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Protocolos Teraputicos

Asignatura de Farmacologa
Facultad de Ciencias Mdicas

Universidad Central del Ecuador

Novena Edicin
2016

La ilustracin corresponde a la primera edicin de la GUA DE LA BUENA


PRESCRIPCIN de LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD,
publicada en Ginebra, 1998. Grficamente, trata de representar el concepto de la
PRESCRIPCIN IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS

CONTENIDOS:

I.

PRESENTACIN

II. TERAPUTICA & EVIDENCIAS


III. METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO
IV. FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO
V. LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS
VI. EVALUACIN DEL IMPACTO
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

FARMACOLOGA VIRTUAL
La Novena Edicin de los PROTOCOLOS TERAPUTICOS, recoge la
experiencia de 20 aos de consultas con el SISTEMA NACIONAL DE SALUD y de
su implementacin en la enseanza de la Farmacologa Clnica en la asignatura de
Medicina de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central, Quito.
Los PROTOCOLOS TERAPUTICOS fomentan el USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS, organizando la prescripcin del medicamento ms seguro,
eficaz y conveniente.
Los PROTOCOLOS TERAPUTICOS se elaboran en base a los problemas de
salud prevalentes, importantes o urgentes de nuestra poblacin, empleando la
mejor evidencia, de preferencia con el apoyo de medios virtuales, teniendo en
cuenta al menos el 95% de los problemas prevalentes, urgentes o de inters social
de nuestra poblacin que necesitan atencin de salud.
Los PROTOCOLOS TERAPEUTICOS en forma de esquemas, expresan de
manera tangible, la evaluacin de necesidades de medicamentos para un servicio
de salud. De este modo se pueden obtener considerables mejoras en la atencin
con medicamentos a los pacientes, a ms de generar importantes ahorros,
recursos que pueden ser destinados a la atencin de sectores postergados de la
poblacin.

Doctor Ral Tern


Facultad de Ciencias Mdicas

II.

TERAPUTICA & EVIDENCIAS

PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS


Racionalizar significa poner orden, normatizar. No olvidemos que los mejores servicios de
salud y hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas teraputicas
completamente estandarizadas. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la
educacin e informacin calificada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de
formularios bsicos, el diseo de guas teraputicas, etc., sigue siendo la mejor tcnica para la
Prescripcin Racional de Medicamentos. La experiencia internacional demuestra que stos
son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el xito est
relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicacin del mtodo, la
educacin de los prescriptores y lo ms importante, el establecimiento de una poltica de
salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico. El uso racional de
medicamentos es un planteamiento para el siglo XXI de la Organizacin Mundial de la
Salud, para ser instrumentado con la Farmacologa Clnica. Prof. Michael Orme et al.: Clinical
Pharmacology in Research, Teaching and Health Care Considerations by IUPHAR, the International Union of
Basic and Clinical Pharmacology, Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, Nordic Pharmacological Society,
Volume 107, Issue 1, pages 531559, July 2010.

En los das que corren, nuestras actividades profesionales se desarrollan vecinas a algn
sistema virtual de informacin, por lo tanto, nuestra capacidad para disponer de soluciones
teraputicas se encuentra relacionada con la habilidad para acceder a las bases de datos
virtuales ms relevantes. Greenhalg, Talking about drug treatments, BMJ 1994; 308:796 (19 March)
La normatizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos, constituye el mtodo ms
simple y efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los ingentes
desperdicios en gastos de medicamentos. La capacitacin en base de problemas y evidencias
cientficas usando fuentes virtuales y convencionales son claves para tener xito con este
proceso. Existe consenso entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos,
sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin Racional de Medicamentos, como el objetivo
central en el desarrollo del personal de prescriptores. Muchos informes sealan el incremento
de las malas prcticas de prescripcin, en particular en los pases en vas de desarrollo. William
Summerskill, David Collingridge, Helen Frankish: Protocols, probity, and publication, the Lancet, Volume 373,
9668: 992, 2009.

Los Derechos Humanos constituyen un principio fundamental en la prctica mdica. Suerie


Moon, Respecting the right to access to medicines: Implications of the UN Guiding Principles on Business and
Human Rights for the pharmaceutical industry, Health and Human Rights volume 15, no. 1 June 2013.. En este

contexto el acceso universal a los medicamentos esenciales se considera como parte primaria

6
del derecho a la cobertura universal a la salud. La Organizacin Mundial de la salud ha
reconocido el derecho universal a la Salud, como un compromiso para mejorar el acceso a los
medicamentos esenciales. The World Medicines, Situation 2011, Access to essential medicines as part of the
right to health, Hans V. Hogerzeil, Department of Essential Medicines and Pharmaceutical Policies, WHO,
Geneva, Zafar Mirza, Department of Public Health, Innovation and Intellectual Property, WHO, Genve,
WHO/EMP/MIE/2011.2.10

Una vez que los doctores se encuentran en la prctica clnica, la Educacin Mdica Continua
mediante cursos virtuales puede ayudarles a mejorar sus prcticas teraputicas o a
profundizar sus conocimientos, sin limitaciones mayores de tiempo o espacio para sus
ocupaciones cotidianas. Medical education, Are MOOCs (Massive Open Online Courses) the future of
medical education?, Ben Harder, General manager, Health Rankings, US News & World Report
benharder@gmail.com, BMJ 2013; 346:f2666, http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2666, Published 26 April
2013

Un ejemplo de la importancia de los protocolos teraputicos en la normatizacin de la


prescripcin, es la relacin existente entre NICE (National Institute for Clinical Excellence) y el
NHS (National Health System [United Kingdom]). El NHS no acredita pagos por
medicamentos que no se encuentren en los protocolos de NICE. Krishna Chinthapalli, Clinical
fellow, BMJ, London WC1H 9JR, UK, NICE is dead; long live NICE,
http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2546, Published 24 April 2013.

kchinthapalli@bmj.com,

TERAPUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

En idioma espaol se puede emplear el trmino pruebas en lugar de evidencias


La Teraputica Basada en Evidencias (TBE), es la aplicacin de pruebas para el empleo de
los mejores medicamentos o tratamientos, proceso que es optimizado con el empleo de las
Guas o Protocolos Teraputicos, elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La
mejor manera de pasar de la teora a la prctica en Teraputica, en base de evidencias, es el
diseo y la aplicacin de Protocolos Teraputicos. The World Medicines Situation, Report 2011,
Continuity and Change, Implementing the Third WHO Medicines Strategy, 2008 2013, World Health
Organization, 2009. http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index/

Las Ciencias Mdicas no son exactas, por tanto en la prctica de la Teraputica no existen
verdades absolutas; de este modo las evidencias cientficas deben ser confrontadas con la
realidad: la conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando
Protocolos Teraputicos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Se debe poner
nfasis, que estos medicamentos representan la mejor relacin costo-beneficio, siendo la
opcin teraputica ms adecuada en trminos de beneficios y evidencias. Se trata de un
minucioso proceso de revisin sistemtica de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La
Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, es la columna vertebral de los programas de
racionalizacin o normatizacin de medicamentos. Essential Medicines, WHO Model List (Revised

7
March 2010), Geneva, 2010. El Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos Novena Edicin 2015,
www.conasa,gov.ec., en esencia recoge estos principios y contenidos. Prof Hans V Hogerzeil FRCP, et al
Promotion of access to essential medicines for non-communicable diseases: practical implications of the UN
political
declaration,
The
Lancet,
Online
Publication,
12
February
2013.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)62128-X/fulltext?_eventId=login#cor1

Es esencial confrontar la validez de los protocolos con las prcticas y conductas teraputicas
del Sistema Nacional de Salud, lo cual mejora la aplicacin de los mismos y su aceptacin.
Teun Zuiderent-Jerak Guidelines should reflect all knowledge,
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6702/rr/606406, 5 October 2012

not

just

clinical

trials,

La Teraputica en Base de Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la prctica


mdica se recomienda convertir los problemas teraputicos en preguntas, para buscar y
seleccionar como respuesta la mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de eleccin,
que presenta las pruebas ms convincentes de seguridad, eficacia y conveniencia. Clinical
Pharmacology in Research, Teaching and Health Care, Considerations by IUPHAR, the International Union of
Basic and Clinical Pharmacology, Prof. Michael Orme et al.: Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 107(1):
531559, 2010.

Es vital buscar la evidencia empleando fuentes virtuales. www.farmacologiavirtual.org. En


este portal se dedica un segmento especial a la bsqueda de la mejor evidencia, a
interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los pases desarrollados invierten considerables
esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros deberamos afanarnos
por volverla asequible a nuestros mdicos y estudiantes de Medicina. Bero LA, Grilli R, Grimshaw
JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an overview of
systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ. 317: 465-8, 2008.
Guidelines International Network, 2008; www.g-i-n-net. Guidelines International Network Conference. Hosted
by the American College of Chest Physicians, August 25-28, 2010, Chicago, Illinois USA, 2010.

LITERATURA MDICA BSICA


Al menos el 95% de la Teraputica en Base de Evidencias se publica en ingls, por lo tanto es
condicin indispensable una lectura aceptable del idioma ingls para tener acceso a esta
informacin. La Medicina Basada en Evidencias, parecera haber sido realizada para
Teraputica, puesto que 75% o ms de toda la evidencia publicada en forma de revisiones
sistemticas y meta-anlisis, corresponde a soluciones para problemas teraputicos.
Medline, es el archivo virtual de la National Library of Medicine de los Estados Unidos.
www.nlm.nih.gov/medlinepluss, 2013. Contiene ms de 5 millones de volmenes y es la mayor
biblioteca mdica del mundo. Es la fuente de bsqueda ms completa y utilizada, de
fcil acceso a travs de Internet. La forma de usarla se puede aprender mediante un
entrenamiento sencillo, que generalmente es parte del currculo de una Escuela de Medicina
moderna (ver Bsqueda Virtual en www.farmacologiavirtual.org). La base de datos

8
MEDLINE es, sin duda, la fuente de informacin ms conocida y utilizada en el mbito
mdico.

FUENTES BSICAS DE INFORMACIN (virtuales):

AMERICAN FAMILY PHYSICIANS

http://www.aafp.org/online/en/hom
e/publications/journals/afp.html

CENTER DISEASES CONTROL, USA.

http://www.cdc.gov/

CLEARINGHOUSE GUIDELINES

www.guidelines.gov

CLINICAL EVIDENCE

www.clinicalevidence.bmj.com/cewe
b/

COLABORACIN COCHRANE

www.cochrane.bvsalud.org/portal/p
hp/index.php?lang=es

BANDOLIER

www.jr2.ox.ac.uk/bandolier

BRITISH MEDICAL JOURNAL

www.bmj.com

FARMACOLOGA VIRTUAL,

http://www.farmacologiavirtual.org
/

HINARI

http://www.who.int/hinari/en/

JAMA

http://jama.jamanetwork.com/journ
al.aspx

LANCET

www.thelancet.com

MEDLINE *
(incluye MeSH, PubMed)

http://www.nlm.nih.gov/

NEW ENGLAND JOURNAL

www.nejm.com

NICE

http://www.nice.org.uk/

National Institute of Clinical Excellence

PUBMED

www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

TRIP DATA BASE

http://www.tripdatabase.com/

COLABORACIN COCHRANE
En el ao 2013 la Colaboracin Cochrane celebra 20 aos de un trabajo extraordinario
para soporte de los profesionales en el rea de la salud, sintetizando el mejor
conocimiento en el rea de la Teraputica. Con un fuerte enfoque en los estudios clnicos
randomizados, controlados, es el mayor proveedor de revisiones sistemticas. Los

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miembros de la Cochrane Consumer Network (consumers.cochrane.org) proporcionan la
informacin en forma de revisiones. La publicacin de varios miles de revisiones
sistemticas cada ao, y casi 5000 completadas constituyen un formidable cuerpo de
evidencia.

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)


clasifica la importancia de los resultados como una gua para los usuarios de Cochrane.
En los EEUU. Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI; www.pcori.org)
orienta la investigacin a los pacientes, un tpico de especial inters durante la dcada,
a travs de INVOLVE (www.invo.org.uk) o del Proyecto CONNECT
(www2.shepscenter.unc.edu/connect). Is the Cochrane collaboration prepared for the era of
patient-centered
outcomes
research?
Gerald
Gartlehner
&
Maria
Flamm,
http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/4502681/Is-The-Cochrane-Collaboration-preparedfor-the-era-of-patient-centred-outcomes-r.htmlOn: March 28, 2013, 09:24

PROTOCOLOS TERAPUTICOS BASADOS EN EVIDENCIAS

En sntesis, un protocolo presenta el planteamiento y la solucin de un problema teraputico.


Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en la cual se define
un problema y sus caractersticas, los objetivos teraputicos y en trminos de la mejor
evidencia se escoge el medicamento o tratamiento de eleccin, junto con la aplicacin de los
procedimientos para que el paciente cumpla con xito su tratamiento. Lalama, M.: Los 100
Protocolos Teraputicos, Atencin Primaria de Salud - OMS-OPS, AFEME, Activa Ediciones, Quinta Edicin,
Quito, 2008. Antman EM, Gibbons RJ: Clinical practice guidelines and scientific evidence. JAMA 302:143-4, 2009.

Los protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atencin de salud,
porque armonizan los conceptos tan diversos de los mdicos, establecen las polticas en
materia de atencin, disminuyen los gastos y los costos, estimulan la informacin calificada y
la investigacin, promueven el uso de prcticas seguras para los pacientes, coordinan el
tiempo de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrnicos asequibles a todo el
personal de un sistema de salud. Adicionalmente promueven prcticas seguras, favorecen la
certeza en las decisiones y son un soporte objetivo para sostener los costos en el cuidado de
salud. Varios mtodos han sido o estn siendo desarrollados para apoyar el desarrollo,
implementacin, mantenimiento y uso de protocolos en base de
evidencias. El
entrenamiento en base de problemas y evidencias cientficas, ms la decisin en su
aplicacin, son claves para tener xito con este proceso. ECAI'06 Workshop on "AI techniques in
healthcare: evidence-based guidelines and protocols, Italy, August 29, 2006. Gillian C Leng: NHS Evidence:
better and faster access to information, The Lancet, 373(967): 1502 - 1504, 2009.

La informacin disponible al momento, evidencia la efectividad de los Protocolos


Teraputicos en la Prescripcin Racional de Medicamentos. Es parte esencial de un proceso

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de desarrollo, la obtencin de resultados tangibles que puedan ser medidos, por tanto, la
evaluacin del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafo de los programas que
se emplean para Uso Racional de Medicamentos. Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas
Teraputicas Estndar en la Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003.

Ciertas organizaciones: AGREE, SIGN, NICE, GIN, GRADE, CONSORT, CLEARINGHOUSE,


TOP, KZN, GRADE, preparan guas teraputicas a base de protocolos. No siempre estas guas
teraputicas, que han crecido rpidamente, estn exentas de conflictos de inters. Para
mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos, se han creado
ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para
estandarizar el desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading
Harmonization) para estandarizar el nivel de eficiencia y GIN (Guidelines International
Network) para el intercambio de tablas de evidencia. En el Reino Unido, los protocolos de
NICE (National Institute for Clinical Excellence), determinan el reembolso del costo de
nuevas terapias.

LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS


Caractersticas:

Proceso secuencial

Fcil de aplicar

Orientados a la solucin de problemas

Relacionados con los problemas de salud de la poblacin

De acuerdo a la prevalencia, importancia o urgencia de la patologa

Fciles de adaptar a las condiciones operativas

Con las recomendaciones de los servicios de salud

Comprensibles

Disminuyen los gastos en medicamentos

Aplicables con medios electrnicos

Sujetos de evaluacin

De acuerdo al Cuadro Nacional de Medicamentos

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EDUCACIN DE LOS PRESCRIPTORES


Por razones naturales, los mdicos jvenes son ms propensos al cambio en los hbitos de
prescripcin, lo cual facilita la aplicacin de reformas a nivel universitario y de Atencin
Primaria de Salud. Objetivo central para la Prescripcin Racional de Medicamentos, es
fomentar la enseanza sistemtica de la Farmacologa Clnica o Teraputica en las Escuelas
de Medicina, para lo cual se recomienda la introduccin en el microcurrculo de los siguientes
parmetros.
Redimensin de los objetivos de los programas de Farmacologa, teniendo como base el
diagnstico especfico de problemas y su manejo con los frmacos del Cuadro Nacional de
Medicamentos Bsicos.
Seleccin de los problemas teraputicos en base al contexto epidemiolgico del pas,
poniendo nfasis en Atencin Primaria de Salud y privilegiando la formacin del mdico
general tipo familiar. Seleccin de los problemas en trminos de prevalencia y luego de
importancia o urgencia.
Solucin de los problemas teraputicos empleando algoritmos racionales, en forma de
protocolos, de acuerdo con las recomendaciones metodolgicas de la Organizacin Mundial
de la Salud. Guide to Good Prescribing, www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm.
Validacin del medicamento o tratamiento de eleccin producto de los protocolos,
empleando la Teraputica en Base de Evidencias.
Formacin de una cultura virtual, usando bases primarias de datos y portales electrnicos
seleccionados.
Lectura crtica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clnicos con
medicamentos.
Incorporacin del ingls ledo como rutina en el proceso.
Motivacin y entrenamiento para informar al paciente.
Redefinicin del rol de la Farmacologa Bsica en las Ciencias Clnicas. Sus contenidos deben
estar orientados a un sistema claramente utilitario en la vida prctica de los prescriptores.

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VALORACION CRTICA DE LA EVIDENCIA
Existen ciertos conceptos bsicos en la evaluacin de los resultados de un estudio clnico, que
son la base de todas las evidencias secundarias, de tipo acumulativo. El resultado de un
estudio primario (estudios clnicos) o de un anlisis acumulativo, secundario (meta-anlisis y
revisiones sistemticas), puede ser el deseado (curacin por ejemplo) o indeseable (reaccin
adversa a la droga). Tricoci P, Allen J, Kramer J, Califf R, Smith S.: Scientific evidence underlying the
ACC/AHA clinical practice guidelines, JAMA, 301:831-41, 2009. Wollersheim H.: Beyond the evidence of
guidelines. Neth J Med, 67:39-40, 2009.

La Teraputica en Base de Evidencias, proporciona el mejor tratamiento o solucin para un


determinado problema.
El problema o mejor la pregunta, es siempre la misma:

Cul es la mejor evidencia?


Ms especficamente:

Cul es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solucin del problema de


este paciente?

Sackett y colaboradores han definido la mejor evidencia como la integracin de la mejor


investigacin con la experiencia clnica y las necesidades de los pacientes. Sackett DL, Straus SE,
Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, New
York: Churchill Livingstone, 2000.Conflict of interest in medical research, education and practice. Institute of
Medicine, Washington, DC: National Academics Press, 2009.

La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemticas o meta-anlisis. Para


representar la mejor evidencia, recomendamos emplear una escala muy simple, empleando
la siguiente nomenclatura.

EL PESO DE LA EVIDENCIA
- de menos a ms en cruces
-

estudios controlados randomizados (ECR) +

meta-anlisis ++

revisin sistemtica +++

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Lo aconsejable en la clasificacin de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla.


Greenhald, T.: How to read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997.

I. Beneficiosa (la ms confiable): Intervenciones cuyo beneficio ha sido plenamente


demostrado, por pruebas que resultan de la acumulacin y procesamiento de los Estudios
Clnicos Randomizados (ECR) y cuyo posible riesgo de aplicacin es pequeo, comparado
con los potenciales beneficios: revisiones sistemticas y meta-anlisis. Son elaboradas en base
a Estudios Clnicos Randomizados, controlados, con medicamentos.
II. Probablemente beneficiosa (relativamente confiable): Intervenciones cuyo
beneficio en trminos de eficacia y seguridad es menor al sealado en I; se debe preferir
aquellas que se realizan en base de evidencias: Guas o protocolos de consenso, muy
tiles para el prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas teraputicas en base a

revisiones sistemticas, meta-anlisis y ECR.


III. No beneficiosa (no recomendable): Otros estudios con pobre evidencia como la
evolucin de grupos (estudios cohorte), encuestas, reporte de casos y series de casos. Se ha
demostrado plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o
peligrosas; se desconoce su efectividad por carencia de evidencia.
El empleo de la jerarqua de las evidencias, previamente sealado, no se puede considerar
como absoluto, pues no se puede desechar experiencias valiosas como las obtenidas con
estudios observacionales y las prcticas clnicas hospitalarias usuales. Zuiderent-Jerak T, Forland F,
Macbeth F. Guidelines should reflect all knowledge not just clinical trials. BMJ 2012; 345:e6702. O'Grady L. What
is knowledge and when should it be implemented? J Eval Clin Pract 2012; 18(5):951-3.Upshur RE. Seven
characteristics of medical evidence. J Eval Clin Pract 2000; 6(2):93-7.

ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ECR


(Randomized Controlled Trials - RCT)
Son los estudios empleados en Farmacologa Clnica para determinar la utilidad de los
medicamentos, y constituyen la base primaria sobre la cual se elabora la evidencia
secundaria: meta-anlisis y revisiones sistemticas.
Los ECR deben proporcionarnos una respuesta a la pregunta clave:

El nuevo medicamento (experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad)


que el actualmente empleado (estndar) en el tratamiento de este problema?
Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes 4 caractersticas*:

15
Prospectivos,
Controlados,
Randomizados y
Doble ciego.
*Strom Bryan: Pharmacoepidemiology, Fourth Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2005 .

EL SENTIDO DE LAS COMPARACIONES


Es indispensable la comparacin entre dos esquemas de tratamiento, cuando se busca la
diferencia en sus efectos. The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org), 2013.
Los ECR deben ser diseados para establecer la verdad con respecto a los resultados,
determinando que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El
mtodo experimental descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reidas
con la verdad, para ello se debe reducir la influencia de los sesgos o la participacin del azar.

Las comparaciones resuelven las incertidumbres


Por definicin, los ECR son estudios comparados. Significa que se emplean dos grupos de
tratamiento, uno que recibe el tratamiento de prueba y otro de control que recibe el
medicamento considerado estndar del grupo. Cada grupo tiene un nmero igual de
pacientes y la distribucin de los pacientes en cada grupo se hace al azar, empleando una
lista de randomizacin. Los estudios clnicos tienen la desventaja de reportar la experiencia
en pequeos grupos de pacientes y la interpretacin de los resultados con frecuencia
presenta dificultades para el anlisis de un mdico clnico, poco relacionado con este tipo de
investigaciones; en cambio son muy importantes, por cuanto el anlisis conjunto de dos o ms
ECR permite elaborar los meta-anlisis y las revisiones sistemticas, la moderna base
experimental de la investigacin clnica en Farmacologa.

META - ANLISIS (meta-analysis)


Corresponde al anlisis estadstico de una combinacin de ECR. Compara los resultados de
varios estudios clnicos, identificando conexiones y divergencias entre los resultados. El metaanlisis rene y analiza la literatura mdica primaria, o sea los artculos originales publicados
en la literatura mdica. Es un proceso de acumulacin, anlisis estadstico y resumen de los
ECR publicados sobre un tema especfico, empleando una hiptesis comn. Se emplean para
identificar las posibles fuentes de variacin entre los hallazgos de los estudios clnicos y para
proveer una medida promedio de los efectos. Meta-anlisis es una estrategia para ampliar y

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fortalecer la aplicabilidad de los estudios clnicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar
los resultados de estudios con resultados discordantes, para dar un estimado global. Este
sistema provee al lector el instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se
presentan cuando se consultan fuentes individuales. Tienen la ventaja de corresponder a
experiencias con miles de pacientes. Presentan un componente cuantitativo importante en el
anlisis de los resultados. Richard D Riley, senior lecturer in medical statistics: Research Methods &
Reporting, Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting, BMJ 340: 221, 2010.
Richard D Riley, Paul C Lambert, Ghada Abo-Zaid: Meta-analysis of individual participant data: rationale,
conduct, and reporting, Research Methods, BMJ 340: 221, 2010.

REVISIN SISTEMTICA (Systematic Review - SR)


La incertidumbre acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir no obstante la
evidencia que exista al momento de decidir una conducta teraputica. Estas incertidumbres
pueden ser mejor estimadas, gracias a la Revisin Sistemtica de toda la evidencia, para
establecer la verdad experimental de los resultados. Es preparada usando una metodologa
para minimizar las desviaciones y errores de randomizacin, de tal manera que los
componentes del sistema sean documentados empleando materiales y mtodos estndar.
Sackett DL, Oxman AD. (HARLOT plc: Amalgamation of the world's two oldest professions. BMJ 327: 1442-1445,
2003. John P Ioannidis et al, The need to consider the wider agenda in systematic reviews and meta-analyses:
breadth, timing, and depth of the evidence, BMJ 341: 4875, 2010.

Metodolgicamente, la Revisin Sistemtica resume los resultados de los estudios primarios


(ECR), en base a una rigurosa y definida metodologa. Sigue un riguroso proceso de
bsqueda, investigacin, definicin y validez de los datos relevantes, as como la sntesis y su
interpretacin. Tiene la gran ventaja de corresponder a numerosos estudios clnicos
controlados y randomizados, con miles de pacientes y son fciles de leer, puesto que la
informacin se presenta condensada y de forma asequible al mdico tratante, para la toma
de decisiones clnicas. Tienen un componente cualitativo importante en el anlisis de los
resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al empleo de
varias estrategias. Berlin JA: Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? University of
Pennsylvania Meta-analysis Blinding Study Group. Lancet 350: 185-186, 1997.

Las revisiones sistemticas se diferencian de un meta-anlisis, porque no poseen la


combinacin cuantitativa de los resultados (resumen estadstico).

CMO LEER UN ARTCULO CIENTFICO SOBRE MEDICAMENTOS?


Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solucin para un
problema teraputico especfico, no es absolutamente necesario leer totalmente un artculo;
al efecto se recomienda seguir la siguiente secuencia de lectura:

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Ttulo: Es pertinente a la solucin de nuestro problema, al tratamiento o solucin que
estamos buscando?

Autores: De algn modo, su nombre seala el prestigio de los expertos o investigadores


responsables y/o del centro de investigacin. Es muy importante considerar la experiencia y el
prestigio de la publicacin.

Metodologa: Revisar el esquema estndar de la investigacin: Introduccin, Objetivos,


Material y Mtodos, Resultados y Conclusiones.

Resumen: Nos da una idea tipo flash del contenido.

Conclusiones: Anlisis de los resultados.

SESGO O DESVIACIN La suerte o el azar (CHANCE)


Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones
errneas. Uno de los primeros valores que un estudiante de estadstica aprende a calcular es
el valor de P, que es la probabilidad de que cualquier resultado pueda haberse producido
por azar. La prctica cientfica estndar, que es enteramente arbitraria, usualmente acepta
un valor de P (estimado de probabilidad) de menos de 1 en 20 (expresado como P < 0.05)
como estadsticamente significativo y un valor de P de menos de 1 en 100 (P < 0.01) como
estadsticamente altamente significativo, en cuyo caso se descarta un sesgo interno, o sea
que los resultados de un tratamiento, buenos o malos, fueron causa del azar. Guyatt G,
Jaenschke R, Heddle, N, Cook D, Shannon H, Walter S.: Basic statistics for clinicians. Hypothesis testing. Can Med
Assoc J. 152: 27-32, 1999. Clare Relton, David Torgerson, Alicia OCathain: Rethinking pragmatic randomized
controlled trials: introducing the cohort multiple randomized controlled trial" design, Research Methods &
Reporting, BMJ, 340: 1066, 2010. Philip Sedgwick, reader in medical statistics and medical education. What is a
P value? BMJ2012; 345doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7767 (Published 21 November 2012).

El valor de P es una probabilidad y por lo tanto, seala la posibilidad de la ocurrencia de un


evento. Null and alternative hypotheses, P values, Philip Sedgwick, senior lecturer in medical statistics, Centre
for Medical and Healthcare Education, St Georges, University of London, London, Cite this as: BMJ 2010;
340:c2203, http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/apr28_1/c2203 Published 28 April 2010.

Uno de los problemas ms serios cuando se revisa la evidencia publicada sobre estudios
clnicos con medicamentos, son los llamados sesgos externos, sobre todo la influencia del
investigador, la no publicacin de estudios cuyos resultados no fueron favorables. Es un
atropello que los resultados de muchos estudios clnicos nunca son publicados o publicados de
tal manera que inducen falsas conclusiones; la desviacin propia de las publicaciones es tan
frecuente que constituye un hecho frecuente y comn, con potenciales peligros para el
paciente. Otro problema secuencial es la no publicacin de estudios rutinariamente
rechazados por las editoriales. Dickersin K.: Publication bias: recognizing the problem, understanding its

18
origins and scope, and preventing harm. In: Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, eds. Handbook of publication
bias. New York: Wiley, 2004. Publication bias and other stories, BMJ 2013; 346:f3227.

LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN


Las medidas de asociacin sealan la fuerza de la relacin entre una intervencin
(teraputica) y la de control, expresada en trminos de los posibles beneficios que un
paciente puede esperar. Baldor R.: Measures of association as used to address therapy, harm, and etiology
questions, Evidence-Based Medicine, 10:102-103; 2005.

Hay dos tipos de medidas de asociacin:


Absolutas: reduccin de riesgo absoluto, nmero necesario de pacientes a tratar, y
Relativas: riesgo relativo, reduccin de riesgo relativo, odds ratio.
Se acepta como consecuencia de cualquier intervencin teraputica, un beneficio positivo
para un paciente, que es la reduccin del riesgo de un resultado adverso. Es til conocer la
magnitud de reduccin del riesgo, el riesgo/beneficio; que las ventajas sean mayores que los
riesgos de la intervencin.
La Reduccin de Riesgo Absoluto (RRA), es una medida directa de la reduccin del riesgo.
La Reduccin de Riesgo Relativa (RRR) es un reflejo o consideracin de los efectos por la
reduccin del Riesgo Absoluto.
Un ECR debe incluir la evaluacin de:

Reduccin de Riesgo Absoluto (RRA)

Reduccin de Riesgo Relativo (RRR)

Nmero Necesario de pacientes que se deben Tratar (NNT)

RIESGO ABSOLUTO (RA)


Es la probabilidad que un sujeto de estudio pueda experimentar un resultado especfico
durante un tiempo determinado. Este se encuentra en un rango entre 0 a 1. La palabra
riesgo se puede referir a la presencia de un efecto adverso o teraputico.
REDUCCIN DEL RIESGO ABSOLUTO (RRA)

19
Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR.
Se emplea cuando el riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental; y
se calcula por la substraccin del RA en el grupo experimental, del RA en el grupo control.
NUMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT)
Evala el impacto de un tratamiento. El nmero promedio de personas que se necesita sean
tratadas para obtener un beneficio teraputico adicional. Es una medida de la efectividad
del tratamiento. NNT puede ser calculado como 1 / RRA
RIESGO RELATIVO (Risk Ratio) RR
Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en el grupo tratado - versus - el
riesgo de que se produzca el mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una
proporcin de las posibilidades de riesgo en dos grupos de estudio. Compara la incidencia de
riesgos de un resultado entre aquellos con una exposicin especfica con aquellos no
expuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir un ataque coronario en fumadores, comparado con
el riesgo en no fumadores). RR (riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados
similares en casos de rara ocurrencia, exclusivamente. Philip Sedgwick, Louise Marston, Statistical
questions, Relative risks, BMJ, 341:c3983, 2010.

ESTIMACIN DEL RIESGO RELATIVO


RR = 1 indica que no hay asociacin. Cuando una intervencin experimental tiene un
efecto igual al del grupo control.
RR > 1 indica que hay ms probabilidades del efecto en el grupo expuesto (aumenta la
posibilidad del resultado/desenlace).
RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto (reduce la
posibilidad del resultado/desenlace).
RR = 0 indica que no ha habido eventos en el grupo tratado.
ODDS
Es una tasa de probabilidad, la diferencia ms probable a favor de un tratamiento cuando
se compara con otro. ODDS (la ms probable ventaja) es la forma de representar un riesgo,
mediante el cociente entre el nmero de veces que ocurre el suceso frente a cuntas veces no
ocurre. Odds compara acontecimientos que suceden con los que no suceden, es una
probabilidad en relacin a todos los posibles resultados; por ejemplo si un caballo gana 2 de
5 carreras, se dice que su posibilidad de ganar es de 2/5 (40%). Compara la presencia versus
la ausencia de un resultado (por ejemplo: infarto de miocardio en fumadores y no

20
fumadores). Allen Last, Stephen Wilson, and Goutham Rao: Relative risks and odds ratio: what is the
difference? Journal of Family Practice, 2004.

ODDS RATIO
Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo. El trmino "odds ratio" no tiene
una traduccin textual al espaol; generalmente se emplea el trmino original. Algunos
estadgrafos lo traducen como una forma alternativa de comparar la posibilidad de
resultados entre dos grupos. Es otra forma de expresar la probabilidad. Philip Sedgwick, Odds
ratios Statistical Question, BMJ, 2341: c4414, 2010.

RELACIN ENTRE RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO


Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los
odds ratios (OR). La respuesta de cul se debe usar es muy fina pero importante. A pesar de
sus evidentes ventajas, el odds ratio puede causar problemas de interpretacin. Por tanto,
cuando el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo relativo. J. Martin Bland, Douglas
G Altma:, Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000.

LOS INTERVALOS DE CONFIANZA (IC)


En los estudios con medicamentos (ECR), el IC 95% es el clculo de la diferencia entre los dos
grupos de estudios; es un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la
poblacin o de los resultados de un estudio. En la prctica, se trata de un rango entre dos
valores (mximo y mnimo), entre los cuales se establece un estimado de
probabilidad.

El Intervalo de Confianza (IC 95%) de un estudio clnico, indica los lmites de la


diferencia real o verdadera entre los dos tratamientos y por consiguiente, la
consistencia o fuerza de la inferencia que puede ser extrada de los resultados.
Un Intervalo de Confianza sobre el resultado de cualquier prueba estadstica, nos permite
estimar los estudios positivos (aquellos que muestran una diferencia estadsticamente
significativa entre los dos grupos de un estudio) y los negativos (los que parecen no mostrar
diferencia); tambin si la fuerza de la evidencia es fuerte o dbil y si el estudio es conclusivo o
definitivo (lo cual evita la ejecucin de otros estudios sobre el mismo problema). Los
Intervalos de Confianza (IC) pueden ser calculados para cada medida de asociacin, con el
objetivo de cuantificar su validez o certidumbre. Usualmente son reportados como 95% IC
(sealando el 95% de posibilidad de incluir el valor real de los resultados o de la poblacin).
Stuart Pocock, Thomas Travison and Lisa Wruck: How to interpret figures in reports of clinical trials, BMJ 336:
1166, 2008.

21
Si el IC 95% (Intervalo de Confianza) no excede 1, el RR u OR pueden ser considerados como
una diferencia estadsticamente significativa y viceversa, si el IC 95% (Intervalo de
Confianza) pasa la vertical 1 de NINGUN EFECTO, el resultado no es estadsticamente
significativo a un nivel de 5% (p<0.05).
Valores de P e intervalos de confianza
Cuando se comparan las diferencias entre dos grupos de tratamiento, como es usual cuando
se realizan estudios clnicos comparados, randomizados con medicamentos, el valor de P es
una prueba que seala la significacin o importancia de la hiptesis estadstica de curacin o
no curacin. El IC 95% de Intervalo de Confianza es una prueba de la hiptesis estadstica.
Aun cuando el IC 95% entre dos grupos de tratamiento no sea significativo, puede
proporcionar informacin til acerca del tamao y la direccin del efecto estudiado.
El IC 95% expresa la importancia o significacin de los resultados; sin embargo es importante
el reporte de ambos valores: P e IC 95%, porque son medidas estadsticas complementarias.
Los lmites de los Intervalos de confianza se encuentran bajo cero. Statistical Question, P values or
confidence intervals? Philip Sedgwick, reader in medical statistics and medical education,
p.sedgwick@sgul.ac.uk, Cite this as: BMJ 2013; 346:f3212: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3212, Published 17 May
2013

FOREST PLOT

El forest plot representa en forma grfica los resultados de dos o ms meta-anlisis


El objetivo de meta-anlisis es combinar los resultados de los estudios clnicos comparados,
randomizados y alcanzar un estimado del Riesgo Relativo IC 95% de un efecto o resultado
teraputico para toda la poblacin. Con frecuencia sucede que los varios estudios clnicos
controlados randomizados incluidos en un meta-anlisis y graficados en un Forest plot,
individualmente no muestran diferencias significativas en cuanto al RR entre dos
tratamientos, sin embargo el meta-anlisis puede mostrar diferencias significativas.
Precisamente sta es una de sus ventajas, porque al combinar un nmero considerable de
pacientes aumenta el poder y la exactitud de las diferencias, de los resultados, no siempre
apreciables en el caso de los estudios separados. El meta-anlisis debe incorporar un test
estadstico de heterogeneidad para investigar la extensin de la variacin entre los
estimados de las muestras. Statistical Question: How to read a forest plot, Philip Sedgwick, reader in
medical
statistics
and
medical
education,
p.sedgwick@sgul.ac.uk,
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e8335, (Published 7 December 2012)

BMJ 2012;345:

e8335,

22
III. METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO TERAPUTICO:
METODOLOGIA:
La base de la metodologa empleada es la Gua de la Buena Prescripcin, Guide to Good
Prescribing, www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm; originalmente
diseada por la Universidad de Grningen, Holanda, para la formacin de personal de
pregrado y posteriormente testada y adoptada por La Organizacin Mundial de la Salud,
como un manual para la enseanza de la Teraputica. La eleccin de un medicamento se
efecta por medio de protocolos, uno para la solucin de cada problema teraputico. Toda
la informacin sobre la protocolizacin de un problema debe resumirse en la cartilla adjunta
(Ver Formulario bsico anexo).
TITULO:
- Resumir la enfermedad, el sndrome, o el signo/sntoma en una o dos palabras.
- Emplear los trminos de la clasificacin internacional de enfermedades OMS, CIE 10.
- Escoger un paradigma de la enfermedad o sndrome que represente al problema.
EL PROBLEMA:
-

Definir en forma resumida el trastorno bsico que causa la enfermedad o el sndrome.


Utilizar en la descripcin, de preferencia los conceptos de la Fisiopatologa.
Emplear datos epidemiolgicos relevantes.
Cuando sea necesario, incluir datos clnicos importantes.
Procurar resumir los conceptos empleando un mximo de 4 a 5 lneas.
OBJETIVOS TERAPUTICOS:

Mantener una secuencia con la definicin del problema.


Deben ser resultado de la definicin previa del problema.
Determinar qu es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto.
Enfocar los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos.
Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir.
Son cursos de accin, se inician con verbos en infinitivo, ej. Eliminar el agente causal.
SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN:

- Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser
sujetos de un proceso de comparacin.
- Se escoger el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado
tratamiento.

23
- La seleccin del medicamento de eleccin se realizar empleando cruces de 1 a 3,
valorando de menos a ms, la eficacia, seguridad y conveniencia (Ver Formulario Bsico
para elaborar un Protocolo).
- Las imgenes con cruces para seleccin del Medicamento de Eleccin que se presentan en el
Formulario Bsico, sirven para dar al mdico tratante una imagen objetiva de su mayor o
menor importancia, en trminos de eficacia, seguridad y conveniencia y el Nivel de Atencin
en que se puede prescribir y dispensar el medicamento seleccionado, de acuerdo con lo
establecido por el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
NOTAS:
- A igualdad de criterios teraputicos se debe escoger la opcin de menor costo. Si no
existieran, comparar las especialidades farmacuticas ms convenientes.
- Habr ocasiones en que ser necesario escoger esquemas de tratamiento, ejemplo
tuberculosis; o asociaciones de medicamentos; ejemplo, sepsis.
- Procurar la seleccin de grupos o medicamentos que puedan ser comparables.
MEDICAMENTO DE ELECCIN (Condiciones de uso):
- Recordar que en esta seccin del protocolo, deben estar todos aquellos datos que se usan
en forma cotidiana por el mdico, necesarios para comunicar el tratamiento al paciente.
- Anotar toda la informacin pertinente, ejemplo: las presentaciones disponibles en el
mercado, dosis de adultos y de nios, etc.
- Se puede aadir la seccin Observaciones, en la que se inscribirn tratamientos
concomitantes, que permitan cumplir otros objetivos teraputicos, tratamientos higinicos,
dietticos, etc. u otros datos referentes al tratamiento, diferentes o adicionales a los que se
sealan con el medicamento de eleccin.
Criterios para la seleccin del medicamento de eleccin

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

Farmacocintica
(LADME)*
Farmacodinamia

Efectos
secundarios
Teratognesis
Mutagnesis
Toxicidad

Interacciones
Precauciones
Contraindicaciones
Adherencia

(mecanismo de accin)

* LADME: Liberacin, absorcin, difusin, metabolismo y eliminacin

24

IV. FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO


Ttulo:
Codificacin CIE 10
Problema:
Descripcin clnica (Fisiopatologa y datos epidemiolgicos)
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles
1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo:
Presentacin:
Posologa y forma de administracin:
Duracin del tratamiento:
Precauciones:
Efectos indeseables:
Observaciones:
Medicamento (o esquema) de segunda eleccin: condiciones de uso:
Principio activo:
Presentacin:
Posologa y forma de administracin:
Duracin:
Precauciones:
Efectos indeseables:
Observaciones:

25
VI. Los Protocolos Teraputicos
(Orden alfabtico)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.

Abdomen agudo
Aborto
Aborto infectado
Accidente vascular enceflico
Acn
Alcoholismo
Amebiasis
Amenorrea
Amigdalitis estreptoccica
Anemia aplstica
Anemia del embarazo
Anemia por deficiencia de hierro
Angina de pecho, estable
Ansiedad
Anticoncepcin
Apendicitis
Artritis pigena
Artritis reumatoide
Ascariasis
Asfixia
Asma bronquial
Aterosclerosis
Blefaritis
Bronquitis aguda
Bronquiolitis
Bronquitis crnica
Bubn inguinal
Clculos renales
Candidiasis
Cefalea tensional
Celulitis
Choque anafilctico
Cistitis, no complicada
Climaterio
Colelitiasis, colecistitis
Conjuntivitis bacteriana
Convulsiones, RN
Crup (laringitis obstructiva aguda)
Demencia
Dengue clsico
Depresin reactiva
Dermatitis atpica
Desnutricin I, crnica
Desnutricin III, severa
Diabetes gestacional
Diabetes mellitus 1
Diabetes mellitus 2
Diarrea y gastroenteritis infecciosa

49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.

Dismenorrea primaria
Dolor
Endometriosis
Endometritis puerperal
Enfermedad de Chagas
Enfermedad diarreica aguda (sin
deshidratacin)
Enfermedad diarreica aguda (con
deshidratacin)
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad hemorrgica, RN
Enfermedad plvica inflamatoria
Enfisema pulmonar
Envenenamientos
Epilepsia
Escabiosis, sarna
Esclerosis mltiple
Esquizofrenia
Extrasstoles
Falso trabajo de parto
Fibrilacin auricular
Fiebre reumtica
Fiebre tifoidea
Fracturas expuestas
Glaucoma primario
Glomerulonefritis
Gota
Hemorragia aguda
Hemorragia embarazo
Hemorragia de causa obsttrica
Hemorroides
Hepatitis viral
Herpes simple
Hiperbilirrubinemia, RN
Hipertensin arterial esencial
Hipertiroidismo
Hipertrofia prosttica
Hipocalcemia neonatal, RN
Hipoglicemia, RN
Hipotermia, RN
Hipotiroidismo primario
Incompatibilidad Rh, RN
Infarto de miocardio
Infeccin de herida quirrgica
Infeccin urinaria embarazo
Insomnio
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal aguda

26
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.

Insuficiencia renal crnica


Insuficiencia respiratoria, RN
Intoxicacin por fosforados
Leishmaniasis
Lepra
Lumbago, lumbociatalgia
Lupus eritematoso
Mastitis infecciosa
Meningitis bacteriana
Metrorragia disfuncional
Micosis superficiales
Micronutrientes (carencias)
Migraa
Mordeduras de serpientes
Nusea y vmito
Neumoconiosis
Neumona de la comunidad
Neumona nosocomial
Neumona por aspiracin
Neurocisticercosis
Obesidad
Onfalitis, RN
Osteoartritis, Osteoartrosis
Osteomielitis
Osteoporosis
Otitis externa
Otitis media bacteriana
Paludismo
Paro cardio - respiratorio
Parto normal
Picaduras de insectos
Pielonefritis

127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.

Piodermitis
Pre eclampsia - eclampsia
Prostatitis bacteriana
Quemaduras I y II
Rabia
Recin nacido (cuidados)
Recin nacidos pre-trmino
Resfriado comn
Rinitis alrgica
Ruptura prematura membranas
Septicemia
Sepsis neonatal
Sfilis
Sndrome dificultad respiratoria, RN
Sndrome nefrtico
Sndrome de inmunodeficiencia (VIH)
Sinusitis aguda
Teniasis
Ttanos
Toxoplasmosis
Trastorno afectivo bipolar
Traumatismo cerebral
Traumatismo mltiple
Trauma osteomuscular
Tricomoniasis vaginal
Tromboflebitis migratoria
Tuberculosis pulmonar
Ulceras corneales
Ulcera genital
Ulcera pptica
Uretritis purulenta
Urticaria, angioedema

27

Ttulo: ABDOMEN AGUDO


Codificacin CIE 10
R10.0 abdomen agudo
K5.0 peritonitis aguda
K5.8 otras peritonitis
Problema: Contaminacin de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de vscera hueca, debido a
proceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminacin potencial con grmenes Gram negativos: Escherichia
coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos pacientes generalmente necesitan una solucin
quirrgica para su problema de base.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el/los microorganismos causales
2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico
3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ampicilina + gentamicina + metronidazol

++

++

+++

2-3

Ceftriaxona + gentamicina

+++

++

++

2-3

Imipenem + gentamicina

++

++

Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico contra grmenes Gram + y Gram mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin Gram en urgencias. El espectro antibacteriano de
los medicamentos puede estrecharse considerablemente despus de los estudios de microbiologa.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Necesariamente se deben usar las combinaciones que se sealan previamente, entre los siguientes antimicrobianos:
Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipenem + cilastatina
Presentaciones:
Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.
Amikacina solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5 mL, solucin infusin 500 mg/100 mL.
Clindamicina cpsulas 300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg.
Cefotaxima frasco ampolla 1 g.
Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin.

28

Posologa:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas
Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas
Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas
Amikacina
Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas
Otra opcin es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis mxima 1.5 g/da
> 2 semanas 15 mg/da IV, cada 12 horas
Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas,
Dosis mxima: 1.5 g/da.
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas,
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis nica
superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis nica por infusin
intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg
diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas
Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por
infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da)
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos)
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da. Disminuir dosis
y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas

29
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da
Cefotaxima
En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona
Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se
puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la
administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5
minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la va IM en menores de 30 semanas.
Imipenem (con cilastatina)
Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da
(dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes mayores 12 aos.
Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12 aos.
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase
aguda; pasar a la administracin oral de los mismos principios activos tan pronto sea posible. Eventualmente
puede ser necesaria la exploracin quirrgica abdominal para diagnstico y tratamiento.
En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente
clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo asociados a la combinacin de
ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la ms empleada en nuestro medio. Se puede
emplear la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Debe
instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada.
* Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para reparar probable rotura de vscera hueca.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a otros
antibiticos betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con
aminoglucsidos.
* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los tbulos renales, y junto
con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona aeruginosa.
* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el/los agentes
etiolgicos y su sensibilidad.
* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia
ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 12 mm Hg.

Ttulo: ABORTO
Codificacin CIE 10
O02.1 aborto retenido
O03.8 aborto espontneo

30
O04.4 aborto mdico: incompleto, sin complicacin
O04.5 aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal)
Problema: Se denomina aborto a la interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de
gestacin y/o con peso fetal menor de 500 gramos. Ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas; la
tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de todas las gestaciones. Se define como aborto diferido a la retencin en la
cavidad uterina, de un embrin o feto muerto antes de las 20 semanas o con peso fetal inferior a 500 gr.
Clnicamente puede estar o no acompaado de sangrado variable y modificaciones cervicales. Las complicaciones
del aborto no profesional pueden determinar la muerte asociada con hemorragia y/o sepsis. La mayora de abortos
inseguros suceden en pases no desarrollados, con una incidencia estimada de 47 mil mujeres fallecidas por
complicaciones de aborto inseguro.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Expulsin del contenido uterino


Conservar la fertilidad
Disminuir el riesgo de incompetencia cervical
Mantener estabilidad hemodinmica
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Misoprostol

+++

++

+++

1-2-3

Oxitocina

+++

++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: misoprostol
Presentacin:
Tabletas de 200 g.
Aborto incompleto
Esquema: dosis nica de 600 g de misoprostol por va oral o 400 g va sublingual.
Aborto diferido - anembrionado:
Dosis nica de 800 g de misoprostol por va vaginal
Primer trimestre (< 12 semanas):
- Misoprostol vaginal, dosis nica de 600 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis
- Misoprostol sub-lingual, dosis nica de 400 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis
Segundo trimestre (>12 semanas):
- Dosis inicial de 400 g por va vaginal (gestacin de 13 a 15 semanas), 200 g (gestacin de 16 a 20 semanas).
Mximo 4 dosis.
- Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial, 800 g (gestacin de hasta 15 semanas), 400 g
(gestacin de 16 y 20 semanas), hasta la expulsin del contenido uterino. Mximo 4 dosis.
Las tabletas de misoprostol por va oral pueden ser aplicadas por la va vaginal.

31

Inducto-conduccin con oxitocina


Presentacin oxitocina ampollas 10 UI/mL.
Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de sodio solucin salina normal, e infundida 125 mL por
hora. La inducto-conduccin con oxitocina puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas. La
administracin de oxitocina debe ser evitada, al menos hasta 4 horas despus de la administracin de misoprostol.
Indicaciones:
Induccin del parto con cuello maduro, aborto diferido, bito fetal, rotura prematura de membranas con cuello
maduro y hemorragias postparto
Contraindicaciones:
Sospecha o confirmacin de embarazo ectpico, o masa para-uterina sin diagnstico, dispositivo intrauterino (DIU)
e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas
Precauciones:
En tero con cicatriz quirrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmticas.
Efectos indeseables:
Hiperestimulacin uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nusea, vmito, diarrea y alza
trmica. Fiebre y escalofros son efectos indeseables frecuentes del misoprostol, cuando se administra en forma
sublingual para el manejo de la hemorragia posparto. La administracin de misoprostol requiere una adecuada
supervisin.
Observaciones:
* En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina.
* En caso de expulsin incompleta se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o mediante
aspiracin manual endouterina con cnulas de Karman.
* En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina por legrado instrumental o aspiracin
manual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual, 400 g, 3 4 horas antes del
procedimiento quirrgico. Con sta conducta se logra la maduracin cervical y dilatacin del cuello uterino, lo cual
facilita la maniobra quirrgica, disminuyendo el riesgo de laceracin cervical y perforacin uterina.
* Previo al legrado instrumental, como analgsico se puede usar paracetamol 500 mg, va oral, cada 6 horas o
ibuprofeno 400 mg, va oral, cada 8 horas.
* Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por personal mdico para el uso de este
medicamento, sobre todo en embarazos de ms de 9 semanas.

Ttulo: ABORTO INFECTADO


Codificacin CIE 10
O03.0 aborto espontaneo: incompleto, complicado con infeccin genital y pelviana
O03.5 aborto espontaneo: completo o no especificado, complicado con infeccin genital y pelviana
Problema: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus
del aborto espontneo o provocado, acompaada de otros signos como dolor plvico, secrecin vaginal de mal
hedor o purulenta. Complicacin frecuente del aborto provocado. Se produce por el ingreso de grmenes a la
cavidad uterina (endometritis). Los grmenes ms frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemoltico,
estafilococo dorado y anaerobios como el Clostridium perfringes. Puede producirse en relacin con otras formas

32
clnicas de infeccin, como anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque sptico. La paciente se
presenta con manifestaciones de infeccin aguda y amenaza o aborto incompleto.
Objetivos teraputicos:
1. Evacuar el contenido uterino
2. Eliminar el agente causal
3. Mantener la estabilidad hemodinmica
Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Clindamicina + gentamicina

+++

+++

++

2-3

Ampicilina + gentamicina + metronidazol

+++

+++

++

2-3

Primer esquema de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: clindamicina + gentamicina
Presentaciones:
Clindamicina solucin inyectable de 150 mg/mL, cpsulas de 300 mg.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg / 2 mL.
Posologa:
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 80 mg, IV cada 8 horas.
Segundo esquema:
Ampicilina + gentamicina + metronidazol
Presentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina tabletas 500 mg.
Metronidazol solucin para infusin 500 mg, tabletas de 500 mg.
Posologa: ampicilina 2 g IV inmediatamente, ms 1 g IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12 g/da;
gentamicina 3-5 mg /kg, IV, cada 8 horas; metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas (tan pronto sea posible pasar a la
va oral).
Duracin:
Hasta la curacin, generalmente 7 das. El tratamiento intensivo debe continuar al menos 72 horas despus que la
temperatura corporal retorne a lo normal y despus continuar con la va oral.
Precauciones:
Para la administracin intravenosa de gentamicina en adultos, la dosis puede diluirse en 100 mL de solucin salina
normal y administrarse al menos durante una hora. No administrar ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina;
tampoco administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la funcin renal.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente convulsiones o excitacin
neurolgica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede producir problemas a nivel auditivo y
renal. Efectos indeseables de tipo curariforme.

33

Observaciones:
* Evacuacin del tero y manejo quirrgico de las complicaciones.
* Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuacin de la cavidad uterina y ciruga
para las complicaciones que lo ameriten.
* En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al Protocolo de sepsis.
Observaciones
La inducto-conduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas, para la
eliminacin del producto y posterior legrado.

Ttulo: ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO


Codificacin CIE-10
I64.X accidente vascular enceflico agudo, no especificado como hemorrgico o isqumico
I61.9 hemorragia intraenceflica, no especificada
I64 Infarto cerebral
Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por taponamiento o ruptura de una arteria cerebral.
Condiciones patolgicas caracterizadas por prdida repentina de la funcin neurolgica, debida a isquemia
cerebral o hemorragia intracraneal. Hay que determinar si el accidente cerebro vascular se debe a sangrado o a un
cogulo sanguneo, de manera que se pueda iniciar el tratamiento apropiado dentro de las 3 horas siguientes del
inicio del problema. La mayora de las lesiones son de naturaleza isqumica (trombosis o embolismo), mientras
otras pueden ser causadas por hemorragia cerebral. La embolia producida por una cardiopata valvular o la
ateroesclerosis cerebral son las causas del taponamiento de la arteria cerebral que produce el accidente cerebro
vascular isqumico. La ruptura de una arteria cerebral con filtracin de sangre produce el accidente cerebral
hemorrgico o derrame cerebral. Se clasifican de acuerdo al tipo de necrosis tisular, como la localizacin anatmica,
vasos comprometidos, etiologa, edad del enfermo y naturaleza hemorrgica o no hemorrgica del proceso. Los
signos focales (a veces globales) de trastorno de la funcin cerebral se presentan rpidamente, a veces
determinando la muerte. Un sndrome de isquemia transitorio presenta sntomas y signos que se resuelven dentro
de 24 horas. La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para los accidentes cerebrovasculares.
Tambin incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes familiares, cardiopatas, el colesterol elevado y
el aumento de la edad. Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso. Pueden ser
episdicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar lentamente con el tiempo. La localizacin de la
hemorragia intra-parenquimatosa puede sugerir su etiologa. En pacientes jvenes la causa ms frecuente son las
malformaciones arteriales tipo aneurisma. Se requiere hospitalizacin para la mayora de los accidentes
cerebrovasculares. Un accidente cerebro vascular es una emergencia mdica.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la insuficiencia arterial cerebral aguda.
2. Evitar el dao celular definitivo, procurando la revascularizacin cerebral.
3. Disminuir la morbi-mortalidad.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Aspirina

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

34

Clopidogrel

++

++

++

2-3

Heparina

++

++

++

2-3

Warfarina

++

+++

+++

1-2-3

Tirofiban

++

+++

+++

Simvastatina

++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: cido acetilsaliclico
Presentacin: Tabletas de 100 y 375 mg.
Posologa:
375 mg diarios en la fase aguda y 100 mg diarios, durante la fase de recuperacin.
Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad trombtica y puede emplearse en
su lugar, cuando aquella est contraindicada por sus efectos indeseables. En combinacin con aspirina disminuye la
incidencia de morbi-mortalidad.
Medicamentos de segunda eleccin:
Heparina
Heparina no fraccionada solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable (Enoxaparina).
Indicaciones:
- No todos los pacientes necesitan anticoagulacin. Todos los casos sin anticoagulacin deben recibir aspirina por
va oral 375 mg una vez al da, por tiempo indefinido. Se debe considerar la anticoagulacin con warfarina en caso
de lesiones emblicas o trombticas; no hay seas de cuando iniciar su administracin, por el riesgo de hemorragia
en el perodo inmediato al accidente; se pueden usar bajas dosis de heparina de bajo peso molecular, subcutnea.
- La administracin de anticoagulacin con heparina o warfarina no se recomienda durante la fase aguda del
accidente cerebrovascular.
- Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el diagnstico de infarto isqumico no hemorrgico
y transferir a centro especializado.
Posologa:
Heparina IV, 5 000 IU como bolo, seguida por 1 0001.200 IU/hora. Control por aPPT, que puede ser 1.5 - 2 veces
ms de lo normal. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe cambiar precozmente a la
administracin de heparina de bajo peso molecular, 30 mg SC, cada 12 horas, durante 7 das.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Posologa warfarina oral 5 mg/da inicialmente y luego dosificar para mantener INR entre 2 a 3.

35
- La anticoagulacin con warfarina se encuentra indicada en la prevencin de episodios emblicos recurrentes por
fibrilacin auricular.
- Cuando se presuma el empleo de anticoagulacin a largo trmino, comenzar en forma simultnea la
administracin de warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2 a 3 das. La warfarina se
emplea como profilctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como por ejemplo la fibrilacin
auricular crnica.
Tirofiban
Solucin inyectable 12.5 mg/50 mL.
Indicaciones:
Tratamiento de sndrome coronario agudo (en combinacin con heparina) para evitar complicaciones cardiacas
isqumicas.
Posologa:
Adultos dosis inicial: 0.4 g/kg/minuto, en infusin IV, por 30 minutos. Luego 0.1 g/kg/minuto en infusin IV.
Continuar tratamiento por 12 24 horas despus de angioplastia o aterectoma.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, sangrado activo, hemorragia intracraneal, lcera pptica o riesgo de sangrado, ACV
reciente (30 das), ciruga reciente (30 das), hipertensin severa, pericarditis aguda, aneurisma intracraneal,
alteraciones de la coagulacin reciente (1 mes), trombocitopenia con uso previo de Tirofiban.
Efectos adversos:
Nusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, prpura, erupciones cutneas, prurito, sndrome
semejante a influenza, tos, bronquitis, vrtigo, cefalea, fatiga, Poco frecuente: Sangrados severos, incluso fatales;
trombosis trombocitopnica, neutropenia, reacciones anafilactoideas, enfermedad del suero, angioedema.
Precauciones:
Exmenes previos: creatinina, hematocrito, hemoglobina, plaquetas y aTTP. Repetir estos exmenes a las 6 horas de
la infusin inicial y luego al menos una vez al da.
Si existe insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/minuto), se recomienda reducir la
velocidad de la infusin IV a la mitad.
Si plaquetas estn en < 150.000, retinopata hemorrgica, hemodilisis crnica, enfermedad renal severa. No se ha
establecido su seguridad en menores de 18 aos.
Simvastatina
Tabletas de 10 y 40 mg.
Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al da. La dosis se puede ajustar cada 4 semanas (dosis mxima 80 mg
una vez al da); reduce los niveles de LDL dramticamente, se recomienda administrar por la noche, de preferencia
con la cena.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La determinacin del diagnstico del tipo de
accidente cerebro vascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes antitrombticos pueden
agravar la hemorragia cerebral. Antes de comenzar el tratamiento preventivo secundario, se debe evaluar la
imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y para sealar la causa del accidente.
* Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intra-arterial o la lisis del cogulo son posibles en centros
especializados.
* El activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) es una terapia efectiva en la fase aguda del accidente
cerebrovascular. Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del episodio, aumenta el riesgo de
hemorragia cerebral y se deben excluir los pacientes con factores de riesgo de hemorragia, inclusive ancianos y
pacientes que hayan recibido anticoagulantes, hipertensin severa. Aspirina, warfarina o heparina no se
administran durante las 24 horas posteriores a la administracin de rt-PA.

36
* En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la presin arterial; la excesiva baja puede empeorar
el dao neurolgico. Es importante recordar que una excesiva disminucin de la presin arterial puede agravar la
isquemia cerebral.
* Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fibrilacin auricular, enfermedad valvular) deben ser
hospitalizados para heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%.
* Administrar hidratacin o alimentacin por tubo naso-gstrico si no traga. Se debe tomar precauciones para
conservar la va area permeable en caso de prdida de la conciencia.

PREVENCION SECUNDARIA:
Todos los pacientes (salvo contraindicaciones) deben recibir:
Aspirina
Oral, 100 - 375 mg diariamente
Para manejo de hipertensin arterial, dislipidemias o diabetes, Ver los protocolos correspondientes.
La anticoagulacin a largo plazo mediante warfarina debe ser considerada en el caso de lesiones
trombticas/emblicas; en caso de embolo de origen cardaco se debe realizar un detenido seguimiento.
No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulacin, por cuanto hay el riesgo potencial de hemorragia en el
perodo inmediato al inicio del ataque. Ver protocolo de tromboflebitis.
Hipertensin arterial
En las primeras 72 horas, usualmente la presin arterial se encuentra elevada. La excesiva reduccin de la presin
arterial puede agravar el dao neurolgico. No tratar la presin arterial a menos que se presente > 220 mmHg
(sistlica) o > 120 mmHg (diastlica), no intentar reducir ms del 20% en las primeras 24 horas. El tratamiento
agresivo de la hipertensin arterial despus de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la incidencia
de eventos recurrentes. Los estudios epidemiolgicos demuestran en forma consistente, una relacin directa entre
la presin arterial elevada y la incidencia de ACV; cualquier disminucin de la presin arterial produce una
reduccin similar del riesgo relativo de ACV. Ver Protocolo de Hipertensin Arterial.
Dislipidemia
En caso de dislipidemia manejar apropiadamente con dieta y estatinas. Simvastatina, oral, 10 mg diariamente.
La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol
y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. El empleo de frmacos hipolipemiantes es un
recurso teraputico secundario a la dieta.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de
meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico angiogrfico adecuado y resolucin
quirrgica de ser el caso.

Ttulo: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA


Codificacin CIE10
I60 hemorragia subaracnoidea
Problema: Hemorragia en el espacio subaracnoideo, principalmente debida a la ruptura de un aneurisma cerebral
arterial. Los pacientes con frecuencia se presentan con un cuadro agudo de cefalea y pueden presentar sntomas y
signos de irritacin menngea. El diagnstico se confirma por puncin lumbar demostrando xantocroma o por
estudios de imagenologa.
Objetivos teraputicos:

37

1. Corregir la lesin vascular original.


2. Evitar el dao celular definitivo, procurando la revascularizacin cerebral.
3. Disminuir la morbi-mortalidad.
Tratamiento no farmacolgico:
- ptima nutricin e hidratacin (tubo nasogstrico si es necesario).
- Va area permeable en el inconsciente.
- Referencia a nivel de especializacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia Seguridad

Conveniencia

Niveles

Morfina

+++

+++

+++

2-3

Nimodipina

+++

+++

+++

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Sustancia activa: morfina
Presentaciones: Tabletas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Posologa:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas.
Epidural - adultos
3 5 mg por una vez. Luego 0.1 0.7 mg/hora.
Dosis mxima: 10 mg en 24 horas.
Nimodipina
Tabletas 30 mg
Indicaciones:
Tratamiento de dficit neurolgico asociado a hemorragia subaracnoidea. Es un calcio antagonista que mejora el
pronstico en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y reduce la incidencia de infarto cerebral asociado, con
pocos efectos indeseables.
Posologa:
Adultos 60 mg, va oral, cada 4 horas, durante 21 das. Comenzar tratamiento antes de las 96 horas de la
hemorragia. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de la ingesta de alimentos. En pacientes con insuficiencia
heptica, reducir la dosis a 30 mg cada 4 horas, vigilando presin arterial y frecuencia cardaca.
No hay evidencia disponible para justificar el uso de calcio antagonistas en pacientes con accidente cerebro
vascular isqumico agudo.
Contraindicaciones:
Hipotensin severa. No administrar por va IV.
Efectos adversos:

38

Hipotensin, cefalea, nusea, edema perifrico, palpitaciones. Disnea. Rubor facial. Dispepsia, diarrea. Aumento de
transaminasas. Arritmias, alteraciones ECG. Tromboembolismo. Trombocitopenia. Hepatitis. Sangrado GI. ICC.
leo paraltico. Obstruccin intestinal.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Estenosis artica severa. Bradicardia extrema o ICC. Anormalidades de la conduccin
cardiaca. Insuficiencia heptica. Hipotensin leve o moderada. Infarto agudo de miocardio con congestin
pulmonar documentada por Rx al ingreso del paciente. Los ancianos pueden ser ms sensibles a las dosis usuales
de adultos.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de
meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico angiogrfico adecuado y resolucin
quirrgica de ser el caso.
* Eventualmente, estos pacientes pueden necesitar la embolizacin endoarterial del aneurisma causante de la
hemorragia.

Ttulo: ACN VULGAR


Codificacin CIE 10
L70.0 acn vulgar
Problema: Enfermedad crnica inflamatoria del folculo pilo sebceo, con aumento de la secrecin de las glndulas
sebceas, obstruccin y menor drenaje de la misma. Potencial infeccin por el Propionobacterium acn. Se manifiesta
por comedones y pstulas. De evolucin insidiosa, frecuente en la pubertad y en los jvenes. Afecta cara, pecho
y/o espalda; ms frecuente en adolescentes. Presenta cuatro grados de evolucin: I slo comedones, II algunas
ppulas y pstulas, III muchas ppulas y pstulas y IV lesiones residuales, ndulos o quistes.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar manifestaciones locales
2. Evitar potencial infeccin y cronicidad
3. Prevenir lesiones estticas
Tratamiento no farmacolgico:
* Se recomienda limpieza regular de la piel, de preferencia comenzar con agua y jabn. Se pueden emplear
antispticos como clorhexidina o yodo povidona jabn.
* La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la restriccin de grasas.
* Todas las formas de acn, potencialmente pueden dejar cicatrices.
* Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Las cremas y lociones estn indicadas para piel seca y
sensible y los geles para pieles grasosas
* Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar protector solar.
* A partir del grado II de evolucin se debe recurrir al tratamiento farmacolgico.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Benzoil perxido

Eficacia
++

Seguridad Conveniencia Niveles


+++

++

1-2-3

39

Doxiciclina

++

++

++

1-2-3

Eritromicina

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Sustancia activa: benzoil perxido
Presentacin: Crema / Locin / Ungento 5 % - 10 %
Posologa:
Aplicarse tpicamente cuando sea necesario. Para evitar la irritacin local de la piel durante la primera semana, se
recomienda usar concentraciones bajas (2.5%), una sola vez al da y luego aumentar la frecuencia y la
concentracin.
Reacciones indeseables:
Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces severas.
Precauciones:
Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva; puede producir coloracin canosa de los pelos.
Otros medicamentos de eleccin:
Doxiciclina
Cpsulas de 100 y 200 mg.
Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acn inflamatorio extenso: aadir doxiciclina
100 mg al da al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede disminuir a 50 mg por
da. Doxiciclina oral, 100 mg diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6 semanas (dependiendo de la
severidad y respuesta), seguida por 50 mg diariamente, hasta por 4 meses. La respuesta al tratamiento puede ser
lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante aos.
Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
En acn con un significante componente nodular o qustico, emplear eritromicina por va oral, 1 g/da dividida 2
veces al da, durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al da.
Retinoides para uso tpico en acn
Tretinona Crema 0.1 %
Acn vulgar leve y moderado (con predominio de comedones, ppulas y pstulas).
Precauciones:
Evitar exposicin excesiva al sol y la luz UV durante el tratamiento. Humectantes faciales y otros productos
dermatolgicos (o cosmticos) no deben emplearse al mismo tiempo de la aplicacin de tretinona.
Educar al paciente, por cuanto inicialmente ocurrir una exacerbacin del acn y la respuesta al tratamiento no ser
evidente por 6 a 8 semanas.
Efectos adversos frecuentes: Irritacin cutnea. Eritema, quemazn y descamacin cutnea. Empeoramiento del
acn.
Observaciones:

40

* La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se produce en dos meses.


* Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamacin de la piel, empleando de preferencia lociones de
benzoil perxido en bajas concentraciones.
* No hay evidencias que justifiquen el empleo de benzoil perxido en concentraciones mayores al 10%.
* Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base.
* Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son hasta 7 veces ms caras que la eritromicina base.
* Para pacientes con acn de leve a moderado, que no han respondido al tratamiento convencional, se puede
considerar el uso de antibiticos y retinoides tpicos. Los retinoides pueden causar inflamacin de la piel, que
puede aliviarse con el uso de humectantes.
* Para pacientes que presenten ndulos severos o quistes, ppulas, pstulas, ndulos o quistes, o que no responden
al cabo de 12 meses de antibiticos orales, se debe considerar el uso de isotretinoina por va oral. La isotretinoina
oral es el tratamiento de eleccin para pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento de 12 semanas
con antibiticos orales o para los que presentan inicialmente con ndulos severos o quistes. Los posibles efectos
indeseables de la isotretinoina oral pueden ser minimizados por el inicio de su administracin a bajas dosis (0.2-0.5
mg/kg) e ir aumentando progresivamente la dosis. Generalmente se recomienda referir estos pacientes al
especialista.
* Anticonceptivos orales con propiedades anti andrognicas debe ser considerado para muchachas y mujeres en las
cuales las terapias tpicas y los antibiticos orales son inefectivos.

Ttulo: ALCOHOLISMO
Codificacin CIE10
F10.4 alcohol, sustancias de abuso
Problema: Sndrome de dependencia se refiere a un grupo de manifestaciones conductuales, cognitivas y
fisiolgicas que se desarrollan despus del uso repetido de alcohol y tpicamente incluyen, un intenso deseo por el
uso de alcohol, dificultad para controlar su uso, persistencia en el consumo, a pesar de las molestias y una elevada
preferencia por el uso del mismo sobre otras obligaciones, elevada tolerancia y con frecuencia se presenta el
Sndrome de retirada con sudoracin, temblor, nusea y vmito, hipertensin arterial, taquicardia, agitacin,
ansiedad por el consumo de alcohol, insomnio, a veces complicados por convulsiones y delirium tremens. La
dependencia al alcohol es comn, afecta aproximadamente al 6.5% de hombres y 1.5% de mujeres. Generalmente se
desarrolla en el adulto joven. Con frecuencia, estos pacientes presentan otros trastornos mentales y pueden estar
tomando sustancias psicoactivas como benzodiacepinas o marihuana.
Objetivos teraputicos:
1.
2.

Controlar el uso del alcohol


Evitar complicaciones

Tratamiento no farmacolgico:
- El soporte familiar y del entorno es fundamental.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Disulfiram

++

++

+++

2-3

Tiamina

++

+++

+++

1-2-3

41

Diazepam

++

++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin:
Principio activo: disulfiram
Presentacin: tabletas 500 mg.
TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO:
Posologa adultos:
Dosis inicial 500 mg, va oral, cada da, por 1 2 semanas.
Mantenimiento: 125 500 mg cada da, va oral, en la maana o antes de acostarse si produce somnolencia.
No deber ingerir alcohol durante al menos 12 horas.
La duracin ptima del tratamiento con disulfiram es incierta. En pacientes con abstinencia hay poca evidencia que
justifique el uso continuado de ms de un ao del medicamento, pero en los que presentan recadas, la mayora, se
debe continuar la medicacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los pesticidas o fungicidas.
Efectos indeseables:
Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metlico en la boca. Exantemas. Cansancio. Neurotoxicidad que se
manifiesta con neuritis ptica, neuritis perifrica o polineuritis. Reacciones sicticas. La neurotoxicidad revierte al
suspender el disulfiram. Hepatitis, incluyendo raros casos de necrosis heptica fulminante. Encefalopata.
Precauciones:
Vigilar pruebas funcionales hepticas a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses. Realizar
biometra hemtica y bioqumica sangunea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si hay ictericia y alteraciones
de las transaminasas.
PACIENTES SIN COMPLICACIONES:
La detoxificacin puede ser realizada en forma ambulatoria:
-

Tiamina oral, 100 mg diariamente, va oral, durante 14 das + diazepam, va oral 10 mg iniciales, o
diazepam 5 mg oralmente, cada 6 horas, durante 3 das, o
diazepam 5 mg 2 veces al da, durante 2 das, o
diazepam 5 mg diariamente, durante dos das.
Despus suspender administracin.

- Hospitalizar los pacientes con convulsiones, psicosis, intentos suicidas, patologa asociada como insuficiencia
cardiaca o heptica, pobre soporte familiar, antecedentes de Delirium tremens.
- Asegurar hidratacin adecuada.

Ttulo: AMEBIASIS
Codificacin CIE 10

42
A06.0 disentera amebiana aguda
A06.1 amebiasis intestinal crnica
A06.2 colitis amebiana no disentrica
A06.3 ameboma intestinal
A06.4 abceso amebiano del hgado
Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que invaden la pared del
intestino grueso, caracterizado por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y urgencia (disentera amebiana). Existen
2 cepas de Entamoeba morfolgicamente indistinguibles, la patgena E. histolytica y otra no patgena Dispar.
Eventualmente puede complicarse con amebiasis en otras localizaciones, en particular heptica.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica.
2. Eliminar la fase de portador.
3. Aliviar la sintomatologa.
4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Metronidazol

+++

+++

++

1-2-3

Tinidazol

++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso:


Principio activo: metronidazol
Presentacin:
Tabletas de 250 y 500 mg, suspensin 125 -250 mg/5 mL, frascos para infusin de 500 mg/100 mL.
Posologa:
Adultos de 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias).
En nios hasta 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias.)
Duracin: 7 a 10 das
Instrucciones:
Evitar ingerir simultneamente bebidas alcohlicas.
Debe ser ingerido junto con las comidas para minimizar los efectos adversos gastrointestinales.
Precauciones:
Por va IV se debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta cuando sea posible administrar por va rectal u
oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal.
Efectos indeseables:
* Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, prdida del apetito,
dolor abdominal.

43
* En nios se prefiere la administracin de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles en suspensin
presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades.

Medicamento de segunda eleccin:


Tinidazol
Tableta de 1 g.
Posologa en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3 das.
* En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede recurrir al
empleo de otros nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media ms prolongada, es fcil de administrar y mejor
tolerado.
* Para eliminar la fase de portador asintomtico se recomienda asociar al metronidazol un amebicida intraluminal,
por ejemplo diyodohidroxiquinolena.
Observaciones:
* Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto est demostrado que la mayora de stos estn
infectados por E. dispar.
* En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal, se recomienda el empleo de metronidazol IV,
mientras se restituye la va oral. En los casos muy graves, se puede emplear dihidroemetina va IM o SC a una dosis
de 1 mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar que este medicamento es potencialmente txico sobre el
msculo miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido.
* En caso de absceso heptico amebiano se prefiere el uso de metronidazol; en abscesos del lbulo izquierdo con
dimetro superior a los 5 cm, una opcin puede ser la aspiracin. Cuando no responden al uso de antiamebianos se
recomienda la asociacin con antibiticos de amplio espectro.
* La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso heptico amebiano, en dosis de 500 mg
durante un mes.

Ttulo: AMENORREA
Codificacin CIE-10:
N91 menstruacin ausente, escasa o rara.
Problema: Ausencia de menstruacin temporal o permanente que puede afectar a mujeres en cualquier edad.
Amenorrea fisiolgica es la falta de menstruacin que ocurre durante el embarazo, la lactancia o la menopausia.
Considerar siempre al embarazo como una probable causa de amenorrea. Puede ser secundaria al uso de
anticonceptivos o ciruga. Amenorrea primaria cuando la paciente tiene los caracteres sexuales secundarios
normales en ausencia de menarquia a los 16-18 aos, o ausencia de menstruacin 2 aos despus de la aparicin de
los caracteres sexuales secundarios. Amenorrea secundaria consiste en el cese de la menstruacin durante al menos
6 meses, una vez excluida las causas fisiolgicas. La amenorrea secundaria es ms frecuente que la forma primaria.
Objetivos teraputicos:
1. Restablecer la menstruacin
2. Corregir la causa primaria caso de ser necesario
Tratamiento no farmacolgico:
- Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea es un sntoma, por lo que su tratamiento
depender del cuadro en cuyo contexto se produce.
- Se debe informar a la paciente que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn.

44
- Ms de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana pueden producir amenorrea. En la amenorrea inducida por
el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso de un 2 - 3%, suele determinar
menstruaciones normales en 2 - 3 meses.
- En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticos, para recuperar el porcentaje de
grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta.
- En ausencia de menstruacin y siendo todas las pruebas y exmenes normales, se realiza un control cada 3 meses
para evaluar la evolucin de los caracteres sexuales secundarios femeninos.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Estradiol

+++

+++

+++

1-2-3

Medroxiprogesterona

+++

+++

+++

1-2-3

Bromocriptina

++

++

++

Clomifeno

++

++

++

AMENORREA PRIMARIA:
La terapia hormonal de remplazo, consistente de estrgenos + progestgenos, se recomienda para mujeres que
generalmente no tienen sntomas ni signos de deficiencia estrognica.
Las jvenes con caracteres sexuales secundarios no completamente desarrollados, pueden ser tratadas con dosis
bajas de estrgenos para simular el proceso gradual de maduracin puberal.
La terapia cclica con progestgenos, 12 a 14 das por mes, puede iniciarse una vez que se ha producido el sangrado
vaginal. Se recomienda el uso de medroxiprogesterona debido a la larga experiencia con este medicamento.
En ciclos anovulatorios:
Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas.
S no desea anticoncepcin prescribir un gestgeno, cclicamente.
Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de progestgenos y en las nias con pobre desarrollo sexual,
tambin se pueden administrar estrgenos.
AMENORREA SECUNDARIA:
En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se tratan las causas especficas.
La disfuncin ovulatoria es la ovulacin ausente, irregular, anormal. El diagnstico con frecuencia es posible por el
anlisis hormonal y la historia. La ovulacin puede ser inducida por medicamentos. El tratamiento usualmente es
la induccin de la ovulacin con clomifeno u otras drogas.
En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada la ciruga. En otras circunstancias la correccin de
la patologa subyacente determina restaurar la funcin ovrica normal y prevenir el desarrollo de osteoporosis. La
correccin de la lesin bsica puede restaurar la ovulacin y permitir el embarazo.
Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la hiperprolactinemia. En la mayora de casos este
tratamiento restaura la funcin endcrina ovrica y la ovulacin.
La terapia con gonadotrofinas es eficiente en pacientes con amenorrea que deseen tener hijos.
Una vez que se ha establecido el diagnstico, las mujeres con amenorrea que no deseen el embarazo, pueden
restaurar el ciclo normal empleando anticonceptivos orales.
Medicamentos de eleccin condiciones de uso:

45

Principio activo: estradiol


Presentacin: grageas 1 mg.
Posologa:
Hipoestrogenismo 1 2 mg, va oral, diariamente, en ciclos de 3 semanas. Suspender una semana y repetir el ciclo.
Aadir progestgeno durante 10 14 das cada 28 das si el tero est intacto.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito y calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal. Sangrados mnimos o metrorragias.
Tensin en las glndulas mamarias. Alteraciones en la secrecin cervical. Candidiasis vaginal. Vaginitis.
Exantemas. Acn. Cloasma. Prdida de peso. Hirsutismo. Aumento de la presin arterial. Intolerancia a la glucosa.
Labilidad emocional.
Precauciones:
Aumentan el riesgo de cncer endometrial. Descartar neoplasia en sangrados frecuentes o recurrentes no
diagnosticados. Aumenta riesgo de trombosis venosa, infarto del miocardio. Historia familiar de cncer de mama.
Enfermedad benigna de mama. Colelitiasis. Ictericia obstructiva por estrgenos o durante el embarazo.
Hipertensin. Inmovilizacin postraumtica o quirrgica. Antecedentes de depresin. Migraa.
Medroxiprogesterona
Tabletas 5 - 10 mg.
Posologa:
Administrar cclicamente 10 mg, oralmente, los primeros 12 das del ciclo menstrual, para evitar la hiperplasia
endometrial que los estrgenos administrados aisladamente pueden ocasionar.
La primera hemorragia uterina, cuando no ha sucedido en forma espontnea, puede ser inducida con
medroxiprogesterona acetato 5 a 10 mg diarios, durante 5 a 10 das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neoplasias diagnosticadas o probables de mama.
Embarazo. Cncer de mama. Sangrado uterino anormal no diagnosticado. Insuficiencia o enfermedad heptica
severa. Tromboflebilitis o enfermedad trombo emblica activa.
Efectos indeseables:
Nusea, dolor o calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal. Sangrado mnimo o metrorragias.
Cambios en el patrn del sangrado menstrual. Hiperglicemia. Aumento del tamao del ovario o formacin de
quistes ovricos. Cansancio. Aumento rpido de peso.
Precauciones:
Asma. Lactancia. Alteraciones de la funcin heptica. Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus. Epilepsia. Antecedentes de depresin. Migraa. Insuficiencia renal significativa. Alteraciones de
la funcin heptica. Hiperlipidemia.
Bromocriptina
Tabletas 2.5 mg.
Indicaciones:

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Hiperprolactinemia
Posologa:
Dosis inicial: 1.25 2.5 mg, oral, diariamente; aumentar 2.5 mg/da, cada 2 7 das.
Dosis usuales: 2.5 15 mg oral, diariamente.
Nota: Tomar este medicamento con los alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. HTA no bien controlada. Enfermedad
coronaria grave. Enfermedad vascular perifrica.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, estreimiento. Cefalea, vrtigo, hipotensin postural, somnolencia. Vaso espasmo de los dedos de
manos y pies, particularmente en pacientes con sndrome de Raynaud. Confusin, excitacin psicomotora.
Aumento de transaminasas.
Precauciones:
Alteraciones renales o hepticas. Hipertensin arterial. Uso prolongado (ms de 2 aos). Antecedentes de infarto de
miocardio, arritmias cardacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo en tratamiento de amenorrea en mujer de
edad frtil. Vigilar niveles de prolactina mensualmente.
Observaciones:
* La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la hiperprolactinemia. Los agonistas
dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las formas idiopticas como en las de causa tumoral
(prolactinoma). Los agonistas de los receptores D2 restauran la funcin gonadal en el 90% de los casos, adems de
reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer desea tener descendencia, la bromocriptina ser siempre la
opcin inicial, dada la amplia experiencia de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo.
INFERTILIDAD FEMENINA (induccin de ovulacin):
Clomifeno
Tabletas 50 mg.
Posologa:
50 mg, oral, diariamente, durante 5 das. Iniciar el tratamiento cualquier da si no hay menstruaciones o el 5 to da
del ciclo menstrual.
Dosis mxima 100 mg oral, diariamente, durante 5 das.
Si ocurre la ovulacin, la menstruacin sigue despus de 35 das del episodio de sangrado inducido. El tratamiento
se contina hasta por 4 ciclos ovulatorios.
Indicaciones:
La ovulacin ocurre en 75 a 80% de mujeres tratadas con clomifeno.
Administrar gonadotrofinas cuando el clomifeno no ha sido eficaz.
Estimula la ovulacin en mujeres con oligomenorrea o amenorrea y disfuncin ovulatoria. Se usa en el tratamiento
de los trastornos de la ovulacin en mujeres que deseen el embarazo. Induce la liberacin de gonadotrofinas.
Contraindicaciones:

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Embarazo. Sangrado vaginal, anormal, no diagnosticado. Endometriosis. Fibrosis uterina. Cncer de endometrio.
Sndrome de ovario poliqustico (puede haber una respuesta exagerada al clomifeno. Utilizar dosis bajas y por el
menor tiempo posible). Disfuncin suprarrenal. Enfermedad tiroidea no controlada. Tumor de hipfisis.
Enfermedades hepticas. Depresin mental.
Efectos indeseables:
Crecimiento del ovario que produce dolor plvico y distensin abdominal. Rubor. Aumento del tamao de las
mamas. Nusea. Vmito. Visin borrosa, diplopa, foto sensibilidad, escotomas, especialmente en tratamientos
prolongados. Cefalea.
Precauciones:
En caso de enfermedad poliqustica de ovario puede darse una respuesta exagerada a la gonadropina corinica
humana. Utilizar las dosis ms bajas y por el menor tiempo posible.

Ttulo: AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA


Codificacin CIE 10
J03.0 amigdalitis estreptoccica
Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Aliviar sntomas y signos
3. Prevenir enfermedades post - estreptoccicas como la fiebre reumtica
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Penicilina benzatnica

+++

+++

+++

1-2-3

Azitromicina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: penicilina benzatnica.
Presentacin: Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI.
Posologa:
Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM.
Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM.
Duracin: Una sola dosis.
Instrucciones:
Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea.

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Precauciones:
No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas.
En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgsicos antipirticos. Administrar azitromicina en pacientes alrgicos a la penicilina.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.
Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyeccin.
Medicamento de segunda eleccin:
Azitromicina
Presentaciones tableta de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas.
En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.
Observaciones:
* A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del grupo A, es muy sensible a la accin de la
penicilina G. An en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta hemoltico puede no ser
positivo. La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta limitan su utilidad.
* La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas bajas pero prolongadas de penicilina G. Una sola
inyeccin intramuscular de 1200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de la faringitis por estreptococo
beta hemoltico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene la reinfeccin por esta bacteria. Este
procedimiento se recomienda en pacientes con alto riesgo de reinfeccin o que hayan sufrido fiebre reumtica
durante los ltimos 5 aos. En lugares donde la fiebre reumtica es prevalente, se recomienda el uso ms agresivo
de antibiticos en los nios.
* En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.

Ttulo: ANEMIA APLSTICA


Codificacin CIE10
D61.9 anemia aplstica
Problema: Anemia causada por insuficiencia de la medula sea. Es un padecimiento multicausal, generalmente
vinculado a trastornos inmunolgicos y colagenopatas, que debe abordarse desde el punto de vista etiolgico, con
tratamiento inmunosupresor especfico. Se manifiesta por palidez, petequias, prpura, hemorragia, infecciones
frecuentes y severas. Caracterizada por pancitopenia con anemia (puede ser macroctica), leucopenia y
trombocitopenia. La aplasia medular se diagnostica por biopsia de la mdula sea. El tratamiento que se
recomienda en este inciso bsicamente est dirigido al paciente neutropnico febril, una consecuencia probable de
la aplasia medular.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir funcin medular
2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico
3. Evitar complicaciones infecciosas y/o hemorrgicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Glbulos rojos y/o plaquetas

++

++

+++

2-3

Ceftriaxona

++

++

+++

2-3

Amikacina

++

++

+++

2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Derivados de la sangre (glbulos rojos en paquete y o plaquetas), deben ser administrados como sean necesarios. Se
debe limitar el uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de sensibilizar al paciente que requiera
trasplante de mdula sea.
Cuando se presente fiebre por encima de 38o C, se debern tomar muestras de sangre para cultivo y comenzar la
administracin de antibiticos de amplio espectro, de preferencia empleando la siguiente combinacin:
Principios activos: ceftriaxona + amikacina
Ceftriaxona
Polvo para inyeccin 500-1000 mg.
Posologa:
Infecciones bacterianas severas
Adultos 1 2 g IV IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV IM cada 12 horas.
Nios neonatos:
< 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios: 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones,
para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones,
para infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable.
Flebitis por inyeccin IV y dolor e inflamacin por inyeccin IM.
Instrucciones:
No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.
Amikacina
Solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Posologa:
Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.
Otra opcin: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Nios 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Efectos indeseables:

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Ototoxicidad: prdida de audicin, tinnitus o sensacin de taponamiento en los odos. Ototoxicidad vestibular:
torpeza, inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y nefrotoxicidad: nuseas, vmito; hematuria, aumento o
disminucin de la frecuencia de miccin y/o del volumen de orina, polidipsia. Neurotoxicidad: entumecimiento,
hormigueo, contracciones musculares o convulsiones.
Precauciones:
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Vigilar concentracin plasmtica del antibitico.
Enfermedad renal. Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes. En ancianos. Alteraciones de las funciones
auditivas o vestibulares. Uso conjunto con frmacos ototxicos, nefrotxicos o neurotxicos. Alteraciones
hidroelectrolticas. Uso prolongado. Vigilar funcin auditiva y renal. Suspender si se detecta alteraciones.
Observaciones:
* Tratamiento quirrgico: Trasplante de mdula sea en centros especializados exclusivamente.

