Artritis infecciosa

Osteomielitis

Factores predisponentes
Artritis Sptica
Heridas penetrantes articulares
Prtesis articulares
Edad avanzada
Artritis reumatoide
Diabetes Mellitus
Inmunosupresin
IRC
Endocarditis
UDVP

Artritis Sptica
Localizacin:
Rodilla
50 - 80 %
Cadera
25
%
Codo-Hombro 10
%
Tobillo
10
%
Mano

Manejo
Siempre: artrocentesis antes de los
antibiticos; excluir artritis por cristales
Hemocultivos + 50% aun sin fiebre

Tratamiento
Tratamiento antibitico emprico urgente ev
Drenaje de las grandes articulaciones por
artrocentesis, artroscopia o artrotoma
Inmovilizacin inicial y rehabilitacin

Segn tincin Gram articular

Cocos Gram -

Ceftriaxona 1-2 gr/da ev

Alergia: Ciprofloxacino 400 mg/12 h ev

Cocos Gram +

Cloxacilina 2 g/4 h ev + Gentamicina 3-5 mg kg/da ev

3-5 das
Si alergia: Vancomicina 15 mg/kg/12 h ev

BGN

Ceftriaxona 2 gr/da ev + Gentamicina 3-5 mg kg/da ev

3-5 das
Si alergia: Ciprofloxacino + Gentamicina

No grmenes o no
realizada

Cloxacilina 2 g/4 h ev + Ceftriaxona 2 gr/da ev

Si alergia: Vancomicina + Ciprofloxacino

Segn antecedentes
Factores

De eleccin

Sin factores de riesgo para

Cloxacilina 2 g/4 h ev +
grmenes atpicos, AR (S.
Gentamicina 3-5 mg kg/da
aureus) o MM (neumococo) ev

Alternativo

Vancomicina 15 mg/kg/12 h

Riesgo sepsis BGN:

ancianos, ITUs repeticin,
cirugia abdominal reciente,
cirrosis

Ceftriaxona 2 gr/da ev +
Gentamicina 3-5 mg kg/da
ev

Riesgo SARM: colonizacin,

lceras MMII, catteres

Vancomicina 15 mg/kg/12 h Daptomicina o linezolid

+ Ceftriaxona 2 gr/da ev

ADVP

Cloxacilina 2 g/4 h ev +
Gentamicina 3-5 mg kg/da
ev

Sospecha de gonococo

Ceftriaxona 2 g/da ev

Vancomicina 15 mg/kg/12 h

Edad

Patgenos

Eleccin

Alternativo

Lactantes < 3
meses

S. aureus, BGN, EGB

Sin riesgo
Riesgo SARM:
SARM: Cloxa + Vanco + Cefalosp
Cefalosp 3
3

Nios 3 m-14
aos

S. Aureus 27%
S.pyogenes 14%
neumococo 14% meningococco
14%
Desconocido 37%

Vanco +
Cefalosp 3

Gonococo, S. aureus ,
estreptococos
S. aureus , estreptococos, BGN
Brucella, Nocardia,
micobacterias, hongos

Gram -: Cef 3 Gram: Cocos GP en

racimos: Vanco
Vanco + Cef
Vanco + Levo/cipro
3

ADULTOS
- Monoarticular
aguda
con riesgo ETS
sin riesgo ETS
- Monoarticular
crnica
- Poliarticular

Gonococo, Lyme, FR, VHB,

vacuna rubeola, parvovirus

Duracin del Tratamiento

H. influenzae, estreptococos y gonococo: 2
semanas
S. aureus y BGNs: 4 semanas; 6 semanas si
osteitis
A partir de la 3 semana puede plantearse
fluorquinolonas orales si el grmen es
sensible, asociada a rifampicina en infecciones
estafiloccicas

Bursitis sptica

Prepatelar, olcranon y trocantrea

Inoculacin directa o infeccin contiga
>80% S. aureus
Sospecha clnica y confirma aspiracin:
microbiologa
Antibiticos 14-21 das, aspiracin diaria hasta
cultivo estril. Tratamiento ev en casos graves
con inmunodepresin

