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Introduccin

La imagen potenciada en difusin en resonancia magntica (DWI-RM) es una tcnica que empez a
desarrollarse en un principio para el diagnstico de los infartos agudos cerebrales. Stejskal y Tanner
fueron los primeros en aplicar la propiedad de la difusin a las secuencias de RM en 19651, Le Bihan et al.
desarrollaron en 1986 la primera imagen de difusin en una RM cerebral2 y Warach et al. fueron los
primeros en aplicar esta tcnica para el estudio del infarto cerebral en 19923.
Sin embargo la aplicacin de esta tcnica para el estudio de la enfermedad abdominal es relativamente
reciente, ya que inicialmente no fue posible debido a la baja relacin seal ruido y a la poca resolucin
espacial de la imagen. La evolucin tcnica con secuencias rpidas con supresin grasa ha conseguido
mejorar considerablemente la calidad de la imagen.
Hay que resear que una de las limitaciones clsicas de las DWI en el abdomen ha sido la degradacin
de la imagen por los movimientos respiratorios, por lo que la posibilidad de realizar secuencias
sincronizadas con la respiracin ha permitido obtener imgenes de mayor calidad y con mayor resolucin.
Tambin la adquisicin de imgenes con sincronizacin cardiaca puede resultar til cuando se va a
estudiar el lbulo heptico izquierdo para evitar artefactos debidos al movimiento cardiaco.
Estos importantes avances tecnolgicos de la RM han permitido que se pueda aplicar la DWI-RM en el
estudio de la enfermedad abdominal, particularmente para el diagnstico de lesiones hepticas4.

Principios fsicos de la difusin


La difusin es la propiedad fsica que describe el movimiento browniano o movimiento aleatorio de las
molculas de agua en un tejido, como respuesta a una energa trmica5. El cuerpo humano est
compuesto en un 75% por agua, que se localiza en tres compartimentos, el intravascular, el intracelular y
el extracelular. La secuencia de difusin es sensible a la deteccin del movimiento de las molculas de
agua en estos compartimentos a un nivel microscpico, pero es el movimiento de las molculas de agua
en el espacio extracelular el que ms interesa en el estudio de las lesiones tumorales.
El mayor o menor grado de movimiento de las molculas de agua en el medio extracelular va a estar
condicionado, fundamentalmente, por la cantidad de clulas (densidad celular), la integridad de
membranas y la viscosidad del tejido. As, en los tejidos con poca celularidad como los tumores benignos,
o con membranas rotas, como los tumores con necrosis, las molculas de agua se mueven fcilmente, es
lo que se conoce como libre difusin; por el contrario en tejidos con gran celularidad, como los tumores
malignos, el movimiento de las molculas de agua est limitado y por tanto la difusin va a estar
restringida. De igual forma, en los abscesos al estar formados por clulas inflamatorias, protenas, clulas
desbridadas, bacterias y pus de alta viscosidad, la difusin tambin est restringida, adems las
molculas del agua se unen a los aminocidos de la superficie de las macromolculas, restringiendo an
ms su movimiento. En la Figura 1 se representa la mayor o menor movilidad de las molculas de agua
dependiendo de la celularidad del tejido y de la integridad de las membranas.

Figura 1. Difusin de las molculas de agua. A) Difusin restringida en el espacio extracelular por la
celularidad y la integridad de las membranas. Las molculas de agua (crculos con flechas) se mueven
con dificultad. B) Difusin libre en el espacio extracelular por la poca celularidad y existencia de
membranas rotas. Las molculas de agua se mueven libremente entra las clulas y atravesando las
clulas con membranas rotas.
Las secuencias de difusin que se utilizan son secuencias potenciadas en T2 modificadas, a las que se
les aplica un gradiente bipolar de difusin. En las DWI-RM los tejidos que restringen la difusin aparecen
con una seal aumentada o hiperintensos y aquellos donde la difusin est facilitada se ven con una
seal ms baja o hipointensos. Es decir, el grado de movilidad de las molculas de agua es proporcional
al grado de atenuacin de la seal. Por lo tanto, con la secuencia de la difusin se va a conseguir una
informacin nica sobre la celularidad de un tejido y la integridad de las membranas celulares6.

