TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO APLICADO A PARALISIS CEREBRAL

CONFORME A PROTOCOLOS DE INVESTIGACION CIENTIFICO.

MECANOTERAPIA.
1.- Movilizaciones.
Sugiere que la estructura y la funcin del sistema nervioso dependen de las
experiencias conductuales repetitivas, las acciones motoras y sus consecuencias
sensitivas. El sistema nervioso se adapta en forma continua a estas variables La
seleccin neuronal consiste en la exploracin primaria de las posibles variaciones
del movimiento, las interacciones y la seleccin de los patrones ms eficaces para
un repertorio til. Por ltimo, se logra una gran variedad de patrones motores
maduros especficos de las tareas. Cada grupo neuronal est interconectado con
gran cantidad de neuronas organizadas en mapas neuronales. Hay conexiones
recprocas entre los grupos que integran las actividades. Parece relacionarse ms
que otras con la experiencia del movimiento que activa a los receptores sensitivos.
Un nio usa un movimiento activo autogenerado para desarrollar coordinacin, un
movimiento preciso y funciones que se relacionan con diversas tareas y demandas
ambientales. Muchos sinergismos funcionales estn disponibles en la actualidad
para lograr una tarea en diferentes ambientes, de manera que no existe un
sinergismo correcto.
2.- Estiramientos.
La espasticidad no afecta a todos los grupos musculares por igual y esto da lugar
a un desequilibrio de fuerzas que, unido a la debilidad, disminuye el movimiento
articular y limita el movimiento del msculo afectado. Con el tiempo, los tendones
y los msculos se acortan, los huesos siguen creciendo y aparecen contracturas
irreducibles y deformidades osteoarticulares. Todo ello obliga al paciente a
compensar las alteraciones con determinadas posturas o movimientos anmalos.
Las consecuencias finales son contracturas fijas y limitaciones progresivas de la
movilidad.
Los ejercicios de estiramiento disminuyen la viscosidad del tendn, as como
aumentan su elasticidad. Los elementos de tejido conectivo dentro del msculo
cambian sus propiedades elsticas cuando es sujeto a ejercicios de estiramiento
repetidos.
a) Estiramiento estticos.
b) Estiramientos dinmicos.
3.-Masoterapia.

El masaje estimula los mecanorreceptores cutneos y conduce a una disminucin

del tono por inhibicin motoneuronal. Se considera eficaz el masaje rtmico,
profundo y suave (con o sin miorrelajante: salicilato de metilo) Chauviers cita el
empleo de effleurage y de ptrisage en msculos espsticos, considerando estas
tcnicas eficaces, pero slo en el momento de su aplicacin. Xhardez hace
referencia al masaje de puntos reflejos de Knapp, consistente en aplicar
frotamiento progresivo (presiones circulares) con la punta de los dedos en
pequeas zonas que son focos de hipertona, obtenindose as una
desensibilizacin y una disminucin del tono.
AGENTES FISICOS.
1.-Electroterapia.
La estimulacin elctrica de baja intensidad o estimulacin elctrica umbral
(teraputica) que no produce contracciones musculares ejerce efectos sensitivos
leves y se tolera durante el sueo (Steinbok y cols. 1997b). La teora indica que
este tratamiento elctrico promueve el crecimiento muscular asociado con un
aumento del nivel de hormona de crecimiento que se cree que se estimula durante
el sueo. Esta terapia se debe acompaar con fisioterapia funcional durante un
ao. Este tratamiento elctrico slo se emplea en nios de ms de 2 aos. Kerr y
cols.
a) Estimulacin Elctrica Neuromuscular (EENM).
La estimulacin elctrica neuromuscular es la aplicacin transcutanea de corriente
elctrica en la superficie del msculo para estimular las fibras, generando
contraccin muscular, incrementando los rangos se movilidad y mejorando la
conciencia sensorial. El termino amplio de estimulacin elctrica neuromucular
involucra el control externo de msculos, aun pareticos o paralticos, por medio de
estimulacin elctrica, con la correspondiente conservacin de nervios perifricos.
Los estudios sugieren algunos criterios al momento de decidir la exclusin de los
nios con PC de los tratamientos con corriente elctrica, algunos se relacionan a
continuacin: acortamiento significativo de msculos o limitacin articular, nios
con atetosis significativa, distona o disquinecias, con condiciones cardiacas,
epilepsia no controlada.
De la matriz es posible inferir que la corriente usada es de tipo bifsico o bipolar,
puede ser asimtrica o simtrica y emplea de preferencia ondas cuadrangulares o
rectangulares. En lneas generales la frecuencia se grada con valores no
inferiores a los 10 ciclos por segundo y casi todas las investigaciones tiene como
tope mximo los 35 a 40 Hz, la duracin del pulso se encuentra de manera

