Fisiologa de la membrana

de hemodilisis
Congreso Conjunto de las Sociedades de
Nefrologa, Hipertensin y Trasplante
27 de Septiembre, 2007
Pucn Chile
Dr. Adrin M Guinsburg
Fresenius Medical Care Argentina

Anatoma del dializador

Carcasa
Disposicin de las fibras
Material de la membrana
Espesor de la membrana
Nmero de poros
Tamao de los poros
Estructura de los poros

Clasificacin de las membranas de

dilisis
Segn la composicin de la membrana
n
n

Celulsicas
Sintticas

Segn la permeabilidad hidrulica

n
n

Bajo flujo
Alto flujo

Segn la eficiencia
n
n
n

Alta eficiencia
Mediana eficiencia
Baja eficiencia

Clasificacin de las membranas de

dilisis
Material de la membrana
(polmero)

Membranas celulsicas

Membranas sintticas

Membranas celulsicas
Membranas
de celulosa
regenerada
Cuprophan
Cuprammonium
Ester de celulosa
saponificada
Bioflux

Membranas
de celulosa

Membranas
de celulosa
modificada
Celulosa Sustituda
Acetato, diacetato, triacetato
de celulosa
Celulosintticas
Hemophan
Excebrane

Membranas sintticas
Polisulfona (PS)
Polietersulfona (PES)
Poliamida (PA)
Poliacrilonitrilo (PAN, AN69)
Polimetilmetacrilato (PMMA)
Copolmero de etilenvinil alcohol
(EVAL)
Policarbonato (PC)

Biocompatibilidad

Posicionamiento cualitativo de las

distintas membranas
Membranas
sintticas

Celulosa
Modificada

Celulosa
Regenerada

Precio y calidad del tratamiento

Caractersticas de las membranas

segn su composicin
Celulosa

Celulosa
Modificada

Sintticas

Grupos Hidroxilo

Alta densidad

Baja densidad

--------

Nmero de Poros

> Nmero

Idem celulosa

< Nmero

Tamao del poro

< Tamao

> Tamao

>> Tamao

Espesor de pared

Fina (6-12 m)

Fina (6-12 m)

Gruesa (+20m)

Biocompatibilidad

++

++++

Permeabilidad

Baja

Baja

Alta

Interaccin c/H2O

> Hidroflicas

< Hidroflicas

Hidrofbicas

Cargas Electricas

Mixtas

Mixtas

Negativas

Composicin
(estructura)

Simtricas
(Homogeneas*)

Simtricas

Simtricas o
Asimtricas

*Resistencia uniforme en toda la pared.

Comparacin De Las Diferentes Membranas

Tipo
Celulosa
Cupramonio
S.C.E.

Ventajas

Desventajas

Bajo costo
No necesita cotrol de UF
Reuso beneficioso ?
Alta resistencia

Activa va alterna
Estimula citokinas
clearances
KUF
hipoxemia
proteolisis

No modifica el cloro
Acetato celulosa
Hemophan
Triacetato celulosa
PAN
PMMA
Polisulfona
Poliamida
Policarbonato

Idem

Idem pero con mayor

KUF y clearence

neutropenia
clearances
KUF

No tolera cloro

KUF
estmulo complemento

Alto costo
Necesita control volumen

backfiltration
estmulo citokinas
porosidad c/
c/cloro
cloro (PS)
neutropenia (exc PMMA)
No beneficio con reuso
clearance B2M

Estructura fsica de las membranas

Simtricas
Poro Lado sangre = Poro

Lado dializado

e.j. Cuprofan, AN69

Asimtricas
Poro Lado sangre < Poro Lado dializado
e.j. Polisulfona y la mayora de las membranas
sintticas

Mecanismos de transporte de solutos

Dos mecanismos principales
Difusin
n
n
n

Movimiento molecular aleatorio

Gradiente de concentracin transmembrana
Peso molecular
Velocidad
Tamao

Resistencia de la membrana
Grosor
Nro y tamao de los poros
Liquido adosado a la membrana

