstoles.

Pharmacolo
gy

has

become

fundamental
component
of treatment
of

affective

disorders.
Our
intention
to

is

provide

difcil
explicaci
n;
debido a
esta
expansi
n nuestra
poca ha
sido
llamada
la era
de la
melancol
a.

an
introduction
to

the

managemen
t

of

antidepress
ants. Some
im-portant
issues, such
as selection,
way of use,
duration

of

the-rapy and
consideratio
ns related to
particular
pathologic
conditions,
are

treated

in

this

article.
KEY
WORDS:
Affective
disorders.
Antidepress
ants.

primaria.
El
incremen
to de
frecuenci
a de los
trastor
nos
afectivos
es un
fenmen
o
francame
nte
llamativo
, y de

Data
de
comienz
osdelos
aos50
la
observaci
nde
quela
iproniazi
da,
frmaco
utilizado
enel
trata
miento
dela
tuberculo
sis,poda
inducir
una
mejora
del
estadode
nimo,lo
quehizo
quefuese
utilizada
enel
tratamien
tode
pacientes
depresiv
os.Fue
steel
primer
pasoque
condujo
ala
sntesis
delos
inhibidor
es
irreversi
blesde
la
monoami
nooxidas
a
(IMAO)
yala

generaliz
acinde
suusoen
laterapia
dela
enferme
dad
depresiva
.
En
1958,
Kuhn
comprob
quela
imipramina
carecade
actividad
antipsictic
a,pero
mejoraba
elestado
denimo
delos
pacientes
esquizofrn
icos
tratados,
observaci
nque
condujoa
quems
tardese
pudiera
demostrar
queerauna
V
o
l
.

2
6

antidepresi
voeficaz
en
pacientes
depresivos.
Elestudio
desus
mecanismo
sdeaccin
(inhibicin
dela
recaptacin
de
monoamin
as)dio
pasoala
formulaci
ndela
hiptesis
monoamin
rgicadela
depresin
yala
sntesisdel
restodelos
anti
depresivos
tricclicos,
quehan
sido
durante
dcadasel
tratamiento
deeleccin
dela
patologa
depresiva.

Informacin
Teraputicadel
Sistema
Nacionalde
Salud

2
0
0
2

El
desarroll
odelos
inhibidor
es

selectivos
dela
recaptaci
nde
serotonin
a(ISRS)
yla
comproba
cinde
que

mostraba
nuna
eficacia
similara
ladelos
tricclico
ssin
algunos
desus
inconven
ientes
modific
sustancia
lmentela
situacin
previa,
deforma
queen
los
ltimos
aosse
ha
asistidoa
un
incremen
topro
gresivo
desuuso
detales
dimensio
nesque
incluso
ha
llevadoa
replantea
rse
diferente
s
aspectos
deloque
pudieran
serlas
relacione
sentre
patologa
,estados
mentales
y
normalid
ad
humana.

C
L
A
S
I
F
I
C
A

C
I

D
E

L
O
S

R
M
A
C
O
S

A
N
T
I
D
E
P
R
E
S
I
V
O
S
Aunqu
equeda
fueradel
alcancede
este
artculo
una
exposici
ndelas
diferencia
s
estructural
es,far
macocint
icaso
farmacodi
nmicas
entrelos
distintos
agentes
disponible
s,nos

parece
convenien
terecoger
un
esquema
bsicode
clasificaci
n(Tabla
I)(3,4).
A) L
os
m
as
co
no
ci
do
s
so
n
lo
s
IN
HI
BI
D
O
R
ES
N
O

SELECTIVOSDELARECAPTACINDEAMINAS

,desta

cndos
e
princip
almente
dos
tiposde
antidep
resivos
segn
su
estructu
ra:
tricclic
osy
heteroc
clicos.

