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INFERTILIDAD Y ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

Definicin La infertilidad se define como la incapacidad de completar un embarazo


despus de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas.
El conocimiento de la capacidad reproductiva natural del ser humano es una tarea difcil, ya
que los resultados finales dependen enormemente de factores ambientales (edad de los
progenitores, uso de medios anticonceptivos...). Al mismo tiempo, la capacidad
reproductiva natural est condicionada por factores intrnsecos a la naturaleza de la especie,
a los que se uniran los factores ambientales ya mencionados. La infertilidad se define
como la ausencia de fertilidad, entendida sta como capacidad para tener hijos. Este
trmino presupone la existencia de una anatoma adecuada y una fisiologa alterada con
posibilidad de embarazo, el cual finalmente no llega a trmino. La esterilidad es la
incapacidad para concebir un hijo, entendido este proceso como la capacidad para que la
mujer quede embarazada. Este trmino, a diferencia del anterior, conlleva problemas
anatmicos y fisiolgicos que afectan a los rganos genitales. En pocas anteriores en las
que no existan las modernas tcnicas de reproduccin asistida, esterilidad equivala a falta
de fecundacin e infertilidad era sinnimo de falta de descendencia. Actualmente, el
significado de este ltimo trmino no ha cambiado, entendindose la infertilidad como la
existencia de abortos de repeticin. En cualquier caso, infertilidad implica esterilidad
relativa, mientras que esterilidad equivale a esterilidad absoluta. Tanto si la esterilidad es
absoluta, como si es relativa, en ambos casos puede ser primaria (nunca ha habido
concepcin o fertilizacin) o secundaria (tras una o varias gestaciones, con fetos vivos o
muertos, no se consigue una concepcin o fertilizacin posterior).

ETIOLOGA DE LA INFERTILIDAD FEMENINA


EDAD La infertilidad est ntimamente ligada a la edad de la pareja, y especialmente a la
edad de la mujer. Se considera que la fertilidad de sta empieza a declinar hacia los 30
aos, finalizando con la llegada de la menopausia.
En el caso del varn, su edad tambin es importante, aunque no tanto como la edad de la
mujer. En general se admite que su capacidad progenitora disminuye a partir de los 40 aos.
El efecto negativo de la edad sobre la fertilidad se centra en dos aspectos: Ineficacia para
completar el proceso meitico del vulo, lo que en caso de fertilizacin da lugar a
embriones con un desequilibrio cromosmico, lo que en no pocos casos tiene como
resultado final la no progresin del embarazo. En otras situaciones, estas anormalidades
cromosmicas s son compatibles con la vida, aunque generan fetos con ciertas alteraciones
cromosmicas tales como el sndrome de Down.
Disminucin de la disponibilidad folicular.
OTROS FACTORES
Otros fenmenos que pueden causar infertilidad en la mujer pueden incluirse en las
siguientes categoras:
Alteraciones de la ovulacin.
Factores uterinos.
Alteraciones tubrica o peritoneales.
Alteraciones cervicales.
Factores inmunolgicos.
Las alteraciones de la ovulacin engloban cuadros tan diversos como hiperprolactinemia,
alteraciones tiroideas, amenorrea (primaria o secundaria), ovario poliqustico y fallo
ovrico. Las alteraciones uterinas incluyen los siguientes cuadros anatomopatolgicos:
infeccin, malformaciones congnitas y fibroma uterino. Los factores tubricos o
peritoneales incluyen las siguientes enfermedades y disfunciones: tumores, defectos
congnitos, secuelas de enfermedades de transmisin sexual, endometriosis y enfermedad
inflamatoria intestinal. Las alteraciones cervicales engloban, igualmente, cuadros muy
diversos: cervicitis crnica, anticuerpos espermticos, moco cervical hostil y secuelas
quirrgicas.

ALTERACIONES QUE PUEDEN CAUSAR INFERTILIDAD


FEMENINA
Seguidamente se analizan las principales alteraciones femeninas capaces de causar
infertilidad.
INFERTILIDAD ANOVULATORIA La ovulacin se considera un requisito
imprescindible para la concepcin; se estima que un 20% de casos de esterilidad tiene su
origen en problemas ovulatorios. La anovulacin es una alteracin que afecta al desarrollo
y a la ruptura del folculo, lo que implica que el ovocito no es liberado del mencionado
folculo. Su origen incluye un amplio abanico de posibilidades, que van desde la
quimioterapia hasta los factores genticos autoinmunes.
HIPERPROLACTINEMIA Esta alteracin consiste en la existencia de un nivel de
prolactina en sangre superior al normal. Su origen puede ser debido a estrs, frmacos
(antihipertensivos, antidepresivos, neurolpticos...), ejercicio excesivo, ciruga, relaciones
sexuales, elevada ingesta proteica, etc. La hiperprolactinemia altera el ciclo menstrual y la
ovulacin, generando a la vez, infertilidad y galactorrea. La existencia de esta alteracin
obliga a estudiar la funcin tiroidea, ya que en muchos casos coexisten hipotiroidismo y
altos niveles de prolactina.
SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO El sndrome del ovario poliqustico,
tambin conocido como anovulacin crnica hiperandrognica, afecta aproximadamente al
8% de las mujeres en edad frtil. Aunque los sntomas y los signos clnicos varan mucho
de unas pacientes a otras, hay dos alteraciones que siempre estn presentes:
hiperestrogenismo y anovulacin. Los quistes que aparecen en el ovario de estas pacientes
son debidos a la acumulacin de folculos no desarrollados. Este sndrome est ntimamente
ligado a la resistencia insulnica, especialmente en mujeres obesas.
ENDOMETRIOSIS Consiste en un crecimiento anormal del tejido endometrial, presente
en diversos rganos tales como tero, ovarios, vejiga... La infertilidad asociada a la
endometriosis es debida a alteraciones anatmicas, ovulatorias y de la fase ltea. Las
citadas alteraciones se asocian a sangrados irregulares y dolor en la zona. Los mecanismos
propuestos para justificar la infertilidad en pacientes con endometriosis incluyen las
siguientes alteraciones:
Disfuncin ovrica.
Disfuncin tubrica.
Disfuncin espermtica.