Ttulo: ANEMIA DEL EMBARAZO


Codificacin CIE10
O99.0 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
Problema: Deficiencia de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl en
el primer y tercer trimestre del embarazo de 10.5 g/dL en el segundo trimestre. Generalmente producida por
deficiencia de hierro, raramente por deficiencia de cido flico por una combinacin de los dos. Hay pocas dudas
acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La
suplementacin diaria antenatal de cido flico + hierro, reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin
de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el cido flico + hierro.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o el dficit de aporte
3. Suplementar la dieta con hierro
MANEJO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO:
Solicitar hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas de gestacin (ideal en la primera consulta o en el
primer trimestre) y otro examen similar despus de las 20 semanas del control prenatal habitual (idealmente en el
tercer trimestre).
Recomendacin diettica a toda embarazada independientemente de su edad gestacional:
- Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vsceras como el hgado y riones.
- Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente).
- Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, ms no como fuentes
de hierro.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Sulfato ferroso

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

51

cido flico

+++

++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: sulfato ferroso
Presentacin:
Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental).
Posologa:
60 a 120 mg/ da de hierro elemental, va oral, para saturar las reservas de ferritina durante 6 meses.
Si la hemoglobina se encuentra por debajo de las cifras normales, proceda al tratamiento. El tratamiento oral de la
anemia crnica en el embarazo, es una forma importante de reducir la necesidad de realizar transfusiones futuras.
Precauciones generales para el uso de hierro:
Guarde las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.
No tomar el hierro con caf, t o leche; la absorcin del hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre las comidas para mejorar la absorcin.
Los anticidos disminuyen la absorcin del hierro.
Anticipe a la paciente la coloracin negruzca de las heces y las molestias gastrointestinales como ardor, pirosis,
diarrea y estreimiento.
Tratamiento profilctico:
Necesario, por va oral, porque pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las
necesidades aumentadas del embarazo.
Si el valor de Hb no sugiere anemia, difiera la toma de hierro hasta pasada la semana 12 de gestacin, para no
agravar la emsis gravdica en el primer trimestre.
Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses postparto, una cantidad de hierro que garantice
la absorcin de 5 a 6 mg de hierro al da.
Dosis profilctica:
30 mg/da durante 2 meses, va oral, mnimo.
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso, va oral (30% de absorcin).
Posologa en embarazadas para prevencin de defectos del tubo neural:
Hierro: 300 mg (como sulfato ferroso) + cido flico (tabletas 0.5 5 mg) posologa 0,6 1 mg, va oral,
diariamente.

Ttulo: ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO


Codificacin CIE 10
D50.0 anemia por deficiencia de hierro secundaria a prdida de sangre (crnica)
D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin
Problema: Anemia microctica hipocrmica, producida por deficiencia de hierro, sea por menor absorcin
intestinal, por requerimientos elevados, prdidas importantes (hemorragia digestiva, ginecolgica), o alimentacin
escasa.
Objetivos teraputicos:

52
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o dficit de aporte
3. Suplementar la dieta con hierro
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Sulfato ferroso

+++

+++

+++

1-2-3

Hierro dextrn

+++

++

++

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: sulfato ferroso
Presentacin:
Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental)
Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, solucin oral (30 mg de hierro elemental/5 mL)
Hierro dextrn 50 mg/mL, solucin inyectable
Posologa:
Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
El hierro dextrn se administra por va intravenosa. La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los
niveles de hemoglobina y se lo administra diluido en 500 mL de solucin salina normal durante 6 horas de infusin
continua.
PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:
Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral.
Nios < 5 aos 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral (mximo 30 mg).
Nios >5 aos 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral.
Duracin:
Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses.
Instrucciones:
Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas; la administracin de hierro junto a vitamina C,
favorece la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin, puede recurrirse a la administracin de
hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1 mL; 5 mg/kg/da; dos veces por semana.
Presentacin en frasco gotero.
Precauciones:
Administrar entre las comidas.
Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin.
Contraindicado en pacientes con lcera pptica.
Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.

53

Efectos indeseables:
Nusea, pirosis, diarrea, constipacin, heces de color negruzco.
Sales de hierro (dextrn)
50 mg/mL, solucin inyectable.
La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina.
El hierro dextrn se administra por va intravenosa.
Cantidad total de hierro dextrn (mL) = 0.0442 x (Hb deseada Hb observada) x peso corporal ideal en kg + (0.26 x
peso corporal ideal en kg).
Para el clculo exacto de la dosis de hierro parenteral se puede recurrir online al siguiente calculador:
www.globalrph.com/irondextran.htm
La dosis total (generalmente entre 1 y 2 g), debe ser diluida en 500 mL de solucin salina normal y se lo administra
diluido en 500 mL de solucin salina normal, durante 6 horas de infusin continua, previa dosis de prueba: 10
gotas/minuto, durante 10 minutos.
Tambin se puede administrar en una sola vez la dosis total, diluida en dextrosa al 5%, en infusin continua IV,
durante 8 12 horas, previa dosis de prueba.
El pico de ferritina srica se alcanza aproximadamente en 7 a 9 das despus de la administracin IV de dextrn y
retorna a la lnea base en aproximadamente 3 semanas.
-

Indicaciones para el hierro parenteral:


Recuperacin rpida de anemia ferropnica
Anemia ferropnica severa
Efectos indeseables intolerables con el hierro oral
Alteraciones del tracto intestinal que afecten la absorcin
Contraindicaciones para transfusin (criterios religiosos)
Terapia conjunta con eritropoyetina
Falta notoria de adherencia a la terapia oral
Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa, placenta previa, placenta creta, historia de
hipotonas uterinas en gestaciones anteriores, etc.)
Precauciones generales para el uso del hierro parenteral:
La administracin de hierro parenteral puede ser peligrosa ms que beneficiosa. Con la excepcin de los pacientes
en hemodilisis la respuesta en los valores de hemoglobina no es significativamente mayor que con la ruta oral.
Puede producir flebitis, dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin; cefalea, malestar general, fiebre, artralgias,
linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide.
Eventual reaccin anafilctica.
Observaciones:
* La administracin de hierro parenteral es raramente necesaria y puede estar asociada con reacciones graves de
anafilaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes). Previamente se debe realizar una prueba de sensibilidad con la
administracin de 25 mg diluidos en 50 mL de solucin salina normal, durante 10 minutos. Se encuentra
exclusivamente indicado cuando la administracin de hierro oral no es tolerada, es inefectiva (mala absorcin) o
impracticable.
* Idealmente, la suplementacin de hierro debe hacerse a base de dieta, que en circunstancias normales cubre las
necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas.
* No se recomienda el empleo de transfusiones sanguneas, a menos que el paciente tenga sntomas severos o el
grado de anemia requiera una elevacin rpida de los niveles de Hb, o cuando se presente hemorragia aguda.

Ttulo: ANGINA DE PECHO (de esfuerzo)


Codificacin CIE 10

54
I20.9 angina de pecho, no especificada
Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo fsico o emocional, de duracin inferior a 30 minutos
y sin alteracin de enzimas especficas, determinado por oclusin parcial (probablemente por aterosclerosis) de una
rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo.
Objetivos teraputicos:
1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocrdico de oxgeno, por una disminucin de:
-

Precarga (retorno venoso)


Contractilidad miocardio
Frecuencia cardaca
Post-carga (vasodilatacin capilar arterial)
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia Niveles

Isosorbida dinitrato

+++

+++

+++

1-2-3

Isosorbida mononitrato

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: isosorbida dinitrato
Presentacin:
Tabletas sublinguales de 5 mg.
Posologa:
Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por va oral, repetida como sea necesaria. Profilaxis de la angina,
va oral, 20 mg diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un espacio diario libre de nitrato para evitar
el fenmeno de tolerancia). Para esta ltima indicacin se recomienda el empleo de mononitrato de isosorbida,
tabletas de 20 mg.
Instrucciones:
La medicacin debe estar a mano del paciente, en todo momento.
Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros signos o sntomas del ataque.
Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces seguidas, sin alivio,
pueden sugerir la presencia de infarto.
Se debe administrar 375 mg/da de aspirina en forma indefinida.
Precauciones:
No administrar en caso de deterioro de las funciones heptica o renal, hipotiroidismo, historia reciente de infarto de
miocardio. Vigilar la presin arterial. Tomar una dosis extra en caso de esfuerzo.
Efectos indeseables:
Cefalea pulstil, hipotensin ortosttica, taquicardia, nusea, vmito, diarrea, ardor sublingual, enrojecimiento.

55
Observaciones:
* Las guas ms recientes ponen mucho nfasis en la importancia de la terapia mdica como el tratamiento de
primera lnea para pacientes con angina de pecho estable. El algoritmo aconsejado se inicia con los cambios en
estilo de vida, corrigiendo las conductas inadecuadas, seguido por prevencin secundaria y farmacoterapia.
* Para el tratamiento crnico se puede emplear mononitrato de isosorbida tabletas de 20 mg. Los nitratos de larga
accin se usan en el manejo crnico de la enfermedad, con interrupciones cada 10 a 12 horas, para evitar el
desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches. Para evitar el fenmeno de tolerancia, se debe
aprovechar la noche para interrumpir la accin de los nitratos.
* La nitroglicerina sublingual o el espray de nitroglicerina se recomienda para el alivio inmediato de la angina.
* Los beta bloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto cardaco, de esta
manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de oxgeno por parte de las coronarias.
Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo o episodios recurrentes. No se los puede
descontinuar en forma brusca. Se recomienda a los bloqueadores como de primera eleccin para el alivio del
dolor y calcio antagonista o nitratos de larga accin cuando bloqueadores estn contraindicados o producen
efectos indeseables o son ineficaces.
* Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos deben ser evaluados para una
potencial revascularizacin.
* Las formas sublinguales de nifedipina para liberacin inmediata, no deben ser administradas a estos pacientes,
debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.
Cuando los sntomas persisten despus de un adecuado tratamiento mdico, se puede considerar la
revascularizacin coronaria. Para que la revascularizacin mejore la sintomatologa, se puede recomendar el bypass
coronario o la revascularizacin coronaria percutnea, en pacientes con una o ms lesiones significativas (estenosis
>70%) y no se recomienda en pacientes que no renen las condiciones fisiolgicas o anatmicas para
revascularizacin (>50% estenosis de la arteria principal izquierda o >70% de estenosis de una rama que no sea la
izquierda principal). Adicionalmente, la intervencin coronaria percutnea no debe realizarse cuando el paciente
no puede recibir la terapia antiplaquetaria intensa adecuada.

Ttulo: ANSIEDAD
Codificacin CIE 10
F06.4 trastornos de ansiedad
F41.1 trastorno de ansiedad generalizada
Problema: Trastorno emocional caracterizado por sensacin subjetiva de malestar, de temor no especificado, que el
paciente no puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su etiologa es variada, generalmente en
relacin con factores exgenos. Afecta al 5% de la poblacin, en particular a jvenes. Se acompaa con frecuencia de
estrs, con un componente sintomtico de naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la ansiedad puede presentarse
como un sntoma, un sndrome o estar asociado a depresin o demencia. La depresin ansiosa es la forma de
presentacin ms comn de la ansiedad en la vejez: el 95% de los ancianos deprimidos presentan sntomas de
ansiedad; la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronstico a corto y largo plazo de la depresin.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa
2. Evitar la dependencia y la polifarmacia
3. Evitar complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la psicoterapia y el alivio de los problemas ambientales
que pueden producir el fenmeno.
- De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica: terapia de grupo, anlisis individual, manejo del
estrs, ejercicio fsico, meditacin, etc.

56
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura
cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el
conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la
conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento
negativo que es la raz de las conductas aberrantes. La evidencia seala a la terapia cognitiva como de primera
eleccin, pero funciona a largo plazo y es muy costosa por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a
conocer los problemas corrientes del paciente, mediante el dilogo personal y directo.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Diazepam

+++

++

++

1-2-3

Fluoxetina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: diazepam
Presentacin: tabletas 5 y 10 mg, suspensin 2 mg/5 mL, solucin inyectable 5 mg/mL, IM o IV.
Posologa:
Por va oral la dosis es de 5 - 40 mg/da, dividida tres a cuatro veces al da.
Son numerosas las benzodiacepinas, se mencionan las 2 ms importantes: diazepam (de accin prolongada) y
lorazepam (de accin intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al da, va oral.
Tambin se emplean como de segunda lnea otras benzodiacepinas, sin embargo no existen evidencias que
demuestren sean superiores a las primeras.
Duracin del tratamiento:
Las benzodiacepinas son drogas que producen sedacin a veces severa, hipnosis, dependencia, abuso, etc., por lo
cual deben ser usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de accin de las benzodiacepinas vara
considerablemente segn sea su rango de accin. Debido a la potencial dependencia fsica, se recomienda limitar el
empleo de benzodiacepinas a un mximo de 2-4 semanas, especialmente en el caso de insomnio. La abrupta
suspensin de tratamientos prolongados a dosis usuales puede producir agitacin, irritabilidad, insomnio, y a
veces convulsiones y delirio. Los ancianos son ms propensos a estos efectos.
Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRS) como la fluoxetina, pueden emplearse simultneamente;
comienzan a actuar despus de las primeras dos semanas; en la fase aguda se recomienda el empleo de
benzodiacepinas. No hay diferencias significativas entre los diferentes IRS.
Precauciones:
Las benzodiacepinas son indicadas para el tratamiento de la ansiedad, ataques de pnico, convulsiones e insomnio.
La seleccin se realiza teniendo en cuenta el tiempo de accin y el grado de sedacin. No usar benzodiacepinas
durante el embarazo o la lactancia.
Efectos indeseables:
Estos frmacos producen un efecto depresivo sobre el sistema nervioso central, que es progresivamente creciente
con la dosis; en su forma severa pueden producir coma y parlisis cardio-respiratoria. El uso crnico determina la
aparicin de dependencia.
Medicamento de segunda eleccin:

57
Fluoxetina
Tabletas 20 mg y 40 mg.
Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al da, am. Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta
semana de tratamiento. Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda.
Observaciones:
* En la depresin ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, constituyen la primera
lnea de tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y buena tolerancia. Se comienza con el 50% de la dosis y se
la aumenta progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta alcanzar una dosis similar a la antidepresiva.
Luego de comenzado el efecto de los antidepresivos puede iniciarse la supresin de las benzodiacepinas. Los IRS
deben mantenerse por un plazo no menor de uno a dos aos y evaluar entonces la conveniencia de su suspensin,
la que tambin debe ser progresiva.
* El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos: imipramina 125 150 mg, dosis dividida tres veces al da.
* En pacientes mayores de 60 aos, los beneficios de estos medicamentos no justifican el riesgo, en particular en
pacientes con problemas cognoscitivos o sicomotores.
* En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido.

Ttulo: ANTICONCEPCION
Clasificacin CIE 10
Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin
Z30.4 supervisin del uso de anticonceptivos
Z33 estado de embarazo, incidental
Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales socio - econmicas del pas y/o familia.
Derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos de salud, derechos
humanos y la demografa; sin embargo no debe entenderse slo como entrega de insumos anticonceptivos, sino
como un programa integral que trate a la pareja en edad frtil. Tambin se describen los aspectos especficos de las
intervenciones destinadas a prevenir o minimizar las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia
sexual (violacin).
La planificacin familiar por medio de la administracin de modernos anticonceptivos es una de las estrategias ms
efectivas para reducir la mortalidad materna. Reduciendo las precauciones de control, y evitando embarazos
inesperados, se estima se reduce un tercio de la mortalidad materna y hasta un 10% de las muertes de recin
nacidos.
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la presencia de embarazos no deseados
2. Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad frtil
3. Procurar la salud sexual y reproductiva de la pareja frtil.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Estrgeno + progestgeno monofsico

+++

++

+++

1-2-3

Estradiol + noretisterona

+++

++

+++

1-2-3

Progestgeno solo

+++

++

+++

1-2-3

58

Levonorgestrel

+++

++

+++

1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel)
Presentacin:
Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD -cada da-) ej. Etinil estradiol 30 g + levonorgestrel 150 g.
Posologa:
1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la menstruacin
(en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer da de la menstruacin.
Duracin:
El tiempo que se requiera la contracepcin.
Instrucciones:
Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da, preferentemente por la noche, despus de la cena. Se
recomienda no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia.
Un anlisis de los EEUU estima una rata de fracaso para la pldora combinada de 0.3% en condiciones supervisadas
y 9% en condiciones usuales. Los mtodos de larga accin, inclusive el implante de progesterona e IUS,
supuestamente son ms efectivos que los mtodos de accin corta.
Precauciones:
No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdera el efecto contraceptivo; si se sobrepasa las 12 horas sin la
toma, se debe desaconsejar las relaciones en 7 das o usar preservativo; si el olvido es menor a 12 horas tomar la
tableta ese momento, y continuar el resto sin ninguna modificacin. La reduccin de la dosis de los componentes,
reduce la incidencia de efectos indeseables.
Efectos indeseables:
Cambios en los patrones de sangrado: sangrado ms leve y de menor duracin, sangrado irregular, sangrado
infrecuente, ausencia de menstruacin. Cefalea, molestias gstricas, nusea, tensin mamaria, hemorragias
intermenstruales, cambios de peso, modificaciones de la lbido, cloasma, estados depresivos.
Medicamento de segunda eleccin:
Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg, ampolla 1 mL.
La inyeccin se aplica el primer da de la menstruacin y, posteriormente cada 30 das, siempre el mismo da del
mes en que se aplic la anterior.
Es mejor tolerado que la medroxiprogesterona inyectada cada tres meses.
Observaciones:
* No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los contraceptivos orales combinados: disminuyen el riesgo de
cncer de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de osteoporosis, anemia y dolor con las
menstruaciones.
* Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de 1 tableta diaria, por
tiempo prolongado. sto ha revitalizado el empleo de una sola dosis mensual de anticonceptivos inyectables,

59
estrgenos ms progestgenos, empleando estrgenos de comportamiento ms fisiolgico, que se puedan emplear
en cualquier etapa de la vida reproductiva.
Medroxiprogesterona (acetato)
La duracin de accin de tres aos para un implante de progesterona exclusivamente, se compara favorablemente
con la inyeccin repetida cada 12 semanas de medroxiprogesterona acetato. En cambio, la remocin del implante
determina un regreso inmediato de la fertilidad.

ESTADO DE EMBARAZO, incidental


Prevencin del embarazo (violacin):
* El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe realizarse de la
manera menos traumtica posible, considerando siempre el estado emocional de la persona.
* La contracepcin post-coital debe ser ejecutada mximo 72 horas despus del coito. Se recomienda administrar
como contracepcin de emergencia, 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg por va oral, dos dosis, con intervalo
de 12 horas o en dosis nica de 1.5 mg.
* Tambin pueden utilizarse anticonceptivos orales combinados, por ejemplo: etinil estradiol 0,03 mg +
levonorgestrel 0,15 mg, 4 tabletas por 2 dosis cada 12 horas.
* A la pareja se le debe proveer de anticoncepcin de emergencia pero acompaada de consejera y la eleccin de un
mtodo de planificacin familiar. A nivel de centro de salud se puede administrar este esquema durante la primera
vez y luego se debe proveer orientacin en un centro de planificacin familiar.
* El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone (antagonista de progesterona), han sido incorporados para
la contracepcin de emergencia, en la edicin 16 ava de la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS.. La
hemorragia e infeccin son las principales causas de morbi - mortalidad asociada con mifepristone.

Prevencin de infecciones de transmisin sexual (vctimas de agresin sexual):


La infeccin por gonorrea, clamidia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse con la administracin a la
vctima de una agresin sexual, de cualquiera de los esquemas sealados en los PROTOCOLOS de:
-

Uretritis purulenta
Tricomoniasis y candidiasis
Ulcera y bubn genitales
Sfilis
VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA)

APENDICITIS
Codificacin CIE 10
K35.9 Apendicitis
Problema: Inflamacin del apndice cecal, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en nios con
igualdad en ambos sexos; parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se conoce el motivo. Incidencia
rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia mxima en la adolescencia y entre los 20 y los
25 aos.
Objetivos Teraputicos:
1. Extirpacin quirrgica del apndice cecal
2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales

60

Tratamiento quirrgico:
Exploracin y apendicetoma por va abierta o laparoscpica.
Nada por va oral, ayuno de 6 horas antes de ciruga.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Diclofenaco

+++

+++

+++

1-2-3

Cefazolina

+++

+++

+++

1-2-3

Seleccin de los medicamentos de eleccin:


Principio activo: diclofenaco
Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg.
Posologa:
Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al da, IM.
Nios > 12 meses 0.5 3 mg/Kg/da, hasta dos veces al da, durante no ms de 2 das.
Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible.
Precauciones:
Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva.
Efectos indeseables:
lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipacin. Cefalea,
somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de
transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis. Depsitos corneales.
Cefazolina
Polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Adultos 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante
24 horas, IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da.
En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 50 - 100
mg/kg/da dividido en 3 a 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia,
trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal
previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia
colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral.
Observaciones:

61
* Hidratacin adecuada empleando soluciones cristaloides.
* La Organizacin Mundial de la Salud en la 16ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio
de cefazolina por cefapirina.
* Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con infeccin peritoneal. Ver protocolo de Abdomen
Agudo.

Ttulo: ARTRITIS PIOGENA


Codificacin CIE 10
M00.9 artritis pigena, no especificada
Problema: Coleccin pigena bacteriana en una o ms articulaciones. Los patgenos comunes son el Staphylococcus
aureus y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonoccica suele ocurrir en pacientes con dao articular previo o
compromiso inmunolgico. La forma gonoccica se presenta en jvenes sexualmente activos, en buenas
condiciones de salud.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el germen causal
2. Drenar absceso articular
3. Evitar septicemia
El paso ms importante en el diagnstico y manejo de esta infeccin, es la obtencin por puncin del contenido de
la articulacin y su estudio bacteriolgico. El tratamiento de eleccin es quirrgico y consiste en el drenaje a cielo
abierto o por aspiracin. Se recomienda la aspiracin repetida. No se recomienda la colocacin de antibiticos en el
interior de la lesin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ceftriaxona

+++

+++

+++

2-3

Amoxicilina + cido clavulnico

++

+++

+++

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: ceftriaxona
Presentacin:
Polvo para inyeccin 500 mg y 1 g.
Posologa:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 a 2 g de ceftriaxona cada 24 horas, IV.
Nios menores de 12 aos de 20 a 40 mg/kg.
Duracin:
El tratamiento debe durar 3 semanas como mnimo. Se debe comenzar con antimicrobianos por va parenteral y

62
pasar a la va oral tan pronto sea posible.
Para continuar con la administracin por va oral se recomienda amoxicilina + cido clavulnico.
Instrucciones:
Cuando no existe un diagnstico de certeza, se recomienda administrar un antibitico que cubra los potenciales
patgenos. El espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente despus de los estudios de
microbiologa. Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va
intravenosa en la fase aguda.
Precauciones:
Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar agente etiolgico y
su sensibilidad. 48 horas despus, se debe realizar evaluacin clnica y bacteriolgica.
En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por
anaerobios y se recomienda tratamiento especfico.
Efectos indeseables:
Trastornos gastrointestinales, hematolgicos y reacciones cutneas.
Medicamento de segunda eleccin:
Amoxicilina + cido clavulnico
Tabletas de amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg.
Dosis adulto 500 mg cada 8 horas, durante 3 semanas. Este esquema se calcula en trminos de concentracin de
amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves.
Observaciones:
* En caso de infeccin producida por estafilococo dorado resistente a la accin de las penicilinas, se puede recurrir a
la dicloxacilina por va oral o nafcillina por va parenteral. En caso de resistencia a estas penicilinas antiestafiloccicas, se puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral.
* Para el tratamiento de la inflamacin y/o dolor, pueden emplearse AINES, diclofenaco o ibuprofeno.

Ttulo: ARTRITIS REUMATOIDE


Codificacin CIE 10
M05.9 artritis reumatoide con compromiso de otros rganos o sistemas
M06.9 artritis reumatoide, no especificada
Problema: Enfermedad crnica inflamatoria, dolorosa, multisistmica, de etiologa desconocida; poliartritis que
afecta en forma primaria las articulaciones perifricas y los tejidos periarticulares, caracterizada por inflamacin
persistente de las articulaciones, deformacin y erosiones subperisticas. De comienzo variable y pronstico
impredecible. Comienza como una insidiosa poliartritis simtrica, a menudo con sntomas inespecficos de tipo
sistmico. Enfermedad degenerativa prevalente en nuestro medio.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la inflamacin y el dolor
2. Preservar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas
3. Controlar el curso de la enfermedad y de las manifestaciones sistmicas

63
Tratamiento no farmacolgico:
* Reposo, fisioterapia, evitar cambios bruscos de temperatura ambiental. Los tratamientos de fisioterapia con calor
y fro y el uso de frulas o dispositivos para apoyar y alinear las articulaciones pueden ser muy tiles.
Ocasionalmente, se realiza ciruga para corregir las articulaciones gravemente afectadas como de rodillas y
caderas. La mayora de pacientes se pueden beneficiar de un programa intenso de tratamiento que combina
medicamentos, rehabilitacin y hasta procedimientos quirrgicos con los siguientes objetivos: a) supresin de la
inflamacin en las articulaciones y otros tejidos, b) mantenimiento de la funcin articular y prevencin de
deformaciones, y c) alivio del dao articular para aliviar el dolor y mejorar la funcin articular.
El ejercicio es esencial para la mayora de pacientes, cualquiera sea la edad, severidad de las lesiones, dolor o
discapacidad. Se recomienda el estiramiento muscular regional y los ejercicios aerbicos y los ejercicios en agua
temperada puede ser ms adecuada para personas con discapacidad y limitaciones funcionales. Se debe evitar
ejercicios intensos con impacto o torsin o la carrera.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Ibuprofeno

+++

+++

+++

1-2-3

Diclofenaco

+++

+++

+++

1-2-3

Prednisolona

+++

++

++

1-2-3

Metotrexato

++

++

++

2-3

Infliximab

++

++

++

Rituximab

++

++

++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: ibuprofeno
Presentacin:
Tabletas de 200 y 400 mg.
Posologa:
200 a 600 mg TID, en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 g. Las
dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da.
Instrucciones:
La terapia inicial con AINES o esteroides no se considera apropiada como curativa, salvo para el control
sintomtico del dolor y/o la inflamacin. Ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin.
No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Se debe administrar analgsicos en forma
regular y continua, el tiempo necesario.
Paracetamol (acetaminofn) en dosis de hasta 4 g diarios es recomendado para el tratamiento inicial de leve a
moderado dolor. Debido a la potencial hepatotoxicidad se recomienda no sobrepasar esta dosis.

64

Precauciones:
Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal, y tambin en personas
ancianas. No masticarlo. El tratamiento farmacolgico es exclusivamente sintomtico, por lo tanto debe variar su
posologa, de acuerdo con la severidad de las manifestaciones clnicas y la respuesta. Se recomienda averiguar por
antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina u otros AINES.
Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y/o esteroidales, se consideran como la causa ms importante
de enfermedad cido - pptica, de tal manera que deben tomarse las precauciones necesarias, como la ingestin con
estmago lleno. Estos frmacos no se deben emplear durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario.
Los ancianos son ms susceptibles a la toxicidad por salicilatos, probablemente por disminuida funcin renal.
No se recomienda su administracin en nios menores de 2 aos.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, ardor epigstrico, erupciones cutneas, edema y ms raramente cefalea, insomnio, vrtigo,
tinnitus.
Medicamento de segunda eleccin:
Prednisona
Tabletas de 5 y 20 mg; va oral, 5 mg diariamente, en dosis reducidas, en das alternos y por cortos perodos de
tiempo. Se debe ajustar la dosis peridicamente; la mejor dosis es la ms pequea necesaria. Al final del uso de
corticosteroides, se los debe descontinuar en forma progresiva, lenta.
Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, pero su empleo contina siendo motivo de controversia. Su
utilidad est limitada por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para los pacientes con formas severas de
la enfermedad, que no responden a las terapias convencionales. Los corticoides no curan ni alteran la evolucin de
la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente accin anti - inflamatoria. Es difcil, en la prctica, suspender su
administracin una vez instalada.
Los glucocorticoides no son curativos y probablemente no interfieren con la historia natural de la enfermedad, sin
embargo son las ms potentes drogas antiinflamatorias disponibles. Se recomiendan corticoides a) para alivio
sintomtico mientras actan otras terapias, b) sinovitis persistente, y c) otras lesiones inflamatorias sintomticas.
La administracin intra articular de corticoides puede producir alivio sintomtico en articulaciones aisladas, estas
inyecciones pueden tener un efecto prolongado en el tiempo y reducir el empleo de corticoides sistmicos.
Observaciones:
* La mayora de AINES, incluido el cido acetilsaliclico poseen propiedades anti-inflamatorias parecidas, sin
embargo ste ltimo ha perdido su primer lugar en esta indicacin por ser menos tolerado. Los AINES preferidos
son el ibuprofeno y el diclofenaco.
* En osteoartritis de la mano, han demostrado su utilidad los AINES tpicos y posiblemente la inyeccin
intraarticular de corticosteroides en la articulacin trapecio metacarpiana.

MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMARDs):


Metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina o cloroquina.
Metotrexato
Tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 - 500 mg.
Posologa artritis reumatoide severa
Adultos 7.5 2.5 mg, va oral, cada semana. Dosis mxima: 20 mg va oral por semana. Administrar
simultneamente cido flico 1 mg, va oral, diarios, o leucovorin 5 mg va oral, cada semana.
Determinar transaminasas cada 1 2 meses.

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Artritis reumatoide juvenil
Nios 6 12 aos
Dosis inicial: 10 mg/m2 va oral, cada semana. Luego 5 15 mg/m2 va oral, cada semana. Dosis mxima: 30
mg/m2 va oral, cada semana. Administrar simultneamente cido flico 1 mg, va oral, diarios, o leucovorin 5 mg
va oral, cada semana. Determinar transaminasas antes de tratamiento y peridicamente.
Metotrexato es un inhibidor de purina y antagonista del cido flico. La respuesta clnica generalmente se observa
en 4 a 8 semanas. La dosis se puede aumentar 2.5 a 5 mg cada 2 a 4 semanas hasta un mximo de 25 mg/semana o
hasta observar mejora. Las dosis por encima de 20 mg/semana generalmente se administran por va subcutnea
para una mejor absorcin.
Indicaciones:
Artritis reumatoide severa. Artritis reumatoide juvenil. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones
mejor toleradas han sido ineficaces, o en casos de artritis reumatoide severa. El metotrexato es teratognico, no se
debe emplear durante el embarazo. Est contraindicado en pacientes con empeoramiento heptico o renal. Puede
ocurrir supresin de la mdula sea, particularmente con dosis elevadas. Cirrosis puede ocurrir raramente con el
uso crnico. Determinaciones de cuentas de clulas sanguneas y plaquetas se realizan cada 2 a 4 semanas durante
los 3 primeros meses de tratamiento o si la dosis es cambiada, y cada 8 semanas posteriormente. La macrocitosis
puede anunciar seria toxicidad hematolgica e indica la suplementacin con folato, reduccin de la dosis o ambas.
Hidroxicloroquina o sulfasalazina pueden ser usadas como terapia inicial en las formas leves de AR. Metotrexato es
la eleccin inicial en las formas moderadas a severas de AR.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. En casos de artritis reumatoide o
psoriasis, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias sanguneas o mielosupresin.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyticos, renales, pulmonares,
etctera. Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin de la dosis, de la insuficiencia renal, de
asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administracin si aparece estomatitis o diarrea. Ulceracin y
sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforacin intestinal. Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofro, mareo,
anorexia, nusea, vmito. Alopecia. Acn. Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresin,
infecciones por grmenes oportunistas.
Precauciones:
Determinar transaminasas cada 1 2 meses. Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la funcin
heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota o antecedentes de
clculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Ancianos.
Disminuir toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye citotoxicidad de metotrexato. Se
usa para revertir sus efectos txicos.
Cloroquina
Tableta 250 mg
Solucin inyectable 40 mg/ml
La dosis usual es el equivalente de cloroquina base 150 mg diariamente (mximo 2.5 mg/kg/da, oralmente)
Hidroxicloroquina a dosis de 4 a 6 mg/kg/da, va oral (200 a 400 mg) despus de las comidas para minimizar
dispepsia y nusea.
Observaciones:
* Las combinaciones de DMARDs pueden ser usadas cuando el paciente tiene una respuesta parcial al agente
inicial, en caso de no obtener resultados con las drogas aisladas. Combinaciones de las drogas anteriores incluyen
metotrexato con hidroxicloroquina, con sulfasalazina o con ambas

66
Hidroxicloroquina o cloroquina se consideran como las menos efectivas de DMARDs, sin embargo son las mejor
toleradas y las preferidas en las formas leves de enfermedad; su efecto mejora asociada con otras DMARDS,
especialmente metotrexato y sulfasalazina.
* Los inmunosupresores alteran la evolucin de la enfermedad, por producir un retardo en el desarrollo de lesiones
seas y prdida de tejido cartilaginoso. La tendencia actual es el uso precoz de estos medicamentos, especialmente
cuando se detectan lesiones tisulares o cuando se estn empleando corticoides. A ms de aliviar los sntomas y
mejorar la funcin articular, apuntan a detener o disminuir la progresin del dao estructural, evitando la
deformacin articular y el empeoramiento funcional. Mientras ms precoz el tratamiento mejor el resultado. Por el
balance de beneficios versus riesgos se recomienda como los ms adecuados al metotrexato y sulfasalazina,
Tambin se recomienda la asociacin de los anteriores, teniendo como base el metotrexato.
* Cuando fracasa la respuesta inicial a los medicamentos previamente sealados, o cuando se presentan fenmenos
de toxicidad, se recomienda recurrir a otros medicamentos inmunomoduladores o inmunosupresivos diferentes a
los sealados previamente, en consulta con un especialista.

TERAPIA BIOLOGICA
Los anticuerpos monoclonales se producen de una lnea celular nica de linfocitos B clonados (de donde el
nombre de monoclonal); su elaboracin se inicia con la inyeccin a un ratn (murinos), de un antgeno que simula
las clulas B para producir un anticuerpo especfico para estas clulas (cada clula B produce un anticuerpo para un
solo antgeno). Estas clulas B son recogidas del bazo del ratn inyectado y mezcladas con clulas de mieloma, las
cuales crecen en forma continua. La mezcla resultante se manipula qumicamente para fundir las clulas B con las
clulas del mieloma, formando hibridomas. Se realiza un cribado del antgeno para seleccionar los hibridomas que
producen el anticuerpo indicado y estos pueden ser cultivados indefinidamente en grandes reactores procesadores.
Su empleo implica ciertos riesgos. Infecciones relacionadas con la inmunosupresin, ocurren en los pacientes
tratados con anticuerpos monoclonales, muchas de ellas severas.
En general, estos agentes (infliximab y rituximab) se emplean en pacientes con artritis reumatoide severa que no
han sido controlados con medicamentos que modifican el curso de la enfermedad. Los efectos de estos agentes
sobre la sinovitis pueden ser dramticos, con reportes inciales positivos a la 1 o 2 semanas. Adicionalmente
permiten reducir el dao articular de manera significativa, generalmente presentan similar eficacia y toxicidad. Las
infecciones son un problema con todos los biolgicos.
Infliximab
Polvo para inyeccin 100 mg
Indicaciones: Tratamiento de espondilitis anquilosante, artritis psorisica, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn,
artritis reumatoide, psoriasis y artritis reactiva.
Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino que se liga especficamente a TNF-,
bloqueando sus efectos pro inflamatorios e inmunomoduladores. Se administra en infusin IV 3 mg/kg al inicio, a
las 2 y 6 semanas y posteriormente cada 8 semanas; junto con metotrexato para reducir la produccin de
anticuerpos neutralizantes contra el infliximab (anticuerpos anti quimricos humanos).
Rituximab
Solucin para infusin 10 mg/ml
Indicaciones: artritis reumatoide de moderada a severa.
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimrico anti CD20. Las clulas CD20 positivas en sangre perifrica son
rpidamente depletadas despus de dos infusiones de 1 g de rituximab, con dos semanas de intervalo. Se
recomienda en pacientes que han fracasado con la terapia anti-TNF. En el tratamiento de la artritis reumatoide se
administra en dosis de 1 g, dos dosis, en infusiones separadas por 2 semanas. Se administra junto con metotrexato y
corticosteroides, para reducir la severidad de la infusin. Estas reacciones son ms frecuentes con la primera dosis y
raramente han sido fatales. Antihistamnicos, corticosteroides y acetaminofn se administran eventualmente
previamente a la infusin.
La terapia de combinacin incluyendo dos agentes biolgicos se encuentra contraindicada por incremento de las
potenciales complicaciones infecciosas.

67
Glucosamina
El medicamento alternativo ms frecuentemente empleado en el tratamiento de la artritis reumatoide es la
glucosamina. La evidencia disponible demuestra que tiene un efecto similar al placebo sobre el dolor y es
controversial su efecto modificando los cambios estructurales propios de la enfermedad.
Las guas del colegio Americano de Reumatologa sistemticamente recomiendan no emplear suplementos
nutricionales como la glucosamina.

Ttulo: ASCARIASIS
Clasificacin CIE 10
B77.9 ascariasis no especificada
B79.x tricuriasis
Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos redondos (Ascaris lumbricoides, Trichuris
trichiura, Enterobius vermicularis) y por va transcutnea (anquilostomas y Strongyloides stercoralis).
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Prevenir complicaciones
3. Aplicar medidas higinicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Eficacia

Albendazole

+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: albendazole
Presentacin:
Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.
Posologa:
OXIUROS (Enterobius vermicularis)
albendazole 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas
ASCARIS (Ascaris lumbricoides)
albendazole 400 mg, una sola dosis
TRICOCEFALOS (Trichuris trichiura)
albendazole 800 mg una vez al da, por 3 das
ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)
albendazole 400 mg, una sola dosis
Las dosis para adultos son iguales para los nios mayores de 2 aos.
La dosis en menores de 2 aos es 200 mg, va oral, una sola vez.
Observaciones:
* Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la migracin

68
aberrante de parsitos adultos.
* Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de oxiuros.
* Controles peridicos de heces fecales para verificar eliminacin de scaris y tricocfalos.
* Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones.
* En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va oral, aplicar sonda nasogstrica y administrar
lquidos parenterales.
* Albendazole no es seguro durante el embarazo, puede ser teratognico.
* No se recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin intestinal completa.
* Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos antes de
alimentarse, mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la comunidad sobre el tema.

Ttulo: ASFIXIA Recin nacido


Codificacin CIE10
P21 asfixia neonatal
P21.9 hipoxia/isquemia del recin nacido (encefalopata isqumica perinatal)
Problema: Agresin al feto o recin nacido durante el perodo preparto, el parto o en el perodo inmediatamente
posterior, debido a la privacin de oxgeno o insuficiente perfusin en diversos rganos, con dao isqumicohipxico del sistema nervioso central y otros aparatos y sistemas del cuerpo humano. La encefalopata hipxica
isqumica (EHI), es el sndrome neurolgico secundario a las alteraciones estructurales y bioqumicas que provoca
la asfixia perinatal en el tejido cerebral; es la manifestacin clnica neurolgica ms importante de la asfixia.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.

Implementar medidas de reanimacin cardiorespiratoria


Mantener equilibrio hemodinmico
Prevenir lesiones cerebrales

Tratamiento no farmacolgico:
Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO 2 y la PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mmHg), porque se asocia a alteraciones neuro-sensoriales (por ejemplo
prdida auditiva de inicio tardo).
Etapa postnatal:
Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfixia al momento del parto.
Reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas.
Mantener ambiente trmico neutro (abrigo).
Restringir el aporte de lquidos a 40 60 mL/kg/da, para evitar edema cerebral, garantizando el aporte calrico
adecuado.
Lavado gstrico con suero fisiolgico una vez que RN se encuentre estabilizado.
Asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin:
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO2 y la PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mm de Hg) porque se asocia a alteraciones neurosensoriales.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

69

Dextrosa al 10% en agua

+++

+++

+++

1-2-3

Cefotaxima

++

++

++

NR*

Fenobarbital

++

++

++

1-2-3

Midazolam

++

++

++

1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin novena del CNMB.


Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos: soluciones cristaloides
Lquidos parenterales
Dextrosa en agua al 10% hasta poder comprobar diuresis.
Restringir a 50 60 mL/kg en las primeras 24-48 horas.
Mantener valores de electrolitos dentro de lmites normales.
No lquidos orales al menos durante las primeras 12 24 horas.
Considerar la administracin de alimentacin parenteral si no es posible la alimentacin por va oral durante las
primeras 72 horas.
En caso de hipotensin se administra solucin salina normal, IV, 20 mL/kg, durante una hora y de ser necesario
dobutamina, IV, 515 g/kg/minuto, hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial.
Cuando se sospecha infeccin agregada:
Cefotaxima
Presentaciones: Frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica.
Posologa:
En recin nacidos 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas.
Para la inyeccin IV se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante
5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la va IM en menores de 30 semanas.
Indicaciones:
Infecciones del sistema nervioso central, septicemia. Cefotaxima es una cefalosporina de tercera generacin. Es
altamente estable a la hidrlisis por betalactamasa y tiene mayor actividad que las cefalosporinas de primera y
segunda generacin contra grmenes Gram negativos. Es ampliamente distribuida en los lquidos y tejidos
corporales; se obtienen concentraciones teraputicas en el lquido cfalo raqudeo, en especial cuando las meninges
estn inflamadas. Cruza la placenta y se han detectado bajas concentraciones en la leche materna.
La accin de cefotaxima puede ser potencializada por aminoglucsidos como gentamicina, inclusive contra
Pseudomona aeruginosa; las 2 drogas deben ser administradas en forma separada. Cefotaxima se puede usar con
metronidazol en el caso de infecciones mixtas por aerobios y anaerobios.
Precauciones:

70
Aunque la cefotaxima se excreta en la leche maternal en pequeas cantidades, no se han observado efectos
indeseables en los lactantes de madres que reciben el antibitico. Cada gramo de cefotaxima contiene alrededor de
2.09 mmol de sodio.
La vida media es aumentada en recin nacidos y en pacientes con severo dao renal, y es necesaria una reduccin
en la dosis, reduciendo a la mitad la posologa sin alterar la frecuencia de administracin.
Efectos indeseables:
Las cefalosporinas de tercera generacin tienen el potencial para presentar reacciones de hipersensibilidad a veces
graves y tambin producir la colonizacin y supe infeccin con grmenes resistentes.

CRISIS CONVULSIVAS:
Fenobarbital
Solucin inyectable 60 mg/mL.
Administrar IM, 20 mg/kg, IV, durante 20 minutos como dosis inicial.
Si las convulsiones persisten, incrementar dosis de fenobarbital en 10 mg/kg, hasta un total de 40 a 50 mg/kg. La
dosis de mantenimiento es 3 a 5 mg/kg/da, cada 12 24 horas, IM. Vigilar hipotensin y apnea (el RN puede
requerir de ventilacin por apnea).
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Si no es posible controlar las convulsiones con fenobarbital, considerar la administracin de midazolam.
Dosis de midazolam: 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas, IV.
En infusin continua < 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora.
Correccin de trastornos sanguneos:
Si el hematocrito es menor de 40%, administrar paquete globular concentrado de glbulos rojos.
Si se produce coagulacin intravascular diseminada: administrar plasma fresco congelado y/o vitamina K.
En caso de trombocitopenia administrar plaquetas:
Si el RN se encuentra estable y el recuento de plaquetas es menor a 25.000/mL.
Si el RN se encuentra inestable y el recuento de plaquetas es menor a 50.000/mL.
Correccin de trastornos metablicos.
Administrar bicarbonato de acuerdo al dficit de base y slo en pacientes bien ventilados.
Prevenir y tratar el edema cerebral:
Restriccin de lquidos del 10-20% de las necesidades basales, los primeros das de vida: 40 60 mL/kg/da.
Cabeza a 30.
Uso de diurticos: furosemida (1 mg/kg/dosis, cada 12-24 horas), nicamente en RN a trmino.
Contraindicada en RN prematuros, por riesgo de hemorragia intraventricular.
El uso de corticoides en RN es controversial.
Observaciones:
* Estudio neurolgico de los sobrevivientes, 3 meses despus del nacimiento.

Ttulo: ASMA BRONQUIAL


Codificacin CIE 10

71
J45.1 asma no alrgica
J45.0 asma predominantemente alrgica
Problema: Obstruccin crnica reversible de las vas respiratorias, debida a broncoespasmo e inflamacin de la
mucosa bronquial. Se caracteriza por tos crnica, dificultad respiratoria, en forma de episodios agudos en relacin
con la exposicin a alrgenos, irritantes bronquiales y a infecciones de las vas respiratorias, en particular virales.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la bronco constriccin
2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas
3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Salbutamol

+++

+++

+++

1-2-3

Beclometazona

+++

++

++

2-3

Ipratropio

+++

++

++

2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: salbutamol.
Presentaciones:
Solucin inyectable 0.5 mg/mL.
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis
Beclometasona
Inhalador 250 g/dosis
Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis
Solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa:
Pacientes con asma leve, intermitente, pueden recibir dos inhalaciones de salbutamol, cada 4 a 6 horas hasta
obtener alivio. Si se necesita ms de 2 veces por semana, el episodio de asma se considera persistente, y se aade
beclometasona en inhalador, 2 veces al da. En mayores de 12 aos se recomienda igual posologa y en menores de
esa edad, no se ha establecido la posologa en forma definitiva.
Si salbutamol ms beclometasona no son suficientes para controlar la enfermedad se debe aadir ipratropio,
tambin en forma de inhalador.
Pacientes con asma moderada, persistente, se puede elevar la dosis de los frmacos anteriores.
En pacientes con asma severa, persistente, se puede recurrir al empleo de corticoides por va sistmica.
Instrucciones:
Es importante instruir al paciente sobre el manejo adecuado de los inhaladores. Para evitar las elevadas prdidas
del medicamento hacia la orofaringe, se recomienda el empleo de un dispositivo de espaciamiento (inhalo cmara).

72

Precauciones:
Mantener las soluciones entre 2 y 30C.
Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis
del medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden
emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Efectos indeseables:
Son menos frecuentes cuando se emplean en forma de inhalador.
Observaciones:
* En las formas de asma de moderada a severa, se considera al proceso inflamatorio como el ms importante en la
gnesis de la enfermedad, y a los corticoides por va inhalatoria como el medicamento de primera eleccin, junto
con el salbutamol.
* Cuando sea posible, las evidencias recomiendan el empleo de 2 estimulantes de larga accin como el salmoterol
en lugar de salbutamol.
* Un corticoide alternativo es la fluticasona inhalador nasal 0,05%. Posologa adultos y nios > 12 aos, 250
mcg/dosis inhalacin, 2 veces al da.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
* En las formas severas, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para saturar el
consumo de oxgeno.
* La abstinencia del tabaco y la proteccin de los agentes de polucin es fundamental.
* Es necesaria la educacin al paciente en particular sobre el carcter de la enfermedad, los posibles alrgenos,
protegerse del resfriado comn.
* Se debe poner especial nfasis en el entrenamiento del paciente en el manejo adecuado de los inhaladores, por
cuanto hasta 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es tragado. En el caso de los corticoides, pueden dar
lugar a infecciones micticas orofarngeas, por lo cual se recomienda el uso de gargarismos despus de cada
inhalacin.
* En caso de anafilaxia aguda, la epinefrina es la droga de primera eleccin.

Ttulo: ATEROSCLEROSIS (prevencin primaria coronaria y cerebrovascular)


Codificacin CIE-10
I70 aterosclerosis
I70.9 aterosclerosis generalizada y la no especificada
I25 enfermedad isqumica crnica del corazn
I67 otras enfermedades cerebrovasculares
Problema: Engrosamiento y prdida de la elasticidad de las paredes arteriales con lesiones en la capa ms interna
(ntima) de las arterias. El proceso de aterognesis incluye la retencin de lipoprotenas ricas en colesterol y su
ligadura a los proteoglicanos de la ntima arterial, con la generacin de molculas pro-inflamatorias y eventual
calcificacin de la pared arterial. Ha sido ampliamente documentada la importancia de disminuir su impacto en la
morbi-mortalidad vascular (coronaria, cerebral, renal, etctera), causa primera de mortalidad en los pases
desarrollados. Nuestro pas, progresivamente, va adoptando caracteres epidemiolgicos parecidos.
Objetivos teraputicos:
1. Reducir la morbi-mortalidad producida por la enfermedad coronaria y cerebrovascular.
Modificaciones en el estilo de vida:

73
- El control de la hipertensin, la obesidad y el abandono del hbito de fumar, se ha demostrado como altamente
benfico para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular.
- Mantener el peso ideal IMC < 25.
- Reduccin en la ingesta de grasas.
- Aumento del contenido de fibras, carbohidratos no refinados, frutas frescas y vegetales.
- Ejercicio fsico moderado: 30 minutos de caminata al da.
- Suspender el tabaco.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Aspirina

+++

+++

+++

1-2-3

Simvastatina

+++

++

++

1-2-3

Warfarina

++

Gemfibrozilo

++

+++

++

1-2-3

1-2-3

En varones con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular: antecedente familiar de infarto, hipertensin arterial
esencial, fumador crnico, historia familiar de enfermedad coronaria, obesidad, diabetes mellitus o
hipercolesterolemia (LDL colesterol sobre 4.5 mmol), se recomiendan las siguientes medidas teraputicas
preventivas:
-

cido acetilsaliclico 100 mg, una vez al da,


control de la presin arterial,
control de la hiperglicemia,
reduccin del colesterol con dieta o dieta + simvastatina,

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: cido acetilsaliclico
Presentacin y posologa:
Tabletas de 100 - 375 mg, una vez al da.
En hombres en edad de 45 a 79 aos y mujeres de 55-79.
Medicamento de segunda eleccin:
Simvastatina
Tabletas 20 y 40 mg.
Posologa:
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular:
Adultos 40 mg, oral, cada da, al acostarse por la noche, en forma continua.
Hipercolesterolemia
Adultos dosis inicial: 20 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Para disminuir LDL: 40 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Dosis mxima: 80 mg oral, cada da.
Indicaciones:

74
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular. Hiperlipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar homocigtica).
Las estatinas (Inhibidores de la HMG CoA reductasa) bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y aumentan la
capacidad heptica de remocin de LDL sanguneo. En general, las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias
de que una de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de colesterol < 200 mg/dl, de colesterol LDL < 130
mg/dl, o de colesterol HDL > 35 mg/dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de enfermedad
coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina estable. En pacientes con
infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios mayores. Todas las estatinas son
equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de
la simvastatina.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, mujeres embarazadas y durante lactancia. Enfermedad heptica activa. Alcoholismo
o aumento de aminotransferasas hepticas. El trasplante de rganos y el empleo de inmunosupresores aumentan el
riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal. Condiciones que pueden producir insuficiencia renal (deshidratacin,
hipovolemia, infecciones severas, convulsiones no controladas, ciruga mayor o trauma.
Efectos indeseables:
Miopata. Hepatotoxicidad. Estreimiento, disuria, dolor abdominal, flatulencia, diarrea, astenia, mialgia, aumento
de las transaminasas. Pancreatitis.
Precauciones:
Antecedentes de enfermedades hepticas. Alteraciones de la funcin renal. Abuso de alcohol. Vigilar transaminasas
al comienzo del tratamiento y al menos cada 6 meses.

Medicamento de tercera eleccin - condiciones de uso:


Warfarina tabletas de 5 mg, dosis de 5 mg una vez al da, a la misma hora.
Medicamento de tercera eleccin - condiciones de uso:
Gemfibrozilo tabletas o cpsulas de 300 y 600 mg dosis adultos: 600 mg oral, BID, 30 minutos antes de desayuno y
merienda
Indicaciones Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (HDL bajo, LDL alto, Triglicridos altos)
Precauciones: Vigilar creatinina, transaminasas, leucocitos, hemates y plaquetas, al comienzo y durante el primer
ao.
Observaciones:
* La aspirina administrada en forma crnica en dosis de 80 - 325 mg oral, cada da, ha demostrado que reduce los
eventos coronarios en un adulto sintomtico, con antecedentes de enfermedad coronaria. Evidencia a favor del uso
de aspirina, existe exclusivamente en el hombre. La aspirina y warfarina juntas reducen todos los eventos
isqumicos coronarios en 34%.
* Se produce una elevacin de los accidentes cerebro-vasculares en los pacientes que usan aspirina ms warfarina,
pero no en los que usan aspirina o warfarina solas. La combinacin tambin produce un mayor sangrado
genitourinario, de nariz o garganta, aunque estos efectos no traducen inters clnico. Hay un aumento en la
posibilidad de sangrado en la medida que se aumenta la dosis de aspirina.
* Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria isqumica y puede
emplearse en lugar de la aspirina, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables. La dosis inicial de
clopidogrel es 300 - 600 mg y la dosis de mantenimiento 75 mg/da.
* La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta de
colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos.

75
* La simvastatina (estatinas), reduce los niveles de colesterol LDL dramticamente; se recomienda administrar por
la noche, de preferencia con la cena. Es un recurso teraputico secundario a la dieta.
* Los derivados de cido fbrico (fibratos), se emplean especialmente para reducir triglicridos; tienen un efecto
reductor modesto sobre colesterol LDL.
* En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito de fumar, elevado colesterol, hipertensin
arterial, diabetes, historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal de remplazo (THR) result en una
disminucin de 49% de las muertes de todas las causas, comparada con aquellas que nunca haban usado
hormonas.
* Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal de remplazo tiene un efecto
mucho menor. Despus de 10 aos de THR, el beneficio disminuye por mayor riesgo de mortalidad por cncer de
mama.
* Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad aterosclertica
cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas no ha sido relacionado en
forma evidente con cualquier beneficio clnico.
* Se considera fundamental el control de otros factores de riesgo coronario: obesidad, hipertensin arterial,
dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, estrs. Hay evidencia que seala que el control a largo plazo de estos
factores disminuye la incidencia de accidentes coronarios.
* Las guas actualizadas para el tratamiento de la hipercolesterolemia publicadas por el American College of
CardiologyAmerican Heart Association (ACC-AHA) Task Force on Practice Guidelines
http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.full.pdf+html y las indicaciones
para el uso de estatinas en poblaciones en riesgo de enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis, publicadas por
NICE http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13637/66547/66547.pdf, sealan el efecto de las estatinas en la
reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular por aterosclerosis y son motivo de una extensa evidencia
clnica y experimental.
* Los grupos que se benefician del uso de las estatinas son:
1. Personas con evidencia clnica de enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis (coronaria isqumica,
enfermedad vascular perifrica, y accidente cerebrovascular). En este contexto se establecen las siguientes
recomendaciones adicionales:
Administrar hipolipemiantes a estos pacientes, aun si los niveles de colesterol son normales.
Administrar un tratamiento intensivo con estatinas para la prevencin primaria de personas que estn en riesgo
de presentar enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis, atorvastatina 20 mg para prevencin primaria y 80
mg en pacientes con diagnstico de enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis.
2. Personas con elevacin primaria de colesterol LDL 190 mg/dL
3. Pacientes diabticos de 40 a 75 aos de edad y LDL de 70 a 189 mg/dL, sin enfermedad cardiovascular por
ateroesclerosis.
4. Personas sin evidencia clnica de enfermedad cardiovascular por aterosclerosis o diabetes, de 45 a 75 aos de
edad, con colesterol LDL de 70 a 190, con un estimado riesgo en 10 aos de enfermedad cardiovascular por
ateroesclerosis de 7.5% o ms alto (el modelo de clculo de riesgo ha sido seriamente cuestionado).
5. Se establece la recomendacin adicional del empleo ms reducido de estatinas en pacientes mayores de 75 aos
de edad que no tienen signos clnicos de enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis.

Ttulo: BLEFARITIS
Codificacin CIE 10
HO1.0 blefaritis
Problema: Inflamacin crnica de la epidermis de los bordes palpebrales. Ms comn en las dos primeras dcadas
de la vida. Se manifiesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la cada de pestaas.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal
2. Aliviar sntomas

76

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Tobramicina + dexametasona

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: tobramicina + dexametazona
Presentacin:
Solucin oftlmica tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%
Ungento oftlmico tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%
Posologa:
Una aplicacin en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa higiene local.
Duracin:
Por lo menos durante 15 das.
Instrucciones:
Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con shampoo y/o soluciones antispticas y calor local
hmedo.
Contraindicaciones:
No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fngica, vaccnea, varicela y la mayora de
enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los componentes de este
medicamento.
Efectos indeseables:
Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones secundarias y
cicatrizacin tarda de heridas.
Observaciones:
* La infeccin fngica se puede presentar despus de la aplicacin prolongada de corticosteroides.
* El uso prolongado de antibiticos puede originar el crecimiento de grmenes resistentes a la accin de estos
frmacos.
* La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicacin.

BRONQUITIS, aguda en adultos y adolescentes


Codificacin CIE10
J20.9 bronquitis, aguda en adultos y adolescentes

77
Problema: Inflamacin de los principales bronquios pulmonares. Infeccin de las vas respiratorias, principalmente
de origen viral, caracterizada por tos, produccin de esputo y algunas veces de dolor retroesternal, en pacientes con
pulmones previamente normales. Importante excluir bronquiectasias y la exacerbacin de bronquitis crnica en el
adulto.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente infeccioso
2. Aliviar la obstruccin bronquial
3. Prevenir las complicaciones sistmicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

+++

++

1-2-3

Eritromicina

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso:


Principio activo: amoxicilina
Presentacin: cpsulas de 500 y 1.000 mg.
Posologa:
Amoxicilina, oral, 500 mg 3 veces al da, durante 5 das
En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda:
Eritromicina, oral, 500 mg cada 6 horas, durante 5 das

Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5mL.
Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante 5 das;
en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 5 das.
Observaciones:
* No se recomienda el empleo de antibiticos en bronquitis aguda no complicada.
* Los antibiticos deben ser administrados en casos de pacientes con infeccin VIH positivos, por la mayor
incidencia de infecciones en este grupo de pacientes.

BRONQUIOLITIS, aguda en nios


Codificacin CIE10
J21.9 bronquiolitis, aguda en nios
Problema: Inflamacin aguda del tracto respiratorio superior que afecta los bronquiolos, los pequeos bronquios,
producida por paramixovirus, de preferencia en nios. Los virus ms frecuentemente implicados son los virus de la
parainfluenza y los virus sinciciales respiratorios y el metaneumovirus. Es una causa comn de disnea y tos
durante los dos primeros aos de vida. Episodios recurrentes entre los 6 meses y dos aos de edad, en especial
durante el invierno. Algunos nios pueden desarrollar asma.

78

Objetivos teraputicos:
1. Tratar complicaciones bacterianas
2. Prevenir complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
-

Reducir el contacto con otros nios


Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides
No usar sedantes
Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

+++

++

1-2-3

Salbutamol

++

++

++

1-2-3

Medicamentos (esquemas) de eleccin:


En pacientes hospitalizados, bajo sospecha de bronconeumona:
Amoxicilina
Polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL
Posologa en nios:
< 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da.
> 3 meses: 25 45 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas.
> 20 kg, oral, 30 mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7 das
Salbutamol
Solucin al 0.5%.
Posologa (0.5 1 mL diluidos en 2 - 4 mL de solucin salina normal), nebulizada cada 46 horas.
En caso de respuesta adecuada a salbutamol, se puede enviar al nio a casa con un inhalador de salbutamol.
No hay clara evidencia sobre la eficacia de los broncodilatadores.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en situaciones complicadas.
* Nebulizar 2 -4 mL cada 6 a 8 horas con solucin salina normal.
* En circunstancias clnicas leves, se debe evitar el uso de antibiticos y corticosteroides.
* Oxigeno humidificado, mediante cnula nasal 1 2 L/minuto.
* Hidratacin y nutricin de acuerdo a la edad.
* Emplear soluciones IV en caso de intolerancia a los lquidos.

Ttulo: BRONQUITIS CRNICA


CIE-10
J41.0 bronquitis crnica simple
J42.X bronquitis crnica no especificada

79
Problema: Obstruccin crnica inflamatoria de las vas respiratorias superiores, producida por la polucin, el humo
y el tabaquismo crnico. Proceso de evolucin crnica, progresivo, degenerativo. No siempre reversible y puede
evolucionar al enfisema pulmonar.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la bronco-constriccin
2. Prevenir las crisis de obstruccin bronquial, evitando recidivas
3. Evitar complicaciones cardio - pulmonares
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Salbutamol

+++

+++

+++

1-2-3

Ipratropio

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: salbutamol
Presentaciones:
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis.
Posologa:
Inhalador: 1 a 2 inhalaciones cada 20 minutos (3 dosis). Mantenimiento cada 6 a 8 horas.
Solucin oral en nios 5 mL, tres veces al da
Adultos 1 tableta tres veces al da.
Duracin:
Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas
Instrucciones:
Las exacerbaciones en el asma se encuentran relacionadas con infecciones bacterianas, por lo cual eventualmente
puede ser necesario el empleo de antibiticos, a ms de control de la fiebre, hidratacin, limpieza de fosas nasales.
El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Es fundamental el
control peridico.
Precauciones:
Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia
arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden
emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Medicamento de segunda eleccin:
Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis, solucin para nebulizacin 250 g/mL.

80
Inhalaciones adulto y nios > 12 aos 20 - 40 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 12 disparos da.
Inhalaciones nios 5 - 12 aos 10 - 20 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 8 disparos da.
Nebulizaciones adulto 250 - 500 g, 3-4 veces al da.
Efectos indeseables
Ocasionalmente boca seca, raramente retencin urinaria, constipacin y taquicardia.
Precauciones:
Hipertrofia prosttica, glaucoma; tener cuidado con la primera aplicacin de dosis por el riesgo de broncoespasmo
paradjico; proteccin ocular del producto nebulizado.
Observaciones:
* El tratamiento agudo del proceso de bronco constriccin de la bronquitis crnica es similar al del asma, desde el
punto de vista de los frmacos recomendados con excepcin de los corticosteroides inhalados, que se deben usar
con reservas.
* Con cierta frecuencia se presentan exacerbaciones agudas, con bronco espasmo y aumento de la secrecin
bronquial. La causa ms frecuente es la infeccin bacteriana.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
* En las formas severas con dificultad respiratoria y cianosis, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10
L por da para saturar el consumo de oxgeno.
* La ventilacin mecnica debe ser considerada cuando se presenta la insuficiencia respiratoria.
* La abstinencia del tabaco es mandatoria.
* Los corticoides inhalados mejoran la funcin pulmonar, aunque no mejoran la tasa de mejora; tambin reducen la
frecuencia de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida, especialmente en casos con severa obstruccin del flujo
areo. El retiro de estos medicamentos puede determinar una exacerbacin de la enfermedad. Los corticoides
orales no son recomendados, salvo en casos de obstruccin bronquial severa que no ceda a ninguna otra
medicacin.

BUBN INGUINAL
Codificacin CIE10
A55 linfogranuloma (venreo) por clamidia
A57 chancro blando (Haemophilus ducreyi)
A58 bubn inguinal
Problema: Hinchazn inguinal, sensible, con eritema y/o edema circundante. Presencia de una masa fluctuante,
con o sin dolor en la regin inguinal, uni o bilateral, acompaada de historia reciente de lesin ulcerativa en
genitales y posterior a contacto sexual de riesgo. Las infecciones de transmisin sexual responsables de producir
bubn inguinal son el linfogranuloma venreo causado por Chlamydia trachomatis y el chancro blando causado por
el Haemophilus ducreyi. La presencia de bubn inguinal doloroso y fluctuante en ausencia de lcera genital, puede
corresponder a linfogranuloma venreo; en tanto que la presencia de bubn y lcera genital, implica la sospecha
de chancroide y se requiere seguir el protocolo de lcera genital.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Evitar complicaciones
3. Evitar el contagio
Seleccin del medicamento de eleccin:

81

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Doxiciclina

+++

+++

+++

1-2-3

Azitromicina

+++

+++

+++

1-2-3

Ceftriaxona

+++

+++

+++

1-2-3

Paracetamol

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamentos (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Doxiciclina
Cpsula/tableta 100 - 200 mg.
Posologa 100 mg, oral, cada 12 horas, durante 21 das.
Indicaciones: infeccin por Chlamidia trachomatis.

Medicamentos de segunda eleccin - condiciones de uso:


Azitromicina
Cpsula /tableta 250 - 500 mg
Indicaciones: chancro blando (Haemophilus ducreyi)
Posologa adultos: 1000 mg PO como dosis nica.
Ceftriaxona 5oo mg
Inyectable 500 mg
Indicaciones: chancro blando (Haemophilus ducreyi)
Posologa adultos Una sola dosis va intramuscular.
Paracetamol
Tabletas 500 mg, cada 6 horas, tratamiento para el dolor.
Observaciones:
Contraindicado el drenaje del bubn a cielo abierto, por el riesgo de favorecer el aparecimiento de ulceraciones de
difcil cicatrizacin. En caso de bubn fluctuante, se puede realizar aspiracin con aguja No.18 o catter No.14 en el
sitio ms blando. Repetir la puncin cada 3 das, de ser necesario.
El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En este caso el usuario debe asistir a controles
sucesivos a las 48 o 72 horas, para valoracin del tratamiento,
Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR.
En caso de embarazo o lactancia remplazar la doxiciclina por azitromicina oral, adultos: 1000 mg PO como dosis
nica La sospecha de chancroide requiere seguir el protocolo de lcera genital.
La FDA advierte que la azitromicina puede causar cambios anormales en la actividad elctrica del corazn, que
pueden ocasionar irregularidades en el ritmo cardaco potencialmente fatales. Los pacientes particularmente a
riesgo de presentar esta condicin incluyen aquellos con factores de riesgo conocidos como prolongacin del
intervalo QT, niveles sanguneos bajos de potasio o magnesio, un ritmo cardiaco ms lento de lo normal, o el uso
concomitante de ciertos medicamentos utilizados para tratar las alteraciones en el ritmo cardiaco o arritmias . Esta
alerta es resultado del anlisis de dos estudios, de los cuales uno de ellos fue realizado por el fabricante del
producto, que tenan como fin establecer el efecto del consumo de azitromicina en la actividad elctrica del
corazn. Los profesionales de la salud deben considerar el riesgo de torsades de pointes y de alteraciones fatales en el

82
ritmo cardiaco con azitromicina y evaluar otras opciones de tratamiento para los pacientes con un riesgo elevado
de eventos cardiovasculares.
Revisar el cumplimiento de las 4 C:
1. Consejera
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos

CLCULOS DEL RIN Y URTER


Codificacin CIE10
N20 clculo del rin y del urter
N21 clculo de las vas urinarias inferiores
Problema: Clculos o piedras usualmente formados en el rea de recoleccin de orina en el rin (pelvis renal,
urteres o vejiga), como resultado de orina sobresaturada con respecto a la sal que constituye el clculo. Su tamao
vara y la mayora contiene oxalato de calcio, sal de calcio del cido oxlico que se produce en el rin en forma de
cristales. Las sales de calcio, cido rico, cistina y estruvita (MgNH4PO4) son los componentes bsicos de la
mayora de clculos renales.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar dolor tipo clico
2. Eliminar la obstruccin de vas urinarias
3. Prevenir el desarrollo de litiasis
Medidas no farmacolgicas:
Asegurar hidratacin adecuada y suficiente. La mayora de pacientes con nefrolitiasis tienen trastornos metablicos
susceptibles de control, que pueden ser diagnosticados mediante el anlisis qumico de la orina y la sangre.
Cualquiera sea la causa de la litiasis, los pacientes deben ser aconsejados para evitar la deshidratacin y beber
cantidades copiosas de lquidos. El aumento del volumen urinario a 2.5 L por da, determina la reduccin de la
recurrencia en 50% aproximadamente. Se recomienda la ingesta elevada de lquidos, an durante la noche. La
eliminacin urinaria diaria debe ser superior a los 3 L.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Tramadol

++

+++

++

1-2-3

Morfina

++

+++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso:


Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin oral 100 mg/ml, solucin inyectable 100 mg/mL.
Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo

83
Posologa:
Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios
< 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfina.
Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria.
Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin intracraneal.
Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Morfina
Ampollas 10 mg/mL inyectable, cpsula 10 mg 60 mg, solucin oral 20 mg/mL, 2 mg/mL
Posologa 1015 mg, IM, o lentamente IV, una sola dosis.
Observaciones:
El tratamiento con medicamentos apunta a elevar el pH de la orina y a disminuir la excesiva excrecin de cido
rico a < 1 g /da.
La administracin de lcalis, 1 3 mmol/kg de peso corporal por da, se administra en 3 a 4 dosis, una de ellas al
momento de acostarse. La meta del tratamiento es el pH urinario entre 6.0 y 6.5 en la orina recogida durante 24
horas. El aumento del pH por encima de 6.5 no produce ningn beneficio adicional en la prevencin de la
cristalizacin de cido rico, pero aumenta la posibilidad de elevar la formacin de clculos de fosfatos.
El tipo de lcali que se administra es importante. El citrato de potasio puede reducir el riesgo de cristalizacin de
las sales de calcio cuando el pH de la orina es elevado, en tanto que el citrato de sodio o el bicarbonato pueden
elevar el riesgo. La dieta baja en sal puede reducir la excrecin de cistina hasta en 40%.
La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes formadores de clculos de cido rico con
hiperuricosuria. Los pacientes que continan formando clculos de cido rico a pesar del tratamiento con
lquidos, lcalis y una dieta baja en purina, se les puede administrar allopurinol junto con el rgimen establecido.
Los pacientes deben evitar la glotonera a base de protenas.
La terapia mdica puede facilitar el trnsito de los clculos localizados en el urter. Tamsulosina y doxazocina
pueden relajar el msculo ureteral y facilitar el paso de los clculos.
El manejo de clculos en el tracto urinario, generalmente requiere de un enfoque combinado de procedimientos
quirrgicos y farmacolgicos, que dependen del tipo y grado de obstruccin, de las complicaciones, de las
condiciones generales del paciente, etctera.
En general, la obstruccin severa, la infeccin, el dolor intratable y la hemorragia son las principales indicaciones
para la remocin quirrgica. Es excepcional la ciruga abierta para la remocin de clculos. Puede realizarse por va
endoscpica y por desintegracin de los clculos empleando diversos procedimientos.

Ttulo: CANDIDIASIS
CANDIDIASIS VULVO-VAGINAL

84
Codificacin CIE 10
B37.3 candidiasis de la vulva y la vagina
B37.4 candidiasis de otras localizaciones urogenitales
Problema: Infeccin oportunista de la vagina, causada por aumento de la colonizacin de hongos, en especial de
Candida albicans. Se presenta secrecin blanquecina, ardor, dispareunia y prurito. Se produce por consumo
desmedido de antibiticos, durante el embarazo, en pacientes inmunodeprimidas, por el uso de corticoides, o en
mujeres diabticas. La candidiasis se presenta en un 55% de casos luego de las 20 semanas de gestacin y el 75% de
las mujeres experimentan al menos un episodio durante su vida.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Controlar los factores de riesgo.
3. Aliviar la sintomatologa.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Fluconazol

+++

++

+++

1-2-3

Clotrimazol

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: fluconazol
Presentacin:
Cpsulas 50, 150 mg.
Posologa:
150 mg por va oral, dosis nica.
Si la sintomatologa es severa administrar 150 mg, 72 horas despus de la primera dosis.
Precauciones:
Hipersensibilidad al medicamento.
Restriccin de uso durante el embarazo, particularmente en el primer trimestre, as como durante la lactancia. Se
recomienda el tratamiento durante los das sin menstruacin.
Efectos indeseables:
Puede provocar nausea, vmito, dolor abdominal, cefalea y reacciones de hipersensibilidad.
Medicamento de segunda eleccin:
Clotrimazol
Tabletas vaginales de 100 y 500 mg o crema vaginal al 10%.
Mujer adulta administracin crema vaginal, 5 gramos en una sola dosis a la noche, repetida una vez si es necesario,

85
o administracin vaginal de una tableta de 100 mg a la noche durante seis noches, o 200 mg a la noche durante tres
noches, 500 mg una sola vez por la noche.
Durante el embarazo la droga de eleccin es el clotrimazol en crema 100 mg diarios, durante 7 das.
Observaciones:
* Para la candidiasis vulvo vaginal crnica, se recomienda 10 a 14 das de tratamiento con un derivado azole oral o
tpico, seguido por fluconazol 150 mg, va oral, una vez por semana durante 6 meses.
* Evitar el uso de prendas apretadas.
* No realizar duchas vaginales de ninguna clase.
* Usar ropa interior de algodn no de nylon.
* Reducir ingesta de lcteos, carbohidratos refinados y edulcorantes.
* La candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual, por lo que el hombre no necesita tratamiento.

CANDIDIASIS BUCAL
Codificacin CIE 10
B37.8 candidiasis de otros sitios
Problema: Afectacin por Candida albicans de la mucosa bucal, muy frecuente en nios. La candidiasis orofarngea
es una infeccin oportunista de la mucosa, producida en la mayora de casos por el hongo Candida albicans. Tambin
puede ser producido por otras especies como C glabrata, C tropicalis, and C krusei. La candidiasis orofarngea es la
manifestacin oral ms comn de pacientes con SIDA; los pacientes VIH sero positivo con infeccin orofarngea
recurrente tienen niveles muy reducidos de higiene oral.
Medicamento de eleccin:
Nistatina suspensin oral 100.000 UI/mL.
Posologa:
100.000 U cada 6 horas en recin nacidos.
400.000 U, cada 6 horas en nios mayores y adultos. Continuar hasta 48 horas despus de obtener mejora clnica.
Nistatina recomendada para enfermedad leve por va oral 7 a 14 das.
Instrucciones:
Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del nio, no debe mezclarse con la frmula, limpiar los
pezones de la madre con agua bicarbonatada. Limpiar la boca antes de emplearla. Mantener en la boca un tiempo
antes de ingerirla. En nios untar con aplicador las lesiones mucosas.
En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazol 100 a 200 mg por da, va oral.
Fluconazol
Presentaciones:
Tableta 150 mg, lquido parenteral 2 mg/ml
En casos moderados a severos, fluconazol doral 100 200 mg (3mg/kg) diarios durante 7 a 4 das.
En casos refractarios al fluconazol se recomienda itraconazol solucin, dosis de 200 mg diarios, durante 28 das;
presentaciones slido oral 100 mg y lquido oral 10mg/ml.
Precauciones:

86

Hipersensibilidad al medicamento.
Fluconazol e itraconazol deben ser evitados en mujeres embarazadas debido a la posibilidad de defectos congnitos
asociados con su uso.
Debido a potenciales riesgos neurolgicos en neonatos despus de exposicin al fluconazol, se deben revisar
parmetros de desarrollo neurolgico en recin nacidos que reciben este medicamento.
Observaciones:
* En candidiasis relacionada con la dentadura, se recomienda la desinfeccin dental, ms antimicticos.
http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematicreview/1304/overview.html?utm_medium=email&utm_campaign=14017&utm_content=BMJ%20Clinical%20Evide
nce%20update&utm_term=Candidiasis%20%28oropharyngeal%29&utm_source=Adestra_BMJ%20Evidence%20Ce
ntre
* La terapia supresiva crnica generalmente es innecesaria en pacientes con VIH. Cuando se considere necesaria, se
recomienda fluconazol 100 mg, tres veces a la semana.
www.National%20Guideline%20Clearinghouse%20%20%20Clinical%20practice%20guidelines%20for%20the%20ma
nagement%20of%20candidiasis%20%202009%20update%20by%20the%20Infectious%20Diseases%20Society%20of%
20America..htm

Ttulo: CEFALEA TENSIONAL (crnica)


Codificacin CIE 10
G44.2 cefalea debida a tensin
Problema: Episodios de cefalea tipo opresiva, holocraneana, no pulstil, de intensidad leve a moderada. De 30
minutos a 7 das de duracin, durante un mes. La forma crnica con ms de 15 das al mes, es de consulta rara o
poco frecuente. Afecta al 2- 3% de adultos, en particular mujeres. No dificulta la actividad laboral ni es afectada por
el esfuerzo fsico. Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: nusea sin llegar al vmito, sonofobia,
fotofobia. La forma aguda (ms de 80% de todos los casos) es episdica y generalmente no llega a la consulta
mdica, es tratada a nivel domstico.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa
2. Evitar las recidivas
3. Mejorar la calidad de vida
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante la terapia para manejo del estrs, como la terapia de relajacin.
- Tambin se recomiendan el reposo en cama, el calor local y masajes.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Paracetamol

+++

++

++

1-2-3

Amitriptilina

++

++

++

1-2-3

87
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: paracetamol (acetaminofn)
Presentacin:
Tabletas 500 y 1000 mg.
Duracin:
El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa.
Posologa:
Adultos 500 mg cada seis horas.
Duracin:
3 a 4 das
Precauciones:
El uso simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos indeseables. Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado
en caso de insuficiencia renal o heptica.
Instrucciones:
Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta abundante de lquidos y evitar el enfriamiento.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas excepcionales.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: amitriptilina
Presentacin:
Tabletas de 10 y 25 mg.
Posologa:
10 a 25 mg al acostarse, una vez al da. Se puede aumentar hasta 50 - 150 mg al da, de acuerdo a la tolerancia.
Duracin:
Al menos durante cuatro semanas, que debe ser la fecha para una nueva consulta y evaluacin del tratamiento.
Precauciones:
Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos.
Generalmente recomendada para un mes de tratamiento.
Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva.
Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes, medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central,
simpaticomimticos, entre los ms importantes.
Contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, en particular problemas coronarios.

88
Efectos indeseables:
Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca, taquicardia, retencin urinaria, constipacin.
Ocasional presencia de confusin mental, convulsiones, mana.
Observaciones:
* Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda, pero son poco efectivos a mediano y largo plazo.
* La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como coadyuvante en el manejo del dolor rebelde al
tratamiento, en particular de naturaleza neurognica.
* El cido valproico tabletas de 500 mg, 3 veces al da, puede ser efectivo y es una conducta que cada vez se usa con
mayor frecuencia.
* El uso de benzodiacepinas puede a veces agravar el cuadro clnico.

Ttulo: CELULITIS e IRISIPELA


Codificacin CIE10
L03 celulitis
A46 erisipela
Problema: Infecciones de la piel y tejido subcutneo usualmente producidas por estreptococo, H influenzae o
estafilococo. La erisipela tiene un borde definido, mientras el borde no es apreciable en la celulitis. En la celulitis se
produce una inflamacin supurativa del tejido conectivo y algunas veces del msculo, ms frecuente como
resultado de la infeccin de una herida, lcera u otras lesiones cutneas. En la erisipela la infeccin aguda de la piel
es causada por diferentes especies de estreptococos. Afecta ms frecuente a nios y ancianos. La lesin ms
frecuente, eritematosa, se disemina rpidamente. Principalmente se produce en la cara. Las complicaciones pueden
terminar en septicemia.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agentes patgenos.
2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, osteomielitis, neumona y sepsis.
3. Restituir la integridad normal de la piel.
Tratamiento Tpico:
- La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran utilidad. En el
caso de afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas, adicionalmente debe utilizarse medicacin
antibacteriana por va sistmica.
- Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente cubierta.
- Elevar el miembro afectado para evitar la hinchazn.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Penicilina benzatnica

+++

+++

+ ++

1-2-3

Dicloxacilina

+++

+++

++

1-2-3

Ceftriaxona

+++

+++

++

2-3

89

Ibuprofen

+++

+++

+ ++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: penicilina benzatnica
Presentacin: Polvo para inyeccin 600.000 UI, 1200.000 UI y 2400.000 UI.
Posologa:
Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI.
Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI.
Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI.
Duracin: Una sola vez
Instrucciones:
Administrar por va IM profunda, lenta.
Efectos indeseables:
Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme, urticaria, eosinofilia,
fiebre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anafilaxia y enfermedad del suero. Inflamacin
local en el sitio de la inyeccin.

Medicamento de segunda eleccin:


Dicloxacilina
Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL.
Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg, QID, durante 10 das.
Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das.

Medicamento de tercera eleccin:


Ceftriaxona
Posologa infecciones bacterianas severas:
Adultos 1 2 g IV o IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV o IM cada 12 horas.
Nios neonatos < 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para infecciones leves o
moderadas. 80 - 100 mg/kg/da, IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para infecciones severas. Dosis
mxima: 2 g/da.
Para el dolor ibuprofen. Ver protocolo Dolor.
Observaciones:
* Eleccin del antibitico oral o parenteral de acuerdo a la severidad de la infeccin.
* Una vez producida la contaminacin, es recomendable el tratamiento local de las infecciones cutneas, de
preferencia con un antisptico, los recomendados son la clorhexidina solucin al 0.05% o yodopovidona solucin al
10%.
* Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se debe pensar en
la posibilidad de una infeccin estafiloccica o producida por grmenes resistentes a la accin de la penicilina y se

90
recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se encuentre disponible la dicloxacilina, puede
eventualmente usarse la cefalexina.
* En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina.
* En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas siempre con
antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.

Ttulo: CHOQUE ANAFILCTICO


Codificacin CIE
T78.2 choque anafilctico
Problema: Reaccin aguda de hipersensibilidad debido a la exposicin a un alrgeno o medicamento. La reaccin
puede incluir urticaria rpidamente progresiva, dificultad respiratoria, colapso vascular y choque sistmico,
condicin patolgica que puede repentinamente afectar el equilibrio hemodinmico, usualmente caracterizada por
fracaso en perfundir u oxigenar los rganos vitales. Condicin severa, de emergencia, caracterizada por cada de la
presin sistlica por debajo de 80 mm Hg.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar desequilibrio hemodinmico
2. Bloquear la reaccin anafilctica
Tratamiento de emergencia.
-

Va area permeable y respiracin asistida caso ser necesario.


Oxgeno por mascarilla o cnula, 8 L/minuto.
Instalar al menos dos vas para administracin IV, con la aguja de mayor calibre disponible.
Colocar sonda vesical para monitoreo de diuresis.
Hospitalizacin en cuidados intensivos.
Monitoreo de signos vitales.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles
1-2-3

Adrenalina

+++

+++

Hidrocortisona

++

++

++

2-3

Difenhidramina

++

++

++

2-3

Solucin salina normal

+++

+++

+ ++

1-2-3

Lactato Ringer

+++

+++

+ ++

1-2-3

Medicamentos de eleccin:
Principio activo: epinefrina (adrenalina)
Presentacin: solucin inyectable 1 mg/mL

++

91

REACCIN ALRGICA GRAVE:


Posologa:
Administracin de epinefrina (adrenalina), inmediatamente por va IM.
La inyeccin puede ser repetida de ser necesario a intervalos de 5 minutos, hasta estabilizar presin arterial y
funcin respiratoria.
Adulto y adolescente, 500 microgramos (0.5 mL),
Edad 612 aos, 250 microgramos (0.25 mL),
Nio de 6 meses a 6 aos, 120 microgramos (0.12 mL),
Nio bajo 6 meses, 50 microgramos (0.05 mL);
La solucin inyectable al 1: 1000 = 1 mg/mL = 1000 g/mL, puede ser diluida antes de su administracin IV. Si la
circulacin es inadecuada se puede administrar epinefrina, IV lenta usando epinefrina en dilucin 1:10.000 (con
una frecuencia de 1 mL/minuto).
Adulto, 500 microgramos (5 mL);
Nios, 10 microgramos/kg (0.1 mL/kg),
Administrada durante varios minutos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Glaucoma de ngulo estrecho. Insuficiencia coronaria. Labor de parto y parto.
Choque no anafilctico. Sndrome orgnico cerebral.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, palidez, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial anginoso, arritmias, cefalea, hipertensin
arterial, sudoracin localizada, mareo, cansancio, temblores, ansiedad, edema pulmonar, hemorragia cerebral,
necrosis tisular va SC o IM.
Precauciones:
No se recomienda la administracin intra-arterial de epinefrina, pues la intensa vasoconstriccin podra generar
gangrena tisular.
Puede ser repetida su administracin debido a su corta duracin de accin.
Vigilar en forma continua el EKG y la TA, especialmente en administracin IV.
Hidrocortisona, succinato sdico
Polvo para inyeccin 100 y 500 mg
Posologa:
Administracin IV lenta o IM, inmediatamente.
Adulto, 100 300 mg;
Nio hasta 1 ao, 25 mg;
Nio 1 5 aos, 50 mg;
Nios 6 12 aos, 100 mg.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Infecciones micticas sistmicas.
Efectos indeseables:
Similares para todos los glucocorticoides.

92

Difenhidramina
Cpsulas 50 mg, jarabe 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 37.5 mg/da.
Nios 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 150 mg/da.
Nios > 12 aos: 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 400 mg/da.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Efectos adversos:
Sedacin, somnolencia, mareo, incoordinacin psicomotora. Espesamiento de las secreciones bronquiales.
Sequedad de las mucosas. Visin borrosa. Congestin nasal. Estreimiento. Palpitaciones, taquicardia. Anorexia.
La administracin de antihistamnicos (bloqueantes H1), tiene efectos reducidos sobre los trastornos
hemodinmicos, sin embargo pueden ser de utilidad para el alivio de las lesiones sobre piel y mucosas y puede
disminuir la gravedad de la afeccin.
Observaciones:
* Los glucocorticoides no tienen un efecto significativo inmediato, sin embargo previenen la aparicin de reacciones
severas. Si el paciente se encuentra afecto de sntomas bronco obstructivos se administra salbutamol 2.5 mg por
nebulizacin.

Ttulo: CISTITIS
Codificacin CIE 10
N30.0 cistitis aguda
Problema: Invasin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los agentes infectantes ms frecuentes son las
bacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli (80%).
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente patgeno
2. Aliviar los sntomas
3. Evitar el dao al parnquima renal
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia Niveles

Cotrimoxazol

+++

+++

+++

1-2-3

Nitrofurantoina

+++

+++

+++

1-2-3

Ciprofloxacina

+++

++

++

1-2-3

93

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: Cotrimoxazol (Sulfametoxazol + trimetoprim)
Presentaciones:
Sulfametoxazol + trimetoprim suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 400 + 80 mg.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 800 + 160 mg.
Posologa:
Adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se aumenta a
sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas;
Nios 6 semanas 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
Nios 6 meses 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas;
Nios 6 12 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.
Duracin:
7 das
Medicamentos de segunda eleccin:
Nitrofurantona
Cpsulas de 100 mg, suspensin oral 25 mg/5 mL.
Infecciones agudas no complicadas, va oral, dosis adulto 100 mg cada 12 horas, con las comidas, durante 7 das.
Dosis en nios mayores de 3 meses es de 3 mg/kg/da, en dosis divididas 4 veces al da; en mayores de un mes es
de 5 7 mg/kg/da, una sola dosis, va oral, durante 7 das.
Efectos indeseables:
La administracin de nitrofurantona puede ocasionar nusea, urticaria, prurito y angioedema, se ha reportado
casos de anafilaxia; ms raramente hepatitis, eritema multiforme, pancreatitis, reacciones pulmonares (fibrosis),
probable asociacin con el lupus eritematoso, neuropata perifrica, hipertensin endocraneal; alopecia
transitoria, trastornos sanguneos.
Instrucciones:
Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el mdico, mirar la fecha de
caducidad antes de administrar la suspensin. Reducir la dosis en pacientes con filtracin renal disminuida. No
administrar a menores de 2 meses. En nios y mujeres mantener una buena higiene perineal, educar al nio para
que tenga micciones regulares, frecuentes y completas.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa,
fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.

Ciprofloxacina
Tabletas de 100 y 250 mg.
En cistitis aguda no complicada en el adulto 250 mg dos veces al da por va oral, durante 3 das.
En pielonefritis o infecciones urinarias crnicas o recidivantes 500 mg dos veces al da, durante una semana
Ciprofloxacina se puede administrar hasta 7 - 10 das en las recidivas; en IVU altas puede prolongarse por 14 das.