Mecanismos de transporte de solutos

Dos mecanismos principales
Conveccin
n
n
n
n

Depende de la UF
Agua atraviesa por presin hidrosttica
Arrastre de solutos
La eliminacin de los solutos depende de que
puedan atravesar los poros

Mecanismos de transporte de solutos

DIFUSIN

CONVECCIN

FUERZA IMPULSORA

FUERZA IMPULSORA

GRADIENTE DE CONCENTRACIN

PRESIN TRANSMEMBRANA

Solutos segn PM
Clasificacin
Pequeas molculas
Urea (60), Creatinina (113),
Fosfato (134)
Medianas molculas
Vit B12 (1355), Inulina (5200),
Endotoxinas (1000 a 15,000), B2M
(11,818)
Grandes molculas
Mioglobina (17,000), EPO
(30,000), Albmina (66,000),
Transferrina (90,000)

Peso Molecular (Dalton)

Menor a 500

Entre 500 y 15,000

Mayor a 15,000

Vanholder et al, Kidney Int 63:1934-1943, 2003

Difusin
n
n

Movimiento molecular aleatorio

Gradiente de concentracin
transmembrana
Peso molecular
Velocidad
Tamao

Resistencia de la membrana
Espesor
Nro y tamao de los poros
Capa lquida adosada a la membrana
Movimiento pasivo de molculas en
relacin a su gradiente de concentracin
a travs de una membrana
semipermeable.

Principios Fsicos Del Transporte De Las Membranas I

Difusin

Movimiento pasivo de molculas en relacin a su gradiente de concentracin

a travs de una membrana semipermeable.
Coef de particin

Porosidad

d p C
D=
t
Es decir la difusin depende de:

p = N r

Difusibilidad

Dif. De concentracin
Espesor de la membrana

Porosidad (Nmero y Tamao de los poros)

Espesor de la membrana
Pero depende ms del tamao del poro
que del nmero de los mismos

Por lo tanto la difusin se ve favorecida especialmente para pequeos

solutos debido a su mayor difusibilidad (inversamente proporcional al PM)
y su mayor acceso al poro.

Intervienen en la difusin
Peso molecular del soluto
Gradiente de concentracin

Soluto

Espesor de la membrana
Nmero de poros
Tamao de los poros

Membrana

Conveccin
n
n

Depende de la UF
El agua atraviesa la
membrana por presin
hidrosttica
Se eliminan solutos por
arrastre
La eliminacin de los solutos
depende de que stos puedan
atravesar libremente los poros

Conveccin
Jx = Jf . Cs . S

Sieving
Concentracin
Plasmtica
Flujo acuoso

Jf = Kuf

PTM

Principios Fsicos Del Transporte De Las Membranas II

Movimiento de partculas arrastradas en un volumen de lquido (arrastre
por solvente) como consecuencia de la aplicacin de una presin hidrulica
o una fuerza osmtica a travs de una membrana semipermeable

Conveccin

Depende del tamao del soluto con relacin al poro.

Nr
Jf = Kuf x PTM =
t
Permeabilidad Hidrulica
Flujo acuoso

(Coeficiente de UF)

x A x PTM
Viscosidad

Indica mililitros de fludo removidos por hora

para una determinada PTM

Coeficiente de UF (Kuf)
Permeabilidad de la membrana al agua
Representa los mililitros de fludo que sern
extrados por hora en su pasaje a travs de la
membrana por cada mmHg de presin
transmembrana aplicada
UF = ml/hr x mmHg
Variable segn el dializador (espesor, tamao de
los poros, superficie)
Nro de poros

N r
Kuf =
t

x rea

Tamao
Superficie

Coeficiente de UF (Kuf)
Permeabilidad hidrulica: FLUJO

(Ultrafiltracin)

Alto Flujo (High Flux) Kuf > 15-20 ml/mmHg/h

Bajo Flujo (Low Flux) Kuf < 10-15 ml/mmHg/h
* Clark, Leypoldt et al.KI Vol 56, 1999 pp 20052005-2015

