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Prof. J.V. RAMREZ.

TEMA G-14/1

TEMA G-14: PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA.


PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA: CONTENIDO.
1- Malformaciones.
2- Traumatismos.
3- Procesos inflamatorios.
4- Patologa dermatolgica.
5- Patologa funcional.
6- A.N.D.I.
7- Procesos pseudotumorales.
8- Tumores benignos.
MALFORMACIONES MAMARIAS:
En mayor o menor grado alrededor de un 10% de mujeres presentan algn
transtorno del desarrollo mamario.
ALTERACIONES EN EL NMERO:
a) Por exceso: Suelen ser de aparicin familiar:
1.-Polimastia (mamas supernumerarias o mamas accesorias): Ms
de dos mamas o tejido mamario en algn punto de la lnea mamaria (completa,
mamilar, glandular).
2.- Mamas ectpicas: Como las anteriores, pero fuera de la lnea
mamaria, aunque en su vecindad.
3.- Mamas aberrantes: En este caso aparecen alejadas de la lnea
mamaria y tienen mayor predisposicin a la degeneracin maligna.
4.- Politelia: Exceso de pezones, en la areola, cerca de ella
(accesorios) o lejos de ella (aberrantes) (completas, mamilar, areolar, pilosa,
melnica).
b) Por defecto:
1.- Agenesia mamaria: Falta completa uni o bilateral de todos los
componentes de la mama, existiendo en su lugar slo la piel de la pared torcica.
Muy rara.
2.- Amastia: Existe tan slo una areola y pezn, generalmente
anmalos, faltando todo parnquima y estroma glandulares. Cabe buscar malformaciones asociadas sobre todo musculoesquelticas de la pared torcica
(Sndrome de Poland)
3.- Atelia: Excepcional. Falta uno o los dos pezones y/o areolas.
ALTERACIONES DEL TAMAO:
a) Por exceso:
1.- Hipertrofia mamaria o macromastia, pudiendo llegar a las "mamas
gigantes". Habr que controlarlas peridicamente, pues en ellas son fcilmente
ocultables los tumores. Son subsidiarias de reduccin quirrgica, particularmente
si condicionan molestias en forma de dolor a nivel mamario, axilar o en la espalda.
En la hipertrofia juvenil descartar la pubertad precoz.
2.- Macrotelia: Pezn anormalmente grande.

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b) Por defecto:
1.- Hipoplasia mamaria o micromastia: Puede ser unilateral
(anisomastia, como forma extrema de cierto grado fisiolgico de asimetra
mamaria), o, ms frecuentemente, bilateral. Es subsidiaria de la mamoplastia de
aumento con prtesis de geles (silicona, hydrogel) o hinchables (discoidales,
hemisfricas o en gota), supra o infrapectorales, colocadas por va periareolar,
submamaria o axilar, por motivos estticos.
2.- Microtelia: Pezn anormalmente pequeo. Anisotelia si es
unilateral.
ALTERACIONES DE LA FORMA: De difcil evaluacin objetiva, las
consideraremos como las desviaciones de la forma hemisfrica:
a) De la mama: Cnica/piriforme, aplanada/discoide, cilndrica, pediculada,
pndula.
b) Del pezn: Prominente, aplanado, retrado/umbilicado, pediculado,
bipartido.
c) De la areola: Prominente o retrada.
ALTERACIONES DE LA SITUACIN:
a) De la mama: Las desviaciones pueden ser:
+Laterales uni o bilaterales ("mamas en escudo").
+Hacia arriba.
+Hacia abajo.
A su vez sern simtricas o asimtricas. Simplemente representan un
problema esttico.
b) Del pezn:
+Pezn supraareolar: Lateralizado en la areola.
+Pezn exoareolar: Fuera de la areola ("pezn supramarario").
TRAUMATISMOS MAMARIOS:
Son relativamente frecuentes en la prctica de deportes, los accidentales,
mordeduras y en las agresiones sexuales.
Estudiaremos:
-Heridas incisas.
-Heridas contusas.
-Esteatonecrosis mamaria.
-Quemaduras.
HERIDAS INCISAS:
Son como las de cualquier otra parte del cuerpo nicamente en su
tratamiento cabe ser lo ms cuidadosos posible a fin de evitar cicatrices anmalas,
sobre todo en pacientes jvenes.
Dentro de ellas, en las heridas quirrgicas debe destacarse que siempre se
debe huir de las incisiones radiales, que sobre todo estn formalmente
contraindicadas en los cuadrantes superiores. Tambin las incisiones
paraesternales deben ser evitadas por su marcada tendencia a crear cicatrices
queloides.
HERIDAS CONTUSAS:
Pueden producirse desde equimosis superficiales a grandes hematomas
profundos, a veces de difcil diagnstico radiolgico, requiriendo la puncin bajo

