FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FERNANDO CABIESES

Tema del Seminario

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Integrantes:
o Quispe Pichihua, Jackeline
o Razzeto Neyra, Giuseppe
o Roldan Montes, Stephanie

Docente:
o Dr. Fuji

INDICE
I.
II.
III.

INTRODUCCIN
CONCEPTOS
ATLS

III.1
III.2
III.3
III.4
IV.

Historia
Metas del programa
Objetivos del curso
Distribucin trimodal de la muerte

V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

MANEJO INICIAL
IV.1
Objetivos
IV.2
Preparacin
IV.3
Triage
IV.4
Revisin primaria
IV.5
Reanimacin
IV.6
Anexos a la reanimacin primaria y reanimacin
IV.7
Traslado del paciente
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA
REEVALUACION
TRATAMIENTO DEFINITIVO

I.
II.
III.

INTRODUCCIN

En la actualidad la primera causa de mortalidad en la poblacin entre 15 a 45 aos es

la muerte por trauma. Anualmente en el mundo fallecen alrededor de 1.300.000 por
accidentes vehiculares, afectando a poblacin fundamentalmente joven. Las causas
de traumatismos son mltiples; no obstante, aquellas que dan cuenta de mayor

nmero de muertes a nivel mundial y nacional por trauma, son en orden decreciente:
accidentes vehiculares, violencia y cadas.
En la ltima dcada los accidentes vehiculares son la causa de muerte de
aproximadamente a 1.600 personas anualmente, afectando transversalmente a todos
los grupos etarios y principalmente a poblacin joven. Los hechos de violencia ocupan
el segundo lugar en la mortalidad por trauma. Es poco frecuente en edades extremas y
es muy frecuente en poblacin adolescente y joven. Las cadas explican el tercer lugar
de las causas ms frecuentes de mortalidad por trauma, tiene una distribucin
trimodal, con picos en las edades extremas de la vida y en la poblacin
econmicamente activa, teniendo como causa de este ltimo subgrupo los accidentes
laborales.
El manejo al paciente politraumatizado puede ocurrir en 2 escenarios: en el medio
prehospitalario, ya sea en la escena o lugar de ocurrencia, o en el sistema de atencin
primaria de salud y a nivel hospitalario, en un Servicio de Emergencia. El dilema
fundamental en el enfrentamiento inicial del trauma radica en la identificacin de
trauma mayor. Para esto es de vital importancia un enfrentamiento clnico adecuado,
integrando conceptos anatmicos, cinemtica del trauma, mecanismos de injuria y
poblacin involucrada, teniendo caractersticas especiales la poblacin peditrica,
ancianos y embarazadas.

IV.

CONCEPTOS:

TRAUMA
Es toda agresin fsica o mental que surge de origen externo o autoinfringido

POLITRAUMATIZADO
Dos lesiones o ms que ponen en peligro la vida del paciente
Segn la OMS: Lesin corporal a nivel orgnico, intencional o no intencional,
resultante de una exposicin aguda infringida a cantidades de energa que sobrepasan
el umbral de tolerancia fisiolgica.
Politraumatismo leve: Paciente cuyas lesiones son superficiales, contusiones
sin heridas ni fracturas.
Politraumatismo moderado: Con lesiones o heridas que generan algn tipo de
incapacidad funcional mnima.
Politraumatismo severo o grave: Pacientes con alguna de las siguientes
condiciones

Muerte de cualquier ocupante del vehculo

Eyeccin de paciente de vehculo cerrado

Cada mayor a dos veces la altura del paciente

Impacto a gran velocidad > 50 Km./h

Compromiso hemodinmico: presin sistlica < 90 mmHg

Bradipnea frecuencia respiratoria < 10 o taquipnea > 30

Trastorno de conciencia, Glasgow < 13

Fracturas de dos o ms huesos largos

Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle

Si la extraccin desde el vehculo dura ms de 20 min. o ha sido

dificultosa.

O que presenten alguna de las siguientes caractersticas como

agravante:
Edad > 60 aos
Embarazo
Patologa grave preexistente

V.

ATLS

3.1 HISTORIA
Antes de 1980, en los Estados Unidos, el cuidado del trauma era inconsistente. En
febrero de 1976 ocurri una tragedia que cambi la forma de atender al paciente
traumatizado durante la primera hora tanto en los Estados Unidos como en otras
partes del mundo. Un cirujano ortopedista que pilotaba su avioneta se estrell en un
maizal en la zona rural de Nebraska. El cirujano tuvo varias lesiones graves, 3 de sus
hijos sufrieron lesiones crticas, un cuarto hijo sufri lesiones de menor importancia. Su
esposa muri instantneamente. Los cuidados iniciales que l y su familia recibieron
fueron inadecuados y muy por debajo de los estndares en ese momento. Al
reconocer lo inadecuado del tratamiento recibido, ese cirujano declar: Si yo puedo
proporcionar un mejor cuidado en el campo, con recursos limitados, que el que mis
hijos y yo recibimos en las instalaciones de atencin primaria, hay algo mal en el
sistema y este debe ser cambiado.
Un grupo de cirujanos en prctica privada junto con otros mdicos en Nebraska, la
Fundacin para la Educacin Mdica de Lincoln y el Equipo de enfermeras de la
Unidad Cardiaca Mvil de Lincoln con la ayuda del centro mdico de la universidad de
Nebraska, el Comit de Trauma (COT) del colegio americano de cirujanos en el estado
de Nebraska y los servicios mdicos de emergencia del sudeste de Nebraska
identificaron la necesidad de capacitacin en el soporte vital en trauma. De esta
manera se cre el primer prototipo educativo del curso ATLS para mdicos, que
combinaba conferencias asociadas a demostraciones, desarrollo de destrezas en
maniobras de reanimacin y experiencias prcticas en laboratorio.
Un nuevo abordaje en la provisin de cuidados para individuos que sufren de lesiones
que amenazan la vida apareci el 1978, el ao del primer curso de ATLS. El curso
prototipo del ATLS fue probado en conjunto con el servicio de Emergencias de sudeste
de Nebraska. Un ao despus, y reconociendo el trauma como una enfermedad, el
comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos adopt con entusiasmo el curso
bajo su aprobacin y lo incorpor como programa educativo.
El curso se bas en el principio de que el cuidado apropiado y oportuno poda mejorar
significativamente el pronstico de los pacientes traumatizados. La intencin original
del programa ATLS era entrenar a mdicos que no manejan trauma mayor en su
prctica diaria, y la audiencia principal para el curso no ha variado. Sin embargo, en la
actualidad, el mtodo ATLS es aceptado por todas las personas que atienden a
pacientes traumatizados en zonas rurales aisladas o en centros de trauma calificados
como un protocolo estndar de cuidado para la atencin del trauma durante la
primera hora.

3.2 METAS DEL PROGRAMA

El curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), brinda un mtodo seguro y
confiable para el manejo inmediato del paciente traumatizado y conocimientos bsicos
para:
1. Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.
2. Reanimar y estabilizar a los pacientes resolviendo los problemas por orden de
prioridad.
3. Determinar si las necesidades de un paciente exceden los recursos del hospital
o las capacidades del mdico.
4. Hacer los arreglos necesarios para el traslado inter o intrahospitalario del
paciente (qu, quin, cundo y cmo).
5. Asegurar que se preste el cuidado ptimo y que este no se deteriore en ningn
momento durante los procesos de evaluacin, reanimacin o traslado.

3.3 OBJETIVOS DEL CURSO

El contenido terico del programa y las destrezas prcticas del programa fueron
diseados para ayudar a los mdicos que proporcionan los cuidados de urgencia a los
pacientes traumatizados.
El concepto de la hora dorada enfatiza la urgencia necesaria para el tratamiento
exitoso del paciente traumatizado y, desde luego, no se limita a un periodo fijo de 60
minutos. Es la ventana de oportunidades durante la cual los mdicos pueden tener un
impacto positivo sobre la morbilidad y la mortalidad asociadas a las lesiones.
El curso ATLS proporciona la informacin y las destrezas esenciales para que los
mdicos identifiquen y traten las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, o
que potencialmente pueden tener dicho efecto, bajo condiciones de extrema presin
que se asocian al cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y ritmo
acelerado que caracteriza a los departamentos de urgencias. El curso ATLS sirve para
todos los mdicos en una variedad de situaciones clnicas.