Alto Flujo (High Flux) Kuf > 8 ml/mmHg/h

Bajo Flujo (Low Flux) Kuf < 8 ml/mmHg/h
*Food and Drug Administration (FDA)

Alto Flujo (High Flux) Clearence de B2micro > 20 ml/min1

Bajo Flujo (Low Flux) Clearence de B2micro < 10 ml/min1
* By The National Institutes of Health (NIH)
Seminars in Nephrol,
Nephrol, Vol 17, No 3,1997 pp.196pp.196-213
* HEMO Study NEJM 2002; 347: 20102010-9.
1 Durante

el primer uso

Relacin entre Kuf y retrofiltracin

Presin

B a jo

Alto

LF: La baja permeabilidad hidrulica hace

f l uj o

flujo

i
s
e
r
P

Entrada de
sangre

que la presin en el compartimiento

sanguneo permanezca por encima de la de
dializado

do
a
z
i
l
n Di a

Longitud del dializador

Retrofiltracin

Salida de
sangre

Bajo Flujo vs Alto Flujo

TMP = 120 mmHg

DIALISIS BAJO FLUJO

Cu

SANGRE

0
DIALIZADO

Qf = 10 ml/min

DIALISIS ALTO FLUJO

TMP = 20 mmHg
PSF

SANGRE

Backf.
Backf. = 30 ml/min

Filtr = 40 ml/min

DIALIZADO

Qf = 10 ml/min

RETROFILTRACIN

Hemodilisis de alto flujo

Aumento del Clearence de Molculas Medias
Poco cambio en el Kt/V de urea
Retrofiltracin (Backfiltration)
Requiere lquido de dilisis con bicarbonato y de alta
calidad
DIALISIS ALTO FLUJO

TMP = 20 mmHg
PSF

SANGRE

Backf.
Backf. = 30 ml/min

Filtr = 40 ml/min

DIALIZADO

Qf = 10 ml/min

Dializador de alto flujo

Dializador con aclaramiento de urea elevado (no
inferior a 250 ml/m)
Membrana permeable para PM elevado
(10.000)
Alto coeficiente de UF (> 10 ml/hr/mmHg)
Biocompatible
Qb de 400 ml/m o mayores
Dializado con bicarbonato como buffer
Control automtico del volumen de UF

Conveccin
Jx = Jf . Cs . S

Sieving
Concentracin
Plasmtica
Flujo acuoso

Jf = Kuf

PTM

Sieving Coefficient
Coeficiente de cribado
Representa el transporte potencial por conveccin
para una sustancia dada
S
1

[ Sustancia ] en dializado
[ Sustancia ] en sangre 0.1
MW

40 / 40 = 1

0 / 40 = 0

= 20 / 40 = 0,5

Las molculas pasan a travs de la membrana

completamente sin resistencia
Las molculas son totalmente retenidas
El 50% de las molculas son retenidas

Coeficiente de cribado de distintas

membranas

Sieving Coefficient

0,8

Helixone (FX)

0,6
High-Flux S
0,4

High-Flux LS
HPS

0,2
Cut off

Low-Flux
0
100
Creatinina
PM 113

1000
Vit. B12
PM 1355

10000
Inulina
PM 5200

2-M
11.800

Peso Molecular [Dalton]

100000
Albmina
PM 68.000

Coeficiente de cribado de distintas

membranas

HighHigh-Flux

LowLow-Flux

Urea
Creatinina
Vitamina B12
Inulina
2-micro
Albmina

1
1
0.65
0.05
0
0

Urea
Creatinina
Vitamina B12
Inulina
2-micro
Albmina

1
1
1
1
0.65-0.8
< 0.001

Cut-off point
Cut off point
Retencin del
90%

Intervienen en la conveccin
Concentracin srica
Tamao de la molcula
Espesor de la membrana
Nmero de poros
Tamao de los poros
Permeabilidad hidrulica
Coeficiente de cribado
Superficie