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control ecogrfico para su adecuado juicio. Son subsidiarios de observacin y


aplicacin de fro local el primer da y calor los sucesivos. Tambin pueden
administrarse antiinflamatorios y usar localmente una pomada heparinoide.
ESTEATONECROSIS MAMARIA:
Se conoce tambin como necrosis grasa. Consiste en una necrosis de la
grasa mamaria relacionada generalmente con un traumatismo accidental o
quirrgico.
*Etiopatogenia:
Se da sobre todo en mamas adiposas de mujeres de alrededor de 50 aos,
siendo rara bajo los 30 aos.
El tejido adiposo intersticial se necrosa por traumatismos nicos o
repetidos, que pueden pasar inadvertidos (p.ej. por prendas de vestir apretadas,
objetos que se llevan bajo el brazo, etc.). stos condicionan lesiones vasculares e
isquemia, apareciendo zonas circunscritas de necrosis de la grasa de 20 a 40 mm
de dimetro por formacin de cidos grasos y jabones, apareciendo en una
segunda fase una lipasa con accin irritante, que condiciona una reaccin
conectiva alrededor con fibrosis.
*Aspectos macro y microscpico:
Se trata de reas de contorno estrellado, con bridas hacia piel, formadas
por tejidos blanco-amarillentos, que crujen al corte mostrando reas blanconacaradas fibrosas; cavidades pseudoqusticas con papilla grasa; reas
amarillentas por la colesterina; reas ocres por hemosiderina e incluso
calcificaciones, manifestndose todo ello por un abigarrado aspecto histolgico,
que se completa con la presencia de macrfagos tipo cuerpo extrao.
*Aspecto clnico:
Se palpan ndulos densos, duros, bastante circunscritos y frecuentemente
dolorosos. Como suelen ser bastante superficiales pueden producir retraccin o
fveas de piel o pezn; tambin los profundos pueden retraer planos ms
profundos, por lo que en general es fcil su confusin con procesos malignos,
sobre todo si no se recuerda el antecedente traumtico.
*Diagnstico:
a) Citologa por puncin: Frotis sucio por detritus y componente
inflamatorio con linfocitos, histiocitos y macrfagos multinucleados. Escasas
clulas epiteliales, que pueden presentar alteraciones degenerativas.
b) Radiologa: Son tpicas las pequeas calcificaciones vesiculares o
anulares, algunas con una calcificacin puntiforme en su interior ("en botn"), con
frecuencia en el espacio subcutneo, aunque tambin ms profundas.
c) Biopsia extempornea: Definitiva en casos de duda.
*Tratamiento: Exresis quirrgica de los ndulos dudosos y de los
dolorosos.
QUEMADURAS:
No representan un problema especial respecto a las de otras partes del
cuerpo. Aplicando la "regla de los nueves", una mama quemada representa un
4.5% de la superficie corporal.