3.4 DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE

Se refiere a que la muerte como consecuencia a una lesin ocurre en uno de tres
periodos o picos. ANEXO 1
El primer pico ocurre a escasos segundos o minutos de la lesin, y generalmente se
debe a la apnea causada por lesiones severas del encfalo o de la medula espinal alta
o por un ruptura cardiaca, aortica o de los grandes vasos. Muy pocos de estos
pacientes pueden sobrevivir debido a la severidad de las lesiones. nicamente la
prevencin puede reducir en forma significativa este pico de muertes por trauma.
El segundo pico ocurre dentro de los primeros minutos a varias horas despus de
sufrir la lesin. Durante este periodo, las muertes se deben principalmente a
hematomas subdurales y epidurales, a hemoneumotrax, a ruptura esplnica, a
laceraciones hepticas, a fracturas plvicas y/o a la presencia de otras lesiones
mltiples asociadas a la prdida significativa de sangre. La hora dorada para la
atencin del paciente traumatizado se caracteriza por la necesidad de una evaluacin
y reanimacin rpidas, los cuales son principios fundamentales del Programa ATLS.

El tercer pico ocurre varios das o semanas despus del traumatismo, y suele ser a
causa de sepsis y a disfuncin orgnica mltiple.
El cuidado provisto durante cada uno de los periodos anteriores tiene impacto en los
resultados durante esta etapa. La primera persona que atiende al paciente lesionado y
las subsecuentes pueden influir positivamente en el resultado a largo plazo.
La distribucin de la mortalidad en el tiempo refleja los avances y capacidades de los
sistemas de traumas locales. El aspecto general de la mortalidad en trauma se ha
modificado debido al desarrollo de un entrenamiento estandarizado para los mdicos,
a la mejora en la atencin pre-hospitalaria y al desarrollo de centros de trauma con
grupos y protocolos bien establecidos para la atencin de los pacientes traumatizados.

VI.

MANEJO INICIAL

4.1 OBJETIVOS:
1. Formar un equipo y prepararse para reanimar al paciente lesionado.
2. Identificar la secuencia correcta de prioridades para la evaluacin de un
paciente gravemente lesionado
3. Aplicar los principios descritos durante la revisin primaria y secundaria para la
evaluacin de un paciente con lesiones mltiples
4. Aplicar las normas y tcnicas del tratamiento para las fases iniciales de
reanimacin y cuidados definitivos de un paciente politraumatizado
5. Explicar cmo la historia clnica del paciente y el mecanismo de lesin
contribuyen a la identificacin de las lesiones.
6. Identificar los problemas asociados con la evaluacin inicial y el manejo de un
paciente lesionado y describir los pasos para minimizar su impacto
7. Llevar a cabo una evaluacin inicial en un paciente con mltiples lesiones
simuladas, utilizando la secuencia correcta de las prioridades y explicar las
tcnicas de manejo para el tratamiento primario y estabilizacin.
8. Reevaluar a un paciente que no responde adecuadamente a la reanimacin y
al manejo.
9. Explicar la importancia del trabajo en equipo en la evaluacin inicial del
paciente lesionado.
10. Reconocer los pacientes que requieren ser trasladados para el manejo
definitivo.

El tratamiento de los pacientes con lesiones graves requieren la evaluacin rpida de

las lesiones y la instauracin de terapia para preservar la vida. Debido a que el tiempo
es crucial, este enfoque se denomina evaluacin inicial e incluye los siguientes
elementos:

Preparacin
Triage
Revisin primaria (ABCDE)
Reanimacin
Anexos a la revisin primaria y reanimacin
Considerar la necesidad de trasladar al paciente

Revisin secundaria (evaluacin desde la cabeza hasta los pies y la historia del
paciente)
Anexos a la revisin secundaria
Monitoreo continuo posterior a la reanimacin y la reevaluacin
Cuidado definitivo

La revisin primaria y secundaria se debe realizar frecuentemente para identificar

cualquier cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de una
intervencin adicional. La secuencia de evaluacin presentada en este captulo refleja
una progresin lineal o longitudinal de los acontecimientos. En una situacin clnica
real, muchas de estas actividades ocurren en paralelo o simultneamente. La
progresin longitudinal del proceso de evaluacin permite a los mdicos una
oportunidad para revisar mentalmente el progreso de una reanimacin efectiva en
trauma.
Los principios del ATLS guan la evaluacin y la reanimacin de los pacientes
lesionados. Se requiere criterio para determinar qu procedimientos son necesarios
porque no todos los pacientes requieren de todos estos procedimientos.
4.2 PREPARACIN
La preparacin para la atencin del paciente lesionado se realiza en dos escenarios
clnicos distintos. Primero, durante la fase prehospitalaria, todas las acciones deben
ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital que recibir al
paciente. Segundo, durante la fase hospitalaria se deben realizar preparativos para
facilitar la reanimacin rpida del paciente lesionado.
Fase prehospitalaria
Una coordinacin adecuada con el grupo de atencin prehospitalaria puede hacer ms
eficiente el tratamiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario
debe estar organizado de tal forma que el hospital sea notificado del traslado del
paciente antes de que este sea evacuado del sitio del evento. Esto permite que en el
hospital se hagan los ajustes necesarios para que los miembros del equipo de trauma
estn preparados, de tal manera que todo el personal y los recursos que puedan
necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el momento que llega
el paciente.
Durante la fase prehospitalaria, se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va
area, en el control de hemorragia externas y shock, y en la inmovilizacin adecuada
del paciente y en traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a
un centro especializado en trauma. Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios
para minimizar el tiempo en la escena; este concepto es apoyado por el Esquema de
Toma de decisiones de Triage en la Escena (anexo 2)
Asimismo, se debe enfatizar la obtencin y reporte de informacin necesaria para el
triage en el hospital, incluyendo la hora del incidente, los acontecimientos relacionados
con la lesin, y la historia clnica del paciente. El mecanismo de trauma puede sugerir
el grado de lesin, as como las lesiones especficas que deben ser evaluadas en el
paciente.
El uso de protocolos de atencin prehospitalaria y la posibilidad de acceder a la
direccin mdica en lnea (control mdico directo) pueden facilitar y mejorar la

atencin inicial en la escena. La revisin peridica multidisciplinaria de la atencin

brindada a travs de actividades de mejora de la calidad es esencial.
Fase hospitalaria
Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la
llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un rea especfica para la
atencin de los pacientes lesionados. El equipo adecuado para manejo de la va area
(por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc) debe estar organizado, probado y localizado
de tal forma que est accesible en forma inmediata. Cuando el paciente llega, las
soluciones intravenosas de cristaloides deber estar tibias, accesibles y listas para la
infusin.
El equipo para monitoreo debe estar listo en forma inmediata. Se debe tener un
protocolo para recibir apoyo mdico adicional en los casos que a lo requieran. Es
indispensable asegurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y de rayos
X. Idealmente, deben existir convenios previos y vigentes con hospitales y centro de
trauma que puedan recibir al paciente.
Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe utilizar dispositivos de
precaucin universal. Debido a la preocupacin sobre enfermedades
infectocontagiosas, siendo las ms importantes la hepatitis y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), los Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) y otras organizaciones sanitarias recomiendan enrgicamente el
uso de precauciones estndar establecidas (por ejemplo el uso de mascarillas, lentes,
batas impermeables y guantes) cada vez que se tiene contacto con los fluidos
corporales del paciente
4.3 TRIAGE
Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades
teraputicas y en los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a
cabo en base a las prioridades del ABC (va area con control de columna cervical,
respiracin y circulacin con control de hemorragia). Otros factores que pueden afectar
la clasificacin y la prioridad de tratamiento incluyen la gravedad de la lesin, la
posibilidad de recuperacin, y los recursos disponibles.
Triage tambin incluye la clasificacin de los pacientes en el campo para que se tome
una decisin adecuada en relacin al hospital receptor. Es la responsabilidad del
personal de asistencia prehospitalaria y de sus directores mdicos asegurar que los
pacientes apropiados lleguen a los hospitales adecuados. Por ejemplo, no es
apropiado llevar a un paciente que ha sufrido un trauma severo a un hospital que no
sea un centro de trauma si hay uno disponible. La escala de trauma prehospitalaria
puede ser til para identificar pacientes con lesiones graves que deber ser
transportados a un centro de trauma.
Las situaciones de triage estn categorizadas como de mltiples lesionados o
accidentes masivos.
Incidentes con mltiples vctimas
Se define como incidente con mltiples vctimas cuando el nmero de pacientes y la
gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad instalada del centro para dar
atencin. En estas situaciones, los pacientes con problemas potencialmente letales y
aquellos con lesiones multisistmicas son atendidos primero.