* Los

ANTIDE
PRESIV
OS
TRICCL
ICOS

tienen

caracterst
icas
farmacoci
nticasy
farmacodi
nmicas,
mecanism
ode
acciny
perfilde

efectos
secundario
s
similares.
Se
incluyen
eneste
grupolas
aminas
terciarias
(imiprami
na,
amitriptili
na,
trimiprami
na,
doxepinay
clomipram
ina)ylas
aminas
secundaria
s
(desiprami
na,
nortriptilin
ay
protriptilin
a).Muy
semejantes
sonlos

Anti
depr
esiv
os
tetra
ccli
cos
,
com
o
map
rotili
na,
mian
serin
ay
amo
xapi
na.
Aunqu
eejercen
suefecto
antidepre
sivopor
suaccin
sobrelos
sistemas
neurotran
smisores
nora
drenrgic
oy
serotonin
rgico,

tambin
actan
sobrelos
receptore
s
colinrgic
ose
histamin
rgicos,lo
quese
relaciona
consus
efectos
indeseabl
es.Entre
stoshay
que
menciona
rlos
sntomas
anticolin
rgicos
(sequeda
dde
boca,
visin
borrosa,
estreimi
entoy
retencin
urinaria,
o
sntomas
graves
como
provoca
cinde
crisisde
glaucoma
,
confusin
o
delirium),
la
sedacin
(relaciona
daconsu
accin
antihista
minr
gica,y
ms
pronuncia
dacon
amitriptili
na
ydoxepin
a),los
sntomas
cardiovas
culares
(hipotensi
n
ortosttic
a,
taquicardi
a,

prolongac
indel
QT;
contraindi
cadospor
tanto
cuando
existen
trastornos
dela
conducci
nprevios)
yel
aumento
depeso.
* Los
ANTIDE
PRESIV
OS
HETERO
CCLICO
Sson
peligro
sos en
casode
sobred
osificac
in
volunta
ria o
acciden
tal, de
forma
que la
intoxica
cin
puede
resul
tar
mortal,
lo que
debeser
tenido
en
cuenta
en
situa
ciones
con
riesgo
autoltic
o.

Cabe
sealar
como
caracters
ticas
diferenci
alesel
perfil
predomin
antement
e
serotonin
rgicode
la
clomipra
mina
(que
explica
su
utilidad
enel
trastorno
obsesivo
compulsi
vo)yla
posible
actividad
antipsi
cticade
la
amoxapi
na
(derivada
del
neurolpt
ico
loxapina)
.
Tambin
es
destacabl
ela
menor
actividad
anticolin
rgicade
nortriptili
na,
amoxapi
na,
maprotili
nay
desipram
ina,en
contraste
conel
mayor

efecto
sobrelos
receptore
s
muscarni
cosde
amitriptili
na,
imiprami
na,
trimipram
inay
doxepina.
Otros
antidepre
sivos
hetero
cclicosa
destacar
sonla
trazodona
yla
nefazodo
na.

La
trazodon
atiene
una
marcada
accin
sedante
e
inductor
adel
sueo.
Seha
utilizado
tambin
para
tratarel
insomni
o,as
como
cuadros
de
agitaci
nen
ancianos
.Puede
provoca
r
hipotens
in
ortostti
cayse
han
descrito
casosde
priapism
o.
La
nefazodo
na,
estructur

almente
parecida
ala
trazodon
a,inhibe
la
recaptaci
nde
serotoni
nay
noradren
alina
(con
menor
intensida
d),yest
indicada
enel
tratamie
ntode
trastorno
s
depresiv
osy
ansiosos.
Parece
producir
poca
interfere
nciaen
laesfera
sexual;
puede
provocar
cefalea,
somnole
nciay
nuseas.
B) Lo
s
IS
RS

fu
er
on
de
sar
rol
la
do
s
bu
sc
an
do
un
a

mayor
especific
idad
sobreel
sistema
serotoni
nrgico.

Compon
enesta
familia:
citalopra
m,
fluoxetin
a,
fluvoxa
mina,
paroxetin
ay
sertralina
.Su
formade
dosificac
ines
ms
sencillay
permite
iniciar
trata
mientos
condosis
teraputi
cas,lo
quehace
menos
frecuente
la
necesida
dde
ajustarla
dosis;
porotro
lado,
tienenun
diferente
perfilde
efectos
secundar
ios,

engeneral
mucho
ms
benigno,y
resultan
mucho
ms
seguros
tantoensu
uso
teraputic
ocomoen
casode
sobredosis
.
Resp
ectoala
influenc
iadelas
formas
de
dosifi
cacin
enel