94
Precauciones:
La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial peligro
de artropatas, sin embargo en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo posible.
Contraindicado en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de quinolonas.
Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con antecedentes
de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar abundantes lquidos por el
peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al importante porcentaje de resistencia de
los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe
realizar cultivo y antibiograma.
Observaciones:
* Muchos expertos continan recomendando el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la IVU no
complicada, especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas urinarias o enfermedad renal de base),
cuando existen evidencias de ausencia de resistencia como en las infecciones de la comunidad, no hospitalarias.
* En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los grmenes Gram negativos, en particular la Escherichia
coli a la nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una alternativa, en particular en las formas no
complicadas y en nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para la mayora de patgenos urinarios Gram
negativos y se emplea en el tratamiento agudo, recurrente y en la profilaxis de infecciones urinarias. Se absorbe y
elimina rpidamente por va renal, por lo cual la presencia de manifestaciones sistmicas es poco frecuente. Se
recomienda administrarla junto con las comidas o leche. En pacientes ancianos se debe emplear con reservas por
el reporte de complicaciones de tipo pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes.
* Las guas ms recientes de la American Infectious Diseases Society of America (USA) y su contraparte europea,
recomiendan no emplear fluoroquinolonas en la UTI no complicada en mujeres no embarazadas, debido a la
creciente resistencia; en cambio recomiendan de primera eleccin el empleo de cotrimoxazole (TMP+SMX)
durante 3 das. Tambin recomiendan como igualmente efectiva el empleo de nitrofurantona durante 5 das.
Betalactmicos como amoxicilina + cido clavulnico, pueden tambin ser considerados como de segunda
eleccin en trminos de eficacia. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832532
* En pacientes embarazadas se recomienda la administracin de amoxicilina.
* En el caso de pielonefritis o infecciones complicadas de las vas urinarias (diabetes, anormalidad conocida del
tracto urinario, reciente instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de vas urinarias), pueden ser
empleadas las fluoroquinolonas, siempre despus del anlisis bacteriolgico correspondiente.
Se recomienda
ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas, durante 7 a 10 das.
http://www.australianprescriber.com/magazine/37/1/issue/200.pdf

Ttulo: CLIMATERIO
Codificacin CIE 10
N95.1 estados menopusicos y climatricos femeninos
Problema: Perodo de transicin de la mujer entre la edad adulta y la senectud, en el que cesa su fase reproductiva;
comienza antes de la menopausia y se prolonga despus de la misma, generalmente producida por una
disminucin de la produccin ovrica de estrgenos. Se llama menopausia a la cesacin de las menstruaciones por
un ao.
Objetivos teraputicos:
1. Proveer una terapia hormonal de sustitucin
2. Corregir los trastornos metablicos y funcionales
3. Mejorar la calidad de vida y condiciones fisiolgicas de la mujer en esta edad
Seleccin del medicamento de eleccin:

95

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles
1-2-3

Estrgenos + progestgenos

+++

+++

Estrgenos

++

+++

++

1-2-3

Estriol crema

++

+++

++

1-2-3

+++

TERAPIA SISTMICA PARA BOCHORNOS:


Medicamentos de eleccin:
Presentaciones:
Estrgenos conjugados naturales tabletas 0.3 - 1.25 mg.
Medroxiprogesterona tabletas 5 - 10 mg.
Progesterona micronizada tabletas 100 - 200 mg.
Estriol crema vaginal 1 mg/g.
1. tero intacto, terapia cclica: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg 1 vez al da, del da 1 al 25 de
cada mes + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg, desde el da 12 o 14 hasta el 25 de cada mes.
2.tero intacto, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg una vez al da, +
medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg o progesterona micronizada tableta 100 - 200 mg, una vez al da.
3. tero ausente, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg, una vez al da va oral.
4. agentes tpicos para atrofia vaginal (y a veces uretral): estriol crema vaginal 1 g, una vez al da durante una
semana, mantenimiento 1 g (1 aplicacin) 1 - 3 veces/semana.
Observaciones:
* La evidencia confirma que el uso de estrgenos o estrgenos ms progestgenos es muy efectivo en la terapia de
los bochornos y la atrofia y sequedad vulvo-vaginal. Su uso implica ciertos riesgos, en particular una mayor
incidencia de cncer de mama y endometrio (ste ltimo cuando se usa estrgeno sin oposicin de progestina), de
accidente cerebro vascular, tromboembolismo, etc., riesgos que pueden disminuir con dosis menores y tiempos ms
cortos de tratamiento; por ello la terapia no debe emplearse ms all de 5 aos.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada, los progestgenos a menudo son tiles para el tratamiento
del bochorno, an cuando se empleen solos: medroxiprogesterona 5 -10 mg, una vez al da, o noretindrona acetato
2.5-5 mg, una vez al da.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada o cuando los suplementos hormonales son indeseables, se
recomienda inhibidores de la recaptacin de serotonina como fluoxetina.
* La terapia hormonal de remplazo (THR) est contraindicada en mujeres que tienen cncer de seno o historia
familiar de este tipo.
* La THR se encuentra contraindicada en mujeres con hemorragia vaginal sin diagnstico o con historia de
tromboembolismo por terapia hormonal previa.
* Si se requiere terapia tpica diaria en forma continua, se recomienda sea cclica (3 semanas de tratamiento y uno
sin tratamiento) y se debe aadir un progestgeno.
* La comodidad empleando THR parece ser mejor cuando se emplea la terapia transdrmica, pero es ms cara.
* El efecto protector seo de los estrgenos se obtiene a la dosis recomendada.
* A la fecha no existen evidencias que demuestren alguna ventaja de la THR continua sobre la secuencial, en
trminos de conveniencia para la paciente, reduccin de sntomas vasomotores, o mejora de perfil lpido o
densidad sea.

96

Ttulo: COLELITIASIS COLECISTITIS


Codificacin CIE 10
K80.0 clculo de la vescula biliar con colecistitis aguda
K80.1 clculo de la vescula biliar con otras colecistitis
K80.2 clculo de la vescula biliar sin colecistitis
K80.3 clculo de conducto biliar con colangitis
K80.4 clculo de conducto biliar con colecistitis
K80.5 clculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis
K80.8 otras colelitiasis
K81.0 colecistitis aguda
K81.1 colecistitis crnica
K81.9 colecistitis, no especificada
K82.0 obstruccin de la vescula biliar
K82.1 hidropesa de la vescula biliar
K82.2 perforacin de la vescula biliar
Problema: Proceso inflamatorio de la vescula y vas biliares, secundario a oclusin aguda del conducto cstico por
clculos biliares, caracterizado por dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor
2. Eliminar los clculos y la vescula biliar
3. Evitar complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Butilescopolamina

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
++

++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: Butilescopolamina
Presentacin: Solucin inyectable 20 mg/ml. Tableta 10 mg

Posologa:
Adultos 10 20 mg TID o QID, segn respuesta clnica, por va IM, SC o IV lenta.
Nios dosis no completamente establecida. En mayores de 6 aos podra ser similar al adulto.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida al frmaco y otros derivados alcaloides de la belladona. Glaucoma de ngulo
estrecho. Hiperplasia prosttica.
Obstruccin gastrointestinal. Megacolon txico. Miastenia grave. Potencialmente otras similares a las
contraindicaciones de atropina.
Precauciones:

97
Los nios y los pacientes geritricos son ms susceptibles a sufrir efectos indeseados anticolinrgicos.
Insuficiencia heptica e insuficiencia renal: Puede disminuir su excrecin, aumentando efectos adversos en
SNC.
Tirotoxicosis, arritmias, enfermedad isqumica coronaria y otras condiciones que cursen con taquicardia o en
las cuales desencadenar la misma sea perjudicial.
Insuficiencia renal o heptica
Efectos indeseables:
En general similares a los efectos anticolinrgicos de la atropina. Sequedad de la boca, taquicardia,
constipacin, retencin urinaria, visin borrosa.
Observaciones:
* La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, pero debe ser
realizada en forma segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial en la colecistitis no
complicada; se la recomienda durante la primera semana o tan pronto las condiciones del paciente lo permitan.
* El tratamiento con antiespasmdicos es exclusivamente sintomtico o de sostn.
* En aproximadamente 30% de estos pacientes, pueden desarrollarse complicaciones o ser necesaria la ciruga
de urgencia.
* En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar principal, se considera urgente el drenaje biliar,
va endoscopia retrgrada o mediante ciruga. Representa un serio problema de morbi-mortalidad, caso de no
restablecerse el drenaje biliar rpidamente.
* Debe considerarse la administracin de antibiticos desde el momento del diagnstico inicial de colecistitis o
colangitis. Como antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina. Cuando se ha producido
rotura de la pared vesicular se recomienda aadir metronidazol por va intravenosa. Ver protocolo de
Abdomen agudo.

Ttulo: CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA


Codificacin CIE 10
H10.3 conjuntivitis aguda, no especificada
Problema: Infeccin aguda de la mucosa conjuntival producida por bacterias. Se caracteriza por ardor ocular,
prurito, ojo rojo, secreciones, sensacin de cuerpo extrao, generalmente bilateral. Puede ser producida por
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epydermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, entre los
principales grmenes.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal
2. Aliviar los sntomas
3. Prevenir complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia Niveles

Cloranfenicol

+++

+++

+++

1-2-3

Ciprofloxacina

+++

++

++

1-2-3

98

Tobramicina

+++

++

++

1-2-3

El tratamiento antes de la identificacin del germen se realiza con antibitico local de amplio espectro y
posteriormente ser adaptado al cultivo y antibiograma y mantenido durante siete das.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cloranfenicol
Presentaciones:
Solucin oftlmica 0.25 - 0.5%
Ungento oftlmico 1%
Posologa:
Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al da, en casos graves puede incrementarse a una
gota cada hora. En nios se recomienda igual posologa.
Duracin: 7 das
Precauciones:
El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y fngico; no usar lentes de contacto.
Medicamentos de segunda eleccin:
Principio activo: ciprofloxacina
Presentaciones:
Solucin oftlmica 0.3%
Ungento oftlmico 0.3%
Posologa:
Solucin oftlmica: dosis inicial: 1 2 gotas cada 2 horas por 2 das.
Posteriormente 1 2 gotas cada 4 horas por 7 das.
Precauciones:
Seguridad no establecida para nios < 2 aos.
Efectos indeseables:
Conjuntivitis alrgica. Urticaria, enrojecimiento o inflamacin de conjuntiva o anexos oculares. Sensacin de cuerpo
extrao.
Principio activo: tobramicina
Presentaciones:
Solucin oftlmica al 0.25 - 0.3%.
Ungento oftlmico 0.3%.
Posologa:
Solucin oftlmica aplicar 1 a 2 gotas en el ojo afectado cada 4 horas.
Ungento aplicar 1 mL de ungento en el ojo afectado 2 a 4 veces al da.
En casos graves puede aumentarse a 1 gota cada hora y aplicar la pomada por la noche.
1 gota cada 3 horas, en casos severos se puede administrar 1 gota cada hora.

99

Duracin:
Disminuir la frecuencia en la medida que se note la mejora.
Precauciones:
Hipersensibilidad a la tobramicina.
El uso prolongado de antibiticos tpicos puede provocar un sobre crecimiento de microorganismos resistentes.
No usar lentes de contacto durante el tratamiento.
La seguridad y eficacia de la tobramicina oftlmica no ha sido determinada en nios, tampoco en mujeres
embarazadas.
Efectos indeseables:
Puede producir ardor, prurito, ojo rojo, epifora, queratitis, dolor ocular.
Observaciones:
* La conjuntivitis viral es la causa ms comn de la conjuntivitis infecciosa y por lo general no requiere
tratamiento, los signos y sntomas de presentacin son variables.
* Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin cobertura.
* La conjuntivitis bacteriana es la segunda causa ms comn de conjuntivitis infecciosa, con la mayora de los
casos no complicados resueltos en 1 a 2 semanas. Los antibiticos tpicos disminuyen la duracin de la
enfermedad.
* La conjuntivitis secundaria a enfermedades de transmisin sexual como la clamidiasis y la gonorrea requieren
un tratamiento sistmico, adems del tratamiento antibitico tpico.
* La conjuntivitis alrgica se encuentra en hasta el 40% de la poblacin, pero slo una pequea proporcin de
estos individuos buscan ayuda mdica; el escozor es el sntoma ms frecuente y el tratamiento consiste de
antihistamnicos tpicos e inhibidores de mastocitos. En la conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se
prescribirn corticoides en colirio y para prevenir las recidivas se emplearn antialrgicos en colirio como el
ketotifeno.
* No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o lcera corneal. Los corticosteroides pueden
retardar la cicatrizacin tisular y reactivar o agravar una infeccin ocular. Su uso prolongado puede favorecer la
formacin de catarata y aumentar la presin intraocular.
* La conjuntivitis en los usuarios de lentes de contacto debe ser tratada con antibiticos.

CONJUNTIVITIS NEONATAL
Codificacin CIE 10
P39.1 conjuntivitis y dacriocistitis neonatales
Problema: Neonato menor de un mes de edad que presenta hinchazn ocular, enrojecimiento y flujo ocular
purulento, por una infeccin de trasmisin sexual principalmente causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamidia
trachomatis.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.

Eliminar el agente causal


Prevenir la ceguera
Evitar complicaciones sistmicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Ceftriaxona

Eficacia
+++

Seguridad
+++

Conveniencia
+ ++

Niveles
1-2-3

100

Eritromicina

+++

++

++

1-2-3

Cloranfenicol

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: ceftriaxona
Presentacin:
Slido parenteral 500 mg
Posologa:
50 mg por Kg. de peso corporal; mximo 125 mg, dosis nica IM.
Cuando se encuentra asociada con secrecin purulenta se recomienda la adicin de cloranfenicol 0.5% solucin
oftlmica, una gota instilada cada hora durante las primeras 2 horas, luego una gota cada dos horas durante las
prximas 24 horas, y posteriormente cada 4 horas durante 7 das.
Medicamento de segunda eleccin:
Principio activo: eritromicina
Presentacin:
Slido oral (polvo) 200 mg/5 ml
Posologa:
Si luego de tres das del tratamiento inicial no existe mejora, se debe iniciar tratamiento pensando en
clamidiasis: eritromicina (suspensin) 50 mg/kg de peso corporal/da, va oral, dividida en cuatro dosis por
da, cada seis horas por 14 das. Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos antes indicados, se
limpia los ojos del neonato con solucin salina o con agua limpia y se refiere inmediatamente a un servicio
especializado.
Importante realizar controles al neonato en 3 das.
En este caso el tratamiento incluye atender a la madre y a su pareja, quienes deben recibir tratamiento para
gonorrea y clamidiasis.

PROFILAXIS CONJUNTIVITIS GONOCCICA:


Al recin nacido, se debe limpiar los ojos utilizando una torunda de algodn, limpia y nueva para cada ojo;
aplicar pomada oftlmica de cloranfenicol al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos del
neonato, hinchados, generalmente son difciles de abrir. Se debe tener cuidado de colocar la pomada en los
sacos conjuntivales y no en los parpados).
Otra opcin de profilaxis de la conjuntivitis gonoccica es la aplicacin de
Eritromicina
Ungento oftlmico al 0.5%.
Aplicacin ocular en una sola dosis.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546700/en/

CONTAMINACIN OCULAR

101
Lavar el ojo durante 10 a 15 minutos con agua limpia o solucin salina normal, cuidando que el agua de lavado
no contamine el otro ojo. Evertir los prpados para comprobar la limpieza de las superficies. Si hay indicios de
lesin corneal o conjuntival el nio se debe referir a un oftalmlogo.

Ttulo: CONVULSIONES Recin nacidos


Codificacin CIE10
P90 convulsiones del recin nacido
Problema: Trastornos clnicos o subclnicos de la funcin cortical debidos a una repentina, anormal, excesiva y
desorganizada estimulacin de las clulas cerebrales. Generalmente debidas a un trastorno cerebral subyacente, por
hipoxia, trauma, malformacin o secundaria a un trastorno de la bioqumica sangunea. El tipo de convulsiones
puede ser muy sutil, debido al poco desarrollo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas incluyen
fenmenos motores, sensoriales y squicos anormales. Las causas ms frecuentes son la asfixia perinatal, el trauma
al nacer, hemorragia intracraneal y dficit srico de calcio, magnesio, glucosa o sodio. Ocurren durante las primeras
4 a 6 semanas de vida, no obstante que las condiciones neonatales generales sean normales; tienden a remitir
despus de la 6ta semana de vida. El riesgo de epilepsia en una edad mayor es moderadamente elevado en la forma
familiar de este trastorno.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la recidiva de los episodios convulsivos
2. Prevenir el dao cerebral
Tratamiento no farmacolgico:
-

Diagnstico etiolgico de la afeccin


Asegurar una adecuada va area y oxigenacin
Temperatura, hidratacin y nutricin adecuadas
Monitoreo adecuado de signos y funciones vitales
Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio)
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles
2-3

Fenitoina

+++

+++

Fenobarbital

++

++

++

1-2-3

Midazolam

++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:


Sustancia activa: fenitoina
Presentaciones:
Cpsula 100 mg, suspensin 125 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:

++

102

Recin nacidos dosis inicial de carga: 10 20 mg/kg, IV, por una vez. Pasar a 1 mg/kg/min. Repetir cada 15 30
minutos, mximo hasta 40 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 5 - 8 mg/kg/da IV, u oral, dividida en 2 3 dosis. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de
carga. No usar ms de 72 horas
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Contraindicaciones para la administracin IV: bloqueos
sino-auricular, aurculo-ventricular de 2do y 3er grado, bradicardia sinusal, sndrome de Stokes-Adams.
Efectos indeseables:
Cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las convulsiones, nusea, vmito, dolor abdominal.
Hiperglucemia. Hepatotoxicidad. Ataxia, nistagmos, dislalia, temblores, mareo, confusin, visin borrosa,
somnolencia.
Precauciones:
La fenitoina no se debe administrar en soluciones parenterales que contengan dextrosa o cloruro de sodio. No
administrar IM.
Medicamento de segunda eleccin:
Fenobarbital
Tableta 100 mg, solucin oral 20 mg/5 mL, solucin inyectable 60 mg/mL.
Posologa:
Dosis de carga 20 mg/kg IV en 10 a 15 min. Si no cede se repite en dosis de 10 mg/kg IV por 2 dosis.
Terapia de mantenimiento 3 4 mg/kg/da IV. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga.
Precauciones:
Monitoreo de la funcin cardiorespiratoria; puede ser necesario el soporte respiratorio cercano. Puede
administrarse por sonda nasogstrica.
Medicamento de tercera eleccin:
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Posologa:
Nios edad gestacional < 32 semanas y < 1 mes de edad: 0.5 g/kg/minuto, IV.
Nios edad gestacional > 32 semanas y < 1 mes de edad: 1 g/kg/minuto, IV.
Nios 1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/minuto, IV.
Precauciones:
Para su utilizacin se requiere personal entrenado en el manejo de este tipo de medicamentos y el respaldo de
infraestructura adecuada para monitorizacin cardio-respiratoria continua, con adecuadas condiciones para
soporte respiratorio y disponibilidad de flumazenil solucin inyectable 0.1 mg/ml. La dosis de midazolam
deber ser individualizada para cada paciente.
La duracin de la terapia anti-convulsivante es variable e individual:
- Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa evaluacin por neurlogo y EEG.
- Si persiste anormal, considerar etiologa, repetir EEG y evaluacin por neurlogo. Se continua el tratamiento
por un mes y se reevala.

103
- Si el examen neurolgico se normaliza se suspende el fenobarbital en 2 semanas.
- Si persiste anormal se realiza EEG y si no tiene actividad convulsiva se suspende fenobarbital. Si tiene actividad,
se mantiene y se reevala a los 3 meses de edad.
Observaciones:
Generalmente coexisten algunas anormalidades bioqumicas que deben ser corregidas:
Hipocalcemia
Calcio srico total > 40 mg/dL, o calcio ionizado < 0.7 mmol/L.
Gluconato de calcio al 10%, IV, 12 mL/kg. Lento.
Diluir 1:4 con dextrosa al 5% en agua.
De preferencia administrar bajo control ECG durante 5 minutos o hasta que cesen las convulsiones.
Repetir de ser necesario.
Terapia de mantenimiento gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da por va oral.
Hipoglicemia
Glucosa srica < 2.6 mmol/L
Dextrosa IV en forma de bolo, 250500 mg/kg, seguido por 8 10 mg/kg/minuto o ms, hasta que la glucosa
sangunea se encuentre dentro del rango normal.
Terapia de mantenimiento glucosa 6 a 8 mg/kg/min IV en infusin continua.
Hipomagnesemia
Magnesio srico < 0.6 mmol/L
Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3 minutos como una sola dosis.
Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da, IM.
Piridoxina
10 mg/kg/da por va oral.

Ttulo: CRUP (laringo traqueo bronquitis en nios)


Codificacin CIE10
J05.0 Crup (laringo traqueo bronquitis) en nios
Problema: Inflamacin de la glotis y cuerdas vocales. El Crup puede ser potencialmente peligroso y se caracteriza
por inflamacin de laringe, trquea y bronquios. Se caracteriza por tos perruna, ronquera y estridor inspiratorio
persistente. Generalmente ocurre en nios de 6 meses a 3 aos. Los virus ms comunes que producen laringo
traqueo bronquitis incluyen, sin ser exclusivos: para-influenza virus (ms frecuentes), sarampin y adenovirus.
Generalmente se presenta en forma de estridor, 1 a 2 das despus de una infeccin de vas respiratorias, en un
nio previamente saludable. Eventual presencia de fiebre leve.
Objetivos teraputicos:
1. Tratar complicaciones bacterianas
2. Evitar complicaciones respiratorias
Tratamiento no farmacolgico:
-

Reducir el contacto con otros nios.


Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides en la forma leve.
No usar sedantes.
Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados.
Seleccin del medicamento de eleccin:

104

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Paracetamol

+++

+++

++

1-2-3

Corticosteroides

++

++

++

1-2-3

Adrenalina

++

++

++

1-2-3

OBSTRUCCIN MODERADA
Medicamentos de eleccin:
Paracetamol
Jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL.
Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, mximo 4 dosis durante las 24 horas.
En nios menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso corporal
Prednisona, oral, 2 mg/kg dosis nica inmediatamente y despus una vez al da, durante una semana, o
Dexametasona
Tabletas 4 y 8 mg, solucin inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg dosis nica.
No dar corticosteroides a pacientes con sarampin o herpes.
Adrenalina
Presentacin ampollas 1 mg/mL (concentracin 1: 1000), nebulizada inmediatamente empleando un nebulizador,
repetir cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000 diluida en 1 mL de solucin salina
normal, nebulizada con oxgeno con un flujo de 6 - 8 L/minuto
Si no se obtiene mejora en el curso de una hora con el tratamiento anterior, el paciente debe ser referido a nivel
especializado, de preferencia con intubacin o mascarilla.

Cuando se sospecha epiglotitis:


Ceftriaxona, IM, 50 - 80 mg/kg/dosis, inmediatamente, en una sola dosis.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en casos complicados.
* Cuidar la administracin de lquidos y electrolitos.
* Monitoreo de la administracin de oxgeno; la determinacin de gases arteriales es de poco utilidad; ms
importante el criterio clnico.
* Admitir al nio en unidad de cuidados intensivos de tener disponible.

Ttulo: DEMENCIA
Codificacin CIE10
F00 demencia en la enfermedad de Alzheimer
F02 demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte
F01 demencia vascular
F03 demencia, no especificada

105
Problema: Trastorno adquirido, orgnico mental, con prdida de las capacidades intelectuales, suficiente para
interferir con las funciones ocupacionales o sociales. El disturbio compromete la memoria, la conducta, la
personalidad, el juicio, la atencin, las relaciones espaciales, el lenguaje, el pensamiento abstracto y otras funciones
ejecutivas. De inicio insidioso, la declinacin mental es progresiva. Se pueden apreciar cambios leves de la
personalidad y la memoria. La demencia es un deterioro crnico, global del conocimiento, generalmente
irreversible dependiendo de la causa. Ocurre a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos. Se
produce un acortamiento en la expectativa de vida. Las demencias pueden ser clasificadas en tipo Alzheimer y no
Alzheimer; cortical o subcortical; irreversible o potencialmente reversible; rara o frecuente.
Objetivos teraputicos:
1. Asistir en el cuidado personal
2. Evitar complicaciones orgnicas
3. Prevenir el deterioro orgnico y mental
Tratamiento no farmacolgico:
- Se prefiere el cuidado ambulatorio a la hospitalizacin.
- Asistencia a la familia para el cuidado del paciente.
- Disminuir y controlar las actividades fsicas.
- Asegurar el cuidado personal.
- Ejercicio regulado para mejorar el balance muscular y mantener el tono cardiovascular.
- Asistencia en el cuidado personal.
- Debido al deterioro progresivo de la actividad intelectual, se deben tomar precauciones acerca de las obligaciones
cotidianas y las necesidades del paciente.
- En las fases avanzadas de la demencia, las decisiones sobre la alimentacin y cuidado personal del paciente deben
ser cuidadosas para evitar posteriores medidas enrgicas y la hospitalizacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Fluoxetina

+++

+++

Haloperidol

++

++

Conveniencia

Niveles

+++

1-2-3

++

2-3

El tratamiento es bsicamente sintomtico y de sostn.


Los pacientes con demencia y signos de depresin pueden ser tratados con anti depresores no anticolinrgicos, de
preferencia fluoxetina y similares.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Fluoxetina
Cpsulas, tabletas 20 mg.
Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis despus de varias semanas. Dosis superiores a
20 mg, administrar divididas en 2 tomas al da.
Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da.
PARA CONTROL DEL PACIENTE AGITADO:
Haloperidol
Tabletas 2 mg y 5 mg; solucin para inyeccin 5 mg.
Dosis inicial 2 - 5 mg/da, oral.
Dosis teraputica 4 - 10 mg/da, oral, dividida en 3 dosis, la ms elevada durante la noche.

106
Haloperidol IM, 5 mg, para el control rpido de los sntomas sicticos.
Preparaciones de larga accin para pacientes con pobre adherencia al tratamiento.
En general, se recomienda disminuir la posologa a la mitad, en el anciano, por cuanto son ms susceptibles al
parkinsonismo y efectos indeseables de tipo anticolinrgico.
Se emplea para el control de sntomas conductuales asociados a deficiencias cognitivas.
Observaciones:
La eliminacin o restriccin de medicamentos que actan sobre el SNC mejoran la actividad de estos enfermos.
Se deben evitar las drogas sedantes o anticolinrgicos, las cuales tienden a empeorar la demencia.
Los inhibidores de la colinesterasa: donepezil, rivastigmina y galantamina, son algo efectivos mejorando el nivel
cognoscitivo en pacientes con Alzheimer y en otras formas de demencia. La memantina, un antagonista NMDA (Nmetil-d-aspartato), puede retardar la progresin de la demencia de moderada a severa y ser empleado con un
inhibidor de la acetilcolinesterasa. Sin embargo se considera que los efectos teraputicos de todos estos
medicamentos son moderados. No se encuentran registrados en el CNMB.

Ttulo: DENGUE CLASICO (no hemorrgico)


Codificacin CIE 10
A90.X fiebre del dengue [dengue clsico]
A91.X fiebre del dengue hemorrgico
Problema: Enfermedad febril aguda, duracin de 3 a 5 das, causada por virus de la familia flavo virus (serotipos 1,
2, 3, 4). Se caracteriza por intensa cefalea, mialgia, artralgia, fiebre quebrantahuesos, dolor retro-orbital, astenia,
anorexia y ocasional rash mculo papular, principalmente en el tronco. Ocurren epidemias en reas tropicales,
cuando las condiciones para la proliferacin del vector Aedes aegypti o albopictus son favorables (recipientes con
agua: llantas viejas, maceteros, tarros, botellas, tanques, etc.).
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar los sntomas agudos
2. Educar para la erradicacin de los mosquitos y sus reservorios
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Paracetamol

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: paracetamol (acetaminofn)
Presentacin:
Tabletas de 500 y 1000 mg, suspensin oral 120 mg/5 mL, supositorio 100 mg.
Posologa:
325 a 500 mg 3 a 4 veces al da.
En nios calcular sobre la base de 15 mg/kg/da de peso corporal.

+++

Niveles
2-3

107

Duracin:
La duracin de los sntomas, generalmente de 5 a 7 das.
Instrucciones:
Evitar el empleo de derivados del cido saliclico o AINES, porque su empleo podra inducir la aparicin de
hemorragia.
Precauciones:
Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada.
Puede ser empleado en embarazadas y nios pequeos.
Efectos indeseables:
A dosis elevadas podra presentarse meta hemoglobinemia.
La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede producir necrosis heptica terminal.
Observaciones:
* Se trata de una enfermedad auto limitada en el tiempo, que generalmente evoluciona favorablemente.
* En la forma hemorrgica de dengue, el tratamiento es sintomtico y est orientado a sostener el estado general
del paciente y a manejar las complicaciones. Su evolucin es con frecuencia grave.
* Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en cualquier localizacin, se debe considerar la
posibilidad de la forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a un centro especializado.

Ttulo: DEPRESIN REACTIVA


Codificacin CIE 10
F32.9 episodio depresivo
Problema: Depresin moderada a severa, sin sntomas sicticos. Trastorno afectivo frecuente, con afectacin del
humor, el apetito, el sueo, la libido y la actividad fsica. Se manifiesta por tristeza, desesperacin e incapacidad
para sentir placer. En la depresin menor se presentan de 2 a 4 sntomas depresivos, al menos durante dos
semanas; suele ser de corta duracin. Puede ser adaptativa a factores exgenos, reactivo frente a situaciones
adversas severas o secundaria a otros trastornos o enfermedades sistmicas. Prevalencia en mujeres en proporcin
2 a 1.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar el tono afectivo, el humor y la conducta social
2. Evitar complicaciones como el suicidio
3. Prevenir la aparicin de otros episodios
Tratamiento no farmacolgico:
- La terapia de estos enfermos requiere mucho ms que medicamentos, como la psicoterapia y consulta con mdico
especialista, en particular para confirmar el diagnstico y los resultados del tratamiento.
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura
cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el
conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la
conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento

108
negativo que es la raz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy
costosa.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia Seguridad

Conveniencia Niveles

Fluoxetina

+++

+++

+++

1-2-3

Amitriptilina

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: fluoxetina
Presentacin:
Cpsulas y tabletas 20 mg.
Posologa:
20 - 60 mg, una vez al da, am.
Duracin:
Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento.
Instrucciones:
Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda.
Precauciones:
Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio o prdida de peso hay que suspender el tratamiento.
Se puede activar la mana o hipomana.
En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser necesario ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales o
insulina.
Efectos indeseables:
Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, temblores, transpiracin, anorexia, nusea, diarrea,
mareos, inestabilidad.
Medicamento de segunda eleccin:
Amitriptilina
Tabletas de 10 y 25 mg.
Dosis adulto inicialmente 25 - 75 mg al da, va oral, en dosis divididas o una sola dosis al acostarse. Se puede
aumentar gradualmente a 150 - 200 mg como sea necesario. En ancianos se recomienda comenzar el tratamiento
con la mitad de la dosis usual.
Precauciones:

109
No administrar a pacientes menores de 16 aos, tampoco a pacientes con historia de lesin cardiaca o heptica,
epilepsia, historia de mana o sicosis (puede agravar los sntomas sicticos). Puede empeorar la capacidad para
realizar operaciones motoras. Retirar en forma progresiva.
Efectos adversos:
Sedacin, boca seca, visin borrosa, nusea; cambios electrocardiogrficos, arritmias, hipotensin postural,
sncope; trastornos en la conducta, hipomana o mana, confusin, delirio; convulsiones, cefalea, hiperreflexia,
mioclonus, disquinesias, parestesias; ginecomastia, galactorrea; agranulocitosis, leucopenia, purpura,
trombocitopenia, entre los ms importantes.
Observaciones:
* La fluoxetina se emplea en todas las formas de depresin.
* No hay diferencia en eficacia entre la fluoxetina y los antidepresivos tricclicos; se prefiere a la primera por su
menor efecto sedante o vegetativo, su inicio de accin ms rpido y su mejor tolerancia.
* Los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser cambiados.
Aunque es raro que ocurra, algunos pacientes pueden sentir un aumento en el nivel de ansiedad durante la primera
semana o cuando la dosis resulta muy elevada. Si el paciente comienza a tomar fluoxetina, usualmente se retira
despus de seis meses con el fin de evitar posibles sntomas que pueden surgir al dejar de tomarlo.
* Los pacientes con fluoxetina abandonan el tratamiento en menor porcentaje que con antidepresivos de otro tipo.
* El riesgo de suicidio es similar en pacientes que reciben fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos.
* Al momento, las evidencias sealan que no hay una diferencia significativa en eficacia en ancianos, entre
fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos.
* Los antidepresivos se emplean en todas las formas de depresin, no existe forma de saber cul ser ms eficaz.
* Los antidepresivos tricclicos tienen efectos farmacolgicos parecidos, se escogen por su tolerancia y tiempo de
accin.
* La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los otros tricclicos y se la prefiere en casos de agitacin e
insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes y se la prefiere cuando hay un dficit motriz. Se
recomiendan en una sola dosis, de preferencia en la noche.
* Con respecto a eficacia, los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de
ser cambiados.

Ttulo: DERMATITIS ATPICA


Codificacin CIE 10
L23.7 dermatitis alrgica de contacto, de causa no especificada
L20.9 dermatitis atpica, no especificada
Problema: Enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por erupcin cutnea, eritematosa, pruriginosa,
pobremente demarcada, especialmente en las zonas con arrugas. De prevalencia mayor en nios. Problema en
franco crecimiento, al parecer por los cambios ambientales y de estilo de vida. Las recadas son frecuentes. La
etiologa es multifactorial (polucin, alrgenos, infecciones, etctera). Son frecuentes las recidivas, en particular en
nios.
Objetivos teraputicos:
1. Alivio sintomtico
2. Evitar recadas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

110

Betametasona

+++

++

++

2-3

Loratadina

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: betametasona
Presentacin:
Betametasona crema/ungento/locin 0.05 - 0.1%.
Posologa:
Dos veces al da, hasta por un mes.
Precauciones:
Los corticosteroides aplicados tpicamente pueden absorberse a travs de la piel, en especial en el caso de los ms
potentes como la betametasona; tambin puede suceder cuando se excede la dosis, cuando se aplica en reas muy
extensas o por tiempo prolongado. Pueden producir un agravamiento de las infecciones cutneas, que pueden
extenderse.
No se ha reportado efectos indeseables de tipo sistmico por la administracin crnica en forma tpica.
Estudios en voluntarios sealan que la administracin crnica de corticosteroides, dos veces por semana, durante
seis semanas, producen una cierta fragilidad cutnea, sin embargo, la textura normal de la piel retorna dos semanas
despus de haber suspendido el tratamiento.
Efectos indeseables:
Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrficas irreversibles, envejecimiento de la piel. Estimulan el
crecimiento del pelo.
Observaciones:
* Eventualmente puede recomendarse el empleo de un antialrgico, loratadina tabletas de 10 mg o jarabe 5 mg/mL.
La dosis en el adulto una tableta de 10 mg una vez al da, en nios de menos de 30 kg, 5 mg una vez al da, en nios
menores de 2 aos 2.5 mg una vez al da.
* Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o tolerancia, entre los
cuales se mencionan los emolientes, el alquitrn y la psicoterapia. Es limitada la evidencia que seala la ventaja de
aadir antibiticos a los corticosteroides.
* Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios dietticos, en particular las restricciones o modificaciones
en la alimentacin lctea por parte de la madre.
* No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea ms eficaz y/o seguro que
los corticosteroides aplicados tpicamente.

Ttulo: DESNUTRICIN GRADO I (crnica)


Codificacin CIE 10
E44.1 desnutricin proteico-calrica leve
E45.X retardo del desarrollo debido a desnutricin proteico-calrica

111
Problema: Dficit calrico - proteico en la alimentacin, bsicamente producido por razones socio -econmicas. Los
alimentos de naturaleza proteica son de difcil acceso para la mayora de nuestra poblacin. Este tipo de
desnutricin abarca del 76 al 90% del total de la poblacin infantil y se diagnostica por evaluacin peridica del
crecimiento pondo - estatural. 1 de cada 3 nios ecuatorianos padece alguna forma de desnutricin clnica. Anemia
por falta de hierro afecta a 1 de cada 5, y la deficiencia de retinol srico hasta el 26% de esta poblacin. Estas
carencias comprometen al mismo grupo poblacional. La desnutricin crnica significa retraso en el crecimiento. Las
personas desnutridas tienen un bajo peso corporal y en los nios se produce un retraso del crecimiento y desarrollo
psicomotor. Se diagnostica por medio de la curva pondo - estatural.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Proveer nutrientes esenciales


Satisfacer requerimientos calricos bsicos
Mantener crecimiento pondoestatural
Prevenir enfermedades carenciales
Seleccin del nutriente de eleccin:

Principios activos

Eficacia Seguridad Conveniencia

Protenas

+++

+++

+++

Carbohidratos

++

+++

++

Grasas

++

+++

++

Vitaminas y minerales

+++

+++

++

Tratamiento de eleccin - condiciones de uso:


Dieta balanceada + suplementos:
* El problema central de la desnutricin es el dficit en la ingesta de protenas.
* Un individuo, particularmente un nio, necesita al menos 1 gramo de protenas por cada kg de peso corporal y
por da. Las protenas deben ser completas (carne, pescado, leche o huevos), llamadas as por contener los 8
aminocidos esenciales, indispensables para el metabolismo celular y que necesariamente deben ingresar con los
alimentos, porque no son sintetizados en el cuerpo humano.
* Una dieta balanceada contiene los requerimientos calricos, plsticos, de vitaminas, minerales, fibras y agua, y
puede ser provista por medio de la alimentacin normal. El paciente desnutrido, necesita un complemento diettico
adicional. En trminos prcticos se recomienda una ingesta de 150 caloras por kilo de peso corporal, durante la
primera semana de tratamiento, seguida por una ingesta de 200 caloras por kg de peso corporal. An cuando el
aporte calrico es esencial, se debe mantener la siguiente distribucin del contenido alimentario: 55% hidratos de
carbono, 30% grasas y 15% protenas.
* Debido a la presencia frecuente de anemia microctica hipocrmica en esta poblacin, es importante una dosis
adicional de hierro. Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, jarabe (30 mg de hierro elemental/5 mL). Nios 5 a 6 mg/kg de
hierro elemental diariamente en dosis dividida.
*Los alimentos deben tener la cantidad adecuada de micronutrientes, sobre todo vitamina A, zinc y hierro, o
drselos como suplemento, es decir, adems de sus alimentos. En preescolares, aadir suplementos de vitamina A
100.000 UI junto con la vacunacin contra el sarampin y luego 200.000 UI cada 4 meses.
* Hay que llevarles al establecimiento de salud para que reciban todas las vacunas necesarias antes de cumplir un
ao.

112

Ttulo: DESNUTRICION GRADO III (severa)


Codificacin CIE 10
E63.8 otras deficiencias nutricionales especificadas
E63.9 deficiencia nutricional, no especificada
Problema: Trastorno carencial severo, multifactorial, especialmente de carencia nutricional proteica,
frecuentemente complicado por infecciones bacterianas, hipotermia e hipoglucemia. Dficit calrico-proteico en la
alimentacin, bsicamente producido por razones socioeconmicas. Es un proceso patolgico inespecfico,
sistmico, potencialmente reversible, que presenta diversos grados de intensidad. En la desnutricin hay un dficit
en la ingestin, absorcin o aprovechamiento de los alimentos, o una prdida exagerada de caloras.
Objetivos teraputicos:
1. Tratar las infecciones y prevenir el desarrollo de la sepsis
2. Tratar o prevenir la hipoglucemia y la hipotermia
3. Corregir las carencias de macronutrientes esenciales y micronutrientes (vitaminas y minerales)
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SISTMICO:
-

Prevenir la hipoglucemia
Prevenir la hipotermia
Prevenir la deshidratacin
Corregir los desequilibrios electrolticos
Prevenir las infecciones asociadas
Corregir las carencias de micronutrientes
Empezar a alimentar prudentemente
Lograr la recuperacin de crecimiento
Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional

Tratamiento no farmacolgico:
La hipoglucemia e hipotermia son complicaciones severas y urgentes; generalmente se presentan juntas y estn
relacionadas con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda:
Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una solucin de glucosa al 10% (50 mL de agua + 5 g
de glucosa) cada 2 horas o ms si se considera necesario.
Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta determinacin considerar a estos nios como
hipoglucmicos.
En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o temperatura rectal menos de 35.5C), se debe
alimentar, rehidratar y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Cotrimoxazole

+++

+++

Amoxicilina

+++

+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

+++
+++

Niveles
1-2-3
1-2-3

113
Principio activo: cotrimoxazole (sulfametoxazol + trimetoprim) SMX+TMP
Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son muy susceptibles al desarrollo de infecciones, por lo
que se aconseja el uso de antimicrobianos.
Presentaciones:
Cotrimoxazole (sulfametoxazol + trimetoprim) suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Posologa:
Nios 6 semanas > 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses > 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas.
En pacientes estables emplear cotrimoxazole, administrarlo durante siete das y mantener abundante ingesta de
lquidos. No administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con funcin renal disminuida se debe
reducir la dosis.
Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante, puede igualmente usarse amoxicilina cada 8 horas,
durante 5 das. Posologa en nios hasta 10 aos, 25 mg/kg de peso, dosis dividida tres veces al da, al doble en
casos severos. Presentaciones: jarabe de 125 y 250 mg/5 mL. En desnutridos graves se recomienda la
administracin combinada de ampicilina + gentamicina parenterales o ceftriaxona IM 50 mg/kg por da, hasta que
se considere necesario.
MEDIDAS NUTRICIONALES:
* El principal problema de la desnutricin es el dficit crnico en la ingesta de protenas. Un nio requiere mnimo
1 g de protenas por kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene los requerimientos adecuados de caloras,
elementos plsticos, vitaminas, minerales, fibras y agua.
* Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75 caloras/kg/da, durante la primera semana de
tratamiento, seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras /kg /da durante las siguientes semanas.
* La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada, adecuada y bacteriolgicamente pura.
* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico: 65% de hidratos de carbono, 20% grasas, 15% de
protenas. En la desnutricin grado III se administran suplementos de:
- Acido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral, durante 30 das.
- Cobre 0.3 mg/kg/da.
- Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das.
- Vitamina A:
Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das.
6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das.
1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das.
- Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5 primeros das debe administrarse IM, por cuanto su
absorcin se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad.
- Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio comience a aumentar de peso y se encuentre libre de
infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da.
- Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por va oral 5 mEq de K (5 mL TID).
- Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas farmacuticas especiales.

Ttulo: DIABETES GESTACIONAL


Codificacin CIE10
024.0 diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo
024.1 diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo
024.2 diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo
024.3 diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el embarazo

114
024.4 diabetes mellitus que se origina con el embarazo
Problema: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el
embarazo, inducida por el embarazo, que se resuelve al final del mismo. Generalmente se desarrolla en el
embarazo avanzado, cuando se produce resistencia a la accin de la insulina, intolerancia a la glucosa e
hiperglicemia.
Objetivos teraputicos:
1. Normalizar glicemia
2. Prevenir complicaciones metablicas
3. Proteger vitalidad materno fetal
Tratamiento no farmacolgico:
- Ejercicio fsico diario de intensidad moderada, de acuerdo a la condicin de la paciente.
- Dieta equilibrada y fraccionada con seis comidas al da, 20 a 25 Kcal/kg de peso, con restriccin de carbohidratos y
grasas.
- Si el ndice de Masa Corporal (IMC) es > 27, indicar dieta hipocalrica.
- Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dL.
- Mantener la glucosa postprandial no mayor a 120 mg/dL.
- Mantener la hemoglobina glicosilada bajo 6%.
- Control trimestral de hemoglobina glicosilada.
- Urocultivo
Si en dos semanas no se obtienen los valores antes mencionados, se indica iniciar el uso de insulina.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Insulina parenteral

Eficacia
+++

Seguridad
+++

Conveniencia
+++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: insulina parenteral
Presentacin:
Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina:

de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100 UI/mL. NR*


de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
glargina de accin prolongada, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL. NR*
Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro. La concentracin estndar de insulina es de 100 U/ml.
NR* No se encuentra registrado en la novena edicin del CNMB.

Los requerimientos de insulina NPH son:


Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da.
Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da.
Tercer trimestre: 0.9 UI/kg/da.
Se recomienda comenzar con 0.2 0.3 UI/kg/da de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la
cena.

115
Mantenga los valores dentro de lo indicado con el control de glicemia capilar:

Horas

Valores esperados
de glicemia

Antes del desayuno

60 90 mg/dl

Pre-prandial

60 105 mg/dl

Post-prandial 2 horas

> 120 mg/dl

am y 6 am

> 60 mg/dl

Revisar peridicamente la glicemia postprandial, para considerar la adicin de insulina rpida en una proporcin
de 2: 1 (insulina NPH o lenta + insulina rpida).
Monitoreo fetal cada semana:
Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido amnitico.
En diabetes gestacional no insulina dependiente desde la semana 36.
En diabetes gestacional insulina dependiente desde la semana 32.

TERMINACIN DEL EMBARAZO SEGN CRITERIO OBSTTRICO:


Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glicemia es inadecuado y hay macrosoma, considere la terminacin del embarazo a las 38
semanas.
Si la glicemia est controlada, considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino, no use beta-mimticos y considere el efecto de los corticoides sobre la glucosa
materna.
Manejo intraparto:
Administre dextrosa al 5% sin exceder 125 mL/hora. Evite la administracin en bolos de solucin glucosada.
Slo si glucosa > 140 mg/dL, administrar insulina lenta a una dilucin de 0.1 U/mL (25 U en 250 mL de solucin
salina), en infusin continua a niveles de 0.5 a 1 U/hora.
Si la paciente es sometida a induccin o ciruga programada, no debe suministrarse la dosis habitual de la maana.
Manejo postparto:
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 Kcal/kg/da durante la lactancia materna.
La insulina en el postparto rara vez debe ser utilizada y slo debe indicarse si la glucosa en ayunas excede los 110
mg/dL o la glucosa 1 hora postprandial > 160 mg/dL.
Se sugiere 0.5 0.6 U/kg/24 horas (sobre la base de peso postparto), dividida en varias dosis: por la maana NPH
+ rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa en 2 horas, a las seis semanas postparto, para determinar una
posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.

116

Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente


Codificacin CIE 10
E10.9 diabetes mellitus insulinodependiente sin mencin de complicacin
E10.1 diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis
Problema: Tambin conocida como insulinodependiente o diabetes infanto- juvenil. Su prevalencia es inferior al
5% de todos los casos de diabetes. Es producida por deficiencia absoluta en la produccin de insulina, por inmunodestruccin de las clulas del pncreas.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.

Controlar los niveles de glucosa en sangre


Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicmico
Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Insulina parenteral

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia Niveles


+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: insulina parenteral
Presentacin:
Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina:

de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100 UI/mL. NR*


de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
glargina de accin prolongada, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL. NR*
Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro. La concentracin estndar de insulina es de 100 U/ml.
NR* No se encuentra registrado en la novena edicin del CNMB.

Posologa:
- Todo paciente con diabetes mellitus tipo 1 recin diagnosticada, debe ser hospitalizado an en ausencia de
complicaciones, para ensearle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente, se debe
administrar insulina humana, altamente purificada.
- La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyeccin; la ruta
subcutnea es la mejor.
- La dosis de insulina necesaria para un adecuado control de la glicemia en un paciente estable, ambulatorio es de
0.5 a 1 U/kg/da. Una dosis de prueba de 0.4 U. se ensaya inicialmente, despus la dosis se ajusta de acuerdo a la
determinacin de la glicemia. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada segn
evolucin de la glicemia. Dosis ms elevadas pueden ser necesarias en caso de pacientes obesos, adolescentes, en la
parte final del embarazo y en pacientes resistentes a la accin de la insulina.
- La insulinoterapia convencional se realiza con una mezcla de insulinas de accin corta (1/3) y accin intermedia
(2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos veces al da como dosis
inicial para ambulatorios. La proporcin de la accin corta puede ser aumentada en aquellos con excesiva

117
hiperglicemia postprandial Estas proporciones sern variables segn las actividades del paciente y los controles de
glicemia.
- - La duracin de accin de un tipo particular de insulina, vara considerablemente de un paciente a otro y necesita
ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regmenes recomendados de insulina, varan considerablemente en
diferentes mezclas. La dosis se ajusta en forma individual, aumentando gradualmente para evitar el problema de la
hipoglucemia. El objetivo del tratamiento es alcanzar el mayor control posible de la glucosa sangunea. Las mezclas
de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente individual.
- Para pacientes con diabetes de iniciacin aguda, el tratamiento se comienza con insulina de accin corta, tres veces
al da, con insulina de accin media al momento de acostarse. La insulina de accin corta, soluble, para empleo
intravenoso, se reserva para el tratamiento de urgencia.Las insulinas de accin corta pueden tambin ser
administradas por infusin continua subcutnea, empleando una bomba especial de infusin, como una opcin
para los pacientes que sufren crisis frecuentes e inesperadas de hipoglucemia, a pesar de las mltiples inyecciones.
- Para regmenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones mltiples subcutneas (3 a 4
veces al da).
- Las insulinas de accin corta pueden tambin ser administradas por infusin continua subcutnea, empleando
una bomba especial de infusin, como una opcin para los pacientes que sufren crisis frecuentes e inesperadas de
hipoglucemia, a pesar de las mltiples inyecciones.
- El comienzo temprano de la actividad de la insulina lispro, aproximadamente 15 minutos despus de su
administracin, est relacionado directamente con su mayor velocidad de absorcin. Esto permite que la insulina
lispro sea administrada ms cerca de una comida (dentro de los 15 minutos previos) comparada con la insulina
regular (30 a 45 minutos antes de la comida). La insulina lispro ejerce su efecto rpidamente, y tiene una menor
duracin de accin, hasta de 5 horas. La velocidad de absorcin de la insulina lispro y, consecuentemente, el
comienzo de su actividad, pueden verse afectados por el sitio de inyeccin y otras variables.
- La insulina NPH en una nica dosis nocturna o en dos dosis (manteniendo en ambos casos el tratamiento con
metformina) es la pauta de eleccin, debido a su menor costo.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62715-4/fulltext,
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5459,http://www.miradaprofesional.com/ampliarpagina.php?db=logu
eos_miradaprofesional&id=3314&pag=Curiosidades&npag=13&noticias=n13&comentarios=c13&reducirfoto1=1#.
U7gDtkDb6ZQ
- Se recomienda utilizar un anlogo de accin larga (glargina) en lugar de insulina NPH cuando el paciente:
Est limitado por sucesivos episodios de hipoglucemia o
Necesita asistencia de un profesional para ponerse la insulina. La insulina glargina puede reducir el nmero
de inyecciones de dos veces al da a uno.
- Las insulinas anlogas de accin prolongada son probablemente superiores a las de accin intermedia aunque la
diferencia es pequea en reduccin de la HbA1c. La insulina glargina habitualmente se utiliza en una nica dosis
diaria. No se recomienda el uso generalizado de los anlogos de insulina basal (glargina). Presentan como ventaja
un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas, pero el costo es aproximadamente el doble.
- En la actualidad los anlogos de la insulina, de accin prolongada (glargina, detemir), no estn incluidos en la lista
de medicamentos esenciales de la OMS, tampoco en el CNMB, pero son reembolsados por los sistemas mdicos de
muchos pases.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62715-4/fulltext,
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5459,http://www.miradaprofesional.com/ampliarpagina.php?db=logu
eos_miradaprofesional&id=3314&pag=Curiosidades&npag=13&noticias=n13&comentarios=c13&reducirfoto1=1#.
U7gDtkDb6ZQ
- Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser inmunognicas. Las preparaciones humanas de
insulina, tericamente son menos inmunognicas, sin embargo esta ventaja no ha sido demostrada en los estudios
clnicos. Las reacciones alrgicas locales son raras. Pocos pacientes reciben actualmente insulina procedente de
vacunos. Cuando se cambia de insulina porcina a humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe realizar
un monitoreo cuidadoso.
- Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para monitorear su glucosa sangunea.
- Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infeccin, estrs, trauma, ciruga, pubertad o durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la insuficiencia renal o heptica.
Durante el embarazo las necesidades de insulina deben ser evaluadas cuidadosamente.
Observaciones:
* La educacin del paciente es esencial y debe ser reforzada en forma permanente.

118
* Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe recibir conjuntamente con su familia la educacin necesaria
para el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico (insulina). La ingesta de carbohidratos simples y complejos
debe ser adecuada y deben ser distribuidos a travs del da, sin embargo, la obesidad debe ser evitada.
* El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina durante toda la vida.
* Un perodo de no necesidad de insulina, puede observarse en el inicio de la enfermedad.
* Las metas de control de la glicemia son: glicemia pre-prandial 80 - 120 mg/dL y al acostarse 100 -140 mg/dL. La
mayora de pacientes ajustan su posologa de insulina mediante mediciones de glicemia capilar.
* La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se recomienda cuando no es posible determinar la
glicemia.
* La HbA1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea de la glicemia en los meses precedentes. Se
considera como valor normal el 7% o menos. Si los valores de HbA1c no se normalizan con la terapia oral dual, el
prximo paso es el uso de insulina. La insulina de accin intermedia o de larga accin administrada al momento de
acostarse es la primera eleccin, debido a la facilidad de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina
por inyecciones de corta accin antes de las principales comidas, la sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida,
por cuanto la insulina pre-prandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando se administran en forma conjunta.
* Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas finas para la insulina. Los sitios de inyeccin deben ser
rotados, de preferencia en muslos, nalgas y pared abdominal.
* El agente hipoglicemiante ms efectivo es la insulina; puede ser empleada cuando los valores de HbA 1c son
elevados (>8.5%). La intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes hipoglicemiantes orales, son
indicaciones para administrar insulina en cualquier momento de la diabetes tipo 2, y corrige cualquier tipo de
hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA1c tiene
valores de 1.5% sobre lo normal, la insulina es la mejor eleccin.
* Una insulina no inyectable de accin rpida, para inhalacin, consigui la autorizacin de la Administracin de
Medicamentos y Alimentos (FDA).Los reguladores advirtieron que los diabticos que sufran de asma o algn otro
problema pulmonar no deberan utilizar el inhalador, porque hubo reportes de espasmos.
http://www.aafp.org/afp/2013/0115/p140.html

HIPOGLICEMIA:
Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema en los diabticos bajo tratamiento. La hipoglucemia es
una reaccin potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe recibir detallada informacin
sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la dosis de insulina, la frecuencia de la
administracin junto con la adecuada proporcin de las comidas.
Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisin del
tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil absorcin por va oral, e inclusive
infusiones hipertnicas de glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario.
Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible terrones de azcar en su vehculo y evitar conducir si
tienen demoras en su comida.

CETOACIDOSIS DIABTICA:
Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, acetonuria, acidosis metablica, grado variable de
alteracin de la conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con dficit absoluto de insulina. Las
prioridades del tratamiento son restituir el dficit de insulina y el equilibrio de lquidos y electrolitos. Estos
pacientes deben ser referidos a centro especializado.
Medicamento de eleccin: insulina cristalina
Dosis de carga:
10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rpida.
Dosis de mantenimiento:
Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg).
Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, aadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina.

119

Duracin: En promedio 24 horas.


Precauciones:
Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora y estabilizar en 200 - 250 mg/dL, por riesgo de
hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.
Instrucciones:
Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI (0.15 UI/kg),
seguida de una infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg), disuelta en una solucin salina al 0.9%.
Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 mL de solucin salina (1 unidad por cada 5 mL), e ir
ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia que no deben bajar de 200 - 250/dl, momento en el que est
indicado administrar suero glucosado al 5% con los lquidos parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de
glicemia.
El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la va oral.
Efectos indeseables:
Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral.
Observaciones:
* Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 mL a chorro durante las primeras 2 horas. 500 mL en las
siguientes 2 horas. 300 mL cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y presin venosa central.
* Solucin de cloruro de potasio (una ampolla contiene 20 mEq de K). Los primeros 1.000 mL de solucin salina no
deben contener potasio. Luego aadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solucin salina al 0.9%, si las cifras de
kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq/litro).
* Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a menos de 7. Clculo del dficit
de bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real (medido) x kg peso x 0.4. Del total dar la tercera parte. Monitorizar
la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO2 y pH y las funciones vitales hasta que el paciente se estabilice
completamente.
* En casos de severa deshidratacin y hemoconcentracin se usar heparina de bajo peso molecular, SC.

Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 2) no insulino-dependiente


Codificacin CIE 10
E11.9 diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencin de complicacin
Problema: Trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia de la deficiencia relativa de
insulina e insulina-resistencia, por lo general en obesos mayores de 40 aos. Complicaciones vasculares crnicas. El
mayor porcentaje de diabticos presentan comorbilidades y otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad,
sobrepeso, dislipidemias. Se considera afectada a 4 - 6% de la poblacin. La diabetes tipo 2 es una plaga moderna
agravada por el estilo de vida y se considera como irreversible y progresiva. Existe creciente evidencia sobre la
disminucin de peso como factor de importancia en la reversin de la diabetes tipo 2.
http://www.medscape.org/viewarticle/781365?src=wnl_cme_revw
Objetivos teraputicos:
1. Mantener niveles normales de glicemia
2. Prevenir complicaciones vasculares crnicas
3. Prevenir estados hiperglucmicos, hiperosmolares
Terapia No Farmacolgica - Dieta y ejercicio:

120
- Peso normal: suprimir alcohol y azcares de rpida absorcin. No ingerir azcares simples: azcar blanca, azcar
morena, panela, miel de abeja, etc. El resto de comidas no estn prohibidas, preferir granos enteros, frutas y el resto
de alimentos en porciones adecuadas segn edad, actividad fsica y gnero.
- Dieta hipocalrica de 1000 a 1500 caloras por da, fraccionada para 5 veces al da.
- Emplear vegetales de hoja, fibras dietticas, hidrocarbonados complejos.
- Aportes nutricionales cotidianos: 50% glcidos, 30% grasas y 20% protenas.
- El volumen de la ingesta depender de la talla, sexo, actividad y peso corporal.
- En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal.
- Ingesta de grasas: emplear la relacin saturadas 1 - insaturadas 1,5.
- En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la diabetes.
- Cuidado y limpieza de los pies.
- Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al da).
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia Seguridad

Conveniencia Niveles

Metformina

+++

+++

+++

1-2-3

Glibenclamida

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: metformina
Presentacin:
Tabletas 850 y 500 mg.
Posologa:
Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la dosis mxima
de 2 g/da, en dosis divididas.
Metas:
Glicemia en ayunas de 110-120 mg/dL.
Duracin:
Indefinida. Mientras sea necesaria.
Instrucciones:
Los tratamientos hipoglucemiantes deben prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, usando
como medida de eficacia la HbA1c. En general se sugieren unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de
HbA1c. No obstante, el objetivo debera estar basado en una evaluacin individualizada, teniendo en cuenta el
riesgo de complicaciones de la diabetes, riesgo de hipoglucemias, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias
de los pacientes. Se pueden plantear objetivos menos estrictos, entre 7,5%-8%, para los ancianos, pacientes con
multi morbilidad o para iniciar la insulinizacin o la triple terapia. Se puede considerar un objetivo ms estricto de
HbA1c, por debajo del 6,5%, en pacientes jvenes o recin diagnosticados sin comorbilidad.
http://static.flipora.com/websearch.html?ref_type=ihome&src_type=tg&tv=7.411&t=7.411&bcb=2014-01
11&u=13966142&d=0

121
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para controlar la
hiperglicemia y la glucosuria. Controles peridicos de glicemia y HbA1c (hemoglobina glicosilada).
Precauciones:
Medir la creatinina srica antes de comenzar el tratamiento y despus, una a dos veces al ao. No se recomienda en
pacientes con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg/100 mL, en particular en ancianos.
Aunque, segn la ficha tcnica, el uso de metformina est contraindicado en pacientes con filtrado glomerular (FG)
menor de 60 ml/min, su uso parece seguro en pacientes con filtrado glomerular entre 30-60 ml/min, aunque entre
30-45 ml/min se recomienda disminuir la dosis.
Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se debe
recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el metabolismo normal. No
utilizar en insuficiencia renal o heptica, embarazo o lactancia.
La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crnicas, como la hipertensin arterial,
hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen.
Contraindicaciones:
Embarazo, insuficiencia renal, hepatitis.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica especialmente en pacientes con deficiencia renal.
La acidosis lctica tiene una incidencia de 3 casos/100 mil pacientes ao.
Medicamento de segunda eleccin:
Glibenclamida
Tabletas de 5 mg.
Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el da, antes de las comidas. Comenzar con 2.5 mg al da,
durante el desayuno.
Duracin:
Indefinida. Mientras sea necesaria.
Precauciones:
La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100 - 140 mg/dL. Dosificar en forma progresiva, en particular en
pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave,
estrs o casos comprometidos para el metabolismo normal. No tomar esta medicacin cuando se suspenda una
comida por peligro de hipoglucemia severa.
Las sulfonilureas estn indicadas cuando la metformina no se tolera o est contraindicada. Producen aumento de
peso. Glibenclamida tiene un mayor riesgo de hipoglucemia. En insuficiencia renal leve moderada (FG 45-60
ml/min) se recomienda utilizar preferentemente gliclazida o glipzida; no se recomienda glibenclamida. Prescribir
metformina con precaucin en aquellos pacientes con riesgo de sufrir un deterioro repentino de la funcin
renal.
Instrucciones:
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para controlar la
hiperglicemia. Controles peridicos de glucemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada).
Contraindicaciones:
Embarazo, insuficiencia renal, heptica y lactancia.

122
Efectos indeseables:
Hipoglicemia, efecto antabuse, alteraciones digestivas, colestasis intraheptica.
Observaciones:
En el abrumador espectro de drogas hipoglucmicas, la metformina, una biguanida es la estrella del grupo, sin
discusin alguna, hecho de excepcin en teraputica. Es de eleccin, la primera droga de uso en el tratamiento de la
diabetes 2, sola o en combinacin en todas las guas y recomendaciones. Su eficacia y tolerancia han sido
ampliamente, examinadas y su costo es reducido. Los mecanismos de accin propuestos son una demorada
absorcin intestinal de glucosa, una mayor liberacin de pptido 1 tipo glucagn, aumentada produccin de lactato
por los enterocitos y otros mecanismos varios adicionales.
http://www.nice.org.uk/guidance/NG28/chapter/Introduction
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcibr1409796?query=TOC
* El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sangunea lo ms cercanos posibles a lo
normal. El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida y metformina.
* Hoy en da, un paciente de edad avanzada con diabetes tipo 2 tiene ms probabilidades de ser hospitalizado por
hipoglucemia severa que por hiperglucemia. Por manera que se debe ser ms elstico en la seleccin de estos
pacientes. Aparte de la metformina, que ha demostrado disminuye la mortalidad independiente de su efecto sobre
los niveles de glucosa, todos los dems medicamentos para la diabetes disponibles tratan nmeros, no pacientes.
Para la diabetes tipo 2, esto significa el abandono de un control estricto de la glucosa en sangre para la mayora de
los pacientes, y hacer frente a los riesgos, como el tabaquismo, la hipertensin y la hiperlipidemia que es lo que
realmente marca la diferencia.
http://www.aafp.org/afp/2015/0701/p22.html
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1871566
* El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser evaluado sobre una base de prueba en los diferentes pacientes, y la
respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c.
* La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera eleccin; ha demostrado que
disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con prdida de peso. Se puede
agregar otro hipoglicemiante oral, cuando no se obtiene un control adecuado de la glicemia despus de un perodo
de 8 a 12 semanas. La metformina es la nica biguanida en uso clnico y es efectiva especialmente en diabticos
obesos. La metformina es la droga de primera eleccin, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el
sobrepeso.
* Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida, deben ser empleadas, cuando el paciente no
tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es adecuadamente tolerada, que puede
ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa. Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la
secrecin de insulina y tienen potencia similar a la metformina. Sus principales efectos indeseables son el aumento
de peso, severa hipoglucemia, que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabticos ancianos
tratados con glibenclamida. Se emplea en combinacin con metformina cuando el control de la glicemia es
inadecuado o en pacientes con sobrepeso. Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas producen iguales
resultados, en la disminucin de glicemia en ayunas.
* Se puede aadir un inhibidor de la iDPP-4 o pioglitazona, en lugar de una sulfonilurea, si la persona tiene riesgo
de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en
alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la
sulfonilurea no se tolera o est contraindicada.
* Nuevos agentes antidiabticos como la pioglitazona (tiazolidindionas), estn siendo cuestionados y en algunos
pases han sido retiradas del mercado, debido a su asociacin con una elevada mortalidad cardiovascular.
Pioglitazona no es un frmaco de primera eleccin. Mejora el control glicmico (HbA1c), pero aumenta el riesgo de
insuficiencia cardiaca, de fracturas y posiblemente de cncer de vejiga. Se puede utilizar en insuficiencia renal. Se
recomienda continuar el tratamiento con pioglitazona slo si la concentracin de HbA1c se reduce al menos 0,5
puntos porcentuales dentro de los 6 meses de iniciado el tratamiento.
* Las gliptinas (i-DPP-4 inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4) no son frmacos de primera eleccin. Mejoran el
control glicmico sin producir hipoglucemia y tienen un efecto neutro sobre el peso, pero no se dispone de
suficientes datos de morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo. Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a
pioglitazona cuando el aumento de peso es problemtico. http://www.nice.org.uk/guidance/ng28
* La acarbosa (inhibidor de -glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa hipoglicemiante en
pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. Disminuye la absorcin intestinal de glucosa, es de poca
utilidad y causa flatulencia.

123
* La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la produccin de enfermedad coronaria, por lo tanto
estos pacientes deben recibir 100 - 375 mg diarios de aspirina.
* Triple terapia oral. El tratamiento con un tercer frmaco adicional se debe proponer una vez discutidos los
beneficios y riesgos con el paciente, cuando el control de HbA1c est por encima de 7,5% - 8%, teniendo en cuenta
las caractersticas del paciente. En personas con problemas para la insulinizacin, es razonable una triple terapia
oral con la combinacin de metformina, sulfonilurea ms un inhibidor DPP-4 o pioglitazona. Si se opta por esta
terapia se debe evaluar la efectividad y continuar solo si la reduccin de HbA1c es al menos 0,5% en 6 meses. Los
problemas para la insulinizacin pueden minimizarse con una adecuada informacin.
* 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por va oral. En ellos puede recurrirse a la
combinacin de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina.
* Se recomienda administrar insulina, cuando con las dosis mximas de los frmacos orales no se obtiene un
adecuado control metablico. En pacientes con marcada hiperglucemia (HbA1c >9%) se debe iniciar la terapia con
insulina, salvo que exista una justificacin importante (razones laborales, riesgos importantes debidos a la
hipoglucemia, ansiedad por la inyeccin, otros) que desaconsejen el uso de insulina. Cuando se inicia un
tratamiento con insulina se recomienda continuar el tratamiento con metformina. Se puede continuar con una
sulfonilurea inicialmente, supervisando la aparicin de hipoglucemia; si hay riesgo de hipoglucemia, se
recomienda disminuir la dosis o suspender el tratamiento.
* En general no se recomienda la combinacin de insulina con pioglitazona, por los efectos adversos de este
frmaco.
* Los niveles de glucosa generalmente deben ser mantenidos entre 140 y 180 mg/dL en pacientes hospitalizados
por diabetes. La hipoglicemia debe ser cuidadosamente evitada entre los pacientes crticamente enfermos.
http://www.medscape.org/viewarticle/818564?src=cmemp La hipoglicemia es el ms peligroso efecto adverso de
algunos agentes hipoglicemiantes, principalmente sulfonilurea e insulina, particularmente en ancianos. Puede ser
causa de cadas, accidentes, fracturas y agravamiento de condiciones crnicas de conducta y cognitivas.
http://www.medscape.org/viewarticle/818038_4
* En pacientes con DM 2 que precisan insulina, se recomienda comenzar el tratamiento con alguno de los siguientes
regmenes disponibles:

Insulina NPH 1 o 2 veces al da en funcin de las necesidades.

Insulina NPH y una insulina de accin corta (particularmente en pacientes con HbA1c de 9,0%)
administradas por separado o como un preparado bifsico.
http://www.nice.org.uk/guidance/ng28, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1411398

Ttulo: DIARREA Y GASTROENTERITIS de origen infeccioso


Codificacin CIE 10
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
A08.5 otras infecciones intestinales especificadas
Problema: Infeccin intestinal aguda causada por bacterias, caracterizada por diarrea aguda y heces sanguinolentas
con moco. Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en la mucosa del intestino delgado y
producen hemorragia e importante secrecin de agua y electrolitos. Es frecuente el compromiso febril y sistmico.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Prevenir la deshidratacin
3. Cortar el ciclo de contaminacin
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

124

Cotrimoxazol

+++

+++

+++

1-2-3

Amoxicilina

+++

+++

+++

1-2-3

Ciprofloxacina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) (cotrimoxazole)
Presentaciones:
Cotrimoxazole (sulfametoxazol + trimetoprim) solucin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Cotrimoxazole (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 400 + 80 mg.
Cotrimoxazole (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 800 + 160 mg.
Posologa:
Adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se aumenta a
sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas
Nios 6 semanas < 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas
Nios 6 meses5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas
Nios 612 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.
Duracin:
Hasta 2 das despus de la desaparicin del episodio agudo, generalmente cinco das.
Instrucciones:
El paciente, generalmente debe comenzar su mejora en 24 a 48 horas.
Es importante implementar medidas de sostn para la recuperacin del paciente: control de la fiebre, alimentacin,
hidratacin.
Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves.
Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito. El uso indiscriminado de antibiticos,
puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.
Medicamento de segunda eleccin:
Amoxicilina
Cpsulas de 500 - 1.000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.
Dosis adultos y nios mayores de 10 aos 500 cada 8 horas; la dosis se puede aumentar en caso de infecciones
severas.
Nios de 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas.
Nios de menos de un ao 20 mg/kg/da dividida en 3 dosis.
Se debe preferir el empleo de la va oral, tan pronto sea posible.
Observaciones:
* Cuando se necesita amoxicilina como medicamento por va parenteral, en su lugar se debe emplear la ampicilina.

125
* En estos pacientes es fundamental la hidratacin, de preferencia por va oral usando sales de rehidratacin y por
excepcin la va parenteral, en caso de vmito persistente o deshidratacin severa.
* Debe restituirse la alimentacin normal tan pronto como sea posible.
* Se debe cuidar la limpieza y potabilizacin del agua que se ingiere, as como la desinfeccin de los alimentos no
cocidos. Lavado vigoroso de las manos.
* En adultos, en caso de cronicidad, eventualmente puede ser necesario el empleo de un agente anti-motilidad,
loperamida 1 cpsula de 2 mg despus de cada deposicin diarreica. No se recomienda su administracin en nios.
* El uso de antibiticos slo se indica a grupos de riesgo, lactantes menores de 6 meses de edad, pacientes con
inmunodeficiencia, enfermedad maligna, desnutricin grave o hemoglobinopata, personas debilitadas, las que
padecen drepanocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los pacientes con fiebre persistente o elevada o con
manifestaciones de infeccin extra intestinal.
* Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los lactantes y los
adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que los portadores asintomticos.
* En pacientes inmuno suprimidos, portadores de prtesis intravascular o cardacas y en casos de brotes de
intoxicacin alimentaria, administrar ciprofloxacina 500 mg, va oral, cada 12 horas por 5 das.
* Para el tratamiento de la deshidratacin ver protocolo de Enfermedad Diarreica Aguda (sin deshidratacin).

Ttulo: DISMENORREA PRIMARIA


Codificacin CIE 10
N94.4 dismenorrea primaria
Problema: Dolor plvico o abdominal durante la menstruacin, sin patologa plvica demostrable. Conjunto de
manifestaciones clnicas: nerviosismo, depresin, irritabilidad, con frecuencia asociados a cefalea, mastalgia, edema.
Se presenta durante los 7 a 10 das previos a la menstruacin y desaparece con la hemorragia menstrual. Afecta a
cerca de 50% de mujeres, de las cuales 20% quedan incapacitadas de uno a tres das, constituyendo una causa
importante de ausentismo laboral. Generalmente relacionado con variaciones de los niveles de estrgenos o
progestgenos. Se produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido al aumento en los niveles de
prostaglandinas, concomitante con la cada de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin. Aumenta la
presin intrauterina y se produce discinesia uterina. Todo ello determina una reduccin del flujo sanguneo uterino
y la isquemia consiguiente contribuye a producir el dolor.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor
2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ibuprofeno

+++

+++

++

1-2-3

Fluoxetina

+++

+++

++

1-2-3

Estrgenos + progestgenos

++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

126
Sustancia activa: ibuprofeno
Presentacin:
Grageas de 200 mg.
Posologa:
Ibuprofeno 400 a 800 mg va oral cada 8 horas
Instrucciones:
Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas durante 2 o 3 das, con o despus de las comidas. Diclofenaco puede usarse con
igual indicacin.
Duracin:
Desde las primeras seales de menstruacin hasta los dos primeros das menstruales, aunque puede prolongarse
durante toda la menstruacin, dependiendo de la intensidad del dolor.
Instrucciones:
Administrar despus de la comida o con estmago lleno. No masticar. Ingerir en posicin erecta. El tratamiento
farmacolgico es sintomtico, por tanto la posologa puede variar dependiendo del grado de dolor y la respuesta
clnica. Se pueden emplear otros AINES; no se ha demostrado una diferencia significativa en sus efectos.
Precauciones:
Valorar beneficio teraputico/riesgo, en pacientes con patologa gastrointestinal, renal, heptica, cardaca o
hipersensibilidad.
Efectos indeseables:
Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son ocasionales. Otros posibles efectos secundarios son vrtigo,
somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas.
Medicamento de segunda eleccin:
Fluoxetina
Con frecuencia, los sntomas sicolgicos son predominantes, en cuyo caso se recomienda 20 mg (tabletas de 20
mg), una vez al da, desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo.
Eventualmente se puede recurrir a la administracin de estrgenos + progestgenos. Ver protocolo
Anticoncepcin, terapia de combinacin.
Observaciones:
* Los AINES inhiben la sntesis de prostaglandinas y son ms potentes y eficaces que el cido acetilsaliclico, ya que
el tero es relativamente insensible a ste ltimo.
* Antes de dar por fracasado el tratamiento, hay que esperar al menos 4 - 6 meses, ensayando diferentes dosis y
tipos de AINES.
* Se recomienda reposo cuando la dismenorrea provoca incapacidad.
* En caso de dismenorrea intensa, a repeticin, se recomienda investigar la posibilidad de endometriosis.
* Tratar la infeccin plvica o genital cuando se encuentre presente.
* No existe evidencia que demuestre la eficacia de las modificaciones en la dieta, de la terapia de relajamiento o

127
conductual como efectivas en el manejo de este problema.
* Los progestgenos, populares en la dcada de los aos ochenta, no han demostrado ser efectivos.

Ttulo: DOLOR
Codificacin CIE 10
R52.0 dolor agudo
R52.1 dolor crnico intratable
R52.9 dolor, no especificado
Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia anormal sensorial producida por estmulos de
variada naturaleza. Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa humana. Su presencia
generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede presentarse en forma aislada o como
parte de una enfermedad auto limitada, que evoluciona a la curacin en forma espontnea. Puede ser tratado en
forma sintomtica con medicamentos, en tanto se establece el diagnstico y/o se proporciona al paciente una
solucin definitiva.
Objetivos teraputicos:
1. Calmar el dolor
2. Controlar la causa del dolor
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Paracetamol

+++

+++

+++

1-2-3

Ibuprofeno

+++

++

++

1-2-3

Paracetamol + codena

+++

++

++

1-2-3

Tramadol

+++

+++

+++

1-2-3

Morfina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: Paracetamol
Presentacin:
Solucin oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg.
Duracin:
El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa.
Posologa:

128
Nios 10-15 mg/kg de peso, cada 4 horas
Adultos 500 mg cada seis horas

ESQUEMAS PARA MANEJO DEL DOLOR EN 3 NIVELES (N):


N 1: DOLOR DE LEVE INTENSIDAD:
Paracetamol
Cuatro dosis al da de primera eleccin, tabletas de 500 mg, en mayores de 14 aos, dosis mxima de hasta 2
tabletas cuatro veces al da.
En nios jarabe 120 mg /5 mL.
Los AINES tienen propiedades analgsicas, anti-inflamatorias y antipirticas. En dosis nica tiene igual potencia
analgsica que paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor eficacia y una accin ms prolongada.
El AINES esencial segn la OMS es el ibuprofeno. Ibuprofeno es el mejor tolerado de los AINES. No se han
encontrado diferencias de importancia en cuanto a seguridad y eficacia, entre los tres AINES ms empleados:
ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. En la reduccin del dolor osteomuscular, el paracetamol puede ser tan
efectivo como los anteriores.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da. Puede elevarse hasta 3.2
g diarios si es necesario. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da.
Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal.
Nota: El esquema N1 puede ser usado igualmente en el tratamiento sintomtico de la fiebre o la inflamacin.
N 2. DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores):
Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofeno, asociar los dos, en las dosis usuales para cada uno de ellos.
Si no hay alivio, aadir codena 10 mg tabletas tres veces al da. Administrar opiceos tan pronto sea necesario.
Codena
Tableta de 10 y 30 mg y solucin oral 10 mg/5 mL.
Dosis adulto 30 - 60 mg, va oral, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente.
Nios 1-12 aos de edad, 0.5-1 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente.
N 3. DOLOR DE SEVERA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores):
Cuando los analgsicos tipo aspirina, paracetamol o AINES, no logran calmar el dolor y producir analgesia,
necesariamente se debe recurrir al empleo de analgsicos opiceos, particularmente en determinados casos de dolor
intratable, como es el caso de pacientes con cncer, trauma o en el postoperatorio.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.
Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo
Posologa:
Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.

129
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios
< 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfina.
Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria.
Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin intracraneal.
Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Sulfato de morfina
Solucin inyectable 10mg/mL, cpsula 10 mg 60 mg, solucin oral 2 mg/mL y 20 mg/mL
Posologa:
Morfina IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg).
Aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas.
En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeas crecientes, comenzando por 2 a 5 mg,
con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo con el peso corporal.
En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmn 2 mg/minuto, en inyeccin intravenosa lenta.
Nios solucin oral de morfina 10 mg/5 mL, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y con la tabla
siguiente:
- < 1 ao comenzar con 0.2 mg/kg,
- 1 a 5 aos comenzar con 2.5 - 5 mg,
- 6 a 12 aos comenzar con 5 - 10 mg.
Indicaciones:
La morfina es el ms valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen visceral. Tambin
produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce tolerancia y dependencia y no debe
ser restringido en el caso de enfermedad severa o terminal. Los derivados de la morfina pueden ser ms seguros
que los analgsicos comunes para el manejo del dolor crnico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La
evidencia ha demostrado que si se usan correctamente, proporcionan alivio efectivo en forma segura; no
recomendarlos es desconocer los avances de la medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin
necesidad.

DOLOR QUEMANTE:
Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg).
DOLOR LANCINANTE, COMO CHOQUE:
Carbamazepina dosis inicial 200 mg/da, dividido BID; mantenimiento 600 - 800 mg/da, dividido dos o tres veces
al da (tabletas 200 mg, suspensin 100mg/5mL),
o fenitoina 300 mg (cpsulas 100 mg, 125 mg/mL solucin oral),
o cido valproico 250 mg, aumentar a un mximo de 1 g/da como una sola dosis o BID (tabletas 500 mg, 250 mg/5
mL, solucin oral).

130

COMPRESIN DE UN TRONCO NERVIOSO, INFILTRACIN DE TEJIDOS BLANDOS, DISTENSIN


VISCERAL, AUMENTO DE PRESIN INTRACRANEAL:
Dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al da, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al da (tabletas de 4 y 8 mg,
solucin inyectable mg/mL).
Observaciones:
* La inflamacin es un componente frecuente del trauma y el dolor. El cido acetilsaliclico y los AINES son
medicamentos que estn indicados en el manejo teraputico de la inflamacin.
* En nios menores de 2 aos, el empleo de AINES es motivo de controversia, por cuanto pueden producir
hemorragia digestiva superior u otras complicaciones de la misma naturaleza.
* El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 - 15%, aplicado en forma tpica, puede
proporcionar alivio adicional.
* En nios el medicamento de eleccin como analgsico y antipirtico es el paracetamol (acetaminofen). Carece de
accin anti-inflamatoria.
* Los inhibidores Cox2 han sido retirados del mercado.
* El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un esquema de posologa
regular. La terapia con opioides debe ser iniciada cuando el paracetamol, la aspirina, o los AINES no producen la
analgesia suficiente.
* De acuerdo con recientes evidencias de meta - anlisis, los AINES producen mayor analgesia que el paracetamol o
aspirina + codena.
* La adicin de codena 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un modesto aumento de la analgesia.
* El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina y su utilizacin debe ser nicamente hospitalaria.
* Las formulaciones con opioides de larga accin no proveen un mejor control del dolor, pero mejoran la aceptacin
y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las rectales.
* La dosis parenteral de los opioides es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente subcutnea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la accin de los opioides. La dosis debe ser
reducida en pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico.
* En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia sealada en
dolor de leve intensidad.
* Se ha exagerado el potencial txico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de administracin no producen
dependencia. En caso de enfermedades avanzadas como el cncer, puede ser necesario el aumento progresivo de la
dosis con el tiempo, prctica que es aconsejable.
* Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin, dosificacin y fabricacin de morfina. Se
alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin mdica por los efectos adictivos de la
morfina en la terapia contra el dolor, an ms en los pases pobres, donde el acceso a la morfina es ms limitado y
donde reside la mayor parte de la poblacin que muere de cncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere
adiccin y propicie crisis respiratorias, son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad mdica
internacional a desaconsejar su uso. En la prctica se relativizan estos temores, porque menos de uno de cada 10.000
pacientes a los que se les prescribe morfina desarrolla adiccin.

Ttulo: ENDOMETRIOSIS
Codificacin CIE 10
N80.9 endometriosis no especificada
Problema: Implantacin y crecimiento de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, generalmente en
la superficie peritoneal de varios rganos abdominales, en particular ovarios y sitios adyacentes. El endometrio
ectpico experimenta las mismas variaciones cclicas que el endometrio habitual y tiene capacidad para crecer y
sangrar. El sangrado endometrial produce tejido fibroso que interfiere con la funcin de los rganos afectados. La
endometriosis se produce cuando las glndulas y el estroma endometrial crecen en la superficie peritoneal, ovarios

131
y sitios adyacentes. Se produce durante la vida frtil de la mujer y afecta al 15% de ellas. Sus principales sntomas
son dismenorrea intensa, dispareunia, dolor plvico, trastornos intestinales, disuria e infertilidad. Es uno de los
desrdenes ginecolgicos benignos ms comunes, y afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres en edad frtil.
La endometriosis ha sido asociada con dolor abdominal y plvico al igual que con infertilidad. En las mujeres
infrtiles, la prevalencia puede llegar a ser hasta del 30 %. Una vez tratada puede permanecer inactiva o reaparecer
en cualquier momento antes de la menopausia.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Detener el crecimiento y actividad del endometrio ectpico


Eliminar signos y sntomas secundarios
Revertir la infertilidad
Evitar recidivas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Estrgenos + progestgenos

++

+++

+++

1-2-3

Danazol

++

++

++

Medroxiprogesterona

++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: Estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel)
Presentacin:
Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. etinil estradiol 30 g + levonorgestrel 150 g.
Posologa:
1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la menstruacin
(en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer da de la menstruacin.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: danazol
Presentacin:
Cpsulas de 200 mg.
Posologa:
Ha sido empleado como anti gonadotrofina, para inhibir la funcin gonadal a la dosis de 600 mg/da; se reduce a
400 mg/da despus de un mes y a 200 mg/da despus de dos meses.
Se administra en dosis fraccionadas 3 veces al da.
Duracin:

132

Mantenerse por perodos prolongados, de 3 a 6 meses, sin interrupcin.


Efectos secundarios:
Andrognicos: acn, edema, hirsutismo, disminucin del tamao de la mama, engrosamiento de la piel.
Antiestrognicos: sudoracin, vaginitis, bochornos, sequedad vaginal, escozor genital.
Otros: mareo, vrtigo, depresin, obesidad.
Precauciones:
Danazol debe ser empleado con mucha precaucin en pacientes con disfuncin heptica, debido a que se ha
reportado leve a moderada disfuncin hepatocelular y pueden observarse alteraciones enzimticas. No usar si se
sospecha embarazo. Debe ser usado con cautela en mujeres que tengan factores de riesgo para evitar
desmineralizacin de los huesos. En los tratamientos prolongados se recomienda el control por medio de
densitometra sea y evaluacin de lpidos sricos.
Observaciones:
* Los anticonceptivos orales combinados son una opcin adecuada en aquellas pacientes con sintomatologa leve.
* Danazol es una anti-gonadotrofina que se emplea para suprimir la funcin ovrica, inhibe la secrecin de FSH y
LH y la ovulacin. 80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses.
* El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas.
* Por conveniencia puede emplearse medroxiprogesterona de depsito 150 mg IM, en particular en pacientes que
hayan completado su paridad.
* Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin quirrgica de tanto endometrio como sea posible. La
terapia mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen el crecimiento del endometrio. Las
recidivas son comunes.
* En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosfonatos para evitar la prdida de la masa sea.
* El tratamiento depende del grado de envolvimiento, e incluye la simple observacin en caso de leve enfermedad
sin dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en caso de enfermedad severa. La endometriosis es
rara despus de la menopausia. La remocin de tero y ovarios es la solucin final y est indicada en los casos
graves de la enfermedad.
* En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de esterilidad, tratar el dolor y remitir al especialista para
diagnstico mediante laparoscopia.

Ttulo: ENDOMETRITIS PUERPERAL


Codificacin CIE10
O85 sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal)
O86 otras infecciones puerperales
O90 complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte
O85 sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal.
Problema: Cuadro febril despus del parto, por infeccin del tero, caracterizado por tero muy sensible y loquios
de mal olor. Proceso sptico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles
superiores a 38o C. La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de restos placentarios o
instrumentacin. Es una de las causas principales de muerte materna por producir colecciones purulentas,
peritonitis, tromboflebitis, embolia pulmonar, choque sptico. El puerperio es el perodo de tiempo desde el
nacimiento hasta las seis semanas posparto.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente microbiano causal
2. Eliminar restos endometriales

133
3. Proteger vitalidad materna
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Clindamicina

+++

++

+++

2-3

Gentamicina

++

+++

++

1-2-3

Ampicilina

++

+++

++

1-2-3

Metronidazol

+++

+++

++

2-3

Esquemas de eleccin:
Principios activos: clindamicina, gentamicina, ampicilina, metronidazol
Primer esquema:
Clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas
+ Gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas.
Segundo esquema:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas
+ Gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas
+ Metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Tercer esquema:
Ceftriaxona 1 g IV, cada 8 horas
+ Amikacina 500 mg IV, cada 12 horas
+ Metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Mantener la antibiticoterapia parenteral hasta que remita la fiebre durante un perodo de 48 horas, al menos
durante 72 horas.
Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, presencia de sangrado hemo - purulento o de mal olor que persiste por ms
de 72 horas, considere el diagnstico de choque sptico y aada ampicilina 1 g, IV, cada 6 horas.
Toxoide tetnico
1 ampolla IM, si se sospecha o confirma instrumentacin o manipulacin previa.
Paracetamol
1 g va oral, cada 6 horas.
Observaciones:
* Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa la retencin de fragmentos placentarios, realice una exploracin
digital de cavidad uterina o extraccin manual o instrumental de la placenta, fragmentos o cogulos de placenta.
* Si no hay mejora con estas medidas y hay signos de peritonitis general, realice una laparotoma para drenaje de
pus, por sospecha de abceso plvico, pelviperitonitis o choque sptico. Considere drenaje o histerectoma por
coleccin intra-abdominal.

134
Ttulo: ENFERMEDAD DE CHAGAS
Codificacin CIE10
B57 enfermedad de Chagas
Problema: Zoonosis causada por el parsito hemoflagelado Trypanosoma cruzi. La distribucin geogrfica se
extiende desde el Sur de los Estados Unidos hasta el Norte de Argentina. Se estima que existen 18 millones de
personas infectadas y 100 millones en riesgo. La incidencia se estima en 100.000 casos por ao y 45.000 personas
mueren anualmente. En el Ecuador, la enfermedad de Chagas se ha reportado en casi todas las provincias de la
Costa y la Amazona. La forma principal de contagio es por los insectos triatmicos, seguido por las transfusiones
de sangre o derivados. Inicialmente, la infeccin por T. cruzi se presenta con inflamacin (chagoma) en el sitio de
entrada del parsito; cuando es por la conjuntiva o los prpados, se observa edema palpebral, unilateral e indoloro,
llamado signo de Romaa. Se presentan 3 fases clnicas, la aguda que aparece casi inmediatamente despus de la
infeccin, pero en la mayora de casos la infeccin pasa desapercibida. Luego viene la fase indeterminada que
puede durar varios aos sin presentar sintomatologa y con baja parasitemia. En la fase crnica las lesiones debidas
a Trypanosoma cruzi se desarrollan 10 a 20 aos despus de iniciada la fase aguda en 30% de los infectados. Falla
cardaca se presenta en el 27%, lesiones mega-digestivas en el 6% y problemas neurolgicos en el 3%.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Evitar la evolucin progresiva de la enfermedad
3. Prevenir las complicaciones tardas y eliminar las fuentes de contagio
Tratamiento no farmacolgico:
Eliminar los vectores domiciliarios por fumigacin con insecticidas piretroides
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Nifurtimox

Eficacia
++

Seguridad Conveniencia
+

Niveles
2-3

*Distribuido gratuitamente en los departamentos de Epidemiologa (MSP), de las provincias endmicas.


Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: nifurtimox
Presentacin: comprimidos de 120 mg.
Posologa:
Fase aguda adultos 8 - 10 mg/kg/da; adolescentes de 11 a 18 aos de 12-15 mg/kg/da y en nios recin nacidos
hasta los 10 aos de 15-20 mg/kg/da.
Fase crnica se recomienda las mismas dosis de la fase aguda, por 120 das ms.
Duracin del tratamiento:
90 a 120 das, dividido en 4 tomas diarias.
Efectos indeseables:
La toxicidad al nifurtimox es experimentada por el 40-70% de los pacientes. Los efectos adversos incluyen
reacciones de hipersensibilidad (dermatitis, ictericia y anafilaxia). Tambin se observan molestias gastrointestinales:

135
nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea y prdida de peso. Los sntomas del SNC y perifrico son polineuropatas
y parestesias, insomnio, inquietud, cefalea, trastornos psiquitricos y convulsiones. Tambin se han registrado
casos de leucopenia y disminucin del recuento de espermatozoides.
Precauciones:
Los efectos adversos pueden disminuirse bajando la dosis y son reversibles con la descontinuacin de la droga.
Durante el tratamiento debe evitarse la ingestin de alcohol ya que aumenta la frecuencia de los efectos
indeseables. No se recomienda nifurtimox en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, por la anemia hemoltica que produce; en el Ecuador 11.2 % de afroamericanos tiene esta
deficiencia. El nifurtimox en nios puede inducir dao gentico espontneo, 13 veces ms que en no tratados. La
seguridad en embarazadas no ha sido determinada, pero se aconseja tratar mientras haya tolerancia para evitar la
transmisin congnita, aunque sera preferible diferir el tratamiento hasta despus del primer trimestre para evitar
alteraciones congnitas o daos cromosomales.
Observaciones:
* La OMS desde 1998 recomienda, que los casos diagnosticados en fase indeterminada y crnica reciente y los
adolescentes deben recibir quimioterapia.

Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (sin deshidratacin)


Codificacin CIE 10:
A08.0 enteritis debida a rota virus
A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especificacin
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Problema: Disminucin en la consistencia y aumento en la frecuencia de eliminacin de las heces fecales, sin
presencia de sangre visible. Morbilidad y mortalidad de importancia en la edad infantil. En nios, generalmente es
de origen viral y autolimitada en el tiempo.
Objetivos teraputicos:
1. Compensar la prdida de lquidos y electrolitos
2. Prevenir desnutricin en el nio
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Hidratacin oral

Eficacia
+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: sales de rehidratacin oral - polvo para dilucin en 1 litro
Contenido:
Sodio cloruro 2.6 g.
Potasio cloruro 1.5 g.

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

136
Citrato 2.9 g.
Glucosa 13.5 g.
Presentacin:
Sobres con polvo para prepararla
Posologa:
En nios 50 a 100 mL/kg/da, repartidos cada 2 horas
4 sobres por episodio
Duracin:
El tiempo que dure la fase aguda.
Adultos - segn la necesidad
Instrucciones:
- La preparacin del suero oral debe realizarse diluyendo el contenido del sobre en un litro de agua hervida durante
diez minutos.
- Una solucin de contenido parecido puede ser preparada en forma casera.
- La solucin una vez abierta o preparada dura 24 horas.
- Evitar el destete.
- En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una dieta lquida estricta.
Precauciones:
La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es viral. Es una forma clnica
autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin exclusivamente, de preferencia oral. En
nios, se encuentran particularmente contraindicados los antidiarricos y se debe restituir la alimentacin lo ms
rpido posible, luego de haber realizado la rehidratacin inicial. La alimentacin debe ser la usual y en forma
fraccionada.
Observaciones:
* En adultos, en caso de una fase aguda severa ms fiebre, se sugiere la posibilidad de una infeccin intestinal por
bacilos Gram negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente fiebre se sugiere la posibilidad de una
parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario especfico, previa determinacin mediante examen
microscpico de las heces.
* En los nios estn contraindicados los antidiarricos y se debe restituir la alimentacin lo ms pronto posible o
mantener la alimentacin blanda.
* Administrar a los nios 20 mg. diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 das (10 mg. diarios a los menores
de seis meses).

Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (con deshidratacin)


Codificacin CIE 10:
A08.0 enteritis debida a rotavirus
A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especificacin
A08.5 otras infecciones intestinales especificadas
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

137
Problema: Prdida de ms del 10 % de peso corporal por diarrea. El paciente se encuentra comatoso, hipotnico,
con los ojos muy hundidos, ausencia de lgrimas, boca y lengua seca, signo del pliegue que perdura ms de 2
segundos, llenado capilar mayor de 4 segundos. La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos
primeros aos de edad es viral, se trata de una forma clnica autolimitada, que evoluciona positivamente con una
adecuada hidratacin, de preferencia por va oral.
Objetivos teraputicos:
1. Reponer prdida de lquidos y electrolitos
2. Prevenir desnutricin
3. Disminuir morbi - mortalidad
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Lactato Ringer

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: lactato Ringer
Contenido:
1.000 mL contienen: sodio 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 2.72 mEq/L, cloruro 109 mEq/L, lactato 27.5
mEq/L.
Presentacin:
Solucin inyectable de lactato Ringer 1.000 mL en funda de polietileno.
Posologa:
Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera:
- 50 mL/kg en la primera hora
- 50 mL/kg en las dos horas siguientes
- Evaluacin cada hora del nio
- Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el tratamiento
Duracin:
3 horas
Observaciones:
* Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo solucionado el estado de deshidratacin aguda,
grado III, se debe proceder a la administracin de Sales de Rehidratacin Oral, en una dosis de 50 a 100 mL/kg de
peso, hasta que desaparezca la diarrea.
* Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible.
* No se recomienda la administracin de antimicrobianos (antibiticos o antiparasitarios), salvo que exista una
causa bacteriana o parasitaria, claramente definida.
* En nios se encuentra formalmente contraindicada la administracin de antidiarricos.

138

Ttulo: ENFERMEDAD DE PARKINSON


Codificacin CIE 10
G20.X enfermedad de Parkinson
Problema: Trastorno degenerativo, progresivo, caracterizado por rigidez y temblor en reposo, inestabilidad y
lentitud en los movimientos. De naturaleza idioptica, producido por carencia de dopamina o exceso de acetilcolina
a nivel de los ganglios basales y otros segmentos celulares dopaminrgicos del SNC. Puede ser secundario a la
administracin de drogas. Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, rigidez y anomalas posturales. Se
presenta a partir de los cuarenta aos.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar la calidad de los movimientos
2. Optimizar las condiciones de vida del paciente
3. Evitar las complicaciones inducidas por el tratamiento con drogas
Tratamiento no farmacolgico:
Son importantes las modificaciones en la forma de vida, fisioterapia y terapia ocupacional. La incapacidad motora
primaria es con frecuencia agravada por la vida sedentaria; su prevencin requiere de un consistente programa de
actividad fsica mediante el ejercicio regular. Igualmente, la actividad sicolgica e intelectual favorece la
preservacin de la funcin cognoscitiva. En cuanto al tratamiento no hay curacin, sin embargo con los frmacos se
consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de
rehabilitacin y de terapia ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y
adecuaciones arquitectnicas en la casa, de tal manera que el paciente pueda movilizarse en superficies planas,
lisas, sin obstculos.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Levodopa + carbidopa

++

++

++

2-3

Bromocriptina

++

++

++

2-3

Selegilina

++

++

++

2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: levodopa + carbidopa
Presentacin:
Tabletas levodopa + carbidopa: 100 + 10 mg y 250 + 25 mg.
Posologa:
Dosis inicial levodopa 100 + carbidopa 10 mg, va oral, una o dos veces al da. Aumentar 1 tableta,
peridicamente, segn fuese necesario, hasta un mximo de levodopa + carbidopa de 1.5 g + 150 mg.
Continuar con esta dosis hasta que la evolucin de la enfermedad no exija cambios (puede ser de semanas a aos).
Aumentar a 150 mg TID o QID en caso de ninguna evolucin positiva.

139
La posologa hace referencia a dopamina sola, no obstante que siempre debe estar combinada con carbidopa.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: bromocriptina
Presentacin:
Tabletas 2.5 mg.
La bromocriptina (agonista de la dopamina), tabletas de 2,5 mg. Puede ser utilizada en las fases iniciales de la
enfermedad. La primera semana 1,25 mg al da, la segunda semana 2,5 mg al da, la tercera semana 2,5 mg cada 12
horas. Incrementar posteriormente la dosis hasta 10-20 mg al da.
Observaciones:
* Se ha abandonado el principio de que la terapia con frmacos debe ser retardada, no obstante que se reconoce que
los medicamentos son efectivos por un perodo limitado de aos. Se considera esencial el inicio precoz del
tratamiento con frmacos, tan pronto como los sntomas determinen limitaciones en la condicin de vida.
* Existe controversia sobre el medicamento con el cual se debe comenzar el tratamiento. Las drogas ms
importantes son levodopa + carbidopa. El problema principal del Parkinson es la hipoquinesia, la dificultad para
moverse, vestirse o comer, en cuyo caso debe administrarse levodopa, necesariamente asociada a carbidopa. Estos
frmacos demoran pero no impiden el desarrollo de los problemas motores, generalmente a partir de los 3 - 5 aos
de haber comenzado el tratamiento.
* La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico, es precursora de la dopamina y se administra con la
carbidopa para aumentar la eficacia de la levodopa, al evitar que se convierta en dopamina antes de llegar al
cerebro. La impresin clnica que levodopa es el tratamiento ms efectivo, ha sido confirmada por la informacin
ms reciente. Los efectos indeseables dopaminrgicos en el corto plazo son poco frecuentes y generalmente se
acomodan con el tiempo, sin embargo su empleo a largo plazo precipita complicaciones motoras como
disquinesias y fluctuaciones en el control de la motricidad. Queda por determinar, la accin protectora o txica
sobre las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas sobrantes.
* La levodopa sigue siendo el tratamiento ms efectivo, disminuye significativamente los sntomas motores y
mejora la calidad de vida. La dosis de levodopa debe reducirse tan pronto como se alcancen los efectos
teraputicos.
* Con el transcurso de los aos hay una menor respuesta a la levodopa, fenmeno llamado on - off; se pueden
producir cambios bruscos en la respuesta de buena movilidad a la incapacidad casi total. Se debe controlar la
presencia de hipotensin postural cuando se aumenta la posologa de este tipo de drogas. Las complicaciones
relacionadas con el tratamiento (disquinesia y fluctuacin en la respuesta), son ms frecuentes despus de 2 o ms
aos de tratamiento con levodopa.
* Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de agonistas de la dopamina, pueden disminuir las
fluctuaciones en las respuestas teraputicas o disquinesias. Se dispone de levodopa + carbidopa de liberacin
controlada, tabletas 200 mg + 50 mg.
* Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con medicamentos se agotan progresivamente con
el tiempo, por lo cual se deben emplear cuando sean realmente necesarios y entonces, comenzar con la dosis
mnima necesaria y suspenderlos cuando el paciente se encuentre asintomtico.
* Tambin se puede comenzar el tratamiento con agonistas de dopamina (bromocriptina). Su empleo inicial en las
formas leves de Parkinson, mejora notablemente la incapacidad fsica y la funcin motora.
* Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas, son condiciones indispensables para obtener mejores
resultados teraputicos. Desde el punto de vista de control de los sntomas y seguridad, el orden apropiado de
eleccin es levodopa, agonistas de dopamina (bromocriptina) e inhibidores de la MAO (selegilina).
* La selegilina inhibe irreversible y selectivamente la monoaminooxidasa B (MAO) en el cerebro, responsable
principal de la degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la concentracin de dopamina en los
segmentos cerebrales afectados. Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales de la enfermedad. En los casos
avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis variables. Se presenta en tabletas de 5 mg, dosis inicial: 2,5 - 5
mg/da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da. En los casos avanzados, la selegilina se usa asociada con
levodopa, para reducir las fluctuaciones motoras, en dosis variables de 5 mg dos veces al da. Un efecto indeseable
importante es el insomnio.

140
* La carencia de evidencia es notoria para otras opciones de tratamiento (anticolinrgicos, -bloqueadores,
amadantina, etc.), que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan agotado en el tiempo, generalmente
en el curso de 3 a 5 aos.
* Los anticolinrgicos y la amantadina son auxiliares en el tratamiento; los anticolinrgicos son particularmente
tiles para controlar el temblor en reposo y la distona; un anticolinrgico, el biperideno, se presenta en tabletas de
2 mg y ampollas de 5 mg/mL, la dosis recomendada es 1 mg dos veces al da y aumentar progresivamente hasta
alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas pueden usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4 veces al
da.
* La amantadina puede reducir las disquinesias producidas por drogas hasta en el 70%.
* Informar al paciente sobre las drogas que no puede recibir (por ejemplo bloqueantes de dopamina) como
metoclopramida, fenotiazinas, haloperidol, risperidona.
Neurociruga funcional
Hay dos opciones quirrgicas en la enfermedad de Parkinson. La primera es la ciruga lesional que elimina en
forma permanente una regin cerebral especfica para controlar el temblor o disminuir la disquinesia. La segunda
es la estimulacin cerebral profunda, la cual es reversible y proporciona estimulacin elctrica continua a una
regin cerebral especfica desde una batera implantada, la cual es ajustable con un programador externo. Varios
estudios han demostrado que la estimulacin cerebral profunda mejora el control de los sntomas motores, reduce
las fluctuaciones del movimiento y mejora la calidad de vida, lo cual permite disminuir el empleo de drogas,
especialmente cuando son pobremente toleradas. Estas formas de ciruga implican un riesgo operatorio inmediato,
no curan la enfermedad, pero eventualmente pueden disminuir el progreso de la enfermedad.

Ttulo: ENFERMEDAD HEMORRAGICA Recin nacido


Codificacin CIE10
P53 enfermedad hemorrgica del recin nacido
Problema: Hemorragia en recin nacidos que no reciben vitamina K durante el nacimiento. Especialmente de riesgo
en recin nacidos prematuros. La hemorragia se presenta en forma espontnea, principalmente a nivel
gastrointestinal con hematemesis y melenas. Tambin son comunes el sangrado del mun umbilical, epistaxis y
hematoma enceflico. Son frecuentes las complicaciones como anemia, choque hipovolmico y hemorragia
intracraneal con lesin neurolgica severa. La forma PRECOZ se presenta 24 horas despus del nacimiento en
madres que reciben fenitoina, fenobarbital, anticoagulantes orales, etc.; la forma CLSICA se presenta durante la
primera semana de vida y la forma TARDIA se presenta del primero al cuarto mes del nacimiento, usualmente con
hemorragia intracraneal en nios alimentados con el pecho y que no han recibido profilaxis con vitamina K al
nacimiento.
Objetivos teraputicos:
1. Detener la hemorragia
2. Prevenir complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Vitamina K

Medicamento de eleccin:
Sustancia activa: fitomenadiona

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

141

Presentacin: solucin inyectable 10 mg/mL.


Posologa:
Profilaxis: 0.5 1 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en 6 8 horas,
en caso de nios cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el embarazo.
Tratamiento: 1 2 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser necesarias para nios cuyas madres recibieron
anticoagulantes o anticonvulsivantes durante el embarazo.
No se recomienda la profilaxis con formulaciones de vitamina K, en tabletas, va oral.
Efectos indeseables:
Hipotensin, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyeccin, sudoracin intensa, hipotensin, enrojecimiento de
la piel. Anafilaxia, hipotensin severa, paro respiratorio o cardaco y muerte, por administracin IV.
Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia hemoltica con la administracin de dosis excesivas.
Precauciones:
No administrar por va IV. Se ha reportado reacciones severas e incluso muertes por administracin IV.
Observaciones:
* Aunque la enfermedad hemorrgica en recin nacidos puede ser debida a otros factores diferentes a la deficiencia
de vitamina K, la inyeccin IM de 1 mg de vitamina K hidro-soluble, continua siendo el mtodo de eleccin para el
tratamiento de recin nacidos prematuros, de peso normal o post maduros. El uso rutinario de vitamina K como
profilaxis al momento del nacimiento es confiable y no se asocia con problemas hematolgicos posteriores.
* Eventualmente pude recomendarse el empleo de plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante una hora.
* En pacientes anmicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl) se administra glbulos rojos en paquete IV, 10 mL/kg,
durante una hora.
* Nutricin adecuada.
* Todos los pacientes con deterioro clnico y/o sospecha de hemorragia intracraneal, deben ser referidos a nivel
especializado.

Ttulo: ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (femenina)


Codificacin CIE 10:
N73.9 enfermedad inflamatoria plvica femenina, no especificada
N74.3 enfermedad inflamatoria plvica femenina por gonococos
N74.4 enfermedad inflamatoria plvica femenina por clamidia
Problema: Enfermedad infecciosa que compromete endometrio, trompas, ovarios y/o peritoneo. Habitualmente la
contaminacin se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como agente causal la Neisseria
gonorrhoeae (15-80%) y Chlamydia trachomatis; la etiologa incluye aerobios y anaerobios. En el diagnstico de la
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) son importantes las caractersticas clnico-epidemiolgicas del lugar, siendo
mayor su prevalencia entre jvenes sexualmente activos, con antecedentes de Infeccin por Trasmisin Sexual (ITS)
y en lugares donde son altas las tasas de gonorrea y clamidia. Es una infeccin de los rganos reproductivos
internos que afecta a mujeres sexualmente activas. Cuando una mujer se queja de dolor abdominal bajo, se
requiere de una cuidadosa valoracin de otros signos y sntomas para descartar cuadros de emergencia que
necesitan atencin en hospital, como amenaza de aborto, embarazo ectpico y otras patologas. La mortalidad por
esta causa se ha reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo elevada y es relativamente elevado el
nmero de pacientes que quedan infrtiles.

142
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Impedir las posibles secuelas
3. Aliviar la sintomatologa acompaante
Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Ciprofloxacina + metronidazol

+++

Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol

+++

Seguridad Conveniencia
++
++

Niveles

+++

2-3

++

2-3

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: Ciprofloxacina + metronidazol
Presentacin:
Ciprofloxacina tabletas de 500 mg y 250 mg.
Metronidazol tabletas 250 y 500 mg, solucin inyectable 500 mg/100 mL.
Posologa:
Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis diaria durante 14 das
+ metronidazol 500 mg cada 12 horas, va oral, durante 14 das
Contraindicaciones:
En el embarazo, est contraindicado el uso de metronidazol durante el primer trimestre y de ciprofloxacina durante
todo el embarazo.
Precauciones:
No administrar ciprofloxacina a menores de 16 aos o madres en etapa de lactancia.
Esquema de segunda eleccin - condiciones de uso
(Para ser empleado en el tratamiento de las formas complicadas de EIP)
Ceftriaxona 500 mg, IM, una sola dosis
+ Doxiciclina 100 mg oral, cada 12 horas durante 14 das
+ Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 14 das.
Observaciones:
* Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes que no presenten manifestaciones clnicas de compromiso
agudo peritoneal.
* La ciprofloxacina es bactericida de amplio espectro, activo sobre un gran nmero de bacterias Gram positivas y
negativas y algunas anaerobias.
* No hay diferencia en resultados entre tetraciclina y doxiciclina. La doxiciclina, tiene la particularidad de que en
virtud de su mejor absorcin, alcanza rpidamente altas concentraciones plasmticas.

143
* Para el tratamiento del dolor. Ver protocolo de DOLOR.
MANEJO DE CONTACTOS:
* En todo varn que hubiere tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das, se debe administrar el
tratamiento recomendado en el protocolo de Uretritis purulenta.
* Se debe tratar a la pareja con ceftriaxona 500 mg IM, dosis nica + azitromicina 1 g, va oral, dosis nica.
* A estos pacientes se debe ofertar la prueba de VIH
Revisar el cumplimiento de las 4 C:
1. Consejera
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos
SEGUIMIENTO:
En caso de enfermedad inflamatoria plvica sin cuadro de emergencia, se recomienda el tratamiento con
medicamentos en el primer nivel. Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio, deben ser evaluadas dentro de
las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento. De no haber mejora clnica, debern ser remitidas de manera
urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.

Ttulo: ENFISEMA PULMONAR


Codificacin CIE10
J44.9 enfisema pulmonar
Problema: Agrandamiento de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, en donde normalmente se
produce el intercambio gaseoso, generalmente con destruccin de la pared alveolar. El enfisema pulmonar puede
ser clasificado por la localizacin y distribucin de las lesiones, la tos crnica con o sin la produccin de esputo la
mayora de das, durante 3 o ms meses, o por 2 o ms aos consecutivos. La obstruccin de la bronquitis crnica
no es completamente reversible como en el asma. El inicio es bastante gradual con agravamiento progresivo de los
sntomas. Debido a la gran reserva funcional pulmonar, los pacientes generalmente se tratan cuando hay un dao
pulmonar importante. Las causas principales de la bronquitis crnica y el enfisema son la inflamacin crnica de
las vas respiratorias por el humo del tabaco y de las cocinas de lea, la polucin, Tb previa y otras causas. Es una
condicin degenerativa.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la bronco-constriccin
2. Mejorar la ventilacin pulmonar
3. Evitar la progresin de la enfermedad
Tratamiento no farmacolgico:
- Lo ms importante, cesar el tabaquismo.
- Fisioterapia para mejorar la funcin respiratoria.
- Aumentar el consumo adecuado de agua o lquidos.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

144

Salbutamol

+++

+++

+++

1-2-3

Ipratropio

+++

++

++

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: salbutamol
Presentacin: solucin para nebulizacin 5 mg/mL, inhalador 0.1 mg/dosis.
Posologa inhalado broncoespasmo:
Adultos 2 disparos inhalados cada 4 6 horas. Mximo 12 disparos cada da.
Posologa inhalado mantenimiento:
Adultos 50 g 250 g, inhalado dos veces al da. Mximo 500 g 2 veces al da.
Broncoespasmo inducido por ejercicio:
Adultos y nios > 12 aos: 2 disparos inhalados, por una vez, 15 minutos antes de realizar ejercicio.
Duracin:
Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas
Precauciones:
Enjuagarse la boca inmediatamente despus de la inhalacin.
Usar la menor dosis efectiva.
Para administracin oral, disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Administracin de adrenrgicos 2 estimulantes, de preferencia de accin prolongada, con iguales esquemas a los
sealados en bronquitis crnica.
No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides inhalados. Recomendados en el EPOC moderado a severo.
Segundo esquema:
En pacientes no controlados con el esquema previo, se recomienda agregar:
Ipratropio bromuro
Inhalador 0.02 mg/dosis, solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa adultos: 2 3 disparos inhalados, 3 a 4 veces al da. Mximo: 12 disparos diarios.
PROFILAXIS CONTRA INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO:
Vacuna de la influenza, anualmente.
Vacuna contra el neumococo, cada 5 aos.

Ttulo: ENVENENAMIENTOS
Codificacin CIE10
T96 secuelas de envenenamientos por drogas, medicamentos y sustancias biolgicas
T97 secuelas de efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal

145
T98 secuelas de otros efectos y los no especificados de causas externas
Problema: Sustancias que al ingerir, inhalar o absorberse cuando son aplicadas, inyectadas o metabolizadas dentro
del cuerpo humano en cantidades relativamente pequeas, por su accin qumica causan dao estructural o
trastornos funcionales. Es una emergencia mdica relativamente comn. Entre los venenos ms frecuentes se
encuentran los medicamentos (analgsicos, sedantes, antidepresivos, hipnticos), pesticidas, agentes qumicos
caseros, etctera.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente txico
2. Neutralizar los efectos del veneno
3. Preservar funciones vitales
Medidas generales:
- Averiguar por la potencial ingesta de medicamentos.
- Insistir en la identificacin del potencial agente txico causal para el empleo de antdotos especficos.
- Retirar al paciente la fuente de envenenamiento, ya sea por lavado, remocin de la ropa, especialmente en el caso
de pesticidas.
- Mantener la va area permeable, para asegurar una adecuada ventilacin.
- Monitoreo de signos vitales.
- Historia clnica por signos y sntomas para diagnstico de las intoxicaciones ms usuales.
- Si el paciente se encuentra inconsciente, efectuar resucitacin.
- Si el paciente se encuentra en paro cardio-respiratorio, efectuar los procedimientos indicados en RCP.
- Lavado gstrico se puede realizar cuando se ha ingerido una sustancia corrosiva o un veneno potencialmente
letal, mximo hasta 1 hora despus de su ingestin. Cuando se realiza en un paciente inconsciente, se debe proteger
la permeabilidad de la va area mediante la intubacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Carbn activado

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

INTOXICACIONES AGUDAS
Profilaxis (prevencin de la absorcin):
Medicamento de eleccin:
Principio activo: carbn activado
Presentacin: en polvo
Posologa:
Adultos 50 - 100 g, oral, en dosis nica, lo antes posible tras la ingestin del txico.
Nios 1 - 12 aos, 25 g, oral, en dosis nica (50 g, oral, en intoxicaciones graves).
TRATAMIENTO (eliminacin activa):
Adultos y nios mayores de 1 ao: dosis inicial 25 - 50 g, oral, posteriormente 25 - 50 g, oral, cada 4 - 6 horas.
Indicaciones:

146

Inhibir la absorcin de sustancias (frmacos o qumicos) en las intoxicaciones agudas.


Contraindicaciones:
Ausencia de ruidos intestinales; hemorragia intestinal o riesgo de ella; obstruccin o perforacin gastrointestinal;
ciruga reciente; desequilibrio hidro-electroltico; hipovolemia. NO utilizar en casos de intoxicacin por lcalis
custicos, cido brico, litio, alcohol, cianuros y sales de hierro, pues no es efectivo para detener la absorcin
gastrointestinal de estas sustancias, tampoco en intoxicacin por hidrocarburos con riesgo elevado de lesin en caso
de aspiracin; en la intoxicacin por sustancias corrosivas puede evitar la visualizacin de lesiones causadas por el
txico.
Efectos adversos:
Diarrea (especialmente si se administra con sorbitol), deposiciones negras, estreimiento, vmito.
Precauciones:
Evitar la administracin oral cuando se encuentra el paciente inconsciente. Administrar el carbn activado a travs
de un tubo naso-gstrico (de preferencia) para evitar el peligro de aspiracin. Debe ser diluida en proporcin 1:4 en
solucin salina y no sobrepasar la capacidad gstrica. No se debe administrar a pacientes con disminucin del
peristaltismo intestinal, pues disminuye la eficacia del carbn activado para eliminar txicos, tampoco a menores
de 1 ao de edad por riesgo de desequilibrio hidro-electroltico. Administrar en lo posible dentro de la primera
hora de la intoxicacin. Sin embargo puede administrarse despus de 1 hora, especialmente en intoxicaciones por
sustancias que tienen un alto nivel de recirculacin entero-heptica, como carbamazepina, dapsona, fenobarbital,
quinina y teofilina.
Observaciones:
* Eventualmente, los pacientes pueden ser referidos a un centro de dilisis, especialmente en el caso de intoxicacin
con ciertas sustancias qumicas (salicilatos, litio, metanol, etanol) que no responden al tratamiento inicial.

Ttulo: EPILEPSIA
Codificacin CIE 10
R40.0 epilepsia y sndromes epilpticos idiopticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con
ataques de inicio localizado
R40.6 ataques de gran mal, no especificados (con o sin pequeo mal)
G40.7 pequeo mal, no especificado (sin ataque de gran mal)
R56.0 convulsiones febriles
G40.4 otras epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de las neuronas
cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la conciencia, prdida del control del
tono postural, seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de confusin y
cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser gentica o multifactorial. La
epilepsia debe ser considerada como un sntoma de un trastorno neurolgico subyacente. El termino epilepsias se
destaca en la gua con este criterio.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar las convulsiones
2. Prevenir el status epilepticus
Seleccin del medicamento de eleccin:

147

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

cido valproico

+++

++

+++

1-2-3

Carbamazepina

+++

++

+++

1-2-3

Gabapentina

++

++

++

2-3

Lamotrigina

++

++

++

2-3

Drogas de primera eleccin


Todas las drogas consideradas de primera lnea tambin son consideradas para los pacientes con epilepsia
refractaria debido a que los medicamentos difieren unos de otros en su perfil farmacolgico.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g254?etoc
Epilepsias parciales iniciales
cido valproico
Carbamazepina
Gabapentina
Lamotrigina
Epilepsias generalizadas idiopticas iniciales
cido valproico
Lamotrigina
Epilepsia parcial refractaria
Clonazepam
Epilepsia idioptica generalizada refractaria
Diazepam
Alprazolam
Midazolam
Antiepilpticos y anticonvulsivantes. Presentaciones:
Fenobarbital Lquido oral 20 mg/5 ml, lquido parenteral 60 mg/ml
Derivados de la hidantona, slido oral 100 mg
Fenitona lquido oral 125 mg/5 ml, lquido parenteral 50 mg/ml
Carbamazepina slido oral 400 mg (Liberacin; controlada), lquido oral 100 mg/5ml
cido valproico (Sal sdica) lquido oral 200mg/ml y 375 mg/ml, lquido oral 250 mg /5ml
Lamotrigina slido oral 25 mg - 100 mg
Gabapentina slido oral 300 mg
Diazepam lquido oral 2 mg/5ml, lquido parenteral 5 mg/ml
Alprazolam slido oral 0.25 mg y 0.50 mg
Midazolam lquido parenteral 1 mg/ml y 5 mg/ml
Clonazepam slido oral 0.5 mg - 2 mg
Alprazolam slido oral 0.25 mg y 0.50 mg
Midazolam lquido parenteral 1 mg/ml y 5 mg/ml

148
Medicamentos de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cido valproico (valproato de sodio)
Presentacin:
cido valproico tableta de 500 mg, solucin oral 250 y 300 mg/5 mL.
Posologa:
Todas las formas de epilepsia (por va oral).
Adulto y nios mayores de 12 aos, inicialmente 500 mg divididos en 2 dosis, de preferencia despus de las
comidas, con elevaciones progresivas de 200 mg, con intervalos de 3 das hasta un mximo de 2.5 g, diariamente,
en dosis divididas; dosis usual de mantenimiento 1-2 g diariamente (20-30 mg/kg/da).
Nios menores de 12 aos, con ms de 20 kg de peso, inicialmente 400 mg diariamente en dosis divididas, mximo
35 mg/kg/da.
El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera eleccin en la
epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias.
Su amplio espectro de eficacia, implica la recomendacin para pacientes con convulsiones que son difciles de
clasificar.
Contraindicaciones:
Debido a la toxicidad del cido valproico durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial de embarazo
debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo
elevado de trastornos congnitos. La espina bfida se encuentra asociada con el uso de cido valproico.
Principio activo: carbamazepina
Presentacin: Tabletas 200 y 400 mg (liberacin controlada), suspensin 100 mg/5 mL.
Posologa:
Convulsiones parciales o tnico clnicas generalizadas.
Adulto 100 a 200 mg inicialmente, 1 a 2 veces al da; aumentar progresivamente hasta 0.8 - 1.2 g diariamente, en
dosis divididas, en algunos casos puede ser necesario hasta 1.6 - 2 g diariamente. En el anciano se debe reducir la
dosis inicial.
Nios 12 a 18 aos inicialmente 100 - 200 mg, 1 a 2 veces al da, aumentar gradualmente hasta la dosis usual de
mantenimiento de 400 - 600 mg, 2 a 3 veces al da.
Nios de 1 mes a 12 aos, inicialmente 5 mg/kg a la noche o 2.5 mg/kg dos veces al da, aumentada por 2.5 - 5
mg/kg cada 3 a 7 das en caso necesario; dosis usual de mantenimiento 5 mg/kg, 2 a 3 veces al da, en algunos
casos hasta 20 mg/kg diariamente.
La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales.
La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional.
Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco.
Contraindicaciones:
Anormalidades de conduccin aurculo-ventricular, antecedentes de depresin de medula sea, porfirias. La
carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra
contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos.
* La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg/kg durante 5 minutos.
Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis
adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar fenitoina 15 a 18 mg/kg, en solucin
salina normal (goteo de 50 mg/minuto), o fenobarbital 15 mg/kg, en solucin salina normal (goteo de 100
mg/minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto su absorcin es errtica y lenta.

149

* El status epilptico es un trastorno convulsivo tnico - clnico, con ataques generalizados o focales, repetitivos,
que persisten por 30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperacin de la conciencia.
Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao estructural. Lorazepam parecera ser ms efectivo que
diazepam en el control del status epilepticus.
Status epilepticus y crisis convulsivas agudas, prolongadas
El estado de epilepsia con convulsiones clnico-tnicas se encuentra asociado con grave morbi-mortalidad y el
tratamiento depende del estado de convulsin.
En el estado inicial, diazepam rectal o midazolam bucal son las dos opciones recomendadas. En un estudio en
nios y adultos con convulsiones con ms de 5 minutos de duracin, el midazolam intramuscular tuvo igual
eficacia y seguridad que el alprazolam intravenoso.
En el segundo estado (status epilepticus establecido) el tratamiento recomendado incluye valproato intravenoso,
fenitoina y fenobarbital.
En la tercer estado (status epilepticus refractario) midazolam, tiopental y propofol son de eleccin. Tambin se
pueden considerar otros anestsicos. Ninguna de las drogas recomendadas en los estados segundo y tercero, tienen
suficiente evidencia clnica a su favor.
* Manejo en cuidados intensivos: Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar con asistencia
de personal especializado, tiopental sdico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No
descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g/kg, durante 30 minutos.
* Convulsiones focales: Tratamiento de primera eleccin en nios, jvenes y adultos con convulsiones focales
recin diagnosticadas
Carbamazepina como tratamiento de primera eleccin
cido valproico si carbamazepina no es asequible o es mal tolerada.
En caso de convulsiones recurrentes que no hayan cedido al tratamiento convencional, consultar el caso con un
especialista.
* Tratamiento farmacolgico de Ausencias: Etosuximida (NR) o cido valproico como tratamiento de primera
eleccin en nios, jvenes y adultos.
Lamotrigina, tabletas de 25 y 100 mg, en caso de que no sea posible la administracin de etosuximida o valproato
de sodio.
* Tratamiento farmacolgico de Epilepsia Generalizada Idioptica
cido valproico como tratamiento de primera lnea. Lamotrigina si no es disponible el cido valproico o ste no es
bien tolerado. El empleo de lamotrigina puede exacerbar las convulsiones mioclnicas.
Observaciones:
* Idealmente las drogas antiepilpticas deben controlar completamente las convulsiones, ser bien toleradas, no
presentar reacciones indeseables a largo plazo (teratogenicidad, hipersensibilidad o toxicidad sobre ciertos
rganos), ser fciles de administrar y no necesitar monitoreo srico. La evidencia demuestra que el inicio de la
terapia antiepilptica despus de una primera convulsin reduce el riesgo de una segunda convulsin, comparado
a ningun tratamiento o retardado tratamiento.
* Se recomienda la monoterapia cuando sea posible. Si el tratamiento inicial no ha sido exitoso, se recomienda
cambiar el frmaco empleado inicialmente. Si la terapia fracasa por efectos indeseables o convulsiones recurrentes,
puede considerarse la terapia de combinacin.
* El tratamiento debe ser individualizado segn los caracteres del paciente y de su trastorno. Es mejor buscar el
consejo de un especialista en la seleccin del medicamento inicial. Se recomienda iniciar el tratamiento despus de
un segundo episodio convulsivo o cuando ha sido confirmado el diagnstico de epilepsia. En caso de duda sobre el
tipo de afeccin, considere como indicador para la seleccin del medicamento, el tipo de convulsin.
* La mayora de los pacientes recin diagnosticados tienen una evolucin relativamente constante. Alrededor de
50% de pacientes con convulsiones generalizadas o focales, llegan a ser libres de convulsiones cuando se selecciona
y dosifica la droga de primera eleccin en forma adecuada.
* La epilepsia es un trastorno cerebral potencialmente grave, cuyos sntomas pueden ser tratados con xito en la
mayora de pacientes con uno o ms frmacos antiepilpticos. 70 a 80% de adultos con epilepsia inicial, llegan a

150
estar libres de convulsiones con las actuales drogas antiepilpticas, aunque la mitad de los mismos puede presentar
efectos indeseables. Alrededor de 20 -30% contina con convulsiones resistentes al tratamiento, elevada mortalidad
y problemas sicosomticos.
* La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar.
* Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplean en convulsiones generalizadas tnico clnicas y en las
convulsiones parciales simples o complejas.
* Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoina,
carbamazepina, cido valproico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con
fenobarbital.
* Fenitoina cpsulas de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 mL. Posologa en adultos 300 - 400 mg/da; nios 5 - 15
mg/kg/da, dividida cada 12 horas. Mantenimiento 48 mg/kg diariamente (mximo, 300 mg al da). La mejor
dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste. La fenitoina ahora se usa menos
por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en
la dosis.
* Tolerancia y seguridad de los medicamentos en las epilepsias iniciales. Debido a la eficacia similar de muchos
de los medicamentos antiepilpticos de primera eleccin en el tratamiento de la epilepsia inicial, es importante
comparar la tolerancia y seguridad de los mismos. Al menos el 50% de los pacientes reporta la presencia de un
efecto indeseable de carbamazepina y valproato/cido valproico, al igual que de las nuevas drogas como
gabapentina y lamotrigina. No hay evidencia que las nuevas drogas sean mejor toleradas que las antiguas.
* No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes
(vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas.
* En circunstancias y pacientes de pobres condiciones econmicas puede recurrirse al uso del fenobarbital. Sus
efectos tipo sedacin pueden ser disminuidos empleando la menor dosis posible. Tiene un potencial
extremadamente bajo de adiccin. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g254?etoc
* Suspensin del tratamiento. La decisin de suspender el tratamiento despus de permanecer asintomtico por un
tiempo prolongado, debe considerar el riesgo elevado de recurrencia de las convulsiones, que se considera es el
doble comparado con el de los pacientes que continan bajo tratamiento con drogas antiepilpticas, durante los
primeros dos aos despus de la suspensin. Al parecer, los adultos tienen un mayor riesgo de recurrencia que los
nios (39% v 31%).

Ttulo: ESCABIOSIS (sarna, rasca bonito o rasquia)


Codificacin CIE10
B86.X escabiosis
Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones ppulo-vesiculares
drmicas, prurticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de las manos, codos,
axilas, abdomen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los hombres. Es comn que la infestacin
afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de
vestir.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito de la piel
2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos
3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Permetrina

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

151

Benzoato de bencilo

++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: permetrina
Presentacin:
Semislido cutneo 1 %
Lquido cutneo (champ) 1 %
Posologa
Escabiosis:
Adultos y nios 2 meses:
Aplicar el medicamento semislido cutneo de la cabeza a los pies, por una ocasin.
Dejarlo actuar por 8 a 14 horas.
Baarse y eliminar el medicamento de la piel.
Repetir en 7 das si reaparecen los ectoparsitos.
El prurito puede persistir despus de un tratamiento efectivo.
Pediculosis:
Adultos y nios 2 meses:
Aplique el champ en el pelo lavado y hmedo. Evite el uso concomitante con acondicionador o champ que
contenga acondicionador
Djelo actuar por 10 minutos.
Peine y elimine los piojos y las liendres.
Puede repetir en 7 das si persisten los piojos o las liendres.
Usualmente una sola aplicacin es curativa.
Luego del tratamiento con permetrina, se puede aplicar vinagre en el cuero cabelludo, cubriendo la cabeza con
material plstico, durante 8 12 horas, como coadyuvante en la eliminacin de las liendres.
Precauciones:
- Embarazo.
- Menores de 2 meses.
- Nios menores de 6 meses
- Riesgo de dificultad respiratoria (asma).
- No aplicar en heridas ni mucosas, puede exacerbar prurito, edema, eritema.
- Evitar el uso concomitante con alcohol antisptico
Efectos indeseables
Quemazn, prurito, eritema, erupciones cutneas, calambres, hormigueo en el sitio de aplicacin, puede causar
efectos graves como dificultad respiratoria.

Medicamento de segunda eleccin:


Benzoato de bencilo
Presentacin:
Locin al 20 - 30%.
Posologa:
Aplicar en todo el cuerpo excepto mucosas, especialmente en las zonas ms afectadas como espacios interdigitales,

152
ingle, axilas, genitales. Slo por excepcin repetir una segunda aplicacin. No deber ducharse ni baarse hasta 24
horas despus de la aplicacin.
En lactantes diluido en tres partes de agua. En nios diluidos en una parte de agua. En adultos sin diluir.
Aplicar el tratamiento a toda la familia.
Efectos indeseables:
Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado.
Precauciones:
Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar sobre la piel ulcerada o en abrasiones. Evitar el contacto con los
ojos y mucosas. Se recomienda el tratamiento profilctico de todos los contactos y familiares junto con el paciente.
Raras veces puede presentarse sensibilizacin de las reas tratadas.
Observaciones:
* La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos acaricidas. Tambin puede usarse en casos de
infestacin con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y zona genital, durante 15 minutos.
La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento de primera eleccin en el tratamiento de la
escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad. En nios se debe preferir la permetrina. Puede aplicarse a infantes,
embarazadas y madres lactantes.
* Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%.

ESCLEROSIS MLTIPLE
Codificacin CIE10
G35 esclerosis mltiple
Problema: Es la enfermedad desmielinizante primaria, ms comn del sistema nervioso central. El trmino
esclerosis mltiple se refiere a las muchas reas de cicatrizacin (esclerosis) que resultan de la destruccin de los
tejidos que cubren los nervios (capa de mielina), destruccin llamada desmielinizacin. Algunas veces tambin se
daan las fibras del nervio que transportan los mensajes (axones). En algunas ocasiones y en cierto plazo, el cerebro
puede contraerse de tamao por la destruccin axonal. En esta enfermedad la mielina de las fibras nerviosas en
ojos, cerebro y mdula espinal, se daan o destruyen. Pueden presentarse problemas de la visin y sensaciones
anormales y los movimientos se vuelven dbiles y torpes. El diagnstico se basa en los sntomas y resultados del
examen fsico y la imagen de resonancia magntica. Ms comnmente, comienza entre los 20 y 40 aos. Es ms
frecuente en mujeres. La mayora tiene perodos de salud relativamente buenos (remisiones), que se alternan con
perodos de empeoramiento (recadas). La recuperacin durante la remisin es buena pero incompleta. De este
modo la enfermedad empeora lenta, progresivamente. La causa es desconocida, pero probablemente es debida a
una exposicin temprana durante la vida a un virus (posiblemente un herpes virus o un retrovirus) o a alguna
sustancia desconocida que acciona de alguna manera el sistema inmune para atacar los tejidos del cuerpo. La
herencia parece tener un papel importante en la esclerosis mltiple. El ambiente tambin tiene un papel importante
en la gnesis de la esclerosis mltiple. Ocurre en 1 de 2.000 personas que crecen en clima templado, pero solo en 1
de 10.000 personas en clima tropical. Estas diferencias se pueden relacionar con los niveles de la vitamina D; la
gente que habita climas templados puede tener un nivel ms bajo de esta vitamina. La esclerosis mltiple se
caracteriza por la trada de inflamacin, desmielinizacin y gliosis (tejido cicatricial). En el Ecuador se
diagnosticaron 159 casos en el ao 2005, con una mayor incidencia en la regin sierra, sin embargo se estima que la
prevalencia puede ser de 250 casos. Alrededor del 5% de pacientes con el desorden, tiene un hermano o una
hermana afectada, y cerca del 15% tiene un pariente cercano afectado.
Objetivos teraputicos:
1. Modificar el curso natural de la enfermedad
2. Reducir la actividad o progresin de las lesiones neuronales

153

Tratamiento no farmacolgico:
- Los pacientes con esclerosis mltiple pueden mantener una forma de vida activa, aunque se cansan fcilmente y
no pueden mantener un horario exigente.
- El ejercicio regular reduce la espasticidad y ayuda a mantener la salud muscular, y sicolgica. La terapia fsica
ayuda a mantener el equilibrio, la capacidad de caminar, la gama de movimientos y puede reducir la debilidad.
- La rehabilitacin fsica restaura las funciones motoras esenciales, en particular previene la espasticidad matutina,
que si no es tratada oportunamente puede desencadenar espasmos en las ltimas horas del da, problema
agudizado por los perodos de inactividad, con la consecuente fatiga muscular.
- La retencin de la vejiga se vaca con catter y para el estreimiento se emplean laxantes.
- Se deben tomar cuidados especiales para evitar las lceras de presin.
- El soporte psicolgico para los sntomas ms frecuentes, depresin, mana, bipolaridad, angustia, ansiedad,
irritabilidad, apata, etctera, es propiciar la vida activa y plena, elevando la autoestima y aceptando los cambios
que se van dando por la incapacidad para realizar algunas actividades.
- Evitar elevadas temperatura, por ejemplo las duchas o baos calientes, porque el calor puede empeorar los
sntomas.
- Evitar el tabaquismo
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Prednisona

++

++

++

1-2-3

Metilprednisolona

++

++

++

Interfern

++

++

++

Mitoxantrona

++

++

++

Ningn tratamiento con medicamentos de la esclerosis mltiple es uniformemente eficaz.


Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Metilprednisolona, acetato
Suspensin inyectable 40 y 80 mg mL.
Posologa:
Recadas de esclerosis mltiple
Adultos dosis inicial 200 mg, oral, cada da, durante 7 das.
Luego 80 mg, oral, pasando un da, durante 1 mes.
Posologa:
Crisis aguda de esclerosis mltiple
Adultos dosis inicial 160 mg IM, cada da, durante 7 das.
Luego 40 mg IM, pasando un da, durante 1 mes.
Indicaciones:
A menudo el desorden empeora lentamente, pero las actividades no se afectan a menos que sea muy severo. Los
corticosteroides actan controlando el sistema inmune. Se dan por perodos cortos para aliviar los sntomas

154
inhabilitantes. La prednisona se administra por va oral y la metilprednisolona intramuscular. Aunque los
corticosteroides pueden acortar las recadas y retardar la progresin de la esclerosis mltiple, no impiden su
progresin. No se utilizan por tiempo prolongado, para prevenir la aparicin de efectos secundarios. Su mecanismo
de accin es multifactorial: restauran la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, disminuyen la inflamacin y
mejoran la conduccin a travs de las reas desmielinizadas. Clnicamente, aceleran la recuperacin en la fase
aguda, aunque no influyen en la evolucin natural de la enfermedad, ni en la discapacidad final.
Medicamentos de segunda eleccin:
Interfern
Presentacin polvo para inyeccin 6000.000 y 8000.000 UI.
Indicaciones: Tratamiento de esclerosis mltiple o recadas de esclerosis mltiple. El interfern reduce la
frecuencia de las recadas y ayuda a prevenir o retrasar la incapacidad. No hay evidencia que avale el tratamiento
con inmunomoduladores para las formas primarias progresivas de la enfermedad. La edad, el nmero de recadas
previas y el grado de discapacidad no debern restringir su utilizacin.
Posologa:
8 millones de unidades, (250 microgramos) pasando 1 da, durante 3 a 6 semanas, subcutneo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Hepatitis autoinmune. Enfermedad heptica
descompensada.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en el
sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada. Hipertensin, parestesias.
Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Vigilar cada 6 meses recuento de clulas sanguneas, qumica sangunea y transaminasas. Mielosupresin.
Alteraciones del SNC, incluyendo convulsiones, depresin. Insuficiencia renal severa. Alteraciones cardacas.
Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades auto inmunes.
Mitoxantrona
Presentacin solucin inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Recadas de esclerosis mltiple. Puede reducir la frecuencia de las recadas y retardar la progresin de la
enfermedad. Se administra exclusivamente durante 2 aos y cuando las drogas anteriores han sido inefectivas,
debido a la toxicidad especialmente cardiaca dependiente de la dosis. Su uso est limitado en el tiempo y deber
utilizarse bajo estricta monitorizacin de las funciones cardiaca, renal, heptica y hematolgica.
Posologa:
Mitoxantrona 12 mg/m2, infusin IV, durante 5 a 15 minutos. Esta dosis puede repetirse una vez, cada 3 meses.
Evitar una dosis acumulativa en exceso de 140 mg/m2.
Antes de comenzar su administracin se debe confirmar que la cuenta de neutrfilos es superior a 1500
clulas/mm3, y la Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo (FEVI) superior a 50%. La cuenta de neutrfilos y
la FEVI, deben ser evaluadas antes de la administracin de la droga, en caso de que se presenten sntomas o signos
de insuficiencia cardaca.

155

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o alteraciones
cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria.
Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito, anorexia, diarrea. Tos.
Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclertica. Amenorrea, dismenorrea.
Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa alcalina. Cardiotoxicidad que exige suspender
definitivamente el tratamiento. Insuficiencia cardiaca congestiva y dao miocrdico potencialmente fatales pueden
ocurrir durante el tratamiento, o meses y an aos despus de suspenderlo. Arritmias ventriculares, pericarditis,
miocarditis. Dolor intenso, inflamacin y necrosis por extravasacin. Tromboflebitis. Trombocitopenia con
hemorragia.
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de radioterapia mediastinal.
Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Enfermedades pulmonares.
Observaciones:
La plasmafresis es recomendada por algunos expertos en el caso de recadas severas no controladas con los
corticosteroides; sin embargo, sus ventajas no han sido establecidas. Para este tratamiento, se retira la sangre, los
anticuerpos anormales se quitan de ella y la sangre se vuelve a reinfundir.
La espasticidad, el dolor, los episodios depresivos, los temblores, la osteoporosis, se pueden tratar en forma
sintomtica de acuerdo a las recomendaciones de los correspondientes protocolos.

Ttulo: ESQUIZOFRENIA
Codificacin CIE 10
F20.6 esquizofrenia simple
F20.9 esquizofrenia, no especificada
F23 trastornos psicticos agudos y transitorios
Problema: La esquizofrenia es el trastorno sictico ms frecuente y se caracteriza por una prdida de contacto con
la realidad; por la presencia de sntomas positivos (desorganizacin conceptual, delusiones o alucinaciones) y
sntomas negativos (anedonia, hipobulia, disminuida expresin emocional, empeorada concentracin y pobre
integracin social). Tendencia a la cronicidad (signos de evolucin superiores a los 6 meses), que incluyen
alteraciones del pensamiento y de la conducta. Ausencia de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones
orgnicas o retardo mental. Es igual la distribucin entre sexos y ms frecuente en la segunda dcada de la vida; el
sndrome generalmente comienza en la adolescencia tarda, tiene un inicio insidioso y a menudo un pobre
pronstico. Prevalencia de 1:1000.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar actitud conductual
2. Incorporar el paciente a la actividad social
3. Controlar estados de excitacin
Tratamiento no farmacolgico:

156
- Atencin a la familia y ambiente del paciente
- Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad laboral, educativa o y a la comunidad
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Haloperidol

+++

+++

+++

2-3

Risperidona

+++

++

+++

2-3

Olanzapina

++

++

++

2-3

Lorazepam

++

++

+++

1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: haloperidol
Presentacin:
Tabletas 5 y 10 mg, solucin oral 2 mg/mL, solucin inyectable 5 mg/mL.
Haloperidol decanoato (de depsito) solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 0.5 - 5 mg, inicialmente, oral, dos a tres veces al da, (mitad de la dosis en ancianos).
3 a 5 mg, dos a tres veces al da en pacientes severamente afectados.
Nios 25 a 50 g/kg/da, en 2 dosis divididas (mximo 10 mg al da).
En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 a 5 mg inicialmente, con repeticin cada hora si es necesario, o cada 8
horas si se controlan los sntomas, hasta un mximo de 18 mg diariamente.
No se recomienda la forma parenteral en nios.
En fase de estabilizacin administrar haloperidol 1 - 15 mg/da.
Duracin:
El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro.
Precauciones:
Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional.
Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos.
Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo.
Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el tratamiento.
Efectos indeseables:
Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda, depresin, sedacin,
agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia, hipoglucemia, taquicardia,
hipotensin.

Medicamento de segunda eleccin:

157
Risperidona
Tabletas de 1 y 3 mg, solucin oral 1 mg/mL.
Adultos dosis inicial 2 mg al da (en una o dos tomas), aumentar a 4 mg el segundo da y mantener esa posologa.
La mayora de pacientes reciben entre 4 y 6 mg al da. Dosis superiores a 10 mg no han demostrado mayor eficacia,
con un aumento de los efectos indeseables.
No existe experiencia en pacientes menores de 16 aos.
Medicamento de tercera eleccin:
Olanzapina
Tabletas de 5 y 10 mg.
Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/da; ajuste posterior, 5 - 20 mg/da, segn evolucin clnica.
Ancianos dosis inicial 5 mg/da.
Reacciones adversas: eosinofilia; aumento de peso, del apetito y de los niveles de glicemia, triglicridos y colesterol,
glucosuria; somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia; hipotensin ortosttica; efectos anticolinrgicos
transitorios leves; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de prolactina; bradicardia con o sin
hipotensin o sncope, taquicardia; hipotensin postural, hipotensin.

MANEJO DE LA SICOSIS AGUDA (incluyendo mana):


Lorazepam IM, 2 mg, inmediatamente +
Haloperidol, IM, 2 5 mg. Puede ser repetido despus de 60 minutos, de ser necesario y despus cada 4 8 horas.
Dosis mxima 10 mg, durante 24 horas.
Despus de la fase aguda se puede continuar con haloperidol por va oral
Observaciones:
* Los antisicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en cambio los de alta
potencia presentan mayores efectos extrapiramidales.
* Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retrados a los agentes menos sedantes.
* La respuesta debe observarse mximo en 2 a 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de frmaco.
* Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad emocional, pobre
comunicacin) que en los positivos (delusiones, alucinaciones).
* Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin medicacin.
Buscar en forma permanente la presencia de reacciones distnicas agudas por la administracin de antisicticos
de corta accin.
En caso de presentarse efectos extrapiramidales despus de la mnima dosis efectiva de antisicticos, se pueden
emplear agentes anticolinrgicos como la orfenadrina o biperideno.
Referir a centro especializado a los pacientes con diagnstico incierto o inadecuado control farmacolgico.
En las formas catatnicas est indicado el tratamiento electroconvulsivo.
Actualmente se recomienda el tratamiento ambulatorio y el cuidado familiar como indispensable para una mejor
evolucin, el encierro en Hospitales Psiquitricos durante largo tiempo suele agravar los sntomas negativos.

Ttulo: EXTRASSTOLES (complejos ventriculares prematuros, CVP.)


Codificacin CIE10
I49 otras arritmias cardacas
Problema: Es la forma ms comn de todas las arritmias cardiacas. Son extremadamente frecuentes, an en
ausencia de enfermedad cardaca. No tienen significacin clnica ms que en presencia de enfermedad cardaca. Se
trata de un grupo de arritmias cardacas en las cuales las contracciones no se inician en el ndulo sino-auricular. Su
frecuencia se encuentra aumentada en las enfermedades cardacas y en el anciano. Se caracterizan por la ocurrencia

158
prematura de un complejo QRS de figura anormal y duracin prolongada; la onda T es anormal y usualmente de
polaridad opuesta al complejo QRS, seguida por una pausa compensatoria. Es importante determinar si se
encuentran alteraciones estructurales cardiacas o empeoramiento de la funcin ventricular izquierda; otras causas
frecuentes incluyen anormalidades electrolticas y/o medicamentos. Se debe considerar su tratamiento nicamente
en presencia de manifestaciones clnicas sintomticas o de lesin cardiaca.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sintomatologa
2. Prevenir morbi-mortalidad asociada
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Propranolol

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
++

++

Niveles
2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principios activos: propranolol
Presentaciones: tabletas de 10 y 80 mg.
Posologa:
Adultos, 10 - 30 mg, va oral, 3 4 veces al da.
Efectos indeseables:
Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia, hipotensin,
depresin, insomnio, cansancio, desorientacin. Menos frecuentes la insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo
cardaco, bradicardia severa, cefalea, sudoracin, temblores.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bradicardia sinusal, hipotensin, insuficiencia cardaca
congestiva, asma.
Instrucciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspenderlo en forma progresiva.
Observaciones:
* Si los pacientes con mltiples extrasstoles tienen sntomas importantes, los bloqueadores son la eleccin ms
confiable y segura. Referencia al cardilogo.
* La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta ms que disminuye con la exitosa supresin de
complejos ventriculares prematuros, despus del infarto de miocardio en pacientes ancianos. En pacientes sin
lesin cardaca, existe poco o ningn riesgo de desarrollar una arritmia peligrosa. En estas condiciones no se
justifica un tratamiento especfico.
* En ausencia de lesin estructural cardiaca, los CVP parecen no tener significado pronstico. En pacientes con
severa alteracin cardaca, ningn estudio ha documentado que la terapia antiarrtmica reduce el riesgo de muerte
por arritmia. En efecto, el empleo de medicamentos que disminuyen la conduccin miocrdica, pueden aumentar el
riesgo de arritmias graves, a pesar de eliminar efectivamente los CVP.

159
* Las lesiones coronarias, la cardiomiopata y la insuficiencia cardiaca congestiva son las afectaciones cardacas
principales, asociadas con pronstico desfavorable en pacientes con CVP.
* Es importante revisar la medicacin que recibe el paciente, la administracin de estimulantes y corregir las
anormalidades de electrolitos.
* El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra principalmente dirigido a eliminar los sntomas
asociados con las palpitaciones.

Ttulo: FALSO TRABAJO DE PARTO


Codificacin CIE 10
O47.0 falso trabajo de parto antes de la 37 semanas completas de gestacin
Problema: Embarazo entre 20 y 37 semanas, con presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia que
pueden conducir a la dilatacin cervical y al parto. La incidencia de recin nacidos pre-trmino es del 9%,
constituyen el 78% de las muertes neonatales y su mortalidad es 30 a 40 veces superior al recin nacido a trmino.
La labor de parto pre trmino es todava la causa ms importante de morbi-mortalidad perinatal en nuestro pas.
Ocurre en 5 - 10% de embarazos.
Objetivos teraputicos:
1. Detener las contracciones uterinas
2. Favorecer la maduracin pulmonar fetal
3. Eliminar y/o prevenir infecciones cervicales y uterinas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Nifedipina

+++

+++

+ ++

1-2-3

Fenoterol

++

++

++

2-3

Indometacina

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: nifedipina
Presentacin: tabletas de 10 mg
Posologa:
Tableta 10 mg, oral, cada 20 minutos por tres dosis, luego 20 mg cada 4 a 8 horas hasta completar 72 horas.
Efectos indeseables
Cefalea, rash, taquicardia, palpitaciones, hipotensin arterial.
Observaciones:

160
* Despus de muchas dcadas de investigacin, todava se desconoce si la tocolisis beneficia al feto; se desconoce si
mejora el pronstico neonatal, por manera que se cuestiona el empleo de drogas tocolticas.
* La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado utilidad.
* El agente ms empleado es la nifedipina y luego los agonistas e indometacina, en el mismo orden. La
hipotensin es el efecto indeseable ms frecuente con la nifedipina.
* De segunda eleccin el fenoterol ampollas 0.5 mg/10 mL.
* El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la amenaza de parto pre trmino.
* El parto pre trmino se puede detener hasta en un 50% de los casos cuando no se presenta rotura prematura de
membranas o hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la hidratacin adecuada.
* Indometacina: capsula 25 mg, supositorio 100 g. posologa 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar
maduracin pulmonar fetal o 72 horas (slo en embarazos < 32 semanas). No realizar ms de dos ciclos de tocolisis.
*Maduracin pulmonar fetal: si embarazo > 24 o < 37 semanas: Los corticosteroides administrados a la mujer en
riesgo de parto prematuro favorecen la maduracin pulmonar fetal, previenen la hemorragia intraventricular y la
dificultad respiratoria hasta en un 50% y pueden reducir la muerte fetal. Para conseguir la maduracin pulmonar el
esquema de eleccin es betametasona (ampollas 4 mg/mL), posologa 12 mg IM, dos dosis con intervalo de 24
horas, desde la semana 23 hasta la 34; el efecto farmacolgico del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda
dosis. No se requiere de los ciclos semanales de corticoides hasta completar la semana 34.
* Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino antes de las 37 semanas, el antibitico profilctico de
eleccin es la eritromicina 250 mg va oral, cada 6 horas, por 7 das o hasta el parto.
* Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto pretrmino: biometra hemtica, qumica
sangunea, elemental y microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal, ecografa obsttrica.

Ttulo: FIBRILACIN AURICULAR


Codificacin CIE10
I48 fibrilacin auricular
Problema: Ritmo cardiaco anormal causado por la generacin de impulsos elctricos rpidos, incordinados,
provenientes de las aurculas, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica auricular. Como consecuencia
la sangre no puede ser bombeada efectivamente dentro de los ventrculos. No confundir con flutter auricular. La
fibrilacin auricular es la arritmia cardaca ms frecuente y una de las ms frecuentemente detectadas en el ECG de
pacientes ambulatorios. Serias complicaciones incluyen la insuficiencia cardaca congestiva, el infarto de miocardio
y tromboembolismo. Despus de ciruga cardiotorcica, se presenta en 20-50% de pacientes. El mecanismo de su
produccin es parcialmente conocido. La fibrilacin auricular es la causa de 1 de cada 5 accidentes
cerebrovasculares, particularmente severos.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar la frecuencia ventricular
2. Prevenir las complicaciones emblicas
3. Estabilizar funciones hemodinmicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Diltiazem

+++

+++

+++

2-3

Propranolol

+++

+++

+++

2-3

Amiodarona

+++

++

++

2-3

161

Digoxina

+++

++

++

1-2-3

Aspirina

+++

+++

++

1-2-3

Warfarina

+++

+++

++

1-2-3

Heparina

+++

++

++

2-3

El tratamiento de la fibrilacin auricular tiene 3 objetivos: control de la frecuencia cardaca, prevencin de los
eventos tromboemblicos y mantenimiento del ritmo sinusal. El tratamiento en el paciente con sntomas mnimos
est bsicamente orientado a la prevencin de la trombosis y al control farmacolgico de la respuesta ventricular.
CONTROL DEL RITMO:
Empleo de agentes que limiten la conduccin a travs del ndulo AV. Estos incluyen diltiazem, bloqueantes adrenrgicos y digoxina. El control farmacolgico es ms efectivo en la prevencin de la recurrencia de la
fibrilacin auricular.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: diltiazem
Presentaciones: Cpsulas 60 - 240 mg. Polvo para inyeccin 25 mg.
Posologa:
Adultos inyectable 15 mg IV (0.25 mg/kg), lentamente, en 2 minutos.
Repetir una dosis de 25 mg si fuera necesario o tambin un bolo de 0.25 mg/kg de peso corporal.
Repetir, si es necesario, bolo de 0.35 mg/kg.
Infusin continua IV, 5 15 mg/hora en 24 horas.
Nota: usar dosis menores en ancianos. Se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia renal.
Oral 120-360 mg/da, en dosis divididas, de preferencia emplear formas de liberacin prolongada.
Contraindicaciones:
Bloqueos cardacos. Hipotensin severa. Sndrome de Wolf Parkinson-White. Choque cardiognico.
Efectos indeseables:
Hipotensin postural, insuficiencia cardiaca congestiva. Cefalea, mareo, nusea, edema perifrico, palpitaciones,
fatiga, astenia, dispepsia, estreimiento. Aumento de transaminasas hepticas. Hipotensin severa, bloqueos AV,
bradicardia severa. Sncope. Exantemas, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia heptica o renal. Disfuncin
ventricular izquierda.
Medicamento de segunda eleccin:
Propranolol
Tabletas 10 - 80 mg, solucin inyectable 1 mg/mL.
Adultos oral 10 -30 mg, oral, 3 a 4 veces al da.

162
Adultos inyectable 1 3 mg, IV, por una vez. Se puede repetir una dosis igual a los 2 minutos. Luego cada 4 horas,
por razones necesarias.
Nios iniciar con 0.5 1 mg/kg/da, oral, en 2 a 4 tomas.
Puede aumentar dosis cada 3 5 das. Dosis mxima: 16 mg/kg/da
Dosis usual: 2 4 mg/kg/da, oral, en 3 4 tomas
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal. Bloqueos AV. Hipotensin. Insuficiencia
cardaca congestiva. Asma.
Efectos indeseables:
Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia, hipotensin,
depresin, insomnio, cansancio, desorientacin.
Precauciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspender en forma progresiva. En
angina de pecho disminuir progresivamente la dosis en 1 2 semanas, para evitar exacerbacin de la angina,
infarto de miocardio y arritmias. Bloqueantes de calcio y bloqueadores deben ser suspendidos una vez que se ha
logrado controlar el ritmo sinusal. No hay evidencias que demuestren la utilidad de usar combinaciones de estas
drogas.
Medicamentos de tercera eleccin:
Amiodarona
Tabletas 200 mg, solucin inyectable 150 mg/ 3 mL.
Posologa IV 150 mg durante 10 minutos, 1mg/min/6 horas, despus 0.5 mg/min.
Oral 100 - 400 mg/da/1 semana, luego 600 mg/da durante una semana, luego 400 mg/da / 1 semana.
Amiodarona puede ser usada para el control de la frecuencia cardiaca cuando otras medidas no han funcionado o
estn contraindicadas. Algunos consideran a la amiodarona como el agente ms efectivo para revertir a sinusal el
ritmo anormal, en pacientes que no responden a otros medicamentos.
Amiodarona puede ser til en el control de la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular en
pacientes, en los cuales otros medicamentos han sido inefectivos o estn contraindicados. Tiene las propiedades
para empleo en arritmias tipos I, II, II y IV, y aunque su empleo es motivo de controversia, se considera como el
agente antiarrtmico ms apropiado para el mantenimiento del ritmo sinusal. Debido a su toxicidad, no puede ser
considerado como de primera eleccin, cuando otros frmacos puedan ser empleados. La amiodarona por via
intravenosa es poco efectiva en la conversin aguda de la fibrilacin auricular.
Los efectos adversos de la amiodarona oral son altamente dependientes de la dosis y pueden ocurrir hasta en el
75% de pacientes tratados durante 5 aos con dosis elevadas; a dosis menores (200 to 300 mg/da), los efectos
adversos pueden ocurrir hasta en 5 a 10% de los pacientes. La disfuncin tiroidea es frecuente. Son menos
frecuentes los depsitos corneales y la neuritis ptica inclusive con ceguera.
Digoxina
Tableta 0.25 mg, solucin inyectable 0.25 - 0.5 mg/Ml.
Posologa IV, 0.25 mg, cada 2 horas, hasta 1.5 mg, 0.125-0.375 mg/da, IV o por va oral.
La digoxina es til en el control de la frecuencia ventricular en casos de disfuncin de ventrculo izquierdo o
insuficiencia cardaca.
La toxicidad por digital es usualmente diagnosticada clnicamente con sntomas como nusea, dolor abdominal,
cambios en la visin, confusin y delirio. Tambin son frecuentes las arritmias. En tales casos se debe suspender el
medicamento.

PREVENCION DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA RECURRENTE:

163

Amiodarona
Tabletas de 200 mg, 3 veces al da, durante una semana, seguida por 200 mg 2 veces al da durante otra semana y
posteriormente 200 mg diariamente.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS - ANTICOAGULACIN:
La prevencin de las complicaciones tromboemblicas es el objetivo central del tratamiento.
La aspirina en dosis de 80 - 325 mg/da, o ninguna terapia, se recomienda en pacientes menores de 60 aos o sin
lesin cardiaca.
La anticoagulacin por va oral, crnica, con warfarina es el ms efectivo tratamiento disponible, para atenuar el
riesgo de accidente cerebrovascular. La warfarina ha demostrado ser superior a la aspirina o a la aspirina +
clopidogrel.
Los pacientes de ms de 75 aos de edad, deben recibir anticoagulacin oral, cualesquiera sean sus factores de
riesgo, al igual que los de 64 - 74 aos de edad, que presenten factores de riesgo como insuficiencia cardaca
congestiva, hipertensin, diabetes y antecedentes de accidente cerebrovascular.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Oral, 5 mg diariamente.
Continuar esta terapia a largo trmino, salvo que se encuentre contraindicada.
Control de INR* entre 2 - 3, rango entre > 1.5 o < 3.5. Monitoreo mensual.
Profilaxis en la fibrilacin auricular crnica:
Previamente a la cardioversin a ritmo sinusal.
En personas con fibrilacin auricular mayores de 65 aos de edad.
Cuando el paciente tiene una vlvula prosttica.
Emplee warfarina exclusivamente cuando el INR puede ser determinado regularmente, en caso contrario use
exclusivamente aspirina.
* INR (International Normalized Ratio o Razn Internacional Normalizada): Esta prueba mide la capacidad,
dependiente de la vitamina K, para formar el cogulo. Se utiliza como prueba de seleccin de alteraciones de la
coagulacin y para monitorizar a los pacientes que reciben warfarina. El INR reduce la variabilidad entre
laboratorios en los reportes de Tiempo de Protrombina (TP). Un INR de 2 3 es la meta para prevencin y
tratamiento de enfermedad trombo-emblica no valvular. En pacientes con prtesis valvulares o sndrome
antifosfolipdico el INR adecuado oscila entre 2.5 3.5.
Aspirina
Oral, 375 mg, diariamente.

RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIN EN FIBRILACIN AURICULAR:


- La warfarina se emplea en pacientes con fibrilacin auricular persistente, con elevado riesgo por complicaciones
tromboemblicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de enfermedad coronaria o accidente cerebro vascular
agudo (ACV) o presencia de insuficiencia cardaca izquierda.
- La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboemblicas y pacientes con un
riesgo elevado de hemorragia activa o hipertensin pobremente controlada.
- El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal, aumentan dramticamente por encima de los 75 aos de edad y
cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la presin sangunea (sistlica por debajo de 160 mm
Hg), es imperativo para reducir la incidencia de hemorragia intracraneal en pacientes que toman warfarina.
- La heparina es empleada de rutina antes de la cardioversin elctrica o qumica.
- La administracin de heparina debe ser considerada en pacientes hospitalizados con fibrilacin auricular que
persiste ms de 48 horas o en cardioversin farmacolgica o elctrica.
- Terapia antitrombtica con warfarina se administra durante 3 semanas antes de la cardioversin y por 4 semanas
despus de la cardioversin.

164
- Los pacientes con fibrilacin auricular persistente o recurrente, incluso despus de cardioversin, deben recibir
warfarina o aspirina en forma crnica para la prevencin de ACV. La warfarina es preferida en pacientes con riesgo
elevado, en los mayores de 75 aos y/o con pobre funcin ventricular izquierda.
CARDIOVERSIN (CONVERSIN AL RITMO SINUSAL)
- Despus que el paciente con fibrilacin auricular ha sido estabilizado y la frecuencia ventricular ha sido controlada,
la conversin al ritmo sinusal es la prxima consideracin.
- La cardioversin inmediata debe ser considerada en pacientes hemodinmicamente estables. La cardioversin
elctrica electiva (se necesita de personal calificado y de facilidades apropiadas) puede ser empleada en pacientes
con fibrilacin auricular recurrente o persistente. La tasa de xito es del 90%.
- La cardioversin con medicamentos es una alternativa conveniente y razonable en algunos pacientes. La tasa de
xito es del 40%. Puede ser muy til en casos de no tener facilidades para la cardioversin elctrica.
- La ablacin empleando catter debe ser reservada para pacientes con fibrilacin auricular sintomtica, no obstante
una adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la frecuencia y ritmo cardacos.
- Debido a que la cardioversin puede producir un embolo sistmico, la heparina debe ser administrada previamente
y continuar con warfarina hasta 4 semanas despus de la cardioversin.

Ttulo: FIEBRE REUMTICA (enfermedad reumtica cardaca)


Codificacin CIE10
I00.X fiebre reumtica sin mencin de complicacin cardaca
K71 fiebre/enfermedad reumtica cardaca
Problema: La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad inflamatoria sistmica, mediada inmunolgicamente.
Ocurre como secuela retardada de una infeccin farngea por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Afecta a
mltiples rganos, especialmente al corazn en la fase aguda, y tiende a recidivar. Es la causa ms frecuente de
enfermedad cardaca con dao valvular, usualmente del lado izquierdo del corazn, determinando importantes
ndices de morbi-mortalidad en nios y adultos jvenes en todo el mundo. Es muy rara antes de los 5 aos y
despus de los 23 aos. Carditis presente en 50 -70% de los casos. La carditis es la manifestacin ms grave de la FR,
pues es la nica que puede dejar secuelas y llevar a la muerte del enfermo. La manifestacin ocurre entre el 40% 70% de los primeros episodios, aunque en series ms recientes, en que la ecocardiografa fue utilizada para la
evaluacin, demostraron prevalencias ms elevadas. La carditis tiende a aparecer en fase precoz y ms
frecuentemente es diagnosticada en las 3 primeras semanas de la fase aguda. La afectacin cardiaca se caracteriza
por la pancarditis, en tanto las lesiones valvulares son las responsables del cuadro clnico y el pronstico. El
compromiso endocrdico constituye la marca diagnstica de la carditis envolviendo con mayor frecuencia las
vlvulas mitral y artica. En la fase aguda la lesin ms frecuente es la regurgitacin mitral seguida por la artica.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Prevenir lesiones sistmicas
3. Proporcionar alivio sintomtico
Tratamiento no farmacolgico:
- Mientras hay fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
- En carditis muy severa se recomienda hospitalizacin y manejo por cardilogo.
Seleccin del medicamento de eleccin:

165

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Penicilina benzatnica

+++

+++

+++

1-2-3

Eritromicina

+++

+++

++

1-2-3

cido acetilsaliclico

+++

+++

++

1-2-3

Prednisona

+++

++

++

1-2-3

RGIMEN DE ERRADICACIN:
Medicamento de eleccin condiciones de uso:
Sustancia activa: penicilina benzatnica
Presentaciones: polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI.
Posologa:
Penicilina benzatnica 600.000 U IM, en paciente con < 27 kg, una sola dosis
Penicilina benzatnica 1200.000 U IM, en paciente con > 27 kg, una sola dosis
Medicamento de segunda eleccin:
Eritromicina
Eritromicina por va oral, durante 10 das, para alrgicos a la penicilina.
Tabletas 500 mg, solucin oral 200 mg/5 mL.
Adultos 500 mg, va oral, cuatro veces al da.
Hasta 2 aos de edad 125 mg, cada seis horas.
De 2 a 8 aos de edad 250 mg, cada seis horas.
En nios 30 a 50 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
Tras un primer ataque de FR se recomienda la penicilina G benzatnica, a dosis de 600.000 U en nios y 1.200.000 U
en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar.
En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 500 mg dos veces al da.
En nios 30 a 50 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das.
En fiebre reumtica con carditis deben recibir tratamiento profilctico hasta los 35 aos de edad.
En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.
Lesin valvular residual moderada o severa, hasta los 40 aos o por toda la vida.
Despus de ciruga valvular, por toda la vida.
Recordar a todos los pacientes con carditis reumtica que deben recibir profilaxis para procedimientos quirrgicos
y odontolgicos.
Educacin intensiva en salud para la prevencin de las infecciones de garganta.
Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada
6 horas, por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.

166
Control del proceso inflamatorio: a pesar de no tener evidencia de la mejora de la lesin valvular que justifique el
uso de corticoides en la carditis, su uso en la carditis moderada y grave as como en aquellos que cursan con
pericarditis, tiene por objeto la reduccin del tiempo de evolucin, como tambin la mejora en el proceso
inflamatorio.
Prednisolona
Tableta 5 mg y 20 mg.
En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por da, 3 a 4
semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
Tiempo de uso del corticoide: dosis plena por 2 - 3 semanas dependiendo del control clnico, reduciendo la dosis
gradualmente, cada semana 20 - 25% de la dosis. En la carditis moderada a grave 12 semanas y en la carditis leve 4
- 8 semanas
Observaciones:
* En caso de fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
* En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo por cardilogo.
* La corea requiere hospitalizacin y tratamiento por equipo de especialistas.
* No hay tratamiento especfico para el eritema marginado ni para los ndulos subcutneos de la fiebre reumtica
aguda.
* Realizar ecocardiograma cada seis meses durante dos aos; las lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer en
los primeros dos aos.
* Tratamiento quirrgico en los casos en que la insuficiencia mitral ocasiona un cuadro grave de insuficiencia
cardaca refractaria al tratamiento, con ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin de cspides valvulares.
* Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6
horas por 3 - 4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.
* En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por da,
durante 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
* En la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con valvulopata reumtica, antes de ser sometidos a
intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe administrar amoxicilina 50 mg/kg/ en
dos dosis, va oral, una hora antes del procedimiento y seis horas despus del mismo. En pacientes alrgicos o que
estn recibiendo profilaxis secundaria con penicilina se emplear eritromicina 30 50 mg/kg/ por dosis, 30 a 60
minutos antes del procedimiento y 6 horas despus. En todos los pacientes con carditis reumtica, se debe realizar
profilaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos.
* En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.

Ttulo: FIEBRE TIFOIDEA


Codificacin CIE 10
A02.2 infecciones localizadas debidas a salmonella
A01.4 fiebre paratifoidea, no especificada
Problema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos contaminados
con materia fecal. La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente cursa con fiebre, dolor abdominal,
cefalea, anorexia, vmito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad endmica en nuestro pas.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Eliminar el agente causal


Evitar complicaciones
Aliviar sntomas y signos
Eliminar la fase de portador
Seleccin del medicamento de eleccin:

167

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Cloranfenicol

+++

++

Ciprofloxacina

+++

+++

Niveles

+++

1-2-3

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: cloranfenicol
Presentacin:
Cpsulas 500 mg, solucin oral 125 mg/5 mL, solucin inyectable 1 g.
Cloranfenicol palmitato (va oral)
Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa)
Posologa:
Adultos 1 g cada 6 horas.
Nios 100 mg/kg/da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la fiebre, posteriormente puede reducirse a
50 mg /kg/da.
Duracin: 14 das.
Instrucciones:
La va intravenosa se reserva para los pacientes inconscientes o graves.
Precauciones:
Los pacientes que reciben ms de 50 mg/kg/da, pueden presentar glbulos rojos vacuolados, anemia, que cede
con la suspensin del tratamiento.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una complicacin de aparicin rara, una idiosincrasia
gentica, sin relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de naturaleza irreversible y fatal.
En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris.

Medicamento de segunda eleccin:


Ciprofloxacina
Tabletas 500 y 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL, 10 y 20 mg/mL.
Dosis adultos 500 mg, dos veces al da, durante 10 das.
En los casos graves o complicados se recomienda la administracin parenteral de quinolonas, particularmente en la
sepsis por Salmonella typhi.
Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan exclusivamente en casos graves, complicados.
Observaciones:
* Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de eleccin, puesto que en adultos tambin se considera
a la ciprofloxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin de la enfermedad.

168
* En los casos graves o complicados tambin se recomienda la administracin parenteral de cefalosporinas de
tercera generacin, particularmente en la sepsis por Salmonella Typhi. Ceftriaxona en dosis de 2 g/da/14 das, IV;
recomendable en los casos graves.

Ttulo: FRACTURAS EXPUESTAS (contaminadas)


Codificacin CIE 10
T02.8 fracturas que afectan otras regiones del cuerpo
Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de contaminacin bacteriana. Los contaminantes ms
frecuentes son estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la profilaxis de la infeccin
mediante antibiticos.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la infeccin
2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes
3. Evitar la osteomielitis
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Amoxicilina + cido clavulnico

+++

+++

+++

Dicloxacilina

+++

+++

++

Niveles
2-3
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: amoxicilina + cido clavulnico
Presentacin:
Tabletas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico.
Polvo para suspensin 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de cido clavulnico/5 mL
Polvo para inyeccin amoxicilina 1 g + cido clavulnico 200 mg.
Posologa:
Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posologa se calcula sobre la base de amoxicilina.
Lactantes y nios: 40 - 50 mg/kg de peso, por da, hasta 20 kg de peso.
Duracin:
En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos hasta 2 o 3 das despus de controlado el cuadro
clnico, o por una semana en total.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo, excepcionalmente reaccin anafilctica severa.

169
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: dicloxacilina
Presentaciones:
Cpsulas 500 mg; polvo para suspensin 125 250 mg/mL.
De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posologa: adultos 250 a 500 mg por
va oral, cuatro veces al da. Nios 25- 50 mg/kg/da dividida en 4 dosis al da.
PREVENCIN DEL TTANOS:
Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Desbridamiento si es
necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium tetani, cuyo tiempo de
incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser a partir de las 48 horas. La infeccin se produce por
contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. En pacientes no inmunizados, o en
estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico + inmunoglobulina tetnica. El toxoide
tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La
enfermedad no confiere inmunidad; los pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse del
ttanos.
INMUNIDAD PASIVA
Presentacin:
Antitoxina tetnica humana solucin para inyeccin 250 - 500 UI.
Administracin:
Antitoxina tetnica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez
menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
Mayores de 10 aos 250 UI
.

INMUNIDAD ACTIVA
Presentacin:
Toxoide diftrico tetnico solucin para inyeccin
Administracin:
Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera
dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.

Ttulo: GLAUCOMA PRIMARIO


Codificacin CIE 10
H40.1 glaucoma primario de ngulo abierto
Problema: La forma prevalente es el glaucoma crnico de ngulo abierto (90%), que se caracteriza por un aumento
crnico de la presin intraocular, que pone en juego el pronstico visual del paciente. La prevalencia aumenta con
la edad, siendo importante la medicin peridica de la presin intraocular en mayores de 40 aos.

170

Objetivos teraputicos:
1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual
2. Prevenir el dao del nervio ptico
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Timolol

+++

+++

+++

1-2-3

Latanoprost

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: maleato de timolol
Presentacin:
Solucin oftlmica 5 mL al 0.25% - 0.50%.
Posologa:
La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas, durante el tiempo necesario.
Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentracin al 0.50% cada 12 horas en el ojo afectado.
Las presentaciones en maleato de timolol gel pueden usarse cada 24 horas.
Precauciones:
El timolol es un beta bloqueador no selectivo, que puede pasar a la circulacin y producir los mismos efectos
sistmicos que un medicamento de su gnero prescrito por va oral. No se lo debe utilizar en pacientes con
antecedente de asma, insuficiencia cardaca congestiva descompensada, bloqueo aurculo ventricular, bradicardia
(menos de 45 a 50 latidos/minuto) y sndrome de Raynaud.
Efectos colaterales:
Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la secrecin
lagrimal.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un especialista.
* Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de prostaglandina como latanoprost, que tienen un
potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas; latanoprost solucin oftlmica 0.005%, posologa una
gota ocular una vez al da
* Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de drenar el humor
acuoso, empleando un procedimiento quirrgico.
* La duracin del tratamiento puede ser prolongada.

Ttulo: GLOMERULONEFRITIS

171
Codificacin CIE10
N03 sndrome nefrtico crnico
N04 sndrome nefrtico
N05 sndrome nefrtico no especificado
Problema: La historia natural de las glomerulopatias considera el deterioro progresivo de la estructura y funcin
renal. En un extremo se tiene el sndrome nefrtico caracterizado por proteinuria > 3.5 g/dL, junto con
hipoalbuminemia, hiperlipemias y edema y en el otro el sndrome nefrtico, caracterizado por hematuria,
hipertensin, edema e insuficiencia renal. Varias glomerulopatias especficas se encuentran entre los dos extremos,
con una tendencia por presentar manifestaciones clnicas sobrepuestas de los dos. Los hallazgos de la biopsia son
fundamentales, la nefrosis tpicamente muestra una lesin a lo largo de la barrera de filtracin por engrosamiento
de la membrana basal del glomrulo, mientras la nefritis muestra variados grados de proliferacin celular entre los
capilares, las clulas mesangiales del glomrulo.
La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una afectacin primaria del rin, o puede ser secundaria a
una enfermedad sistmica. Inflamacin del glomrulo renal que puede ser clasificada por el tipo de afectacin
glomerular, inclusive el depsito de anticuerpos, la activacin del complemento o la proliferacin celular.
Clnicamente se puede presentar la glomerulonefritis con hematuria y una baja de la tasa de filtracin glomerular
(TFG), retencin de agua y sodio e hipertensin arterial.
Objetivos teraputicos:
1.Prevenir la insuficiencia renal
2.Controlar las manifestaciones clnicas
3.Prevenir las complicaciones
4.Controlar el balance de lquidos y electrolitos
Tratamiento no farmacolgico:
- Tericamente, las diferentes enfermedades glomerulares necesitaran de una terapia especfica, sin embargo debido
a las comunes alteraciones funcionales, la mayora de trastornos pueden ser manejados como un grupo.
- El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con restriccin de lquidos y
sal en la dieta, exclusivamente. Regular el peso corporal.
- Restricciones dietticas: reducir la ingesta de protenas y potasio. Una modesta reduccin de la ingesta proteica
puede ser de utilidad.
- Evitar la administracin de drogas que se eliminan por va renal y los AINES.
- Tratar la sobrecarga de lquidos, retirando o restringiendo la administracin de lquidos o suspendiendo la
administracin de lquidos parenterales y de alimentos que contengan sodio o potasio. Si no existe sobrecarga de
lquidos, administrar 10 mL/kg de peso corporal por da, ms las prdidas visibles.
- El edema puede ser manejado con diurticos y restriccin en la ingesta de sal (0,5 a 1mEqNa+/kg/da). El manejo
eficaz de la hipertensin arterial puede disminuir la progresin de la enfermedad renal.
- Los electrolitos y creatinina deben ser chequeados 1 a 2 semanas despus del inicio de la terapia.
- La hiperlipemia asociada con el sndrome nefrtico responde a las restricciones dietticas y a las estatinas.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Furosemida

+++

+++

+++

1-2-3

Clortalidona

++

+++

++

1-2-3

Enalapril

+++

+++

++

1-2-3

Prednisona

+++

++

++

1-2-3

172
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: furosemida
Presentacin:
Tabletas 40 mg.
Solucin oral 8 mg/mL.
Solucin inyectable 20 mg/2mL.
Posologa:
Dosis oral adultos 20 - 80 mg, una sola dosis y luego aadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta obtener respuesta.
Dosis mxima adultos 600 mg/da. Mantenimiento: de acuerdo a respuesta individual, administrar una o dos veces
al da.
Inyectable dosis inicial 20 - 40 mg IM o IV. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Aumentar en 20 mg la dosis
inicial, a intervalos de 2 horas hasta obtener la respuesta deseada.
Mantenimiento de acuerdo a respuesta individual, administrar una vez al da, pasando un da o dividida 2 a 3
veces al da, o tambin una vez al da por 2 a 4 das consecutivos, cada semana. 100 200 mg, va oral, una vez
pasando un da o 3 das a la semana.
Dosis nios va oral inicial 2 mg/kg de peso corporal, una sola dosis y luego aadir 1 - 2 mg/kg de peso corporal
cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1 mg/kg de peso corporal inicial cada 2
horas y luego 1 mg /kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener respuesta. Dosis mayores a 6 mg/kg no son
recomendadas.
Duracin:
Mientras sea necesaria.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco o a las sulfamidas. Anuria o insuficiencia renal severa. Alteraciones
hidroelectrolticas.
Precauciones:
Vigilar glicemia en diabetes mellitus pues incrementa la glicemia; en gota o hiperuricemia, ya que aumenta los
niveles de cido rico. Deterioro de la funcin auditiva. Insuficiencia heptica, puede precipitar coma heptico.
Infarto agudo de miocardio. Pancreatitis. Riesgo de hipokalemia por diurticos + digoxina, pacientes con diarrea,
nefropata perdedora de potasio o con corticosteroides. Hipercalcemia, hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia,
pues incrementa sus concentraciones plasmticas. Hiponatremia, puede acentuarla.
Es necesaria la ingestin de alimentos que contengan potasio. Los ancianos y los pacientes con deterioro renal son
ms sensibles a los efectos hipotensores y a las complicaciones metablicas de la furosemida, especialmente a sus
alteraciones electrolticas.
Efectos indeseables:
Hipotensin ortosttica como resultado de la diuresis masiva. Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se
manifiestan por sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardacas, calambres o dolores musculares, nusea
o vmito, cansancio o debilidad no habitual, pulso dbil. Anorexia, hipotensin ortosttica, disminucin de la
lbido, diarrea, foto sensibilidad. Irritacin local (enrojecimiento o dolor en el sitio de la inyeccin).
Clortalidona

173

Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.


Posologa:
25 mg una vez al da. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o
equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Efectos Indeseables:
Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de colesterol, calcio, cido rico, glucosa e
insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan hipersensibilidad cruzada con estos
derivados.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.
Enalapril
Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posologa:
Dosis inicial 5 mg al da, oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis mxima recomendada 40 mg al da.
Dosis inicial en nios mayores de 1 mes 0.08 mg/kg/da, va oral.
Ajustar la dosis luego de pocos das de acuerdo con la respuesta clnica.
Mantenimiento 0.1 0.5 mg/kg/da, va oral, cada da, en 1 o 2 tomas al da.
Dosis mxima 0.58 mg/kg/da o 40 mg/da, en 1 o 2 tomas al da.
Duracin por tiempo indefinido
Indicaciones:
El empleo de inhibidores ECA es de utilidad en el control de la proteinuria. Son considerados como agentes de
primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin en pacientes diabticos y deben ser empleados para el control
de la proteinuria, an en ausencia de hipertensin. La nefropata diabtica es frecuente: su tratamiento se encuentra
centrado en el control agresivo de la glicemia y de la hipertensin portal.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar enalapril a dosis de
0.15 mg/kg/da, cada 12 - 24 horas. Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente activos.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa en adultos, va oral, 1 mg/kg/da durante 8 semanas. La recada puede ocurrir hasta en 75% de
pacientes. La restitucin de la prednisona es bastante efectiva. Una vez producida la remisin de los sntomas
agudos, puede administrarse prednisona en series cada seis meses.

