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MANUAL

DE
NEUROGENTICA

MANUAL
DE
NEUROGENTICA
A. Jimnez Escrig

DIAZ DE SANTOS

Reservados todos los derechos.


No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Adriano Jimnez Escrig, 2003
Ediciones Daz de Santos, S. A.
Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid
Espaa
Internet: http://www.diazdesantos.es
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-556-X84-7978-473-3
Depsito legal: M. 5.927-2003
Diseo de cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: FER, S. A.
Impresin: Edigrafos, S. A.
Encuadernacin: Rstica-Hilo, S. L.

DIRECTOR
ADRIANO JIMNEZ ESCRIG
Hospital Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal. Madrid

AUTORES
MANUEL BARN RUBIO
Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid
MBaron@fhalcorcon.es
FRANCISCO JAVIER CAROD ARTAL
Hospital Sarah. Brasilia. Brasil
javier@bsb.sarah.br
JOS MANUEL GOBERNADO SERRANO
Hospital Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal. Madrid
jgobernado@hrc.insalud.es
ADRIANO JIMNEZ ESCRIG
Hospital Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal. Madrid
adriano.jimenez@hrc.es
ADOLFO LPEZ DE MUNAIN
Servicio de Neurologa y Unidad Experimental. Hospital Donostia
ILUNDAIN Fundazioa. San Sebastin
munain@chdo.osakidetza.net
MANUEL LOUSA GAYOSO
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
mlousa@hrc.insalud.es
DAVID MAYO CABRERO
Banco de Tejidos. Madrid
DMAYOC@terra.es
ANA PARDO VIGO
Hospital Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal. Madrid.
apardo@hrc.insalud.es

Introduccin

En el ao 2001, con la finalizacin del Proyecto Genoma Humano, se ha culminado posiblemente la mayor empresa cientfica del siglo XX.
La realizacin de este proyecto ha iniciado una
nueva era de la medicina, caracterizada por una
mayor precisin diagnstica, que nos obligar a
cambiar las actuales clasificaciones de las enfermedades y, sobre todo, un dramtico avance en el
conocimiento de la patognesis de las enfermedades. Esto ltimo va a abrir una enorme cantidad de nuevas vas teraputicas de las que vamos
a disponer en los prximos aos. Entre todas las
especialidades de la Medicina, la Neurologa va
a ser posiblemente la especialidad en la que esto
va a tener ms impacto. Por eso, en estos aos, la
especialidad de la Gentica se ha ido introduciendo lentamente en nuestra prctica clnica y
de investigacin, hasta ocupar una parte muy importante de ella.
La Gentica presenta varias caractersticas
que la diferencian de otras herramientas que utilizamos los neurlogos. En primer lugar, es una
especialidad nueva, de la que apenas tenamos
unos conocimientos bsicos. En segundo lugar,
es una especialidad en continuo cambio, por lo
que el volumen de conocimientos nuevos que de
ella recibimos muchas veces y que vamos a seguir adquiriendo en los prximos aos, nos puede desbordar. En tercer lugar, es una especialidad
multidisciplinaria, en la que estn implicados
mdicos, bioqumicos, bilogos, etc. A pesar de
ello, todo el mundo coincide en que la Gentica
est lo suficientemente asentada, y nos aporta
tanto a nuestra prctica clnica, que merece la pe-

nar dedicarse a ella con suficiente profundidad.


Por ello, se ha pretendido organizar un libro que
tenga una utilidad prctica a quien lo lea. Los
que no sean neurlogos, podrn encontrar una
visin clnica de la especialidad que los clnicos
muchas veces les solicitan. Los neurlogos, podrn introducirse en la especialidad y repasar o
conocer temas que nos competen en nuestra
prctica diaria con pacientes con transtornos
neurogenticos. Esperamos haber conseguido al
menos alguno de los dos fines.
Quisiramos finalizar con una puntualizacin
metodolgica. La Gentica, como cualquier otra
ciencia, tiene su propio lenguaje, una jerga con
trminos como hibridacin, anillamiento, desnaturalizacin, etc., que presenta dos tipos de dificultades. La primera, el desconocimiento que
impone la novedad, que nos obliga a un esfuerzo
adicional de aprender el significado de este lenguaje, hasta la fecha desconocido. Para ello, se
han intentado describir los trminos a medida
que han ido apareciendo. Pero como esto no
siempre ha sido posible, y en ocasiones puede
parecer reiterativo, los trminos ms importantes
se han explicado en un glosario incluido al final
del texto. La segunda dificultad viene dada porque al ser la mayora de los descubrimientos de
origen anglosajn la terminologa usada es casi
siempre inglesa. Trminos como primer, traducidos al espaol como cebador o iniciador, pueden
tener un significado confuso, por lo que para
conseguir la mxima claridad en las explicaciones del texto, inevitablemente se hace necesario
utilizar el trmino en ingls o en ambos idiomas.

XI

XII

INTRODUCCIN

Otra aclaracin necesaria es que el propsito


del libro no es hacer una recopilacin extensa del
conocimiento actual de la Gentica, algo por otra
parte imposible de conseguir dada la extensin
que est alcanzado esta disciplina, sino servir de

introduccin para animar a los lectores a adquirir


nuevos conocimientos, y al mismo tiempo darles
una visin prctica que les ayude en su trabajo
diario.

PARTE I

NEUROGENTICA
BSICA

MANUAL DE NEUROGENTICA

vos y trasmitindose los caracteres recesivos en


el 25% de los casos. Adems, describi la independencia de los caracteres frente a la teora previa que sealaba que los caracteres podan mezclarse entre ellos.
Por falta de aceptacin y difusin, las teoras
de Mendel permanecieron ocultas hasta 1900, en
que de forma independiente de Vries, Von Tshermak y Correns describen de nuevo estas leyes
y descubren sus escritos. A los caracteres heredados en los guisantes, Mendel los denomin factores de la herencia. La identidad de estos factores permaneci oscura hasta el siglo XX, cuarenta
aos despus de los experimentos de Mendel, en
que aparecieron nuevas tcnicas que permitieron
conocer el material contenido en los ncleos celulares. Estas nuevas tcnicas fueron la construccin de microscopios ms potentes y el
descubrimiento de materiales de tincin que selectivamente tean diferentes estructuras de las
clulas. Al examinar con esto los ncleos celulares, se pudo visualizar unas estructuras alargadas
con forma de bastoncillos que se denominaron
cromosomas. Con el tiempo se vio que estos cromosomas podan diferenciarse por su tamao y
forma y, segn esto, que usualmente las clulas
contienen dos copias de cada cromosoma, llamndose a estas clulas diploides. Todas las clulas de un organismo van a contener el mismo
nmero de cromosomas, que se duplica inmediatamente antes de cualquier divisin celular. Las
clulas sexuales o germinales tienen la mitad de
los cromosomas que las clulas no germinales o
somticas, llamndose clulas haploides, producindose por la fertilizacin una clula diploide
llamada cigoto.
Una vez que se conocieron los cromosomas,
rpidamente apareci como obvio que podan
comportarse como partculas o factores de la herencia descritos por Mendel. Lo anterior permiti conocer en 1905 que las clulas de los organismos femeninos contenan 2 cromosomas X,
mientras que las clulas de los organismos masculinos contienen un cromosoma X y otro Y,
siendo el sexo el primer carcter fenotpico al
que se asign una localizacin cromosmica especfica.
El anlisis cuantitativo de los cromosomas
mostr que estn compuestos en un 40% por

DNA y en un 60% por protenas. Inicialmente se


pens que estas protenas eran las portadoras de
la informacin gentica por cuanto estn formadas por 20 subunidades (los aminocidos) diferentes, mientras que el DNA est formado slo
por 4 (las bases nitrogenadas), lo que permite
mayor variabilidad de la informacin. Los experimentos de Avery, McLeod y McCarty, y posteriormente de Alfred Hershey y Martha Chase
fijaron en el DNA la transmisin de los caracteres.
HISTORIA DE LA INVESTIGACIN
DEL DNA
La historia de la investigacin del DNA se
inicia en 1868 cuando el bilogo suizo Friedrich
Meischer, utilizando el ncleo de clulas obtenidas del pus de los vendajes quirrgicos detect
una sustancia que contena fsforo y que llam
nuclena. Meischer demostr que la nuclena
consista en una porcin cida, que luego se denominara DNA, y una porcin bsica proteica
que hoy conocemos como histonas.
Aunque Miescher y otros que posteriormente
le siguieron sospechaban que la nuclena podra
jugar un papel en la herencia celular, se consideraba que la falta de diversidad en su estructura
era una importante contradiccin para esto. La
primera evidencia del papel del DNA en la herencia fue aportada por Avery, McLeod y McCarty, que descubrieron que el DNA obtenido de
una capa virulenta del streptoccoco pneumoniae
transformaba en virulenta una cepa inactiva. Si
este experimento fijaba la herencia en el DNA,
todava exista la posibilidad de que el agente
transmisor de la herencia fuera el contenido proteico del cido nucleico.
La pregunta fue finalmente contestada en
1952 mediante el uso de un virus bacterifago
T2, que infecta las clulas bacterianas transmitiendo el material radioactivo, en un experimento
conducido por Alfred Hershey y Martha Chase.
Estos prepararon dos tipos de fagos, uno con
DNA marcado con fsforo radioactivo y otro con
protenas de su cpsula marcadas con azufre radioactivo. El examen de las bacterias transfectadas revel la presencia nicamente de fsforo

GENERALIDADES DE GENTICA

radioactivo en las bacterias que se transmita en


sucesivas generaciones, por lo que se demostr
que el DNA era el agente transmisor de la herencia.
A pesar de que desde los aos 50 se conoca
que el DNA llevaba la informacin gentica de
una generacin a la siguiente, la estructura del
DNA y el mecanismo a travs del cual se transmita la informacin gentica no se dedujo hasta
1953, en que James Watson, un genetista americano, y Francis Crick, un fsico ingls, trabajando en la Universidad de Cambridge propusieron
el modelo de doble hlice, un descubrimiento
que se ha considerado la llave de la moderna biologa molecular y biotecnologa. Usando informacin derivada de diferentes estudios previos
sobre la qumica y la estructura del DNA, Watson y Crick fueron capaces de ensamblar estos
datos para producir este modelo.
De estudios previos se conoca que el DNA
es un polmero de subunidades de nucletidos,
cada uno formado por un azcar (desoxirribosa),
fosfato y una de cuatro bases nitrogenadas, purinas (adenina, guanina) o pirimidinas (timina, citosina). Un dato muy importante fue el descubrimiento de Erwin Chargaff (1940) de que las
cuatro bases pueden encontrarse en diferente
proporcin en los distintos organismos, pero que
el nmero de adeninas es igual al nmero de timinas, y el nmero de guaninas igual al nmero de
citosinas. Los estudios de difraccin de rayos X
de Rosalind Franklin y Maurice Wilkins en Londres, mostraron un patrn de difraccin caracterstico del que se deduca que la molcula de
DNA tena dos periodicidades a lo largo de su
eje, una periodicidad principal de 0,34 nm, y una
secundaria de 3,4 nm.
Con todo ello, Watson y Crick disearon su
conocido modelo tridimensional, consistente en
dos cadenas helicoidales de DNA enrolladas alrededor de un eje para formar una doble hlice
que gira hacia la derecha. En este modelo las dos
cadenas de DNA corren en direccin opuesta y
son complementarias, aparendose mediante
puentes de hidrgeno la adenina con la timina y
la citosina con la guanina. Este apareamiento
complementario de las bases asegura que cuando
el DNA se replica se origine un duplicado exacto
del molde previo.

CARACTERSTICAS DE LOS CIDOS


NUCLEICOS
De acuerdo con lo anterior, los cidos nucleicos son polmeros constituidos por la unin de
diferentes nucletidos en una secuencia 5,3.
La Figura 1.1 muestra la composicin de los
nuclesidos. El azcar es una pentosa, ribosa en
el RNA y desoxirribosa en el DNA. Las bases
pueden ser purinas (adenina, guanina) y pirimidinas (citosina, timina en el DNA y citosina y
uracilo en el RNA). La unin de una base y la
pentosa se denomina nuclesido, y la unin de
un nuclesido con un grupo fosfato se llama nucletido. El grupo fosfato de los nucletidos proporciona a la molcula el carcter cido. A pH
neutro el DNA tiene carga negativa, por lo que
migrar hacia el polo positivo en la electroforesis. En la clula se encuentra en forma de sal asociado a protenas bsicas. Los cidos nucleicos
son estructuras polares. Esta polaridad, que los
hace solubles en agua, deriva del modo en que se
unen en una secuencia 5,3, lo que quiere decir
que se conectan a travs de enlaces entre el carbono 5 de una pentosa y el 3 de la siguiente,
quedando siempre un enlace 5 y un enlace 3 libre en cada lado. Por convencin, la secuencia de
DNA siempre se lee en la direccin 5,3.
La parte variable de la molcula es la secuencia de las bases (A,C,G,T). En el modelo de doble hlice, cada cadena es complementaria de la
otra: una purina (adenina y guanina) siempre se
opone a una pirimidina (citosina y timina). Citosina siempre es complementaria de la guanina, al
formar 3 puentes de hidrgeno, y adenina es
complementaria de timina al formar 2 puentes de
hidrgeno (Figura 1.2). Adems, se dice que tie-

Tabla 1.1.

Abreviatura de los cidos nucleicos.

A
G
U
Y
M
W
D
V

C
T
R
K
S
B
H
N

Adenina
Guanina
Uridina
T o C (Pirimidina)
A o C (Amino)
A o T (Weak)
AGoT
ACoG

Citidina
Timina
G o A (Purina)
G o T (Keto)
G o C (Strong)
CGoT
ACoT
A C G o T (Any)

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 1.1. Estructura de los cidos nucleicos.

nen una disposicin antiparalela, lo que significa


que los enlaces fosfodiester de cada cadena van
en una disposicin opuesta: 5 3 en una cadena y
3 5 en la complementaria.

Figura 1.2. Uniones de las bases nitrogenadas.

Esta especificidad del apareamiento de las bases es la caracterstica estructural ms importante


del DNA. Como cada nucletido de la cadena es
complementario del opuesto, puede servir de

GENERALIDADES DE GENTICA

plantilla en la replicacin de la cadena cuando la


doble hlice se abre. Se dice por esto que la replicacin de DNA es semiconservadora, porque
por cada cadena de DNA que se forma una es
nueva y la otra es la anterior. En la Figura 1.3 se
muestra cmo se replica el DNA. Las dos hebras
se separan por enzimas (helicasas). A las hebras
separadas se van a unir protenas (single stranded protein binding) que impiden que las hebras
vuelvan a unirse y las colocan en una posicin
que las permite unirse a la polimerasa III, que cataliza la elongacin de las hebras formadas. La
polimerasa tiene tambin capacidad de exonucleasa (revisa la fidelidad de la copia y corrige
los errores). Como la polimerasa siempre acta
en sentido 53, en la hebra complementaria es
necesario un primer para iniciar la sntesis. Una
primasa, que es uno de los diversos polipptidos

Figura 1.3. Propiedades de los cidos nucleicos.

que forman un grupo llamado primosoma, construye este primer. La polimerasa va a extender la
hebra formando pequeos fragmentos (1.0002.000 bases) llamados fragmentos de Okazaki.
Finalmente, una ligasa unir estos fragmentos
para completar la formacin de la hebra.
El mximo de absorcin de luz del DNA es a
260 nm, lo que se utiliza para la medicin de su
concentracin en un medio mediante espectrofotometra. Las uniones no covalentes de hidrgeno de las hebras complementarias son enlaces
dbiles. El DNA es estable a temperaturas fisiolgicas porque es una molcula muy larga, pero
las dos hebras pueden separarse (desnaturalizacin del DNA) por medio de reactivos relativamente dbiles como NaOH, urea o formamida o
por calentamiento. La temperatura media de fusin (Tm, temperatura de melting) es la tempera-

MANUAL DE NEUROGENTICA

tura a la que se desnaturaliza el 50% de una secuencia. Va a depender del contenido de bases de
la secuencia, siendo mayor cuanto mayor es el
nmero de C y G de la molcula por el triple enlace que forman. Las hebras aisladas son estables, pero al enfriarse vuelven a forman hebras
dobles con sus complementarios (renaturalizacion). Si una cadena de DNA o RNA se pone en
contacto con su complementario se unen. A este
proceso se le conoce como hibridacin.
TRANSCRIPCIN DEL DNA
Y FORMACIN DE LAS PROTENAS
Slo el 5% de la secuencia del genoma humano contiene secuencias que van a codificar una
protena. Esta secuencia no se encuentra de forma
continua, sino que est interrumpida por fragmentos de DNA que no tienen la funcin de codificar.

Las secuencias del DNA que codifican protenas


se denominan exones, y las secuencias entre ellas
se denominan intrones. La sntesis de una protena
se inicia por la copia de determinadas regiones de
un gen en una molcula de RNA (mRNA o RNA
mensajero) (Figura 1.4). La doble hlice se abre y
se copia a un mRNA que contiene toda la informacin de la secuencia de DNA en un proceso
que se denomina transcripcin. El mRNA es un
cido nucleico de cadena nica que presenta dos
diferencias principales con el DNA. El glcido es
ribosa en lugar de desoxirribosa, y en segundo lugar, la base nitrogenada timina est reemplazada
por el uracilo. Tras la sntesis del RNA se produce
el splicing (empalme) de los exones de forma secuencial, desechndose el DNA correspondiente a
los intrones. Mediante splicing alternativos, esto
es, empalmndose ciertos exones en determinadas
circunstancias y no empalmndose en otras, se
pueden producir diferentes isoformas de determi-

Figura 1.4. Estructura de un gen y transcripcin del DNA.

GENERALIDADES DE GENTICA

Figura 1.5. Sntesis proteica.

nadas protenas. Las anomalas en el splicing son


la causa de determinadas enfermedades producidas por mutaciones en la zona de exn prxima al
intrn o en el inicio del intrn, zona que se conoce
como el aparato del splicing.
El mRNA conteniendo la secuencia de codones correspondiente a la protena, junto con las
secuencias de inicio (AUG, que codifica la metionina) y stop (UAA, UAG o UGA), va a atravesar
la membrana nuclear saliendo al citoplasma. Aqu
es capturado por los ribosomas, que se encargan
de unir de forma progresiva los aminocidos unidos al tRNA (RNA de transferencia) complementario al mRNA en la secuencia correspondiente a
la protena. Este proceso se denomina traduccin,
por cuanto se traduce la secuencia de nucletidos
en una secuencia de aminocidos. El ribosoma va
a seleccionar el tRNA cuya tripleta de nucletidos del tRNA contiene una secuencia complementaria (anticodon) de la del mRNA, y progresivamente va uniendo los aminocidos que llevan

adheridos, formndose la protena hasta que se


alcanza el mensaje de parada en que el mensajero
y la protena son liberados (Figura 1.5).
CONTROL DE LA EXPRESIN GNICA
La produccin de RNA est regulada por una
serie de protenas reguladoras en un proceso que
es crucial para controlar la diferenciacin y desarrollo de las clulas de los organismos. El cuerpo humano tiene unos 100 trillones de clulas.
Dentro de cada una de ellas, independientemente
del tejido que formen, hay el mismo DNA y, por
lo tanto, las mismas instrucciones genticas que
dicen que uno sea rubio o moreno, que tenga la
piel clara u oscura, o tenga mayor riesgo o menor
de sufrir una determinada enfermedad.
El DNA dirige siempre la operacin y decide
dnde ha de ir el aminocido en cuestin. Dispone para ello de un sistema de regulacin para que

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no se descontrole el proceso. Entre el DNA y la


protena hay otro paso intermedio, otra molcula.
Se trata del RNA mensajero que no es ms que
una copia de un gen, y cuya funcin es llevar el
mensaje del DNA, que est en el ncleo, a las regiones del citoplasma donde se fabricarn las
protenas. Si todo este proceso se descontrola
puede ocurrir una anomala. Un simple fallo en
una base (que en lugar de guanina, est la citosina, por ejemplo) puede hacer que la clula siga
produciendo una protena cuando no debera hacerlo. As, pueden desarrollarse enfermedades
como el cncer o alteraciones del desarrollo que
pueden poner en peligro la vida del individuo.
Todos los genes de un individuo estn presentes en todas las clulas del organismo, pero solo
van a transcribirse a mRNA y este traducirse en
la sntesis de esa determinada protena, lo que se
conoce como expresin gnica, en determinados
tejidos y en funcin de que existan los necesarios
estmulos para ello. La expresin gnica es una
funcin bsica en la biologa de los organismos
pero solo se conoce de forma muy parcial, especialmente en organismos eucariotas. Por el descubrimiento de los mecanismos de expresin de
las bacterias, Jacob y Monod recibieron el premio Nobel. En su trabajo, describieron la existencia de una regin reguladora de una serie de
genes vecinos y cuya funcin est relacionada,
que llaman opern. En las bacterias, la presencia
de un determinado nutriente, por ejemplo, la lactosa, induce la sntesis de enzimas que permiten
su utilizacin, en este caso la -galactosidasa,
-galactosidasa permeasa y -galactosidasa transacetilasa. Los genes que codifican estas tres enzimas forman el opern de la lactosa (lac opern).
Estos tres genes estn regulados por un promotor situado en su final 5, y se transcriben por un
mRNA comn. En condiciones normales estos genes estn en una situacin de baja actividad por la
accin de un lac represor (protena producto de un
gen lac I) que inhibe la sntesis del lacmRNA.
Cuando la protena represora est unida a la regin promotora/operada, la RNA polimerasa no se
puede unir a la regin promotora, bloquendose la
transcripcin del mRNA y, por tanto, la expresin
de los tres genes. En presencia de lactosa, esta se
une al represor inactivndolo, lo que induce a la
transcripcin del mRNA (Figura 1.6).

MUTACIONES Y POLIMORFISMOS
A medida que se fue conociendo el cdigo
gentico se encontr que existen cambios en el
DNA de unos individuos a otros. Se considera
mutacin a cualquier cambio en el DNA que pase de una clula a sus descendientes. Estos cambios aparecen por errores no reparados en las fases de duplicacin o transcripcin del DNA y se
van a transmitir a la descendencia. Es preciso tener en cuenta que los 1,5 metros de DNA que
contiene una clula estn formados por 3.000
millones de pares de bases, densamente empaquetados en 23 pares de cromosomas, que tienen
que duplicarse cada vez que la clula se divide.
Diariamente se producen en un individuo varios
miles de errores, pero existe un sistema de 20 enzimas diferentes encargadas de examinar la verosimilitud del DNA y de la eliminacin de errores.
Los mecanismos de reparacin dependen de la
existencia de dos copias de la informacin gentica (una en cada cadena del DNA), lo que hace
que las mutaciones sean relativamente raras, si
bien son esenciales para la evolucin de las especies. Se considera que a lo largo de la vida de un
individuo van a aparecer 30 nuevas mutaciones,
bien por errores durante la duplicacin, o an
ms frecuente, por la accin de factores ambientales, producindose delecciones, inserciones y
sustituciones. Afortunadamente la gran mayora
de estos errores son inocuos para el organismo,
ya que afectan a partes del DNA que no contienen instrucciones genticas.
Una protena sin mutaciones recibe el nombre
de protena salvaje, lo que se contrapone a
protena mutada. Segn su tamao, las mutaciones pueden ser voluminosas, si se producen cambios en la estructura del cromosoma (duplicaciones, delecciones y reordenamientos), o puntuales,
si se producen cambios mnimos, generalmente
en una sola base (inserciones, delecciones, sustituciones). Las inserciones y delecciones cambian
la franja de lectura (ORF: open reading frame)
del cdigo gentico, ya que al cambiar en una
base, los codones del mRNA cambian a otros diferentes. Las sustituciones pueden ser con cambio de sentido (missense, si se cambia el aminocido), sin sentido (nonsense, si se produce un
codon de parada) y silente (silent, si el codon

GENERALIDADES DE GENTICA

11

Figura 1.6. Regulacin de la expresin gnica en procariotas.

nuevo se traduce por el mismo aminocido).


Cuando la mutacin se debe a un cambio en el
nmero de repeticiones de una secuencia de
DNA se habla de expansiones o reducciones. Las
expansiones suelen presentar un aumento o disminucin en el nmero de repeticiones en las sucesivas meiosis, por lo que se denominan mutaciones inestables o dinmicas. Existe un nmero
de repeticiones en las que la probabilidad de que
haya expansiones en la meiosis aumenta, llamndose a este nmero premutacin (Tabla 1.2).
Cuando una mutacin aparece con una alta
frecuencia en la poblacin se denomina polimorfismo. Se considera un 1% como la cifra a partir
de la cual se considera una mutacin como un
polimorfismo. Una definicin ms amplia de polimorfismo sera la de una mutacin que se encuentra ampliamente repartida en la poblacin.

Los polimorfismos pueden aparecer en los exones, originando cambios en la protena de efecto
variable o ser mutaciones silentes, o en intrones.
Los polimorfismos pueden ser de varios tipos: un
cambio en una base (SNP, single nucleotide
polymorphism), ocurre con una frecuencia de
1/400 bases. Otros polimorfismos son de una determinada repeticin de un doblete o triplete de
bases (STR, short tandem repeat) o de una determinada secuencia ms larga (microsatlites).
Existe un polimorfismo puntual SNP cada 400
pares de bases aproximadamente. Estos SNP se
estn utilizando para la localizacin de genes en
estudios de poblaciones por su prxima localizacin a los genes problema.
Las diferentes formas posibles de una mutacin se denominan alelos. Cuando en un gen
existen varias mutaciones (o polimorfismos) la

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MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 1.2.

Ejemplos de diferentes mutaciones y su efecto sobre la protena.

Secuencia salvaje

AGG TTA TCG TAA (CAG)n Arg-Leu Ser-STOP

duplicaciones
delecciones
inserciones
sustituciones

AGG TTA TCG TCG TAA (CAG)n Arg-Leu-Ser-Ser-STOP


AGG TTA TGT AAC (AGC)n Arg-Leu-*Cys-Asn-(Ser) n-1
AGG TTA TAC GTA ACA (ACG)n Arg-Leu-*Val-Thr-(Ser) n-1
AGG TTA ACG TAA (CAG)n Arg-Leu-Thr-STOP
AGG TAA TCG TAA (CAG)n Arg-STOP
AGG TTA TCC TAA (CAG)n Arg-Leu-Ser-STOP

expansiones

AGGTTATCGTAA(CAG)n+20

configuracin de los alelos presentes en un individuo se denomina haplotipo. Por locus (pl. loci)
se entiende el lugar en un cromosoma donde se
localiza un gen, pero el trmino puede ampliarse
al lugar donde se localiza un alelo.
El conjunto de genes de un organismo se denomina genotipo, y a la expresin del genotipo
sumado a la interaccin del ambiente se la llama
fenotipo. Por expresin clnica se conoce a las
manifestaciones clnicas de una mutacin. La expresin clnica suele aparecer a una determinada
edad, generalmente llamada edad de inicio de la
clnica. En algunas enfermedades genticas las
manifestaciones clnicas aparecen en edades ms
precoces y generalmente con manifestaciones
clnicas ms severas en las sucesivas generaciones de los afectados. La explicacin a este fenmeno de anticipacin clnica, que se conoca
desde antiguo, es la existencia de una mutacin
inestable, formada por repeticiones de tripletes,
variables de un individuo a otro, que a partir de
un determinado nmero de repeticiones se vuelven inestables, pudiendo aumentar el nmero de
repeticiones o reducirse en la meiosis. Finalmente, se conoce como penetrancia el tanto por ciento de individuos en los que una mutacin produce una determinada expresin clnica una vez
rebasada la edad de inicio.
ENZIMAS DE RESTRICCIN
Las endonucleasas son enzimas que hidrolizan los cidos nucleicos rompiendo enlaces in-

* Cambio en la ORF
(missense)
(nonsense)
(silente)

ternucleotdicos del interior de la cadena cuando


aparece una secuencia especfica. Se producen
por las bacterias, denominndose con tres o cuatro letras que corresponden a la primera letra del
gnero y a las dos o tres primeras letras de la especie del organismo de procedencia y un nmero
que seala el orden cronolgico de descubrimiento de esa enzima en esa extirpe. As, por
ejemplo, la enzima HhaI, toma su nombre de que
proviene del bacilo Haemophilus hemoliticus. Va
a reconocer la secuencia ......GCGC......., rompindola en .....GCG y C..... Las endonucleasas
de restriccin se dividen en tres tipos generales:
las de tipo I son aquellas que catalizan la metilacin del DNA y la ruptura del DNA no metilado
en una secuencia especfica; las de tipo II, que
son las habitualmente utilizadas en biologa molecular, son las que solo poseen actividad nucleoltica; y las tipo III combinan metilacin y ruptura.
Las endonucleasas cortan el DNA generando
extremos cohesivos o extremos romos, segn
queden restos o no en la cadena de DNA al cortar
(Figura 1.7).
Las enzimas de restriccin son una herramienta de uso muy frecuente en el laboratorio.
Existen 1.000 enzimas de restriccin que reconocen unas 400 secuencias diferentes. Ejemplos del
uso de enzimas de restriccin son el reconocimiento de una determinada secuencia de DNA
para detectar un polimorfismo, cortar el DNA en
fragmentos ms pequeos y fciles de manipular,
o la unin de un fragmento de DNA a un DNA
viral para su clonacin en una bacteria.

GENERALIDADES DE GENTICA

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RsaI reconoce la secuencia GTAC, corta la secuencia en GT y AC, con corte romo
.............ACACCGTACACCTCC.......... .........ACACCGT ACCTCC..................
.............TGTGGCATGTGGAGG........ .........TGTGGCA TGGAGG................
SacI reconoce la secuencia GAGCTC, corta la secuencia en GAGCT y C, dejando un resto AGCT
.............ACACCGTAGAGCTCC.......... .........ACACCGTAGAGCT CC................
.............TGTGGCATCTCGAGG......... .........TGTGGCATC TCGAGG................

Figura 1.7. Ejemplo de enzima de restriccin con corte romo o con una cola. En el caso de la enzima SacI,
el resto que queda sin complementar puede utilizarse para unir (ligar) este fragmento de DNA a otro que
tenga un resto complementario (ej. unir un producto de PCR de DNA humano a un plsmido), producindose DNA recombinante.

PATRONES DE HERENCIA
Las enfermedades genticas pueden tener un
origen cromosmico, mendeliano, multifactorial,
mitocondrial o somtico. Las enfermedades cromosmicas usualmente aparecen de novo, pero
en algunos casos pueden seguir un patrn mendeliano modificado. Los trastornos de herencia
mendeliana son aquellos que se producen por
mutaciones en un solo gen; pueden ser dominantes, recesivos o ligados al X, estos ltimos dominantes o recesivos. Los trastornos multifactoriales son aquellos que precisan la intervencin de
varios genes y a veces de trastornos ambientales
para que aparezcan, siendo su patrn de herencia
complejo. Ejemplos de herencia multifactorial en
Neurologa son la herencia de la esclerosis mltiple y posiblemente de la enfermedad de Alzheimer. Las alteraciones mitocondriales son debidas
a cambios en el genoma mitocondrial y finalmente las alteraciones somticas son las debidas
a mutaciones en clulas somticas y por lo tanto
no son transmisibles a la descendencia.
El dibujo del rbol genealgico es de importancia capital a la hora de trabajar con familias
con enfermedades genticas. En el dibujo del rbol se siguen unas convenciones que se muestran
en la Figura 1.8. El examen del patrn mostrado
en el rbol genealgico permite conocer el tipo
de herencia. En el caso de afectacin en dos o
ms generaciones se debe sospechar herencia dominante. En enfermedades autosomales recesivas, los padres son heterocigotos para el rasgo y
los hijos afectados homocigotos. Cuando el sujeto presenta dos alelos diferentes se habla de heterocigotos compuestos. Cuando la herencia es

recesiva, lo habitual es encontrar adems la existencia de consanguinidad. Algunas enfermedades


recesivas pueden semejar un patrn de herencias
dominante (pseudodominancia), si un individuo
afectado (homocigoto para la enfemedad) tiene
hijos (afectados ) con un portador heterocigtico.
Este fenmeno suele aparecer en caso de alta frecuencia de un rasgo en una poblacin o en caso
de matrimonios consanguneos. En caso de herencia ligada al X, se encuentra que las hembras
se comportan como portadoras y los varones como afectados. En la herencia mitocondrial hombres y mujeres estn afectados de forma similar

Figura 1.8. Normativa para el dibujo de rboles


genealgicos.

GENERALIDADES DE GENTICA

en todas las clulas del organismo, aunque no


funcionan todos en cada una de las clulas: estn
inactivados all donde no les toca trabajar, o, en
lenguaje estricto, expresarse. Y expresarse significa lo siguiente: los genes, cuando se expresan,
envan informacin para que se formen los aminocidos, a partir de los cuales se formarn las
protenas (unas 100.000 diferentes). La discrepancia entre nmero de genes y nmero de protenas se explica porque un gen puede originar diferentes formas de protenas segn vare su
splicing y, asimismo, varios genes pueden ser necesarios para que se forme una protena. Finalmente, no todos los genes van a traducirse en
protenas, como por ejemplo el gen RNA ribosmico del cromosoma 1.
Segn el centrmero el cromosoma se divide
en dos brazos, uno largo (q) y otro corto (p); el
tratamiento con ciertos colorantes produce un
patrn de bandas del cromosoma, claras y oscuras, diferencindose segn esto en secciones y
subsecciones en un patrn definido que asigna a
cada regin una numeracin. Una banda contiene
3-5 millones de pares de bases, en donde estn
codificados 20 a 50 genes. La cantidad de pares
de bases que contiene un cromosoma por trmino medio (los hay de distintos tamaos) es de
120 a 150 millones. Toda esta informacin est
contenida en un cdigo de 4 letras (ACGT). De
acuerdo con el modelo del DNA de Watson y
Crick, el DNA puede copiarse indefinidamente
por su complementariedad.
EL GENOMA HUMANO
Por genoma se entiende la secuencia de DNA
de un organismo. En la actualidad se piensa que
en el genoma humano hay unos 30.000 a 50.000
genes (todava no se conoce el nmero exacto).
Estos genes estn codificados por el DNA (3.000
millones de pares de bases) que se encuentra
densamente empaquetado en 23 pares de cromosomas (44 autosomas y 2 cromosomas sexuales).
Cada cromosoma contiene un nmero variable
de genes entre 500 y 1.500. Los genes constituyen solo el 25% del genoma, y estn formados
por una porcin que codifica protena o exones
(que solo son el 10%) de los genes y otra porcin

15

que no codifica protena o intrones. Utilizando el


smil empleado por Matt Ridley en su libro Genoma, los exones equivalen al texto de una historia (gen) y los intrones a los anuncios que esta
intercala. No debe pensarse que los intrones son
un material inerte, por cuanto su presencia, an
cuando presenta la desventaja de una mayor necesidad de energa para la replicacin y transcripcin, representa una ventaja porque gracias
al splicing alternativo permiten aumentar la diversidad de las protenas (en ms de un 30% de
los genes humanos se produce splicing alternativo). Adems, contienen elementos reguladores
de la expresin del gen o promotores alternativos, especialmente en el primer intron, que generalmente suele ser el de mayor tamao del gen, o
pueden contener otros genes. Finalmente, los
exones van a limitar el riesgo de recombinacin
de genes parlogos, reduciendo el riesgo de redistribuciones cromosmicas.
Por genoma se entiende la totalidad del material gentico de un organismo. El tamao de un
genoma no depende del nmero de genes que
contenga ni de la complejidad del organismo. Por
ejemplo, algunas amebas tiene un genoma 200
veces mayor que el humano. En el caso del hombre, est formado por 3.000 millones de pares de
bases a las que hay que aadir las 16.600 contenidas en el DNA mitocondrial. Otros organismos
como las bacterias tienen entre 1 y 5 millones de
pares de bases, la mosca de la fruta tiene 140 millones, e incluso algunos tienen ms que el humano como el ratn (3.300 millones) o incluso plantas (el guisante tiene 4.500 millones).
En el genoma humano solo menos del 3% codifica genes expresados. El resto est formado
por secuencias repetidas, regiones regulatorias o
secuencias no codificantes cuya funcin se desconoce (Figura 1.10). Las protenas codificadas
por estos genes pueden agruparse en familias segn similitudes, existiendo genes de estas familias en moscas, gusanos o plantas, aunque el nmero de familias se ha expandido en humanos.
Esta expansin es particularmente evidente en
genes de protenas seales entre clulas (por
ejemplo, los humanos tienen 30 factores de crecimiento fibroblstico, frente a 2 en el caso de la
mosca) y especialmente en protenas del sistema
inmune (765 en el humano, frente a 140 en la

16

Figura 1.10.

MANUAL DE NEUROGENTICA

Organizacin del genoma humano.

mosca y 64 en el gusano). Los otros genes son


genes especficos de los vertebrados (7%), pero
la gran diferencia entre estos y los organismos
inferiores no est en el nmero de los genes sino
en diferentes ensamblajes de las protenas formadas por la creacin de diferentes productos por
splicing alternativo (un 60% de los genes humanos presentan dos o ms splicing alternativos,
frente a solo el 22% de los gusanos). Ms del
50% del genoma humano corresponde a secuencia repetidas, la mayora derivados del llamado
DNA parsito o DNA basura, elementos transposables o transposonas, as llamados por su capacidad de propagarse por replicacin e insercin
de una nueva copia de ellos mismos en otra regin del genoma. La mayora de estas repeticiones representan reminiscencias de genoma antiguo, antes de la aparicin de los mamferos. La
causa de que el DNA contenga una cantidad tan
alta de DNA parsito no solo es un recuerdo de
pocas pasadas sino que los transposomas influyen en la evolucin del genoma y pueden mediar
en la creacin de nuevos genes. Existen 47 genes
derivados de los transposomas, incluyendo los
genes que codifican las telomerasas (enzimas encargadas de sintetizar la parte final del cromosoma, cuyo acortamiento es la causa del envejecimiento celular en las subsiguientes divisiones),
la enzima de ensamblaje de las inmunoglobulinas y el receptor de las clulas T de segmentos
de genes ms pequeos, lo que genera una gran

diversidad de molculas del sistema inmune. Las


duplicaciones tambin son frecuentes en el genoma, apareciendo un 5% de la secuencia de este
mediante duplicacin de grandes bloques de ms
de 10 kb. La duplicacin permite que una copia
de un gen se localice en otra zona donde tenga
otras funciones. Bacterias y retrovirus tambin
han dejado una marca en nuestro genoma. Existen varios cientos de genes humanos que tienen
una semejanza mayor con genes bacterianos que
con las moscas, gusanos o levaduras.
RECOMBINACIN
Los cambios en el cdigo gentico que se
producen en la reproduccin sexual son la causa
de la variabilidad gentica del individuo. En los
individuos de una misma familia los hijos heredan diversas combinaciones de los cromosomas
de sus padres. Aparte de esta combinacin, dentro de un mismo cromosoma puede existir informacin del cromosoma homlogo de su progenitor mediante el fenmeno de la recombinacin
gentica. En este fenmeno, que ocurre durante
la meiosis, los cromosomas se colocan en pares
homlogos y pueden romperse, intercambindose un mismo segmento de un cromosoma a su
homlogo, recomponindose. Posteriormente, al
separarse los cromosomas van a contener material gentico del par homlogo (Figura 1.11). Es-

GENERALIDADES DE GENTICA

17

Figura 1.11. Recombinacin mediante crossing over en la meiosis.

ta forma de recombinacin se conoce como crossing over (sobrecruzamiento). Este fenmeno


origina que los cromosomas del descendiente no
tengan la misma composicin de genes que los
parentales. La probabilidad de que entre dos genes exista un fenmeno de recombinacin est
en funcin sobre todo de la distancia entre ellos.
As, una frecuencia de recombinacin de un 1%,
llamada 1 cM (centimorgan, en honor a J. Morgan, que describi este fenmeno) ocurre entre
dos genes separados 1 milln de pares de bases.
Como la existencia de recombinacin puede detectarse mediante estudios genticos, el fenmeno de crossing over se ha utilizado para la localizacin de genes en los llamados mapas genticos
(mapas de frecuencia de recombinacin de los
genes de un segmento de cromosoma). Como
aparte de la distancia hay otros factores que influyen de forma menor en la frecuencia de recombinacin, como la distancia al centrmero, el
tamao del cromosoma, etc., los mapas genti-

Figura 1.12. Recombinacin de genes C, D y E entre cromosomas homlogos.

18

MANUAL DE NEUROGENTICA

cos no coinciden exactamente con los mapas fsicos (mapas de distancia en pares de bases).
Si dos genes estn separados, con frecuencia
aparecern fenmenos de recombinacin entre
ellos, mientras que si los genes estn muy prximos no existir recombinacin, dicindose en este caso que se encuentran ligados. La frecuencia
de recombinacin se expresa con la letra griega
y tiene un mximo de 0,5 (0,5, por lo tanto, indica que un gen y otro se encuentran en diferente
cromosoma).
Como ya se ha sealado, cuando dos genes estn muy prximos no existe recombinacin, y por
lo tanto se transmiten ligados, lo que hace que uno
de ellos pueda utilizarse como marcador de una
enfermedad. Por el contrario, en genes no ligados
cuando en la meiosis los cromosomas se han separado, cada uno va a ir a una de las clulas sexuales
(ovocitos o espermatozoides) de forma independiente de los otros 23, un fenmeno que ya se describe en las leyes de Mendel como de la independencia de los caracteres. As por ejemplo, el
cromosoma 1 que vaya a un vulo no influye para
nada en la posible copia del cromosoma 5 que vaya a ese vulo, y as con los otros 23 cromosomas.
Ello hace que si un ovocito humano contiene 23
pares de cromosomas, el nmero de diferentes
probabilidades generadas por la independencia de
los caracteres es de 2 elevado a la 23 potencia
(8.388.608 posibilidades). Como lo mismo ocurre
para el espermatozoide, la probabilidad de que
dos descendientes de unos individuos tengan igual
informacin gentica, salvo casos de gemelos univitelinos o de clonacin, es nula.

mas 13, 18 y 22, en la deleccin del cromosoma 4


(S. de Wolf) o del cromosoma 5 (cri du chat).
En ocasiones la trisoma puede no causar sntomas, en caso de que exista translocacin balanceada, y en otras ocasiones cursa de forma
oligosintomtica, por existencia de mosaicismo
somtico. En estos casos, la anomala ha aparecido en las primeras fases del desarrollo embrionario, por lo que no est presente en todas las clulas del individuo. Anomalas cromosmicas
pequeas no se observan en el cariotipo, pero
originan alteracin en varios genes vecinos, lo
que se conoce como el sndrome de deleccin de
genes contiguos. Ejemplo de este sndrome es la
aparicin de distrofia muscular de Duchenne
junto con retinitis pigmentosa, enfermedad granulomatosa crnica y sndrome de McLeod.
Mediante mecanismos de metilacin puede
eliminarse la expresin de un determinado cromosoma paterno o materno, fenmeno que se conoce como imprinting. Debido a este fenmeno,
una misma alteracin puede originar diferente
manifestacin segn la anomala gentica se herede del padre o de la madre. Un ejemplo de ello
es la alteracin en el cromosoma 15 responsable
de sndrome de Prader-Willi, cuando se hereda
del padre y el sndrome de Angelman cuando se
hereda de la madre. Una alteracin similar es la
disoma uniparental, en la que el individuo recibe
los dos cromosomas de uno de los progenitores.
Existen descripciones de este hecho como un individuo con fibrosis qustica que ha heredado los
dos genes de la madre portadora.
ANLISIS DE LIGAMIENTO

ANOMALAS CROMOSMICAS
Las alteraciones cromosmicas pueden producir defectos estructurales que se observen en el cariotipo. Estas anomalas pueden ser trisomas, delecciones, duplicaciones, inserciones, inversiones,
isocromosomas, cromosomas en anillo y translocaciones. Estas anomalas generalmente originan
alteraciones en mltiples genes, con anomalas somticas, retraso mental, crisis epilpticas, aborto
espontneo o muerte neonatal. Las crisis epilpticas aparecen en un 5% de individuos con trisoma
21, y en otras trisomas como la de los cromoso-

La ocurrencia de que dos caracteres, debidos


a dos genes diferentes, se trasmitan de forma independiente, como seal Mendel, se debe a que
estn localizados en diferentes cromosomas o a
que estando en el mismo cromosoma exista un
fenmeno de recombinacin. Lo contrario, esto
es, la transmisin de los dos caracteres siempre
juntos, se denomina ligamiento. El fenmeno de
ligamiento indica por ello, que los dos genes se
encuentran en el mismo cromosoma y adems
muy prximos (lo que reduce la probabilidad de
que se separen por recombinacin).

GENERALIDADES DE GENTICA

Cuando en una familia se examina la herencia


de un determinado carcter o una enfermedad y
se compara con la herencia de otro, generalmente el segundo es un marcador polimrfico (determinada secuencia variable de unos individuos a
otros, cuya localizacin en el genoma se conoce), podemos, con un cierto grado de probabilidad, saber si ambos caracteres estn ligados.
El estadstico que examina esto es el LOD
score (logaritmo de odds, entendindose por odd,
la probabilidad de que ambos caracteres estn ligados dividido por la probabilidad de que no
exista ligamiento). Cuando se realiza un estudio
para localizar un gen utilizndose marcadores repartidos por todo el genoma de un individuo, se
considera que un lod score de 3 o mayor (una
probabilidad de ligamiento, sobre ausencia de ligamiento de 1.000:1, que al usar varios marcadores, y por tanto, mltiples hiptesis, significa una
probabilidad de ligamiento del 95%) indica ligamiento, mientras que un lod score de 2, indica
ausencia de ligamiento, siendo el ligamiento indeterminado en los valores intermedios.
El anlisis de ligamiento se utiliza en gentica
para localizar genes responsables de enfermedades, a travs del estudio de la segregacin de la
enfermedad de marcadores repartidos por todo el
genoma. Este tipo de estudios ha permitido conocer la localizacin de un importante nmero
de genes implicados en enfermedades humanas.
Generalmente a travs de estos estudios se determina la localizacin de un gen a una zona (locus)
con un margen de 10-20 cM. Posteriormente, utilizndose marcadores de la zona, se va disminuyendo este margen de error, acotndose una zona
de 1-2 cM, en la que existen entre 20 a 50 genes,
que posteriormente son examinados por otros medios como expresin mltiple (examen del mRNA
que se expresa por ese tejido) o genes candidatos
(genes con funciones que intervienen en la patogenia del proceso en estudio) (Tabla 1.4).
GENTICA DE LAS ENFERMEDADES
COMPLEJAS
Desde el punto de vista de la epidemiologa,
las enfermedades genticas presentan una baja
prevalencia, siendo el constituyente principal del

19

Tabla 1.4. Pasos para realizar anlisis de


ligamiento.
1. Examen clnico de la familia, determinado el estado de
afectacin o no de cada individuo.
2. Examen del patrn de herencia.
3. Estudio de simulacin de ligamiento para ver la potencia
para un anlisis de ligamiento de la familia (en funcin
del n. de individuos, n. de generaciones y n. de afectados).
4. Estudio del patrn de 400 marcadores polimrficos, repartidos de forma uniforme por todo el genoma separados 10 cM.
5. Anlisis del lod score para cada marcador
6. Anlisis de ligamiento con marcadores densamente espaciados de las zonas encontradas positivas para confirmar el ligamiento y acotamiento de la zona de este.

grupo llamado de trastornos hurfanos. Sin embargo, la gentica constituye una de las disciplinas de mayor desarrollo en estos aos. La causa
de esta contradiccin es que lo anterior se refiere
a las enfermedades de herencia mendeliana, producidas por una nica mutacin, que una vez
presente causa la enfermedad. Sin embargo, existen otras enfermedades con una influencia gentica menos evidente, que no sigue las leyes de la
herencia mendeliana (herencia autosomal o ligada al X, dominante o recesiva). Son las llamadas
enfermedades complejas, que adems son extraordinariamente frecuentes, constituyendo uno de
los principales problemas de la Salud Pblica en
el momento actual. El ejemplo prototpico de lo
anterior es la enfermedad de Alzheimer, en la
que, existiendo una indudable influencia gentica, los casos de herencia mendeliana, producidas
por mutaciones en el gen de la presenilina o de la
APP, solo explican el 5%. Se comprende entonces que el descubrimiento de los genes implicados en el resto de los casos tiene una importancia
fundamental. El hecho de que el efecto de estos
genes no sea fcil de evidenciar se debe a mltiples factores que explican el nombre de herencia
compleja que se les atribuye (Tabla 1.5). Viendo
las alteraciones listadas en la Tabla 1.5, se entiende la dificultad de ver el efecto de un gen si
su penetrancia es muy reducida o si la misma
mutacin puede originar enfermedad de Parkin-

20
Tabla 1.5.

MANUAL DE NEUROGENTICA

Causas de herencia compleja.

Penetrancia reducida.
Necesidad de contacto con un agente ambiental para que
aparezca la clnica.
Heterogeneidad gentica (varios genes pueden causar la
misma enfermedad).
Pleiotropismo (la misma mutacin produce diferentes
manifestaciones clnicas).
Epstasis (el efecto de un gen depende de la accin de
otros genes).

son en unos casos o de Alzheimer en otros. En


caso de existir una influencia ambiental marcada,
esta puede ser en un sentido u el contrario.
Ejemplo de esto puede ser un efecto beneficioso del ejercicio o la dieta que haga que la enfermedad solo se manifieste en ausencia de esto,
o, por el contrario, que sea necesario el contacto
con un factor para que aparezca la enfermedad
(p. ej., insecticidas y enfermedad de Parkinson
en individuos acetiladores lentos).
La metodologa para discernir el efecto gentico de enfermedades complejas incluye los estudios de agregacin familiar, los estudios de
gemelaridad y los estudios de adopcin. Los estudios de agregacin familiar consisten en examinar si la enfermedad es ms frecuente en individuos de la misma familia o no. Sin embargo, la
agregacin familiar puede indicar contacto con
una noxa comn, incluso en los primeros aos de
vida. Aproximaciones para discernir este efecto
son el examen de la edad de aparicin del proceso (aparicin a la misma edad indica causa gentica, mientras que aparicin a edad diferente pero
en un periodo de tiempo similar indica causa ambiental), examen de individuos en varias generaciones, examen de adoptados y examen de sujetos de la misma familia nacidos en diferentes
poblaciones. Los estudios de gemeralidad consisten en el examen de la aparicin de un trastorno
en gemelos monocigticos respecto a gemelos dicigticos. Como ambos tipos de gemelos comparten el mismo ambiente, la diferencia entre
concordancia entre uno u otro tipo se deber a influencias genticas.
Por causa de los factores enunciados en la Tabla 1.5, se deduce que la realizacin de estudios

de anlisis de ligamiento para conocer los genes


implicados en enfermedades de herencia compleja es ms complicado que en las enfermedades de
herencia mendeliana. A la reducida penetrancia,
que dificulta conocer el estado de afectado o no,
la heterogeneidad gentica, que hace que puedan
estudiarse individuos con enfermedades producidas por genes diferentes o la epstasis, se aaden
otros factores que complican an ms estos estudios, como son la existencia de fenocopias en la
misma familia (sujetos con la misma enfermedad
pero de causa ambiental, dado que se trata de enfermedades muy comunes) o que al ser enfermedades de aparicin tarda muchos individuos
afectados estn muertos y sin posibilidad de acceso a su DNA para estudiar marcadores polimrficos. Por todo ello, los estudios sobre enfermedades complejas, a pesar de su utilidad, son
extraordinariamente complicados y los resultados hasta ahora son todava escasos.
EL PROYECTO GENOMA HUMANO
El Proyecto Genoma Humano comenz a finales de los aos ochenta con la intencin de conocer en los siguientes veinte aos la secuencia
completa del genoma humano. La aparicin de
los mtodos de secuenciacin automtica y el
uso de robots y, sobre todo, el empuje que supuso aparicin en 1998 de la competencia de la empresa privada Celera Genomic, con el consiguiente riesgo de que la informacin del genoma
pudiera ser objeto de patentes, aceler la consecucin del este proyecto.
El DNA usado en el proyecto genoma proviene de 5 voluntarios annimos y, por tanto, al existir una variacin de unos individuos a otros, no
existe una secuencia perfecta. El genoma humano tiene 3,2 gigabases, mucho ms que cualquiera de los genomas secuenciados hasta la fecha
y, adems, la abundancia de regiones repetidas aumenta de forma adicional las dificultades porque
pueden confundirse unas regiones con otras al
ensamblarse las secuencias. Los cromosomas
humanos contienen 55 millones de pares de bases (ch. 21) a 250 millones (ch. 1) y una secuencia habitual no excede de 500 pares de bases, por
lo que, para ser secuenciados deben ser cortados

GENERALIDADES DE GENTICA

mediante enzimas de restriccin en fragmentos


de menor tamao que puedan ser secuenciados y
posteriormente ensamblados de nuevo. La tcnica utilizada para secuenciar el genoma humano
consisti romper este en fragmentos de 100-200
kb, que se clonaron y posteriormente se rompieron en fragmentos menores que fueron secuenciados y posteriormente ensamblados (Figura
1.13).
El 26 de junio de 2000, el presidente americano Clinton y el primer ministro ingles Tony Blair,
anunciaron de forma simultnea el final de la
consecucin del primer borrador preliminar del
Proyecto Genoma Humano. Debido a esto, en los
ltimos meses, con la consecucin del Proyecto
Genoma, hemos sido objeto de continuas noticias
sobre la importancia de este hecho. Las anteriores

21

dos dcadas se han denominado la era del genoma, debido a que en ellas se han llevado a cabo
proyectos que han permitido conocer la secuencia
completa del genoma humano y de otros organismos como la mosca de la fruta (Drosophila megalonaster), la Escherichia coli, o la levadura. El
Proyecto Genoma Humano puede estar terminado de forma completa, resolvindose las ambigedades finales, hacia el ao 2003. Una vez conocida la secuencia del genoma, el paso siguiente
es la identificacin de los genes, los elementos reguladores, y posteriormente el conocimiento de la
funcin de estos, as como el ensamblaje de las
protenas en el metabolismo del individuo, lo que
se conoce como protemica, y que es el objeto de
trabajo de los bilogos durante la prxima dcada. Para la identificacin de los genes, tres son los

Figura 1.13. Tcnica utilizada para conocer la secuencia de un genoma. El cromosoma se trocea en fragmentos de DNA de 150 Kb (1), que se clonan en BACs lo que permite su replicacin y estudio. Los fragmentos se localizan en el cromosoma (3), y posteriormente se vuelven a trocear en fragmentos menores (1.500 b)
(4), que se secuencian (5). Una vez secuenciados los fragmentos se alinean mediante la secuencia de solapamiento (6) y finalmente se alinean de nuevo los fragementos del BAC en el cromosoma (7).

24

MANUAL DE NEUROGENTICA

EXTRACCIN DE DNA
El DNA se extrae a partir de homogenizados
de tejidos, de clulas sanguneas o de restos celulares descamados, como clulas de la mucosa bucal o de folculos pilosos. Como la extraccin se
realiza por procesos muy similares, con ligeras
variantes para cada proceso, en este apartado se
revisar la extraccin a partir de clulas sanguneas por ser la tcnica ms utilizada para el diagnstico clnico.
An cuando el DNA puede extraerse de sangre coagulada o de restos de sangre, esto ltimo usualmente en medicina forense, para diagnstico generalmente clnico se busca aquellas
tcnicas que sean ms rpidas, de mayor rendimiento y reproductibilidad, por lo que habitualmente se realiza una extraccin de sangre en
tubo de EDTA K u otro anticoagulante como
heparina. Por la estabilidad del DNA una vez
extrada la muestra, esta puede permanecer a
temperatura ambiente durante varios das, por
lo que la prctica habitual es mantener las
muestras a temperatura ambiente o en nevera a
4 hasta que se proceda a la extraccin. Existen
tcnicas que permiten extraer DNA de sangre
congelada, pero para las tcnicas ms usuales
se debe evitar la congelacin porque va a producir hemlisis celular, lo que obliga a utilizar
un protocolo de extraccin algo ms complejo.
Dado que el DNA soporta bien la temperatura
ambiente, en caso de precisarse envo a otro
centro no son necesarias precauciones como
congelacin.
Nosotros utilizamos un protocolo que en un
primer paso va a extraer clulas sanguneas de
la sangre completa y en un segundo paso extrae
el DNA de estas clulas. Una vez extradas las
clulas sanguneas puede seguidamente extraerse el DNA, mantenerse las clulas a 4 si se va a
extraer el DNA en los prximos das o congelarse a 20, pudindose entonces realizar la extraccin meses o aos despus. Una vez realizada la extraccin, el DNA puede permanecer a
temperatura ambiente, por lo que puede ser enviado a algn centro por correo ordinario, o
bien almacenarse a 4 si se va a trabajar con l
en un plazo breve, o almacenarse a 20 si se va
a archivar.

El procedimiento referido en la Figura 2.2,


realiza una extraccin de 50-100 g de DNA
(para una PCR basta con 0,2 g). Utiliza fenol
cloroformo para separar el DNA de las protenas.
Por la toxicidad del fenol, se tiende a usar protocolos que lo sustituyen por proteinasa K. Adems, muchos centros utilizan kits comerciales
que permiten reducir el tiempo de la extraccin
para un nmero alto de muestras.
EXTRACCIN DE RNA
El RNA se extrae para ser utilizado en diferentes procedimientos como obtencin de
cDNA mediante rtPCR, estudios de expresin
gnica, etc. Los protocolos de extraccin de

PROTOCOLO DE EXTRACCION DE DNA


(ver Figura 2.2)
Extraccin de clulas
Se parte de 10-15 ml de sangre completa en
EDTA (A).
Se mezcla la sangre con 10 ml de FICOLL y se
centrifuga a 400 g durante 20 minutos.
Se extrae la fase celular (flecha) con una pipeta
Pasteur (B).
Se centrifuga a 1.500 g y se retira el sobrenadante.
Extraccin de DNA
Se aade un tampn de lisis (150 mM ClNa, 20
mM EDTA, 0,5% SDS,100 mM Tris-HCl pH 7.5)
(2 ml) al pellet de clulas (flecha), agitndose
suavemente durante 15 minutos (C).
Se aade 1 volumen de fenol-cloroformo-isoamilico 1:1:25, se agita suavemente 3 minutos y
se centrifuga a 1.000 g durante 15 minutos (D).
Se extrae la fase acuosa (flecha) con una pipeta
(E).
Se aade a la fase acuosa 3 volumenes de etanol 100% (F) .
Al agitar suavemente comienza a aparecer un
precipitado que se pesca con una pipeta Pasteur (G), pasando el precipitado a un tubo de
Eppendorf (H).
Se deja evaporar el etanol y se diluye en 200 L
de agua.

26

MANUAL DE NEUROGENTICA

mayores indican la presencia de otras sustancias


contaminantes como etanol.
AMPLIFICACIN DEL DNA
El DNA es una molcula de gran tamao y
por lo tanto nunca se trabaja con la molcula ntegra. En la prctica habitual, la propia tcnica de
extraccin lo rompe en fragmentos de menor tamao y posteriormente estos pueden someterse a
enzimas de restriccin que los fragmente an
ms, en segmentos de un tamao de trabajo segn la tcnica a utilizar. Sin embargo, la concentracin de estos fragmentos es muy baja, por lo
que es necesario aumentar su concentracin hasta concentraciones de trabajo. Esto se lleva a cabo mediante tcnicas de amplificacin como la
clonacin o la PCR.
La clonacin de DNA en bacterias, no confundirla con la clonacin de animales, consiste
bsicamente en la unin de un fragmento que se
quiere amplificar a un plsmido mediante ligasas
(endonucleasas de restriccin que generan extremos cohesivos, que posteriormente se unen), introduccin del plsmido en una bacteria (generalmente E. coli) y cultivo de la bacteria en un
medio de cultivo durante 48 horas, lo que genera
millones de copias del plsmido. Posteriormente
se extrae el fragmento de DNA mediante lisis de
las bacterias.
Aunque la tcnica de amplificacin del DNA
mediante clonaje se utiliza todava en determinados casos, la PCR es, con mucho, la tcnica habitual de amplificacin por ser una tcnica rpida,
barata y sencilla de realizar.
REACCIN EN CADENA
DE LA POLIMERASA (PCR)
La reaccin en cadena de polimerasa se basa
en la capacidad de poder replicar el DNA mediante el uso de polimerasas in vitro. Para hacer
esta amplificacin, es necesario de forma cclica
variar la temperatura de la reaccin en tres fases
(desnaturalizacin a 90-95 C; anillamiento: temperatura a la que los primers se unen, entre 45 y
65; y elongacin a 72 a la que la polimerasa

elonga la cadena utilizando como molde la


muestra inicial). En la primera fase, la doble cadena de DNA se desnaturaliza en dos hebras; en
la segunda fase los primers se unen a las cadenas
desnaturalizadas; y en la tercera fase la polimerasa elonga la secuencia utilizando como molde la
complementaria (Figura 2.3). La capacidad de
las polimerasas de replicar el DNA se aprovech
al mximo cuando se descubri una polimerasa
en una bacteria que vive en aguas termales (bacilo Thermus aquaticus) capaz de resistir temperaturas de 95 C. Esto permite realizar la PCR sin
tener que reponer la polimerasa despus de cada
fase de desnaturalizacin.
Como cada fase de temperatura dura entre
medio y un minuto, despus de 30 ciclos, en dos
o tres horas pueden obtenerse de 1 milln a
1.000 millones de copias de una muestra de
DNA inicial (Figura 2.4).
Para amplificar por PCR, es necesario preparar una reaccin en un tubo de ensayo, que contenga:

Muestra a amplificar.
Taq polimerasa.
Primers o iniciadores de la reaccin.
dNTPs.
H2O, buffer de la reaccin, magnesio.

Muestra a amplificar
La muestra a amplificar se denomina template o molde. En teora, con una sola molcula de
DNA es suficiente para amplificar un fragmento
por PCR, lo que hace que la PCR sea la tcnica
ideal para amplificar DNA en caso de que exista
una muestra muy escasa. Sin embargo, el rendimiento en estos casos es bajo, siendo lo habitual
que se utilice una cantidad de DNA mayor.
El DNA puede tener un origen muy diverso:
humano, lo ms habitual es el DNA extrado de
los ncleos de los leucocitos de una muestra de
sangre, como se ha referido anteriormente, pero
puede extraerse de cualquier material celular, como clulas descamadas de la mucosa bucal en la
saliva, de la raz del pelo, o clulas de cualquier
rgano en materiales necrpsicos; viral, bacteriano u hongos, usualmente para diagnstico micro-

28

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 2.4. Amplificacin exponencial por PCR. En situacin de plena eficiencia, despus de 20 ciclos hay
220 copias (106) y despus de 30 ciclos 230 (109).

biolgico; animales y plantas, en aplicaciones en


biologa o en veterinaria.
A pesar de la capacidad de amplificar de la
tcnica de PCR, lo ideal es tener la concentracin ptima de template, con una concentracin
mnima de impurezas que puedan inhibir la reaccin de PCR. Por esto, previamente a la PCR
puede extraerse el DNA de las clulas que lo
contienen. Para ello hay diversos mtodos y kits
comerciales diseados para extraer el DNA del
tejido correspondiente. Sin embargo, esto no es
estrictamente necesario y existen protocolos que
permiten hacer PCR introduciendo en la reaccin
clulas, sin el paso previo de la extraccin.
La extraordinaria capacidad de esta tcnica de
reproducir el DNA a partir de una muestra mnima es tambin su principal inconveniente. Si en
la reaccin se introduce otro DNA extrao puede
ser amplificado, por lo que deben extremarse las
medidas anticontaminacin durante todos los pasos a seguir. Alguna de estas medidas incluyen:
utilizacin de material autoclavado (puntas de pipetas, tubos) en todos los pasos; preparacin de
las reacciones en cabinas de flujo laminar; evitar
contaminacin cruzada de las muestras; introdu-

cir un control negativo al preparar las reacciones


(una reaccin de PCR sin template) para detectar
contaminacin.
Preparacin de la PCR
Con las consideraciones anteriores prepararemos las reacciones que contienen (Figura 2.5):
H2O: es el medio en el que se van a realizar las
reacciones.
Buffer: contiene los iones necesarios para que
funcione la polimerasa.
dNTPs (dATP, dTTP, dCTP, dGTP): son los
nucletidos que actuaran como ladrillos para
construir el DNA.
Primers: hacen que la reaccin comience en el
sitio exacto.
Polimerasa: enzima termoestable (soporta temperaturas de hasta 100 sin desnaturalizarse)
que se encarga de elongar el molde, produciendo su amplificacin.
Template: muestra de DNA de la que se parte
para realizar la amplificacin.

30

MANUAL DE NEUROGENTICA

Magnesio

El magnesio es necesario para que acten las


polimerasas, siendo la concentracin habitual 1,5
mEq/L. Determinadas reacciones pueden necesitar concentraciones mayores que aumentan el
rendimiento. Un incremento innecesario de Mg
puede originar amplificaciones inespecficas.

Coadyuvantes de la reaccin

En determinadas reacciones de PCR, especialmente en casos de productos con alto contenido de C y G, es necesario aadir ciertas
sustancias que aumentan la especificidad o el
rendimiento de la reaccin. Algunos de estos coadyuvantes son el dimetilsulfxido (DMSO) al
5-10%, glicerol al 5%, formamida, o seroalbmina bovina (BSA).

N. de ciclos

La reaccin se realiza durante 26-35 ciclos.


Un menor nmero de ciclos va a disminuir el
rendimiento, lo que puede hacer que en ocasiones no se visualice producto. Un nmero mayor
de ciclos no suele mejorar el rendimiento por saturacin de los reactivos y a la vez puede generar
amplificaciones inespecficas.
Una reaccin habitual en 100 L contiene:
10 L 10X buffer.
6 L de MgCl2 (1,5 mEq/L).
6 L de mezcla de nucletidos (150 M).
4 L primers (10 pmol/L).
1 L Taq DNA polimerasa (5 unidades/L).
69 L de agua.
4 L de template (0,2 g/L)
(30 a 36 ciclos).

La desnaturalizacin se realiza a partir de 90,


bastando generalmente 30 segundos. En el primer
ciclo suele durar 5 minutos para asegurar una completa desnaturalizacin del template. La temperatura de annealing es aquella en la que el anillamiento
es ptimo y no se producen uniones inespecficas.
Temperaturas por debajo de esta temperatura van a
hacer que los primers se unan en otros lugares del
DNA, originndose productos diferentes al que se
busca (producto inespecfico) o incluso que no se
produzca amplificacin. La polimerasa acta a 72
y es capaz de elongar unos 2.000 pares de bases
por minuto, por lo que la extensin suele durar
30-60 segundos. Por ello, el programa usual de
PCR contiene los siguientes pasos:
Desnaturalizacin
Anillamiento
Extensin
Extensin final
30-35 ciclos

94
55
72
72

30 segundos
30 segundos
30 segundos
3 minutos

Una vez realizada la reaccin de PCR, habitualmente se detecta el DNA amplificado mediante la electroforesis de una alcuota de la reaccin (3-10 L) en un gel de agarosa.
Variantes de la PCR son: long PCR: PCR en la
que se amplifican secuencias largas (mayores de 23 kbases hasta 10 kbases) para lo que habitualmente se utiliza unas polimerasas especiales para ello.
rtPCR: PCR realizada a partir de mRNA, que
se transforma a cDNA mediante una transcriptasa inversa, y posteriormente el cDNA se amplifica con una polimerasa.
PCR mltiple: PCR en la que se introducen
mltiples primers, por lo que se obtienen mltiples productos.
Touchdown PCR: PCR en la que se va decreciendo la temperatura de annealing a lo largo de
ciclos sucesivos. Su objetivo es producir un producto muy especfico en los primeros ciclos y tener un mayor rendimiento en los ltimos ciclos
(annealing ms bajo).

Programa de PCR

ELECTROFORESIS DE DNA
Los termocicladores presentan opciones para
edicin y almacenamiento del programa de temperaturas y nmero de ciclos (Figura 2.5).

El DNA es un cido, con carga negativa, por lo


que en presencia de un campo elctrico va a migrar

TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR EN INVESTIGACIN Y DIAGNSTICO

hacia el polo positivo. Si se pone en un medio poroso como son los geles, la velocidad de migracin
del DNA va a depender del tamao de la molcula,
siendo mayor cuanto menor son estas molculas.
Este es el principio de la electroforesis de DNA,
tcnica que permite separar el DNA en funcin de
su tamao (el n. de pares de bases) y, por tanto, de
visualizar un determinado producto de DNA.
La electroforesis de DNA se realiza en una
cubeta, en la cual se pone un gel poroso, previamente fabricado en el laboratorio con agarosa al
1-3% o acrilamida al 6-15%, en contacto con un
buffer inico, que transmitir la corriente a travs
del gel y a la que se conecta una fuente de alimentacin, que genera un voltaje entre 100 y
150 mV. En los pocillos del gel, se introduce el
DNA junto con un medio denso que impide su
difusin al buffer, y tras 30-60 minutos en presencia de la corriente elctrica, se ha separado lo
suficiente para que podamos visualizar las diferentes molculas de DNA que existan en el medio cargado. Para visualizar este DNA se debern
utilizar diferentes medios de tincin o revelado
como bromuro de etidio (sustancia que se intercala en la doble hlice del DNA y en contacto
con una luz ultravioleta emite fluorescencia) o
emisores radioactivos. En la Figura 2.6 se muestra cmo se realiza un gel de agarosa, el medio
ms corriente para visualizar cidos nucleicos.
Existen tcnicas de electroforesis con condiciones especiales (SSCP: single strand conformation polymorphism o polimorfismo de conformacin de hebra nica) que permiten detectar la
presencia de mutaciones en productos de PCR de
un modo rpido. Se basan en la diferente conformacin que adoptan los productos de PCR que
difieren en una base, cuando se corren desnaturalizados en geles desnaturalizantes. En este tipo
de geles puede diferenciarse un producto de PCR
que difiera en una base por migrar a diferente velocidad, lo que indica la existencia de una mutacin, que luego se confirmar por secuenciacin
del producto (Figura 2.7).
ANLISIS DE RESTRICCIN
La capacidad de las enzimas de restriccin de
localizar una determinada secuencia especfica

31

para esa determinada enzima se ha utilizado en


gentica con varios fines. Uno de ellos es examinar si dentro de una secuencia de DNA existe
una determinada subsecuencia, que puede ser
una mutacin o un polimorfismo. La tcnica utilizada para ello consiste en incubar durante 2-4
horas, a una temperatura de 37 (u otras segn la
enzima), el DNA problema, con la enzima de
restriccin y un buffer. Si posteriormente corremos un gel, encontraremos diversos fragmentos,
segn la enzima haya encontrado o no la secuencia de corte (Figura 2.8). Las variantes que aparecen al examinar una secuencia de DNA tras digerirla con una enzima de este tipo se denominan
polimorfismos de longitud de los fragmentos de
restriccin (RFLP).
SECUENCIACIN DE DNA
La tcnica bsica de secuenciacin de DNA
se basa en que dos secuencias que difieran en
una sola base pueden discriminarse mediante un
gel de poliacrilamida. Segn esto, se pueden utilizar dos mtodos cuyo fin es conseguir cadenas
con una base de diferencia: el mtodo de terminacin de cadenas y el mtodo de degradacin
qumica.
El mtodo de terminacin, que es el ms usado, consiste en realizar una reaccin de amplificacin de un fragmento de DNA en el que se introduce un terminador de una determinada
base (p. ej., ddATP, o dideoxyadenina fosfato,
que hace que la reaccin de elongacin de la polimerasa se detenga al introducirlo en la cadena
de DNA, con lo que se consiguen todos los fragmentos de la secuencia que contengan la adenina). El terminador no contiene el grupo hidroxilo
en posicin 3, lo que impide que se siga elongando la molcula, ya que este grupo es necesario para que a l se una el siguiente nucletido.
Generalmente se preparan 4 reacciones con un
buffer, primer, template, la polimerasa, los
dNTPs y en cada una de las reacciones se introduce un ddNTP diferente (ddATP, ddGTP,
ddCTP y ddTTP). En la primera reaccin, la ratio ddATP, dNTPs es tal que antes de que se incorpore el ddATP se incorporan otros dNTPs, lo
que permite que haya una cierta elongacin en

32

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 2.6. Gel de agarosa. Se diluye agarosa al 1-3% en TAE* (A), y se calienta hasta la ebullicin (B). Se
vierte en un portageles con un peine C). Una vez polimerizado el gel se coloca en una cubeta con TAE al
1-3% (D). Se preparan las muestras de DNA que van a correrse en el gel mezclndolas con un buffer de carga** (E, F). Se cargan las muestras en el gel (H, G) y mediante una fuente elctrica se genera un campo
elctrico (I), que hace que las muestras comiencen a desplazarse en el gel (J). Una vez que se han desplazado, se visualizan colocndolas en un transiluminador de luz ultravioleta a 320 nm (K). Finalmente se fotografa el gel para conservar una imagen definitiva (L).
** TAE (buffer que aporta el medio inico necesario para crear una diferencia de potencial (Trizma base,
a. actico glacial, EDTA).
** Buffer que fija el DNA al pocillo durante la carga y lleva 2 colorantes que permiten ver la migracin del
DNA (0,25% azul de bromofenol, 0,25% xylen cianol, 40% de sucrosa en agua).

TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR EN INVESTIGACIN Y DIAGNSTICO

Figura 2.7. SSCP. Izquierda: individuo homociggtico para el polimorfismo T. Derecha: individuo
heterocigtico, presenta dos bandas (T y C).

33

de deteccin habitualmente se realiza a travs de


un sistema de fluorescencia, mediante un lser
que excita la fluorescencia de aquellas molculas
de DNA en las que se ha producido la unin.
La sonda de DNA est constituida por cDNA
que se deposita en la matriz mediante tcnicas de
microinyeccin similares a las usadas en las impresoras de tinta o alternativamente oligonucletidos, que mediante tcnicas de sntesis, se han
generando in situ en la matriz, utilizndose tcnicas fotolitogrficas como las usadas para grabar
los circuitos microelectrnicos. Esto permite colocar hasta 400.000 sondas en una superficie de
20 m2. Una vez que se produce la hibridacin,
el chip es escaneado mediante un lser de alta resolucin que es capaz de emitir 25 millones de

las molculas hasta que esta se detenga. Como la


elongacin es complementaria al template, la
primera detencin por un ddATP corresponde a
una T en la secuencia.
Posteriormente a las reacciones se corre un
gel de poliacrilamida con las reacciones de secuencia colocadas en carriles diferentes. Cada
banda que aparezca indicar una base en esa determinada posicin (Figura 2.9).
Debido a condiciones tcnicas, para conseguir
observar en un gel diferencias de una base, y por
la concentracin del producto resultante de las
reacciones de secuencia es necesario utilizar istopos de azufre radioactivo (S35). En los ltimos
aos esto ha sido sustituido por sustancias que
emiten luz fluorescente cuando son estimuladas
por un lser (secuenciacin automtica), para lo
que es preciso correr los geles en aparatos que
emiten el lser y detectan la luz correspondiente
(secuenciadores automticos) (Figura 2.10).
MICROARRAYS (CHIPS GENTICOS)
Los microarrays o chips genticos consisten
en cientos de miles de secuencias cortas de DNA,
llamadas sondas, en diferentes localizaciones
previamente establecidas en una matriz. Su principio bsico de funcionamiento es la unin altamente selectivas de los cidos nucleicos con
otros de secuencia complementaria. El sistema

Figura 2.8. Anlisis de restriccin. Producto de


PCR del exn 6 del gen CYP27. Se examina la presencia o no de la secuencia .... cctaccgca.... o ...
cctacagca.... El cambio de la c por la a produce un
cambio de una Arg362Cys, causante de xantomatosis cerebrotendinosa. En presencia de la mutacin se pierde el locus de restriccin para el encima AvaI, que reconoce la secuencia CCGC.
Derecha: Producto de PCR de 360 pares de bases
Media: 3 bandas: superior-producto de PCR a 360 pbproducto de PCR en heterocigosis, media-250 bp e
inferior-110 bp correspondintes al producto de
PCR cortado.

34

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 2.9. A) Reacciones de secuencia de un fragmento ACGAATCG. B) Gel de secuencia. El gel consta
de 4 carriles para cada muestra, segn el terminador usado, discriminando los productos en funcin de su
longitud. El gel se corre desnaturalizado, por lo que solo se visualiza el producto de secuencia.

TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR EN INVESTIGACIN Y DIAGNSTICO

35

pixeles, que son integrados en el ordenador en la


respuesta correspondiente.
La tecnologa de microarrays se utiliza fundamentalmente para:

enfermedad o grupo de enfermedades como miopatas o demencias.


El estudio de expresin de genes tiene como
objeto la determinacin cuantitativa de la cantidad de expresin de un amplio nmero de genes
de un tejido a travs del estudio de la abundancia
de mRNA en el medio. Para ello se construyen
microarrays que contienen secuencias caractersticas de un gen (llamadas partial sequence tags)
en lugar de los microarrays utilizados para secuenciar que utilizan secuencias inespecficas
que contienen zonas solapables. Cuando un gen
es activo, va a transcribirse en mRNA, por lo que
los casos en los que existe hibridacin a una de
estas secuencias indican expresin de ese gen en
ese tejido. La sensibilidad de esta tcnica puede
incrementarse mediante la sustraccin del patrn
de expresin en ese tejido respecto a otro tejido,
lo que muestra que gen est activo en un tejido
respecto a otro.
Mediante esta tcnica puede examinarse la
expresin de decenas de miles de genes simultneamente, lo que permite estudiar los procesos
biolgicos y sus patologas, dando lo que se ha
llamado la imagen dinmica molecular de una
clula. Esta tecnologa de estudio de genes expresados mediante microarrays se utiliza hoy en
da para valorar los genes expresados por las clulas de los tumores cerebrales, describindose
diferentes patrones que van a presentar diferente
respuesta a la quimioterapia.

Secuenciacin de DNA.
Anlisis de mutaciones.
Estudios de expresin de genes.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Figura 2.10. Secuenciador automtico y cromatograma de una secuencia de DNA.

Para la secuenciacin de DNA, los microarrays tienen sondas de 10-16 pares de bases con
diferentes secuencias aleatorias. Puestas en contacto estas secuencias con la secuencia a examen
se van a producir diversas hibridaciones, que convenientemente ordenadas nos van a permitir conocer la secuencia problema.
El anlisis de mutaciones sigue una tcnica
similar, pero en este caso las sondas del chip
contienen secuencias con las diferentes mutaciones que interese estudiar. Se pueden examinar de
este modo en un mismo test todas las mutaciones
conocidas que puedan producir una determinada

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C APTULO

Animales transgnicos
en neurologa
A. Jimnez Escrig

Hasta hace unos aos no se dispona de modelos animales para la mayora de las enfermedades neurodegenerativas, salvo algunos modelos
difciles de obtener y mantener. As por ejemplo,
modelos animales semejantes a la enfermedad de
Alzheimer en el humano son primates y perros
aosos o incluso osos, pero la irregularidad en la
aparicin del proceso hace inviable su utilizacin
para investigacin, siendo su conocimiento meramente anecdtico. Adems, en otras enfermedades hereditarias el nico mtodo para estudiar
la regulacin y la funcin de los genes de los animales era, hasta hace unos aos, utilizar modelos
animales con mutaciones espontneas en estos
genes, como por ejemplo el tembler mouse, ratn
con polineuropata semejante a la enfermedad de
Charcot Marie Tooth producida por una mutacin en el gen de la protena PMP22.
Desde los aos setenta ha sido posible introducir fragmentos de DNA en las clulas procariticas y eucariticas in vitro e inducir la expresin de ese DNA extrao en estas clulas. El
DNA puede ser introducido en las clulas mediante microinyeccin directa, electroforacin de
las membranas, bombardeo de las clulas o vectores virales. Aproximadamente una de varios

miles de clulas tratadas incorporaba el DNA,


expresndose este bien como un cromosoma extra, bien integrado en los cromosomas celulares.
Mediante estas tcnicas, llamadas de transfeccin gentica, pueden introducirse secuencias de
DNA en clulas en cultivo, y la protena producto
del gen transferido puede recogerse en el medio
de cultivo. Sin embargo, aunque la expresin del
gen es fcil de investigar, la actividad del gen a
nivel celular es ms complicada de conocer por
las complejas interacciones fisiolgicas del animal completo, que es imposible simular en un
cultivo celular1. Utilizndose animales transgnicos puede evaluarse el efecto de una mutacin en
un gen, en el ambiente gentico completo del animal.
Los animales transgnicos se utilizan en tres
reas principales:
1. Modelos de enfermedades humanas. Los animales transgnicos han permitido obtener
modelos murinos de diferentes enfermedades.
Estos modelos son fciles de mantener, su fisiologa es conocida desde hace aos, lo que
permite evaluarlos, siendo actualmente una
herramienta vital para el estudio de los meca37

38

MANUAL DE NEUROGENTICA

nismos patognicos de las enfermedades y la


respuesta a los tratamientos experimentales2,3.
La predictibilidad de la respuesta del modelo
hace que baste con escasos animales para realizar estos estudios. Adems, el uso de cultivos de clulas provenientes de estos animales
permite reducir an ms el nmero de animales a utilizar. Finalmente, este mtodo puede
utilizar animales en los cuales se ha introducido ms de un gen mediante apareamiento entre ellos.
2. Produccin de protenas. El uso de transgnicos puede permitir la produccin de una protena, hormona o factores de crecimiento. Para ello pueden utilizarse bacterias, cultivos
celulares o animales. En estos ltimos se utiliza el tejido mamario como rgano diana, lo
que permite obtener de un modo continuado
el producto del gen introducido.
3. Modificacin de la anatoma y fisiologa del
animal. Mediante el gen introducido se pueden conseguir animales con mayor resistencia
a enfermedades, mayor rendimiento de carne
o leche, etc.

do introducirse con xito en el genoma del animal receptor, pero generalmente con esta tcnica
se produce un alto grado de mosaicismo. Adems, el tamao de la secuencia transgnica es limitada y la secuencia viral adyacente puede interferir la expresin del transgn.
Posteriormente han aparecido otras tcnicas
para producir transgenes. Estas incluyen transferir segmentos enteros de cromosomas (ratones
transmicos) y transfeccin de gametos conjunta
con fertilizacin in vitro. Actualmente, la tcnica
ms utilizada es la de microinyeccin en el proncleo. Usando esta tcnica se puede introducir
una secuencia de hasta 50 kilobases que luego se
expresar en las clulas somticas y germinales.
Los pasos para obtener un animal transgnico
incluyen4:
1. La construccin del transgn.
2. La insercin del transgn en las clulas embrionarias.
3. La colocacin del embrin con el transgn en
el tracto reproductor de una rata pseudopreada.
4. El anlisis de los ratones obtenidos para ver si
expresan el gen transfectado.

DESARROLLO DE LOS TRANSGNICOS


En los aos setenta se realizaron los primeros
experimentos para construir ratones quimeras.
Estas quimeras se forman por la introduccin de
clulas de una cepa de ratn en un embrin de ratn de otra cepa mediante agregacin o por inyeccin en el embrin en fase de blastocisto. Se
forma una quimera que va a contener rasgos de
diferentes cepas. Otro tipo semejante de transferencia de genes consiste en transferir el ncleo
entero de un embrin directamente en el ovocito
enucleado de un animal de otra cepa. Estos animales transgnicos producidos sin utilizar tcnicas de DNA recombinante representaron pasos
muy importantes para conocer los mecanismos
de regulacin gentica en mamferos y el desarrollo de las tcnicas de manipulacin de los embriones.
El siguiente paso en la evolucin de la tecnologa de transgnicos consisti en la infeccin
mediante retrovirus de embriones de ratn en fase de preimplantacin. La informacin viral pu-

Preparacin del transgn de DNA


El transgn a inyectar se produce mediante
ingeniera gentica. Utilizando enzimas de restriccin y ligasas, que cortan y empalman fragmentos de DNA en los puntos que previamente
se han seleccionado, los componentes de un gen
pueden ser aislados y recombinados en un cassete del transgn o contruct. Generalmente, este
construct contiene una regin promotora, la regin de refuerzo, el gen, una regin de poliA y
finalmente la secuencia polilinker que contiene
las secuencias de reconocimiento de varias enzimas de restriccin. Esta regin de polilinker permite insertar el construct en una variedad de vectores para examinarlo o clonarlo (Figura 3.1).
El construct se inserta en un plsmido y es
clonado (copiado) mediante un E. Coli, obtenindose millones de copias, que se diluyen en
un medio de microinyeccin (p. ej., Tris-EDTA)
a la concentracin de trabajo (1-5 g/ml). Gene-

ANIMALES TRANSGNICOS EN NEUROLOGA

40.

41.

42.

43.

44.

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52

MANUAL DE NEUROGENTICA

de esta terapia gnica como una estrategia teraputica.


Una estrategia similar se ha utilizado para el
tratamiento de la hipercolesterolemia familiar,
una alteracin secundaria a mutaciones en el receptor de las LDL. Para ello, se extraen hepatocitos del sujeto, transfectndose con un retrovirus
portador del gen del receptor de las LDL y se infunden a travs de la vena porta, reimplantndose en el hgado5. Los resultados han demostrado
que el procedimiento es viable y seguro, pero la
duracin de la expresin gnica fue demasiado
breve, no existiendo un beneficio teraputico
real, lo que ha llevado a realizar nuevos intentos
teraputicos de terapia gnica in vivo.
Estos resultados iniciales han favorecido la
corriente actual, favorable a la manipulacin in
vivo. Esta presenta, entre otras ventajas, que no
precisa de las infraestructuras y tcnicas necesarias para la extraccin, manipulacin y retorno
de las clulas del paciente, siendo casi tan sencilla de administrar como cualquier frmaco. Un
ejemplo de esta terapia es la manipulacin del
gen del canal del cloro responsable de la fibrosis
qustica. Utilizndose diferentes vectores, virales
o novirales, se ha introducido el gen en el individuo in vivo. Uno de los problemas que aparece
en esta enfermedad es que, a diferencia de las
dos sealadas anteriormente, no se conoce cul
es el grupo celular diana de la terapia gnica,
dentro de las diferentes clulas de la va area,
para que esta sea lo ms efectiva posible6-7.
En el estado actual de la terapia gnica no se
ha conseguido todava algo muy deseable, como
es el control fisiolgico de la expresin gnica.
En ausencia de este control, la estrategia actual
es intentar una sobreexpresin del gen en cuestin. Como se ha visto anteriormente, en muchas
enfermedades no es necesario suministrar el gen
a todas las clulas del organismo. Incluso no es
necesario muchas veces colocarlo en las clulas
en las que se expresa. Un ejemplo de esto ltimo
es el tratamiento de la hemofilia mediante transferencia del gen del factor VIII a las clulas de la
piel y el msculo8-9. Tampoco el tratamiento tiene que tener por objeto la restitucin completa
del dficit. En el ejemplo anterior, una recuperacin de los niveles del factor X de un 10% es suficiente para que no haya alteraciones clnicas9.

Las clulas diana de la terapia gnica pueden


ser clulas somticas, en cuyo caso la correccin
solo repercute en el individuo; o clulas somticas y germinales, en cuyo caso la terapia repercutir en sus descendientes. La terapia puede estar destinada a curar a individuos enfermos o a
evitar la enfermedad en individuos con mutaciones, pero an en fase presintomtica, incluso en
tero10.
VECTORES PARA TERAPIA GNICA
La eleccin del vector para la introduccin
del gen depende de varios factores como11:
El tamao de la unidad de transcripcin (gen,
promotor y regulador).
La clula diana.
La eficiencia de la transferencia.
La inmunogenicidad intrnseca al vector.
El potencial de carcinognesis.
La capacidad de obtener niveles tiles del producto del gen.
El material gentico puede ser introducido en
las clulas por dos tipos de vectores, virales y no
virales12-14. Los vectores no virales son compuestos capaces de facilitar la entrada en la clula,
como cationes lipdicos o partculas de oro. Mediante ellos se ha conseguido introducir DNA en
clulas musculares, neuronas o glia. Sin embargo, debido a su mayor facilidad de manipulacin,
acceso y eficiencia, se prefiere hoy en da el uso
de vectores virales. Estos son fundamentalmente
adenovirus, virus asociados a adenovirus, herpes
virus y retrovirus.

Adenovirus

Son DNA virus que originan infecciones respiratorias leves en mamferos. Mediante tcnicas
recombinantes pueden obtenerse adenovirus que
funcionen como vectores capaces de infectar a
neuronas o glia. Su ventaja principal es que se
pueden obtener ttulos altos de DNA viral, del orden de 1012 PFU/ml. Su mayor limitacin es que
solo permiten genes de pequeo tamao (7-8 kb)

TERAPIA GNICA

y que son altamente inmunognicos. Esto ltimo


se ha conseguido disminuir mediante manipulacin gentica que reduzca la expresin de determinadas protenas que originan la respuesta inmune, pero an as, la respuesta producida
reduce la expresin tisular y daa los tejidos. Se
ha desarrollado una tercera generacin de adenovirus que no contiene ms DNA viral que la secuencia a introducir y el material para la replicacin de esta. Estos vectores precisan de otro
virus complementario, o helper virus, que provee
las protenas necesarias para empaquetar la secuencia. Estos vectores permiten insertar secuencias de hasta 37 kb y permiten una expresin
prolongada (hasta 10 meses)15-19.
Virus asociados a adenovirus (AAV)
A diferencia de los adenovirus, los AAV no
son patognicos en humanos. El vector AAV
contiene una unidad transcripcional con el promotor y transgenes y el DNA necesario para la
replicacin y empaquetamiento. Recientemente
se han conseguido AAV que no precisan de helper virus para replicarse. Los AAV presentan una
curiosa propiedad, como es la de que se integran
en el cromosoma 19, lo que hace que puedan originar expresin estable de un transgn. Su principal inconveniente es la limitada longitud del material gentico que pueden contener20-22.
Herpes virus
El herpes virus simple tipo 1 es un virus neurotrpico capaz de permanecer latente en las
neuronas infectadas. Por ello, se han fabricado
dos tipos de HSV-1. El primero contiene un genoma que no permite replicarse al deleccionarse
algn gen imprescindible como el ICP4. Su
principal ventaja, su neurotropismo, y que permite la transfeccin de genes de gran tamao
(hasta 150 kb), consiguiendo adems ttulos altos. Sin embargo, la citotoxicidad y la antigenicidad son cortapisas importantes para su uso, siendo preciso la eliminacin de ciertos genes del
genoma viral y su uso combinado con ciclosporina para evitar estas23-24.

53

El segundo tipo de vectores HSV-1 son los amplicones HSV, un vector que contiene solo dos
elementos virales no codificantes: el origen de replicacin del DNA del HSV (oriS) y la secuencia
de corte y empaquetado (secuencia a), lo que
disminuye la toxicidad e inmunogenicidad 25-26.
Retrovirus
Los vectores retrovirales son retrovirus con
delecciones en los genes necesarios para la replicacin que se han reemplazado por los genes
teraputicos. Debido a la capacidad de los retrovirus de integrarse en el genoma, es posible una
expresin a largo plazo, pero esto tambin puede
ser una desventaja por la aparicin de transformacin celular y neoplasias. Como los retrovirus
infectan clulas en divisin son buenos candidatos para terapia gnica de los tumores pero no
para clulas postmitticas como las neuronas.
Una excepcin a esto son los virus lentivirales
(como el HIV), capaces de penetrar en el ncleo
de clulas mitticamente inactivas y terminalmente diferenciadas como las neuronas, pero no
se los conoce an lo suficiente para ser empleados en terapia gnica26-29.
Los retrovirus se han empleado en ocasiones
en una terapia en dos tiempos. En un primer
tiempo, se transfectan con retrovirus clulas, para modificarlas, con el fin de que expresen genes
teraputicos; y en un segundo tiempo se implantan estas clulas modificadas en los tejidos donde producirn y secretarn estos factores, o bien
desarrollarn conexiones apropiadas para liberar
neurotransmisores.
VA DE ADMINISTRACIN DEL VECTOR
La entrada del vector puede realizarse de dos
modos: mediante inyeccin estereotxica en el tejido correspondiente, o bien mediante el uso de vectores con especificidad por este tejido. Esta especificidad puede ser: bien por el modo de entrada,
bien porque el promotor sea a elementos de ese tejido. Esta es la llamada entrada in vivo o transferencia gentica directa, llamndose in vitro a la implantacin de clulas previamente transfectadas.

54

MANUAL DE NEUROGENTICA

TERAPIA GNICA EN ENFERMEDADES


NEURODEGENERATIVAS
Los tratamientos actualmente en curso de las
enfermedades neurodegenerativas se basan en la
restauracin de la funcin mediante el uso de frmacos que restituyen las anomalas bioqumicas
existentes pero son incapaces de prevenir el progresivo deterioro de las neuronas implicadas. Mediante la terapia gnica puede conseguirse, no solo
lo anterior sino tambin la reparacin de las clulas daadas o la prevencin del dao de las an
tiles. Esto ltimo incluye una capacidad 1) neuroprotectiva, 2) neuroregenerativa, 3) neurotrfica, y 4) antiapopttica.
Enfermedad de Alzheimer
Dada la existencia de un dficit colinrgico
en la enfermedad de Alzheimer una de los posibles planteamientos teraputicos es revertir
este dficit mediante el aumento de la funcin
colinrgica, incrementando la enzima colina
acetiltransferasa en las reas afectadas. El NGF
promueve la supervivencia de las neuronas colinrgicas y estimula la produccin de esta enzima, por lo que los injertos de fibroblastos modificados para producir NGF se ha visto que
restauran y mejoran la supervivencia del eje
septohipocampal, siendo esta una terapia potencial de este trastorno mediante terapia gnica.
Este tratamiento, actualmente en fase I de ensayo clnico, consiste en la obtencin de fibroblastos de tejido subcutneo y su transfeccin
mediante un adenovirus en cuyo genoma se ha
insertado el cDNA del NGF, lo que permite insertar este gen en el genoma de los fibroblastos.
Estos fibroblastos se cultivan, incrementndose
su nmero y posteriormente se introducen mediante ciruga esterotxica en diversos puntos
del cerebro basal30.
Enfermedad de Parkinson
Aunque an en fase de experimentacin, la
terapia gnica en la enfermedad de Parkinson se
encuentra ms desarrollada que en la enfermedad

de Alzheimer. Los tres modos de conseguir esta


terapia son: el aumento de dopamina en el estriado, la neuroregeneracin y la neuroproteccin.
Numerosos estudios han demostrado que es posible mejorar la produccin de dopamina mediante
el incremento de las enzimas implicados en la
sntesis de esta. Adems, se ha visto que en implantes en ratas con lesiones en sustancia negra,
de clulas modificadas genticamente para producir dopamina, estas son capaces de formar sinapsis y reducir los dficits motores. Estas clulas se comportan como las clulas obtenidas de la
sustancia negra fetal, pero tienen la ventaja de
evitar problemas ticos en su obtencin y ser una
fuente ilimitada31.
En cuanto a la neuroproteccin, mltiples
factores de crecimiento, como el BDNF, CNTF,
GDNF y el NTN promueven la viabilidad de las
clulas dopaminrgicas presentando un potencial
teraputico32. Otra alternativa es el uso de genes
capaces de estimular la retirada de radicales libres o evitar su formacin, como la superxido
dismutasa, la glutation reductasa o la glutation
peroxidasa. Finalmente, en este grupo de candidatos hay que incluir la protena antiapopttica
bcl-233.
Enfermedad de Huntington
Yamamoto et al. han demostrado que la expresin continuada de la huntingtina mutada es
necesaria para mantener las inclusiones intracelulares y los sntomas34. Por ello, una terapia diseada para descender los niveles de protena
mutada mediante terapia antisense puede ser til
en esta enfermedad, como por ejemplo administrar en el estriado un antisense RNA a la huntingtina, pero este tipo de tratamiento tiene el inconveniente de que necesitara ser administrado de
forma permanente. Una reversin definitiva de la
enfermedad puede conseguirse mediante el uso
de quimeroplastos, oligonucletidos de RNA/
DNA con dianas especficas, pero esta tcnica no
permite corregir una mutacin larga como es este
caso. Por ello, es necesario acudir al uso de factores neurotrficos como GDNF, BDNF o CNTF
o a mecanismos antioxidativos o antiapoptticos35-37.

TERAPIA GNICA

Enfermedad de motoneurona
Potenciales teraputicas genticas de las enfermedades de motoneurona implican el uso de
factores neurotrficos, evitar mecanismos oxidativos y la antiapoptosis. En ratones transgnicos
se han implantado intramuscularmente injertos
de mioblastos genticamente modificados para
secretar GDNF, observndose una reduccin en
la velocidad de progresin de la enfermedad38.
No existen todava ensayos en humanos de este
tipo, salvo uno en el que se implantaron en el espacio intratecal clulas microencapsuladas, genticamente modificadas para secretar CNTF,
pero los resultados han sido negativos39-43.
TERAPIA GNICA DE LOS TUMORES
Los ejemplos de terapia gnica descritos en
las lneas anteriores tenan por objeto restaurar el
gen defectuoso, con recuperacin de la funcin.
En el caso de los tumores, la terapia gnica puede ser utilizada para conseguir la muerte de la clula neoplsica. La importancia de este resultado
se ilustra porque actualmente tres cuartas partes
de los ensayos sobre terapia gnica son sobre tratamiento del cncer. La razn de esto es obviamente la gran prevalencia de esta enfermedad sobre las enfermedades genticas, mucho ms
raras. Adems, los resultados sobre terapia gnica del cncer son aplicables a tumores diferentes
de los que se ensayen inicialmente. A lo anterior
se aade que algunos efectos secundarios de la
terapia gnica, como la aparicin de inflamacin,
que son dainos en la terapia de anomalas metablicas, en el caso del cncer se consideran beneficiosos por ayudar a la erradicacin del tumor.
Por ltimo, uno de los problemas de la terapia
gnica en el estado actual de la ciencia es que sus
efectos son transitorios, lo que la hace poco til
para los trastornos metablicos, pero esto no es
un inconveniente en el tratamiento del cncer,
por cuanto al erradicarse el tumor deja de ser necesaria.
Existen diferentes estrategias para la terapia
gnica de los tumores. Se puede introducir un
gen, como el p53, que regula el ciclo de divisin
celular y es el asiento ms frecuente de mutacio-

55

nes de las clulas tumorales, con lo que se cesa el


crecimiento tumoral. La protena p53 controla la
progresin de la fase G1 a la fase S (fase de replicacin del DNA) del ciclo celular. El gen p53
se encuentra alterado en el 50% de los astrocitomas, siendo una de las alteraciones genticas
ms precoces de los tumores. La protena viral
E1B-55K tiene la propiedad de inactivar p53 para activar la progresin del ciclo celular y evitar
la apoptosis, preparando la clula infectada para
la replicacin del virus. Por ello, se ha usado un
adenovirus mutante carente de E1B-55K para el
tratamiento de los gliomas malignos. En clulas
normales p53 est activo y detiene el ciclo celular o induce por apoptosis la muerte celular de
las clulas infectadas, evitando la replicacin viral. En cambio, en las clulas tumorales carentes
de p53 el virus continua replicndose44. Los ensayos realizados hasta la fecha en gliomas han
mostrado replicacin intratumoral con necrosis
del tumor, sin afectacin de los tejidos adyacentes. Sin embargo, no se ha visto regresin completa del tumor en ningn caso, aunque este tratamiento combinado con quimioterapia aumenta
de forma sensible la proporcin de casos con regresin tumoral45.
Otra estrategia antitumoral utiliza el uso de
agentes antivirales como el acyclovir. Se trata del
mismo mecanismo que hace que la terapia contra
el herpes simple con acyclovir sea efectiva solo
en las clulas infectadas. As, las clulas sanas
carecen de timidinkinasa, que es necesaria para
que se active el acyclovir, que es una prodroga46.
La estrategia de la timidinkinasa se ha utilizado
no solo en el contexto antitumoral, sino tambin
para evitar la reestenosis despus de angioplastias coronarias. Durante el procedimiento se administra este gen a las clulas musculares locales
y posteriormente la administracin de ganciclovir evitar la proliferacin muscular que lleva a
la reestenosis47.
TRATAMIENTOS ANTISENSE
Cuando se conoce la secuencia de una determinada protena, se puede disear un oligonucletido
que se una al correspondiente mRNA, inhibiendo
la expresin de esa protena48. Como la secuencia

TERAPIA GNICA

20.

21.

22.

23.

24.

25.

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C APTULO

Programas informticos
de uso en gentica
A. Jimnez Escrig

La gentica, como cualquier otra ciencia, utiliza la informtica como herramienta con mltiples aplicaciones para su desarrollo. Aparte de
los programas de uso general como procesadores
de texto, bases de datos, hojas de clculo, programas de grficos o de estadstica, navegadores y
programas de correo electrnico, de los que no
se va a tratar en este captulo, existen diversos
programas especficos para ser aplicados en gentica que permiten realizar rboles genealgicos, estudiar secuencias de DNA, alinearlas, el
diseo de primers, encontrar enzimas de restriccin, realizar anlisis de ligamiento, etc. Para conocer los programas ms utilizados en gentica e
incluso descargarlos pueden visitarse las pginas
web:

linkage.rockefeller.edu/soft/list1.html
evalga.uv.es/scsie-docs/bioinformatica/tabla-sw2.html
bir.biology.washington.edu/TechFee/proposal.html
www.chembio.uoguelph.ca/josephy/software.htm
www.cmbi.kun.nl/~kharen/Programs.htm
www.biochem.ucl.ac.uk/~chen/mol_biol_sites.html

A continuacin se muestran ejemplos de algunos de estos programas.

CYRILLIC
Cyrillic es un programa que permite realizar
rboles genealgicos, no mediante el dibujo sino
mediante la introduccin de los datos de los individuos de una familia. Los datos no solo se utilizan para el dibujo del rbol, sino que van a quedar almacenados en una base de datos, lo que nos
permite luego localizar individuos, revisar sus
datos clnicos o genticos, etc. El programa tambin permite el dibujo de haplotipos, y en caso de
detectar consanguinidad, lo dibuja de forma automtica (doble lnea).
En el dibujo del rbol puede insertarse el nmero de la generacin, nombre del individuo, fecha de nacimiento o fallecimiento, o texto libre.
El grfico puede exportarse a otros programas
como Word o PowerPoint de Microsoft.
La Figura 5.2 A muestra el rbol de una familia
con polineuropata amiloidea familiar. La Figura
5.2 B muestra el mismo rbol en dibujo circular. La
Figura 5.3 muestra el rbol de una familia con parkinson familiar publicada por Mauri et al. (Neurologa 5:45-47, 1990). Para hacer el anlisis de
ligamiento se recogieron los datos de 148 individuos, en 10 generaciones, mediante este programa.
59

60

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 5.1. Pgina inicial del Cyrillic V2.00.

Figura 5.2. A) rbol genealgico de una familia con polineuropata amiloidea familiar (Muscle & Nerve,
1998; 21: 1478). B) La misma familia en rbol circular.

PROGRAMAS INFORMTICOS DE USO EN GENTICA

61

Figura 5.3. rbol genealgico de la familia con Parkinson familiar publicada por Mauri et al. (Neurologa
1990; 5: 45-47). Ampliado hasta incluir individuos nacidos a partir de 1800.

Puede obtenerse una versin gratuita de prueba de Cyrillic en www.cyrillicsoftware.com.


GENERUNNER
Generunner es un programa de utilidades en
gentica molecular. Generunner nos va a permitir
listar una secuencia de DNA, su complementario,
encontrar una subsecuencia dentro de esa secuencia, ver las enzimas de restriccin que cortan esa
determinada secuencia, disear primers para PCR
que amplifiquen un determinado segmento de esa
secuencia, obtener la secuencia de lectura de una
secuencia o alinear varias secuencias.
Generunner puede obtenerse de forma gratuita en la direccin www.generunner.com.
A continuacin se ve un ejemplo de utilizacin de este programa, en el que se muestra el
cDNA del gen CYP27 (xantomatosis cerebrotendinosa). En esta secuencia se ha buscado un fragmento de inters (GACTGTGCCT) que aparece
sealada en diferente color y la secuencia de los
aminocidos del pptido (Figura 5.6).
El programa tambin puede alinear secuencias
diferentes para encontrar segmentos de identidad
entre varias secuencias o una mutacin en una
secuencia. En el ejemplo siguiente (Figura 5.5)

el alineamiento de la secuencia del exn 6 del


gen CYP27 en el individuo problema comparado
con la secuencia de dos sujetos controles, muestra una mutacin (T G) causante de la enfermedad en este caso.
A continuacin, se busca cules son las
enzimas de restriccin que cortan en la regin
de inters, a fin de determinar si existe una enzima que permita examinar si la mutacin origina la ganancia o prdida de un locus de restriccin para as estudiar la presencia de la
mutacin mediante PCR y anlisis de restriccin (Figura 5.7).
El programa ha encontrado que la enzima de
restriccin AciI reconoce la secuencia CCGC
(complementaria e inversa de la secuencia GGCG)
que se pierde si aparece la mutacin (GTGG). El
programa muestra dnde corta la enzima y el nmero de cortes que existen en el fragmento.
El programa no solo trabaja con secuencias
de DNA sino tambin con pptidos. En este caso
se pueden alinear, encontrar motivos, puntos de
corte de peptidasas, puntos isoelctricos, hidrofobicidad, composicin, etc.
Existen otros programas con funciones similares al Generunner como RSVC2000, DNATools o Genedoc. Estos programas pueden obtenerse generalmente a travs de Internet (ver Captu-

64

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 5.8. Cromatograma de una secuencia de DNA, visualizada mediante el programa Chromas.

lo 6). STADEN es un paquete informtico que


realiza estas funciones y otras ms complejas como encontrar las ORF de una secuencia, unin
de contigs, bsqueda de mutaciones puntuales,
alineamiento de secuencias, etc.

Para visualizar cromatogramas de secuencias


de DNA pueden utilizarse pequeos programas
como Abiview, o Chromas (www.technilysium.
com.au/chromas.html) (Figura 5.8) que permiten
examinar secuencias, editarlas, obtener las fran-

Figura 5.9. Dibujo de un plsmido lineal (izquierdo) y circular (derecho) con el programa Plasmid.

PROGRAMAS INFORMTICOS DE USO EN GENTICA

jas de lectura y exportarlas en formato texto, o


FASTA.
PLASMID es un programa sencillo que permite el dibujo de plmidos en forma lineal o circular, con los puntos de restriccin definidos y
los puntos de clonaje (Figura 5.9).
Existen mltiples utilidades informticas
para anlisis de ligamiento, de tipo paramtrico1 y no paramtrico. Dado el alto nmero de
programas que puede utilizarse para este tipo
de estudio, aconsejamos para conocer estos

Cuando se tiene en cuenta el modo de transmisin dominante o recesivo.

65

programas visitar la pagina web del centro


Rockefeller para anlisis gentico (http://linkage.rockefeller.edu/soft/list1.html), desde donde
pueden descargarse un extenso nmero de aplicaciones para estudios de ligamiento.
Finalmente, puede visitarse la pgina
www.tigr.org, en donde se encuentran informacin y links para descargar de programas para
bsqueda de genes en una secuencia como
GENSCAN, VEIL, MORGAN, GENIE o
FGENE.

C APTULO

Recursos de gentica
en Internet
A. Jimnez Escrig

Una de las realidades de la gentica contempornea es que su desarrollo no hubiera sido posible sin la existencia de Internet. A medida que
el proyecto de conocer la secuencia del genoma
humano fue tomando forma, se vislumbr la necesidad de conservar y difundir los datos mediante este medio. La enorme cantidad de datos
que se iban a generar escapaba de la capacidad
de almacenamiento de los sistemas clsicos. Se
dice que las letras que componen el genoma humano puestas en un libro ocuparan el espacio de
300 guas telefnicas. Pero al problema de almacenamiento se aade la necesidad de disponer de
un medio de bsqueda rpido y en constante actualizacin. En los primeros aos, los CD-Rom
podan hacer esto pero en seguida se vio que esta
tecnologa se desbordaba por el continuo fluir de
nuevos datos. Pero, an cuando lo anterior posiblemente sea lo ms importante, Internet no solo
ha servido en gentica como medio de almacenamiento informtico de la secuencia del genoma
humano, sino que tambin se encuentran en ella
otras bases de datos cuya utilizacin es de gran
utilidad en gentica molecular o a los clnicos, y
es fuente de recursos de programas necesarios en
la prctica diaria, desde programas para dibujo

de rbol genealgicos hasta programas para clculos de anlisis de ligamiento.


Adems de lo anterior, Internet sirve como
medio de comunicacin y discusin entre particulares interesados en determinados temas de la gentica a travs de los newsgroups y mailing list.
A continuacin se mostrarn cuales son los
principales recursos utilizados en gentica y sus
aplicaciones.
NEWSGROUPS
Los newsgroups o grupos de noticias son una
estructura a la que se pueden enviar, generalmente
mediante e-mail, noticias o preguntas sobre un tema. Todos los que acceden al grupo de noticias van
a ver estas noticias o preguntas, pudiendo hacer comentarios o respuestas que sern visualizadas y
discutidas por el grupo. Los principales grupos de
noticias sobre gentica son mantenidos por la organizacin BIONET, que se listan a continuacin:
bionet.diagnostics
Discusin de problemas y tcnicas en los
campos del diagnstico gentico.
67

68

MANUAL DE NEUROGENTICA

bionet.diagnostics.prenatal
Discusin de problemas y tcnicas en el diagnstico prenatal.
bionet.genome.chromosomes
Discusin sobre mapeo y secuencia de cromosomas.
bionet.molbio.gene-linkage
Anlisis de ligamiento.
bionet.molbio.methds-reagnts
Reactivos y mtodos de biologa molecular.
bionet.software
Software de ciencias biolgicas.

MAILING LISTS
Las mailing list o listas de correo son un mecanismo de contacto con colegas con intereses
similares, que a diferencia de los newsgroup que
se visualizan mediante conexin, la informacin
se recibe por correo electrnico. Algunas de estas mailing list, su direccin para suscribirse, y el
temario de estas son:
CCR-Announce-Request.
(ccr-announce-request@arginine.umdnj.edu)
Informacin sobre mapeo, cultivos celulares,
colecciones de DNA y otros tpicos similares.
FAMCAN-L. (listproc@moose.uvm.edu)
Identificacin, cuidados y manejo de pacientes
y familiares con sndromes de predisposicin a
neoplasias.
HUM-MOLGEN.(listproc@moose.uvm.edu)
Sobre gentica molecular humana.
Mx-DIAG-L.
(LISTSERV@ALBNYDH2.bitnet)
Lista sobre aplicaciones de diagnstico molecular en patologa.
MGI-LIST, (listserver@informatics.jax.org)
De los laboratorios Jackson (ratones transgnicos, mutantes,..).
Rodent-research.
(Majordomo@cco.caltech.edu)
Anuncios, preguntas y discusin sobre materias relacionadas con el uso de roedores en la
investigacin biomdica.

PRINCIPALES BASES DE DATOS


DE SECUENCIAS
Las tres bases de datos pblicas principales
que existen en la actualidad son:
EMBL (European Molecular Biology Laboratory, Cambridge, UK)
(www.ebi.ac.uk/ebi_docs/embl_db/ebi/topem
bl.html)
GenBank (NCBI, divisin de la NLM en el
NIH, USA)
(www.ncbi.nlm.nih.gov/Web/Genbank/index.h
tm) (Figura 6.2)
DDBJ (DNA Databank de Japn)
(www.ddbj.nig.ac.jp/)
Estas tres bases de datos colaboran entre ellas
desde 1982. Cada una recoge y procesa nuevos
datos sobre secuencias e informacin biolgica
relevante de investigadores de su regin y se actualizan automticamente cada 24 horas con los
datos de las otras regiones. Por ello, contienen la
misma informacin. En 1998 en la EMBL existan ms de 1.200 millones de pares de bases y se
estimaba que esta informacin se duplicara en un
ao, por lo que la base de datos se dividi en 17
divisiones (humanos, virus, hongos, bacterifagos, etc...).
Otras bases de datos tiles son:
GSDB (www.ncgr.org/gsdb/gsdb.html)
Coleccin de todas las secuencias del National
Center for Genome Resources.
MITOMAP
(infinity.gen.emory.edu/mitomap.html)
Base de datos de genoma mitocondrial.
PIR (www.gdb.org/Dan/proteins/pir.html)
Protein sequence database.
SWISS-PROT
(expasy.hcuge.ch/sprot/sprot-top.html)
Base de datos de protenas derivada de translacin de secuencias de DNA en la EMBL Nucleotide Sequence Database.

RECURSOS DE GENTICA EN INTERNET

BUSCADORES DE BASES DE DATOS


Para rastrear una secuencia en las anteriores
bases de datos utilizaremos las siguientes utilidades de bsqueda:
BLAST (www.nhi.org/blast)
Buscador de una secuencia en bases de datos
de genomas humano, de ratn, drosophila,ect.
(ver ejemplo en las Figuras 6.11 y 6.12).
BCM Search Launcher
(gc.bcm.tmc.edu:8088/searchlauncher/launcher.html)
Mediante un nico punto de entrada permite
buscar una secuencia en mltiples bases de datos. Incluye un sistema de alineamiento de
mltiples secuencias.
DBGET
(www.genome.ad.jp/dbget/dbget.html)
Sistema de bsqueda en mltiples bases de
datos.
ExPASy (expasy.hcuge.ch/)
Sistema de bsqueda en mltiples bases de datos, incluyendo SWISS-PROT y PROSITE, as
como otras bases de datos cruzadas como
DDBJ/EMBL/GenBank, OMIM, Medline.
GENOBASE (specter.dcrt.nih.gov:8004/)
Sistema de bsqueda en mltiples bases de datos, incluyendo EMBL and SWISS PROT.
IGD (genome.dkfz-heidelberg.de/igd)
(Integrated Genomic Database). Interconexin
entre bases de datos de biologa molecular y
herramientas de anlisis.
OWL (www.gdb.org/Dan/proteins/owl.html)
Base de datos de protenas no redundante, que
une varias bases de datos.
SRS (Sequence Retrieval System)
(www.ebi.ac.uk/srs/srsc/)
Busca en bases de datos de biologa molecular
desde secuencias, estructuras, factores de
transcripcin y literatura.
WWW Entrez
www3.ncbi.nlm.nih.gov/Entrez)
Permite buscar protenas, cidos nucleicos,
Medline, estructuras-3D, genomas completos
y bases de datos de mapas.

69

BASES DE DATOS DE GENES,


MARCADORES Y ENFERMEDADES
Adems de las bases de datos sobre secuencias de DNA o de protenas, existen otras que
pueden sernos tiles a la hora de buscar determinados datos como cules son las mutaciones descritas en una enfermedad o informacin sobre
enfermedades genticos. Estas bases de datos, su
direccin y contenido son:
GeneCards
(bioinformatics.weizmann.ac.il/cards/)
Base de datos de genes humanos, sus productos,
funciones y su implicacin en las enfermedades.
HGMP (www.hgmp.mrc.ac.uk)
Links a bases de datos de enfermedades.
HGMD
(www.uwcm.ac.uk/wcm/hgmd0.html)
Base de datos sobre mutaciones de genes causantes de enfermedades. (ver ejemplo en las
Figuras 6.3 a 6.5)
Encyclopedia of the Mouse Genome
(www.informatics.jax.org/encyclo.html)
Mapa gentico de cada cromosoma de ratn.
GDB (Genome Database)
(gdbwww.gdb.org/)
Informacin sobre mapeo del genoma humano
(marcadores, frecuencia en poblaciones, condiciones de PCR, etc.).
MGD (Mouse Genome Database)
(www.informatics.jax.org/mgd.html)
Base de datos sobre genoma del ratn.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
(www3.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/)
Catlogo de genes humanos y de enfermedades genticas (ver ejemplo en la Figura 6.1).
TBASE
(www.gdb.org/bio/search-sf2/TBASE/tbase)
Base de datos sobre animales transgnicos y
knock-out.
Tumor Gene Database
(www.biomedcomp.com/4d.acgi$cGetPage?tg
db)
Base de datos de genes asociados con tumorigenesis y transformacin celular.

72

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 6.1. Ejemplo de utilizacin de la OMIM en bsqueda de informacin sobre Parkinson familiar autosomal recesivo. Desde la pgina inicial del PubMed (A) se puede obtener la informacin del OMIM (B), en
este caso sobre enfermedad de Parkinson recesiva (C) y cDNA del parkin (D).

HUM-MOLGEN Home Page


(www.informatik.uni-rostock.de/HUMMOLGEN/index.html)
Foro de comunicaciones en Internet que trata
de temas relacionados con la gentica molecular humana.
LiMB (Lista de bases de datos de Biologa
Molecular) (gopher://gopher.nih.gov/)
Contiene informacin sobre el contenido y mantenimiento de las bases de biologa molecular.
Molecular Biologists Desk Reference
(molbio.info.nih.gov/molbio/desk.html)
Links a tablas con el cdigo gentico, propiedades de los aminocidos, estructuras, nomen-

claturas, protocolos de biologa molecular y


servicios de bibliografa.
Mouse and Rat Research Home Page
(www.cco.caltech.edu/~mercer/htmls/rodent_
page.html)
Informacin sobre ratones, su biologa, genomica, transgnicos, congresos, links a recursos
similares, etc.
Pedros Biomolecular Research Tools
(www.public.iastate.edu/~pedro/research_tool
s.html)
Pgina web muy completa con links a bases de
datos moleculares, revistas de gentica, tutoriales, centros de diagnstico, etc.

RECURSOS DE GENTICA EN INTERNET

Figura 6.2. Secuencia


del mRNA del gen Parkin obtenida de la base
de datos del GenBank a
partir del link desde la
OMIM en la pgina web
del Parkinson familiar
autosomal recesivo.

73

74

MANUAL DE NEUROGENTICA

The Resource for Molecular Cytogenetics


(rmc-www.lbl.gov)
Base de datos sobre sondas para hibridacin in
situ con fluorescencia (FISH).
University of Washington
(www.pathology.washington.edu/cyto_page.html)
Informacin sobre genoma y citogentica de
humano y de ratn.
Virtual Library: Genetics
(www.pathology.washington.edu/cyto_page.html)
Una lista de recursos genticos en Internet con
links a cada uno.
Aunque la lista anterior muestra la profundidad de datos sobre gentica en Internet, quizs
las pginas ms tiles para los neurlogos son
aquellas que contienen datos sobre clnica como
la de OMIM o la de Genetests. El mejor mtodo
para conocer el contenido y manejo de las pginas anteriores es visitarlas personalmente. A
continuacin se muestran algunas de las utilidades de estas pginas mediante tres ejemplos. En
el primer ejemplo, se busca informacin sobre la

enfermedad de Parkinson familiar y sobre los genes causales, su secuencia y sus mutaciones. Para ello se utilizan el PubMed, OMIM y HGMD.
PubMed o base de datos bibliogrfica de medicina, contiene los datos de 4.000 revistas desde
1966 hasta la actualidad (se actualiza semanalmente). OMIM (Online Mendelian Inheritance
in Man), es una base de datos de las enfermedades genticas. Resume los principales hallazgos
moleculares y genticos de la enfermedad. La seleccin buscada dispone de links a otras bases de
datos, como la del GenBank, donde estn todas
las secuencias de DNA y protenas de dominio
pblico, lo que permite a su vez obtener las secuencias de los genes implicados, o las mutaciones descritas para este gen.
HGMD (Human Gene Mutation Database)
es una base de datos sobre las mutaciones de un
determinado gen. Contiene adems otros datos
como el cDNA del gen o un esquema de gen y
sus mutaciones. Las direcciones para acceder a
estas bases de datos se encuentran en la informacin sobre recursos de gentica listada anteriormente.

Figura 6.3. Pgina inicial


de la HGMD.

RECURSOS DE GENTICA EN INTERNET

75

Figura 6.4. Pgina con


las mutaciones del gen
parkin.

En el ejemplo de la Figura 6.1 se muestra el


resultado de examinar la OMIM para la palabra
PARKINSON, recogindose varias entradas que
son cada una de las formas de la enfermedad de
Parkinson familiar. Se elige a continuacin la
primera entrada y puede verse la informacin correspondiente a la enfermedad de Parkinson secundaria a mutacin en el gen de la parkina. En

el texto de esta pgina estn los principales datos


moleculares y clnicos de esta forma de enfermedad de Parkinson, y desde ella hay links a pginas que muestran la secuencia del gen de la parkina (Figura 6.2).
Conocer la secuencia de un gen, cul es la
parte codificante (exones) y no codificante, dnde empiezan los exones y cul es la secuencia de

RECURSOS DE GENTICA EN INTERNET

77

Figura 6.6. Homepage de WEBCUTTER, en la que se introduce la secuencia a examinar.

comerciales, etc., de una determinada enzima


(Figura 6.10).
Otros recursos genticos de uso muy comn
son los buscadores en bases de datos, que permiten encontrar a qu organismo pertenece una
determinada secuencia. En el ejemplo de la Figura 6.11 se ha introducido una secuencia (que corresponde a un primer utilizado para amplificar

el exn 9 de la presenilina 1) en la pgina del rastreador BLAST detectndose alineamiento con


este gen (Figura 6.12). Mediante utilidades de
este tipo se puede conocer a qu genoma pertenece una secuencia de DNA o de protenas, encontrar genes ortlogos, buscar si otras protenas
tienen motivos anlogos a los de nuestra secuencia, etc.

78

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 6.7. Resultado del programa. Se han encontrado dos enzimas que cortan este fragmento en la posicin 3 y en la 5. Se muestra la secuencia que reconocen y se listan todas las enzimas que se han examinado.

RECURSOS DE GENTICA EN INTERNET

79

Figura 6.8. Se examina slo la enzima Cacl para ver los puntos de corte que contiene el exn. En la Figura 6.9, se muestra el resultado de este examen.

80

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 6.9. El programa muestra los puntos de corte de la enzima Cac8l en toda la secuencia.

Figura 6.10.

Resultado de la bsqueda de Cac8l en REBASE.

RECURSOS DE GENTICA EN INTERNET

81

Figura 6.11. En el buscador BLAST se ha introducido una secuencia (primer utilizado para amplificar el
exn 9 de la presenilina 1) y se solicita la bsqueda en el genoma humano.

82

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 6.12. El resultado de la bsqueda es un alineamiento con el gen de la presenilina 1, o con clones
que lo contienen, no existiendo alineamiento en otros puntos del genoma humano.

C APTULO

La neurogentica desde el punto


de vista del neurlogo clnico
A. Jimnez Escrig

La Neurologa es posiblemente la especialidad mdica en la que la gentica ha irrumpido


con ms fuerza. Mltiples factores son la causa
de esto. El alto nmero de enfermedades genticas dentro de la especialidad hace que desde
siempre haya existido mayor inters de los especialistas en Neurologa por la gentica desde el
punto de vista clnico, en cuanto a patrones de
herencia, pronstico, etc. Adems, la gentica
nos ha permitido clasificar entidades clnicas como las heredoataxias, en las que por el solapamiento de sntomas otras clasificaciones se
muestran ms dbiles; ha ayudado a conocer la
patogenia de procesos como las demencias o los
parkinsonismos; y, finalmente, la terapia gnica
nos proveer de armas teraputicas para el tratamiento de tumores, procesos neurodegenerativos o enfermedades hereditarias. Todo lo anterior hace que sea necesaria una amplia
formacin en gentica en nuestra especialidad y
que un mnimo de conocimientos sobre la neurogentica sean imprescindibles para una correcta prctica diaria. Adems, cuanto mayor sea
nuestro conocimiento en gentica, mayor ser
nuestra probabilidad de llegar a un correcto
diagnstico de muchos procesos neurolgicos.

Como ya hemos sealado, con frecuencia el


neurlogo clnico tiene que enfrentarse en su
prctica mdica a la evaluacin de un paciente
con una enfermedad hereditaria. En este caso, el
primer paso para el estudio de una enfermedad
gentica siempre pasa por la realizacin del
diagnstico clnico ms detallado y exacto posible. Posiblemente en el futuro, con el desarrollo
de tcnicas de diagnstico gentico masivo, como los microarrays, que permitan evaluar en un
solo test mltiples enfermedades genticas, esto
no sea necesario, pero en el estado actual de las
tcnicas de diagnstico gentico es preciso an
una orientacin precisa del test a realizar y para
ello es necesario un diagnstico clnico preciso.
Existen diversos ejemplos que clarifican lo
anterior. Si se examina un individuo por demencia familiar y se maldiagnostica una demencia
frontal como enfermedad de Alzheimer, el estudio de mutaciones en el gen de las presenilinas y
protena precursora de amiloide ser negativo,
dando una falsa impresin de ausencia de una
mutacin conocida.
Por ello, los pasos a seguir en el diagnstico
clnico para un correcto diagnstico gentico incluyen:
83

84

MANUAL DE NEUROGENTICA

1. Una detallada historia clnica, exploracin


neurolgica y realizacin de exploraciones
complementarias.
2. El estudio de otros familiares afectados, que
aporta generalmente informaciones valiossimas para el diagnstico gentico y, por lo tanto, debe realizarse siempre que sea posible.
Todos hemos sido vctimas alguna vez de informacin errnea sobre una enfermedad
familiar de una persona transmitida por un informador. El caso ms corriente es la frecuente confusin que los pacientes con temblor
esencial sufren por parte de sus familiares respecto a que padecen enfermedad de Parkinson. Si no se examina al individuo podemos
considerar una familia con temblor esencial,
trastorno de alta prevalencia, como una familia con enfermedad de Parkinson familiar, algo mucho ms raro. Adems, el examen de
familiares es tambin muy til para evaluar el
patrn de herencia, pues con una alta frecuencia
permite encontrar nuevos casos entre individuos supuestamente asintomticos, y al contrario, descartar como afectados casos que el informador consideraba afectados. Sin embargo,
el examen de familiares no siempre es posible y
desde luego no es sencillo. Deben tenerse en
cuenta siempre en primer lugar las consideraciones ticas que conlleva este estudio: se van a
examinar individuos asintomticos, que pueden
ser portadores de enfermedades que hasta ahora
no conocan, que en muchas ocasiones viven a
distancia del probando, o incluso no se encuentran en buena relacin con l. Adems, los individuos deben ser examinados por una misma
persona o alguien de su grupo, a fin de que se
realice un diagnstico lo ms uniforme posible,
para lo que, en ocasiones, se requiere que se
desplace el sujeto a examinar o el grupo examinador. Si esto no es posible, el diagnstico deber hacerse siguiendo un protocolo establecido previamente. Se realizar entonces un rbol
genealgico que incluya no solo el estado de
afectado o no de los individuos, sino tambin
ser necesario al menos reflejar la edad de los
mismos (ya que pueden no haber alcanzado la
edad de penetrancia de la enfermedad), la edad
de inicio de la clnica, el grado de afectacin y
la velocidad de deterioro.

3. Ante la consideracin de una enfermedad gentica, la negacin de antecedentes familiares


no descarta la existencia de esta. Existen mltiples explicaciones a la ausencia de antecedentes familiares: a) desconocimiento de la
enfermedad en casos de separaciones fsicas
de los padres o los hermanos; b) que los padres y hermanos no hayan alcanzado la edad
de aparicin de la enfermedad por fallecimiento antes de esa edad por otras causas; c)
falsa paternidad; d) mutaciones nuevas. Tampoco la existencia de mltiples casos familiares es signo inequvoco de enfermedad gentica, pues en casos de exposicin ambiental
familiar (p. ej., sndrome por aceite txico)
pueden existir mltiples casos familiares.
4. Dada la necesidad de una alta precisin diagnstica para indicar un correcto estudio gentico, los estudios histopatolgicos, biopsia o
necropsia, tienen un enorme valor en este
contexto. Ante la sospecha de una neuropata
amiloidea, la biopsia de nervio, o tubo digestivo que determine la presencia de amiloide
y la constatacin de que este amiloide es
transtiretina, enfoca hacia el estudio de mutaciones en esa molcula. En el caso de una demencia familiar, existe solapamiento entre la
clnica de tres entidades que pueden cursar de
forma hereditaria: Alzheimer, demencia frontal y encefalopata por priones, por lo que el
estudio necrpsico puede ser muy til para
orientar el estudio gentico molecular que
se realice. Por situaciones como la anterior se
entiende que deba perseguirse la confirmacin histopatolgica siempre que sea posible.
Cuando ya se ha realizado un diagnstico clnico, dada la baja incidencia de las enfermedades
genticas, en muchas ocasiones ser necesario
documentarnos sobre el proceso. Para ello se utilizarn los medios habituales, libros de consulta,
revisiones en revistas, Medline, etc. Es aconsejable para esta documentacin la consulta de la base de datos OMIM, al ser un medio en el que se
recogen sistemticamente los datos y se actualizan peridicamente, y permite en un corto espacio de tiempo hacerse una idea de los principales datos clnicos y moleculares del proceso a
examinar.

LA NEUROGENTICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL NEURLOGO CLNICO

Una vez que conozcamos la posibilidad de


hacer un diagnstico gentico molecular, debemos decidir si este debe realizarse o no. Factores
a favor de la realizacin de diagnstico gentico
molecular son:
1. El estudio gentico permite aumentar el grado
de certeza diagnstica del proceso: el caso del
diagnstico gentico de la enfermedad de
Huntington es de sobra conocido, pero esto
puede aplicarse a otras enfermedades como la
enfermedad de Alzheimer familiar, CADASIL,
la demencia frontal, etc., lo que puede tener
implicaciones en el tratamiento a seguir, pronstico, etc.
2. El estudio gentico puede ayudar a conocer el
tipo de enfermedad dentro de un mismo grupo, como en el caso de las heredoataxias, en
el que el diagnstico molecular puede servir
para conocer el tipo de ataxia, lo que permite
inferir el pronstico, aparicin de nuevos sntomas, atribuir sntomas como la degeneracin retiniana al proceso neurolgico, etc.
3. El diagnstico gentico puede ayudar a detectar portadores asintomticos, por lo que puede
ofrecerse a los familiares del probando por si
estn interesados. En muchas ocasiones son
estos individuos los que estimulan al mdico
que trata al probando a que encuentre la alteracin gentica causante que les permita a
ellos conocer su riesgo de enfermar. El diagnstico presintomtico tiene dos contextos
principalmente. El diagnstico presintomtico de un feto de riesgo y el de un individuo
adulto. El primero habitualmente se realiza en
Servicios de Gentica e integra habitualmente
a especialistas como el genetista y el gineclogo. El segundo caso no infrecuentemente
implica al clnico y es imprescindible que en
su realizacin se sigan una serie de reglas,
que se detallan ms adelante.
4. El diagnstico gentico puede servir en enfermedades recesivas para determinar si un individuo que presenta un test bioqumico alterado es homocigoto, en cuyo caso va a
desarrollar clnica, o es heterocigoto, por lo
que no va a desarrollar clnica y su situacin
como portador es habitualmente de escaso
riesgo. Ejemplo de esto es el caso de la enfer-

85

medad de Wilson en el que los heterocigotos


pueden tener niveles plasmticos de ceruloplasmina y cobre srico en lmites patolgicos, lo que originara su diagnstico errneo
si se usan estas determinaciones, y es preciso
un estudio de la mutacin causal para ver la
homocigosidad.
Pero tambin existen factores que pueden decidirnos para no realizar un estudio gentico molecular a pesar de que este sea factible. No realizaremos este estudio si no va a aportar nada a la
clnica o tratamiento del individuo, como por
ejemplo en el caso de individuos en los que ya se
conoce el diagnstico por existir otros familiares
afectados y el estudio molecular no aporte ninguna informacin adicional.
Si ya nos hemos decidido a realizar el estudio
gentico molecular lo habitual es enviar la muestra a un centro de referencia. La muestra a enviar
puede ser sangre, variando segn el laboratorio,
siendo lo ms habitual enviar 10-15 ml de sangre
en EDTA, a temperatura ambiente, pero tambin
puede ser DNA ya extrado, u otro material como
material bipsico. La realizacin de extraccin
de DNA y el almacenamiento de este en el propio centro para su envo posterior es deseable si
se dispone de la infraestructura necesaria. Mandar una alcuota de este DNA en lugar de sangre
completa, aparte de ser ms sencillo desde el
punto de vista del envo (basta un tubo de ensayo
de 0,5-1,5 ml en un sobre de correos), permite almacenar el DNA y demorar el envo a nuestra
conveniencia, y, finalmente, en caso de un primer
resultado negativo disponer de muestra para estudiar otras mutaciones u otros genes.
A la hora de realizar este envo es importante
considerar el centro que va a realizar la determinacin, valorando, aparte de la calidad del estudio, parmetros como coste de los estudios (en
ocasiones pueden encontrarse centros donde un
estudio se realice gratuitamente en el contexto de
investigacin) y la rapidez de la respuesta clnica
(parmetro no sin importancia pues existe una
importante demora diagnstica por la tendencia
de los laboratorios a recoger varias muestras a fin
de examinar un nmero de ellas, lo que retrasa
meses los resultados, con la consiguiente ansiedad de los implicados).

86

MANUAL DE NEUROGENTICA

Una vez que se recibe el diagnstico molecular,


si este es positivo debemos de nuevo documentarnos sobre la mutacin encontrada, para lo cual lo
ms recomendable es utilizar la base de datos
HGMD, que permite encontrar las mutaciones
existentes en ese gen y las referencias bibliogrficas sobre ellas. Naturalmente, se comunicar al paciente y se le informar sobre la posibilidad de realizar un diagnstico a sus familiares asintomticos.
En el caso de que el resultado sea negativo, es
preciso considerar varios puntos. En primer lugar, un resultado negativo puede servir para reorientar clnicamente al sujeto. Por ejemplo, un
resultado negativo de Huntington puede reorientar a otras demencias que cursen con movimientos anormales, reexaminando al sujeto y en ocasiones indicando un test diferente, como la
DRPLA o la coreoacantocitosis.
Pero un resultado negativo no siempre descarta la enfermedad que se est estudiando, por lo
que es preciso de nuevo documentarnos sobre la
enfermedad y el estudio realizado. Es preciso valorar parmetros sobre el test realizado como:
1. Si se han examinado solo algunas mutaciones, generalmente las ms comunes.
2. Si se ha estudiado toda la molcula o solo una
parte de ella.
3. Cul es la posibilidad de falsos negativos del
test.
Adems, debe considerarse que en muchos
casos no se conocen todas las posibles mutaciones causales, por lo que ante un test negativo, el
test deber ser repetido un tiempo despus cuando la evolucin de los nuevos conocimientos sobre el trastorno as lo aconsejen.
CONSIDERACIONES TICAS
DE LOS ESTUDIOS GENTICOS
Las enormes repercusiones que los resultados
de un estudio gentico pueden tener sobre la persona y sus familiares hace que deban extremarse
la consideracin de los aspectos ticos. Estos aspectos deben considerarse ante toda prueba diagnstica, pero son an ms importantes en el caso
del diagnstico presintomtico.

Con frecuencia se considera que ante un diagnstico gentico de un individuo enfermo, la indicacin de una prueba gentica puede considerarse un test diagnstico ms. Sin embargo, esto
no es as por cuanto en este caso el diagnstico
que se realiza no solo implica al paciente sino
tambin a sus familiares. Este factor es muy importante para tener en cuenta y debe ser considerado siempre a priori, antes de realizar el test y
no cuando el mdico ya dispone del resultado.
Adems, por supuesto es imprescindible la realizacin de un consentimiento informado antes del
estudio.
Pero donde este aspecto es primordial es en el
caso del diagnstico presintomtico. En este caso, la prctica comn es seguir las normas decididas para el diagnstico presintomtico de la
enfermedad de Huntington, por cuanto ha sido
esta enfermedad la de ms volumen de diagnstico presintomtico lo que llev a estudiar este hecho ms en profundidad. La experiencia con esta
enfermedad, es que en sujetos informados de un
resultado positivo aparece una depresin severa
en un 2% de los casos. Este trastorno no suele
aparecer en los momentos iniciales sino tardamente, en general cuando el sujeto comienza a
experimentar sntomas de esta enfermedad. Siguiendo las normas para el estudio de individuos
de riesgo establecidas para la enfermedad de
Huntington, debe tenerse en cuenta que:
1. El diagnstico presintomtico nunca puede
hacerse en menores de edad, por cuanto se
considera que puede modificar el comportamiento de los padres y la sociedad hacia el
menor, bien sobreprotegiendo, bien disminuyendo su posibilidades de desarrollo.
2. En individuos mayores de edad, el diagnstico
presintomtico se realizar segn un protocolo
de diagnstico presintomtico que incluir un
consentimiento informado, una valoracin
psicolgica y eventual apoyo psicolgico previo al test, realizar el test en individuos que
dispongan de otra persona de apoyo, y finalmente otra nueva valoracin psicolgica y
apoyo psicolgico despus de conocerse los
resultados de test.
3. Los individuos con resultados negativos pueden experimentar ansiedad, depresin o am-

LA NEUROGENTICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL NEURLOGO CLNICO

bas, debido a sus experiencias previas o al resultado de la enfermedad en otros familiares.


Un resultado negativo puede modificar la
conducta futura.
Otro aspecto a tener en cuenta en estudios genticos es el de la confidencialidad, que debe ex-

87

tremarse al mximo. Se preferir la comunicacin de los resultados oralmente y la entrega en


mano del informe clnico, al envo por correo de
los datos y, por supuesto, deben excluirse medios
susceptibles de ser examinados por individuos
diferentes al paciente, como el fax o el correo
electrnico.

C APTULO

Estrategias para el estudio gentico


molecular de una enfermedad
neurolgica
A. Jimnez Escrig

El conocimiento de la estrategia utilizada para llegar a un diagnstico gentico es relevante


para el clnico, por cuanto le ayuda a plantear el
estudio gentico clnico adecuado y a comprender este. Por test gentico se entiende el anlisis
de DNA humano, RNA, cromosomas, protenas
o ciertos metabolitos, que permita detectar alteraciones relacionadas con un transtorno hereditario. Incluso la realizacin de una resonancia
magntica craneal en individuos en riesgo de cavernomatosis familiar o CADASIL puede considerarse un test gentico. El examen del DNA
puede ser mediante el estudio del gen alterado en
la enfermedad o mediante marcadores (RFLP o
microsatlites) que se cohereden ligados al gen
causal.
La escasa incidencia de los transtornos hereditarios y los continuos cambios en la materia
son la causa de que usualmente los test genticos
se realicen en centros especializados. Adems,
con frecuencia se requiere realizar mltiples test,
o examinar a familiares adicionales.
Los test genticos pueden ser:

Diagnsticos: para confirmar o descartar una


determinada enfermedad en un individuo sintomtico.
Predictivos (presintomticos, p. ej., en la enfermedad de Huntington, o predisposicin, p. ej.,
APOE).
De portadores.
Prenatales, a travs de amniocentesis, examen
de vellosidades corinicas, test de sangre de
cordn, biopsia de placenta o de piel del feto.
Preimplantacin.
Neonatales.
Cada uno de estos tipos de test presenta unas
caractersticas especiales que se listan en la Tabla 8.1.
La aproximacin al diagnstico gentico molecular de un transtorno mendeliano se basa fundamentalmente en el tamao del gen y en el nmero de mutaciones causales. En la Figura 8.1 se
muestran de modo comparativo varios genes y
sus mutaciones descritas para ilustrar las diferencias entre unas u otras enfermedades. A lo ante89

90

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 8.1.

Consideraciones de los test genticos.

Test diagnstico
Puede hacerse a cualquier edad.
Determina cambios en la actitud diagnstica y teraputica.
Presenta menos riesgos y costes que otras exploraciones.
Siempre tiene implicaciones reproductivas y familiares.
A veces se requiere ms de un test para el diagnstico.
No siempre el estudio del DNA es el mejor test para el
diagnstico.
Test predictivo
Indicado desde el punto de vista mdico (no de investigacin), en caso de que la intervencin sea capaz de mejorar
o curar la enfermedad.
En ausencia de indicacin mdica, puede realizarse si
ayuda a tomar decisiones de planificacin vital.
Requiere de consejo gentico y ayuda psicolgica.
Nunca se realizar en menores de edad, si no hay posibildad de intervencin mdica.
Examen prenatal
Debe conocerse previamente la mutacin causal.
Los procedimientos tienen riesgo para el feto.
Examen de preimplantacin
Se realiza en pocos centros y en un nmero limitado de
enfermedades.
Debido a su menor fiabilidad debe seguirse de examen
prenatal.
Debe conocerse previamente la mutacin causal.

rior, es preciso considerar la presencia de una


mutacin nica y la existencia de enfermedades
en las cuales an no se conoce el gen alterado.
De acuerdo con lo anterior, la aproximacin al
diagnstico gentico molecular puede categorizarse como sigue:
1. Enfermedades con gen y mutacin conocidos:
1.1. Producidas por una mutacin nica o
predominante.
1.2. Producidas por mltiples mutaciones:
1.2.1. En genes de pequeo tamao.
1.2.2. En genes de gran tamao.
2. Enfermedades en que el gen afectado se desconoce.

Existen algunas enfermedades que presentan


particularidades diagnsticas como la enfermedad
de Charcot-Marie-Tooth, la distrofia facioescpulo
humeral, o las delecciones de exones del parkin,
que se detallarn en el captulo correspondiente.
A continuacin se desarrollara el modo de estudio de cada una de estos grupos.
El primer grupo (1.1) (Caso 1) producido por
enfermedades producidas por una mutacin nica,
est formado por mutaciones dinmicas (ver Tabla
8.1). En este tipo de enfermedades el diagnstico
es directo. Una vez que se sospeche la enfermedad
se determina el nmero de repeticiones de la expansin por diferentes mtodos (generalmente
PCR, si bien la realizacin de la PCR de las expansiones presenta algo ms dificultad por ser el
fragmento rico en citosinas y guaninas) y segn el
rango se determina el estado de no afectado, rango
de premutacin, rango de mutacin. En algunos
casos, como la SCA6, la enfermedad est producida en la mayora de las veces por una expansin,
pero existen casos debidos a mutaciones puntuales
en el gen CACNA1A, que debern ser buscadas,
en caso de que la determinacin de la expansin
sea normal, segn el apartado 1.2.2.
El segundo grupo (1.2.1), est formado por
trastornos producidos por mutaciones en genes
de tamao pequeo o medio como la polineuropata amiloidea familiar (TTR; 4 exones), Xanto-

CASO 1
Paciente de 69 aos, presenta en los ltimos 5
aos movimientos discinticos en boca y posteriormente en extremidades superiores, y refiere
en el ltimo ao inestabilidad al andar con cadas. La exploracin cognitiva es normal y no hay
alteraciones neuropsiquitricas. Como antecedentes refiere que su padre present movimientos similares de inicio alrededor de 70 aos y
que tiene un hermano diagnosticado de alteracin de la personalidad paranoide. La paciente
tiene 2 hijas sanas. Las exploraciones complementarias realizadas, analtica sangunea y neuroimagen son normales. Tras informar a la paciente y a las hijas de las consecuencias futuras
derivadas de los resultados, se realiz un estudio
gentico de enfermedad de Huntington, que
mostr 42 repeticiones.

