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Anestesia

La anestesia es aquella ausencia parcial o general de sensibilidad en el cuerpo, la cual puede


ser producida de manera artificial, a travs de una sustancia especfica destinada a tal efecto
o por la consecuencia de algn padecimiento.
Generalmente, usamos el trmino para referirnos al acto mdico controlado, que a travs de
una sustancia anestsica, permite bloquear la sensibilidad de dolor del paciente en aquel
lugar en el que el mdico trabajar para quitar la dolencia del paciente en

La anestesiologa es la especialidad mdica que se ocupa del cuidado


y la atencin de aquellos pacientes que son sometidos a
intervenciones quirrgicas; aunque, tambin es recurrente que se
ocupen de alivianar los dolores que resultan de causas no quirrgicas,
tal es el caso del trabajo de parto en el cual normalmente se le
aplican a la mujer a punto de dar a luz anestsicos para aliviar su
dolor.
Existen diferentes tipos de anestesias, entre las que se cuentan:
anestesia general (se compromete la consciencia y se abolen los
reflejos, es decir, el paciente queda amnsico; se efectiviza por
frmacos hipnticos, ya sea por va intravenosa, inhalatoria o las dos
combinadas),
anestesia local (elimina la sensacin de dolor nicamente en el
lugar de accin; mayormente se la emplea en odontologa como ser la
extraccin de piezas dentales), anestesia locorregional (eliminar
la sensibilidad de uno o de varios miembros del cuerpo, tal es el caso
de la anestesia epidural o anestesia peridural, que consiste en
introducir un anestsico local en el espacio epidural, que bloquear
las terminaciones nerviosas en su salida de la mdula),
anestesia intradural o anestesia raqudea (consiste en la
aplicacin de anestsicos en el espacio intradural, tiene un efecto
ms rpido que la anestesia epidural).

TIPOS DE ANESTESIA

La tcnica anestsica se selecciona en base a lo que normalmente se


utiliza en el tipo de operacin que le van a realizar y su estado de salud. Sin
embrago, tambin se planifica la anestesia en base a lo que usted desea.
Con la intencin de que sus deseos estn bien fundamentados permtanos
informarle a cerca de los riesgos que pueden ir asociados a cada tcnica
anestsica y en lo que se basan las mismas. Aunque no es comn, todos los
tipos de anestesia conllevan algn riesgo de complicacin grave, incluso la
muerte. Pero queremos significar que la anestesia hoy en da es un
procedimiento muy controlado y seguro. Las reducciones en la mortalidad
relacionada con la anestesia que se han producido en las ltimas dcadas,
han convertido nuestra especialidad en aquella que est ms cerca de
conseguir el objetivo de calidad con una cifra inferior a 3,4 muertes por
milln de oportunidades. Una vez dicho esto, le presentamos las distintas

tcnicas anestsicas que usted puede elegir, ofreciendo las ventajas e


inconvenientes de cada una.

1- ANESTESIA LOCAL.
Consiste en la administracin de un frmaco anestsico en gotas, crema,
spray o inyeccin en la pequea zona que se va a operar para hacerla
insensible. Puede aplicarse a cualquier zona externa del cuerpo.

Asi su operacin puede realizarse con esta tcnica, no dude en escogerla. Es


una tcnica simple y eficaz. Las complicaciones graves son
extremadamente raras. El dolor a la puncin, el miedo a las agujas y el
recuerdo del procedimiento pueden combatirlo con una sedacin leve, que
aumentar su satisfaccin con la tcnica. Esto ltimo puede aplicarse a los
bloqueos regionales que veremos ms adelante.

2- SEDACION.
Los medicamentos administrados por va intravenosa o inhalatoria, hacen
que usted est menos consciente de lo que pasa, ms tranquilo y sin dolor
durante la intervencin. Puede emplearse como tcnica nica o bien
asociada a la anestesia local y regional. Puede aumentar la incidencia de
nuseas y vmitos segn el tipo de sedantes. No suele ser necesaria la
manipulacin de la va respiratoria.