Eventos masivos de vctimas

En los incidentes con vctimas en masa, el nmero de pacientes y la gravedad de sus
lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal. En estas situaciones,
los pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir y que requieren el menor
gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en primer lugar
4.4 REVISION PRIMARIA
Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de
las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales, y el mecanismo de la
lesin. En el paciente con lesiones severas, las prioridades lgicas de tratamiento
deben establecerse en base a una evaluacin completa del paciente. Las funciones
vitales del paciente se deben evaluar en forma rpida y eficiente. El manejo del
paciente debe consistir de una revisin primaria rpida, de una reanimacin y
restauracin de sus funciones vitales, de una revisin secundaria ms detallada y
completa, para llegar finalmente al el inicio del tratamiento definitivo. Este proceso
constituye he llamado ABCDE de la atencin del trauma y permite identificar las
situaciones que ponen en peligro la vida, cuando se sigue a siguiente secuencia:
Va Area con control de la columna cervical
Respiracin (Breathing) y ventilacin
Circulacin con control de hemorragia
Dficit neurolgico
Exposicin/control del ambiente:
previniendo la hipotermia

Desvestir

completamente al paciente,

pero

Una evaluacin rpida del A, B, C y D de un paciente traumatizado puede llevarse a

cabo mediante la identificacin de uno mismo, preguntar a paciente su nombre, y
preguntndole qu pas. Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso
grave de la va area (capacidad de hablar claramente), la respiracin no se ve
gravemente comprometida (capacidad de generar movimiento de aire para permitir el
habla), y no hay una disminucin importante de nivel de conciencia (est
suficientemente alerta para describir lo que sucedi). La falta de respuesta a estar
preguntas sugiere anormalidades en A, B o C que requieren evaluacin y manejo
urgente.
Durante la revisin primaria, se identifican lesiones potencialmente letales en una
secuencia de prioridades basada en los efectos de las lesiones en la fisiologa del
paciente, porque con frecuencia no es posible identificar inicialmente lesiones
anatmicas especficas. Por ejemplo, el compromiso de la va area puede ser
secundario a un traumatismo craneoenceflico, a lesiones que causan shock o un
trauma directo a las vas areas. Sin importar la lesin que caus el compromiso de la
va area, la primera prioridad es el manejo de la area, incluyendo la permeabilidad
de la va area, la aspiracin, la administracin de oxgeno, y el asegurar la va area.
La secuencia de prioridades se basa en el grado de amenaza a la vida de modo que la
anormalidad con ms riesgo de vida se atiende en primer lugar.
Los procedimientos priorizados de evaluacin y manejo que se describen se presentan
como pasos secuenciales en orden de importancia con el propsito de dar claridad.
Sin embargo, estos pasos suelen realizarse simultneamente por un equipo de

profesionales de la salud. Para efectuarlos con eficacia, los miembros del equipo se
deben comunicar constantemente entre s bajo la direccin de un lder del equipo
Poblacin especial
Las poblaciones de pacientes que requieren una consideracin especial son los nios,
gestantes, adultos mayores, atletas y pacientes obesos.
Las prioridades para el cuidado de los pacientes peditricos son los mismos que para
los adultos. A pesar de las diferencias anatmicas y fisiolgicas del adulto, las
cantidades de sangre, fluidos y medicamentos y el tamao del nio, el grado y la
rapidez de la prdida de calor, y de que los patrones de lesin pueden variar, las
prioridades de evaluacin y el manejo son idnticos.
Las prioridades para el cuidado de las gestantes son similares a mujeres no
embarazadas, pero los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo pueden
modificar la respuesta de la paciente a la lesin. El reconocimiento precoz de la
gestacin al palpar el abdomen para identificar un tero grvido y las pruebas de
laboratorio (por ejemplo, la gonadotropina corinica humana o hCG) y la evaluacin
fetal temprana son importantes para la supervivencia materna y fetal
El trauma es una causa comn de muerte en ancianos, aunque las enfermedades
cardiovasculares y el cncer superan la incidencia de trauma, siendo estas ltimas las
principales causas de muerte en esta poblacin. La reanimacin de los adultos
mayores merece atencin especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva
fisiolgica de los pacientes ancianos con traumatismos, y las enfermedades crnicas
cardiacas, respiratorias y metablicas pueden afectar su capacidad para responder a
una lesin en la misma forma que los pacientes ms jvenes. Comorbilidades como
diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, enfermedad
pulmonar restrictiva y obstructiva, coagulopata, enfermedad heptica y enfermedad
vascular perifrica son ms frecuentes en pacientes mayores y pueden afectar
negativamente a los resultados despus de una lesin. Adems el uso crnico de
medicamentos puede alterar la respuesta fisiolgica a la lesin y con frecuencia
conduce a una reanimacin excesiva o una reanimacin menor de la requerida. A
pesar de estos hechos, la mayora de los pacientes mayores se recuperan si son
atendidos adecuadamente. La reanimacin pronta, agresiva y el reconocimiento
temprano de las patologas preexistentes y el uso de medicamentos pueden mejorar la
supervivencia en este grupo.
Los pacientes obesos presentan un desafo particular en una situacin de trauma, ya
que su anatoma puede hacer que los procedimientos como la intubacin sean difciles
y peligrosos. Los exmenes de diagnstico tales como la ecografa, el lavado
peritoneal diagnstico (LPD) y la TAC tambin son ms difciles. Adems, los
pacientes obesos suelen tener enfermedades cardiopulmonares, lo que limita su
capacidad para compensar las lesiones y el estrs. La rpida reanimacin con lquidos
puede exacerbar sus comorbilidades subyacentes.
Los atletas, debido a su excelente condicin fsica, pueden no manifestar signos
precoces de shock, como la taquicardia y la taquipnea. Su presin arterial sistlica y
diastlica pueden estar normalmente bajas.
Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical
Durante la evaluacin inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero la
va area para asegurar su permeabilidad. Esta evaluacin rpida en busca de signos

de obstruccin de la va area debe incluir la aspiracin y la inspeccin para excluir

cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o larngeas que
pueden resultar en la obstruccin de la va area. Las medidas para establecer una va
area permeable se deben instituir mientras se protege la columna cervical.
Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevacin del mentn o de levantamiento
mandibular para lograr la permeabilidad de la va area.
Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, es probable que la va area no
est en peligro inmediato. Sin embargo, es prudente la evaluacin repetida de la
permeabilidad de la va area. Adems, los pacientes con lesiones craneoenceflicas
severas que tienen un nivel de conciencia alterado o un Glasgow de 8 o menos por lo
general requieren la colocacin de una va area definitiva (por ejemplo, tubo con
baln asegurado en la trquea). El hallazgo de las respuestas motoras no
intencionadas sugiere fuertemente la necesidad de manejo definitivo de va area. El
Manejo de la va area en pacientes peditricos requiere del conocimiento de las
caractersticas anatmicas particulares referentes a la posicin y el tamao de la
laringe en los nios, as como equipo especial.
Mientras se avala y maneja la va area del paciente, se debe tener mucho cuidado
en evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. La cabeza y el cuello del
paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y
mantener la va area. Conociendo la historia del incidente traumtico, se debe
presuponer la prdida de la estabilidad de la columna cervical. El examen neurolgico
por s solo no excluye el diagnstico de una lesin cervical. Inicialmente, debe ser
efectuada y mantenida la proteccin de la mdula espinal del paciente con los
dispositivos de inmovilizacin adecuados. La evaluacin y el diagnstico de una lesin
especfica de la mdula espinal, incluyendo imgenes, se deben realizar
posteriormente. Si los dispositivos de inmovilizacin deber ser retirados
temporalmente, un miembro del equipo de trauma debe estabilizar manualmente la
cabeza del paciente y el cuello utilizando tcnicas de inmovilizacin en lnea.
Las radiografas de la columna cervical se pueden obtener para confirmar o descartar
lesiones, una vez que las patologas con riesgo para la vida se han abordado, aunque
es importante recordar que una radiografa lateral identifica slo el 85% de las
lesiones. Se debe presuponer una lesin en la columna cervical en un paciente con
trauma multisistmico cerrado, especialmente en aquellos con un nivel alterado de
conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la clavcula.
Se debe realizar todo esfuerzo para reconocer el compromiso precoz de la va area y
asegurar una va area definitiva. Igualmente importante es la necesidad de reconocer
la posibilidad de una prdida progresiva de la va area. La reevaluacin frecuente de
la permeabilidad de la va area es esencial para identificar y atender a los pacientes
que estn perdiendo la capacidad de mantener una va area adecuada.
Respiracin y ventilacin
La permeabilidad de la va area, por s sola, no asegura una ventilacin adecuada. El
intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenacin y la
eliminacin de dixido de carbono. La ventilacin requiere una adecuada funcin de
los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada componente deber ser
rpidamente examinado y evaluado
El cuello y el trax del paciente deben ser expuestos para evaluar adecuadamente la
distensin venosa yugular, la posicin de la trquea y la excursin de la pared torcica.

