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Transfusin en el traumatizado grave cuando y como?

Dr. Boris Snchez R.

Residente Ciruga General
Universidad del Valle

Dr. Carlos A. Ordez D, MD

Cirujano General, Trauma y Cuidado Intensivo
Departamento de ciruga
Hospital Universitario Del Valle

27 junio del 2014

Transfusin en el traumatizado grave cuando y como?

El trauma severo es uno de los principales problemas de salud que enfrenta la
sociedad moderna, este causa la muerte anual de ms de cinco millones de
personas en todo el mundo, y se espera que la cifra aumente a ms de ocho
millones de para el ao 20201. La hemorragia es la causa prevenible ms comn
de muerte por trauma2, 3 , y aproximadamente causa un tercio de las muertes por
trauma. Alrededor de la mitad de estas muertes ocurren antes de que el paciente
llegue a la sala de urgencias3; Independiente del mecanismo de la lesin, la
hemorragia representa, a nivel mundial, consistentemente la segunda causa de
muerte entre las primeras horas
de ocurrido el trauma, siendo solamente
superada por el trauma del sistema nervioso central2.
Por ser el trauma un importante problema de salud publica este involucra tanto los
sistemas de trauma civiles como los militares3, y requiere que estos sistemas se
enfrenten al desafo de asegurar que los pacientes con sangrado activo reciban
de manera oportuna el control de la hemorragia, identificando las fuentes de
sangrado, tomando rpidamente medidas para minimizar la prdida de sangre, y
restaurando la perfusin tisular para lograr la estabilidad hemodinmica.
Alrededor de una cuarta parte de todos los pacientes con hemorragia por trauma
presentan una coagulopata al momento del ingreso al hospital1, 4, 9, por lo que el
conocimiento de la fisiopatologa especfica asociada con el sangrado despus de
una lesin traumtica es esencial, y ha sido crucial en la evolucin del manejo
transfusional del trauma, la fisiopatologa
de la hemorragia por trauma ha
progresado gracias a los conflictos militares ocurridos desde principios de 1900,
tras los cuales se han modificado y evolucionado las estrategias de transfusin,
reanimacin y control de la hemorragia.
La historia de la reanimacin y las transfusiones es paralela a la historia de los
conflictos armados y su conocimiento es esencial para la comprensin de cmo la
reanimacin a evolucionado a la poca actual5; La primera transfusin de sangre
en un ser humano se administr en 1667 por el Dr. Jean-Baptiste Denis en
Francia, cuando transfundi sangre desde la arteria femoral de un cordero a la
vena de un hombre demente, con la teora de que la sangre del cordero curara
su enfermedad. El hombre muri poco despus a causa de tuberculosis; Sin
embargo, en el momento de su fallecimiento se atribuy a la transfusin6, 7.
Despus de esto, el concepto de la sangra dominara por algn tiempo y la
prctica de la transfusin de sangre en los humanos no se vuelvan a repetir hasta
el siglo XIX 6, 7.

El descubrimiento de la compatibilidad ABO y el desarrollo de soluciones de

almacenamiento con citrato, permiti que el proceso de extraccin de sangre y la
transfusin pudieran practicarse de manera rutinaria7. La transfusin como terapia
para la reanimacin fueron aceptadas por las fuerzas britnicas en 1918, y para el
momento en que entr en la Segunda Guerra Mundial, los britnicos ya tenan un
sistema de banco de sangre funcionando7,8; En la actualidad se transfunden cada
ao, 24 millones de componentes sanguneos en los EE.UU. y 3 millones en el
Reino Unido8. Sin embargo hay que recordar que aun hoy, pese al progreso de la
tecnologa para el procesamiento de productos sanguneos, las transfusiones de
sangre conllevan riesgos, adems este tratamiento aun presenta altos costos, y
es escaso en algunas partes del mundo8.
Definicin de transfusin masiva
Se estima que el 10% de los pacientes con trauma militares y el 3% a 5% de los
pacientes civiles con trauma reciben transfusiones masivas7. La transfusin
masiva se define generalmente como administracin de 10 o ms unidades de
glbulos rojos empacados a un individuo dentro de 24 horas7, 18.
Algunos investigadores objetan que esta definicin puede excluir grupos de
pacientes que mueren temprano, sub-representando la fase de reanimacin
aguda18; Esta crtica ha generado otras definiciones dinmicas que utilizan
menores volmenes y plazos ms cortos de tiempo, como la transfusin de ms
de 4 unidades de concentrados de hemates en 1 hora, o la sustitucin del 50%
del volumen de la sangre total en 3 horas.7, 19
Transfusin masiva en el traumatizado grave y reanimacin.
A mediados de la dcada de 1970, con la experiencia de Vietnam y los principales
centros de trauma de los Estados Unidos, se llego a la recomendacin de que la
reanimacin ptima desde el shock hemorrgico era la rpida infusin de 1 a 2
litros de solucin de lactato de Ringer, junto con la posterior transfusin de sangre
completa dentro de los primeros 45 minutos de atencin intrahospitalaria9, esta
prctica se extendi y se mantuvo por varios aos, con la aparicin de
complicaciones como la coagulopata dilucional, el SDRA, la falla orgnica
mltiple y el sndrome compartimental abdominal 3, 9, 10.
Mientras tanto Para fines de los 80 y principios de los 90, una nueva estrategia
quirrgica conocida como "ciruga de control de daos" fue evolucionando, con el
progreso en el conocimiento de la fisiologa, para hacer frente al problema
asociado de la coagulopata por sangrado 9, 11 -13. Esta estrategia implica una corta
operacin de emergencia para controlar el sangrado y la contaminacin, de esta
forma reducir al mnimo la presencia de la acidosis, la hipotermia y
la
coagulopata-una secuencia que se ha denominado como la "trada letal de la
muerte"12.
Aunque aun se desconocen adecuadamente los blancos teraputicos para el