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PROCESOS INFLAMATORIOS DE LAS MAMAS:


Las inflamaciones mamarias o mastitis, aunque menos frecuentes que en la
antigedad, siguen teniendo gran importancia, y, en algunas de sus formas cabe
diferenciarlas de los carcinomas.
Pueden ser un fenmeno aislado o formar parte del cuadro de una
enfermedad generalizada.
Se subdividen en agudas y crnicas, si bien existen otros procesos
inflamatorios que requerirn una atencin por separado.
MASTITIS AGUDAS:
Se caracterizan por la reaccin exudativa (edema e infiltracin leucocitaria).
Su frecuencia mxima se da en la lactancia, en primparas, unas semanas
tras el parto. Siguen en frecuencia las derivadas de traumatismos secundarios a
ciertas actitudes sexuales.
Su principal puerta de entrada la constituyen las grietas de pezn, heridas y
conductos galactforos.
Pueden presentar dos formas:
1.- Forma lactacional o puerperal:
a) Vas de infeccin: Son 3:
-Canalicular: Galactoforitis: La ms frecuente, a travs de los
ductos excretores, conductos galactforos y grietas de pezn, favorecidas por la
retencin de secreciones.
-Linftica: Linfangitis: A travs de las erosiones y grietas de
areola y pezn sobre todo, aunque tambin por heridas y escoriaciones de la piel
de la mama.
-Hemtica: Metasttica en una sepsis, como pudiera ser la
puerperal. Ms infrecuente.
b) Bacteriologa: El germen ms habitual el es estafilococo dorado.
Tambin pueden presentarse estreptococos, neumococos, colibacilos y el bacilo
tfico (que se segrega a la leche).
c) Evolucin clnica:
Se da en el 9% de las purperas, a veces de forma epidmica en los
hospitales.
El 80% de los casos aparecen durante el primer mes del puerperio,
luego decrecen hasta alrededor del 6 mes, cuando al RN le aparecen los dientes.
Se produce una induracin dolorosa progresiva de la mama, de
extensin variable, apareciendo los cuatro signos tpicos de la inflamacin,
alertndose la paciente sobre todo por el dolor.
Se sospechar sobre todo en la lactante con fiebre de 39-40C, con
zona eritematosa inicialmente segmentaria, dolorosa e indurada en la mama y
linfangitis mamaria con o sin adenopatas.
En caso de no tratar esta fase la infeccin progresa y en
aproximadamente 48 horas da un absceso mamario ms o menos importante, con
destruccin de conductos, lobulillos y estroma, formndose una membrana
pigena y pudiendo llegar a ocupar casi toda la mama. ste puede presentarse
subareolar, intraparenquimatoso la mayor parte de las veces o retromamario,
disecando la mama de la aponeurosis pectoral. La piel se enrojece, inicialmente
sobre el absceso y luego se extiende a toda la mama. Los abscesos superficiales

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pueden llegar a fistulizarse y drenar espontneamente, aunque este drenaje no