seguimi
entodel
tratamie
nto,un
estudio
sobreel
usode
antidepr
esivos
tricclic
osen
atenci
n
primari
aen
Gran
Bretaa
mostr
queslo
el12%
delas
prescrip
ciones
alcanza
banla
conside
rada
dosis
teraput
ica(5);
enotro
estudio
longitud
inalse
com
prob
queslo
el6%
delas
pautas
de
tricclic
osyel
33%de
ISRS
complet
abanun
tratamie
nto
adecuad
odel
episodi
o(6).
Porotro
lado,
los
meta
anlisis
delos
ensayos
clnicos
compar
ativos
de

ambas
clases
de
medica
mentos
muestra
nuna
eficacia
similar
yslo
pequea
s
diferenc
iasen
los
ndices
de
interrup
cindel
tratamie
nto
debidaa
efectos
adverso
s(7,8).
Entre
losISRS,
la
fluoxetin
aesla
quetiene
lasemi
vidams
prolonga
da(de
unos9
das
aproxim
ada
mente,
debidoa
la
existenci
ade
metaboli
tos
activos),
mientras
elresto
se
mueve
alrededo
rdelas
20horas;
la
paroxeti
na
muestra
lamayor
potencia
de
accin
sobrela

recaptac
in
serotoni
nrgica,

peroesa
diferenci
ano

Informacin
Teraputicadel
Sistema
Nacionalde
Salud

V
o
l
.

2
6

2
0
0
2

TABLA I

FRMACOS
ANTIDEPRESIVO
S
(Mecanismode
accin,posologae
indicaciones
especiales)
PRINCIPIO
ACTIVO

MECANI
ACCI
5HT

A)INHIBIDO
Amitriptilina
Clomipramina

+
+++

Doxepina

Imipramina

Lofepramina

Nortriptilina

Trimipramina
Amoxapina
Maprotilina
Mianserina
Nefazodona

 Trazodona

B)INHIBIDORE
Citalopram

+++

Fluoxetina

+++

Fluvoxamina

+++

Paroxetina

+++

Sertralina

+++

C)INHIBIDOR
Tranilcipromina

D)INHIBIDO
Moclobemida

E)INHIBIDORESSELE
Venlafaxina

+++

F)NORADRE
Mirtazapina

G)INHIBIDORE
Reboxetina
V
o
l
.

2
6

Informacin
Teraputicadel
Sistema
Nacionalde
Salud

2
0
0
2

parece
influir
sobre
su
utilidad
terapu
tica.La
paroxet
inaes
elISRS
ms
sedante
,
mientra
squela
fluoxet
ina

parece
tener
una
accin
ms
estimul
ante.
Los
efectos
secundari
osms
habituales
sedeben
asu
accin
sobreel
aparato
gastrointe
stinal;
pueden
aparecer
nuseas,

vmitos,
hiporexia
ydiarrea.
Tambin
provocan
frecuente
s
disfuncio
nes
sexuales,
cambios
ponderale
s(seha
sealado
adelgaza
miento
con
fluoxetina
y
ganancia
depeso
con
paroxetin
a),
cefalea,
inquietud
(fluoxetin
a)e
insomnio
(fluoxetin
a);
paroxetin
ay
fluvoxam
inatienen
ligeros
efectos
anticolin
rgicos.
C) Lo
s
IM
AO

pot
en
cia
n
la
tra
ns
mi
si
n
mo
no

aminrgic
aal
inhibirla
accin
degradad
oradela
enzima
monoami
nooxidasa
.Aunque

su
eficacia
antidepres
ivaes
similara
ladel
restode
losmedi
camentos
antidepres
ivos(y
particular
mentealta
enlos
cuadros
depresivo
s
atpicos),
su
utilizaci
nseha
visto
restringid
aporla
importanc
iadesus
efectos
indeseabl
es,sobre
todopor
la
posibilida
ddecrisis
hipertensi
vascon
riesgo
vital
cuandose
producen
interaccio
nescon
medicame
ntosocon
la
tiramina
de
determina
dos
alimentos
(sehace
preceptiv
alalimi
tacin
diettica,
evitando
quesos,
embutido
s,
pescados
ahumados
,habas,
algunos
vinosy
cervezas).
LosIMAO
nodeben
utilizarse
habitual
mente

asociado
saotros
antidepre
sivos,
aunque
encasos
resistente
sseha
pro
puesto
queesta
asociaci
npuede
ser
potencial
mente
til.