Soluto
Jx = Jf . Cs . S
Jf = Kuf . PTM . Cs . S
Jf = N x x r 4 x rea
xt

Membrana

Principios fsicos del transporte de las membranas III

500 D 500-15K D

+15K D

Pequeas molculas
Medianas molculas

Protenas de alto PM
Pptidos de bajo PM

Transporte de solutos pequeos (urea)

Se realiza por difusin
Es independiente de la UF
Depende de la molcula en cuestin y de las caractersticas de la membrana

Transporte de molculas medianas (vitamina B12)

Depende de las caractersticas de la membrana
Conveccin para membranas convencionales (
( flujo y permeabilidad)
Difusin y conveccin para membranas mas modernas (
( flujo y permeabilidad)

Transporte de protenas de alto PM (B2 micro)

Las membranas de bajo flujo tienen eliminacin despreciable
Las membranas de alto flujo tienen diferentes mecanismos de remocin:
remocin:
PS
difusi
difusin / convecci
conveccin
PMMA adsorci
adsorcin

Eficiencia del dializador

Podemos medirla en trminos de
n

Cleareance (K)
Volumen de sangre depurado del soluto en la unidad de tiempo
Dializancia
Idem al cleareance pero de solutos cuya concentracin en el
dializado no es cero. Ejemplo: Na, K, HCO3

Depende de
n
n
n

Qb Flujo de sangre
Qd Flujo de dializado
KoA Coeficiente de transferencia de masa
Es una caracterstica intrnseca de la membrana que es constante, y
que se relaciona con el espesor, la superficie, el tamao y nmero
de los poros

Clasificacin de la membrana
segn su eficiencia
Alta eficiencia

KoA > 500-700

Mediana eficiencia KoA

Baja Eficiencia

300-500

KoA < 300

Seminars in Nephrol,
Nephrol, Vol 17, No 3,1997 pp.196pp.196-213

High Efficiency:
Efficiency: Naci como un tratamiento tendiente a disminuir el tiempo de dilisis,
utilizando membranas de acetato de celulosa, elevada superficie y altos flujos de sangre.
KESHAVIAH p. Artif Organs. 110:189-194, 1986

Un mismo Kuf no indica igual

eficiencia
Kuf 16 ml / h / mmHg

Cmo incrementar el Kuf?

Mayor tamao
del poro

Mayor nmero
de poros

Mayor
superficie

Qu caractersticas definen un
dializador?

Performance
n
n
n
n

Cleareance de molculas pequeas urea

Cleareance de molculas medianas Vit B12
Cleareance de molculas alto PM B2 micro
Coeficiente de UF (Kuf)

Tcnicas
n
n
n
n
n
n

Tipo de membrana
Tipo de esterilizacin
Dimetro de las fibras
Espesor de la pared
Volumen de cebado
Superficie

Principios Fsicos Del Transporte De Las Membranas IV

Adsorcin

Principio fsico relacionado con la eliminacin de solutos.

Particularmente evidente con membranas de origen sinttico.
Relacionado con sus caractersticas hidrofbicas.

La capacidad de adsorcin varia entre las diferentes membranas.

La unin de las protenas plasmticas a la superficie externa de la membrana puede alterar las
propiedades de transporte de las mismas.
La adsorcin de pptidos de bajo PM (2 microglob) se produce en la estructura interna del poro.
Superada la capacidad de adsorcin, estos peptidos pueden aparecer en el ultrafiltrado.
Tanto la adsorcin en la superficie externa como
en el interior del poro, puede disminuir el transporte
para molculas de mayor PM.
El reuso (excepto calor y cloro) puede disminuir
la capacidad de adsorcin de la 2 microglobulina.
El reuso con calor y cloro aumenta el clearence
de la 2 microglobulina en la Polisulfona.

Protena
plasmtica
B2 microglobulina
Soluto

Eficiencia del dializador

Performance

Terminologa

Tipo I
Baja UF, bajo Coef. de cribado*

Standard Low flux

* Coef de cribado para B2 microglob.

microglob. Bajo < 0,5 > Alto

Tipo II
Alta UF*, bajo Coef. de cribado

Tipo III

High flux

* High UF > 10 ml/mmHg

/h.
ml/mmHg/h.