3- ANESTESIA REGIONAL.
En este caso las zonas anestesiadas son ms amplias que si aplicamos
anestesia local. Se distinguen dos grandes grupos de tcnicas: 3.1
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFERICOS. Se administran frmacos a travs
de una aguja colocada cerca de los nervios de un brazo, una pierna, el
pecho o el abdomen. Las complicaciones neurolgicas son poco frecuentes,
menos de un 3% (bloqueo interescaleno, axilar y femoral), sin embargo las
lesiones permanente son ms raras y en estos casos variables asociados a
la ciruga son la causa principal hasta en un 88% de los pacientes.

3.2 BLOQUEO DE CENTRAL: EPIDURAL, CAUDAL, INTRADURAL. Se


administran frmacos anestsicos a travs de una aguja o catter colocado
entre los huesos de la columna vertebral, para entumecer el cuerpo,
generalmente la zona desde el ombligo hasta los pies. La mayora de las
complicaciones son leves: cefaleas, lumbalgias y dolor en las piernas. El
miedo a la parlisis permanente es desproporcionado porque se estima que
ocurre en 1 de cada 14.000 bloqueos centrales.
La eleccin de las tcnicas locales o regionales es una opcin segura para
muchos pacientes y una gran variedad de situaciones clnicas. Estn libres
de complicaciones en el 90, 5% de los casos y del pequeo porcentaje que
se complican, el 80% no tiene repercusin en su salud.

4- ANESTESIA GENERAL.
Se administran medicamentos por va intravenosa o inhalatoria para que el
paciente entre en un estado de inconsciencia, no se mueva y no sienta
dolor. Despus, se le podra colocar un tubo en la garganta o en la trquea
para ayudarle a respirar.

Entre los principales miedos del paciente estn el no despertar de la


anestesia y el sentir dolor estando dormidos, pero son muy raros. Otros
riesgos especficos de la anestesia general son: dolor de garganta o boca,
roquera, lesin en la boca o los dientes y que los pulmones aspiren el
contenido del estmago. Todos ellos derivados de la manipulacin de la va
respiratoria y todos ellos evitables si optamos (en la medida que sea
posible) por una tcnica anestsica local o regional. Las muertes
relacionadas con complicaciones en el manejo de la va respiratoria, estn
en torno a 1 de cada 176.000 anestesias. Hasta una quinta parte de estas
muertes se deben a la aspiracin del contenido gstrico durante el inicio de
una anestesia general. De ah la importancia de acudir a la intervencin
siempre en ayunas.
Tras la intervencin quirrgica, usted pasar ms o menos tiempo en la
llamada Sala de Reanimacin. Este tiempo depender del tipo de anestesia
que se haya empleado en cada caso. Esta sala est dotada de los medios
necesarios para vigilarle hasta que su estado de salud sea ptimo para subir
a la habitacin o marcharse a su domicilio. Por ltimo, recordar que a pesar
de lo dicho, la anestesia, en cualquiera de sus tcnicas, es un procedimiento
controlado y altamente seguro, realizado por mdicos especialistas en
anestesiologa, que cuidan de usted antes, durante y en las horas siguientes
a la operacin y que disponen de medios y conocimientos muy avanzados
en el control de sus constantes vitales.

Continuacin se incluye un breve resumen de cada tipo:

Anestesia local. Un medicamento anestsico (que se puede aplicar como una


inyeccin, un aerosol o un ungento) adormece solo una pequea zona especfica del
cuerpo (por ejemplo, un pie, una mano o un rea de la piel). Con anestesia local, la
persona est despierta o sedada, dependiendo de lo que se necesite. La anestesia local
dura poco tiempo y suele usarse para procedimientos menores en pacientes ambulatorios
(pacientes que llegan para someterse a una operacin y se pueden ir a sus hogares el
mismo da). Probablemente, este es el tipo de anestesia que se usar para una
intervencin quirrgica ambulatoria en una clnica o en el consultorio de un mdico (como
el dentista o el dermatlogo). El medicamento utilizado puede adormecer la zona durante
el procedimiento y por un corto tiempo luego de su realizacin, para ayudar a controlar el
malestar postquirrgico.