control de la hemorragia en los pacientes gravemente traumatizados, por la poca

calidad de evidencia existente hasta la fecha, el progreso en los conocimientos
sobre la microcirculacin, la respuesta inflamatoria y la coagulacin,
han
permitido
alcanzar a conocer
parcialmente mejor la fisiopatologa de la
hemorragia en los pacientes traumatizados, y como se afectan las plaquetas por
los mecanismos moleculares que causa la hipotermia sobre estas; tambin se ha
descubierto el efecto de la acidosis sobre la coagulacin, as como los efectos que
tiene la acidosis sobre la adhesin de las plaquetas y sobre su activacin, de igual
forma el papel que juega la lesin y disfuncin endotelial en shock hemorrgico.
Se ha descubierto adems como se afecta la microcirculacin, y el rol que tiene
la respuesta inflamatoria desencadenada por la hemorragia secundaria al trauma
por la liberacin de citoquinas y la liberacin y activacin de factores pro
inflamatorios a la circulacin sistmica y el dao endotelial que se presenta por
estas sustancias inflamatorias3, 5, 9.
Estrategia de la transfusin masiva:
El conocimiento de la fisiopatologa de la hemorragia en los traumatizados graves,
permito el desarrollo de una nueva estrategia y gracias a los conocimientos
adquiridos en las guerras de Iraq y posteriormente de Afganistn, se llevo a la
publicacin inicialmente, en la conferencia de mayo de 2005, por parte de el
instituto de investigacin quirrgica de la armada de los Estados Unidos (US
Army's Institute of Surgical Research (USAISR))14, de la estrategia llamada
"reanimacin de control de daos" Esta nueva estrategia para la reanimacin
aborda la necesidad inmediata del aporte temprano de componentes de la
coagulacin, as como la bsqueda de la mejora en la entrega de el oxgeno, en
los pacientes gravemente heridos, adems de la disminucin del uso de
cristaloides como reposicin de volumen rutinaria; planteando el uso temprano de
transfusin de glbulos rojos , plasma y plaquetas en una proporcin 1:1:19,14-17
Con esta ultima estrategia basada en la revisin retrospectiva de los registros del
Ejrcito de EE.UU. Entre noviembre de 2003 y septiembre de 2005, de los
pacientes ingresados al hospital de apoyo de combate en Baghdad, Irak (5293
pacientes totales). De los cuales 246 (4,6%) recibieron transfusin masiva, y en
los que predominaban las lesiones penetrantes, e incluyendo solo los pacientes
que haban recibido transfusin masiva, y a los cuales dividieron en tres grupos
de acuerdo con relacin de plasma: glbulos rojos: Bajo (1:8), Medio (1:2,5), y
Alto (1:1,4), concluyeron que: una alta relacin de plasma: glbulos rojos fue
asociada con una mejor supervivencia al alta hospitalaria y con la disminucin de
la muerte por hemorragia con unos porcentajes de mortalidad para el grupo de
baja relacin del 65%; para el grupo de relacin media del 34% y para el grupo
con una relacin alta del 19%.20
Tras este estudio se han publicado mltiples estudios observacionales
retrospectivos y series de casos, en los cuales en la gran mayora se observa
una tendencia de mejores resultados en cuanto a sobre vida y disminucin de
mortalidad, con las altas relaciones de plasma: glbulos rojos, y plaquetas; sin