La auscultacin se debe realzar para verificar el flujo de aire en los pulmones. La

inspeccin visual y la palpacin pueden detectar lesiones de la pared torcica que
pueden comprometer la ventilacin. La percusin del trax tambin puede identificar
anormalidades, pero durante una reanimacin ruidosa esto puede ser difcil o producir
resultados poco fiables.
Las lesiones que afectan gravemente la ventilacin en el corto plazo incluyen
neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y
neumotrax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas durante la revisin primaria
y que pueden requerir atencin inmediata para que los esfuerzos de asistencia
respiratoria sean eficaces. Neumotrax simple o hemotrax, fracturas costales y
contusin pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor y
generalmente son identificados durante la revisin secundaria.
Circulacin con control de hemorragia
El compromiso circulatorio en pacientes con trauma puede ser el resultado de muchas
lesiones diferentes. El volumen sanguneo, el gasto cardiaco y la hemorragia son los
principales problemas circulatorios a considerar.
Volumen sanguneo y gasto cardiaco
La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al trauma.
Identificar y detener la hemorragia es un paso crucial en la evaluacin y el manejo de
estos pacientes. Una vez que el neumotrax a tensin se ha descartado como causa
de shock, la hipotensin debe considerarse como de origen hipovolmico hasta que se
demuestre lo contrario. Por lo tanto es esencial realizar la evaluacin rpida y precisa
del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los elementos de la observacin
clnica que en segundos dan informacin clave son el nivel de conciencia, color de la
piel y el pulso.
Nivel de conciencia: al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera
en forma crtica e importante, dando lugar a una alteracin en el nivel de la conciencia.
Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de
sangre.
Color de la piel: el color de la piel es de gran utilidad en la evaluacin del paciente
traumatizado e hipovolmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel
rosada, especialmente en la cara y en las extremidades, rara vez estar gravemente
hipovolmico. Por el contrario, la presencia de una cara color ceniza y la palidez
acentuada de las extremidades se consideran datos evidentes de hipovolemia.
Pulso: se debe buscar un pulso central, por ejemplo femoral o carotideo, en forma
bilateral, para evaluar amplitud, frecuencia y regularidad. Los pulsos perifricos
fuertes, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relativa normovolemia en
un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes betabloqueantes. El pulso
rpido y dbil es tradicionalmente un signo de hipovolemia aunque tambin puede
tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia,
pero un pulso irregular es, por lo general, una advertencia de disfuncin cardiaca en
potencia. La ausencia de pulsos centrales, que no son atribuibles a factores locales,
indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de reanimacin para restablecer el
volumen sanguneo perdido y un gasto cardiaco adecuado.
Hemorragia

Identificar si el sitio de hemorragia es interno o externo.

La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria.
La rpida prdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presin directa
sobre la herida. Los torniquetes son efectivos en la exanguinacin masiva de una
extremidad, pero conllevan a riesgo de lesin isqumica a esa extremidad y solo
deben utilizarse cuando la presin directa no es eficaz. El uso de pinzas hemostticas
puede resultar en dao a los nervios y a las venas.
Las principales reas de hemorragia interna son trax, abdomen, retroperitoneo, pelvis
y huesos largos. La fuente de la hemorragia suele ser identificada mediante un
examen fsico y estudios radiolgicos (radiografa de trax, pelvis, o la evaluacin por
ecografa focalizada en trauma FAST). El manejo puede incluir la descompresin del
trax, la faja plvica, la aplicacin de frulas y la intervencin quirrgica.
Dficit neurolgico (evaluacin neurolgica)
Una rpida evaluacin neurolgica se realiza al final de la revisin primaria. Esta
evaluacin neurolgica establece el nivel de conciencia del paciente, el tamao de las
pupilas y la reaccin, los signos de lateralizacin y el nivel de lesin medular.
La escala de Glasgow es un mtodo rpido y simple para determinar el nivel de
conciencia y es un factor predictivo de la evolucin del paciente, sobre todo la mejor
respuesta motora.
Una disminucin en el nivel de conciencia puede indicar disminucin de la oxigenacin
cerebral y /o perfusin, o puede ser causado por una lesin cerebral directa. Un nivel
de conciencia alterada indica la necesidad de una reevaluacin inmediata de la
oxigenacin del paciente, ventilacin y estado de perfusin. La hipoglicemia y el
alcohol, los narcticos y otras drogas tambin pueden alterar el nivel de conciencia del
paciente. Sin embargo, si estos factores se excluyen, los cambios en el nivel de
conciencia deber ser considerados como de origen traumtico de sistema nervioso
central hasta que se demuestre lo contrario.
Las lesiones cerebrales primarias resultan de lesiones estructurales del cerebro. La
prevencin de la lesin cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenacin y
perfusin son los principales objetivos del tratamiento inicial.
Exposicin y control del ambiente
El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y retirar
sus prendas de vestir para facilitar un examen exhaustivo. Despus que la ropa del
paciente se ha eliminado y la evaluacin se completa, el paciente debe estar cubierto
con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar la
hipotermia en el departamento de urgencias. Los lquidos intravenosos deben ser
calentados antes de ser infundidos, y se debe mantener un ambiente clido (es decir,
la temperatura de la habitacin). La temperatura del cuerpo del paciente es ms
importante que la comodidad de los profesionales de la salud.
4.5 REANIMACION
Es vital iniciar el manejo y reanimacin de las lesiones que ponen en peligro la
vida tan pronto sean identificadas para as maximizar la supervivencia del
paciente.

a. Va Area:
La va area debe ser protegida y asegurada en todos los pacientes. Las
maniobras de elevacin del mentn o la traccin mandibular deberan ser
suficientes durante la intervencin inicial.
Si el paciente se encuentra inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, se
debe insertar una cnula orofarngea temporalmente. Es por eso que si
existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener integra
la va area, se debe poner una va area definitiva como lo sera la
intubacin endotraqueal. Siempre manteniendo protegida la columna
cervical.

Lo primero que se debe hacer para identificar si la va area es adecuada,

es reconocer si hay problemas de trauma maxilofacial, cervical o larngeo y
adems identificar si existen signos de obstruccin de la va area.
El compromiso de la va area puede ser sbito y completo, insidioso y
parcial, o progresivo y recurrente. La taquipnea, frecuentemente se asocia
a dolor o ansiedad, tambin puede ser signo sutil y temprano de
compromiso de la va area.

Durante la evaluacin de la va area, que el paciente hable da seguridad al

mdico que existe una va area permeable y que no tiene compromiso
alguno, es por eso que la maniobra ms importante es hablarle al paciente
e inducir su respuesta verbal. La respuesta verbal apropiada es indicador
que existe buena ventilacin y permeabilidad de la va area, adems que
la perfusin cerebral es adecuada. La ausencia de respuesta verbal o una
respuesta inadecuada indica que hay alteracin del estado de conciencia y
compromiso de la va area, de la ventilacin o ambas.
La va area definitiva es un tubo ubicado en la trquea conectado a un
sistema de ventilacin con oxgeno.

Los pacientes inconscientes con traumatismo de crneo, trastorno de la

conciencia por alcohol o drogas y lesiones a nivel del trax, pueden tener
alteracin de la ventilacin, el objetivo es ponerles intubacin endotraqueal
para as proveer una va area segura, suministrar oxgeno suplementario,
mantener ventilacin y prevenir la aspiracin.
En todos los pacientes traumatizados es importante anticipar la posibilidad
de vomito ya que representa un gran riesgo de aspiracin con la siguiente
inspiracion del paciente. Por lo tanto, si hay vmito, se debe succionar el
contenido y rotar lateralmente al paciente.

b. Trauma Maxilofacial:

El trauma facial requiere de un manejo agresivo pero cuidadoso de la va

area. El trauma de la parte media de la cara puede producir fracturas y
luxaciones que comprometen nasofaringe y orofaringe. Las fracturas
faciales pueden asociarse a hemorragias, aumento de las secreciones y
desprendimiento de las piezas dentarias causando problemas para
mantener permeable la va area. Las fracturas de la mandbula, sobretodo
las que comprometen en forma bilateral el cuerpo mandibular, puede
causar perdida del soporte normal de la va area. La posicin supina
puede producir obstruccin de esta.
Los pacientes que se rehusan a permanecer acostados pueden estar
experimentando dificultades para mantener su va area o manejar
secreciones. Es importante tener en cuenta que la sedacin y
administracin de anestesia general y la relajacin muscular pueden llevar
a la prdida total de la va area debido a que disminuye o no hay tono
muscular.