Anestesia regional. El medicamento anestsico se inyecta cerca de un grupo de


nervios y adormece una extensa rea del cuerpo (por ejemplo, de la cintura hacia abajo,
como las epidurales que se administran a las mujeres que estn en trabajo de parto). Por
lo general, la anestesia regional se utiliza para que una persona est ms cmoda
durante y despus del procedimiento quirrgico. La anestesia regional y la general suelen
combinarse.

Anestesia general. El objetivo es dejar a la persona completamente inconsciente (o


"dormida") y mantenerla en este estado durante la operacin, sin conciencia ni recuerdo
de la intervencin quirrgica. La anestesia general se puede administrar a travs de una
va intravenosa (que requiere la insercin de una aguja en una vena, generalmente del

brazo) o mediante la inhalacin de gases o vapores a travs de una mscara o tubo de


respiracin.
El anestesista estar presente antes, durante y despus de la operacin para controlar la
administracin de los medicamentos anestsicos y asegurarse de que recibas la dosis
correcta en todo momento. Con anestesia general, el anestesista utiliza una combinacin de
varios medicamentos para lo siguiente:

aliviar la ansiedad

mantenerte dormido

minimizar el dolor durante el procedimiento quirrgico y aliviarlo despus de su


realizacin (mediante el uso de medicamentos llamados analgsicos)

relajar los msculos, lo que ayuda a mantenerte quieto

bloquear los recuerdos de la intervencin quirrgica

2.ANALGESIA

2. 1. INTRODUCCIN
Desaparicin, natural o provocada, de cualquier sensacin de dolor.
El dolor supone un importante problema para muchos de los pacientes, a
veces por su patologa de base, pero tambin por la gran variedad de
tcnicas diagnsticas y teraputicas a las que se les somete. Hace
relativamente poco tiempo que se le est prestando una mayor atencin al
tratamiento del dolor en estos enfermos, no solo por razones humanitarias
para mejorar el confort y la calidad de vida del enfermo, sino porque se ha
comprobado que las respuestas neuroendocrinas, metablicas y
emocionales que se originan en el organismo como consecuencia del estrs
que produce una situacin dolorosa, resultan perjudiciales para la propia
recuperacin del paciente y empeoran en muchas ocasiones su estado
general. Sin embargo, durante aos se ha tratado el dolor de forma
insuficiente, entre otras causas por miedo a los posibles efectos secundarios
de los frmacos, como depresin respiratoria o inestabilidad cardiovascular,
que pueden ser inducidas por opiceos.
Hoy en da se dispone de una amplia variedad de tcnicas y frmacos
analgsicos, lo que unido a un mejor conocimiento de la fisiopatologa del
dolor, y al desarrollo de aparatos de monitorizacin continua de frecuencia
respiratoria, pulsioximetra, capnografa, tensin arterial ,etc. permite
realizar un tratamiento mejor, ms racional e individualizado en estos
enfermos.

QUE ES LA ANALGESIA?
Eliminacin de la sensacin de dolor mediante el bloqueo artificial de las
vas de transmisin del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por
desconexin de los centros del dolor.
2. 4. ANALGESIA: VAS DE ADMINISTRACIN

2. 4. 1. Analgesia sistmica

Para poder tratar adecuadamente el dolor, en primer lugar es necesario


diagnosticar la causa que lo produce, ya que tanto el frmaco como la
tcnica ms indicados pueden variar dependiendo de la etiologa. En
segundo lugar es preciso valorar el estado general del paciente, la presencia
o no de enfermedades concomitantes, o de circunstancias aadidas que
puedan influir en la experiencia dolorosa de cada persona. Es importante
recordar que el planteamiento teraputico en un enfermo con dolor debe
individualizarse siempre. En concreto, de cara al tratamiento de un cuadro
doloroso en un paciente ingresado en una unidad de cuidados intensivos,
habr que tener en cuenta en primer lugar si se trata de un postoperado, un
politraumatizado o un enfermo con un IAM, por ejemplo; por otro lado es
importante valorar el estado hemodinmico del paciente, el estado de
conciencia, si existe insuficiencia renal o heptica, si padece algn trastorno
de la coagulacin, etc., circunstancias que pueden indicar o contraindicar el
uso de determinados frmacos; adems en muchos de estos pacientes, por
ejemplo en aquellos conectados a ventilacin mecnica, la agitacin puede
hacer parecer que precisan dosis mayores de analgesia; en estos casos es
til la asociacin de sedantes.