ESTRATEGIAS PARA EL ESTUDIO GENTICO MOLECULAR

91

Figura 8.1. Longitud de diferentes genes y mutaciones descritas (TTR, polineuropata amiloidea familiar;
CYP24A1, xantomatosis cerebro tendinosa; PSEN1, enfermedad de Alzheimer; ATP7, enfermedad de Wilson; NOTCH-3, CADASIL). Tomado de la base de datos HGMD.

matosis cerebrotendinosa, 9 exones y presenilina


1, 12 exones. En este caso, el procedimiento habitual suele ser la bsqueda de las mutaciones
ms comunes, como son en nuestro medio las
mutaciones Met30 y Tyr77 de la TTR, y caso de

que estas mutaciones sean negativas se examinar el gen mediante PCR y secuenciacin de los
exones en los que se hayan descrito mutaciones
(2,3 y 4 de la TTR). Los casos 2 y 3 son ejemplos
de este tipo de estudio.

92

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 8.2. Enfermedades producidas por


mutaciones dinmicas.
Enfermedad

Triplete

Distrofia miotnica
Retraso mental X-frgil
SCA
Ataxia de Friederich
Corea de Huntington
DPRLA
S. de Kennedy

CTG
CCG
CAG
GAA
CAG
CAG
CAG

En el caso de genes de gran tamao (grupo


1.2.2), como por ejemplo en la enfermedad de Wilson (ATP7, 21 exones), CADASIL (Notch-3, 37
exones) o la neurofibromatosis tipo 1 (neurofibro-

mina, 57 exones), el estudio inicial comprende de


una parte la deteccin de mutaciones ms comunes
(por ejemplo, en el caso del CADASIL, el 70% de
las mutaciones estn localizadas en los exones 3 y
4 del gen Notch-3, por lo que el estudio debe iniciarse por la secuenciacin de estos dos exones).
Si este estudio inicial es negativo, puede ocurrir que el individuo a estudiar pertenezca a una
familia suficientemente amplia para ser informativa, por lo qu mediante un estudio de haplotipos puede detectarse qu sujetos han heredado el
haplotipo de riesgo y quines no. El estudio de
haplotipos consiste en el determinar el genotipo
de varios marcadores intragnicos o muy prximos al gen, lo que permite determinar los haplotipos (configuracin de varios alelos) de los individuos y ver si existe un determinado haplotipo

CASO 2
Paciente de 57 aos, consulta por dolores nocturnos en las extremidades inferiores y prdida de fuerza en
los ltimos 2 aos. Refiere que su padre y abuelo presentaron cuadro de prdida de fuerza, permaneciendo
en silla de ruedas en los ltimos aos de su vida. Las exploraciones complementarias mostraron un estudio
electroneurogrfico de nervio compatible con polineuropata axonal. La biopsia de nervio mostr prdida
generalizada de axones, sin depsitos de amiloide. Se realiz biopsia rectal que mostr depsito de amiloide
en la submucosa. Se practica estudio gentico consistente inicialmente en amplificacin por PCR del exn 2
de la TTR, y anlisis de restriccin enzimtica con la enzima NsiI, a fin de descartar la mutacin Met30, sin
encontrarse esta mutacin. Se realiza entonces estudio de la secuencia de los exones 2,3 y 4 de la TTR, mediante PCR y secuenciacin, detectndose una mutacin c a en el exn 3. Este cambio produce un cambio
de una Valina (TCT) por Tirosina (TAT) en el aminoacido 77 de la TTR. Como la secuencia de la mutacin es
reconocida por la enzima SspI (que reconoce la secuencia aatatt, cortando en ...aat y att....), se confirma la
mutacin mediante anlisis de restriccin. Un ao despus, una hermana del paciente comienza a presentar
sntomas de polineuropata. Se le realiza un estudio gentico mediante anlisis de restriccin mediante la
enzima SspI, detectndose tambin la mutacin.

ESTRATEGIAS PARA EL ESTUDIO GENTICO MOLECULAR

93

CASO 3
Mujer de 37 aos con un cuadro de 3 aos de evolucin de deterioro cognitivo progresivo, manifestado fundamentalmente por depresin, apata severa, alteraciones en las funciones ejecutivas y deterioro de memoria.
Refiere como antecedente que su madre present una cuadro de alteracin cognitiva de inicio en edad similar
acompaada de temblor y rigidez, falleciendo a los 42 aos. Las alteraciones complementarias realizadas, analtica sangunea, TAC y SPECT cerebral no mostraron alteraciones. Se realiza estudio gentico de enfermedad
de Huntington que fue normal. Posteriormente se examinan mutaciones en el gen de la protena tau, mediante
secuenciacin de los exones 9,10,12 y 13, sin encontrarse alteraciones. Se realiza entonces estudio de la presenilina 1, mediante secuenciacin de los exones 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 y 12. En la secuencia del exn 8, existe una
mutacin t c, que genera un cambio de valina por alanina en el aminocido 272 de la presenilina 1. Este
aminocido est conservado en la presenilina 1 de ratn, rata, mosca del la fruta y en la presenilina 2, lo que indica que su posicin es importante para la funcin de esta molcula apuntando a la causalidad de la mutacin.

CASO 4
Paciente de 52 aos con antecedentes de cefaleas de caractersticas migraosas, present en hace 4 aos un
episodio de inestabilidad que fue diagnosticado de ictus vertebrobasilar. En el momento actual ha presentado dos episodios isqumicos en el plazo de dos meses que le han dejado como secuelas deterioro cognitivo
con predominio de transtorno frontal e incontinencia emocional. Presentaba antecedentes familiares de alteraciones isqumicas cerebrales en su padre y dos primos hermanos. Una resonancia magntica craneal
mostr extensas lesiones isqumicas en sustancia blanca de hemisferios cerebrales y tronco cerebral. Con el
diagnstico de CADASIL, se realiz estudio de mutaciones en el gen NOTCH-3. Para ello se secuenciaron los
exones 3 y 4 que presentan el 60% de las mutaciones descritas, y posteriormente el exn 11, con lo que se
descartan el 90% de las mutaciones descritas.

94

MANUAL DE NEUROGENTICA

que se transmita con la enfermedad, lo que permite en primer lugar atribuir a ese gen la enfermedad, y en segundo lugar conocer el estado de
portador o no de la mutacin de los diferentes
miembros de la familia.
Si adems de lo anterior queremos conocer
cul es la mutacin causal, puede realizarse la
secuenciacin del gen. Para ello, pueden seguirse
varias estrategias: PCR y secuenciacin de los
exones, PCR y deteccin de mutaciones mediante tcnicas de deteccin de mutaciones como la
SSCP, y secuenciar aquel o aquellos exones que
presenten dos bandas en la SSCP, o extraccin
del mRNA del gen, bien de tejido afectado o de
leucocitos y posterior obtencin del cDNA y secuenciacin de este en 3 o 4 fragmentos.
El ltimo supuesto (2) es el de aquellos casos
de mutaciones no conocidas. Ejemplo de esto
son familias con enfermedad de Alzheimer fami-

liar o enfermedad de Parkinson familiar, temblor


esencial, etc... Estos casos tienen gran relevancia
por cuanto son los que han permitido encontrar
nuevos genes causales de enfermedades como las
presenilinas o la -synuclena, y posiblemente
permitirn encontrar nuevos genes en el futuro.
El trabajo con estas familias comprende la determinacin de mutaciones conocidas previamente,
como por ejemplo en caso de una familia con enfermedad de Parkinson, los genes -synuclena,
UCHL y parkin. Una vez excluidas mutaciones
en estos genes, se examinar mediante estudio de
haplotipos si se puede responsabilizar de la enfermedad a algn gen localizado en un loci conocido, 2p,4q y 4p en el caso de la enfermedad de
Parkinson. Si esto continua siendo negativo, el
siguiente paso ser la realizacin de un estudio
de bsqueda gentica mediante anlisis de ligamiento (ver Captulo 1).

CASO 5
Paciente de 65 aos, presenta enfermedad de Parkinson desde hace 15 aos. En una visita de revisin se detecta tambin enfermedad de Parkinson en una hermana que la acompaa. Un interrogatorio y examen posterior detecta enfermedad de Parkinson en otra hermana y dos primas hermanas. Se realiza estudio de mutaciones conocidas de enfermedad de Parkinson mediante secuenciacin del gen de la sinucleina, UCHL y
parkin sin encontrarse anomalas. Como se considera que la familia puede ser til para un estudio de bsqueda de un gen nuevo de enfermedad de Parkinson, se realiza un estudio de este tipo en el seno de un proyecto de investigacin. Para ello, se examinan otros miembros de la familia, clasificndose su estado de
afecto o no afecto. Una vez realizado un arbol genealgico completo y estado de afectacin, se realiza un
anlisis de simulacin de ligamiento que permite conocer cul ser el mximo LOD score que se podr obtener en un estudio de bsqueda genmica con 400 marcadores repartidos por todo el genoma con la informacin que se dispone. En la Figura 2 se muestran los LOD score mximo, medio y mnimo para un marcador ligado y no ligado. En un tercer paso se empieza a examinar el LOD score calculado para los marcadores
de loci conocidos de enfermedad de Parkinson (2p, 4q y 4p) y si no se encuentra ligamiento a estos marcadores se examinan marcadores repartidos por todo el genoma.

C APTULO

Miopatas hereditarias
J. M. Gobernado Serrano

CONCEPTO DE MIOPATA
Las miopatas son desrdenes en los que se
alteran la estructura o funcin del msculo esqueltico, que se manifiestan esencialmente por
debilidad. En unos desrdenes, el defecto principal radica en el propio msculo (miopatas primarias), mientras que en otros la afectacin
muscular solo es el reflejo de un proceso morboso extrnseco, ms extenso (miopatas secundarias).

mente se clasifican las enfermedades del msculo esqueltico en dos grandes grupos: hereditarias y adquiridas (Tabla 9.1).
CONCEPTO DE DISTROFIA MUSCULAR
El trmino de distrofia muscular cubre un
amplio grupo de desrdenes musculares hereditarios, clnica y genticamente heterogneos, que
tienen como factor comn de cohesin la presencia de debilidad y atrofia invariablemente progresivos, asociadas con cambios patolgicos pe-

CLASIFICACIN DE LAS MIOPATAS


Las miopatas pueden ser clasificadas atendiendo a distintos parmetros, tales como la edad
de comienzo (congnitas, primera infancia, adolescencia, edad adulta); distribucin de los musculatura afectada (ocular, facial, cuello, proximal
o distal de las extremidades); asociacin con
otras manifestaciones sistmicas (cardiopata, insuficiencia respiratoria, diabetes mellitus, etc.);
todas ellas de importancia clnica, ya que proporcionan patrones de reconocimiento y guas tiles
para orientar el diagnstico clnico hacia el objetivo ptimo, que es intentar alcanzar un diagnstico etiolgico. En este ltimo sentido, actual-

Tabla 9.1.

Clasificacin de las miopatas.

Hereditarias

Distrofias musculares.
Miopatas congnitas.
Miotonas y canalopatas.
Miopatas metablicas.
Miopatas mitocondriales .

Adquiridas

Miopatas inflamatorias.
Miopatas endocrinas.
Secundarias a procesos txico/metablicos.
Miopatas asociadas con enfermedades sistmicas.

97

98

MANUAL DE NEUROGENTICA

culiares, conocidos como patrn distrfico, caracterizado por la degeneracin y muerte de clulas o segmentos de fibras musculares, sustitucin por tejido conectivo y graso, y signos de
regeneracin muscular. Son causadas por mutaciones patogenticas situadas en diversos genes.
Las mutaciones originan defectos o deficiencia
de determinadas protenas localizadas en distintos compartimentos celulares (Tabla 9.2). Los
defectos bioqumicos actan como mecanismos
patognicos primarios que destruyen el tejido
por degeneracin (apoptosis) y/o necrosis.
Las mutaciones que determinan el defecto
cuantitativo o funcional de estas protenas, no slo perturban el msculo esqueltico, sino que
tambin causan disfunciones en las clulas de
otros tejidos, pudiendo dar lugar a manifestaciones multisistmicas.
La mayora de estas protenas forman parte de
complejos proteicos multifuncionales ms extensos. El complejo distrofina-glicoprotena y los
anlogos constituidos por las integrinas y las caveolinas, son complejos proteicos dinmicos, asociados a la membrana sarcolmica (Figura 9.1),
cuya misin principal es de comunicacin, me-

Tabla 9.2. Cartografa celular de las protenas


relacionadas con las distrofias musculares.
Protenas de la matriz extracelular
Laminina-2.
Colgeno VI.
Asociadas a protenas de la membrana o transmembrana
Distrofina.
Sarcoglicanos.
Caveolina-3.
Integrinas -5 y -7.
Disferlina.
Citoplasmticas asociadas con proteasas citoplamticas
Calpaina-3.
Protenas citoplasmticas asociadas con organelas
o sarcmeros
Titin.
Telethonina.
Fukutina.
Protenas situadas en las envolturas nucleares
Lamina.
Emerina.

diando la traduccin en cascada de seales del


exterior al interior de la clula. Juegan un papel
esencial en los mecanismos de defensa celular
y regulacin del equilibrio entre supervivencia y
muerte1.
Las clulas eucariotas tienen una envoltura
nuclear que separa el nucleoplasma del citoplasma y organiza las estructuras nucleares. Esta envoltura est constituida por una membrana externa, una interna, poros nucleares complejos y una
lmina nuclear. Las membranas interna y externa
se funden en los poros nucleares, que traspasan
la doble membrana, participando en el transporte
molecular entre ncleo y citoplasma. La membrana externa se contina directamente con el retculo endoplsmico rugoso, que a su vez se comunica con las cisternas y espacio perinuclear,
participando en el trfico de molculas hacia el
aparato de Golgi. En la cara medial de la membrana interna se localiza la lmina nuclear donde
se ancla la cromatina (Figura 9.2). En la membrana nuclear interna se han identificado 6 protenas estructurales: protena asociada a lamina
(LAP1A, LAP1B y LAP2), receptor de lamina-B
(LBR), MAN1 (antgeno humano localizado en
la envoltura nuclear), emerina y nurina. Las laminas se componen de tres subtipos denominados A, B y C, siendo la lmina A y C variantes
por el splicing alternativo de un mismo gen (LMNA). LAP1 y 2 y LBR interactan con laminas y
cromatina; LAP1A y LAP1B se unen a laminaA/C y B1, mientras LAP2 se asocia con lamina
B1. La emerina forma con LAP2 y MAN1 una
familia de protenas2. Durante la mitosis las laminas A/C se colocalizan con la emerina, pero no
con la lmina B ni LPA2.
CLASIFICACIN DE LAS DISTROFIAS
MUSCULARES
Las distrofias musculares (DM) se han clasificado tradicionalmente atendiendo al modo de
herencia (ligada al cromosoma X, autosmica
dominante o recesiva), preferente distribucin
de la musculatura afectada (proximal o distal) y
la edad de inicio de los sntomas (congnitas,
primera infancia, adolescencia, etapa adulta);
sin embargo, la marcada heterogeneidad fenot-

MIOPATAS HEREDITARIAS

99

Figura 9.1. Esquema del complejo distrofina-glicoprotena.

pica intrafamiliar hace muy difcil obtener una


clasificacin satisfactoria siguiendo estos parmetros. La eclosin de la biologa gentica y
molecular acaecida en la ltima dcada ha
permitido identificar las mutaciones patognicas
y las protenas especficamente modificadas que
causan diferentes formas de distrofias musculares. Estos hallazgos han dado lugar a profundos
cambios en la categorizacin de estos desrdenes, a la vez que permiten realizar diagnsticos
cada vez ms precisos. Actualmente la clasificacin de las distrofias musculares se fundamenta
sobre criterios eclcticos, donde las nuevas bases moleculares adquieren una importancia considerable.

DISTROFIAS MUSCULARES
CONGNITAS (DMC)
Son un grupo heterogneo de enfermedades
musculares hereditarias, autosmicas recesivas,
manifiestas al nacer o en la primera infancia; clnicamente se caracterizan por hipotona, debilidad
muscular y contracturas articulares. Se diferencias
de las miopatas congnitas por mostrar un patrn
distrfico en el examen patolgico, mayor elevacin srica de los niveles de la enzima creatnkinasa
(CK) y la frecuente afectacin del sistema nervioso
central. Se distinguen dos categoras, una sin alteracin intelectual ni lesiones del SNC, y otra con retraso mental y cambios cerebrales estructurales.

100

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 9.2. Ncleo celular.

DMC sin retraso mental


En la mitad de los casos con DMC sin defecto
intelectual, se ha demostrado una deficiencia de
la cadena 2 de la laminina (merosina negativos)
en las biopsias musculares, presentando el resto
dicha protena (merosina positivos). La laminina
(merosina), se localiza en la lmina basal del
msculo estriado y del nervio perifrico, y est
compuesta por una cadena pesada 2 ensamblada a dos cadenas ligeras 1 y 1. El gen que codifica la laminina 2 est situado en el cromosoma 6q23. Los pacientes son homocigotos o
heterocigotos compuestos, habiendo sido halladas varios tipos de mutaciones (delecciones, inserciones, nonsense y missense), localizados en
el dominio G del terminal carboxilo o en el dominio rod-like de la protena. La severidad de la
enfermedad depende de la isoforma de laminina
2 expresada por el gen. Existe una cepa de ratones dy/dy con deficiencia de laminina 2, con
una forma de DMC genotpica y fenotpicamente
similar a la humana. El grupo humano con deficiencia en merosina es relativamente homogneo, pero se han descrito casos con defectos parciales de merosina4 y una forma de deficiencia de
merosina no ligada al gen de laminina 2, sino a

un marcador en el cromosoma 1q42. En la prctica, el diagnstico se establece mediante tinciones histoqumicas sobre biopsia muscular. Actualmente es posible el diagnstico prenatal5.
Se han descrito otros casos de DMC sin retraso mental, clnicamente ms heterogneos, pero
menos severos, sin deficiencia de merosina y
otra forma merosina positiva con rigidez espinal,
cuyo locus se sita en el cromosoma 1p35-366.
DMC con retraso mental y lesiones
cerebrales
Los principales componentes de esta categora son el tipo Fukuyama (9q31), que afecta a la
poblacin japonesa; la enfermedad msculo-oculo-cerebral, de origen preferentemente finlands
(1p32-34); y la enfermedad de Walter-Warburg
de prevalencia caucasiana, con severa afectacin
visual, microftalma e hidrocefalia, cuyo gen no
ha sido identificado todava. En otras tres variantes se ha descrito una deficiencia secundaria de
merosina.
En la enfermedad de Fukuyama se ha identificado una mutacin en un gen situado en el cromosoma 9q31, que codifica la protena fukutina,

MIOPATAS HEREDITARIAS

Tabla 9.3.

101

Clasificacin de las distrofias musculares.

Distrofias musculares congnitas, con signos clnicos desde el nacimiento (DMC)


Sin afectacin intelectual ni lesiones en el SNC:
Merosina negativas: mutacin en el gen de la laminina-2, 6q2; y 1q42.
Merosina positivas: mutaciones en 1q35-36.
Con retraso mental y lesiones en el SNC:
DMC tipo Fukuyama (mutacin en el gen de la fukutina, 9q31).
Enfermedad msculo-culo-cerebral ( 1p32-34).
Enfermedad de Walker-Warburg.
Distrofias con clnica de inicio despus del nacimiento
Distrofinopatas (ligadas a mutaciones en el cromosoma X):
Distrofia muscular tipo Duchenne.
Distrofia muscular tipo Becker.
Otros fenotipos.
DM tipo Emery-Dreifuss:
Ligado al cromosoma X (mutacin en el gen de la emerina).
Dominante/recesiva (mutaciones en el gen de la lamina).
Distrofia facio-escpulo-humeral (deleccin de unidades repetidas de 3,3Kb, en
el 95%)
Miopatas distrficas de las cinturas plvica y cleido-escapular (limb-girdle):
Autosmicas recesivas.
Autosmicas dominantes.
Miopatas distales
Distrofia muscular oculofarngea (PAB2)
Distrofia miotnica

ampliamente detectada en la corteza cerebral y


cerebelosa del feto, pero indetectable en los cerebros postnatales, por lo que se piensa que juega
un importante papel en el control de la migracin
neuronal fetal7.
La enfermedad de Walker-Warburg es clnicamente difcil de diferenciar de los casos severos
de la de Fukuyama, siendo el elemento crucial
para su diagnstico la ausencia de las mutaciones
descritas para esta ltima.
DISTROFINOPATAS
Las distrofinas constituyen una extensa familia de protenas entre las que se incluyen la distrofina, utrofina o protena relacionada con distrofina (DRP), distrobrevinas y y la protena
relacionada con distrofina-2 (DRP2). La distrofina se asocia, por su regin N-terminal, con la
protena citoesqueltica actina, por su regin Cterminal con la sintrofinas, y por las regiones ri-

cas en cistena se une a -distroglicano (ver Figura 9.1). Las deficiencias primarias de distrofina, dan lugar a una deficiencia secundaria de
todos los componentes del complejo distrofinaglicoprotena y a distintos fenotipos de distrofia
muscular1.
Las dos distrofias musculares principales asociadas con distrofina son la enfermedad de Duchenne y la distrofia muscular tipo Becker. Los
estudios de gentica molecular indican que ambas son el resultado de mutaciones dentro del extenso gen que codifica la distrofina. Aproximadamente dos tercios de las mutaciones, en ambas
formas, son delecciones o supresiones de uno varios exones del gen.
Distrofia muscular tipo Duchenne
Es la miopata ms frecuente en la infancia y
el desorden hereditario recesivo letal ms comn, ligado al cromosoma X. La clonacin del

102

MANUAL DE NEUROGENTICA

gen de la distrofina y la identificacin de su producto proteico han cambiado llamativamente el


conocimiento sobre esta enfermedad. Afecta a
1/3.500 de los varones nacidos vivos. La edad de
comienzo de los sntomas clnicos es alrededor
de los 3 aos, aunque la edad media de realizacin del diagnstico se sita entre los 4-6 aos,
pasando a depender de silla de ruedas a la edad
de 10 aos. Un 15% de los pacientes desarrollan
insuficiencia cardaca, siendo una complicacin
tarda. El fallecimiento acaece sobre los 20 aos.
El cuadro clnico se caracteriza por debilidad
y atrofia progresiva de la musculatura proximal
con pseudohipertrofia de pantorrillas. La musculatura bulbar y ocular extrnseca permanecen respetadas. El msculo cardaco presenta anomalas
desde los 6 aos de edad, llegando a afectarse en
el curso de la enfermedad en el 95% de los pacientes.
Las fibras musculares lisas tambin estn
comprometidas, manifestndose su disfuncin
por trastornos gastrointestinales (retraso en la
evacuacin gstrica, dilatacin aguda de estmago, leo paraltico) y urinarios. El retraso mental
en grado moderado es un efecto pleotrpico del

gen del Duchenne, siendo la severidad mayor en


aquellos de comienzo clnico ms tardo, menor
descenso de CK con la edad y mayor excrecin
urinaria de ciertos aminocidos.
La enfermedad se hereda con carcter recesivo ligada al cromosoma Xp21. Un tercio de los
casos son consecuencia de nuevas mutaciones, lo
que explicara su alta prevalencia. Mediante la
medida con Western-blot de la protena sintetizada pueden identificarse el 95% de los portadores,
aprecindose con este mtodo que aproximadamente un 16% pueden clasificarse como nuevas
mutaciones. Mediante anlisis de marcadores de
DNA del cromosoma Xq21, se ha demostrado
que en la mayora de los casos la mutacin ocurre en el esperma del abuelo paterno.
Se han detectado distintos tipos de mutaciones: puntuales (nonsense, frameshift) y grandes
delecciones con supresin completa de exones.
Actualmente el diagnstico del Duchenne, en
la prctica clnica, se realiza mediante inmunotincin o Western-blot, sobre cortes de biopsias
musculares, para poner de manifiesto anomalas
de la distrofina (Figura 9.3). El 60% de los pacientes tienen delecciones del gen de la distrofi-

Figura 9.3. Enfermedad de Duchenne, biopsia muscular. A. H&E, fibra muscular necrosada (centro). B. Inmunohistoqumica de distrofina, con ausencia de tincin. C. Distrofina, control. (Cortesa de la Dra. M. Garca-Villanueva, S. de Anatoma Patolgica, Hospital Ramn y Cajal, Madrid.)

MIOPATAS HEREDITARIAS

na, que pueden ser reconocidas, en un 98% de


los casos, con PCR mltiple del DNA extrado
de muestras de sangre. Las duplicaciones ocurren en un 6% y tambin pueden ser identificadas
desde muestras de sangre. Sin embargo, no se
dispone de mtodos rutinarios para detectar las
pequeas mutaciones del gen de la distrofina8.
Puede hacerse diagnstico prenatal con clulas de lquido amnitico o biopsias de villus corinico, tanto para detectar a los afectados como, lo que quizs resulta ms importante, los que
no lo estn.
Distrofia muscular tipo Becker
Afecta a 1/30.000 varones nacidos vivos y es
causada habitualmente por formas allicas con
deficiencia moderada de distrofina, consistente
en una traslacin de distrofina de tamao o cantidad anormal. Tiene todas las caractersticas del
Duchenne, pero con un curso ms moderado.
Normalmente comienza en la primera dcada,
pero en ocasiones los primeros sntomas se retrasan hasta la cuarta dcada. El patrn muscular y
las pseudohipertrofias son superponibles al Duchenne, siendo ms acentuadas las contracturas;
sin embargo, estos nios mantienen la independencia ms all de los 15 aos, pasando a depender de la silla de ruedas a los 20 o ms aos. Son
frecuentes en la adolescencia los dolores y calambres musculares, sobre todo en relacin con
el ejercicio. En ocasiones, la insuficiencia cardiaca es ms severa que la debilidad, habindose
realizado algn trasplante cardiaco con xito en
estos pacientes.
La distrofina no est ausente en el msculo
esqueltico, como en el Duchenne, sino reducida
o anormal, requirindose para su diagnstico una
cuantificacin mediante estudios con immunoblotting.
Otros fenotipos de las distrofinopatas
Hay algunas excepciones, generalmente anecdticas, a los dos fenotipos tradicionales. Morrone et al. (1997)9, han descrito una familia con
deficiencia de distrofina en la que los varones

103

son asintomticos. Figarella-Branger et al.


(1997)10, describen pacientes con marcada intolerancia al ejercicio, dolor muscular y mioglobinuria con insuficiencia renal. Tambin se han comunicado casos de comienzo muy tardo.
DISTROFIA MUSCULAR
TIPO EMERY-DREIFUSS
La distrofia muscular de Emery-Dreifuss es
una condicin clnica y gentica heterognea. Tpicamente, se caracteriza por inicio en la infancia
o primera etapa de la adolescencia, contracturas
en codos, tendn de Aquiles y msculos extensores del cuello, asociadas a debilidad y atrofia progresiva de distribucin hmero-peroneal. Durante la vida adulta los individuos afectados
invariablemente desarrollan bloqueos cardiacos o
arritmias severas que requieren la implantacin
de marcapasos o desfibriladores, ocurriendo con
frecuencia dilatacin ventricular e insuficiencia
cardaca. Se conocen dos tipos de herencia:
La forma ms clsica tipo 1 es causada por
mutaciones en el gen que codifica la emerina
(STA), situado en el cromosoma Xq28, una protena anclada en la membrana nuclear interna,
proyectndose dentro del nucleosoma (ver Figura 9.2).
La forma autosmica dominante tipo 2 est
determinada por la mutacin del gen que codifica la lamina A/C (LMNA) localizado en el
cromosoma 1q11-q13. Las laminas A y C son
dos protenas de la envoltura nuclear, derivadas
del splicing alternativo del gen de la LMNA, que
estn localizadas en la lmina, una estructura
multimrica asociada con la superficie nucleoplsmica de la membrana nuclear interna. Han
sido identificadas mutaciones de este gen en 5
familias con un patrn de herencia autosmico
dominante, que cumplan los criterios diagnsticos para Emery-Dreifus establecidos por el European Neuromuscular Center. Todos los afectados presentaban afectacin cardaca, incluyendo
enfermedad en el sistema de conduccin, arritmias ventriculares y cardiomiopata dilatada,
asociada con afectacin de la musculatura esqueltica, con debilidad y atrofia hmero peroneal,
escpula alada, rigidez espinal y contracturas en

MIOPATAS HEREDITARIAS

candidatos a ser afectados por este mecanismo:


FISH region gene 1 (FRG1) y -tubulin 4q
(TUB4q). Otras hiptesis son la aparicin de expresin de una ORF generada por la deleccin,
con un gen txico, o que la longitud normal de
repeticiones evite que los genes prximos al telmero dejen de expresarse14.
El tratamiento sintomtico de las escpulas
aladas o el cierre incompleto de los prpados (lagoftalmos), que puede causar queratitis, deben
ser contemplados. Igualmente, los exudados retinianos pueden ser susceptibles de fotocoagulacin. La prednisona no proporciona beneficio.
Un ensayo con Albuterol (un agonista-2) produce un incremento de la masa muscular del
12%, no obstante su utilidad real est pendiente
de confirmacin15.

105

de herencia y los defectos genticos especficos,


designando a los distintos subtipos, en la mayora de los casos, por el nombre de la protena defectuosa identificada y calificando de innominadas a las pendientes de identificar (Tabla 9.4)17.
Distrofias musculares tipo
limb-girdle autosmicas recesivas
Hasta el momento han sido descritos nueve
subtipos en los que ha podido mapearse a una localizacin gentica. Siete se describen bajo el
nombre del defecto que producen, mientras que
otros dos se designan por los acrnimos LGMD2H y LGMD-2I (Limb-Girdle-Muscular-Dystrophy), en espera de que se les otorgue un nombre
ms especfico.

DISTROFIA MUSCULAR
DE LAS CINTURAS (LIMB-GIRDLE)

Sarcoglicanopatas

Constituyen una categora diagnstica dentro


de las distrofias musculares, que tiene como elemento comn el fenotipo clnico, caracterizado
por debilidad y atrofia muscular progresiva que
compromete preferentemente a los msculos de
las cinturas crural y/o cleido-escapular y a los
msculos proximales de las extremidades, con
algunas excepciones. Bajo este patrn clnico comn, existe una gran variedad de tipos de herencia, genes responsables, edad de comienzo y
curso clnico.
Con algunas excepciones, la musculatura bulbar y el corazn suelen estar respetados. La edad
de comienzo puede ser variable, pero frecuentemente los primeros sntomas aparecen en el trnsito entre la adolescencia y la vida adulta. En la
mayora de las familias se presentan con carcter
autosmico recesivo, pero hay formas hereditarias con patrn autosmico dominante, elemento
que puede servir para el diagnstico diferencial
con las distrofinopatas que son recesivas ligadas
al cromosoma X16.
La variabilidad clnica y gentica no permite
una clasificacin y descripcin simple de este tipo de desrdenes. An a riesgo de no poder completar algunos vacos existentes, actualmente parece ms apropiado agruparlos atendiendo al tipo

Son el resultado de una mutacin en cualquiera de los cuatro genes que codifican los sarcoglicanos (, , , ), un complejo proteico heterotetramrico que ayuda a estabilizar la membrana
plasmtica al citotoesqueleto y proporciona apoyo para la asociacin entre la distrofina y los distroglicanos (ver Figura 9.1). Este subtipo representa aproximadamente el 10% de los casos de
distrofia de las cinturas de inicio en la adolescencia o en la edad adulta18.
Las mutaciones ms frecuentes afectan al gen
, localizado en el cromosoma 17q12-q21.33.
Las mutaciones en el gen -sarcoglicano, las segundas ms comunes, se localizan en el cromosoma 4q12, habindose descrito preferentemente
entre la poblacin italiana. La mutacin del gen
-sarcoglicano se localiza en el cromosoma
13q13, causando formas infantiles muy severas
que afectan sobre todo a familias gitanas del norte de frica. Las mutaciones del gen se han
descrito en Brasil y se localizan en el cromosoma
5q33.
La edad de comienzo y severidad evolutiva
est en relacin inversa a la presencia de protena
residual. Para las formas con deficiencia completa la edad de comienzo oscila entre 3 y 15 aos
(media 8,5), necesitando silla de ruedas sobre la

106

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 9.4.

Clasificacin de la distrofia muscular de las cinturas limb-girdle.

Autosmicas recesivas
Sarcoglicanopatas (cuatro genes, -17-q21, -4q12, -13q13, -3q33).
Calpainopatas (alteracin de la calpaina 3, gen CAPN3,15q15.1-q21.2).
Disferlinopatas (alteracin de la disferlina, gen DYSF 2p13).
Teletoninopatas (alteracin en la telethonina, 17q11-12).
Innominadas: LGMD2H y LGMD2I.
Autosmicas dominantes
Tipo 1A (mutacin en el gen de la miotilina, 5q31).
Tipo 1B (alteracin de lamina A/C, 1q11-q21/1q11q23).
Caveolinopatas (alteracin de la caveolina 3, gen CAV3, 3p25).
Tipo 1D (cromosoma 6q23).
Tipo 1E (cromosoma 7q) .
Miopata tipo Bethlem
(alteracin colgeno VI 1 y 2, genes COL6A2 y 3, 21q22.3)
(alteracin colgeno VI 3, gen COL6A3, 2q37).

mitad de la segunda dcada. En los casos con deficiencia parcial se manifiestan al final de la adolescencia o en el perodo inicial de la vida adulta
con una evolucin ms prolongada. Clnicamente, los individuos afectados presentan debilidad y
atrofia de msculos proximales, intolerancia para
ejercicio y calambres musculares, que pueden dificultar el caminar y correr, asociando a veces hipertrofia de pantorrillas.
Los niveles de CK en el suero de estos enfermos, estn ligera o moderadamente elevados. El
diagnstico se realiza mediante inmunotincin
para sarcoglicanos en la biopsia muscular, que
pueden estar reducidos o ausentes, y la realizacin de un inmunoblotting para distrofina, para
descartar portadores de distrofinopatas en los
casos normales para sarcoglicanos.
Calpainopatas

Es la ms comn de las distrofias de las cinturas. Est causada por una mutacin gentica simple. Las mutaciones tienen lugar en el gen que
codifica la calpaina 3 (CAPN3), localizado en el
cromosoma 15q15.1-q21.2. Han sido caracterizadas 97 mutaciones. No se conoce la funcin
exacta de la protena codificada, aunque parece
participar en la homeostasis de la fibra muscular.
La edad de comienzo es variable con un rango

entre 2 y 40 aos, siendo la edad ms comn entre 4 y 15 aos. El cuadro clnico asociado con
las calpainopatas incluye dificultad para correr y
tendencia a caminar de puntillas, junto con debilidad de la musculatura proximal (cintura cleidoescapular) en extremidades superiores, con escpula alada. Los msculos extensores de cadera y
los abductores de los miembros inferiores, suelen estar respetados, aprecindose con frecuencia
atrofia de pantorrillas. En el curso de la enfermedad pueden aparecer contracturas y escoliosis.
La evolucin es variable, estimndose entre 11 y
22 aos el tiempo que transcurre entre el inicio
de los sntomas y el confinamiento en silla de
ruedas. Los niveles de CK en suero son normales
o poco elevados.
En esta entidad no es posible el diagnstico
por inmunotincin sobre muestras de tejido muscular, ya que la calpaina 3 es muy inestable, siendo necesario recurrir a la testificacin directa de
la mutacin.
Disferlinopatas

Esta miopata est causada por la mutacin


del gen DYSF, situado en el cromosoma 2p13,
que codifica la disferlina, una protena presente
en las miofibrillas de la membrana plasmtica.
La mutacin de este gen tambin causa una for-

MIOPATAS HEREDITARIAS

ma, poco frecuente, de miopata distal conocida


como Miopata de Miyoshi, que afecta preferentemente a los msculos de la pantorrilla. Se han
identificado 21 mutaciones en el gen de la disferlina, 16 en la que se introduce un codon de parada o mutaciones frameshift que dan lugar a alteraciones en la protena codificada. Los sntomas
se presentan entre los 17 y 23 aos. Clnicamente, estos pacientes pueden presentar debilidad en
los msculos proximales o distales17. Los niveles
de CK en suero suelen ser elevados. En la biopsia muscular, junto al patrn distrfico, suelen
observarse infiltrados inflamatorios, que pueden
inducir a un diagnstico errneo de polimiositis.
En aquellos pacientes con polimiositis que se
muestran resistentes al tratamiento con esteroides debemos considerar esta alternativa diagnstica. La investigacin directa de la mutacin mediante secuenciacin es compleja, ya que el gen
consta de 55 exones; es preferible utilizar para el
diagnstico rutinario la deteccin de disferlina
mediante test bioqumicos sobre muestras de
msculo.
Teletoninopatas
Es una variante poco frecuente que slo ha sido identificada en dos familias brasileas. Se hereda con carcter autosmico recesivo, causada
por mutaciones en un gen localizado dentro de un
intervalo de 3 cM en el cromosoma 17q11-12.
Este gen codifica una protena sarcomrica denominada telethonina, que se acumula, junto con la
-actina, en las inmediaciones de la banda Z de
las fibras musculares, sugiriendo su participacin
en el ensamblaje de las miofibrillas20. Los sntomas comienzan en los primeros aos de la adolescencia, generalmente con dificultad para caminar, con tropiezos frecuentes por pies
caidos. La debilidad afecta a la musculatura
proximal de miembros superiores y proximal y
distal en los inferiores. La evolucin es progresiva, pasando a depender de la silla de ruedas en
un trmino medio de 18 aos. La CK est elevada entre 4 y 17 veces sobre los valores normales
y el diagnstico se basa esencialmente en la ausencia de telethonina, que se investiga mediante inmunohistoqumica.

107

No nominadas (LGMD2H y LGMD2I)

Estas dos formas de distrofia muscular de las


cinturas han sido descritas en la literatura, pero
an no les ha sido asignado un nombre especfico, en espera de identificar la protena codificada.
En el subtipo LGMGD2H, la mutacin ha sido localizada en el cromosoma 9q31-q32. Se inicia entre los 8 y 27 aos, caracterizndose por
debilidad de distribucin proximal en extremidades inferiores y afectacin de los msculos del
cuello. La evolucin es lentamente progresiva,
no precisando de silla de ruedas hasta etapas tardas de la vida21.
El subtipo LGMD2I ha sido descrito en una
extensa familia consangunea del norte de frica. El gen responsable ha sido localizado en el
cromosoma 19q13.3. Las manifestaciones clnicas se inician entre los 2 y los 27 aos de edad,
con dificultad para caminar e hipertrofia de pantorrillas, pudiendo asociarse ms tarde escoliosis y contracturas. Los niveles de CK en suero
pueden variar desde valores normales a muy elevados22.
Distrofias musculares tipo
limb-girdle autosmico dominantes
Son muy poco frecuentes. Aunque se han
identificado varios genes causales, habitualmente se limitan a una sola familia; son, pues, un
ejemplo de las denominadas enfermedades privadas. Hasta el momento actual se han descrito
6 subtipos.
Tipo 1A (miotilina)

Las mutaciones se producen en el gen que codifica la miotilina, una protena sarcomrica que
se une a la -actina y se localiza en la banda Z.
Ha sido observada en miembros de varias generaciones de una nica familia, con una mutacin
con cambio de sentido (missense). El gen est situado en el cromosoma 5q31. El cuadro clnico
se presenta en el inicio de la vida adulta, con una
edad media de presentacin de 27 aos, con de-

108

MANUAL DE NEUROGENTICA

bilidad progresiva de los msculos de las cinturas superior e inferior, pudiendo asociarse disartria, hiporeflexia y engrosamiento del tendn de
Aquiles. Se ha apreciado fenmeno de anticipacin, con incremento de la severidad de la enfermedad y descenso de la edad de comienzo en
cada nueva generacin. Los niveles de CK estn
elevados 1,6-9 veces. La investigacin para
miotilina, mediante inmunohistoqumica, es
normal16.

fenotipos clnicos. La edad de comienzo de los


sntomas es de alrededor de los 5 aos, con calambres, debilidad proximal en extremidades e
hipertrofia de pantorrillas. Los niveles de CK se
han encontrado elevados entre 4 y 25 veces sobre
los valores normales. La reduccin de caveolina
3 en biopsias musculares, mediante inmunotincin, es diagnstica para la enfermedad23.
Tipo 1D

Tipo 1B (lamina A/C)

En los individuos con este subtipo de distrofia


se han detectado mutaciones en el gen que codifica la protena lamina A/C (LMNA), localizado
en el cromosoma1q11-q21/1q11-q23, el mismo
que causa la forma dominante de la distrofia
muscular tipo Emery-Dreifuss, como ya comentamos precedentemente, constituyendo formas
allicas causadas por mutacin en un mismo gen.
El fenotipo manifestado por estos pacientes es
variable, y en aproximadamente la mitad de los
casos se inicia en la infancia con debilidad asimtrica de los msculos proximales de las extremidades inferiores; posteriormente pueden asociarse contracturas en los codos y tobillos en
algunos casos. No se acompaa de contracturas
vertebrales. Un aspecto clave en la clnica de estos pacientes es la presencia de arritmias cardacas, que pueden llegar a desencadenar episodios
sincopales y son causa potencial de muerte sbita. Los niveles de CK en suero son normales o ligeramente elevados12.
Caveolinopatas

Esta variedad se relaciona con mutaciones en


el gen que codifica la caveolina 3 (CAV3), situado en el cromosoma 3p25. Esta protena forma
parte de una familia entre las que se incluyen la
caveolina 1 y 2. El papel fisiolgico de la caveolina 3 se centra en el transporte de membrana de
las fibras musculares. Se localiza en las membranas plasmticas formando complejos con la distrofina y se asocia con glicoprotenas. Las mutaciones en el gen CAV3 pueden dar lugar a varios

Se origina como consecuencia de mutaciones


patognicas localizadas en el cromosoma 6q23.
Aparece antes de los 25 aos de edad con miocardiopata dilatada, defectos del sistema de conduccin y debilidad de los msculos proximales
de las extremidades. Los niveles de CK estn
elevados entre 2 y 4 veces. Al no estar identificada la protena alterada, no se dispone de mtodo
inmunohistoqumico para su diagnstico24.
Tipo E

Se conocen dos extensa familias con este subtipo autosmico dominante de distrofia muscular
de las cinturas. Se relaciona con una mutacin en
el cromosoma 7q. Las manifestaciones clnicas
se inician en la edad adulta por debilidad proximal en la cuatro extremidades, contracturas, disfagia y anomala de Pelger-Huet en los leucocitos. Las cifras de CK se han encontrado elevadas
entre una y tres veces por encima de las normales. No se dispone de diagnstico inmunohistoqumico.
Miopata tipo Bethlem

Es el resultado de mutaciones en cualquiera


de los tres genes que codifican las unidades alfa
del colgeno VI (COL6A1, COLA2 o COL6A3),
los dos primeros localizados en el cromosoma
21q22.3 y el tercero en el 2q37. Se piensa que la
enfermedad se produce como consecuencia de
una reduccin del contenido del colgeno VI.
Los primeros sntomas aparecen en la primera
infancia, con hipotona, contracturas y debilidad

109

MIOPATAS HEREDITARIAS

de la musculatura proximal. En algunos casos la


madre percibe disminucin de los movimientos
fetales durante el embarazo. Progresa de forma
muy lentamente progresiva. Dos tercios de los
pacientes no precisan silla de ruedas hasta la sexta dcada de la vida25.
MIOPATAS DISTALES

Tabla 9.5.

Clasificacin de las miopatas distales.

Entidades definidas
Miopata distal de Welander (2p13).
Distrofia muscular tibial de Markesbery-Griggs-Udd
(2q24-41).
Miopata distal de comienzo tardo.
Miopata distal de Nonaka (9p1-q1).
Miopata distal de comienzo precoz de Laing (14q).
Familias aisladas (enfermedades privadas)

Genricamente se definen como desrdenes


musculares en los que la debilidad y atrofia predomina en los msculos distales de las extremidades. Esta definicin tan amplia permitira incluir entidades tan diversas y bien caracterizadas
como la miositis con cuerpos de inclusin, la distrofia miotnica, los sndromes escpulo-humerales, miopatas congnitas como la nemalnica o
el central core, distrofias de las cinturas como
las teletoninopatas, glucogenosis, como los defectos de la enzima desramificante o la deficiencia de la fosforilasa b kinasa, y anomalas en el
metabolismo de los lpidos como la miopata por
depsito de lpidos.
Se consideran miopatas distales estrictamente a los desrdenes distrficos musculares hereditarios en los que el patrn de afectacin muscular, durante la evolucin de la enfermedad,
est restringido a la porciones acras de las extremidades y que tienen una gentica molecular, fisiopatologa e histopatologa subyacentes caractersticas.
Las miopatas distales hereditarias son raras,
ms frecuentes en los pases nrdicos, aunque no
se conoce su incidencia ni prevalencia real. Una
consecuencia de la caracterizacin molecular de
las miopatas distales ha sido que el mismo gen
puede ser responsable de diversos fenotipos clnicos. Desde la descripcin inicial de Welander
en 1951, se han descrito 18 variedades distintas,
que pueden agruparse en 4 subtipos, definibles
por la forma de herencia, edad de comienzo, cuadro clnico, anatoma patolgica y gentica molecular (Tabla 9.5)26.
La miopata de Welander se hereda con carcter autosmico dominante, suele comenzar en la
quinta dcada de la vida tpicamente con debilidad para la extensin del dedo ndice y extensores de mueca en los miembros superiores, que

Miopata de comienzo en la edad adulta


Miopata distal con pies cavos y arreflexia (19p13)
Miopata distal con afectacin de cuerdas vocales y
musculatura farngea (5q31).
Miopata distal de comienzo muy tardo.
Miopata distal de comienzo variable.
Nuevos fenotipos
Miopata distal de comienzo juvenil.
Miopata distal finlandesa (2p y 2q).
Miopata distal con fallo respiratorio.
Otras formas
Miopata distal relacionada con desmina (2q35).
Miopata relacionada con desmina (11q).
Miopata distal relacionada con desmina y cuerpos
sarcoplsmicos.
Miopata distal oculofarngea.

lentamente se extiende a otros grupos extensores


y flexores, para posteriormente afectar a msculos distales tanto del compartimento anterior como posterior de la extremidades inferiores, comenzando por los extensores del dedo grueso y
del pie. Inicialmente puede ser asimtrica. La
evolucin es lentamente progresiva, permitiendo
al paciente continuar su actividad laboral, no reduciendo su esperanza de vida. Los niveles de
CK son normales o ligeramente elevados. El patrn electromiogrfico es generalmente mioptico; sin embargo, se han descrito casos con patrones mixtos que incluan potenciales de fibrilacin
y descargas pseudomiotnicas, atribuibles a la
presencia de neuropata asintomtica de pequeas fibras. En la biopsia muscular aparece un
patrn distrfico tpico, y en una minora de las
clulas, vacuolas con bordes delimitados y filamentos nucleares y citoplsmicos, de 15-19 nm,
vistos con el microscopio electrnico. Esta mio-

110

MANUAL DE NEUROGENTICA

pata ha sido relacionada con mutaciones en el


cromosoma 2q13, cercana al locus de la miopata
de Miyoshi y la LGMD2B, aunque sin relacin
con el gen de la disferlina.
La distrofia muscular tibial de MarkesberyGriggs-Udd, ha sido descrita en familias inglesas, francesas y finlandesas. Comienza despus
de los 40 aos, siendo los msculos inicialmente
afectados los del compartimento anterior de las
piernas, extendindose despus la debilidad a la
musculatura ms prxima. Las extremidades superiores no suelen afectarse. La progresin es
ms rpida que la observada en los pacientes con
la forma de Welander. La CK es normal o ligeramente elevada. Con resonancia magntica se detecta degeneracin grasa que afecta selectivamente a los msculos del compartimiento tibial
anterior. El patrn histopatolgico es distrfico y
la presencia de vacuolas anilladas en el msculo
conspicua, aunque no en todos los casos. Con
microscopa electrnica se aprecian datos caractersticos de miopata miofibrilar (focos de disrupcin y fragmentacin miofibrilar, cuerpos-Z,
masas miofibrilares, etc.). Las inmunotinciones
para desmina, distrofina, lamininas, espectrina,
tau y -amiloide, son negativas. El patrn de herencia es tambin autosomal dominante, habindose encontrado indicios que sitan la mutacin
en algn lugar del cromosoma 2q31.
La miopata distal de comienzo precoz de
Laing ha sido descrita en una familia de origen
gals, con miembros afectos en cuatro generaciones. La debilidad se inicia por los msculos del
compartimiento anterior de las piernas y los flexores del cuello, afectando despus a los extensores de los dedos y ocasionalmente a la cintura
cleido-escapular. Los sntomas aparecen entre
los 3 y 25 aos, progresando muy lentamente. La
CK suele estar unas tres veces por encima de los
valores normales. El msculo muestra cambios
distrficos moderados, sin vacuolas. Se hereda
con un patrn autosmico dominante y, a diferencia de las formas anteriormente descritas, el
ligamiento gentico se relaciona con el cromosoma 14q11.
La miopata distal de Nonaka, ha sido descrita en Japn, pero es una entidad ampliamente reconocida en los pases occidentales. La debilidad
se inicia a una edad media de 26 aos, con un

rango entre 0 y 41 aos, con debilidad para la extensin del dedo grueso y dorsiflexin del pie,
ocasionando pies cados con marcha en
stepagge. La musculatura distal de las extremidades superiores puede llegar a afectarse, pero
ms levemente que las inferiores. Con la progresin de la enfermedad pueden comprometerse la
musculatura proximal y los flexores del cuello,
permaneciendo el cudriceps relativamente respetado. La mayora de los pacientes dependen de
una silla de ruedas a los 10-15 aos del comienzo
de los sntomas. La CK est tpicamente elevada.
La resonancia magntica muestra remplazamiento graso. La biopsia muscular muestra un cuadro
de distrofia muscular con prominentes vacuolas.
Las vacuolas contienen un material granular basfilo, con actividad de fosfatasa cida. El microscopio electrnico revela elementos de miopata fibrilar. Estos patrones son superponibles a
los casos descritos como miopata vacuolar respetando el cudriceps y miopata familiar con
cuerpos de inclusin. Se hereda con un patrn
autosmico recesivo, ligndose el trastorno gentico con el cromosoma 9p1-q1.
Miopata distal con pies cavos y arreflexia,
ha sido descrita por Servidei et al. (1999)27, a
propsito de una familia. La debilidad se inicia
entre los 15 y los 50 aos, por los grupos musculares anteriores y posteriores de las piernas, asocindose disfona y disfagia. Es comn la presencia de anomalas esquelticas como pies
cavos. El curso evolutivo es muy variable. La CK
est elevada entre 2 y 6 veces y en el msculo se
aprecia un patrn distrfico con vacuolas de contenido basfilo. Se hereda con carcter autosmico dominante ligado al cromosoma 19q13.
Miopata distal con afectacin de cuerdas
vocales y faringe, en los miembros afectados
de esta familia descrita por Feit et al. (1998)28,
con sintomatologa de inicio tardo entre 35 y
60 aos, con debilidad asimtrica en los segmentos distales de las extremidades inferiores
y musculatura de la mano, junto con disfagia, y
con un curso moderadamente progresivo. Los
niveles de CK son variables oscilando desde
normal a elevaciones por encima de ocho veces. La biopsia muestra vacuolas. Se hereda
con carcter autosmico dominante, ligada al
cromosoma 5q-31.

111

MIOPATAS HEREDITARIAS

Se estn describiendo nuevos fenotipos, en


familias con herencia autosmica dominante, como el de inicio juvenil y afectacin de la musculatura anterior de las piernas, descrito por Zimprich et al. (2000)29, en Austria, o la familia
inglesa con insuficiencia respiratoria, comunicada recientemente por Chinnery et al. (2001)30,
etc., en las que el defecto gentico, no ha sido localizado todava.
Se necesita conocer mejor los mecanismos
genticos y epigenticos que determinan la distribucin de la debilidad muscular y los patrones
de prdidas de miofibrillas. Algunas miopatas
proximales con gentica y bioqumica molecular
bien definidas pueden presentar variantes con debilidad distal y una misma mutacin gentica
puede causar distintos fenotipos clnicos. En el
futuro, con el esclarecimiento definitivo de las
bases moleculares, el concepto de miopata distal
pudiera quedar obsoleto.

Tabla 9.6.

Clasificacin de las miotonas.

Enfermedades de los canales inicos del msculo


Enfermedades de los canales de cloro (7q35)
Miotona tipo Thomsen autosmica dominante
Miotona tipo Becker autosmica recesiva
Enfermedades de los canales de sodio (SCN4A)
Parlisis peridicas hiper o normokalmicas
Paramiotona congnita
Miotona de los canales de sodio (miotona agravada
por potasio)
Miotona fluctuante
Miotona con respuesta a acetazolamida
Distrofias miotnicas multisistmicas hereditarias
Distrofia miotnica tipo 1 (DM1 o Steiner clsico)
ligadas a 19q13.3
Distrofia miotnica tipo 2 (DM2) ligadas a mutaciones
en 3q21.3
Miopata miotnica proximal (PROMM)
Distrofia miotnica proximal con sordera (PDM)
Familia de Minnesota con debilidad distal
Distrofias miotnicas multisistmicas no ligadas a estos
cromosomas

DISTROFIA MIOTNICA
Genricamente, los desrdenes miotnicos
son condiciones hereditarias heterogneas del tejido muscular que comparten o tienen de comn
la dificultad o enlentecimiento para la relajacin
debidas a descargas espontneas. La reciente caracterizacin gentico-molecular de los desrdenes miotnicos y de las parlisis peridicas ha
permitido clarificar su clasificacin y facilitar la
correlacin de distintos fenotipos con defectos
moleculares especficos. Actualmente, las miotonas hereditarias se clasifican dentro de dos grandes grupos: los desrdenes de los canales inicos
del msculo y las distrofias miotnicas multisistmicas con herencia dominante (Tabla 9.6).
Las distrofias miotnicas multisistmicas autosmicas dominantes incluyen, junto a la dificultad para la relajacin (fenmeno miotnico),
un patrn histopatolgico con cambios distrficos. De acuerdo con la nomenclatura aprobada
por la Organizacin para el Genoma Humano, se
las clasifica en dos grandes grupos en funcin de
la localizacin de la mutacin. Se denomina
DM1 a las formas causadas por mutaciones situadas en el cromosoma 19q13.3 y DM2 para las
familias cuyas mutaciones se localizan en el cro-

mosoma 3q21.3, proponiendo utilizar las denominaciones DM3, DM4, etc., para futuras nuevas
mutaciones. Dentro del grupo DM2, se distinguen tres fenotipos clnicos, probablemente en
relacin con variaciones allicas. Hay familias
en las que no han podido demostrarse alteraciones en ninguno de los cromosomas antedichos,
por lo que cabe esperar el descubrimiento de
nuevas mutaciones.
Distrofia miotnica tipo 1.
Enfermedad de Steiner
Es un desorden autosmico dominante con
una gran variabilidad de manifestaciones clnicas
que oscilan desde miotona asintomtica con cataratas y ligera debilidad, hasta formas congnitas severas con hipotona, disfagia, insuficiencia
respiratoria y retraso mental. La DM1 habitualmente afecta a tejidos especficos, como la musculatura facial y distal de las extremidades con
debilidad y atrofia, msculo liso gastrointestinal
y uterino, sistema de conduccin cardiaco, sistema endocrino con disfuncin de gonadotropinas

112

MANUAL DE NEUROGENTICA

y hormona del crecimiento y resistencia a la insulina, sistema nervioso con deterioro cognitivo
y afectacin ocular con catarata capsular posterior31.
Esta enfermedad es causada por una expansin
inestable de trinucletidos repetidos que contienen citosina-timidina-guanidina (CTG)n, localizada en la regin 3 no traducida del cromosoma
19q13.3. Este gen codifica una kinasa serina-treonina (myotonic dystrophy protein kinase; MDPK),
que regula varios procesos intracelulares mediante
reacciones de fosforilacin y desfosforilacin.
En esta enfermedad se produce el fenmeno
de anticipacin, que consiste en que la edad de
comienzo es cada vez ms precoz para la siguiente generacin y la sintomatologa ms severa. Este
fenmeno se explica genticamente por la expansin repetida inestable de CTG, cuya extensin es
mayor para cada generacin al nacer. Este hecho
explica tambin la circunstancia de que todos los
casos de distrofia muscular congnita son transmitidos por va materna, ya que los oocitos maternos permanecen viables incluso cuando la expansin inestable ha alcanzado varios cientos de
repeticiones, mientras que el gameto masculino
con elevadas repeticiones es inviable o no fertilizante. Aunque la tendencia a la progresin de la
expansin en sucesivas generaciones es la norma,
existen observaciones con el fenmeno opuesto,
con acortamiento de la longitud de la expansin
repetida.
El diagnstico formal de la distrofia miotnica tipo 1 incluye cuatro pruebas primarias y dos
secundarias (Tabla 9.7).
El diagnstico gentico se realiza por la identificacin de una elongacin anormal de CTG repetidos en el cromosoma 19q13.3. El rango normal es de 5-37 repeticiones de CTG, pero en los
pacientes con DM1 puede haber 50-2.000 repeticiones. En general, hay una fuerte correlacin
entre el grado de expansin y la severidad de las
manifestaciones clnicas. Sin embargo, estudios
recientes han evaluado la relacin entre la longitud de CTGn repetidos en leucocitos y el comienzo de la clnica, hallando slo una significativa correlacin con expansiones relativamente
pequeas32.
El anlisis del DNA en leucocitos permite
tambin identificar el riesgo de padecer la enfer-

Tabla 9.7.

Diagnstico de la DM.

Pruebas principales para el diagnstico de la DM1


Tests para valorar el alargamiento anormal de (CTG)
repetidos en 19q13.3.
Examen clnico directo para sistematizar afectaciones
musculares y sistmicas.
Estudios electromiogrficos para detectar miotona
subclnica.
Examen con lmpara de hendidura para detectar cataratas
caractersticas.
Pruebas secundarias para el diagnstico de la DM1
Medida de CK en suero (moderadamente elevada).
Biopsia muscular (patrn distrfico), slo en casos
seleccionados.

medad en otros miembros asintomticos de la familia, con el consiguiente impacto para el consejo gentico y la monitorizacin anticipada para
detectar precozmente trastornos de conduccin
cardiaca, cataratas, alteraciones endocrinas o
prevenir riegos anestsicos (apnea de comienzo
retrasado) o hemorragia posparto.
El tratamiento activo se limita al control sintomtico de la miotona, donde la mexiletina
(400-600 mg) y la tocainida (1.200 mg) han demostrado ms eficacia que la fenitoina y disopiramida.
Distrofia miotnica tipo 2. Miopata
miotnica proximal (PROMM)
Es un desorden hereditario multisistmico
similar a la DM1. En cuadro clnico incluye herencia autosmica dominante, debilidad en la
musculatura proximal, miotona, cataratas y un
tamao normal de repeticiones CTG en el gen de
la DM1. Los sntomas usualmente aparecen entre los 30 y 40 aos de edad, no habiendo sido
descritas formas infantiles ni congnitas.
En octubre de 1997, el grupo europeo de enfermedades neuromusculares estableci unos criterios diagnsticos para distinguir el PROMM de
otros desrdenes miotnicos (Tabla 9.8)33.
Aunque no se han descrito formas congnitas
de PROMM, s se han observado nios con retra-

MIOPATAS HEREDITARIAS

Tabla 9.8. Criterios diagnsticos de la miopata


miotnica.
Criterios de inclusin

Debilidad predominantemente proximal.


Herencia autosmica dominante.
Repeticin de CTG en gen de DM1 de tamao normal.
Miotona en registro electromiogrfico.
Catarata capsular posterior semejante a la de DM1.

Datos de apoyo
Dolor muscular, temblor, debilidad fluctuante, rigidez,
pseudohipertrofia de pantorrillas.
Hipogonadismo primario, Diabetes Mellitus asociada a
resistencia a la insulina, hipotiroidismo, calvicie frontal.
Defectos de conduccin cardiaca.
Sordera neurosensorial.
Deterioro cognitivo, hipersomnolencia, crisis.
Disfagia, estreimiento.
Fasciculaciones intermitentes, hiperhidrosis, calambres
dolorosos, con preservacin de reflejos tendinosos
profundos.
Criterios de exclusin
Oftalmoplegia.
Debilidad predominantemente distal.
Presencia de atrofia desde el inicio de la enfermedad.

so mental. Alrededor del 15% de los pacientes


tienen sintomatologa neurolgica (crisis, somnolencia, cuadros extrapiramidales, etc.), con alteraciones de la sustancia blanca en la resonancia magnetica cerebral. Los defectos cognitivos
comprometen sobre todo a las funciones visioespaciales, correlacionndose con reducciones
en el flujo cerebral regional, segn se desprende
de los datos proporcionados por la PET (tomografa de emisin de positrones). Un 7% presentan alteraciones del ritmo cardiaco (bradicardia
sinusal, bigeminismo, taquicardia ventricular
monomorfa, etc.). El hipogonadismo ha sido hallado en el 10% de los enfermos y de forma espordica hipotiroidismo y resistencia a la insulina.
Distrofia miotnina tipo 2.
Familia de Minnesota
Day et al. (1999)34 han descrito las caractersticas clnicas y genticas de una familia, con una

113

forma inusual de distrofia miotnica, seguida a lo


largo de 5 generaciones. Las caractersticas clnicas de los miembros afectados fueron similares a
las de la DM1, incluyendo miotona, debilidad y
atrofia distales, frente despejada, cataratas capsulares, infertilidad y arritmias cardiacas; sin embargo, el anlisis gentico no revel alteraciones
en la regin correspondiente del cromosoma 19
ni en los que contienen los genes de los canales
de sodio y cloro del msculo. La alteracin gentica de esta familia se ha ligado a marcadores en
una regin de 10 centimorgan situada en el cromosoma 3q. Esta familia comparte muchos de
los datos descritos para el PROMM, pero se distingue por la significativa afectacin de los msculos distales y la presencia de arritmias cardiacas severas.
Distrofia miotnica tipo 2.
Distrofia miotnica proximal (PDM)
Ha sido descrita en una familia finlandesa seguida durante 4 generaciones35. Consiste en un
desorden multisistmico autosmico dominante,
caracterizado por distrofia muscular proximal de
comienzo tardo, miotona, cataratas, sordera e
hipogonadismo en varones. En la familia inicial
se descart la existencia de anomalas relacionadas con el cromosoma 19q13.3, sin llegar a otra
conclusin; no obstante, recientemente se ha
descrito otra familia, de caractersticas superponibles, en la que la anormalidad gentica est ligada al cromosoma 3q.
Se piensa que tanto esta familia, como la descrita en Minnesota, podran representar formas
allicas del PROMM.

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C APTULO

10

Enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth
M. Lousa Gayoso

INTRODUCCIN HISTRICA
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
referida tambin como atrofia muscular tipo peroneal fue descrita en 1886, simultneamente,
por Charcot y Marie en Francia1,2 y por Tooth en
el Reino Unido3. Poco tiempo despus, los franceses Dejerine y Sottas, describen casos de una
neuropata hereditaria, cuya principal caracterstica es la presencia de cambios morfolgicos en
los nervios perifricos, consistentes en una neuropata hipertrfica intersticial en la cual las fibras nerviosas estn rodeadas por una proliferacin concntrica de clulas, semejando el corte
transversal de una cebolla, por lo que se conoce
esta proliferacin como bulbo de cebolla. Inicialmente, esta neuropata fue reconocida como
una entidad especfica nominada Enfermedad de
Dejerine-Sottas o neuropata hipertrfica hereditaria, en la que los nervios perifricos estn marcadamente hipertrofiados; actualmente pertenece
a la enfermedad de CMT tipo 3.
La descripcin clnica realizada por Charcot,
Marie y Tooth se refera a una enfermedad hereditaria con debilidad distal en los miembros, preferencia en las extremidades inferiores (por eso

fue tambin conocida como atrofia muscular


peroneal), de inicio en la niez y en la adolescencia, asociada a deformidades en los pies, arreflexia, prdida sensorial distal y de evolucin
lentamente progresiva.
En 1968 Dyck y Lambert introducen los estudios de la conduccin nerviosa, dando lugar a un
mayor conocimiento de los procesos patolgicos
en los nervios perifricos, aportando criterios
neurofisiolgicos a la clasificacin de la enfermedad de CMT. Desde entonces la enfermedad
de Charcot-Marie-Tooth es conocida tambin como una Neuropata Hereditaria Sensitivo Motora (NHSM) y se hace referencia a dos grupos
basndose en las velocidades de conduccin de
los nervios perifricos. El primer grupo NHSM I
(desmielinizante), est caracterizado por unas
velocidades de conduccin nerviosas muy reducidas y en la biopsia del nervio perifrico por la
presencia de bulbos de cebolla. El segundo
grupo NHSM II (neuronal), se caracteriza por
velocidades de conduccin de nervios perifricos
normales o moderadamente reducidas y en la
biopsia del nervio perifrico por la prdida de
axones con mnimos fenmenos de desmielinizacin. Estos dos grupos son genticamente hete117

119

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

Tabla 10.1. CMT (Charcot-Marie-Tooth), NHSM (neuropata hereditaria sensitivo motora), NHPP
(neuropata hereditaria por parlisis por presin), AD (herencia dominante), AR (herencia recesiva),
X (herencia ligada al cromosoma X), HC (hipomielinizante congnita), PMP22 (protena perifrica de
mielina 22), P0 (protena cero de mielina), Cx32 (conexina 32), NEFL (neurofilamento Ligero), EGR2 (gen
de respuesta de crecimiento precoz 2), MTMR2 (protena relacionada con la miotubularina 2), NDRG1
(gen regulador de la corriente N-myc 1) y GDAP1 (proteina asocida a la diferenciacin inducida
por los ganglisidos), KIF1 B (kinesina), PRX (L-periaxina), SOX10 (SRY-BOX 10).
Tipos de CMT

Herencia

Cromosoma/locus

Gen

Mecanismo

DESMIELINIZANTES o NHSM I
CMT 1 A
AD
CMT 1 B
AD
CMT 1 C
AD
CMT X
X
NHPP
AD

17p11.2-12
1q22-q23
Desconocido
Xq13.1
17p11.2-12

PMP22
P0
Desconocido
Cx32
PMP22

Duplicacin
Mutacin puntual

AXONALES o NHSM II
CMT 2 A
CMT 2 B
CMT 2 C
CMT 2 D
CMT 2 E

1p35-p36
3q13-q22
Desconocido
7p14
8p21

KIF1 B
Desconocido
Desconocido
Desconocido
NEFL

Mutacin puntual

CMT DESMIELINIZANTE tipo 3 o NHSM III ( Dejerine-Sottas)


CMT 3
AD(AR)
17p11.2-12
AD(AR)
1q22-23
AD
10q21-q21

PMP22
P0
EGR2

Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual

CMT DESMIELINIZANTE tipo 4


CMT 4 A
AR
CMT 4 B1
AR
CMT 4B2
AR
CMT 4 C
AR
CMT 4 D-Lom
AR
CMT 4 E
AR
CMT 4 R-Russe
AR
CMT 4 F
AR

8q13-21.
11q22
11p15
5q23-33
8q24
10q21-22
10q23.2
19q13.

GDAP1
MTMR2
Desconocido
Desconocido
NDRG1
EGR2
Desconocido
PRX

Mutacin puntual
Deleccin/inserc.

HIPOMIELINIZANTES CONGNITAS
HC (CMT 4E)
AD (AR)
HC
AD
HC
AD
HC
AD

10q21q-22
1q2223
17p11.2
22q13

EGR2
P0
PMP22
SOX10

AD
AD
AD
AD
AD

confirmado el diagnstico clnico de un paciente


conviene realizar un estudio familiar para diagnosticar nuevos casos y realizar el estudio gentico,
pudiendo establecer, as, el tratamiento ortopdicoquirrgico y el consejo gentico adecuado.
Edad de comienzo
La enfermedad suele manifestarse entre los
12 y 19 aos. El comienzo suele ser insidioso du-

Mutacin puntual
Deleccin

Mutacin puntual

Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual

rante varios aos, con curso lentamente progresivo, pudiendo haber pacientes que nunca lleguen
a identificar el inicio de su enfermedad. Los sntomas aparecen ms frecuentemente en la primera y al inicio de la segunda dcada y a menudo
son precedidos por un ligero retraso en el desarrollo. El caminar de puntillas en la niez, a
menudo, es la primera manifestacin de la enfermedad. El paciente diagnosticado en la segunda
o tercera dcada suele referir torpeza motora, di-

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

sobre los objetos (marcha en stepagge). El rpido descenso de los pies sobre el suelo al caminar produce un ruido caracterstico de palmada.
Debilidad, atrofia y reflejos
musculares
La debilidad muscular afecta principalmente
a la musculatura distal y se manifiesta en la
marcha y en el manejo de los dedos de las manos. Esta debilidad se inicia en los msculos intrnsecos de los pies y asciende afectando a los
msculos tibiales anteriores. Posteriormente, la
parte distal de los gastronecmius y la porcin
distal de los msculos cudriceps se debilitan.
As, los msculos de las piernas se atrofian y
dan lugar a la apariencia de piernas de cigea o piernas de botellas de champn invertidas. Sin embargo, la grasa subcutnea puede
enmascarar la atrofia principalmente en las mujeres. La debilidad y la atrofia en los msculos
de las manos tiene lugar en la fase tarda de la
enfermedad, sin relacin con la edad del paciente. La debilidad de los msculos de la eminencia tenar da lugar a una mano de simio
por rotacin del pulgar. La mano en garra se
debe a la atrofia de la musculatura intersea,
con semiflexin de los dedos de todas las articulaciones. Los reflejos musculares pueden ser
normales al principio; luego la arreflexia se inicia por los talones, la rtula y finalmente en los
miembros superiores.

121

Hipertrofia de nervios
En un 20-25% de los pacientes se pueden palpar nervios superficiales engrosados. Esta hipertrofia no est en relacin con la edad ni con la severidad de los sntomas. Los ms frecuentes son
el nervio auricular en la zona lateral del cuello, el
cubital sobre el canal cubital y el nervio peroneal
cerca de la cabeza del peron31,32.
Alteraciones seas
Los pies cavos se caracterizan por pies cortos
con arco anormalmente alto, pueden manifestarse en la primera dcada y estn ausentes en algunos casos (Figura 10.1). Esta forma del pie se
produce por atrofia y debilidad de la musculatura
intrnseca del pie y ausencia de oposicin de los
msculos flexores y extensores. Tambin se asocia una flexin plantar y una rotacin interna del
pie. En los casos avanzados hay una flexin de
los dedos dando lugar a los dedos en martillo. En
un 20% de los casos hay escoliosis moderada
con progresin lenta. La cifosis juvenil es muy
caracterstica de la enfermedad de CMT. Tambin puede existir displasia de cadera acompaada de dolor y cojera33.

Disfuncin sensitiva y autonmica


Los sntomas sensitivos raramente son referidos por el paciente; en casi todos los pacientes se encuentra una disminucin de la sensibilidad distal en las piernas en calcetn, con la
sensibilidad posicional preservada y la vibratoria disminuida. Los miembros superiores no se
afectan. Hay intolerancia al fro30 y disminucin de la temperatura en las piernas; en casos
avanzados y por deformidades en los pies se
pueden presentar lceras en los puntos de presin.