Trauma del Cuello:

Las heridas penetrantes del cuello pueden causar lesin vascular con un
hematoma importante que puede ocasionar desplazamiento y obstruccin
de la va area. Puede ser necesaria una va area quirrgica de
emergencia si es que la obstruccin o desplazamiento hace imposible la
intubacin endotraqueal.
El trauma cerrado o penetrante del cuello puede causar disrupcin de la
laringe o trquea y esto puede ocasionar obstruccin de la va area, una
hemorragia grave dentro del rbol traqueobronquial. En estos casos es
importante establecer una va area definitiva.
Las lesiones que involucran la laringe y trquea o compresin por
hemorragia de los tejidos blandos del cuello pueden causar obstruccin
parcial de la va area. Para evitar agravar una lesin ya existente de la va
area, el tubo endotraqueal debe ser colocado con precaucin. La
permeabilidad de la va area puede ocurrir repentinamente y una va area
quirrgica temprana est indicada.

Trauma Larngeo:
Es una lesin poco frecuente, se puede presentar obstruccin aguda de la
va area. Los tres signos clnicos caractersticos de esta lesion son la
ronquera, enfisema subcutneo y fractura palpable.
La obstruccin completa de la va area o la dificultad respiratoria grave
ameritan un intento de intubacin. La intubacin guiada por un endoscopio
flexible puede ser til en esta situacin, pero solo si puede realizarse
rpidamente. Si la intubacin fracasa, se indica la traqueotoma de
emergencia, seguida de la reparacin quirrgica de la lesin. La
traqueotoma es difcil de hacer en situaciones de emergencia, pueden
asociarse con hermorragia profusa y consumir mucho tiempo. Aunque la
cricotiroidotoma quirrgica no es el procedimiento de eleccin para esta
situacin, puede ser considerado una alternativa para salvar al paciente.

A menudo estas lesiones se asocian con las lesiones del esfago, arteria
cartida o vena yugular. La respiracin ruidosa indica obstruccin parcial de
la va area que de manera repentina puede convertirse en una obstruccin
total. La ausencia de respiracin sugiere que ya existe una obstruccin
completa.
Una TAC puede ayudar a identificar este tipo de lesin.

Signos Objetivos de Obstruccin de la Va Area:

Varios signos pueden ser identificados siguiendo una serie de pasos.
Primero se debe observar si el paciente se encuentra agitado o estuporoso.
La agitacin es sugerente de hipoxia, y la depresin del sensorio sugiere
hipercapnia. La cianosis nos indica que hay hipoxemia debido a una
oxigenacin insuficiente y se identifica mediante la inspeccin de lechos
ungueales y de piel alrededor de la boca. La cianosis suele ser un hallazgo
tardo de la hipoxia. La oximetra de pulso debe ser usada de manera
temprana en la evaluacin de la va area para identificar si existe o no una
oxigenacin inadecuada previa al desarrollo de cianosis. Se debe buscar
retracciones de la pared torcica y el uso de msculos accesorios
respiratorios que indican que hay un compromiso de la va area.
Segundo, se debe auscultar para as identificar ruidos anormales. Una
respiracin ruidosa indica una obstruccin de vas areas. La ronquera o el
estridor pueden estar asociados a una obstruccin parcial de la faringe o de
la laringe. La disfona es indicador que hay una obstruccin funcional de la
laringe.
Tercero, debemos localizar la trquea por palpacin rpida y determinar si
se encuentra o no en la lnea media.
Y por ltimo, debemos evaluar el comportamiento del paciente. Aquellos
pacientes que estn abusivos o beligrantes, pueden estar con hipoxia y no
deberamos creer que estn intoxicados.

c. VENTILACIN
Asegurar una va area permeable es un paso importante para proveer oxigeno
al paciente, pero es solo el primer paso. Una va area permeable no va a
beneficiar al paciente a menos que exista una ventilacin adecuada.
La ventilacin puede estar comprometida por obstruccin de la va area,
alteracin de la mecnica ventilatoria o depresin del sistema nervioso central.
El trauma directo sobre el trax, sobretodo en fracturas costales, causa dolor
con el esfuerzo respiratorio, lo cual produce una ventilacin rpida, superficial e
hipoxemia. Aquellos pacientes de edad avanzada o que presentan
enfermedades pulmonares preexistentes tienen un riesgo importante de
desarrollar insuficiencia ventilatoria en estas circunstancias.
Las lesiones de medula espinal cervical pueden provocar respiracin
diafragmtica e interferir con la capacidad de satisfacer la demanda aumentada
de oxgeno.

Nosotros podemos identificar si la ventilacin es adecuada o no guindonos de

una diversa clase de signos objetivos.
Primero debemos observar si existe asimetra en los movimientos de
inspiracin y espiracin del trax, adems observar si la amplitud de la
expansin torcica es adecuada. Si existe asimetra, esto nos indica que hay
inmovilizacin de la caja torcica o un trax inestable. La respiracin laboriosa
puede indicar que hay una amenaza inminente en la ventilacin del paciente.
Segundo, debemos auscultar la entrada de aire en ambos lados del trax. La
disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios en uno o ambos hemitorax
es signo de alerta de lesin torcica. Adems se debe tener en cuenta la
frecuencia respiratoria ya que si hay taquipnea puede indicar insuficiencia
respiratoria.
Por ltimo se debe usar el pulsoximetro ya que nos indicar como se encuentra
la saturacin de oxgeno y la perfusin perifrica del paciente. Sin embargo,
este no evala la ventilacin.

d. MANEJO DE LA VIA AREA

Es importante mantener la proteccin de la columna cervical en todos los
pacientes, en especial en quienes se est seguro que presentan una lesin
cervical inestable y en quienes an no se ha completado la evaluacin y estn
en riesgo.
La proteccin debe mantenerse hasta que se haya excluido una posible lesin
medular por medio del examen clnico y estudios radiogrficos apropiados.
Se debe administrar oxgeno a alto flujo antes e inmediatamente despus que
se haya realizado las medidas de manejo de la va area. Es necesario
siempre contar con una cnula de aspiracin rgida que debe estar disponible
en todo momento.

e. PREDECIR VIA AREA DIFCIL

Para poder predecir el grado de complejidad, es importante evaluar la va
area del paciente antes de intentar la intubacin. Los factores que predicen la
dificultad en el manejo de la va area son: la lesin de la columna cervical,
artritis severa de la columna cervical, trauma maxilofacial, limitacin de la
apertura bucal, obesidad y variaciones anatmicas.
La nemotecnia LIMOM es til para recordar que debemos evaluar si se
sospecha de una intubacin difcil. La L se refiere a si existe una lesion
externa que pueda dificultar la intubacin, I nos dice que investiguemos
siguiendo la regla del 3-3-2, M es la escala de Mallampati, O obstruccion de
la va area, Mmovilizacion del cuello.

La regla del 3-3-2 se refiere a la distancia que hay entre ciertos dientes. El
primer 3 se refiere a la distancia que existe entre los incisivos del paciente, este
debera ser de al menos 3 dedos de ancho. El segundo 3 nos hace referencia a
la distancia que hay entre el hioides y el mentn, que debera ser tambin de al
menos 3 dedos de ancho. Y por ltimo el 2, que es la distancia entre la
escotadura tiroidea y el piso de la boca que debera ser de al menos 2 dedos
de ancho.
La escala de Mallampati tiene cuatro clases diferentes que nos indica que tan
difcil ser la intubacin en el paciente y tomar las medidas adecuadas.

Clase I: lo que se puede observar es el paladar blando, vula, fauces y

pilares visibles.
Clase II: paladar blando, vula y fauces visibles.
Clase III: paladar blando y base de la vula visible.
Clase IV: solo se observa paladar duro.

f.

TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

En aquellos pacientes que tienen depresin del estado de conciencia, la lengua
podra desplazarse hacia atrs y obstruir la hipofaringe. Esta clase de
obstruccin se podra corregir con la maniobra de elevacin del mentn y
mandbula. Luego de hacer esa maniobra, se puede mantener la via area con
una cnula nasofarngea u orofaringea. Toda maniobra para establecer una va
area pueden producir o agravar alguna lesin de la columna cervical, por lo
que es imprescindible siempre mantener la alineacin e inmovilizacin del
cuello durante cualquier procedimiento que se deba hacer al paciente.
La maniobra de elevacin del mentn es con los dedos de una mano colocados
por debajo de la mandbula, se aplica traccin suave hacia arriba para as
llevar el mentn hacia adelante. El pulgar de esa misma mano debe deprimir
de manera suave el labio inferior y presionarlo hacia abajo para abrir la boca.
Esta maniobra no debe hiperextender el cuello.
La maniobra de levantamiento mandibular se hace tomando los ngulos del
maxilar inferior con una mano en cada lado y desplazndolo hacia adelante.
Esta maniobra se usa normalmente con una mscara facial con bolsa de
ventilacin, as se podr obtener un sello y realizar una ventilacin adecuada.

g. MANEJO DE LA OXIGENACION
La mejor manera de administrar oxigeno es a travs de una mscara facial con
reservorio que se adapte adecuadamente a la cara del paciente y que tenga
aun flujo de al menos 11 litros por minuto.
Los cambios en la oxigenacin ocurren de manera rpida ya que la mayora del
tiempo son imposibles de notar clnicamente, es por esta razn que se debe
usar oximetra de pulso en todo momento. Este es un mtodo no invasivo para
medir de manera continua la saturacin de oxigeno de la sangre arterial. Una

saturacin de 95% o ms de acuerdo al pulsooximetro, es un gran indicador

que hay oxigenacin arterial perifrica aceptable.

h. CONTROL DE LA HEMORRAGIA
El control definitivo de la hemorragia es esencial, este debe ser asociado al
reemplazo adecuado de volumen intravascular. Se debe introducir un mnimo
de dos vas intravenosas de grueso calibre. Las vas venosas perifricas en
miembros superiores son las ms adecuadas.
Al momento de canalizar la va, se debe recolectar una muestra de sangre para
determinar el grupo ABO y el factor, adems de otros estudios hematolgicos,
incluyendo una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad frtil.
Adems, la determinacin de gases en sangre y el nivel de lactato debe ser
obtenida para evaluar la presencia y estado de shock.
Una reanimacin agresiva y continua con volumen no es un sustituto para
control definitivo de la hemorragia. El control definitivo incluye ciruga,
angioembolizacion y estabilizacin plvica. La terapia intravenosa con lquidos
cristaloides debe ser iniciada en bolo 1 - 2 litros de una solucin isotnica para
as lograr la respuesta adecuada en el paciente. Si el paciente no responde a
tratamiento con cristaloides, se deber iniciar transfusin sangunea.

4.6 ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION

Los anexos que se utilizan durante la revisin primaria incluye el monitoreo
electrocardiogrfico, sondas vesicales, y gstricas, evaluacin de la frecuencia
respiratoria, niveles de gases en sangre arterial, oximetra de pulso, presin
arterial, exmenes de radiologa.

a. Monitorizacin Electrocardiogrfica:
Es importante monitorizar esto en todo paciente politraumatizado. Arritmias,
taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, contracciones ventriculares
prematuras y elevacin del segmento ST, son los cambios que podran
indicar una lesin cardiaca contusa. La actividad elctrica sin pulso suele
sugerir taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin o hipovolemia
profunda. Si el paciente presenta bradicardia, conduccin aberrante, y
latidos prematuros, se debe sospechar que la causa es hipoxia e
hiperperfusin.

b. Sondas Vesicales y Gstricas:

La colocacin de estas se hace durante la fase de reanimacin. La
produccin de orina es un indicador sensible del estado de volemia del

paciente y refleja la perfusin renal. El monitoreo de la produccin de orina

se logra mejor insertando una sonda vesical permanente.
La sonda gstrica est indicada ms que nada para reducir la distensin del
estmago, disminuir el riesgo de aspiracin y facilitar la evaluacin en caso
haya una hemorragia digestiva alta luego de un traumatismo. La
descompresin del estmago reduce el riesgo de aspiracin pero no lo
llega a impedir por completo.

c. Frecuencia Respiratoria y Gases Arteriales:

Estos dos parmetros deben ser usados para controlar si la ventilacin es
adecuada o hay alguna alteracin. Una desventaja es que los tubos
endotraqueales pueden llegar a desprenderse cada vez que el paciente se
mueva. La colorimetra o capnografa es til para confirmar que el tubo
endotraqueal se encuentra correctamente situado en el tracto respiratorio
del paciente durante la ventilacin mecnica y no en el esfago. Adems el
colormetro mide tambin el dixido de carbono en el gas espirado.

d. Oximetra de Pulso:
Es importante para monitorizar la oxigenacin del paciente
politraumatizado. Este dispositivo mide la saturacin de oxigeno pero no
mide la presin parcial de oxgeno. Tampoco mide la presin parcial de
dixido de carbono que refleja si la ventilacin es adecuada.

e. Presin Arterial:
La presin arterial del paciente debe ser medida aunque se cree que es
una medida poco fiable adems de ser un indicador tardo de perfusin
tisular renal.

i.

EXAMENES DE RADIOLOGIA Y ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Los exmenes radiolgicos deben utilizarse con prudencia y no deben retrasar
la reanimacin del paciente. Una proyeccin anteroposterior del trax y pelvis,
a menudo proporcionan la informacin que puede orientar los esfuerzos de
reanimacin de los pacientes con un traumatismo cerrado. Las radiografas de
trax pueden mostrarnos si hay alguna lesin que por lo general compromete
la vida y requieren de tratamiento inmediato. Las radiografas de pelvis pueden
mostrar fracturas que indican la necesidad de transfusin de sangre inmediata.
El FAST detecta de manera rpida y eficaz si existe sangre oculta
intraabdominal en un trauma cerrado.
El FAST detecta lquidos en cavidad abdominal en estas zonas:

Cuadrante superior derecho: Hgado,

Hepatorrenal o de Morrison.
Epigastrio: Pericardio (ventana subxifoidea).

Rin,

Espacio

Cuadrante superior izquierdo: Bazo, Espacio Esplenorrenal.

Pelvis: Vejiga, Espacio Rectovesical, Espacio de Douglas.

4.7 TRASLADO DEL PACIENTE

Durante la evaluacin primaria y la fase de reanimacin, el medico obtiene toda
la informacin necesaria para indicar si el paciente necesita ser trasladado a
otro centro de salud.
Una vez que se haya determinado que el paciente se encuentra estable y
puede ser trasladado, entonces el medico remitente y el medico receptor
debern tener una comunicacin permanente.
VII.
HISTORIA CLNICA:
Una evaluacin mdica completa incluye la historia del mecanismo de la lesin. A
menudo, no se puede obtener la historia de un paciente que ha sufrido un
traumatismo; por lo tanto, deben ser consultados el personal de asistencia pre
hospitalaria y la familia para obtener informacin que puede mejorar la comprensin
del estado fisiolgico del paciente. La historia AMPLIA se rige mnemotcnica til para
este propsito
1.
2.
3.
4.
5.

Alergias
Medicamentos usados actualmente
Patologas previas / embarazo
Libaciones/ ltimos alimentos
Ambiente y eventos relacionados con el trauma

El estado del paciente se relaciona ntimamente con el mecanismo de la lesin, y

algunas lesiones se pueden predecir sobre la base de la direccin y la cantidad de
energa transmitida durante la lesin. Las lesiones por lo general se clasifican en dos
grandes categoras: trauma cerrado y trauma penetrante. El personal prehospitalario
puede proporcionar informacin valiosa sobre los mecanismos y debe comunicar al
mdico tratante los datos pertinentes. Otros tipos de lesiones importantes incluyen las
lesiones trmicas y las causadas por ambientes peligrosos
Trauma Cerrado:
Un traumatismo cerrado puede ser consecuencia de accidentes automovilsticos,
cadas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la recreacin y el trabajo
La informacin importante incluye el uso de cinturn de seguridad, la deformacin del
volante, la direccin del impacto, el dao al automvil e trminos de una deformacin
considerable o la intrusin en el habitculo, y si el paciente fue expulsado del vehculo.
La eyeccin del vehculo aumenta en gran medida la posibilidad de lesiones graves
Los patrones de lesin a menudo se pueden predecir por el mecanismo de l lesin.
Estos patrones de lesin tambin estn influenciados por la edad y las actividades.
Trauma Penetrante:
La incidencia de traumatismos penetrantes va en aumento. Los factores que
determinan el tipo y la extensin de la lesin y el manejo subsecuente incluyen la
regin del cuerpo que fue lesionada, los rganos en el camino del objeto penetrante y
la velocidad del misil. Por lo tanto en las victimas por arma de juego, la velocidad, el

calibre, la trayectoria supuesta de la bala y la distancia desde el arma hasta la herida

pueden proporcionar pistas importantes sobre la extensin de la lesin
Lesin trmica:
Las quemaduras son un tipo importante de trauma que puede ocurrir sola o ir
acompaada de un traumatismo contuso y penetrante que resulta de, por ejemplo, un
automvil en llamas, una explosin, la cada de escombros o el intento de un paciente
por escapar de un incendio. La lesin por inhalacin e intoxicacin con monxido de
carbono suelen complicar las lesiones por quemaduras. Por lo tanto, es importante
conocer las circunstancias de la lesin por quemadura, tales como el entorno en el que
se produjo la lesin, las sustancias consumidas por las llamas, por ejemplo, plsticos.
Productos qumicos y posibles lesiones asociadas. Estos factores son fundamentales
para el manejo del paciente
La hipotermia aguda o crnica, sin una proteccin adecuada contra la perdida de calor
produce lesiones por frio, ya sea local o generalizada. Una prdida de calor
significativo puede ocurrir a temperaturas moderadas (10 a 20 grados Celsius) si la
ropa esta mojada, y se asocia a disminucin de la actividad y/o vasodilatacin
provocada por alcohol o por drogas que ponen en peligro la capacidad del paciente
para conservar el calor. Esta informacin acerca de la historia se puede obtener del
personal prehospitalario.
Medio Ambiente Peligroso:
Es importante obtener una historia de exposicin a productos qumicos, toxinas y a la
radiacin, por dos razones principales: en primer lugar; estos agentes pueden producir
en los pacientes lesionados una variedad de disfunciones de rganos como pulmones,
corazn y otros. En segundo lugar estos mismos agentes tambin pueden presentar
un peligro para los profesionales de la salud con frecuencia el nico medio del mdico
para la preparacin es entender los principios generales del manejo de tales
patologas y establecer contacto inmediato con un centro regional de control de
envenenamiento
VIII.