174
Nios 5 mg, oral, cada da, va oral. Dosis mxima: 80 mg oral, cada da. til para los 3 primeros episodios.
Los nios deben ser tratados durante al menos tres meses. La prednisona o prednisolona diarias durante cuatro
semanas, seguidas por un tratamiento en das alternos durante seis meses, podra reducir el nmero de nios con
recurrencias en un 33%.
Indicaciones: Glomerulopatias primarias con mnimos cambios estructurales, nefropata membranosa o
glomerulopatia membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la progresin de la enfermedad.
Observaciones:
* El tratamiento definitivo de la nefritis depende de su etiologa. Con la excepcin de la nefritis post estreptoccica,
todas las otras formas requieren de un diagnstico especfico para lo cual es esencial la biopsia renal.
* Si el paciente no responde a la administracin de esteroides, puede ser necesario el empleo de ciclosporina 5
mg/kg/da, en meses alternados, durante 6 a 12 meses
*Los pacientes que clasifiquen para dilisis o con complicaciones, deben ser referidos a consulta especializada por
nefrlogo.
* El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crnico de la funcionalidad renal depende del tipo de
glomerulopatia. En caso de desarrollarse dicha complicacin se recomienda iniciar la terapia en el paciente con
sintomatologa leve para evitar mayor deterioro nutricional.

Ttulo: GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA


Codificacin CIE 10
B95.0 estreptococo, grupo A, como causa de enfermedades clasificadas en otros captulos
N03 sndrome nefrtico crnico
Problema: Lesin posterior a una infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del grupo A, debida al
desarrollo de complejos antgeno - anticuerpo en la pared del capilar glomerular, que activan el sistema del
complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel glomerular. Glomerulonefropatia postinfecciosa, clsicamente presente como nefritis, con hematuria, hipertensin, edema, que puede evolucionar a la
insuficiencia renal. Tpicamente se presenta en nios menores de 10 aos, 2 a 4 semanas despus de una infeccin
por estreptococo de la piel o faringe.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar las manifestaciones clnicas
2. Prevenir las complicaciones
3. Limitar la diseminacin de cepas nefritognicas
CONTROL DE INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Penicilina benzatnica

+++

+++

+++

1-2-3

Azitromicina

+++

+++

++

1-2-3

El tratamiento con medicamentos debe ser individualizado luego de un estudio de biopsia por parte de especialista.
El tratamiento de la infeccin causal, determina una recuperacin renal en 2 a 4 semanas.

175
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: penicilina benzatnica.
Presentacin:
Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI.
Posologa:
Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM.
Nios > 27 kg 1200.000 UI/dosis
Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM.
Lactantes y nios (mayores de 1 mes < 27 kg) 25.000 a 50.000 UI /kg.
* La penicilina benzatnica se administra en una sola dosis, va IM profunda.
Duracin: Una sola dosis. Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea.
Precauciones:
No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas.
En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgsicosantipirticos.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.
Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyeccin.
Medicamento de segunda eleccin:
Azitromicina
Presentaciones tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas.
En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.
Precauciones:
La FDA advierte que la azitromicina puede causar cambios anormales en la actividad elctrica del corazn,
ocasionar irregularidades en el ritmo cardaco potencialmente fatales. Los pacientes particularmente a riesgo de
presentar esta condicin, incluyen aquellos con factores de riesgo conocidos como prolongacin del intervalo QT,
niveles sanguneos bajos de potasio o magnesio, un ritmo cardiaco ms lento de lo normal, o el uso concomitante de
ciertos medicamentos utilizados para tratar las alteraciones en el ritmo cardiaco o arritmias. Esta alerta es resultado
del anlisis de dos estudios, de los cuales uno de ellos fue realizado por el fabricante del producto, que tenan como
fin establecer el efecto del consumo de azitromicina en la actividad elctrica del corazn. Los profesionales de la
salud deben considerar el riesgo de Torsades de Pointes y de alteraciones fatales en el ritmo cardiaco y evaluar
otras opciones de tratamiento para los pacientes con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares.

Ttulo: GOTA (artritis aguda)

176
Codificacin CIE 10
M10. 4 otras gotas secundarias
M10.9 gota, no especificada
Problema: Enfermedad inflamatoria articular ocasionada por el depsito de microcristales de uratos en las
articulaciones y tejidos periarticulares. Se asocia generalmente con hiperuricemia. Se caracteriza por intenso dolor
en una articulacin del pie o tobillo. Ms frecuente en hombres que en mujeres, en proporcin de 9 a 1.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la inflamacin y el dolor
2. Bajar los niveles de hiperuricemia
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles
1-2-3

Ibuprofeno

+++

+++

Colchicina

+++

++

+ ++

1-2-3

Allopurinol

+++

++

+++

1-2-3

+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: ibuprofeno
Presentacin:
Tabletas de 200 y 800 mg.
Posologa:
Ibuprofen tabletas 200 a 600 mg TID, en adultos. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da.
Duracin:
El tiempo necesario para controlar la fase aguda.
Instrucciones:
El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la inflamacin.
Precauciones:
Guardar especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal o renal, al igual que en
personas de edad avanzada.
Efectos indeseables:
Gastritis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal.
Medicamentos de segunda eleccin:

177

Colchicina
Tableta 0.5 mg, dosis inicial 0.5 - 1 mg diarios; 0.5 mg adicionales cada 4 horas hasta obtener alivio del dolor o por
la presencia de diarrea, nusea o vmito. Dosis mxima total 6 mg diarios.
Allopurinol
Tabletas de 100 y 300 mg, inicialmente 100 mg diarios, dosis de mantenimiento 100 - 200 mg diarios; en casos
severos hasta 900 mg diarios, divididos en 3 dosis diarias.
Observaciones:
* Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin que ibuprofen. No se ha demostrado que un AINES
sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos el tiempo necesario, en forma regular y continua.
* Puede emplearse colchicina en tabletas para controlar el ataque agudo, especialmente si se administra en forma
precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse los antiinflamatorios y mantener el
empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su empleo puede prevenir la aparicin de nuevos
episodios de dolor.
* Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol tableta de 100 y 300 mg, particularmente
cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de cido rico, ataques agudos
frecuentes que no responden a la colchicina profilctica y clculos renales de cido rico. Es conveniente suspender
su administracin en la fase aguda dolorosa de la enfermedad.
* En los casos severos de inflamacin y dolor que no ceden al tratamiento usual, puede emplearse corticosteroides,
los cuales deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis necesaria.
* Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas (hgado, rin,
sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas, ejercicio intenso y evitar la deshidratacin.
* Progresivamente los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los perodos de remisin son ms cortos
y se presenta deformacin articular.

Ttulo: HEMORRAGIA AGUDA (severa)


Codificacin CIE 10
R58.X hemorragia no clasificada en otra parte
Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administracin de una
transfusin sangunea. Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con xito con el empleo de
cristaloides. En los casos severos, se produce la reduccin aguda del lquido intravascular con deficiente perfusin
tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxgeno, por la presencia de hipotensin arterial de 90 - 60 mm
de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado mental, pulso perifrico dbil o poco perceptible y sudoracin.
En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas
cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento teraputico,
lo cual dificulta la disponibilidad de sangre o sus componentes a ms de elevar el riesgo de reacciones adversas a la
transfusin como hipersensibilidad o inmuno-competencia, la contaminacin con infecciones virales (VIH, HB,
HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de origen bacteriano.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Contener la hemorragia
Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenacin tisular)
Evitar complicaciones transfusionales
Racionalizar el uso de sangre, hemo-componentes, derivados o sustitutos
Seleccin del medicamento de eleccin:

178

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles
2-3

Concentrado de glbulos rojos

+++

++

Solucin salina normal

+++

+++

+++

1-2-3

Lactato Ringer

+++

+++

+++

1-2-3

++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: concentrado de glbulos rojos
Presentacin:
Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma
50 a 75.
Posologa:
En el adulto depende de la condicin clnica del paciente.
Duracin:
El tiempo que dure la fase aguda.
1 unidad de 250 mL produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito.
Indicaciones:
Hemorragia aguda y ex sanguneo transfusin.
Precauciones:
No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la administracin no debe superar los
10 C. No agregar medicamentos en la misma unidad de va. La urgencia de la administracin es un criterio clnico
por parte del mdico tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de las 4 horas
de haber comenzado. Se recomienda la administracin de, concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL,
con glbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma 50 a 75 mL. La temperatura media de conservacin es de
4 a 8 C. No se calienta ni se congela. En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos
tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin y
plaquetopenia. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
Paquete de glbulos rojos 200 mL, diluyente y preservante 50 mL.
En caso de emergencia, cuando no se disponga la identificacin del tipo de sangre, como excepcin, se recomienda
el empleo de tipo O Rh+ en hombres y O Rh- en mujeres.
Efectos indeseables:
Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolticas transfusionales (fiebre,
escalofro, dolor torcico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas, virales, alrgicas,
sobrecarga hemodinmica, etctera.
Solucin salina isotnica normal 0.9%
Con igual indicacin puede usarse la solucin de lactato Ringer, en particular en nios.
Solucin para infusin 1.000 mL.

179
Posologa:
20 - 30 mL/kg de peso, segn respuesta de presin arterial y signos clnicos.
Duracin:
30 minutos a 1 hora
Instrucciones:
Solucin salina normal IV, en bolos de 300 mL cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda, es posible
conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o lactato Ringer. En ausencia de
signos manifiestos de insuficiencia cardaca congestiva, el paciente puede recibir de una sola vez, en forma inicial,
de 500 a 1.000 mL de solucin salina normal o lactato Ringer, empleando catter colocado en una vena gruesa, hasta
lograr cifras aceptables de presin arterial.
Precauciones:
Monitorizar presin venosa central. Calentar a 37C la solucin antes de infundir. Si luego de perfundir 2 litros de
solucin salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad tensional, muy probablemente se
requiera una intervencin de urgencia para cohibir potencial hemorragia.
Observaciones:
* Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirrgicos. Para ello, se
recomienda la suspensin previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el sangrado quirrgico
mediante tcnica adecuada, preparacin preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb.
* Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque hipovolmico), se
recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos 300 mL (225 mL de glbulos rojos y 75 mL de
plasma).
* En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo), administrar concentrados
plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y hemorragia masiva.
Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.
* Cuando el choque hemorrgico es de difcil manejo se debe pensar en hemorragia oculta, generalmente se
requiere de intervencin quirrgica emergente, para eliminar la causa de la hemorragia.
* Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxgeno suplementario, por mascarilla. En caso de
inestabilidad hemodinmica persistente, se proceder a intubacin endotraqueal y administracin de oxgeno al
100%.
* En choque sptico se procede igual con cristaloides (solucin salina normal o lactato Ringer), hasta que existan
evidencias de adecuado volumen lquido intravascular.
* Control estricto de presin arterial, pulso, presin venosa central y diuresis.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.
REACCIONES TRANSFUSIONALES:
* Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar inmediatamente el equipo de transfusin cuando se
presentan signos de reacciones de peligro.
* Mantener la va permeable con soluciones salinas.
* Identificar el tipo de reaccin transfusional.
* Implementar las medidas teraputicas complementarias.
* Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemo-componentes y de todas las
soluciones que se administraron concomitantemente.
* Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra.
* Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas.

180

Ttulo: HEMORRAGIA DE CAUSA OBSTTRICA


Codificacin CIE10
O08.1 hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar
O20 hemorragia precoz del embarazo (excluye embarazo terminado en aborto)
O20.8 otras hemorragias precoces del embarazo
O20.9 hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin
O46 hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte
O46.9 hemorragia anteparto, no especificada
O72 hemorragia postparto
O72.0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta)
O72.1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
O72.2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
O72.3 defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
Problema: Hemorragia de causa obsttrica que determina una prdida aguda, excesiva de sangre, generalmente
superior a los 500 mL de sangre.
Sangrado de la primera mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.
Sangrado de la segunda mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas; sangrado
genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.
Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, es la hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Choque hipovolmico es la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos
vitales.
Objetivos teraputicos:
1. Identificar etiologa de la hemorragia
2. Detener la hemorragia
3. Evitar complicaciones sistmicas
MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA
Medidas generales:
- El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser masivo.
- Identifique la causa y aplique el tratamiento etiolgico
- Aplique uterotnicos de ser la necesidad (si aplica).
- Coloque a la embarazada del lado izquierdo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin, en caso de que
vomite y para asegurar que la va area este despejada.
- Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
- Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama o camilla).
- Inicie infusin intravenosa (dos vas diferentes) con una cnula o aguja del mayor calibre posible (14 16).
- Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y pruebas de coagulacin, antes de
la infusin de lquidos.
- Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina.
- Administre oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o a 10 L/minuto por mascarilla.
- En toda mujer Rh negativa con Coombs indirecto negativo, se debe administrar inmunizacin con
gammaglobulina Rho (anti D)
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

181

Solucin salina normal

+++

+++

+++

1-2-3

Lactato Ringer

+++

+++

++

1-2-3

Lquidos parenterales:
Los cristaloides son la primera eleccion para compensar la volemia.
Inicie la administracion IV de 1 L de solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos.
Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
Evite utilizar los sustitutos del plasma (dextrano). No hay evidencia que los sustitutos del plasma sean superiores a
la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en choque y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas
y provocar reacciones anafilcticas severas.
Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido.
No administre lquidos por va oral.
Si no puede canalizar una vena perifrica realice una venotoma.
Monitoreo de los signos vitales y de la prdida de sangre cada 15 minutos.
Indicaciones para transfusin:
Hemoglobina < 7 g/dL.
Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se considera la transfusin con valores de hemoglobina
iguales o menores a 5 g/dL.
Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorespiratorio o situacin de hipoxia tisular, se considera
transfusin con valores de hemoglobina entre 5 y 7 g/dL.
Evale el estado de la coagulacin:
Coloque 2 mL de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y seco con tapa roja;
Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( 37o C);
Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo; vuelva a inclinarlo cada
minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo;
la falta de formacin del cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente, sugiere
coagulopata.
Si sospecha coagulacion intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los
estudios de coagulacion.
USO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES:
Concentrado de glbulos rojos para incrementar el transporte de oxgeno. No usar sangre total. Usar concentrados
de glbulos rojos.
Cada concentrado globular eleva 1.2 g/dL la hemoglobina o 3% el hematocrito
Plasma fresco congelado 15 mL/kg, para corregir las alteraciones de la coagulacin y reducir el TP y TTP
prolongado un 50%, o el INR superior a 1.5. Administre hasta que el TP se encuentre 2 - 3 segundos menos que el
de base.
Por cada 5 unidades de concentrado de glbulos rojos se administra una unidad de plasma fresco congelado.
Crioprecipitados 10 unidades, cuando el fibringeno sea menor a 100 mg por valor de laboratorio o por prueba de
coagulacin junto a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de fibringeno. Administre una
unidad de plasma fresco congelado por cada 2 - 3 unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1 - 3 unidades/10 kg de peso; si las plaquetas son menos de 50.000.
Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5.000 plaquetas
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por mL.

182

Ttulo: HEMORRAGIA POSTPARTO


Codificacin CIE10
072 hemorragias postparto
072 0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta)
072 1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
072 2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
072 3 defecto de coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del producto. Son
varias las posibles causas:
Hemorragia postparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la presencia de
signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia postparto tarda, es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta 6 semanas despus del
parto.
Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo, la cual determina la
hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero bien contrado, el
sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede comenzar despus del expulsivo y
antes o despus del alumbramiento.
Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos postparto, con abundante
sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado uterino
persistente; en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superficie materna o hay
desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el postparto.
Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin
en la vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque, excesivas para la cantidad de sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante; puede ser espontnea o
traumtica, completa o incompleta.
Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

+++

1-2-3

++

++

1-2-3

+++

+++

1-2-3

Oxitocina

+++

+++

Metilergometrina

+++

Misoprostol

+++

MANEJO DE LA HIPOTONA UTERINA:


Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos: oxitocina, metilergometrina, misoprostol
Tratamiento especfico:
Si se acompaa de sangrado abundante use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma secuencial:

183
Oxitocina
Solucin inyectable 10 UI/mL
Infusin IV, 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis continua, IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV, que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
Tabletas 0.125 mg, solucin inyectable 0.2 mg
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
Mantenimiento oral 0,2 mg, va oral, 3 veces al da por 3 a 7 das.
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice compresin bimanual de tero. Si pese
a esas maniobras el tero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin
quirrgica inmediata para compresin manual directa del tero.
MANEJO DE RETENCIN DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Maniobras manuales para retiro externo de placenta.
Aplique contraccin uterina por va abdominal.
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1000 mL de lquidos, 60 gotas por minuto.
Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergometrina 0.2 mg, 1 ampolla IM o misoprostol 800 g va oral
o sublingual adicionales.
MANEJO DE LA INVERSIN UTERINA:
No administre oxitcicos antes de corregir la inversin.
Si dolor severo, administre morfina 0.1 mg/kg de peso corporal, IM.
Administre la anestesia correspondiente.
Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica invertida e introdzcala por la vagina
hacia la cavidad abdominal. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta conseguir tonicidad o cese
del sangrado.
Tras la reposicin uterina por sangrado abundante o hipotona uterina, use los medicamentos oxitcicos segn
indicacin anterior.
Si no se controla el sangrado con estas medidas se debe buscar una solucin quirrgica.
Despus de corregir la inversin uterina administre una dosis nica de antibiticos profilcticos:
Ampicilina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV, o
Cefazolina 1 g IV + metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccin administre tratamiento igual a endometritis.
MANEJO DE LOS DESGARROS DE CUELLO UTERINO DE LA VAGINA O DEL PERINEO:
Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
Administre antibiticos profilcticos previamente recomendados.
Reparacin quirrgica de las lesiones correspondientes.

184

MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:


Si se acompaa de sangrado abundante y atona uterina, use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en
forma secuencial:
Oxitocina
Infusin IV 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido IV, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice exploracin manual uterina para extraer
cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solucin quirrgica.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:
- Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la aguja de mayor calibre disponible. Administrar solucin
salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al menos 2 litros durante la primera hora.
- Administrar oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o 10 L/minuto por mascarilla.
Considere terapia transfusional si:
- Hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta sntomas de choque.
- Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da, durante 6
meses.
- Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccin puerperal. Ver protocolo Sepsis Puerperal.

Ttulo: HEMORROIDES EXTERNAS


Codificacin CIE 10
I84.5 hemorroides externas sin complicacin
Problema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el canal anal. Se clasifica de acuerdo a la prominencia
de la lesin en grados 1 al 4.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor y la inflamacin local
2. Prevenir complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:

185

Principios activos
1

Eficacia

Fluocortolona + cincocana

Seguridad Conveniencia

++

++

+++

Niveles
NR*

NR* No se encuentra registrada en la Novena edicin del CNMB.


Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: fluocortolona + cincocana
Presentacin:
Pomada y supositorios
Posologa:
Tres aplicaciones al da y un supositorio al da.
Indicaciones:
Hemorroides, proctitis, fisuras anales
Precauciones:
No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en afecciones virales
Efectos indeseables:
Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofias cutneas.
Observaciones:
* Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. Eventualmente puede ser necesario el empleo
adicional de un AINES.
* Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios. Reblandecer las
heces con laxantes suaves.
* En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica.

Ttulo: HEPATITIS VIRAL (profilaxis)

Codificacin CIE10
B15.0 hepatitis aguda tipo A, sin coma heptico
B16.9 hepatitis aguda tipo B, sin agente delta y sin coma heptico
B17.1 hepatitis aguda tipo C
K73.9 hepatitis crnica, no especificada
Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con ictericia o ser
asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten va oral-fecal y no tienen
forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas crnicas y cirrosis.

186
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad
2. Evitar cronicidad
Tratamiento no farmacolgico:
- Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda.
- Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proteicos, al menos cuando se sospeche un
importante compromiso heptico.
- Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No existe un
tratamiento curativo de esta enfermedad.
- El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable.
- Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin.
- Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos.
- No usar corticosteroides.
Seleccin medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia Niveles

Vacuna anti hepatitis A

+++

+++

+++

1-2-3

Vacuna anti hepatitis B

+++

+++

+++

1-2-3

PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A


VACUNA ANTIHEPATITIS A
Lquido parenteral
Posologa:
Administracin intramuscular en la regin deltoidea.
Nios y adolescentes de 1 18 aos: dosis usual: 720 unidades IM, seguida de una segunda dosis a los 6 -12 meses.
Adultos: Dosis usual: 1440 unidades IM, seguida de una segunda a los 6-12 meses.
Indicaciones:
Inmunizacin activa contra hepatitis A.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad.
Precauciones:
- Se debe posponer la administracin de esta vacuna en caso de que exista enfermedad febril severa y aguda.
- La presencia de una infeccin leve no es una contraindicacin.
- Pacientes inmunodeprimidos y aquellos sometidos a dilisis, posiblemente no obtengan ttulos de anticuerpos
adecuados y potencialmente requieran dosis subsecuentes de la vacuna.
- Su proteccin comienza luego de 4 semanas de su administracin.
- En pacientes con coagulopata, se requiere precaucin por su administracin IM.
Efectos secundarios:

187

Prdida del apetito, irritabilidad, cefalea, diarrea, nusea, vmito, enrojecimiento y dolor en el lugar de
administracin.
Observaciones:
Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren
recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el rea deltoides para la inyeccin del preparado en
los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles protectores de anticuerpos a las dos semanas de la
vacunacin; a las 4 semanas el nivel es de 99%.
La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos.
PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B
VACUNA ANTIHEPATITIS B
Lquido parenteral
Posologa:
Administrar en nios mayores de 3 aos y adultos intramuscular en la regin deltoidea.
En recin nacidos y lactantes en tercio medio lateral del muslo.
Nios: dosis usual: 5 mcg IM, seguido de una segunda dosis al mes y una tercera dosis a los 6 meses.
Adolescentes (adultos): dosis usual: 10mcg IM, seguido de una segunda dosis a las 4 semanas y otra a los 4 a 6
meses de la segunda dosis.
Indicaciones:
Inmunizacin activa contra hepatitis B
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad. Presencia de fiebre alta.
Precauciones:
- Debido al largo periodo de incubacin de la hepatitis B, es posible que exista una infeccin no manifiesta en el
momento de la inmunizacin. En estos casos, puede que la vacuna no prevenga la infeccin por hepatitis B.
- Para obtener una proteccin adecuada debern transcurrir hasta 6 meses. La inmunidad permanece de 6 a 13
aos.
- En esclerosis mltiple.
- El sexo masculino, la obesidad, el tabaquismo, la va de administracin y algunas enfermedades crnicas
subyacentes, estn relacionados con una disminucin de la respuesta inmune.
- No administrar por va endovenosa.
- La vacuna no contiene virus vivos, por lo que podra ser administrada a personas con inmunodeficiencia o con
inmunosupresores, aunque la eficacia puede no ser la misma.
Efectos secundarios:
Eritema, induracin y dolor en el sitio de la inyeccin, irritabilidad.
Se recomienda aplicar los esquemas de tratamiento del Manual de normas tcnico - administrativas, mtodos y
procedimientos de vacunacin y vigilancia epidemiolgica del Programa Ampliado de Inmunizaciones del
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
La inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden
tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.
1. No vacunados

188
- globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin
(dentro de 24 horas idealmente).
2. Previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada
- globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL/kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin
(dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 mL IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes
cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50
aos, inmuno suprimidos, obesos, etc.
Observaciones:
El riesgo de transmisin por lesin percutnea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24
- 72 horas y son adecuados (>10 mIU / mL), no es necesaria la profilaxis.
La globulina hiper inmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben ser
inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el msculo
deltoides.
PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C
La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el tratamiento
apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin, empleados en pacientes
con hemofilia.
No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad.
HEPATITIS VIRAL CRONICA
* Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses.
* Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colestsica y carcinoma
hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada.

TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE LA HEPATITIS C


La infeccin de hepatitis C (HCV) es un problema importante de salud en todo el mundo. La mayora de los
pacientes infectados por el VHC permanecen crnicamente infectados, con un aumento del riesgo de cirrosis y
carcinoma hepatocelular.
Aunque asociados con importantes efectos adversos y bajas tasas de respuesta vrica sostenida, el interfern alfa y
la ribavirina han sido el pilar del tratamiento estndar para la infeccin por HCV; el problema ha sido el manejo de
los efectos indeseables en los pacientes que reciben interfern.
Nuevos antivirales de accin directa, especficamente diseados para inhibir la enzima proteasa del virus, se
encuentran disponibles.
Sofosbuvir (NR) puede reducir la duracin del tratamiento antiviral, mejorar las tasas de respuesta y predecir los
regmenes libres de interfern para algunos genotipos VHC. Estas drogas inhiben la enzima proteasa, requieren
todava de interfern y ribavirina. Se estudia la combinacin de sofosbuvir + ribavirina, mejor tolerada y de corta
duracin de administracin. El prximo paso es probar la combinacin de sofosbuvir con otros antivirales para
mejorar los efectos y calidad del tratamiento.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1303818?query=TOC
Sofosbuvir y ledipasvir detienen la replicacin del virus en 97% de pacientes.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62121-2/abstract
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1213651?query=TOC&
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2814%2960815-1/fulltext
Otros antivirales de accin directa se han mostrado promisorios en terapia combinada. Estos agentes parecen
facilitar el uso de perodos cortos libres de interfern, asociados con una sostenida, elevada (> 95%) tasa de

189
respuesta y relativamente pocos efectos adversos. Estos regmenes tambin han tenido xito en pacientes con
cirrosis, con infeccin VIH o que han sido sometidos a trasplante heptico.
En los prximos aos se esperan regmenes ms eficaces, libres de interfern, con altas tasas de curacin en casi
todos los pacientes.
Estos nuevos antivirales son excesivamente caros.

Ttulo: HERPES SIMPLE


Codificacin CIE 10
A60.0 infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes (herpes simple)
B00.9 infeccin debida al virus del herpes, no especificada
B02.9 herpes zoster sin complicaciones
Problema: Infeccin producida por el virus herpes simple, caracterizada por una o ms vesculas pequeas, de
contenido claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los virus herpes son el HVS1 que produce el herpes
labial, estomatitis y queratitis simple y el virus VHS2 que produce el herpes genital. Son lesiones de prevalencia
comn y pueden presentar recidivas y complicaciones. El Herpes zoster es producido por el virus Varicella zoster.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el virus del herpes
2. Aliviar los sntomas
3. Prevenir recidivas y complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Aciclovir

Eficacia
++

Seguridad Conveniencia
++

+++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: aciclovir
Presentacin:
Tabletas o cpsulas 200 800 mg.
Solucin inyectable 250 mg.
Posologa:
Herpes simple adultos 400 mg TID, por va oral, durante 5 das.
Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, BID o TID. Interrumpir la administracin al cabo de 6 meses para
evaluar resultados y evolucin.
Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el adulto. En menores de 2 aos puede reducirse la
dosis a la mitad.
La forma tpica puede emplearse en forma local.
La va intravenosa en las formas graves, dosis de 5 mg/kg, cada 8 horas.
Herpes zoster 800 mg, 5 veces al da durante una semana.

190
Indicaciones:
Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica, sin embargo mejores resultados se
obtienen con la forma oral. La forma parenteral se emplea en las infecciones graves, en neonatos, en la encefalitis de
este origen, en pacientes inmuno comprometidos. Aciclovir es igualmente eficaz en el tratamiento del Herpes zoster.
Contraindicaciones:
Deshidratacin, funcin renal restringida, hipersensibilidad a la droga, anormalidades neurolgicas.
Efectos indeseables:
Puede presentarse nefropata, generalmente reversible.
Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC como delirio, temblores, convulsiones, especialmente cuando se
emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos.
Observaciones:
* En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones.
* En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico.
* Cuando se emplean pomadas, stas deben cubrir completamente la lesin vesicular.
* En pacientes con Herpes zoster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas hmedas. En el caso de
infecciones tipo Herpes zoster, no se esperan recidivas.
* El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple puede ser
necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas.
HERPES GENITAL
Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de herpes frente a
cualquier lcera a nivel genital, la misma que aumenta el riesgo de infeccin por VIH y los pacientes con ambas
infecciones trasmiten con mayor frecuencia el SIDA a sus parejas. La mayora de estos pacientes no presenta
sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital.
PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL (primer esquema):
Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de herpes genital despus de 34 semanas de gestacin
deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la madre y al nio con aciclovir.
Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre se deben tratar con aciclovir en dosis
estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes se ha planeado el parto vaginal, se debe
administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas 4 semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de
recurrencia al trmino del embarazo por cesrea.
TERAPIA ANTIVIRAL ESPECFICA
Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir, se
administran con menor frecuencia, son mucho ms caros. La evidencia demuestra que las tres drogas reducen la
severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la infeccin o el virus latente. Se
administra el tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque si las lesiones se detectan en fase vesicular, el
tratamiento puede evitar recidivas.
REGMENES RECOMENDADOS PARA EL PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL (segundo esquema):
- Aciclovir 200 mg oral, 5 veces al da, durante 5 - 10 das o
- Aciclovir 400 mg oral, 3 veces al da, durante 5 - 10 das.

191

No hay evidencia de beneficios de tratamientos que se prolonguen ms de 5 das, sin embargo se debe continuar
por otros 5 das si hay presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes y/o severos. La combinacin
de tratamiento oral y tpico, tampoco aporta beneficio adicional alguno.
Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con solucin salina, analgesia local con lidocana en
forma de gel y tratamiento de cualquier infeccin secundaria.
HERPES GENITAL RECURRENTE
El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral ocasional, o terapia antiviral supresiva. La mayora de
episodios es autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn exclusivamente. Sin embargo en pacientes
con recurrencias frecuentes (ms de 6 episodios diferentes al ao), se puede emplear la llamada terapia supresiva la
cual puede reducir significativamente (70 a 80%) de los episodios de recurrencia. Los pacientes deben descontinuar
el tratamiento despus de los 12 meses para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias.
REGMENES RECOMENDADOS PARA TERAPIA SUPRESIVA (tercer esquema):
- Aciclovir 400 mg, va oral, dos veces al da.
Observaciones:
* No existe tratamiento etiolgico que cure el herpes genital, las lesiones desaparecen pero pueden volver a
presentarse. Sin embargo, deben tratarse los sntomas dolor y fiebre con analgsicos, evitando los derivados
AINES.
* En casos recurrentes, se refiere al usuario a un establecimiento de segundo o tercer nivel para dar tratamiento de
sostn hasta por un ao.
* Se debe tratar a todo contacto o pareja/s dentro de los 90 das de exposicin.
* En todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y concretar una nueva cita para evaluar el tratamiento.
* Adicionalmente, debe sealarse al afectado con herpes genital que a pesar del tratamiento, esta infeccin no se
cura, las lesiones desaparecen y pueden volver a presentarse.
* Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones sexuales
mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente, usar condn para evitar contagio a su pareja sexual.

Ttulo: HIPERBILIRRUBINEMIA (Ictericia recin nacido)


Codificacin CIE10
P59 9 hiperbilirrubinemia
P55 1 hiperbilirrubinemia con incompatibilidad ABO
P58 hiperbilirrubinemia por reabsorcin de sangre
Problema: Elevacin anormal de los niveles sanguneos de bilirrubina total en recin nacidos (RN), sobre todo
prematuros, los cuales presentan ictericia fisiolgica debido a la hemlisis normal de los eritrocitos fetales, por
disfuncin heptica, o por inmadurez de los sistemas enzimticos o hemolticos. La ictericia aparece cuando la
bilirrubina indirecta excede los 1.5 mg/100 mL de sangre. La razn primaria para tratar la ictericia en los recin
nacidos es la prevencin del dao neurolgico. Los factores de riesgo que determinan el tratamiento incluyen la
prematurez, el bajo peso al nacer, la sepsis y la ictericia que aparece durante las primeras 24 horas de vida. Los
picos o valores ms altos de bilirrubina, se pueden presentar entre el 3 y 4 da de vida en los RN a trmino y al 5
da en el RN pretrmino.
Hiperbilirrubinemia fisiolgica: niveles de bilirrubina srica total menores a 12 15 mg/dL en RN pretrmino y 10
12 mg/dL en el RN a trmino. Se presenta a partir de las 72 horas de vida.
Hiperbilirrubinemia patolgica: niveles de bilirrubina srica total por arriba de 12.9 mg/dL en RN a trmino y 14.9
mg/dL en RN pretrmino.

192

Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la cantidad de bilirrubina presente en el organismo
2. Evitar la impregnacin de bilirrubina en el cerebro y el Kernicterus
3. Proteger vitalidad fetal
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Fototerapia

+++

++

2-3

Ex sanguneo-transfusin

+++

++

++

2-3

La seleccin del procedimiento de eleccin depende de los valores de bilirrubinemia y la edad del RN.

* Los valores de la primera columna, corresponden a la edad en horas

193
y los dems

corresponden a los niveles de bilirrubina en la sangre.

Procedimiento de eleccin - condiciones de uso:


Terapia de eleccin: fototerapia
Presentacin:
Luz o lmparas, luz blanca de cuarzo o de tungsteno, luz verde o azul.
Formas de administracin:
6 a 10 tubos fluorescentes, colocados a una distancia de 30 a 40 cm del nio, de ser posible a menor distancia,
colocando una manta de fibra ptica bajo la espalda, para que aumente la superficie expuesta a la luz. La eficacia de
la fototerapia depende de la superficie corporal expuesta a la luz. No hay un mtodo estndar para administrar
fototerapia.
Instrucciones:

- Se recomienda luz blanca (halgena o fluorescente) azul o verde.


- Exposicin de la mayor parte de la piel.
- En neonatos con valores altos de bilirrubina, emplear 2 equipos de fototerapia.
- Proteccin en ojos y testculos.
- Alimentacin cada 2 a 3 horas.
- Cambiar de posicin al nio para conseguir la mxima exposicin cutnea.
- Tambin se recomienda usar la fototerapia en prematuros menores de 1.000 g y en presencia de hemorragia,
equimosis o hematomas.
Si la fototerapia falla o se requiere de ex sanguneo transfusin, referir a nivel de mayor complejidad.
Duracin:
- Administracin continua hasta que la concentracin de bilirrubina disminuya a los niveles considerados no
peligrosos en funcin de la edad y estado del nio (mnimo 24 horas - mximo 7 das).
- La fototerapia tiene su mayor efecto durante las primeras 24 a 48 horas.
- Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RN prematuro menor de 1000 gramos al nacimiento.
Indicaciones:
Se puede indicar fototerapia profilctica en los siguientes casos:
Peso extremadamente bajo al nacer (< 1000 g).
RN con hematomas extensos.
Mientras se prepara al RN para ex sanguneo transfusin.
Precauciones:
Control de bilirrubinemia y hematocrito cada 4 a 8 horas. Control de la temperatura del nio, protegerlo de
posibles roturas de las lmparas, buen aporte de lquidos. No usar fototerapia en recin nacidos con enfermedad
heptica o ictericia obstructiva (bilirrubina directa mayor del 20% del total). Control de peso diario. Si el nio se
encuentra en incubadora, los tubos de la fototerapia deben ubicarse 8 a 10 cm por encima de la tapa de la
incubadora, para evitar sobrecalentamiento. La fototerapia debe ser continua y no suspenderse mientras no haya
datos peligrosos para el neonato.
Mantener e insistir en la lactancia materna.
Efectos secundarios:
Si no hay proteccin ocular, se puede producir dao severo en la retina con prdida de conos y bastones, similar al
que ocurre por envejecimiento. Bronceado por la melanina preformada, exantemas, quemaduras cutneas,

194
hipocalcemia, colestasis, diarrea acuosa de tipo secretorio, distensin abdominal, infertilidad, mutaciones genticas.
Se pueden presentar complicaciones como quemaduras, dao retiniano, deshidratacin, hipoglicemia, alteraciones
de termo-regulacin, eritema, separacin de la madre, conjuntivitis y trombocitopenia.
EX SANGUNEO TRANSFUSIN Indicaciones:
- Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dL en 4 6 horas de iniciado el manejo.
- En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dL en las primeras 24 horas de vida, iguales o mayores de 25
mg/dl despus de las 48 horas de vida.
- Valores para ex sanguneo transfusin de acuerdo a los niveles de bilirrubinas.
Procedimiento:
-

Asepsia quirrgica
Canalizar la vena umbilical con catter umbilical (2.5 3 Fr).
Realizar el intercambio con sangre total, con las debidas pruebas cruzadas.
El intercambio de sangre se realizar con un volumen de 5 mL/kg (mximo 20 mL), entre 5 y 10 mL para RN
pretrmino y entre 10 y 20 mL para RN a trmino.
Enviar los primeros 5 10 mL de sangre del RN para pruebas de laboratorio.
La bolsa de sangre total se debe agitar suavemente cada 50 mL de infusin, para evitar la sedimentacin de
eritrocitos.
Medir la presin venosa central (PVC) despus de cada 100 mL de recambio. El valor normal de PVC es de 4 - 9 mL
de agua.
Con cada 100 mL de sangre de recambio, administrar 1 mL de gluconato de calcio al 10%. Durante esta
administracin, vigilar la frecuencia cardaca por riesgo de bradicardia.
El volumen final extrado se enviar para pruebas hematolgicas.
Mantener al RN en fototerapia.
Asegurar hidratacin adecuada, considerando las prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.
Nada por va oral durante 4 6 horas, con la administracin de lquidos intravenosos, para mantener infusin
adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia por el anticoagulante de la sangre de recambio. Luego reiniciar la
lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los lquidos intravenosos.

EX SANGUNEO TRANSFUSIN - complicaciones:

Pueden presentarse entre 6 y 7%.


Tromboembolismo
Vasoespasmo
Infecciones
Alteraciones hidroelectrolticas
Arritmia
Apnea potencialmente fatal
Mortalidad por ex sanguneo transfusin 3 4/1000 procedimientos
Hipotermia
Alteraciones de volumen sanguneo y
Paro cardiaco
ETAPA POSTNATAL:
Administrar una dosis de inmunoglobulina anti-Rh a las madres Rh negativas en las primeras 72 horas postparto, si
el RN es Rh+ y Coombs indirecto negativo.
Para evaluar la posibilidad de realizar una ex sanguneo transfusin, no se debe substraer la bilirrubina directa de
los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dL.

195

Ttulo: HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL (leve a moderada)


Codificacin CIE 10
I10.X hipertensin esencial (primaria)
Problema: Valores de presin arterial (PA) diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica superior a 150, sin
complicaciones de rgano blanco. La hipertensin arterial esencial es un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25%, en poblaciones entre 15 y 65 aos, en ambos
sexos. La forma primaria corresponde al 90 - 95% del total de hipertensos. Las cifras de mortalidad la sindican
como la tercera causa de mortalidad en el pas, con cifras anualmente crecientes. Para su diagnstico se requiere
realizar dos o ms mediciones de la presin arterial en posicin sentada.
Varios estudios observacional han
demostrado una relacin lineal entre la presin arterial y el riesgo de eventos cardiovasculares. La mayora de
pacientes hipertensos son tratados por mdicos generales en atencin primaria de salud.
NIVELES DE HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS (mm Hg)
El Octavo Joint National Committee (JNC 8 2014) reporta sus conclusiones sobre el tratamiento de la hipertensin
arterial esencial en adultos. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791423
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791423#jed130142r2
Recomienda iniciar el tratamiento en la
poblacin de 60 o ms aos de edad con niveles de PS de 150 o ms mm de Hg o PD de 90 mm de Hg o ms. Los
mismos lmites y recomendaciones son reconocidos en hipertensos adultos o con diabetes o enfermedad crnica
renal, y en la poblacin hipertensa menor de 60 aos. En este ltimo grupo de edad, los expertos sealan como
lmites los valores de 140/90 mmHg, aun cuando la evidencia es reducida.
Objetivos teraputicos:
1. Reducir la morbi - mortalidad de origen cardiovascular, cerebrovascular y renovascular.
2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg y la sistlica por debajo de 140
3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales
Tratamiento no farmacolgico:
Se considera a un paciente como hipertenso, cuando se registran cifras tensionales por encima de las consideradas
normales, medidas en condiciones basales, por tres ocasiones, con intervalos de 8 das. El tratamiento es efectivo e
incluye modificaciones en la forma de vida y medicamentos bien conocidos y de fcil acceso. En todo paciente en
estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no farmacolgicas. Entre ellas se incluyen:
disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta, control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y
de otros factores de riesgo coronario. Solamente si estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, se
puede comenzar el empleo de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse
mensualmente, durante este perodo. En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa
por encima de 180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves
es mandatoria la hospitalizacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia Niveles

Clortalidona

+++

+++

+++

1-2-3

Enalapril

+++

+++

+++

1-2-3

Amlodipina

+++

+++

+++

2-3

Lozartan

+++

+++

+++

2-3

196

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: clortalidona
Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.
Posologa:
25 mg una vez al da.
Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin exceder los 50
mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Efectos Indeseables:
Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de colesterol, calcio, cido rico, glucosa e
insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan hipersensibilidad cruzada con estos
derivados.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.
Otros medicamentos de primera eleccin:
Enalapril
Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posologa: dosis inicial 5 mg al da por va oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis mxima
recomendada 40 mg al da.
Duracin por tiempo indefinido
Precauciones: hipotensin arterial, hipersensibilidad.
Efectos indeseables: hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Amlodipina
Presentacin tabletas 5 mg y 10 mg
Posologa: Adultos 5 -10 mg al da por va oral. Iniciar con 5 mg al da por va oral. Aumentar despus de 7 14
das.
En pacientes geritricos y en casos de hipertensin leve iniciar con 2.5 mg al da por va oral.
Se puede asociar con otros frmacos.
Precauciones: estenosis artica, insuficiencia heptica.
Efectos indeseables: Hipotensin, cefalea, nusea, rubor, edema perifrico, palpitaciones, arritmias, sncope,
exacerbacin de angina de pecho.
Losartan
Presentacin tabletas 50 mg y 100 mg.
Posologa adultos: Dosis inicial: 50 mg al da por va oral. Ajustar la dosis de acuerdo con respuesta clnica. Si es
necesario asociar diurtico. Mantenimiento: 25 100 mg al da por va oral o dividida en 2 tomas.
Precauciones: estenosis de la arteria renal, insuficiencia renal requiere reduccin de dosis, insuficiencia heptica
puede ser necesario reducir dosis.

197
Efectos indeseables: Mareo, cefalea, fatiga, dolor msculo esqueltico, disuria, dispepsia, edema, diarrea, dolor
torcico, prurito, exantemas.
Observaciones:
* El objetivo principal del tratamiento es mantener la presin arterial dentro de cifras consideradas normales. Caso
de no alcanzar este objetivo al mes de tratamiento con uno de los frmacos seleccionados, se debe aumentar la dosis
del mismo al tope recomendado o aadir un segundo frmaco de las 4 clases recomendadas como de primera
eleccin: diurtico tipo tiazida (clortalidona), inhibidor de la enzima convertidora, calcio bloqueante o inhibidor de
los receptores de angiotensina. En caso de no lograr el control de la presin arterial con dos frmacos, se puede
aadir un tercero. En el mismo paciente no se pueden asociar IECA + ARB.
* Cada una de las drogas de las cuatro familias recomendadas presentan iguales efectos sobre mortalidad
cardiovascular, cerebrovascular y renal, con excepcin de la insuficiencia cardaca, en cuyo caso los diurticos son
ms recomendados.
* No se recomienda el empleo de -bloqueadores en el tratamiento inicial de la hipertensin, por cuanto en un
estudio se encontr una mayor incidencia de mortalidad cardiovascular o accidente cerebro vascular comparado a
un ARB.
* En pacientes de raza negra, inclusive con diabetes se recomienda como medicamento de primera eleccin un
diurtico tipo tiazidas o un bloqueante de calcio.
* En la poblacin de 18 aos de edad o menores, hipertensos con enfermedad crnica renal, se recomienda la
administracin de inhibidores de la ECA o antagonistas de angiotensina como terapia inicial, para mejorar el
pronstico de la funcin renal.
* Es importante controlar la dosificacin adecuada y la administracin continua de los medicamentos.
* En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180 mm Hg, se debe
comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves es mandatoria la hospitalizacin.
* Se recomienda la terapia preventiva con aspirina entre pacientes mayores de 50 aos de edad y mujeres mayores
de 60 aos con diabetes o al menos un riesgo adicional para enfermedad coronaria.

HIPERTENSION SEVERA
Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial, generalmente con presin diastlica superior a
110 mmHg o sistlica mayor a 180 mmHg.
Se incluyen las urgencias y emergencias hipertensivas.

URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevacin severa de la presin arterial (> 120/180 mm Hg) en pacientes generalmente asintomticos, sin evidencia
de signos o sntomas por disfuncin de rgano blanco.
Objetivos teraputicos.
1. Reducir valores de presin arterial
2. Reconocer si existen signos de lesin de rgano blanco
Medidas generales:
- Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria, entonces adminstrele su dosis diaria va oral.
- Revalore en 20 minutos; si ha bajado la presin arterial y han cedido los sntomas, puede controlarse en forma
ambulatoria.
- Asegrese que el paciente ha comprendido bien los riesgos y la necesidad de controlar su PA. Si el paciente
todava tiene sintomatologa o los valores han disminuido levemente o nada, debe ser observado en 24 y 48 horas,
hasta lograr valores apropiados por el paciente.
Seleccin del medicamento de eleccin:

198

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Amlodipina

+++

+++

+++

2-3

Furosemida

+++

++

++

1-2-3

No se esperan complicaciones agudas en estos pacientes, sin embargo se recomienda la terapia oral con dos
diferentes drogas y evaluacin diaria por consulta externa.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Iniciar el tratamiento con 2 agentes orales con el objetivo de disminuir la presin arterial diastlica a 100 mm de Hg,
lentamente, en un perodo de 48 72 horas.
- Amlodipina, oral, 10 mg, inmediatamente como una sola dosis.
- Furosemida dosis inicial 40 mg, oral, dos veces al da. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Se emplea
cuando hay signos de insuficiencia renal o de congestin pulmonar.
Tambin se recomienda asociar uno de los anteriores con 2 de los siguientes hipotensores:
- Enalapril 5 mg, una sola dosis.
- Atenolol 100 mg.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA (maligna)
Elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o funcional que compromete a rganos blanco,
(cerebro, corazn, riones, retina o aorta) y pone en peligro la vida del paciente. Presin arterial marcadamente
elevada (sistlica >180 mmHg y diastlica >120 mmHg, asociada con uno o ms de los siguientes trastornos: angina
inestable, cefalea severa, trastornos visuales, confusin, coma, convulsiones; edema pulmonar, insuficiencia renal.
La hipertensin maligna es un tipo de emergencia hipertensiva. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 200
hipertensos; es ms frecuente en negros que en blancos, en los hombres y en grupos de menores condiciones socio
econmicas. La hipertensin maligna de no ser tratada puede ser fatal en el curso de meses. Generalmente requiere
del control pronto de la presin, empleando medicamentos por va parenteral. De preferencia se debe hospitalizar
para tratamiento y monitoreo continuo.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Labetalol

+++

+++

+++

NR*

Furosemida

+++

++

+++

1-2-3

Nitroprusiato de sodio

+++

++

+++

2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB.


Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: labetalol
Presentacin: tabletas 100, 200, y 300 mg, solucin para inyeccin IV, 5 mg/mL.

199

Posologa:
Para el tratamiento de emergencias hipertensivas, labetalol se administra por va lenta IV. Se recomienda la
administracin inicial de 20 mg durante 2 minutos; dosis adicionales de 40 mg y 80 mg pueden ser administradas
cada 10 minutos, para un mximo total de 300 mg, segn necesidad.
Labetalol tambin se administra por infusin IV, en dosis de 2 mg/minuto. Las concentraciones recomendadas
para infusin intravenosa son 1 mg/mL o 2 mg/3 mL de un solvente adecuado.
Adultos dosis oral, inicial, 100 mg tabletas, 2 veces al da. Dosis mxima 2.4 g diarios, dividida en 2 a 4 dosis.
En ancianos se emplean dosis menores: dosis inicial 50 a 100 mg, 2 veces al da y dosis de mantenimiento 100 a 200
mg, 2 veces al da.
Precauciones:
No disminuir la presin arterial > 25% de 30 minutos a 2 horas.
En las primeras 6 horas disminuir la presin a 160/100.
La presin arterial debe ser monitorizada y el paciente debe permanecer acostado durante la inyeccin IV, al
menos hasta 3 horas despus, para evitar una potencial hipotensin ortosttica. Despus de la inyeccin se espera
un efecto mximo durante 5 minutos, mismo que se mantiene durante 6 horas al menos, an cuando puede
extenderse durante 18 horas.
Observaciones:
Labetalol puede ser administrado parenteralmente an en las emergencias hipertensivas durante el embarazo. Se
debe administra en posicin supina por la eventual presencia de hipotensin postural. Es particularmente til
durante las crisis adrenrgicas. Debido a su vida media de 5 a 8 horas, se prefiere su administracin intermitente
mediante infusin IV, que puede ser descontinuada luego de su administracin oral, 200 mg, seguida en 6 a 12
horas con 200 a 400 mg, va oral, dependiendo de la respuesta.
Furosemida
Tableta 40 mg, ampolla 20 mg/ 2 mL
Posologa inyectable: crisis hipertensiva con funcin renal normal: 40 80 mg IV.
Crisis hipertensivas con edema agudo de pulmn o insuficiencia renal: 100 200 mg IV.
Acta durante 6 horas, potencializa el efecto de los hipotensores.
Terapia oral
Exclusivamente cuando no se dispone de medicamentos para administracin parenteral.
- Enalapril, oral, 5 mg como dosis inicial.
- Aumentar de acuerdo a la respuesta hasta un mximo de 20 mg diariamente.
- Monitoreo de la funcin renal.
DROGAS PARENTERALES PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Nitroprusiato de sodio
Polvo para infusin 50 mg.
Posologa adultos infusin continua IV, con bomba especial de infusin, de 0.3 g/kg/min. Aumentar la dosis
segn respuesta individual. Dosis usual 3 g/kg/min. Dosis mxima: 10 g/kg/min en un perodo mximo de 10
minutos. No sobrepasar 0.5 mg/kg, en infusin a corto plazo. En una infusin prolongada, no superar los 3
g/kg/min y en caso de anuria 1 g/kg/min.
Es la droga de eleccin para la mayora de emergencias hipertensivas. El nitroprusiato es un vasodilatador arterial
y venoso, que disminuye la precarga y la postcarga, siendo muy til en pacientes hipertensos con insuficiencia
cardaca. Tambin se emplea en la encefalopata hipertensiva y junto a -bloqueadores en la diseccin de la aorta.
La droga es rpidamente desdoblada en xido ntrico, que es la molcula activa. La administracin prolongada
(ms de 48 a 72 horas), determina la acumulacin de tiocianato, produciendo acidosis metablica, disnea, letargia,
temblor, dolor abdominal, vomito, ataxia y sincope. La hemodilisis debe ser considerada en caso de intoxicacin
por tiocianato.

200

Nitroglicerina
Solucin inyectable 50 mg/10mL.
Dosis inicial 5g/min por infusin IV. Aumentar en 5 g/min, cada 3 5 minutos, hasta obtener respuesta o
alcanzar la dosis de 20 g /min.
Si no hay respuesta incrementar en 10 20 g /min cada 3 5 minutos. Se puede administrar hasta 200 g/minuto
bajo estricto control de la infusin IV, con bomba de infusin debidamente calibrada y monitorizacin
cardiovascular del paciente.
La nitroglicerina se administra en infusin IV continua (5-250 g/minuto), cuando el nitroprusiato de sodio se
encuentra contraindicado, como en pacientes con insuficiencia coronaria o lesin renal o heptica importante. Es el
agente de eleccin en casos de isquemia aguda coronaria.
Enalaprilat
Solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Posologa 0.625 5 mg cada 6 horas, IV.
Enalapril se emplea en casos de hipertensin severa, maligna. Produce una reduccin importante de la presin en
pacientes con elevada renina como en la hipertensin renovascular. Debe ser cambiado a la va oral tan pronto sea
posible.
Hidralazina
Solucin inyectable 20 mg/mL.
Posologa adultos inyectable 5 40 mg IV o IM. Repetir de acuerdo a las necesidades individuales. De preferencia
cambiar de medicamento si no hay rpida respuesta.
Se emplea de preferencia durante la eclampsia, debido a su mayor margen de seguridad.
Efectos indeseables taquicrdica, enrojecimiento, cefalea, vmito, agravamiento de la angina.
Observaciones:
Las drogas por va oral no son recomendadas en pacientes que presentan hipertensin severa, debido a que el
inicio de accin es variable y la posologa difcil de titular.
Aunque la nifedipina sublingual reduce la presin arterial rpidamente, no es recomendable debido a que
presenta con frecuencia, eventos de tipo cardiovascular y cerebrovascular, a veces fatales.
La mayora de pacientes son hipertensos crnicos y en ausencia de lesin de rganos blanco, no es necesaria la
reduccin rpida de la presin, la cual podra ser causa de morbilidad.
La clave para un adecuado manejo de la hipertensin severa, es diferenciar el grado de lesin de los rganos
blanco ms que el nivel de hipertensin arterial, lo cual determina la rapidez con la cual se debe reducir la presin
arterial.
Es necesario el monitoreo constante de la presin arterial, se debe comenzar con la dosis ms baja de las drogas
parenterales, las cuales deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta.
Aunque la presin arterial debe ser reducida rpidamente en pacientes con encefalopata hipertensiva, hay ciertos
riesgos, debido a que los flujos sanguneos renales y coronarios pueden disminuir en caso de una terapia agresiva.
En pacientes con hipertensin maligna, sin encefalopata o cualquier otro evento catastrfico, es preferible la
reduccin de la presin en trminos de horas.
En pacientes con feocromocitoma, una crisis adrenrgica por exceso de catecolaminas por sobredosis de cocana o
anfetamina, debe ser tratada con fentolamina o nitroprusiato.

Ttulo: HIPERTIROIDISMO
Codificacin CIE10
E05 enfermedad de Graves
E05.2 bocio txico multinodular
E05.5 crisis tiroidea

201

Problema: Hipersecrecin de hormona tiroidea por la glndula tiroides; presencia de bocio hiperplsico difuso y un
aumento de la tasa metablica basal. La causa ms comn de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, una
enfermedad autoinmune que produce auto-anticuerpos contra la TSH. Eventualmente se puede presentar
tirotoxicosis, un sndrome hipermetablico producido por excesiva produccin de hormona tiroidea, agravado por
la crisis tiroidea que es una condicin clnica crtica.
Objetivos teraputicos:
1. Bloquear la excesiva produccin de hormona tiroidea
2. Controlar los efectos de la hormona sobre el metabolismo basal
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Tiamazol

+++

++

++

1-2-3

Atenolol

++

++

1-2-3

Medicamentos de eleccin condiciones de uso:


Sustancia activa: tiamazol (metimazol)
Presentacin: tabletas 5 mg.
Posologa:
Adultos dosis inicial:
Hipertiroidismo leve: 5 mg, va oral, 3 veces al da.
Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 12,5 mg va oral, 3 veces al da.
Hipertiroidismo severo: 20 mg, va oral, 3 veces al da.
Mantenimiento: 5 15 mg, va oral, 4 veces al da.
Tirotoxicosis: 15 20 mg, va oral, cada 4 horas, el primer da, concomitantemente con otras medidas teraputicas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros frmacos
antitiroideos (propil tiouracilo). Contraindicado durante la lactancia.
Efectos indeseables:
Frecuentes la fiebre moderada y transitoria. Erupciones cutneas o prurito. Leucopenia que usualmente es
asintomtica o se manifiesta por fiebre severa o continua, escalofro, infecciones farngeas, lceras bucales,
ronquera.
Poco frecuentes agranulocitosis, artralgias o artritis. Vasculitis. Sndrome ldico con fiebre o escalofros, malestar
general, astenia, cansancio. Neuropatas perifricas. Mareo. Prdida del sentido del gusto. Nausea, vmito, dolor
abdominal.
Precauciones:
En insuficiencia heptica. Embarazo. Vigilar al paciente en intervenciones quirrgicas, incluyendo ciruga dental, o
en lesiones traumticas accidentales, podra desencadenarse una tormenta tiroidea. Se requiere control mdico
antes de discontinuar la medicacin. Vigilar posibles reacciones adversas en caso de presentar fiebre, erupciones

202
cutneas, prurito, depresin medular, disfuncin heptica, artritis, artralgias, nefritis, vasculitis, neumonitis,
linfadenopatas o neuropata perifrica. Administrar junto con los alimentos.
Atenolol
Tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa 50 mg una vez al da, durante 2 a 4 semanas.
Un buen indicador de la necesidad y posologa de los -bloqueadores es la disminucin de la frecuencia cardaca.
Los beta bloqueadores se emplean para controlar los sntomas intensos de origen simptico, como la taquicardia,
temblor, excitabilidad, etctera.
Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo para el caso de fracaso de la terapia con
medicamentos o cuando se encuentren contraindicados.
Finalmente se puede considerar la ciruga resectiva de tiroides cuando los otros esfuerzos teraputicos no han dado
resultado.

CRISIS TIROIDEA:
Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis mxima 30 mg por da), junto con un -bloqueador, hasta cuando la
crisis haya sido controlada. Lquidos adecuados y hospitalizacin. Se debe controlar la causa precipitante de la
crisis.
Observaciones:
* Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser evaluados cada 6 a 8
semanas, con determinacin de T4 srica.
* Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glbulos blancos en presencia de
infecciones.
* Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.

Ttulo: HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA


Codificacin CIE10
N404 hipertrofia prosttica benigna
Problema: Hiperplasia benigna, no cancerosa de la glndula prosttica. Es una condicin que consiste en el
aumento anormal del tamao de la prstata; se presenta con el envejecimiento y puede presionar la uretra y hacer
que el flujo de la orina sea ms lento y menos fuerte. Pueden presentarse sntomas obstructivos o irritativos
urinarios. Es importante palpar por va rectal el tamao de la glndula.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la retencin vesical
2. Descartar la posibilidad de lesin cancerosa
Tratamiento no farmacolgico:
- En pacientes que presentan retencin urinaria se debe colocar un catter urinario en tanto se les atiende en el
nivel especializado.
- Evitar el alcohol y la cafena.
- No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez, especialmente al acostarse.
- Hacer ejercicios regularmente.
- Reducir el estrs, el nerviosismo y la tensin.

203
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Doxazosina

++

++

++

1-2-3

Tamsulosina

++

++

++

1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principios activos: doxazocina
Presentaciones: tabletas 2 y 4 mg.
Posologa:
Tratamiento sintomtico de la hipertrofia prosttica benigna.
Adultos, va oral, dosis inicial: 1 mg cada da, al acostarse.
Se puede aumentar doxazosina, oral, 24 mg diariamente, (dosis mxima de 8 mg al da).
La primera dosis se toma durante la noche para evitar la hipotensin postural.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Vrtigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea. Palpitaciones. Nusea, diarrea, boca seca. Visin borrosa.
Poliuria. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico.
Somnolencia. Sncope, arritmias cardacas. Priapismo.
Precauciones:
En pacientes con hipotensin. En ciruga de cataratas. En insuficiencia heptica.
Medicamento de segunda eleccin:
Tamsulosina
Tableta / cpsulas 0.4 mg.
Posologa:
Adultos, va oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al da. Tomar 30 minutos despus de la cena. Se puede aumentar a 0,8
mg cada da, en 2 4 semanas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Eyaculacin anormal, Vrtigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar. Diarrea. Rinitis. Hipotensin ortosttica,
especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Disminucin de la lbido.
Somnolencia o insomnio, nusea.

204
Precauciones:
Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
En ciruga de cataratas.
Observaciones:
* El tratamiento final puede ser la reseccin quirrgica de la glndula prosttica, cuando la retencin vesical lo
justifique.
* Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la reseccin quirrgica no es posible o ha sido diferida. La
efectividad de los medicamentos sealados es reducida y de ninguna manera pueden ser recomendados para
aliviar la retencin vesical aguda, en cuyo caso se debe recurrir al vaciamiento vesical con sonda o mediante talla
vesical.
* De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen digital.
* Tambin se recomienda la deteccin anual de antgenos prostticos especficos en el suero sanguneo y en caso de
encontrarse elevados se debe realizar biopsia prosttica, para descartar la presencia de carcinoma de prstata.

HIPOCALCEMIA Recin nacido


Codificacin CIE10
P71.1 trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio
Problema: Concentracin srica total de < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) en RN a trmino, o < 7 mg/dL (< 1.75 mmol/L)
en RN prematuros. Los signos bsicamente son neurolgicos e incluyen hipotona, apnea y tetania. La hipocalcemia
neonatal se presenta en dos formas: temprana (durante los dos primeros das de vida) y tarda (> 3 das de vida);
esta ltima es rara. En la hipocalcemia temprana, los factores de riesgo son la prematuridad, diabetes materna y
asfixia perinatal. En la hipocalcemia tarda las causas son la ingestin de leche de vaca o de frmula con una
elevada carga de fosfatos.
Objetivos teraputicos:
1. Mantener funciones vitales
2. Evitar complicaciones metablicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Gluconato de calcio

++

+++

++

1-2-3

Calcitriol

++

+++

++

2-3

El tratamiento se realiza con suplementos de calcio por va oral o IV.


Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: calcio gluconato
Presentacin: solucin inyectable 10%.
Posologa - Tratamiento de emergencia:

205
Recin nacidos 200 800 mg/kg/da, IV, en infusin continua o dividida en administraciones cada 6 horas, IV,
lentamente.
Para tetania neonatal: 100 200 mg/kg, IV, en un lapso de 5 10 minutos; se puede repetir en 6 horas; luego dosis
de mantenimiento.
Dosificacin calculada mg/mEq de calcio elemental:
La solucin de gluconato de calcio es al 10% = 10 g/100mL; 1 g/10 mL de gluconato de calcio.
Calcio elemental 5 mEq de Ca elemental / 1 g de gluconato de calcio = 5 mEq Ca/10 mL = 0.5 mEq/mL
Calcio elemental en mg: 100 mg de calcio elemental/1 g de gluconato.

HIPOCALCEMIA SINTOMTICA:
Gluconato de calcio al 10%, IV/oral, 2 mL (200 mg)/kg, cada 6 8 horas.
Precauciones:
La infusin demasiado rpida puede producir bradicardia, de manera que la frecuencia cardaca debe ser
monitorizada durante la administracin. El sitio de inyeccin IV puede inflamarse, por cuanto la solucin de calcio
produce inflamacin local, a veces con necrosis.
Despus de la correccin aguda de la hipocalcemia, el calcio gluconato puede ser mezclado en la infusin IV, para
administracin continua. Inicialmente administrar 400 mg/kg/da de gluconato de calcio; la dosis puede
aumentarse a 800 mg/kg/da, para evitar recurrencias.
Al comenzar la alimentacin oral, la frmula puede ser suplementada con la misma dosis diaria de gluconato de
calcio, agregando la solucin de gluconato de calcio al 10% a la formula diaria. La suplementacin usualmente se
requiere durante unos pocos das.

HIPOCALCEMIA TARDA:
Calcitriol o calcio orales
El tratamiento de la hipocalcemia tarda, consiste en la adicin de calcio o calcitriol orales a una frmula infantil,
para proveer una proporcin 4:1 molar de calcio fosfato, hasta obtener niveles sostenidos normales de calcio. Las
preparaciones orales de calcio tienen un elevado contenido de sucrosa, misma que puede ser causa de diarrea en
prematuros.
Calcitriol
Cpsula 0.5 g.
Hipocalcemia en prematuros: 1 g, oral, cada da, durante 5 das.
La dosis diaria se puede administrar dividida en 2 3 tomas al da, para mejorar su absorcin.

Ttulo: HIPOGLICEMIA Recin nacido


Codificacin CIE10
P70.4 hipoglicemia
Problema: Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL durante las primeras 72 horas de vida, en un recin
nacido pretrmino o a trmino, y luego niveles menores de 50 mg/dL. La hipoglicemia inicial transitoria se
produce por una disminucin de la produccin, aumento de la utilizacin de glucosa o por hiperinsulinismo
transitorio, debido a que la alimentacin se retrasa 4 a 6 horas despus del nacimiento. Por lo general cede con la
administracin precoz de la alimentacin. En las primeras horas despus del nacimiento, en recin nacidos de alto
riesgo, la glucosa sangunea no se eleva adecuadamente o puede descender a niveles anormales.

206
Objetivos teraputicos:
1. Restablecer niveles normales de glicemia
2. Prevenir secuelas sistmicas y neurolgicas
Tratamiento no farmacolgico:
- Determinar la causa subyacente.
- Alimentacin con leche materna, oral o por sonda orogstrica, despus de la exclusin de vmito, leo u
obstruccin, taquipnea mayor a 60/minuto.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Dextrosa al 10% en agua

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
++

++

Niveles
1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principios activos: dextrosa al 10% en agua
Iniciar el tratamiento si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dL, antes de las 72 horas de vida o 50
mg/dL pasado ese tiempo.
RECIN NACIDO A TRMINO, ASINTOMTICO:
Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos despus de la toma de leche materna.
Si la glicemia es > 40 mg/dL, continuar con alimentacin enteral con leche materna y control de glicemia cada 12
horas.
Si la glicemia es < 40 mg/dL, tratar como RN sintomtico.

RECIN NACIDO SINTOMTICO:


Conservar la temperatura corporal a 36.5 37o C
Colocar una va perifrica y administrar un bolo de dextrosa en agua al 10%, 2 mL/kg.
Iniciar infusin de dextrosa en agua para mantener un aporte de 8 mg/kg/min.
Control de glicemia 30 minutos despus.
Si la glicemia es > 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, continuar con infusin y
controlar la glicemia cada 6 horas.
Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentacin por sonda orogstrica) o a
las 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dL, disminuir infusin a 6 mg/kg/minuto.
Si la glicemia es < 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, administrar un segundo
bolo de dextrosa al 10%, 2 mL/kg, e incrementar la concentracin para mantener un aporte de 10 mg/kg/minuto.
Control de glicemia 30 minutos despus. Realizar controles de glicemia con tirilla, posteriormente a las 24 y 48
horas de vida.
Para la administracin de concentraciones elevadas de dextrosa use un catter venoso central. No administrar IV
soluciones de dextrosa en agua con una concentracin superior al 12.5%.
Antes de retirar definitivamente la infusin parenteral, administrar al RN la leche materna oralmente o por sonda
orogstrica. Mantener la lactancia materna por succin o colocar una sonda orogstrica.
- Si el recin nacido tiene adecuada tolerancia oral, mantener alimentacin con leche materna cada 2 horas o
administrar la leche materna por sonda orogstrica.

207
Control de glicemia (tirillas de medicin):
Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida.
Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida.
Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusin.
Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la formula:
Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin*
1440 x peso en kilos
Si la dextrosa en agua (D/A)
tiene una concentracin* de:

La constante
concentracin es:

D/A 12.5%

125

D/A 10%

100

D/A 7.5%

75

D/A 5%

50

de

Referencia a nivel especializado si el paciente presenta las siguientes condiciones:


-

Hipoglicemia que no responde al tratamiento.


Hipoglicemia persistente o recurrente > 7 das.

Ttulo: HIPOTERMIA Recin nacido


Codificacin CIE10
T68 hipotermia
P80 hipotermia del recin nacido
Problema: La temperatura axilar de los recin nacidos debe ser conservada por encima de los 36.4 o C. Se la
considera inestable cuando en forma repetida se encuentra bajo 36.5o C. La regulacin de la temperatura es esencial
en el control del recin nacido. Los recin nacidos son vulnerables a las prdidas de calor y se les debe mantener en
un ambiente que les proteja del estrs del fro. La temperatura corporal por debajo de 36.5o C, ha sido relacionada
con un pobre crecimiento somtico, hipoxia cerebral y elevada mortalidad. Se debe evitar la hipertermia por encima
de 37o C. Los nios estables deben ser observados bajo luz radiante durante varias horas, con atencin a potenciales
prdidas de lquidos. Deben ser trasladados a una incubadora o a cuna abierta, cuando se ha evidenciado que la
temperatura corporal y la ganancia de peso han sido establecidas.
CONTROL NEONATAL DE TEMPERATURA:
Parmetro temperatura axilar
Rango 36.4 37.6o C
MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:
El objetivo es la eutermia durante el proceso de recepcin y/o resucitacin del recin nacido.
Los recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer se encuentran en serio riesgo en caso de
hipotermia.
Ayude a elevar la temperatura corporal tcnicas estndar para mantener la temperatura, como el uso de
incubadoras o el mtodo canguro. Las medidas de resucitacin como intubacin, insercin de venoclisis pueden
mantenerse mientras se eleva la temperatura.

208
La meta es alcanzar la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica, tan frecuente en estos nios.
Hay poca evidencia a favor del empleo teraputico de la hipotermia en los casos de hipoxia isqumica
cerebral, despus de la resucitacin de nios con sospecha de asfixia.
Estos problemas pueden con frecuencia ser anticipados, en caso de labor prematura de parto (menos de 34
semanas de gestacin).
Los recin nacidos cuya condicin se deteriora progresivamente deben ser transferidos a un nivel de
mayor complejidad, donde se disponga de unidad de cuidados intensivos con soporte de ventiladores.

Ttulo: HIPOTIROIDISMO PRIMARIO


Codificacin CIE 10
E03.9 hipotiroidismo, no especificado
E02.X hipotiroidismo subclnico por deficiencia de yodo
Problema: Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis, por una ablacin quirrgica o empleo de yodo
radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. El hipotiroidismo
producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir la funcin glandular normal
2. Prevenir complicaciones metablicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Levotiroxina sdica

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

+++

+++

+++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: levotiroxina sdica (T4)
Presentacin: Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.
Posologa:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente, antes del desayuno.
Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio metablico. Dosis usual de mantenimiento 0.1 0.2 mg, diariamente. Hay notables variaciones en la absorcin de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en
cada paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones sricas de niveles hormonales. El
tiempo de administracin vara segn la evolucin; a veces puede ser indefinido.
Precauciones:
TSH srica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentro de lmites estndar.
Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administracin de tiroxina, hasta alcanzar niveles
sanguneos aceptables, estables.

209
Se deben tomar precauciones para evitar el sobre tratamiento con levotiroxina, que ha sido reportado hasta en 20%
de estos casos. Las principales consecuencias de sobre tratamiento son trastornos cardiovasculares, esquelticos y
posiblemente afectivos. Los ancianos son particularmente propensos a presentar fibrilacin auricular, mientras las
mujeres post menopusicas pueden presentar prdidas seas.
Efectos indeseables:
La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente relacionada con los niveles de la hormona. En nios
puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduracin sea y de crecimiento como signo de aumento
de actividad tiroidea. En adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, taquicardia o inexplicable
prdida de peso, pueden ser signos indicadores de toxicidad tiroidea.
Indicaciones:
La levotiroxina sinttica es la preparacin de eleccin para la terapia de remplazo, debido a su estabilidad, bajo
costo, carencia de riesgo alergnico, fcil determinacin srica y larga vida media, que le permite administrarla una
sola vez al da. Adicionalmente, T4 es reducida a nivel intracelular a T3, as su administracin produce en forma
simultnea las dos hormonas.
Observaciones:
* Los ajustes de dosis se guan por la determinacin de TSH, 4 a 8 semanas despus de iniciar el tratamiento, de un
ajuste de dosis o de un cambio en la preparacin de levotiroxina. Una vez determinada la dosis apropiada, se
recomiendan peridicas evaluaciones de TSH, 6 meses despus y luego cada 12 meses.
* En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con patologa cardaca, es imperativo comenzar el
tratamiento con dosis reducidas. En ancianos, el msculo miocardio es muy sensible a la accin de las hormonas
tiroideas circulantes y si se presenta insuficiencia coronaria de cualquier grado, es recomendable suspender o
disminuir progresivamente la dosis de hormonas tiroideas.
* En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de inmediato.
* No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres eutiroideas.
* No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la respuesta
sicofisiolgica inicial.

Ttulo: INCOMPATIBILIDAD RH Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido


Codificacin CIE10
P55 enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
Problema: Enfermedad del recin nacido, caracterizada por la presencia anormal de eritroblastos en la circulacin
del feto o recin nacido, producida por incompatibilidad de grupos sanguneos, debido a aloinmunidad por
antgenos fetales (factor Rh), determinando la hemlisis de los eritrocitos, anemia hemoltica, edema general
(Hydrops fetalis) e ictericia severa en los recin nacidos. El diagnstico definitivo de Eritroblastosis fetal requiere la
demostracin de la incompatibilidad de los grupos sanguneos y la presencia de los correspondientes anticuerpos
para los glbulos rojos del recin nacido.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la hemlisis globular
2. Prevenir la muerte intra o extra tero, por anemia o hipoxia fetal
3. Evitar dao cerebral por hiperbilirrubinemia
Tratamiento no farmacolgico:
- Se recomienda la determinacin de anticuerpos sricos maternos en las semanas 28 y 34 de gestacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

210

Principios activos
1

Inmunoglobulina anti-D

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
2-3

Medicamento de eleccin
Sustancia activa: inmunoglobulina anti D
Presentacin:
Solucin inyectable 250 g.
Posologa:
PROFILAXIS PRE-PARTO EN MADRES Rh (-)
250 g IM cada dosis.
1ra dosis: 26 28 semanas de gestacin.
2da dosis: antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh (+). Madre no sensibilizada.
Si la primera dosis se administr antes de las 26 semanas de gestacin, repetir una dosis cada 12 semanas hasta el
parto.
PROFILAXIS POST-PARTO EN MADRES Rh (-)
250 g IM antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh (+).
Administrar despus de cualquier episodio potencialmente sensibilizante (por ejemplo, aborto provocado o
espontneo, nacimiento de un nio muerto) inmediatamente o durante las 72 horas del episodio.
La dosis de inmunoglobulina anti-D, depende del nivel de exposicin a la sangre Rh (+).
La inyeccin de inmunoglobulina anti-D no es eficaz cuando la madre ha generado anticuerpos anti-D.
Tambin se administra despus de transfusin de sangre Rh 0 (D) incompatible.
La prevencin del riesgo de sensibilizacin inicial de madres Rh negativas ha sido reducida a menos del 1%, por la
inyeccin IM de 250 g de inmunoglobulina anti-D, hasta 72 horas despus del parto de un recin nacido Rh
positivo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Recin nacidos. Madres Rh (+). Hasta 90 das despus de transfusiones
Rh (+). Alergia al timerosal.
Efectos indeseables:
Dolor, eritema y comezn en el sitio de la inyeccin. Fiebre. Alergia. Choque anafilctico, urticaria severa.
Precauciones:
Deficiencia de IgA. Uso de anticoagulantes. Trombocitopenia. Se considera segura su administracin durante la
lactancia.
En el recin nacido vivo, se debe prever la disponibilidad de sangre Rh negativa, grupo 0, para ser administrada de
inmediato (previa prueba de sensibilidad cruzada contra el suero materno), caso de ser necesaria.
La sospecha clnica de Kernicterus es una indicacin mandatoria para realizar ex sanguneo transfusin.

INFARTO DE MIOCARDIO (IAM)

211
Codificacin CIE10
I22.9 infarto subsecuente del miocardio de parte no especificada
Z03.4 observacin por sospecha de infarto de miocardio
I21 infarto de miocardio depresin del segmento ST y angina inestable
I21 infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
Problema: Necrosis de miocardio ocasionada por oclusin de una o varias arterias coronarias. Provoca
complicaciones potencialmente mortales. Los pacientes con sndromes coronarios agudos, con elevacin en el
electrocardiograma del segmento ST y niveles elevados de biomarcadores de necrosis de miocardio, presentan un
mayor riesgo de muerte o recurrencia; deben ser hospitalizados. La tasa de mortalidad temprana de IAM es de
30%; ms de la mitad de estos pacientes fallecen antes de llegar al hospital.
Objetivos teraputicos:
1. Estabilizar la falla hemodinmica aguda
2. Recanalizar arterias ocluidas y reperfundir reas afectadas
3. Reducir rea de necrosis
Clnicamente se consideran 2 diferentes estadios de oclusin coronaria:
-

Infarto de miocardio / depresin del segmento ST y angina inestable (NSTEMI)

Infarto de miocardio / elevacin del segmento ST (STEMI)

INFARTO DE MIOCARDIO / DEPRESION DEL SEGMENTO ST Y ANGINA INESTABLE (NSTEMI).


La angina inestable, es el dolor precordial que aumenta en frecuencia o intensidad, que se produce en reposo; no
hay elevacin de las enzimas cardacas, pero puede estar asociada con depresin del segmento ST o inversin de la
onda T. Si la oclusin coronaria no es severa y persistente como para producir necrosis de miocardio (segn
biomarcadores de miocardio), el sndrome es titulado como angina en reposo. El diagnstico de angina en reposo,
implica una potencial progresin a infarto de miocardio (10-20%). NSTEMI usualmente resulta de un
estrechamiento de una arteria coronaria en forma transitoria. Se caracteriza por la depresin del segmento ST o
inversin de la onda T en el ECG, elevacin de las enzimas cardiacas (creatinina quinasa o troponina). NSTEMI y
angina en reposo, clnicamente son consideradas juntas, aunque difieren en severidad.
Medidas generales:
- Traslado a unidad de salud de nivel especializado.
- Estos pacientes deben ser atendidos en centro especializado para diagnstico del sitio y tipo de la oclusin
coronaria, mediante coronariografa, e inmediata recanalizacin de la permeabilidad arterial, empleando medios
instrumentales o quirrgicos, de considerarse necesario.
- Transporte al paciente en posicin semi - Fowler y reposo absoluto.
- Luego del monitoreo inicial, tener listo el desfibrilador por si hay complicaciones.
- Caso de no haber disponibilidad de estos recursos, se puede proceder al tratamiento de emergencia con
medicamentos.
Oxigeno 2-4 L, por mascarilla o cnula nasal, caso de presentar hipoxia.
Dos estrategias se han diseado para el tratamiento de este tipo de pacientes, la conservadora que insiste en el
tratamiento mdico intensivo inicial y la angiografa reservada para los pacientes que no responden
satisfactoriamente al tratamiento con frmacos. La otra recomienda la coronariografa rutinaria y revascularizacin;
la coronariografa define las opciones de revascularizacin, de ser el caso. Los pacientes se deben seleccionar de
acuerdo al riesgo potencial o inmediato de un accidente coronario fatal.
Seleccin del medicamento de eleccin:

212

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

cido acetilsaliclico

+++

+++

+++

1-2-3

Clopidogrel

+++

++

+++

2-3

Dinitrato de isosorbida

+++

++

+ ++

2-3

Heparina

+++

++

++

2-3

Enoxaparina

+++

++

++

2-3

Morfina

+++

+++

+++

1-2-3

Atenolol

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso:


cido acetilsaliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100 mg diariamente.
Todos los pacientes deben recibir aspirina, a menos que exista una contraindicacin. En los pacientes en los cuales
no se puede usar aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel.
Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico. En combinacin con aspirina disminuye la
incidencia de muerte cardiovascular.
Dinitrato de isosorbida
Tabletas sublinguales 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg. sublingual inmediatamente, despus cada 5 minutos, de acuerdo a necesidades
individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos.
Heparina no fraccionada
Solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Administrar IV en bolo, 5 000 unidades, seguido por 1 0001 200 unidades cada hora. Contine la infusin durante
3 das. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe cambiar precozmente a la administracin
de heparina de bajo peso molecular.
El tiempo de tromboplastina parcial debe ser ajustado el tiempo de control, para mantener un valor de 1.5 a 2.0.

Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular)


Concentracin de 100 mg/mL, jeringas de 40 mg.
Posologa 1 mg/kg, SC, cada 12 horas. Use de 2 a 8 das, al menos durante 5 das. La heparina clica subcutnea
puede emplearse de forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La
heparina de bajo peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura.
La terapia tromboltica no se encuentra indicada en angina inestable/NSTEMI; se ha demostrado que aumenta la
mortalidad.

213

Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 12 mg/minuto.
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despus de 4 horas de ser necesario.
Atenolol
50-200 mg, va oral, cada da.
Los bloqueantes -adrenrgicos reducen el riesgo de isquemia recurrente, infarto de miocardio y mortalidad en
pacientes con angina inestable o NSTEMI, por reducir el consumo miocrdico de oxgeno y deben ser
administrados salvo contraindicaciones expresas. La meta del tratamiento es reducir la frecuencia cardaca a
60/minuto y la presin sistlica a 90-100 mmHg.
Observaciones:
Los AINES se encuentran asociados con un elevado riesgo de muerte, infarto de miocardio, hipertensin e
insuficiencia cardaca; deben ser descontinuados en estos pacientes. El paracetamol es una alternativa para este tipo
de pacientes.

INFARTO DE MIOCARDIO / ELEVACION DEL SEGMENTO ST (STEMI)


Dolor precordial producido por oclusin completa y prolongada de una arteria coronaria epicrdica, la oclusin es
ms frecuentemente debida a la ruptura de una placa aterosclertica y la subsecuente formacin de un trombo. Se
presenta elevacin de biomarcadores cardiacos y elevacin del segmento ST superior a 1 mV en al menos 2
derivaciones en el ECG, o un bloqueo de rama izquierdo, una forma de bloqueo cardaco en que la estimulacin de
los ventrculos es interrumpida en una de las ramas del haz de His, impidiendo la despolarizacin simultnea de
los 2 ventrculos y determinando la activacin y contraccin retardadas del ventrculo izquierdo.
Tratamiento:
Debe ser iniciado tan pronto como se sospeche el diagnstico, debido a que la mortalidad est directamente
relacionada con el tiempo de isquemia. Cuando no se dispone de facilidades para coronariografa percutnea, se
debe realizar terapia tromboltica y transferencia inmediata a un centro especializado. La meta inmediata es la
identificacin de pacientes para la terapia de reperfusin coronaria.
Las medidas generales incluyen el monitoreo cuidadoso, administracin de oxgeno, ventilacin mecnica de ser
necesario y reduccin farmacolgica de la demanda miocrdica de oxgeno.
Dos catteres IV deben ser instalados de inmediato.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Estreptoquinasa

+++

++

+++

2-3

cido acetilsaliclico

+++

+++

+++

1-2-3

Clopidogrel

+++

++

+++

2-3

Dinitrato de isosorbida

+++

++

+ ++

2-3

214

Morfina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: estreptoquinasa
Presentacin:
Polvo para inyeccin 1500.000 UI.
Posologa:
Dosis nica de 1500.000 U IV en una hora, diluida en 100 mL de solucin salina normal, infundida durante 30 45
minutos.
La estreptoquinasa puede emplearse siempre que la iniciacin del infarto tenga una historia de no ms de 12 horas.
Los resultados son inferiores despus de ese perodo de tiempo. La terapia tromboltica no se recomienda en
pacientes que se hayan aliviado del dolor de pecho o en aquellos con depresin del segmento ST.
Instrucciones:
No agitar la mezcla de estreptoquinasa con solucin salina.
Precauciones:
No usar estreptoquinasa en pacientes que reciban heparina.
No administrar estreptoquinasa si existe:
- Riesgo de hemorragia: puncin biopsia, trauma crneo - enceflico (TCE) o hemorragia digestiva en los 30 das
previos.
- Ciruga mayor en los dos meses previos o hemorragia cerebro vascular (HCV) en los ltimos 6 meses
ditesis hemorrgica, embarazo y retinopata diabtica.
- Administracin previa de estreptoquinasa durante los ltimos 12 meses.
Efectos indeseables:
Sangrado, hipotensin arterial. Reacciones alrgicas incluyendo rash cutneo, fiebre y anafilaxia se observa en 1%
de pacientes. Debido al potencial desarrollo de anticuerpos, los pacientes que han recibido previamente
estreptoquinasa, deben recibir un agente tromboltico diferente.
La complicacin ms frecuente de la trombolisis es la hemorragia intracraneal. El riesgo de hemorragia cerebral es
mayor en pacientes mayores de 75 aos, bajo terapia anticoagulante o con hipertensin severa. A cualquier paciente
que presente un cambio brusco en su estado neurolgico, se le debe suspender de inmediato cualquier terapia
anticoagulante o tromboltica.
Indicaciones:
La estreptoquinasa es el nico agente no selectivo en uso, que produce un estado de fibrinlisis generalizada (no
especfica del coagulo). La terapia tromboltica tiene las ventajas de su relativa fcil disponibilidad y rpida
administracin. La desventaja primaria de la terapia tromboltica es el riesgo de hemorragia intracraneal, la
incertidumbre acerca de la restauracin de la circulacin coronaria y la potencial reoclusin de la arteria causante
del infarto. El empleo de frmacos activadores del plasmingeno, presenta un riesgo ligeramente mayor de
hemorragia intracraneal y un discreto beneficio adicional de supervivencia. La eficacia del tratamiento tromboltico
puede ser evaluado por la resolucin del dolor de pecho y una mejora en la elevacin del segmento ST.
cido acetilsaliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100 mg diariamente.
La aspirina debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes con sospecha de infarto de miocardio.

215
Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico y de la mortalidad.
Puede ser administrado como una alternativa a la aspirina cuando esta se encuentra contraindicada.
Dinitrato de isosorbida
Presentaciones tableta sublingual 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg sublingual inmediatamente, despus cada 5 minutos, de acuerdo a necesidades
individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos.
Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 1 2 mg/minuto
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despus de 4 horas de ser necesario, en caso de dolor torcico que no responde a los nitritos. Reduce el
nivel de catecolaminas circulantes y de consumo miocrdico de oxgeno.
Atenolol
Tabletas 50 y 100 mg.
Los bloqueantes -adrenrgicos mejoran la isquemia de miocardio, limitan la extensin del infarto y reducen los
eventos cardacos graves, incluyendo mortalidad, isquemia recurrente y arritmias peligrosas.

REPERFUSION AGUDA CORONARIA


La mayora de pacientes que sufre un infarto agudo coronario STEMI, tiene una oclusin trombtica de una arteria
coronaria. La restauracin precoz de la perfusin coronaria limita el tamao del infarto, preserva la funcin
ventricular izquierda y reduce la mortalidad.
Todos los pacientes con STEMI, inmediatamente despus de la iniciacin de los sntomas, deben ser considerados
candidatos para una inmediata terapia de reperfusin.
A menos que se produzca una resolucin espontanea (alivio del dolor torcico y normalizacin de la elevacin ST),
deben ser sometidos a un procedimiento de reperfusin: trombolisis, intervencin coronaria percutnea o bypass
de la arteria coronaria.
La intervencin coronaria percutnea es la estrategia preferida de reperfusin (cuando se dan las condiciones y
facilidades); en carencia de tales, cuando no es posible la cateterizacin cardaca, la terapia tromboltica debe ser
administrada lo ms rpidamente posible.
Observaciones:
* La terapia fibrinoltica debe ser iniciada idealmente dentro de los 30 minutos iniciales.
* Los agentes fibrinolticos estreptoquinasa y el activador tisular del plasmingeno, no presentan diferencias
importantes en cuanto a eficacia.
* Reacciones alrgicas a la estreptoquinasa ocurren en 2% de pacientes; igualmente un grado moderado de
hipotensin arterial en 4 a 10% de pacientes. La hemorragia es la ms frecuente y peligrosa complicacin.
* Oxgeno suplementario debe ser administrado durante las 6-12 horas despus del infarto.
* La aspirina es el agente antiplaquetario estndar en todos estos pacientes y es efectiva en todos los casos de
sndromes coronarios agudos, a la dosis de 375 mg en tabletas. Clopidogrel reduce el riesgo trombtico en casos de
infarto miocrdico
* No administrar en forma conjunta estreptoquinasa + heparina. Los pacientes pueden recibir anticoagulacin con
heparina, salvo que estn recibiendo estreptoquinasa; la combinacin aumenta el peligro de hemorragia y no
mejora la sobrevida promedio de estos pacientes.
* Se puede administrar dinitrato de isosorbida para el dolor anginoso, siempre que la presin arterial sistlica sea
mayor a 100 mm de Hg.
* Los -bloqueadores reducen la isquemia y pueden limitar la extensin del infarto.
* Suministrar sulfato de magnesio cuando los niveles sricos de Mg se encuentren bajo 1.6 mEq/L.
* Al tercer da iniciar la administracin de enalapril 2.5 mg BID.