predominante en una cifra que esta alrededor de los 300 microsegundos, son
escasos los estudios que utilizan valores inferiores a los 100 a 150
microsegundos.
b) Estimulacin Elctrica Transcutanea (TENS).
Son corrientes de alta frecuencia y de baja intensidad, que normalmente, est
reservado para el tratamiento del dolor, aunque puede tener un efecto de la
espasticidad, inhibiendo el clonus en los pacientes con paraparesias espsticas y
reduciendo la espasticidad.
Una hiptesis es que la estimulacin de las fibras gruesas aferentes inervadas por
los mecanoreceptores puede potenciar la inhibicin pre sinptica medular,
mecanismo que puede estar disminuido en pacientes con espasticidad.
Las corrientes TENS han demostrado mejorar el dficit de control motor voluntario.
c) Estimulacin Elctrica Funcional.
Es la aplicacin clnica de la corriente elctrica a los nervios intactos del cuerpo,
con el fin de generar una contraccin muscular. Tiene como objetivo remplazar la
prdida de control voluntario supramedular.
2.-Hidroterapia
Los nios con PC aprovechan el poder de flotabilidad y la disminucin de la
gravedad que confiere el agua imposibles de realizar con medios convencionales.
Mediante la propiedad de flotacin se puede disminuir hasta un 90 % el efecto de
la gravedad (principio de Arqumedes). Esta forma teraputica es beneficiosa
cuando se desea que el cuerpo pase a un estado de ingravidez parcial o total. La
fuerza de flotacin disminuye la carga axial sobre la columna vertebral y las
articulaciones de carga, proporcionalmente al grado de inmersin. Por ejemplo,
estando de pie con el agua a nivel del trax, el peso corporal se reduce un 60% en
las articulaciones y en la columna vertebral. El shock del impacto de tener que
soportar el peso es mnimo en el agua. El impacto en el suelo es uno de los
culpables ms comunes del dolor articular despus del ejercicio. La flotabilidad del
agua elimina la presin sobre las cpsulas articulares y junto con el calor
incrementa la capacidad para moverse cmodamente y con mayor agilidad. Por
consiguiente se reduce el estrs articular y el riesgo de padecer dolores
articulares, mientras se hace ejercicio en dicho medio. El entorno acutico permite
fortalecer los msculos utilizando el agua como elemento de resistencia. Este
medio brinda un ambiente propicio para la reeducacin de msculos dbiles,
pudiendo controlar las fuerzas de compresin sobre las articulaciones solamente
con variar el grado de inmersin.