Pero la intensidad de la seal que se obtiene de los diferentes tejidos no solo va a depender del
movimiento de las molculas de agua, sino tambin esta seal vara al modificar la amplitud, duracin o
intervalo del gradiente aplicado7. El parmetro conocido como valor b es proporcional a esos tres factores,
especialmente al cuadrado de la amplitud del gradiente, por lo que al modificar el parmetro b, la
sensibilidad de la difusin tambin vara y la seal se modifica.
El valor b se mide en seg/mm2, a medida que aumenta este valor, la intensidad de la seal de las lesiones
disminuye. Esta prdida de seal ser mayor en aquellas lesiones donde la difusin est facilitada; sin
embargo las lesiones que restringen la difusin perdern menos seal. En la Figura 2 se representa la
prdida de seal de la vescula biliar y de una metstasis heptica en varias DWI con distintos valores b y
la grfica de esta prdida de seal, al aumentar los valores b, la vescula biliar pierde mucha seal
mientras que la metstasis poca, por lo tanto, la pendiente de la grfica de la vescula biliar es muy
pronunciada y la de la metstasis, no. Esta pendiente puede ser calculada mediante una operacin
matemtica obteniendo un valor numrico conocido como coeficiente de difusin aparente (aparent
diffussion coeficient [ADC])8.

Figura 2. Prdida de la intensidad de la seal de una metstasis heptica y de la vescula biliar al


aumentar el valor b. En la grfica se representa esa prdida de la intensidad de la seal. La vescula biliar
pierde mucha seal y la metstasis, poca. En las imgenes superiores se seala en una metstasis
heptica de un cncer de mama cmo casi no pierde seal en las imgenes de difusin al aumentar los
valores b (b=0, b=50, b=600 seg/mm2). En las imgenes inferiores la vescula biliar pierde mucha seal en
las imgenes de difusin al aumentar los valores b (b=0, b=600, b=1.000 seg/mm2).SI: intensidad de la
seal.
El ADC proporciona una medida cuantitativa, independiente del campo magntico y mide el
desplazamiento microscpico de las molculas de agua en 103 mm2/seg, reflejando la capacidad de
difusin especfica de un tejido. Tejidos muy celulares, con difusin restringida, muestran valores de ADC
bajos, porque pierden poca seal al aumentar el valor b, mientras que zonas con menor densidad celular,
que pierden ms seal al aumentar el valor b, presentan valores de ADC ms altos.
El ADC puede ser calculado para cada pxel de la imagen obteniendo un mapa paramtrico (mapa de
ADC) en blanco y negro o mapa de colores, las reas que restringen la difusin aparecen hipointensas o
en tonos azules y las que tienen difusin libre, hiperintensas o en tonos rojos. Es posible determinar el
valor del ADC de una regin determinada mediante la seleccin de una regin de inters (ROI). En
la Figura 3 podemos ver una DWI y los mapas de ADC en blanco y negro y de colores de un hgado con
metstasis, donde se han colocado dos ROIS en una metstasis, uno en la zona central necrtica y otro
en la zona slida perifrica.

Figura 3. A) Imagen potenciada en difusin. B y C) Mapas de ADC. Hgado con metstasis de cncer de
colon. Se estudia una de ellas con centro necrtico, el cual se ve hipointenso en DWI e hiperintenso o rojo
en los mapas de ADC con un valor de 2,34103 mm2/s. La porcin slida perifrica restringe la difusin,
es hiperintensa en DWI e hipointensa y azul en los mapas de ADC con un valor de 1,09103mm2/s.
Por lo tanto con la DWI-RM se obtiene dos tipos de informacin, una informacin cualitativa y una
informacin cuantitativa:
Informacin cualitativa