216

Ttulo: INFECCION HERIDAS QUIRURGICAS (profilaxis)


Codificacin CIE 10
I08.8 otras infecciones locales especificadas de la piel y del tejido subcutneo
A49.0 infeccin estafiloccica, sin otra especificacin
A49.1 infeccin estreptoccica, sin otra especificacin
Problema: Infeccin en la herida posterior a una intervencin quirrgica. Estas infecciones incrementan el tiempo
de permanencia hospitalaria promedio en una semana y el costo de hospitalizacin en un 20 %, a ms de un
incremento de importancia en la morbi-mortalidad.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la aparicin de infecciones en las heridas quirrgicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Cefazolina

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

Niveles

+++

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: cefazolina
Presentacin:
Cefazolina polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
1 a 2 g, media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas,
IV o IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da. En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad
y en los de mayor edad se administra 50 a 100 mg/kg, divididos en 3 - 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da.
Instrucciones:
Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que sern sometidos a ciruga limpia o contaminada,
que presenten uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin no purulenta, apertura del aparato
gastrointestinal, del tracto biliar o urinario, trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin, heridas antiguas
abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia, colocacin de prtesis o material exgeno, presencia de
patologa asociada con riesgo de infeccin (diabetes, uso de corticoides, obesidad, edades extremas, malnutricin),
ciruga reciente, transfusin sangunea, presencia de cuerpos extraos, uso de electrocauterio, inyecciones con
epinefrina, heridas con drenajes, remocin de cabello con rasuradora e irradiacin previa del sitio de la ciruga, etc.
Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida: la tcnica inadecuada, la ciruga prolongada, la
hospitalizacin previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado. La desinfeccin previa usando
antispticos (clorhexidina o yodopovidona) disminuye la incidencia de infecciones.
Precauciones:
Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o menor a 1,5 mg % no necesita regularse.

217

Efectos indeseables:
Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia,
trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal
previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia
colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral.
Contraindicaciones:
En caso de hipersensibilidad a las cefalosporinas se recomienda usar la clindamicina.
Observaciones:
* La Organizacin Mundial de la Salud en la 16ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio
de cefazolina por cefapirina.
* En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica especial y preparacin del colon previa a la ciruga.
* En ciruga cardaca mantener el antibitico hasta que se hayan retirado los catteres o hasta 24 horas despus de
ciruga.
* Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina previamente a cualquier procedimiento.

Ttulo: INFECCION VAS URINARIAS durante el embarazo


Codificacin CIE 10
O23.1 infeccin de las vas urinarias en el embarazo
O86.2 infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto
Problema: Es la infeccin ms comn durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en
cualquier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, urteres y riones y puede llevar a complicaciones
perinatales y maternas como: parto pretrmino, bajo peso al nacer, anemia, insuficiencia renal temporal, etc. La
bacteriuria asintomtica se caracteriza por la colonizacin con ms de 100.000 colonias/mL en una sola muestra del
chorro medio de orina, en ausencia de sntomas especficos. Presente en 2 a 10% de embarazos se asocia a
restriccin del crecimiento fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielonefritis en 20-40%. Recurrencia de 10 20% en la misma gestacin.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Preservacin del producto materno
3. Evitar complicaciones
Medicamentos de eleccin condicin de uso:
Principios activos: amoxicilina, eritromicina, nitrofurantona
Presentaciones:
Amoxicilina tabletas 250 500 mg.
Eritromicina tabletas 250 - 500 mg.
Nitrofurantona cpsulas 100 mg.
Cefazolina polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Amoxicilina 250 - 500 mg, va oral, cada 8 horas, o

218
Eritromicina 250 - 500 mg, va oral, cada 6 horas, o
Nitrofurantona 50 100 mg, va oral, cada 6 horas, o
Cefazolina polvo para inyeccin 1 - 2 g, IM, cada 8 horas.
Duracin: Con el resultado del urocultivo y antibiograma se valora la continuidad o el cambio apropiado de
antibitico para completar un mnimo de 7 das de tratamiento.
Precauciones:
En general se deben seguir las pautas generales sealadas para las infecciones de vas urinarias, teniendo especial
cuidado en la seleccin de los antimicrobianos y de los medicamentos que se pueden administrar con seguridad
durante el embarazo.
No debe darse nitrofurantona durante el tercer trimestre de gestacin.
Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver
recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6
semanas del postparto.
Sugiera hidratacin oral y reposo si lo amerita.
Efectos indeseables
Reacciones de hipersensibilidad.

Ttulo: INSOMNIO
Codificacin CIE10
G47 trastornos del sueo
F51 trastornos no orgnicos del sueo
Problema: Los trastornos del sueo son frecuentes y generalmente estn relacionados con algn disturbio fsico o
emocional. El insomnio primario es poco frecuente. Es un trastorno caracterizado por un empeoramiento de la
capacidad para iniciar o mantener el sueo. Esto puede ocurrir en asociacin con otras condiciones mdicas o
siquitricas. El diagnstico de insomnio requiere una disfuncin asociada con las actividades cotidianas, en adicin
a la sintomatologa propia del desorden. Estudios del estado fsico y mental pueden proveer importante
informacin sobre condiciones comrbidas. La presencia de insomnio no excluye otros trastornos, generalmente
coexistentes. Entre las causas posibles de insomnio se incluyen los trastornos afectivos y de la ansiedad,
drogadiccin, medicamentos, etctera.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar la calidad y duracin del sueo
2. Restaurar las actividades cotidianas
3. Detectar otras comorbilidades
Tratamiento no farmacolgico:
- Las intervenciones psicolgicas y de la conducta son efectivas y recomendadas en el tratamiento del insomnio
crnico o asociado con otras patologas. Estos tratamientos son efectivos para adultos de todas las edades,
incluyendo ancianos y usadores crnicos de hipnticos. Deben ser empleados como una intervencin inicial,
cuando sea necesario.
- Se incluyen varios tipos de conductas:
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura
cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el
conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la

219
conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento
negativo que es la raz de las conductas aberrantes.
- Terapia de control del sueo, terapia de restriccin del sueo cotidiano, de la hipersomnolencia, del ritmo
circadiano del sueo.
- Terapia de relajacin
- Afirmacin de la conducta individual, de la familia y su medio.
- Regularidad en los hbitos
- Adecuada dieta y ejercicio
- Evitar estimulantes antes del sueo
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Lorazepam

+++

++

++

1-2-3

Diazepam

+++

++

++

1-2-3

Alprazolam

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: lorazepam
Presentacin: Tabletas 1 - 2 mg.
Posologa:
Adultos: 2 4 mg, va oral, al momento de acostarse.
Suspender tratamiento progresivamente.
Uso a corto plazo.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para diazepam.
Precauciones:
Similares a las descritas para diazepam.
Medicamento de segunda eleccin:
Diazepam
Tableta 5 - 10 mg, jarabe 2 mg/5 mL.
Posologa adulto 5 - 15 mg al momento de acostarse.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Intoxicacin alcohlica. Glaucoma de ngulo estrecho.
Psicosis. Depresin del SNC.
Efectos indeseables:

220
Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones, reduccin de la
agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia. Diplopa.
Medicamento de tercera eleccin:
Alprazolam
Tabletas 0.25 mg - 2 mg.
Posologa adultos 0.5 mg, va oral, antes de acostarse.
Efectos indeseables:
Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones, reduccin de la
agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia. Diplopa.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin pulmonar o insuficiencia respiratoria. Alteraciones funcionales hepticas o renales.
Nios menores de 6 meses, ancianos. Miastenia gravis. Sndrome de apnea del sueo. Dependencia a sustancias
psicoactivas. Personas que manejan maquinaria o conducen autos.
Observaciones:
* El uso prolongado de hipnticos es una prctica mdica irracional y peligrosa.
* Usar al mnimo hipnticos; el paciente debe ser alertado que su supresin puede determinar un rebote en su
sintomatologa. Se deben realizar los mayores esfuerzos para mantener la menor dosis posible, por el menor
perodo de tiempo.
* El uso de hipnticos por un tiempo mayor de una semana, debe ser considerado como indicio de un trastorno
primario de naturaleza siquitrica o mdica.
* Se debe tomar el tiempo necesario para hablar con el paciente en el inicio de la reduccin de la dosis; evitar la
abrupta suspensin de benzodiacepinas.
* Los antihistamnicos y otros medicamentos de libre venta no son recomendados en el tratamiento del insomnio
crnico, debido a la carencia de eficacia y datos sobre seguridad.
* Drogas tradicionales como los barbitricos, hidrato de cloral tampoco son recomendados.
* La frecuencia de recidiva del insomnio es elevada, de tal manera que se deben realizar evaluaciones peridicas.
* Cuando los tratamientos, incluso los de combinacin no son tiles, se debe revisar la terapia y emprender en la
bsqueda de condiciones comrbidas, muy frecuentes.

Ttulo: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA


Codificacin CIE 10
I50.0 insuficiencia cardaca congestiva
Problema: Insuficiencia de la funcin miocrdica para mantener una produccin sistlica adecuada y cubrir las
necesidades metablicas de oxgeno a nivel celular. Para el diagnstico debemos tomar en cuenta, que en el adulto
mayor la presentacin clnica es atpica, lo que hace difcil el diagnstico, adems la limitacin fsica y las comorbilidades reducen la especificidad de los sntomas. Debemos sospechar en el paciente adulto mayor que
presente fatiga, confusin mental, nuseas, dolor abdominal y prdida de apetito. La prevalencia e incidencia
aumenta exponencialmente con el avanzar de la edad. En la poblacin general se presenta del 1 al 2%, de 60 a 69
aos el 5%, de 70 a 79 aos el 10% y ms de 85 aos se aproxima al 15%.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar el rendimiento sistlico

221
2. Aliviar sntomas, mejorar capacidad de esfuerzo y aumentar la sobrevida
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Enalapril

+++

+++

+ ++

1-2-3

Clortalidona

+++

+++

+ ++

1-2-3

Digoxina

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: enalapril
Presentacin:
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa:
Adultos 2.5 mg cada da, hasta 20 mg BID, va oral.
Si el trabajo cardaco y la diuresis no son suficientes, puede aadirse inhibidores de la ECA. Cuando se administran
IECA, se debe acostar o reposar al paciente al menos 4 horas despus de la primera dosis. Comenzar con dosis
bajas: enalapril 2.5 mg una vez al da, y elevar la dosis una semana despus, a menos que se produzca elevacin de
creatinina srica > 3 mg/dL, o de potasio srico > 5 mmol/L.
Duracin: continua.
Instrucciones:
El tratamiento complementario con digoxina y/o diurticos debe seleccionarse segn el caso.
Precauciones:
Hipotensin arterial
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Medicamento de segunda eleccin:
Clortalidona
Tabletas 25 - 50 mg.
En las fases iniciales de retencin de lquidos se debe usar diurticos, de preferencia hidroclorotiazida 25 a 50 mg
oral, 1 a 2 veces al da. En las formas con edema rebelde, se recomienda emplear diurticos de asa como furosemida
tabletas de 40 mg y ampolla 20 mg/2 mL, en dosis de 20 a 40 mg al da inicialmente oral (se puede aumentar hasta
80 mg al da) e inclusive asociar los dos tipos de diurticos. Cuando se administran diurticos, el control de los
electrolitos sricos es importante, en particular el potasio, cuya baja podra complicarse por el empleo de
digitlicos.

222

Medicamento de tercera eleccin:


Digoxina
Tabletas 0.25 mg.
Cuando se decida emplear un digitlico se recomienda la digoxina. Inicialmente 1-1.5 mg en dosis divididas
durante el da o 0.250 mg, una a dos veces al da si no hay urgencia, seguido por 0.5 mg diariamente. La dosis usual
de mantenimiento es 0.250 mg cada da. En el anciano la dosis debe ser reducida. Se prefiere la digitalizacin lenta
por va oral, con controles electrocardiogrficos del ritmo cardaco. Los digitlicos no mejoran la sobrevida
promedio; producen mejora sintomtica asociados a diurticos e IECA, en pacientes rebeldes al tratamiento y que
no mejoran la funcin ventricular. Tener cuidado con la prdida de electrolitos, en particular de potasio.
Observaciones:
* El tratamiento de la insuficiencia cardaca ha sufrido una considerable reevaluacin durante los ltimos aos.
Actualmente se considera a los inhibidores de la ECA y a los diurticos como los medicamentos de primera lnea.
* En las formas leves de insuficiencia cardaca (grado 1 y 2, sin sntomas de importancia), se recomienda la
disminucin del trabajo cardaco, reduciendo la obesidad y en particular la hipertensin arterial.
* La reduccin en la ingesta de sodio es fundamental.
* El empleo de -bloqueadores en la insuficiencia cardaca, debe ser realizado por especialistas. Existen evidencias
sobre la disminucin de morbi-mortalidad por el empleo de -bloqueadores, en especial carvedilol, a pesar de las
controversias sobre el tipo o grado de insuficiencia que debe ser tratado y sobre su mecanismo de accin, no
obstante se ha detectado un aumento progresivo en el empleo con esta indicacin. Los -bloqueadores reducen la
mortalidad en todas las clases de insuficiencia cardaca, aun cuando no todos tienen el mismo efecto.
* La administracin de espironolactona debe ser considerada seriamente, inclusive en las formas leves; se ha
demostrado que su empleo disminuye la morbi-mortalidad.
* En la forma aguda de insuficiencia cardaca, se debe referir al paciente a centro especializado.

Ttulo: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (prerrenal)


Codificacin CIE 10
N17.9 insuficiencia renal aguda, no especificada
Problema: Sndrome caracterizado por una disminuida perfusin renal, producida por disminucin del volumen
intravascular, hipotensin relativa, produccin cardaca disminuida o sndrome hepatorrenal. La hipoperfusin
renal leve o moderada, la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), produce retencin de
productos de desecho nitrogenados y la alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base. A menudo es
transitoria y completamente reversible, pero en los casos prolongados puede evolucionar a la necrosis tubular
aguda severa, la mayora de veces producida por isquemia o toxinas. Constituye el 75% de todas las formas de
insuficiencia renal aguda.
Objetivos teraputicos:
1. Restaurar el equilibrio hemodinmico
2. Mantener la homeostasis y corregir las anormalidades bioqumicas
3. Prevenir el dao renal
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Solucin salina normal

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+ ++

Niveles
1-2-3

223

Lactato Ringer

++

++

1-2-3

Dextrosa al 5%

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso:


Principio activo: solucin salina al 0.9%
Presentacin:
Solucin para infusin 500 y 1000 mL.
Posologa y forma de administracin:
La cantidad de lquidos debe ser determinada sobre una base individual, sin embargo, pueden emplearse de 500 a
1000 mL de solucin salina normal en un perodo de 30 a 60 minutos. La administracin de lquidos debe ser
cautelosa en pacientes oligricos. Idealmente el reemplazo de lquidos y electrolitos debe ser equivalente al
volumen perdido y debe considerarse adems el promedio de prdidas basales por lo que se considera como base
administrar 30 ml/kg y adicionar al clculo de prdidas que determinan el grado de deshidratacin o de
hipovolemia.
Duracin:
Hasta corregir el volumen perdido. La administracin posterior de lquidos debe ser cuidadosa, para evitar la
sobrecarga de volumen.
Precauciones:
Medicin permanente del volumen urinario. El aumento de la diuresis, puede permitir una administracin ms
liberal de lquidos y electrolitos.
Eventualmente puede ser necesario el empleo de diurticos, en casos de sobrecarga de volumen. No existen
evidencias a favor del empleo de diurticos en la prevencin de la Necrosis Tubular Aguda; en cambio se justifica
su empleo, cuando existen evidencias clnicas de que exista una sobrecarga de volumen de lquidos y electrolitos,
en cuyo caso se recomienda la prueba con una combinacin de diurticos tiazdicos o furosemida. Como los
diurticos deben ser secretados y filtrados, deben administrarse dosis superiores de los mismos. Cuando mejora la
diuresis despus de una inyeccin de furosemida, puede tratarse con una infusin continua de furosemida de 10 a
20 mg/hora, o con inyecciones repetidas cada 6 a 8 horas, para revertir la situacin clnica de oliguria. Sin embargo,
se debe enfatizar que esta circunstancia no mejora el pronstico, con referencia a una potencial Necrosis Tubular
Aguda.
Efectos indeseables:
Los eventuales acontecimientos o complicaciones son propios de la enfermedad (infeccin, hiperpotasemia, uremia,
sangrado, anemia, etc.).
Observaciones:
* Usualmente se requiere un monitoreo continuo de lquidos, electrolitos sricos, diuresis. Una fase diurtica puede
ocurrir durante la recuperacin. Se debe tener cuidado con la posible sobrecarga de volumen, condicin en la cual
se sugiere el empleo de diurticos.
* La hiperkalemia es frecuente y cuando es leve puede ser tratada con restricciones dietticas y resinas; la
hiperkalemia severa requiere medidas especiales en centro especializado, inclusive dilisis urgente.
* La hiperkalemia puede ser una amenaza seria para la vida del paciente, y cuando no sea posible su correccin por
dilisis en centro especializado puede considerarse su remocin empleando diurticos de asa en dosis elevadas y la
desviacin del potasio intracelular, para lo cual se recomienda la administracin de agonistas 2 inhalados, tipo

224
salbutamol, en dosis superiores a las empleadas en el asma o EPOC, hasta 10 veces ms, con poco xito; la infusin
intravenosa de insulina y glucosa (5-10 U de insulina de rpida accin IV + 1 ampolla de 50 mL dextrosa al 50%,
durante 10 a 20 minutos), bicarbonato de sodio; estos procedimientos desvan el contenido del K intracelular, pero
no disminuyen el K corporal total, hasta cuando pueda ser sometido a dilisis.
* La acidosis metablica es leve y generalmente no necesita tratamiento.
* La administracin de cualquier medicamento debe dosificarse considerando el grado de disfuncin renal.
* Recientes meta-anlisis no demuestran el beneficio de usar dopamina.
* Dilisis segn indicaciones en centro especializado.
Dilisis:
La acidosis severa, la hiperkalemia y el edema severo refractario al tratamiento con medicamentos, son indicaciones
para el empleo de la dilisis. Se recomienda recurrir a la dilisis antes de que se desarrolle un proceso significativo
de uremia o serias complicaciones. Todos los pacientes con insuficiencia renal aguda, requieren una vigilancia
clnica continua ante la posibilidad de necesitar una terapia de remplazo renal.

Ttulo: INSUFICIENCIA RENAL, crnica


Codificacin CIE10
N18 insuficiencia renal, crnica
Problema: Declinacin severa e irreversible de la capacidad funcional renal para remover residuos, concentrar la
orina y mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos, de la presin arterial y el metabolismo de calcio. El estado
final de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por el severo dao renal (medido por el nivel de proteinuria y la
reduccin en la tasa de filtracin glomerular a menos de 15 mL/minuto). Estos pacientes generalmente requieren
de hemodilisis o trasplante renal. Las guas para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica (ERC), plantean la
identificacin correcta de la Insuficiencia Renal Crnica como la fase final o terminal de este cuadro con el fin de
definir adecuadamente el esquema teraputico correspondiente de acuerdo a la fase o estado.
En el caso de la ERC en sus estadios 1 a 4 los objetivos teraputicos sern:
Objetivos teraputicos:
1.Corregir desarreglos metablicos sistmicos
2.Preservar la funcin renal residual
Tratamiento no farmacolgico:
- Monitoreo de la ingesta de lquidos. Las restricciones de lquidos generalmente no son requeridos en caso de
enfermedad renal crnica.
- Control de la presin arterial
- Peso diario
- Manejo diettico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio srico (limitar su ingesta en los alimentos). Frutas ricas en potasio: las bananas,
tomates, patatas y ctricos tienen elevados niveles de potasio y su uso debe ser restringido. La ingesta de potasio
debe ser restringida a 60 mEq/da, en pacientes por hiperkalemia.
- Restringir la ingesta de protenas
- Restringir la ingesta de sal. La restriccin a menos de 3 g/da, es usualmente adecuada en la mayora de
pacientes. Una eliminacin urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es una correlacin adecuada a 2 g/da en la
dieta, misma se recomienda en casos de edema o hipertensin refractarios al tratamiento.
- En nios se debe administrar por sonda nasogstrica dieta hipercalrica, en casos de pobre apetito.
- Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos). La hiperfosfatemia puede ser estructural en
el agravamiento de la funcin renal. La meta es mantener los niveles de fosforo srico entre 2.7 y 4.6 mg/dL en los

225
estadios 3 y 4 de ERC. Restringir fosfatos en la dieta a 800-1000 mg/da, cuando la tasa de filtracin glomerular es
< 50 mL/minuto.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Furosemida

+++

+++

++

1-2-3

Multivitaminas

+++

+++

++

1-2-3

Calcio

+++

+++

++

1-2-3

Calcitriol

+++

+++

++

2-3

Enalapril

+++

+++

++

1-2-3

Bicarbonato de sodio

+++

+++

++

1-2-3

Eritropoyetina

+++

+++

++

2-3

El tratamiento de la insuficiencia renal crnica se encuentra centrado en la eliminacin o control de los factores de
riesgo (sealados previamente), modificaciones en la dieta, control de la presin arterial y el edema y finalmente,
preparacin para la terapia de remplazo renal.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Manejo de lquidos y electrolitos
Sodio cloruro solucin para infusin 0.9%
Ringer lactato solucin para infusin
Individualizar el volumen en cada paciente. Remplazar el volumen urinario mL/mL, con una solucin apropiada
libre de potasio y pobre en cloruro de sodio. No administrar soluciones parenterales a los pacientes hospitalizados.
En nios es importante el clculo de las prdidas insensibles de agua:
Recin nacidos y lactantes 30-40 mL/kg/da
Nios preescolares 25 mL/kg/da
Calcio
Tabletas
Hipocalcemia:
Adultos: 2 5 g, va oral, diarios, divididos en 3 4 tomas. Tomar con alimentos.
Nios < 3 aos: 400 800 mg, va oral, diarios, divididos en 3 4 tomas. Tomar con alimentos.
Nios > 3 aos: 800 mg, va oral, diarios, divididos en 3 4 tomas. Tomar con alimentos.
En todos los tratamientos crnicos hay que vigilar las concentraciones plasmticas de calcio.
Calcitriol
Cpsulas 0.5 g.
Posologa 0.25- 1 g, va oral, cada da.
Nios 0.014 0.041 g /kg/da, va oral.

226
Indicaciones: tratamiento adjunto en la insuficiencia renal crnica. 1, 25(OH) 2D3 (calcitriol), es el metabolito de
eleccin de la vitamina D, puede elevar los niveles de calcio srico en 24-48 horas.
La osteodistrofia renal se refiere a los trastornos minerales seos, presentes en la enfermedad renal crnica o en
estado terminal. Su prevalencia aumenta en la medida que declina la filtracin glomerular, en los estados III o ms
avanzados de enfermedad. En estos estadios, la deficiencia de vitamina D (prdida de la produccin de 1,25[OH]
2D), la hipocalcemia y el fosfato elevado, todos contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo. El objetivo del
tratamiento es reducir la paratohormona a lo normal y normalizar los niveles de K y Ca sricos. Con la prdida de
la produccin de 1,25 (OH) 2D, se reduce la absorcin de calcio en el intestino y la resorcin de calcio bajo la
influencia de la paratohormona. Como resultado, los huesos presentan una mezcla de osteomalacia y ostetis
fibrosa.
Efectos indeseables se presentan asociados con exceso de vitamina D: sntomas tempranos de toxicidad asociada
con hipercalcemia:
Tambin puede presentarse estreimiento, nausea, vmito (especialmente en nios y adolescentes). Diarrea,
sequedad de la boca, cefalea, polidipsia, poliuria especialmente nocturna, anorexia, sabor metlico, cansancio.
Precauciones: Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por riesgo de
hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones de la funcin
renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales.
Enalapril
Los inhibidores ECA parecen tener efectos renoprotectores, sin embargo pueden producir hiperkalemia, agravando
la acidosis metablica y el deterioro de la funcin renal.
En caso de elevacin de la creatinina srica puede revisarse el uso de diurticos y disminuir la dosis de enalapril.
En caso de deterioro de la funcin renal o elevacin de hiperkalemia (> 5.5) suspender la administracin de
enalapril.
Sodio, Bicarbonato
Solucin para infusin 1 mEq/mL.
Posologa adultos: 2 -5 mEq/kg, IV, por razones necesarias, en infusin continua en 4 a 8 horas y de acuerdo con
respuesta de gasometra arterial.
La solucin intravenosa puede administrarse por va oral. Se administra bicarbonato de sodio 650-1300 mg por va
oral, tres veces al da, para mantener el bicarbonato srico por encima de 22 mEq/L.
Indicaciones: Acidosis metablica crnica.
Precauciones: en la medida que la funcin renal se deteriora, el rin se vuelve incapaz de secretar cidos en forma
apropiada, determinando el desarrollo de acidosis metablica. El tratamiento con bicarbonato de sodio 650 a 1300
mg, 3 veces al da, va oral, ayuda a mantener los niveles de bicarbonato srico en 22 mEq/L o ms elevado. Esta
terapia, sin embargo, puede contribuir a elevar la carga de sodio y contribuir al edema y la hipertensin arterial.
En casos de hiperkalemia restringir la ingesta de potasio a 40 mEq/da.
Excluir de la alimentacin frutas y vegetales verdes frescos.
Descontinuar todas las drogas que pueden causar hiperkalemia como diurticos ahorradores de potasio,
espironolactona, inhibidores ECA, entre los ms empleados en este tipo de trastornos.
Evitar la ingesta extra de magnesio.
Multivitaminas con minerales
Solucin Oral. Suplementos de multivitaminas, va oral, 5 mL, diariamente, conteniendo vitaminas B1, B6, B12 y C
+ cido flico, va oral, 5 mg, diariamente. Profilaxis de deficiencias vitamnicas: individualizar la posologa en cada
paciente de acuerdo con sus circunstancias clnicas. Educar al paciente y a la familia para generar adecuados
hbitos alimentarios, de acuerdo con su propio entorno.
ANEMIA:
Tratamiento de anemia ferropnica en adultos:
325 mg (como sulfato ferroso) va oral, dos veces al da.
Lactantes y nios: 4 6 mg de hierro elemental/ kg/da, va oral, dividido en 3 tomas.
Concentracin de hierro elemental en diversas presentaciones de sulfato ferroso:

227
Grageas de 325 mg = 65 mg de hierro elemental.
Jarabe de 220 mg/ 5 mL = 44 mg de hierro elemental
Jarabe de 125 mg / 5mL = 25 mg de hierro elemental.
El mantenimiento de la hemoglobina entre 11 -12 g/dL, mejora la calidad de vida.
Monitoreo de nivel srico y de ferritina.
Asegurar la ingesta adecuada de sulfato ferroso.
Eritropoyetina
Solucin inyectable 2000 - 5000 UI.
Tratamiento de anemia asociada con insuficiencia renal crnica. La anemia en la insuficiencia renal crnica, es
atribuida a una disminucin en la produccin endgena de eritropoyetina.
Adultos dosis inicial 40 100 U/kg SC o IV, 3 veces por semana. Es recomendable iniciar con dosis bajas.
Seguimiento: Si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 6 puntos y todava se
encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4 a 8 semanas.
Objetivo teraputico mantener el hematocrito entre 30 36%.
La respuesta a la eritropoyetina se consigue en 2 6 semanas.
Si el hematocrito aumenta en ms de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo de crisis
hipertensiva o complicaciones trombticas.
Suspender la administracin si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer terapia con 25
U/ kg, menos que la ltima dosis.
Dosis mxima 525 U/kg, 3 veces a la semana. Es recomendable no superar las 300 U/kg, 3 veces por semana.
En los nios el objetivo teraputico es mantener el hematocrito entre 30 36%.
Dosis inicial 50 unidades/kg, SC o IV, 3 veces por semana.
Seguimiento: si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 6 puntos y todava se
encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4 a 8 semanas.
Si el hematocrito aumenta en ms de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo de crisis
hipertensiva o complicaciones trombticas.
Suspender la administracin si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer terapia con 25
U/kg, menos que la ltima dosis.
Dosis mxima 250 U/kg, SC, 3 veces a la semana.
Administrar eritropoyetina en centros especializados.
ESTADOS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Insuficiencia renal usualmente permanente, irreversible, causada por una variedad de enfermedades que requieren
de dilisis o trasplante renal para su supervivencia.
La evaluacin del grado de insuficiencia renal es fundamental para el pronstico y referencia.
Los pacientes que califican para dilisis y trasplante o que tienen complicaciones graves, deben ser referidos a nivel
especializado, por ejemplo cuando la tasa de filtracin glomerular cae por debajo de 30 mL/minuto, o tan pronto
como el diagnstico de severidad es confirmado. Idealmente, todos los casos deben ser consultados con especialista
y la decisin sobre la conducta depender de las facilidades de tratamiento. La decisin sobre dilisis o trasplante
debe ser tomada en el nivel correspondiente. La seleccin del paciente y conducta es fundamental.
Los recursos disponibles en este segmento, generalmente son limitados por dificultades tcnicas y de facilidades.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Filtracin glomerular
Estados

1
2
3
4
5

mL/min.

> 90
60 - 89
30 - 59
15 - 29
< 15

228
TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL
La insuficiencia renal crnica se divide en 5 estados, sobre la base de la tasa de filtracin glomerular. En los
estados 1 y 2, debe existir un defecto funcional o estructural (proteinuria o hematuria), debido a que la filtracin
glomerular es normal o casi normal en estos estados. Los pacientes generalmente son asintomticos hasta que se
produce un serio deterioro funcional renal (estadios 4 o 5), sin embargo importantes complicaciones pueden
presentarse a partir del estadio 3 (hipertensin, anemia, osteodistrofia).
El tratamiento depende del estado de la insuficiencia renal.
Preparar al paciente para la creacin de una derivacin arterio-venosa permanente para hemodilisis, conservando
un antebrazo del uso para catteres intravenosos, administraciones intravenosas o muestras de sangre. En caso de
optar por dilisis peritoneal se iniciar los programas de entrenamiento a paciente y su ncleo familiar.
Se recomiendan cuando las medidas conservadoras de tratamiento no han funcionado.
La hemodilisis se realiza intermitentemente (3-4 horas durante el da, 3 veces a la semana) o en forma continua
durante las 24 horas. La hemodilisis es la forma de remplazo ms frecuentemente empleada. En los ambientes
hospitalarios se inicia cuando el clearance de creatinina cae bajo 10 mL/minuto, en no diabticos y bajo 15
mL/minuto en diabticos. Consisten en la difusin de una solucin en agua a travs de una membrana permeable
selectiva.
La dilisis peritoneal emplea el peritoneo como filtro selectivo y el lquido de dilisis es instilado dentro de la
cavidad peritoneal. Con el desarrollo de tcnicas ms seguras y asequibles de hemodilisis, el uso de la dilisis
peritoneal est siendo postergado para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en adultos. Se la usa en el
tratamiento de la enfermedad renal en estado terminal. Es menos eficiente que la hemodilisis convencional.
El trasplante renal ofrece una mejor calidad de vida y supervivencia que las otras modalidades de remplazo renal.
Puede ser empleado en centros especializados. Presenta el problema de la inmunosupresin medicamentosa
concurrente.

Ttulo: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Recin nacido


Codificacin CIE 10
P28.5 insuficiencia respiratoria del recin nacido
Problema: Recin nacido con dificultades en la respiracin, por trastornos pulmonares (aspiracin de meconio,
neumona, neumotrax, etctera) o extra pulmonares (sepsis, hipo/hipertermia, hipoglucemia, hipoxia,
hipovolemia, anemia, etctera), que se presenta con dos o ms de los siguientes signos: taquipnea ( 60
respiraciones por minuto), quejido espiratorio, tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis. Se debe determinar la causa
de la afeccin. Este sndrome es la causa ms importante de morbi-mortalidad en los recin nacidos prematuros.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar el colapso alveolar y permitir un adecuado intercambio gaseoso
2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial
3. Evitar secuelas pulmonares y extra pulmonares
Tratamiento no farmacolgico:
-

Identificar la causa de la dificultad respiratoria


Ingresar en una unidad de cuidados intensivos, de ser disponible
Manipular al recin nacido lo menos posible
Mantener en una termocuna entre 26-28 C
Monitoreo de signos vitales

Medidas Farmacolgicas:
- Estabilizar la presin arterial, infusin IV 60 a 80 mL/kg/24 horas (durante el da del nacimiento y adaptar los
requerimientos diarios de mantenimiento y/o cloruro de sodio al 0.9%, 10-20 mL/kg durante 1-2 horas. Para
prematuros restringir a 10 mL/kg.

229
- Soporte inotrpico: dopamina IV 5-15 g/kg/minuto, hasta estabilizar los valores de presin arterial.
- En caso de anemia: Hb < 13 g/dl, Hct < 40%: administrar glbulos rojos en paquete, 10 mL/kg durante 1 a 2
horas
- Acidosis metablica: cuando no se dispone de gases sanguneos y se sospecha de acidosis metablica, cuando no
responde a la normalizacin hemodinmica, a la hidratacin y a la correccin de la anemia, se debe administrar 2
mL de bicarbonato de sodio al 4%, IV, lentamente.
- Infeccin: en caso de bronconeumona evidente o presunta, se debe administrar antibiticos. Previamente se debe
tomar muestra de sangre para cultivo.
- ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg/kg / da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg / kg /da IV cada 6- 8 horas, > 1
mes: 50 mg / kg / da IV cada 6 horas.
- gentamicina < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg /kg cada 8
horas IM o IV, de 7 a 10 das.
- Revisin de la conducta teraputica despus de 72 horas, continuar en caso de confirmar el diagnstico o
mantener la sospecha.
- Hidratacin del RN con dextrosa en agua al 10%, infusin IV 80 ml/kg/24 horas (durante el primer da del
nacimiento) y adaptar los requerimientos diarios de mantenimiento. Para prematuros aumentar a 10 ml/kg.

DFICIT DE SURFACTANTE (Enfermedad de Membrana Hialina)


Cuando se sospecha dficit de surfactante es imprescindible la transferencia a un centro especializado; tambin en
casos de dificultad respiratoria severa y peso inferior a 1.5 kg.
En el transporte se debe evitar el enfriamiento, mediante incubadora de transporte o mtodo canguro.
Observaciones:
Se insiste en la necesidad que neonatos afectos con insuficiencia respiratoria, que no responden adecuadamente al
tratamiento inicial, deben ser enviados a centros asistenciales de Tercer Nivel, para que puedan ser asistidos en
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).
Criterios de alta (de UCIN):
Dificultad respiratoria leve.
Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%.
Regulacin trmica adecuada.
Tratamiento de internacin:
Con el alta de UCI neonatal, se dar el manejo intrahospitalario: RN junto a la madre, lactancia exclusiva, pruebas
de laboratorio pertinentes de requerirlas para control.
Si hay mejora completa: alta y manejo extra hospitalario.

Ttulo: INTOXICACIN POR FOSFORADOS ORGNICOS


Codificacin CIE 10
T60.0 efecto txico de plaguicidas
Problema: Exposicin aguda a pesticidas que contienen fosforados orgnicos o carbamatos, sustancias inhibidoras
de la colinesterasa, que determinan intoxicacin con manifestaciones clnicas de tipo colinrgico, como miosis,
salivacin, sudoracin, bronco constriccin, vmito y diarrea.
Objetivos teraputicos:
1. Emplear antdotos especficos

230
2. Mantener signos vitales
3. Limpieza de piel y mucosas, para evitar mayor absorcin del txico
Lavado gstrico:
Hasta 4 horas despus se recomienda usar carbn activado.
Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluido en 300 mL de agua.
Nios 0.5 g/kg de peso corporal en 100 mL de agua
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Atropina

+++

+++

+ ++

1-2-3

Pralidoxima

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: sulfato de atropina
Presentacin:
Solucin inyectable 1 mg/mL.
Posologa:
Atropina por va parenteral en dosis como sea necesaria para controlar las manifestaciones de naturaleza
muscarnica: 1 a 2 ampollas de atropina pueden darse cada 5 - 15 minutos, hasta que se presente disminucin de las
secreciones, sequedad de la boca, taquicardia y reversin de la miosis.
En nios la dosis inicial es de 0.05 mg/kg.
Duracin:
La atropina puede ser necesaria durante varios das, por cuanto la accin del txico puede durar de 24 a 48 horas y
a veces un tiempo mayor. No hay un lmite terico para la administracin de la atropina. Puede ser necesaria la
administracin de 1 mg diario hasta por un mes, mientras se controlan completamente las manifestaciones
muscarnicas.
Precauciones:
Los fosforados orgnicos se absorben fcil y rpidamente, inclusive por la piel, por lo cual es necesario un lavado
copioso de todas las superficies muco-cutneas.

Efectos indeseables:
Sequedad de la boca, midriasis, taquicardia, retencin urinaria, estreimiento.
Observaciones:
* La pralidoxima, ampolla 50 mg/mL, es un potente regenerador de colinesterasas, debiendo administrarse en las
primeras 24 o 48 horas de la exposicin. En ningn caso remplaza a la atropina. Puede ser una medida adicional a
la atropina, en dosis de 1 - 2 g durante 15 - 30 minutos, repetida cada 3 a 4 horas segn sea necesaria. Es preferible
administrar en una infusin de 250 - 400 mg/hora. Dosis peditrica 250 mg.
* La interrupcin prematura de la administracin de atropina o pralidoxima puede causar sntomas de rebote. El
sndrome intermedio sucede 24 a 96 horas despus de la recuperacin de los efectos colinrgicos agudos. Se

231
manifiesta por debilidad especfica de los msculos respiratorios, no responde a la atropina ni a pralidoxima, y
puede ser necesaria la ventilacin mecnica.
* En nuestro medio es difcil conseguir pralidoxima y sumamente fcil y conveniente obtener atropina.

Ttulo: LEISHMANIASIS
Codificacin CIE 10
B55.1 leishmaniasis cutnea
B55.2 leishmaniasis mucocutnea
Problema: Enfermedades zoonticas causadas por 21 especies del protozoario Leishmania, transmitida por la
picadura de insectos Lutzomyia manta blanca. Endmica en zonas tropicales y subtropicales del Pacfico y
Amazona, as como en ciertos valles interandinos. Producen 3 formas clnicas: cutnea (LC), muco-cutnea (LMC)
y visceral (LV). Las lesiones cutneas (excepto la cutnea-difusa, la recidivans y la LMC) cicatrizan espontneamente
en semanas o meses. El riesgo de metstasis de la piel a mucosas, con la formacin de LMC por L. braziliensis es
exclusivo de la Amazona. En el Ecuador las formas clnicas de presentacin de la leishmaniasis son la cutnea y la
muco-cutnea.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito
2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas
3. Prevenir la diseminacin a otros tejidos (por ejemplo, mucosas)
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Antimoniato de meglumina

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
++

+ ++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: antimoniato de meglumina
Presentacin:
Solucin inyectable 300 mg/mL.
Posologa:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da de base, durante 28 das. La dosis mnima para un nio que pesa menos de 10 kg es
2 mL (200 mg). En casos de recadas se debe repetir la misma dosis. La dosis se expresa en trminos de antimonio
pentavalente, de acuerdo a normas estandarizadas. En las formas muco cutneas se recomienda la inyeccin
intralesional, en adultos y nios 1-3 mL en la base de la lesin. Si no hay respuesta aparente, puede ser repetida la
inyeccin una a dos veces cada dos das. La recada es inusual.
Duracin:
20 das para LC y 28 para LMC.
Instrucciones:

232
Puede administrarse por va IM, IV o perilesional.
Precauciones:
Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial toxicidad cardaca, heptica, pancretica y renal, debiendo
ser utilizados con cautela. Pueden producir elevacin de las enzimas hepticas y provocar alteraciones
electrocardiogrficas, por lo que se recomienda exmenes pre-tratamiento. Evitar ingerir bebidas alcohlicas
simultneamente. Su inocuidad durante el embarazo no ha sido demostrada, es preferible esperar hasta despus
del parto y lactancia para iniciar su administracin.
No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el perodo de gestacin.
Contraindicaciones:
Alergia a uno de los componentes, enfermedad heptica, renal o cardiaca.
El principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su accin sobre el aparato cardiovascular. En
pacientes mayores de 50 aos se debe realizar un ECG o auscultacin cardaca, siempre antes de iniciar el
tratamiento con el objeto de detectar arritmias.
Efectos indeseables:
Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias. Elevacin transitoria de TGO y TGP. Las
alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia, arritmias, signos de isquemia sugieren la suspensin del
tratamiento.
Dolor local en el sitio de aplicacin IM. Aumento de la diuresis por prdida transitoria de la capacidad de
concentracin urinaria.
Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento debe ser interrumpido y reiniciarlo con drogas
alternativas.
Observaciones:
* Las lesiones cutneas nicas, que no se encuentran en sitios que afecten la esttica y que fueron adquiridas en
regiones donde no existe LMC (regin andina de Ecuador), pueden cicatrizar espontneamente entre 6 semanas a 6
meses, de acuerdo al tipo de parsito, y pueden tratarse con curetaje, calor local, crioterapia, con infiltracin
perilesional de meglumina 2 veces por semana, durante 4 semanas.
* Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal es la L. braziliensis,
obligatoriamente deben recibir tratamiento sistmico con meglumina, por lo menos durante 20 das.
* Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/da, durante 28 das); efectivo (91%) en
pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza 37% de eficacia en Guatemala donde predominan
la L. mexicana y braziliensis. La LMC en Bolivia cur a 58% y 83% de pacientes con lesiones avanzadas y recientes,
respectivamente. Estrictamente contraindicada en el embarazo.
* La anfotericina B y la pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran limitadas en su uso por problemas de
toxicidad.
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los niveles
superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.

Ttulo: LEPRA
Codificacin CIE 10
Q13.9 lepra
Problema: Manifestaciones cutneas que incluyen lesiones planas hipocrmicas (mculas), lesiones elevadas
(ppulas) y ndulos con prdida de la sensibilidad; de 1 a 5 lesiones se considera como caso paucibacilar (PB); si se
presentan ms de 5 lesiones el caso debe considerarse como multibacilar (MB).
Objetivos teraputicos:

233

1. Curar y prevenir las discapacidades fsicas en manos, ojos y pies.


Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Rifampicina

+++

+++

+++

1-2-3

Clofazimina

+++

+++

+++

1-2-3

Dapsona

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin Condiciones de uso:


Principio activo: rifampicina, clofazimina, dapsona
Presentacin:
Rifampicina 300 mg, clofazimina cpsula de 100 mg y dapsona tabletas de 100 mg.
Cpsulas y tabletas en blisters para una toma por 28 das.
Posologa:
Los esquemas de eleccin recomendados por la OMS son los siguientes:
-

Forma Paucibacilar (PB), dosis adultos, rifampicina 600 mg una vez al mes + dapsona 100 mg diarios, durante
seis meses.
Forma Paucibacilar (PB), dosis 10 a 14 aos de edad, rifampicina 450 mg una vez al mes + dapsona 50 mg
diarios, durante seis meses.
Forma Multibacilar (MB), dosis adultos, rifampicina 600 mg + clofazimina 300 una vez al mes + clofazimina 50
mg y dapsona 100 mg diarios, durante doce meses.
Forma Multibacilar (MB), dosis 10 a 14 aos de edad, rifampicina 450 mg una vez al mes + clofazimina 150 mg
una vez al mes + clofazimina 50 mg pasando un da + dapsona 50 mg diarios, durante doce meses.

En ambas formas, las dosis para nios menores de 10 aos deben ser reducidas.
Duracin:
Pacientes MB por 12 meses y PB por 6 meses.
Instrucciones:
Administracin va oral, postprandial.
Precauciones:
Por efecto de los medicamentos la orina ser rojiza y la piel se obscurecer. Los pacientes no deben preocuparse,
ambas situaciones se normalizarn una vez completado el tratamiento.
Contraindicaciones:
Los medicamentos no deben administrarse a enfermos con disfuncin renal o heptica grave.
La dapsona no debe administrarse a pacientes con anemia grave. Debe tratarse la anemia, antes de iniciarse el
tratamiento. Los enfermos alrgicos a las sulfas no deben recibir dapsona.

234

Efectos indeseables:
Los pacientes deben acudir de inmediato al centro de salud si surgen problemas como dolor, fiebre, malestar
general, presencia de nuevas lesiones y debilidad muscular.
Observaciones:
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los niveles
superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.

Ttulo: LUMBAGO LUMBOCIATALGIA


Codificacin CIE 10
M53.8 otras dorsopatas especificadas
M53.9 dorsopata, no especificada
Problema: Dolor localizado en la regin dorsal y lumbar, sin ningn compromiso o dficit funcional neurolgico.
La mayora de estos episodios son autolimitados y cualquiera sea el tratamiento, 90% se recuperan al cabo de un
mes.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor
2. Mejorar capacidad funcional
3. Prevenir episodios posteriores
Tratamiento inicial con reposo, en una posicin en la que el paciente se sienta cmodo y sin dolor. Posicin de
semi - Fowler sobre un lecho de base slida, con las caderas y rodillas en ligera flexin. El descanso prolongado es
perjudicial por lo cual debe limitarse a 2 das. Se debe fortalecer la musculatura abdominal y lumbar con ejercicios
fsicos y actividades que no aumenten la tensin lumbar, como alzar pesos, sacudidas bruscas o flexin dorso
lumbar severa. No se aconseja el uso crnico de vendajes o soportes lumbares, pues contribuyen a debilitar la masa
muscular correspondiente.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ibuprofeno

+++

+++

+ ++

1-2-3

Diclofenaco

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: ibuprofeno
Presentacin:
Tabletas de 200 - 400 mg.
Posologa:

235
Adultos dosis de 200 a 600 mg TID; se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2
g. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da.
Instrucciones:
Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo
que los dems. Administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario.
Precauciones:
Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal, y tambin en personas
ancianas.
Observaciones:
* De considerarlo necesario, particularmente en pacientes tensos, con evidencia fsica de contractura muscular, se
puede emplear orfenadrina e inclusive diazepam. El empleo de relajantes musculares es motivo de controversia.
* Estos pacientes deben reblandecer sus heces con dieta a base de fibra o agentes reblandecedores.
* Son frecuentes las recidivas; para su prevencin se debe realizar una disciplinada secuencia de ejercicios de
flexin lumbar para reducir la lordosis lumbar y mejorar la postura. Estos ejercicios deberan aumentar en
intensidad, como la tolerancia del paciente lo permita. Al principio en posicin supina dorsal y despus erecto, de
20 a 40 flexiones por da.
* Eventualmente, pueden emplearse infiltraciones con anestsicos locales o corticosteroides en pacientes con dolor
localizado de origen radicular.
* Cuando la sintomatologa no mejora en 4 semanas y aparecen signos de dolor en extremidades, como calambres,
disfuncin de esfnteres y otros de compromiso neurolgico, deben ser remitidos a un centro especializado.
* Ocasionalmente puede ser necesario el empleo de analgsicos severos, se recomienda en primer lugar la
asociacin de cido acetilsaliclico + codena, La adicin de dosis pequeas de codena al paracetamol, slo produce
un modesto efecto analgsico. Excepcionalmente emplear meperidina o morfina.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)


Codificacin CIE10
L93 lupus eritematoso
M32 lupus eritematoso sistmico
Problema: Enfermedad crnica, recidivante, inflamatoria, a menudo febril. Trastorno multisistmica del tejido
conectivo, que compromete la piel, articulaciones, riones y las membranas serosas, de etiologa desconocida, no
obstante se postula que representa un fracaso de los mecanismos regulatorios del sistema inmunitario, de
preferencia en mujeres jvenes. Padecimiento autoinmune crnico que cursa con periodos de remisiones y
exacerbaciones, que causa dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y
sistemas. La expresin clnica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso
sistmico y posiblemente de una serie de factores relacionados, genticos, inmunolgicos y ambientales. Se
presenta una elevada tasa de sedimentacin globular y la formacin de clulas LE en la sangre o mdula sea. Son
frecuentes las artralgias y artritis, erupciones cutneas, pleuritis o pericarditis, compromiso renal y citopenias
hematolgicas.
Objetivos teraputicos:
1. Regular el fenmeno autoinmune
2. Aliviar signos y sntomas
3. Prevenir complicaciones sistmicas
Tratamiento no farmacolgico:

236
- Suspender el tabaco por cuanto activa la enfermedad.
- Evitar la exposicin solar.
- Monitoreo frecuente de la orina en bsqueda de sangre o protenas.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ibuprofen

+++

+++

+++

1-2-3

Cloroquina

++

++

+++

1-2-3

Prednisona

+++

+++

++

1-2-3

Azatioprina

++

++

Ciclofosfamida

++

++

Calcio

+++

+++

+++

1-2-3

Warfarina

+++

++

+++

1-2-3

Para seleccionar el tratamiento, LES debe ser clasificado como leve (fiebre, artritis, pleuresa, pericarditis, cefalea o
rash), o severo (anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, compromiso masivo de pleura o pericardio, lesin
renal importante, vasculitis de las extremidades, compromiso del SNC).
FORMA LEVE:
Poca o ninguna terapia puede ser necesaria.
Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso:
Ibuprofen
Tabletas 200 - 800 mg.
400 mg, oral, cada 8 horas, por el tiempo que se considere necesario, para el dolor articular.
Cloroquina
Tableta 250 mg.
1 tableta diariamente, oral.
Los antimalricos pueden ser tiles cuando se presentan lesiones articulares o de la piel.
FORMA SEVERA:
Prednisona
Tableta 5 y 20 mg.
12 mg/kg, oral, diariamente, dosis inicial.
Dosis de mantenimiento usual 10 mg diarios.
Buscar la dosis efectiva mnima despus de obtener la respuesta clnica.

237
TERAPIA INMUNOSUPRESIVA:
Azatioprina
Tabletas 50 mg
1 2,5 mg/kg, diariamente,
Ciclofosfamida
Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Oral, 100200 mg diariamente o 1 4 mg/kg diarios.
Cuando existe compromiso renal, la ciclofosfamida se administra IV, en forma intermitente, 500 mg a 1 g/m 2 (junto
con mesna para proteccin vesical), mensualmente durante 6 meses y entonces 1 vez cada 3 meses, durante 18
meses.
Cloroquina sulfato
Tabletas 250 mg,
1 tableta diariamente, oral, cinco das a la semana.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
1 tableta, diariamente.
Los pacientes con episodios tromboemblicos requieren de anticoagulacin continua y adecuada.
Observaciones:
* Durante las crisis de LES, se puede administrar metilprednisolona 1 g (presentacin metilprednisolona acetato,
suspensin inyectable 40 y 80 mg/mL), por inyeccin IV lenta, durante 1 hora, durante 3 das sucesivos, seguido
por ciclofosfamida IV, como se mencion previamente.
* Los pacientes que reciben corticosteroides por un perodo superior a 3 meses, deben recibir una dieta con
suficiente calcio, o ingerir 1 g diario de calcio elemental, diariamente y eventualmente vitamina D, oral, 50 000
unidades 2 veces al mes. Monitorear los niveles de calcio srico al menos una vez al mes.

Ttulo: MASTITIS INFECCIOSA


Codificacin CIE 10
P39.0 mastitis infecciosa neonatal
Problema: Proceso inflamatorio, infeccioso de los senos, en relacin con la lactancia, generalmente producido por
Staphylococcus aureus, o en combinacin con estreptococo beta hemoltico grupo A y B, Escherichia coli y bacteroides.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Aliviar sntomas y signos
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Dicloxacilina

+++

+++

++

1-2-3

Cefalexina

++

+++

++

1-2-3

238
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: dicloxacilina
Presentacin:
Cpsulas de 500 mg.
Posologa:
1 cpsula de 500 mg, cada 6 horas.
Duracin del tratamiento: 10 das
Efectos indeseables:
Molestias abdominales ocasionales, eosinofilia, leucopenia. Puede presentar reacciones de sensibilidad en pacientes
alrgicas a la penicilina.
Medicamento de segunda eleccin:
Cefalexina
Cpsulas de 500 mg.
Posologa en adultos 1 cpsula cada 6 horas, durante 10 das.
Observaciones:
* La lactancia no debe suspenderse, debido a que la ingurgitacin mamaria puede determinar la formacin de
abscesos.
*La madre debe lavarse las manos antes de iniciar la lactancia.
* Varias evidencias demuestran que los lactantes no presentan infecciones u otras complicaciones por efecto de esta
conducta.
* La eliminacin del pus ejerciendo presin sobre el seno infectado, puede evitar la formacin de un absceso.
* En caso de absceso formado, se recomienda el drenaje quirrgico.

Ttulo: MENINGITIS BACTERIANA


Codificacin CIE 10
G00.9 meningitis bacteriana, no especificada
A39.0 meningitis meningoccica
Problema: Inflamacin aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raqudeas. Es una
afeccin de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal vara segn la edad. Recin
nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H. influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos:
Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal
2. Prevenir complicaciones
3. Reducir la mortalidad
Seleccin del esquema de eleccin:

239

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ceftriaxona + ampicilina

++

++

+++

2-3

Ampicilina + gentamicina

+++

+++

+++

1-2-3

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: ceftriaxona + ampicilina
Presentacin:
Ceftriaxona sdica estril polvo para inyeccin 500 mg y 1 g.
Ampicilina suspensin polvo para inyeccin de 500 y 1.000 mg.
Posologa:
Ampicilina: neonato < 7 das 50 mg/kg /da a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg/kg /da a 100 mg IV cada 6
- 8 horas. > 1 mes: 200 a 400 mg/kg /da IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al da, en dosis divididas cada 4 a 6 horas.
Ceftriaxona dosis adulto 2 g IV cada 12 horas. Nios bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente, hasta
80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por va intravenosa. En neonatos,
por infusin intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (mximo 50 mg/kg por da).
En recin nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram negativos.
Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre posologa de antibiticos por va intravenosa en
neonatos.
Duracin:
La ampicilina se utiliza durante 10 das. La ampicilina y otros antibiticos pueden emplearse en dosis elevadas
cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su accin
teraputica. Los antibiticos se deben continuar al menos hasta una semana despus que la fiebre desaparece y el
LCR retorna sus condiciones normales. La posologa no debe ser disminuida conforme mejora el paciente, por
cuanto la absorcin a travs de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamacin.
Precauciones:
No administrar ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina.
Instrucciones:
Cuando sea posible se recomienda la administracin de ceftriaxona ms ampicilina.
Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomtica se realiza por va oral o parenteral.
Efectos indeseables:
Las propias de cada uno de los antibiticos que se empleen.
Esquema de segunda eleccin:
Ampicilina + gentamicina
Gentamicina solucin para inyeccin 40 280 mg/ 2mL.

240
Posologa < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8
horas IM o IV, de 7 a 10 das. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.
Administrar gentamicina con precaucin en pacientes con limitada funcin renal.
Observaciones:
* La terapia emprica con antibiticos se debe iniciar de inmediato, despus de obtener muestras para anlisis
bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patgenos ms comunes en la meningitis bacteriana adquirida en
la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibiticos. La puncin
lumbar puede realizarse despus.
* La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como cefalosporinas,
vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia emprica debe incluir una cefalosporina de
tercera generacin, de primera eleccin se debe emplear ceftriaxona, debido a su eficacia contra los grmenes
comunes en la meningitis en todas las edades. A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibiticos. Ampicilina
puede ser agregada al rgimen emprico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con
problemas de inmunidad, o enfermedad crnica agregada. La asociacin de antibiticos se debe a que aumenta el
paso de los mismos a travs de la barrera hematoenceflica.
* En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica,
dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se
puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas.
* En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la
potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina.
* Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rpida antibiticoterapia.
* La administracin de antibiticos 1 o 2 horas antes de realizar la puncin lumbar, no reduce la sensibilidad de los
grmenes en el cultivo de lquido cefalorraqudeo.
* Tan pronto se disponga de un diagnstico etiolgico, se ajustar el tratamiento a los resultados. La coloracin
Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae, neumococo,
estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia emprica debe seguir; en estos casos
pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis asptica y el paciente no se
encuentra severamente enfermo, los antibiticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas despus.
Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona ms ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina
puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos
Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima ms gentamicina, combinacin activa incluso contra
Pseudomona.
* Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis
debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis complicada con septicemia, se debe emplear
combinaciones de dos antibiticos que crucen la barrera hemato-enceflica como cefotaxima, ampicilina,
cloranfenicol.
* En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol.
* Es importante controlar sntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg, la fiebre con
paracetamol 60mg/kg/da, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada analgesia.
* El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; slo existen evidencias a
favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en nios. Los glucocorticoides administrados durante
un da no son peligrosos, an en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso continuo de
glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibiticos, puede ser nocivo y ms si no se determina el agente
causal. El empleo de dexametazona en nios con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay
evidencias para su empleo en recin nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patgenos.

Ttulo: METRORRAGIA DISFUNCIONAL


Codificacin CIE 10
N93.9 hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada
Problema: Hemorragia genital femenina irregular, producida por secrecin continua de estrgenos e insuficiencia
de progesterona, debida en 75% de casos a ciclos anovulatorios. Ms comn en la menopausia y en pacientes

241
adolescentes.
Objetivos teraputicos:
1. Detener el sangrado
2. Evitar complicaciones
3. Regular el ciclo menstrual
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Medroxiprogesterona

+++

+++

+++

1-2-3

Levonorgestrel

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: medroxiprogesterona
Presentacin:
Tabletas de 5 -10 mg.
Posologa:
1 tableta de 5 mg al da
Duracin: 10 das
Precauciones:
Diabetes mellitus y depresin mental.
Efectos indeseables:
Insomnio, fatiga, depresin, cefalea, urticaria, prurito, nusea, galactorrea, hiperpirexia, cambios de peso.
Observaciones:
MANEJO EPISODIO AGUDO:
Para controlar el sangrado se puede utilizar: estrgenos conjugados 2.5 mg va oral cada 6 horas, hasta controlar el
sangrado que se lo consigue en las primeras 24 horas, luego se mantiene a dosis de 1.25 mg va oral por da, hasta
completar 25 das y los diez ltimos das se agrega una progestina, luego de lo cual se presentar sangrado de
caractersticas normales y se inicia el tratamiento de mantenimiento.
MANEJO MANTENIMIENTO:
Se recomienda el siguiente tratamiento, cuando se confirma anovulacin (ausencia de menstruacin y/o
progesterona inferior a 3 g, da 21):
- medroxiprogesterona 5 - 10 mg por 10 das, a partir del da 16 del ciclo, durante 2 o 3 ciclos, descontinuando
posteriormente, para evaluar si la disfuncin se ha revertido.
- Si la paciente desea concomitantemente planificacin familiar se puede utilizar un anticonceptivo oral
combinado, parches transdrmicos o inyectables con estrgeno y progestina de aplicacin mensual.

242
- Se debe advertir la presencia de sangrado hasta los 7 - 10 das por retiro del progestgeno.
- Actividad fsica limitada; restitucin de hierro cuando sea indicado.
- En la mujer menopusica con metrorragia, descartar cncer de endometrio.
MANEJO NO FARMACOLGICO:
* Los procedimientos quirrgicos estn indicados cuando la terapia convencional ha fracasado. Deben ser medidas
de excepcin, un ltimo recurso en mujeres jvenes.
* Los procedimientos quirrgicos dependern del diagnstico, por ejemplo: plipo endometrial reseccin por
histeroscopa o legrado.

Ttulo: MICOSIS SUPERFICIALES (tineas)


Codificacin: CIE 10
B36.8 otras micosis superficiales especificadas
B36.9 micosis superficial, sin otra especificacin
Problema: Las micosis superficiales son infecciones prevalentes, en particular en los trpicos. Las principales son
las dermatofitosis o tineas (capitis, corporis, cruris, barbae y peds), producidas por Trichophyton, Epidermophyton y
Microsporum, las candidiasis superficiales (Candida albicans y tropicales), la pitiriasis versicolor (Malazessia furfur) y
las onicomicosis.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el hongo causante de la infeccin
2. Aliviar manifestaciones cutneas de la infeccin
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Terbinafina

+++

+++

+++

1-2-3

Griseofulvina

+++

+++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: terbinafina
Presentacin:
Terbinafina tabletas 250 mg.
Crema al 1%.
Posologa:
Terapia sistmica antimictica: la terbinafina es de primera eleccin.
La duracin depende de la localizacin de la infeccin. En lesiones cutneas de 1 a 4 semanas.
Adultos terbinafina 250 mg oral una vez al da durante 6 semanas (uas de las manos), 12 semanas (uas de los
pies). Nios 20 - 40 kg: 125 mg, una vez al da x 1 semana. Nios menores de 20 kg, 62.5 mg, una vez al da x 1
semana

243
Terbinafina 1% crema, una a dos veces al da durante 1 - 2 semanas.
Instrucciones:
Limpieza previa de la lesin.
Efectos indeseables:
Generalmente es bien tolerado. Sntomas gastrointestinales y reacciones cutneas. Se debe suspender en caso de
reacciones alrgicas. No se ha establecido su seguridad en nios menores de 12 aos.
Medicamento de segunda eleccin:
Principio activo: griseofulvina
Presentacin:
Tabletas de 125, 250 y 500 mg.
Posologa:
En caso de lesiones de uas o reas pilosas puede recurrirse al empleo de griseofulvina oral, en adultos 500 mg una
vez al da.
Nios 10 mg/kg/da.
4 semanas para infecciones cutneas severas.
8 semanas para el cuero cabelludo y reas pilosas.
3-6 meses para infecciones de las uas.
Observaciones:
* Los antimicticos aplicados tpicamente, generalmente son inefectivos en infecciones del pelo o de las uas.
* El tratamiento por va sistmica est recomendado en los casos de difcil tratamiento o evolucin severa. El
tratamiento vara en intensidad de acuerdo a la localizacin.
* Si la tinea capitis no desaparece despus de una semana de tratamiento con terbinafina, se debe asumir que la
infeccin es producida por Microsporum y continuar el tratamiento por 2 - 4 semanas, hasta que se produzca la
descamacin.
* Para el tratamiento de tinea resistente a los tratamientos convencionales se recomienda:
- fluconazol cpsulas 50 y 150 mg, 50 mg oral, una vez al da durante 2 semanas, o en dosis nica 150 mg una vez a
la semana durante dos semanas, y en tinea pedis hasta por 4 a 6 semanas. El fluconazol oral se recomienda como
una solucin de ltima instancia y se lo prefiere conservar para infecciones micticas sistmicas.

Ttulo: MICRONUTRIENTES (deficiencia)


Problema: Existen diversos tipos de desnutricin, pero quizs la ms grave es aquella que no la divisamos a simple
vista, es el hambre oculta por falta de micronutrientes, necesarios en pequeas cantidades, cuya deficiencia en la
alimentacin es decisiva para el desarrollo fsico e intelectual de los individuos. Este tipo de desnutricin tambin
es muy frecuente en nuestro pas como lo demuestran los datos estadsticos. La deficiencia de micronutrientes,
particularmente de hierro, vitamina A y yodo, constituyen uno de los problemas ms importantes de salud pblica
por las implicaciones fisiolgicas que conllevan. El estado ecuatoriano ha definido como una de sus polticas
prioritarias mejorar las condiciones nutricionales de la poblacin, especialmente de aquellos sectores con mayor
riesgo de sufrir deficiencias, debido a su escaso desarrollo socio econmico. Se han planteado 3 estrategias para
combatir el problema de deficiencia por micro nutrientes: suplementacin, fortificacin y diversificacin
alimentaria.

244

DEFICIENCIA DE HIERRO
Codificacin CIE 10
E61.1 deficiencia de hierro
D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin
Objetivos preventivos:
1. Reducir la prevalencia de la deficiencia de hierro hasta niveles leves
2. Suplementar con hierro a todas las embarazadas que asisten al control prenatal
3. Suplementar con hierro a todos los nios menores de 1 ao
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Hierro polimaltosado

+++

+++

+++

NR*

Sulfato ferroso

+++

++

+++

1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB.


Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Sustancia activa: complejo de hidrxido de hierro (III) polimaltosado
Presentacin:
Tabletas masticables con 100 mg de hierro elemental
Gotas con 50 mg de hierro elemental
Posologa profilctica:
Adultos 100 a 120 mg hierro elemental 2 veces/semana.
Nios 25 mg de hierro elemental 2 veces/semana.
Medicamento de segunda eleccin:
Sulfato ferroso
Presentacin sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental).
Sulfato ferroso 150 mg/5mL, solucin oral (30 mg de hierro elemental/5 mL).
Posologa: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:
Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral.
Nios < 5 aos, 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral (mximo 30 mg).
Nios > 5 aos, 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral.

245
Duracin:
Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses.
Instrucciones:
Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas; la administracin de hierro junto a vitamina C,
favorece la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin, puede recurrirse a la administracin de
hierro elemental.
Suplementacin con hierro y cido flico durante 3 meses, 60 mg de hierro elemental + 500 g de cido flico, 1
tableta semanal se recomienda por parte de la OMS en mujeres embarazadas, en particular cuando la prevalencia
de anemia en esa poblacin es superior al 40%, especialmente en mujeres en edad frtil.
Precauciones:
Administrar entre las comidas.
Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin.
Contraindicado en pacientes con lcera pptica.
Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.

VITAMINA A (deficiencia)
Codificacin CIE10
E50.9 vitamina A deficiencia
Problema: La deficiencia de vitamina A es uno de los problemas de mayor relevancia nutricional. Hasta hace poco
los esfuerzos se haban concentrado en poblaciones con deficiencia clnica evidente; actualmente tambin en casos
de deficiencia moderada y subclnica. El retinol y sus derivados tienen un papel esencial en la funcin metablica
de la retina, el crecimiento y la diferenciacin de los tejidos epiteliales, el crecimiento seo, la reproduccin y la
respuesta inmune. La vitamina A de la dieta, se deriva de una variedad de carotenoides presentes en los vegetales.
El dficit nutricional puede causar ceguera y queratomalacia. Mayor prevalencia en nios entre 1 y 5 aos. Entre el
10 y el 26% de los nios de cinco aos presentan algn grado de dficit de retinol srico.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de retinol
2. Suplementar la dieta con vitamina A
Tratamiento no farmacolgico:
Suplementos dietticos con alimentos ricos en vitamina A
- Dieta rica en hgado, yema de los huevos y leche entera
- Vegetales verdes, zanahorias
- Maz y pan
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Vitamina A (palmitato de retinol)

Eficacia
+++

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB.


Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Seguridad
+++

Conveniencia

Niveles

++

NR*

246

Sustancia activa: palmitato de retinol


Presentacin:
Cpsulas blandas con palmitato de retinol 50.000 U.I.
Posologa profilctica:
Nios de 6 a 36 meses de edad 50.000 U.I cada 6 meses
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a sus componentes. Hipervitaminosis A. Evitar dosis elevadas en el embarazo o lactancia.
Efectos adversos:
Por exceso de dosis o tratamientos prolongados: nusea y vmito severos; irritabilidad, anorexia, cefalea, vrtigo,
mareo, somnolencia, delirio, coma, aumento de la presin intracraneal, papiledema, trastornos visuales severos,
abombamiento de la fontanela en lactantes.
Precauciones:
Esta vitamina liposoluble se acumula en el organismo. Se debe evitar sobre dosis o tratamientos prolongados con
retinol, especialmente en nios y ancianos. Alcoholismo.

Ttulo: MIGRAA
Codificacin CIE 10
G43.9 migraa, no especificada
Problema: Cefalea y signos neurolgicos focales que siempre ocurren en el mismo lado del crneo. Se trata de una
condicin benigna. Ms frecuente en mujeres. Puede iniciarse en la adolescencia. No obstante su condicin benigna,
en ocasiones puede tratarse de dolor severo en intensidad.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor
2. Prevenir los ataques
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ibuprofeno

++

++

+++

2-3

Ergotamina + cafena

+++

+++

+++

1-2-3

Sumatriptan

+++

+++

++

NR*

NR* No se encuentra registrado en la Novena edicin del CNMB.

247
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ibuprofeno
Presentaciones:
Tabletas 200, 800 mg.
Posologa:
Forma leve a moderada:
Ibuprofeno 400 mg iniciales, luego 400 mg cada 6 horas.

Medicamento de segunda eleccin:


Ergotamina + cafena
Posologa: ergotamina 1 mg + cafena 100 mg, 1 gragea, al principio, hasta un mximo de 3 grageas por ataque o
cinco por semana.
Precauciones:
El tratamiento con ergticos debe ser considerado en las siguientes circunstancias: dos o ms ataques por mes que
producen incapacidad de hasta 3 das, cuando los ataques son severos o empeoran la actividad normal y la calidad
de vida, cuando el paciente es incapaz de tolerar los ataques o cuando las terapias abortivas han fracasado o han
producido efectos indeseables severos.

FORMA SEVERA:
En la forma severa puede emplearse el sumatriptan, el cual reduce rpida y efectivamente la severidad de los
ataques en el 80% de pacientes. Iniciar con una tableta de 50 mg; si no hay respuesta dar una segunda dosis, con
intervalo de 2 horas como mnimo. No administrar ms de 300 mg en las 24 horas.

PROFILAXIS:
Diaria, regular, es recomendada si los ataques son frecuentes o severos (ms de 2 a 3 por mes).
Para la profilaxis se recomienda propanolol 40/120 mg, BID, en adultos, 2 - 4 mg/kg/da, BID, en nios, o atenolol
50 - 100 mg una vez al da, o cido valproico 500 mg, BID, en adultos. Comenzar a dosis bajas e ir aumentando
progresivamente. Los efectos del tratamiento pueden demorar semanas y an meses. En el mejor de los casos slo
un 50% de los pacientes pueden tener una reduccin del 50% o ms, en la frecuencia de los ataques. La respuesta
individual es impredecible. La necesidad para profilaxis debe ser reevaluada despus de 6 o 8 meses de
tratamiento.
Una terapia alternativa es amitriptilina oral, 10 a 25 mg. La dosis puede elevarse hasta 75 - 150 mg por da, en una
dosis, al momento de acostarse.
Observaciones:
* Evitar el empleo de ergotamina o sumatriptan en pacientes con enfermedad coronaria.
* Evitar cefalea de rebote por la administracin de codena, cafena, ergotamina, sumatriptan, ms de 3 a 4 das por
semana. Los pacientes que reciben en forma crnica analgsicos, ergotamina o sumatriptan, deben ser retirados de
esta medicacin e insistir en medidas profilcticas.
* Eventualmente, en caso de dolor intratable que no cede a ningn tratamiento puede ser necesario el empleo de
opiceos, exclusivamente en la fase aguda.

248

Ttulo: MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS


Codificacin CIE 10
X20.9 contacto traumtico con serpientes y lagartos venenosos
Problema: En la regin amaznica del Ecuador las especies causantes de mordeduras al ser humano son Bothrops
atrox, Bothriopsis bilineata, B. teniata y L. muta. En la costa son responsables Porthidium nasutum, Asper (equis) y L.
muta (verrugosa) y el gnero Micrurus (coral). La composicin del veneno: enzimas, toxinas, aminas biognicas,
bacterias Gram+ y Gram- etc., son responsables de los efectos anticoagulantes, necrosis tisular, rabdomiolisis,
efectos neurotxicos, etc. 15% de las serpientes son venenosas y la mortalidad es del 5%.
Objetivos teraputicos:
1. Antagonizar los efectos del veneno
2. Aliviar el dolor y la hinchazn local
3. Prevenir la infeccin local, sepsis y ttanos
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Suero antiofdico

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
++

+++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: suero antiofdico polivalente solucin para inyeccin - inmunoglobulina equina concentrada
Presentacin:
Frasco - ampolla de 10 mL.
Instituto Nacional de Higiene Izquieta Prez (Bothrops polivalente, Ecuador) lquido y liofilizado.
Posologa y forma de administracin:
En envenenamiento leve (2 frascos), moderado (4) y en severo (6 a 8). Administrar por va IV en infusin (evitar
vas IM y SC), diluyendo cada frasco en 100 mL de solucin salina o dextrosada y pasar lo ms rpido posible,
mximo en 30 a 60 minutos. En nios administrar igual cantidad.
Duracin:
4 a 6 horas despus de la primera dosis se realizan pruebas de coagulacin o el test del tubo de vidrio (de ensayo o
de tapa roja sin anticoagulante); consiste en extraer 5 mL de sangre venosa y dejar reposar por 10 minutos, si
coagula no necesita ms suero antiofdico, en caso contrario infundir 2 a 4 frascos ms, y as sucesivamente cada 6
horas. El paciente necesitar tanta medicacin de este tipo, cuanta sea necesaria para bloquear todo el veneno
inoculado por la serpiente.
Precauciones:
El test de sensibilidad intradrmica (0.1 mL) de una solucin de 0.1 mL del suero en 10 mL de solucin salina, o
instilacin en el ojo; no tiene valor predictivo al 100%.
Las heridas producidas por serpientes venenosas presentan el rastro de dos colmillos y las no venenosas presentan

249
huellas de dientes en hileras homogneas. La mordedura leve presenta exclusivamente dolor en el sitio de la
mordedura y cefalea. Las moderadas presentan edema local, tiempo de coagulacin mayor de 20 minutos. Las
graves presentan compromiso sistmico, lesiones locales severas y hemorragias de variada localizacin.
Efectos indeseables:
Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafilctico (broncoespasmo, hipotensin arterial y
angioedema) o tardas, pirognicas o sricas (fiebre, urticaria, artralgia, albuminuria, encefalopata, etc.). Para el
primer tipo de reacciones, tener a mano adrenalina, antihistamnicos y corticosteroides; para los sntomas tardos
prednisona 5 mg QID durante 5 das. As sea el paciente hipersensible, no hay otra alternativa para salvar su vida,
que emplear el antiveneno, En estos casos, antes de cada caso se administra: difenhidramina, metilprednisolona y
an adrenalina, caso de ser necesario.
Observaciones:
* El accidente puede presentarse en todas las edades.
* Inmovilizar el miembro afectado, sin usar torniquetes.
* Limpiar la herida con antispticos.
* No realizar cortes ni succionar la herida.
* Ciruga descomprensiva cuando sea el caso. Terapia antitetnica.
* Antibiticos de amplio espectro cuando se consideren necesarios. Lquidos intravenosos.
* Analgsicos: paracetamol, u otros ms enrgicos.

Ttulo: NUSEA VMITO


Codificacin CIE 10
R11.X nusea y vmito
Problema: El vmito y/o nusea de origen perifrico o neurolgico, que no sea de origen vestibular es una
manifestacin frecuente de algunas enfermedades. Este tipo de terapia es de fundamental importancia como
adyuvante en la quimioterapia del cncer.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el signosntoma
2. Evitar deshidratacin en caso de vmito incoercible
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Metoclopramida

+++

+++

+++

Ondansentron

+++

++

++

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: metoclopramida
Presentacin:

Niveles
1-2-3
2-3

250
Tabletas de 10 mg, solucin oral 5 mg/mL, solucin inyectable 10 mg/2 mL.
Posologa:
20 mg, QID. En pacientes con terapia del cncer pueden usarse dosis mayores, hasta 1 a 2 mg/kg/da.
Indicaciones:
Especialmente en el vmito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como stasis gstrico, reflujo
gastroesofgico.
Efectos indeseables:
Somnolencia, nerviosismo, reacciones distnicas. Se ha reportado galactorrea y trastornos menstruales.
Medicamento de segunda eleccin:
Ondansetron
Tabletas de 4 y 8 mg, solucin inyectable 2 mg/mL.
Posologa:
En quimioterapia comenzar con 8 mg IV, lento, inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en
particular en pacientes con riego elevado de presentar nusea o vmito. Continuar con infusin IV, continua, 1
mg/hora, hasta 24 horas, o dos dosis de 8 mg IV, lenta, durante 15 minutos, cada 4 horas. Este rgimen se contina
con 8 mg oral, cada 8 horas, hasta por 5 das. Ondansetron en el vmito por radioterapia 8 mg oral, cada 8 horas,
mientras dura su tratamiento. La primera dosis se puede administrar 2 horas antes de comenzar el tratamiento.
* La experiencia con ondansetron en nios es limitada, sin embargo se la emplea en mayores de 4 aos, IV. 5
mg/m2.
Indicaciones:
* Ondansetron est indicado en el tratamiento de la nusea y/o vmito producidos por la quimioterapia o
radioterapia del cncer, puede ocasionar ciertos efectos indeseables como cefalea ocasional, sensacin de calor,
constipacin.
Observaciones:
* Debe establecerse una causa definida para el vmito o nusea, debido a que los tratamientos arriba sealados son
exclusivamente temporales o sintomticos.
* Inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riesgo elevado de
presentar nusea o vmito, se recomienda agregar dexametasona al tratamiento antiemtico especfico, en dosis de
12 mg, va oral, durante los das 2, 3 y 4 del respectivo tratamiento.
* Igualmente, en pacientes con riesgo elevado de presentar nusea o vmito, se recomienda administrar lorazepam
en dosis de 2 mg, va oral o IV, cada 6 horas.
* La metoclopramida posee un claro efecto colinomimtico, proquintico, adems penetra al SNC y es un potente
antagonista de dopamina. Varios agentes como los bloqueantes H1, las fenotiazinas, los proquinticos, son
empleados como antiemticos. Actan por diferentes mecanismos: anticolinrgico, sedante, antihistamnico, etc.
Cuando se emplean en el control del vmito, en pacientes que reciben quimioterapia, se recomienda administrarlos
antes de comenzar la terapia antineoplsica, por cuanto muchos pacientes, comienzan a vomitar antes de instaurar
el tratamiento y el vmito severo de este origen, generalmente los desanima de seguir adelante con su terapia.

251
NEUMOCONIOSIS (silicosis)
Codificacin CIE10
J65 neumoconiosis asociada con tuberculosis
J60 neumoconiosis de los mineros del carbn
J63 neumoconiosis debida a otros polvos inorgnicos
J62 neumoconiosis debida a polvo de slice
J61 neumoconiosis debida al asbesto y a otras fibras minerales
J64 neumoconiosis, no especificada
Problema: Enfermedad difusa del parnquima pulmonar producida por inhalacin de polvo y por la reaccin
tisular a su presencia. Este material pulverizado inorgnico, diminuto, usualmente es inhalado por los trabajadores
en su ambiente usual de trabajo, determinando las variadas formas de la enfermedad (asbestosis, silicosis, etc.). Es
una enfermedad ocupacional debida a la presencia de factores propios de la ocupacin. La polucin del aire
ambiente por materiales similares puede tener efectos parecidos. La silicosis resulta de la inhalacin de polvo que
contiene una forma cristalina de dixido de silicn, usualmente en la forma de cuarzo. Con frecuencia, la fibrosis
pulmonar debida a la exposicin a la slice, ocurre despus de varios aos de exposicin. La enfermedad puede ser
severa y progresiva, no importa la interrupcin de la exposicin. La fibrosis pleural y el cncer pulmonar se
encuentran asociados con la exposicin crnica al talco.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la exposicin al polvo
2. Disminuir la exposicin
3. Aliviar los sntomas de fibrosis pulmonar
Tratamiento no farmacolgico:
- La silicosis no puede ser curada, sin embargo se puede disminuir su progresin, especialmente en los estadios
iniciales.
- El tratamiento es bsicamente paliativo, aunque una variedad de drogas, incluyendo los corticosteroides y el
lavado pulmonar han sido probados en la forma aguda de la enfermedad. Ninguno de estos mtodos ha
demostrado su utilidad en este padecimiento.
- El retiro del paciente de su sitio de exposicin y/o de trabajo, es la mejor estrategia para el control de la
enfermedad.
- Debido al elevado riesgo de tuberculosis, esos pacientes deben ser evaluados peridicamente en busca de esta
enfermedad.
- El trasplante pulmonar es el recurso teraputico final.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Isoniacida

Eficacia
++

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: isoniacida
Presentacin: Tableta 100 y 300 mg.
Posologa:
300 mg/da ( 10 mg/kg/da), durante 6 meses.

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

252
Para detalles sobre isoniazida. Ver protocolo sobre Tuberculosis.
Observaciones:
Debido al elevado riesgo de tuberculosis activa, el tratamiento recomendado de la tuberculosis latente en estos
pacientes es prolongado. El riesgo para desarrollar tuberculosis en un paciente con silicosis, es elevado en relacin
a las personas normales, en particular cuando la silicosis es severa, en pacientes con ms de 10 aos de exposicin y
con pruebas de tuberculina marcadamente positiva.
Otra potencial complicacin de la silicosis, es una enfermedad del tejido conectivo de naturaleza autoinmune,
como la artritis reumatoide o la esclerodermia.
Tambin se seala a la slice como un potencial carcingeno pulmonar.
Durante el lavado pulmonar, se llena el pulmn con solucin salina y luego se la drena para limpiar de este
material los espacios areos bronquiales y pulmonares.
Algunos pacientes se benefician de la administracin de corticosteroides.
Los pacientes con dificultad para respirar se pueden beneficiar de broncodilatadores, mucoliticos e intensa
hidratacin.

Ttulo: NEUMONA (adquirida en la comunidad)


Codificacin CIE 10
J12.9 neumona viral, no especificada
J13.X neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14.X neumona debida a Haemophilus influenzae
J15. 9 neumona bacteriana, no especificada
Problema: Infeccin bacteriana que puede afectar un segmento de un lbulo pulmonar o un pulmn completo, que
ocurre en un paciente alejado durante los ltimos 15 das de cualquier servicio de salud. Entre las bacterias ms
frecuentes tenemos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
Menor incidencia de virus y otras bacterias. En nios debe considerarse el factor etiolgico segn la edad. Recin
nacidos y lactantes de 3 meses: estreptococo grupo B; de 3 meses a 5 aos: Haemophilus influenzae, neumococo,
estafilococo; en mayores de 5 aos: neumococo.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Proveer alivio sintomtico
3. Prevenir complicaciones pulmonares y sistmicas
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

+++

+++

1-2-3

Azitromicina

+++

+++

+++

1-2-3

Amoxicilina + cido clavulnico

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

253
Principio activo: amoxicilina
Presentacin:
Cpsulas 500 mg, suspensin oral 500 mg/5 mL.
Posologa:
Adultos 500 mg cada ocho horas. Lactantes y nios hasta 20 kg de peso, 50 mg/kg de peso, divididos en tres dosis
diarias.
Duracin:
Hasta 3 das despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad; generalmente 7 das.
Instrucciones:
Con la administracin del antibitico es importante implementar medidas para la recuperacin del paciente:
control de la fiebre, alimentacin, hidratacin, limpieza de fosas nasales. Si el paciente va a ser manejado en su
domicilio es fundamental el control peridico.
El uso indiscriminado de antibiticos puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.
Precauciones:
Para administracin parenteral se emplea ampicilina. El principio activo mantiene su actividad hasta ocho horas
despus de reconstituida en solucin salina al 0.9% a 25 C, hasta 24 horas a 5 C y hasta una hora despus de
reconstituida en solucin dextrosada, a temperaturas inferiores a 25 C. La solucin oral reconstituida puede
conservarse hasta por una semana. No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Administrar con
cuidado en la mononucleosis infecciosa.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves.
Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito.

Medicamentos de segunda eleccin:


Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5mL.
Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das; en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una
sola dosis diaria, durante 3 das.
Amoxicilina + cido clavulnico
Cpsulas 500 mg (amoxicilina); suspensin 125 mg (amoxicilina) /5 mL, posologa en adultos 500 mg cada ocho
horas, lactantes y nios 40 mg/Kg. de peso, hasta 20 Kg. de peso, dividida en tres dosis diarias. Hasta 3 das
despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad, generalmente 7 das.
Observaciones:
* En nios se debe comenzar la administracin de antibiticos en forma ambulatoria, cuando presenta tos,
dificultad respiratoria y taquipnea. Es mandatoria la hospitalizacin cuando adicionalmente presenta signos de
peligro: tiraje subcostal grave, aleteo nasal, dificultad respiratoria, vomita todo lo que ingiere, presenta
convulsiones, obnubilacin, mal estado general, an en ausencia de pruebas auxiliares de confirmacin radiolgica
o bacteriana. En nios, la determinacin de patgenos y su sensibilidad no tiene mayor importancia prctica,
puesto que su deteccin en muestras de expectoracin o secrecin bronquial es reducida o contaminada por flora
bacteriana oral. Se recomienda la deteccin de patgenos en hemocultivos y/o lquido pleural.

254
* El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta considerablemente a partir de los 50 aos de edad, en recin nacidos,
lactantes, EPOC, inmunosupresin o tabaquismo.
* En recin nacidos se recomienda asociar gentamicina + ampicilina por va parenteral.
* Para administracin y dosis de los antimicrobianos. Ver protocolos de Septicemia.
* Los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalizacin deben ser tratados con antibiticos orales.

Ttulo: NEUMONA NOSOCOMIAL (adquirida en el hospital)


Codificacin CIE 10
J15.8 otras neumonas bacterianas
J15.9 neumona bacteriana, no especificada
J17.0 neumona en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
Problema: Infeccin parenquimatosa pulmonar severa, adquirida despus de 48 horas, al menos, de ingreso al
hospital, producida por grmenes patgenos nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos
comunes. Los patgenos ms comunes son Gram negativos y el estafilococo dorado. Se presenta en el 2% de los
pacientes hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona en forma severa.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar l/los patgenos infectantes
2. Controlar la insuficiencia respiratoria
3. Prevenir las complicaciones
Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos
1

Ceftriaxona + gentamicina

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
2-3

La determinacin de patgenos y su sensibilidad no tienen mayor importancia prctica en esta patologa, puesto
que su deteccin en muestras de expectoracin o secrecin bronquial es reducida. En caso de infecciones
nosocomiales, se recomienda la deteccin de patgenos en hemocultivos y/o lquido pleural.
Esquema de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ceftriaxona + gentamicina
Presentacin:
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 1000 mg.
Gentamicina solucin para inyeccin 20 -280 mg/2 mL.
Posologa:
Ceftriaxona
Adultos 1 g cada 12 horas IV.
Nios: 50 a 75 mg/kg cada 24 horas.
RN < 1 semana: 50 mg/kg, cada 24 horas IV o IM.
RN 1 semana a 4 semanas: 75 mg/kg, cada 24 horas IV.

255
Gentamicina
En nios menores de 4 semanas: 2.5 mg/kg de peso cada da. En adultos 80 mg cada 8 horas IV diluida en no
menos de 100 mL y en un perodo no menor a 30 minutos.
Duracin: 7-10 das
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina.
Observaciones:
* Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Se debe preferir la va
intravenosa o parenteral en la fase aguda.
* Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la accin de la
ceftriaxona y muy sensible a la accin de ceftazidima, en particular en nios. En recin nacidos se puede emplear
cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica, dosis de 50 mg/kg, diariamente,
dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200
mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas.
* Cuando la neumona es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazol o clindamicina a los dos
antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de Septicemia.
* Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica.
* En menores de un mes se puede presentar un sndrome de dificultad respiratoria.

Ttulo: NEUMONA POR ASPIRACIN


Codificacin CIE10
J15.8 otras neumonas bacterianas
J15.9 neumona bacteriana, no especificada
Problema: Enfermedad producida por aspiracin de bacterias de la orofaringe, colonizada con bacterias
nosocomiales. Se produce en 9 al 21 % de pacientes sometidos a ventilacin mecnica y su incidencia se incrementa
al 70 % en pacientes que fallecen por distress respiratorio del adulto. La posicin supina, la presencia de sonda
nasogstrica o el reflujo de bacterias desde el estmago pueden incrementar la colonizacin orofarngea. Los
grmenes causales son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae, Pseudomona aeruginosa.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar l o los organismos causales
2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico
3. Disminuir la elevada mortalidad
Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ceftriaxona + gentamicina + metronidazol

++

++

+++

2-3

Vancomicina + imipenem + cilastatina

+++

+++

+++

1-2-3

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso:

256
Principio activo: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol
Presentaciones:
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 1000 mg.
Vancomicina polvo para inyeccin 500 1000 mg.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, suspensin 125 250 mg/5 mL, solucin para infusin 500 mg/100 mL.
Posologa:
Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 g, cada 12 horas, IV, durante 14 a 21 das.
Metronidazol 500 mg, en solucin intravenosa cada 8 horas (igual puede usarse clindamicina).
Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3 veces al da.
Para dosis de otros antibacterianos, ver protocolo de Septicemia.
Duracin: 14 a 21 das
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la
fase aguda. Se debe usar vancomicina ante la alta prevalencia de estafilococo multirresistente en este tipo de
infecciones. Frente a la sospecha de infeccin por anaerobios aadir metronidazol y si existe la evidencia
microbiolgica de contaminacin por hongos aadir fluconazol al tratamiento, va parenteral.

Esquema de segunda eleccin:


Vancomicina + imipenem
Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3 veces al da.
Imipenem + cilastatina polvo para inyeccin 500 a 1.000 mg, IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima en adulto es de 4
g/da. No se conoce la dosis en menores de 12 aos, igual posologa para adolescentes mayores de esta edad (la
dosis base se calcula con imipenem).
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija.
Observaciones:
* En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por
anaerobios y se recomienda tratamiento especfico.
* Proceder a retirar la ventilacin mecnica lo ms pronto posible.
* Mantener adecuadas normas de asepsia y antisepsia en el manejo de la va area y en las mangueras del
ventilador, sistemas de humidificacin y filtros.
* Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado con su
contaminacin.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 10 mm de Hg.
* Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides.