Figura 10.1. Pie cavo y dedos en martillo en un


paciente con la duplicacin 17p11.2.

122

MANUAL DE NEUROGENTICA

La funcin respiratoria no se afecta, ni el temblor acompaa a esta enfermedad, salvo en la


forma de Roussy-Levy.
Exploracin fsica general
No hay alteraciones asociadas a nivel de otros
rganos ni sistemas.
Curso y evolucin
La enfermedad de CMT es un proceso lentamente progresivo, estando su severidad en relacin con el tiempo de evolucin. En la tercera
dcada la expresin clnica es completa.
Correlacin fenotipo-genotipo
La mayora de los pacientes con la enfermedad de CMT o NHSM habitualmente tienen los
mismos sntomas clnicos. Las manifestaciones
clnicas correspondientes a los tipos CMT 1A,
CMT 1B y CMT 1C son idnticas. La CMT 1
tiene una herencia autosomal dominante, la
CMT 1B es ms severa que la CMT 1A. El tipo
CMT X1 es dominante ligada al cromosoma X y
los varones estn mas afectados que las mujeres.
En la forma recesiva ligada al cromosoma X, la
CMT X2, las mujeres portadoras asintomticas
la transmiten a sus hijos.
Hay diferencias importantes entre la CMT 1 y
la CMT 2. En la forma autosomal dominante de
CMT 2 los sntomas comienzan en la segunda
dcada, y en ocasiones lo hacen en la sexta.
La enfermedad de Dejerine-Sottas o CMT 3
es una neuropata hipertrfica preferentemente
autosmica recesiva, de inicio en la infancia con
retraso en el desarrollo motor y marcha anormal.
Se acompaa de estatura corta, labios anmalos
y rasgos faciales toscos, de progresin lenta, precisando el paciente silla de ruedas en la segunda
dcada34,35,36.
Algunos casos de CMT tienen otras manifestaciones clnicas asociadas como paraparesia espstica, sordera37-39, atrofia ptica40, rasgos del
sndrome de Marfan41 y ausencia de cejas.

ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS
EN LA ENFERMEDAD DE CHARCOTMARIE-TOOTH
El registro de la conduccin nerviosa es una
parte integral en el estudio de cualquier neuropata42. Este tipo de estudios se emplea para establecer el diagnstico de la enfermedad de CMT o
Neuropata Hereditaria Sensitivo Motora, tambin para los estudios familiares, as como para
la clasificacin de los distintos tipos de neuropata (desmielinizante o axonal), pronstico y grados de severidad26,43,44. Estas tcnicas electrodiagnsticas consisten en el registro de seales
bioelctricas procedentes de los nervios sensitivos, motores y del msculo y se emplean para la
interpretacin de la patologa subyacente.
En las velocidades de conduccin nerviosas
(sensitivas y motoras), el nervio se estimula con
una descarga elctrica a travs de la piel, dando
lugar a un potencial elctrico que se puede registrar a cierta distancia del lugar del estmulo directamente a nivel del nervio y en el msculo. El
registro en el propio nervio se usa para medir las
velocidades de conduccin sensitivas, y en el
msculo para las velocidades motoras.
En los estudios de conduccin sobre el nervio
los parmetros medibles son la amplitud de la
respuesta evocadas por el estmulo, motora y
sensitiva y las velocidades de conduccin a lo
largo del nervio. La amplitud de la respuesta
evocada motora, registrada en el msculo, despus de estimular al nervio (potencial de accin
motor compuesto) es proporcional al nmero de
fibras musculares inervadas en el msculo estudiado. La amplitud de la respuesta evocada sensitiva es proporcional al nmero de axones sensoriales funcionantes. Las anomalas en el
electromiograma reflejan prdidas de axones
motores.
Patrones de neuropata
desmielinizante
En ellas se incluyen a los siguientes tipos:
CMT 1A, 1B, 3 (Dejerine-Sottas), Neuropata
Hereditaria por Parlisis por Presin, Neuropata

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

con plegamientos focales de la mielina y Neuropata Hipomielinizante Congnita45.


Patolgicamente, este grupo se caracteriza
por la presencia de fenmenos de desmielinizacin y remielinizacin, con formacin de bulbos en cebolla (Figura 10.2).
En todos los pacientes, estn o no asintomticos, las velocidades de conduccin motoras y sensitivas estn enlentecidas: 9-38 m/sg, con latencias
prolongadas y retraso en la onda F, desde los 4-6
meses de edad, progresando hasta los 5 aos, estabilizndose durante el resto de la vida. La mejor
edad para realizar este estudio es a los 5 aos. La
no progresin en el descenso de las velocidades
despus de esta edad se interpreta como una estabilidad en los defectos de la mielinizacin. El grado de retraso al nacimiento de las velocidades de
conduccin est en relacin con la severidad de la
enfermedad en la vida adulta. Tambin hay una correlacin entre la amplitud del potencial de accin
muscular con el dficit clnico. La electromiografa
no sirve en este caso para el diagnstico.

123

Patrn en la enfermedad CMT 2 o


neuropata axonal
En ella se incluyen los siguientes tipos:
CMT tipo 2, NHSM V, NHSM VI
En este caso la lesin patolgica consiste en
una degeneracin de los axones motores y sensitivos, ms que una desmielinizacin y remielinizacin. Las velocidades de conduccin son superiores a 40 m/sg o normales. Aqu est disminuida
la amplitud de la respuesta motora (Potenciales
de Accin Motor Compuesto) por una prdida
severa de las unidades motoras, en relacin con
el grado de debilidad y atrofia muscular. Al principio de la enfermedad la amplitud de los potenciales de accin sensitiva son normales, pero
cuando la enfermedad progresa diminuyen proporcionalmente y con la progresin clnica pueden llegar a desaparecer.
Las formas ligadas al cromosoma X, pueden
ser desmielinizantes o axonales.
MECANISMOS PATOGNICOS

Figura 10.2. Bulbo de cebolla. Nervio sural. Microscopa electrnica.

Las neuronas y muchas de las clulas de sostn del Sistema Nervioso Perifrico, como las
clulas de Schwann, no se dividen despus de su
diferenciacin. El funcionamiento normal de las
fibras de mielina depende de la estructura y del
funcionamiento normal tanto del axn como de
la misma vana de mielina. La mielina est formada por mltiples capas de una estructura glicoproteica derivada y mantenida por la clula de
Schwann, en contacto directo con el axn. Las
protenas constituyentes de la mielina, son la P0,
principal componente de la mielina, la P1, equivalente a la protena bsica de la mielina del Sistema Nervioso Central, la P2, la PMP22, formada por cuatro exones, con cuatro dominios
transmembrana implicada en la estabilidad de la
mielina y la MAG (glicoprotena asociada a la
mielina). La conexina 32 participa en la comunicacin celular entre las clulas de Schwann. En
el axn se encuentran los neurofilamentos ligeros (NF-L, 68 kDa), medios (NF-M, 160 kDa) y
pesados (NF-H, 200 kDa) y los microtbulos que

124

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 10.3. Genes identificados en CMT y su funcin.


Neuropata

Gen

Funcin

CMT 1

PMP 22
Cx32
P0
EGR2

Estructura/crecimiento de la mielina
Formacin de las hendiduras
Protena estructural de la mielina
Induce la expresin de protenas implicadas en el desarrollo y mantenimiento
de mielina
Alteracin el la transcripcin gentica
Detencin celular y su diferenciacin

MTMR2
NDRG1
CMT 2

NEFL
KIF1B

CMT 3

PMP22, P0, EGR2

CMT 4

MTMR2, NDRG1, EGR2


GDAP1
PRX

HC

Estructura del neurofilamento ligero (interacciona con NF medio y pesado


para formar los neurofilamentos)
Transporte de precursores de la vesicula sinaptica por el axon a la sinapsis

Diferenciacin neuronal en respuesta a ganglisidos


Protena del citoesqueleto

EGR2, P0, PMP22, SOX10

van a intervenir en el transporte axonal, y entre


cuyas protenas se encuentra la KIF1B.
El estudio de la gentica del CMT ha contribuido al conocimiento de estas protenas y sus
funciones. As, hay varios tipos de CMT, unas
son por alteraciones en la formacin de la mielina y otras dependen de alteraciones a nivel de
protenas especficas de la mielina, como la Protena Perifrica de la Mielina 22 (PMP22) en
CMT 1 y la Protena cero (P0) en CMT 1B. Las
que dependen de una herencia recesiva ligada al
sexo (CMT X) presentan un defecto en la Conexina 32. En el caso del CMT1A, el ms frecuente, existe una duplicacin con incremento de la
dosis gnica, lo que afecta a la proliferacin, forma y elongacin de la clula de Schwann. Cuando existe una mutacin puntual en la PMP22, parece que el mecanismo implicado es una
alteracin en el transporte intracelular de la
PMP22 y acumulacin de esta en el Golgi y retculo endoplsmico. La conexina 32 est localizada en la regin paranodal y en las incisuras de
Schrnidt-Lantermann, formando uniones o comunicaciones entre diferentes plieges de la mielina de una misma clula de Schwann, cuya funcin se altera o pierde en mutaciones de este gen.
EGR2 es un factor de transcripcin implicado en

la regulacin de la mielinizacin. En caso de mutaciones en el gen EGR2 aparece hipomielinizacin debido a un bloqueo de la clula de Schwann en estadios precoces de mielinizacin. El
papel del resto de los genes implicados se conoce
menos, debido a haber sido descubiertos ms recientemente. Su funcin y mecanismo de enfermedad se esquematizan en la Figura 10.346.
Aunque la principal caracterstica patolgica
y fisiolgica del CMT1 es una desmielinizacin,
los signos y sntomas clnicos, debilidad y prdida sensorial, son probablemente producidos, ms
por una degeneracin axonal, que por una desmielinizacin.
ALTERACIONES PATOLGICAS EN LA
ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIETOOTH
Charcot-Marie-Tooth tipo 1
Todas las formas son de herencia autosmica
dominante y se caracterizan por alteraciones a
nivel de la mielina, de la clula de Schwann. Al
inicio el nmero de fibras nerviosas no est reducido, pero muchas tienen vainas de mielina del-

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

Figura 10.3.

125

Esquema de las funciones de los genes implicados en el CMT.

gadas. Tambin las fibras estn muy separadas


unas de otras al estar rodeadas de anillos incompletos formados por clulas de Schwann supernumerarias, dando lugar a nervios hipertrficos.
La redundancia de las clulas de Schwann origina los bulbos de cebolla; estos tambin estn
presentes en otras neuropatas desmielinizantes
adquiridas. La presencia de fenmenos de remielinizacin es debido a la presencia de nuevas clulas de Schwann en los segmentos de desmielinizacin.
Neuropata por parlisis por presin
Neuropata desmielinizante, los nervios presentan lesiones segmentarias de desmielinizacin y remielinizacin, originndose unos engrosamientos en la mielina visualizndose una
imagen de salchicha o tomcula.
Charcot-Marie-Tooth tipo 2
Degeneracin axonal lentamente progresiva
que afecta a los nervios perifricos; no se ven bulbos de cebolla sino prdida de fibras mielnicas.

Enfermedad de Dejerine-Sottas o CMT


tipo 3
Herencia recesiva, de inicio precoz y afectacin neurolgica ms severa, que el tipo 1. Las
lesiones patolgicas son similares al tipo 1.
Charcot-Marie-Tooth tipo 4
Herencia recesiva, neuropata desmielinizante.
Neuropatas hipomielinizantes
congnitas CH (CMT 4E)
Herencia dominante y recesiva, neuropata
desmielinizante o con vainas de mielina extremadamente delgadas.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
O NEUROPATAS HEREDITARIAS
SENSITIVAS Y MOTORAS
La clasificacin de las neuropatas sensitivas
y motoras est actualmente en continuo cambio.

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

de bulbos de cebolla y a unas velocidades de


conduccin reducidas. Est causada en la mayora de los casos por una duplicacin en el cromosoma 17p11.2 en la regin que contiene el gen de
la protena perifrica de la mielina 22 (PMP22).
En caso de presentar una deleccin en este gen
surge la Neuropata hereditaria con susceptibilidad a la parlisis por presin (NHPP). La CMT
1B est causada por una mutacin en el gen de la
protena 0 (P0) localizado en el cromosoma
10q21.1-q22.1.
La segunda forma desmielinizante es el CMT X,
causado por una mutacin en el gen para la conexina 32. En el grupo CMT 1C se incluyen el resto de las formas dominantes desmielinizantes
que an no han sido ligadas a un gen.
El CMT tipo 2 es la variante axonal, dominante o recesiva con velocidades de conduccin
normales o ligeramente reducidas y con disminucin de la amplitud de los potenciales de accin
motores. Se han descrito 7 formas dominantes
(2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F y 2G), segn los 2 genes
y 5 loci que se conocen. En el caso del CMT 2A,
se ha clonado en el cromosoma 1p35-p36, el
CMT 2B en el 3q13-q22, el CMT 2C es desconocido, el CMT 2D en el 7p14 y el CMT 2G en
el 3p13.1. El CMT 2E se produce por una mutacin en el gen NEFL (8p21) y en el CMT 2F una
mutacin en la P0. La forma recesiva CMT2 AR
A en el 1q21.2-21.3.
El CMT tipo 3 o Dejerine-Sottas, tienen herencia dominante o recesiva. Los loci implicados son:
17p11.2-12, 1q22-23 y 10q21-q22, con mutaciones respectivas en los genes: PMP22, P0 y gen de
la respuesta de crecimiento precoz (EGR2) responsable del desarrollo y mantenimiento de la mielina.
Las CMT tipo 4 son desmielinizantes con herencia autosomal recesiva; los genes implicados
o los loci conocidos son: CMT 4 A en el 8q1321.1 (GDAP1), CMT 4 B1 en el 11q22 con mutacin en el gen de la protena relacionada con la
miotubularina 2 (MTMR2), CMT 4 B2 en el
11q15, CMT 4 C en el 5q23-q33, CMT 4 D-Lom
en el 8q24 con mutacin en el gen regulador del
N-myc (NDRG1), CMT 4 E en el 10q21-22 con
mutacin en el gen EGR2, CMT 4 R-Russe en el
10q-23.2 y CMT 4 F en el 19q13.1-13.3.
Los trastornos con hipomielinizacin congnita se consideran debidos a CMT 4E, con herencia

127

autosomal dominante y autosomal recesiva por


mutaciones en el EGR2; y autosomal dominante
por mutaciones en la P0 y PMP22 y SOX10.
SUMARIO DE LAS DISTINTAS
FORMAS DE LA ENFERMEDAD
DE CHARCOT-MARIE- TOOTH
CMT1
CMT 1A

Herencia autosmica dominante, cromosoma


17p11.2-p12. Mutacin gentica de la PMP22.
Duplicacin de un gen (2 copias de la PMP22) o
deleccin, en este caso en la NHPP.
Protena PMP22

Predomina en las clulas de Schwann. Regula


el crecimiento de los fibroblastos. Una sobreexpresin reduce la proliferacin de las clulas de
Schwann, detiene el crecimiento y produce apoptosis.
Vas de sntesis: la mayora de la PMP se retiene
y degrada en el retculo endoplsmico, un pequeo
porcentaje es transportado al aparato de Golgi glicosilado e incorporado al interior de la mielina.
Representa un 2%-5% de la protena de la
mielina del Sistema Nervioso Perifrico. Se localiza en la mielina compacta.
Funciones: estructuracin de la mielina y regulacin del crecimiento y la diferenciacin celular.
La expresin de la protena PMP22 est alterada en los nervios de la CMT 1A y en NHPP. La
duplicacin de la PMP22 aumenta la expresin
de la PMP22 al inicio de la enfermedad, originando una diferenciacin anormal de las clulas
de Schwann.

Duplicacin de la PMP22

Mutacin: Duplicacin segmentaria en un


segmento del cromosoma 17 que contiene la
PMP22. Ocurre por un alineamiento anormal durante la fase de meiosis. Da lugar a un total de 3
copias del segmento que la contiene.

128

MANUAL DE NEUROGENTICA

Epidemiologa: Afectados por igual ambos sexos. Un 75% se inician en la 1.a dcada, un 10%
en la 2.a dcada. Los sntomas iniciales son alteraciones de la marcha y deformidades en los pies.
Clnica de neuropata: Debilidad distal en
pies y manos. Atrofia distal en los cuatro miembros, hipertrofia de pantorrillas en casos familiares. Hipoestesia moderada y/o ausente. Reflejos
tendinosos disminuidos o ausentes. Engrosamiento de los nervios en un 20% de los casos.
Progresin lenta con exacerbacin ocasional durante el embarazo. Afectacin severa en los casos
de inicio temprano. La variante clnica Sndrome
de Roussy-Levy cursa con neuropata, ataxia y
temblor. Contraindicaciones: Se han descrito
emperoamientos, a veces severos, tras tratamientos con Vincristina.

Lesiones patolgicas: reduccin inicial de la


produccin de mielina con formacin de bulbos
de cebolla, con vainas de mielina ms delgadas y
descompactada (Asp37Val).
47,48

CMT 1A homocigotico

Mutacin hemicigota PMP22 puntual y deleccin.


Clnica: fenotipo severo para CMT 1 y NHPP.
CMT 1B

Gentica: en la P0 estn identificadas 60 mutaciones diferentes; en los exones 1,2,3,4,5 y 6.


Las mutaciones ms frecuentes estn localizadas
en los exones 2 y 3.

Neurofisiologa: neuropata
desmielinizante
Protena P0

Velocidades de conduccin de los nervios disminuidas global y uniformemente. Media entre


17 y 20 m/sg; rango entre 5 y 34 m/sg. Aparecen
antes que los signos clnicos. Claramente manifestadas a los 2 aos. No hay bloqueos en la conduccin. Potenciales de accin mnimamente
disminuidos por prdida axonal. Latencias distales prolongadas desde el primer mes de vida.
Respuesta prolongada a la onda F. Potenciales
sensitivos, enlentecidos y de amplitud normal.
Electromiograma con denervacin distal. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral con
disminucin de la onda I.
Lesiones patolgicas: Excesiva produccin de
mielina al inicio, con formacin de bulbos de cebolla.

Mutacin puntual en la PMP22

Mutacin con localizacin transmembrana de


la PMP22. Menos frecuente en el primer lazo extracelular (Asp37Val).
Clnica ms severa que en la duplicacin.
Neurofisiologa: neuropata desmielinizante
ms severa que la duplicacin, velocidad de conduccin 15-20 m/sg

Es la protena ms abundante en la mielina


del nervio perifrico (50%)50. Se localiza en la
mielina compacta. Est ausente en la mielina del
Sistema Nervioso Central. Est en el pliegue extracelular y en citoplasma. Regula las clulas de
Schwann; aumenta por el contacto axonal y se
reduce por la falta de contacto axonal51.
Variantes clnicas: Neuropata de predominio
axonal (CMT 2-P0) y polineuropata con respuesta a esteroides.
Neuropata de predominio axonal52. Herencia
dominante, descrita en familias japonesas y belgas. Comienzo entre los 37 y 61 aos, con hipoestesia (85%), debilidad, calambres y fotofobia.
Clnica: hipoestesia (100%) de predominio distal, sordera (45%), pupila de Adie (70%). Debilidad (80%) de predominio en piernas, hiporeflexia o arreflexia. Neurofisiologa: Velocidades de
conduccin menores de 38 m/sg. Lesiones patolgicas: prdida axonal, fenmenos de regeneracin y desmielinizacin segmentaria.
Polineuropata con respuesta a esteroides53.
Herencia dominante, inicio despus de los 50
aos. Clnica: debilidad e hipoestesia distal de
predominio en las piernas, hiporeflexia, progresin de 6 meses a 10 aos, con respuesta a este-

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

roides. Neurofisiologa: velocidades de conduccin enlentecidas. Lesiones patolgicas: prdida


axonal y reduccin de la mielina compacta
CMT 1C

Herencia dominante, cromosoma y gen desconocidos.


CMTX

CMT ligada al Cromosoma X: 1,2 y 3.


Conexina 32:
Funcin: formacin de uniones54, 55.
Localizacin: mielina no compactada
Correlacin clnica-gentica56: Grado de severidad en relacin con la prdida funcin proteica.
Fenotipo leve: mutacin puntual (missenseVal84Ile). Velocidades de conduccin inferiores
a 40 m/sg.
Fenotipo moderado: mutacin puntual (missense), localizada en cualquier regin de la protena.
Protena presente en la membrana plasmtica y
en el citoplasma. Velocidades de conduccin de
30-40 m/sg.
Fenotipo severo-moderado: mutaciones (G12S,
R142W, E186K, E208K). Protena expresada en el
citoplasma pero no en superficie celular57.
Fenotipo severo: mutaciones con cambio de la
ORF por deleccin o insercin; 175 cambio de
ORF; stopcodon (Arg22). Protena ausente en la
membrana plasmtica. Se inicia antes de los 10
aos de edad. Neuropata desmielinizante, con velocidades de conduccin entre 10-37 m/sg. Mujeres con afectacin moderada o asintomticas.
Clnica: Inicio en los varones antes de los 20
aos con alteraciones de la marcha, debilidad y
atrofia distal en manos y pies, hipoestesia (75%)
comenzando por la propioceptiva, arreflexia
aquilea (100%), rotuliana (90% en los varones y
50% en las mujeres), hipoacusia en la mutacin
Arg142Glu. En las mujeres los signos clnicos
son moderados o estn asintomticas (50%).
Neurofisiologa: Moderadamente enlentecidas
y asimtricas, con latencias distales prolongadas
y prdida axonal con ausencia de los SNAP en las
piernas en un 70%. Existe variacin intrafamiliar.

129

Patologa: desmielinizacin mixta y prdida


axonal, pocos bulbos de cebolla, grupos de regeneracin (ms que en el CMT1A), menor prdida de axones mielnicos largos que en la
CMT1A.
Sndrome de Cowchock58: (cromosoma Xq24q26). Se inicia entre el nacimiento y los 5 aos,
neuropata axonal con arreflexia, prdida de sensibilidad y debilidad distal peroneal. Pies cavos y
dedos en martillo, retraso mental (60%), sordera,
velocidades motoras 33-56 m/sg y las sensoriales
muy anormales. Patologa: prdida axonal y fenmenos de regeneracin.
Tipo 2; Recesiva: Cromosoma Xp22.2, de inicio en la 1.a dcada, debilidad distal59.
Tipo 3; Recesiva: Cromosoma Xp26, de inicio en la 1.a dcada, debilidad distal.
Neuropata hereditaria por parlisis
por presin (NHPP)

Herencia dominante, cromosoma 17p11.2p12, deleccin en la PMP22.


La deleccin ocurre en 85%, tiene lugar en la
misma regin del cromosoma 17p11.2-p12 donde se produce la duplicacin en el CMT 1A. En
raros casos se han identificado ocho mutaciones
en la PMP22.
Se produce una prdida en la funcin de la
PMP22 y su expresin est reducida en los nervios de la NHPP.
Clnica: media de inicio a los 26 aos (8-64
aos), algunos pacientes permanecen asintomticos.
Los episodios de paresia se caracterizan por
inicio agudo, indoloro, causados por traumas moderados o compresin (40%), ejercicio repetido,
compresin local y al despertar (10%). Hay recuperacin completa en un 50%, en das o meses
con dficit motor severo en un 9%. La neuropata
suele ser asimtrica, motora con prdida sensitiva, relacionada con parlisis por presin en un
62%. Los nervios ms afectos son: mediano, radial, cubital, peroneo y plexopata braquial, y menos frecuentemente, parlisis facial y de cuerdas
vocales sin mediar presin. Algunos pacientes
tienen pies cavos y escoliosis; los reflejos estn
habitualmente normales (62%).

130

MANUAL DE NEUROGENTICA

Neurofisiologa: polineuropata sensitivo-motora difusa, reduccin de las velocidades de conduccin sensitivas en miembros superiores y en
menor grado las motoras, latencias motoras distales prolongadas.
Patologa: desmielinizacin segmentaria y
engrosamientos focales y plegamiento de la vaina de mielina.
CMT2

rada, arreflexia o hiporeflexia en piernas, pies


cavos (100%), progresa a necesitar silla de ruedas en la 4.a dcada61.
Neurofisiologa: Axonopata, velocidades de
conduccin ligeramente decrementadas, amplitud
de los potenciales motores y potenciales sensitivos
reducidas, denervacin en msculos distales.
Patologa: Reduccin del nmero de los axones mielnicos, especialmente los grandes, sin
cambios mielnicos.

CMT 2 dominantes

CMT 2B

Neuropata axonal, de herencia dominante.


Prevalencia: 4 a 12 por 100.000 habitantes.
Inicio: pico en la 2.a dcada, en ocasiones
despus de la 7.a dcada.
Clnica: debilidad simtrica y distal, prdida
sensitiva distal y arreflexia aquilea.
Velocidades de conduccin: mayores de 38 m/
sg en el nervio mediano.
Manifestaciones clnicas caractersticas:

Herencia dominante, cromosoma 3q13-q2262,63.


Clnica: Inicio en la 2.a y 3.a dcada, lceras
en pies e infecciones, debilidad distal (100% en
piernas y 50% en brazos), prdida sensitiva simtrica y severa de preferencia en piernas, reflejos tendinosos normales con reduccin de los
aquleos, deformidades en los pies en un 100%
(pies cavos, dedos en martillo, acromutilaciones
y lceras), no dolor ni disfuncin autonmica,
fenotipo variable segn familias, pocos pacientes
precisarn silla de ruedas.
Neurofisiologa: Prdida axonal, potenciales
en nervio sural ausentes, reflejo H preservado,
moderado enlentecimiento de las velocidades de
conduccin nerviosas.
Patologa: prdida de axones mielinizados
grandes y pequeos, degeneracin axonal y regeneracin, ocasionalmente bulbos de cebolla.

CMT 2A (1p35-p36): debilidad inicial distal


en las piernas.
CMT 2B (3q13-q22): prdida sensitiva severa;
acrodistrofia.
CMT 2C: afectacin del nervio frnico y cuerdas vocales, inicio en la 1.a dcada.
CMT 2D (7p14): afectacin inicial de las manos.
CMT 2E (8p21, NEFL): afectacin de las piernas sobre las manos.
CMT 2G (3q13): debilidad proximal, temblor
y diabetes mellitus.
CMT 2-F (1q22, P0): prdida sensitiva severa,
sordera y pupila de Adie.
CMT 2A

Herencia dominante, cromosoma 1p35-p3660.


Protena: Kinesina; funcin: transporte antergrado de las vesculas sinpticas precursoras.
Epidemiologa: familias Japonesas, Norteamericanas e Italianas61.
Clnica: inicio entre 1 y 50 aos, segn familias, pies cados, disfuncin en la marcha, para
correr y subir escaleras, debilidad distal (en piernas anterior y posterior), prdida sensitiva mode-

CMT 2C 64

Herencia autosomal dominante.


Clnica: inicio en la 1.a dcada, debilidad distal en manos y pies, se afectan los msculos intercostales, diafragmticos, cuerdas vocales y progresa alterando la musculatura proximal y facial,
arreflexia o hiporeflexia, reduccin de la sensibilidad vibratoria.
Neurofisiologa: velocidades de conduccin
mayores de 50 m/sg (nervio mediano).
CMT 2D

Herencia dominante, cromosoma 7p1365.

131

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

Clnica: inicio entre 16 y 30 aos, debilidad


en manos, brazos y menos en piernas, hipoestesia distal en brazos y piernas, arreflexia en brazos e hiporeflexia en piernas.
Neurofisiologa: prdida axonal con velocidades de conduccin normales.

CMT 2E

Herencia dominante, cromosoma 8p21, gen


del neurofilamento de cadena ligera (NEFL)66, en
el que se ha encontrado una mutacin Gln333Pro.
La protena del neurofilamento interviene en
la organizacin del neurofilamento y se asocia
con el crecimiento radial del axn.
Epidemiologa: familia rusa.
Clnica: inicio en la 2.a y 3.a dcada, dificultad
para caminar por debilidad en las piernas e hipoestesia distal, de predominio en las piernas, hiporeflexia, lenta progresin en aos, pies cavos
(100%) a los 20 aos, hiperqueratosis ocasional.
Neurofisiologa: Prdida axonal, disminucin
de los potenciales motores normales con velocidades de conduccin normales o ligeramente
reducidas.

CMT 2F

Herencia dominante, cromosoma 7q11-q2167.


Epidemiologa: familia Rusa (Vorenezh).
Clnica: inicio entre los 15 y 25 aos, debilidad distal y simtrica de predominio en las piernas, pies cados, hiporeflexia e hipoestesia distal
y simtrica de preferencia para el dolor y la temperatura, de lenta progresin.
Neurofisiologa: prdida axonal, denervacin
distal, velocidades de conduccin entre 42-58
m/sg, potenciales motores disminuidos o ausentes.

CMT 2G con velocidades intermedias

Herencia dominante, con dos loci descritos:


19p12-pl3.268, y 10q24.1-q25.169. Epidemiologa: familia USA del medio-oeste, familia italiana 10q24, familia australiana 19p12.

Clnica: inicio 1.a y 2.a dcadas, debilidad distal y simtrica en piernas y brazos, hipoestesia
distal, temblor, lenta progresin (algunos nunca
precisarn silla de ruedas).
Neurofisiologa: velocidades de conduccin
entre 25-50 m/sg, potenciales motores diminuidos o ausentes, potenciales sensitivos de baja
amplitud.
Patologa: prdida de axones grandes mielnicos, escasos bulbos de cebolla.
CMT 2 recesivas

70,71,72,73

Comienzo en la niez.
Herencia recesiva.
Debilidad distal y simtrica de inicio en las
piernas.
Hipoestesia moderada.
Progresin lenta con debilidad severa y distal
sobre los 20 aos.
Patologa: prdida axonal.
CMT 2A, CMT 2B1

Cromosoma 1q21.2-q21.374 y 11p1575.


Epidemiologa; familia de Marruecos.
Comienzo en la 2.a dcada.
Clnica: debilidad distal y simtrica en los
miembros, un 60% proximal, hiporeflexia en
miembros inferiores, pies cavos (80%), cifoescoliosis (30%) con debilidad proximal.
Neurofisiologa: velocidades de conduccin
normales.
Patologa: disminucin de axones mielinizados grandes, regeneracin moderada.
CMT2B, CMT2B2

Cromosoma 19q13.370.
Epidemiologa: familia de Costa Rica.
Inicio entre los 28-42 aos (media 34 aos)
Clnica: debilidad simtrica de pies y manos
(66%) al inicio, luego debilidad simtrica y distal
en piernas (100%) y brazos (80%), prdida sensitiva distal y simtrica, preferentemente de fibras largas, arreflexia o anestesia.

132

MANUAL DE NEUROGENTICA

Neurofisiologa: reduccin de las velocidades


de conduccin motoras y sensitivas (30-65 m/sg
en brazos), denervacin distal.
CMT con acrodistrofia

Epidemiologa: familia turca, consangunea.


Inicio entre 7 y 10 aos.
Clnica: lceras indoloras en pies, debilidad
simtrica de predominio distal, atrofia distal,
prdida sensitiva distal y simtrica, arreflexia.
Acrodistrofia (mutilaciones y lceras en pies y
manos)62, curso lentamente progresivo.
Neurofisiologa: la velocidades de conduccin, cuando se obtienen, son normales con amplitudes disminuidas, denervacin distal.
Patologa: axones mielnicos reducidos o ausentes, axones amielnicos reducidos en un 30%,
aumento del colgeno endoneural.
CMT con afectacin piramidal
(CMT 2C, CMT 4C2)

Cromosoma 8q21.3.
Epidemiologa: familia turca.
Inicio a los 4-8 aos.
Clnica: dificultad para caminar al inicio, debilidad, atrofia y prdida sensorial distal y simtrica, reflejos tendinosos vivos, excepto los aquleos (ausentes), Hoffman y palmomentoniano
vivos, curso progresivo.
Neurofisiologa: prdida axonal
Patologa: prdida axonal severa y fenmenos
de regeneracin ocasionales64.
Dejerine-Sottas o CMT 3
Neuropata severa de inicio en la niez y lentamente progresiva.
Tipos genticos: dominante recesivo y frecuentemente espordicos.
DSS-A: dominante, 17p11.2, PMP-22 mutacin puntual.
DSS-B: recesivos o dominantes, 1q22-q23,
P0 mutacin puntual.
DSS-C: dominante de novo, 10q21,
EGR276,77.

CMT 4F: recesivos, 19q13.


Clnica: debilidad generalizada de predominio
distal, retraso en el desarrollo motor, comenzando
a caminar a los 15-48 meses; desarrollo total de la
enfermedad entre los 5 y 20 aos; hipoestesia sensitiva severa, y para todas las sensibilidades de
predominio distal, arreflexia, nervios engrosados
en algunos pacientes; ocasionalmente: miosis, pupila perezosa, ptosis y nistagmus, cifoescoliosis,
estatura corta, deformidades en los pies, rasgos faciales toscos y labios grandes; inicio antes de los 3
aos, mnima progresin hasta la 2.a dcada5,78,13.
Neurofisiologa: velocidades de conduccin
muy enlentecidas (menores a 12 m/sg).
Patologa: bulbos de cebolla, nervios engrosados, fenmenos de hipomielinizacin, disminucin del nmero de los axones largos mielinizados y reduccin en el tamao de los axones
desmielinizados.
Mutaciones del gen EGR2 : CMT1 y otros fenotipos:
Cromosoma 10q21.1-q22.1. Gentica: dominante o Recesiva7.
Regula la proliferacin celular, expresin asociada con la mielinizacin en el nervio perifrico, interviene en el desarrollo y mantenimiento
de la mielina del SNP.
Hipomielinizacin congnita, CMT1 (Arg409Trp), Dejerine-Sottas (Arg359Trp)6,76,77.
Clnica: CMT1, Dejerine-Sottas.
CMT 4
Desmielinizante, herencia recesiva.
CMT 4A

Herencia recesiva, cromosoma 8q13-q21.1. Recientemente se ha encontrado el gen causal, en una


familia espaola, denominado protena asociada a
la diferenciacin de ganglisido (GADP1)13,14.
Inicio en la niez, antes de los 2 aos.
Debilidad severa distal, rpidamente progresiva79.
Velocidades de conduccin enlentecidas (media de 29 m/sg).

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

NHSM con neuropata ptica y/o prdida


de audicin, recesiva y ligada al
cromosoma X
NHSM con sordera

Herencia recesiva.
Clnica: debilidad simtrica y distal, hipoestesia propioceptiva en piernas, Romberg positivo,
sordera sensitivo-neuronal congnita, retraso
mental moderado, atrofia cerebelosa, signos piramidales y arreflexia.
Neurofisiologa: velocidades motoras disminuidas, potenciales sensitivos ausentes.
Patologa: ausencia de axones mielnicos
grandes.

DIAGNSTICO GENTICO MOLECULAR


DEL CMT
En la prctica clnica habitual, el diagnstico
gentico molecular del CMT se limita al examen
de la duplicacin 17p11, ya que esta es responsable del 75-90% de los casos. Por tratarse de una
duplicacin extensa, el diagnstico de la duplicacin difiere de otros estudios genticos basados
en bsqueda de mutaciones puntuales o expansiones.
Siguiendo la referencia de la European Molecular Genetics Quality Network84, las pruebas
para confirmar la existencia de la duplicacin
17p11, pueden clasificarse en:
1. Mtodos destinados a valorar la existencia de
un fragmento duplicado:
Hibridacin in situ con fluorescencia,
(Fluorescence In Situ Hybridation, FISH).
Electroforesis en campo pulsado (Pulse
Field Gel Electrophoresis, PFGE).
2. Mtodos destinados a valorar la dosis del gen:
Southern-blot.
Estudio de marcadores polimrficos de la
zona.
PCR del segmento de unin de los 2 fragmentos.

135

Cada uno de estos mtodos presenta ventajas


e inconvenientes de orden tcnico y diferente
sensibilidad, lo que hace que no exista un acuerdo general sobre la prueba a utilizar para la determinacin de la duplicacin85. La FISH es una tcnica citolgica que se basa en el hallazgo de una
banda adicional en el cromosoma 17 en el cariotipo de estos pacientes en la interfase, mediante
la hibridacin con una sonda especfica de este
segmento marcada con un compuesto fluorescente. Es preciso evaluar al menos 50 clulas y exige
de un laboratorio equipado para citogentica.
La electroforesis en campo pulsado es una
tcnica de electroforesis que permite estudiar
fragmentos muy largos como el de la duplicacin
del CMT. Esta tcnica se utiliza extensamente
para el diagnstico de CMT en los Estados Unidos, pero no es de uso habitual en Europa.
La tcnica de Southern-blot se utiliza con
gran frecuencia para el diagnstico del CMT.
Mediante esta tcnica, puede detectarse un efecto
dosis (el individuo con duplicacin muestra una
banda de mayor intensidad que el control) o mediante digestin con las enzimas EcoRI y SacI,
detectar un fragmento correspondiente a la unin
de los fragmentos duplicados y, por tanto, que solo aparece en los individuos con duplicacin.
El uso de marcadores polimrficos (STR, tandem repeats) amplificados por PCR es la tcnica
ms sencilla. Para realizarla basta amplificar mediante PCR un marcador de la zona de la duplicacin y ver el genotipo que presenta. Si el individuo tiene 3 alelos, es, por tanto, portador de
una duplicacin. Como el individuo puede ser
homocigoto para uno de los alelos, se deben utilizar 2 o 3 marcadores diferentes para aumentar
la sensibilidad de la prueba. En caso de que el
genotipo muestre 2 alelos, si uno de ellos amplifica en mayor proporcin, esto indirectamente
indica tambin duplicacin. Una manera de aumentar la fiabilidad de esta tcnica es realizar
una PCR mltiple, amplificando un marcador de
la regin y un fragmento de otra zona que sirve
como standard de la dosis (Figura 10.5). Otro
medio es examinar con marcadores polimrficos
varios miembros de la familia y ver si hay un haplotipo que se segregue con la enfermedad.
Por ltimo, recientemente se han desarrollado
mtodos que examinan mediante PCR larga la

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

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149

HEREDOATAXIAS

PLA y las recientemente clonadas SCA 10, SCA


12, SCA 17. El defecto gentico responsable de
estos cuadros neurodegenerativos son las mutaciones dinmicas; en SCA 1, SCA 2, SCA 3,
SCA 6, SCA 7 y SCA 12 el triplete que se repite
es CAG, en SCA 8 es CTG y en SCA 10 el pentanucletido ATTCT 7-17.
CLNICA DE LAS ATAXIAS
HEREDITARIAS DOMINANTES
Las ataxias hereditarias se caracterizan por tener una clnica muy heterognea7-17 con el nico
sntoma comn de la ataxia de la marcha; estos
pacientes presentan:
Ataxia: Se define como trastorno del movimiento que se caracteriza por la torpeza e inseguridad en la marcha o en el manejo de extremidades; generalmente la dificultad de la marcha
aumenta si se pide al paciente que cierre los ojos
al caminar. Existen muchas causas que pueden
causar una marcha atxica, como enfermedades
cerebelosas, prdida de la sensibilidad posicional
de las extremidades inferiores, etc.
Y adems pueden presentar otros sntomas
neurolgicos como:
Dismetra: Hace referencia a la incoordinacin de movimientos; para valorar la dismetra se

realiza la prueba dedo-nariz consistente en, partiendo de una posicin de extensin completa del
codo, con la parte superior del brazo en el plano
horizontal, se indica al paciente que se toque la
nariz con el dedo ndice y vuelva a la posicin
inicial. La prueba se realiza a varias velocidades
y se repite con los ojos cerrados.
Disartria: Es un trmino genrico que se aplica a una serie de trastornos de la articulacin del
habla que reflejan una debilidad muscular, descoordinacin, lentitud o rapidez de movimientos
excesiva de los msculos de la fonacin, resonancia y articulacin.
La disartria se debe a lesiones en el sistema
nervioso central o perifrico y se refiere a trastornos neurolgicos de causa variable. Hay diversos tipos de disartria (cada tipo provoca unos
sonidos claramente diferenciales). El tipo atxico presente en alguno de estos pacientes se caracteriza por una fonacin normal, temblor de
voz, exceso de intensidad, una resonancia normal
y una articulacin caracterstica consistente en
interrupciones articulatorias irregulares y distorsin de consonantes y vocales.
Disfagia: Se define como dificultad para la
deglucin y aparece en algunos de los pacientes
con ataxias hereditarias; puede presentar dificultad para la deglucin de alimentos lquidos o, en
menor grado, para alimentos slidos.

Tabla 12.1. Ataxias hereditarias producidas por mutaciones dinmicas. En la tabla


se refiere la localizacin cromosmica, la secuencia que se repite y los rangos
normales y patolgicos para las distintas formas 7-17. (AF = ataxia de Friedreich)
Gen

Localizacin

Secuencia

Rango normal

Rango patolgico

SCA 1
SCA 2
SCA 3
SCA 6
SCA 7
SCA 8
SCA 10
SCA 12
SCA 17
DRPLA

6p23
12q24.1
14q32.1
19p13
13p12-13
13q21
22q13-ter
5q31-33
1p36
12p13

CAG
CAG
CAG
CAG
CAG
CTG
ATTCT
CAG
CAG
CAG

6-44
15-31
12-40
4-18
4-35
15-35
10-22
7-28
29-42
6-35

49-82
36-63
55-84
21-33
337-300
90-200
920-4.200
66-78
47-52
49-88

X25 (AF)

9q13

GAA

7-15

200-1.000

150

MANUAL DE NEUROGENTICA

Oftalmoplegia: Con este trmino se designa a


la parlisis de los nervios oculares. Esta parlisis
ha sido descrita en pacientes con ataxias hereditarias.
Nistagmo: Es un movimiento oscilatorio repetitivo de los ojos, puede ser suave y sinusoidal
o una combinacin entre un desplazamiento lento y otro ms rpido corrector.
Alteraciones visuales: En SCA 7 se ha descrito degeneracin retiniana, consistente en una
prdida progresiva de visin que termina en ceguera.
Signos extrapiramidales (movimientos anormales): En las ataxias hereditarias se pueden observar movimientos anormales que pueden ser:
Corea: Se describe como movimiento rpido e
involuntario de una o varias partes del cuerpo
que no es estereotipado, se manifiesta como un
fenmeno aleatorio.
Distona: Se define como una postura anormal
de una o varias partes del cuerpo, y comporta
una contraccin simultnea de msculos agonistas y antagonistas.
Temblor: Son movimientos rtmicos, peridicos, de una parte del cuerpo. En los pacientes
con ataxia hereditaria se puede presentar
temblor postural, que se observa claramente
cuando las extremidades se sostienen en contra de la fuerza de la gravedad; tambin se
han descrito en las ataxias hereditarias movimientos parkinsonianos que se caracterizan
por la aparicin de temblor cuando la extremidad u otra parte del cuerpo est en reposo;
este temblor persiste con una postura mantenida, pero generalmente se atena con la accin.
Discinesia bucal: Se define como movimientos orobucolingales que se caracterizan por
movimientos de vaivn de la boca y de la lengua que persisten en un patrn estereotipado y
repetitivo. Es caracterstico que se produzcan
movimientos de apertura y cierre de la boca,
con colocacin de los labios fruncidos y que en
ellos se intercale la protusin intermitente de la
lengua.

Mioclonias: Se caracterizan por movimientos


relampagueantes involuntarios de una zona del
cuerpo; una contraccin mioclnica se caracteriza por el desplazamiento brusco de una o varias partes del cuerpo en una sola direccin.
Amiotrofia: Se define como atrofia muscular
y puede aparecer en cuadros neurodegenerativos.
Reflejos: Los reflejos son respuestas motoras
involuntarias a estmulos sensitivos; estos pacientes pueden presentar reflejos patolgicos especficos como el reflejo de Babinski, consistente en una extensin del dedo gordo generalmente
asociado a un movimiento en abanico del resto
de los dedos.
Es aconsejable medir los reflejos de distensin
muscular y los reflejos superficiales ya que estos
pacientes pueden presentar reflejos patolgicos.
En la mayora de estos pacientes la imagen
obtenida con una Resonancia Magntica muestra
una atrofia cerebelosa.
La evolucin de las ataxias hereditarias desde
el inicio de la enfermedad hasta el fallecimiento
de los pacientes es de 10-20 aos.
La atrofia dentatorubro palidoluysiana (DRPLA) se caracteriza por presentar una clnica
muy heterognea que puede confundirse tanto
con la que presenta el corea de Huntington como con la descrita para las ataxias hereditarias
dominantes18.

LESIONES NEUROPATOLGICAS
EN LAS ATAXIAS DOMINANTES
(SCAs)
Se han descrito lesiones neuropatolgicas en
varias reas del cerebro.
En SCA 1 se ven afectados los tractos dentatorbrico y olivopontocerebeloso, as como la parte
superior de la mdula. Los pacientes con SCA 1
presentan adems atrofia de los nervios craneales
(frecuentemente del III al XII par) y lesiones severas en las neuronas de Purkinje (cerebelo)19.
En SCA 2 estn afectados la oliva inferior,
sustancia nigra, el cerebelo y los ncleos pontinos20.

HEREDOATAXIAS

En SCA 3 se han detectado lesiones en los


ganglios basales (plido interno, ncleo subtalmico y sustancia nigra)21.
Los pacientes con SCA 6 muestran una severa atrofia cerebelosa y una moderada degeneracin de la oliva inferior19.
En SCA 7 existe una afectacin cerebelar, de
las clulas granulares y del ncleo dentado; sin
embargo, lo ms llamativo de esta forma es la
afectacin de la retina donde se aprecia una
temprana degeneracin de los fotoreceptores de
las clulas granulares y bipolares y posteriormente de las clulas del epitelio pigmentado de
la retina22.
En SCA 8 se describe una atrofia cerebelar
tanto del vermis como de los hemisferios23. En
las SCA 10, SCA 12, SCA 17 an no hay suficientes datos.
EXPRESIN DE LOS GENES:
PROTENAS
Las protenas codificadas por las ataxias hereditarias son de funcin desconocida, a excepcin
de la codificada por los genes SCA 6 y SCA 12.
La protena codificada por el gen SCA 6 es la
subunidad 1A de canal de calcio dependiente
de voltaje CACNA1A. Se ha descrito que mutaciones en este gen producen ataxia episdica.
La protena codificada por SCA 12 es una subunidad reguladora expresada en cerebro de la
protena fosfatasa 2 (PP2A).
Las protenas de funcin desconocida se
nombran como ataxina1, la codificada por SCA
1; ataxina2, la codificada por SCA 2; ataxina3,
la codificada por SCA 3; y ataxina7, la codificada por SCA 77-17. Todas estas protenas se expresan en el cerebelo, la ataxina7, adems, se
expresa en la retina. La localizacin de estas
protenas en las clulas es nuclear.
FISIOPATOLOGA DE LAS ATAXIAS
HEREDITARIAS DOMINANTES
Se ha postulado que la expansin se traduce
en una ganancia de funcin de las protenas codificadas por estos genes. El mecanismo de esta

151

ganancia de funcin an no est claro, si bien, se


postula que la expansin confiere a las protenas
propiedades txicas.
Para el estudio de la fisiopatologa se han realizado estudios con modelos animales, demostrndose en ratones transgnicos que las expansiones CAG son la causa de la degeneracin de
las neuronas de Purkinje24. Los primeros estudios
se realizaron en el corea de Huntington, donde
mediante estudios con anticuerpos se observ la
existencia de agregados intranucleares25; estos
agregados tambin se observaron en SCA 1,
SCA 2, SCA 3, SCA 7 y DRPLA26. Existen muchas hiptesis que intentan explicar la formacin
de estos agregados; se piensa que como consecuencia de la aparicin de regiones ricas en glutaminas (codificada por el triplete expandido
CAG), se producen interacciones covalentes con
otras protenas que dan lugar a estos agregados
proteicos intranucleares27-29. Esta teora ha sido
probada in vitro30, aunque an no se ha podido
reproducir in vivo.
Actualmente, no se sabe si estos agregados
proteicos donde se ha detectado la presencia de
ubiquitina, son la causa o el efecto del proceso
patognico. Los agregados han sido detectados
en neuronas de tejidos no afectos en pacientes
de SCA 731 y en tejidos perifricos en modelos
animales para el estudio de la enfermedad de
Huntington32. Estos dos hechos son indicativos
de que la presencia de estos agregados no es
suficiente para producir la muerte neuronal, hecho que se confirm en estudios con ratones
para SCA 1 y corea de Huntington33-34. Se ha
postulado que puesto que estos agregados parece que no son los causantes de la patologa, podran ser un mecanismo de defensa de la clula
frente a estas protenas ms que un mecanismo
patognico35.
Por otro lado, se ha visto para ataxina 1 y
huntintina, que cuando estas protenas son transportadas al citoplasma no causan neurodegeneracin34-36. Por tanto, el ncleo parece ser el lugar
primordial donde se produce la degeneracin. En
resumen, se tienen datos sobre la fisiopatologa
de estas enfermedades aunque an no se conoce
dicha fisiopatologa. El conocimiento de este
proceso sera fundamental para elaborar estrategias de tratamiento para estas patologas.

152

MANUAL DE NEUROGENTICA

DIAGNSTICO MOLECULAR
La muestra biolgica utilizada para el estudio
molecular suele ser sangre perifrica, si bien, para diagnstico prenatal, la muestra es vellosidades coriales. El DNA puede extraerse igualmente
de cualquier tejido del paciente.
Una vez extrado, el DNA se amplifica mediante la tcnica de PCR. Esta tcnica permite obtener mltiples copias de la regin de DNA que se
desea, en este caso de las regiones de los genes
que contienen las expansiones. Los productos de
PCR se analizan en geles de agarosa o/y acrimilamida y en funcin del nmero de repeticiones variar el tamao del amplificado. De esta manera,
un menor nmero de repeticiones rendir un amplificado de tamao menor.
Existe una relacin directa entre el tamao
del amplificado y el nmero de repeticiones. De
esta forma, comparando el tamao de los amplificados con un estndar de peso molecular conocido podremos determinar el nmero de repeticiones (Figura 12.1).
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe ningn tratamiento efectivo para estas enfermedades. El an-

lisis gentico es importante en estos pacientes


para determinar la causa de su enfermedad y una
vez tipificada la causa de su patologa poder
ofrecer en un futuro un tratamiento que podra
ser distinto en funcin de su diagnstico, ataxia
de Friedreich, ataxias dominantes, enfermedades
mitocondriales, etc.
OTROS GENES
Se han localizado otros genes responsables de
ataxias hereditarias, SCA 4 en 16q22, SCA 5 en
la regin centromrica del cromosoma 1137-39.
ATAXIA DE FRIEDREICH
La ataxia de Friedreich es el primer cuadro
patolgico descrito de herencia autosmica recesiva debido a mutaciones dinmicas en la mayora de los casos.
El triplete expansionado es de tipo GAA localizado en el intrn 1 del gen X25. Esta expansin
es causante de la ataxia de Friedreich en un 96%
de los casos, el resto se deben a mutaciones puntuales en el gen X25 (9q13), que suelen dar lugar
a un codon stop, traducindose en la aparicin de
protenas truncadas.
El rango normal de repeticiones GAA es de
8-23 repeticiones y repeticiones de 150-1.000 estn asociadas con la enfermedad40.
CLNICA DE LA ATAXIA
DE FRIEDREICH

Figura 12.1. Gel diagnstico de la ataxia autosmica dominante SCA 7, en el que se presentan
cuatro pacientes, dos de los cuales 3 y 4 presentan
la expansin CAG en el gen SCA 7.

La ataxia de Friedreich se caracteriza por la


presencia de sntomas neurolgicos y no neurolgicos, as como por ser la ataxia hereditaria de
aparicin ms precoz, generalmente en la primera o segunda dcada de vida. Pacientes con un
bajo nmero de repeticiones (< 400) suelen comenzar la clnica en edades superiores a los 25
aos21,41-43, existiendo una relacin inversamente
proporcional entre el nmero de repeticiones y la
edad de inicio de la enfermedad como en el resto
de las enfermedades producidas por mutaciones
dinmicas.

HEREDOATAXIAS

153

Dentro de los signos neurolgicos, estos pacientes pueden presentar los mismos sntomas
descritos para las ataxias de herencia dominante,
pero a diferencia de estas, en la ataxia de Friedreich se ha descrito la presencia de sintomatologa no neurolgica como pie cavo, escoliosis,
miocardiopata hipertrfica (que suele ser la
principal causa de fallecimiento de estos pacientes), atrofia ptica y sordera. Adems, estos pacientes pueden presentar diabetes mellitus1,44.

Esta protena presenta una localizacin mitocondrial y est asociada con las crestas y membranas mitocondriales47. La funcin de esta protena
se postula que es la regulacin de la homeostasis
en la mitocondria, regulando protenas que participan en el metabolismo del hierro en la mitocondria.

LESIONES NEUROPATOLGICAS
EN LA ATAXIA DE FRIEDREICH

Los primeros estudios del papel de la frataxina en la mitocondria y de la fisiopatologa en la


ataxia de Friedreich se realizaron en levaduras,
donde mutaciones en el gen YFH1 (yeast frataxin homologue 1) producan la no fermentacin
de fuentes de carbono y la reduccin de la respiracin46,48 y adems eran ms sensibles a agentes
oxidantes49. En levaduras con mutaciones en el
gen YFH1 el contenido en iones de hierro en la
mitocondria era mayor que en la cepa salvaje, y
adems la concentracin celular total de hierro
en los mutantes era el doble que en la cepa salvaje49. El hierro participa en el metabolismo de
los radicales libres en la mitocondria, y un exceso de hierro podra explicar el incremento de la
sensibilidad frente al perxido de hidrgeno y la
posterior disfuncin irreversible de la mitocondria ocasionada por el estrs oxidativo. Los efectos de la alteracin en la frataxina tambin se
manifiestan en el citoplasma donde se produce
una inactivacin de los ISC (iron-sulfur-cluster).
La aconitasa libera el grupo ISC, trasformndose
en IRE-BP1 (iron responsible element-binding
protein), que se traduce en un incremento de la
concentracin de hierro, y parte de este hierro liberado ser transportado a la mitocondria por los
transportadores de hierro presentes en la membrana mitocondrial. La protena ABC7 es la encargada de exportar los grupos ISC desde la mitocondria al citosol (Figura 12.2).
En humanos se postula que el mecanismo es
similar al observado en levaduras, de tal manera
que el hierro acumulado en la mitocondria de
los pacientes con ataxia de Friedreich se traduce en una alta sensibilidad al estrs oxidativo.
Estos acmulos de hierro se han observado en
autopsias de pacientes de ataxia de Friedreich,

En la ataxia de Friedreich estn afectados tanto el Sistema Nervioso Central, donde existe
afectacin cerebelar, como el Sistema Nervioso
Perifrico, donde se ha descrito afectacin del
ganglio de la raz dorsal de los nervios, los cordones posteriores de la mdula espinal y las fibras
gruesas mielnicas de los nervios perifricos45.
EXPRESIN DEL GEN: PROTENA
La protena codificada por el gen X25 es la frataxina, una protena de 210 aminocidos. La expresin de esta protena no se limita a las zonas
del sistema nervioso donde se han detectado lesiones (cerebelo en el Sistema Nervioso Central y regiones del Sistema Nervioso Perifrico citadas en
el apartado anterior) sino que tambin se ha visto
que esta protena se expresa en tejidos ajenos al
sistema nervioso, como es el caso del corazn y el
pncreas, razn por la que los pacientes de ataxia
de Friedreich presentan miocardiopata hipertrfica y diabetes mellitus40,46. Tambin se expresa en
otros tejidos donde no se detectan alteraciones en
los pacientes, como son hgado, msculo y timo.
Todos los tejidos donde existe una alta expresin
de esta protena tienen en comn el tener un gran
nmero de mitocondrias46. El porqu las lesiones
aparecen en unos tejidos y no en otros si la protena se expresa en todos los mencionados es que slo se producen lesiones en todos aquellos en los
que las clulas muertas no se suplantan por clulas
nuevas, como ocurre con las neuronas, clulas beta del pncreas o clulas del corazn.

FISIOPATOLOGA EN LA ATAXIA
DE FRIEDREICH

154

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 12.2. Esquema del proceso patognico en la ataxia de Friedreich. En el esquema se aprecia el papel de la Frataxina en la regulacin de la homeostasis en la mitocondria. Cuando la Frataxina est inactiva,
se produce una inactivacin de las protenas mitocondriales ISCP (Iron-Sulfur Cluster protein), representado en el esquema por los complejos C I, CII, C III. Como consecuencia se produce la acumulacin de hierro mitocondrial, que mediante las reacciones representadas en el esquema con oxgeno molecular generan radicales libres que son los responsables del estrs oxidativo.

en las mitocondrias de fibras musculares cardacas e incluso en mitocondrias de clulas hepticas50.


DIAGNSTICO GENTICO
DE LA ATAXIA DE FRIEDREICH
El diagnstico se realiza de igual forma que
las ataxias dominantes; despus de la extraccin
de DNA, se amplifica la regin que contiene la
expansin GAA, y los productos de la reaccin
se analizan en geles de agarosa.

TRATAMIENTO DE LA ATAXIA
DE FRIEDREICH
Hasta el momento no existe un tratamiento
efectivo para la ataxia de Friedreich; estos pacientes son tratados con frmacos que actan frente a
la sintomatologa que se presenta en esta enfermedad: se trata la diabetes mellitus en aquellos
pacientes que la padecen, los problemas seos
como la escoliosis, los problemas cardacos, etc.
Recientemente se ha iniciado el tratamiento
de estos pacientes con un anlogo de la coenzima
Q, la idebenona, para corregir las alteraciones

HEREDOATAXIAS

oxidativas presentes en ellos. Este tratamiento


se ha visto que aumenta la supervivencia de los
ratones transgnicos y en humanos reduce las
lesiones cardacas, pero su capacidad de reducir los dficits neurolgicos est an por demostrar.
ATAXIA PRODUCIDA POR DFICIT
DE VITAMINA E
Problemas asociados con el dficit de vitamina E causan trastornos neurolgicos similares a
la ataxia de Friedreich. Estas deficiencias pueden
ser debidas a diferentes causas, como en el sndrome de malabsorcin.
Se ha descrito un dficit de vitamina E de herencia recesiva cuya causa no es la malabsorcin
de esta vitamina, sino mutaciones en el gen que
codifica para la protena de trasferencia del -tocoferol (-TTP) localizado en 8q13. Mutaciones
en este gen causan cuadros clnicos indistinguibles de la ataxia de Friedreich y son igualmente
de aparicin temprana.
La diferencia entre ambas patologas fenotpicamente idnticas, pero de causas distintas, es la
presencia de niveles muy bajos de vitamina E en
los pacientes con mutaciones en el gen -TTP.
Se han descrito varias mutaciones en el gen que
son responsables del fenotipo comn a la ataxia

Figura 12.3. Gel diagnstico de ataxia de Friedreich, todos los pacientes son negativos para la
expansin a excepcin del que se representa en la
calle 6.

155

de Friedreich. En poblacin mediterrnea la mutacin ms frecuente es la deleccin de una adenina en la posicin 744 del exn C51. No es la
nica mutacin descrita, ya que hay mutaciones
de diversa naturaleza, delecciones, inserciones y
cambios de base.
Esta patologa tiene un tratamiento con vitamina E que puede ser efectivo impidiendo el progreso de la enfermedad. Es, por tanto, aconsejable el estudio del gen en aquellos pacientes que
presenten un cuadro clnico compatible con una
ataxia de Friedreich y no presenten mutacin en
el gen X25, y, adems, en una analtica presenten
dficit de vitamina E51.
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160

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 13.1. Frecuencia y tipos de enfermedad de Alzheimer, segn la edad de inicio.


%
Menores de 60 aos:

5-10%

E. de Alzheimer PRECOZ ESPORDICA


E. de Alzheimer PRECOZ FAMILIAR

2,5%
2,5%
< 1%

Mayores de 60 aos:

90-95%

E. de Alzheimer TARDA ESPORDICA

30%
50%
5%
2,5%

Enfermedad de Alzheimer TARDA FAMILIAR

En la aproximacin a genes candidatos se


estudian aquellos que se suponen relacionados
con la enfermedad sin tener en consideracin su
localizacin subcromosmica. Se analiza la asociacin de determinados polimorfismos de estos
candidatos con la enfermedad, en estudios de casos y controles.
Generalmente, un gen candidato se selecciona por su posible relacin con la patogenia de la
enfermedad. As, se han propuesto genes relacionados con la apolipoprotena E (apoE), con
otras protenas encontradas en la placa senil o
con diversos mecanismos propuestos como
apoptosis, alteraciones oxidativas, neurotransmisin, metabolismo de la tau o la APP, inflamacin, etc.
La aproximacin posicional es mucho ms
compleja pero permite encontrar nuevos genes
que puedan ser propuestos como candidatos. Este mtodo no selecciona un gen a priori, sino que
analiza el ligamiento o la asociacin entre la enfermedad y marcadores polimrficos distribuidos
por el genoma. Los mtodos de asociacin utilizan muestras de casos y controles no relacionados o hermanos que no coinciden en cuanto a la
enfermedad y analizan las diferencias en frecuencia allica entre los individuos afectados y
los no afectados. En cambio, los estudios de ligamiento usan familias amplias o parejas de hermanos afectados y buscan regiones genmicas en
las que existe mayor concordancia entre los familiares afectados. Los resultados del ligamiento
se analizan usando, bien mtodos paramtricos,
que especifican un modo de transmisin, la fre-

Gen

Presenilina
Presenilina
APP

APOE
Desconocido
APOE
Desconocido

cuencia de los alelos y las penetrancias del locus


de susceptibilidad encontrado, bien mtodos no
paramtricos, generalmente de modelo libre8. Estos mtodos en general son costosos y de difcil
interpretacin. Para intentar mejorar su rendimiento, ltimamente se estn empleando estudios estadsticos ms refinados9. Como ejemplos
estn la estratificacin de los datos familiares10,
los estudios de ligamiento condicionado, otros
derivados de anlisis de segregacin oligognica11, etc.
Actualmente tambin se pueden buscar candidatos para su anlisis posterior mediante el estudio de la diferente expresin de genes en cerebros con enfermedad de Alzheimer respecto a
normales, especialmente utilizando nuevas tecnologas que permiten el estudio de expresin de
una enorme cantidad de genes al mismo tiempo
(microarray)12,13.
Asimismo, se dispone de nuevas posibilidades en los estudios de bsqueda gentica como
la identificacin de nuevos polimorfismos en
genes candidatos de neurodegeneracin14 o el
conocimiento de una nueva generacin de polimorfismos en nucletidos aislados (SNP) que
permiten utilizar mapas de alta densidad de polimorfismos y pueden ser una herramienta til en
el estudio gentico de enfermedades complejas15.
El conocimiento de estos polimorfismos nuevos
permite abordajes estadsticos novedosos para
estos estudios poblacionales de casos y controles, como el uso de frecuencias de haplotipo estimadas, en que el desequilibrio de ligamiento se
explota para la asociacin con la enfermedad, au-

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

mentando su rendimiento16. En cualquier caso,


este es uno de los campos de investigacin ms
activos en la actualidad.
Estudios de aproximacin posicional. Regiones cromosmicas. Hasta el momento solo se
han llevado a cabo cuatro estudios de bsqueda
de todo el genoma en la enfermedad de Alzheimer tarda: dos estudios amplios por el mismo
grupo de investigadores, el primero en 38 familias17; el ltimo en 466 familias10, ambos utilizando mtodos paramtricos y no paramtricos;
un estudio utilizando anlisis no paramtricos en
parejas de hermanos afectados18; finalmente, otro
de asociacin en una muestra de casos y controles confirmados por autopsia19.
Solo la regin del cromosoma 19 en torno al
locus de la APOE mostr ligamiento en todos los
estudios.
Las principales regiones en las que se encontr asociacin o ligamiento son:
1. Cromosoma 19, donde se localiza la APOE y
otros candidatos (calmodulina...).
2. Cromosoma 1217 donde se localiza el gen de
la -2 macroglobulina (A2M) o el del LRP
(lipoprotein receptor protein), confirmado por
otros estudios independientes20,21, y que recientemente se ha asociado a la variante con
cuerpos de Lewy, sin relacin con la APOE22.
El pico de mximo ligamiento no es idntico,
pero esto probablemente se debe a uso de metodologas diferentes o a variaciones del propio mtodo8.
3. Diversos loci en el cromosoma 10. Destaca un
estudio que describe un nuevo locus en la regin que codifica el enzima de degradacin
de insulina, que parece tener un papel en la
degradacin de A23. Tambin es interesante
otro estudio que demuestra ligamiento en otra
regin del cromosoma 10 en pacientes con niveles plasmticos altos de A4224, en la misma
localizacin que otro estudio de parejas de
hermanos25. Probablemente, todos los ligamientos estn relacionado con el mismo locus
de susceptibilidad.
4. Cromosoma 6p21.3, donde se localizan los
loci del HLA y el TNF26,27.
5. Cromosoma 13q1228.
6. Cromosoma 910.

161

7. Cromosoma 21, locus de APP. Adems de las


infrecuentes mutaciones causales de enfermedad precoz, un estudio de ligamiento utilizando parejas de hermanos mostr una asociacin
significativa de este locus con enfermedad
tarda29.

Mutaciones causales y polimorfismos de


riesgo

De todos los posibles factores genticos que


se han intentado implicar en la etiopatogenia de
la enfermedad de Alzheimer se resaltarn aqu
algunos de los ms significativos (Tabla 13.2):
los tres genes causales de Alzheimer precoz,
APP, PS-1 y PS-2; la APOE; genes relacionados
con la APOE (otras variaciones en exones o en la
regin promotora, receptores, otras lipoprotenas); con el metabolismo de la APP (BACE, intrn de PS-1); con la inflamacin (A2M, ACT,
HLA, citocinas); con alteraciones mitocondriales; neurotransmisin (butirilcolinesterasa).

1. Protena precursora de amiloide

En los aos ochenta se intent localizar el gen


de la enfermedad en el cromosoma 21, dado que
los pacientes con sndrome de Down, trisoma del
cromosoma 21, presentan con mucha frecuencia
la enfermedad de Alzheimer en edades medias de
la vida30. Por otra parte, tras solubilizarse y conocerse la secuencia del A, en 1987 se localiza el
origen del A en el cromosoma 21. Mediante hibridacin con una sonda complementaria al A se
vio que esta se origina por la seccin de una protena de mayor tamao, que llamaron protena
precursora de amiloide (APP; amyloid precursor
protein) (Figura 13.1)31,32,33. En ese mismo ao se
describi un ligamiento a marcadores del cromosoma 21 en familias con enfermedad de Alzheimer34. Sin embargo, en un anlisis posterior se
vio que el ligamiento solo afectaba a alguna de
las familias estudiadas33. Finalmente, en 1991, se
demostr la existencia de mutaciones en la APP
en pacientes con la enfermedad35.
El nmero de familias que presentan mutaciones en el gen de la APP es reducido36, afec-

162

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 13.2. Genes de susceptibilidad a la enfermedad de Alzheimer.


APOLIPOPROTENAS
APOE, APOA-IV, APO-CI, Apolipoprotena J
RECEPTORES DE APOE: LRP, LDL, VLDL
REGIN REGULADORA DE APOE: polimorfismos 491, -186, APO-E1
OTROS POLIMORFISMOS DE APOE: mutacin Pittsburg
RELACIONADOS CON EL METABOLISMO DE LPIDOS: Lipoproten lipasa, paraxonasa
ALTERACIONES OXIDATIVAS Y DEL METABOLISMO NEURONAL
Citocromo p450D, xido ntrico sintetasa 3,mieloperoxidasa, transferrina C2, dihidrolipoamida S-succiniltransfera,
hemooxigenasa 1, feniletanolamina N-metil transferasa
ALTERACIONES MITOCONDRIALES
Mutaciones en complejos de transporte de electrones: complejo I, subunidad ND1, ND2, complejo IV, citocromo C oxidasa
(subunidad 1,2), mutaciones puntuales: Mt5460, Mt4336, ARNr 12S
RELACIONADAS CON A
BACE, cystatina C, intrn de la PS-1, intrn de la PS-2, catepsinas, precursor del NAC, -quimotripsina, receptor de AGE,
otros componentes de APP, protena de unin a APP, enzima convertidora de angiotensina-I, dipeptilcarboxipeptidasa,
protena de la membrana espermtica, enzima de degradacin de la insulina
INFLAMACIN
Antiquimotripsina, 2-macroglobulina, 2-microglobulina, Bcristalina, protena S100b, factores de crecimiento TGF -1
CITOCINAS: IL-, IL-, IL6, TNF
HLA: HLA-2, HLA-DR
APOPTOSIS
Caspasas: caspasa 1 (enzima convertidora de IL-1), otras caspasas: 3, 6, 7, 8, 10
Protooncogenes y factores de transcripcin: BCL2, BAX
Gen ligado a apotosis-2: NCKAP, receptor FAS
CITOESQUELETO
Protena asociada a microtbulos
Neurofilamentos: componentes de alto, medio y bajo peso molecular
Quinasas: ERK, SERK, GSK, MARK
Fosfatasas: componentes de las fosfatasas: 2,3
NEUROTRANSMISIN
Receptores muscarnicos (1-5), receptor nicotnico: subunidades 2,3,4,5,7 y 2,3,5, acetilcolinesterasa, butirilcolinesterasa,
trasportador vesicular de acetilcolina, carnitina actetil transferasa, colinaacetiltransferasa, galanina, receptor de
galanina,glutamina sintetasa, canales de potasio, receptor de serotonina 6, triptfano hidroxilasa, receptores de glutamato:
5,6, AMPA 1-4, Kainato 3-5, metabotrpico 3,8, NMDA-A,1,2A,2B,2C
FACTORES NEUROTRFICOS
BDNF, oncogn TRK, NGF: subunidades , , , receptores de NGF, NF-3, receptores neurotrficos de tirosina quinasa:
tipos 1-4, neurotrofina-3
TRANSDUCCIN DE SEAL
Calmodulina, quinasa dependiente de GMPc, activador de Fe65, V-Fos, factor transcripcional LBP-1c/CP2/LSF, receptor
intramembrana G(o)
OTROS POLIMORFISMOS RELACIONADOS CON LA PLACA SENIL
Componente P del amiloide, ubiquitina, transtiretina
OTROS MARCADORES DIAGNSTICOS
-catenina, GAP-43, NOTCH-3, bleomicin hidrolasa, locus MN, metalotioneina 3, CRH (hormona de liberacion de
corticotropina), fosforribosil glicinamida formil transferasa, metilentretrahidrofolato reductasa

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

163

Figura 13.1. APP y enzimas que la cortan (-, - y -secretasas). - y -secretasas cortan un fragmento que
es amiloidognico (A) y -secretasa corta la APP en fragmentos no amiloidognicos.

tando solo al 5-10% de las formas familiares


precoces. La mayora de los pacientes manifiestan la enfermedad en torno a los 45-60 aos. Todas las mutaciones descritas hasta el momento
se encuentran en los exones 16 y 17, correspondientes a la secuencia del pptido A, o en los
nucletidos cercanos. Como resultado de estas
mutaciones se produce una acumulacin excesiva de A42-4337,38, que favorece la formacin de
placas neurticas.