Las imgenes con valores individuales de b proporcionan informacin cualitativa de la lesin, basada en
la intensidad de la seal; por ejemplo, en tumores slidos hipercelulares, donde la difusin est
restringida, la imagen aparece hiperintensa y por el contrario, en lesiones donde la difusin es libre, la
imagen aparece hipointensa.
Informacin cuantitativa
Se adquieren imgenes utilizando dos o ms valores b, uno siempre es 0 y el otro menor de 1.000
seg/mm2, para valorar la prdida de seal que est relacionada con la capacidad de difusin. En el mapa
de ADC podemos calcular la capacidad de difusin de reas concretas de un tejido. Si la difusin est
restringida, el valor de ADC es bajo y si la difusin est facilitada, el valor de ADC es alto.
Uno de los problemas del anlisis cualitativo es que la seal observada depende no solo de la difusin del
agua sino tambin del tiempo de relajacin T2. Cuando los valores b son bajos la imagen tiene una mayor
potenciacin en T2 y cuando se utilizan valores b altos la secuencia est ms potenciada en difusin. Sin
embargo las lesiones con alto componente lquido (como los quistes o el lquido en la vescula) que tienen
un tiempo de relajacin muy largo en T2, pueden aparecer hiperintensas en las imgenes de difusin,
incluso en secuencias con b muy alto, simulando difusin restringida. Esto es lo que se conoce como
efecto T2 (T2 shine through effect). Este efecto paradjico es fcilmente identificable al realizar un
mapa de ADC; la seal es hiperintensa lo que indica que la difusin no est restringida. Adems al medir
el ADC el valor ser alto. Por eso las DWI deben ser interpretadas conjuntamente con el mapa ADC.
En la Figura 4 se representa la vescula biliar en DWI con valor b de 600 seg/mm2 hiperintensa, debido al
efecto T2, sin embargo tambin aparece hiperintensa en el mapa de ADC y al cuantificar el valor de ADC
es alto (2,9103 mm2/s).

Figura 4. A) Imagen potenciada en difusin (b: 600 seg/mm2). B) Mapa de ADC. Efecto T2 de la vescula
biliar. En la DWI la vescula es hiperintensa, no porque restrinja la difusin sino porque tiene un tiempo de
relajacin T2 largo, se comprueba con el mapa ADC donde tambin es hiperintensa y el valor es de
2,9103 mm2/s.
Aplicaciones clnicas de la imagen potenciada en difusin en resonancia magntica en el hgado
Las principales aplicaciones clnicas de la DWI-RM en el hgado son la deteccin y caracterizacin de
lesiones focales hepticas y la monitorizacin y evaluacin de la respuesta al tratamiento en enfermedad
tumoral. Tambin se est estudiando la utilidad de esta tcnica para el estudio de enfermedad difusa
heptica.
En el Hospital Quirn de Madrid se utiliza esta tcnica de forma sistemtica en todas las RM hepticas,
desde finales del ao 2006. En total se han realizado ms de 3.000 estudios de difusin heptica, siendo
de gran utilidad sobre todo para detectar y caracterizar lesiones y en caso de enfermedad tumoral
maligna, para la valoracin de la respuesta al tratamiento.
Deteccin de lesiones
Una de las principales aplicaciones de la DWI-RM heptica es la deteccin de lesiones. La utilizacin de
secuencias con valores b bajos (entre 50 y 150 seg/mm2) tiene varias ventajas. Por un lado cuanto menor
es el valor b la relacin seal/ruido es mayor y la resolucin de la imagen mejora. Por otro lado a partir de
valores b>50 seg/mm2 solo se perciben movimientos muy pequeos de las molculas de agua, la alta
seal de los vasos hepticos se suprime, apareciendo hipointensos, son las llamadas imgenes de
sangre negra, que mejoran la deteccin de lesiones (Figura 5).

Figura 5. DWI con valor b de 150 seg/mm2. Sangre negra.