3.- Ultrasonido
Con ultrasonido teraputico se reportan cambios en contraccin, elasticidad de los
ligamentos, en transduccin de la fuerza, y en las funciones de la unidad
msculotendinosa.
Una irradiacin continua de ultrasonido (frecuencia de 3MHz, a la intensidad,
0,5W/cm2) puede acelerar la mejora de enlaces cruzados intra e intermolecular en
el colgeno.
El ultrasonido de 3MHz es frecuentemente utilizado para calentar los tejidos que
son ms superficiales, de 0,8 a 1,6cm de profundidad. Cuando utilizamos una
frecuencia de 3MHz una intensidad de alrededor de 0,5W/cm 2 es generalmente
suficiente. El tiempo de tratamiento efectivo mnimo teraputico es de 3 a 5min.
4.- Crioterapia.
La crioterapia local induce a la reduccin del tono muscular exacerbado por medio
de un gradual silenciamiento
de la actividad de las unidades motoras
individuales, debido a la reduccin de la actividad de los husos neuromusculares;
como consecuencia, la crioterapia disminuye la intensidad de las hipercinesias y
de la reactividad refleja e incrementa las posibilidades funcionales del miembro
afecto.
Tambin se observa variedad de criterio en cuanto al tiempo de aplicacin.
Xhardez propone un mximo de 20 minutos y plantea aplicaciones intermitentes y
repetidas (tres perodos de ocho minutos con reposo de dos minutos) como ms
eficaces que las prolongadas; tres o cuatro minutos son suficientes, segn Levitt,
para reducir el hipertono ; para Atkinson esta aplicacin tan breve tiene eficacia
excitatoria y no inhibitoria, por lo que propone aplicaciones ms prolongadas (1020 minutos) para disminuir el espasmo del msculo .
5.-Vibroterapia.
Aplicada por medio de vibradores electrnicos que permiten determinar diferentes
parmetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presin. Segn
estudios realizados por Rood, los husos neuromusculares pueden ser estimulados
por una vibracin mecnica aplicada sobre la unin miotendinosa con el msculo
en estiramiento, por la cual se producira una inhibicin de los msculos
antagonistas debido a que, una vez estimuladas las fibras tipo Ia a travs de la
vibracin, contactan de modo monosinptico con las motoneuronas alfa: stas se
descargan y causan contraccin muscular. Estas fibras Ia hacen contacto
monosinptico excitatorio con interneuronas inhibitorias que, a su vez, inhiben las
motoneuronas alfa de los msculos antagonistas.

Un protocolo eficaz propuesto implica una vibracin con una frecuencia de 80 Hz y

con una amplitud de oscilacin de 10 mm aplicada en la unin miotendinosa del
antagonista.
TECNICAS DE NEUROFACILITACION.
1.- Mtodo Bobath.
Valoracin del comportamiento motor el tratamiento siempre se inicia en el nivel en
el que el desarrollo normal est bloqueado. Tener en cuenta:

La conducta motora, el comportamiento (social, psicolgico)

Estudiar el comportamiento motor del nio P.C.I. para relacionarlo con el

comportamiento motor del nio normal.

Esclarecer cuales de sus reacciones son normales, cuales son patolgicas y

cuales son primitivas, aunque normales.

Normalizacin del tono muscular, la regulacin del tono muscular en todo el

cuerpo est a cargo de centros situados en los pednculos cerebrales y en el
mesencfalo. Rigen el tono muscular necesario para mantener la postura, y
gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los movimientos
voluntarios, adems de controlar el equilibrio. Los Bobarths pensaban que el tono
muscular se altera porque se liberan los centros del tallo cerebral y del
mesencfalo, al perderse la influencia inhibidora de la corteza cerebral.
Control de la inhibicin es parte integrante del desarrollo normal. Si en un
determinado momento slo se puede manifestar una respuesta, hay que inhibir la
infinita cantidad de respuestas posibles. Esta inhibicin no es un proceso pasivo
sino activo.
Los pacientes paralticos cerebrales carecen de capacidad para realizar
movimientos selectivos quedan con unas cuantas modalidades reflejas primitivas,
esterotipadas y generalizadas, que toman a todo el cuerpo en sinergias de accin
muscular previsible. El paciente slo se libera de sus modalidades reflejas
primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores.
2.- Mtodo Kabat.

Desarroll un sistema de tcnicas facilitadoras de los movimientos y mtodos para

disminuir la hipertona, fortalecer y mejorar la coordinacin y la amplitud de los
movimientos.
Las principales caractersticas de estos mtodos son las siguientes:
a)Patrones de movimientos (denominados sinergismos de movimientos en masa)
basados en patrones observados dentro de actividades funcionales como vestirse,
caminar, jugar al tenis, al golf o al ftbol. Estos patrones son helicoidales
(rotatorios) y diagonales, con sinergismo o cadena de grupos musculares. La
educacin muscular aislada no se usa porque un patrn de movimiento puede
activar un grupo muscular dentro de una cadena de msculos. En consecuencia,
los patrones de movimientos no son los movimientos en masa observados
despus de una lesin enceflica, sino patrones derivados de funciones y
consisten en los siguientes componentes activados en forma simultnea en las
caderas, las rodillas y los pies o en los hombros, los codos, las muecas y las
manos:
(1) Flexin o extensin.
(2) Abduccin o aduccin.
(3) Rotacin interna o externa.
b) Los estmulos sensitivos (aferentes) se aplican en forma apropiada para facilitar
los movimientos. Los estmulos empleados son tacto y presin, traccin y
compresin, estiramiento o alargamiento de un miembro y el efecto propioceptivo
de la contraccin muscular contra resistencia. Tambin se incluyen estmulos
visuales y verbales. Todos estos estmulos aportan claves hacia la direccin del
movimiento y se reducen de manera gradual a medida que el individuo puede
lograr el movimiento en forma independiente.
3.- Mtodo Rood.
Bas su abordaje en muchas teoras y experimentos neurofisiolgicos.
Las principales caractersticas de su abordaje son las siguientes:
Estmulos aferentes. Tcnicas de estimulacin, como golpes, cepillado (tctil),
enfriamiento, calentamiento (temperatura), presin, golpes seos, estiramiento
muscular lento y rpido, retraccin y aproximacin de la articulacin, contracciones
musculares (propiocepcin), se usan para activar, facilitar o inhibir las respuestas
motoras.