2. Presenilinas 1 y 2

Tras conocerse la existencia de mutaciones


en la APP, se vio que existan familias con enfermedad de Alzheimer familiar que no presentaban mutaciones en este gen. En 1992 se obtuvo
un ligamiento de algunas de estas familias a
marcadores en el brazo largo del cromosoma
1439,40,41. Tras el estudio de varios candidatos y
la utilizacin de marcadores cada vez ms prximos, en 1995, Sherrington et al.42 describieron
un nuevo gen que denominaron S182, como responsable de estas formas precoces de enfermedad. Posteriormente, tras ser rebautizado como
PS-1 por el Alzheimers Disease Collaborative
Group43, Rogaev et al.44 describieron su secuen-

cia, estructura gentica y formas de transcripcin alternativas.


Pronto se describieron mltiples mutaciones
en todos los dominios de la protena, aunque parece haber un agrupamiento en el dominio transmembrana 243. Hasta el momento se han descrito
en torno a 12045. La mayora son mutaciones
puntuales que provocan un cambio en la estructura primaria de la protena, y no parecen relacionarse especficamente con la edad de aparicin o
con formas clnicas determinadas. Existen dos
excepciones: una mutacin que provoca un codon de parada46,47, y la conocida como 9 por la
deleccin del exn 9, que se asocia con ms frecuencia con paraparesia espstica y depsitos de
amiloide diferentes de los habituales en la enfermedad de Alzheimer48.
Poco despus del descubrimiento de la PS-1
se produjo el de la PS-2 en el cromosoma 1,
mediante la bsqueda de secuencias homlogas
a la PS-1 en el genoma humano43,49. El nmero
de mutaciones descrito por este gen es mucho
menor (6 hasta la fecha) y se da solo en un nmero muy reducido de familias, como las conocidas familias alemanas del Volga y una
italiana50. Recientemente se ha descrito una mutacin (D439A) en la presenilina 2 en un paciente espaol51.

164

MANUAL DE NEUROGENTICA

IDE, uPA, neprilisina

Figura 13.2. Esquema de la degradacin de A y el papel de las protenas cuyos polimorfismos influyen
en la enfermedad de Alzheimer. ApoE y 2-M vehiculan A al receptor LRP que la internaliza. Las citocinas
van a incrementar la reaccin inflamatoria a nivel de la placa senil, y posiblemente tambin aumentan la
degradacin de APP. Recientemente, se incluyen en este esquema las protenas implicadas en la degradacin del amiloide: insulin degrading enzyme (IDE), uPlaminogen activator y neprelisina, localizados en el
cromosoma 10.

3. Apolipoprotena E

A diferencia de las mutaciones referidas previamente, responsables de formas familiares precoces de la enfermedad de Alzheimer, en general
excepcionales, la APOE se ha relacionado con
formas tardas (mayores de 65 aos), tanto familiares como espordicas. En la enfermedad de
Alzhemier precoz familiar su influencia ha dado
lugar a resultados contradictorios, siendo evidente los que no estn relacionados con mutaciones
en las PS o la APP52. La APOE se codifica en el
cromosoma 19. Este gen es polimrfico con tres
alelos codominantes (APOE-2, 3, 4) que codifican las tres principales isoformas de la protena apoE, E2, E3 y E4, que determinan seis fenotipos plasmticos (E2/E2, E2/E3, E2/E4, E3/E3,
E3/E4, E4/E4)53. Las tres isoformas difieren por
la sustitucin de uno o dos aminocidos en los
residuos 112 y 158, de forma que la E2 tiene cistena en ambos, la E4 arginina en ambos, y la E3
cistena en el 112 y arginina en el 158. En gene-

ral, el alelo ms frecuente es el 3, seguido del


4 y, por ltimo, 2, en proporcin variable entre las diversas poblaciones54. Se ha visto que
en la enfermedad de Alzheimer, especialmente
en formas tardas familiares y espordicas, el
alelo 4 est sobrerrepresentado, incluso invirtiendo la proporcin habitual55. As, los individuos que poseen al menos una copia de este alelo presentan un riesgo superior a aquellos que
no presentan ninguna copia.
El papel de la APOE en la enfermedad de Alzheimer no est claro. La diferente relacin de
riesgo en funcin del sexo, ms evidente en mujeres56, la existencia de un efecto de dosis57 o el
hecho de que parece adelantar la edad de inicio
en enfermedad tarda58, evidencian su relacin
con el proceso neurodegenerativo. Sin embargo,
se ha visto asociacin de E4 con otros procesos
degenerativos, especialmente otras demencias,
como la vascular o la enfermedad de Pick58,59,60,
lo que sugerira que el genotipo 4 sera un factor
de riesgo para demencia, de forma global, y no

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

especfico para enfermedad de Alzheimer. Aun


as, existen estudios que no muestran estas asociaciones, y en cualquier caso nunca han sido tan
significativas.
Al contrario de lo que sucede con las mutaciones que causan las formas familiares de enfermedad de Alzheimer precoz, la presencia de 4
no implica la aparicin segura de la enfermedad.
La constatacin de sujetos sanos en edades avanzadas con APOE-4, as como la existencia de
enfermos sin este genotipo61, implica que algunos de los pacientes APOE-4 posiblemente no
estn relacionados con la enfermedad y, por otra
parte, hace que el valor predictivo de este test en
estudios clnicos sea suficientemente bajo como
para que no est recomendada su utilizacin rutinaria62.
El papel de la APOE parece relacionado ms
con la edad de aparicin de la enfermedad que
con su desarrollo en s 63. En estas circunstancias
su verdadero papel sera adelantar la edad en la
que aparece enfermedad.
Por otra parte, parece que se puede asociar a
otros factores genticos que podran favorecer su
expresin o su mecanismo de accin, como la
asociacin con nuevos polimorfismos en otros
genes o en el mismo gen de la APOE o en su regin promotora, o en los de sus receptores. Tambin pueden actuar conjuntamente con factores
ambientales. As, se conoce que existe ms riesgo de enfermedad de Alzheimer tras traumatismo
craneoenceflico en pacientes con el polimorfismo -464.
3.1. Polimorfismos relacionados con APOE

Dada la indiscutible asociacin de la apoE


con la enfermedad de Alzheimer se han intentado
relacionar otros polimorfismos relacionados bien
por su funcin, en otras apolipoprotenas o en receptores, bien por localizarse en o en torno al
propio gen APOE.

Genes relacionados por su funcin

Se han buscado polimorfismos en genes que


codifican otras lipoprotenas como, por ejemplo,

165

la APO-CI, que adems est en desequilibrio de ligamiento con APOE-465 o la APOA-IV, uno de
cuyos polimorfismos, que determina cambios en
la protena (360Gln/His) se ha relacionado con
enfermedad de Alzheimer; la presencia del alelo
2 (His) confera ms riesgo en un estudio66 pero
no en otros67.
Los estudios en los genes de los receptores de
lipoprotenas han dado resultados contradictorios. No se ha demostrado asociacin de forma
consistente entre polimorfismos de los genes de
VLDL-R o LDL-R con la enfermedad de Alzheimer. El gen de la LRP, situado en el cromosoma
12 cercano a la A2M, parece ser un buen candidato, y de hecho se han relacionado al menos dos
polimorfismos con la enfermedad de Alzheimer,
un tetranucletido triallico en la regin 5 (83,
87 y 91 pb) y un polimorfismo biallico en el
exn 3 (T/C)68, aunque con resultados contradictorios tanto positivos en uno reciente en poblacin japonesa69, como negativos en diversas poblaciones70,71, incluida la nuestra72. Un estudio
reciente utilizando el anlisis de haplotipos para
valorar los dos polimorfismos de LRP sugiri un
haplotipo de ms riesgo (concretamente el 91-C),
en el lmite de la significacin73.
La lipoproteinlipasa, que interviene en el
transporte de lpidos desde las lipoprotenas a las
clulas, tambin presenta dos mutaciones que se
han asociado a la enfermedad de Alzheimer74.

Polimorfismos cercanos a la APOE

En relacin con la propia APOE se han estudiado de forma especfica polimorfismos en la regin
promotora o en los exones de la propia APOE.
El papel de la regin regulatoria de la expresin de apoE ha sido recientemente revisada75.
Diversos polimorfismos en estas regiones favorecen una mayor o menor expresin de la protena,
interviniendo en la patogenia de la enfermedad.
As, entre otros, se ha relacionado con la enfermedad un cambio G T en la regin promotora,
posicin 186, en el TATA box Th1/E47cs76. Por
otra parte, los homocigotos AA para el polimorfismo A/T en posicin 491, en la regin reguladora del gen de APOE, tambin se han relacionado con un mayor riesgo para la enfermedad

166

MANUAL DE NEUROGENTICA

quizs relacionado con una alteracin en la expresin de apoE77; es ms, los homocigotos TT
parecen tener un riesgo reducido78.
La secuenciacin de una regin de 5,5 kb en
torno al locus de la APOE ha identificado 22 SNP
y 31 haplotipos diferentes. De estos, 15 haplotipos incluyen la regin previa al exn 1 y, por tanto, pueden alterar la transcripcin. Desde este
punto de vista, no sera un polimorfismo puntual
sino haplotipos especficos los que se asociaran a
diferentes niveles de expresin de la protena79.
Entre las mutaciones exnicas destaca la
APOE Pittsburgh. Se trata de una mutacin puntual en el exn 3 de la APOE, consistente en una
sustitucin 2912T C, que determina un cambio en la secuencia de aminocidos de la protena
(P28L). Esta mutacin se da siempre asociada al
genotipo APOE-4 (APOE-4P). En un estudio
multicntrico estadounidense los portadores de
un alelo APOE-4P tenan un riesgo de enfermedad de Alzheimer cinco veces superior al de los
APOE-4 sin la mutacin80. Esto sugera que diversas modificaciones de la protena podran conferir mayor poder patgeno a la apoE4, explicando, en parte, la existencia de sujetos APOE-4
sanos. Estos resultados no se han confirmado en
nuestra poblacin.

4. Polimorfismos relacionados con la APP


Intrn de PS-1

Se ha relacionado un polimorfismo T G en
el intrn 9 de la PS1 con un riesgo aumentado de
padecer la enfermedad de Alzheimer; pero estos
datos al estudiarlos han sido contradictorios en
otras poblaciones81.
Enzima convertidora de amiloide

La BACE (-secretasa) es el paso limitante en


el procesamiento de la APP en su va amiloidognica. Por tanto, su gen es un buen candidato
para la etiologa de la enfermedad de Alzheimer.
Se han descubierto dos polimorfismos en este
gen pero ninguno parece influir en el riesgo de la
enfermedad82.

5. Protena tau

A pesar de su importancia patognica no se


ha encontrado una relacin concluyente entre la
enfermedad de Alzheimer y alteraciones genticas en la protena tau83,84, a diferencia de la demencia frontotemporal.

6. Gentica mitocondrial

En el Alzheimer tardo se ha sugerido una


participacin de alteraciones genticas mitocondriales, tanto por la relacin del metabolismo
energtico con la patogenia como por el posible
mayor riesgo de herencia por va femenina. Se
han propuesto diversas alteraciones en la ltima
dcada, desde el trabajo de Lin85 hasta el ms reciente de Qiu86, generalmente relacionadas con
genes de la cadena respiratoria. Sin embargo, no
se ha llegado a resultados concluyentes, en parte
por la dificultad del estudio del DNA mitocondrial (heteroplasmia, pseudogenes, etc.).

7. Inflamacin

Se han buscado polimorfismos relacionados


con la enfermedad de Alzheimer en los genes
que codifican algunos de los mediadores inflamatorios que podran intervenir en su patogenia,
especialmente los localizados en regiones cromosmicas de riesgo para la enfermedad, antes
descritos. As, la fase II del National Institute of
Mental Health Alzheimers Disease Genetics Initiative (NIMHADGI) encontr una posible relacin de la enfermedad con una deleccin en la
A2M, en el cromosoma 1287 y una regin en el
cromosoma 6p21.3, donde se localizan los loci
del HLA y el TNF26,27.
1-antiquimotripsina

La posible asociacin de al menos dos polimorfismos de ACT con la enfermedad de Alzheimer ha mostrado resultados controvertidos. As,
una mutacin A G en posicin +1252 se relacion con un mayor riesgo88: algunos estudios en

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

otras poblaciones han confirmado estos datos89, a


diferencia de otros90,91.
2-macroglobulina

La A2M est ligada a la LRP funcionalmente y


por su proximidad en el cromosoma 12, por lo que
muchos estudios de asociacin analizan polimorfismos en ambos genes. Una deleccin de un pentanucletido del gen de la A2M (genotipo A2M-2)
se ha asociado con un mayor riesgo de padecer la
enfermedad de Alzheimer sin que se relacionase
con la edad de inicio ni con el genotipo APOE.
Este estudio de asociacin familiar92 no ha sido
confirmado en otros poblacionales93. Tambin se
ha sugerido que otro polimorfismo funcional (G/A
1000Val/Ile), se relaciona con la enfermedad94.
Estudios recientes en otras poblaciones no encuentran asociacin con estos polimorfismos72,71.

Polimorfismos del HLA

La presencia de HLA-A2 no se ha relacionado con mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer pero s con una edad ms temprana de inicio. Esto ha sido confirmado en poblaciones de
distinto origen95,96,97.
El HLA de clase II se ha asociado con menos
consistencia. En un estudio, los genotipos HLADR1, 2 o 3 se mostraban como factores de riesgo
de la enfermedad, mientras que los 4 y 6 eran
factores protectores98. En otro, la asociacin se
estableci con el genotipo HLA-DRB1*0399.

Citocinas

Factor de necrosis tisular

Aunque el TNF se ha relacionado con la patogenia de la enfermedad y sus niveles estn aumentados en LCR en los pacientes100, no se haba
encontrado relacin de ningn polimorfismo de
este candidato con la enfermedad hasta un reciente estudio del NIMHADGI101. Estudiaron

167

tres polimorfismos, 308 promotor, cuyo alelo 2


se asocia a enfermedades autoinmunes, 238
promotor y el microsatlite TNF, cuyo alelo 2
se asocia a mayor secrecin de TNF, formando
un haplotipo, 2-1-2, significativamente asociado
a la enfermedad de Alzheimer.

Interleucinas 1

Las IL-1 forman una familia de al menos tres


polipptidos estructuralmente relacionados, IL1, IL-1 y antagonista del receptor de IL-1, codificados por genes diferentes, todos agrupados
en el cromosoma 2q14-q21102. Un polimorfismo
en el gen de la IL-1 (C T en posicin +3953)
que da lugar a un aumento muy significativo de
sus niveles, y otro de la regin reguladora 5
de IL-1 (C T en posicin 889) se han relacionado con distintas enfermedades inflamatorias. El genotipo 2,2 de IL-1 se ha relacionado
con riesgo aumentado de enfermedad de Alzheimer103,104 y parece influir en la edad de inicio de
la enfermedad105,106. Los pacientes homocigotos
para el alelo 2 de ambos, IL-1 e IL-1, parecen
tener an mayor riesgo103. En un estudio se ha
visto que este polimorfismo de IL-1 influye
porque acelera la progresin de la enfermedad107.
Sin embargo, no ha demostrado relacin con la
enfermedad de Alzheimer en otra poblacin105.
No se han estudiado otros polimorfismos, sobre
todo de IL-1, uno de los principales mediadores
de la respuesta inflamatoria crnica.
Interleucina 6
Se ha estudiado un polimorfismo de IL-6, una
repeticin en tandem flanqueando la regin 3,
cuyo alelo C parece reducir los niveles de esta
protena. Su presencia se ha relacionado con un
menor riesgo de enfermedad de Alzheimer y aumento de la edad de inicio108; este efecto parece
ocurrir solo en los casos que presentan la deleccin de A2M109. Otro polimorfismo de IL-6
(176, promotor) tambin modifica la accin del
polimorfismo antes descrito, aunque no es factor
independiente de riesgo110.

168

MANUAL DE NEUROGENTICA

La gentica de la enfermedad
de Alzheimer en la prctica clnica
Con una frecuencia cada vez mayor los familiares de los pacientes con enfermedad de Alzheimer preguntan sobre los riesgos de que la enfermedad sea hereditaria. Con los conocimientos
actuales no es posible en la mayora de los casos
dar una respuesta completa a esta pregunta, pero
s podemos orientar segn lo que se ha expuesto
anteriormente. Lo primero que debemos investigar es si han existido otros casos en la familia.
En el caso de que nos encontremos con una forma hereditaria dominante (varios miembros en la
familia, inicio precoz), se puede orientar al paciente a un centro especializado en el estudio gentico de la enfermedad de Alzheimer, para investigar mutaciones en los genes de la APP, PS-1
y PS-2. Este tipo de estudios, dada la rareza de
estas familias (aproximadamente el 1-2% de los
casos de enfermedad de Alzheimer), nicamente
se realizan en pocos centros, habitualmente en el
contexto de proyectos de investigacin, ms que
de asistencia clnica. Si los estudios genticos de
un familia de este tipo dieran como resultado la
existencia de una mutacin causal, es posible entonces, con relativa facilidad, estudiar otros miembros de la familia, ya que su estudio no sera buscar todas la posibles mutaciones sino aquella que
se ha encontrado en esa familia. Nos encontramos en este caso con una situacin similar a la
del diagnstico gentico de otras enfermedades
neurolgicas, del tipo del corea de Huntington.
Hay que diferenciar si el estudio gentico se hace
a un paciente con sntomas clnicos, en cuyo caso es una prueba de diagnstico ms o si se hace
a un familiar sin sntomas clnicos que quiere conocer su situacin futura (diagnstico presintomtico). En este caso es preciso un completo
consentimiento informado y una evaluacin psicolgica y eventual apoyo posterior a la comunicacin del resultado.
Pero la situacin ms frecuente es la informacin a familiares de pacientes con enfermedad
de Alzheimer, de aparicin senil, con o sin antecedentes familiares. En el caso de ausencia de
antecedentes familiares, aunque el riesgo est aumentado, este aumento es en el mbito de poblaciones, y a nivel individual el aumento de riesgo

no es predecible. Si existen antecedentes familiares, pero no un patrn hereditario, sino otro u


otros individuos en la familia con enfermedad de
Alzheimer, si la edad de aparicin es tarda (a
partir de los 65 aos), hay aumento de riesgo de
padecer enfermedad de Alzheimer, pero no cuantificable en la actualidad. Para tranquilidad de los
pacientes, cuanto mayor es la edad de aparicin
de la enfermedad de Alzheimer, menor es el riesgo familiar, por cuanto al ser la incidencia de enfermedad de Alzheimer mayor con la edad, cuando
ms longevos son los familiares ms probabilidad
hay de tener varios casos espordicos en la misma
familia.
Conclusin
A pesar de los recientes avances, la gentica
de la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo
est an en sus inicios. Los mtodos empleados
en la deteccin de posibles regiones genmicas
relacionadas con la enfermedad pueden permitir
el anlisis de nuevos genes candidatos, alguno de
los cuales podra ser un factor de riesgo signifi8
cativo . Es esencial, por tanto, la bsqueda de familias con la enfermedad, que permita ampliar
los estudios de aproximacin posicional101. Por
otra parte, los estudios de genes candidatos deben realizarse en distintas poblaciones dado que
la variabilidad gentica y ambiental modifican la
influencia que pueda tener un genotipo concreto
en la enfermedad de Alzheimer111.
TAUPATAS
Se conocen como taupatas las patologas en las
que la lesin patolgica esta formada por filamentos tau positivos112 . La patologa de la tau es el
nombre atribuido a la patologa molecular de los
ovillos neurofibrilares y otros agregados de protena tau, que son la lesin que aparece en diversos procesos, ms de 20, cuyo listado aparece en
la Tabla 13.3. Estas patologas incluyen la enfermedad de Pick, la demencia frontal o frontotemporal, la parlisis supranuclear progresiva y la
degeneracin corticobasal. Adems, pueden encontrarse lesiones tau positivas asociadas a otras

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

Tabla 13.3. Tipos de taupatas.


Taupatas primarias
Demencia frontal, enfermedad de Pick.
Degeneracin corticobasal (CBD).
Parlisis supranuclear progresiva (PSP).
Demencia con granos argirfilos.
Taupatas secundarias
Enfermedad de Alzheimer.
Gertsmann-Straussler.
Demencia pugilstica.
Niemann-Pick tipo C.
Parkinson postencefaltico.

alteraciones, o taupatas secundarias como en la


enfermedad de Alzheimer.
En los ltimos aos se han descrito algunas
familias con defectos genticos en el gen de la
tau con diversas manifestaciones clnicas y patolgicas113. El conocimiento de la gentica de las
taupatas es relevante por dos motivos. En primer
lugar, por cuanto, al igual que en el caso del resto
de las enfermedades neurodegenerativas, la caracterizacin y deteccin de mutaciones causales
de molculas como el A, tau, protena prinica
o -synuclena, acaecida en los aos recientes, se
ha constituido como una herramienta fundamental para conocer y clasificar la enfermedades degenerativas, constituyndose estas protenas como marcadores bsicos de los procesos en los
que aparecen. En segundo lugar, nos va a ayudar
a conocer los mecanismos bsicos de estas patologas y, por tanto, a abrir la posibilidad de desarrollar nuevas terapias para ellas.
La protena tau es una protena asociada a microtbulos, que son los encargados del transporte
intraneuronal, implicada en su ensamblaje y estabilizacin114. La protena tau est codificada
por un gen de 100 kb localizado en el brazo largo
del cromosoma 17, formado por 14 exones, generndose seis isoformas diferentes por empalme
o splicing alternativo de 352 a 441 aminocidos.
La protena tau tiene un dominio de unin a microtbulos formado por secuencias repetidas, as
llamadas porque tienen una secuencia de aminocidos casi similar. Las diferentes isoformas de
protena tau pueden tener en la regin carboxiter-

169

minal 3 o 4 regiones de secuencias de 31 o 32 aminocidos imperfectamente repetidas (Figura 13.3).


Esta regin es la que se une a microtbulos, por
lo que se conoce como el dominio de unin a microtbulos. La cuarta repeticin se produce cuando se incluye en el splicing el exn 10. La cantidad de tau 3R y 4R vara con el desarrollo, pero
en el individuo adulto normal la relacin es de
1/1. Asimismo, la protena presenta diferentes
puntos de fosforilizacin, regulndose su funcin
por fosforilizacin. La fosforilizacin anormal
de la protena va a alterar la funcin de esta,
producindose agregacin de protena tau y la
desestabilizacin de los microtbulos, con la consecuente muerte celular115,116. La hiperfosforilizacin y la fosforilizacin anormal son las principales anomalas bioqumicas de la protena tau.
No se conoce bien si la hiperfosforilizacin o la
fosforilizacin anormal es suficiente para la formacin de filamentos pareados helicoidales, ya
que no se ha conseguido obtener estos con tau
fosforilada recombinante, y s en cambio si se
aade a estos glicosaminoglicanos sulfatados como la heparina o el heparan sulfato. Este ltimo
se ha detectado en las neuronas en estadios precoces de degeneracin neurofibrilar. Como los
glicosaminoglicanos sulfatados estimulan tambin la fosforilizacin de la tau a travs de determinadas proteinkinasas, la presencia precoz de
heparan sulfato en las neuronas podra primero
producir hiperfosforilizacin de la tau, produciendo alteraciones en su unin a microtbulos y

Figura 13.3. Estructura de la protena tau, mostrndose las secuencias repetidas (R) y los puntos
principales de fosforilizacin.

170

MANUAL DE NEUROGENTICA

a mayor concentracin generar su agregacin en


neurofilamentos. La protena tau es una molcula
extendida con escasa estructura secundaria, pudiendo la unin a glicosaminaglicanos inducir o
estabilizar una conformacin de tau que aproxime la regiones con repeticiones, favoreciendo la
polimerizacin en filamentos.
Las isoformas de tau con tres regiones repetidas se ensamblan en filamentos pareados helicoidales, mientras que las isoformas con cuatro regiones se ensamblan en filamentos rectos y su
movilidad en SDS-PAGE se enlentence por fosforilizacin.
La protena tau se expresa fundamentalmente
en el sistema nervioso, en las neuronas y en
menor proporcin en los oligodendrocitos117,118.
Dentro de las neuronas, se expresa fundamentalmente en los axones. No parece que la funcin
de la protena tau sea fundamental, por cuanto el
ratn knock-out para este gen es viable, presentando nicamente cambios menores como reduccin del tamao de los microtbulos en los axones de pequeo calibre119.
Anatoma patolgica
Por patologa de la tau se entiende la agregacin intraneuronal de la protena asociada a microtbulos tau formando filamentos anormales120.
A nivel ptico, los filamentos de tau pueden aparecer con diferentes conformaciones: ovillos
neurofibrilares, hilos del neuropilo, neuritas distrficas de las placas seniles y cuerpos de Pick.
Con microscopa electrnica, el material filamentoso de la degeneracin neurofibrilar es helicoidal, recto o girado, segn el trastorno degenerativo en el que aparezca121.
Si se homogeniza tejido nervioso que contenga inclusiones de tau patolgica y se observa su
patrn de electroforesis mediante la tcnica de
Western-blot, pueden encontrarse tambin diferentes patrones de migracin segn la patologa
de base: dobletes de alto peso (tau 64 y 69) en la
PSP y CBD, dobletes de bajo peso (tau 55,64) en
la enfermedad de Pick o una banda aislada de 60
kDa en la distrofia miotnica (Figura 13.4)122,123.
La demencia frontal familiar, la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin cortico-

Figura 13.4. Estructura del exn e intrn 10 de la


protena tau y disposicin del aparato de splicing.
Las mutaciones en el exn generan alteraciones
en la funcin de la protena tau. Las mutaciones en
el intrn producen alteraciones en el splicing, con
aumento de las isoformas que contienen este exn.

basal, son las taupatas ms frecuentes. La primera se constituye como la principal taupata hereditaria, mientras que, salvo excepciones, las dos ltimas son espordicas, si bien existen en ellas
determinadas influencias genticas, por cuanto el
polimorfismo de la tau A0 o el haplotipo H1 se
encuentra sobrerepresentado en estos procesos126,127. Con el redescubrimiento de las demencias frontales por el grupo de Lund y Manchester,
se impuls el estudio gentico de estos pacientes,
encontrndose inicialmente familias con ligamiento al cromosoma 17 y posteriormente con
mutaciones en el gen de la protena tau. Estas mutaciones se encuentran solo en los exones que codifican el dominio de unin a microtbulos (9,
10, 12 y 13), salvo un caso recientemente descrito
con una mutacin puntual en el exn 1129.
Clnica de las demencias frontales
familiares
El fenotipo de la demencia frontal familiar es
amplio, presentndose generalmente inicialmente con trastornos de la personalidad y de la conducta y dficit ejecutivo prominente, apareciendo
en los aos siguientes anomalas en los movimientos oculares, trastornos del habla, parkinsonismo y disfagia. La edad de aparicin y veloci-

171

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

dad de progresin vara de unas mutaciones a


otras, existiendo formas muy agresivas en las
que el inicio puede estar en la tercera dcada. Segn la clnica pueden diferenciarse dos formas:
aquellas con clnica de demencia prominente y
aquellas con clnica de trastorno del movimiento
prominente (Tabla 13.4)130.
La prevalencia de mutaciones en la tau en diferentes poblaciones con demencia frontal vara
entre el 17% en una serie holandesa, al 6% en
una serie americana. La mutacin ms frecuente
es la P301L. La presencia de historia familar de
demencia aumenta esta prevalencia al 10-50%.
Cuando la anatoma patolgica es positiva para
taupata, se van a encontrar mutaciones en la tau
en casi el 100%. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que hay formas sin mutaciones en la tau,
como las familias con demencia frontal, en las
que se encuentra ligamiento al cromosoma 17,
sin mutaciones en la tau, en las que puede existir

un gen causal prximo a la tau, o las taupatas con


depleccin de las 6 isoformas de tau, en las que
no se ha encontrado mutaciones en la tau y se
piensa pueden deberse a una alteracin a nivel de
la regulacin postranscripcin en el mRNA de tau
o un incremento en la degradacin de la tau, o familias con demencia frontal y esclerosis lateral
amiotrfica en las que se ha encontrado ligamiento a un locus en el cromosoma 9q21-q22, con
miopata de cuerpos de inclusin y Paget, con ligamiento al cromosoma 9p13.3-p12 y otra familia
con demencia frontal con ligamiento a un locus
en la regin pericentromrica del cromosoma 3.
Polimorfismos en la protena tau
Los polimorfismos genticos no tienen repercusin patolgica causal, esto es, su presencia no
determina la presencia de enfermedad pero s

Tabla 13.4. Clnica de las mutaciones de la protena tau.


P = parkinsonismo, A = afasia, M = enfermedad de motoneurona, P.S.=placas seniles.

Mutacin

Edad
inicio

Aos
evol.

Clnica

K273T
I260V
G2727V

46

4-16

Desinhibicin, agresin, hiperoralidad, roaming

N279K
DelK280
L284L
P301L
P301S
S305N
S305S
E10+3 ga
E10+12
E10+13
E10+14
E10+16

32-52

5-19

Parkinsonismo+alteracin personalidad

51
50
25
29-38

9-20
4-16
10-20

Anomia, alteracin visuoespacial, alt. Conducta


Desinhibicin, agresin, hiperoralidad
FTD/CB; crisis epilpticas
Alteracin de personalidad, memoria

49

10

Demencia

45
39-66

13
4-15

Cambio personalidad, desinhibicin


Alteracin personalidad y funciones ejecutivas

11

S320F

53

15

12

V337M
G389R

42-68

12

13

G389R
R406W

EXON
9

10

45-75

Alteracin personalidad

P.S.

+
+
+

+
+

+
Alteracin personalidad

172

MANUAL DE NEUROGENTICA

pueden estar asociados a una predisposicin a


desarrollar la enfermedad, como por ejemplo el
polimorfismo de la apolipoprotena E 4, o estar
ligados a mutaciones que s son causantes de un
determinado trastorno.
Conrad et al. identificaron en 1997, un ao
antes de que se conociera el papel de las mutaciones en la protena tau como causa de taupatas, un polimorfismo formado por secuencias repetidas (tandem repeats) en la protena tau que
influenciaba la aparicin de PSP. Este polimorfismo localizado en el intrn 9 del gen de la tau,
llamado A0, corresponde a la existencia de 11 repeticiones. Se encuentra en un 95% de las PSP y
solo en el 57% de la poblacin normal. En pacientes con enfermedad de Alzheimer se encuentra en la misma proporcin que en la poblacin
normal (50%)124. Recientemente, se ha encontrado la asociacin de la PSP con determinados polimorfismos tipo SNP de los exones 2, 3, 9 y una
deleccin de 289 pares de bases en la regin que
flanquea el exn 10. Estos polimorfismos conforman diversos haplotipos, encontrndose el haplotipo H1 sobrerepresentado en la PSP y degeneracin corticobasal (93% PSP, 78% de
controles)126. Otro haplotipo en la protena tau,
formado por cuatro SNP en los exones 1, 4A y 8,
en su forma haplotipo A se presenta en el 98% de
las PSP en homocigosis, por lo que se considera
que su presencia tiene una sensibilidad del 98%
para el diagnstico de esta entidad (con una especificidad solo del 67%, ya que tambin se ve
en 33% de los controles)127.
Taupatas secundarias
La patologa de tau ocurre en todos los cerebros humanos sistemticamente con la edad, al
menos en la regin del hipocampo, donde en sujetos mayores de 75 aos se encuentra siempre.
La patologa de tau tambin se encuentra en otras
demencias, singularmente la enfermedad de Alzheimer, que supone la causa ms frecuente de demencia. La patologa de la tau de la enfermedad
de Alzheimer se tie por todos los anticuerpos
antitau existentes en la actualidad128. En esta enfermedad la patologa de la tau est enteramente
limitada a las neuronas.

Relacin fenotipo-genotipo
en la demencia frontal
La protena tau esta codificada por un gen
formado por 14 exones localizado en el cromosoma 17. Los exones 6, 8 y 14 no se codifican,
mientras que los exones 2, 3 y 10 lo hacen de
forma alternativa. Esto hace que puedan existir 6
isoformas diferentes de tau segn se incluyan o
no estos exones (Figura 13.5). Las mutaciones
conocidas hasta la fecha causantes de demencia
frontal, se encuentran localizadas en los exones
9, 10, 11, 12 y 13. Estas mutaciones pueden clasificarse en mutaciones que aparecen en exones
que siempre se expresan (9, 11, 12 y 13), mutaciones en el exn 10 y mutaciones en la regin
de splicing del exn 10. Los dos primeros tipos
de mutaciones van a producir alteraciones en la
capacidad de la protena tau de estabilizar los microtbulos o van a disminuir su capacidad de ser
degradada. El ltimo tipo altera el splicing del
exn 10 en la traduccin del gen, produciendose
por esta causa una mayor proporcin de protena
tau que contiene la regin codificada por este
exn (4R). Como los exones 9, 10, 11 y 12, codifican las regin de tau de las secuencias repetidas, cuando no se codifica el exn 10 la protena
contiene 3 secuencias repetidas, y cuando se codifica, 4 secuencia repetidas.
Las alteraciones anteriormente descritas pueden determinarse mediante electroforesis de
protenas con la tcnica de Western-blot. A partir de un fragmento de tejido cerebral homogenizado y examinado con dicha tcnica, tras la tincin con diferentes anticuerpos antitau, aparecen
varias bandas de un tamao aproximado de 55,
64, 69 y 74 kDa. Si se desfosforilizan, se pueden reconocer 6 bandas que se corresponden
con las 6 isoformas de tau obtenidas mediante
tcnicas recombinantes. La banda de 55 kDa corresponde a la isoforma de menor peso molecular, y la banda de 74 kDa a la isoforma ms larga (Figura 13.5).
La tcnica anteriormente descrita permite clasificar las diversas taupatas segn el patrn electrofortico, lo que indirectamente indica el mecanismo implicado en la taupata.
Las taupatas secundarias presentan un patrn
de cuatro bandas, lo que nos seala que existe un

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

173

Figura 13.5. Estructura del gen de la protena tau e isoformas generadas por el splicing alternativo de los
exones 2, 3 y 8. Panel derecho inferior, bandas que generan estas isoformas en el Western blot, y patrn de
bandas de segn patologas.

incremento de tau no especfico. Con el envejecimiento normal, as como en el sndrome de


Down, Parkinson-demencia de la isla de Guam,
Nieman-Pick tipo C, Gertsmann-StrausslerScheinker con cestas y en la Seattle familiy tipo A
se produce un patrn de bandas similar, que por
tanto contiene las 6 isoformas de tau.
Las taupatas producidas por alteraciones en
el splicing del exn 10 presentan 2 bandas de 64
y 69 kDa y una menor de 74 kDa ya que se producen por incremento de tau con 4 secuencias
repetidas. Este patrn tambin se observa en la
parlisis supranuclear progresiva y en la degeneracin corticobasal. La enfermedad de Pick tiene
otro patrn diferente formado por 2 bandas de 55
y 64 kDa, generada por tau con tres repeticiones
nicamente.

dos helicoidales con un dimetro de 8-20 nm y


una periodicidad de 80 nm. El resto son filamentos rectos. Filamentos similares se encuentran en
el sndrome de Down, Parkinson demencia de la
isla de Guam, Nieman-Pick tipo C y en las demencias frontales producidas por mutaciones en
los exones 9, 12 y 13 y en la regin codificante
del exn 10. Filamentos rectos y filamentos pareados se encuentran en la enfermedad de Pick y
en la parlisis supranuclear progresiva. Los filamentos de tau de la degeneracin corticobasal y
de la demencia frontal por alteraciones en la regin del exn 10 implicada en el empalme de la
tau son filamentos girados con una periodicidad
de 90-130 nm, semejando una goma a la que se
da vueltas (twisted ribbon-like).
ENFERMEDADES POR PRIONES

Morfologa de los filamentos


Mediante microscopa electrnica e inmunomicroscopa electrnica pueden distinguirse tres
tipos morfolgicos de filamentos de tau. En la
enfermedad de Alzheimer el 95% de los filamentos de tau estn en la forma de filamentos parea-

El termino prion fue acuado por Prusiner para definir la existencia de una proteina infecciosa. Esta proteina va a generar diversas patologas
en humanos y animales, de causa hereditaria, infecciosa o desconocida (Tabla 13.5). Tambin
conocidas como encefalopatas espongiformes

174

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 13.5. Tipos de enfermedades por priones.


Animales
Scrapie.
Encefalopata espongiforme bobina.
Encefalopata transmisible del visn.
Prionopatas en felinos.
Prionopata en alce o ciervo.
Humano
Espordicas(90%):
Creutzfeldt-Jakob.
Adquiridas:
Iatrognicas (CJ) .
Kuru.
Nueva variante.
Hereditarias
Creutzfeldt-Jakob.
Gertsmann-Straussler-Scheinker .
Insomnio fatal familiar.

por la caracterstica lesin cerebral, se prefiere el


trmino enfermedades por priones, por cuanto no
siempre aparece espongiosis.
Estructura del gen de la protena
prinica
La protena prinica (PRNP) est codificada
por un gen localizado en el cromosoma 20, que
contiene 2 exones131. El exn 2 codifica los 253
aminocidos de la protena madura. La PRNP es
una protena glicosilada que se encuentra unida
a la superficie de la neurona mediante un glicosilfosfatidilinositol. Los niveles ms altos de expresin estn en las neuronas, pero tambin se
expresa en pulmn, corazn, pncreas y leucocitos132. No se conoce de forma clara su funcin,
aunque hay evidencias de que est implicada en
la funcin sinptica y en la captacin de cobre133.
Debido a la existencia de un gen paralogo, el gen
PRND, que codifica una protena llamada doppel, que tiene una homologa de un 25% con la
regin carboxi terminal de la PRNP, el ratn
knock-out PRNP, presenta un fenotipo normal o
escasamente sintomtico (ataxia o alteraciones
de sueo)134. Generalmente, los ratones atxicos
presentan menos expresin de la protena doppel,
que los ratones normales. Por otra parte, estos ra-

tones knock-out no desarrollan enfermedad cuando se les inocula protena prinica.


Entre los aminocidos 51 y 91 de la PRNP
existe una secuencia de ocho aminocidos
(PH(K)KKK(-)WKE) que se repite 5 veces132. El
gen PRNP tiene al menos 4 polimorfismos dentro de la regin codificante: una deleccin de 24
pares de bases en la regin de los octapptidos
repetidos y los cambios M129V, N171S y
E219K135. De todos estos, el que mejor se conoce
es el M129V, estando actualmente en investigacin el papel de los otros polimorfismos en la
susceptibilidad y el fenotipo de la enfermedad.
La conformacin de la protena PRNPsc difiere
segn el paciente sea homocigoto para Met o
Val, en el polimorfismo 129 (Met: tipo 1, que migra a 21 kDa; Val: tipo 2, que migra a 19 kDa).
En diferentes formas de encefalopatas por priones, el polimorfismo 129 influye en la susceptibilidad a la infeccin. De los estudios realizados
en individuos con kuru, Creutzfeldt Jakob iatrognico y nueva variante de encefalopata espongiforme, se deduce que los heterocigotos tienen
los mayores tiempos de incubacin y entre los
homocigotos, los que los son para metionina tienen mayor susceptibilidad para desarrollar la enfermedad y menores tiempos de incubacin. En
algunas formas familiares, la existencia de homocigosidad en el polimorfismo 129 se asocia a
un inicio ms precoz y un curso ms agresivo136.
La nueva variante solo se da en sujetos homocigotos para metionina.
Las frecuencias de los polimorfismos 129
Met y Val difieren en diferentes poblaciones. En
la poblacin caucasiana, la frecuencia del alelo
Met es del 66% y del Val del 34%. Por el contrario, en Japn el alelo Met tiene una frecuencia
del 96%. Sin embargo, esto no se asocia con una
mayor incidencia de Creutzfeldt-Jakob en esta
poblacin137.
Creutzfeldt-Jakob familiar
La frecuencia de casos familiares est en diferentes series entre el 4 y el 15%, aunque probablemente esta cifra sea una estimacin inferior a
la real por la existencia de casos no detectados
por la frecuente presencia de datos atpicos. La

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

clnica y supervivencia es generalmente similar


a la de las formas espordicas, si bien presenta
un inicio 12 aos antes y una progresin 18 meses ms larga (mediana 4 meses, media 7, 8; 90%
de fallecidos al ao). Desde hace aos se conoca
la existencia de focos de mayor incidencia, como
el de los judios libaneses, con una incidencia
media anual de 43 casos por milln, o en Chile.
De acuerdo con la HGMD, existen 26 mutaciones diferentes en el gen PRNP (Figura 13.5). La
mutacin E200K es la ms frecuente entre las
descritas, comprendiendo un 70% de los casos
familiares. Tiene una alta prevalencia en la poblacin eslovaca (incidencia anual de 100 casos/milln) y en comunidades judias de orgenes
de Tnez y Libia. Mediante un estudio de haplotipos originados por marcadores microsatlites
adyacentes al gen PRNP y el polimorfismo 129,
se han descrito tres formas: la eslovaca, de eslovacos y polacos; la mediterrnea, de los judos tunecino, libios y tambin espaoles, chilenos e italianos; y una tercera forma presente en
Japn y Alemania. El haplotipo mediterraneo se
considera que apareci en la andaluca rabe antes del siglo XV, posiblemente en una persona juda, y se extendi por el Mediterraneo despus de
la expulsin de los judos de Espaa138,139. El fenotipo de la mutacin E200K es indistinguible
de las formas espordicas, presentando como s-

Figura 13.5.

175

tas variabilidad clnica y en la edad de presentacin (desde la 4.a a la 9.a dcada, si bien generalmente aparece antes de los 60 aos).
La mutacin D178N es la segunda ms frecuente. Clnicamente se presenta como Creutzfeldt-Jakob cuando el polimorfismo 129 es valina (y como insomnio fatal familiar cuando el
polimorfismo 129 es metionina) con alteraciones
de memoria, ataxia, mioclonias y alteraciones visuales. La patologa revela la existencia de espongiosis, prdida neuronal y astrocitosis en corteza y ganglios basales, difiriendo de las formas
espordicas solo en su inicio ms precoz y en la
duracin ms prolongada.
Existen algunas formas de Creutzfeldt-Jakob
familiar secundarias a inserciones adicionales en
la regin de octapptidos repetidos. En estos casos no se han encontrado evidencias de mutaciones inestables en las sucesivas generaciones como ocurre en las repeticiones de tripletes, pero,
en general, la enfermedad aparece antes y la duracin es mayor cuanto mayor es la longitud del
inserto (1 a 4 insertos: inicio a 6-7.a dcada, duracin 5 meses; 7 a 9 insertos: inicio a los 30, duracin de la enfermedad 120 meses). En estos ltimos, la enfermedad sigue un curso crnico, con
clnica atpica como disfasia y alteraciones de la
personalidad (ver formas familiares atpicas);
asimismo, la patologa vara de forma importante

Mutaciones causantes de enfermedades por priones familiares.

176

MANUAL DE NEUROGENTICA

incluso dentro de la misma familia, con espongiosis focal o difusa. Esta variabilidad sugiere
que estos insertos largos producen un efecto variable en la conformacin de la protena140.
Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS)
Esta variante de enfermedad por priones familiar fue descrita en 1928 por Gerstmann, y
posteriormente se describieron otros casos adicionales por los tres autores en 1938. Es una forma familiar de encefalopatia por priones, de inicio en la 3-5.a dcada, caracterizada clnicamente
por inicio por ataxia predominante, y ms tardamente demencia progresiva, similar a la forma
atxica del Creutzfeldt-Jakob. Las tpicas descargas peridicas del EEG estn ausentes. El rango
de la duracin de la clnica es de 2 a 10 aos
(media 3 aos)141. Existe tambin frecuente variabilidad intrafamiliar, y en algunos casos la enfermedad asemeja la paraparesia espstica familiar o las heredoataxias. Histolgicamente se
observa escasa espongiosis en el neocortex, junto
con extensos depsitos de amiloide en los hemisferios cerebrales y cerebelosos, en forma de numerosas placas multicntricas y tipo kuru. Estas
extensas placas son rojo Congo positivas, y en
ausencia de tincin especfica para priones, estos
casos pueden confundirse con enfermedad de
Alzheimer142. El tejido de estos pacientes es infectivo, como se ha demostrado por el desarrollo
de encelalopata en primates tras la inoculacin
de material de pacientes.
La mutacin P102L fue la primera mutacin
descrita en el gen PRNP, y es la ms frecuente en
el GSS, incluyendo la familia original descrita
por Gerstmann.
Insomnio fatal familiar
Es un trastorno autosomal dominante, caracterizado por degeneracin neuronal limitado a
determinados ncleos talmicos, cursando con
insomnio progresivo y demencia. Se origina por
la presencia de una mutacin Asp178Asn en el
gen PRNP, cuando el aminocido en la posicin

129 es metionina; la misma mutacin origina


Creutzfeldt-Jakob, cuando el aminocido en esta
posicin es valina. Clnicamente cursa con insomnio progresivo durante meses o semanas,
disautonoma (hipertermia, hipersudoracin,
miosis y alteraciones de esfnteres) y ataxia. Posteriormente aparece un estado de sopor, disartria,
temblor, alucinaciones y mioclonias, con preservacin cognitiva hasta fases avanzadas, terminando en coma, falleciendo a los 9 meses. La
edad de inicio est entre 37 y 61 aos y la duracin de la clnica entre 7 y 25 meses, con una
media de 13 meses. El EEG suele mostrar enlentecimiento difuso en lugar de descargas peridicas143.
En el examen del cerebro se encuentra degeneracin neuronal severa, con astrocitosis reactiva limitada a los ncleos anterior y dorsomedial
del tlamo, sin espongiosis. Se ha conseguido
transmitir este proceso al ratn, presentando los
ratones lesiones similares a los humanos144.
Otras formas de enfermedades
familiares por priones
Aparte de las anteriormente descritas, existen
otras formas descritas en pocas familias como la
forma con prominentes alteraciones psiquitricas, descrita en 11 miembros de 5 generaciones
de una familia francesa. La enfermedad aparece
entre los 21 y 34 aos, con episodios de mana y
muchos aos despus demencia. La histologa
muestra atrofia de la capa molecular del cerebelo, con placas tipo kuru y multicntricas. La espongiosis es poco prominente y est limitada a la
periferia de las placas. La enfermedad se produce por la presencia de 8 octapptidos en la regin
de octapptidos del gen PRNP, en presencia del
alelo metionina 129145.
La enfermedad por priones de curso lento se
ha descrito en una familia brasilea de 9 miembros, con demencia frontal, con agresividad, hiperoralidad y esterotipias verbales y parkinsonismo. El estudio histolgico mostr cambios
espongiformes, prdida neuronal y gliosis mnima, con inmunohistoqumica para prin restringida al cerebelo y putamen146.

GENTICA DE LAS DEMENCIAS

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C APTULO

14

Gentica de los movimientos


anormales
A. Jimnez Escrig

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (EH)


La redaccin inicial de la EH ya sealaba su
naturaleza hereditaria. Huntington describi una
familia que su padre, mdico como l, haba tenido ocasin de seguir, relatando que uno o ms
de los descendientes, casi invariablemente, sufren la enfermedad si llegan a vivir hasta la edad
adulta. Pero si por alguna circunstancia un descendiente vive sin padecer la enfermedad, el hilo
se rompe y los nietos y bisnietos del afectado original pueden quedar seguros de estar libres de la
enfermedad1. En los primeros aos del siglo XX,
con el redescubrimiento de las leyes de Mendel,
la EH fue rpidamente considerada un prototipo
de herencia mendeliana de una enfermedad humana, usndose el trmino de corea hereditaria para distinguirla de otras formas de corea.
Es un trastorno de herencia autosomal dominante
con una prevalencia de 4-7 casos/100.000 habitantes en los pases occidentales, 5,3 casos/100.000
en nuestro pas2, causada por la expansin inestable polimrfica del triplete CAG localizado en la
regin codificante de un gen que se ha denominado IT5 (4p16.3), que codifica una protena de
348 kDa llamada huntingtina. La historia de la

gentica de la EH viene marcada por ser una de


las primeras enfermedades a las que se aplicaron las tcnicas de anlisis de ligamiento para
encontrar el gen causal. En 1983 Gusella et al.
iniciaron un estudio de este tipo en la extensa familia localizada en el lago Maracaibo, con la fortuna de que en los primeros 13 marcadores estudiados ya se encontr ligamiento3. Este hallazgo
hizo crecer la esperanza de que pronto se localizara el gen de la enfermedad, pero hubieron de
pasar 10 aos hasta que se encontr la mutacin
causal. Cuando se conoci y secuenci, este gen
formado por 67 exones, en el exn 1, 18 codones
despus del primer codon ATG, existe una regin formada por tripletes CAG, polimrfica
(esto es, vara de unos individuos a otros)4. El
valor normal de repeticin del triplete CAG est
entre 11 y 27. A partir de 36 pueden aparecer alteraciones clnicas. Entre ambos valores, se denomina alelo premutado, inestable o intermedio, porque puede evolucionar a la mutacin en
las prximas meiosis (Tabla 14.1)5-7.
Existe una correlacin estadstica clnico-molecular fundamentada en la relacin entre el nmero de repeticiones y la edad y forma de presentacin y expresin de la enfermedad, por lo
183

184

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 14.1. Rango de expansin CAG en la EH.


11-27 ( rango normal).
27-35 (premutacin): zona inestable. Algunos individuos
presentaran expansin en la meiosis, por lo que sus
descendientes pueden desarrollar la enfermedad.
36-39: rango de baja penetrancia. Desarrollo de la
enfermedad tardo. Algunos individuos no desarrollan la
mutacin.
> 40: penetrancia de enfermedad del 100%.
> 60: formas juveniles.

que entre 36 y 39 repeticiones el individuo puede


no desarrollar la enfermedad, incluso a edades
mayores de 80 aos (riesgo de penetracin disminuido). Raramente, las repeticiones pueden
llegar a ms de 75, aunque se han descrito hasta
1968. La definicin de los rangos de normalidad
y anormalidad ha sido objeto de considerable
discusin por la existencia de zonas de solapamiento entre ambos rangos. En la interpretacin
de estos resultados hay que considerar que si el
alelo en rango intermedio no proviene del progenitor afectado, seguramente no est asociado a la
enfermedad. Adems, existe otra repeticin CCG
inmediata a la repeticin CAG en direccin 3,
que puede variar entre 7 y 12 repeticiones, lo que
si no se tiene en cuenta puede confundir la interpretacin de los casos lmite entre un resultado
normal y anormal9. Esta repeticin fue incluida
en los estudios iniciales, lo que es preciso conocer a la hora de interpretar estos. Curiosamente,
el nmero de repeticiones CCG no se distribuye
de forma aleatoria en sujetos con EH, siendo ms
frecuentes las repeticiones ms altas en estos sujetos. Hay que tener en cuenta que, como en otras
mutaciones inestables, existe un grado de inestabilidad somtica, con un mosaicismo tisular por
la presencia de un diferente nmero de expansiones en los diversos tejidos10,11.
El conocimiento de la gentica molecular de
la EH ha permitido explicar fenmenos descritos
aos atrs en esta enfermedad, como son: 1) la
anticipacin, que se produce por un incremento
del nmero de repeticiones en meiosis sucesivas.
La generalizacin de este fenmeno es la exis-

tencia de una mutacin inestable o dinmica; 2)


la herencia por lnea paterna responsable del 80%
de los casos de la forma juvenil acintica de la
EH, debido a la mayor tendencia a la expansin
de repeticiones en la espermognesis respecto de
la oognesis12; 3) la presencia de mutaciones espontneas, que hace unos aos se consideraba
excepcional (0.1% de los casos, segn Bundey),
se ha visto que puede llegar a aparecer hasta en
un 3% de los casos incidentes13. En todos los casos documentados hasta la fecha como nuevas
mutaciones, el padre portaba un alelo en el rango
intermedio, lo que no indica que los alelos en
rango intermedio sean ms frecuentes en el varn sino que la expansin a un rango de repeticiones que genere la enfermedad es mucho ms
frecuente en la meiosis en el varn que en la mujer14. A este respecto, Rubinsztein et al. (1994)
han investigado la evolucin de la EH mediante
estudio de la expansin CAG de 5 diferentes poblaciones humanas y 10 diferentes especies de
primates. Con simulacin computerizada, han
encontrado que los alelos humanos se han expandido a partir de un triplete ms corto de un primate
antecesor, mostrando una inusual asimetra en su
longitud. Concluyen que el elemento fundamental
es una tendencia hacia la formacin de alelos con
mayor nmero de repeticiones, lo que lleva a un
aumento continuo en la incidencia de EH15.
La naturaleza dinmica de la mutacin hace
que este tipo de mutaciones presenten la particularidad que debe tenerse en cuenta a la hora del
consejo gentico, que a diferencia de mutaciones
puntuales, en las que los sujetos libres de la mutacin no tienen riesgo de transmitir esta, en el caso
de mutaciones dinmicas existe riesgo de trasmitir la enfermedad por los parientes de sujetos con
la enfermedad, que pueden ser portadores de alelos en rango de premutacin. Evidencia de este
riesgo ha sido descrita en el estudio de Golberg et
al. (1995), que compara la inestabilidad gentica
de los alelos intermedios en individuos asintomticos parientes de casos con EH, encontrando aumento de repeticiones en las meiosis en el 41%
respecto de un 8% del grupo control (no-EH)16.
Estos autores sealan que los alelos en este rango
tienen tendencia a la expansin en ambos grupos,
pero que existen factores genticos adicionales
que favorecen la expansin en el grupo de EH.

GENTICA DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES

Al igual que en otras mutaciones inestables


como la distrofia miotnica, existe una correlacin, si bien no completa, entre el nmero de repeticiones CAG y el fenotipo. La correlacin es
especialmente manifiesta entre la edad de aparicin precoz y las formas clnicas juveniles y la
existencia de un nmero alto de repeticiones. En
cambio, en las formas medias de repeticin, la
edad de aparicin est dentro de un amplio rango, lo que pone de manifiesto que otros factores
genticos o ambientales influyen en la edad de
aparicin y expresin de la EH. No se ha encontrado correlacin entre la existencia de sintomatologa psiquitrica predominante o neurolgica
predominante y el nmero de repeticiones. La rapidez de progresin de la sintomatologa tambin
parece independiente del nmero de repeticiones, lo que explica que estudios previos no encontraran relacin entre la edad de aparicin de
los sntomas clnicos y la tasa de deterioro. Las
formas homocigotas, aunque raras, no presentan
una clnica ms severa ni diferente.
La existencia de un nmero mayor de 36 tripletes aparece en el 100% de los casos afectados,
por lo que en caso de no encontrarse esta, debe
considerarse un error de laboratorio u otras enfermedades alternativas como la atrofia dentado
rubro plido luisiana u otros coreas17.
Relacin entre la expansin CAG
y la EH
La identificacin de la mutacin causal de la
EH ha supuesto un paso formidable en la clarificacin de la gentica de la enfermedad y ms aun
en el diagnstico, pero hasta la fecha no ha originado avances significativos en el conocimiento
de los hechos que van a producir las lesiones responsables de la EH. La expansin CAG puede
ejercer su efecto a nivel del DNA, RNA o de la
protena codificada, si bien parece que en todas
las enfermedades producidas por una expansin
CAG la traslacin de la protena es necesaria para la produccin del dao (ratones transgnicos
que expresan mRNA de longitud completa, pero
no la protena por inclusin de un codon de terminacin, son fenotpicamente normales a los 8
meses).

185

La funcin normal de la huntingtina an no se


conoce, ni tampoco a travs de qu mecanismos
la huntingtina lleva a una prdida tan selectiva de
las neuronas medias del estriado, existiendo varios mecanismos propuestos. La huntingtina se
localiza en las neuronas de mltiples estructuras
cerebrales. A nivel subcelular, la forma salvaje
est localizada en el citosol en regiones somatodendriticas, por lo que se cree est relacionada
con los microtbulos. La forma mutada tiene una
localizacin mayoritaria en el ncleo. Existen
importantes evidencias de que la expansin CAG
va a originar una ganancia de funcin de la
protena huntingtina, si bien se desconoce si esta
ganancia es por aumento de una funcin ya
existente o por la aparicin de una funcin nueva18. Diversos trabajos experimentales apoyan
una ganancia de funcin mediante un mecanismo
de desinhibicin de la apoptosis (la apopxina,
responsable de la proteolisis de las protenas, clave para el inicio de la apoptosis, tambin lo hace
sobre la huntingtina, y esta capacidad de proteolisis es mayor cuanto mayor es el nmero de repeticiones) y/o en la interaccin con otras protenas.
Uno de estos mecanismos involucra la va de
la degradacin de las protenas a travs de la va
ubiquitina/proteasoma. Los proteosomas, son
complejos que contienen peptidasas que cortan
las protenas ubiquitinadas en sus aminocidos
constituyentes, estando posiblemente implicados
en la degradacin de la huntingtina. En la EH,
los agregados de poliglutamina estn ubiquitinados, lo que sugiere una degradacin por esta va.
Estos agregados pueden llevar a la muerte celular
por un mecanismo de apoptosis. La huntingtina
interacciona con diversas protenas como la
HAP-1 (Huntingtin associated protein 1)19 y con
la HIP-1 y 2 (Huntingtin interacting protein 1
y 2)20,21, GAPDH (glyceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa) y calmodulina. La unin huntingtina HAP-1 aumenta y, por el contrario, la unin a
HIP-1 disminuye a medida que aumenta la longitud de las repeticiones. HAP-1 parece estar implicada en el trfico a travs de las membranas
vesiculares, y HIP-1 parece ser una protena del
citoesqueleto o tener una accin proapopttica22,23. HIP-2 es una enzima involucrada en el
complejo de degradacin microsomal, y GAPDH
se une a fragmentos de huntingtina alterando la

186

MANUAL DE NEUROGENTICA

produccin de energa por la clula, lo que lleva


a la depolarizacin neuronal24. La alteracin en
la membrana puede aumentar la entrada de calcio en la clula y la muerte celular. En este momento la huntingtina forma complejos con la calmodulina. La forma salvaje puede originar
complejos en funcin del calcio existente, pero la
forma mutada lo puede hacer de forma independiente al calcio. De forma subsiguiente, estos
complejos van a producir dao celular por mecanismos excitotxicos.
No existe un modelo animal natural de EH25.
Usando marcadores cercanos al gen IT5 se ha
definido un locus homlogo (Hdh) en el cromosoma 5 del ratn. Barnes et al., utilizando el homlogo Hdh, encontraron un gen en el cromosoma 5 con una identidad de la secuencia del 86%
a la secuencia humana a nivel de DNA, y del
91% a nivel de la protena26. El Hdh posee una
repeticin CAG imperfecta que codifica solo 7
glutaminas consecutivas. La falta de expansiones
largas del CAG en el ratn es consistente con la
ausencia de un modelo murino de EH. Sin embargo, el conocimiento de la estructura del gen
Hdh ha permitido crear modelos transgnicos de
EH. Nasir et al. generaron uno de estos modelos
creando una disrupcin en el exn 5 del Hdh por
recombinacin homloga. Los homocigotos de
este modelo fallecieron en el 8. da de vida embrionario, pero el heterocigoto es viable, presentando un aumento de la actividad motora y dficits cognitivos. El estudio neuropatolgico
encontr prdida neuronal en el ncleo subtalmico27. Este estudio mostr que el gen Hdh es
esencial para el desarrollo postimplantacin y
que juega un papel importante en la funcin de
los ganglios basales. Los estudios de este y otros
modelos murinos de EH han encontrado una escasa tendencia a la expansin, lo que significa
que otras zonas del genoma juegan un papel en la
inestabilidad de las secuencias repetitivas.
Gua para el diagnstico gentico
de la EH
En el diagnstico de la EH existe una circunstancia muy comn en las enfermedades genticas
que es la realizacin de un diagnstico posible en

sujetos asintomticos sin que exista un tratamiento preventivo o curativo28. Dada la alta frecuencia de la EH dentro de la frecuencia de las
enfermedades genticas, y que fue una de las primeras enfermedades genticas en las que el diagnstico presintomtico fue posible, es la entidad
en la que el diagnstico presintomtico ha sido
ms debatido y, por lo tanto, de la que existe ms
experiencia sobre su realizacin, por lo que se
considera el modelo a seguir en todas las enfermedades de estas caractersticas. Inicialmente
este diagnstico se realizaba mediante estudios
de ligamiento que presentaban importantes dificultades (necesidad de un rbol familiar informativo, necesidad de colaboracin de familiares del
paciente, etc.). El descubrimiento del gen causal
de la enfermedad ha simplificado los procedimientos a seguir pero en absoluto los ha obviado.
En este contexto, nos encontramos con dos circunstancias posibles:
1. Confirmacin de la sospecha diagnstica de
EH.
2. Test predictivo de individuos asintomticos.
La realizacin del diagnstico en cualquiera
de estas dos circunstancias debe realizarse dentro
de un protocolo de consejo gentico y psicolgico. Son circunstancias que se consideran especialmente:
1. El estudio de individuos presintomticos con
un 25% de riesgo (p. ej., nieto de un afectado)
cuando el padre vive y no desea ser examinado.
2. El examen de menores de edad.
3. Los test prenatales con informacin parcial.
La primera consideracin a la hora de realizar el diagnstico molecular de la EH es que es
esencial antes de realizarlo advertir que de sus
resultados se derivan implicaciones genticas
sobre los familiares en conjunto, aparte de las
implicaciones clnicas. La segunda consideracin es que solo los sntomas clnicos de la enfermedad deben de ser considerados a la hora de
hacer un diagnstico sintomtico y que la prctica de un diagnstico molecular en presencia de
sntomas atpicos debe ser considerada diagns-

188

MANUAL DE NEUROGENTICA

descrito sobre todo en sujetos japoneses. Clnicamente, cursa con demencia, coreoatetosis, ataxia
y epilepsia mioclnica, generalmente de inicio
antes de los 20 aos y fallecimiento antes de los
40 aos. Debe sospecharse en casos con clnica
de EH, con crisis epilpticas y mioclonias, especialmente si hay un valor normal de la expansin
del gen IT5.
DISTONA
Hasta la fecha se distinguen 13 tipos diferentes de distonas hereditarias que se nominan como DYT1 a DYT13. Sus caractersticas principales se muestran en la Tabla 14.2. Seis de estas

Tabla 14.2. Clasificacin molecular de las


distonas.
Herencia

Localizacin

DYT1

AD

9q3

DYT2

AR

DYT3

lig X

Xq13.1

DYT4
AD
distona larngea

9q34

DYT5
AD
Respuesta a Ldopa

14q22.1

Producto del gen


ATP-binding proten (torsina A)

GTP cyclohidrolasa I

DYT6
AD
8p21
distona mixta (generilzada y focal)
DYT7
distona focal

AD

18p

DYT8
AD
paroxstica no cinesognica

2q33

DYT9
AD
paroxstica con ataxia

1p21

DYT10
AD
paroxstica cinesognica

16p11

DYT11
AD
Distona mioclonica

7q21

DYT12
AD
19q
distona-parkinson de comienzo agudo
DYT13
AD
distona mixta

1p36

receptor dopamina D2

Figura 14.1. Localizacin de la deleccin GAG


responsable de la DYT1.

distonas son distonas primarias (DYT1, 2, 4, 6,


7 y 13) y se heredan de forma dominante con baja penetrancia, excepto las DYT2, 3 y 5b. Los genes causales se han identificado en tres de ellas
(DYT1,5 y 11) y localizado en 8, no habindose
encontrado todava en la DYT2 y DYT4.
Desde las primeras descripciones de la distona
hace casi un siglo, se sospech que esta tena un
origen gentico, siendo ms comn en judos de
origen del este europeo. Se especul inicialmente
sobre una herencia autosomal recesiva, debido, como los estudios moleculares han demostrado, a su
patrn dominante con baja penetrancia (30-40%).
En 1989 Ozelius et al. describieron el primer locus
de la distona (DYT1), estudiando una gran familia
francocanadiense no juda. Un ao despus se
confirm este ligamiento en 12 familias judas. En
estas familias el inicio era a los 14 aos y el comienzo fue en extremidades en el 85%32. Desde la
descripcin de este estudio se seal que estas familias judas presentaban un haplotipo comn, lo
que apoya la existencia de un desequilibrio de ligamiento, y que la enfermedad se deba a un nico
fundador. Adems, dada la existencia de desequilibrio de ligamiento entre marcadores relativamente
espaciados, esto indica que la mutacin se ha producido en fechas recientes. Risch et al. han calculado por ello que la mutacin debi producirse
hace 350 aos, posiblemente en Lituania o Bielorrusia y que la alta prevalencia de la enfermedad en la poblacin juda Ashkenazi (1:3.000 a
1:9.000; 5 a 10 veces ms alta que la prevalencia
habitual) se debe al gran crecimiento que tuvo
esta poblacin en el siglo XVIII33.
En 1997 se identific el gen DYT1, al identificar una deleccin GAG heterocigota en uno de
los cuatro genes candidatos. Esta es la nica mutacin descrita hasta la fecha en el DYT1, tanto
en individuos judos como de otras etnias34.

GENTICA DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES

El hecho de que haya individuos con clnica


similar a la DYT1, pero que no presentan la deleccin GAG apunta a la existencia de otras mutaciones en el mismo gen, pero hasta la fecha no
se han encontrado. La deleccin produce la prdida de un cido glutmico en la porcin carboxiterminal de una protena de 332 aminocidos denominada torsina A, una protena con capacidad
de unirse al ATP, con semejanza con las protenas
de la superfamilia de las heat shock protein/ClpATPasas. Estudios de expresin han descubierto
que se encuentra ampliamente distribuida, expresndose intensamente en sustancia negra, ncleo
dentado, clulas de Purkinje, protuberancia, tlamo y cortex frontal. La expresin parece restringida a neuronas, estando tanto en el ncleo como
en el citoplasma. La intensa expresin en la sustancia negra indica que va a originar una disfuncin en la transmisin dopaminrgica35.
La deleccin GAG en la torsina A aparece sobre todo en individuos con distona generalizada
de inicio precoz y generalmente en miembros inferiores (menores de 25 aos, o con un familiar de
inicio a esa edad). Su baja penetrancia dificulta el
consejo gentico, El riesgo gentico terico de
otro caso, con una penetrancia de 40%, es de 20%
en casos familiares, y 10% en casos aislados, pero
en la prctica el riesgo es an menor. La distona
de inicio tardo es ms compleja genticamente
que la DYT1. En 1997 se encontr un segundo locus (DYT6) en el cromosoma 8 en dos familias
Mennonitas y otro (DYT7) en una familia alemana
con distona focal, con tortcolis de inicio tardo36.
El tipo DYT4 que se utilizaba para incluir los cuadros dominantes no ligados a los anteriores loci, se
reserva ahora para una familia australiana con ligamiento al 9q34, y el DYT2 se utiliza para incluir
los casos recesivos. Las familias DYT6 y DYT13
muestran edad de inicio y clnica mixta (50% de
los casos precoces; distona focal y generalizada),
afectacin de extremidades, cervical y craneal con
una penetrancia del 30% (Tabla 14.2).
Distona con repuesta a levodopa
(DYT5)
Descrita como de inicio en la infancia con
distona que afecta a la marcha, posteriormente

189

su descripcin clnica se ha ampliado con distona de extremidad superior, parkinsonismo de


inicio en el adulto, distona oromandibular, distona que remite espontneamente y distona, no
solo con fluctuacin diurna sino tambin en
relacin con el ejercicio. En todos estos casos
la respuesta a dosis bajas de levodopa es excelente37. En la DYT5 existe una forma recesiva, muy
infrecuente, secundaria a una mutacin en el
gen de la tiroxin hidroxilasa, y un forma ms
frecuente autosomal dominante con una penetrancia muy baja (30%), secundaria a mutaciones en el gen GTP ciclohidroxilasa I (GCH1).
Esta enzima cataliza la sintesis de tetrahidrobiopterina, cofactor de la tiroxin hidroxilasa. Se
han encontrado mutaciones en el gen GCH1 en
el 40-60% de los casos dominantes. Como recientemente se ha encontrado una deleccin heterocigota del exn 3 en una familia con DYT5,
es preciso examinar los casos sin mutaciones
mediante tcnicas que evaluen la dosis gnica, a
fin de descartar la presencia de estas delecciones38. Todos estos cuadros deben considerarse
en el diagnstico diferencial de las mutaciones
por parkina. Para ello se tendr en cuenta que la
presencia precoz de discinesias favorece esta ltima.

Distona mioclnica (DYT11)


Aunque las mioclonias pueden existir en
otras formas de distona, en este caso son la alteracin prominente, inicindose en la primera o
segunda dcada de la vida, de forma espordica
o familar dominante con penetrancia incompleta. Adems, estos pacientes presentan una excelente respuesta al alcohol. En 1999 se encontr
una mutacin (Val54Ile) en el receptor D2 de la
dopamina39. Sin embargo, esta mutacin no se
ha encontrado en otras familias, en las que recientemente se ha localizado un segundo gen
(-sarcoglicano)40. El descubrimiento de este
ltimo gen ha permitido conocer que este trastorno es allico con las mioclonias esenciales, y
que por fenomenos de imprinting la penetrancia
baja mucho cuando el origen de la mutacin es
materno.