Varios autores han publicado diferentes estudios demostrando que las imgenes de difusin con valores b
bajos (50-150 seg/mm2) tienen mayor sensibilidad para detectar lesiones hepticas que las obtenidas con
secuencias convencionales potenciadas en T29, 10, 11, 12, 13.
En el estudio de Zech et al.11 compararon las imgenes de difusin (b=50 seg/mm2) con las imgenes
potenciadas en T2 y supresin grasa, obteniendo una sensibilidad para detectar lesiones hepticas del
83% con la difusin, frente a una sensibilidad del 61% con las secuencias T2. Parikh et al.12tambin
obtuvieron una sensibilidad mayor (87,7%) para detectar lesiones hepticas con secuencias de difusin
(b=50 seg/mm2) que con secuencias T2 (70%). Incluso esta diferencia era an mayor cuando solo se
detectaban lesiones malignas, 86,4% frente a un 62,9%. El equipo de investigacin de Bruegel10 compar
la sensibilidad de estas dos secuencias para detectar metstasis hepticas, variando la sensibilidad con la
tcnica de difusin entre un 91-92% y con las secuencias potenciadas en T2 entre un 47-67%. Estas
diferencias eran an ms acusadas para metstasis de tamao inferior a 1cm.
De igual forma, otros autores han comparado la eficacia de la tcnica de la difusin para detectar lesiones
hepticas con las secuencias de RM con contraste14, 15, 16, 17, 18.
Nasu et al.14 demostraron que las imgenes de difusin son ms sensibles que los estudios con
contraste superparamagnetic iron oxides (SPIO) para detectar metstasis menores de 1cm, sin embargo
eran menos sensibles para detectar las metstasis localizadas en el lbulo heptico izquierdo, debido a
los artefactos de los movimientos cardiacos. En el estudio realizado por Koh et al.17 se obtuvieron
resultados muy parecidos al grupo anterior. Compararon la capacidad de las secuencias de difusin y las
secuencias con contraste que utilizan mangafodipir trisodium para la deteccin de metstasis hepticas
de cncer de colon y demostraron que con los estudios con contraste era ms fcil que pasaran
desapercibidas lesiones <1cm o lesiones cerca del borde heptico. Low et al.18 tambin observaron mayor
sensibilidad para la detencin de lesiones hepticas con las secuencias de difusin que con las
secuencias de RM sin contraste o tras la administracin de gadolinio.
De todos modos, todas estas secuencias no son tcnicas excluyentes y la mxima eficacia diagnstica se
consigue combinando secuencias potenciadas en difusin con secuencias convencionales, incluyendo
secuencias potenciadas en T2 y secuencias tras la administracin de contraste4.
Caracterizacin de lesiones
Con la DWI se obtiene una informacin cualitativa, basada en la intensidad de la seal, que ayuda a
distinguir entre lesiones qusticas y slidas; est informacin ser ms discriminativa al utilizar valores b
altos. Sin embargo, en ocasiones las lesiones qusticas pueden tener comportamiento hiperintenso en
imgenes obtenidas con secuencias con valores b altos debido al efecto T2 shine through. Por esta razn,
para diferenciar entre lesiones benignas y malignas, son ms tiles los mapas de ADC, con los que se
obtienen una informacin cuantitativa. Las lesiones benignas tienen generalmente un valor de ADC mayor
que las lesiones malignas.
Para determinar el valor ADC de las lesiones hepticas son necesarias al menos dos secuencias de
difusin, una con un valor b 0 seg/mm2 y otra con valor b menor a 1.000 seg/mm2. La reduccin de la
seal en el hgado no ocurre de forma lineal con el aumento del valor b, sino exponencial. Entre los
valores b 0 y 150 seg/mm2 la prdida de la seal es mayor debida a la contribucin de la
microcirculacin19. Sin embargo a partir de valores b mayores de 150 seg/mm2 el movimiento de las
molculas de agua en los vasos macroscpicos no es detectado. En la Figura 6 se representa esta
prdida de seal exponencial y la zona de la curva influenciada por el efecto de la perfusin heptica
normal. El movimiento de las molculas en el espacio capilar deja de detectarse a partir de valores de 500
seg/mm2, por esta razn, es mejor obtener el mapa de ADC con secuencias con valores b por encima de
500 seg/mm2.

Figura 6. Grfica de la atenuacin de la seal del hgado normal al aumentar los valores b. Existe una
prdida ms rpida de la intensidad de la seal con valores b por debajo de 150 seg/mm2 por la
contribucin de la perfusin capilar. SI: intensidad de seal.
Varios autores han realizados diversos estudios calculando los valores de ADC en distintas lesiones
hepticas, con el fin de determinar un punto de corte entre las lesiones benignas y malignas. En laTabla
1 4 se reflejan los valores medios de ADC de varias lesiones hepticas, el punto de corte entre las
lesiones benignas y malignas y la sensibilidad y especificidad para detectar lesiones malignas, calculados
por distintos autores12, 20, 21, 22, 23, 24.
Tabla 1. Valores medios de ADC del hgado normal y lesiones hepticas focales, valor de corte y
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de lesiones malignas en diferentes estudios publicados