EXAMEN FSICO

Durante la revisin secundaria el examen fsico sigue la secuencia de la cabeza las

estructuras maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el trax, el abdomen, el
perineo, recto, vagina, el sistema musculoesqueletico y el sistema neurolgico
Cabeza:
La revisin secundaria comienza con la evaluacin de la cabeza y la identificacin de
todas las lesiones neurolgicas relacionadas y otras lesiones significativas. El cuero
cabelludo y la cabeza deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones y
la evidencia de fracturas.
Debido a que el edema a alrededor de los ojos puede dificultar ms adelante un
examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados en cuanto a:

La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragia de la conjuntiva y/o en el fondo del ojo
Lesin penetrante
Lentes de contacto (quitarles antes de que se produzca el edema)

Luxacin del cristalino

Atrapamiento de los msculos extraoculares

Un examen rpido de la agudeza visual de ambos ojos se puede realizar pidiendo al

paciente que lea cualquier material impreso, cmo una cartilla de Snellen, o palabras
en un envase. La motilidad ocular debe ser evaluada para excluir el atrapamiento de
los msculos extraoculares debido a las fracturas orbitarias. Estos procedimientos
suelen identificar las lesiones oculares que no son aparentes de otro modo.
Estructuras maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la palpacin de todas las estructuras seas,
evaluacin de la oclusin dental, el examen intraoral, y la evaluacin de los tejidos
blandos.
El traumatismo maxilofacial, que no est asociado con obstruccin o hemorragias
graves, debe de ser tratado solo despus de que el paciente este estabilizado, se
hayan tratado por completo la lesiones potencialmente letales. A criterio de los
especialistas adecuadamente, el tratamiento definitivo puede ser retrasado con
seguridad, sin comprometer la salud del paciente.
Los paciente con fractura del tercio medio facial tambin pueden formar una fractura
de la lmina ribosa. Para estos pacientes, la intubacin gstrica debe ser realizada por
va oral.
Cuello y columna y cervical
En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que
tienen una lesin inestable de la columna cervical (por ejemplo, fractura y/o lesiones
de ligamentos), y el cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los segmentos de la
columna cervical se hayan estudiado de forma adecuada y haya sido descartado
cualquier dao. La ausencia de dficit neurolgico no excluye una lesin en la
columna cervical, y se debe suponer que si existe hasta que se realice un estudio
radiolgico completo y tomografa (TAC) de la columna cervical y estos hayan sido
revisados por un mdico con experiencia en la deteccin radiolgica de fracturas de
columna cervical.
El examen del cuello incluye inspeccin, palpacin y auscultacin. La sensibilidad en
la columna cervical, el enfisema subcutneo, la desviacin de la trquea y la fractura
de la laringe pueden ser descubiertas en un examen detallado. Las arterias cartidas
deben ser palpadas y auscultadas en busca de soplos. La evidencia de traumatismo
cerrado sobres estos casos debe ser notad y, si est presente, debe presentar un alto
ndice de sospecha de lesin de la arteria cartida. Un signo comn de esta posible
lesin es una marca del cinturn de seguridad. La oclusin o diseccin de la arteria
cartida puede ocurrir tardamente en el proceso de lesin de signos o sntomas
iniciales. Puede ser necesaria la angiografa o eco-Doppler para excluir la lesin de
vascular cervical importante cuando el mecanismo de lesin sugiere esta posibilidad.
La mayora de las lesiones vasculares cervicales son el resultado de una lesin
penetrante, sin embargo, los traumatismos errados en el cuello o una lesin por
traccin de un cinturn de seguridad pueden provocar una rotura, diseccin, trombosis
de la ntima.

La proteccin de una lesin potencialmente estable de la columna cervical es

imprescindible para los pacientes que estn usando cualquier tipo de casco protector,
y se debe tener extremo cuidado al retirarlo.
Las lesiones penetrantes en el cuello pueden llegar a daar varios sistemas y rganos.
Las heridas que atraviesan el musculo platisma del cuello no deben ser exploradas de
forma manual o manipuladas con instrumentos o tratados por individuos que no estn
capacitados para manejar este tipo de lesiones en el departamento de urgencias.
Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para lidiar con los problemas que
puedan surgir con este tipo de lesiones, sino que sugieren una evaluacin quirrgica
por un cirujano entrenado, o con procedimientos diagnsticos especializados bajo la
supervisin directa de un especialista. El hallazgo de signos de sangrado arterial
activo, un hematoma en expansin, un soplo arterial o el compromiso de las vas
respiratorias por lo general requiere de una evaluacin quirrgica. La paralasis
inexplicable o aislada de una extremidad exterior debe despertar la sospecha de una
raz nerviosa cervical y debe ser documentada con precisin.
Trax
La inspeccin visual del trax, tanto anterior como posterior, puede identificar
patologas tales como neumotrax abierto y grandes segmentos de trax inestable.
Una evaluacin completa involucra la palpacin de toda la caja torcica incluyendo
clavculas, costillas y esternn. Presionando el esternn puede producirse dolor, si
esta fracturado o existen separaciones osteocondrales. Las contusiones y hematomas
de la pared torcica deben alertar al clnico sobre la posibilidad de una lesin oculta.
Una lesin significativa en el trax se puede manifestar con dolor, disnea e hipoxia. La
evaluacin incluye la auscultacin del trax, radiografa de trax antero posterior. La
auscultacin se realiza en la parte anterior alta en busca de un neumotrax y en las
bases posteriores para hemotrax. A pesar de que la auscultacin puede ser difcil de
evaluar en un ambiente ruidoso es extremadamente til. La presencia de sonidos
distantes o apagados del corazn y la disminucin de la presin del curso pueden
indicar taponamiento cardiaco. Adems el taponamiento cardiaco y el neumotrax a
tensin estn sugeridos por la presencia de venas distendidas del cuello, no obstante
la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar este hallazgo. La disminucin de
los ruidos respiratorios, la hiperresonancia a la percusin y el shock pueden ser los
nicos indicios de neumotrax a tensin y la necesidad de descompresin torcica
inmediata.
Una radiografa de trax puede confirmar la presencia de un hemotorax o un
neumotrax simple. Las fracturas de costillas pueden estar presentes, pero pueden no
ser visibles en una radiografa. Un ensanchamiento del mediastino nos puede sugerir
una ruptura aortica.
Abdomen:
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas agresivamente. El
diagnostico especifico no es tan importante como el reconocimiento de que existe una
lesin que requiere intervencin quirrgica. Un examen inicial normal del abdomen no
excluye una lesin intraabdominal significativa. La evaluacin minuciosa y la
reevaluacin frecuente del abdomen, de preferencia por el mismo observador es
importante en el manejo del trauma abdominal cerrado, porque con el tiempo los
hallazgos abdominales pueden cambiar. Es esencial la participacin temprana de un