Teniendo en cuenta las causas y el tipo de paciente, podremos elegir el


frmaco ms especfico en cada caso, as como la va de administracin que
proporcione el mayor efecto analgsico (segn la intensidad del dolor) con
los mnimos efectos secundarios. Los analgsicos se administrarn de forma
regular, no a demanda, comenzando el tratamiento con el frmaco ms
dbil al que pueda responder el dolor 55. Si es preciso se pueden emplear
combinaciones de frmacos que se potencien entre s, disminuyendo las
dosis necesarias y as los efectos indeseables. Esto se debe realizar
mediante una pauta escalonada, comenzando con analgsicos menores a
los que se asocian progresivamente opiceos de mayor potencia, con o sin
medicacin coadyuvante del tipo de ansiolticos, antidrepresivos,
anticomiciales o corticosteroides. No se deben administrar conjuntamente
dos frmacos del mismo grupo, porque esto no aumentara la eficacia.
Cuando un frmaco no es eficaz, no se debe administrar otro de potencia
similar, sino que se pasar a otro de mayor potencia. La OMS propuso la
denominada Escalera teraputica como enfoque de tratamiento del dolor
crnico. En el primer escaln se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos;
cuando no son efectivos a las dosis adecuadas, se pasa al siguiente escaln
en el que se asocian AINE con opiceos menores como la codena, con o sin

frmacos coadyuvantes. En tercer lugar se administraran AINE junto con


opiceos potentes, con o sin coadyuvantes. El tratamiento se comienza
siempre que sea posible por va oral, cambindose a la administracin
parenteral en el momento en que deja de ser efectivo o no se puede utilizar
esta va. Aunque esta pauta est enfocada hacia el tratamiento del dolor
crnico, y en principio a la administracin por va oral, se puede extrapolar a
cualquier otro tipo de dolor, teniendo en cuenta en el caso de los pacientes
crticos que en general esta va de administracin no va a estar disponible,
por lo que se pasar directamente a la administracin parenteral.

2.4.1.1 Frmacos

2.4.1.1.1 Opiceos

Los trminos opiceo y opioide pueden utilizarse indistintamente, aunque el


trmino opiceo defina originalmente a las sustancias derivadas del opio:
morfina, codena y otros anlogos semisintticos de la morfina;
posteriormente se denominaron opioides, en sentido genrico, a todas las
drogas naturales y sintticas que se unen a los mismos receptores que la
morfina 56.

Los analgsicos opiceos son un grupo de frmacos que se caracterizan por:


1) actan sobre receptores farmacolgicos especficos que se encuentran
distribuidos en el SNC y SNP, produciendo analgesia; 2) producen
farmacodependencia; 3) producen depresin respiratoria; 4) producen
efectos psicolgicos subjetivos 57.

2.4.1.1.1.1 Mecanismo de accin

Los opioides ejercen su accin a travs de la unin a receptores especficos


que se encuentran ampliamente distribuidos en el SNC, as como en el ap.
digestivo, sistema cardiovascular, endocrino, etc. Se han descrito cinco tipos
diferentes de receptores opioides: mu, kappa, delta, sigma y psilon; cada
uno con diferentes efectos y localizaciones. Generalmente en anestesia y
cuidados crticos solo se utilizan algunos de los opioides que actan
fundamentalmente sobre los receptores (agonistas puros) 58. Los
receptores median los efectos clsicos de la morfina; se han descrito dos
subtipos: los 1 producen analgesia a nivel espinal y supraespinal, sedacin,
miosis, nuseas y vmitos, estreimiento, retencin urinaria, prurito,
tolerancia 57; y los 2 se asocian a la depresin respiratoria y al desarrollo
de tolerancia y dependencia fsica 59.