Ttulo: NEUROCISTICERCOSIS CEREBRAL


Codificacin CIE 10
B69.0 cisticercosis del sistema nervioso central
Problema: Infeccin humana causada por los huevos de Taenia solium, ingeridos con carne de cerdo contaminada y

257
que se localizan en el sistema nervioso central, provocando diferentes sndromes. Existe en todo el mundo, pero
prevalece en Latinoamrica.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar complicaciones en el SNC
2. Mejorar condiciones de vida
3. Eliminar el parsito
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Albendazol

+++

++

+++

1-2-3

Praziquantel

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: albendazol
Presentacin:
Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin oral 100 mg/5 mL.
Posologa:
Adulto de ms de 60 kg de peso corporal, 800 mg diariamente, va oral, dividida en 2 dosis diarias durante 15 das.
Adultos con menos de 60 kg de peso, 15 mg/kg, diariamente, va oral, dividida en 2 dosis diarias (dosis mxima
diaria 800 mg). En caso de localizaciones especficas, como la intraventricular o quistes gigantes, se recomienda
alargar el tratamiento a 4 semanas y repetir el tratamiento por 2 y hasta 4 diferentes episodios.
Instrucciones:
Tomar la medicacin despus de las comidas, para que se produzcan menos efectos colaterales.
Precauciones:
Puede provocar reacciones alrgicas. Debe ser administrado en un rgimen de internacin hospitalaria, debido a
que la destruccin del parsito puede provocar reacciones adversas en el tejido cerebral y sus consecuentes
manifestaciones clnicas.
Efectos indeseables:
Se han descrito disquinesias, cambios de comportamiento, hipotensin ortosttica, nusea, vmito, sequedad de la
boca.
Medicamento de segunda eleccin:
Praziquantel
Tabletas de 600 mg.
Adultos y nios de ms de 4 aos de edad, 50 mg/kg/da, dividido en 3 dosis, durante 14 das. Administrar
simultneamente prednisolona 5 mg/da, va oral (u otro corticoide similar), 2 das antes del tratamiento y a lo
largo del mismo, para evitar el riesgo de hipertensin endocraneana.

258

Observaciones:
* En caso de edema cerebral se prefiere la dexametasona.
* En casos especficos, debe usarse anticonvulsivos en forma adicional.

Ttulo: OBESIDAD
Codificacin CIE 10
E66.0 obesidad debida a exceso de caloras
E66.9 obesidad, no especificada
Problema: Nivel de peso corporal por encima del peso ideal o deseable, usualmente debido a la acumulacin de
grasa en el cuerpo. Los estndares de peso varan con la edad, el sexo, el contexto cultural o racial. NDICE DE
PESO CORPORAL (IPC) superior a 30 kg/m2 es considerado como obesidad y el IPC superior a 40 kg/m2 es
considerado como obesidad mrbida. Sobrepeso se define como IPC entre 25 y 30 kg/m 2. El IPC es el peso en kg
dividido por la altura en metros cuadrados. Adicionalmente al IPC, la circunferencia de la cintura es otra forma
simple de investigar el sobrepeso, porque la grasa alrededor de la cintura se encuentra asociada con un mayor
riesgo cardiovascular. Se considera anormal el valor de cintura abdominal superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm
en la mujer, colocando una cinta alrededor del abdomen, por encima de las crestas ilacas.
Prevencin y tratamiento no farmacolgico:
Mantener el nivel adecuado de balance energtico; que la ingesta de alimentos no exceda el gasto de la misma en
forma de energa.
El mtodo ms conocido es la dieta de baja ingesta calrica.
La dieta debe ser realista y factible, progresiva en un perodo de tiempo.
La dieta en bajo contenido de carbohidratos, produce prdida de peso en ms corto plazo (3 a 6 meses), que las
dietas bajas en caloras convencionales.
Se debe evitar la ingesta excesiva de alimentos como pan, arroz, patatas, galletas. Reducir la ingesta de azcar y
dulces.
Ingerir moderadas cantidades de productos lcteos, carne, pescado o protenas y cantidad muy limitada de
alimentos conteniendo grasa, con reduccin de grasas saturadas.
La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las precauciones
anteriores. En una dieta equilibrada, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos es del 55%, 30% de grasas y el
15% restante de protenas.
Alimentacin rica en frutas, vegetales y carbohidratos con un bajo ndice de azcares. Ingerir vegetales y
carbohidratos complejos con abundante fibra vegetal (de asimilacin lenta), la cual presenta varios beneficios,
ayuda a la regulacin del colesterol, previene el cncer de colon, regula el trnsito intestinal y la elevacin de
glucosa sangunea (muy beneficiosa para los diabticos), aumenta el volumen de las heces y aumenta la sensacin
de saciedad, que puede servir de ayuda en las dietas para control del peso corporal. El requerimiento diario
aconsejado es de 30 gramos al da.
La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las precauciones
anteriores.
Actividad fsica regular, al menos 30 minutos de actividad moderada, de preferencia caminar segn posibilidades,
al menos cinco das a la semana.
Una meta realista puede ser la reduccin de hasta 10 kg de peso, a ser mantenido durante un perodo de muchos
aos.
No hay evidencia sobre el beneficio de los varios productos comerciales que se ofrecen para adelgazar.
Farmacoterapia en obesos adultos:
- No existen evidencias sobre la eficacia y/o seguridad de los frmacos en el tratamiento de la obesidad y han sido
descontinuados en la mayora de pases por sus efectos indeseables.

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- La ciruga se recomienda en casos de obesidad mrbida, que no responde a las medidas convencionales y
generalmente son tcnicas diseadas para disminuir la capacidad fsica del estmago.

ONFALITIS
Codificacin CIE10
P38 onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve
P36 sepsis bacteriana del recin nacido
Problema: Las infecciones son una causa frecuente e importante de morbi-mortalidad en el recin nacido.
Aproximadamente el 10% de recin nacidos tienen infecciones durante el primer mes de vida, los agentes
infectantes pueden ser transmitidos de diferentes maneras de la madre al feto o al recin nacido. Los recin nacidos
responden a la infeccin de forma limitada debido a varias deficiencias inmunolgicas. La onfalitis es una infeccin
bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del
mun y tejido periumbilical, con o sin secrecin purulenta.
La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena y finalmente septicemia. La onfalitis es una
de las infecciones bacterianas locales ms comunes en los neonatos. Algunas de estas infecciones pueden
progresar rpidamente, propagarse a otras zonas y convertirse en una infeccin bacteriana grave. La onfalitis
puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mun, cuando el ombligo est eritematoso o tiene
secrecin purulenta la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. El tejido necrtico
alrededor del mun es un medio de cultivo excelente para las bacterias. Puede ser localizado o extenderse a la
pared abdominal, el peritoneo, la circulacin portal. Los recin nacidos con celulitis de la pared o fascitis
necrotizante tienen una elevada incidencia de septicemia. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan
onfalitis son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes Gram negativos como Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella y anaerobios.
Se considera a las infecciones responsables del 30% de muertes neonatales, y se reconoce al cordn umbilical
como una potencial puerta de entrada para la infeccin, especialmente en los primeros das de vida.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar la contaminacin bacteriana.
2. Tratar el proceso inflamatorio local.
3. Prevenir la infeccin sistmica.
Tratamiento tpico:
- El parto controlado y el cuidado de rutina del cordn disminuyen el riesgo de infeccin umbilical.
- La infeccin local puede ser tratada en el hogar; el primer paso es ensear a la madre el lavado de las manos, la
medida ms importante para prevenir la contaminacin por estafilococo.
- Es esencial el cuidado diario, meticuloso del mun infectado.
- Limpiar con alcohol y algodn.
- La madre debe volver con el nio(a) inmediatamente al servicio de salud, si la infeccin empeora.
- A nivel hospitalario o de centros de salud, todas las personas con infecciones por estafilococo deben ser aisladas y
tratadas en forma adecuada.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Gentamicina (ungento)

+++

+++

+++

NR*

Oxacilina

+++

+++

+++

2-3

260

Oxacilina + gentamicina

+++

++

+++

2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB.


Si existe secrecin pero no hay eritema o edema periumbilical, aplicar un antibitico tpico.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: gentamicina
Presentacin: ungento
Medicamento (o esquema) de segunda eleccin:
Oxacilina
Polvo para inyeccin 1 g.
Indicaciones:
Si existe eritema y edema en la regin periumbilical debe realizarse tratamiento sistmico. Generalmente debido a
infecciones producidas por Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas.
Posologa:
Nios < 20 kg: 6.5 12.5 mg kg/da IV cada 6 horas.
La duracin de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica (generalmente 7 das).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el sitio de
inyeccin IV.
Precauciones:
Enfermedades hepticas o insuficiencia heptica. Asociacin con medicamentos hepatotxicos. Alteraciones de la
funcin renal. Mononucleosis infecciosa o por Citomegalovirus (CMV). Alergia a las cefalosporinas. No mezclar en
la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.
Esquema de tercera eleccin:
Infecciones severas
Oxacilina + gentamicina
Posologa:
Oxacilina en nios: usar esquema anterior
Gentamicina:
< 14 das edad: 3 mg/kg IV o IM cada 24 horas.
< 7 das edad: 2.5 mg/kg IV o IM cada 24 horas.
Otra opcin: 3.5 5 mg/kg/ da IV cada 24 horas.

261

Observaciones:
La terapia inicial es emprica, contra organismos de sensibilidad desconocida.
El desbridamiento quirrgico y la administracin parenteral de los antibiticos adecuados, son mandatorios en
los casos de infeccin severa. Todos los tejidos desvitalizados o necrticos deben ser eliminados y la curacin se
debe repetir cada 24 horas, para comprobar la limpieza de la herida.
* OMS y UNICEF recomiendan la visita a domicilio de los recin nacidos durante la primera semana de vida, para
asegurar el cuidado neonatal, incluyendo la higiene del cordn.
* Hay suficiente evidencia a favor de la aplicacin de clorhexidina al 4% en el mun del cordn para la prevencin
de la onfalitis y de la mortalidad neonatal. Los resultados demuestran que una sola aplicacin puede ser suficiente.
La terapia con antibiticos debe ser iniciada tan pronto se considere necesaria, empleando una combinacin de
betalactmicos activos contra Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas y aminoglucsidos.

Ttulo: OSTEOARTRITIS Y OSTEOARTROSIS


Codificacin CIE10
M19.9 osteoartritis y osteoartrosis
Problema: Osteoartritis tambin llamada osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa. Es la forma ms
comn de artritis. Se caracteriza por producir dolor, inflamacin y restriccin en los movimientos articulares.
Afecta a cualquier articulacin, pero especialmente de las manos, rodillas, cadera o columna vertebral. Se
caracteriza por destruccin progresiva de los cartlagos articulares. El sobrepeso, la edad avanzada y el trauma
articular favorecen el desarrollo de osteoartritis. Requiere medidas no farmacolgicas y medicamentos.
Objetivos teraputicos:
1.
2.

Reducir inflamacin y dolor


Impedir incapacidad articular

Tratamiento no farmacolgico:
Ejercicio
Reduccin de peso
Descanso durante las fases de dolor e inflamacin
Empleo de prtesis
Uso de aparatos de descarga para aliviar el peso sobre las articulaciones afectadas
Fisioterapia. Ejercicios en el agua. Fortalecimiento muscular.
Terapia ocupacional

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ibuprofen

+++

+++

+++

1-2-3

Paracetamol

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principios activos: ibuprofeno

262
Presentaciones: Tabletas de 200 800 mg.
Posologa:
Va oral, 200 400 mg, cada 8 horas, de preferencia junto con las comidas principales.
En caso de respuesta positiva, reducir la dosis a la mitad, 200 mg, cada ocho horas.
En general se consideran como igualmente efectivos a otros AINES: diclofenaco o naproxeno.

Paracetamol
Presentaciones: tabletas de 500 1.000 mg.
Posologa:
Paracetamol, oral, 1 000 mg, cada 6 horas (mximo 4000 mg al da).
En caso de respuesta positiva, reducir la dosis a la mitad, 500 mg, cada seis horas.
Observaciones:
* Se ha demostrado la utilidad de los salicilatos aplicados localmente sobre la articulacin dolorosa o afectada.
* Los AINES tpicos en forma de crema, solucin, gel, espray y parche son ampliamente usados por su efecto local,
baja absorcin sistmica y considerable seguridad. En el caso de osteoartritis los datos ms abundantes son para
diclofenaco. Se recomiendan para el tratamiento tpico de la osteoartritis, especialmente en ancianos.
*Todos los casos de dolor intratable, diagnstico incierto, o consideracin de soluciones quirrgicas, deben ser
referidos a nivel especializado.
* La evidencia seala que los AINEs son iguales o mejores que el paracetamol por tratarse de un cuadro
eminentemente inflamatorio. http://www.australianprescriber.com/magazine/38/4/115/9

OSTEOMIELITIS
Codificacin CIE10
M86 osteomielitis
Problema: Inflamacin y destruccin del hueso producidos por bacterias, micobacterias u hongos. Se presenta con
dolor seo localizado y sensibilidad. El diagnstico se realiza por imagenologa y cultivos. Es producida por
difusin de la infeccin a partir de tejidos o prtesis vecinos, heridas abiertas, fracturas expuestas, ciruga, trauma,
isquemia y cuerpos extraos. A menudo es multimicrobiana. Staphylococcus aureus se encuentra presente en 50%;
otras bacterias frecuentes son el estreptococo, Gram negativos y bacterias anaerobias.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Evitar la difusin de la infeccin
3. Aliviar sntomas
Tratamiento no farmacolgico:
- Reposo e inmovilizacin.
- Drenaje quirrgico de abscesos o restos necrticos.
Seleccin del medicamento de eleccin:

263

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Oxacilina

+++

+++

+++

2-3

Vancomicina

+++

+++

+++

2-3

Dicloxacilina

+++

++

+++

1-2-3

Paracetamol

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: oxacilina
Presentacin: polvo para inyeccin 1 g.
Indicaciones:
Infecciones articulares u osteomielitis producidas por Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas.
Posologa:
Adultos 250 500 mg IV, cada 6 horas. Dosis mxima: 4 g/da. El tiempo de tratamiento vara de acuerdo al
problema y a la evolucin clnica.
Nios:
< 20 kg: 6.5 12.5 mg (base)/kg/da, IV, cada 6 horas.
> 20 kg: 250 500 mg IV, cada 6 horas.
Dosis mxima: 4 g/da.
El tiempo de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el sitio de
inyeccin IV.
Medicamento de segunda eleccin:
Vancomicina
Polvo para inyeccin 500-1.000 mg.
Indicaciones:
Infecciones graves producidas por Staphylococcus aureus meticilina u oxacilina resistentes.
Posologa:
Adultos inyectable 7.5 mg/kg en infusin IV, cada 6 horas 500 mg en infusin IV, cada 6 horas.
Otra opcin: 15 mg/kg en infusin IV, cada 12 horas 1 g en infusin cada 12 horas.
Dilucin recomendada 500 1000 mg en 100 mL de solucin salina al 0.9%; administrar en infusin IV, en 1 - 2
horas.
Dosis mxima: 3 4 g/da en perodos cortos.
Nios 40 mg/kg diarios, en dosis divididas cada 6 8 horas
Dosis mxima 1 g/da.

264

Medicamento de tercera eleccin:


Dicloxacilina
Cpsulas 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL.
Adultos 250 - 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 4 g/da. No es adecuada para la fase aguda.
Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Nios:
< 40 kg: 50 100 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da.
> 40 kg: 250 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da.
No es adecuada para la fase aguda. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Paracetamol
Oral, 1 g cada 6 horas como analgsico o ibuprofen, oral, 400 mg, cada 6 horas.
Nios 10 - 15 mg/kg, oral, cada 4 6 horas (jarabe 120 mg/5 mL).
Observaciones:
La terapia con antibiticos parenterales se debe mantener durante 2 semanas, y luego continuar con
dicloxacilina. El tratamiento se realiza con antibiticos y a veces ciruga. Es esencial obtener cultivos de sangre,
articulaciones u otros lquidos o exudados, antes de administrar antibiticos.
La terapia apunta contra Staphylococcus aureus, a menos que haya evidencia de uretritis, en cuyo caso se debe
enfocar a la infeccin por gonococo. Ver protocolo de Uretritis purulenta. Los antibiticos deben ser dirigidos
contra Gram positivos y negativos, hasta cuando los anlisis bacteriolgicos sealen el agente causal.
En caso de persistencia de fiebre, malestar, prdida de peso, etctera, o en caso de grandes reas de hueso
necrticas, se debe realizar debridacin quirrgica de la lesin.
En caso de osteomielitis crnica, puede ser necesaria la administracin crnica de antibiticos.

OSTEOPOROSIS
Codificacin CIE10
M81.9 osteoporosis
Problema: Reduccin de la masa sea sin alteracin de la composicin del hueso, por un defecto en la absorcin del
calcio, que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y micro fracturas. La osteoporosis primaria puede ser
debida a postmenopausia o senil. Ocurre comnmente en mujeres 15 a 20 aos despus de la menopausia, y entre
los factores asociados se encuentra la deficiencia de estrgenos.
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la prdida de la masa sea
2. Prevenir las fracturas en mujeres despus de la menopausia
Tratamiento no farmacolgico:
-

Ingesta alimentaria adecuada, particularmente de protenas


Ingesta adecuada de calcio (>1g/da), especialmente en jvenes, madres lactantes y ancianos
Ejercicio fsico en los ancianos, particularmente caminar
No fumar ni consumir bebidas alcohlicas
Tener cuidado con las cadas, especialmente en ancianos
Seleccin del medicamento de eleccin:

265

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Calcio

+++

+++

+++

1-2-3

Vitamina D

+++

+++

+++

NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB.


Medicamento de eleccin:
Principio activo: calcio
Presentacin: tabletas 200 mg.
Indicaciones:
Se prefiere la administracin diettica de suplementos de calcio, sin embargo para cumplir con los requerimientos
dietticos necesarios usualmente se requiere de suplementos. Prevencin de osteoporosis en pacientes con
corticoides.
Posologa en osteoporosis:
Adultos 1 g, oral, en dosis dividida en 4 tomas. Tomar con los alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, hipercalcemia, hipercalciuria, clculos renales, hipofosfatemia.
Efectos indeseables:
Estreimiento, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, cefalea, confusin, xerostoma, hipofosfatemia,
hipercalcemia.
Precauciones:
En pacientes con aclorhidria o hipoclorhidria, disminuye la absorcin de calcio. Se deber administrar con los
alimentos.
Vitamina D
Posologa va oral, 400-800 unidades por da. La vitamina D aumenta la absorcin de calcio; puede ser empleada
como ventaja teraputica. Se recomiendan suplementos de vitamina D en ancianos y pacientes que se exponen poco
a la luz solar.
Indicaciones:
No hay evidencia suficiente sobre el empleo de dosis farmacolgicas de Vitamina D, sin embargo la administracin
de 800 UI/da ha demostrado su utilidad. El calcitriol (metabolito de vitamina D) ha demostrado que aumenta la
masa sea y reduce la incidencia de fracturas.
Precauciones:
Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por riesgo de hipercalcemia e
hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones de la funcin renal cuando se
administra vitamina D para problemas no renales, en sarcoidosis y en ancianos.

266
Contraindicaciones:
No administrar en hipercalcemia, hipervitaminosis D y osteodistrofia renal con hiperfosfatemia (se puede
administrar cuando los niveles de fosfato se han estabilizado); alteraciones de la funcin renal.

OSTEOPOROSIS PREVENCIN PRIMARIA


* En pacientes no complicadas se recomienda una evaluacin cada uno o dos aos.
* En mujeres menopusicas es recomendable el remplazo oral adecuado de estrgenos o progestgenos.
* En aquellas con formas avanzadas de la enfermedad, o con sospechas de fracturas por osteoporosis puede
considerarse el tratamiento con bifosfonatos, dependiendo de su edad, densidad sea y los riesgos que tenga para
fracturas. Se recomienda alendronato en dosis de 70 mg semanales, va oral en ayunas, y esperar una hora antes de
desayunar, al menos durante un ao, como un posible tratamiento para la prevencin de las fracturas seas en
mujeres postmenopusicas, que ya han sufrido fracturas o tienen el diagnstico de osteoporosis.

Ttulo: OTITIS EXTERNA


Codificacin CIE
H60.9 otitis externa, necrotizante
Problema: Inflamacin del odo externo. Puede ser de dos clases: difusa, usualmente debida a una infeccin mixta,
dermatitis alrgica, por qumicos de piscinas o por lesin traumtica en caso de limpieza fsica. La segunda forma
es la foruncular producida por Staphylococcus aureus.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Evitar complicaciones
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Dicloxacilina

+++

+++

+++

1-2-3

Azitromicina

+++

++

+++

1-2-3

Ciprofloxacina

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: dicloxacilina
En la forma foruncular se recomienda el empleo de dicloxacilina.
Presentaciones:
Cpsula 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL.
Posologa:

267

Adultos 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 2 g/da. Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir
alimentos.
Nios < 40 kg, 12.5 25 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da. Administrar 1 hora antes o
2 horas despus de ingerir alimentos.
Nios > 40 kg, 125 250 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da. Administrar 1 hora antes o 2 horas
despus de ingerir alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa.
Efectos indeseables:
Similares a los de la ampicilina
Precauciones:
Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las
cefalosporinas. Recin nacidos.

Medicamento de segunda eleccin:


Azitromicina
Tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5mL.
En pacientes alrgicos a la penicilina se puede usar eritromicina o mejor azitromicina
Posologa:
Tratamiento de exacerbaciones bacterianas de otitis media aguda.
Adulto 500 mg, oral, diarios, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, a otros macrlidos (eritromicina) o a sus componentes. Insuficiencia heptica.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, cefalea, vaginitis, exantemas, prurito.
Precauciones:
La FDA advierte que la azitromicina puede causar cambios anormales en la actividad elctrica del corazn,
ocasionar irregularidades en el ritmo cardaco potencialmente fatales. Los pacientes particularmente a riesgo
de presentar esta condicin, incluyen aquellos con factores de riesgo conocidos como prolongacin del
intervalo QT, niveles sanguneos bajos de potasio o magnesio, un ritmo cardiaco ms lento de lo normal, o el
uso concomitante de ciertos medicamentos utilizados para tratar las alteraciones en el ritmo cardiaco o
arritmias. Esta alerta es resultado del anlisis de dos estudios, de los cuales uno de ellos fue realizado por el
fabricante del producto, que tenan como fin establecer el efecto del consumo de azitromicina en la actividad
elctrica del corazn. Los profesionales de la salud deben considerar el riesgo de Torsades de Pointes y de
alteraciones fatales en el ritmo cardiaco y evaluar otras opciones de tratamiento para los pacientes con un
riesgo elevado de eventos cardiovasculares.

Medicamento de tercera eleccin:

268
Ciprofloxacina
Tabletas 500 - 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL; 10 y 20 mg/mL.
Posologa adultos oral 250 750 mg cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas.
Inyectable 200 400 mg IV, cada 12 horas.
En infecciones severas o complicadas: 400 mg IV cada 8 horas. Dosis altas para infecciones severas.
No se recomienda su administracin a nios y adolescentes.
Observaciones:
* Se debe exagerar la conducta de secar y mantener limpio el odo.
* La forma necrotizante se presenta en ancianos diabticos o pacientes inmuno comprometidos; pacientes afectos de
otorrea permanente ms de un mes y otalgia, que no responden al tratamiento convencional; con frecuencia debida
a Pseudomona aeruginosa.
* Se recomienda el desbridamiento.

Ttulo: OTITIS MEDIA BACTERIANA


Codificacin CIE10
H66.9 otitis, media, aguda
H66.3 otitis media, crnica, supurativa
Problema: Infeccin bacteriana de la mucosa del odo medio, con aumento de la presin a ese nivel. Suele
acompaarse de hipoacusia, otalgia y secrecin purulenta por odo externo. Los patgenos ms frecuentes son
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Ms frecuente en nios, como secuela de
procesos catarrales. Se llama crnica a la secrecin purulenta del odo por ms de dos semanas. La inflamacin del
odo interno se denomina laberintitis.
Objetivos teraputicos:
1.
2.

Eliminar el agente causal


Evitar las complicaciones

Tratamiento no farmacolgico:
No realizar instilaciones en el odo
No taponar el odo

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

++

++

+++

1-2-3

Amoxicilina + cido clavulnico

+++

++

++

1-2-3

Azitromicina

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: amoxicilina
Presentaciones: Cpsulas 500 - 1000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.

269

Posologa:
Adultos 500 1000 mg, oral, cada 8 horas.
Nios < 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da.
Nios > 3 meses: 60 90 mg/kg/da, oral, dividido en 2 3 tomas por 10 das.
Duracin: En casos no complicados 7 das. En casos complicados 10 das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa.
Efectos adversos:
Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales especialmente diarrea,
por su mayor tasa de absorcin y biodisponibilidad.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las
cefalosporinas.
Medicamento de segunda eleccin:
Amoxicilina + cido clavulnico
Tabletas (500 + 125 mg); (875 + 125 mg), polvo para inyeccin (1g + 200 mg), polvo para suspensin (125 + 31,25
mg)/5 mL, (250 + 62,5mg)/ 5 mL.
Posologa adulto 1 g cada 8 horas; nios, 40 mg/kg diariamente dividida en 3 dosis. El clculo de la dosis se realiza
para la amoxicilina.
Duracin: En casos no complicados 7 das. En casos complicados 10 das.
Medicamento de tercera eleccin:
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Dosis adultos 500 mg una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Observaciones:
* Para alivio del dolor se recomienda paracetamol.
* No hay evidencia de mayores ndices de curacin por el empleo de antibiticos de amplio espectro.
* La amoxicilina sigue siendo la droga de eleccin para la otitis que recurre luego de dos meses.
* Los antihistamnicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los sntomas o evitar el desarrollo de
complicaciones. Estos pacientes deben recibir analgsicos durante la primera semana de tratamiento, especialmente
los nios.
* Referencia a nivel especializado a los pacientes que presentan episodios repetitivos de otitis media, secrecin
purulenta del odo de ms de 2 semanas, inflamacin dolorosa detrs del odo o sensibilidad en la regin
mastoidea, o cuando se sospecha de meningitis.

Ttulo: PALUDISMO (por Plasmodium falciparum y P. vivax)

270
Codificacin CIE 10
B51.8 paludismo x vivax y falciparum
B50.0 paludismo x falciparum cerebral
Problema: Parasitosis transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Comn en reas tropicales y
subtropicales. Los Plasmodium invaden y destruyen los eritrocitos produciendo: fiebre, escalofro, cefalea, mialgia,
esplenomegalia y anemia. En infecciones por P. falciparum la infeccin puede ser severa con malaria cerebral,
insuficiencia renal, edema pulmonar, etc. que pueden llevar a la muerte. El P. vivax tiene una fase heptica
(hipnozoitos), siendo necesario emplear drogas que acten a este nivel, para evitar las recidivas.
Objetivos teraputicos:
1. Curar la enfermedad (eliminando las formas parasitarias eritrocitarias).
2. Prevenir las recadas (eliminando las formas hepticas de P. vivax con primaquina).
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Cloroquina

*(E)+++

+++

+++

1-2-3

Primaquina

(T)++

++

++

1-2-3

Sulfadoxina + pirimetamina

(E)+++

++

Quinina

(E)++

++

++
++

1-2-3
1-2-3

* Fases del plasmodium en el humano: E - accin eritroctica, T - accin tisular


Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cloroquina fosfato + primaquina en caso de p. vivax
Presentacin:
Tabletas de 250 mg, solucin inyectable 100 y 250 mg.
Posologa:
Cloroquina
Adultos 10 tabletas (4 tabletas iniciales, ms 2 tabletas despus de 6, 24 y 48 horas).
Primaquina
Presentacin en tabletas de 7.5 y 15 mg.
Adultos, 15 mg una vez al da, durante 15 das.
Esquemas posolgicos de cloroquina + primaquina en nios y embarazadas:
1. (< 6 m) cloroquina tabletas 150 mg, 1/4 x da x 3 das.
2. (6 - 11 m) cloroquina tabletas 150 mg, 1/2 x da x 3 das; primaquina tabletas 7,5 mg, 1 x da x 7 das.
3.
(1 - 2 a) cloroquina tabletas 150 mg, 1 x da (da 1), 1/2 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 7,5 mg, 1 x da x
7 das.
4.
(3 - 6 a) cloroquina tabletas 150 mg, 1 x da x 3 das, primaquina tabletas 7,5 mg; 2 x da x 7 das.

271
5.
(7 - 11 a) cloroquina tabletas 150 mg, 2 x da (da 1), 1 1/2 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 7,5 mg; 3 x
da x 7 das.
6.
(12 - 14 a) cloroquina tabletas 150 mg, 3 x da (da 1), 2 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 15 mg, 2 x da x 7
das.
7.
(> 15 a) cloroquina tabletas 150 mg, 4 x da (da 1), 3 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 15 mg, 2 x da x 7
das.
8.
(adultos).
Medicamento de segunda eleccin:
Sulfadoxina + pirimetamina
Tabletas de 500 + 25 mg.
3 tabletas de una sola vez en el adulto

MALARIA SEVERA POR PLASMODIUM FALCIPARUM


Quinina clorhidrato
Solucin inyectable 600 mg/2 mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da, diluir en 300 a 500 mL de
dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas.
Instrucciones:
Para la supresin de portadores y potenciales recidivas por vivax (hipnozoitos), se administra primaquina. Este
medicamento no se debe administrar a embarazadas.
La profilaxis se debe practicar desde 2 semanas antes y hasta 4 despus de residir en zona endmica. La cloroquina
parenteral se recomienda en casos severos.
Precauciones:
Las tabletas de cloroquina se deben tomar con leche o con las comidas, para evitar molestias gastrointestinales
como ardor epigstrico, vmito o diarrea. 24 a 48 horas despus de iniciado el tratamiento debe observarse una
remisin clnica, caso contrario, pensar en la posibilidad de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la
cloroquina. En nuestro medio no se ha demostrado resistencia del Plasmodium vivax a la cloroquina.
Efectos indeseables:
El tratamiento prolongado con dosis elevadas de cloroquina puede causar lesiones retinianas o sordera
neurosensorial. En un estudio en misioneros en frica, luego de 10 o ms aos de uso, no se demostr tales
alteraciones.
Observaciones:
* La malaria producida por el Plasmodium falciparum es cada vez ms frecuente en nuestro medio. Tambin es
frecuente la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, en cuyo caso se recomienda el empleo de mefloquina 5
tabletas de 250 mg cada una, de una sola vez en el adulto (la dosis de mefloquina es 15mg/kg de peso, en una sola
dosis, va oral), o quinina 600 mg tabletas, TID, de 7 a 10 das.
* En malaria por vivax se debe administrar primaquina 15 mg diarios durante 14 das y en malaria por falciparum se
puede administrar primaquina 15 mg por da, durante 3 das, para eliminar gametocitos de la sangre. Existe
controversia sobre el uso de primaquina en nuestra poblacin por su pobre eficacia en las dosis usuales; tambin
porque en la poblacin de raza negra es un rasgo comn la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la
mayor predisposicin a la hemlisis severa; adicionalmente se debe considerar la confusin clnica por la elevada
incidencia de reinfecciones.
* Las sales de artemisina como el artesunato, se recomiendan asociadas al tratamiento convencional en la malaria
grave por falciparum, en dosis de 4 mg/kg de peso corporal (adultos y mayores de 6 meses de edad), tabletas y
supositorios de 100 mg.

272
* Los casos graves de malaria cerebral por falciparum deben ser hospitalizados. En estos casos se emplea quinina
clorhidrato, ampollas 600 mg/2mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da, diluir en 300 a 500 mL de
dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Puede producir hipoglucemia, en cuyo caso se debe aadir 10 mL de
dextrosa al 50% a la solucin. Tan pronto sea posible emplear quinina por va oral. La quinina est contraindicada
en embarazadas y en nios menores de un ao.
* En todos los pacientes bajo sospecha, tomar gota gruesa para diagnstico de plasmodio.

Ttulo: PARO CARDIO-RESPIRATORIO (PCR)


Codificacin CIE 10
I46.9 paro cardaco no especificado
Problema: Cesacin de la contraccin cardiaca y de la funcin respiratoria, con la consecuente hipoxia tisular.
Usualmente es resultado de una disrritmia cardiaca. En pacientes hospitalizados, el PCR a menudo sigue al infarto
agudo de miocardio, a enfermedad multisistmica severa y asistolia, bradiarritmia o actividad elctrica sin pulso.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Restaurar precozmente la perfusin y el ritmo cardaco normal


Mantener perfusin cerebral adecuada
Estabilizar los diferentes parmetros hemodinmicos
Prevenir nuevos episodios de arritmia

Inicialmente, lo fundamental en el manejo del PCR es:


* Valorar los signos vitales y estado de conciencia.
* Buscar y preparar desfibrilador.
REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP):
* El mensaje fundamental es cualquier RCP es mejor que ningn RCP.
* Se enfatiza la necesidad de la pronta e ininterrumpida compresin torcica, para las vctimas de paro cardaco,
inclusive por parte de testigos legos, hasta que la asistencia mdica llegue. La nueva evidencia destaca la base de la
compresin cardaca (inclusive sin respiracin boca a boca). Al menos 100 compresiones por minuto, con una
profundidad de al menos 5 cm, en la mitad del trax y permitir el regreso completo del pecho
* Minimizar interrupciones durante las compresiones
* Cambiar de masajeador cada 2 minutos
* Si no existe va area avanzada, emplear la tasa de compresin/ventilacin 30:2
* Si PaCO2 < 10 mm Hg intentar mejorar la calidad del RCP
* Presin intrarterial: si la presion de la fase de relajacion (diastlica) < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad
de RCP
Descarga de energa
* Bifsica: recomendacin del fabricante (120 200 Joules). Si no se conoce usar el mximo de energa
disponible. Dosis segundas y subsecuentes deberan ser equivalentes y pueden ser consideradas dosis ms
altas
* Monofsica: 360 Joules
Va area avanzada
* Asegurar una va area permeable y bajo control, inclusive mediante intubacin endotraqueal por parte de
personal especializado, si fuese necesario. Se advierte el peligro de administrar drogas por los tubos
endotraqueales.
* Va area avanzada supra gltica o intubacin endotraqueal

273
* 8 10 respiraciones por minuto con compresiones torcicas continuas
Retorno de la circulacin espontnea
* Presencia de pulso y presin sangunea
* Incremento brusco y sostenido de la PaCO2 (tpicamente 40 mm Hg)
* Ondas de presin arterial espontneas con monitoreo intra arterial
Causas reversibles
* Hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipo/hiperkalemia, hipotermia, neumotrax por tensin, taponamiento
cardaco, toxinas, trombosis pulmonar, trombosis coronaria.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles
1-2-3

Epinefrina

+++

++

+++

Vasopresina

+++

++

++

2-3

Amiodarona

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: epinefrina
Presentacin:
Solucin inyectable 1 mg/mL.
Posologa:
1 mg en bolo IV, repetir cada 3 - 5 minutos (0.01 mg/kg/bolo), hasta restablecer el pulso.
Duracin:
Limitar su empleo a la fase urgente aguda de resucitacin.
Precauciones:
La administracin de epinefrina es secundaria o posterior a las medidas de resucitacin previas y es
recomendada para los pacientes que no responden positivamente, con un franco paro cardiaco. La epinefrina 1
mg por va intravenosa se administra despus que ha fracasado la desfibrilacin. La dosis de epinefrina puede
ser repetida a intervalos de 3 a 5 minutos.
Monitoreo constante de presin arterial, frecuencia cardiaca y trazado electrocardiogrfico.
Efectos indeseables:
Taquicardia e hipertensin arterial refleja, excitacin del sistema nervioso central.
Vasopresina
Solucin inyectable 20 UI/mL.
Administrar una dosis de vasopresina 40 UI/mL, IV, pueden remplazar la primera o segunda dosis de adrenalina.

274
Amiodarona
Solucin inyectable 150 mg/3mL
Administrar IV/IO primera dosis. 300 mg en bolo. Segunda dosis 150 mg.

RCP Reanimacin cardiopulmonar


PEA actividad elctrica sin pulso
VF fibrilacin ventricular
TV taquicardia ventricular
IV/IO intravenosa/intrasea
ROSC Retorno de la circulacin espontnea
Adaptado de American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care, Circulation, 122: 736, 2010

275
Observaciones:
* La desfibrilacin precoz es fundamental en el manejo de estos pacientes, debe ser realizada por cualquier mdico
o personal paramdico entrenado, cuando sea necesaria.
* Eventualmente puede ser necesaria la administracin de otros frmacos para el manejo de alteraciones del ritmo
cardaco. Amiodarona 300 mg se puede administrar despus del tercer choque de desfibrilacin, una vez que se
reanuden las compresiones torcicas. Debido a su complejidad de accin, deben ser manejadas exclusivamente por
expertos en el manejo de arritmias y a nivel hospitalario.
* No son recomendables las inyecciones intracardiacas.
* El empleo de otros medicamentos se difiere para ser empleado en unidades de cuidados intensivos.

Ttulo: PARTO NORMAL


Codificacin CIE 10
O80.9 parto nico espontneo, sin otra especificacin
Problema: Terminacin fisiolgica del embarazo a trmino, de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor
de parto hasta el nacimiento de un producto en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad
gestacional. Se presenta con contracciones uterinas regulares y progresivas, dilatacin cervical igualmente
progresiva y expulsin de un feto viable y la placenta. Es la causa primera de egreso hospitalario en nuestro pas.
En provincias rebasa el 50% de pacientes hospitalizados.
Objetivos teraputicos:
1. Manejar activamente la tercera etapa del parto
2. Conservar el complejo materno fetal
3. Consejera y planificacin familiar post evento obsttrico
Cuidados prenatales:
La mujer embarazada debe recibir controles peridicos, vacuna antitetnica, orientacin alimentaria y suplementos
de hierro.
Hay embarazos de riesgo que necesitan especial cuidado, como mujeres menores de 19 aos y mayores de 35, las
que tienen ms de 4 hijos o partos muy seguidos, o las que consumen licor, drogas o medicamentos no recetados
por el mdico. De preferencia estos partos deben hacerse en el establecimiento de salud.
Si es un embarazo de riesgo y si hay cualquier seal de peligro, la mujer embarazada debe ir al establecimiento de
salud.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Oxitocina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: oxitocina
Presentacin:

Eficacia
+++

Seguridad Conveniencia
++

+++

Niveles
1-2-3

276
Solucin inyectable 10 UI/mL.
Posologa:
En el manejo activo de la tercera etapa del parto, para disminuir el sangrado en el postparto, se debe realizar
manejo activo del alumbramiento que consiste en:
- Administracin de 10 UI de oxitocina IM.
- Clampeo del cordn en el momento que cesan los latidos.
- Traccin controlada del cordn umbilical.
El inicio de la lactancia suple la administracin de oxitcicos.
Duracin:
Si detecta anomala en el canal del parto o en el feto determine cesrea segn indicaciones.
En caso de operacin cesrea puede administrarse una ampolla IM luego de la extraccin placentaria.
Efectos indeseables:
La administracin intravenosa sin diluir produce hipotensin arterial. Tambin puede observarse hiponatremia,
intoxicacin hdrica y convulsiones. El uso inadecuado puede producir hiperestimulacin uterina. La oxitocina en
dosis nica elevada puede provocar arritmias.
Contraindicaciones:
Compromiso del bienestar fetal, prematurez, presentacin fetal anormal, desproporcin cfalo-plvica u otras
situaciones que predispongan a una potencial rotura uterina.
Observaciones:
* En el recin nacido, profilaxis de la conjuntivitis neonatal con ungento oftlmico de cloranfenicol al 1%, en cada
ojo, despus del nacimiento.
*Vitamina K, 1 mg IM, para prevenir hipoprotrombinemia.
* No realizar enema evacuante de rutina, corte el vello pbico, no rasure el rea genital, no mantenga el ayuno, no
coloque venoclisis de rutina, permita libertad de movimientos.
* El empleo de anestesia regional o general puede emplearse en centros con facilidades adecuadas.
* En la segunda fase (dilatacin cervical completa) se puede infiltrar lidocana al 1% para episiotoma, no ms de 20
mL, teniendo presente que la episiotoma actualmente es restrictiva.
* La placenta expulsada debe examinarse para comprobar si se encuentra completa.

Ttulo: PICADURAS DE INSECTOS


Codificacin CIE10
T63 efecto txico del contacto con animales venenosos
Problema: Lesiones producidas por la picadura de moscas, avispas, escorpiones, araas y otros insectos o animales
marinos. Los sntomas son generalmente locales y consisten en enrojecimiento, hinchazn y una sensacin de
picadura. La picadura de algunos insectos como avispas y abejas, pueden eventualmente provocar serias
reacciones alrgicas como laringitis y choque anafilctico.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sintomatologa
2. Prevenir complicaciones

277

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Betametasona

+++

+++

+++

1-2-3

Loratadina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: betametasona
Presentaciones: ungento/crema, locin 0.05 - 0,1%.
Posologa:
Adultos aplicacin tpica, dos veces al da; las formas en solucin aplicar en zonas pilosas y la crema en la piel.
Nios aplicacin tpica, cada da, en solucin en zonas pilosas y en crema en piel. Usar menos de 3 semanas.
Loratadina
Tabletas 10 mg, jarabe 5 mg/5 mL.
Adultos una tableta de 10 mg, una vez al da.
Nios 2 5 aos: 5 mg, oral, cada da.
Nios > 6 aos: 10 mg, oral, cada da.
Eventualmente pueden emplearse locin de calamina aplicada localmente o paracetamol oral para el dolor.
Ver protocolo de Urticaria.
En caso necesario debe ser tratado el choque anafilctico.

Ttulo: PIELONEFRITIS
Codificacin CIE 10
N11.0 pielonefritis crnica no obstructiva
N11.1 pielonefritis crnica obstructiva
Problema: Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el tracto urinario alto. Todos los pacientes
que no responden al tratamiento antimicrobiano emprico inicial durante las primeras 48 horas, deben ser
estudiados en bsqueda de una probable alteracin anatmica de las vas urinarias.
Objetivos teraputicos
1. Eliminar el agente causal
2. Controlar los factores de riesgo
3. Aliviar la sintomatologa
Seleccin de medicamentos de eleccin:

278

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ciprofloxacina

+++

+++

+++

1-2-3

Gentamicina

+++

+++

1-2-3

Ceftriaxona

+++

++

++

2-3

Medicamentos de eleccin condiciones de uso:


Principios activos: ciprofloxacina, ceftriaxona, gentamicina
Presentacin:
Ciprofloxacina tabletas de 500 y 1000 mg.
Gentamicina solucin inyectable 20 y 80 mg.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Ciprofloxacina en adultos 500 mg dos veces al da.
Gentamicina en adultos 80 mg, 3 veces al da; en nios 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas
Ceftriaxona en adultos 1 a 2 g IV o IM cada da.
Duracin:
Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre; si la sintomatologa remite se puede hacer la
conversin a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das.
Precauciones:
Antibiticoterapia inicial durante 72 horas; inicio previa toma de muestra para urocultivo.
Si el paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias agregar un segundo antibitico.
Si pasadas las 72 horas persiste la fiebre, se debe sospechar la presencia de patgeno resistente o anormalidades del
tracto urinario o urolitiasis; para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y vejiga.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad; la gentamicina como todos los aminoglucsidos puede producir afectacin renal o
auditiva.
Observaciones:
* En nios otra opcin es la administracin de amoxicilina + cido clavulnico, jarabe con 125 + 31.25 y 250 + 62.5
mg/5 mL respectivamente. Nios mayores de 12 aos 1.2 g (amoxicilina) administrados cada ocho horas. Nios de
3 meses - 12 aos de edad, 30 mg/kg administrados cada ocho horas. En el tratamiento de infecciones ms graves,
aumentar la frecuencia de administracin a intervalos cada seis horas. Cada 30 mg de la formulacin contiene 25
mg de amoxicilina + 5 mg de cido clavulnico.
* Pacientes con leve a moderada enfermedad pueden recibir medicacin por va oral con ciprofloxacina durante
siete das o si el organismo es susceptible con cotrimoxazole durante 10 a 14 das.
* Los pacientes con severa enfermedad, nusea o vmito pueden ser tratados inicialmente con terapia parenteral,
ceftriaxona, ciprofloxacina o ampicilina + gentamicina. Este ltimo rgimen podra ser el preferido, caso de
conocerse la epidemiologa bacteriana de la regin.

279
* Se debe realizar un seguimiento con cultivo de orina, dos semanas despus del episodio agudo (prueba de cura) y
cada mes (para ver recurrencia); en caso de urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas.

Ttulo: PIODERMITIS (imptigo)


Codificacin CIE 10
L30.3 dermatitis infecciosa
Problema: Infeccin vesculo-pustular de la piel producida por estreptococo o estafilococo, ocasionalmente
resistentes a la accin de las penicilinas; afecta principalmente a lactantes y preescolares. Localizacin frecuente en
la cara, tronco, perin y miembros.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agentes patgenos
2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, osteomielitis, neumona y sepsis
3. Restituir la integridad normal de la piel
Tratamiento tpico:
La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran utilidad. En el
caso de afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas, adicionalmente debe utilizarse medicacin
antibacteriana por va sistmica.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Penicilina benzatnica

+++

+++

+++

1-2-3

Dicloxacilina

+++

+++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: penicilina benzatnica
Presentacin:
Polvo para inyeccin 600.000 UI, 2400.000 UI.
Posologa:
Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI.
Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI.
Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI.
Duracin: Una sola vez
Precauciones:

280

Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente cubierta.
Instrucciones:
Administrar por va IM profunda, lenta.
Efectos indeseables:
Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme, urticaria, eosinofilia,
fiebre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anafilaxia y enfermedad del suero. Inflamacin
local en el sitio de la inyeccin.
Medicamento de segunda eleccin:
Dicloxacilina
Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL.
Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg QID, durante 10 das.
Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das.
Observaciones:
* Una vez producida la contaminacin, es recomendable el tratamiento local de las infecciones cutneas, de
preferencia con un antisptico, clorhexidina solucin al 0.05% o yodopovidona solucin al 10%.
* Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se debe pensar en
la posibilidad de una infeccin estafiloccica, o producida por grmenes resistentes a la accin de la penicilina, y se
recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se encuentre disponible la dicloxacilina, puede
eventualmente usarse la cefalexina.
* En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina.
* En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas siempre con
antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.

Ttulo: PRE - ECLAMPSIA / ECLAMPSIA


Codificacin CIE10
O15.0 preeclampsia en el embarazo
O13.X hipertensin gestacional (inducida por el embarazo)
Problema: Preeclampsia: presin arterial sistlica 140 mm o diastlica 90 mm Hg, en embarazo 20 semanas, en
mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h a 300 mg/tirilla reactiva positiva ++.
Preeclampsia severa: presin arterial sistlica >160 mmHg y diastlica >110 mmHg, oliguria, restriccin de
crecimiento intrauterino, oligohidramnios, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal aguda, cefalea, escotomas,
tinnitus, dolor en epigastrio, plaquetas <100.000.
Eclampsia: todo lo anterior + convulsiones tnico clnicas o coma.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir y/o controlar convulsiones
2. Mantener presin arterial inferior a 140 - 90 mm Hg
3. Evitar dao materno fetal

281

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Sulfato de magnesio

Eficacia

Seguridad

+++

++

Conveniencia
++

Niveles
2-3

La paciente con preeclampsia necesita descanso en cama, aumento en la ingesta de lquidos e ingesta normal de sal.
En las formas graves, de entrada deben recibir una solucin de lactato Ringer y administrarle al menos 4 litros de
soluciones cristaloides durante las primeras 24 horas.
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: sulfato de magnesio
Presentacin:
Solucin inyectable 10 mL al 20% (2 g/10 mL).
Se prepara diluyendo 24 g de sulfato de magnesio (12 ampollas de 10 mL al 20%) en 1000 mL de dextrosa al 5%.
Posologa:
Preeclampsia (para prevencin de eclampsia):
Dosis de impregnacin 4 g sulfato de magnesio, IV, (186 mL durante 20 minutos o 60 gotas/minuto).
Dosis de mantenimiento: 1g/hora, IV, (46 mL o 15 gotas/minuto).
Tratamiento de eclampsia
Dosis de impregnacin: 6 g de sulfato de magnesio, IV, (280 mL durante 20 minutos o 93 gotas/minuto).
Dosis de mantenimiento: 2 g/hora (93 mL o 30 gotas/minuto).
Si una paciente ha recibido una dosis profilctica de carga de sulfato de magnesio y se encuentra recibiendo una
infusin continua, una dosis adicional de 2 g puede ser administrada IV. De otra manera, una dosis de carga de 6 g
se administra IV durante 15 a 20 minutos, seguida por una infusin de mantenimiento de 2 g por hora. No se puede
exceder una dosis de 8 g de sulfato de magnesio durante un corto perodo de tiempo.
Duracin:
Hasta 24 horas post parto valorar signos y sntomas vasomotores y retirar.
Precauciones:
La disminucin de la diuresis y despus la desaparicin de reflejo rotuliano o patelar son signos premonitorios de
intoxicacin por magnesio.
El sulfato de magnesio no es hipotensor.
Determinar los niveles sricos de magnesio cuando la eliminacin de orina sea < 30 mL por hora.
En recin nacidos de madres que han recibido esta medicacin, se debe vigilar la potencial presencia de depresin
cardio-respiratoria o neuromuscular.
El calcio gluconato 1 g IV, es el antdoto para la intoxicacin con sulfato de magnesio.
La administracin precoz de sulfato de magnesio controla las convulsiones.
La diuresis debe ser superior a 30 mL por hora y la administracin de lquidos limitada a 100 mL por hora. La
administracin excesiva de lquidos puede resultar en edema, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar, mientras la
deshidratacin determina un menor volumen intravascular e isquemia de rganos vitales.
Efectos indeseables:
Somnolencia, hiporreflexia, hipocalcemia, rubor facial.

282

HIPERTENSION GESTACIONAL
Este trmino ha remplazado al de hipertensin inducida por el embarazo.
Se diagnostica por valores de presin arterial > 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de embarazo, o antes de la
gestacin. Se administra un agente antihipertensivo si la presin arterial es superior a 160/110 mmHg para
mantener la tensin arterial diastlica alrededor de 90 mmHg.
El medicamento de eleccin es metildopa (tabletas de 500 mg) por va oral, 500 mg cada 8 horas, durante el
embarazo mientras sea necesario (mximo 1.500 mg al da). La amplia seguridad de la metildopa sobre el feto,
hacen de esta droga la primera eleccin durante el embarazo, en la forma crnica, no complicada.
La nifedipina es un agente oral usado con frecuencia.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA


Hidralazina
Tabletas 50 mg, solucin inyectable 20 mg/mL.
En el tratamiento de la hipertensin 25 mg diariamente, por va oral; puede ser elevada a 50 mg al da como
mximo. En la preeclampsia severa su posologa es 5 a 10 mg IV, si la presin arterial es >160/110 mmHg; repetir
en 30 minutos en caso necesario, por inyeccin intravenosa lenta, diluidos en 10 mL de solucin salina normal.
Dosis mxima 40 mg IV. Administrar solucin salina normal o lactato Ringer a razn de 125 mL/hora.
La hidralazina es un potente hipotensor reservado para el tratamiento de la crisis hipertensiva. Produce nusea,
vmito, taquicardia, palpitaciones, hipotensin postural; una forma particular de lupus.; retencin de lquidos;
funcin heptica anormal, ictericia; polineuritis, rash, fiebre, parestesias, artralgia, mialgia, disnea; creatinina
plasmtica elevada, proteinuria, hematuria; anemia hemoltica, leucopenia y trombocitopenia.
En el tratamiento de la crisis hipertensiva se puede emplear nifedipina 1 tableta de 10 mg cada 6 horas, mximo
60 mg al da.
Observaciones:
En mujeres sin dao de rgano blanco, la hipertensin crnica en el embarazo no requiere tratamiento a menos
que los valores de presin arterial en forma persistente sean mayores de 150 a 180/100 a 110 mm Hg. en cuyo caso
se requiere el tratamiento con medicamentos.
La suplementacin con calcio disminuye la incidencia de hipertensin y preeclampsia, en todas las mujeres
embarazadas.
Aspirina en dosis reducidas (100 mg diarias) se considera es importante en la prevencin de la preeclampsia en
mujeres con riesgo elevado (hipertensin arterial, diabetes, nefropatas, etc.)
Se administran corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar fetal, entre las semanas 24 34 de
gestacin:
Betametasona 12 mg IM inicialmente y luego repetir despus de 24 horas,
Dexametasona 6 mg IM inicialmente y luego repetir la dosis cada 12 horas, tres dosis adicionales.

TERMINACIN DEL EMBARAZO:


Para mujeres con preeclampsia leve, el parto generalmente no se indica hasta las semanas 37 38 de gestacin y
puede ocurrir a la semana 40.
La terminacin del embarazo es la nica cura para la preeclampsia. La conducta intervencionista o expectante
en pacientes con severa preeclampsia entre 24 y 34 semanas de gestacin, depende de condiciones fetales o de la
gestante. Los factores fetales incluyen la edad gestacional, evidencias de madurez pulmonar fetal y signos de
sufrimiento fetal. Las gestantes con hipertensin severa resistente al tratamiento u otros signos de deterioro
materno o fetal, justifican la terminacin del embarazo durante las prximas 24 horas, mediante induccin del parto
u operacin cesrea.
La va vaginal es de eleccin para terminar el embarazo en la preeclampsia y eclampsia, independientemente de
la edad gestacional; la cesrea se realiza por indicacin obsttrica con consentimiento informado.

283

MANEJO POST PARTO


La mayora de pacientes con preeclampsia responden rpidamente a la terminacin del embarazo, con disminucin
de la presin arterial, diuresis y mejora clnica. Puede ocurrir eclampsia despus del parto, bsicamente en las
primeras 48 horas, por lo que se recomienda continuar con la administracin de sulfato de magnesio hasta 24 horas
despus, u ocasionalmente por ms tiempo cuando el estado clnico lo requiera. Eventualmente puede usarse
nifedipina oral para la hipertensin post parto.

Ttulo: PROSTATITIS BACTERIANA (aguda y crnica)


Codificacin CIE 10
N41.0 prostatitis aguda
N41.1 prostatitis crnica
Problema: Infeccin aguda del parnquima prosttico producida con mayor frecuencia por bacterias Gram
negativas. Puede evolucionar a la cronicidad.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sntomas y signos
2. Esterilizar vas urinarias
3. Evitar la reinfeccin y recidivas
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ciprofloxacina

+++

+++

+++

1-2-3

Doxiciclina

+++

+++

+ ++

1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso:


Principio activo: ciprofloxacina
Presentacin:
Tabletas de 500 mg, solucin inyectable 100 - 200 mg.
Posologa:
En la forma aguda, en adultos menores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, una sola vez; seguido de
doxiciclina 100 mg por va oral, cada doce horas, durante 7 das.
En la forma aguda en adultos mayores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, cada 12 horas durante 14
das.
En la forma crnica o recidivante ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por va oral, durante un mes.
Precauciones:
La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial peligro de

284
artropatas; en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo posible. Se encuentra contraindicada
en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de quinolonas.
Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con antecedentes de
epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia.
Debido al importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos
usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.
Instrucciones:
Ingerir abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la alcalinidad de la orina.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa,
fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.
Observaciones:
* La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia.
* Otros antibacterianos pueden diferirse para ser empleados previa comprobacin bacteriolgica.
* La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia, en cuyo caso es mandatorio el empleo de ciprofloxacina u otra
fluoroquinolona.
* En caso de prostatitis crnica no bacteriana (ms frecuente que la bacteriana), se recomiendan baos de asiento,
AINES y masajes prostticos peridicos.
* En las formas agudas severas con manifestaciones de sepsis, se recomienda la administracin por va parenteral
de ampicilina + gentamicina, hasta que se produzca la mejora.

Ttulo: QUEMADURAS grados I y II


Codificacin CIE 10
T29.0 quemaduras de mltiples regiones, grado no especificado
Problema: Lesiones de la piel en diferentes grados de extensin y profundidad, producidas por excesivo calor o por
exposicin directa de la piel a agentes fsicos, qumicos o elctricos. Los pacientes con ms del 15% de superficie
corporal quemada, pueden presentar alteraciones humorales que pueden causarle la muerte y deben ser referidos a
centro especializado.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Recuperar la integridad cutnea


Controlar el dolor y la ansiedad
Recuperar equilibrio hidroelectroltico
Evitar complicaciones graves (insuficiencia renal aguda y sepsis)

QUEMADURAS LEVES Y MODERADAS:


* En las formas superficiales, localizadas, puede emplearse cualquier crema o locin humectante, las cuales
proporcionan alivio transitorio de los sntomas. Las quemaduras con prdida de la epidermis, localizadas, son
tratadas con limpieza, lavado de la superficie quemada con cloruro de sodio o agua estril y aplicacin de
humectantes.
* Las heridas se manejan de acuerdo con su profundidad y extensin. Se cubrirn con gasa de parafina, porosa, no
adherente, sin antibiticos, cubierta con gasa simple, sin apretar; cambiar cada da durante una semana. Puede
emplearse en adultos ibuprofeno o diclofenaco y en nios paracetamol 10 - 15 mg/kg cada 4 horas. En heridas
infectadas se debe emplear para limpieza clorhexidina en solucin al 0.05% o yodo povidona solucin al 10%.

285
* En las quemaduras de segundo grado superiores al 15% se debe emplear antibiticos por va oral, de preferencia
amoxicilina.
* Las formas graves complicadas, graves, deben ser manejadas con el protocolo de sepsis. Considerar a la
Pseudomona aeuriginosa como un contaminante potencial de estas lesiones.
* Las heridas que merecen un tratamiento en centro especializado son las de segundo grado, superiores a 15% de
superficie, las de tercer grado superior al 5 %, las que comprometen cara, genitales, manos y pies, las producidas
por electricidad, por principios qumicos, por inhalacin, en inmunodeprimidos o asociadas a trauma severo.
GUAS DE TRATAMIENTO:
* Las quemaduras con superficies limpias pueden ser cubiertas.
* La piel necrosada, semi desprendida y las ampollas deben ser desbridadas completamente.
* Las ampollas intactas deben ser manejadas de acuerdo a su localizacin y tamao, las grandes, tensas y
localizadas en sitios donde pueden romperse, pueden ser evacuadas mediante puncin con aguja estril.
* Los antibiticos tpicos demoran la curacin y no se recomiendan.
* Para evitar las complicaciones graves como la sepsis, tenemos que realizar las curaciones en zona estril, las cuales
pueden ser curas abiertas o cerradas. Usar de preferencia la sulfadiazina de plata, una o dos veces al da
dependiendo de la evolucin del paciente.
* Yodo povidona crema al 5% para aplicacin en cualquier parte del cuerpo, sulfadiazina de plata crema al 1% para
aplicar en la cara, cloranfenicol gotas oculares al 5%.
* Acceso intravenoso y reposicin de lquidos cuando sea necesario. Asegurar recuperacin de lquidos, protenas y
sangre, en particular en las formas graves, complicadas.
* Se recomienda en las primeras 24 horas: lactato Ringer 1 - 1.5 mL/kg/% de superficie quemada, de la siguiente
manera: primeras 8 horas administrar la mitad del volumen, segundas 8 horas el cuarto del volumen y terceras 8
horas el cuarto restante y lo necesario para restaurar balance.
* Todos estos quemados deben recibir anticidos orales, lquidos suficientes, morfina como analgsico, cuando sea
necesario.
* Las quemaduras graves transferir a centro especializado.
* Asegurar profilaxis antitetnica. Ver protocolo Ttanos.

Ttulo: RABIA
Codificacin CIE10
A82 rabia
Problema: Enfermedad infecciosa aguda del sistema nervioso central causada por un rabdovirus, que afecta a casi
todos los mamferos, inclusive humanos. El virus usualmente se difunde por la contaminacin con la saliva
infectada por la mordedura de animales furiosos. Entre los vectores se encuentran los perros, gatos, vampiros,
caballos y animales salvajes. El perodo de incubacin de la rabia es de 9 a 90 das, por lo cual se recomienda
observar al animal agresor al menos durante 10 das; despus de ese tiempo la posibilidad de rabia es poco
probable. Las mordeduras pueden resultar en infeccin de las heridas, necrosis tisular y transmisin de
enfermedades como el ttanos, rabia, hepatitis, SIDA.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir el desarrollo de la enfermedad
2. Prevenir el desarrollo de complicaciones locales y sistmicas
Prevencin:
- Vacunacin regular de perros y gatos.
- Vacunacin pre exposicin en personal expuesto: zonas endmicas, laboratorios, ocupacin.

286
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
Todas las heridas por mordedura necesitan un tratamiento de emergencia inmediato, mediante lavado y limpieza
meticulosa empleando:
- Solucin de clorhexidina al 0.05% yodopovidona solucin al 10%.
- Solamente despus de la limpieza pueden ser suturadas las heridas.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Vacuna antirrbica

+++

++

+++

1-2-3

Toxoide diftrico tetnico

+++

++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: vacuna antirrbica
Presentacin: Solucin para inyeccin
Indicaciones:
Inmunizacin activa contra la rabia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Enfermedades febriles agudas.
Efectos adversos:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin. Cefalea. Urticaria, exantemas. Mialgias.
Posologa:
1 mL (solucin al 1%) 2 mL (solucin al 2%), subcutnea en el deltoides o en la regin interescapular, mejor que
en la regin periumbilical (ms traumtica en nios y de fcil acceso al rascado e infeccin).
No utilizar la regin gltea por deficiente respuesta inmunolgica y posible falla teraputica.
Esquema clsico: 14 dosis por va subcutnea, cada 24 horas + refuerzos: 2 dosis a los 10 y 20 das despus de la
14va dosis de la serie inicial. Total: 16 dosis.
Esquema alternativo: 10 dosis por va subcutnea, cada 24 horas + refuerzos: 3 dosis a los 10, 20 y 30 das despus
de la 10ma dosis de la serie inicial. Total: 13 dosis.
GUA PARA EL TRATAMIENTO DESPUS DE LA EXPOSICIN
(VIII Informe 1992 OMS. Comit de Expertos en Rabia y Red Book AAP 26th Ed, 2003).
Categora I: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada, o que no es
posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo tocar o alimentar animales o
lameduras sobre la piel intacta.
Indicacin: Ningn tratamiento.

287

Categora II: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada, o que no es
posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordisco de piel descubierta,
araazos o erosiones leves sin sangrar, o lameduras sobre piel rasgada o situaciones en la categora I sin historia
confiable (ejemplo nios o discapacitados mentales).
Indicacin: Vacunacin inmediata y administracin de inmunoglobulina antirrbica. Suspender vacunacin si el
animal sigue sano al 10mo da de observacin veterinaria. En zonas de bajo riesgo se puede posponer la vacunacin
si el animal (perro o gato) es observado. Otras especies de animales debern ser sacrificadas y se enviar muestras a
laboratorios de referencia. Si las muestras son negativas, suspender la vacunacin.
Categora III: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada, o que no es
posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordeduras, araazos transdrmicos
sencillos o mltiples o contaminacin de la membrana mucosa con saliva (lameduras).
Indicacin: vacunacin inmediata y administracin de inmunoglobulina antirrbica. Se suspender la vacunacin
si se cumplen los requisitos de la indicacin de la categora anterior.
PROFILAXIS CONTRA EL TTANOS:
Pacientes que no han sido previamente inmunizados durante los ltimos 5 aos.
Sustancia activa: toxoide diftrico tetnico
Presentacin: solucin para inyeccin 0,5 mL.
Posologa:
Adultos vacunacin inicial: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL IM a los 6 12 meses de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL IM, a los 6 12 meses de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL IM cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
Indicaciones:
Inmunizacin activa contra difteria y ttanos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia. Artralgias. Anorexia, nusea, vmito, diarrea.
Induracin en el sitio de la inyeccin. Letargia. Exantema.
Precauciones:
Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Inmuno
comprometidos. Uso de inmunosupresores. En una persona previamente inmunizada, la administracin de toxoide
tetnico puede producir una reaccin indeseable, caracterizada por enrojecimiento local, escozor, hinchazn, fiebre,
sin embargo en el caso de lesiones considerables, se justifica su aplicacin.
Se puede recurrir al empleo de antibiticos tipo penicilinas, en caso de heridas considerables y contaminadas. Se
recomienda en estos casos la adicin en el adulto de metronidazol 750 mg, oral, 3 veces al da, durante una semana.
En nios la dosis de metronidazol es de 7.5 mg/kg/dosis, en iguales condiciones.

288

Ttulo: RECIN NACIDO cuidado (recepcin)


Codificacin CIE10
P02 feto y recin nacido afectados por complicaciones de la placenta, del cordn umbilical y de las membranas
P03 feto y recin nacido afectados por otras complicaciones del trabajo de parto y del parto
P00 feto y recin nacido afectados por condiciones de la madre no necesariamente relacionadas con el embarazo
presente
Problema: Recin nacido o neonato producto de la concepcin que nace vivo. Se usa el trmino desde el nacimiento
hasta los 28 das de vida.
Recepcin del recin nacido: conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal
y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivadas de una potencial
lesin tisular hipxico isqumica.
RN con riesgo bajo al nacer: cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiracin, activo/a,
frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto, peso > 2500 gramos, edad gestacional > 37 semanas de gestacin.
RN con mediano riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso entre 2000 y 2500 o entre 3500 y 4000
gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas de gestacin.
Recin nacido con alto riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso > 4000 o < 2000 gramos, edad
gestacional < 35 o > 41 semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (< 2000 gramos o < 35
semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina, cianosis persistente, trauma importante
al nacimiento, liquido meconial, madre Rh- .
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir hipoxia tisular
2. Optimizar homeostasis postnatal
3. Disminuir morbi-mortalidad del recin nacido
RECEPCIN DEL RECIN NACIDO:
- La atencin del recin nacido es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado recin
nacidos en buenas condiciones.
- Fuente de calor: calentar previamente el ambiente a ms de 24 o C (idealmente entre 27 y 36o C). Es fundamental
evitar el enfriamiento y las quemaduras. Alternativamente emplear una incubadora.
- Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. No realice pinzamiento precoz del cordn.
- Establezca una va area permeable.
- Colocar un paal bajo los hombres (de ser necesario).
- Aspirar la va area (si es necesario).
- Aspire primero la boca y luego la faringe y nariz en busca de secreciones, sangre, heces u otras secreciones.
- La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las secreciones son muy espesas se aspirar
con una sonda de succin 8 FR.
- No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y por no ms de 10 segundos.
- No rotar la cabeza del paciente.
Cuando la lengua y los labios del RN presenten cianosis se recomienda:
- Oxgeno mediante catter nasal a 2 L/minuto.
- Estimular y secar con una manta caliente, frotando brazos, piernas, espalda y sobre todo la cabeza.
- Despus que la madre reciba morfina u opiceos hasta 4 horas antes del nacimiento, se debe emplear naloxona, IM,
0.1 mg/kg, una sola vez.
- Si no es capaz de ingestin oral considere la administracin de alimentacin va sonda orogstrica, o infusin IV.
Medidas generales:
- Valore al RN con la escala de APGAR (ver anexos) a los minutos 1 y 5 de vida del RN.

289
- La valoracin de APGAR sirve como criterio para realizar las maniobras de reanimacin.
- Si existe hipoglicemia corregirla. Ver protocolo Hipoglicemia del RN.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Vitamina K1

+++

+++

+++

1-2-3

Eritromicina ungento oftlmico

+++

+++

+++

NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB.


Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
PROFILAXIS ENFERMEDAD HEMORRGICA:
Vitamina K1
Nios pretrmino 0.5 mg, IM.
Nios a trmino 1 mg, IM.
Administrar intramuscular (muslo derecho).
PROFILAXIS CONJUNTIVITIS GONOCCICA:
Al nacer, limpiar los ojos utilizando una torunda de algodn, limpia y nueva para cada ojo; aplicar pomada
oftlmica de cloranfenicol al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos del neonato,
hinchados, generalmente son difciles de abrir. Se debe tener cuidado de colocar la pomada en los sacos
conjuntivales y no en los parpados).
Otra opcin de profilaxis de la conjuntivitis gonoccica es.
Eritromicina
Ungento oftlmico al 0.5%.
Aplicacin ocular en una sola dosis.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241546700/en/
Medicamentos disponibles (Uso opcional):
Adrenalina dilucin 1:10.000
Bicarbonato de sodio al 4.2% (5 mEq/10 mL).
Naloxona 0.4 mg/mL en dextrosa al agua al 10%
Dextrosa en agua al 10%
Solucin salina al 0.9%
Lactato Ringer
Sangre completa (0 negativa)
FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA PRECOZ
Inmunizacin de rutina:
Vacuna BCG, intradrmica, una vez que el neonato se encuentre estable.
Vacuna anti polio, oral, una vez que el neonato se encuentre estable.

290

Ttulo: RECIEN NACIDO PRETRMINO


Codificacin CIE 10
P07.3 otros recin nacidos pretrmino
P03.5 feto y recin nacido afectados por parto precipitado
Problema: Recin nacido (RN) cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas y peso al nacer inferior a 2500 g.
Se considera como prematurez extrema a un RN con menos de 28 semanas de edad gestacional.
Objetivos teraputicos:

291
1. Mantener el equilibrio hidroelectroltico
2. Evitar el enfriamiento
3. Prevenir complicaciones metablicas y respiratorias
Tratamiento no farmacolgico:
- La prevencin del parto prematuro es lo ms importante. El sitio ideal para la maduracin fetal es el tero de la
madre. Se consideran como esenciales el control prenatal adecuado de la embarazada, la prevencin e intervencin
del parto prematuro y la induccin de la madurez pulmonar fetal.
- Referir a cuidados intensivos neonatales a los nios con signos o condiciones inestables.
- La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe realizar en incubadora de
transporte si se tiene disponible, abrigando al beb o cubrindolo con algodn laminado, con O 2 hmedo y tibio,
con mascarilla facial. La transferencia desde un hospital provincial se debe realizar en incubadora de transporte,
asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa y ambiente trmico neutro.
- Control de la temperatura. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico, incubadora con
ventilacin asistida si es necesario. Idealmente, todo prematuro debe ser colocado en incubadora, en decbito
prono o lateral derecho, manteniendo una temperatura cutneo abdominal de 36C o rectal de 37C. Se debe
aislarlo de las variaciones trmicas ambientales y mantenerlo bajo visin directa. El grado de humedad ser
proporcional a la prematuridad (del 40 al 60%). El prematuro requiere mayor temperatura mientras sea de menor
peso. Los controles de la incubadora son automticos.
- Controlar la alimentacin y nutricin oral de preferencia, usando leche extrada del seno materno. Recurrir en caso
de ser necesario a otras vas de alimentacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1

Eficacia

Hidratacin parenteral

+++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: dextrosa al 5% o 10% en agua (dextrosa 50/100 g + agua 1.000 mL)
Presentacin:
Solucin para infusin 500 y 1.000 mL al 5 - 10%.
Posologa:
Administrar la solucin glucosada al 5 -10% calculando un aporte de glucosa de 4 a 8 mg/kg/minuto.
Hidratacin parenteral (clculos para el aporte de lquidos durante el primer da de vida):
Aporte basal 60 mL/kg/da, aumentar aporte de lquidos en:
+ 40mL/kg/da para RN < 1000 g.
+ 20mL/kg/da para RN de 1000 a 1500 g.
+ 20mL/kg/da por fototerapia.
Los lquidos parenterales deben descontinuarse progresivamente para evitar una hipoglicemia reactiva.
Es mejor mantener restringidos los lquidos, sin aporte de electrolitos durante las primeras 48 horas de vida. Para el
clculo posterior de lquidos debemos tomar en cuenta la variacin del peso corporal, los ingresos y egresos de las
ltimas 24 horas realizando balance hidroelectroltico.
En caso de compromiso renal, no usar soluciones con potasio.
REQUERIMIENTO DE LQUIDOS PARA UN PREMATURO NO COMPLICADO:

292

Da de
nacimiento
1
2
3
4
5
6

mL/kg/24 horas:
60
80
100
120
140
160

Administrar concentrado de glbulos rojos IV, 10 mL/kg para mantener hematocrito al 40%, al menos durante las
primeras dos semanas de vida.
Oxgeno terapia para mantener saturacin de oxgeno de 90-92%.
Instrucciones:
Estimulacin temprana frecuente, en particular masajes en las plantas de los pies.
El aporte calrico mnimo para mantenimiento es de 60 a 75 caloras/kg/da. 50 el primer da, con aumento
progresivo hasta 120 kilocaloras /da.
Precauciones:
Al nacimiento vitamina K1, 0.5 - 1 mg, IM.
Suplemento oral con hierro oral 2 - 4 mg/kg + vitamina D 400 - 800 UI + vitamina A, 1250 - 5000 UI durante 24
horas, a partir de la tercera semana de vida, hasta cuando el nio reciba una dieta balanceada.
Eventualmente pueden presentar flebitis, persistencia del conducto arterioso, edema agudo de pulmn, hemorragia
intracraneana por sobre hidratacin, hiperglicemia, desequilibrio hidroelectroltico
Observaciones:
* El manejo del prematuro debe realizarse en una unidad especializada, de preferencia.
* Un adecuado control prenatal y la transferencia materna oportuna, contribuyen a la deteccin de riesgos y
disminuyen la incidencia de prematurez y sus complicaciones.
* Evitar el enfriamiento.
* Para transporte del recin nacido en condiciones precarias, puede recurrirse al plan canguro.
BALANCE DE LQUIDOS:
Los recin nacidos difieren de otros grupos de edad por su elevada tasa metablica y requerimientos de agua y la
limitada excrecin de sodio. 5 a 10% de prdida de peso puede ocurrir en el infante a trmino durante los primeros
siete das de vida, estas prdidas son elevadas por la prematurez, bajo peso al nacer, taquipnea, fiebre y el uso de
calor radiante. Estos factores son aditivos y pueden elevar los requerimientos de lquidos hasta tres veces las
necesidades basales.
Debido a que los recin nacidos generalmente no necesitan remplazo de electrolitos durante el primer da de vida,
la hidratacin inicial parenteral puede hacerse con dextrosa al 10% en agua. Los infantes de bajo peso al nacer, los
prematuros y los hijos de diabticas pueden requerir la administracin de glucosa con una frecuencia superior.
La administracin de electrolitos puede iniciarse durante el segundo da de vida, con sodio a dosis de 1 a 4
mEq/kg/da y potasio en dosis de 1 a 4 mEq/kg/da (solamente despus de haberse establecido la eliminacin
urinaria).
Los niveles de calcio srico pueden ser medidos especialmente en recin nacidos de muy bajo peso al nacer y se
puede administrar calcio gluconato 2 a 3 mEq por kilo/da.
La nutricin parenteral incluyendo aminocidos y lpidos, debe ser considerada para recin nacidos cuya ingesta
oral es inferior a 50 kilocaloras por da, durante ms de 48 horas.
RAZONES PARA RETIRAR LA ALIMENTACIN ORAL EN RECIN NACIDOS:

293
* Recin nacidos con asfixia prolongada (hipoxia, acidosis metablica, hipercapnia), hipotensin y bajo APGAR (5 o
menos) a los cinco minutos.
* Recin nacidos con dificultad respiratoria (tasa respiratoria de ms de 60 inspiraciones por minuto, aleteo nasal o
tiraje).
* Recin nacidos con depresin neurolgica importante, distensin abdominal, ausencia de defecacin durante las
primeras 24 horas de edad y signos de sepsis severa.
CUIDADOS EN EL RECIN NACIDO ENFERMO:
La ingesta calrica, de lquidos y el suplemento de minerales deben ser suficientes para el ptimo crecimiento sin
lesionar el frgil intestino del recin nacido. La alimentacin debe comenzar tan pronto como sea posible, inclusive
en los prematuros, empleando de preferencia la alimentacin materna.
Los recin nacidos que tienen problemas para alimentarse o que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional,
pueden tener un incipiente reflejo de succin, estos nios deben alimentarse usando un tubo nasogstrico u
orogstrico. El volumen y frecuencia de la alimentacin debe aumentarse en forma progresiva para evitar
disturbios gastrointestinales.
EGRESO HOSPITALARIO (prematuros neonatos):
Edad gestacional corregida de ms de 34 y medio semanas
En condiciones de alimentacin oral aceptables
Con temperatura corporal estable (ms de 36.4 C en una cuna abierta)
Peso de ms 1.8 kg de peso corporal
Sin necesidad de cuidados mdicos o de enfermera especiales

Ttulo: RESFRIADO COMN (IRA sin neumona)


Codificacin CIE 10:
J00.X rinofaringitis aguda (resfriado comn)
J11.8 influenza con otras manifestaciones, virus no identificado
Problema: Enfermedad viral aguda, frecuente, de carcter benigno. Producida por varias familias de virus.
Contagiosa, con frecuencia epidmica, caracterizada por inflamacin de las vas respiratorias superiores, con dolor
muscular, cefalea, postracin. Fiebre poco frecuente. Resolucin espontnea en mximo una semana. La influenza
es una forma clnica ms severa que la gripe o resfriado comn, con sintomatologa prolongada y fiebre intensa.
Objetivos teraputicos:
1. Producir alivio sintomtico
2. Prevenir complicaciones
Medidas no farmacolgicas:
Algunas medidas prcticas contribuyen a aliviar los sntomas del resfriado comn:
* Aumentar la ingesta de lquidos, especialmente en pacientes con fiebre. La ingesta de lquidos tibios, mejora el
flujo y la secrecin de moco, contribuye a fluidificar las secreciones.
* La vaporizacin de agua simple facilita la expectoracin y la eliminacin de moco.
* El empleo de baos tibios y la colocacin de compresas hmedas tibias sobre reas sensibles o inflamadas
alivia el dolor.
Seleccin del medicamento de eleccin:

294

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Paracetamol

+++

+++

+++

1-2-3

Ibuprofeno

+++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: paracetamol (acetaminofn)
Presentacin:
Solucin oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg..
Posologa:
Nios (< 60 kg) 10 - 15 mg/kg de peso, cada 6 horas.
Nios mayores: 100 mg/kg/da.
En nios no sobrepasar la dosis diaria de paracetamol 1,2 g.
Adultos 500 mg cada seis horas.
En adultos la dosis mxima de paracetamol es 4000 mg en las 24 horas.
No emplear dosis por encima de las recomendadas.
Duracin:
El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa.
Precauciones:
No se recomienda el empleo de cido acetilsaliclico en nios o adolescentes por debajo de los 16 aos, por su
asociacin con el sndrome de Reye (encefalopata con grave lesin heptica), tampoco AINES en nios menores de
2 aos de edad, por cuanto pueden producir complicaciones hemorrgicas del tracto digestivo superior. El uso
simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos renales adversos. Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado en
caso de insuficiencia renal o heptica.
Instrucciones:
No usar ms de 5 das en nios menores de 12 aos. Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta
abundante de lquidos y evitar el enfriamiento.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas excepcionales.

Medicamento de segunda eleccin:


Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da.
Posologa en nios de 6 meses a 12 aos de edad: 4 10 mg/kg cada 6 8 horas, 40 mg/kg/da

Tratamiento del dolor y la fiebre

295

Los analgsicos orales alivian el dolor de garganta, la cefalea, el dolor muscular, al igual que la fiebre. El empleo
de analgsicos no disminuye la duracin de la enfermedad, pero alivian el malestar generalizado. La
persistencia y severidad de la fiebre puede sealar la presencia de una infeccin bacteriana. Paracetamol se
recomienda en nios y mujeres embarazadas, sin embargo producen hepatotoxicidad a dosis elevadas; deben
usarse con precaucin en pacientes con enfermedad heptica.
AINES (Anti Inflamatorios No Esteroidales) ibuprofen, naproxeno y diclofenaco
Los AINES tienen efectos analgsicos, anti inflamatorios y antipirticos. Los efectos analgsicos se consiguen a
bajas dosis y los antiinflamatorios a dosis mayores. Los AINES pueden producir inflamacin gastrointestinal,
aunque el riesgo es menor al de la aspirina. Los AINES deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal o
insuficiencia cardaca congestiva, deben ser evitados durante el embarazo, en particular durante el ltimo
trimestre. Ibuprofen y diclofenaco pueden administrarse a la madre durante la lactancia. Es mejor evitar su
empleo en pacientes con anticoagulacin; el riesgo de sangrado se reduce en 24 horas.
El riesgo de efectos indeseables aumenta sustancialmente en pacientes mayores de 70 aos y en relacin con la
dosis y la duracin del tratamiento con AINES, especialmente los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales.
Tratamiento de la tos
Las infecciones respiratorias virales agudas son invariablemente benignas y el tratamiento de la tos se considera
innecesario, sin embargo ocasionalmente la tos puede ser molestosa y se puede recurrir a una serie de terapias.
Los demulcentes caseros, miel, glicerina, limn o simples jugos azucarados, tibios, con un sabor agradable,
humedecen y ablandan la mucosa orofarngea y son particularmente tiles en nios menores de 2 aos y en
embarazadas por su carencia de principios activos.
Los opiceos como la codena o dextrometorfan actan a nivel central y reducen la descarga de impulsos a
los msculos que producen la tos. Son bastante efectivos y seguros.
Los antihistamnicos que se emplean en preparaciones para la tos incluyen algunos de la primera
generacin, como difenhidramina, prometacina, etc. stos actan reduciendo el reflejo de la tos por accin
anticolinrgica, pueden ser tiles en casos con secrecin nasal abundante. Su efecto sedante puede ser
aprovechado cuando hay problemas en el sueo de los nios. Los de la segunda generacin no son adecuados
por cuanto carecen de accin anticolinrgica.
Recomendaciones en nios

La Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de los EEUU ha dictaminado que la administracin de


preparados que contengan descongestionantes, antihistamnicos, expectorantes o antitusgenos est
formalmente contraindicada en nios menores de 2 aos de edad.

En nios se recomienda preferir el empleo de paracetamol para el tratamiento de la fiebre y el dolor.

Ttulo: RINITIS ALERGICA


Codificacin CIE10
J31.0 rinitis crnica
J30.1 rinitis alrgica debida al polen
Problema: Inflamacin crnica de la mucosa nasal, recurrente, producida por hipersensibilidad a determinados
alrgenos, en particular el polen y el polvo domstico. Puede afectar a las conjuntivas, senos paranasales, odo
medio o mucosa bronquial. Se manifiesta con prurito, estornudos, obstruccin nasal y rinorrea. Afecta entre el 24 y
40% de la poblacin. El tratamiento debe estar ms orientado a eliminar los sntomas, que a curar la enfermedad.
Los pacientes deben ser instruidos para eliminar tabaquismo, alcohol y bebidas heladas.
Objetivos teraputicos:

296
1. Suprimir rinorrea y obstruccin nasal
2. Evitar complicaciones
3. Eliminar el factor etiolgico, cuando sea reconocido
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

+++

+++

+++

1-2-3

Loratadina

++

+++

++

1-2-3

Mometasona

+++

++

++

1-2-3

Beclometasona aerosol

2
3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: beclometasona
Presentacin:
Aerosol 50 g y 250 g /dosis
Posologa:
Adultos y nios > 12 aos: 50g 250 g Inhalacin BID. Mximo 500 g
Usar la menor dosis efectiva.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Herpes simple ocular. Infecciones
bacterianas, virales, micticas o parasitarias no controladas. Tuberculosis pulmonar activa o latente. Estatus
asmtico. Asma aguda.
Medicamento de segunda eleccin:
Principio activo: loratadina
Loratadina tabletas 10 mg, solucin oral 5 mg/5 mL.
Posologa:
Loratadina adultos 10 mg una vez al da. Nios de menos de 12 aos 5 mg una vez al da.
Duracin: 5 a 7 das
Efectos indeseables:
El empleo de antialrgicos produce efectos de tipo anticolinrgico como sequedad de la boca, sin embargo loratadina
no tiene efectos sedantes de importancia a la dosis recomendada.
Puede observarse cefalea, fatiga, nusea, vmito, entre los ms frecuentes.
Medicamentos de tercera eleccin:

297
Principio activo: mometasona
Lquido para inhalacin nasal

50 mcg

Posologa:
Rinitis alrgica
Adultos:
- Dosis usual: 2 inhalaciones (100 mcg) en cada fosa nasal QD.
Nios:
< 2 aos:
- Seguridad y eficacia no establecidas.
2-12 aos:
- Dosis usual: 2 inhalaciones (50 mcg) en cada fosa nasal QD.
> 12 aos:
- Dosis usual: 2 inhalaciones (100 mcg) en cada fosa nasal QD.
INMUNOTERAPIA
Se recomienda inmunoterapia para aquellos casos que no pueden ser controlados con los tratamientos usuales. La
inmunoterapia con alrgenos es eficaz para la alergia respiratoria (rinitis y asma) y para la alergia a venenos como
picaduras de abeja
Los pacientes sensibilizados a ms de un alrgeno, pero con uno de ellos predominante, pueden recibir
inmunoterapia..
La inmunoterapia es el nico tratamiento que puede modificar el progreso de la enfermedad; tambin tiene el
potencial para reducir el riesgo de asma. La rinitis alrgica es una enfermedad mediada por IgE, desencadenada por
la exposicin de la mucosa nasal a ciertos alrgenos. La inmunoterapia es la nica forma de tratamiento que modifica
la reactividad inmune anormal a un alrgeno especfico, en lugar de simplemente suprimir los sntomas. Puede
alterar la historia natural de la enfermedad atpica. Implica la exposicin del paciente a una cantidad
progresivamente elevada de un alrgeno, con el objetivo de inducir la tolerancia inmunolgica. Es esencial la
identificacin especfica del alrgeno por medio de procedimientos especiales.
La inmunoterapia se aplica subcutnea o sublingual, esta ltima ms usada en nios. En el tratamiento subcutneo se
inyecta un extracto del alrgeno cada semana; la dosis se aumenta progresivamente hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento y posteriormente se emplean inyecciones mensuales subcutneas durante dos o tres aos.
El uso de antihistamnicos antes de la inmunoterapia reduce la frecuencia e intensidad de efectos indeseables
sistmicos.
www.nhs.uk/conditions/rhinitis---allergic/Pages/Introduction.aspx)
www.australianprescriber.com
http://www.australianprescriber.com/magazine/37/3/issue/203.pdf
Los alrgenos comunes en las enfermedades respiratorias son el polen de diferentes orgenes; semillas, csped,
arboles. Los alrgenos para diagnstico y tratamiento; son extractos proteicos purificados. Los preparados
comerciales tienen diferentes orgenes y pueden variar en sus resultados.
La inyeccin de alrgenos por va subcutnea es riesgosa e incluye reacciones inmediatas tipo anafilaxis y
demoradas como hinchazn local y ms raramente exacerbaciones de asma o eczema atpico. Es mandatoria la
observacin durante 45 minutos posteriores a la inyeccin, aun en los casos de buena tolerancia previa.
En el tratamiento sublingual se administra el extracto del alrgeno bajo la lengua, en condiciones ms o menos
parecidas a la forma subcutnea.
La duracin exacta de la inmunoterapia en nios es desconocida, convencionalmente se administra durante 3
aos.
La inmunoterapia debe ser considerada en pacientes con sntomas pobremente controlados no obstante el
empleo de medicamentos en dosis mximas.
www.nhs.uk/conditions/rhinitis---allergic/Pages/Introduction.aspx)
La inmunoterapia para el asma es problemtica, debido a su carcter multifactorial, sin embargo su empleo
subcutneo reduce la hiperactividad bronquial y el empleo de anti asmticos.

298
Observaciones:
* El uso de soluciones salinas nasales es altamente recomendable. El lavado nasal con solucin salina es efectivo
en nios, mejora los sntomas y reduce la necesidad de tratamiento farmacolgico, mejora la funcin mucociliar,
reduce el edema de la mucosa y disminuye los mediadores de la inflamacin. Generalmente es bien tolerada,
incluso por nios de un mes de edad.
Se considera como esencial evitar los alrgenos o irritantes identificados (en especial el humo de tabaco en
ambientes cerrados). Tambin evitar la administracin de remedios caseros comunes, en particular para el
resfriado y la tos.
El control de alrgenos se encuentra focalizado en reducir la exposicin al polvo de los caros domsticos.
* Los corticoides interanuales son el tratamiento de primera lnea para la rinitis alrgica de moderada a severa. Se
ha demostrado ser ms efectivos que los antihistamnicos contra los sntomas nasales y su empleo puede
contribuir a la mejora de problemas coexistentes como el asma, conjuntivitis, sinusitis y otitis media.
Generalmente toman horas en producir sus efectos. Varios estudios demuestran que los corticosteroides nasales
son la medicina ms efectiva para el tratamiento de las alergias nasales. No existen diferencias importantes en
eficacia entre los diferentes esteroides nasales.
* Los corticosteroides intranasales modernos como mometasona tienen baja biodisponibilidad y no afectan el
crecimiento. Los corticosteroides tienen un papel clave en la supresin de la respuesta alrgica y la aplicacin
intranasal permite concentraciones elevadas de los mismos, con mnimos efectos sistmicos. 100 g de
mometasona intranasal una vez al da producen una significante reduccin de los sntomas nasales. La
mometasona puede ser empleada en nios desde los 2 aos de edad. Son bien tolerados. El tratamiento intranasal
tiene un inicio de accin ms rpido que el oral. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4153?etoc=
* Para rinitis alrgica crnica, los espray de corticoides producen mejores resultados. En la forma estacional los
corticoides en espray son ms efectivos que los antihistamnicos.
* No hay evidencias a favor de un antihistamnico en particular. Cuando sea disponible se puede emplear
antihistamnicos en forma tpica, en particular para alivio del prurito, estornudos y rinorrea. Se debe alertar
sobre la potencial presencia de somnolencia an con los agentes de la segunda generacin, la cual desaparece
progresivamente con los das.
* Pueden emplearse opcionalmente descongestionantes tpicos nasales: oximetazolina adultos 0.05% espray o
gotas; 2 - 3 rociadas o gotas en cada fosa nasal, BID. La combinacin de un antihistamnico y un
descongestionante nasal, acta ms rpidamente que los corticoides tpicos, pero stos producen mayor alivio de
los sntomas en 1 o 2 semanas.
Los descongestionantes locales alivian los sntomas principales de la congestin nasal, sin embargo, su empleo
puede producir la rinitis medicamentosa, la cual puede ocurrir tan temprano como al tercer da de su
administracin en algunos pacientes. Su uso debe restringirse a no ms de 7 das. El uso prolongado produce una
accin de rebote. Se puede emplear descongestionantes nasales por un mximo de 3 das, para evitar la
congestin de rebote, la cual puede durar semanas.
Los medicamentos empleados en nios mayores (antialrgicos, corticosteroides y montelukast (NR)) no son
recomendables en nios menores de edad.
Los antileucotrienos son igual de efectivos que los antihistamnicos pero menos que los corticosteroides en el
alivio sintomtico. Los leucotrienos son mediadores inflamatorios producidos por las clulas inflamatorias,
mastocitos y eosinfilos. Se recomiendan en todas las formas de rinitis alrgica y son medicamentos de tercera
eleccin en la rinitis persistente, severa; especialmente cuando coexiste el asma. Montelukast se recomienda en
nios mayores de 6 aos de edad.