suele bastar. Aparecen adenopatas axilares. La analtica muestra leucocitosis con
neutrofilia y aumento de la VSG.
En pacientes con mal estado general e inadecuado tratamiento
puede producirse una sepsis como un estadio evolutivo ms.
d) Tratamiento:
En los estadios iniciales de galactoforitis o linfangitis basta el calor
seco local, vaciado de leche, restriccin hdrica y antibioterapia (flucloxacilina,
cefalosporinas, eritromicina).
Se aconsejaba la supresin de la lactancia, pero hoy este extremo se
discute e incluso se rechaza: Si se produce dolor basta el vaciado mecnico de la
mama enferma y lactar con la sana. Por otra parte, salvo en la forma tfica, no se
ha demostrado riesgo alguno para el recin nacido ante el hecho de deglutir las
bacterias.
Si se ha formado un absceso puede intentarse su puncin y
vaciamiento, pero si as no se resuelve, dado que con frecuencia son tabicados o
se obstruye la aguja, habr que practicar el drenaje quirrgico abierto (preferible al
cierre), preferentemente por va periareolar o concntrica a la areola, y, si no se
puede, submamaria. A veces se requieren dos orificios como contraabertura. Se
practicar cultivo del pus para la adecuada antibioterapia. Se dejarn drenajes y
se lavar el lecho cruento con antispticos. Esta solucin quirrgica no debe
difererirse para evitar la destruccin tisular y la cronicidad.
En caso de sepsis el hemocultivo es obligatorio.
e) Profilaxis: Incluye:
-Higiene: Durante el embarazo lavado diario y retirada de posibles
costras que se formen.
-Tras lactar lavado y aplicacin de cremas protectoras.
-Evitar la ingurgitacin mamaria.
-Evitar las lesiones del pezn.
2.- Absceso no lactacional:
a) Neonatal. El estmulo endocrino materno ingurgita la mama del
RN, incluso con produccin de leche predisponiendo a su infeccin. Es ms
frecuente en el varn que en las nias.
Si llegase a requerir tratamiento quirrgico hay que cuidar mucho no
lesionar mucho tejido, sobre todo a nivel del brote de crecimiento mamario.
b) Del adolescente y del adulto: En general se da en mujeres de ms
edad que la forma lactacional y frecuentemente en nulparas.
*Vas de infeccin:
-Hematgena.
-Diseminacin desde abscesos de estructuras
subcutneas.
-Sobreinfeccin de lesiones previas.
-Traumatismos cerrados con formacin de hematomas.
-Cuerpos extraos.
-Autorreinfeccin.

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*Bacteriologa: Frecuentemente por anaerobios (bacteroides),


por lo que la antibioterapia de eleccin ser el metronidazol y la clindamicina.
MASTITIS CRNICAS INESPECFICAS:
Caracterizada por la formacin de un tejido de granulacin rico en
fibroblastos y macrfagos, con fenmenos exudativos en las frecuentes
exacerbaciones.
Su etiologa fundamental la constituyen los abscesos mal tratados mdica o
quirrgicamente.
Se forma una induracin ms o menos dolorosa, irregular, profunda, a
veces con adherencia a piel y ocasionalmente con adenopatas axilares, que, por
su lenta evolucin, remedan un carcinoma en ocasiones. La piel se pone tensa y
enrojecida, y, en el curso de sus fluctuaciones, puede drenar y fistulizar repetidas
veces.
En las formas residuales se forma el "flemn leoso" con la mama dura,
edematizada y a veces con "piel de naranja", siendo entonces muy complejo el
diagnstico diferencial con el carcinoma, ya que no existen signos inflamatorios ni
clnicos, ni analticos.
El tratamiento incluye la realizacin del antibiograma, eventual desbridamiento amplio y biopsia en caso de duda.
OTROS PROCESOS INFLAMATORIOS DE LA MAMA:
1.-Granulomas inflamatorios especficos:
a) La mastitis TBC: Es hoy rara. Su va principal de afectacin es la
hemtica, pero tambin hay descritas por continuidad (pleuritis, ostetis).
Cursan como un tumor indoloro, mal delimitado, de crecimiento
rpido, con la piel que lo recubre enrojecida y frecuentemente adherida. Otras
veces presenta lceras, retracciones, lesiones serpiginosas o fibrosis mamaria.
El tratamiento actual asocia ethambultol 3 meses, asociado a
rifampicina e isoniacida hasta 9 meses. Si fracasa o cronifica el proceso estara
indicada una mastectoma simple.
b) Otras mastitis por micobacterias: Lepra y micobacterias
inespecficas (en prtesis).
c) La sfilis en la mama puede manifestarse como chancros
extragenitales o terciaria (fibrosis hasta gomas).
d) Actinomicosis: Exclusivamente mamaria o generalizada. Da
lesiones serpiginosas, induradas, con drenaje de sus tpicos "grnulos sulfurados".
2.- Otras mastitis infecciosas:
a) Micticas: Pueden complicar una prtesis: Blastomices;
pitiriosporum.
b) Protozoarias: Leishmaniosis de pezn, contagiadas por succin.
c) Helmintiasis: Filariasis ( puede confundir con un carcinoma);
hidatidosis; cisticercosis.
d) Vricas: Slo descrita como dudosa complicacin de las paperas.
3.- Granulomas a cuerpo extrao:
Por introduccin de manera yatrgena o accidental de material orgnico en
la mama, dando lugar a un proceso inflamatorio que lo encapsula y trata de
expulsarlo.