GENTICA DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES

cerebral predominante, en relacin con el grado


de alteracin funcional que produzca la anomala
gentica. Existen varios modelos animales de EW,
como la rata LEC (Long Evans Cinnamon) que
presenta una deleccin parcial en el gen homlogo al ATP7B50,51 con clnica de hepatitis aguda a
los 4 meses del nacimiento, el ratn Tx milk y
el modelo de toxicosis canina por cobre52,53.
El cobre es un elemento traza que tiene un papel fundamental en el metabolismo de los seres
vivos, como cofactor de protenas involucradas
en los mecanismos de oxidacin reduccin, como la superxido dismutasa, la citocromo oxidasa, la dopamina -hidroxilasa, la lysil oxidasa y
la ceruloplasmina. Debido a esta accin, es esencial en la defensa de radicales libres, la respiracin celular, la neurotransmisin, la sntesis de
tejido conectivo y el metabolismo del hierro celular. En el humano se absorbe en el intestino
proximal, siendo transportado por la circulacin
portal ligado a la albmina hasta el hgado. El hgado, y especficamente el hepatocito, juega un
papel de pivote en el metabolismo del cobre. La
mayora del cobre es extrado de la circulacin
portal por el hepatocito mediante una protena
todava no conocida, por lo que solo una pequea
parte (50 g/24 horas) es eliminado por la orina.
En el hepatocito, el cobre se asocia a ligandos intracelulares como el glutation y la metalotioneina, es utilizado como cofactor de diferentes protenas y es transportado a la va de sntesis de
protenas secretadas para su incorporacin a la ceruloplasmina, en donde parece intervenir la
ATP7B, posiblemente en el aparato de Golgi. Un
fallo en la incorporacin de cobre a la ceruloplasmina es la causa de los bajos niveles de ceruloplasmina srica en la EW, al ser mucho menor
la vida media de esta apoprotena sin cobre. La
otra ruta de exportacin de cobre es la excrecin
biliar. Al no existir reabsorcin biliar de cobre la
va biliar es la principal va de eliminacin del
cobre del organismo. Dado que la principal alteracin metablica en la EW es la alteracin en la
excrecin biliar de cobre y el consiguiente acmulo en el hepatocito, se piensa que la ATP7B
juega en el trans-Golgi un papel en el trfico interno del cobre en el hepatocito54.
An cuando hoy en da es posible el diagnstico molecular de la EW, la existencia de

191

mltiples mutaciones y en diversos exones del


gen, hacen que este diagnstico sea complejo y no
est todava generalizado, por lo que se siguen
utilizando los test diagnsticos clsicos de esta
enfermedad. Sin embargo, la deteccin de la EW
con estos test no est exenta de errores. La ceruloplasmina srica puede estar descendida en un
20% de los portadores heterocigotos y en otras
patologas como en presencia de malabsorcin o
cirrosis heptica y, por el contrario, aumentada en
un 5% de los pacientes con EW, especialmente
en casos de ingesta de anticonceptivos o hepatitis
aguda. La determinacin de cobre en orina de 24
horas exige que no haya alteraciones en la recoleccin de la orina. La determinacin de cobre
heptico exige la realizacin de una biopsia heptica, y adems puede estar aumentada en presencia de colestasis. Finalmente, la evaluacin de
la presencia de un anillo de Kayser-Fleischer,
aparte de ser dependiente de la experiencia del
evaluador, puede no presentarse especialmente
en edades precoces. Pese a ello, si bien hasta que
las tcnicas de deteccin de mutaciones en el
DNA progresen lo suficiente para que sean utilizadas como tcnicas de deteccin de esta enfermedad, el diagnstico de la EW reside an en las
tcnicas clsicas. Sin embargo, cuando se realiza
el diagnstico de EW en un sujeto, es preciso hacer el estudio de sus familiares, que en muchas
ocasiones pueden estar asintomticos55,56. Dada la
toxicidad de los tratamientos que se utilizan para
esta enfermedad, y la frecuente existencia de alteraciones en los niveles de ceruloplasmina en
sujetos heterocigotos, hoy en da es obligado utilizar en este contexto tcnicas de biologa molecular. Para ello, la tcnica usual es la amplificacin por PCR y secuenciacin de los exones 1 a
21 del gen ATP7B. La mutacin ms frecuente es
la His1069Gln, que se ha descrito en el 10-40%
de los casos, en poblaciones de Norteamrica,
Rusia, Japn, Gran Bretaa, Holanda y Suecia,
as como en la cuenca Mediterrnea57,58. En nuestro pas solo se ha descrito una mutacin, en una
extensa familia de Gran Canaria59. Esta mutacin, Leu708Pro, es rara en otras series de pacientes con esta enfermedad.
Finalmente, relacionado con la EW, se ha descrito una anomala denominada aceruloplasminemia. Se trata de una trastorno autosomal rece-

192

MANUAL DE NEUROGENTICA

sivo, producido por mutaciones en el gen de la


ceruloplasmina60,61. La clnica de estos pacientes
difiere de la EW, manifestndose por diabetes
mellitus, degeneracin retiniana y diversos sntomas neurolgicos como demencia, sndrome rgido-acintico y distona focal. Los sujetos tienen niveles indetectables de ceruloplasmina, con
depsitos hepticos normales de cobre y aumentados de hierro. La resonancia magntica cerebral muestra hipointensidad en T2 en ganglios
basales, producida por el depsito de hierro. Se
trata de un transtorno raro, pero su reconocimiento tiene gran importancia por cuanto el tratamiento con desferrioxiamina previene la progresin de las alteraciones, e incluso las revierte
en parte.
TEMBLOR ESENCIAL (TE)
El TE constituye uno de los transtornos neurolgicos ms frecuentes. Utilizando estimaciones conservadoras, se presenta en un 1,2-2% de
los adultos mayores de 60 aos, siendo su prevalencia unas 20 veces ms frecuente que la EP. Se
considera una enfermedad familiar, aunque los
estudios realizados hasta la fecha presentan importantes sesgos, como son la ausencia de definicin de temblor, falta de examen de los casos
secundarios, o ser estudios hospitalarios no comunitarios. Entre todos estos, destaca el realizado en Suecia por Larson y Sjogren62. En los 210
casos incluidos en este estudio, la edad de inicio
(media: 20 aos) mostr alta correlacin intrafamiliar, sin evidenciarse anticipacin. Con 2 excepciones, el temblor se presentaba al menos en 4
generaciones, con un patrn autosomal dominante. En 15 casos presumiblemente homocigotos,
no existan diferencias con los heterocigotos.
Aparte de los estudios epidemiolgicos de
agregacin familiar de TE, existen descripciones
de familias en las que se evidencia una transmisin gentica del trastorno. El modo de herencia
en estas familias se considera autosmico dominante, si bien existen algunas dudas metodolgicas para considerar que esto ocurra en todos los
casos, como son la posibilidad de que se cometa
un sesgo de seleccin al considerar solo familias

con transmisin autosmica dominante, ms fcil de detectar que familias con transmisin autosmica recesiva. Como en las familias actualmente descritas, existen individuos con temblor
con padres no afectados, la explicacin a este hecho puede ser:
1. Herencia autosmica dominante con penetrancia reducida o dependiente de la edad.
2. Herencia autosmica dominante con expresin no recogida.
3. Herencia autosmica recesiva.
4. Modelo multignico.
Es importante aclara todos estos hechos por
cuanto pueden originar errores estadsticos en la
realizacin de estudios de ligamiento para localizar el locus del TE. Respecto a la primera circunstancia, Rantacorpi et al. han encontrado que
a los 40 aos, el 89% han desarrollado TE, y a
los 65 aos el 100%63. Larson y Sjogren sealan
cifras similares62. El segundo aspecto que confirman los diferentes estudios de Luois, Ottmon64 y
Jankovic65, es que los datos referidos por los familiares no son vlidos para considerar si un individuo est o no afecto de temblor, siendo necesario el examen de los sujetos implicados para
evitar errores de clasificacin.
Algunos estudios han sealado la presencia
de anticipacin en el TE, si bien otros autores sealan que este hecho se debe ms a un sesgo de
estimacin al hacerse el diagnstico antes en casos en que la presencia de temblor familiar es conocida en otros miembros de la familia.
Hasta ahora se han realizado mltiples intentos de identificar el o los genes implicados en el
TE. Varios genes candidatos como el 9q32-34
(locus de la distona de torsin) o el 19q (parlisis peridica con ataxia), han sido excluidos. El
fracaso de estos estudios contrasta con la alta
prevalencia del transtorno y su patrn hereditario
y sugiere que el TE es una enfermedad genticamente muy heterognea. Recientemente, se ha
localizado un gen del TE familiar en un estudio
realizado en 17 familias islandesas con TE, en el
brazo largo del cromosoma 1366. La evaluacin
de este locus en otras poblaciones permitir confirmar la heterogeneidad del TE.

193

GENTICA DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Aunque desde las descripciones iniciales de
la enfermedad de Parkinson se pens que poda
tener un componente gentico, es a partir del extenso trabajo de Mjnes (1949), en que este componente se constata por primera vez. Sin embargo, este trabajo fue muy criticado, debido a que
se realiz en una poca en que la enfermedad de
Parkinson todava no estaba nosolgicamente delimitada como se entiende hoy en da, por lo que
algunos sujetos inicialmente considerados como
afectados posteriormente se consideraron no
afectados, lo que cambiaba las conclusiones iniciales. Esto gener una corriente de opinin
favorable a considerar que la enfermedad de Parkinson era una enfermedad de causa exclusivamente, o al menos predominantemente ambiental, en base a diferentes estudios de casos y
controles sobre la presencia de antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson en pacientes con la enfermedad y, sobre todo, en base a la
existencia de estudios de gemelaridad sobre la
concordancia de enfermedad en gemelos univitelinos (gentica) o bivitelinos (ambiental), favorables a esta ltima hiptesis. En los ltimos aos
esta corriente de opinin ha cambiado debido a
la revisin metodolgica de estos trabajos, en los
cuales no se haba examinado a sujetos considerados como no afectos y que fueron incorrectamente clasificados. Adems, algunos de los sujetos no afectos, evaluados unos aos despus, han
desarrollado la enfermedad de Parkinson. A esto
se ha unido la informacin aportada por la tomografa de emisin de positrones, que ha detectado
afectacin presintomtica en sujetos considerados como no afectos. La reevaluacin de los estudios con todos estos datos favorece la hiptesis
de un componente gentico en la enfermedad de
Parkinson.
De acuerdo con lo anterior, en la enfermedad
de Parkinson existe de un lado una agregacin
familiar, con ms sujetos afectados por la enfermedad en familias de pacientes con enfermedad
de Parkinson que en la poblacin general, sin un
claro patrn de herencia, lo que traduce la existencia de mecanismos genticos de aumento de
susceptibilidad a padecer la enfermedad (herencia compleja), posiblemente de forma polignica,

y de otro lado la existencia de familias con enfermedad de Parkinson con un patrn de herencia
autosomal dominante o menos frecuentemente
recesivo. Estas familias con enfermedad de Parkinson hereditaria son raras, presentndose en
menos de un 5% de los casos, pese a lo cual estn siendo objeto de una exhaustiva investigacin
por ser clnica y anatomopatolgicamente indistinguibles de las formas espordicas. Dados los
avances de la gentica molecular, la localizacin
de genes causales de la enfermedad es una fuente
de hiptesis causales que pueden ser aplicables
tambin al conocimiento de la patogenia de la
enfermedad en las formas espordicas. Debemos
entonces distinguir dos formas de enfermedad de
Parkinson hereditario: las producidas por mutaciones en ciertos genes, y que presentan herencia
mendeliana, y aquellas en las que existen un
componente hereditario del tipo herencia compleja. De las segundas se ha hablado respecto a
su importancia y dificultad de estudio en el Captulo 1 de esta monografa. Respecto a las primeras, existen mltiples familias descritas con enfermedad de Parkinson hereditario, con una
distribucin geogrfica universal. En este momento de acuerdo con la OMIM existen 8 formas
diferentes (Tabla 14.3). Entre ellas, la ms conocida es la descrita por Golbe et al., en Norteamrica, de origen italiano, en la que hay afectados a
ambos lados del Atlntico y en varias generaciones, lo que descarta la existencia de un factor
ambiental67. El gen responsable de la enfermedad
fue localizado mediante tcnicas de ligamiento
en el brazo largo del cromosoma 4 (4q21-23) y
unos meses despus identificado como el gen de

Tabla 14.3. Formas de enfermedad de Parkinson


familiar.
Nombre

Tipo de herencia

Locus/gen

PARK1
PARK2
PARK3
PARK4
PARK5
PARK6
PARK7
PARK8

AD
AR
AD
AD
AD
AR
AR
AD

4q21-23/-synucleina
6q25-q27/parkin
4p14/UCLH
4p15
2p13
1p36-p35
1p36
12p11.23-q13.1

194

MANUAL DE NEUROGENTICA

la -synuclena, que codifica una protena presinptica involucrada en la plasticidad neuronal68.


En este gen se ha identificado una mutacin causal (Ala53Thr), en la familia italoamericana antes referida y en tres familias no relacionadas de
origen griego. En otra familia de origen bvaro
se ha identificado una mutacin diferente
(Ala30Pro)69, pero se han excluido mutaciones
en este mismo gen en otras 13 familias europeas
con enfermedad de Parkinson y en amplias series
de individuos con enfermedad de Parkinson espordica70. Todava es pronto para conocer porqu mecanismo esta mutacin lleva al dao
neuronal selectivo que existe en la enfermedad
de Parkinson. Se han propuesto diferentes mecanismos, como son que la presencia de alanina
pueda favorecer la adopcin de una estructura
secundaria -plegada sobre la -hlice, lo que
la predispondra a la agregacin. Curiosamente,
un derivado de la -synuclena de 35 aminocidos es uno de los principales constituyentes de
las placas seniles de la enfermedad de Alzheimer, y adems, la -synuclena, que tiene mltiples lugares de unin para A, se expresa fuertemente en lugares donde las placas seniles son
ms abundantes, lo que permite explicar nexos
de unin entre ambas enfermedades71. Posteriormente al descubrimiento de la -synuclena,
se han encontrado otros genes o loci implicados
en la gnesis de la enfermedad de Parkinson en
algunas familias. Se pueden diferenciar dos formas hereditarias: una autosomal dominante,
producida por mutaciones en el gen de la -synuclena (Ala53Thr y Ala30Pro), en el gen de la
UCLH (ubiquitina carboxiterminal l hidrolasa)72 o por genes an no determinados localizados en las regiones 2p13 (PARK3)73 y 4q15

Figura 14.2.

(PARK4)74, y las formas recesivas o juveniles,


producidas por mutaciones en el gen llamado
parkin (PARK2)75 y 2 formas recientemente descritas ligadas a marcadores en la regin 1p36
(Tabla 14.2)76. De todas estas, las ms comunes
son las secundarias a mutaciones en el parkin77.
Una particularidad de esta forma es que algunos
casos son secundarios a delecciones o duplicaciones de un exn, lo que no permite detectarlas
por las tcnicas usuales de PCR y secuenciacin,
requiriendo para su diagnstico de tcnicas de
PCR cuantitativa, que permita conocer la dosis
de gen (Figura 14.2).
La clnica de los individuos con PARK1 es similar a las formas espordicas, apareciendo
cuerpos de Lewy en la sustancia negra, si bien la
enfermedad es ms agresiva, con una edad de
aparicin ms joven (45 aos de media) y una
supervivencia inferior (9 aos desde el diagnstico)68. Las otras dos formas dominantes descritas
hasta la fecha de formas dominantes (PARK3 y
PARK4) se caracterizan por un inicio en edades
jvenes (35 aos de media) y la aparicin de demencia. Las formas recesivas se caracterizan por
su inicio muy precoz (20-40 aos), la aparicin
precoz y severa de discinesias y distona. En el
caso de mutaciones del parkin no se encuentran
cuerpos de Lewy en la necropsia75.
No se conoce cul es la funcin de la -synuclena, una de las protenas ms abundantes y
ubicuas del Sistema Nervioso Central. La expresin de -synuclena est disminuida en la sustancia negra de pacientes con enfermedad de
Parkinson espordica en las fases iniciales de la
enfermedad, lo que va a favor de un papel importante en la -synuclena en la patognesis de esta
enfermedad. Se ha hipotetizado que las mutacio-

Estructura del gen parkin, mutaciones puntuales y delecciones y duplicaciones de exones.

GENTICA DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES

nes en la -synuclena van a alterar la estructura


secundaria de la protena, con ubiquitinacin y
agregacin o que, alternativamente, la mutacin
impedira la eliminacin de la protena por la va
de la ubiquitinacin, agregndose y acumulndose77. Estos acmulos podran interferir con el
transporte normal de las protenas sinpticas, formndose depsitos que daaran la clula78. La
parkina es una protena de 465 aminocidos similar a la ubiquitina, que recientemente se ha sealado funciona como ligando de las protenas
ubiquitinadas y el sistema de degradacin 26
proteosoma. La parkina acta como pptido ligando en este mecanismo, por lo que mutaciones
o delecciones en esta protena van a alterar la degradacin de protenas por esta va79.
El descubrimiento de los genes causantes de
la enfermedad de Parkinson est llevando a clarificar los mecanismos de desarrollo de esta enfermedad. La alteracin en estos pacientes est en
el sistema de degradacin de protenas. Las protenas celulares estn en una situacin de continuo recambio, lo que se utiliza para la regulacin
de su funcin y a su vez evita el acmulo de
cambios como oxidacin o desnaturalizacin. La
clula marca la protena que debe destruirse por
una organela celular (26 proteasoma) mediante
una seal que consiste en pegarle un pequeo
pptido, la ubiquitina. Esto se realiza en varios
pasos, inicindose con la activacin de la ubiquitina por la E1, la formacin de un complejo de varias ubiquitinas, por la E2 y la transferencia de
este complejo a la protena sustrato que quiere
destruirse por la conjugacin de E2 y E3. Finalmente, la protena sustrato marcada con el complejo de ubiquitinas se une al proteasoma, donde
es degradada a pptidos menores, separndose y
recomponindose la ubiquitina por la E4. E1 a
E4 son una familia de mltiples protenas (Figura 14.2). Parkin pertenece a la familia de las E3 y
UCHL a la familia de E4 (Figura 14.3)80. Adems
de la implicacin de parkin y UCHL en el parkinson familiar, los cuerpos de Lewy de pacientes con enfermedad contienen abundante ubiquitina, lo que indica que esta va de degradacin
tambin se encuentra implicada en las formas espordicas. Adems, los cuerpos de Lewy contienen -synuclena y parkina, y la -synuclena es
un sustrato de la parkina.

195

Existen otras mltiples familias con enfermedad de Parkinson en las que no se ha encontrado
la mutacin en la -synuclena u otros genes conocidos y que siguen un patrn de herencia compleja. En diferentes estudios se ha visto que los
sujetos parientes en primer grado con enfermedad de Parkinson tienen un riesgo entre 3 y 6 veces mayor de desarrollar la enfermedad.
En estas, se han evaluado diferentes genes
candidatos, por estar relacionados con el metabolismo de la dopamina, con los mecanismos de
oxidacin, regeneracin neuronal, o con el metabolismo xenobitico, como son el gen que codifica la glutation hidroxilasa, tiroxina hidroxilasa,
transportador de dopamina (DAT1), BDNF, catalasa, protena precursora de amiloide, superxido
dismutasa y debrisoquina-4-hidroxilasa, citocromo
P450 2D6, citocromo P450 1A1, N-acetiltransferasa, sin encontrarse anomalas responsables82. Asimismo, diversos polimorfismos conocidos evaluados hasta la fecha, como los de los genes de la
MAO-A, MAO-B, DRD2, no han dado resultados uniformes que permitan aclarar su implicacin en el proceso de susceptibilidad a desarrollar la enfermedad, por lo que todava queda un
importante trabajo por hacer para aclarar qu genes estn implicados y cul es la relevancia de estos en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. Las diferencias entre los diversos estudios
se han explicado por la existencia de una heterogeneidad en la causa gentica de la enfermedad
entre diferentes poblaciones, o bien por la existencia de diversos factores ambientales que permitiran revelar estos genes solo en las poblaciones expuestas a estos factores. Recientemente se
ha encontrado un riesgo relativo de padecer enfermedad de Parkinson en individuos con el alelo
apoE4 y el alelo 1 del polimorfismo del promotor de la -synuclena NACP-Rep1.
Segn lo anteriormente sealado, cundo y
cmo debe realizarse un estudio gentico a un sujeto con enfermedad de Parkinson familiar? Las
formas familiares autosomal dominantes son muy
raras. En caso de encontrarnos con una de estas
formas, se examinar el gen de la -synuclena,
inicialmente la mutacin Ala57Thr, y si esta es
negativa mediante secuenciacin del gen (7 exones). Pero las formas ms comunes que vamos a
encontrar son formas recesivas juveniles o formas

196

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 14.3. Degradacin de protenas por la va ubiquitina-26 proteosoma.

espordicas juveniles, en las que es preciso estudiar el gen del parkin. En estos casos, como hay
mltiples mutaciones, no existiendo una mutacin frecuente, se realizar la secuenciacin de
los 12 exones del gen. Sin embargo, como se ha
sealado anteriormente, con este procedimiento
pueden escaparse un nmero importante de mutaciones producidas por delecciones en heterocigosis, que no se detectan por este procedimiento,
exigiendo la realizacin de PCR cuantitativa.
OTROS TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Degeneracin asociada
a pantotenato kinasa

La pantotenato kinasa 2 (PKAN2; 20p12.3)


es una enzima regulador de la sntesis de la coenzima Q, esencial para el metabolismo de los cidos grasos. Su deficiencia produce un cuadro anteriormente conocido como enfermedad de
Hallervorden-Spatz, pero debido a la implicacin
de ambos autores en el programa de eutanasia de
la Alemania nazi, se ha reemplazado este epni-

mo por el de degeneracin asociada a PKAN2.


Es un trastorno autosomal recesivo que se presenta en la infancia o adolescencia, caracterizado
por rigidez progresiva, movimientos coreicos,
deterioro mental y, en ocasiones, epilepsia, y
anomalas oculares (nistagmus, oftalmoplejia y
atrofia ptica). La alteracin patolgica consiste
en una coloracin marronacea del globo plido,
secundaria al depsito de hierro, que en la resonancia magntica craneal en T2 se aprecia como
una atenuacin de seal, con una hiperintensidad
del globo plido interno, lo que resulta en una
imagen conocida como ojo de tigre83.
Enfermedad de Fahr

La calcificacin idioptica de los ganglios basales es un trastorno infrecuente que cursa con
distona progresiva, parkinsonismo, ataxia, disfagia y alteraciones neuropsiquitricas de inicio
entre los 30 a 60 aos. En algunos casos, nicamente se presenta con distona focal. A pesar de
la presencia de calcificaciones no se detectan
anomalas en el metabolismo del calcio o fsforo. La neuroimagen detecta calcificaciones, prin-

GENTICA DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES

cipalmente en el tlamo, pero tambin en putamen, caudado y sustancia blanca. La herencia es


autosomal dominante, habindose detectado un
locus en el cromosoma 14q, con existencia de
anticipacin en la edad de inicio84.

197

ses, parciales o generalizadas, y posteriormente


desarrollo de coreatetosis, con un patrn autosomal dominante89.

Enfermedad de Gilles de la Tourette


Sndrome de Aicardi-Goutieres

Es una encefalopata severa familiar, de inicio


en la edad neonatal y que produce el fallecimiento o la supervivencia con graves secuelas. Cursa
con microcefalia, calcificaciones intracraneales,
espasticidad, distona y anomalas visuales. Con
frecuencia se asocia a linfocitosis asptica del
lquido cefalorraqudeo y elevacin del -interfern en el suero y lquido cefalorraqudeo. La herencia es autosomal recesiva, habiendose identificado un locus en el cromosoma 3p2185.

Geniespasmo hereditario

Trastorno tambien conocido como mioclonia


o temblor familiar de la mandbula, se caracteriza por episodios de temblor de la mandbula y el
labio inferior, de inicio generalmente en la infancia, pudiendo mejorar con la edad. La herencia
es autosomal dominante, con heterogenidad gentica, habiendose identificado un locus en una
familia britnica86.

Discinesias paroxsticas

Se trata de un grupo de trastornos en los que


hay distona de aparicin peridica, estando el
paciente libre de sntomas la mayor parte de su
vida. Pueden ser inducida por movimientos bruscos (cinesognicas: generalmente espordicas,
de muy breve duracin, segundos o minutos),
stress, cafe o alcohol, o fatiga (no cinesognicas:
generalmente familiares, duran minutos o horas)87. Estas ltimas pueden ser tambin desencadenadas por el ejercicio o aadir al cuadro clnico paraparesia espstica. En las formas
cinesognicas se ha localizado el gen responsable88 Estas mutaciones han sido descritas en familias con convulsiones a la edad de 3 a 12 me-

La enfermedad de Gilles de la Tourette es un


trastorno de inicio en la infancia caracterizado
por tics motores involuntarios y tics vocales. Estudios de familias y gemelos han detectado un alto grado de transmisin gentica, especialmente
cuando se consideran afectados individuos con
tics motores crnicos. La concordancia en gemelos monocigotos es del 53% (73% si se incluyen
tics crnicos) mientras que para dicigticos es
del 8%90,91. Estudios de anlisis de segregacin
indican una herencia autosomal dominante, con
penetrancia reducida, si bien estudios recientes
indican un modo de herencia complejo92,93. Adems, este sndrome tiene tendencia a cosegregarse con varios trastornos neuropsiquitricos, especialmente el trastorno obsesivo compulsivo y
trastornos de hiperactividad94. Hasta la fecha, los
estudios de bsqueda genmica efectuados en
familias extensas han resultado negativos, posiblemente por el uso de modelos autosomales
dominantes y la dificultad de adscribir casos
oligosintomticos. Existen estudios que han encontrado asociacin con genes de receptores de
dopamina, pero sus resultados no han sido replicados95,96.
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C APTULO

15

Xantomatosis
cerebrotendinosa
A. Jimnez Escrig

La xantomatosis cerebrotendinosa (XCT) es


una infrecuente enfermedad de depsito autosomal recesiva, producida por el acmulo de colestanol (y en menor grado del colesterol) en la mayora de los tejidos. Las manifestaciones clnicas
relacionadas con la localizacin de los depsitos,
son acmulos de colestanol en las vainas tendinosas (xantomas) especialmente en el tendn de
Aquiles, cristalino (cataratas) y dao neurolgico de causa an no bien conocida (bien por efecto deficitario por la anomala metablica, bien
por toxicidad del producto sobre la mielina)1,2.
La causa del trastorno es la deficiencia en actividad en la enzima CYP27 (27-hidroxilasa),
una enzima mitocondrial miembro del citocromo
P450, que introduce un grupo hidroxilo (-OH) en
el carbono 27 del anillo esteroideo en las sntesis
de cidos biliares3,4. La deficiencia completa de
esta enzima produce una reduccin en la sntesis
de cido clico, no producindose cido quenodeoxiclico5,6. Como la sntesis de cidos biliares
se regula por la retroalimentacin que genera la
reabsorcin de estos en el ciclo enteroheptico,
la ausencia de inhibicin (de la enzima 7-hidroxilasa) origina un aumento de la sntesis de precursores de cidos biliares y, simultneamente, la

produccin de colestanol, que va a ser la responsable del cuadro clnico.


El cuadro clnico usualmente se manifiesta
en la infancia tarda o en la adolescencia con
retraso en la escolarizacin y diarrea producida
por la deficiencia de cidos biliares7,8. En las
tercera dcada de vida aparecen cataratas progresivas9-12, que precisan ser extirpadas cinco a
diez aos despus. Como usualmente no se
diagnostica y trata la enfermedad en esta fase,
en la cuarta dcada de vida se inician alteraciones del sistema nervioso, que pueden ser polimorfas, variando incluso en individuos con
mutaciones en el mismo punto de la molcula.
Las alteraciones neurolgicas ms usuales son:
deterioro cognitivo, con demencia con prominentes manifestaciones frontales (apata, alteraciones en la iniciativa, manifestaciones neuropsiquitricas, con menor afectacin de
memoria y orientacin)13,14, ataxia y piramidalismo. El sistema nervioso perifrico tambin
se afecta usualmente con polineuropata axonal15 o desmielinizante16-20. Se han descrito tambin epilepsia21, formas espinales puras22, caracterizadas por piramidalismo progresivo y
formas caracterizadas por parkinsonismo23-27.
203

204

MANUAL DE NEUROGENTICA

Otras manifestaciones incluyen osteoporosis


(la enzima CYP27 tambin interviene en la 25hidroxilacin de la vitamina D)28-31 y aterosclerosis aumentada32.
Las exploraciones complementarias muestran
alteracin en diversos estudios neurofisiolgicos:
retraso en las velocidades de conduccin nerviosa y disminucin del potencial de accin del
nervio, en caso de existir polineuropata. Los
potenciales evocados son la tcnica neurofisiolgica ms sensible para detectar alteraciones y
la ms precoz en mostar mejora con el tratamiento33. Existe escasa experiencia con la estimulacin magntica transcraneal, pero tambin
parece ms sensible que el estudio de conduccin nerviosa. En las pruebas de imagen suele
verse atrofia cerebral y cerebelosa en la TAC, y
sobre todo alteraciones en la resonancia magntica, con atrofia cerebral y lesiones desmielinizantes, con hiperintensidad de la va piramidal
en T2 y, sobre todo, extensas lesiones hiperintensas en las sustancia blanca cerebelosa, dibujndose unas lesiones que son patognomnicas de
este proceso (Figura 15.1)34-40.
Es importante tener en cuenta que los xantomas tendinosos (Figura 15.2) no siempre se visualizan externamente41,42, por lo que su presencia en modo alguno es necesaria para el
diagnstico, pero en estos casos pueden evidenciarse mediante ecografa, tomografa computerizada o resonancia magntica43,44.

La 27-hidroxilasa es una enzima mitocondrial codificada por un gen localizado en el brazo


largo del cromosoma 2, formado por 9 exones45.
Existen ms de 37 mutaciones descritas hasta
ahora, habindose descrito mutaciones sin sentido, mutaciones con cambio de sentido, delecciones, mutaciones intrnicas e inserciones. En
nuestro pas se han descrito al menos 8 familias
con este proceso46-48. En este ltimo estudio se
han examinado las mutaciones causantes de la
enfermedad en familias espaolas (Figura 15.3).
Todas estas mutaciones son mutaciones puntuales, una de ellas intrnicas48. Esta ltima produce
una alteracin en el splicing del exn, originando
una deleccin del exn 7 y un stop codon 16
aminocidos ms tarde en el exn 849.
El diagnstico molecular se realiza mediante la determinacin de colestanol en plasma50-55.
En pacientes heterocigotos puede existir tambin aumento de colestanol, por lo que puede
ser necesaria la determinacin gentica56,57. En
estos casos la prctica habitual es amplificacin por PCR y posterior secuenciacin del gen
en tres fragmentos, exn 2, exn 3 a 5 y exn 6
a 9.
La XCT es de las pocas enfermedades de depsito que tiene tratamiento58-60. En efecto, el
aporte exgeno de cido quenodeoxiclico
(Quenobilan, 250 mg t.i.d) que inhibe la enzima 7-hidroxilasa revierte las alteraciones metablicas61-64. Este tratamiento previene la progre-

Figura 15.1. Resonancia magntica craneal caracterstica de este proceso, con lesiones hiperintensas en
T2 en cerebelo y va piramidal.

XANTOMATOSIS CEREBROTENDINOSA

Figura 15.2. Xantoma en el tendn de Aquiles.

205

sin del deterioro y la aparicin de cataratas. Sin


embargo, el grado de respuesta de las diferentes
manifestaciones es diferente. Las diarreas responden espectacularmente; los xantomas revierten parcialmente, por cuanto tienen una parte fibrosa que va a permanecer. La clnica
neurolgica solo revierte si la sintomatologa es
leve o lleva poco tiempo de instauracin, pero
usualmente las alteraciones mentales van a permanecer o incluso progresar. Por ello, es deseable la realizacin de un diagnstico lo ms precoz posible que permita instaurar un tratamiento
que evite la aparicin de lesiones irreversibles.
Usualmente, es preciso aadir a este tratamiento
un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A reductasa (HMGCoA)64,65. Este ltimo va
a reducir an ms los niveles de colestanol al reducir la sntesis de colesterol y adems previene
la aterosclerosis acelerada.

Figura 15.3. Estructura del gen CYP27, y mutaciones descritas en Espaa

206

MANUAL DE NEUROGENTICA

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C APTULO

16

Trastornos neurolgicos
paroxsticos
A. Lpez de Munain, A. Senz, A. Ayerdi y J. F. Mart Mass

INTRODUCCIN
La Neurologa, como otras ramas de la Medicina moderna, vive un cambio que la enfrenta a
una creciente capacidad predictiva para muchas
enfermedades degenerativas que constituyen ya el
principal problema de salud pblica en las sociedades desarrolladas. Ello ha sido posible gracias al
extraordinario desarrollo de la Biologa molecular
y al conocimiento de la estructura del genoma humano. En este proceso de interaccin entre la investigacin clnica y la bsica, el conocimiento de
los fenotipos es muy importante. Una parte significativa de los trastornos neurolgicos presentan
un fenotipo transitorio, paroxstico, por lo que una
adecuada historia clnica y la correcta interpretacin de las pruebas complementarias son fundamentales para orientar los estudios moleculares.
Presentamos en una aproximacin heterodoxa, agrupados para su consideracin conjunta, varios trastornos neurolgicos paroxsticos. Los recientes descubrimientos moleculares, en muchas
de estas entidades, avalan la agrupacin de estas
entidades, que mayoritariamente presentan un
sustrato molecular semejante1. Existen otros trastornos neurolgicos paroxsticos secundarios a

alteraciones del metabolismo mitocondrial o a


glucognesis que no sern objeto de esta revisin.
Con ello rescatamos ideas que ya fueron esbozadas hace ahora un siglo por un clsico de la
Neurologa como William Gowers, quien en su
obra On the borderlands of Epilepsy2, vinculaba
a un fondo etiopatognico comn a las migraas
y las epilepsias.
EPILEPSIAS
El carcter hereditario de la epilepsia se conoce desde antiguo, pero slo muy recientemente
se han podido comenzar a establecer las bases
genticas de los sndromes epilpticos. Consideraremos en este apartado los grandes sndromes
epilpticos generalizados y parciales, as como
una breve resea sobre las epilepsias sindrmicas
de las que se conoce su sustrato molecular.

Convulsiones febriles
Las convulsiones febriles constituyen la forma
de epilepsia situacional ms frecuente de la infan209

210

MANUAL DE NEUROGENTICA

cia, afectando al 2-5% de los nios en los pases


occidentales3. Aparecen entre los 3 meses y los 6
aos acompaando la fiebre de origen extraneurolgico. Slo un 9% de los nios que experimentan
este tipo de crisis tienen ms de 3 crisis a lo largo
de la vida, y entre un 2-7% tienen una epilepsia
posterior4, cuya aparicin se relaciona con la duracin de la convulsin febril5. Hasta el momento se
han identificado 5 loci cromosmicos relacionados con la aparicin de convulsiones febriles, pero
an no se ha descubierto ningn gen6-9.
Epilepsia de ausencias infantiles
y juveniles
La epilepsia de ausencias infantiles (EAI) se
caracteriza por una breve alteracin del nivel de
conciencia acompaada de un patrn electroclnico caracterstico de punta-onda a 3 Hz en el
EEG. Aunque existen estudios de gemelos con
elevada concordancia que avalan el papel gentico, no existe un patrn claro de herencia mendeliana. Hasta el momento, se han identificado tres
loci relacionados con la aparicin de ausencias.
Tabla 16.1. Epilepsias generalizadas de base
gentica.

Sndrome epilptico
Epilepsia mioclnica juvenil (EMJ)

Epilepsia de ausencias infantiles (EAI)

Epilepsia de ausencias juveniles (EAJ)


EMJ/EAI/IGE*

Convulsiones febriles

IGE= epilepsia generalizada idioptica

Localizacin
cromosmica
6p
8q24
15q14
5q GABA1
2p CACNB4
1p
3p14.2-p12.1
8q24
5q34
21q22.1
3q26
14q23
2q36
18
8q13-q21
19p13
2q23-24
5q14-q15

El primero, situado en el cromosoma 1p, asocia un


cuadro de ausencias que evoluciona a una epilepsia mioclnica juvenil posterior10. El segundo se
localiza en la regin 3p14.2-p12.1 para una familia
con clara transmisin dominante y elevada penetrancia, pero con mltiples fenotipos (algunos presentan ausencias y otros crisis generalizadas tnico-clnicas)11. El tercer locus est situado en el
cromosoma 8q24 y se trata de familias con ausencias que luego desarrollan crisis de gran mal en
edad adulta12. Cuando la edad de inicio del cuadro
es posterior a los 12 aos se denominan ausencias
juveniles, y se diferencian de las anteriores por la
menor frecuencia de crisis y una asociacin ms
frecuente con crisis generalizadas tnico-clnicas.
Epilepsia mioclnica juvenil y otras
epilepsias generalizadas convulsivas
La epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) se caracteriza por sacudidas mioclnicas matutinas y
crisis generalizadas tnico-clnicas de aparicin
en la adolescencia y muy sensibles al alcohol o la
deprivacin de sueo. De todos los sndromes
epilpticos de base gentica la epilepsia mioclnica juvenil es la ms conocida y frecuente. El
patrn de herencia ms frecuente es dominante,
con una penetrancia incompleta, y se han descrito varios subtipos clnicos en base a los tipos de
crisis en los probandos y en sus familiares13. Los
estudios de ligamiento han establecido un locus
en el brazo corto del cromosoma 6 cercano al locus HLA14, en la regin 8q15 y en la regin 15q14
que contiene la subunidad -7 del receptor colinrgico nicotnico neuronal (CHRNA7)16 y donde
se ha localizado una variante de epilepsia frontal
autosmico dominante (EFNAD). Recientemente se han descubierto mutaciones en un gen GABA del cromosoma 5 en una gran familia canadiense con una epilepsia mioclnica juvenil
tpica con herencia dominante17.
Epilepsia autosmico dominante
frontal nocturna
La epilepsia frontal nocturna autosmica dominante (EFNAD) se caracteriza por crisis moto-

TRASTORNOS NEUROLGICOS PAROXSTICOS

211

Tabla 16.2. Epilepsias parciales de base gentica.


Localizacin
cromosmica Protena codificada

Sndrome epilptico
Convulsiones neonatales familiares benignas
Convulsiones infantiles familiares benignas
Convulsiones infantiles familiares benignas y coreoatetosis paroxstica
Epilepsia generalizada con crisis febriles plus

Epilepsia frontal nocturna autosmica dominante

Epilepsia lateral temporal autosmica dominante


Epilepsia familiar temporal de origen mesial
Epilepsia parcial familiar con foco variable
Epilepsia benigna con paroxismos rolndicos
Epilepsia rolndica autosmica dominante con dispraxia del habla
Epilepsia rolndica con distona paroxstica inducida por el ejercicio
y calambre del escribiente

ras nocturnas de aparicin en racimos (con un


promedio de 8 crisis por noche) y corta duracin
(habitualmente menos de 1 minuto), de carcter
fundamentalmente motor (distnicas, tnicas o
hipercinticas), frecuentemente precedidas de
un aura que puede ser sensitiva (parestesias locales o generalizadas), sensorial (alucinaciones
auditivas, vrtigo), psquica (miedo, dj vu) o
autonmica (taquicardia, dificultad respiratoria).
La EFNAD se transmite con un patrn autosmico dominante, se inicia en la infancia o adolescencia y presenta una importante variabilidad
inter e intrafamiliar del cuadro18. En las familias
que presentan ligamiento con el cromosoma
20q13.3, se han identificado mutaciones en el
gen que codifica la subunidad 4 del receptor nicotnico colinrgico neuronal (CHRNA4) en varias familias de orgenes diferentes19-22, pero el
trastorno parece ser genticamente heterogneo,
pues la mayora de las familias no presentan ligamiento con este gen y recientemente se han
descrito mutaciones en el gen que codifica la subunidad 2 del receptor nicotnico en varias familias23-25.

20q13.3
8q24
19q
16p12-q12.1
19q31.1
2q21-q33
5q34
20q13.3
15q24
1p21
10q23
?
2q
22q11-q12
15q14
?

Canal de potasio (KCNQ2)


Canal de potasio (KCNQ3)
Subunidad 1 del canal de sodio
Subunidad 1 y 2 del canal de sodio
Subunidad 2 del receptor GABA
Subunidad 4 del receptor nicotnico
neuronal
Subunidad 2 del receptor nicotnico
Epitempina

16p12-11.2

Epilepsia familiar temporal


La epilepsia familiar temporal constituye un
sndrome clnica y genticamente heterogneo26,
con tres entidades diferenciadas, ambas transmitidas con herencia autosmica dominante.
La epilepsia lateral temporal autosmica dominante o epilepsia parcial con sntomas auditivos, cursa con crisis parciales simples visuales
(imgenes simples), auditivas (zumbido, ruido de
maquinaria), o afsicas, frecuentemente con generalizacin secundaria, que aparecen frecuentemente en las primeras horas del sueo. Las crisis
son muy poco frecuentes y responden bien a los
frmacos antiepilpticos, aunque con frecuencia
reaparecen al suspender la medicacin. No suele
haber estupor postcrtico, aunque es frecuente
que los pacientes refieran cefalea despus de las
crisis. El EEG intercrtico habitualmente es normal, aunque puede detectarse actividad epilptica a nivel temporo-occipital, generalmente unilateral. La neuroimagen es normal. El gen
identificado recientemente en familias americanas, noruegas y espaolas, codifica para una nue-

212

MANUAL DE NEUROGENTICA

va protena de funcin desconocida y localizacin sinptica, denominada epitempina27-29, pero


existe heterogeneidad gentica.
La epilepsia familiar autosmica dominante
del lbulo temporal o epilepsia familiar mesial30,
se caracteriza por la presentacin con fenmenos
psquicos (dj vu, miedo), autonmicos (nuseas, taquicardia), o sensoriales (sensacin de
movimiento, distorsiones complejas de imgenes
o sonidos) y predominan las crisis parciales complejas, a veces con automatismos oroalimentarios. Al igual que en la epilepsia lateral temporal
autosmica dominante, las crisis se inician en la
juventud, son poco frecuentes, y responden bien
a los frmacos antiepilpticos, aunque recurren
si se suspende el tratamiento. El EEG intercrtico
y la neuroimagen son normales. Se desconoce la
localizacin cromosmica de esta entidad.
Epilepsia parcial con foco variable
Este es un sndrome epilptico familiar, de
herencia autosmica dominante, cuya caracterstica ms remarcable es la diferente localizacin
del foco epilptico en cada miembro de la familia, aunque cada individuo parece tener un nico
foco epilptico. La mayora de los pacientes presentan crisis de origen frontal o temporal, aunque en algunos casos, el origen es centroparietal
u occipital. El sndrome tiene una baja penetrancia, y la expresividad es muy variable, de forma
que mientras que algunos pacientes tienen un escaso nmero de crisis a lo largo de su vida y con
muy buena respuesta a los frmacos antiepilpticos, otros presentan una epilepsia refractaria con
crisis muy frecuentes. La neuroimagen es normal
en todos los casos. El trastorno es genticamente
heterogneo con dos loci descritos en los cromosomas 2q31 y 22q11-q1232.
Epilepsias parciales benignas
de la infancia
La epilepsia benigna de la infancia con paroxismos rolndicos (EBPR) y la epilepsia benigna
de la infancia con paroxismos occipitales (EBPO)
son dos formas de epilepsia parcial con una clara

predisposicin familiar, pero con un patrn de


herencia complejo que dificulta la identificacin
de genes implicados en su aparicin.
La EBPR se caracteriza por crisis generalmente nocturnas, con hipertona o sacudidas clnicas de hemicara y miembro superior acompaada de salivacin y ruidos guturales, que se
inicia en la infancia y con una evolucin benigna
hasta su desaparicin en la adolescencia. Se
acompaa de un patrn electroencefalogrfico
tpico, con puntas y ondas agudas centro-temporales que pareca transmitirse con un patrn autosmico dominante33, lo que no pudo ser confirmada en estudios posteriores34,35. Recientemente
se ha establecido un ligamiento de este patrn
electroencefalogrfico con el cromosoma 15q14,
en la misma regin en la que se ha establecido un
ligamiento con algunas familias con epilepsia
mioclnica juvenil36.
La EBPO se caracteriza por crisis motoras
precedidas de sntomas visuales y seguidas con
frecuencia de migraas, de inicio en la infancia y
curso benigno, con desaparicin espontnea en
la adolescencia, y un patrn electroencefalogrfico tpico con descargas paroxsticas occipitales.
Se trata de un sndrome peor estudiado, pero se
ha descrito una familia con un patrn de herencia
dominante, al menos del trazado electroencefalogrfico37. Guerrini et al. describieron una familia consangunea, con un sndrome autosmico
recesivo de inicio en la infancia, en el que se asocia epilepsia rolndica, distona paroxstica inducida por el ejercicio y calambre del escribiente38.
Encontraron un ligamiento con el cromosoma
16p12-11.2, en la misma regin en la que se sita el sndrome de convulsiones infantiles y coreatetosis paroxstica autosmica dominante,
por lo que ambas entidades podran ser variantes
allicas39.
Epilepsia con paroxismos rolndicos
y dispraxia del habla
Scheffer et al. describieron una familia con
un sndrome epilptico que se asemeja a la epilepsia rolndica benigna, con un claro patrn autosmico dominante con elevada penetrancia y
posible anticipacin, y que asociaba dispraxia

TRASTORNOS NEUROLGICOS PAROXSTICOS

oral y del habla con deterioro cognitivo en las ltimas generaciones40. Podra tratarse de un trastorno allico con la epilepsia benigna con paroxismos rolndicos con algunas familias que
presentan un fenotipo intermedio41.
Epilepsia con convulsiones
neonatales e infantiles benignas
Ambos tipos se transmiten con herencia dominante y se diferencian en la edad de inicio.
Mientras que las convulsiones neonatales familiares benignas comienzan en la primera semana
de vida y suelen desaparecer antes de la sexta, las
convulsiones infantiles familiares benignas aparecen entre el cuarto y el duodcimo mes de
edad. Ambas se caracterizan por la presencia de
crisis tnicas generalizadas o focales con una
evolucin benigna, sin alteracin del desarrollo
fsico ni mental. Los pacientes con convulsiones
infantiles familiares benignas no presentan crisis
despus de los 2 aos de edad42, mientras que los
que presentan convulsiones neonatales familiares
benignas tienen un riesgo de entre un 10 y un
15% de sufrir crisis epilpticas en la edad adulta.
Se han identificado 2 genes situados en el cromosoma 20q13.3 y en el cromosoma 8q24 que
codifican la sntesis de canales de potasio
(KCNQ2 y KCNQ3)43-45, homlogos del KCNQ1,
uno de los genes implicados en la aparicin del
sndrome de QT largo46.
Se ha descrito una familia con convulsiones
neonatales benignas, en la que algunos pacientes
presentaban una edad de inicio algo ms tarda
de lo habitual en este sndrome, aunque ms precoz que lo descrito en las convulsiones infantiles
benignas (entre la primera semana y el cuarto
mes de vida), en la que no se ha podido establecer un ligamiento con el cromosoma 20 ni con el
8, lo que indica que existe al menos un tercer locus implicado en la aparicin de este sndrome47.
En cuanto a las convulsiones infantiles benignas, se ha establecido un ligamiento con el cromosoma 19q48. Szepetowski et al. describieron 5
familias con convulsiones infantiles benignas
asociadas a coreoatetosis paroxstica, encontrando un ligamiento con la regin centromrica del
cromosoma 1649 en la misma regin donde se ha

213

localizado recientemente la epilepsia rolndica


autosmica recesiva con distona paroxstica inducida por el ejercicio y calambre del escribiente50. En estas familias ligadas al cromosoma 16,
los individuos afectados presentan, adems de convulsiones infantiles benignas, episodios de coreoatetosis que se inician hacia los 10 aos de
edad, y que son completamente distintas de las
crisis epilpticas que presentaron en los primeros
meses de su vida. Tomita et al. han encontrado
un ligamiento en la misma regin en 8 familias
con coreoatetosis paroxstica, en las que casi la
mitad de los pacientes haban sufrido crisis epilpticas afebriles en su infancia51, lo que parece
sugerir que tanto el fenmeno epilptico como el
disquintico son variedades fenotpicas con un
mismo mecanismo patognico.
Otros sndromes epilpticos de base
gentica con crisis parciales
Scheffer y Berkovic describieron varias familias australianas con un sndrome epilptico denominado epilepsia generalizada con crisis febriles plus (GEFS +), transmitido con un patrn
autosmico dominante con una elevada penetrancia, en el que son posibles varios fenotipos:
unos pacientes presentan crisis febriles tpicas,
que aparecen exclusivamente con la fiebre entre
los 3 meses y los 6 aos de edad; la mayora de
los pacientes tienen crisis febriles que se extienden ms all de los 6 aos de edad asociadas a
crisis generalizadas tnico-clnicas afebriles;
por ltimo, algunos pacientes presentan crisis febriles asociadas a otros tipos de crisis epilpticas
(ausencias, mioclnicas, atnicas, crisis parciales
de lbulo temporal) o un sndrome mioclnicoasttico52,53.
Wallace et al. encontraron una mutacin en
el gen SCN1B que codifica la subunidad 1 del
canal de sodio dependiente de voltaje situado en
el cromosoma 19q31.1 en estas familias australianas54. Posteriormente, se han descrito 2 familias francesas y una franco-canadiense con el
mismo fenotipo clnico, en la que se excluy la
existencia de mutacin en este gen, establecindose un ligamiento con el cromosoma 2q21q33, en una regin donde se sitan 4 genes que

214

MANUAL DE NEUROGENTICA

codifican diferentes isoformas de la subunidad


de canales de sodio dependientes de voltaje55. El
gen ha sido finalmente identificado en las familias francesas, que presentan 2 mutaciones que
se segregan con la enfermedad en el gen SCN1A
que codifica la subunidad 1 del canal de sodio
neuronal activado por voltaje56. Un tercer locus
de GEFS + se acaba de descubrir en el cromosoma 5q34 en el gen que codifica para la subunidad 2 del receptor GABA. La correlacin fenotpica de las mutaciones en este gen es muy
amplia57,58.
Desde el punto de vista clnico, no existen
grandes diferencias entre las familias australianas ligadas al cromosoma 19, y las francesas, ligada al cromosoma 2. La penetrancia parece ser
algo mayor en las ligadas al cromosoma 2. En algunos pacientes franceses se apreci un retraso
mental, que no se ha descrito en las familias australianas. En lo que se refiere a la fenomenologa
de las crisis asociadas a las crisis febriles, en todas las familias hay pacientes con crisis generalizadas de distintos tipos, pero mientras que en 2
pacientes franceses se describen crisis parciales
hemiclnicas o versivas que sugeran un origen
frontal, en las familias australianas un paciente
presenta crisis parciales temporales, pero no hay
ninguno con crisis frontales.
MIGRAAS
La migraa es el trastorno neurolgico paroxstico ms frecuente que afecta hasta un 12% de
hombres y cerca de un 25% de mujeres en la vida adulta. Se distinguen formas con o sin sintomatologa neurolgica acompaante. La sintomatologa neurolgica o aura que precede o
acompaa a la cefalea suele de ser visual, sensitivo-motora o incluso afsica. En general, las formas sin aura son mucho ms frecuentes (2:1). La
condicin hereditaria de la migraa ha sido puesta de manifiesto por casi todos los estudios epidemiolgicos que muestran una fuerte agregacin familiar de casos de migraa. Los anlisis
del patrn de segregacin no son concluyentes,
aunque existe una mayora que se inclinan por un
patrn dominante con una penetrancia variable
ligada al sexo o a otros factores, sin descartar una

posible herencia maternal en algunos casos59-61 y


la importancia de los factores ambientales. Por
todo ello se puede decir que la migraa es un sndrome de etiologa polignica y multifactorial,
incluyndose las migraas aisladas y las migraas sindrmicas insertas en cuadros neurolgicos
ms complejos.
Migraas no sindrmicas
Las bases moleculares de las migraas no sindrmicas son an mal conocidas y slo se han
determinado dos loci y un gen de la variante de
migraa conocida como migraa hemipljica familiar (MHF) en la que el fenotipo es muy caracterstico, con crisis de dolor acompaadas de deficit de fuerza hemicorporal con trastorno de
lenguaje o incluso de conciencia acompaante y
el patrn de herencia autosmico dominante con
una penetrancia casi completa62. La mayora de
familias con MHF presentan mutaciones en un
gen en el cromosoma 19 que codifica para una
subunidad del canal de Ca++ neuronal63,64. Mutaciones en este gen provocan adems una forma
de ataxia episdica de la que se hablar ms adelante y una forma de ataxia progresiva autosmico dominante en funcin del tipo y localizacin
de la mutacin65-67.
Existen al menos otros dos loci de MHF en el
cromosoma 1, en las regiones 1q31 y 1q21-23
donde se encuentran algunos genes candidatos ligados a subunidades de canales de Ca++y K+, sin
que hasta el momento existan mutaciones detectadas en estos genes68,69. Existe al menos un locus autosmico adicional an no localizado69,
adems de dos loci en el cromosoma X en Xq242870 y en Xq13 en la vecindad del gen GJB que
codifica para la conexina 3271.
Migraas sindrmicas
Adems de la migraa aislada, la cefalea migraosa puede formar parte de sndromes neurolgicos ms complejos de base gentica. El ms
conocido de ellos es el sndrome CADASIL debido a mutaciones en el gen Notch3, donde la
migraa es una de las primeras manifestaciones

216

MANUAL DE NEUROGENTICA

Figura 16.1. Solapamiento


clnico entre diversos trastornos neurolgicos paroxsticos.

El segundo tipo que tambien asocia ataxia se


ha denominado AE tipo 4, y ha sido descrito en
una gran familia canadiense de religin menonita97. A diferencia de las AE episdicas tipo 1 y 2,
en estos cuadros el vrtigo descrito como ilusin
de rotacin del entorno o del propio paciente es
el rasgo fenotpico principal. Adems del vrtigo,
los pacientes presentan tinnitus y, a diferencia del
tipo anterior, no presentan anomalas en los movimientos de persecucin ocular lenta, no responden a la acetazolamida ni tampoco presentan
mioquimia interictal.
DISQUINESIAS PAROXSTICAS
Las disquinesias paroxsticas son un grupo
heterogneo de trastornos del movimiento caracterizados por la aparicin recurrente de breves

episodios de movimientos involuntarios anormales. Clsicamente se clasifican como disquinesias paroxsticas inducidas por el ejercicio o movimiento y las no inducidas por el movimiento98.
Dentro de las primeras se distinguen las que se
producen como consecuencia de un breve movimiento brusco o las desencadenadas como consecuencia de un ejercicio prolongado. Existe un
tipo adicional recientemente descrito de disquinesia familiar con mioquimia de locus desconocido hasta la fecha99. Las disquinesias hipnognicas descritas originalmente por Lugaresi y
Cirignotta100, corresponden mayoritariamente a
formas de epilepsia frontal nocturna autosmica
dominante, pero existen casos no ligados a ninguno de los loci cromosmicos relacionados con
la EFNAD, por lo que la existencia de una verdadera disquinesia nocturna de naturaleza no epilptica permanece abierta.

TRASTORNOS NEUROLGICOS PAROXSTICOS

Disquinesia paroxstica inducida


por el movimiento

Las secundarias a un movimiento que acta


como desencadenante fueron descritas por Kertesz101, siendo el estmulo muy variado; desde un
leve movimiento a un ejercicio ms prolongado o
un cambio en la intensidad o ritmo de ejecucin
del movimiento. Los ataques pueden ir precedidos de una sensacin de alerta en muchos pacientes y afectan clsicamente a un hemicuerpo,
afectando al lenguaje en ocasiones, pero sin alteracin del nivel de alerta. En los casos en lo que
se puede sospechar una agrupacin familiar, el
patrn de herencia es autosmico dominante.
A medio camino entre este cuadro y las convulsiones infantiles est el sndrome de convulsiones infantiles y calambres descrito en nios y
ligado a un locus en el cromosoma 16p12-q12,
donde pudiera encontrarse un gen comn a ambos trastornos.
Lance describi una forma de disquinesia relacionada con el ejercicio en la que los ataques
que duraban de 5-30 minutos se desencadenaban
tras un ejercicio prolongado y despus de un perodo de latencia tras terminar el ejercicio de 1015 minutos102. Los antiepilpticos no son tiles,
aunque en algn caso la acetazolamida puede ser
efectiva. Este es un trastorno ms raro que el anterior y al menos en una familia que combina
distona y migraa el ligamiento con el cromosoma 2q se ha excluido, lo que sugiere una naturaleza diferente103.

Disquinesia paroxstica no relacionada


con el movimiento

Este trastorno fue originalmente descrito por


Mount y Reback en pacientes que sufran una serie de ataques de coreoatetosis donde el desencadenante era el alcohol o la fatiga y que podan
durar varias horas en familias con un patrn de
transmisin autosmico dominante104.
Los ataques tendan a provocar distona ms
que corea, y los perodos libres de ataques eran
mucho ms prolongados que en el tipo anterior.
Algn paciente poda mostrar alguna alteracin
distnica de carcter interictal constante o la pre-

217

sencia concomitante de mioquimia, siendo la


tendencia hacia la disminucin de la sintomatologa con el paso del tiempo105. Se ha descrito
una familia alemana que a la clnica descrita asocia parestesias periorales, visin doble, cefalea,
mioclonas generalizadas y prdida de conocimiento inducidas a veces por alcohol, stress o fatiga. En algunos casos se asocia una paraparesia
espstica, en un interesante caso de mezcla de
semiologa paroxstica y progresiva106.
Los pacientes con distona no inducida por
ejercicio no suelen responder a los anticomiciales y, en cambio, algunos s lo hacen a la L-dopa.
Al igual que en otros trastornos por dficit dopaminrgico, los pacientes se benefician del sueo
y existen cambios en la presencia de metabolitos
de la L-dopa en el LCR. Se ha descubierto un locus cromosmico en la regin 2q107, pero la familia alemana referida presenta ligamiento con la
regin cromosmica 1p106.
TEMBLOR
El temblor definido como movimiento rtmico de la cabeza, el tronco o las extremidades alrededor de un eje no es exactamente un fenmeno paroxstico como los dems pero comparte
algunas de sus caractersticas ms importantes.
No nos referiremos al temblor de reposo de baja
frecuencia y elevada amplitud caracterstica de los
sndromes parkinsonianos sino el temblor de elevada frecuencia y baja amplitud que conocemos
como temblor de actitud o temblor esencial. Es
el movimiento anormal ms frecuente, con una
prevalencia de entre el 0,3 y el 1,7% en poblacin normal y hasta del 10,2% en poblacin mayor de 65 aos. En entre un 17 y un 70% de casos segn las series existe al menos un familiar
de primer grado afectado108. No parece que existan caractersticas fenotpicas que diferencien los
casos familiares de los espordicos. En algunas
familias, el temblor cosegrega con otros trastornos neurolgicos como la distona o el calambre
del escribiente, con migraa o con vrtigo episdico109,110 con un patrn de herencia sugestivo
de transmisin dominante con penetrancia incompleta. Existe incluso una variante de temblor
paroxstico de carcter familiar111. Desde el pun-

TRASTORNOS NEUROLGICOS PAROXSTICOS

presenta clnicamente en forma de una miotona


en ocasiones etiquetada como congnita (forma
de Thomsen), que se diferencia de la paramiotona congnita tpica en que el fro no es el desencadenante y no presentan ataques de debilidad
con hipercaliemia.
Tanto la PPHK, la PC como la MCS se deben
a mutaciones en el gen que codifica la subunidad
del canal del Na+ (SCN4A) localizado en la
porcin larga del cromosoma 17. Existen mutaciones especficas para cada variante clnica e incluso para aquellas familias con solapamiento de
ambos cuadros115. Algunas familias presentan
mutaciones en un gen que codifica para una subunidad de un canal de K+ (MiRP-2, MinK related peptide)116.
El gen relacionado con la variante hipocalimica se localiza en la regin q31-32 del cromosoma 1 y codifica la sntesis de la subunidad -1
del canal del Ca++ sensible a la dihidropiridina
(CACNL1A3)117. Se han descrito algunas familias asociadas a mutaciones en el gen SCN4A118
e incluso con el gen MiRP-2116.
Un tipo especial de parlisis diskalimica es
el sndrome de Andersen, que presenta como rasgos fenotpicos caractersticos la parlisis peridica y una dismorfia facial119. El gen se localiza
en el cromosoma 17q23 y codifica para un canal
de K+120. Recientemente se ha publicado la existencia de cosegregacin de parlisis peridica,
temblor u epilepsia en una familia espaola121.
Tambin se ha publicado una revisin de las correlaciones fenotpicas de las diferentes mutaciones122.

Miotonas congnitas

Las miotonas congnitas son miopatas caracterizadas por la presencia constante de miotona acompaada de un desarrollo muscular pseudohipertrfico y de una miopata escasamente
progresiva. La miotona se desencadena con el
ejercicio y mejora a lo largo de este. La fuerza
puede estar algo disminuda. Son trastornos poco
frecuentes, con una incidencia de 1-2 casos cada
100.000 habitantes. Existe una variedad dominante (forma de Thomsen), que aparece en la infancia precoz y que no provoca grandes trastor-

219

nos, y una forma recesiva (forma de Becker), de


aparicin un poco ms tarda con mayor presencia de pseudohipertrofia muscular y con una evolucin respecto a la debilidad algo menos favorable. La CK srica puede estar ligeramente
elevada especialmente en los casos recesivos. No
existen trastornos electrocardiogrficos123.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y
se establece con los otros trastornos miotnicos
no distrficos. La biopsia muscular puede mostrar una hipertrofia de fibras con otros cambios
miopticos inespecficos. No est indicado un
tratamiento en las formas leves. En los casos ms
intensos pueden usarse frmacos antimiotnicos
como la fenitona, la quinina, la procainamida o
el mexiletine, sin olvidar posibles efectos de estos frmacos sobre la conduccin atriventricular.
Ambas formas se deben a mutaciones en el gen
que codifica los canales musculares del Cl, localizado en la porcin larga del cromosoma 7124.
CRISIS DE PNICO
La inclusin de un trastorno psiquitrico en
esta revisin representa un anticipo de lo que es
el inicio de la confluencia de saberes entre la psiquiatria y la neurologa. La revolucin molecular,
que ha traido consigo el conocimiento de las bases biolgicas de trastornos tpicamente psiquitricos como la enfermedad bipolar o la esquizofrenia, est renovando las bases metodolgicas y
conceptuales de la psiquiatra, acercndola a los
presupuestos de la neurologa125.
Dentro de los trastornos de ansiedad, una manifestacin claramente paroxstica la constituyen
las crisis de pnico. Las crisis de pnico se caracterizan por ataques de pnico repetidos, miedo
anticipado de ataques futuros con evitacin de situaciones potencialmente desencadenantes. Es
un trastorno crnico que afecta hasta a un 3,5%
de la poblacin126. El conocimiento de las bases
biolgicas de este trastorno procede de estudios
de segregacin clsicos con gemelos que demostraron la existencia de esta asociacin, aunque
fuertemente influenciada por los condicionantes
externos. Una estimacin de la magnitud de este
riesgo lo situa en el doble del existente para el
caso de la migraa.

220

MANUAL DE NEUROGENTICA

Los primeros datos que sugirieron la participacin de un sistema neuroqumico concreto


en la gnesis de las crisis de pnico proceden de
experimentos farmacolgicos que mostraban un
papel de los agonistas de la colecistoquinina
(CCK) en el desarrollo de las crisis de pnico127.
Se han localizado dos genes relacionados con el
metabolismo endgeno de la CCK en los cromosomas 4p16.2-p15 y 11p15.4 y aun se han localizado dos loci adicionales relacionados con este
trastorno128,129.

4.

5.

6.

7.

CONCLUSIONES
Clnicamente, todos estos trastornos tienen en
comn la existencia de una sintomatologa paroxstica y la normalidad interictal. Como se puede
apreciar en la Figura 16.1, existen numerosos casos de solapamiento entre diferentes sndromes,
a veces dentro de la misma familia. Tambin
comparten factores precipitantes como el stress,
el fro, el cansancio, el ayuno, la fiebre, el alcohol o la falta de sueo. Todo ello refuerza la existencia de un continuum fenotpico que es preciso
explorar con la ayuda de la herramienta molecular. Los datos preliminares sugieren una participacin importante de diferentes subunidades
de los mltiples canales inicas que se expresan de
manera ubicua a lo largo de todo el sistema nervioso.
Tambien, desde el punto de vista teraputico,
estos trastornos comparten una respuesta positiva
a diferentes agentes como la acetazolamida o diferentes antiepilpticos. El mejor conocimiento
del sustrato molecular de estos trastornos nos
permitir un mejor uso de estos frmacos y el diseo de nuevas molculas ms eficaces y especficas.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

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C APTULO

17

Gentica de los accidentes


cerebrovasculares
J. M. Gobernado Serrano

INTRODUCCIN
A pesar del considerable desarrollo que se ha
producido en el conocimiento de la patognesis
de las enfermedades cerebrovasculares en la ltima dcada, el ictus cerebral sigue siendo la tercera causa ms comn de mortalidad en los pases occidentales1. El tratamiento clnico del ictus
agudo contina siendo esencialmente sintomtico, y aunque van emergiendo algunas intervenciones farmacolgicas de probado beneficio, una
significativa proporcin de pacientes permanecen incapacitados o mueren. Existe actualmente
unanimidad en que la manera ms eficaz de luchar contra el ictus cerebral es reducir su incidencia mediante acciones preventivas. Sin embargo, la prevencin efectiva depende en gran
medida de la identificacin de los factores de
riesgo y la posibilidad de modificarlos. Los principales factores riesgo de enfermedad cerebrovascular estn bien definidos (edad, hipertensin
arterial, etc.); no obstante, en e1 40-50% de los
pacientes no es posible identificar una causa obvia, siendo los factores genticos probablemente
responsables de una proporcin significativa, tal
y como ha podido deducirse, en dcadas pasadas,

a travs de los estudios epidemiolgicos, investigaciones sobre modelos animales y ejemplos de


desrdenes monognicos de enfermedad cerebrovascular e ictus.
En la ltima dcada, con la eclosin de la biologa molecular, se ha producido un renovado inters por el conocimiento de las causas genticas
de las enfermedades cerebrovasculares. Estos esfuerzos han proporcionado evidencia de que los
factores genticos pueden jugar un papel directo
como causa especfica de ictus o actuar como base de susceptibilidad para algunos tipos de ictus
u otros factores de riesgo vascular. Sin embargo,
como veremos a continuacin, el problema no es
sencillo.
Los neurlogos conocemos que el ictus no es
una enfermedad nica y que una amplia variedad
de procesos pueden dar lugar al mismo fenotipo
clnico vascular; por ejemplo, la oclusin aterotrombtica de una arteria, la diseccin de una arteria, un evento cardioemblico o un estado de
hipercoagulabilidad, pueden producir cuadros isqumicos cerebrales clnicamente indistinguibles; lo mismo ocurre si consideramos las causas
de hemorragia intracerebral o subaracnoidea. Estas diferencias son incluso ms significativas
225

226

MANUAL DE NEUROGENTICA

cuando se consideran las etiologas genticas del


ictus. As, por ejemplo, los procesos subyacentes
de la arterioesclerosis son significativamente diferentes de los que causan displasia fibromuscular o fibrilacin auricular. Si consideramos la hemorragia intracerebral, las bases genticas de la
angiopata amiloide son notablemente distintas
del gen que causa los angiomas cavernosos o de
las mutaciones genticas que determinan las deficiencias de los factores de coagulacin o que
causan estados de hipocoagulabilidad.
Por otra parte, las dificultades pueden incrementarse notablemente si tenemos en cuenta los
distintos mecanismos y vas a travs de los cuales la herencia puede influir en el desencadenamiento del ictus cerebral. Por ejemplo, factores
de riesgo como la hipertensin arterial, diabetes
mellitus o la ateroesclerosis, tienen una herencia
muy compleja, pudiendo cada uno de ellos ser
causado por la mutacin de ms de un gen o ser
debidos a mutaciones simultneas en dos o ms
genes que producen el mismo fenotipo.
El Proyecto Genoma Humano, que ha establecido la identidad y secuencia de todos los genes del DNA humano, y los potentes medios de
que dispone actualmente la gentica molecular,
estn intentando desvelar el complejo entramado
de las bases genticas de muchos procesos morbosos, y particularmente del ictus. En este ambicioso intento se emplean diversos mtodos, entre
los que se incluyen anlisis de ligamiento, distribuciones allicas y estudios de asociacin2. En
desrdenes polignicos tambin se est utilizado
con relativo xito test no paramtricos como los
de desequilibrio de transmisin (TDT)3. Los estudios basados en familias son, a menudo, preferidos a los estudios tipo caso-control, porque evitan la dificultad de averiguacin de poblaciones
apropiadas de casos y controles4.
EPIDEMIOLOGA DE LA GENTICA
DEL ICTUS
Una historia familiar de enfermedad cerebrovascular e ictus, a menudo se percibe como un
factor de riesgo. Si el ictus es un desorden gentico, los estudios epidemiolgicos pueden detectar
agrupamientos familiares de afectados. Para inten-

tar buscar una determinada asociacin entre historia familiar e ictus, se aplican tres tipos de estudios de epidemiologa gentica: estudios de poblaciones, estudio de familias y anlisis de gemelos.
El estudio prospectivo Framingham ha establecido que el antecedente de ictus o enfermedad
coronaria en la historia de los padres se asocia
con un incremento de riesgo para ictus en sus
descendientes tres veces mayor 5. Una historia
materna de ictus es un predictor independiente
para ictus en varones de mediana edad en Suecia6. Hay pocos datos concernientes a gemelos y
enfermedad cerebrovascular, aunque el estudio
de la National Academy of Sciences Research
Council, halla tasas de concordancia del 3,6%
para gemelos dizigticos y del 17,7% para monozigticos7. Tambin se ha observado que ictus
e infarto de miocardio coexisten ms frecuentemente en gemelos idnticos8. Recientemente se
ha puesto de manifiesto que en gemelos idnticos y no idnticos sanos, los mecanismos de activacin de los sistemas hemostticos estn claramente controlados por factores genticos que
pueden jugar papel en la enfermedad vascular9.
CLASIFICACIN
Los procesos cerebrovasculares de tipo gentico, pueden ser clasificados de acuerdo con su
complejidad en:
Desrdenes monognicos simples.
Desrdenes monognicos con heterogeneidad
gentica.
Desordenes polignicos.
Desrdenes multifactoriales.
Dentro de cada tipo precedente, atendiendo a
la condicin que determina el acontecimiento
vascular cerebral, pueden considerarse tres subtipos fisiopatolgicos: emblicos, trombticos e
isqumicos y hemorrgicos.
Atendiendo al sistema esencialmente comprometido por los trastornos genticos, se les
agrupa en:
Desrdenes del sistema homeosttico.
Desrdenes del tejido conectivo.

GENTICA DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Vasculopatas.
Desrdenes hereditarios de los vasos de pequeo dimetro.
Desrdenes metablicos.
Canalopatas.
Miscelnea.
Todas estas agrupaciones son tentativas incompletas y a menudo artificiales, ya que en
unos casos el mismo proceso es consecuencia de
varios mecanismos y compromete a ms de un
sistema, y en otros no se dispone todava de la
informacin bsica suficiente, pero se mantiene
por su utilidad prctica.
Desrdenes monognicos se refieren a aquellos que son producidos por una mutacin simple
en un nico gen, dando lugar a un fenotipo definido, siendo ejemplos demostrativos las deficiencias de protena C y S, la Neurofibromatosis
tipo I o el CADASIL.
Desrdenes monognicos con heterogeneidad gentica, incluyen aquellos causados por
mutaciones en diferentes genes, produciendo el
mismo fenotipo; como por ejemplo el sndrome
de Ehlers-Danlos tipo IV o la Hiperhomocisteinemia.
Desorden polignico, se refiere a los que son
causados por mutaciones simultneas (o polimorfismos) en dos o ms genes.
Los desrdenes complejos mixtos. Son aquellos que estn compuestos por varias condiciones
distintas, unas hereditarias y otras ambientales
no hereditarias; un buen ejemplo es la ateroesclerosis, que en muchos casos es el producto
final de la interaccin de varias condiciones hereditarias, como la hipertensin, diabetes o dislipemia, con factores ambientales como la dieta, el
sedentarismo o el tabaco.
En algunos casos, un sndrome ictal especfico,
puede ser a la vez monognico, polignico y participar de rasgos complejos multifactoriales; incluso se piensa que algunos sndromes pueden ser
causados por defectos genticos diferentes en cada familiar.
Todo esto nos permite imaginar la gran dificultad que tienen que afrontar los estudios genticos, cuando abordan una enfermedad particularmente heterognea, desde el punto de vista
clnico y etiolgico, como es el ictus cerebral.