BI
DO
R
SE
LE
CT
IV
O

DELARECAPTACIN
DESEROTONINAY
NORADRENA

LINA;compartepor

tantoelmecanismo
deaccinde

los
tricclicos,
perocon
unperfil
D)
de
seguridad
La
yefectos
moclob
secundari
emida
osms
forma
parecido
parte
alde
deuna
losISRS,
nueva
salvola
clase
posibilida
de
dde
frmac
increment
os,
odela
denomi
tensin
arterial
nados
cuandose
inhibid
utilizan
ores
dosis
rever
altas.La
siblesdela
monoaminooxid
asa(RIMA),que
tasade
notienen
respuestas
los
enlos
riesgosde
episodios
interaccio
depresivo
nesconla
smayores
dietade
pareceser
sus
dosis
antecesor
depen
es,
diente;se
aunque
ha
est
sugerido
pendiente
quesu
la
demostrac
efecto
indeque
antidepres
si
ivopuede
comparte
aparecer
ntodas
deforma
sus
ms
ventajas
rpidaque
clnicas.
conel
E) La
restode
ve
los
antidepres
nl
ivos.
af
ax
F) La
in
mirtaza
a
pina
es
(antide
un
presivo
IN
noradre
HI

nrgic
o

y
serotoninrg
ico
selectivo,NaS
SA)tieneun
diferente

mecanism
ode
accin
(antagoni
smode
los
receptore
salfa2
adrenrgi
cos
centrales,
potenciac
indelos
sistemas
noradren
rgicoy
serotonin
rgico).
Tieneun
efecto
favoreced
ordel
sueoy
ansioltic
o,aunque

puede
provocar
somnolen
ciay
ganancia
depeso;
pareceno
tener
efectos
secundari
osenla
esfera
sexual.

G) La
re
bo
xe
tin
a
es
un

IN
HI
BI
DO
R
SE
LE
CT
IV
O
DE

LARECAPTACINDE
NORADRENALINA

recientemente

comerci
alizado;
seha
sealado
su
posible
utilidad
en
depresio
nes
inhibida
s;
debidoa
superfil
activado
r,puede
provoca
r
insomni
o,
motivo
porel
queno
se
recomie

ndala
administ
racin
durante
latarde
noche.

ELECCI
NDEL
ANTIDE
PRESIV
O
El
diagnsti
codeun
trastorno
afectivo
(episodi
o
depresiv
onico
o
recurrent
e,fase
depresiv
adeun
trastorno
bipolar,
trastorno
distmic
o)
conduce
ala
evaluaci
ndel
procedi
miento
teraputi
co
indicado
encada
caso.
Aunque
enlos
ltimos
aosse
han
portado
datos
que
apoyan
la
eficacia
de
determin
adas
tcnicas
psicotera
puticas
(psicoter
apias
cognitiv
o
conductu
ale

interpers
onal),
nos
centrare
mosen
los
recursos
psicofar
macolgi
cos
disponibl
espara
el
tratamie
ntode
los
cuadros
depresiv
os.
La
primera
conclusi
nala
quecabe
aludirse
rela
ciona
conla
faltade
un
acuerdo
general
acerca
delo
que
pudiera
consider
arseel
antidepr
esivode
eleccin
enun
paciente
no
tratado.
Los
expertos
s
coincide
nal
afirmar
queel
antecede
ntede
respuest
a
favorabl
eaun
frmaco
antidepr
esivoen
unafase
previaes
elmejor
predictor
de

respuest
aenuna
nueva
fase.
Tambin
sepuede
teneren
cuenta
al
respecto
la
existenci
ade
antecede
ntesde
respuest
aaun
determin
ado
frmaco
por
partede
familiar
es
cercanos
afectos
de
trastorno
s
depresiv
os.
La
consid
eracin
deque
no
existen
diferen
cias
signifi
cativas
de
eficaci
aentre
los
distint
os
antide
presivo
s
disponi
bles
plantea
diversa
s
cuestio
nes
acerca
delos
proced
imient
osde
selecci
ndel
medica
mento

indicad
o.
En
primer
lugar,el
perfilde
efectos
secundari
os,la
tolerabilid
adyla
posible
toxicidad
debenser
tenidosen
cuentaa
lahorade
la
eleccin,
en
particular
cuandose
trataa
pacientes
ancianoso
que
padecen
algntipo
de
patologa
orgnica
que
pudiese
contrain
dicarel
usode
determina
dos
frmacos.
Eneste
sentido,
losefectos
anticolinr
gicosde
los
antidepres
ivos
tricclicos
ysu
posible
cardiotoxi
cidad,en
combina
cincon
elms
benigno
perfilde
efectos
secundario
sdelos
ISRS,han
llevadoa
que
muchos
expertos
se

decanten
hacia
estos
ltimos
como
antidepres
ivosde
primera
lnea.
Otro
factor
involucra
doenesa
preferen
ciaestriba
enla
mayor
toxicidad
yriesgo