Osteomielitis.
Clasificacin: evolucin clnica
Aguda

< 2 semanas

Subaguda 2-4 semanas

Crnica

> 4 semanas

Osteomielitis
Clasificacin: patogenia
Primaria

Por contigidad

Secundaria

Postraumtica

Postquirrgica

Osteomielitis
Etiologa
Causa ms frecuente (> 50%):

S. aureus

Infecciones mixtas:
Osteomielitis secundarias
Osteomielitis crnicas

Osteomielitis

Otras etiologas (5-25%)

RN

Streptococcus, BGN

Nios 3-5 aos

H. influenzae

Anemia falciforme

Salmonella

ADVP

P. aeruginosa

Secundarias y nosocomiales

BGN

Vrtebral

Brucella, tuberculosis

Anaerobios

Bacteroides,Peptostreptoc.

Osteomielitis

Patogenia
Metfisis de
huesos largos
secundaria
hematgena

Inoculacin directa

vrtebra

necrosis
Secuestro seo

Absceso
subperistico
Fstula

Fractura
patolgica

Osteomielitis

Clnica
hematgena
Trauma previo
Nios: cuadro sptico
agudo

secundaria

Lesin de partes
Fiebre
Signos locales

blandas

Adultos: cuadro subagudo

Dolor, impotencia
funcional
Fstulas

isqumica

Osteomielitis

Diagnstico
Clnica
Diagnstico por
imagen

Alteraciones
hematolgicas
y bioqumicas

Diagnstico microbiolgico directo

Resonancia magntica
osteomielitis vertebral

Gammagrafa con Indio

osteomielitis de tibia

Osteomielitis
Diagnstico microbiolgico
DIRECTO
Cultivo

Identificacin y
antibiograma

Tincin urgente
(Gram, ZN)

INDIRECTO
Patgenos especficos como Brucella

Osteomielitis
Diagnstico microbiolgico directo
Hemocultivo
60% Positivo en: osteomielitis hematgenas

nios

Bajo rendimiento en:

formas crnicas

Osteomielitis isqumica

Osteomielitis por contigidad

Osteomielitis
Diagnstico microbiolgico directo

Puncin/aspiracin
60-70% cultivo positivo

Osteomielitis
Diagnstico microbiolgico directo

Biopsia sea
90% cultivo positivo
Recomendable
cuando la puncin con
aguja es negativa.
adultos

Osteomielitis
Diagnstico microbiolgico directo
Exudado de fstulas
Muestra NO
recomendable
Flora contaminante
del trayecto fistuloso

Las osteomielitis son unas de las infecciones

ms difciles de tratar y existen muy escasos
ensayos clnicos en que basarse.
Mucho de lo que conocemos del tratamiento
de las infecciones osteoarticulares proviene de
experimentacin animal.
El hueso normal es altamente resistente a las
infecciones

Tiempo de tratamiento
Porque se requieren 6 semanas para que un
hueso desbridado sea recubierto por tejidos
blandos y porque tratamientos ms cortos
se han asociado a recadas, el tiempo
mnimo aconsejado son 6 semanas.

Propiedades de algunos antibioticos

utilizados en inf osteoarticulares.


Rifampicina:






Excelente actividad frente a Staphylococcus sp,

en experimentacin animal la combinacin de
rifampicina con otro atbco ms eficaz que los
tratamientos con antibiotico en monoterapia.
Actua en la fase estacionaria bacteriana
Capacidad de accin en el interior del fagocito.
Buenos resultados en OMC y artritis protsicas
por estafilococos asociada a quinolonas o Blactamidos.
No puede administrarse en monoterapia al
inducir rpidamente resistencias,

B-lactmidos


Las penicilinas isoxazolicas son los frmacos de

eleccin frente a S.aureus sensibles por su amplia
experiencia, aceptables concentraciones seas y
expectro reducido. Principal problema absorcin
errtica, e imposibilidad de administrar las dosis
requeridas (8-12 grs/dia) por va oral.
Cefalosporinas de 1 generacin (Cefazolina),
antibitico de eleccin en profilaxis quirrgica,
buena alternativa frente a S.aureus MS.
Cefalosporinas de 3 generacinalcanzan altas
concentraciones seas. Buenos resultados en
osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y
OM por contigidad.