227

DESRDENES MONOGNICOS Y
POLIGNICOS HUMANOS ASOCIADOS
CON ICTUS ISQUMICO CEREBRAL
Son poco frecuentes, pero han sido descritas
varias entidades, con herencia mendeliana, causadas por mutaciones en un gen nico o varios genes, con cuadros ictales prominentes10. Este tipo
de posibilidad debe ser considerado, sobre todo,
en el diagnstico diferencial de pacientes menores de 45 aos con ictus, en los que faltan los factores de riesgo cerebrovascular ms comunes y
particularmente en aquellos con historia familiar
de ictus. En este ltimo caso, los episodios ictales
coexisten con otras manifestaciones sistmicas
caractersticas fenotpicas de la enfermedad, que
facilitan su identificacin. Los infartos cerebrales
son el resultado de uno o varios mecanismos fisiopatolgicos que pueden ser influenciados por
la mutacin patognica del gen, incluyendo enfermedad de las grandes arterias, enfermedad de
los pequeos vasos, cardioembolismo, desrdenes hematolgicos, citopatas mitocondriales, canalopatas o enfermedades del tejido conectivo.
En general, la enfermedad arteriosclertica de
los grandes vasos es la responsable del 30%
de los ictus isqumicos, la oclusin de los vasos de
menor calibre del 20% y en otro 30% la causa
suele ser tromboemblica. En la Tabla 17.1 se
consignan las principales entidades asociadas con
ictus cerebrales isqumicos en los que han sido
demostrada una base monognica o polignica.
Enfermedad de grandes arterias
Algunos desrdenes metablicos, pueden
lesionar las paredes de los vasos extra o intracraneales de grueso calibre, dando lugar secundariamente a ateroesclerosis y tromboembolismo atero-arterial y trombosis o hipoxia por
hipoperfusin hemodinmica. Algunos ejemplos
de desordenes genticos simples capaces de desencadenar este proceso fisiopatolgico son las
dislipemias familiares, la homocisteinuria o la
anemia de clulas falciformes. En estas dos ltimas, el accidente vascular cerebral puede tener
su origen tanto en la lesin arterial como en una
tendencia protrombtica, por lo que sern con-

228

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 17.1. Desrdenes genticos humanos asociados con ictus isqumico cerebral.
Desrdenes de la coagulacin
Deficiencia de protena C (monognica, AD, 2q13-q14).
Deficiencia de protena S (monognica, AD, 3p11.1-q11.2).
Resistencia a la protena C activada factor V Leiden (monognica, AD, 1q23).
Deficiencia de antitrombina III (monognico, AD, 1q23-25).
Anemia de clulas falciformes (monognico, AR, 11p15.5).
Sndrome de Sneddon familiar (AD).
Desrdenes del tejido conectivo
Neurofibromatosis tipo I (monognico, AD, 17q11.2).
Sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (monognico con heterogenidad gentica, AD, 2).
Sndrome de Marfan (polignico, AD, 15q21.1 y 3p24.2-p25).
Vasculopatas
Displasia fibromuscular (AD, alteracin gentica no conocida).
Enfermedad moya-moya familiar (polignica, AD, 3p24.2-p26 y 17q25).
Desrdenes metablicos
Enfermedad de Fabry (monognica, XR, Xq21.3q22).
Miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lactica e ictus MELAS (monognica con heterogenidad gentica, AD,
DNA mitocondrial).
Homocisteinuria (monognica, AR, 21q22.3).
Hiperhomocisteinemia (monognica con heterogenidad gentica, AD, 1p36.3).
Enfermedades hereditarias de vasos de pequeos dimetro
Arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata CADASIL
(monognica, AD, 19q12).
Desrdenes de etiologa desconocida
Migraa hemiplgica familiar (polignica, AD, 19p13, gen canal del calcio y 1q).
Endoteliopata hereditaria con retinopata, nefropata e ictus HERNS (AD, gen no identificado).
AD = autosmica dominante; AR = autosmica recesiva; XR = recesiva ligada al cromosoma X. (Modificada de Hademenos et al., 200111.)

templadas ms adelante en la seccin especfica


dedicada a los desordenes hematolgicos.
Las dislipemias hereditarias se asocian con
arterioesclerosis prematura e ictus a edades ms
tempranas (< 65 aos). Aunque esta relacin est
mejor referida y definida para la isquemia coronaria, el ictus cerebral isqumico precoz est
descrito en la hipoalfalipoproteinemia familiar
en la forma homocigota de la hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia tipo II y IV y la enfermedad de Tangier10.
Enfermedad de pequeos vasos
Este es un trmino radio-neuropatolgico,
utilizado para referirse a las lesiones cerebrales

estructurales causadas por la estenosis u obstruccin de las arteriolas de pequeo calibre, que suplen la sustancia blanca periventricular, la sustancia blanca profunda y los ganglios basales. La
alteracin de estos vasos origina dos tipos de sndromes distintos, aunque a menudo solapados:
el estado lacunar o infartos lacunares mltiples y
cambios difusos de la sustancia blanca fcilmente
identificables en la resonancia magntica (RM)
cerebral. Estas lesiones pueden ser asintomticas
u originar defectos cognitivos asociados con signos neurolgicos focales.
Los factores habitualmente ms relacionados
con estos fenotipos clnicos han sido la edad
avanzada y el antecedente de hipertensin arterial o diabetes mellitus de larga duracin; no obstante, han sido identificados varios desrdenes

230

MANUAL DE NEUROGENTICA

la enfermedad mediante anlisis de ligamiento.


Joutel et al. (2000) han hallado que pueden ocurrir mutaciones espontneas en algunos individuos, un dato de especial inters a la hora de seleccionar las pruebas diagnsticas apropiadas
para testar mutaciones del Notch-3 en poblaciones con ictus17.
La enfermedad de Fabry es un desorden
metablico hereditario recesivo, ligado al cromosoma X, causado por la deficiencia del enzima lisosomal -galactosidasa A. Puede causar indistintamente ictus isqumicos o hemorrgicos
cerebrales, ms comunes en el territorio vertebrobasilar e isquemia coronaria, generalmente a
partir de la cuarta dcada de la vida. Forman
tambin parte del fenotipo clnico, la presencia
de angioqueratomas cutneos, parestesias dolorosas en las porciones distales de las extremidades y afectacin renal con proteinuria. Fisiopatolgicamente, el dato ms destacable es la
acumulacin de trihexosidoceramida en las capas ntima y media de los vasos sanguneos,
obstruyendo su luz y dando lugar a ictus cerebral o isquemia coronaria. En la RM ponderada
en T2, inicialmente se aprecian cambios de seal
en la sustancia blanca periventricular e infartos
lacunares asintomticos, indicativos de afectacin de arteriolas de pequeo calibre. Con el
tiempo se afectan arterias de mayor dimetro
dando lugar a infartos corticales con clnica neurolgica focal. La mutacin responsable de la
enfermedad de Fabry ocurre en el gen que codifica dicho enzima, cartografiado en el cromosoma Xq21.3q22.
Desrdenes del tejido conectivo
Pueden originar tanto episodios cerebrales
isqumicos como hemorrgicos, al provocar lesiones sistmicas en el rbol vascular de distinta naturaleza, tales como aneurismas, oclusiones
arteriales, fstulas arteriovenosas y disecciones arteriales. Las tres enfermedades ms representativas, aunque poco frecuentes, son la Neurofibromatosis tipo I, el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y
el sndrome de Marfn.
La neurofibromatosis tipo I o enfermedad de
von Recklinghausen, tiene una prevalencia de

1/4.000 habitantes y se caracteriza principalmente por la presencia de neurofibromas y manchas de color caf con leche en la piel, asocindose con frecuencia a tumores cerebrales de
estirpe glial. Los cuadros isqumicos suelen producirse por oclusiones vasculares secundarias a
la proliferacin fibrosa de la ntima. Se hereda
con carcter autosmico dominante y el gen responsable (NF1) ha sido identificado en la banda q11.2 del cromosoma 17. No se conoce la
funcin de la protena que codifica, la neurofibromina18.
El sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV se caracteriza, entre otras alteraciones, por laxitud
osteoaticular y lesiones vasculares, como disecciones arteriales espontneas y formacin y rotura de aneurismas en arterias de tamao medio,
que originan cuadros ictales isqumicos o hemorrgicos. Se hereda con carcter autosmico
dominante. La causa es la deficiencia de sntesis de colgeno tipo III, producida por mutaciones en el gen COL3A1, localizado en el cromosoma 219. Se ha investigado la presencia de
mutaciones en este gen en series de aneurismas
idiopticos, encontrndose solo en raras ocasiones.
El sndrome de Marfn, es un desorden del
tejido conectivo que afecta a 1/10.000 habitantes. El cuadro clnico incluye, entre otros, diseccin y dilatacin articas, con roturas espontneas. Las disecciones pueden extenderse a las
arterias cartidas comunes. Se hereda con carcter autosmico dominante y es causado por
mutaciones missense, inserciones y delecciones
en el gen que codifica la fibrilina-1, localizado
en el cromosoma 15q21.1 inicialmente, habindose cartografiado un segundo locus causante
de la enfermedad en el cromosoma 3p24.2p2520,21.
Vasculopatas
Las dos condiciones prototipo de este apartado son la displasia fibromuscular y la enfermedad de Moyamoya.
La displasia fibromuscular, es una vasculopata congnita, no inflamatoria, que causa infartos renales y cerebrales a travs de la oclu-

GENTICA DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

sin de arterias de gran calibre. Es ms comn


en el gnero femenino y se manifiesta fundamentalmente por hipertensin arterial e ictus
cerebrales en nios y adultos jvenes entre 30 y
50 aos. En ocasiones provoca tambin la aparicin de aneurismas. Se hereda de manera autosmica dominante, con una prevalencia dentro
de las familias afectadas del 11%. No se conocen, por el momento, las bases genticas de la
enfermedad22.
En la enfermedad de Moyamoya se producen
oclusiones de las arterias de gran calibre que
constituyen el polgono de Willis en la base el
crneo. Es causa tanto de ictus isqumicos como
hemorrgicos en nios y adultos. Las formas familiares de Moyamoya se heredan con carcter
autosmico dominante y son, desde el punto de
vista gentico, heterogneas, habindose detectado familias con mutaciones ligadas al cromosoma 3p24.2-p26 y otras cuyo locus estaba situado
en el cromosoma 17q2523,24.
Citopatas mitocondriales
Constituyen un grupo de desrdenes hereditarios multisistmicos, causados por mutaciones
patognicas en el DNA mitocondrial (mtDNA),
que frecuentemente se asocian con patologa del
sistema nervioso central. Son objeto de otro captulo de este libro, donde son tratadas en extensin, limitndonos aqu a dejar una breve resea
sobre un sndrome que asocia frecuentemente ictus cerebrovasculares.
Miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y episodios ictales (MELAS), es una citopata mitocondrial, con un patrn de herencia
materna, que afecta por igual a los descendientes
de ambos gneros. Suele tratarse de pacientes de
talla corta con episodios de vmitos en la infancia, cuyo cuadro clnico, como el propio enunciado indica, se caracteriza por: a) encefalopata con
crisis, episodios de migraa recurrente con aura y
alteraciones cognitivas tardas; b) acidosis lctica
con fibras ragged-red en la biopsia muscular; y
c) episodios ictales cerebrales antes de los 40
aos de edad, atribuidos a cambios hemodinmicos. El 80% de los casos de MELAS presentan
una mutacin puntual el mtDNA A3243G, pero

231

se han descrito otras familias con mutaciones


A3251G y T3271C.
Miscelnea
La Migraa hemipljica familiar es un subtipo autosomal dominante, poco frecuente, de migraa con aura, en la que los ataques de cefalea
se asocian con hemiparesia. Los estudios epidemiolgicos sobre migraa han puesto de manifiesto una alta tasa de concordancia para migraa
en gemelos monocigoticos respecto a dicigticos, ms notable para migraa con aura. Estos
datos sugieren que los factores genticos influyen en ambos tipos de migraa, pero ms significativamente en la migraa con aura25,26. En el
50% de las familias con migraa hemipljica familiar se han localizado anomalas genticas situadas sobre los cromosomas 19p13 o 1q. Dado
que hay familias que no presentan anormalidades
en estas localizaciones, hay que esperar, por lo
menos, una tercera mutacin. En el gen candidato del cromosoma 19, denominado CACNA1A,
se codifica la subunidad 1A de los canales de
calcio dependientes de voltaje del tipo P/Q. Algunos estudios sugieren que el gen CACNA1A
tambin est relacionado con las formas ms comunes de la migraa con aura27.
DESRDENES MONOGNICOS
Y POLIGNICOS HUMANOS
QUE CAUSAN ICTUS HEMORRGICOS
Los ictus hemorrgicos cerebrovasculares ocurren como consecuencia de la rotura de un vaso
cerebral y representan aproximadamente el 17%
de todos los ictus. Las hemorragias intracerebrales representan aproximadamente el 10% de todos los accidentes vasculares, y las hemorragias
subaracnoideas el 7%. Algunos desordenes genticos han sido relacionados con ambos subtipos
de hemorragia, sumarizndose en la Tabla 17.2.
Parte de ellos ya han sido contemplados en el
apartado correspondiente a los ictus isqumicos
genticamente determinados (Tabla 17.1), ya que
comparten la posibilidad de manifestarse de ambas formas.

232

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 17.2. Desrdenes genticos humanos asociados con ictus hemorrgicos.


Hemorragia intracerebral
Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis, variante holandesa (monognica con heterogenidad gentica, AD, gen
APP cromosoma 21, mutaciones en codones 693 y 692).
Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis, variante islandesa (monognica, AD, sustitucin simple en el gen de la
cystatina C, cromosoma 20p11.2).
Angiopata amiloide cerebral (bases genticas desconocidas, endoglina cromosoma 9?).
Malformaciones vasculares.
Cavernomas cerebrales (polignica, AD, 7q11.2-q21, 7p15-13 y 3q25.2-27).
Malformaciones arteriovenosas:
Sndrome de Rendu-Osler-Weber 1 y 2 (polignica, AD, 9q y 12q).
Malformacin venosa familiar (monognica, AD, 9p).
Hemorragia subaracnoidea
Ehlers-Danlos (monognico con heterogenidad gentica, AD, cromosoma 2).
Sndrome de Marfan (polignico, AD, 15q21.1).
Enfermedad renal poliqustica (polignica, AD, 16p13.3, 4q13-23 y 6p21.1-p12).
Modificada de Hademenos et al., 200111.

Hemorragias intracerebrales
Angiopatas amiloides
Existen dos formas mortales de hemorragia
intracerebral hereditaria, una descrita en Holanda
y otra en Islandia.
La Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis-tipo holands es debida a una mutacin
en el gen de la protena precursora de amiloide
(APP), localizado en el cromosoma 21. En los
miembros afectos se producen las hemorragias
entre los 40 y 50 aos28.
La Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis-tipo islands es causada por una mutacin en el gen que codifica la cystatina C (un inhibidor de la proteasa de serina) situado en el
cromosoma 20p11.2, apareciendo las hemorragias cerebrales, en los miembros afectados ms
precozmente que en la forma holandesa, entre
los 20 y 30 aos. En ambas, la fisiopatologa es
semejante, debilitndose la pared de los vasos al
depositarse sustancia amiloide en las arteriolas
corticales y leptomenngeas29.
La angiopata amiloide cerebral, no relacionada con los sndromes antes citados, es una causa cada vez ms reconocida de hemorragia lobar,
generalmente espordica, en las personas mayores (> 65 aos), habindose encontrado una asociacin entre la presencia de la forma allica 4

de la apolipoproteina E y la incidencia de hemorragia, semejante a la observada para la forma espordica de la enfermedad de Alzheimer, desconocindose si se trata de un factor determinante
de riesgo o un marcador de anticipacin30. En el
8% de los pacientes con hemorragia intracraneal
espordica, frente al 2% de los controles, ha sido
hallada una insercin de 6 bases en el gen de la
endoglina, protena relacionada con el factor de
crecimiento transformante - (TGF-), que juega
papel en el desarrollo y remodelacin vascular.
La alteracin de la endoglina reduce la respuesta
del endotelio al TGF-, originando enfermedad
vascular31. El gen de la endoglina est situado en
el cromosoma 9 y ha sido implicado tambin en la
Telangiectasia hemorrgica hereditaria, una enfermedad genticamente determinada que causa
estructuras microvasculares anmalas, como
malformaciones arteriovenosas y dilataciones
vasculares32.
Malformaciones vasculares
Las malformaciones vasculares cerebrales
son una causa comn de hemorragia cerebral,
epilepsia y focalidad neurolgica. Incluyen un
grupo heterogneo de lesiones distinguibles por
su cuadro radiolgico y neuropatologa. Las tres
entidades ms tpicas son las malformaciones ca-

GENTICA DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

vernosas cerebrales, las malformaciones arteriovenosas y las malformaciones venosas familiares.


Las malformaciones cavernosas cerebrales
consisten en espacios alineados de clulas endoteliales (cavernas) ocupados por sangre o trombos en diversos estados de organizacin, faltando
la arquitectura de la pared vascular madura. Se
encuentran rodeadas por componentes gliales reactivos y restos de hemorragias previas. Clnicamente se manifiesta por crisis epilpticas o defectos neurolgicos focales, consecuencia de las
hemorragias locales recurrentes y de la expansin de la lesin. Angiogrficamente las cavernas
estn excluidas de la circulacin, por lo que no
son visibles en las arteriografas cerebrales, pero
s son identificables en la TAC y RM cerebrales.
En un mismo sujeto pueden existir mltiples cavernomas. Se hereda con carcter autosmico
dominante. Pude ser causada por mutaciones en
genes situados sobre los cromosomas 7q, 7p15-13
y 3q25.2-27. El producto del gen anormal CCM1,
del cromosoma 7q11.2-q21, ha sido recientemente identificado como una protena truncada,
aparentemente relacionada a las vas de sealizacin Rev/Ras, que juegan papel en la diferenciacin celular33,34.
Las malformaciones arteriovenosas se presentan tpicamente como lesiones solitarias, excepto con la rara excepcin del enfermedad de
Rendu-Osler Weber o telangiectasia hemorrgica
familiar, relacionada con el gen de la endoglina
antes sealado. Se ha descrito otra forma relacionada con el gen activador de receptores semejantes a la kinasa, situado en el cromosoma 12, que
tambin se expresa en el endotelio celular, asociado con el sistema TGF-. Se piensa que los
defectos genticos en estas enfermedades, originan una anormalidad en los cdigos de sealizaciones, afectndose la morfologa vascular.
Una forma rara de malformacin venosa
familiar es causada por la mutacin de un nico
nucletido en el gen Tie-2. Se identifican, tanto en
RM como por arteriografa, adoptando, a veces,
una morfologa peculiar en forma de medusa.
Aunque las malformaciones vasculares cerebrales son poco frecuentes e incluso algunas lesiones son adquiridas, su deteccin precoz puede
permitir, en algunos casos, su obliteracin dismi-

233

nuyendo el riesgo de hemorragia. En los individuos con historia familiar de malformacin vascular, su investigacin estara justificada.
Hemorragias subaracnoideas
La hemorragia subaracnoidea es normalmente debida a la rotura de un aneurisma. Los estudios epidemiolgicos han demostrado agrupamientos familiares en alrededor del 15% de los
casos. Estudios basados en comunidades han
puesto de manifiesto que para familiares en primer grado de los afectados el riesgo para hemorragia subaracnoidea es 5 veces mayor que para
la poblacin en general. Esta asociacin es independiente de la presencia de otras enfermedades
hereditarias, como la enfermedad poliqustica renal, que tambin puede asociarse con hemorragia
subaracnoidea. Han sido identificados numerosos genes candidatos para las formas familiares
de aneurismas intracraneales/hemorragia subaracnoidea. Uno de ellos es el de la -1 antitripsina (A1AT), un potente inhibidor de la elastasa.
Aunque existen diversos polimorfismos de este
gen, se consideran ms importantes las variantes
allicas S y Z. La forma allica S se asocia con
una reduccin en los niveles de A1AT del 40%,
mientras que la del alelo Z se acompaa de una
reduccin de del 85%. Algunos autores sugieren
que los estados de deficiencia para A1AT, tanto
para hetero como homocigotos, son factores de
riesgo para aneurismas intracraneales.
La enfermedad poliqustica renal se caracteriza por la presencia de mltiples quistes en ambos
riones. Es una una enfermedad polignica que
se transmite con carcter autosmico dominante.
Aproximadamente en el 5% de los pacientes se
detecta la presencia de aneurismas intracraneales.
Se diferencian dos tipos de enfermedad poliqustica renal genticamente distintos: ARPKD y
ADPKD, siendo esta segunda forma la ms comn. Se han identificado tres mutaciones responsables para la ADPKD, para la variante 1, localizada en el cromosoma 16p13.3 (ADPKD-1) y
para la variante 2, en el 4q13-23 (ADPKD-2), no
habindose identificado todava el gen de la variante ADPKD-3. El gen que codifica la forma
ARPKD ha sido localizado en el cromosoma

234

MANUAL DE NEUROGENTICA

6p21.1-p1235,36. La investigacin sistemtica,


mediante angio-RM, de aneurismas intracraneales en estos pacientes, es una prctica necesaria.
DESRDENES GENTICOS
MULTIFACTORIALES DEL ICTUS
Muchos casos de ictus representan desrdenes multifactoriales o transmisiones complejas,
en los que los patrones clsicos de herencia no
pueden ser demostrados y los factores de riesgo
ms comunes para el ictus, tales como la hipertensin arterial, el tabaquismo o la diabetes mellitus, fracasan al considerar amplios segmentos
de poblacin con riesgo de ictus isqumicos. Se
estima que en alrededor del 69% de los casos no
pueden ser invocado estos factores, mientras que
los estudios epidemiolgicos prueban la influencia de factores genticos en el riesgo de ictus.
Esta etiologa gentica refleja la influencia de
muchos diferentes loci, que modulan diversos
mecanismos fisiopatolgicos. El espectro de enfermedades allicas es probablemente amplio,
confiriendo cada gen individual un riesgo relativamente pequeo; sin embargo, la influencia de
un gen aislado puede ser todava considerada importante por varias razones. En primer lugar el
ictus isqumico espordico es un desorden comn y la poblacin potencial susceptible del
riesgo elevada, incluso para variantes genticas
que solamente confieren un modesto incremento
de riesgo. En segundo lugar, a nivel individual la
penetrancia de un gen puede depender de cierta
permisividad subyacente, incrementndose el
riesgo por la presencia de varios genes de forma
aditiva o por la interaccin del gen modulando
otros factores de riesgo ambientales, tales como
el tabaco o la dieta. A menudo, tales combinaciones son sinrgicas, multiplicando el incremento
de riesgos. El efecto modulador de los genes sobre la lesin orgnica final o su extensin, provocada por los factores de riesgo convencionales,
puede ser significativa. Algunos individuos con
hipertensin arterial desarrollan enfermedad de
las arteriolas sin ninguna evidencia de arterioesclerosis en los grandes vasos; mientras otros, en
circunstancias aparentemente similares, pueden
presentar ambos patrones, indicando la existen-

cia de factores subyacentes moduladores importantes. Actualmente, la mayora de las causas que
determinan estos diferentes patrones son desconocidas, aunque en algunos casos se ha podido
demostrar que los factores genticos pueden predisponer a que factores de riesgo convencionales,
como la hipertensin arterial, determinen patrones lesionales individuales37,38.
VALORACIN DE LAS CAUSAS
HEREDITARIAS DE ICTUS
El primer paso en la evaluacin de un paciente con ictus, en el que sospechamos una etiologa
hereditaria, es la elaboracin de una historia familiar completa. No es suficiente con preguntar
al paciente o probando si existe algn otro miembro de la familia que haya padecido un ictus. Se
requiere la construccin de un rbol genealgico
familiar en el que se incluyan todos los parientes
consanguneos, cubriendo 2-3 generaciones, obtenindose posteriormente una detallada historia
de cada miembro registrado. Este proceso a menudo revela otros afectados que previamente no
haban sido reconocidos como tales. Posteriormente, debemos intentar confirmar esta informacin a travs de registros mdicos.
Hay otros aspectos del examen fsico y pruebas de laboratorio que pueden proporcionar ayuda en la investigacin de una posible etiologa
hereditaria en un ictus. Muchos sndromes vasculares hereditarios producen anormalidades en
la piel (Sneddon, neurofibromatosis, Fabry, etc.),
en el fondo de ojo, rasgos faciales, etc., que deben ser valorados cuidadosamente. Los anlisis
especficos de sangre pueden ayudar a identificar
procesos hereditarios relacionados con el ictus,
mediante la deteccin de defectos de la coagulacin, dislipemias, elevacin de los niveles de cido lctico o alteraciones inmunolgicas.
La neuroimagen, especialmente la resonancia magntica, es tambin de gran importancia
en estos casos. Puede proporcionarnos informacin definitiva sobre el tipo de ictus (isqumico
o hemorrgico) y sobre su etiologa, mediante
la deteccin de aneurismas, hemangiomas cavernosos, malformaciones vasculares, vasculitis
u otros procesos estructurales como las lesiones

GENTICA DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Tabla 17.3. Pruebas prcticas iniciales ante la


sospecha de ictus cerebral hereditario.
Pruebas de laboratorio
Estudios de hemostasia (ver captulo correspondiente).
Homocistena.
Acido lctico.
Colgeno vascular.
Lipidograma.
Electroforesis de la hemoglobina.
Investigacin de actividad -galactosidasa en leucocitos.
Pruebas de imagen
RM cerebral convencional y Angio-RM.
Arteriografa en casos selecionados.
Otras pruebas
Examen de fondo de ojo.
EKG y Holter.
Tests de DNA.
Biopsia de piel.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

que acompaan a la neurofibromatosis. En la


Tabla 17.3, se ofrece un listado de las pruebas
ms comnmente utilizadas.

10.

CONCLUSIONES

12.

Cada vez hay mayor evidencia sobre la frecuencia e importancia de los factores genticos
en la etiologa y patogenia de la enfermedad cerebrovascular a travs de diversas vas. Los factores genticos resultan particularmente importantes en la etiologa de varios factores clsicos
de riesgo, incluyendo la hipertensin, diabetes o
dislipemias. A media que van progresando los
conocimientos sobre la accin e interaccin de
genes especficos y mecanismos de enfermedad,
se abren razonables esperanzas de poder detectar
la poblacin con riesgo y anticiparse preventivamente al desarrollo de la enfermedad.

11.

13.

14.

15.

16.

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C APTULO

18

Trastornos de la coagulacin
A. Pardo Vigo

La hemostasia es un sistema bsico que mantiene la fluidez de la sangre y la integridad de los


vasos sanguneos. Consiste en un entramado altamente coordinado de ms de 100 protenas que
incluyen: factores procoagulantes, inhibidores,
componentes fibrinolticos, plaquetas y endotelio
vascular.
El mecanismo fisiolgico del sistema hemosttico consiste, por una parte, en prevenir la prdida de la sangre de los vasos intactos, lo cual se
consigue por la existencia de una serie de interacciones reguladas de forma precisa entre:
Componentes de la pared del vaso.
Plaquetas circulantes.
Protenas del plasma.
Adems, est encaminado a detener la hemorragia que se produce cuando un vaso es lesionado formando un cogulo en el lugar de la herida.
En dicha herida vascular, estos componentes inician una rpida y eficaz coagulacin sangunea,
resultando en la inmediata formacin de un primer cogulo plaquetario, que es estabilizado por
un cogulo secundario de fibrina. El proceso se
localiza principalmente sobre la superficie de la
membrana de las plaquetas activadas que exponen los fosfolpidos, a los cuales se fijan y for-

man complejos los factores de coagulacin, permitiendo que sus centros activos reaccionen unos
con otros. De esta manera, durante el proceso de
coagulacin, por medio del complejo tenasa (factor VIIIa, factor IXa, Ca++ y fosfolpidos) se logra la activacin del factor X (factor Xa) para
que el complejo protrombinasa (factor Va, Xa, II,
Ca++, fosfolpidos) de lugar a la activacin del
factor II (IIa) para la formacin final de Fibrina.
Este proceso est regulado por una serie de
componentes de la hemostasia y por mecanismos
de autocontrol que limitan la formacin del cogulo al lugar de la herida y previenen la formacin de cogulos sistmicos. La alteracin de
este proceso, bien por defectos hereditarios o adquiridos o ambos, ocasionan una gran variedad
de fenotipos hemorrgicos o trombticos.
La mayora de los desordenes hemorrgicos
son monognicos, causados por un defecto gentico en un nico gen correspondiente a los factores de coagulacin.
Dentro de las alteraciones hemorrgicas, las
ms significativas son:
Hemofilia A (factor VIII).
Hemofilia B (factor IX).
Enfermedad de von Willebrand (EvW) (factor
vW).
237

238

MANUAL DE NEUROGENTICA

Las deficiencias de otros factores de coagulacin: I, II, V, VII, X, XI, XII y XIII son muy raras, al menos en la poblacin blanca, en la cual la
consanguinidad es menos comn.
En cambio, en el tromboembolismo hereditario, solamente pocas familias muestran un defecto gentico monognico, como por ejemplo antitombrina (AT), protena C y protena S. En la
mayora de las familias se observan polimorfismos comunes en varias protenas de la coagulacin, lo cual predispone a padecer procesos
tromboemblicos1. Los dos polimorfismos protrombticos mejor conocidos son: la mutacin
del factor V 506Q Leiden2 y la mutacin de la
Protrombina G 202103. Los heterocigotos de estas alteraciones presentan un incremento del riesgo para padecer trombosis de 3 a 7 veces4 y la
frecuencia de estos polimorfismos en la raza
blanca es aproximadamente del 2-8%.
En los ltimos 15 aos han sido reveladas las
secuencias de la mayora de los genes de las protenas involucradas en la hemostasia. El conocimiento detallado de la estructura de los genes fue
un prerrequisito para el desarrollo de las protenas recombinantes utilizadas ahora en el tra-

Tabla 18.1. Localizacin cromosmica de los


factores de la coagulacin.
Fibringeno
Cadena alfa
Cadena beta
Cadena gamma

4q 23-32
4q 23-32
4q 23-32

Factor II
Factor V
Factor VII
Factor VIII
Factor IX
Factor X
Factor XI
Factor XII

11p 11
1q 21-25
13q 34
Xq 28
Xq 27
13q 32
4q 35
5q 33

Factor XIII
Subunidad A
Subunidad B

6p 24-25
1q 31-32

Factor von Wilebrand


Antitrombina III
Protena C
Protena S

12p
1q 22-25
2q 13-14
3p 11-1

tamiento de las alteraciones hemorrgicas y


trombticas. La determinacin de los defectos
genticos subyacentes facilita los estudios sobre
la correlacin fenotipo-genotipo y la relacin entre estructura-funcin, lo cual conduce a un mejor entendimiento de la patofisiologa de los desordenes y de la funcin de las protenas de la
hemostasia.
DESRDENES HEMORRGICOS
Hemofilia A
Es el ms comn de los defectos hemorrgicos severos hereditarios en los humanos, afectando aproximadamente a 1 de cada 5.000 varones
nacidos. El fenotipo de un deficiente (o ausente)
en factor VIII/COAG es debido a un defecto en
el gen del factor VIII. Los individuos afectados
presentan hemorragias de grado variable, predominantemente en articulaciones y msculos. La
severidad y frecuencia de los sntomas hemorrgicos se correlacionan con la actividad del factor
VIII presente en el plasma.
El gen del factor VIII se sita en el final del
brazo largo del cromosoma X en la banda Xq28.
Tiene 186 kb y 26 exones, siendo uno de los genes ms largos conocido hasta el momento5,6. La
inversin en el intrn 22 del gen del factor VIII
representa la causa del 40 al 50% de los casos severos de hemofilia A7,8, pero se han detectado
otras mutaciones afectando al gen del factor
VIII. En general, una mutacin puede ser detectada en ms del 90% de los casos. En un estudio
de 147 pacientes, el 37,4% present como anormalidad gentica la inversin del intrn 22, el
32% una mutacin puntual, el 9,5% una pequea
deleccin, el 5,4% una gran deleccin, y el 1,4%
una pequea insercin. En un 11% de pacientes,
no pudo identificarse la mutacin. En la hemofilia A leve la mayora de los pacientes presentaron
mutaciones missense9.
Correlacin fenotipo-genotipo

Est demostrado que el riesgo de formar inhibidor es altamente dependiente del tipo de defec-

250

MANUAL DE NEUROGENTICA

ms leve, pero que estn asociados con una mayor


afectacin en los portadores, tanto de defectos del
tubo neuronal en su descendencia como de enfermedades cerebrovasculares.
La hiperhomocisteinemia puede ser el resultado de alteraciones genticas y/o adquiridas,
dando lugar a una de las anormalidades protrombticas ms comunes en la poblacin general.
El gen de la MTHFR contiene un polimorfismo
comn, C677T, que puede potencialmente interaccionar con los genes de polimorfismos hemostticos. Hay una gran variabilidad clnica en
pacientes con deficiencia grave de MTHFR. Actualmente existen numerosos trabajos sobre la asociacin entre la hiperhomocisteinemia y la enfermedad trombtica en los que se demuestra que
los pacientes con hiperhomocisteinemia presentan ms frecuentemente fenmenos trombticos
que los enfermos sin esta alteracin.
Los factores nutricionales como la deficiencia
en cido flico y vitaminas del grupo B, unido a
la ligera hiperhomocisteinemia originada por polimorfismos en varios genes implicados en la
remetilacin, afecta entre un 15-20% de la poblacin general y la predispone a padecer enfermedades cardiovasculares.
MANEJO DE PACIENTES
CON TROMBOFILIA HEREDITARIA
Se debe realizar estudio de evaluacin para la
trombofilia en:

Trombosis en < 45 aos.


Trombosis recurrentes.
Trombosis en lugares inusuales.
Historia familiar de trombosis.
Abortos de repeticin.
Familiares en primer grado de pacientes con
anormalidades genticas documentadas.

La investigacin del laboratorio tiene que incluir:


Niveles plasmticos de AT, protena C y S.
RPCA (funcional). Una prueba anormal debe
confirmarse con examen gentico.
Tiempo de trombina (Disfibrinogenemia).

Niveles de homocistena.
Hipo/displasminogenemia.
Las pruebas de laboratorio se realizarn fuera
del episodio trombtico y de tratamiento anticoagulante (heparina disminuye AT, ACO no varan o
disminuyen la protena C y S), ya que los niveles
de diferentes protenas pueden verse afectadas.
Durante el embarazo y la inflamacin aguda, los
niveles de protena C pueden estar reducidos debido al incremento de los niveles de C4b-unido a
protena. Por otro lado, las condiciones que modifiquen el APTT y tiempo de protrombina afectarn
las pruebas de RPCA. En estos casos se realizarn
las pruebas basadas en DNA para establecer definitivamente la presencia de factor V Leiden.
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C APTULO

19

Enfermedades mitocondriales
F. J. Carod Artal

FISIOLOGA MITOCONDRIAL
Las mitocondrias son organelas presentes en
el citoplasma de las clulas cuya funcin es la
sntesis de energa en forma de ATP. Los cidos
grasos libres y los carbohidratos son los principales substratos energticos de la mitocondria.
Los primeros son transportados a la mitocondria
y degradados a acetil-CoA mediante un proceso
llamado beta-oxidacin. El piruvato procedente
de la glucolisis atraviesa la membrana mitocondrial desde el citoplasma y es descarboxilado a
acetil-CoA. La acetil-CoA es oxidada a agua y
CO2 en el ciclo de Krebs, liberndose hidrogeniones que reducen el NAD y FAD a NADH y
FADH2.
La cadena respiratoria mitocondrial se localiza en la membrana interna mitocondrial y consta
de cinco complejos unidos por transportadores de
electrones como la ubiquinona y el citocromo c.
La cadena respiratoria transfiere electrones en la
forma de iones hidrgeno del NADH y FADH2.
Este flujo de electrones se canaliza en reacciones
redox, siendo el oxgeno el aceptor final del hidrgeno liberado. La energa obtenida en estas
reacciones genera un potencial elctrico y un
gradiente de pH a travs de la membrana interna
mitocondrial. La energa libre se utiliza para

bombear protones a travs de la membrana en


tres lugares especficos de la cadena. El gradiente electroqumico resultante conduce a la sntesis
de ATP mediante el complejo V de la cadena respiratoria. Esta produccin de ATP desde la reduccin de oxgeno, conocida como fosforilacin oxidativa (OXPHOS), es lo que genera la
energa necesaria para la funcin de la clula1.
Desde un punto de vista bioqumico, las enfermedades mitocondriales se pueden clasificar en
cinco tipos: defectos de transporte de substrato,
defectos de la utilizacin del substrato, defectos
del ciclo del cido ctrico (ciclo de Krebs), defectos de la cadena respiratoria y defectos del acoplamiento fosforilacin-oxidacin (Tabla 19.1).

INTRODUCCIN A LA GENTICA
MITOCONDRIAL
Existen dos sistemas genticos en las clulas
del ser humano: el genoma nuclear y el mitocondrial; ambos determinan genticamente las enzimas y protenas necesarias para la produccin de
energa en las mitocondrias. La mayor parte de
las protenas mitocondriales (casi un 90%), incluyendo muchas subunidades de los complejos
de la cadena respiratoria, son codificadas por el
255

256

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 19.1. Clasificacin bioqumica de las


enfermedades mitocondriales.
Defectos en el transporte mitocondrial del substrato:
Deficiencia de carnitina.
Deficiencia de carnitin-palmitoil transferasa.
Defectos en la utilizacin del substrato:
Defectos en la oxidacin de los cidos grasos.
Defectos en la oxidacin del piruvato.
Sntesis de cetonas.
Defectos en el ciclo del cido ctrico.
Defectos en la cadena respiratoria:
Deficiencias aisladas de los complejos I a IV.
Deficiencias mltiples de complejos.
Defectos del acoplamiento fosforilacin-oxidacin:
Deficiencia del complejo V (ATP sintetasa).
Enfermedad de Luft.

DNA nuclear (DNAn), se traducen en el citoplasma y posteriormente se transportan a las mitocondrias. La transcripcin y la traduccin del
DNA mitocondrial (DNAmt) est regulada por
factores codificados por el DNAn, en un proceso
conocido como comunicacin intergenmica.
Los defectos del DNAn que afecten a la sntesis
de las protenas mitocondriales (enzimas, traslocasas y protenas estructurales), a su importacin
desde el citosol o a la comunicacin intergenmica, tendrn un patrn de herencia mendeliana.
El primer DNA mitocondrial humano fue secuenciado en 19812; desde entonces, ms de 100
reordenamientos de DNAmt y unas 50 mutaciones han sido descritas. El DNAmt es una molcula circular de doble cadena que contiene
16.569 pares de bases y 37 genes. Los genes mitocondriales codifican 13 subunidades proteicas
esenciales para los complejos de la cadena respiratoria mitocondrial, 2 RNAs ribosomales (RNAr)
y 22 RNAs de transferencia (RNAt). El resto de
las subunidades del sistema de fosforilacin oxidativa (unas 67) son codificadas por genes nucleares.
Existen varias diferencias con respecto al
DNA nuclear. Casi todo el DNAmt es codificante,
ya que carece de intrones entre los genes, por lo
que una mutacin al azar es muy probable que

afecte a una secuencia con significado funcional.


La nica regin no codificante del DNAmt es la
del bucle D (D-loop) donde se sitan los promotores; su longitud es un 7% del DNAmt. El espacio entre un gen y otro es muy pequeo en el
DNAmt, ya que las secuencias codificantes estn
contiguas o bien separadas por una o dos bases3.
El DNAmt se hereda exclusivamente por va
materna, ya que el escaso DNAmt del esperma es
degradado activamente tras la fertilizacin del
oocito. Cada clula contiene cientos de mitocondrias en cuyo interior existen entre 2 y 10 copias
de DNAmt. En una clula existen varios cientos
o miles de copias de DNAmt (poliplasmia). En
un rgano o tejido normales todas las copias de
DNAmt son idnticas (homoplasmia). Una vez
que se produce una mutacin en el DNAmt del
oocito, esta se va a transmitir al azar a las generaciones sucesivas. Los individuos afectos de una
enfermedad mitocondrial a menudo son portadores de una mezcla de DNAmt original con una
cierta proporcin de DNAmt mutado, situacin
llamada heteroplasmia.
La heteroplasmia parece guardar relacin con
la naturaleza no aleatoria de la replicacin del
DNAmt, que se debe a dos factores: el secuestro
del DNAmt en agregados llamados nucleoides y
la segregacin no al azar de las mitocondrias durante la citocinesis. La heteroplasmia determina
el efecto de una mutacin en una determinada
clula o tejido, ya que las clulas con mayor proporcin de DNAmt mutante van a mostrar mayor
disfuncin. Un ejemplo de heteroplasmia es el
efecto diferencial sobre las clulas del msculo
liso, que explicara los episodios semejantes a ictus que suceden en un grupo de individuos con
MELAS y no en todos ellos.
Cada tejido tiene una sensibilidad diferente
ante una mutacin del DNAmt, en dependencia
de las necesidades energticas. En una nica clula, la proporcin de DNAmt mutado debe exceder un valor crtico antes de que exprese un defecto de la cadena respiratoria mitocondrial. En
el individuo afecto, la cantidad de DNAmt mutado debe superar un valor mnimo para que produzca manifestaciones clnicas. Estos dos hechos
constituyen el llamado efecto umbral. Esta proporcin crtica entre el DNAmt mutado y nativo
puede variar en diferentes fenotipos y explicara

ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

por qu una nica mutacin (por ejemplo, la


T8993G) puede dar lugar a un sndrome de Leigh
de herencia materna (MILS) o a una neuropata
con ataxia y retinitis pigmentaria (NARP) segn
se supere o no una cifra crtica de mutacin del
90%3.
Durante el proceso de divisin celular la proporcin de DNAmt mutado puede ir cambiando
en las clulas hijas, situacin conocida como segregacin mittica, pudiendo modificarse tambin
su expresin fenotpica. Los tejidos postmitticos como las neuronas, las clulas msculoesquelticas y cardacas y los rganos endocrinos,
se afectan clnicamente con frecuencia, ya que
pueden portar grandes cantidades de DNAmt
mutado. Dentro de un mismo individuo, la cantidad de DNAmt mutado puede variar enormemente de un tejido u rgano a otro. Estas peculiaridades de la gentica mitocondrial explican que
individuos portadores de la misma mutacin (por
ejemplo, la mutacin A3243G), expresen diferentes fenotipos como MELAS, sndromes de
diabetes y sordera aislados, cardiomiopata aislada o miopata ocular, cuando la cantidad de
DNAmt mutado sobrepase el umbral patognico
en un nico tejido4.
La proporcin de mitocondrias mutantes puede cambiar con la edad; as, por ejemplo, el
DNAmt con delecciones se incrementa con la
edad en los tejidos en el sndrome de KearnsSayre. El DNAmt acumula mutaciones con el
tiempo a una velocidad mucho mayor que el
DNA nuclear, y presenta una tasa de mutaciones
entre 10 y 100 veces mayor que este. Estas mutaciones pueden producir polimorfismos asintomticos, ya que se sabe que el DNAmt es altamente
polimrfico y dos individuos normales pueden
diferir hasta en 60 pares de bases. Sin embargo,
cuando las mutaciones afectan a reas funcionalmente importantes pueden dar lugar a sndromes
clnicos floridos. La alta tasa de mutaciones del
DNAmt puede ser potenciado por la exposicin
del DNAmt a los radicales libres que se generan
en la membrana interna mitocondrial durante el
proceso de fosforilacin oxidativa. El DNAmt
tiene un sistema de reparacin menos eficiente
que el DNA nuclear y carece de histonas, por lo
que est sin proteccin, lo que tambin contribuye al acmulo de mutaciones por va materna.3

257

EPIDEMIOLOGA
Chinnery et al.5 identificaron una prevalencia
mnima de enfermedades mitocondriales de 6,57
por cada 100.000 adultos en el noreste de Inglaterra. Esta cifra puede ser comparable a la prevalencia de la enfermedad de Huntington
(6,4/100.000) siendo mayor que la distrofia de
Duchenne (3,2/100.000) o la distrofia miotnica
(5/100.000). La prevalencia de adultos asintomticos se ha estimado en 7,59/100.000, por lo que
la prevalencia mnima de individuos (con y sin
sntomas) portadores de mutaciones de DNAmt
sera de 12,48/100.000.
La mutacin A3243G en el gen del RNAtLeu
es la mutacin puntual ms comn en Finlandia,
habindose observado en 1/7.000 habitantes6.
Esta mutacin se ha encontrado en un 14% de los
casos de miocardiopata hipertrfica aislada, en
un 6,9% de los individuos con infartos occipitales aislados, y en un 7% de los pacientes
sordos con historia familiar de hipoacusia6. Las
mutaciones ms frecuentemente descritas en Inglaterra5 han sido la G11778A (45%) y la G3460A
(26%) correspondientes a la neuropata ptica
hereditaria de Leber (NOHL), seguidas de la
mutacin A3243G (11%) y de las delecciones
(8%).
Existen diferencias tnicas que pueden contribuir a las variaciones en la prevalencia de las mutaciones del DNAmt. As, la mutacin T14484C
es la causa ms comn de enfermedad de Leber
en familias francocanadienses y, en cambio, es
muy rara en Finlandia7. Desde un punto de vista
epidemiolgico, se estima que un 0,5-1,5% de
los casos de diabetes en la poblacin general
puedan ser debidos a la mutacin A3243G8.
Ms de 50 mutaciones puntuales patognicas y unos 100 tipos de reordenamientos (delecciones, duplicaciones) se han descrito en el
DNAmt (Tabla 19.2). Las mutaciones conocidas del DNAmt suponen un 40% de los casos de
enfermedades mitocondriales del adulto, y tan
solo un 10% de la infancia; el resto se desconocen. Las ms frecuentes son la A3243G (MELAS), G8344A (MERRF), A11778G (NOHL) y
T8993G (NARP). Las dos primeras corresponden a mutaciones puntuales en los genes de
RNAt, y las dos ltimas son mutaciones puntua-

258

MANUAL DE NEUROGENTICA

Tabla 19.2. Manifestaciones clnicas de las


enfermedades mitocondriales.
A. Defectos en el DNA nuclear
Defectos en genes codificantes de protenas
mitocondriales.
Defectos en la comunicacin intergenmica:
Mltiples deleciones del DNAmt.
Depleciones de DNAmt.
Defectos en la importacin de protenas
mitocondriales
B. Defectos en el DNA mitocondrial
Mutaciones puntuales en genes codificantes de
protenas:
Neuropata ptica hereditaria de Leber.
NARP/MILS.
Intolerancia al ejercicio.
Necrosis estriatal bilateral.
Mutaciones puntuales en genes de RNA-t:
MELAS.
MERRF.
Sndromes de overlap MELAS/MERRF.
Miopata.
Combinaciones variables multisistmicas de
cardiomiopata, miopata, OEP, disfuncin
endocrina, encefalopata y sordera neurosensorial.
Mutaciones puntuales en el gen para el RNA-r de 12 s:
Sordera inducida por aminoglucsidos
Reorganizaciones del DNA mitocondrial
(duplicaciones/deleciones nicas):
Sndrome de Kearns-Sayre.
Oftalmopleja externa progresiva.
Sndrome de Pearson.

les de genes estructurales. Por ello, se piensa que


muchos sndromes neurolgicos, en la infancia,
sean causados por anomalas en los genes nucleares relacionados con el sistema de fosforilacin oxidativa, y sern comentados en el apartado correspondiente4.
ABORDAJE DIAGNSTICO DE LAS
ENFERMEDADES MITOCONDRIALES
Las mutaciones patognicas del DNAmt se
asocian con una gran variedad de manifestaciones
clnicas, tanto multisistmicas como sindrmicas
(Tabla 19.3). Ante el diagnstico de sospecha de
una enfermedad mitocondrial, las pruebas complementarias a ser valoradas son las siguientes:

Determinacin de cido lctico


Suele estar elevado en los pacientes con miopata mitocondrial y diversas encefalomiopatas.
En los pacientes con NARP, los niveles de lactato
suelen ser normales. Se recomienda medir el lactato en sangre arterial mejor que en sangre venosa. A veces, los niveles de lactato pueden estar

Tabla 19.3. Manifestaciones clnicas de las


enfermedades mitocondriales.
Sistema nervioso:
Neuropata ptica.
Sordera neurosensorial bilateral.
Ataxia.
Episodios vasculares cerebrales.
Cefalea vascular.
Demencia/retraso psicomotor.
Psicosis/depresin.
Crisis convulsivas/mioclonas.
Neuropata perifrica.
Miopata proximal/OEP.
Ocular:
Retinitis pigmentaria.
Cataratas.
Atrofia ptica.
Oftalmopleja externa, ptosis palpebral.
Cardiovascular:
Defectos de la conduccin cardaca,
Bloqueo cardaco,
Sndromes de pre-excitacin,
Cardiomiopata (hipertrfica, dilatada),
Endocrino-metablico:
Acidosis metablica.
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
Hipoparatiroidismo.
Hipogonadismo.
Deficiencia aislada de GH.
Disfuncin pancretica exocrina.
Prdida pondoestatural y talla baja.
Gastrointestinal:
Hepatopata.
Pseudo-obstruccin de colon.
Renal:
Defectos tubulares renales.
Sndrome de Toni-Debr-Fanconi.
Hematolgico:
Anemia sideroblstica.
Pancitopenia.
Piel:
Lipomas mltiples.

ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

259

aumentados en LCR y ser normales en sangre; en


cambio, en un sujeto normal el lactato en LCR es
menor que en sangre. Un valor normal en sangre
no excluye el diagnstico de enfermedad mitocondrial. La relacin lactato/piruvato puede ser
tambin til (valor normal < 20); un cociente lactato/piruvato mayor de 25 se considera patolgico y un valor mayor de 50 sugiere un bloqueo de
la cadena respiratoria1.
Enzimas musculares
Suelen ser normales o discretamente elevadas
en la mayora de las miopatas. Normalmente se
encuentran valores altos de CK de las depleciones de DNAmt.
Biopsia muscular
Las fibras rojo rasgadas (ragged-red) (FRRs)
son un hallazgo caracterstico en la biopsia muscular cuando se usa el tricrmico de Gomori modificado por Engel y Cunningham, y expresan un
cambio morfolgico secundario a una fosforilacin oxidativa defectuosa. Las FRRs son fibras
que forman hendiduras artefactuales cuando se
corta el msculo congelado, tindose de color
rojo intenso en su periferia, como expresin del
acmulo de mitocondrias a nivel subsarcolemal
(Figura 19.1). Las mitocondrias teidas en las
FRRs son generalmente citocromo c oxidasa
(COX) negativas, y en algunos sndromes como
la oftalmopleja externa progresiva (OEP), las fibras COX negativas pueden observarse en mayor
frecuencia que las FRRs9.
Las FRRs aparecen en las delecciones y en
las mutaciones puntuales del DNAmt que codifica los RNAt. En cambio, no se observan en las
mutaciones puntuales de los genes del DNAmt
que codifican protenas estructurales, como es el
caso de los sndromes NARP y MILS. Las FRRs
no son especficas de las enfermedades mitocondriales, ya que pueden aparecer en una proporcin de un 1% en las biopsias musculares de sujetos ancianos, y en proporciones mayores en
algunas miopatas como la miopata por cuerpos
de inclusin.

Figura 19.1. Biopsia muscular evidenciando fibras


rojo-rasgadas con la tincin tricrmico de Gomori.

La succnico deshidrogenasa (SDH) es la tincin oxidativa ms sensible y especfica en patologa mitocondrial, pues tie intensamente el acmulo subsarcolemal de mitocondrias (Figura 19.2).

Figura 19.2. Biopsia muscular. Tincin SDH mostrando proliferacin de mitocondrias a nivel subsarcolemal.

260

MANUAL DE NEUROGENTICA

La SDH es muy til para visualizar la proliferacin endotelial en las clulas endoteliales de los
vasos en los individuos con MELAS.
La tincin COX identifica el complejo IV de
la cadena respiratoria, por lo que una tincin normal COX puede observarse en deficiencias aisladas de otros complejos. Los sujetos con MELAS
expresan FRRs en la biopsia muscular donde la
actividad COX es positiva, a diferencia de los sujetos con OEP o sndrome de Kearns-Sayre, que
muestran una actividad COX negativa. En los casos de miopata infantil fatal por dficit de citocromo c oxidasa, todas las fibras musculares son
citocromo c oxidasa negativas1.

Hallazgos de neuroimagen
La tomografa cerebral puede mostrar calcificaciones de los ganglios basales en los sndromes MELAS y Kearns-Sayre. La alteracin difusa y central de la substancia blanca se ha descrito
en algunos pacientes con Kearns-Sayre10. La resonancia magntica de encfalo puede evidenciar
reas de hiperintensidad en secuencias T2 en putamen, globo plido y caudado en el sndrome de
Leigh. En otros sndromes se ha descrito leucoencefalopata (MNGIE), atrofia cortical y cerebelar (MERRF) y reas de isquemia en las regiones posteriores de los hemisferios cerebrales
(MELAS).

Microscopa electrnica
Estudio bioqumico
La microscopa electrnica evidencia alteraciones ultraestructurales en la morfologa de las
mitocondrias con prdida de crestas, formaciones de crestas circulares o en espiral y presencia
de inclusiones paracristalinas de naturaleza proteica situadas en el interior de las crestas mitocondriales o en el espacio intermembrana, y glbulos osmioflicos hiperdensos de naturaleza
lipdica (Figura 19.3). Estos hallazgos no son especficos pues tambin pueden observarse en algunas otras miopatas, como la distrofia miotnica y la distrofia de Duchenne.

Es til para caracterizar los defectos de la


cadena respiratoria mitocondrial. Defectos parciales combinados de la cadena respiratoria
conteniendo subunidades codificadas por el
DNAmt sugieren mutaciones en el DNAmt. Sin
embargo, algunos defectos del DNAmt pueden
cursar con un estudio bioqumico normal. La
tcnica ideal requiere msculo fresco, siendo
preferible al cultivo de fibroblastos, o al estudio
de msculo congelado.
Estudio molecular

Figura 19.3. Microscopa electrnica mostrando


inclusiones paracristalinas.

Las tcnicas ms empleadas son el Southern


blot y la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para el estudio de delecciones y mutaciones puntuales. Las pruebas de screening en sangre perifrica son adecuadas para detectar las
mutaciones ms comunes de los RNAt (MELAS
y MERRF) y para algunas mutaciones puntuales
en genes estructurales (NARP y Leber). Sin embargo, el estudio molecular de DNA muscular
puede ser necesario para estudiar mltiples delecciones, grandes delecciones como el sndrome
de Kearns-Sayre y las OEPs (cuyo estudio a veces puede ser negativo en sangre por la segregacin mittica), y para estudiar la mutacin puntual MELAS en sujetos oligosintomticos y en
sus familiares.

ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

SNDROMES CLNICOS
POR MUTACIONES EN EL DNAmt
Miopatas mitocondriales
La miopata infantil fatal es una forma congnita grave que se manifiesta ya desde el nacimiento y se caracteriza por hipotona y debilidad
generalizada, dificultad para la succin, insuficiencia respiratoria, retraso psicomotor, acidemia
lctica grave y fibras rojo rasgadas. Ocasionalmente se asocia a una cardiomiopata o a un trastorno renal conocido como sndrome de Fanconi.
Las formas ms graves suelen ser fatales y producen la muerte por parada cardiorespiratoria en
el primer ao de vida. La miopata infantil fatal
se ha asociado con defectos de los complejos I, II,
III y IV de la cadena respiratoria, con deficiencias de la piruvato decarboxilasa (PDC), con mutaciones ligadas al cromosoma X en el gen de la
subunidad E1 de la PDC, con mutaciones en el
gen nuclear SCO2 necesario para ensamblar el
complejo IV, y con depleciones graves de
DNAmt por defecto de la comunicacin intergenmica que producen un descenso en la actividad de todos los complejos de la cadena respiratoria11.
Cuando la deplecin no es tan grave, el desarrollo puede ser normal en los primeros doce meses de vida, apareciendo en ese momento una debilidad muscular progresiva y un aumento de
enzimas musculares; la supervivencia puede alcanzar hasta el tercer ao de vida. Existen otras
miopatas mitocondriales benignas de la infancia
por dficit de citocromo c oxidasa con mejora
espontnea conforme avanza la edad, con desaparicin de las FRRs y recuperacin de la actividad COX.
La intolerancia al ejercicio y la debilidad
muscular proximal de los miembros son las quejas de inicio en un 25% de los pacientes con miopata mitocondrial. El inicio de los sntomas sucede generalmente antes de los 20 aos de edad,
y son inespecficos como debilidad de predominio proximal e intolerancia al ejercicio. Durante
la actividad fsica puede aparecer cefalea y naseas, debilidad muscular y mialgias. En ocasiones se detecta acidosis metablica en sangre. Las
enzimas musculares (CK) suelen ser normales o

261

discretamente elevadas. El EMG muestra un patrn mioptico, de predominio proximal, aunque


a veces los cambios observados pueden ser mnimos12.
La intolerancia al ejercicio asociada a mioglobinuria recurrente, mialgias y calambres, precipitada por diversos factores como el stress metablico, la fatiga, fiebre o la ingesta de alcohol
o grasas es otra forma de manifestacin de las
miopatas mitocondriales. Se manifiesta en forma de brotes, de inicio generalmente en la adolescencia. Este fenotipo es la forma de presentacin de la deficiencia de carnitin-palmitoil
transferasa II (CPT II). La mioglobinuria recurrente asociada con intolerancia al ejercicio y
debilidad muscular se ha asociado tambin con
una serie de defectos gnicos como delecciones
mltiples en el DNAmt13 y microdeleciones en el
gen de la COX III14.
Algunas miopatas mitocondriales son debidas
a defectos definidos en el transporte del substrato,
como la deficiencia de CPT II, el dficit de carnitina muscular, y ocasionalmente por deficiencia
de PDC. Tambin se han descrito miopatas con
deficiencias aisladas de cada una de las enzimas
de la cadena respiratoria mitocondrial y con defectos mltiples de los complejos. Las miopatas
mitocondriales suelen ser espordicas, pero en
ocasiones se asocian con talla baja, cardiomiopata o diabetes1. La asociacin de cardiomiopata
y miopata mitocondrial se ha descrito con mutaciones puntuales del tipo C3254G, A3260G,
C3303T que afectan al gen del RNAtLeu(UUR) (herencia materna) y con mutaciones en los nucletidos A8344G del gen del RNAtLys y en el nucletido A4317G (correspondiente al RNAtIle)15.
En otros casos puede aparecer un sndrome de
OEP o bien sntomas de encefalomiopata como
crisis, ataxia o sordera neurosensorial. Con menor frecuencia se han descrito mutaciones puntuales espordicas, delecciones nicas y duplicaciones del DNAmt, como sucede en las formas
asociadas a la OEP1.
Recientemente, se ha descrito una miopata
mitocondrial de inicio tardo en la vida en sujetos
mayores de 65 aos, debido a delecciones mltiples del DNAmt, que cursa con debilidad proximal moderada, fatigabilidad y FRRs en la biopsia muscular16.

262

MANUAL DE NEUROGENTICA

Oftalmopleja crnica externa


progresiva
La oftalmopleja crnica externa progresiva
es la forma ms comn de presentacin de las
miopatas mitocondriales, pudiendo suceder en
ms de un 50% de los casos. Se caracteriza por
ptosis palpebral, a veces de inicio unilateral o
asimtrica, y una restriccin progresiva de la mirada en todas las direcciones, que se hace ms
evidente con la evolucin de la enfermedad. La
ptosis puede ser el primer sntoma; la oftalmopleja puede cursar con diplopia, debilidad mioptica proximal e intolerancia al ejercicio. La
OEP puede permanecer como un sndrome aislado de curso lento y relativamente benigno. En
algunos pacientes la progresiva aparicin de sntomas no musculares pueden empeorar el pronstico, como es el caso de la miocardiopata o
la ataxia. Las enzimas musculares pueden ser
normales o estar discretamente elevadas. El
EMG evidencia un patrn mioptico y la biopsia
muscular objetiva FRRs citocromo C oxidasa
negativas17,18. Generalmente, la OEP se debe a
grandes delecciones de varios miles de pares de
bases que aparecen de forma espordica y no se
transmiten a la descendencia, pues se piensa que
estas mutaciones se generan en las clulas somticas o durante el proceso de replicacin del
DNAmt en los oocitos18. Existen tambin casos
debidos a duplicaciones parciales, mutaciones
puntuales de herencia materna (las descritas en
MELAS y MERRF y en los sndromes de overlap) y delecciones mltiples de origen nuclear
con un patrn de herencia mendeliana dominante o recesiva. Un 15% de los pacientes con OEP
pueden expresar una mutacin puntual A3243G
para el gen RNAtLeu(UUR)19. Se han descrito varias
familias portadoras de OEP autosmica dominante20,21 con varios loci identificados en los
cromosomas 10q 23.3-24.3, en familias finlandesas, y 3p14.1-21.2 en familias italianas. Otros
sntomas descritos en estas familias han sido:
trastornos psiquitricos, ataxia, hipogonadismo,
hipoacusia, cataratas y neuropata perifrica20,21.
Existe otra forma de OEP autosmica recesiva
asociada a una cardiomiopata hipertrfica grave que provoca el fallecimiento en la adolescencia22.

Sndrome de Kearns-Sayre
El sndrome de Kearns-Sayre (SKS) se define
clnicamente como un trastorno mitocondrial caracterizado por oftalmopleja externa progresiva
(Figura 19.4) y retinopata pigmentaria de inicio
antes de los 20 aos de edad, asociado al menos
a uno de los siguientes criterios clnicos menores: ataxia, bloqueo de conduccin cardiaca y aumento en la concentracin de protenas en el
LCR23. El 50% de los adultos presentan disfagia.
Se han descrito otras anormalidades como debilidad muscular proximal (90% de los casos), sordera neurosensorial (95%), anomalas endocrinas
(intolerancia a la glucosa, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, deficiencia aislada de hormona
de crecimiento), talla baja y retraso mental. Un
80% de los pacientes presentan una nica gran
deleccin en el DNAmt entre 2.000 y 9.000 pares de bases24; con menor frecuencia duplicaciones, y en casos aislados, se ha descrito una mutacin puntual G3249A en el gen que codifica el
RNAtLeu25. Las delecciones suelen ser casos espordicos que se generan por una mutacin en el
cigoto que afecta a las clulas somticas, pero no
a las germinales23,24.
Existe acidosis lctica en sangre en un 80%
de los casos. La biopsia muscular muestra FRRs,
fibras COX negativas y variacin en el tamao de
las fibras musculares. A veces, el estudio de Southern blot en DNAmt de sangre perifrica puede
ser negativo, siendo necesario el estudio de msculo para el diagnstico molecular. Los exmenes de neuroimagen, tomografa o resonancia,
pueden mostrar atrofia cortical cerebral y cerebelar. En ocasiones se han descrito lesiones hipe-

Figura 19.4. Sndrome de Kearns-Sayre. Oftalmoparesia y ptosis palpebral.

264

MANUAL DE NEUROGENTICA

Encefalopata mioclnica con fibras


rojo rasgadas: MERRF
La encefalopata mioclnica con FRRs
(MERRF) es una de las entidades con mayor variabilidad fenotpica, tanto entre individuos de una
misma familia como en la evolucin de los sntomas. Habitualmente se inicia en la infancia o la
adolescencia, con crisis mioclnicas y mioclonas
fotosensibles que pueden seguirse de crisis generalizadas y un sndrome cerebelar progresivo. Una
combinacin variable de otros sntomas como demencia, sordera neurosensorial, atrofia ptica,
neuropata perifrica, talla baja y lipomas pueden
aparecer33. Suele existir acidosis lctica, hiperproteinorraquia y aumento del lactato en LCR. La
biopsia muscular evidencia FRRs y numerosas fibras COX negativas. Los exmenes de neuroimagen muestran atrofia cerebral y cerebelar. Diversas subunidades de los complejos I, III y IV
pueden estar implicados en este sndrome.
La mutacin puntual con herencia materna
descrita con mayor frecuencia en el MERRF es
la substitucin de A por G en el nucletido 8344
del gen que codifica el RNAtLys, seguida de las
mutaciones C8356T y G8363A del mismo gen34.
Dado que la mutacin se segrega en sangre en
proporciones casi similares a las del msculo, la
bsqueda de la mutacin en sangre perifrica tiene un buen rendimiento diagnstico. Tambin se
han descrito familias con sndromes de superposicin MELAS/MERRF31, as como un sndrome
MERRF/OEP, ambos asociados a una mutacin
en el nucletido A3243G con clnica de epilepsia, mioclonas, sordera neurosensorial, retinopata y oftalmoparesia35. Otros fenotipos asociados
a la mutacin A8344G son la lipomatosis mltiple simtrica con epilepsia mioclnica, el sndrome de Leigh36, y el sndrome de Ekbom37 (ataxia
cerebelosa, mioclonas fotosensibles, lipomas y
deformidades esquelticas). Tambin se han descrito casos de epilepsia mioclnica con FRRs
asociadas a mltiples delecciones de DNAmt38.
Neuropata sensitiva con ataxia
y retinitis pigmentaria: NARP
Este sndrome se caracteriza por una neuropata sensitiva, ataxia y retinopata pigmenta-

ria. Otros hallazgos clnicos son debilidad mioptica proximal, retraso en el desarrollo y demencia39. Los niveles de lactato suelen ser normales. El NARP est asociado a una mutacin
puntual en el nucletido 8993 del gen de la subunidad 6 de la ATPasa mitocondrial (complejo V de la cadena respiratoria). Se trata de una
mutacin heteroplsmica que da lugar a este
sndrome con una carga mutacional de un 7090%. Una carga mutacional mayor del 90%
da lugar al sndrome de Leigh de herencia materna40.
Sndrome de Leigh de herencia
materna: MILS (Maternal Inheritance
Leigh Syndrome)
El sndrome de Leigh de herencia materna,
conocido por el acrnimo MILS, se inicia entre
los primeros seis meses y el ao de vida y tiene
un curso evolutivo rpido, con detencin del desarrollo psicomotor y regresin, conduciendo a
la muerte en los primeros aos de vida. Clnicamente se caracteriza por retraso psicomotor, hipotona grave, ataxia, retinopata y otros signos
de tronco como nistagmus y oftalmopleja41. Habitualmente se detecta hiperacidemia lctica. La
biopsia muscular no evidencia FRRs. La resonancia magntica muestra reas de hiperseal bilaterales y simtricas en ganglios de base, tlamo
y tronco de encfalo. Una de las mutaciones del
DNAmt (8993) es la misma que en el NARP, pero la proporcin de DNA mutado supera en el
MILS ms del 90%39; en este caso son frecuentes
las crisis. Dado que esta mutacin se segrega en
los tejidos fetales, puede realizarse un diagnstico prenatal mediante biopsia corinica. Una mutacin diferente en el mismo gen (T9176) se ha
descrito en la necrosis estriatal bilateral. Otras
mutaciones puntuales de herencia materna descritas en el sndrome de Leigh afectan a los nucletidos A8344G (ARNtLys) y A1644T
(ARNtVal). Tambin se han descrito delecciones
nicas de naturaleza espordica en el sndrome
de Leigh. Una variante del sndrome de Leigh
ms benigno, de inicio en la edad adulta tarda,
se ha descrito por una mutacin puntual en el gen
del RNAtVal 42.

ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

Varios defectos bioqumicos conocidos pueden manifestarse como un sndrome de Leigh,


entre ellos los dficits de los complejos I (19%),
II (39%) o IV (14%) de la cadena respiratoria
mitocondrial, los dficit de la piruvato deshidrogenasa (10%) ligada al cromosoma X, adems de
las mutaciones puntuales del DNAmt comentadas anteriormente (18%)43. El sndrome de Leigh
debido a mutaciones nucleares se comenta en ese
apartado especfico.
Existen otras encefalomiopatas precoces de
inicio en la infancia asociadas a mutaciones puntuales del DNAmt y a delecciones, que no se han
encuadrado en un fenotipo definido y que combinan proporciones variables de signos y sntomas
encefalomiopticos.
Neuropata ptica hereditaria
de Leber
La neuropata ptica hereditaria de Leber
(NOHL) se manifiesta por una prdida de la agudeza visual bilateral abrupta o subaguda de aparicin
durante la segunda o tercera dcada de la vida, de
predominio en varones. Otros sntomas asociados
en forma variable son ataxia, trastornos de la conduccin cardaca (sndromes de pre-excitacin),
neuropata perifrica, distona y sndrome piramidal44. En este sndrome no existe acidosis lctica en
sangre ni fibras rojo rasgadas en la biopsia muscular. La prdida visual es central e indolora, y su
progresin sucede por trmino medio en unos cuatro meses, siendo el intervalo medio de afectacin
de un ojo al otro de dos meses. Una vez desarrollado el cuadro clnico, la recuperacin visual es muy
pobre, pudiendo evolucionar a atrofia ptica.
Numerosas mutaciones puntuales en genes estructurales del DNAmt han sido descritas en la
neuropata ptica de Leber, como las que afectan a
los genes que codifican las subunidades ND1,
ND2, ND4, ND5, ND6, citocromo b y COX I.
Tres mutaciones afectando a genes del complejo I
(G11778A, G3460A y T14484C) explican el 90%
de los casos44. La mutacin del gen ND4 en el nucletido 11778 es la ms frecuentemente descrita;
su posible mecanismo patognico podra ser un
defecto en la interaccin del complejo I con las
deshidrogenasas dependientes de NAD. A pesar

265

de que la herencia es materna, un 40% de los pacientes con la mutacin G11778A tienen una historia familiar negativa. La gravedad del Leber parece depender de varios factores como el grado de
penetrancia, la presencia de una segunda mutacin
secundaria en el DNAmt y la afectacin extraocular. Cuanto mayor es la carga mutante del DNAmt,
mayor es la frecuencia de amaurosis en varones.
La variante que cursa con distona guarda asociacin con las mutaciones G14459A y T14596A en
el gen de la subunidad ND6 del DNAmt45.
Sordera neurosensorial
Entre las formas recesivas de sordera destaca
el sndrome de Wolfram46, que cursa con diabetes mellitus juvenil y atrofia ptica progresiva, de
inicio generalmente en la adolescencia. Otros
sntomas descritos son anosmia, ataxia, deterioro
cognitivo, diabetes inspida, incontinencia urinaria y sndrome piramidal. Los sntomas cerebelares, ataxia y nistagmus, pueden afectar al 50%
de los casos. Dos subtipos se han descrito ligados al cromosoma 4: el tipo 1, la forma ms frecuente, se debe a una alteracin en una protena
llamada wolframina. Su prevalencia se ha estimado entre 1 y 7 casos por cada 100.000 individuos. Los estudios bioqumicos evidencian
anemia, trombocitopenia y disminucin de leucocitos. La resonancia de encfalo muestra atrofia cortical.
La mutacin puntual A3243G para el RNAtLeu33
puede producir un sndrome de sordera neurosensorial aislada, cuya intensidad aumenta con la
edad. Su frecuencia se estima en un 7% de todos
los pacientes con prdida sensorial por lnea materna. La edad de inicio oscila entre la segunda y
la quinta dcada. Tambin puede asociarse diabetes, cardiomiopata y MELAS. El sndrome
HAM (sordera, ataxia y mioclonus) se asocia
con otra mutacin puntual en el DNAmt, de herencia tambin materna.
Lipomatosis simtrica mltiple
La lipomatosis simtrica cursa con mltiples
lipomas de distribucin simtrica localizados alre-

266

MANUAL DE NEUROGENTICA

dedor del cuello, hombros y regin proximal de


los miembros47. Un 90% de los individuos presentan una polineuropata axonal sensitivomotora48;
en un 50% de los casos se asocian otras manifestaciones como miopata, ataxia, atrofia ptica, prdida auditiva o signos piramidales. Desde
un punto de vista gentico la lipomatosis mltiple
se asocia con delecciones nicas de DNAmt, mltiples delecciones del DNAmt y, en ocasiones, con
mutaciones puntuales del nucletido A8344G y
menos frecuentemente del G8363A47. Desde un
punto de vista bioqumico este sndrome se ha
asociado con una disminucin de la actividad
COX.
Mitochondrial neurogastrointestinal
encephalomyopathy (MNGIE)
Este sndrome mitocondrial se caracteriza por
una neuropata perifrica sensitivomotora (90%),
miopata, oftalmoparesia externa y ptosis (100%),
encefalopata y sntomas gastrointestinales (100%)
en forma de episodios recurrentes de naseas,
vmitos, diarrea y gastroparesia con pseudoobstruccin49. El fenotipo puede cursar con talla baja, sordera (60%), degeneracin retiniana y diverticulosis en duodeno y yeyuno. La clnica
suele iniciarse antes de los 20 aos de edad en el
75% de los casos, con un rango de edad entre los
5 meses y los 43 aos.
En el LCR se observa un incremento de protenas. El aumento de lactato puede observarse
en un 65% de los individuos. La neuropata es
axonal, de predominio sensitivo y distal. El EMG
muestra unas amplitudes disminuidas en los nervios sensitivos y motores; en algunos casos se ha
observado una neuropata de predominio mielnico con disminucin de las velocidades de conduccin y dispersin temporal. La resonancia
magntica de encfalo muestra una leucoencefalopata en el 100% de los individuos. Los defectos bioqumicos encontrados han sido del complejo I, IV y de mltiples complejos. Se ha
descrito un patrn de herencia autosmico recesivo asociado a una mutacin sin sentido en el
cromosoma 22q13.32 en el gen que codifica la timidina fosforilasa50. Esta enzima juega un papel
en la homeostasis del pool de nucletidos de la

clula. Otros tipos de mutaciones encontradas


con menor frecuencia son delecciones mltiples
sin duplicaciones en el DNAmt, inserciones y
mutaciones puntuales.
Neuropata atxica sensitiva
con disartria y oftalmoparesia:
SANDO (Sensory Ataxic Neuropathy
Disarthria and Opthalmoparesis)
El acrnimo SANDO hace referencia a un
sndrome constituido por una neuropata atxica
sensitiva, disartria y oftalmoparesia51. La neuropata es de predominio sensitivo, y clnicamente
produce una prdida de la sensibilidad vibratoria
y palestsica en extremidades inferiores. El
EMG evidencia unas respuestas sensitivas reducidas o ausentes en miembros. El anlisis gentico-molecular ha mostrado delecciones mltiples
de DNAmt. En otros individuos se han descrito
variantes de este sndrome, con neuropata sensitiva con lipomas simtricos mltiple37 y neuropata sensitiva con OEP y epilepsia mioclnica52.
SNDROMES CLNICOS POR DEFECTOS
EN EL DNA NUCLEAR
Las mutaciones conocidas en el DNAmt suponen un 40% de los casos de las enfermedades
mitocondriales del adulto. En la infancia la proporcin de casos conocidos atribuidos a mutaciones del DNAmt es mucho ms baja, habindose
estimado en un 10%. Eso significa que una gran
proporcin de casos, especialmente en la infancia, pueden ser debidos a alteraciones en los genes nucleares relacionados con el sistema OXPHOS de fosforilacin oxidativa, que no han sido
identificados todava3,4.
El descubrimiento de varios genes nucleares
de herencia mendeliana relacionados con el sistema OXPHOS ha mudado el panorama de la gentica mitocondrial. Se han propuesto cuatro
grupos de defectos gnicos nucleares relacionados con las enfermedades mitocondriales: defectos en componentes estructurales de los complejos de la cadena respiratoria (fundamentalmente
de subunidades de los complejos I y II), anoma-

ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

las en los factores implicados en el ensamblaje


de los complejos de la cadena respiratoria, alteraciones en los factores implicados en las redes
metablicas que influyen en la biognesis de la
mitocondria, incluyendo el OXPHOS, y defectos
en aquellos factores que controlan la estabilidad
del DNAmt4.
Defectos de genes nucleares que
codifican componentes estructurales
y enzimticos de los complejos
de la cadena respiratoria
El complejo I (NADH-CoQ reductasa) es el
mayor de los que integran la cadena respiratoria.
Consta de 35 polipptidos, de los que tan slo 7
son codificados por el DNAmt. La deficiencia
aislada del complejo I es una causa relativamente
frecuente de enfermedades mitocondriales y su
defecto gnico puede originarse tanto en el
DNAmt como en el DNA nuclear. Se han descrito mutaciones en genes nucleares situados en los
cromosomas 11 y 5, que codifican respectivamente subunidades de los complejos I y II de la
cadena respiratoria. El cuadro clnico por dficit
aislado de complejo I se debe a una mutacin en
una subunidad proteica de 23 kDa, que se codifica en el cromosoma 11q13, pudiendo dar lugar a
una encefalopata progresiva con acidosis lctica,
hipotona, retraso en el desarrollo y muerte en el
periodo neonatal por fallo cardiaco, superponible
a un sndrome de Leigh. La forma mioptica cursa con debilidad muscular e intolerancia al ejercicio de inicio en la infancia o adolescencia.
El complejo II (succinato-CoQ reductasa)
consta de 4 polipptidos y es el nico complejo
de la cadena respiratoria que es codificado completamente por el genoma nuclear. Las mutaciones del complejo II, sobre todo de la subunidad A
en el cromosoma 5p15, pueden dar lugar tambin a un sndrome de Leigh en recin nacidos y
a un sndrome mioptico con mioglobinuria e intolerancia al ejercicio en adultos jvenes1,4. Una
familia con sntomas clnicos de inicio en la
cuarta dcada de la vida, de atrofia ptica, ataxia
y miopata proximal, se ha descrito debido a una
mutacin de un gen que codifica una subunidad
del complejo II53.

267

Los defectos mitocondriales pueden influir en


la patognesis de ciertos tumores. Los paragangliomas son tumores neuroectodrmicos, un 1050% de los cuales se heredan de modo autosmico dominante. Los paragangliomas hereditarios
tipo 1 y tipo 2 presentan mutaciones en los genes
SDHD y SDHC que codifican la subunidad ms
pequea del complejo II, encargada de anclar dicho complejo en la membrana mitocondrial interna54.
El dficit de CoQ10 o ubiquinona se manifiesta en la infancia y cursa con mioglobinuria recurrente, afectacin del SNC (retraso psicomotor,
ataxia, crisis) y presencia de FRRs y acmulo de
lpidos en la biopsia muscular. Existe un aumento de cido lctico y CK en sangre. Otro fenotipo
asociado al dficit de CoQ10 es la ataxia cerebelar familiar con crisis convulsivas y sndrome
piramidal en ausencia de mioglobinuria. Estos
sndromes responden bien al tratamiento sintomtico con CoQ1055.
El complejo III, llamado CoQ-citocromo c
oxidorreductasa, est compuesto por 11 subunidades, de las que tan solo una est codificada por el
DNA nuclear. Diversas formas clnicas se han
descrito en relacin a la deficiencia de este complejo: encefalomiopata infantil fatal, encefalomiopata de la infancia tarda, miopata con intolerancia al ejercicio y cardiomiopata fatal de la
infancia. Tambin se han descrito mutaciones en
genes que codifican otras enzimas mitocondriales
que participan en el transporte mitocondrial o en
las vas metablicas, como la CPT II y la subunidad E1 de la piruvato decarboxilasa (PDC)1.
Defectos de genes nucleares
que codifican factores implicados
en el ensamblaje de los complejos
de la cadena respiratoria
Los defectos de la actividad citocromo c oxidasa (COX o complejo IV) son el trastorno bioqumico ms comn observado en las enfermedades mitocondriales. En la infancia, el dficit
de COX puede manifestarse como un sndrome de
Leigh y otros fenotipos como cardiomiopata
grave y otras encefalomiopatas. Los defectos del
complejo IV pueden deberse a mutaciones de los

268

MANUAL DE NEUROGENTICA

genes del DNAmt que codifican RNAt, pero tambin pueden tener su origen en mutaciones de las
subunidades de la COX codificados por genes nucleares. En la actualidad, los defectos de COX de
origen nuclear identificados se deben a mutaciones en los factores de ensamblaje de la enzima; no
se han identificado an mutaciones que afecten
directamente a las subunidades de la COX de origen nuclear. La protena SURF-1 es un factor de
ensamblaje localizado en el interior de la membrana mitocondrial implicado en las fases iniciales de la formacin de la citocromo c oxidasa, cuyo gen se localiza en el cromosoma 9q34. El
estudio de las mutaciones SURF-1 han puesto de
manifiesto que esta es la causa ms comn de sndrome de Leigh, hasta en un 75% de los casos56.
Mutaciones en otros genes de ensamblaje de
la COX llamados SC01 y SC02 (encargados de
facilitar la incorporacin de las subunidades I y
II a la holoprotena) se han descrito en casos de
miopata y cardiopata fatal infantil11. En una familia con clnica de leucoencefalopata de inicio
precoz, recesiva, se ha aislado una mutacin sin
sentido en el gen COX10, que codifica una enzima (hem A-farnesyltransferasa) que participa en
la gnesis del grupo prosttico de la COX57.
Defectos en la importacin
de protenas mitocondriales
Las protenas que son codificadas por el DNA
nuclear precisan de un pptido gua en su porcin
aminoterminal, para ser transportadas desde el citoplasma a la mitocondria. Una variante de la acidemia metilmalnica, originada por una mutacin
de un pptido gua de la metilmalonilCoA mutasa, se ha descrito. Se caracteriza clnicamente por
retraso psicomotor, hipotona, hepatomegalia, vmitos, insuficiencia respiratoria y coma58.
Defectos de la comunicacin
intergenmica
a. Depleciones de DNAmt
Diversas se han descrito siguiendo una herencia probablemente autosmica recesiva. Las for-

mas graves tienen un porcentaje de deplecin del


98%, mientras que las ms leves exhiben tan slo
un menor nmero de copias del genoma mitocondrial. Se postula que puedan ser debidos a un
defecto en un gen nuclear responsable por la replicacin del DNAmt en fases precoces del desarrollo. Estos fenotipos incluyen hepatopatas infantiles graves con acidosis lctica y miopatas
congnitas e infantiles con acidosis lctica, FRRs
e insuficiencia respiratoria.
b. Delecciones mltiples de DNAmt
Varias familias han sido descritas portando
diversos fenotipos con un patrn de herencia
mendeliano dominante y recesivo. Se han observado mltiples delecciones diferentes del DNAmt,
destacando entre ellas las OEPs de herencia autosmica dominante (OEPad) ligadas a los cromosomas 10q, 4q y 3p20,21.
Mutaciones en el traslocador del nucletido
adenina tipo 1 (ANT) se han observado en las
OEPs familiares ligadas al cromosoma 4q. El
gen defectivo en la OEPad ligada al cromosoma
10q codifica una protena llamada Twinkle que
tiene actividad helicasa y puede ser crtica para
el mantenimiento de la integridad del DNAmt.
Esta protena se sita junto con el DNAmt en
complejos nucleoproteicos llamados nucleoides
mitocondriales. Las mutaciones de Twinkle se
han observado en un 17% de las familias con
OEPad. Una mutacin en la polimerasa , la nica polimerasa del DNAmt ha sido observada en
varias familias con OEP4. Tambin se ha descrito
una mutacin en el gen que codifica la enzima timidina fosforilasa (la enzima defectiva en el sndrome MNGIE) en un grupo de pacientes con
mltiples delecciones de DNAmt, por lo que se
postula que un metabolismo anormal en el metabolismo de la timidina podra afectar la replicacin del DNAmt50.
Los dficits de ANT1, Twinkle y timidina fosforilasa pueden considerarse como sndromes de
ruptura del DNAmt, y estn implicadas en el
control del pool de nucletidos de la clula, sugiriendo un mecanismo patognico comn, como
por ejemplo la disminucin de los cidos nucleicos que podran afectar la integridad estructural
del DNAmt.

ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

TRATAMIENTO
No existe en la actualidad un tratamiento farmacolgico efectivo para las enfermedades mitocondriales. Ciertas medidas sintomticas pueden
mejorar la calidad de vida de estos pacientes; entre ellas, la mejora de la nutricin, la correccin
quirrgica de la ptosis palpebral mediante una
tarsorrafia en los casos graves de OEP, el implante de marcapasos ante un bloqueo cardiaco y los
tratamientos sintomticos de las crisis convulsivas y de la acidosis metablica60.
La terapia metablica se basa en el aporte de
substancias antioxidantes y aceptoras de radicales libres y en una serie de medidas preventivas
generales, entre ellas evitar el uso de substancias
txicas para la mitocondria, como alcohol y tabaco, barbitricos, ciertos antibiticos que inhiben la sntesis de protenas mitocondriales (tetraciclinas, cloramfenicol) y algunos antiepilpticos
que inhiben la cadena respiratoria (fenitona) o
interfieren en el metabolismo de la carnitina (valproato). La hipertermia y el ejercicio intenso, especialmente el anaerbico, deberan evitarse60.
Diversos aceptores de electrones y antioxidantes, como la vitamina C (1-2 g/da), menadiona/
vitamina K3 (10-20 mg/da), vitamina E (1 g/da),
y los cofactores de la cadena respiratoria como la
tiamina (300 mg/da), riboflavina (100-300 mg/
da), coenzima Q (150-300 mg/da), as como el
dicloroacetato (25 mg/Kg cada 12 horas) han
mostrado un beneficio temporal en casos anecdticos y en estudios abiertos60. El frmaco ms
ampliamente utilizado, la coenzima Q, no ha
mostrado hasta el momento una clara eficacia.
Su uso es beneficioso nicamente en los casos
aislados de ataxia familiar por deficiencia de
CoQ10, en donde su administracin mejora el
cuadro clnico55. Dos recientes ensayos clnicos
con carnitina en pacientes con OEP y otras miopatas ha mostrado resultados antagnicos; algunos autores recomiendan su administracin en
pacientes con debilidad muscular debido a su ausencia de efectos secundarios61,62.
La terapia fsica y el ejercicio aerbico mediante contracciones musculares isomtricas han
mostrado tener un efecto beneficioso, mejorando
la capacidad aerbica, disminuyendo los niveles
de lactato y mejorando la fuerza muscular. El

269

ejercicio aerbico en los pacientes con miopata


mitocondrial evita la prdida progresiva de la
condicin fsica, que a su vez reduce la actividad
oxidativa mitocondrial; tambin puede aumentar
el nmero de mitocondrias y la actividad enzimtica, frenando el deterioro de la funcin mitocondrial ligada a la edad63.
La terapia gnica ser la herramienta teraputica del futuro mediante diversas tcnicas como
la introduccin de genes modificados en las mitocondrias y la inhibicin de la replicacin de
DNAmt mutado4. Sin embargo, estas tcnicas
an no estn desarrolladas en la actualidad.
CONSEJO GENTICO
El consejo gentico en las enfermedades mitocondriales es difcil debido a la complejidad de
la herencia mitocondrial principalmente por la
heteroplasmia y la segregacin mittica, ya que
no nos permiten predecir cmo se segregan en
los diferentes tejidos las mutaciones heteroplsmicas de DNAmt. Existen dos tipos de mutaciones del DNAmt: reordenamientos (delecciones y
duplicaciones) y mutaciones puntuales. La mayora de las delecciones son espordicas y no se
transmiten a la descendencia, mientras que las
mutaciones puntuales del DNAmt se heredan casi exclusivamente por va materna, afectndose
varones y mujeres, aunque solamente las hijas
las transmitirn a los miembros de la siguiente
generacin.
Los pacientes con neuropata ptica de Leber
suelen portar DNA mutante (mutacin homoplsmica). En cambio, las mutaciones puntuales
en los genes de los RNAt son heteroplsmicas y
los individuos afectos portan cantidades variables de DNA nativo y mutado. As, una mujer
con una mutacin heteroplsmica del DNAmt y
una carga alta de DNAmt mutado puede transmitir una cantidad pequea de DNA mutado a un
hijo (que ser asintomtico u oligosintomtico)
y, en cambio, una alta carga de DNAmt mutante
a otro de los hijos (quien puede desarrollar un fenotipo clsico). Tericamente, conforme aumente
la cantidad de DNAmt mutado en la madre, mayor ser el nmero de descendentes afectos. Sin
embargo, no es posible establecer una clara co-

270

MANUAL DE NEUROGENTICA

rrelacin entre la carga de DNAmt mutado en la


madre y el riesgo de afectarse la descendencia64.
Las mutaciones que se producen en el DNAmt
de la lnea germinal materna se transmiten a las
generaciones sucesivas. La extrema variabilidad
en la segregacin del genoma mitocondrial entre
los descendientes puede ser debida, en parte, a la
reduccin y subsecuente proliferacin del genoma mitocondrial en el oocito en desarrollo, fenmeno conocido como cuello de botella mitocondrial. El cuello de botella que tiene lugar en la
replicacin mitocondrial durante la oognesis y
la segregacin durante la embriognesis permite
una enorme amplificacin de genomas portadores de una nueva mutacin.
Para una misma carga mutacional materna,
existe una frecuencia mayor de descendientes
afectos para la mutacin A3243G MELAS que
para la A8344G MERRF. Cuando la carga de
DNAmt mutado supera el 20% en la mutacin
A3243G, existe un 50% de probabilidades de
afectarse los descendientes; en cambio, cuando la
carga mutante es inferior a un 20%, las probabilidades son de un 20%. En el caso de los individuos
portadores de la mutacin G8344A MERRF,
cuando la carga de DNAmt mutante en sangre
materna es inferior a un 40%, el riesgo de transmisin estimada es menor de un 5%65.
El uso de diversos tests genticos para detectar delecciones y mutaciones del DNAmt de
cualquier tejido se est extendiendo en los ltimos aos. El diagnstico prenatal mediante amniocentesis, anlisis de vellosidad corinica y
diagnstico gentico preimplantacin son diversas opciones existentes para la prevencin de las
mutaciones mitocondriales. Un estudio de Southern blot o de PCR negativos en el primer trimestre del embarazo, en sangre de cordn umbilical durante el nacimiento, o en sangre perifrica
en el primer ao de vida hacen improbable la
transmisin de una enfermedad mitocondrial.
Sin embargo, no excluye la posibilidad de una
transmisin de niveles bajos de DNAmt mutado
que pudiese causar una enfermedad mitocondrial
tarda en la vida. Por otro lado, una contaminacin con sangre materna puede dar un falso positivo en un estudio de PCR de muestras de sangre
fetal o de clulas obtenidas por amniocentesis66.
Por ello, se recomienda el uso combinado de

anlisis de Southern blot y PCR en el diagnstico


prenatal.
En la actualidad, la fertilizacin in vitro de
oocitos donados por una mujer sana puede ser
una opcin teraputica para aquellas pacientes
que deseen tener hijos. Las tcnicas de trasferencia nuclear y citoplsmica en oocitos de donante
pueden ser de utilidad en el futuro67.
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A PNDICE

Listado de enfermedades
neurolgicas hereditarias

Enfermedad citognica

Gen

Localizacin

Aceruloplasminemia
Achromatopsia
Adenilosuccinasa, deficiencia de
Adrenoleukodistrofia
Albinismo ocular, tipo 1
Alzheimer, enfermedad de, familiar, inicio precoz
Alzheimer, enfermedad de, familiar, inicio precoz
Alzheimer, enfermedad de, familiar, inicio precoz
Amiloide polineuropata, familiar
Amiloidosis, cerebroarterial, tipo Dutch
Amiloidosis, tipo Finlandes
Angelman, sndrome de
Apnea, postanestsica
Ataxia con deficiencia de vitamina E
Ataxia episdica, tipo 2
Ataxia episdica/miokimia, sndrome de
Ataxia de Friedreich
Ataxia-telangiectasia
Atrofia Girata
Atrofia muscular espinal, HEXB-related
Atrofia muscular espinal tipo 1
Autismo, sucinilpurinemia
Biotinidasa, deficiencia de
Brunner, sndrome de
Canavan, enfermedad de
CADASIL
Ceroido lipofuscinosis, neuronal tipo 1, infantil
Ceroido lipofuscinosis, neuronal tipo 2, clsica infantil tarda
Ceroido lipofuscinosis, neuronal tipo 3, juvenil
Ceroido lipofuscinosis, neuronal tipo 5, variante tarda infantil

CP
CNGA3
ADSL
ABCD1
OA1
PSEN1
PSEN2
APP
TTR
APP
GSN
UBE3A
BCHE
TTPA
CACNA1A
KCNA1
FRDA
ATM
OAT
HEXB
SMN1
ADSL
BTD
MAOA
ASPA
NOTCH-3
PPT
CLN2
CLN3
CLN5

3q21-q24
2p11.2-q12
22q13.1
Xq28
Xp22.3
14q24.3
1q31-q42
21q21.3-q22.05
18q11.2-q12.1
21q21.3-q22.05
9q34
15q11-q13
3q26.1-q26.2
8q13.1-q13.3
19p13
12p13
9q13-q21.1
11q22.3
10q26
5q13
5q12.2-q13.3
22q13.1
3p25
Xp11.23
17pter-p13
19p13.2-p13.1
1p32
11p15.5
16p12.1
13q21.1-q32

273

276

MANUAL DE NEUROGENTICA

Enfermedad citognica

Gen

Localizacin

Segawa, sndrome de
Sialidosis
Sjgren-Larsson, sndrome de
Sordera, autosomal dominante tipo 11, neurosensorial
Sordera, autosomal dominante tipo 15
Sordera, autosomal dominante tipo 2
Sordera, autosomal dominante tipo 3
Sordera, autosomal dominante tipo 5
Sordera, autosomal dominante tipo 8
Sordera, autosomal dominante tipo 9
Sordera, autosomal dominante no sindromica sensorineural, tipo 1
Sordera, autosomal recesiva tipo 3
Sordera, autosomal recesiva tipo 1
Sordera, autosomal recesiva tipo 2, neurosensorial
Sordera, autosomal recesiva tipo 4
Sordera, autosomal recesiva tipo 9
Sordera, ligado al X tipo 1, progresiva
Sordera, ligado al X tipo 3, conductiva
Stargardt, enfermedad de tipo 1
Startle, enfermedad de/hyperekplexia, autosomal dominante
Talasemia/retraso mental, sndrome de , tipo 2
Tay-Sachs, enfermedad de
Tiamina-uraciluria
Tirosinemia, tipo II
Tirosinemia, tipo III
Usher, sndrome de, tipo 1B
Usher, sndrome de, tipo 2
Xantomatosis Cerebrotendinosa
X frgil, sndrome de
Waardenburg, sndrome de, tipo I
Wilson, enfermedad de
Wolfram, sndrome de

TH
NEU1
ALDH3A2
MYO7A
POU4F3
KCNQ4
GJB2
DFNA5
TECTA
COCH
DIAPH1
MYO15A
GJB2
MYO7A
SLC26A4
OTOF
TIMM8A
POU3F4
ABCA4
GLRA1
ATRX
HEXA
DPYD
TAT
HPD
MYO7A
USH2A
CYP27A1
FMR1
PAX3
ATP7B
WFS1

11p15.5
6p21.3
17p11.2
11q13.5
5q31
1p34
13q11-q12
7p15
11q22-q24
14q12-q13
5q31
17p11.2
13q11-q12
11q13.5
7q31
2p23-p22
Xq22
Xq21.1
1p21-p13
5q32
Xq13
15q23-q24
1p22
16q22.1-q22.3
12q24-qter
11q13.5
1q41
2q33-qter
Xq27.3
2q35
13q14.3-q21.1
4p16.1

A PNDICE

II

Secuencia histrica
de la gentica

420 a.C. Scrates (470?-399 AC), especula por qu los hijos no siempre se parecen a los padres.
400 a.C. Hipcrates (460-377 AC) determina que la contribucin del padre a la herencia est en el semen. Por analoga, postula que debe existir un fluido similar en la mujer, ya que los hijos presentan rasgos de los padres en proporcin similar.
320 a.C. Aristteles (384-322 AC), rechaza la teora de Hipcrates y seala que la herencia solo proviene del padre. El semen determina la forma del hijo, mientras que la madre solo provee el material del que el hijo est hecho. Sugiere que las hijas se originan por interferencia de la sangre
materna.
1000

Los hindes observan que ciertas enfermedades aparecen en un contexto familiar.

1100-1400 En Europa la teora dominante es que los organismos vivos aparecen por generacin espontnea a partir de seres no vivos.
1610

Robert Hooke observa la estructura celular del corcho. Sin embargo, hasta 200 aos ms tarde
no se considera que el hombre est formado por componentes ms pequeos.

1630

William Harvey llega a la conclusin de que animales y plantas se reproducen de una manera
sexual similar. Los machos presentan el polen o esperma y las hembras los vulos. Sin embargo, hasta 200 aos despus no se observa el primer cigoto de un mamfero.

1650

Francesco Redi ataca la idea de la generacin espontnea mostrando que las larvas provienen de
las moscas y las moscas provienen de las larvas.

1859

Charles Darwin (1809-1882) da la hiptesis de que las poblaciones animales se adaptan al ambiente en un proceso que el llama seleccin natural. Refiere que solo las criaturas que mejor
se adaptan al ambiente sobreviven para reproducirse.

1865

Gregor Mendel (1822-1884), presenta sus leyes de la herencia en la Sociedad de Ciencias Naturales de Brunn, Austria.
277

278

MANUAL DE NEUROGENTICA

1868

Fredrich Miescher, un bilogo suizo, asla el cido nucleico del pus de los vendajes de las heridas. Meischer no estaba investigando la herencia sino tratando de identificar sustancias qumicas del interior de las clulas. Aunque solo haban pasado 3 aos desde la conferencia de Mendel, se tardaron ms de 75 aos hasta que uno y otro hallazgo se relacionaron en comn.

1871

Se asla el DNA del esperma de una trucha encontrada en el ro Rhin.

1883

August Weismann, fisilogo alemn, seala que el padre y la madre contribuyen igualmente a la
herencia, que la reproduccin sexual genera nuevas combinaciones de factores hereditarios y
que la herencia se porta en los cromosomas.

1883

El ingls Francis Galton acua el trmino eugenia como la ciencia de mejorar la condicin
humana a travs de apareamiento juicioso.

1884

Fallece George Mendel sin recibir el reconocimiento cientfico de su descubrimiento. l mismo


seal antes de morir: ya llegar mi hora.

1900

Las teoras de Mendel son redescubiertas por tres cientficos: Hugo de Vries, Erich Von Tschermak, y Carl Correns, cada uno de ellos trabajando independientemente, cuando buscan la bibliografa que apoyar sus descubrimientos, que ellos pensaban eran originales.

1900

William Sutton observa un par de cromosomas homlogos en clulas de saltamontes.

1902

Walter Sutton sugiere que los factores de la herencia de Mendel estn localizados en los cromosomas. Despus de observar los movimientos de los cromosomas durante la meiosis, desarrolla
la teora cromosmica de la herencia. Adems, descubre que los cromosomas estn en parejas y
que las clulas sexuales reciben solo un cromosoma de cada pareja. Estos hallazgos corroboran
las leyes de Mendel de que los factores genticos se segregan y que se distribuyen de forma independiente. Sutton llama por primera vez a estos factores genticos genes.

1905

Edmund Wilson y Nellie Stevens proponen la idea de que los cromosomas X e Y determinan el
sexo, sealando que un cromosoma Y determina a los machos, y dos copias del cromosoma X a
las hembras.

1909

Archibald Garrod, a partir de la observacin clnica de una familia con alcaptonuria (artritis,
orinas rojizas, aumento de cido homogentsico), seala que se debe a un error innato del metabolismo de causa gentica. Esto es, que un gen produce una enzima.

1910

Thomas Hunt Morgan prueba que los genes se encuentran en los cromosomas. Trabaja sobre la
mosca de la fruta, en la Universidad de Colombia, localiza varios genes en cromosomas, y demuestra la existencia de genes ligados al sexo, y la existencia de genes ligados entre ellos. Utiliza el fenmeno de crossing over para determinar la localizacin de los genes.

1913

Alfred H. Sturtevant, un becario de Morgan, construye el primer mapa gnico mediante el anlisis de los resultados de cruzar moscas de la fruta con 6 diferentes factores mutantes, recesivos y
ligados al X, siguiendo cada mutacin y calculando el porcentaje de recombinacin.

1917

Sewall Wright, un genetista que trabajaba en Harvard, tras analizar durante dos aos la herencia
del color de la piel de cobayas, ratones, conejos, caballos y otros mamferos, describe que el color de la piel requiere pasos bioqumicos que siguen un orden temporal fijo, sugiriendo que cada
paso est mediado por una enzima especfico diferente.

1921

Hermann J. Muller, otro becario de Hunt Morgan, escribe un artculo que es sorprendentemente
futurista, concibiendo los genes como partculas de tamaos ultramicroscpicos pero con una
estructura compleja de diferentes partes.

280

MANUAL DE NEUROGENTICA

1953

Utilizando un modelo de papel y metal, un equipo liderado por James Watson y Francis Crick,
incluyendo a Maurice Wilkins y Rosalind Franklin, describen el modelo de doble hlice del
DNA.

1957

Francis Crick y George Gamov postulan la hiptesis secuencial en la que la secuencia de


DNA especifica la secuencia de protena, y sugieren que la informacin gentica fluye en una
direccin solo, del DNA al mRNA, y de estos a la protena, dentro de lo que se ha llamado el
dogma central de la biologa.

1957

Matthew Meselson y Frank Stahl demuestran el mecanismo de replicacin del DNA.

1958

Coenberg descubre y asla la DNA polimerasa, la primera enzima utilizado para fabricar DNA
en un tubo de ensayo.

1959

Francois Jacob y Jacques Monod establecen la existencia de regulacin gentica con funciones
de control localizadas en el cromosoma que llaman represor y opern.

1961

Marshall Nirenberg construye una hebra de mRNA formada solo por uracilo, llamada poly-u y
descubre que UUU es el codon de la fenilalanina, primer paso para descifrar el cdigo gentico.

1966

Marshall Nirenberg y Heinrich Mathaei descifran el cdigo gentico, demostrando que las secuencias de tres nucletidos (codon) determina los 20 aminocidos.

1970

Howard Temin y David Baltimore, trabajando independientemente, aslan la transcriptasa inversa, una enzima de restriccin que corta el DNA es sitios especficos. En sus trabajos describen cmo el RNA viral que infecta la bacteria husped usa esta enzima para integrarse en el
DNA del husped.

1970

Torbjorn Caspersson y L. Zech publican el primer mtodo para teir cromosomas en un patrn
de bandas.

1972

Paul Berg asla y emplea una enzima de restriccin para cortar el DNA. Adems, utiliza una ligasa para pegar dos molculas de DNA y formar una molcula de DNA circular, obteniendo la
primer molcula de DNA recombinante.

1973

Por primera vez se transfiere DNA de un ser vivo a otro. Stanley Cohen y Annie Chang de Stanford University y Herbert Boyer de UCSF unen secciones de DNA viral y bacteriano con la misma enzima de restriccin, creando un plsmido con resistencia a antibiticos dual. Despus
unen este DNA recombinante con el DNA de la bacteria, creando el primer organismo con DNA
recombinante.

1974

En el Proceedings of the National Academy of Sciences se publica un trabajo de Stanley Cohen y Herbert Boyer en el que se demuestra la expresin de un gen extrao implantado en una
bacteria mediante DNA recombinante. Cohen y Boyer mostraron que el DNA se puede cortar
con una enzima de restriccin y reproducir mediante la insercin del DNA recombinante en la
E. coli.

1976

J. Michael Bishop y Harold Varmus, virlogos de UCSF, demuestran que los oncogenes pueden aparecer en los cromosomas animales y que las alteraciones en su estructura o expresin
pueden originar la aparicin de tumores

1977

Genentech, Inc., describe la produccin de la primera protena humana producida en una bacteria, la somatostatina, siendo la primera vez que una gen recombinante se utiliza para clonar una
protena.

1977

Bill Rutter y Howard Goodman aslan el gen de la insulina en la rata.

APNDICE II: SECUENCIA HISTRICA DE LA GENTICA

281

1977

Walter Gilbert y Allan Maxam en la Universidad de Harvard desarrollan un mtodo para secuenciar DNA usando productos qumicos en lugar de enzimas.

1978

Cientficos de la Universidad de Stanford transplantan un gen de mamfero por primera vez.

1978

David Botstein et al. encuentran que cuando una enzima de restriccin se aplica al DNA de diferentes individuos, los fragmentos resultantes difieren de una persona a otra. Estas variaciones
se denominan polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin o RFLP.

1981

Cientficos de la Universidad de Ohio producen el primer animal transgnico transfiriendo genes de una animal a otro.

1981

Mary Harper et al. mapean el gen de la insulina. Ese ao, el mapeo por hibridizacin in situ comienza a ser el mtodo usual de mapeo.

1983

El estudio de una extensa familia de Venezuela con enfermedad de Huntington demuestra que
los afectados tienen un patrn de RFLP diferente y caracterstico.

1985

Kary Mullis en Cetus Corporation en Berkeley, California, descubre una tcnica para multiplicar una secuencia especfica de DNA in vitro, mediante la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). En 1993 recibir el premio Nobel por este descubrimiento.

1987

Hoffman y Brown aslan la protena distrofina, causante de la distrofia muscular de Duchenne.

1987

Cann, Stoneking y Wilson, siguiendo las mutaciones en el DNA mitocondrial, datan el origen
del hombre a un antecesor africano.

1988

Wexler, Conneally y Gusella asocian la enfermedad de Huntington a un locus en el cromosoma 4.

1990

Primer paciente tratado con terapia gnica.

1996

Se completa el mapa gentico del ratn y la secuencia del genoma de la levadura.

1997

Se secuencia el genoma de la E. coli.

2000

Toni Blair y Bill Clinton, en una conferencia conjunta va satlite, anuncian la finalizacin del
primer borrador de la secuencia del genoma humano.

284

MANUAL DE NEUROGENTICA

Anticipacin: Suceso en el que un rasgo heredado incrementa su gravedad progresivamente (manifestndose cada vez sntomas ms severos, mayor riesgo de
recurrencia y/o edad ms temprana de ataque) sobre
sucesivas generaciones.
Antgeno: Molcula cuya forma dispara la produccin
de anticuerpos que la reconocern y se unirn a ella.
Arrayed library (libreras ordenadas): Clones recombinantes primarios individuales (hospedados en fagos,
csmidos, YAC, u otro vector), que son situados en
un orden de dos dimensiones en placas. Cada cln
primario puede ser identificado por identificacin de
la placa y de la localizacin del cln (fila y columna)
en dicha placa. Arrayed libraries de clones pueden
usarse para diversas aplicaciones, incluida el examen
de un gen especfico o una regin genmica de inters, as como para un mapa fsico. La informacin recogida de los clones individuales de varios ligamientos genticos y mapas fsicos analizados entra dentro
de una base de datos y se utiliza para construir mapas
fsicos y genticos simultneamente; los identificadores de clones sirven para relacionar los mapas de
distintos niveles. Comparar con biblioteca, biblioteca
genmica.
Autorradiografa: Procedimiento en el que se expone
una placa radiogrfica a una membrana que contiene
una sonda marcada radiactivamente para su localizacin.
Autosoma: Cromosoma no involucrado en la determinacin sexual. El genoma humano, que es diploide,
consiste en 46 cromosomas, de los cuales 22 pares
son autosomas y el par restante son los cromosomas
sexuales (cromosomas X e Y).
Bacterifago: Virus que infecta a bacterias.
Banco de clones: Ver biblioteca genmica.
Base nitrogenada: Molcula que contiene nitrgeno
con las propiedades qumicas de las bases.
Biblioteca: Coleccin de clones cuya relacin con los
dems puede ser establecida por mapas fsicos. Comparar con biblioteca genmica, arrayed library.
Biblioteca genmica: Coleccin de clones fabricada
desde un conjunto de fragmentos superponibles generados aleatoriamente de DNA representando el genoma entero de un organismo. Comparar con biblioteca, arrayed library.
Biotecnologa: Conjunto de tcnicas biolgicas desarrolladas a travs de investigacin bsica y aplicadas
ahora para la investigacin y desarrollo de productos.
En particular, el uso de la industria de DNA recombinante, fusin de clulas y nuevas tcnicas de bioprocesamiento.
Cariotipo: Microfotografa de los cromosomas de un
individuo concertadas en un formato estndar mostrando el nmero, tamao y forma de cada clase de
cromosomas. Se utiliza en mapas fsicos de baja re-

solucin para relacionar cromosomas gruesos anormales con las caractersticas de enfermedades especficas.
Cariotipo de flujo: Uso de la citometra de flujo para
analizar y/o separar cromosomas en base a su contenido de DNA.
cDNA: ver DNA complementario.
Cebador (primer): Secuencia corta de DNA, que aparea con una hebra de DNA y proporciona un extremo
3 terminal libre, en el que comienza la sntesis de
una cadena de desoxirribonucletidos la DNA polimerasa.
Clula eucariote: Clula que posee una membrana conteniendo al ncleo y otras organelas.
Clulas somticas: Cualquier clula en el cuerpo excepto los gametos y sus precursores ( cuyo gen no
puede contribuir sobre posteriores generaciones).
Clulas no germinales.
Centimorgan (cM): Unidad de medida de la frecuencia
de recombinacin. Un centimorgan equivale al 1%
de probabilidad de que un marcador situado en un locus gentico sea separado de un marcador situado en
un segundo locus debido al sobrecruzamiento en una
generacin individual. En seres humanos, 1 centimorgan equivale, de media, a 1 milln de pares de
bases.
Centrmero: Regin especializada del cromosoma donde las fibras del huso acromtico se enganchan durante la divisin de la clula.
Cistrn: Segmento de DNA correspondiente a una cadena polipeptdica, ms las seales de iniciacin y
parada.
Citometra de flujo: Anlisis de material biolgico por
deteccin de la luz absorbida o propiedades fluorescentes de clulas o fracciones subcelulares (p. ej., cromosomas), pasando por una estrecha corriente de rayos lser. Se produce un perfil de absorbancia o
fluorescencia de la muestra. Un dispositivo de clasificacin automtica, usado para fraccionar las muestras.
Citosina (C): Base nitrogenada, miembro del par de bases G-C (guanina y citosina).
Clon: Una unidad de un grupo de clulas genticamente
idnticas de organismos derivados de un antecesor
comn.
Clonacin: Proceso mediante el que se producen un nmero grande de fragmentos idnticos de DNA, normalmente para generar una sonda para un gen especfico.
Clonacin posicional (gentica inversa): El uso de tcnicas de mapeo molecular para identificar un gen,
determinando su posicin exacta en el genoma, normalmente en ausencia de informacin alguna sobre
su funcin.
Clones: Grupo de clulas procedentes o derivadas de un
antecesor nico.

GLOSARIO DE TRMINOS

Clones recombinantes: Clones que contienen molculas de DNA recombinante. Ver tcnicas de DNA recombinante.
Clones solapados: Ver biblioteca genmica.
Cdigo gentico: Secuencia de nucletidos, codificada
en tripletes (codones) a lo largo del mRNA, que determina la secuencia de aminocidos en la sntesis de
protenas. La secuencia de DNA de un gen puede utilizarse para predecir la secuencia del mRNA y, gracias al cdigo gentico, predecirse la secuencia de
aminocidos.
Codon: Secuencia de tres nucletidos que especifica un
determinado aminocido.
Contig map: Mapa que representa el orden relativo de
una biblioteca ligada de pequeos clones solapados
que representan un segmento cromosomal completo.
Contigs: Grupos de clones que representan regiones solapadas de un genoma.
Cosegregacin: La tendencia de dos alelos a permanecer juntos durante la meiosis.
Csmido: Vector de clonacin construido artificialmente
que contiene el gen cos de fago lambda. Los csmidos pueden ser empaquetados en fagos lambda para
infectar dentro de E. coli. Esto permite clonar fragmentos de DNA ms grandes (superiores a 45 kb)
que los que pueden ser introducidos dentro de bacterias husped por vectores de tipo plsmidos.
Cromosoma artificial de levadura (YAC): Vector utilizado para clonar fragmentos de DNA (superiores a
400 Kb). Se construye a partir de los telmeros,
centrmero y secuencias de los orgenes de replicacin necesarios para la replicacin en las clulas de
levadura. Comparar con vector de clonacin, csmido.
Cromosomas: Estructuras genticas de autorreplicacin
existentes en las clulas, que contienen el DNA celular que lleva en su secuencia de nucletidos el orden
lineal de los genes. En procariontes, el DNA cromosomal es circular y el genoma ntegro est en un nico cromosoma. El genoma en eucariontes consiste en
un nmero de cromosomas cuyo DNA est asociado
con diferentes tipos de protenas.
Cromosomas homlogos: Par de cromosomas que contienen la misma secuencia gnica lineal, cada uno
procedente de un parental.
Cromosomas sexuales: Los cromosomas X e Y en los
seres humanos, que determinan el sexo de un individuo. Las hembras tienen dos cromosomas X en sus
clulas diploides, mientras que los machos poseen un
cromosoma X y otro Y. Los cromosomas sexuales
componen el vigsimotercer par de cromosomas en
un cariotipo. Comparar con autosoma.
Crossing-over: Ver sobrecruzamiento.
Deleccin: Mutacin resultado de la prdida de un segmento de DNA del gen.

285

Deriva gentica: Cambios acumulados sobre la frecuencia gnica en sucesivas generaciones debido a las
fluctuaciones del azar. Esto puede ocasionar que determinados alelos desaparecieran de la poblacin.
Desequilibrio de ligamiento: Situacin en la cual la frecuencia de un determinado haplotipo en una poblacin no es igual al producto de su respectiva frecuencia allica. La asociacin entre alelos de diferente
loci en la poblacin.
Desnaturalizacin: Proceso de paso del estado de doble
hebra al de hebra sencilla.
Desoxirribonucletido: Ver nucletido.
Diploide: Conjunto completo de material gentico, consistente en pares de cromosomas (un cromosoma de
cada conjunto parental). La mayora de las clulas
animales, excepto los gametos, tienen su conjunto de
cromosomas diploide. El genoma humano, que es
diploide, tiene 46 cromosomas. Comparar con haploide.
Disyuncin meitica: Separacin de las cromtidas hermanas (un cromosoma y su rplica) durante la meiosis.
DNA (cido desoxirribonuclico): Molcula que contiene la informacin gentica. El DNA es una molcula de doble cadena, que posee uniones dbiles entre los pares de bases de nucletidos. Los cuatro
nucletidos del DNA contienen las bases: adenina
(A), guanina (G), citosina (C) y timina (T). Las pares
de bases se forman tan solo entre A y T y entre G y
C. De este modo, la secuencia de base de cada cadena individual puede ser deducida de su pareja.
DNA complementario (cDNA): DNA generado a partir
de un mRNA utilizando una transcriptasa inversa.
DNA exgeno: DNA originado fuera de un organismo.
DNA recombinante: Molcula de DNA producida por
la insercin de un trozo de DNA en otra molcula de
DNA.
Doble hlice: Forma que dos cadenas lineares de DNA
adoptan cuando estn unidas.
Dominio: Porcin discreta de una protena, que posee
funcin propia. La combinacin de dominios en una
protena determina su funcin completa.
E. coli (Escherichia coli): Bacteria comn que ha sido
estudiada intensamente por genetistas debido a su
pequeo tamao genmico, a que carece de patogenicidad, y a su facilidad de crecimiento en el laboratorio.
Efecto epigentico: Cambio que puede heredarse en la
expresin de un gen que no est asociado a alteraciones en la secuencia de DNA del gen (por ejemplo, un
gen puede ser inactivado por la metilacin de su
DNA).
Efecto fundador: Cuando un pequeo grupo de individuos se separa de la poblacin para fundar una nueva
colonia, los genes de ese pequeo grupo no sern representativos frente a aquellos genes de la poblacin

286

MANUAL DE NEUROGENTICA

original. De este modo, la frecuencia allica en las siguientes generaciones variar enormemente de las
frecuencias allicas de la poblacin original.
Electroforesis: Mtodo de separacin de grandes molculas (como fragmentos de DNA o protenas) de una
mezcla de molculas similares. Una corriente elctrica pasa a travs del medio que contiene la mezcla, y
cada tipo de molcula viaja a travs del medio una
diferente proporcin, dependiendo de su carga elctrica y tamao. La separacin se basa en estas diferencias. Los geles de agarosa y acrilamida son comnmente el medio usado para la electroforesis de
protenas y cidos nucleicos.
Endonucleasas: Enzimas que hidrolizan molculas de
DNA de doble hebra atacando en lugares del interior
de la molcula. Para ello han de reconocer secuencias
especficas en el DNA, donde realizaran el corte. Las
bacterias contienen alrededor de 1.000 endonucleasas
que reconocen y cortan en 400 secuencias de DNA diferentes. Ver lugar de corte de enzimas de restriccin.
Enfermedades monognicas: Enfermedades en las que
se encuentra afectado un solo gen.
Enzima: Protena que acta como catalizador, aumentando la velocidad de las reacciones bioqumicas, pero
no altera la direccin ni la naturaleza de la reaccin.
Enzimas de restriccin: Enzimas bacterianas que reconocen una secuencia especfica de nucletidos en un
DNA de doble hebra, rompiendo ambas cadenas. Se
denominan tambin endonucleasas de restriccin. La
rotura se produce en un lugar dentro o prximo al de
reconocimiento.
Epstasis: Forma de interaccin gentica en la cual un
gen altera o suprime la expresin fenotpica de otro
gen no allico (por ejemplo, si existe una mutacin
nula en un gen que se requiere previamente en una
va metablica, cualquier gen que funcione despus
en dicha va ser enmascarado.
Equilibrio de Hardy-Weinberg: Fenmeno por el cual,
en ausencia de mutacin, migracin, seleccin natural o deriva gentica, y bajo un apareamiento aleatorio, la distribucin de la frecuencia de los genotipos
AA, Aa y aa quedan constantes como p2, 2pq y q2,
respectivamente(donde p y q son las frecuencias de
los alelos A y a en la poblacin).
EST: Expressed sequence tag. Secuencia parcial de una
molcula de RNA mensajero que representa una secuencia de DNA expresada.
Eucarionte: Clula o organismo con membrana plasmtica, ncleo y citoplasma. Eucariontes incluye todos los
organismos excepto virus, bacterias y algas azules y
verdes. Comparar con procariontes. Ver cromosomas.
Exn: Porcin de un gen que se traduce a una protena.
Exonucleasas: Enzima que rompe nucletidos secuencialmente desde los extremos libres de un substrato
lineal de cidos nucleicos.

Expresin gnica: Proceso por el cual la informacin


del cdigo gentico se convierte en estructuras presentes y funcionales en la clula. Genes expresados
incluye aquellos que son transcritos a mRNA y despus traducidos a protenas y aquellos que son transcritos a RNA pero no traducidos a protenas (p. ej.,
rRNA y tRNA).
Expresin pleiotrpica: Situacin en la cual un alelo
tiene ms de un efecto fenotpico.
Fago: Virus cuyo husped natural son las clulas bacterianas.
Familia de densidad elevada: Familia que contiene
mltiples individuos afectados, frecuentemente en
varias generaciones.
Familias de genes: Grupos de genes relacionados que
sintetizan productos similares.
Fase: Combinacin particular de alelos que sucede en un
mismo cromosoma en un individuo con doble heterocigosidad.
Fenocopia: Cuando el ambiente provoca un fenotipo similar al producido por una mutacin gentica.
Fenotipo: Apariencia u otra caracterstica de un organismo, que resulta de la interaccin de su constitucin
gentica con el ambiente.
FISH (hibridacin fluorescente in situ): Sistema de
mapeo fsico que utiliza tincin con fluoresceina para detectar hibridacin de sondas en cromosomas
metafsicos y en la cromatina interfsica somtica.
Franja de lectura (open reading frame; ORF): Secuencia de codones que determina la lectura de bases
en grupos de tres, empezando con el codon de iniciacin.
Gameto: Clula reproductiva madura masculina o femenina (espermatozoide u vulo) con nmero haploide
de cromosomas (23 en humanos).
Gen: Secuencia de nucletidos del DNA que codifica una
protena. Incluye regiones anteriores y posteriores a la
regin codificante, as como secuencias interpuestas
(intrones) entre segmentos codificantes (exones).
Gen estructural: Gen que codifica para la secuencia de
aminocidos de un producto proteico.
Gentica inversa: Proceso de identificacin de un gen
en base a su localizacin cromosmica. Ver clonaje
posicional.
Genoma: Conjunto completo de factores hereditarios de
un organismo contenido en los cromosomas.
Genotipo: Constitucin gentica de un organismo. Conjunto de genes de un individuo que pueden o no expresarse.
Guanina (G): Base nitrogenada, miembro del par de bases G-C (guanina y citosina).
Haploide: Conjunto individual de cromosomas (la mitad del total del material gentico), presente en el
vulo y espermatozoide de animales y en el vulo y
polen en plantas. Los seres humanos tienen 23 pa-

GLOSARIO DE TRMINOS

res de cromosomas en sus gametos. Comparar con


diploide.
Herencia mendeliana: Herencia en la cual los rasgos son
controlados por un gen individual y siguen el patrn
de herencia de las leyes de segregacin de Mendel.
Heterocigosidad: La presencia de diferentes alelos en
uno o ms loci en cromosomas homlogos.
Heterocigoto: Situacin en la que los alelos de un gen
particular son diferentes.
Heterocigoto compuesto: Organismo que es heterocigoto para dos diferentes (mutados) alelos en un locus
individual.
Heterogeneidad allica (tambin heterogeneidad intralocular): Forma de expresin gentica en la cual
alelos mutantes diferentes en el mismo locus inducen
el mismo fenotipo enfermo.
Heterogeneidad gentica: Situacin en la cual distintos
genes mutados producen el mismo fenotipo.
Heterogeneidad no allica( tambin heterogeneidad
interlocus): Situacin en la cual alelos mutados de
distintos loci inducen el mismo fenotipo mutador.
Heteroplasmia: Condicin en la cual una clula contiene mitocondrias diferentes genticamente.
Hibridacin: Proceso de unin por complementacin de
pares de bases entre dos hebras sencillas de DNA,
DNA y RNA o RNA con y sin sentido.
Hibridacin cruzada: Unin de una sonda de DNA especfica con otro DNA blanco como consecuencia de
la homologa entre el blanco y la sonda.
Hibridacin en filtro: Hibridacin que se realiza incubando una preparacin de DNA desnaturalizado inmovilizado sobre un filtro de nitrocelulosa con una
solucin de RNA o DNA marcado.
Hibridacin in situ: Uso de sondas de DNA o RNA
marcadas para localizar secuencias complementarias
dentro de una clula.
Homeobox: Pequea extensin de nucletidos cuya secuencia de bases es virtualmente idntica en todos
los genes que la contienen. Ha sido encontrado en
muchos organismos desde moscas hasta seres humanos. En la mosca, un homeobox parece que determina cuando grupos particulares de genes tienen que
expresarse durante el desarrollo.
Homocigoto: Situacin en la que los alelos de un gen
particular son iguales.
Homologas: Semejanzas en el DNA o secuencias de
protenas entre individuos de la misma especie o de
especies diferentes.
Homoplasmia: Condicin en la cual la clula contiene
mitocondrias y/o cloroplastos genticamente iguales.
Impronta gnica (imprinting): Diferente expresin de
un gen dependiendo del progenitor que lo transmita.
Interfase: Periodo en el ciclo de las clulas donde el
DNA es replicado en el ncleo. Este periodo viene
seguido de mitosis.

287

Intrn: Porcin de un gen que no se traduce a protena,


aunque se transcriba a RNA. Secuencia interpuesta,
no codificante.
Kilobase (Kb): 1.000 pares de bases de DNA o 1.000
bases de RNA.
Ligamiento: Tendencia de los genes a heredarse juntos
como resultado de su localizacin en el mismo cromosoma. Se mide en forma de porcentaje de recombinacin entre loci. La proximidad de dos o ms
marcadores (p. ej., genes, marcadores RFLP) en un
cromosoma; cuanto ms juntos estn los marcadores,
menor ser la probabilidad de su separacin durante
los procesos de reparacin y replicacin del DNA (fisin binaria en procariontes, mitosis o meiosis en eucariontes), y por tanto aumenta la probabilidad de
que se hereden juntos.
Localizar: Determinacin de la posicin inicial (locus)
de un gen o de otro marcador en un cromosoma.
Locus (pl. loci): Lugar en un cromosoma donde se localiza un gen.
LOD scores (log odds scores): Estadstico calculado en
anlisis de ligamiento, utilizada como medida de
probabilidad de ligamiento. Este parmetro se calcula como el logaritmo de la ratio de la probabilidad de
observar un patrn de rasgos si existe ligamiento respecto a la probabilidad de observar ese patrn si no
se presenta el ligamiento.
Lugar de corte de enzimas de restriccin: Secuencias
de DNA especficas, en las cuales una enzima de restriccin especfica realiza un corte. Algunos de estos
lugares se encuentran de manera frecuente en el
DNA (por ejemplo, cada varios cientos de pares de
bases), y otros de manera menos frecuente, por ejemplo, cada 10.000 pares de bases).
Mapa fsico: Mapa de la localizacin de marcadores
identificables en el DNA (p. ej.: lugares de corte de
enzimas de restriccin, genes, etc.) independientemente de su herencia. La distancia se mide en pares
de bases. En el genoma humano, el mapa fsico de
baja resolucin es el patrn de bandas en los 24 distintos cromosomas. Los mapas fsicos de alta resolucin nos dan la secuencia completa de nucletidos de
los cromosomas.
Mapa gentico: Ver mapa de ligamiento.
Mapa de ligamiento: Mapa de la posicin relativa de
los loci en los cromosomas, determinada en la base
de la frecuencia en que los loci se heredan juntos. La
distancia se mide en centimorgans (cM).
Mapa de restriccin: Disposicin lineal de los lugares
de un DNA donde rompen diversas enzimas de restriccin.
Mapa de transcripcin: Mapa genmico que aporta informacin sobre la localizacin fsica de secuencias
de DNA expresadas (expressed sequence tags), as
como secuencias de la regin de expresin.

288

MANUAL DE NEUROGENTICA

Mapeo de genes: Determinacin de la posicin relativa


de genes en una molcula de DNA (cromosoma o
plsmido), y de la distancia, en unidades de ligamiento o en unidades fsicas, entre ellos.
Marcador: Localizacin fsica identificable en un cromosoma (p. ej.: lugar de corte de una enzima de restriccin, genes, etc.) cuya herencia puede ser monitorizada. Los marcadores pueden estar localizados en
regiones de DNA (genes) o algn segmento de DNA
sin funcin codificante, pero cuyos patrones de herencia pueden ser determinados. Ver RFLP.
Material gentico: Ver genoma.
Megabase (Mb): Unidad de longitud para fragmentos
de DNA equivalente a un milln de nucletidos y
aproximadamente a 1 cM.
Meiosis: Proceso de dos divisiones celulares consecutivas que se da en los progenitores diploides de los gametos. Se forman finalmente cuatro clulas hijas tras
la segunda divisin meitica, cada una con un nmero haploide de cromosomas.
Metafase: Estado en meiosis o en mitosis durante el
cual los cromosomas estn alineados a lo largo del
plano ecuatorial de la clula.
Mtodo shotgun: Clonacin de fragmentos de DNA generados de forma aleatoria de un genoma. Ver biblioteca, biblioteca genmica.
Microsatlite: Tipo de polimorfismo del ADN, consistente en una pequea secuencia de pares de bases que
se encuentra en la forma de tandem repeats (dos o
tres pares de bases con n repeticiones), un nmero
variable de veces. Son utilizados en gentica como
marcadores para el anlisis de ligamiento.
Modelo oligogentico: Situacin en la cual muchos genes con efectos moderados interaccionan para generar el fenotipo observado.
Modo de herencia polignico: Situacin en la cual un
nmero elevado de genes con pequeos efectos interaccionan para producir el fenotipo observado.
Molcula de DNA recombinante: Combinacin de molculas de DNA de diferente origen que se unen mediante tcnicas de DNA recombinante.
Multifactorial: Rasgo que est influenciado por mltiples
factores genticos y/o mltiples factores ambientales.
Mutacin: Cualquier cambio de la secuencia de DNA
genmico.
Mutacin en el aparato de splicing (splice donor site):
Mutacin que sucede entre un exn y un intrn, donde el siguiente exn debera unirse. Mutacin que interrumpe la formacin de productos gnicos funcionales por romper el splicing de dicho gen.
Mutacin frameshift: Alteracin en la lectura de una
parte de un gen debido a la insercin o deleccin de
una o ms pares de bases (pero no un mltiplo de
tres). Este tipo de mutaciones normalmente conducen a protenas no funcionales.

Mutacin germinal: Mutacin que se da en las clulas


germinales o en las clulas que estn destinadas a
convertirse en clulas germinales.
Mutacin missense: Mutacin que altera un codon, tal
que este codifica un nuevo aminocido.
Mutacin nonsense: Mutacin que altera un codon generando un codon de parada.
Mutacin nula: Mutacin que provoca la prdida completa de la funcionabilidad del producto gnico.
Mutacin pseudodeficiente: Mutacin que aparenta
causar un fenotipo deficiente, el cual, en realidad es
normal.
Mutacin regulatoria: Mutacin en un gen regulatorio,
como por ejemplo un gen encargado de la regulacin
de la expresin de otros genes.
Mutacin somtica: Mutacin que sucede en cualquier
clula somtica, por lo que no podr ser heredado.
Mutagnesis: Cualquier proceso que induzca un cambio
en el material gentico.
Northern blot: Tcnica en la que se inmoviliza RNA
sobre un soporte slido tras su separacin electrofortica, de acuerdo con su tamao, para una posterior
hibridacin.
Ncleo: Organela celular exclusiva de clulas eucariontes que contiene el material gentico.
Nucletido: Subunidad de DNA o RNA consistente en
una base nitrogenada (adenina, citosina, guanina o timina en DNA; adenina, citosina, guanina o uracilo
en RNA), una molcula de fosfato, y un glcido (desoxirribosa en el DNA y ribosa en el RNA). Miles de
nucletidos se unen para formar una molcula de
DNA o de RNA. Ver DNA, par de bases, RNA.
Open reading frame (ORF): Ver franja de lectura.
Ortlogo: gen propio de esa especie. En sentido ms
amplio, genes funcionalmente equivalentes (p. ej.,
presenilina 1 de ratn y humano. Por el contrario,
paralogo.
Par de bases (bp): Par de A con T o C con G en una doble hlice de DNA.
Paralogo: gen con secuencia similar, que por lo tanto
codifica una protena con la misma funcin, en el genoma de un mismo individuo (p. ej., presenilina 1 y
presenilina 2).
Penetrancia: La proporcin de individuos con un genotipo especfico el cual se manifiesta al nivel fenotpico.
Pirimidina: Componente bsico que se encuentra en
cidos nucleicos, de doble anillo, que posee nitrgeno. Las pirimidinas en DNA son citosina y timina, y
en RNA citosina y uracilo.
Plsmido: Pequeo trozo de DNA circular extracromosmico y autorreplicante que se encuentra en algunas
bacterias.
Polimerasa, DNA o RNA: Enzimas que catalizan
la sntesis de cidos nucleicos sobre moldes de ci-

GLOSARIO DE TRMINOS

dos nucleicos preexistentes formando RNA desde ribonucletidos o DNA desde desoxirribonucletidos.
Polimorfismo: Cambio en un alelo de un gen que tiene
una frecuencia mayor del 1% de la poblacin.
Primer: Pequea cadena de polinucletidos a la cual
nuevos desoxirribonucletidos pueden ser aadidos
por la DNApolimerasa.
Procarionte: Clula u organismo que carece de ncleo.
Las bacterias son procariontes. Comparar con eucarionte. Ver cromosomas.
Producto gnico: Material bioqumico, RNA o protena,
resultado de la expresin de un gen. La cantidad de
producto gnico es utilizado para medir la actividad
del gen.
Promotor: Secuencia de DNA a la que se una la RNApolimerasa y que se utiliza para comenzar a transcribir el DNA molde en RNA.
Proteasa: Enzima que parte protenas.
Protena: Gran molcula compuesta de una o ms cadenas de aminocidos en un orden especfico. El orden
viene determinado por la secuencia de bases de nucletidos y por el cdigo gentico. Las protenas se
requieren para la estructura, funcin y regulacin de
las clulas, tejidos y rganos, y cada protena tiene
funciones nicas. Ejemplos de protenas son las hormonas, enzimas y anticuerpos.
Proyecto Genoma: Investigacin y trabajo tecnolgico
desarrollado para lograr el mapeo y secuenciacin de
algunos o de todos los genomas de los seres humanos y de otros organismos.
Purina: Componente bsico que se encuentra en cidos
nucleicos, con forma de anillo independiente que
contiene nitrgeno. Las purinas en DNA y en RNA
son adenina y guanina.
Rasgo complejo: rasgo que tiene mltiples determinaciones, las cuales pueden ser genticas, ambientales,
o ambas.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Tcnica
enzimtica para crear entre 105 y 107 copias de una
secuencia de DNA.
Reasociacin de DNA: Emparejamiento de hebras sencillas para formar una doble hlice.
Recombinacin: Proceso por el cual la progenie presenta una combinacin de genes en los cromosomas
diferentes de la de los padres. En organismos superiores, esto ocurre por crossing over.
Regin o secuencia reguladora: Secuencia de DNA
que controla la expresin de un gen.
Renaturalizacin: Reasociacin de hebras sencillas
complementarias desnaturalizadas de un DNA de doble hebra.
Replicacin del DNA: El uso de una molcula de DNA
existente, la cual acta como molde, para la sntesis
de una nueva cadena de DNA. En humanos y en

289

otros eucariontes, la replicacin se da en el ncleo de


las clulas.
Resolucin: El grado de detalle en un mapa fsico de
DNA, alineados de bajo a alto.
RFLP (restriction fragment length polymorphim): Variacin entre individuos en los tamaos de los fragmentos de corte de DNA de las enzimas de restriccin. Secuencias polimrficas que resultan en RFLPs
se utilizan como marcadores en ambos mapas fsicos
y de ligamiento gentico. RFLPs son, en ocasiones,
causadas por mutaciones, originndose nuevos lugares de corte. Ver marcadores.
Ribonucletido: Nucletido que contiene ribosa. Ver
nucletido.
Ribosomas: Pequeos componentes celulares compuestos por especializados RNA ribosomales y por protenas. En ellos se da la sntesis proteica. Ver cido
ribonucleico (RNA).
Rigurosidad: Condiciones de hibridacin que aumentan
la especificidad de la unin entre una sonda y el fragmento inmovilizado. El aumento de la temperatura o
el descenso de la fuerza inica producen un aumento
de la rigurosidad.
RNA (cido ribonucleico): Molcula de cido nucleico
que se encuentra en el ncleo y citoplasma de las clulas. Juega un importante papel en la sntesis de protenas y en otras actividades qumicas de la clula. La
estructura del RNA es similar a la del DNA. Existen
varias clases de molculas de RNA: RNA mensajero,
RNA ribosomal, RNA transferente y otros pequeos
RNAs, cada uno con diferente funcin.
RNA mensajero (mRNA): RNA que sirve como molde
para la sntesis proteica. Ver cdigo gentico.
RNA ribosomal (rRNA): Clase de RNA que se encuentra en los ribosomas de las clulas.
RNA transferente (tRNA): Clase de RNA que posee
estructuras con tripletes de nucletidos que son complementarios a los tripletes de nucletidos en la secuencia de un mRNA. El papel de los tRNAs en la
sntesis de protenas es unirse a aminocidos y transferirlos a los ribosomas, donde las protenas se van
formando de acuerdo al cdigo gentico que transporta el mRNA.
Secuencia complementaria: Secuencia de bases de cidos nucleicos que pueden formar una estructura de
doble hlice por unin de pares de bases. La secuencia complementaria de GTAC es CATG.
Secuencia conservada: Una secuencia de bases en una
molcula de DNA (o una secuencia de aminocidos
en una protena) que ha permanecido incambiable a
lo largo de la evolucin de las especies.
Secuencia de bases: El orden de las bases nucleicas en
una molcula de DNA.
Secuencia de DNA: Orden relativo de pares de bases, ya
sea en un fragmento de DNA, en un gen, en un cro-

GLOSARIO DE TRMINOS

Vector de expresin: Pequeo plsmido que contiene


un lugar de clonaje mltiple flanqueado por una o
dos secuencias promotoras. Estos promotores se requieren para transcribir los fragmentos de DNA insertados en el lugar de clonaje mltiple.
Vector lanzadera: Pequeo plsmido capaz de producir transfeccin en clulas procariticas y eucariticas.
Virus: Entidad biolgica no celular que puede reproducirse slo dentro de una clula husped. Poseen una
molcula de cido nucleico rodeada por una cubierta
proteica. Algunos virus animales estn rodeados

291

tambin por membrana. Dentro de la clula infectada, el virus utiliza la capacidad de sntesis de la clula husped para producir virus hijos.
VNTRs: variable number of tandem repeats (tambin
minisatlites): Tipo de polimorfismo debido a la variedad en el nmero de repeticiones en tndem de
ciertas secuencias de DNA de tamao moderado en
regiones no codificantes. Se utiliza como marcador
gentico en anlisis de ligamiento.
Western-blot: Tcnica por la que las protenas separadas
por electroforesis se llevan a un soporte slido donde
reaccionan con otra molcula marcada.

ndice analtico

-2-macroglobulina 161, 167


acantocitosis 187
aconitasa 153
Aicardi-Goutieres, sndrome de 197
Alzheimer, enfermedad de 13, 19, 37, 42, 54, 83, 84, 85, 94,
159-168, 169, 172, 232
Andersen, sndrome de 219
Angelman, sindrome de 18
annealing, temperatura de 29, 30
anticipacin 12, 148, 184
antisense 54, 55, 136
ataxia 47, 83, 85, 92, 147-157, 176, 203, 215
ataxia telangectasia 120
ataxina 47, 151
APP 42, 83, 160,161, 215, 232
APOE 89, 159, 165
apolipoprotena B 144

disferlina 98, 106


displasia fibromuscular 230
disquinesias 150, 197, 216-217
distonia 150, 188-190
-con respuesta a levodopa 189
-mioclnica 189
-parkinsonismo de inicio rpido 190
distrofia muscular 97-98
-cinturas, ver limb-girdle
-congnita 99-101
-distal 109-111
-facioescpulohumeral 104-105
-limb-girdle 105-109
-miotnica 111-113, 170
distrofina 98, 101, 102, 106
distroglicano 98, 101
Duchenne, distrofia muscular de 18, 101

BLAST 9, 69, 77
Becker, distrofia muscular de 103
Bethlem, miopata de 108

Ehler-Danlos 230
EGR2 118, 119, 124, 132
emerina 98, 103
Emery-Dreyfuss, distrofia muscular de 103, 108
epilepsia 209-214
-de ausencias 210
-mioclnica 210
-frontal 210
-temporal 211
-parcial 212, 213
electroforesis 5, 25, 30, 135, 152
espectrofotometra 7, 25

CADASIL 85, 89, 90, 214, 229


calpana 98, 106
caveolina
cavernoma 233
Charcot-Marie-Tooth 37, 90, 117-140
Chediak-Higashi, sndrome de 120
Coats, sindrome de 104
Cockayne, sindrome de 120
colgeno 108
conexina-32 118, 119, 123, 124, 129
consejo gentico 86, 186
convulsiones febriles 206
convulsiones neonatales 213
corea 150, 187, 188
Corino de Andrade 141
Creutzfeldt-Jakob 174-176
cromosomas 4, 10, 14, 16, 18
cystatina C 232
degeneracin corticobasal 168, 173
Dejerine-Sottas, enfermedad de 117, 122, 132
demencia frontal 168, 173

Fabry, enfermedad de 230


Factor V Leiden 246, 247
Fahr, enfermedad de 196
fibras rojo rasgadas 259
fitnico, cido 120
fragmentos de Okazaki, 7
frataxina 153
Friedreich, ataxia de 147, 148, 152-155
fukutina 98, 100
Fukuyama, ver distrofia muscular congnita
GDAP1 118, 119, 132
gelsolina 144

293

294

MANUAL DE NEUROGENTICA

geniospasmo hereditario 197


Gerstmann-Straussler-Scheinker 44, 173, 176
gene targeting 41, 42, 43
haplotipo 12,173, 175
hemofilia 230-240
herencia compleja, 13, 19, 193, 227
HERNS 215
hibridacin 8
hipomielinizante congnita, neuropata 134
histonas 4, 14
HLA 167
homocisteina 249
Huntington, enfermedad de 47, 54, 85, 86, 89, 151, 183-187
idebenona 154
imprinting 18, 189
insomnio fatal familiar 176
Kerns-Sayre, sndrome de 257, 262-263
KIF1 B 119, 124
kinesina 130
knock-out 42, 43, 44, 47, 69
Laing, miopata distal de 110
lamina 98, 103, 108
laminina 98
Landouzy-Dejerine, ver distrofia facioescpulo humeral
Leber, neuropata ptica de 265
Leigh, sndrome de 264
leucodistrofia 120
leyes de Mendel, ver Mendel
ligasa 7
lipomatosis 265
LOD score 19
LRP, 161
Marfan, sndrome de 122, 230
Markesbery-Griggs-Udd, miopata distal de 110
McLeod, sindrome de 18, 187
MELAS 215, 231, 257, 260, 262, 263
Mendel 3, 18
MERFF 215, 257, 260, 262, 263
merosina 98, 100
microarray 33, 83, 160
migraa 214-215, 231
miotona 111-113, 219
miotilina 107
miopata 97-115
Miyoshi, miopata de 107
Moyamoya, enfermedad de 231
MTMR2 118, 119, 124, 133
msculo-culo-cerebral, sindrome 100
mutaciones dinmicas, ver mutaciones inestables
mutaciones inestables, 11,12, 47, 90, 112, 148, 183
NARP 264
NDRG1 118, 119, 124, 133
NEFL 118, 119, 124, 131
neurofibromatosis, 230
Neuropata axonal gigante 120

Nonaka, miopata distal de 110


nurina 98
oftalmoplejia externa progresiva 262
Okazaki, framentos de 7
OMIM 69, 74, 84, 193
operon 10
P0, protena de mielina-0 118, 119, 123, 124, 128
pnico 219
pantotenato kinasa-2 196
parlisis peridica 218-219
parlisis por presin, susceptibilidad a 122, 127, 128, 129
parlisis supranuclear progresiva 168, 173
parkina 189, 193, 194
Parkinson, enfermedad de 20, 54 , 74, 84, 94, 193, 203
PCR 23, 24, 26, 76, 135, 143, 152, 191
Pick, enfermedad de 168, 173
PMP22, protena de mielina perifrica-22 118, 119, 123, 124
polimerasa 7, 26, 28
polimorfismo 11
Prader-Willi, sindrome de 18
premutacin 11,
presenilina 77, 83, 92, 163
primasa 7
primer xi,7, 26, 59, 61, 71, 76
prion 44, 84, 173-176
proteasoma 185, 195
protemica 21
protrombina G20210A 247
Proyecto Genoma xi, 20, 70, 226
PRX 119
pseudodominancia 13,
quimeroplastos 54
ragged-red, ver fibras rojo rasgadas
recombinacin 15, 16
Recklinghausen, enfermedad de von, ver neurofibromatosis
Refsum, sndrome de 126
Rendu-Osler-Weber, enfermedad de 233
replicacin de DNA 7
restriccin 12, 21, 31, 38, 59, 61, 70, 71, 76,104, 143
sarcoglicano 98, 105
SNP 11, 22, 160
Sneddon, sindrome de 234
SOX-10 119, 124
splicing 8, 9, 15, 169, 204
SSCP 31
Steiner, enfermedad de 92, 111-112, 148
synucleina 44
Tangier, enfermedad de 120
tau 44, 166, 168-173
telethonina 98, 107
tembler mouse 37
temblor 150, 192, 217
temperatura de melting 7, 29
termociclador 30
Tourette, enfermedad de Gilles de la 197

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