Informacin
Teraputicadel
Sistema
Nacionalde
Salud

vitalde
los
antidepres
ivos
clsicos
encasode
sobredosis
,sobre
todo
consideran
doel
inherente
riesgode
suicidio
quellevan
aparejados
los
trastornos
afectivos.
V
o
l
.

2
6

2
0
0
2

Los
trastorno
s
depresiv
oscon
sntomas
de
melan
cola
responde
nmejora
los
tricclico
sdelo
quelo
hacenlos
trastorno
sno
melancl
icos.Los
pacientes
con
trastorno
sdela
personali

dad
responde
npeora
los
tricclicos
.
Desde
elpunto
devista
farmacoec
onmico,
elcoste
directode
los
tratamient
oscon
tricclicos
esmuy
inferioral
que
suponen
losnuevos
medicame
ntos
(TablaII).
Enlos
ltimos
aos,se
suceden

los
estudios
quetratan
de
demostrar
quedicha
diferencia
seve
compensa
dacuando
se
considera
nlos
gastos
mdicos
totalesy
loscostes
indirectos
delos
trastornos
depre
sivos
(parauna
revisin,
vase
referencia
bibliogrfi
ca9).No
obstante,
yunavez
ms,el
patrocinio
deesos
estudios
porparte
delas
empresas
farmacut
icas,ysu
influencia
en
reuniones
cientficas
y
publicacio
nes,
difunde
unvelode
duda
acercade
los
resultados
expuestos.
Comoen
tantas
otras
cuestiones
,seecha
demenos
una
participaci
ndela
sanidad
pblicaen

el
desarrollo
de
estudios
comparati
vosserios
entrelos
frmacos
antidepresi
vos.

TABLAI
C
OS
TE
DI
R
E
C
T
O
D
E
L
OS
FA
R
M
A
C
OS
ANTID
EPRES
IVOS

Principioactiv

Imipramina(150mg

Clomipramina(150m

Maprotilina(150m

Mianserina(60mg

Fluoxetina(20mg/

Fluvoxamina(100m

Paroxetina(20mg/

Sertralina(50mg/

Citalopram(20mg

Venlafaxina(150m

Mirtazapina(30mg

MANEJO
DE
FRMAC
OS
ANTIDE
PRESIVO
S

Una

vez
establecid
osel
diagnstic
oyla
indicacin
del
tratamient
o
antidepres
ivocomo
partedel
plantera
putico,se
ofrecernp
autas
claras
acercade
laforma
deinicioy
posologa
yse
advertir
dela
posibilida
dde
reaccione
s
adversas;
es
importante
informar
al

pacient
edela
existen
ciade
un
perod
ode
latenci
ade
respue
sta,
que
oscila
entre2
y4
seman
as
(10).
S
ino
se
apr
ecia
res
pue
sta
en
un
pla
zo
de
68
sem
ana
s,
se
pue
den
pla
nte
ar
vari
as
pos
ibili
dad
es:

1. En
pri
me
r
lug
ar,
se
pue
de
rec
urri

ra
un
aju
ste
de
la
do
sis
del
me
dic
am
ent
o
util
iza
do,
en
par
tic
ula
r
cu
an
do
se
ha
pro
du
cid
o
un
a
res
pu
est
a
par
cia
l.
En
cas
o
de
aus
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cia
de
me
jor
a,
est
ar
a
ind
ica
do
un
ca
mb
io
de
me
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am
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o;

en
est
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situ
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n
par
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lg
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un
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mb
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ant
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pre
siv
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nte
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,
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no
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po
nde
dor
es
pue
den
me
jor
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nd
o
se
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otr
o
fr
ma
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per
ten
e
cie
nte
a
la
mi
sm
a
fa
mil
ia
ter
ap
ut
ica
(ha
sta
un
50
%
de
res
pu
est
as)
.
2. Ot
ra
op
ci
n
co
ns
ist
e
en
la
as
oc
ia
ci
n
de
l
an
tid
e
pr
esi
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ci
al
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n
un
se
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nd
o
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tid
ep
re

siv
o
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nte
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ac
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m
pl
o,
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in
rgi
co,
co
m
bi
na
r
un
IS
RS
co
n
un
tri
cc
lic
o).
3.