Parmetros
Namimoto 20 Kim 21 Taouli 22 Bruegel 23 Gourtsoyianni 24
Pacientes/lesiones 51/59
126/79 66/52 102/204 38/37
50, 300,
Valores b
30, 1200
846
500
0, 50, 500, 1000
600
Valores ADC
Hgado normal

0,69

Metstasis

1,15

HCC

0,99

Hemangioma

1,95

Quiste

3,05

Adenoma/HNF
Lesin benigna
Lesin maligna
Valor de corte
Sensibilidad %
Especificidad %

1,95
1,04

1,02
1,061,11
0,971,28
2,042,1
2,913,03

Parikh 12
53/211
0, 50,
500

1,83

1,24

1,25-1,31

0,94

1,22

0,99

1,5

1,33

1,05

1,38

1,31

2,95

1,92

1,90

2,04

3,63

3,02

2,55

2,54

1,4

2,49
1,01

1,75
2,45
1,08

2,55
1,04

1,49
2,19
1,39

1,6
98
80

1,5
84
89

1,63
90
86

1,47
100
100

1,6
74
77

Fuente: Tomada de Taouli 4 .


Los valores de ADC en estos estudios oscilaron entre 0,97 y 1,38103 mm2/s para los hepatocarcinomas,
entre 0,94 y 1,50103 mm2/s para las metstasis, entre 1,4 y 1,75 para los adenomas e hiperplasia
nodular focal (HNF), entre 1,90 y 2,10103 mm2/s para los hemangiomas y 2,91 y 3,63103 mm2/s para
los quistes, con un punto de corte entre lesiones malignas y benignas de 1,47-1,63. Estas diferencias se
debieron fundamentalmente a la realizacin del estudio con distinta tcnica y distintos valores b.
Utilizando un valor umbral de ADC de 1,63103 mm2/s se clasifican como benignas o malignas en un
88% y con un valor umbral de ADC de 1,57103mm2/s se establece el diagnstico diferencial entre
hemangioma vs. metstasis en un 83%23.