Ttulo: RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS


Codificacin CIE10
042 0 ruptura prematura de membranas e inicio del trabajo de parto dentro de 24 horas
042 1 ruptura prematura de membranas e inicio del trabajo de parto despus de 24 horas
042 2 ruptura prematura de membranas trabajo de parto retrasado por la teraputica
Problema: Ruptura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto, independientemente
de la edad gestacional. La ruptura prematura pretrmino se produce antes de las 37 semanas de gestacin y a

299
trmino se produce despus de las 37 semanas. La ruptura prematura prolongada consiste en hidrorrea (salida de
lquido amnitico a travs del crvix), que se prolonga por 24 horas antes del parto. La corioamniotitis es la
infeccin de las membranas ovulares y del lquido amnitico; cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor,
purulenta y leucocitosis.
Objetivos teraputicos:
1.
2.

Eliminar proceso infeccioso


Proteger vitalidad materno fetal

Tratamiento no farmacolgico:
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo, sobre todo si la presentacin no es ceflica, por la probabilidad de
prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Eritromicina

+++

+++

+++

1-2-3

Ampicilina

++

+++

++

1-2-3

Clindamicina

+++

+++

++

2-3

Betametasona

+++

+++

++

2-3

Medicamentos de eleccin:
Principios activos: eritromicina, ampicilina, clindamicina
Presentaciones:
Ampicilina
Polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Eritromicina
Tableta 500 mg.
Clindamicina
Cpsula 300 mg, solucin para inyeccin 150 mg/mL.
EMBARAZO > 34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL PARTO ANTES DE 12 HORAS:
Eritromicina 500 mg va oral, cada 6 horas durante 7 das o hasta el parto, o
Ampicilina 2 g IV y luego 1 g cada seis horas por 7 das o hasta el parto, o
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas durante 7 das o hasta el parto (en alrgicas a la penicilina).
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolo.
EMBARAZO < 34 SEMANAS:
Eritromicina 500 mg va oral, cada 6 horas por 7 das o hasta el parto.

300
Tocolisis con nifedipina 1 tableta 10 mg, va oral, cada 20 minutos, 3 dosis. Luego 20 mg cada 4 - 8 horas hasta
completar maduracin fetal las 72 horas.
MADURACIN PULMONAR:
Betametasona
Solucin inyectable 4 mg/mL.
Betametasona 12 mg IM, repetir la dosis 24 horas despus (total 2 dosis).
Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas, se debe administrar por va intravenosa, cristaloides (lactato
Ringer o solucin salina normal).
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico, por parto o cesrea, si no se controlan las contracciones o
signos infecciosos.
CORIOAMNIOTITIS:
Antibiticoterapia:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas +
Gentamicina 2 mg/kg de peso, dosis inicial IV y luego 1.5 mg/kg cada 8 horas o 5 mg/kg, por da IV.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluirla si se indica cesrea).
Duracin de la antibiticoterapia: hasta 72 horas despus de haber resuelto el cuadro infeccioso.
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico, por parto o cesrea, independientemente de la edad
gestacional.

Ttulo: SEPTICEMIA
Codificacin CIE10
A41.9 septicemia, no especificada
Problema: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, caracterizada por los siguientes signos:
temperatura > 38 C o < 36 C, taquicardia, taquipnea, leucocitos > 12.000. Los patgenos comunes: nios de mayor
edad: H. influenzae, S. pneumoniae, meningococo, S. aureus. Adultos: anaerobios, estafilococo dorado, Pseudomona
aeruginosa. Poco frecuente la variedad por virus u hongos. Su incidencia es de 179 por 100.000 pacientes dados de
alta en los hospitales.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminacin de los microorganismos causantes
2. Estabilizacin de las condiciones generales del paciente
3. Monitoreo de la evolucin y complicaciones.
Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Ampicilina + gentamicina + metronidazol

++

++

+++

2-3

Ceftriaxona + gentamicina

++

++

++

2-3

Imipenem + cilastatina

++

++

301
Esquema de eleccin condiciones de uso:
La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego
de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin
emprica y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y la epidemiologa local. Inicialmente se
emplea una combinacin de un antibitico betalactmico ms un aminoglucsido. Puede agregarse un tercer
antimicrobiano, metronidazol o vancomicina, de acuerdo al tipo de infeccin.
Inicialmente se puede usar:
ampicilina + gentamicina, o
- ceftriaxona + gentamicina.

Si hay localizacin abdominal o plvica se sospecha de anaerobios y se aade metronidazol. En caso de estafilococo
resistente se agrega vancomicina. Tan pronto se disponga de informacin sobre el agente causal y su sensibilidad,
el rgimen de antibiticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das
despus de haber controlado la infeccin. Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano
emprico contra Gram + y Gram, mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin Gram en
urgencias.
La monoterapia con imipenem (+ cilastatina), es tan eficaz como la terapia emprica con betalactmicos +
aminoglucsidos.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Presentaciones:
Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5 mL, solucin infusin 500 mg/100 mL.
Clindamicina cpsulas 300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg.
Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin.
Posologa:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas
Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas
Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas,
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV

302
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis nica
superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis nica por infusin
intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg
diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas
Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por
infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da)
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos)
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da. Disminuir dosis
y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da
Imipenem (con cilastatina)
Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da
(dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes mayores 12 aos.
Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12 aos
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la
fase aguda. Exploracin quirrgica para diagnstico y tratamiento, caso de ser necesaria. Por cuestiones de
disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y
contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va
parenteral, sobre todo a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. En caso
de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de realizar el
drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse
inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada.
Observaciones:
* Antes de comenzar el tratamiento, obtener muestras de lquidos corporales para cultivo y antibiograma; tomar
muestras de sangre en dos sitios diferentes.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada entre las penicilinas u otros antibiticos betalactmicos.
* Es preciso controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con aminoglucsidos.
* Cuando sea necesario es recomendable el drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados, retiro de

303
cuerpos extraos contaminados (sondas, prtesis, drenes, etctera), correccin quirrgica de vsceras lesionadas o
perforadas.
* En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por
anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. Se recomienda O2 va nasal. Se puede necesitar asistencia
ventilatoria mecnica.
* Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado para evitar
su contaminacin.
* Administrar soluciones cristaloides, de preferencia, para mantener presin venosa central entre 8 y 10 mm de Hg.
* No existen evidencias para aumentar la tasa de sobrevida con el uso de vasopresores, como la dopamina o la
norepinefrina, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque stos ltimos pueden ser de beneficio en caso
de meningitis. Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides. Se prefiere
emplear dobutamina en una fase inicial.
* La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes por va
parenteral; la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal y a veces excede los 10 L
en el adulto, en pocas horas.
* Las colecciones purulentas deben ser evacuadas. No habr mejora mientras se mantenga una coleccin purulenta
de infeccin.
* Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado. El choque generalmente sucede
cuando se instala el tratamiento demasiado tarde. Una vez se ha desarrollado acidosis lctica con acidosis
metablica descompensada, en particular con la falla mltiple de rganos, el choque sptico generalmente es
irreversible, cualquiera sea el tratamiento.

Ttulo: SEPSIS NEONATAL


Codificacin CIE10
P36.8 sepsis del recin nacido debida a otras bacterias
P36.9 sepsis bacteriana del recin nacido, no especificada
Problema: Infeccin bacteriana grave del recin nacido durante el primer mes de vida, generalmente a
consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infeccin maternas o toxemia. Ms frecuente en
prematuros. El contaminante ms frecuente durante la primera semana de vida es la Escherichia coli; tambin el
estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, grmenes generalmente adquiridos intratero. De la 2 a la 4 semana, a ms
de los anteriores otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal
2. Controlar desequilibrios funcionales graves
3. Mejorar morbimortalidad
Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Cefotaxima* + gentamicina

++

++

++

2-3

Ampicilina + gentamicina

++

++

++

1-2-3

Ampicilina + cefotaxima* + metronidazol

++

++

NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin Novena del CNMB

304
La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego
de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin
emprica y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y de la epidemiologa local.
Esquemas de primera lnea:
Inicialmente se puede usar cefotaxima + gentamicina, o
Gentamicina + ampicilina.
En infecciones por anaerobios agregar metronidazol.
Tan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el rgimen de antibiticos
debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das despus de haber controlado la
infeccin. La duracin usual de la terapia es de 7 a 10 das, sin embargo pueden ser necesarios perodos adicionales
de tiempo.
Posologa:
Dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos:
- ceftriaxona (igual puede usarse cefotaxima). Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg
da). Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos).
- cefotaxima 50 mg/kg en recin nacidos, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg en recin nacidos, diariamente si es necesario, sin
exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de
agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se
recomienda la va IM en menores de 30 semanas.
- gentamicina < 7 das 2.5 mg/kg cada 18 a 24 horas, > 7 das 2.5 mg/kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg/kg cada
8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas. Nios de 2 semanas
a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas
- ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg/kg/da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg/kg/da IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes:
50 mg/kg / da IV cada 6 horas.
- metronidazol (igual puede usarse clindamicina) < 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas, > 7 das 7.5 mg/kg cada 12
horas > 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV. Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante
30 minutos
- clindamicina en recin nacidos 1520 mg/kg, diariamente. Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente
en 34 dosis divididas.
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la
fase aguda.
Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de contaminacin por
anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre
todo a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio. En caso de infeccin
por Pseudomona aeruginosa se debe preferir la ceftazidima a la ceftriaxona.
Eventualmente en casos especiales, puede emplearse (con reservas por la escasa evidencia) imipenem + cilastatina
> 7 das 25 mg/kg cada 8-12 horas, > 28 das 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija.
Observaciones:

305
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de
realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse
inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada.
* Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado, idealmente.
* Los recin nacidos sintomticos, an aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de sangre positivo,
deben ser tratados con un rgimen completo de antibiticos (usualmente de 7 das).
* La puncin lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayora de casos con diagnstico de sepsis,
cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurolgicos. Los cultivos urinarios no
siempre son confiables en recin nacidos.
* En la sepsis neonatal tarda puede considerarse la contaminacin por estafilococo y cambiar la ampicilina por
clindamicina.
* Cuando en el momento del parto el lquido amnitico presenta evidente mal olor, debe considerarse la posibilidad
de infeccin por anaerobios y aadir clindamicina o metronidazol, una de las dos.
* La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes por va
parenteral, la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal en pocas horas.
Comenzar infusin de lquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante 60 minutos), paquetes
de glbulos rojos para mantener un hematocrito de 4045%, dextrosa en agua al 10% o una solucin de
mantenimiento.
* Monitorear frecuencia cardaca y respiratoria y mantener lquidos y electrlitos sanguneos dentro de sus rangos
normales; soporte respiratorio si PaCO2 > 50 mmHg, mantener glucosa sangunea de 2.56.8 mmol/L, monitorear
estado cidobase y mantener pH sanguneo de 7.357.45.
* Insertar tubo nasogstrico para alimentacin enteral, leche materna o de frmula.
* Alimentacin parenteral, IV, si no es posible la alimentacin enteral.
* No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque stos
ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis.
* La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolucin grave (mortalidad del 25%), puede presentarse con signos
inespecficos y progresar rpidamente. El ndice de sospecha es importante, a sabiendas que muchos recin nacidos
pueden ser expuestos al uso innecesario de antibiticos. Se ha demostrado como factores prenatales asociados de
riesgo para una mayor incidencia de sepsis neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonizacin materna
con estreptococo del grupo B, prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recin
nacidos asintomticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o ms
factores de riesgo deben recibir antibiticos empricamente, como ampicilina y gentamicina durante 48 a 72 horas,
hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos.

Ttulo: SFILIS
Codificacin CIE10
A53.9 sfilis
Problema: Enfermedad contagiosa, venrea, producida por la espiroqueta Treponema pallidum. En la fase primaria,
18 a 21 das despus de la infeccin, aparecen uno o ms chancros. La forma secundaria se desarrolla como una
lesin mucocutnea, eritematosa con adenopatas regionales despus de la resolucin del chancro. La forma
terciaria, comprende lesiones cardiovasculares y neurolgicas. Puede permanecer latente durante muchos aos y
luego se desarrolla la degeneracin lenta, progresiva de las races posteriores y ganglios de la mdula espinal,
generalmente 15 a 20 aos despus de la infeccin inicial, con trastornos a nivel de los miembros inferiores,
paresias. Tambin se presentan ataxia, marcha anormal, atrofia ptica y degeneracin articular. Las manifestaciones
cardiovasculares de la sfilis se manifiestan 20-30 aos despus de la infeccin inicial, y comprometen la aorta y la
vlvula artica.
La determinacin de FTA/ABS y la prueba de VDRL (Venereal Diseases Reference Laboratory), miden la actividad
de la enfermedad, pero no son especficas para sfilis. Pueden ocurrir reacciones falsas positivas especialmente en
pacientes con enfermedades del tejido conectivo (las reacciones falsas positivas generalmente se presentan con
ttulos bajos < 1: 8). Las pruebas serolgicas pueden permanecer positivas durante toda la vida.
Objetivos teraputicos:

306
1.
2.
3.

Eliminar el agente causal


Prevenir complicaciones neurolgicas y cardiovasculares
Evitar contagio materno fetal

Medidas generales:
Realizar pruebas RPR (Rapid Plasmin Reagin) /VDRL en los siguientes casos:
- Asalto sexual (repetir Las pruebas RPR y la prueba VDRL 3 meses despus de la agresin sexual).
- Sospecha de sfilis secundaria.
- Sospecha de sfilis terciaria.
- Seguimiento: repetir RPR y la prueba VDRL 3 meses despus de sfilis reciente tratada.
- Embarazo
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Penicilina benzatnica

+++

+++

+++

Doxiciclina

++

+++

++

Eritromicina

++

+++

++

Niveles
1-2-3
1-2-3
1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: bencilpenicilina benzatina (penicilina G benzatnica)
Presentacin:
Polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI.
Posologa:
Sfilis de menos de 1 ao de duracin
Adultos 2400.000 UI, IM por una vez
Sfilis de ms de 1 ao de duracin
Adultos 2400.000 UI, IM cada semana, por 3 semanas.

NEUROSFILIS
Medicamento de primera eleccin:
Bencilpenicilina (penicilina G cristalina)
Polvo para inyeccin 1000.000 - 5000.000 UI.
Posologa adultos 4000.000 UI, IV cada 4 horas. Dosis mxima 24000.000 UI, diariamente.
En neurosfilis se recomienda la administracin de 18 a 24 millones de unidades IV, en dosis divididas o infusin
continua, durante 14 das, con una inyeccin adicional de penicilina benzatnica.
Medicamento de segunda eleccin:

307
Doxiciclina
Cpsulas/tabletas 100 - 200 mg.
Alternativa a las penicilinas.
Adultos 100 mg, oral, 2 veces al da, durante 4 semanas.
Todo paciente con tratamiento diferente al de penicilina, debe ser seguido para bsqueda de recurrencias por al
menos 5 aos; cada tres meses durante un ao y luego cada ao hasta los cinco aos.
En caso de presentarse una recurrencia y descartarse reinfeccin se debe considerar desensibilizacin con
penicilina y aplicacin del tratamiento con ste medicamento.
SFILIS EN EL EMBARAZO
Codificacin CIE10
O98.1 sfilis en el embarazo
Problema: Puede ser asintomtica durante el embarazo. Produce transmisin al feto hasta en el 40% de casos de
madres no tratadas; puede determinar aborto, recin nacidos muertos, sfilis congnita en el recin nacido.

Medicamento de primera eleccin:


Penicilina benzatnica IM, 2.4 millones de unidades, semanalmente, durante 3 meses.
Seguimiento hasta 3 meses despus de la ltima inyeccin para confirmar una reduccin considerable (3/4) en
valores de pruebas RPR/VDRL. Si se detecta sfilis despus de la semana 34, se trata con penicilina G sdica
(cristalina), intravenosa, 3 a 5 millones UI cada 4 horas durante 14 das.

Medicamento de segunda eleccin:


Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
Adulto, oral, 500 mg 4 veces al da, durante un mes.
Sustituye a la penicilina en casos de alergia a la penicilina.
La madre debe ser evaluada con prueba RPR despus de 3 meses, para confirmar reduccin de ttulos (3/4).
La eritromicina no cura de una forma confiable en la madre o en el nio, por lo cual es esencial retratarlos.
Medicamento de tercera eleccin:
Doxiciclina
Cpsulas/tabletas 100 - 200 mg.
Adultos 200 mg, oral, 2 veces al da, durante 21 das.
Administrar a la madre, una vez que ha terminado la lactancia.

SFILIS CONGNITA
Codificacin CIE10
A50.9 sfilis congnita
Problema: Infeccin multi-orgnica producida por Treponema pallidum, adquirida por transmisin a travs de la
placenta durante la gestacin. Se manifiesta por los dientes caractersticos (Hutchinson) o por malformaciones
seas, tambin por sfilis mucocutnea al nacimiento o cortamente despus. Se pueden observar lesiones oculares y
neurolgicas. Sospecha si la madre tiene la enfermedad o serologa positiva y el nio tiene una prueba serolgica al
nacimiento con un ttulo significativamente elevado.

308
Tratamiento no farmacolgico:
- usar incubadora
- mantener nutricin e hidratacin adecuadas
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: bencilpenicilina (penicilina G cristalina)
Presentacin:
Polvo para inyeccin 1000.000 - 5000.000 UI
Posologa:
Neonatos < 7 das: 100.000 UI/kg/da, IV, en 3 administraciones por 10 das.
Neonatos > 7 das: 150.000 300.000 UI/kg/ da, IV, en 3 administraciones por 10 das.
Lactantes y nios: 200.000 UI/kg/da, IV, dividido en 4 6 administraciones.
Precauciones:
No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.

RECIN NACIDO ASINTOMTICO


Penicilina benzatnica
IM, 50 000 unidades/kg, dosis nica.
Madre seropositiva, o madre pobremente tratada.
En la parte antero lateral del muslo.
Precauciones:
Las propias de las penicilinas
Prevencin:
- Investigar en la mujer embarazada por sfilis durante la primera visita y despus al menos una vez en el transcurso
del embarazo.
- Tratar a la madre en caso necesario.

Ttulo: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (membrana hialina)


Codificacin CIE10
P22 enfermedad de membrana hialina
Problema: Enfermedad pulmonar propia del nio inmaduro, presente desde el nacimiento, con signos de
insuficiencia respiratoria progresiva (ms all de las 48 a 96 horas de vida) y signos radiolgicos especficos. Se
caracteriza por microatelectasias generalizadas por dficit de surfactante pulmonar, con insuficiencia respiratoria
progresiva y lesin del epitelio alveolar.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar el colapso alveolar para permitir un adecuado intercambio gaseoso
2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial

309
3. Evitar secuelas pulmonares y extra pulmonares
Tratamiento no farmacolgico:
La prevencin es lo ms importante, con un adecuado control prenatal de la embarazada, prevencin e
intervencin del parto prematuro e induccin de la madurez pulmonar fetal. El sitio ideal para la maduracin fetal
es el tero de la madre. La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe
realizar en incubadora de transporte o mtodo canguro. La transferencia desde un hospital provincial se debe
realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa y ambiente trmico
adecuado. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico adecuado, incubadora y
ventilacin asistida si es necesario.
Medidas generales:
Determinar si se administraron corticoides prenatales (en caso de recin nacidos pretrmino).
Si est indicada la alimentacin enteral y la frecuencia respiratoria (FR) es menor de 60/minuto, dar leche materna
exclusivamente por succin.
Si la FR est entre 61-80/minuto, dar leche materna exclusivamente por sonda orogstrica.
Si la FR es mayor a 80/minuto, no administrar nada por va oral.
Administrar oxgeno de acuerdo a la saturacin de oxgeno:
Saturacin normal entre 90 a 95% para recin nacido a trmino.
Entre 88 y 92% para recin nacido pretrmino.

Mientras se logra referir al recin nacido, tomar las siguientes medidas:


Ambiente trmico neutro.
Vigilancia de la dificultad respiratoria.
Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la oxigenacin o para mantener gases arteriales en rangos
aceptables:
PaO2 50 80 mm Hg
PaCO2 35 60 mm Hg
pH 7.3 7.45
Si los requerimientos de O2 llegan a 0.3 de FiO2 (30%), colocar un catter umbilical arterial para realizar
gasometras. Utilizacin de sensores de saturacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Surfactante exgeno

+++

++

+++

2-3

Midazolam

++

++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: surfactante pulmonar
Presentacin: suspensin intratraqueal 200 mg/8 mL.
Posologa:
4 mL/kg de peso corporal
Cada dosis 100 mg/kg (4 mL/kg).

310

Mantenimiento: la ampolla debe almacenarse en refrigeracin (2o C - 8o C). Para su administracin debe entibiarse
a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos. No agitar ni introducir aire en la ampolla. Los
residuos deben ser descartados.
PREVENCIN DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
La administracin preventiva de surfactante en RN pretrmino de < 1.250 g de peso al nacimiento, deber
realizarse en forma precoz (15 minutos despus del nacimiento).
Tratamiento de SDR: Para el tratamiento de SDR bien establecido, la administracin del surfactante deber
iniciarse antes de las 8 horas de vida del RN.
Indicaciones:
Prevencin y tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o membrana hialina en neonatos
pretrmino.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Bradicardia transitoria. Hipoxia. Palidez, hipotensin, hipertensin, hipocarbia, hipercarbia. Bloqueo del tubo
endotraqueal. Se han presentado eventos concurrentes como sepsis, apnea, persistencia del conducto arterioso.
Hemorragia intracraneal, enfisema pulmonar, enterocolitis necrotizante y hemorragia pulmonar.
Precauciones:
Solucin para administracin exclusivamente por va endotraqueal. El tratamiento empleando el surfactante debe
quedar en manos de personal capacitado en cuidados intensivos neonatales, se debe tener disponible ventilacin
mecnica, equipo para monitoreo como oxmetros y monitores cardiorespiratorios. El surfactante debe almacenarse
en refrigeracin.
PROCEDIMIENTO PARA ADMINISTRACIN DEL SURFACTANTE:
- Colocar por el tubo endotraqueal un catter 5 Fr (puede usarse una sonda de alimentacin, previa medicin con un
tubo del mismo tamao que tenga colocado el RN).
- Medir la cantidad necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo (sonda).
- No es necesario mover al RN para asegurar una adecuada distribucin.
- Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de dosis.
- Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60/minuto y FiO2 de 1.0 (100%).
- Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de dosis.
- Despus de la dosis fraccionada final, monitorizar de manera permanente la saturacin de oxgeno y disminuir PIM
inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y complacencia del pulmn.
- No succionar el tubo endotraqueal por 1 2 horas despus de la dosis, a menos que se presenten signos
significativos de obstruccin.
- Luego de la administracin de surfactante se pueden escuchar rales y sonidos respiratorios hmedos.
- El procedimiento se realizar bajo normas de asepsia y antisepsia (guantes y equipo estril).
Dosis adicional de surfactante:
- No administrar antes de 6 horas de la dosis anterior.

311
- Indicaciones: RN intubado con evidencia de distress respiratorio continuo (el RN se mantiene intubado y requiere
por lo menos de 30% de FiO2 para mantener una PaO2 menor o igual a 80 mm Hg), empeoramiento de signos.
Repetir la dosis cada 12 horas, 2 veces en total.
- NPO, sonda orogstrica abierta.
- Se iniciar alimentacin enteral (leche materna exclusiva) una vez que el RN se encuentre estable y la FR sea
>
80/minuto.
Sedacin para lograr una adecuada sincronizacin entre el ventilador y la respiracin:
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Dosis (solucin IV. 5 mg/mL) 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas.
En infusin continua 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora.
Observaciones:
La condicin del RN puede persistir o empeorar durante las 48 horas posteriores al nacimiento, por lo tanto se
recomienda mantener gases arteriales en rangos aceptables:
PaO2: 50 80 mm Hg
PaCO2: 35 60 mm Hg
pH: 7.3 7.45

Ttulo: SINDROME NEFRTICO


Codificacin CIE10
N04 sndrome nefrtico
Problema: Sndrome clnico asociado con proteinuria masiva debido a una aumentada permeabilidad de la
membrana glomerular. Se asocia con proteinuria superior a 3.5 g/da en el adulto promedio, complicada con
hipoproteinemia, edema generalizado, hipertensin arterial e hiperlipidemias. Con frecuencia termina en
insuficiencia renal crnica. En el nio es frecuente una forma idioptica. El diagnostico etiolgico correcto requiere
de una biopsia renal.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.

Prevenir el deterioro de la tasa de filtracin glomerular


Prevenir insuficiencia renal
Evitar el avance de la insuficiencia renal

Tratamiento no farmacolgico:
Control diario del peso corporal.
Regular la ingesta de lquidos y sales.
Evaluar con frecuencia electrolitos sricos, especialmente potasio.
Evaluar proteinuria peridicamente.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos
1
2

Clortalidona

Eficacia
++

Seguridad Conveniencia
+++

+++

Niveles
1-2-3
2-3

312
Furosemida

++

++

++

Espironolactona

++

++

++

2-3

Enalapril

++

+++

+++

1-2-3

Prednisona

++

++

+++

2-3

El tratamiento es individualizado y depende del tipo de lesin glomerular. Debe ser orientado por nefrlogo de
acuerdo a los resultados de la biopsia renal. Puede ser necesario el empleo de agentes inmunosupresivos.
TRATAMIENTO DEL EDEMA (leve a moderado)
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: clortalidona
Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.
Posologa:
Como diurtico: adultos 25 100 mg, va oral, una vez al da, de preferencia por la maana. Ajustar dosis a
respuesta clnica individual o tambin, 100 200 mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a la semana.
Nios: 2 mg/kg/da, va oral, una vez al da, 3 das a la semana. Ajustar dosis a respuesta clnica individual.
Efectos indeseables: Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se manifiestan por sequedad de boca, aumento de
la sed; arritmias cardacas, calambres o dolores musculares, nuseas o vmitos, cansancio o debilidad no habitual,
pulso dbil.
Espironolactona
Tableta 25 y 100 mg.
Adultos dosis inicial 25 - 200 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 tomas, por 5 das.
Mantenimiento 75 - 400 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 dosis. Tomar con comidas o leche.
Nios 1 - 3 mg/kg/da, va oral, dividida en 2 - 4 tomas. La dosis debe ser reajustada despus de 5 das. Puede
aumentarse hasta tres veces la dosis inicial.
El edema secundario a la retencin de sodio y agua puede ser controlado con el uso juicioso de diurticos.
TRATAMIENTO DEL EDEMA (severo o con niveles bajos de albmina)
Albumina humana al 20%, IV, 1 g/kg, administrada durante 2 4 horas.
Nios dosis de 0,5 a 1 mg/kg.
Furosemida
Ampollas 20 mg/ 2 mL.
2 mg/kg, IV, infusin lenta durante 5 horas (simultneamente).
Enalapril
Tabletas 5 - 20 mg, solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Disminuye la eliminacin renal de protenas en la orina y los niveles de lpidos plasmticos.
Adultos dosis inicial 5 mg, va oral, cada da. Ajustar la dosis luego de 7 14 das de acuerdo con respuesta clnica.
Mantenimiento 10 40 mg, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al da.

313
Nios mayores de 1 mes dosis inicial 0.08 mg/kg/da, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al da. La
dosis se puede elevar a 0.5 mg/kg/da, dividida en dos dosis diarias.
Monitorear la funcin renal y niveles de potasio, especialmente en nios con empeorada funcin renal o prdida de
volumen.
Precauciones: En pacientes que han recibido diurticos o tienen prdidas de agua y sodio, iniciar con 2.5 mg
diarios. Adems hay que vigilar la presin arterial por lo menos 2 horas despus de la administracin, por riesgo de
hipotensin. Si todava toma diurticos, disminuir dosis o suspender diurticos, de acuerdo a respuesta clnica.
No hay diferencias clnicas significativas entre los diferentes IECA para disminuir la presin arterial.
INMUNOSUPRESORES:
El tratamiento, idealmente debe estar orientado hacia la eliminacin de la causa de la enfermedad, caso contrario
se procede a la administracin de corticoides y frmacos como la ciclofosfamida que inhiben el sistema inmune.
Estos medicamentos causan problemas en los nios, porque retardan el crecimiento y afectan el desarrollo sexual.
Los glucocorticoides pueden ser tiles en casos de enfermedad progresiva, deben ser administrados en consulta
con nefrlogo y slo despus de confirmacin etiolgica por biopsia o en aquellos que tienen un diagnstico
altamente probable. Una respuesta rpida es confirmatoria del diagnstico. Evaluar proteinuria todas las maanas;
una disminucin sugiere la posibilidad de disminuir la dosis y viceversa.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa adultos 5 60 mg, va oral, diarios.
Nios va oral, comenzar con dosis elevadas en nios 2 mg/kg/dosis, una sola dosis en la maana. Dosis mxima
80 mg diariamente. Dosis adicionales de esteroides son necesarias durante perodos de stress, ciruga, etctera.
Ciclofosfamida
Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Posologa adultos, 3 mg/kg, va oral, cada da.
Indicada en el sndrome nefrtico resistente a los corticosteroides. La ciclofosfamida se recomienda en casos de
enfermedad severa, progresiva. Cualquier otro medicamento inmunosupresor puede ser considerado solamente
despus del diagnstico histolgico.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er
trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables: cefalea, anorexia, vmito, alopecia. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Cistitis hemorrgica.
Leucopenia. Infecciones. Oscurecimiento de la piel.
Precauciones: alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos
o radioterapia. Adrenalectoma. Heridas en proceso de cicatrizacin.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBTICAS:
Aspirina
Oral, 100 mg diariamente.
Complicaciones venosas secundarias pueden ser tratadas con anticoagulantes.
Antibiticos:
La infeccin es una causa importante de morbi mortalidad en estos pacientes; el uso de antibiticos deber estar
orientado al tratamiento de la infeccin en particular; se evitarn antimicrobianos aminoglucsidos y nefrotxicos
en general y su posologa y forma de administracin se debe consultar en tablas especficas.
Multivitaminas orales, diariamente (principalmente piridoxina, vitaminas del complejo B, vitamina C, y vitamina
D. cido flico oral 5 mg, diariamente. Calcio oral.
La dilisis puede estar indicada para el caso de insuficiencia renal aguda progresiva o edema pulmonar.

314

Ttulo: SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)


Codificacin CIE 10
B24.X enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificacin
Problema: Defecto adquirido de inmunidad celular producido por la infeccin del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH), una cuenta de linfocitos T CD4 positiva por debajo de 200 clulas/mm3 o menos del 14% de
linfocitos totales y elevada sensibilidad para infecciones oportunistas o neoplasmas malignos. Las manifestaciones
clnicas incluyen emaciacin y demencia (estos criterios fueron definidos por el CDC en 1993). Cerca de 10 millones
de personas que se encuentran infectadas con el virus del SIDA, reciben el tratamiento antiretroviral. Se espera 6.5
millones de nuevos casos hasta el 2015. La terapia antirretroviral altamente efectiva consiste en la combinacin de
tres o ms antirretrovirales capaces de suprimir la replicacin del VIH cuando se emplean en combinacin. Altos
niveles de adherencia al tratamiento son esenciales para el xito a largo plazo.
Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
4.

Suprimir la replicacin de la carga viral


Restaurar y preservar la funcin inmunolgica
Reducir morbi-mortalidad asociada
Mejorar la calidad de vida
Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos

Eficacia

TDF tenofovir + FTC emtricitabina (o 3TC lamivudina)


+EFV efavirenz
Adultos todos primera vez
*CDF combinacin dosis fija

f
Seguridad

Conveniencia

Niveles

++

+++

+++

1-2-3

ABC Abacavir + 3TC lamivudina + EFV efavirenz


Adolescentes

++

++

++

2-3

AZT
zidovudina+3TC
lopinavir/ritonavir
Fracasos teraputicos

++

++

++

lamivudina+

LPV/r

2-3

Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud: WHO Consolidated Guidelines, junio 2013,


disponibles en http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/index.html y
The South African Antiretroviral Treatment Guidelines, April 2013.
http://www.doh.gov.za/docs/policy/2013/ART_Treatment_Guidelines_Final_25March2013.pdf
REGIMENES INICIALES
Los regmenes ms simples, menos txicos y ms convenientes, como combinaciones de dosis fijas (CDF), se
recomiendan como Regmenes Anti- Retrovirales (ARV) de primera lnea. Regmenes de una sola dosis diaria
conteniendo como eje NRTI (TDF + FTC o TDF + 3TC) + NNRTI (EFV), se mantienen como los medicamentos de
primera eleccin en adultos, adolescentes y nios mayores de 3 aos. Para nios menores de 3 aos, se recomienda
un rgimen basado en IPs (Inhibidores de Proteasas) como el mtodo de eleccin.
Regmenes anti- retrovirales (ARV) para adultos, adolescentes, embarazadas, mujeres lactantes y nios

315

ARV de primera lnea

Regmenes preferidos de primera


lnea

Adultos (inclusive embarazadas y


mujeres lactando y adultos con Tb o
infeccin VIH)

Regmenes alternativos de primera


lnea a b

AZT + 3TC + EFV


AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (or FTC) + NVP
TDF + 3TC (o FTC) + EFV

ABC + 3TC + LPV/r


Adolescentes (10 a 19 aos) 35 kg

AZT + 3TC + EFV


AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (or FTC) + NVP
ABC + 3TC + EFV (or NVP)

Nios de 3 a 10 aos y adolescentes > 35ABC + 3TC + EFV


kg

ABC + 3TC + NVP


AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (or FTC) + EFV
TDF + 3TC (or FTC) + NVP

Nios menores de 3 aos

ABC + 3TC + NVP


AZT + 3TC + NVP

ABC
AZT + 3TC + LPV/r

a. Para adolescentes, el empleo de d4T como una opcin en el tratamiento de primera lnea puede ser
descontinuado y restringido a casos especiales en que otras drogas ARV no puedan ser usadas y por el menor
tiempo posible, bajo intenso monitoreo. En nios el empleo de d4T debe ser restringido a situaciones en que se
sospecha o ha sido confirmada la toxicidad del AZT y no se tiene acceso a ABC o TDF. La duracin del tratamiento
con esta droga debe ser limitada al tiempo ms corto posible.
b. ABC o IPs potenciado (ATV/r, DRV/r, LPV/r) puede ser usado en circunstancias especiales, en las cuales no
puedan ser usados los mtodos preferidos o alternativos por toxicidad de los frmacos, interacciones, problemas de
disponibilidad u otras.
NOMENCLATURA DE DROGAS ANTIRRETROVIRALES (ARV):
N ITR - Nucletidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa
AZT zidovudina,
3TC lamivudina,
DDI didanosina,
D4T estavudina,
FTC emtricitabina,
TDF tenofovir.
ABC abacavir
NN ITR - No Nucletidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa
NVP neviparina,
EFV efavirenz.
IP - Inhibidores de Proteasa
LPV lopinavir,
RITO ritonavir.

316
IPs potenciados (ATV/r, DRV/r)
DOSIS DE ANTIRETROVIRALES

N ITR - Nucletidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa


Tenofovir (TDF), oral, 300 mg diariamente.
Lamivudina (3TC), va oral, 300 mg diariamente o 150 mg cada 12 horas.
Emtricitabina (FTC), va oral, 200 mg, diariamente.
Emtricitabina puede remplazar a lamivudina *(CDF = combinacin dosis fija) conteniendo tenofovir.
Estavudina (d4T), oral, 30 mg, cada 12 horas.
Zidovudina (AZT), oral, 300 mg, cada 12 horas.
Abacavir Tableta 300 mg, solucin oral, 10 mg/ml
Adultos: 300 mg, va oral, BID, o 600 mg, va oral, QD
Nios 3 meses 16 aos: 8 mg/kg, va oral, BID. Dosis mxima: 600 mg diarios.
Nios > 16 aos: 300 mg, va oral, BID o 600 mg, va oral, QD.
Didanosina (ddI) 400 mg una vez al da (>60 kg) 250 mg una vez al da (60 kg)

NN ITR - No Nucletidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa


Efavirenz (EFV), va oral, 600 mg a la noche.
Nevirapina (NVP), va oral, 200 mg diariamente durante 2 semanas, seguido por 200 mg cada 12 horas.

IP - Inhibidores de Proteasa
Lopinavir/ritonavir (LPV/r), oral, 400/100 mg (2 tabletas) cada 12 horas.
Atazanavir + ritonavir (ATV/r) 300 mg + 100 mg diariamente
Darunavir + ritonavir (DRV/r) 800 mg + 100 mg diariamente o 600mg + 100 mg dos veces al da

Indicaciones:
* La indicacin mdica para iniciar el tratamiento con frmacos ARV en adultos previamente diagnosticados es una
prueba positiva de anticuerpos HIV.
* La mayora de expertos recomiendan tratar a los pacientes serolgicamente positivos de inmediato, cualquiera sea
su nivel de CD4. Sin embargo se prioriza la iniciacin en pacientes con forma severa clnica de VIH y valores de
CD4 < 350 clulas/mm3.
* Administrar frmacos con independencia del estado de sus defensas, a los siguientes grupos de seropositivos:
todos los nios menores de cinco aos, las embarazadas, las mujeres que estn dando el pecho y las personas con
pareja estable no infectada, as como los coinfectados con el virus de la hepatitis B y los afectados por tuberculosis.
* Priorizar el inicio de ARV empleando combinaciones a dosis fija (FDC) para tratamiento inicial o de primera vez.
Las nuevas guas recomiendan el uso universal de una tableta una vez al da conteniendo tres drogas antiretrovirales (tenofovir, efavirenz y lamivudina o emtricitabina (TDF+3TC (o FTC)+EFV)). La combinacin puede
emplearse en cualquier tipo de poblacin excepto en nios muy pequeos (menos de 3 aos) que deben recibir otra
droga llamada lopinavir/ritonavir (LPV/r).
Introduccin progresiva de FDC a pacientes con patologa asociada (diabetes, hipertensin arterial,
enfermedades respiratorias inclusive Tb).
Introduccin progresiva de FDC a pacientes que deben cambiar de esquema por toxicidad o cambio de un
rgimen con estavudina (d4T)
Los adultos que inicien tratamiento antirretroviral lo harn con una pldora combinada, "ms fcil de tomar y
segura que otras combinaciones". La versin genrica de esta pastilla nica, es la recomendacin en los pases
pobres.
* Se recomienda realizar pruebas de carga viral, lo cual permite conocer cuando un paciente necesita un nuevo
rgimen de drogas.
Precauciones:
* El paciente debe ser informado de la naturaleza de su problema, de la necesidad de una estricta adherencia al
tratamiento prolongado. Debe crearse un consistente respaldo familiar al afectado.
.* Hiperlactatemia sintomtica sin acidosis se presenta hasta en 12% de pacientes que reciben NRTIs (nuclesidos
inhibidores de la transcriptasa inversa). Se deben evaluar peridicamente los niveles de lactato plasmtico.

317
* La depresin es frecuente y debe ser tratada.
* El tratamiento ARV es para toda la vida, su interrupcin puede empeorar el curso de la enfermedad y aumenta la
posibilidad de resistencia a los ARV que estaba recibiendo. El reemplazo puede resultar menos efectivo, ms txico
y costoso.
Evaluacin de la eficacia:
Monitoreo de CD4 y de la carga viral cada 6 meses.
La carga viral indica el desarrollo de resistencia y cuando los esquemas deben ser cambiados. La carga viral
puede llegar a ser ms baja que el lmite detectable durante 6 meses; si esto no sucede con el primer esquema,
puede ser debido a una pobre adherencia.
Considerar el cambio al segundo esquema cuando la carga viral se eleva a > 5.000 copias/mL, asumiendo que la
respuesta inicial fue buena.
La respuesta CD4 es ms variable, con un incremento promedio de alrededor de 150 clulas en el primer ao.
Evaluacin de la toxicidad:
Se recomienda la determinacin de hemoglobina y hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
El monitoreo de la toxicidad vara de acuerdo con la droga antirretroviral empleada; se debe evitar la
combinacin de dos frmacos nuclesidos anlogos y tambin evitar la combinacin de frmacos que tengan
toxicidad parecida.
El deterioro en las condiciones del paciente y/o la intolerancia o toxicidad de los medicamentos, usualmente
requiere de un remplazo de las drogas. La eleccin del rgimen de sustitucin en caso de pobre eficacia o cuando
no se identifique a la droga responsable de la toxicidad, puede ser el segundo esquema de medicamentos. En
condiciones operativas, con frecuencia resulta difcil la identificacin del medicamento responsable en forma
individual, por lo cual la mejor recomendacin es el remplazo de todo el esquema de tratamiento.
Profilaxis pre-exposicin de HIV (PrEP)
Es el uso diario de drogas ARV para bloquear la adquisicin de HIV en personas no infectadas con VIH, el cual ha
demostrado eficacia en parejas heterosexuales serodiscordantes (uno es VIH positivo y el otro VIH negativo),
parejas heterosexuales de alto riesgo, homosexuales, personas que se inyectan drogas.
En la profilaxis diaria pre-exposicin puede ser usada (TDF o la combinacin de TDF + FTC).
Profilaxis post-exposicin
La profilaxis post-exposicin es el empleo en corto trmino de frmacos ARV para reducir la posibilidad de
adquirir infeccin VIH despus de una potencial exposicin ocupacional o por relacin sexual.
La duracin recomendada es de 28 das y la primera dosis aplicada tan pronto como sea posible dentro de las 72
horas de la exposicin.
La seleccin de las drogas de eleccin depende del rgimen de primera lnea en uso.
Se debe aplicar la profilaxis VIH post-exposicin dentro de las 72 horas de un asalto sexual.
HIV y embarazo:
* El tratamiento de la infeccin HIV en las embarazadas apunta a:
- Minimizar la carga viral y la progresin de la enfermedad en la madre,
- reducir el riesgo de toxicidad en el feto (aunque el potencial teratognico de la mayora de antirretrovirales es
desconocido), y
- prevenir la transmisin de la infeccin al neonato.
En la embarazada existe el riesgo de infectar al feto (potencial de trasmisin vertical (PTV)). Sin un tratamiento
preventivo durante el embarazo, una madre tiene un 40% de posibilidades de trasmitir la enfermedad al recin
nacido. La prevencin de la transmisin madre nio, reduce el riesgo al 2%. Sin un tratamiento adecuado,
aproximadamente un tercio de recin nacidos morir al ao de edad y una mitad a los dos aos de edad.
Durante el parto normal como en la operacin cesrea, la madre y el recin nacido deben recibir un tratamiento
antiviral especfico, que se seala en los esquemas de tratamiento.

318
Los nios pueden recibir jarabes especiales con ARV desde las dos semanas de edad. Los nios deben ser
puestos bajo tratamiento con ARV, inmediatamente.
Se incluyen las medidas adicionales para reducir la trasmisin VIH:
Es esencial la identificacin temprana de madres con VIH y administrar drogas ARV a la madre y al recin nacido.
A las madres con VIH desconocido al momento de la labor se les debe realizar una prueba de VIH tan pronto como
sea posible. En caso de VIH positivo, las drogas ARV se deben administrar a la madre y al recin nacido.
Aunque la operacin cesrea protege contra la trasmisin VIH, no se recomienda especialmente en medios con
restringidas facilidades de este tipo.
Duracin de la lactancia en pacientes que reciben frmacos ARV
Las madres infectadas con VIH (y aquellas cuyos nios no estn infectados con VIH o se desconoce su estado de
infeccin), deben dar de lactar a sus nios exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La lactancia
puede descontinuarse solamente cuando se pueda garantizar una dieta adecuada sin lecha materna.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA ADULTOS CON TB
Los pacientes con Tb VIH positivos reciben tratamiento ARV cualquiera sea su cuenta de clulas CD4

TB se desarrolla mientras recibe ARV


Continuar el
tratamiento TB

tratamiento

ARV

TB diagnosticada antes de recibir ARV


con

Rgimen de primera lnea


El paciente puede continuar con el rgimen
ARV que este recibiendo
Rgimen de segunda lnea
Doblar la dosis de lopinavir/ ritonavir (de 2
a 4 tabletas cada 12 horas), mientras el
paciente reciba rifampicina.
Reducir lopinavir/ ritonavir a la dosis
estndar 2 semanas despus que se complete
el tratamiento Tb.

Cuenta CD4 > 350/mm3:


Demorar tratamiento ARV por dos meses
(hasta completar la fase intensiva de
tratamiento Tb)
Cuenta CD4 < 350/mm3
Introducir ARV en 2-8 semanas
Cuenta
CD4
<100/mm3
u
otras
complicaciones
Introducir rgimen ARV tan pronto como el
paciente se estabilice con terapia Tb (dos
semanas despus de comenzar terapia Tb)
Rgimen ARV de primera lnea:
1. Tenofovir 300mg diariamente
2. Lamivudina 300mg diariamente
3. Efavirenz 600mg a la noche

Profilaxis con INH (isoniacida)

Todas las personas con VIH, en quienes se haya excluido razonablemente Tb activa, debe iniciar IPT (Terapia
Preventiva con Isoniacida) tan pronto como sea posible despus de iniciar la terapia ARV.
En pacientes sin signos ni sntomas de Tb, se debe iniciar IPT, a menos que haya abuso de alcohol o problemas
de adherencia, en dosis de 5 mg/kg, hasta una dosis mxima de 300 mg diariamente, ms piridoxina 25
mg/da.
El embarazo no es una contraindicacin para INH profilaxis.
Estas personas requieren de TST (Mantoux), bajo cualquier circunstancia.
Si no hay Mantoux, se debe realizar IPT durante seis meses.

Observaciones:

319
La tendencia es administrar 3 frmacos ARV en una sola tableta, tres veces al da, maana, tarde y noche:
tenofovir, efavirenz, emtricitabina, todos combinados en una sola tableta, lo cual es un beneficio mayor en trminos
de aceptacin del paciente, reduce los costos de manejo, facilita su distribucin.
La mayora de pacientes, aproximadamente el 80%, que reciben 3 drogas ARV, puede ser derivado a la
combinacin de dosis fijas,
Los pacientes que no responden al esquema de primera eleccin, que presenten intolerancia al tratamiento, o
que desarrollen un cuadro clnico grave o en proceso de deterioro por infecciones oportunistas, deben ser remitidos
al nivel 3 de atencin.

Ttulo: SINUSITIS AGUDA


Codificacin CIE 10
J01.9 sinusitis aguda, no especificada
Problema: Proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales, que no ha sido solucionado con el
tratamiento mdico despus de 8 semanas o presencia de 4 o ms episodios en un ao, causado por virus, bacterias
o reacciones de naturaleza alrgica.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el microorganismo infectante causal
2. Facilitar el drenaje sinusal
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

+++

+++

1-2-3

Amoxicilina + cido clavulnico

+++

+++

++

1-2-3

Azitromicina

+++

+++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: amoxicilina
Presentacin:
Cpsulas 250, 500, 750 mg; polvo para suspensin oral 250 mg/5 mL.
Posologa:
Adultos 500 mg cada 8 horas. Lactantes y nios hasta 20 kg de peso corporal 50 -100 mg/kg/da dividida en 3
dosis. En esta patologa, la dosis de amoxicilina debe ser superior a la normal.
Duracin:

320
El tratamiento con antibiticos puede tener una duracin variable. Hasta 3 das despus de haber cesado los
sntomas de la enfermedad. Generalmente 15 das en total.
Instrucciones:
La administracin crnica y el uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia
bacteriana. Es de fundamental importancia controlar los sntomas de tipo general, en particular la fiebre y el dolor.
Precauciones:
No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Tener cuidado en la lactancia cuando exista el riesgo de
sensibilizacin por la secrecin de trazas de amoxicilina en la leche materna.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo.

Medicamentos de segunda eleccin:


Amoxicilina + cido clavulnico
Tabletas de 500 + 125 mg, solucin oral 125 + 31.25 mg/5 mL.
Posologa adultos 1 tableta 3 veces al da, nios 40 mg de amoxicilina por kg de peso corporal, divididos en tres
dosis diarios.
Azitromicina
Tabletas 500 mg, solucin oral 500 mg/5 mL.
Posologa adultos 500 mg diarios, va oral, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Observaciones:
* La azitromicina es una opcin recomendable en lugar de la amoxicilina.
* En pacientes ambulatorios con sinusitis maxilar diagnosticada por rayos X, la amoxicilina puede no mejorar el
curso clnico. Eventualmente puede ser necesario el empleo de otro antibitico o el drenaje quirrgico, para facilitar
la eliminacin de residuos celulares y granulomatosos.
* La mayora de otorrinolaringlogos recomiendan que la sinusitis frontal sea tratada durante 10 das con
antibiticos, debido a la delgada pared posterior del seno frontal y su cercana a las meninges.
* La inhalacin de vapor de agua mejora el drenaje, facilitando la curacin de la infeccin. Tambin se recomienda
el empleo de vasoconstrictores locales como oximetazolina nasal espray o gotas.
* Los descongestionantes nasales son de escasa utilidad en los nios. En adultos se deben emplear por un mximo
de 3 das, debido al rpido desarrollo de tolerancia y a que se puede producir un fenmeno de rebote, el cual puede
tomar varias semanas en desaparecer.
* Los antihistamnicos no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la sinusitis, sin embargo en rinitis
alrgica aadir difenhidramina oral o beclometasona tpica por espray, en los casos de mayor
severidad.
* En casos de sinusitis complicada (presencia de exoftalmos u oftalmopleja), se recomienda la administracin de
ceftriaxona 2 g por va parenteral cada 12 horas y referencia a centro especializado.

Ttulo: TENIASIS
Codificacin CIE 10
B68.0 teniasis debida a Taenia solium
B68.1 infeccin debida a Taenia saginata

321
B69.0 cisticercosis del sistema nervioso central
Problema: Infeccin del intestino delgado causadas por gusanos adultos de los cestodos: Taenia solium y T. saginata,
Hymenolepsis nana y H. diminuta y Dipylidium caninum. El contagio se produce por comer carne cruda o
insuficientemente cocida e infectada con cisticercos de cerdo para T. solium y de res para T. saginata, por ingestin
de sus huevos y auto infeccin (H. nana), o por ingestin accidental de artrpodos coprosicos (pulgas, escarabajos,
cucarachas), en el caso de H. diminuta.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar los parsitos adultos del intestino
2. Prevenir la neuro cisticercosis o la afectacin de otros tejidos (en caso de T. solium)
3. Educar en buenos hbitos higinicos y alimenticios
Seleccin de medicamentos de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Praziquantel

+++

+++

+++

1-2-3

Albendazole (T. solium y saginata)

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: praziquantel (PZQ).
Presentacin:
Tabletas de 600 mg.
Posologa:
Tenia solium y saginata, adulto y nio mayor de 4 aos 5 a 10 mg/kg, va oral, dosis nica.
Hymenolepsis nana, adulto y nio mayor de 4 aos, 15 a 25 mg/kg, dosis nica, va oral.
Diphyllobothrium latum adulto y nio mayor de 4 aos, 10 a 25 mg/kg, dosis nica, va oral.
Cisticercosis, adulto y nio mayor de 4 aos, 50 mg/kg, diariamente dividida en 3 dosis, durante 14 das, va oral,
junto con prednisolona (o un corticoide similar), administrado 2 a 3 das antes y a lo largo del perodo de
tratamiento.
Instrucciones:
Tomar las tabletas con abundante agua, sin necesidad de dietas especiales o el empleo posterior de laxantes.
Precauciones:
PZQ se elimina por la leche materna, la OMS ya no recomienda suspender la lactancia por 72 horas. Cimetidina,
ketoconazol y miconazol inhiben el metabolismo de PZQ aumentando sus niveles sricos.
Contraindicaciones:
Nios menores de 2 aos, diagnstico de neuro cisticercosis, diabetes, hipertensin arterial y alergia al PZQ. No
est contraindicado en embarazadas.
Efectos indeseables:

322

Malestar abdominal, nusea, mareo, cefalea y somnolencia. Raramente pirexia, urticaria y anafilaxia.

Medicamento de segunda eleccin:


Albendazol
Tabletas 200 - 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
Dosis adultos 400 - 600 mg/da por 3 - 5 das.
Observaciones:
* La ventaja del PZQ sobre otros tenicidas es su efecto larvicida, aboliendo as el riesgo de cisticercosis cerebral,
cutnea, muscular, etc., de T. solium.
* PZQ no ha demostrado ser mutagnico, teratognico ni embriotxico.
* Ante el riesgo de cisticercosis las embarazadas deben ser tratadas sin demora.
* La niclosamida, es altamente efectiva para todas estas cestodiasis, pero su disponibilidad en el mercado es
irregular.
* La eficacia con albendazol es inferior a las anteriores (alrededor del 60%).

TTANOS
Codificacin CIE10
A34 ttanos obsttrico
A35 otros ttanos
Problema: Enfermedad producida por una neurotoxina del Clostridium tetani. Usualmente se presenta despus de
una herida o laceracin de la piel. La toxina impide la liberacin de neurotransmisores de las neuronas inhibitorias
medulares. El ttanos generalizado, la forma ms severa, se caracteriza por contracciones musculares tetnicas e
hiperreflexia. El ttanos localizado se presenta como una forma restringida a los msculos cercanos a la herida, no
obstante puede evolucionar a la forma generalizada. Los signos ms notorios son las contracciones musculares
espasmdicas de los msculos voluntarios. Las complicaciones incluyen la asfixia, bronconeumona,
deshidratacin, insuficiencia respiratoria, fiebre, laringoespasmo y dificultad para tragar, succionar o masticar.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el efecto de la neurotoxina
2. Controlar los espasmos musculares
3. Prevenir complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
- Ingreso a la unidad de cuidados intensivos, de ser disponible.
- El ambiente debe ser silencioso, evitando estmulos que puedan desencadenar los espasmos musculares.
- Limpieza cuidadosa y exhaustiva de la herida, desbridamiento de material extrao.
- Soporte respiratorio, oxgeno para prevenir la hipoxia.
- En los casos severos el paciente debe ser intubado.
- Ventilacin mecnica cuando se requiere de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos musculares que
dificultan la respiracin.
- Asegurar adecuada hidratacin y nutricin.
- Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Desbridamiento si es
necesario. Las heridas expuestas o contaminadas pueden ser infectadas por el Clostridium tetani, cuyo tiempo de
incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser tan corto como 48 horas. La infeccin se produce por
contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. Tambin puede presentarse en caso de
cordn umbilical contaminado u onfalitis.

323

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

+++

1-2-3

+ ++

1-2-3

+++

1-2-3

+++

+++

1-2-3

+++

+++

1-2-3

Antitoxina tetnica humana

+++

Toxoide diftrico tetnico

+++

++

Diazepam

+++

+++

Bencilpenicilina

+++

Metronidazol

+++

+++

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


INMUNIZACIN PASIVA CONTRA TTANOS
Presentacin: antitoxina tetnica humana, solucin para inyeccin 250 - 500 UI.
Posologa:
Antitoxina tetnica humana 500 U. de inmunoglobulina (1 ampolla) IM, una sola vez.
Menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
Mayores de 10 aos 250 UI.
La inmunoglobulina tetnica se administra para neutralizar la accin de la toxina producida por el Clostridium.
Contraindicaciones:
Ninguna conocida
Efectos indeseables:
Sensacin de fro, fiebre. Disnea. Dificultad para deglutir. Malestar. Inflamacin de articulaciones. Dolores
musculares. Exantemas, prurito en manos o pies, enrojecimiento de la piel especialmente alrededor de las orejas.
Precauciones:
Dosis de prueba inicial para excluir hipersensibilidad; tras la dosis completa se requiere observacin. Disponer de
epinefrina, equipo y entrenamiento en Reanimacin Cardiopulmonar. Antecedentes de alergia a antitoxinas.

INMUNIZACIN ACTIVA CONTRA DIFTERIA Y TTANOS


Presentacin: toxoide diftrico tetnico, solucin para inyeccin 0.5 mL.
Posologa:

324
Toxoide tetnico, IM, 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera
dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.
Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL, IM, 6 12 meses despus de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL, IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
La vacuna antitetnica se administra a menos que exista una historia previa de vacunacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia.
Precauciones:
Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Uso de
inmunosupresores.

ANTIBITICOS:
El papel de los antibiticos es menor, en relacin con el desbridamiento de la herida.
Bencilpeniclina G 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas.
+ Doxiciclina 100 mg, oral, 2 veces al da, durante 10 das.
+ Metronidazol 500 mg, oral, cada 6 a 8 horas, durante 7 das.
El metronidazol se puede administrar IV, para destruir la bacteria y de este modo impedir la produccin de toxina.
Los antibiticos no tienen ningn efecto contra la toxina, una vez que sta se ha producido.

MANEJO DEL ESPASMO MUSCULAR:


Diazepam
La dosis vara y debe ser calculada cuidadosamente.
Adultos: los casos ms severos requieren de 10 a 20 mg, IV, cada 3 horas (no exceder 5 mg/kg).
Los casos menos severos requieren de 5 a 10 mg, va oral, cada 2 a 4 horas.
Adultos: 5 a 10 mg, oral, va oral, cada 4 6 horas o hasta 40 mg/hora, en goteo IV.
Recin nacidos > 30 das: 0.1 mg/kg/dosis, cada 2 4 horas, IV, lentamente, segn sea necesario.
Nios < 5 aos: 0.1 a 0.8 mg/kg/da hasta 0.1 a 0.3 mg/kg, IV, cada 4 8 horas.
Nios > 5 aos: 5 a 10 mg, IV, cada 3 4 horas.
Se emplea para el control del espasmo y la rigidez muscular e induce sedacin.
Aunque el diazepam ha sido empleado ampliamente, tambin se puede emplear:
Midazolam
Adultos 0.1 a 0.3 mg/kg/hora, infusin IV.
Nios 0.06 a 0.15 mg/kg/hora, infusin IV.
Midazolam es hidrosoluble y preferido para una terapia prolongada. Midazolam reduce el riesgo de acidosis
lctica, debido al solvente (propilenoglicol) que ordinariamente se emplea para diazepam; lorazepam reduce la
acumulacin de metabolitos que pueden producir coma.
Los sedantes como benzodiacepinas se administran para el control del espasmo muscular, para producir relajacin
muscular y para el alivio del dolor y la ansiedad. Con frecuencia es necesaria la ventilacin mecnica. En casos de
dificultad para la deglucin se puede recurrir a la administracin de lquidos y alimentos por la va endovenosa o
intubacin gstrica.

325
PREVENCIN DEL TTANOS:
En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico +
inmunoglobulina tetnica. Se administra la segunda y tercera dosis de toxoide con intervalos de un mes. El toxoide
tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La
enfermedad no confiere inmunidad; los pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse del
ttanos.

TETANOS, neonatal
Codificacin CIE10
A33 ttanos neonatal
Problema: El ttanos neonatal es la forma ms comn de la enfermedad, generalmente producido a partir de la
infeccin del mun umbilical. La enfermedad ocurre exclusivamente en el producto de madres no inmunizadas o
con niveles insuficientes de anticuerpos contra la toxina tetnica.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la aparicin de la enfermedad
2. Controlar el efecto de la neurotoxina
3. Controlar complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
-

Aislar en unidad de cuidados intensivos, caso de tener disponible


Buscar un ambiente quieto, obscuro y en silencio
Colocar tubo naso gstrico
Hidratacin adecuada, IV, de ser necesaria
Limitar movimientos
Mantener la temperatura corporal
Cuidado y limpieza del mun umbilical empleando antispticos locales
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Antitoxina tetnica humana

+++

+++

+++

1-2-3

Toxoide diftrico tetnico

+++

++

+ ++

1-2-3

Midazolam

+++

+++

+++

1-2-3

Penicilina

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamentos (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


- Inmunoglobulina tetnica IM, 500 unidades.
- Toxoide tetnico, IM, 0.5 mL.
- Bencilpeniclina (G) 50 000 unidades/kg/dosis, IV, cada 6 horas durante 10 das.

326

Sedacin
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Posologa:
< 1 mes de edad: 0.5 g/kg/min IV, cada 2 a 4 horas
< 1 mes de edad: 0.5 - 1 g/kg/min IV.
1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/min IV.
La dosis debe ser regulada segn respuesta.
Paracetamol
Solucin oral 100 mg/mL.
10 mg/kg/dosis, cada 4 6 horas, va oral.

PREVENCIN DEL TTANOS:


Verificar la inmunizacin completa de la madre antes del parto; en caso de duda completar la serie bsica antes del
parto.
Primer embarazo: 3 dosis
- Inicial primera dosis
- 4 semanas despus segunda dosis
- 6 meses despus tercera dosis
La inmunizacin activa del recin nacido se debe realizar durante la convalecencia, debido a que la enfermedad no
confiere inmunidad.
Todo paciente con ttanos debe recibir el esquema completo de vacunacin antitetnica desde el momento del
diagnstico, puesto que la enfermedad no deja inmunidad.
En los embarazos posteriores se debe tener iguales cuidados.

Ttulo: TOXOPLASMOSIS
Codificacin CIE 10
B58 toxoplasmosis
Problema: Enfermedad producida por el protozoario Toxoplasma gondii. Representa una causa comn de infeccin
humana. En pacientes VIH infectados, despus de la criptosporidiosis es la protozoosis ms frecuente y severa. La
infeccin primaria en pacientes inmuno competentes en la mayora de casos es asintomtica, leve y auto limitada.
En inmunosuprimidos (SIDA, drogas inmunosupresoras, cncer), la infeccin primaria o reactivaciones de
infecciones latentes producen encefalitis, carditis o meningoencefalitis por la reactivacin de bradizotos. La
transmisin placentaria produce abortos espontneos, muerte fetal, enfermedad congnita, hidrocefalia,
microcefalia, hepato-esplenomegalia e ictericia. La enfermedad congnita en muchos de los casos viene a
manifestarse en la edad adulta con retardo mental, calcificaciones cerebrales, corioretinitis, etc. La infeccin puede
afectar el cerebro en forma difusa o en forma de abscesos limitados, produciendo hipertensin endocraneal;
usualmente se presenta como encefalitis, con anormalidades neurolgicas focales asociadas a cefalea. Puede
observarse afectacin pulmonar. La forma congnita ocurre en la fase prenatal con lesiones del sistema nervioso
central. Las lesiones que se producen durante el primer trimestre de la gestacin son las ms severas. La
corioretinitis puede estar asociada con todas las formas de toxoplasmosis, sin embargo es una secuela frecuente de
la forma congnita; estas lesiones pueden conducir a la ceguera. La prevalencia es alta en pases subdesarrollados
por el pobre saneamiento ambiental y la eliminacin de excretas de los gatos y vara de acuerdo al nivel
socioeconmico y edad. La prevalencia de infeccin en las diferentes reas geogrficas del Ecuador (IgG por
inmunofluorescencia) es: Costa (Esmeraldas) 90.1%; Sierra (Quito) 46.5%, (Ambato) 21.6% y (Azogues) 36.4%;
Oriente (Ro Napo) 60.9%.
Objetivos teraputicos:

327

1. Aliviar la sintomatologa de la infeccin aguda (No existe frmaco capaz de eliminar los parsitos).
2. Prevenir las reactivaciones en pacientes inmuno comprometidos.
3. Evitar la transmisin transplacentaria.
Tratamiento no farmacolgico:
- Educar a la poblacin sobre las formas de evitar el contagio
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Pirimetamina + sulfadoxina

++

++

+++

1-2-3

Trimetoprim + sulfametoxazol

++

+++

+ ++

1-2-3

cido flico

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:


Principio activo: pirimetamina + sulfadoxina
Presentacin: cada tableta contiene 500 mg de sulfadoxina + 25 mg de pirimetamina.
Posologa y forma de administracin:
Adultos pirimetamina (PRM) 25 - 100 mg/d, dividida en 3 dosis, ms la sulfadiazina (SDZ): 1 - 1.5 g QID.
Dosis peditrica: PRM, 2 mg/kg/d por 3 das, seguidos de 1 mg/kg/d (mximo 25 mg/da) + SDZ 100 - 200
mg/kg/da.
Duracin del tratamiento: 3 - 4 semanas
Efectos indeseables:
Las sulfas han sido asociadas con severos casos del sndrome de Stevens-Johnson y necrolsis epidrmica txica.
Producen cuadros fototxicos y renales como la precipitacin y formacin de clculos. Como la PRM y las sulfas
inhiben la sntesis de folatos, puede aparecer trombocitopenia, agranulocitosis o anemia megaloblstica. Las sulfas
no deben administrarse durante la ltima semana antes del parto, ni a neonatos menores de 6 meses por la
competencia en la fijacin a las protenas con la bilirrubina.
Precauciones:
Para evitar las alteraciones hematolgicas, administrar al mismo tiempo 5 - 10 mg de cido flico diariamente. Se
deber efectuar recuentos de plaquetas, glbulos blancos y rojos cada semana, durante el tratamiento. En estos
pacientes debe asegurarse la ingestin de lquidos suficientes para conservar el flujo adecuado de orina, porque las
sulfas pueden precipitar y producir clculos renales y urinarios. No debe administrarse PRM durante el primer
trimestre gestacional por ser teratgena.
Medicamento de segunda eleccin:
Trimetoprim + sulfametoxazol

328
Posologa tabletas de trimetoprim 80 mg + sulfametoxazol 400 mg, va oral, 4 tabletas dos veces al da durante 28
das, seguido por 2 tabletas dos veces al da durante 3 meses.
Profilaxis secundaria
En pacientes con SIDA bajo tratamiento (contaje CD4 >200) administrar durante 6 meses trimetoprim +
sulfametoxazol 80/400, oral, 1 tableta diaria.
Observaciones:
* Administrar 5 - 10 mg de cido flico (tabletas 5 mg) diariamente.
Se debe dar tratamiento quimioteraputico a: 1) Recin nacidos con enfermedad aguda congnita, 2) VIH
positivos y enfermos con SIDA, 3) pacientes que desarrollan toxoplasmosis estando recibiendo drogas
inmunosupresoras, 4) en toxoplasmosis adquirida aguda multivisceral, 5) mujeres que sufren de infeccin aguda
durante su embarazo y 6) en toxoplasmosis ocular aguda.
El tratamiento de pacientes inmuno competentes y/o con infeccin leve (adenopatas y fiebre) es controvertido,
por la curacin espontanea de la enfermedad y los serios efectos adversos del medicamento.
En embarazadas, se recomienda tratar con espiramicina 3-4 g/da (NR*), si la infeccin es diagnosticada en el
primer trimestre del embarazo y continuar hasta el parto si las pruebas realizadas en el feto son negativas. Pero, si
se demuestra infeccin intratero se debe cambiar a PRM-SDZ (luego de las 16 semanas de gestacin).
* La infeccin en embarazadas puede ser asintomtica y slo detectable con test serolgicos, por esta razn es
juiciosa su realizacin (IgG e IgM), antes o al inicio del embarazo, para as recomendar medidas preventivas y/o
tener datos de base ante una posible infeccin durante el curso del embarazo. Mientras ms tarda es la infeccin
durante el embarazo mayor riesgo de transmisin madre-hijo existe, pero hay menos riesgo de lesiones severas,
principalmente intracraneales en el feto.
* El diagnstico es confirmado por la respuesta al tratamiento, que generalmente ocurre en una a dos semanas.
* En caso de intolerancia o alergia a trimetoprim/sulfametoxazol, se recomienda la administracin de clindamicina
oral, 600 mg, (cpsulas 300 mg), 3 veces al da, durante 21 das.

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (enfermedad manaco depresiva)


Codificacin CIE10
F30 episodio manaco
F31.9 trastorno afectivo bipolar
Problema: Trastorno afectivo mayor, marcado por una severa distorsin del estado de nimo (episodios manacos o
depresivos mayores) y una tendencia a la remisin y recurrencia. El desorden bipolar es una enfermedad de por
vida, que puede tener un curso en fases variables. La etiologa es desconocida. Por definicin, un diagnstico de
desorden bipolar requiere una fase actual o previa de mana. Una fase de mana es caracterizada tpicamente por el
humor elevado; el paciente puede experimentar la felicidad extrema que tambin se puede asociar a una
irritabilidad subyacente, agresividad y a veces franco descontrol de la conducta. Tal humor puede asociarse con
aumentada actividad, elevada energa sexual, charlatanera y una reduccin del sueo. El desorden bipolar causa
una sustancial morbosidad sicosocial, afectando con frecuencia las relaciones de los pacientes con su familia y su
ambiente de trabajo. An durante los perodos de relativa eutimia, es decir sin alteraciones claramente manacas o
depresivas, los pacientes pueden experimentar deterioros en su relacin con los de su entorno. En las fases de
mana severa no puede mantener la atencin. La autoestima se encuentra inflada con ideas de grandeza. En los
casos muy severos, se presentan ilusiones o alucinaciones (de voces hablndole directamente al paciente), o
excitacin, con expresiones que vuelven al paciente incomprensible o inaccesible a la comunicacin comn. La edad
de inicio generalmente se encuentra entre los 19 y los 29 aos. Afecta hasta el 1% de la poblacin adulta, con igual
distribucin entre los sexos y razas. En esta poblacin la prevalencia de suicidio es del 2%. Ciertas drogas pueden
producir exacerbaciones o enmascarar el cuadro (cocana, anfetaminas, alcohol y los tricclicos).
Objetivos teraputicos:
1. Controlar sntomas y signos

329
2. Mejorar las condiciones de vida
3. Evitar complicaciones
Tratamiento no farmacolgico:
- Durante la mana aguda puede ser necesaria la hospitalizacin.
- Se recomienda sicoterapia despus que el episodio manaco haya sido controlado con medicamentos.
- La educacin de la familia en relacin al problema del paciente, mejora la tolerancia y el control por lo que es
necesario educarlos en cuanto a la deteccin temprana de sntomas como alegra extrema, irritabilidad.
- La presencia y asistencia del entorno familiar y los seres queridos es fundamental. La terapia de grupo o
individual debe estar orientada a la resolucin de los problemas cotidianos.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Haloperidol

+++

+++

+++

2-3

Lorazepam

++

++

++

1-2-3

Litio carbonato

+++

++

++

2-3

Valproato

++

++

++

1-2-3

Lamotrigina

++

++

++

Los medicamentos empleados son el litio, algunos anticonvulsivos (valproato, carbamazepina, lamotrigina) y los
antisicticos de segunda generacin, inclusive olanzapina, administrados solos o en combinacin. Las antidepresivos
tipo fluoxetina se agregan ocasionalmente en casos de grave depresin; los antidepresivos tricclicos pueden
ocasionar episodios de mana y su eficacia se encuentra cuestionada. La seleccin del medicamento se basa en la
experiencia previa con el paciente.
Se prefiere el tratamiento ambulatorio en sus 3 estadios:
- Agudo: control de las formas iniciales con manifestaciones severas,
- mantenimiento: continuar y estabilizar la fase inicial de tratamiento, y
- prevencin: mantener al paciente asintomtico.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
EPISODIOS DE MANA O MIXTOS:
Para sicosis manaca severa, cuando la seguridad del paciente se encuentra comprometida, se requiere la
administracin de un antisictico de segunda generacin, algunas veces suplementado en la fase inicial con una
benzodiacepina tipo lorazepam.
FASE AGUDA (pacientes agitados o alterados):
Haloperidol, IM, 2 5 mg.
Puede ser repetido en 60 minutos, caso de ser necesario.
Para el control de los episodios de mana con sntomas sicticos, se emplea la va IM.
Solamente se recomienda cuando la va oral no sea posible.
Monitoreo de presin arterial, pulso, temperatura corporal y frecuencia respiratoria.

330
y/o
Lorazepam,
Tabletas 1 - 2 mg.
IM, 2 mg. Usar la va oral tan pronto sea posible, por ser ms segura y confiable.
Adultos dosis inicial: 2 3 mg/da, va oral, dividida en 2 3 tomas.
Dosis mxima: 10 mg, diarios, va oral.
Dosis usual: 0.5 2 mg, oral, cada 6 8 horas.
Lorazepam o benzodiacepinas deben ser gradualmente descontinuadas, en la medida que mejoran los sntomas.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO (cuando existe cooperacin del paciente)
Medicamento de primera eleccin:
Litio, Carbonato
Tableta 300 mg.
Adultos dosis inicial 300 mg, va oral, 2 veces al da.
Dosis usuales 900 1200 mg, va oral, dividido en 2 4 tomas.
Dosis mxima 2400 mg/da.

MANA AGUDA
Litio, carbonato
Adultos dosis usual: 300 - 600 mg, oral, 3 veces al da. Dosis mxima: 1800 mg/da.
Disminuir la dosis y aumentar intervalos en la insuficiencia renal y en los ancianos.
El efecto teraputico generalmente requiere de varios das a semanas.
Concentracin teraputica en el plasma: 0.4 0.8 mmol/L. Mantener estos niveles plasmticos mientras el paciente
se encuentra bajo tratamiento con litio. El margen entre los niveles teraputicos y txicos de litio es estrecho, por lo
cual se necesita monitoreo de los niveles sanguneos, 5 das despus de haber iniciado el tratamiento, luego despus
de un mes y posteriormente cada 3 meses. Si no se puede monitorear los niveles plasmticos de litio, no se
recomienda su administracin.
* Monitoreo de niveles plasmticos:
- Trastorno bipolar: 0.6 1.2 mEq/L.
- Mana aguda: 0.8 1.2 mEq/L.
- Niveles txicos > 1.5 mEq/L.
Indicaciones:
El litio es considerado el medicamento de eleccin en la fase de mantenimiento, de larga duracin, de los trastornos
bipolares. La monoterapia con litio es efectiva contra las recidivas de mana o depresin. Para episodios agudos
menos severos en pacientes sin contraindicaciones (lesin renal), el litio es una buena eleccin para la mana con
episodios depresivos. Debido a que su inicio de accin es lento (4 a 10 das), los pacientes con sntomas
significativos, deben recibir un anticonvulsivante o un antisictico de segunda generacin. Lamotrigina puede ser
una buena eleccin.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al tratamiento con
litio, el cual bsicamente atena los cambios en el humor, pero no mejora la conducta general.
En situaciones en las cuales no se puede asegurar una terapia continua con litio, es aconsejable no iniciarla.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Imposibilidad para vigilar sus niveles plasmticos.
Embarazo. Nios < 12 aos.
Efectos indeseables:
El litio puede causar sedacin y disminucin de la capacidad cognitiva. Hipotiroidismo, en especial cuando existe
historia familiar de hipotiroidismo y lesin parenquimatosa renal. El litio aumenta el riesgo de anomalas

331
congnitas durante el embarazo, aproximadamente al doble, en especial cuando se asocia con anticonvulsivos. La
toxicidad aguda con litio se inicia con severo temblor, hiperreflexia tendinosa, cefalea, vomito, confusin y puede
progresar al estupor, convulsiones y arritmias. Es ms frecuente en ancianos. Los sntomas asociados con leve
intoxicacin incluyen letargia, confusin, temblor, debilidad muscular, nusea y diarrea. La disminucin de la
dosis de litio puede reducir la incidencia de efectos indeseables. La severidad de la intoxicacin crnica, se
relaciona directamente con la concentracin srica de litio.
Precauciones:
Vigilar funcin renal y tiroidea antes de empezar el tratamiento. Pueden ocurrir efectos txicos severos cuando la
excrecin renal se encuentra deteriorada. Durante el tratamiento con litio se debe chequear la funcin tiroidea cada
6 meses. Ancianos. Enfermedad cardiovascular o renal grave. Epilepsia, parkinsonismo. Deshidratacin,
hiponatremia. Infecciones o enfermedades febriles graves. Esquizofrenia. Enfermedad orgnica cerebral. Vigilar las
dosis, ya que el margen de seguridad es muy estrecho. Su toxicidad est directamente relacionada con las dosis.
Iniciar tratamiento solamente si se puede dosificar niveles plasmticos de litio gilmente.
Se recomienda tambin un control odontolgico cada seis meses
Medicamentos de segunda eleccin:
cido valproico (sal sdica)
Tableta o gragea 500 mg.
Posologa:
Adultos 10 15 mg/kg/da dividido en 1 3 tomas. Aumentar 5 10 mg/kg/da, cada 7 das. Dosis mxima: 60
mg/kg/da. Iniciar con dosis bajas (500 mg/da); posteriormente aumentar en forma gradual de acuerdo a la
tolerancia.
Indicaciones:
Cuando el litio es inefectivo o pobremente tolerado, o cuando la terapia con litio no es posible. El valproato ha
demostrado ser rpidamente efectivo en el tratamiento agudo de la mana o para estados mixtos (mana y
depresin). El mecanismo de accin exacto de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar es desconocido.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Alteraciones hepticas. Alteraciones metablicas de la
urea.
Efectos indeseables:
Nausea, gastritis, diarrea, hiperamonemia, cefalea, aumento de peso, leucopenia, trombocitopenia, cada del
cabello, embriaguez, confusin, ictericia, anemia. Raramente se presenta hepatotoxicidad y pancreatitis.
Precauciones:
Antes de comenzar la terapia con valproato, se deben realizar pruebas de funcin renal y heptica, exmenes de
sangre y prueba de embarazo.
Lamotrigina
Tableta 25 - 100 mg.
Posologa en adultos: tratamiento de mantenimiento en trastorno bipolar. Monoterapia: 25 mg, oral, diariamente. En
2 semanas aumentar a 50 mg, oral, diariamente. Luego de 2 semanas aumentar a 100 mg y luego de una semana a 200
mg, oral, diariamente. Dosis mxima 200 mg, oral, diaria.
La dosis es menor en pacientes que toman valproato.
Asociado a cido valproico: 25, 50 y 100 mg, va oral, diariamente, con el mismo esquema de monoterapia.

332
Lamotrigina puede producir aunque raramente, el sndrome de Stevens-Johnson o de necrolsis epidrmica txica,
por lo cual se debe alertar ante la presencia de manifestaciones cutneas o sistmicas sospechosas.
EPISODIOS DEPRESIVOS EN PACIENTES BIPOLARES
Medicamentos de primera eleccin:
Litio, oral, 5 mg/kg, cada 12 horas.
Inicia su accin en 6 a 8 semanas.
+
Fluoxetina, oral.
Cpsulas, tabletas 20 mg.
Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis despus de varias semanas.
Dosis superiores a 20 mg administrar dividida en dos tomas al da.
Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da.
No usar monoterapia con antidepresivos en pacientes bipolares.
Indicaciones - Terapia de Mantenimiento:
Luego de los episodios de mana.
Continuar con litio o cido valproico.
Suspender lo ms pronto posible las benzodiacepinas y haloperidol.
Pacientes que presentan sntomas de depresin pueden requerir fluoxetina.
Observaciones:
Las medicinas empleadas en trastornos bipolares, litio, valproato y antisicticos son eficaces en el tratamiento de la
mana; el tratamiento debe ser estrechamente vigilado y sus efectos evaluados despus de 3 y 6 semanas.
La terapia electroconvulsiva se emplea eventualmente para el tratamiento de la depresin que es refractaria al
tratamiento con frmacos y es tambin efectiva contra la mana. Est indicada especialmente en la depresin
refractaria al tratamiento antidepresivo o con alto riesgo de suicidio.

Ttulo: TRAUMATISMO CEREBRAL


Codificacin CIE 10
S06.2 traumatismo cerebral difuso
S06.3 traumatismo cerebral focal
Problema: Accidente traumtico de la bveda craneal, con incremento de la presin intracraneal y potencial lesin
cerebral mecnica. La lesin cerebral real o potencial debe ser el centro de inters del mdico. Constituye un
importante problema de salud pblica en el mundo moderno y causa importante de morbi-mortalidad.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el aumento de la presin intracraneal (edema cerebral)
2. Preservar funciones cerebrales y sistmicas
3. Aliviar la sintomatologa dolorosa
MANEJO EN LA SALA DE EMERGENCIA:
- Valoracin inicial: Examen neurolgico y despus cada 2 horas.
- Colocar un collar cervical.

333
- Proteger la va area (intubacin endotraqueal) y oxigenoterapia, ventilacin mecnica de ser necesaria.
- Corregir las 5H (hipotensin, hipoxia, hipoglucemia, hipercarbia, hipertermia) y las convulsiones.
- Existe una gama completa de lesiones ceflicas que van desde las lesiones menores del cuero cabelludo hasta la
lesin cerebral masiva letal. En pacientes con formas leves, sin ningn compromiso neurolgico, se recomienda
exclusivamente el tratamiento sintomtico.
- Las lesiones expansivas intracraneales (hematomas) o el trauma abierto son indicacin quirrgica de urgencia.
Estos pacientes deben ser referidos para atencin especializada.
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

Manitol

+++

+++

+++

2-3

Midazolam

+++

+++

+++

1-2-3

Morfina

+++

+++

+++

2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:


Principio activo: manitol al 20%.
Presentacin:
Solucin para infusin al 20%, 500 mL (20 g /100 mL).
Posologa:
Adulto 0.25 a 2 g/kg; en el nio 0.5 a 1.5 g/kg de peso corporal.
En caso de elevada presin intracraneal se recomienda la administracin de manitol en la dosis sealada
durante 30-60 minutos, bajo cuidadoso monitoreo de la respuesta neurolgica y diuresis, con eventual
repeticin despus de 6 a 8 horas.
Se administra en una solucin al 20% en bolo de 0.25 a 1.0/kg de peso corporal a intervalos de 2 a 4 horas. La
dosis ms alta se administra en emergencias y la ms baja en forma de mantenimiento. Se puede elevar la dosis
a intervalos variables durante un perodo de das para mantener una reduccin de la presin intracraneal.
Estas dosis deben ser reducidas en forma progresiva.
Puede ser administrado por un catter venoso central o perifrico. Una sola dosis de manitol reduce la presin
intracraneal en 10 a 15 minutos, reducindola a la mitad en 20 a 60 minutos.
Indicaciones:
Los diurticos osmticos se emplean para reducir o prevenir el edema cerebral. Se recomienda manitol en el
trauma crneo enceflico moderado o grave, en consulta con especialista en neurociruga.
El manitol es un alcohol que acta como diurtico osmtico, produciendo hiperosmolaridad por
deshidratacin; es altamente efectivo reduciendo el contenido cerebral de agua y tiene un efecto agregado
sobre el cerebro por disminuir la viscosidad sangunea, reduciendo el volumen sanguneo intracerebral y la
presin intracraneal.
Precauciones:
Debe observarse el aspecto fsico de la solucin para descartar la presencia de cristales de manitol. Debe tenerse
cuidado de hipovolemia y trastornos de electrolitos, en particular hipokalemia, por efecto de su accin diurtica.

334
Instrucciones:
Administrarse por catter venoso central.
Efectos indeseables:
Desequilibrio hidroelectroltico, acidosis, flebitis, necrosis por extravasacin de la solucin.
Dosis elevadas de manitol pueden producir insuficiencia renal aguda, en pacientes que reciben ms de 200 mg
de manitol diariamente. stos y otros problemas metablicos pueden ser reducidos si se emplea solucin
salina como terapia de remplazo lquido.
Midazolam
Tableta 7.5 mg, solucin inyectable 5 mg/ml.
Indicaciones:
Sedacin en pacientes agitados.
Posologa:
Inyectable adulto: 1 mg IV lento, durante 2 3 minutos. Dosis mxima: 5 mg.
Nios 6 meses 5 aos: 0.05 0.1 mg/kg IV, por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima
acumulativa: 6 mg
6 12 aos: 0.025 0.05 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima acumulativa:
10 mg.
> 12 aos: 0.5 0.2 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima acumulativa: 10 mg.
Inicio del efecto, por va IV, en nios: 1 3 minutos.
Intramuscular 0.1 0.2 mg/kg, IM por una vez. Mximo 10 mg.
Inicio del efecto, por va IM: 5 10 minutos.
Contraindicaciones:
Embarazo. Glaucoma de ngulo estrecho. Depresin del SNC. Choque.
Efectos adversos:
Apnea, hipotensin, depresin respiratoria. Confusin, laxitud, incremento del tiempo de reaccin,
incoordinacin motora. Hipo. Dolor por inyeccin IV, flebitis. Tolerancia, y dependencia. Sndrome de
abstinencia. Debilidad, cefalalgia, visin borrosa, vrtigos. Nusea y vmito, malestar epigstrico, diarrea.
Exantemas. Cefalea.
Precauciones:
Neonatos, nios. Adultos mayores de 60 aos, Dependencia a sustancias psicotrpicas. Alcoholismo. Uso de
frmacos depresores del SNC. Debilitados o crnicamente enfermos. Insuficiencia respiratoria crnica,
Insuficiencia renal crnica. Alteraciones de la funcin heptica, ICC.
Morfina
Tabletas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Posologa:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas.
Nios < 6 meses: 0.05 0.2 mg/kg SC o IV, cada 4 horas PRN.
6 meses 12 aos: 0.1 0.2 mg/kg SC o IV cada 2 4 horas.
Observaciones:

335

* La sintomatologa dolorosa puede aliviarse con AINES, no obstante su potencial accin antiplaquetaria. Ver
Protocolo de Dolor.
* Los corticosteroides no deben ser empleados en el manejo del trauma de crneo o accidente cerebrovascular,
debido a su ningn beneficio y potencial peligro.
* Para la profilaxis de la epilepsia postraumtica, cuando se considere necesario, se puede prescribir fenitoina
100 mg oral, TID.
* Existe un riesgo particular para la lesin cerebral en el trauma craneal en lactantes, ancianos y alcohlicos.
* Para pacientes que tienen una lesin cerebral como hematoma subdural susceptible de reduccin, la
evacuacin quirrgica o la reseccin puede ser la manera ms adecuada de reducir la presin intracraneal.

TRAUMATISMO MULTIPLE
Codificacin CIE10
T06 traumatismo mltiple no especificado
T14 heridas
T02 fracturas que afectan mltiples regiones del cuerpo
Problema: Paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un aparato o sistema y a
consecuencia de ello est en riesgo su vida.
Objetivos teraputicos:
1. Identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento restableciendo las funciones vitales y
optimizando la oxigenacin y perfusin de los tejidos.
2. Mantener la va respiratoria permeable.
3. Mantener un alto ndice de sospecha de hemorragia no visible, en caso de lesiones vasculares, retroperitoneales
y otras ocultas.
4. Identificar y tratar causas de choque en el paciente poli traumatizado.
5. Administrar analgesia y sedacin.
6. Reevaluar al paciente de manera continua.
7. Activar tempranamente el equipo de trauma y transferir el paciente al sitio de tratamiento definitivo.
Medidas de cuidado general no farmacolgicas:
- Buscar lesiones que comprometan la vida.
- Paciente hemodinmicamente inestable, tiene alta probabilidad de requerir tratamiento quirrgico, alertar
tempranamente al especialista.
- Priorizar el manejo de va area.
- Estabilizar signos vitales.
- Inmovilizacin cervical con collar ortopdico.
- Tabla de inmovilizacin espinal larga.
- Inmovilizacin de extremidades lesionadas.
- Colocar dos vas perifricas (14 - 16 fr).
- Controlar la ansiedad creando un ambiente de confianza para el paciente.
- Controlar rpidamente el dolor.
- Inmovilizacin de lesiones msculo esquelticas.
- Alineacin e inmovilizacin de fracturas o lesiones con compromiso vascular.
- Monitoreo electrocardiogrfico, hemodinmico y respiratorio temprano en todos los pacientes.
CONTROL DEL DOLOR:
- Empleo temprano de analgsicos potentes en el paciente con poli trauma.

336
- En el dolor agudo la clase de frmaco est indicada por la intensidad del dolor. Durante la fase de emergencia, la
base del tratamiento analgsico es de tipo farmacolgico, por va pa