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Se consideran capaces de inducir este fenmeno: Algodn, filamentos


metlicos, arena o tierra, tejidos, astillas, cristal, talco, substancias que se
emplearon por motivos estticos como siliconas, etc.
Inicialmente se produce una reaccin macrofgica, a veces tambin
leucocitaria, y luego se inicia una fibrosis que encapsula el proceso, pudiendo
llegar a hialinizarse o a calcificarse.
En ocasiones se forman ndulos que pueden llegar a retraer piel y pezn,
con la consecuente duda diagnstica.
4.- Enfermedad de Mondor:
Tromboflebitis de las venas subcutneas que acompaan a la arteria
torcica lateral y desde la areola se dirigen a la axila, regin esternal o epigastrio.
Como factor etiolgico se ha imputado un traumatismo local.
A la palpacin se aprecia un cordn arrosariado, ms o menos largo, algo
doloroso y que produce un surco en la piel. Existe trombosis y reaccin
inflamatoria de la pared venosa y conectivo adyacente, con indemnidad arterial.
Suele desaparecer espontneamente a las pocas semanas.
5.- Galactoforitis crnica supurativa recidivante:
Se conoce tambin como absceso subareolar recidivante o comedomastitis.
Si fistuliza se llama "fstula de los conductos galactforos".
Se da en mujeres jvenes o de mediana edad sin relacin con la lactancia.
En la porcin retroareolar un trayecto ms o menos importante de un ducto
principal o de un seno ve sustituido su epitelio cilndrico por un epitelio
pavimentoso, con descamacin crnea a su luz, llegando a su obstruccin y
dilatacin, formando las escamas a modo de un sebo como en un comedn, con
propensin a infectarse, dando entonces un cuadro inflamatorio agudo. Se formar
una supuracin que puede salir naturalmente por el pezn o formando una fstula
a travs del mismo o de la areola. Se puede y se suele repetir varias veces.
El tratamiento ser la amplia reseccin quirrgica pues no vale una simple
incisin y drenaje, procedimiento ste abocado al fracaso y a la recidiva.
PATOLOGA DERMATOLGICA DE LA MAMA:
DERMATITIS:
a) Inespecficas:
* Actnicas: Usar fotoprotector de al menos factor 15, aplicar
compresas de Linitul en caso de quemadura franca.
* Eczemas hmedos o secos (en caso de ser resistentes al
tratamiento biopsiar para descartar una enfermedad de Paget).
* Alrgicas.
* Post-irradiacin.
* Psoriasis.
b) Especficas:
* Bacterianas: Grietas de pezn; inflamacin de glndulas areolares;
foliculitis, fornculos; hidrosadenitis.
* Fngicas: Pitiriasis versicolor; intertrigos (sobre todo submamarios).
* Vricas: Herpes;
-Molluscum contagiosum.