cirujano. Los pacientes con hipotensin inexplicada con lesin neurolgica, alteracin
sensorial secundaria a alcohol y/u otras drogas, y hallazgos abdominales no
concluyentes deben ser considerados candidatos para lavado peritoneal, ecografa
abdominal, o si los hallazgos hemodinmicos son normales, TAC de abdomen. Las
fracturas de la pelvis o fracturas bajas de la ceja torcica tambin pueden dificultar el
examen y el diagnstico preciso de lesiones intraabdominales, debido a que la
palpacin del abdomen puede provocar dolor en estas areas.
Perin, recto y vagina
El perineo se debe examinar en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y
hemorragias uretral.
Un examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar catter urinario. Si el tacto
rectal es necesario el mdico debe evidenciar la presencia de sangre en el lumen
intestinal, elevacin de la prstata, presencia de fractura de pelvis, integracin de
pared del recto y cavidad del tono del esfnter anal.
El examen vaginal se debe realizar en pacientes que corren riesgos de lesiones
vaginales, incluyendo todas las mujeres con fractura de pelvis. El mdico debe evaluar
la presencia de sangre en la cavidad vaginal. Adems las pruebas de embarazo deben
realizarse en todas las mujeres en edad frtil.
Sistema musculoesqueletico
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y deformidades.
La palpacin de los huesos, el examen de sensibilidad al dolor y la presencia de
movimientos anormales son de ayuda para el diagnstico de fracturas ocultas.
Las fracturas de pelvis se pueden sospechar por la identificacin de equimosis sobre
las alas iliacas, el pubis, los labios de los labios femeninos o el escroto en los varones.
El dolor a la palpacin en el anillo plvico es un hallazgo en los pacientes alertas. La
movilidad de la pelvis en respuesta a la presin anteroposterior sutil de ambas espinas
iliacas anteriores y la snfisis del pubis con las palmas de las manos pueden sugerir
disrupcin del anillo plvico. Debido a que esta manipulacin puede incrementar un
sangrado no deseado se debe realizar una vez (si acaso), y preferentemente por el
cirujano ortopdico responsable del cuidado del paciente. Adems la evaluacin de los
pulsos perifricos puede identificar lesiones vasculares
Pueden existir lesiones importantes de las extremidades sin que se evidencie fracturas
en los exmenes o radiografas. La ruptura de un ligamento puede producir
inestabilidad de la articulacin. Las lesiones de la unidad musculo tendn pueden
interferir con el movimiento activo de las estructuras, la falta de sensibilidad o la
perdida de la fuerza voluntaria de concentracin muscular pueden ser causadas por
una lesin nerviosa o isquemia, e incluso por un sndrome compartimental.
Las fracturas de la columna torcica y lumbar y/o lesiones neurolgicas deben ser
consideradas sobre la base de los hallazgos fsicos y el mecanismo de la lesin. Otras
lesiones pueden enmascarar los signos fsicos de lesiones de la medula, y pueden
permanecer sin ser detectados a menos que el mdico pida una serie de radiografas.
El examen musculo esqueltico no est completo si no hay examen de espalda del
paciente. A menos de que la espalda del paciente sea examinada, se pueden pasar
por alto lesiones importantes.

Sistema neurolgico:
Un examen neurolgico completo no solo incluye la evaluacin motora y sensorial de
las extremidades, sino la reevaluacin del nivel de conciencia del paciente, el tamao
pupilar y la respuesta a la luz. El puntaje de la escala de coma de Glasgow facilita la
deteccin de los primeros cambios y las tendencias en el estado neurolgico.
Se requiere de la consulta temprana con un neurocirujano en pacientes con TEC.
Estos pacientes deben ser monitorizados frecuentemente para detectar el deterioro a
nivel de conciencia y cambios en el examen neurolgico ya que estos hallazgos
pueden reflejar un empeoramiento de la lesin intracraneal.
Si un paciente con una lesin en la cabeza y se deteriora neurolgicamente, la
oxigenacin y perfusin del cerebro y la adecuacin de la ventilacin (es decir ABCDE)
deben ser reevaluadas. Pueden ser necesarias la intervencin quirrgica y la toma de
medidas para reducir la presin intracraneal. El cirujano decidir si las afecciones
como hematomas saburrales y epidurales necesitan evacuacin y si las fracturas de
crneo con hundimiento necesitan una intervencin quirrgica.
Cualquier evidencia de prdida de la sensibilidad, parlisis o debilidad sugiere lesin
de columna vertebral o del sistema nervioso perifrico. Los dficits neurolgicos
deben ser documentados cuando se identifican, aun cuando es necesario el traslado a
otra institucin u otro mdico para atencin especializada. La proteccin de la medula
espinal se requiere en todo momento hasta que se excluya la lesin de esta. Es
importante la interconsulta temprana con un neurocirujano si se detecta lesin de
columna
IX.

ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA

Cmo se pueden minimizar las reacciones inadvertidas?

Las lesiones inadvertidas pueden ser minimizadas mediante el mantenimiento de un

alto ndice de sospecha y la disponibilidad para el monitoreo continuo del estado del
paciente.
Exmenes especializados de diagnstico pueden ser realizados durante la revisin
secundaria para identificar lesiones especficas. Estos incluyen otros exmenes
radiolgicos de la columna vertebral y extremidades, las tomografas computarizadas
del crneo, trax, abdomen y de columna vertebral, urografa con contraste,
angiografa, ecografa transesofagica, broncoscopia, esofagoscopia y otros
procedimientos de diagnstico.
Durante la revisin secundaria los estudios radiolgicos completos de la columna
cervical y dorso lumbar pueden ser efectuados por equipos porttiles de rayos X si la
atencin del paciente no se ve comprometida y el mecanismo de lesin sugiere
posibilidad de lesin a este nivel. En un paciente con obnubilacin que requiere una
TAC de crneo una tomografa de columna puede ser usada como el mtodo de
evaluacin radiogrfica de preferencia. Muchos centros de trauma evitan radiografas
y utilizan TAC para cualquier lesin de columna. Se debe mantener la proteccin de la
medula espinal que se establece en la revisin primaria. Se debe obtener radiografa
de trax AP y proyecciones pertinentes al sitio de la lesin sospechosa.
A menudo, estos procedimientos requieren el traslado del paciente a otras areas del
hospital, donde el equipo y el personal para manejar las contingencias que amenazan
la vida pueden no estar disponibles inmediatamente. Por lo tanto, estas pruebas

especializadas no deben realizarse hasta que el paciente no est en un estado estable

termodinmicamente.
X.

REEVALUACION:

Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que
los nuevos hallazgos no son pasados por altos y para descubrir el deterioro de los
resultados anteriormente sealados. Cuando las lesiones que ponen en riesgo la vida
del paciente han sido tratadas, pueden aparecer otros daos igualmente letales y otras
lesiones menos graves. Pueden hacerse evidentes problemas mdicos subyacentes
que pueden afectar significativamente el pronstico final del paciente, un alto ndice de
sospecha facilita el diagnstico y el tratamiento precoz. Es esencial el monitoreo
continuo de los signos vitales y la diuresis. Tambin se debe registrar la oximetra de
pulso en pacientes con lesiones traumticas y monitorear el CO2 en al final de la
espiracin en pacientes entubados
El alivio del dolor severo es parte importante en los pacientes de trauma, el tratamiento
se basa en disminuir lo ms posible la escala anloga del dolor y la ansiedad que
estos pacientes sufren. El uso de ansiolticos y opiceos est indicado en va
intravenosa ( el uso de inyecciones por va IM deben ser evitadas)
XI.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Cuntos pacientes debo trasladar a un nivel de atencin superior?

Se debe considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente excedan la
capacidad de la institucin receptora. Esta decisin requiere una evaluacin detallada
de las lesiones del paciente y las capacidades de institucin, incluidos los equipos, los
recursos y el personal.
Los criterios intrahospitalarios de triage ayudaran a determinar el nivel, el ritmo
y la intensidad del tratamiento inicial del paciente politraumatizado. Estos
criterios toman en cuenta la situacin fisiolgica del paciente, la lesin
anatmica, los mecanismos de lesin, las enfermedades concomitantes y otros
factores que pueden alterar el pronstico del paciente. El personal de
urgencias y el personal quirrgico deben utilizar estos criterios para determinar
si el paciente requiere el traslado a un centro de trauma o al hospital ms
cercano capaz de proporcionar una atencin ms especializada. Se debe
elegir el centro local ms cercano y apropiado.

CONCLUSIONES
1. El FAST es el examen de eleccin para detectar lquido en la cavidad
abdominal de manera rpida.
2. La proteccin de la columna cervical y vertebral es tan importante como
mantener la va area permeable todo esto se debe llevar en conjunto y
con precaucin.
3. Es tan importante el manejo terico como practico para un manejo inicial
en el poli traumatizado ya que conforme pasa el tiempo aumenta el
compromiso del paciente
4. La reevaluacin debe ser continua y por el mismo mdico que atendi en
la fase inicial
5. El control de las funciones vitales y la diuresis son primordiales en el
paciente politraumatizado.
6. Realizar el traslado del paciente siempre y cuando no se cuenten con las
medidas o el soporte necesario.
7. El manejo se realiza fundamentalmente en dos campos: pre hospitalario y
hospitalario.

ANEXO 1: DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE

ANEXO 2: ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE EN LA ESCENA

ANEXO 3: ESCALA DE GLASGOW

BIBLIOGRAFIA:

1. Soporte vital avanzado en trauma (ATLS) 9na edicin- american

college of surgeons