embargo en el momento no se cuenta con estudios aleatorizados, por lo cual

algunos autores sugieren que estos resultados son secundarios a que aquellos
pacientes que alcanzan el estado de alta relacin estn menos gravemente
heridos por lo que sobreviven mas, en comparacin con aquellos que mueren
temprano y solo lograr una relacin plasma: glbulos rojos baja.21, 22 Esto se ha
denominado sesgo del sobreviviente"21,22 y no se puede evitar totalmente con
las clases de estudios existentes.
En 2013 fue publicada una revisin sistemtica de la literatura existente hasta
noviembre de 2011, sobre transfusin masiva en trauma, donde se evidencio gran
heterogeneidad en la evidencia publicada, los autores inicialmente encontraron
1613 artculos publicados sobre transfusin masiva, de los cuales solo 6 artculos
fueron incluidos en la revisin final, encontrando un beneficio en la supervivencia
con la reanimacin con
alta relacin
plasma: glbulos rojos, pero no se
identificaron beneficios adicionales entre relaciones plasma: glbulos rojos de
ms de 1:1 y 1:2.21
A causa de la pobre evidencia el Departamento de Defensa de Estados Unidos
desarrollo un estudio observacional multicntrico prospectivo, para lo cual reclut
10 centros de trauma de nivel 1 (PROMMTT Study: The Prospective,
Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion Study 23). Durante el perodo
de 58 semanas, comprendido entre julio de 2009 a octubre de 2010. Con 12.560
pacientes ingresados por trauma, de los cuales se analizaron solo 905 pacientes
que recibieron por lo menos 3 unidades de glbulos rojos plasma o plaquetas,
encontrando que en las primeras 6 horas, los pacientes con relaciones menores
de 1:2 tenan 3 a 4 veces ms probabilidades de morir que los pacientes con
relaciones de 1:1 o superiores. Entre los supervivientes a las 6 horas, el riesgo de
muerte en las 24 horas fue mayor para los pacientes con relaciones de plasma
bajas. Entre los supervivientes a las 24 horas, el riesgo de muerte al da 30 no fue
asociado con las relaciones de plasma o plaquetas.
Estos datos permitieron
disear el estudio (PROPPR), el primer estudio
aleatorizado prospectivo: Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma
Ratios trial (www.clinicaltrials.gov NCT01545232), que se realizo en 12 centros de
trauma de los Estados Unidos . este estudio compara una relacin de plasma:
plaquetas: glbulos rojos 1:1:1 contra una relacin de 1:1:2 en pacientes que se
preve que requieran una transfusin masiva, el estudio fue realizado durante18
meses entre agosto de 2012 y diciembre de 2013; 24 Se espera su publicacin
para conocer sus resultados que podran dar un mejor nivel de evidencia a las
actuales estrategias de transfusin masiva en los pacientes traumatizados graves.
Manejo de la hemorragia en traumatizados graves donde estamos:
Desde que fue publicada y aplica la estrategia de Damage control resuscitation
con la relaciones de plasma: plaquetas: glbulos rojos 1:1:1 se ha observado una
disminucin en la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hemorragia activa
y trauma grave tanto cerrado como penetrante en el mundo entero, por lo cual

mltiples grupos a nivel mundial, desde Texas hasta Israel han aplicado esta
estrategia de inicio temprano de plasma como producto de eleccin para los
pacientes con shock hemorrgico, incluso en el mbito pre hospitalario,24 aunque
se cuenta con evidencia limitada hasta la fecha.
Se sabe adems que las pruebas comunes de coagulacin como lo son: el tiempo
de protrombina, como el tiempo parcial de tromboplastina y el INR, no son
pruebas de valor en el traumatizado grave y no se correlacionan con la cantidad
de sangrado, ni permiten guiar la reanimacin en los pacientes con shock
hemorrgico.25, 26
Existe una pequea evidencia que la tromboelastografia tanto el
tromboelastograma (TEG) o la elastmetria rotacional (ROTEM) pueden ser
usados como un mtodos mas rpidos y efectivos para guiar la reanimacin en
pacientes con hemorragia masiva,27, 28
El uso de acido tranexamico en pacientes con shock hemorrgico ha demostrado
disminucin de mortalidad tanto en pacientes civiles
como
militares con
hemorragia masiva,29,30 por lo que puede ser usado de manera temprana en
combinacin los protocolos de transfusin masiva para disminuir la mortalidad en
estos pacientes.
Protocolo de transfusin masiva:
En resumen por ser el trauma un problema de salud publica mundial el cual es
la primera causa de aos de vida productivos perdidos, adems por presentar
este una mayor mortalidad que el VIH, la malaria y tuberculosis juntos por ao,32
y por ser la hemorragia, la principal causa potencialmente prevenible de muerte
en los pacientes por trauma,28 El control temprano de la hemorragia es el primer
paso y el objetivo principal para disminuir la mortalidad en el shock hemorrgico;
este objetivo ser mas fcil de lograr con la adecuada integracin de mltiples
estrategias y el trabajo en equipo de todo el personal involucrado en la atencin
de los pacientes traumatizados que comprende el servicio de atencin pre
hospitalaria, el banco de sangre, el servicio de urgencias, el quirfano, el
laboratorio, y el servicio de farmacia.
Existe evidencia que el uso temprano de protocolos con altas relaciones de
plasma: glbulos rojos en transfusin masiva para shock hemorrgico secundario
a trauma mejora la sobrevida de los pacientes;21, 23 Por lo que sugerimos, en base
a la evidencia al da de hoy, que se debe realizar en los pacientes con sangrado
activo y shock hemorrgico el control temprano de la hemorragia, en conjunto con
iniciar la transfusin masiva lo mas tempranamente posible con una relacin
1:1:1 de glbulos rojos: plasma: plaquetas, sumado a la administracin de Acido
tranexamico y posteriormente guiar la reanimacin por pruebas de laboratorio
rpidas TEG o ROTEM.28 Para de esta manera brindarle una mejor probabilidad
de sobrevida a los pacientes con shock hemorrgico y trauma severo.28

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