Alta/baja UF, alto Coef. de cribado

High permeability

Tipo IV
Alta UF, bajo Coef. de cribado
alta adsorcin*

Adsorption

* Adsorcin > 100 mg/m2 para B2 microglob

Tipo V
Membrana ideal con caractersticas
similares a la MBG

High performance

Akizawa T. Contrib Nephrol Basel Karger.

Karger. 1995.vol
1995.vol 112.pp
112.pp 2525-31

Ultrafiltracin in vivo
La permeabilidad hidrulica depende del nmero y tamao de los poros

Distintas resistencias para la transferencia de solutos a travs de la

membrana
Sangre

Polarizacin de la Concentraci
Resist. R1
Capa proteica Resist. R2

Bloqueo de poros R3

Membrana
Dializado

Adsorcin dentro de los poros R4

Cuando el Flujo de filtacin es alto el bloqueo de los poros y la acumulacin

de protenas es mayor

CALIDAD DE AGUA Y DIALIZADO

UNIDADES FMC
LOW FLUX: Permeado: < 100 UFC/ml < 0,25 UE/ml
Dializado : < 200 UFC/ml < 0,25 UE/ml
HIGH FLUX: Permeado: < 100 UFC/ml < 0,25 UE/ml
Dializado : < 100 UFC/ml < 0,25 UE/ml
HDF On line: Permeado: < 100 UFC/ml < 0,25 UE/ml
Dializado : < 1 UFC/ml
< 0,03 UE/ml
(Luego del segundo Diasafe)

La membrana ideal
Biocompatible
Alta permeabilidad hidrulica
Un alto coeficiente de cribado que permita
eliminar sustancias de pequeo, mediano
y alto PM, pero que no permita la prdida
de albmina
Que su funcionamiento se asemeje todo
lo posible al de un glomrulo normal

Cmo podemos mejorar la

eficiencia del dializador?

Nano-estructura del poro

Elevada densidad de capilares

Luz y pared del capilar

A. Luz interna ms reducida:
Aumenta la filtracin interna

B. Disminucin del grosor de la

185 m

pared del capilar:

35 m

Minimiza la resistencia a la
difusin

Ambas modificaciones contribuyen a aumentar el cleareance difusivo y convectivo

Ondulacin de las fibras

Aumenta la superficie de contacto de la fibra con el

dializado
Permite una distribucin ms regular del dializado dentro
del dializador
Mantiene las fibras separadas entre s

Flujo espiralado con acceso

lateral

*)

Numerical Fluid Dynamics Analysis in Haemodialysis Filter Caps

Prof. F. Inzoli et al
Politecnico di Milano

Cambios en el diseo del dializador

Ingreso de sangre en forma de espiral

Distribucin radial y regular del flujo de

dializado

Homogeneidad de los cleareances

Cleareance de vitamina B 12 en distintas secciones del dializador
Dializador estndar
168

164

158

150

140

168

164

158

150

140

Conclusiones I
El transporte difusivo depende principalmente del
gradiente de concentracin del soluto, del nmero y
tamao de los poros y del espesor de la membrana.
Permite eliminar solutos de bajo PM
El transporte convectivo depende principalmente de la
permeabilidad hidrulica (Kuf) y el coeficiente de cribado
de la membrana. Permite eliminar solutos de mediano y
alto PM
La adsorcin puede jugar un papel importante en
algunas membranas

Conclusiones II
El coeficiente de UF (superficie includa) no define por s
slo la performance de la membrana. Es necesario
conocer el cleareance para cada PM
La performance puede modificarse no slo por factores
intrnsecos de la membrana (material, espesor, nmero
y tamao de los poros) sino tambin optimizando el
diseo de la carcasa
Factores externos al dializador (Qb, Qd, otros) pueden
tener efecto en la performance

Fisiologa de la membrana
de hemodilisis
Congreso Conjunto de las Sociedades de
Nefrologa, Hipertensin y Trasplante
27 de Septiembre, 2007
Pucn Chile
Dr. Adrin M Guinsburg
Fresenius Medical Care Argentina