2.4.1.1.1.2 Clasificacin

Existen varias clasificaciones. Clsicamente, los opioides se han clasificado


segn su origen en tres grupos: 1) Naturales: se obtienen del jugo de la
amapola, Papaver somniferum (morfina, codena, tebana, papaverina); 2)
Semisintticos: se obtienen a partir de modificaciones en la molcula de la
morfina o de la tebana (herona, hidromorfina, buprenorfina; 3) Sintticos,
divididos a su vez en 4 grupos: derivados morfinianos (levorfanol),
derivados de la difenilpropilamina (metadona, d-propoxifeno),
benzomorfanos (pentazocina) y derivados de la fenilpiperidina (meperidina,
fentanilo, alfentanilo, sufentanilo).

Una clasificacin ms til, es la que divide los opioides funcionalmente,


segn su comportamiento frente a los distintos tipos de receptores opioides
57, 58: a) Agonistas puros: se comportan como agonistas totales sobre los
receptores , mostrando mxima actividad intrnseca (morfina, herona,
meperidina, metadona, fentanilo, sufentanilo). b) Agonistas-antagonistas
mixtos: se comportan como agonistas sobre los receptores kappa y como
antagonistas sobre los receptores (pentazocina, butorfanol). No ofrecen
ventajas sobre los agonistas potentes porque tienen un rango de dosis
limitado, un efecto analgsico techo y similares efectos secundarios,
incluida la capacidad de crear dependencia 59. c) Agonistas parciales:
presentan afinidad por los receptores pero su actividad intrnseca es
menor que la de los agonistas puros (buprenorfina). d) Antagonistas: tienen
afinidad por los receptores opioides pero carecen de actividad intrnseca;
desplazan de forma competitiva a los agonistas de sus receptores
(naloxona).

En funcin de su potencia, tomando como referencia a la morfina, los


opioides se clasifican en: a) Dbiles: codena, dextropropoxifeno; b) De
potencia moderada: tramadol, dihidrocodena; y c) Potentes: morfina,
meperidina, buprenorfina, metadona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo.

2.4.1.1.1.3 Acciones farmacolgicas

2.4.1.1.1.3.1 Efectos sobre el SNC.

A ste nivel producen fundamentalmente analgesia, alteraciones en el


estado mental, miosis, depresin respiratoria, nuseas y vmitos.
La analgesia inducida por los opioides se produce sin prdida de la
conciencia y no altera otras modalidades sensoriales como la vista o el odo
56. Est mediada por los receptores 1. Los opiceos no solo reducen la
sensibilidad al dolor, sino que atenan su tono desagradable, sustituyndolo

por una sensacin de bienestar y euforia 57. Son ms eficaces sobre el dolor
sordo continuo que en el dolor agudo intermitente 56.

Los opioides pueden producir cambios sobre el estado mental como


sensacin de bienestar y euforia, mediadas por receptores ; tambin
pueden provocar sntomas disfricos (receptores kappa), desorientacin e
intranquilidad, sobre todo en individuos sin dolor 56, 60. Producen
sedacin , somnolencia y depresin importante del nivel de conciencia
cuando se administran dosis altas 59. Sin embargo la capacidad de producir
inconsciencia (anestesia) como agentes nicos depender del tipo de
pacientes. En pacientes crticos podra utilizarse un opioide como nico
anestsico, aunque generalmente se suplementan con otros frmacos como
benzodiacepinas o anestsicos inhalatorios para asegurar una amnesia
completa 60.

Estos frmacos deprimen la respiracin por efecto sobre los centros


respiratorios del tronco del encfalo, mediado por receptores 2. El
mecanismo implica una reduccin de la respuesta del centro respiratorio a
la hipercapnia y a la hipoxia. Adems, actuando sobre centros
protuberanciales y bulbares alteran la ritmicidad de la respiracin 56. La
profundidad de la depresin respiratoria, el tiempo de aparicin y su
duracin dependen del frmaco y de la dosis y de las concentraciones
plasmticas alcanzadas; tambin influye la edad del paciente, ciertas
patologas como la obesidad o el enfisema, la va de administracin y la
presencia o ausencia de dolor 57, 59: por regla general, mientras exista
dolor no se producir depresin respiratoria.