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* Picaduras de insectos.
* Por arcnidos: En pacientes con mala higiene, sobre todo caros y
el "demodex follicolorum ".
OTRAS DERMOPATAS BENIGNAS: Pueden condicionar inflamaciones
recidivantes que, o se resuelven fcilmente mediante puncin/evacuacin o se
extirpan en los casos rebeldes con anestesia local.
a) Quistes epidrmicos y sebceos.
b) Nevus.
c) Queratosis senil. Placas verrucoides.
d) Papilomas y achrochordones: Se extirpan los pediculados ligando su
base.
e) Absceso pilonidal.
ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MAMA:
TELORREAS:
Las secreciones a travs del pezn representan el 3-10% de los sntomas
mamarios y pueden presentar distintos aspectos, as como mltiples pueden ser
las causas orgnicas y funcionales y la significacin de las mismas.
* Clasificacin etiolgica:
1) Galactorrea fisiolgica del embarazo y lactancia.
2) Sndromes amenorrea-galactorrea.
3) Galactorreas yatrgenas: Por:
-Psicofrmacos (fenotiacinas, benzodiacepinas, sulpiride,
haloperidol).
-Metoclopramida y domperidona.
-Reserpina y -metildopa.
-Estrgenos.
-Opiceos.
-Antiulcerosos: Cimetidina, ranitidina, famotidina, etc.
4) Galactorreas de portadoras de DIU.
5) Succin-manipulacin de pezones.
6) Traumatismos e intervenciones sobre pared torcica.
7) Herpes mamario.
8) Patologa tiroidea (hipotiroidismo).
9) Hipoglucemias prolongadas.
10) Insuficiencia renal crnica. Hemodilisis.
11) Produccin ectpica (paraneoplsica) de PRL.
12)Telorreas orgnicas (patolgicas) mamarias: Con distinta
significacin en cuanto a su frecuencia: Papilomas (44%), ectasia ductal (33%),
quistes (16%), carcinomas (11%).
* Plan diagnstico:
1) Anamnesis.
2) Exploracin mamaria: La bilateralidad y multiductalidad har
suponer un problema funcional, la unilateralidad y uniductalidad ser ms propia
de procesos orgnicos.
Por el aspecto de la secrecin:
-Hemtica: Sospecha de lesiones hiperplsicas.

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-Opalina, parda, verdosa o cremosa: Propia del vaciado


de quistes y ectasia ductal.
-Purulenta: Ectasia ductal.
-Lechosa (galactorrea): Funcional/endocrina.
3) Exploracin ginecolgica.
4) Exploracin clnica tiroidea.
5) Pruebas de laboratorio:
-Citologa de la secrecin: Con un 12-35% de falsos negativos
y hasta 3-4% de falsos positivos, no excluye la biopsia en casos de atipia o
sospecha.
-Cultivo de secreciones purulentas.
-Determinacin de PRL, FSH, LH, progesterona y 17estradiol.
-Determinacin de TSH, T3 y T4.
6) Radiologa:
a) Mamografa.
b) Galactografa: Sobre todo en las formas unilaterales
monoductales.
c) TAC de la silla turca.
7) Estudio del fondo de ojo y campimetra.
* Tratamiento:
a) Sobre todo etiolgico, si se puede.
b) Supresin de frmacos que puedan ocasionar yatrogenias.
c) Antiprolactnicos: Bromocriptina; cabergolina; quinagolida.
ANOMALAS DE LA LACTANCIA: (Tema Obstetricia 11)
1.- Hipo y agalactia:
Estos trminos hacen referencia a la escasa (20% de los casos) o ausencia total (1% de
los casos) de secrecin lctea en una purpera que desea criar a su hijo. Pueden ser primarias o
secundarias tras un tiempo de lactancia normal.
Entre las causas se encuentran:
-Anomalas o ausencia de desarrollo mamario.
-Mala tcnica de lactancia.
-Poca voluntad de lactar.
-Traumas psquicos y "stress".
-Patologas del pezn: Congnitas o adquiridas (grietas).
-Mastitis: Como las grietas producen inhibicin materna por el dolor.
-Espasmo esfinteriano: Raro.
-Enfermedades generales (p.ej. TBC).
-Idioptica.
El tratamiento incluye:
+Paciencia e instruir a la madre que desea lactar.
+Uso de pezoneras y sacaleches, por perodos de tiempo limitados.
+Aumento de la frecuencia con reduccin de la duracin de las tetadas.
+Si todo lo anterior falla recurrir a la lactancia mixta o artificial.
2.- Hipergalactia:
Produccin excesiva de leche, incluso durante el embarazo, generalmente en mujeres con
mamas hipertrficas. Esta leche no es aprovechada por el recin nacido, que a veces deja incluso
de mamar, condicionando secundariamente una retirada de la leche. La mujer por su parte va
mojada continuamente y molesta.
En su etiologa se ha abogado por una alteracin del feed-back entre PRL y PIF.