E
n

a
s
o
s

d
e

d
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p
r
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S
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v
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r
i
o

a
s

t
r
e
s

s
e
m
a
n
a
s
.
Una
vez
obtenid
ala
remisi
n
comien
zala
deno
minada
fasede
contin
uacin
(alrede
dorde
6
meses,
1620
semana
ssegn
las
directri
cesde
la
APA)
(10).
Durant
eeste
periodo
sedebe
manten
erel
tratami
ento
conel
quese
ha
obtenid
ola
respues
ta,en
la
misma
dosis

pautad
a,para
evitar
la
aparici
nde
recada
s
(frecue
ntessi
se
produc
euna
suspen
sin
precoz
dela
terapia
).
Finali
zado
este
periodo,
sedebe
valorar
la
conve
niencia
de
prolonga
rel
tratamie
nto,en
la
denomin
adafase
de
manteni
miento.
Entreun
50yun
85%de
los
paciente
sque
han
sufrido
un
episodio
depresiv
omayor
volver
a
padecer
almenos
otro
episodio
(11).El
objetivo
V
o
l
.

del
tratamie
ntode
manteni
miento
es
prevenir
la
aparicin
de
recidivas
.Se
valorar
eneste
sentido
elriesgo
de
recidivas
yla
gravedad
delos
episodio
s,as
comola
disposici
ndel
paciente.
Aunque
la
decisin
debeser
individu
alizada,
seacepta
quetras
un
episodio
depresiv
oinicial
ocuando
existen
antecede
ntesde
episodio
sms
distancia
dos

(msde5
aos),el
tratamient
ose
mantendr
entre6y
12meses;
silos
episodios
estn
separados
pormenos
o

6N. 12002

I
n
f
o
r

macin
Teraputicadel
Sistema
Nacionalde
Salud

6
CLNI
CAS

1.
detres
aos,la
terapiase
prolongar
entre3y5
aos;en
loscasos
de
recidivas
frecuentes,
el
tratamient
opuede
ser
indefinido
(10).
Cuan
do se
proceda
a la
interrup
cindel
tratamie
nto,
conven
dr
hacerlo
de una
forma
gradual
en el
cursode
varias
semana
s.
USO
DE
LOS
FRM
ACOS
ANTI
DEPR
ESIVO
SEN
DIFER
ENTE
S
SITUA
CION
ES

Trata
mient
o del
trasto
rno
depre
sivo
mayo
r

(Episodio
nicoo
recurrente)

La
existencia
de
anteceden
tesde
respuesta
terapu
ticaaun
antidepres
ivoesel
criterio
fundamen
talque
debeser
considera
doenla
eleccin
del
frmaco.
Nose
cuenta
actualme
ntecon
estudios
que
permitan
asegurar
la
superiori
dado
indicaci
n
selectiva
de
ninguno

delos
frmacos
antidepre
sivos
disponibl
es,de
modo
quela
decisin
sesigue
basando
enel
criterio
clnicoy
enla
consider
acinde
la
toleranci
ayel

perfilde
efectos
secundario
sencada
tipode
pacientes.
As,
por
ejemplo,
en
pacientes
ancianos
oafectos
de
trastorno
s
cardacos
parece
aconseja
ble
recurrir
preferent
ementea
losISRS,
loqueno
es
obstculo
paraque
se
puedan
utilizar
los
heterocc
licosen
deter
minados
casos.
Entre
ellos,por
sumenor
tendencia
a
provocar
hipotensi
n

ortosttic
a,la
nortriptili
naha
sido
recomen
dada
repetida
mente.
Seha
sealado
queel
diagnstic
ode
Depresin
Mayor
conducea
resultados
equvocos
enlos
ensayos
teraputic
os;la
confusin
provendra
desu
carcter
heterogn
eo,que
incluira
diversos
tiposde
trastornos,
yen
particular
delolvido
dela
considerac
indela
dimensin
de
melancol
ao
endogenei
dad,que
muchos
clnicos
consideran
relacionad
aconuna
mejor
expec
tativade
respuesta
alos
agentes
antidepres
ivos,yen
particular
alos
tricclicos.
Desdeeste
puntode