Defectos en la fertilizacin y formacin del embrin.


Alteraciones endometriales.
Fallo temprano del embarazo.
TRASTORNOS ENDOCRINOS Los trastornos endocrinos se asocian a una insuficiente
secrecin de progesterona por el cuerpo lteo; la citada progesterona es necesaria para
acondicionar el revestimiento endometrial del tero, de modo que ste permita la recepcin
y el desarrollo del vulo fecundado.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA La enfermedad inflamatoria plvica
crnica se asocia a uso de dispositivos intrauterinos, promiscuidad sexual, complicaciones
de la ciruga plvica, as como historia de dolor abdominal crnico unido a episodios
febriles. La exploracin suele mostrar masas anexiales o cervicitis clnica evidente. Esta
patologa constituye una causa de infertilidad tubrica.
ALTERACIN DEL MOCO CERVICAL El factor cervical como agente causante de
esterilidad es sumamente inusual. El moco cervical acta como vehculo que permite la
llegada del esperma al vulo. Est compuesta por agua, electrolitos y protenas,
composicin esta que sufre cambios cualitativos a lo largo del ciclo. As, en el momento de
la ovulacin dicho moco debe ser claro y filante, de modo que permita el movimiento y la
supervivencia de los espermatozoides. La presencia en el moco de anticuerpos anti
espermticos y de otros agentes patgenos conduce a una menor motilidad espermtica,
constituyendo, por tanto, una posible causa de infertilidad.

DIAGNSTICO
El diagnstico de una posible infertilidad femenina incluye, inicialmente, el siguiente
estudio:
Historia clnica, en la cual destacan dos apartados fundamentales: anamnesis general
comn a ambos sexos y una anamnesis femenina dirigida.
Exploracin fsica, tanto general, como femenina.
Pruebas complementarias, las cuales deben incluir bioqumica general, pruebas de
coagulacin, hemograma, hormonas, serologa, inmunologa, anlisis de orina, y
ocasionalmente, en el marco de la atencin primaria, ecografa ginecolgica. Se consideran
criterios de derivacin al especialista, los siguientes:
Ausencia de concepcin tras dos aos de relaciones sexuales sin utilizar mtodos
anticonceptivos en mujeres de menos de 25 aos.
Ausencia de concepcin tras un ao de relaciones sexuales sin utilizar mtodos
anticonceptivos en mujeres con edades comprendidas entre 25 y 35 aos.
Ausencia de concepcin tras seis meses de relaciones sexuales sin utilizar mtodos
anticonceptivos en mujeres mayores de 35 aos.
En atencin especializada, se realizarn pruebas como las siguientes:
Histerosalpingografa: prueba poco invasiva y con un buen ndice de coste-efectividad
para valorar el estado tubrico y la cavidad uterina, as como la sospecha de adherencias
peritoneales.
Histerosonosalpingografa: esta prueba permite el estudio de la cavidad uterina valorando
la permeabilidad tubrica tras emplear compuestos adecuados. Sus resultados son ms
precisos que los obtenidos con la prueba anterior. Ecografa transvaginal: esta prueba
valora la morfologa uterina en cualquier momento del ciclo.
Biopsia de endometrio, la cual se acompaar de una determinacin plasmtica de
progesterona; est indicada si se sospecha patologa endometrial.

FARMACOTERAPIA
La mayor parte de los frmacos usados en el tratamiento de la infertilidad femenina tienen
como misin controlar el funcionamiento del ovario.

Los frmacos inductores de la


ovulacin estn siendo utilizados
desde hace ya ms de 30 aos,
aunque su empleo no est exento de
complicaciones, tanto a corto como
a largo plazo. Esta medicacin no
solamente se usa para asegurar que
tenga lugar la ovulacin, sino que
tambin puede combinarse con
otros tratamientos de estimulacin
de la fertilidad con el fin de que
maduren ms folculos, que sern
usados posteriormente en el
proceso de reproduccin asistida. Las principales complicaciones que genera la
farmacoterapia inductora de la ovulacin son las siguientes: enfermedad tromboemblica,
gestacin mltiple, hiperestimulacin ov- rica y riesgo potencial de cncer de ovario. Las
contraindicaciones relativas para usar medicamentos inductores de la ovulacin incluyen
todas aquellas situaciones en las que el aumento de los estrgenos circulantes sea
perjudicial: enfermedades sistmicas autoinmunes y tumores dependientes de estrgenos.
En el tratamiento farmacolgico de la infertilidad femenina se utilizan: clomifeno,
progesterona, gonadotropinas (coriogonadotropina alfa, folitropina alfa, folitropina beta,
gonadotropina corinica humana, lutropina alfa), bromocriptina, metformina, anlogos de
la hormona liberadora de gonadotropina (GnHR) (buserelina, triptorelina, leuprorelina,
nafarelina, goserelina) y antagonistas de la GnHR (ganirelix, cetrorelix).