Por estimulacin directa de la zona quimiorreceptora desencadenante del


vmito en el rea postrema del bulbo raqudeo, la morfina y sus derivados
producen nauseas y vmitos. Estos efectos son ms frecuentes en pacientes
ambulatorios, debido a que se potencian por la estimulacin vestibular 56.
Otros efectos que tiene la administracin de opioides sobre el SNC, incluyen
la depresin del reflejo tusgeno por accin directa sobre el centro tusgeno
del bulbo raqudeo, discreta hipotermia de origen hipotalmico, miosis
mediada por receptores y kappa 56. Pueden producir rigidez muscular con
hipertona de los msculos torcicos y abdominales y la consecuente
disminucin de la compliance pulmonar; es ms frecuente con opiceos
potentes administrados a grandes dosis en un corto espacio de tiempo. Son
potencialmente convulsivantes a dosis altas, aunque slo la meperidina se
ha asociado con cuadros convulsivos 59.

2.4.1.1.1.3.2 Efectos cardiovasculares.

En pacientes sanos, las dosis teraputicas de opiceos no tienen un efecto


significativo sobre la presin arterial ni sobre la frecuencia y el ritmo
cardiacos. Pueden producir vasodilatacin e hipotensin ortosttica si los
pacientes no se encuentran en decbito supino. La administracin rpida de
grandes dosis de morfina puede ocasionar liberacin de histamina, que
disminuye las resistencias vasculares perifricas y produce hipotensin. La
morfina tambin atena la vasoconstriccin refleja causada por el aumento
de la PCO2 56.

En pacientes con cardiopata isqumica no aguda, dosis teraputicas de


opioides pueden disminuir el consumo de oxgeno, la presin telediastlica
del ventrculo izquierdo y el trabajo cardiaco. En pacientes con infarto agudo
de miocardio la disminucin de la presin arterial en respuesta a la
administracin de morfina puede ser ms intensa que en pacientes sanos.
Los opioides han de utilizarse con precaucin en situacin de hipovolemia,
shock sptico o traumatismo espinal ya que pueden agravar el estado
cardiovascular en estos pacientes 56.

Estos frmacos no afectan directamente a la circulacin cerebral, pero al


producir hipoventilacin y retencin de CO2 provocan vasodilatacin
cerebral y aumento de la presin intracraneal. Esto no ocurre cuando la
PCO2 se mantiene a niveles normales con ventilacin mecnica 56.

En cualquier caso, los opioides (exceptuando la meperidina, que tiene efecto


inotrpico negativo) proporcionan mayor estabilidad cardiovascular an en
altas dosis que la mayora de los anestsicos, por lo que se emplean para
producir anestesia, especialmente en la ciruga cardiaca, en pacientes que
no toleraran la depresin cardiovascular provocada por los anestsicos
inhalatorios 60.

2.4.1.1.1.3.3 Efectos gastrointestinales y genitourinarios.

Los opioides retrasan el vaciado gstrico, con lo que aumenta el riesgo de


aspiracin. Disminuyen la secrecin gstrica, biliar y pancretica.
Disminuyen el peristaltismo intestinal y aumentan el tono del esfnter anal,
produciendo estreimiento. Aumentan la presin en el tracto biliar con
hipertona del esfnter de Oddi, por lo que pueden exacerbar el dolor en
pacientes con clico biliar 56.

A dosis teraputicas aumentan el tono del urter, msculo detrusor y


esfnter vesical. Pueden ocasionar retencin urinaria 56, 60.

2.4.1.1.1.3.4 Otros efectos.

Los opioides atenan la respuesta endocrina y metablica producida por el


estrs, 58 por lo que son especialmente tiles en el tratamiento del dolor
intra y postoperatorio.