vista,
seran
necesarios
ms
estudios
que
asegurasen
laeficacia
comparati
vadelos
nuevos
antidepresi
vosenlos
pacientes
depresivos
melanclic
os;los
datos
disponible
sapuntan
haciauna
eficacia
equivalent
e.La
depresin
melanclic
ahabra
quedado
englobada
en
el
confuso
concept
ode
depresi
nmayor,
yse
habran
perdido
conello
su
potencia
lidad
predictiv
aysu
importa
nciaen
la
definici
n
nuclear
dela
patolog
a
afectiva.
Enla
tablaIII
se
recogen
las
caracter
sticas
fundame

ntales
que
definen
la
melanco
la(12).
Por
otro
lado,
frentea
esos
sntomas
melanc
licos,
otros
trastorno
s
depresiv
osse
caracteri
zanpor
una
presenta
cin
clnica
diferente
.La
denomin
ada

Depresin
Atpica
(TablaIV)
(13)
muestraun

apetit
o y el
peso

Ritmo
circad
TABLAIII iano
con
CA
empeo
RA
ramie
CT
nto
ER
matuti
STI
no
CA
S
DE
LA
DE
PR
ESI
N

Ideaci
n
deliroi
de,
vivenc
ias de
culpa

MELAN
CLICA

TABLAI

Triste
za
vital,
cualid
ad
distint
a del
humor

Auton
oma
del
humor

Anhed
onia
anticip
atoria
y
consu
matori
a
Inhibi
cin
psico
motriz
o
agitaci
n
Insom
nio de
tercera
fase
(despe
rtar
precoz
)
Dismi
nucin
del

CARAC
TERST
ICASDE
LA
DEPRES
IN
ATPIC
A

Ansie
dad

Fatiga
bilida
d,
letargi
a

Empe
orami
ento
vesper
tino

S
nt
o
ma
s
ve
get
ati
vo
s
at
pic
os

(au
me
nto
del
ap
etit
o,
hip
ers
om
nia
)

Irritab
ilidad,
sensib
ilidad
al
rechaz
o

Hiperr
eactivi
dad
emoci
onal,
reactiv
idad
del
humor

Hipera
ctivida
d

Snto
mas
histri
cos,
fbico
s o
hipoco
ndrac
os

menor
porcenta
jede
respuest
aalos
antidepr
esivos
tradicion
ales;en
estos
cuadros,
seha
comprob
adoun
mejor
ndicede
respuest
asalos
inhibidor

esdela
monoam
inooxida
sa.
Algunos
estudios
apuntan
haciala
posibilid
adde
quelos
ISRSsean
tambin
eficaces
enel
tratamie
ntode
estetipo
de
trastorno
s.
2.

Trata
mient
o de
las
fases
depres
ivas
del
trasto
rno

bipolar

Los
frmacos
fundamen
talesenel
tratamien
todel
Trastorno
Bipolar
sonlos
denomina
dos
estabili
zadores
delestado
denimo,
ysobre
todoel
litio,que
tieneuna
demostra
da
eficacia
encuanto
aladis
minucin
dela
intensida
dy

frecuenci
adelas

fases

Informacin
Teraputicadel
Sistema
Nacionalde
Salud

V
o
l
.

2
6

2
0
0
2

depresiva
s,
manacas
e
hipoman
acasque
caracteriz
anel
cursode
esta
enfermed
ad.
Todos
los
antidepre
sivos
pueden
inducir
unviraje
desdeel
polo
depresivo
haciael
manaco;
incluso
los
pacientes
queslo
han
padecido
fases
depresiva
spueden
sufrir
sntomas
maniform
esen
respuesta
ala
accinde
estetipo

de
frmacos.
Hoyen
dase
considera
quedicho
potencial
essimilar
paralos
diversos
antidepre
sivos,
aunque
probable
mente
falten
estudios
comparat
ivosentre
las
diversas
sustancia
s.El
bupropio
n
(comerci
alizado
en
Espaa
slopara
la
desintoxi
cacinde
la
nicotina)
hasido
recomend
adopara
el
tratamien
todelos
sntomas
depresivo
sdelos
pacientes
bipolares,
en
relacin

conun
menor
riesgode
desencad
enamient
ode
mana.
Sonlos
antidepresi
vos
tricclicos
losque
hansido
objetode
mayor
nmerode
estudios
clnicosen
el
tratamient
odela
depresin
bipolar.
Nose
cuenta
todava
con
pruebas
suficientes
acercade
lautilidad
delos
ISRSen
estetipo
de
enfermos,
aunquelos
datos
existentes
parecen
avalarsu
eficaciay
seguridad.