Clindamicina






Alcanza altas concentaciones seas, 98%

de las sricas.
Capacidad antiadherente en osteomielitis
experimentales.
Actividad frente a anaerobios y Gram +.
Aumento de la resistencia del SA AC
Alternativa en OMC por SMRA AC

Quinolonas
No esta indicada su utilizacin emprica en las
infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o
enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy tiles
para infecciones con demostrada sensibilidad.
Levofloxacino y moxifloxacino son los ms eficaces
frente a S.aureus.
Excelente farmacocintica (buena biodisponibilidad,
larga vida media ) , Concentracin sea 30-80% de las
alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical
sea, en sinovial > suero.
Requiere utilizacin de dosis en el rango superior de
las aprobadas. En experimentacin animal 750 mgrs de
levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.
Baja toxicidad permite tratamientos prolongados.
Dudas sobre toxicidad en la reparacin sea.
Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado

Nuevos antibitics frente a Gram +

Linezolid:
Excelente biodisponibilidad y buena
concentracin sea. Posibilidad de tto EV
y oral.
Sensible frente a MARSA, SCN, y
enterococos resistentes a Vanco.
Mala respuesta en osteomielitis
experimentales por S.aureus.
Toxicidad importante en tratamientos
prolongados: pancitopenia, neuropatias
perifericas y neuritis ptica.

Osteomielitis vertebral

El importante lecho venoso entre los plexos

internos y externos
las comunicaciones importantes con el
sistema venoso Porta
el sistema valvular ....

explican el flujo retrgrado y

las frecuentes diseminaciones
infecciosas (y metastsicas)

Osteomielitis vertebral
2 meses

Mujer de 55 aos: espondilodiscitis a E. coli

Osteomielitis vertebral

Destruccin completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

Acute hematogenous osteomyelitis

diagnosis
Plain radiographs
Technetium-99m bone scan +/- MRI

Radiografa
Soft tissue swelling
Periosteal reaction
Bony destruction
(10-12 days)

Bone scan
Can confirm
diagnosis
24-48 hrs after
onset

Osteomielitis aguda hematgena

Tratamiento
Ciruga y antibiticos son
complementarios, en ciertos casos los
antibiticos solos pueden ser curativos
La eleccin de los antibiticos se basa en
la capacidad bactericida mxima,
penetracin sea, menor toxicidad y
menor coste

Osteomielitis aguda hematgena

Tratamiento
Los 5 principios de Nade
1. Un antibitico apropiado es eficaz
antes de la formacin de pus
2. Los antibiticos no esterilizan tejidos
avasculares o abscesos que requieren
la eliminacin quirrgica

Osteomielitis aguda hematgena

Tratamiento
3. Si la limpieza quirrgica es eficaz los
antibiticos podrn prevenir la recurrencia
y el cierre primario de la herida ser seguro
4. La ciruga no debe daar los tejidos blandos
u seos isqumicos
5. Los antibiticos se continuarn tras la
ciruga

Osteomielitis aguda hematgena

Tratamiento
Las 2 principales indicaciones de la ciruga en la
osteomielitis aguda hematgena son:
1. La presencia de un absceso que requiera
drenaje
2. Fracaso del tratamiento antibiotico

Osteomielitis: Tratamiento

Mdico:
Agudas: antimicrobianos bactericidas
6-8 semanas desde desbridamiento o
ltimos hemocultivos positivos
Crnicas: 6-8 semanas va parenteral,
luego V.O. Tiempo prolongado

Quirrgico:
Agudas: si no mejora o
complicaciones
Crnicas: SIEMPRE

Infecciones seas y articulares

SAMS

Cloxacilina o cefazolina

Ceftriaxona

SARM

Vancomicina

Daptomicina

SAVI

Daptomicina

Linezolid

Estreptococos

Penicilina G Na

Ceftriaxona

BGNs intestinales

Ciprofloxacino o
ceftriaxona o ertapenem

Cefepima

Pseudomona aeruginosa

Ciprofloxacino o
ceftazidima o cefepima

Piperacilina-tazobactam

Anarobios

Metronidazol

Clindamicina