2.4.1.1.1.4 Farmacocintica y farmacodinmica

Los opioides se absorben fcilmente por varias vas: tracto gastrointestinal,


mucosa nasal, pulmn, por va transdrmica, subcutnea, intramuscular,
intravenosa y espinal. El efecto es menor por va oral que por va parenteral
debido al metabolismo en el primer paso heptico.

Aproximadamente un tercio de la morfina circulante lo hace unida a


protenas. La concentracin de estas drogas es mayor en tejidos ms
vascularizados, como el hgado, rin, pulmn y cerebro. El paso a travs de
la barrera hematoenceflica es limitado, y depende de la liposolubilidad del
frmaco. Atraviesan la barrera placentaria.

Se metabolizan en el hgado y se excretan principalmente en la orina.


Existe una gran variabilidad individual entre las concentraciones
plasmticas alcanzadas y el efecto obtenido. Esto depende de la
concentracin analgsica mnima efectiva (MEAC) de cada opioide, que
vara en cada individuo. Para conseguir una analgesia adecuada, han de
alcanzarse concentraciones de frmaco en plasma superiores a la MEAC; sin
embargo la ventana teraputica de los opioides es estrecha, lo que significa
que para que aparezcan los mnimos efectos indeseables con un control
ptimo del dolor, las concentraciones plasmticas deben mantenerse justo
por encima de la MEAC especfica para cada paciente, siendo adems
preferible que dichas concentraciones sean estables, sin la aparicin de
picos y valles 57. Por tanto al administrar opioides es importante
individualizar las dosis, y si es posible, administrarlas es sistemas de
liberacin o de infusin continuas, segn la va.

2.4.1.1.1.5 Efectos adversos

Los opioides ejercen su accin sobre diferentes sistemas, por lo que en


ocasiones adems del efecto deseado, generalmente una analgesia
adecuada, aparecern efectos indeseables. Los ms frecuentes son la
sedacin, somnolencia, nuseas, vmitos, depresin respiratoria, tolerancia,
dependencia fsica, prurito, estreimiento o retencin urinaria.

2.4.1.1.1.6 Usos teraputicos en la UCI y en Urgencias

Los opiceos se utilizan principalmente para conseguir analgesia. En


pacientes crticos son tiles fundamentalmente para aliviar el dolor agudo
moderado a intenso, producido bien por politraumatismo, quemaduras,
ciruga, IAM, etc. En ocasiones pueden ser necesarios como analgsicos en
procesos crnicos concomitantes. Puede plantearse el uso de opioides en
determinadas urgencias caracterizadas por cuadros de dolor agudo intenso.
Adems de los politraumatizados o quemados, una vez estabilizados y
explorados convenientemente, los ms frecuentes suelen ser los enfermos
con un infarto agudo de miocardio, y aquellos con dolor clico ureteral o
biliar. En los pacientes con IAM, se administra morfina con el fin de suprimir
el dolor y la angustia del paciente y mejorar su estado hemodinmico. En
pacientes hipotensos puede ser til la pentazocina, y en aquellos con
bloqueo aurculo-ventricular, la meperidina. Generalmente se administra
morfina iv comenzando con bolos de 2 a 4 mg, repitiendo cada 10 a 20
minutos si es preciso, vigilando la aparicin de hipotensin, bradicardia o
depresin respiratoria. El dolor clico ureteral y biliar se trata habitualmente
con analgsicos no opiceos y espasmolticos, aunque en ocasiones la
intensidad del dolor o la intolerancia del paciente a AINE obligan al empleo
de opioides. Estos deben usarse con precaucin en el clico biliar, ya que
producen espasmo de la va biliar y del esfnter de Oddi. En este caso es de
eleccin la meperidina im a dosis de 100 mg cada 4 horas. Tambin se
puede emplear pentazocina im, 30 a 60 mg cada 4 horas. Es importante
hacer un buen diagnstico diferencial con otros cuadros de abdomen agudo
antes de administrar opiceos, con el fin de no enmascarar otras urgencias
quirrgicas.
Habitualmente los opioides se utilizan junto con hipnticos y relajantes
musculares durante la anestesia general. En enfermos crticos pueden
emplearse como nica droga para la induccin y el mantenimiento de la
anestesia, sobre todo en aquellos con insuficiencia ventricular izquierda
severa, evitando as el efecto inotrpico negativo de los anestsicos
inhalatorios 60. Los ms utilizados en estos casos son el fentanilo,
alfentanilo y sufentanilo.