Los msculos se clasifican de acuerdo con diversos datos fisiolgicos en de

accin muscular para trabajo ligero o de accin muscular para trabajo pesado.
Se deben sugerir los estmulos apropiados para sus actividades. El tratamiento
emplea otros reflejos diferentes de los mencionados, como por ejemplo los reflejos
labernticos tnicos, los cervicales tnicos, los vestibulares y los patrones de
retirada.
A continuacin se describe la secuencia ontogentica del desarrollo, que se
respeta en forma estricta durante la aplicacin de los estmulos.
(1) Flexin total o patrn de retirada (en decbito supino).
(2) Rotacin (flexin del brazo y la pierna del mismo lado y rotacin).
(3) Decbito prono con punto de apoyo central (decbito prono con hiperextensin
de la cabeza, el tronco y las piernas).
(4) Co-contraccin del cuello (decbito prono con la cabeza sobre el borde para la
co-contraccin de los msculos vertebrales).
(5) Sobre los codos (decbito prono y empuje hacia atrs).
(6) Los cuatro (esttico, desvo del peso y gateo).
(7) De pie erguido (esttico, desvo del peso).
(8) Deambulacin (estacin de pie, impulso, alcance y golpe con el taln).
ADITAMENTOS.
Control de postura.
1.- Asientos especiales
2.- Soportes nocturnos
3.- Soportes de bipedestacin
4.- Ortesis
Una de las consecuencias de la mala calidad en el control postural de los nios
con parlisis cerebral es la luxacin de caderas. Esto es debido a la falta de carga
de peso en las posiciones de sedestacin y bipedestacin.
La postura en las diferentes actividades del ser humano implica ajustes en la
posicin del cuerpo, a fin de mantener el centro de gravedad dentro de la base de
soporte. Este control postural depende del sistema visual, somatosensorial y

vestibular, as como de la capacidad del sistema nervioso central para interpretar y

ejecutar la informacin recibida. En los nios que presentan parlisis cerebral
(PC) estos ajustes no se dan de forma correcta. Los problemas en la adaptacin
del grado de contraccin muscular podran ser la razn de que estos nios
muestren un exceso de coactivacin de la musculatura antagonista, sobre todo
durante las tareas complejas voluntarias de alcance y equilibrio. A menudo se
observa una cantidad excesiva de activacin de la musculatura antagonista para el
mantenimiento del control postural. La zona ms frecuentemente afectada es el
eje axial del cuerpo humano, que presenta escoliosis en ms del 65% de los casos
de PC seguida de la cadera, en el 28-60% de los casos. Estas alteraciones en la
cadera son, por lo tanto, una complicacin bastante frecuente en la PC, siendo
causa de dolor durante la adolescencia y edad adulta. Si bien en el nacimiento
estas caderas no presentan deformacin, en su desarrollo posterior se alterarn,
debido al desequilibrio muscular entre aductores/abductores y flexores/extensores,
as como a la disminucin de la extensibilidad muscular y del rango de movimiento
articular.
El empleo de sistemas de control postural produce beneficios en el control de las
deformidades de cadera en nios con parlisis cerebral. Sin embargo, su
utilizacin debe ser prolongada en el tiempo para que los efectos sean objetivos.

BIBLIOGRAFIA.
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