A pesar de que los tumores malignos generalmente tienen un valor de ADC menor que los benignos,
existen valores de solapamiento entre algunas lesiones benignas, como el adenoma o la HNF y lesiones
malignas, como las metstasis o el hepatocarcinoma. Adems, algunos tumores malignos como los
mucinosos o necrticos no restringen tanto la difusin al tener menos celularidad, por lo que tienen un
valor ADC ms alto, por encima del punto de corte, simulando una lesin benigna (falsos negativos) y por
otro lado, procesos benignos, como los abscesos hepticos, restringen la difusin y tienen un ADC bajo
(falsos positivos).
Un tema menos estudiado ha sido la capacidad de la DWI-RM para discriminar entre hepatocarcinomas
de bajo y alto grado. En el estudio de Muhi et al.25 concluyeron que los hepatocarcinomas
moderadamente mal diferenciados y mal diferenciados tenan un valor de ADC menor que los
hepatocarcinomas bien diferenciados y los ndulos displsicos que pueden mostrar una seal similar a la
del parnquima heptico en la imagen de difusin.
En resumen, es posible utilizar la informacin cuantitativa de la DWI para diferenciar lesiones benignas de
lesiones malignas hepticas y dentro de estas ltimas, tumores bien diferenciados de los mal
diferenciados. No obstante pueden existir errores por solapamiento entre los valores de ADC de las
lesiones benignas y malignas. Por esta razn, para caracterizar lesiones hepticas, es aconsejable
valorar la DWI conjuntamente con el resto de secuencias del estudio (secuencias potenciadas en T2 y
secuencias tras contraste paramagntico).
Monitorizacin y valoracin de la respuesta al tratamiento
La utilizacin de la DWI para la monitorizacin y valoracin de la respuesta al tratamiento est
aumentando considerablemente26. Cuando un tratamiento para el cncer es efectivo se produce lisis
celular, rotura de membranas y aumento del espacio extracelular, lo que conlleva un aumento del valor de
ADC que puede ser observado incluso antes de la disminucin del tamao del tumor.
Estudios realizados con animales han confirmado que tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapia,
en las primeras 24 horas las clulas se hinchan y el ADC baja, pero posteriormente, si el tratamiento es
efectivo, el ADC se eleva porque la difusin del agua aumenta debido a la lisis de las clulas27.
Chen et al.28 realizaron un estudio midiendo el ADC en pacientes tras ser tratados de un carcinoma
hepatocelular, encontrando que los individuos que respondan al tratamiento mostraban un aumento
significativo de los valores de ADC. Koh et al.29 observaron un aumento del ADC en pacientes tratados de
metstasis hepticas de cncer de colon con al menos una respuesta parcial al tratamiento. Estos autores
han utilizado tambin el valor de ADC como factor predictivo de la respuesta al tratamiento: las metstasis
hepticas que mejor respondan tenan un ADC, antes del tratamiento, ms bajo. Se cree que es debido a
que las metstasis con un valor ms alto de ADC tienen ms necrosis y esto conlleva un aumento de la
hipoxia, acidosis y disminucin de la perfusin que disminuye la sensibilidad a la quimio- y radioterapia.
Otro aspecto importante es la dificultad de diferenciar mediante tcnicas de imagen habituales entre las
alteraciones residuales postratamiento de las recidivas locales del tumor. Con la DWI-MR es posible
distinguir los cambios postradiacin de las recurrencias gracias a la determinacin de los valores de ADC,
que son mayores en las zonas tratadas que en aquellas zonas de actividad tumoral, por la presencia de
edema extracelular30.
Enfermedad difusa heptica
Por ltimo, se est estudiando la utilidad de la DWI para el estudio del grado de fibrosis en enfermedad
heptica crnica difusa.
Lewin et al.31 estudiaron a 54 pacientes con hepatitis C crnica y a 20 sujetos sanos a los que se les
realiz una RM con secuencias de difusin utilizando valores b de 0, 200, 400 y 800 seg/mm2.
Compararon los valores de ADC con los resultados obtenidos en la ecografa con elastografa y los
marcadores sanguneos de fibrosis, concluyendo que los valores de ADC eran ms bajos en pacientes
con fibrosis moderada o severa (1,10,11103 mm2/s), despus en pacientes con fibrosis leve
(1,30,12103 mm2/s) y ms altos en el parnquima heptico sano (1,440,02103 mm2/s). La
sensibilidad y especificidad de la tcnica de difusin para diagnosticar fibrosis fue de un 87%.
El mecanismo por el cual el ADC es ms bajo en enfermedad difusa heptica crnica con fibrosis todava
no es del todo conocido y es probablemente multifactorial, influyendo el aumento del tejido conectivo y la

disminucin del flujo sanguneo4. Adems, estos mismos autores encontraron una relacin significativa
entre los valores de ADC y la sospecha de enfermedad inflamatoria y esteatosis heptica.
Chandarana et al.8 consideran el valor ADC como un factor predictivo de la estadificacin de la fibrosis
con una sensibilidad del 88,5% y una especificidad del 73,3% y del grado de inflamacin heptica con una
sensibilidad del 75% y una especificidad del 78,6%.

Conclusin
La DWI-RM supone una importante herramienta para el diagnstico de las lesiones hepticas como
secuencia complementaria y adicional al resto del protocolo de estudio habitual. La eficacia diagnstica de
lesiones hepticas mediante RM mejora significativamente cuando se utilizan de forma combinada las
secuencias convencionales y la secuencia de DWI.
La DWI-RM tiene la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes, apenas incrementa el tiempo de
exploracin al tratarse de secuencias rpidas y no es precisa la administracin de contraste
paramagntico, por lo que se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal.
La DWI se considera una tcnica muy eficaz para detectar lesiones hepticas, sobre todo con secuencias
con valores b bajos (50-150 seg/mm2), ya que la resolucin anatmica de la imagen es mejor. La
determinacin del ADC ayuda a caracterizar las lesiones y las mediciones seriadas de los valores de ADC
son muy tiles tambin para la valoracin de la respuesta al tratamiento de los procesos neoplsicos: los
pacientes con buena respuesta al tratamiento muestran una elevacin del ADC.
Por lo tanto, es importante que el mdico conozca esta tcnica diagnstica, ya que la DWI es una
secuencia que debera ser incluida de forma rutinaria en el protocolo de estudio de la RM heptica.

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