Los
antidepresi
vosdeben
serusados
en
combina
cinconel
agente
estabilizad
orque
hayasido
selecciona
doparael
mantenimi
ento
(carbonato
delitio,
cido
valproico
o

carbamaze
pina).
Debidoal
riesgode
precipitar
unviraje
manacoy
aquesu
usoha
sido
relacionad
oconla
induccin
de
aceleramie
ntode
fases
(pacientes
cicladores
rpidos,
definidos
como
aquellos
quesufren
4ms
fasesen
unao)o
estados
mixtos,se
recomiend
aquelos
antidepresi
vossean
utilizados
sloen
casode
necesidad,
enladosis
eficazms
bajay
mantenido
sdurante
elmenor
tiempo
posible.
3.

Trata
mient
o de
la
distim
ia

4.

Trata
mient
o de
la
depre
sin
delira
nte

Cuan
doel
trastorn
o
depresiv
ose
acompa
ade
sntoma
s
psictic
os,el
clnico
debe
optar
entre
dos
posibilid
ades
teraputi
cas:la
asociaci
ndeun
antidepr
esivoy
un
neurolp
tico(en
dosis
menores
alas
habitual
esen
otros
trastorn
os)ola
terapia
electroc
onvulsiv
a.
5.

Trata
mient
o de
trasto
rnos

depres
ivos
asocia
dos

con
trastorn
os
obsesivo

compuls
ivos

Se
debe
recurrir
aluso
de
antidepr
esivos
deperfil
serotoni
nrgico,
comola
clomipr
aminao
los
ISRS.
Las
dosis
utilizada
ssuelen
ser
superior
esalas
habitual
esenlos
trastorn
os
depresiv
os.
6.

Trata
mient
o de
trasto
rnos
depres
ivos
asocia
dos

abulimia
nerviosa

El

antide
presiv
ode
elecci
nen
estos
casos
esla
fluoxe
tina,
en
una
dosis
de60
mg
diario
s.
7.

Como
rbilid
ad
entre
trasto
rnos
depre
sivos
y

trastorno
deangustia
(Crisis de
pnico)

Han
mostrado
eficaciaen
ambas
patologas
los
tricclicos
El
concepto
de
Distimia
slo
resulta
parcialm
ente
coextensi
voconel
tradicion
alde
Depresi
n
Neurtic
a;su
definici

imipramin
ay
clomipram
inaylos
diversos
ISRS.Por
lamayor
frecuencia
de
reacciones
adversas,
incluyendo
un
incremento
inicialde
la
angustia,
se
recomiend
a
comenzar
los
tratamient
oscon
dosis
menoresy
proceder
despusa
unajuste
gradual,
aunquela
respuesta
sesuele
obtener
condosis
similaresa
lasquese
consideran
eficacesen
los
trastornos
afectivos.

BIBLIOG
RAFA
n
respecto
al
Episodio
Depresiv
oMayor
en
trminos
demenor
gravedad
ymayor
duracin,
laalta
comorbili
dadentre
ambos
trastornos
(Depresi

ndoble)
ylas
controver
sias
acercade
su
naturalez
ae
hipottic
arelacin
conlos
trastorno
sde
personali
dadson
factores
que
explican
enparte
lafalta
de
acuerdo
acercade
la
utilidad
delos
tratamien
tos
disponibl
es.
No
obstan
te,
divers
os
estudi
os
apunta
n
hacia
la
conve
nienci
ade
recurri
ra
triccli
cos,
ISRSo
IMAO
como
tratam
iento
dela
distim
ia
(10),y
seala
nun
alto
ndice
de
respue

stas.
El
solapa
miento
conel
concep
tode
depres
in
atpica
explic
aque
se
haya
defend
idola
ventaj
a
compa
rativa
delos
IMAO.

1.

Vzq
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Barqu
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etal.
A
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Canta
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17:22
7
241.

2. M
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5. Don
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A.
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of
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ress
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patt
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dep
ress
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