En general no se deben emplear los opiceos como sedantes, salvo que la


agitacin se deba al dolor, como puede ocurrir en estos pacientes. En estos
casos parece apropiado administrar conjuntamente frmacos sedantes y
analgsicos, de los cuales los opiceos se consideran de eleccin. Seran
especialmente tiles en enfermos sometidos a ventilacin mecnica, ya que
gracias a su efecto depresor de la respiracin y antitusgeno, favorecern la
adaptacin de estos pacientes al respirador. Sin embargo, habr que
distinguir posteriormente los sntomas de deprivacin que pueden aparecer
por la suspensin de opiceos, como agitacin, sudoracin, hipertensin
arterial y taquicardia; con la intolerancia a la desconexin de la ventilacin
mecnica 59.

2.4.1.1.2 Antiinflamatorios no esteroideos

Grupo heterogneo de frmacos , que se caracterizan por poseer un grado


variable de actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica 62.

2.4.1.1.2.1 Mecanismo de accin

A nivel perifrico inhiben la sntesis de prostaglandinas mediante la


inactivacin de la ciclooxigenasa, con lo cual bloquean la liberacin de los
metabolitos de la cascada del ac. araquidnico; que son las prostaglandinas,
prostaciclinas y tromboxanos.

A nivel central algunos poseen efectos sobre la nocicepcin; al parecer


ejercen su accin mediante la inhibicin de neurotransmisores excitatorios
como la sustancia P o el glutamato. El metamizol puede potenciar la
actividad inhibidora que ejerce la sustancia gris periacueductal sobre el asta
posterior de la mdula 62.
2.4.1.1.2.2 Acciones farmacologicas

Todas las acciones de los AINE derivan de la inhibicin de la sntesis de


prostaglandinas, que tiene lugar no solo a nivel local, sino tambin de forma
sistmica. Las ms importantes son las siguientes.

2.4.1.1.2.2.1 Analgesia.

Producen alivio del dolor leve-moderado, sobre todo el asociado a la


inflamacin. Son analgsicos menos potentes que los opiceos, pero no
tienen los efectos indeseables de stos sobre el SNC. La capacidad
analgsica no aumenta una vez sobrepasada cierta dosis, lo que se
denomina efecto techo. Estn especialmente indicados en dolores
musculares y osteoarticulares y en el dolor postoperatorio. Son menos
eficaces para aliviar el dolor de vsceras huecas.

2.4.1.1.2.2.2 Accin antiinflamatoria.

La actividad antiinflamatoria de cada AINE depende de su accin


anticiclooxigenasa 62. Inhiben las acciones de las prostaglandinas en el foco

inflamatorio. Estas son responsables de la hiperalgesia, la vasodilatacin y


el aumento de permeabilidad vascular.

2.4.1.1.2.2.3 Accin antipirtica.

Los AINE son tiles como antitrmicos actuando a nivel central, nicamente
cuando la temperatura est elevada por la accin de pirgenos endgenos,
es decir, cuando hay fiebre. Dichos pirgenos actan sobre el centro
regulador de la temperatura en el hipotlamo por medio de la liberacin de
prostaglandinas a este nivel 63.

2.4.1.1.2.2.4 Accin antiagregante.


Producen disminucin de la agregabilidad plaquetaria al inhibir la sntesis
de prostaglandinas y tromboxanos. El cido acetilsaliclico inhibe
irreversiblemente la ciclooxigenasa y su efecto dura 12-15 das. Los dems
actan como inhibidores reversibles. Pueden ser tiles en la prevencin de
accidentes tromboemblicos cerebrales y coronarios 62.