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El tratamiento incluye:
+ Medios fsicos:
-Eliminar la succin.
-Sujetador o vendaje compresivo.
-Sacaleches: Slo en caso de tensin mamaria.
-Lavado con agua fra.
-Calor local.
+ Dieta:
-Restriccin del aporte de lquidos.
-Dieta hiposdica.
-Complejo vitamnico B.
+ Farmacolgico: Con bromocriptina u otros antiprolactnicos.
GINECOMASTIA:
* Concepto: Hipertrofia del tejido mamario en el varn.
Aunque puede ser uni o bilateral, predomina en el lado izquierdo, excepto en la cirrosis
heptica, que es derecha.
Cabe diferenciarla de la lipomastia o pseudoginecomastia en la que la hipertrofia es del
tejido adiposo.
Los relativamente raros casos de cncer de mama en el varn se dan en pacientes con
ginecomastia.
* Grupos de edad:
+Neonatal: Es detectable en un tercio de los RN, siendo mxima entre los 8 y 12
das postparto, desapareciendo tras el 4 mes.
+Puberal: Es la ms frecuente y generalmente desaparece en poco tiempo.
+Adulto: Se da en un 0.01%, excluyendo de este grupo las yatrgenas. A veces
cursa con telorrea.
+Senil: Entre los 60-70 aos. Cursa tambin a veces con telorrea.
* Etiologa: Se debe a un incremento absoluto o relativo de la tasa de estrgenos o a una
deficiencia absoluta o relativa de andrgenos:
a) Endocrina:
-Tirotoxicosis e hipotiroidismo.
-Enfermedad de Cushing.
-Incrementos de hGH, PRL y gonadotrofinas.
-Sndrome de Klinefelter.
-Orquitis granulomatosas.
-Tumores testiculares funcionantes.
-Tumores adrenocorticales feminizantes.
-Tumores epifisarios.
-Insulinomas pancreticos.
b) Hepatopatas:
-Cirrosis heptica.
-Hepatitis.
c) Traumatismos:
-Craneales.
-Testiculares.
-Mamarios.
d) Malnutricin:
-Hambre endmica.
-Prisioneros de guerra.
-Campos de concentracin.
e) Farmacolgica:
-Estrgenos.
-Obreros de industrias farmacuticas (estrgenos sintticos).
-Digitlicos.

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-Psicofrmacos.
-Rauwolfia.
-Isoniacidas.
-Griseofulvina.
-Busulfn y vincristina.
-Espirolactona.
-Ciproterona.
f) Drogadiccin:
-Cannabis.
-Heroinmanos: Asocian malnutricin y hepatopatas adems.
* Diagnstico:
1) Valorar clnicamente los distintos factores etiolgicos.
2) Mamografa: Para el diagnstico diferencial con la lipomastia.
* Tratamiento:
Slo deben tratarse las formas unilaterales o persistentes. En los otros casos se debe
tranquilizar y convencer al paciente de la temporalidad del proceso (p.ej. en la adolescencia).
El tratamiento farmacolgico carece generalmente de utilidad.
Se practicarn mamoplastias de reduccin generosas.
TELARQUIA PREMATURA: (Tema Reproduccin 8)
El desarrollo prematuro de la glndula mamaria puede darse de forma aislada o en el
marco de una pubertad precoz central:
a) La telarquia prematura:
-Se da generalmente en nias menores de 2 aos y representa una
secrecin de estradiol inapropiada para un ovario inmaduro, reflejo de una activacin incompleta
del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, LH/FSH < 1.
-O por estrgenos exgenos de origen farmacolgico o alimentario pueden
inducir crecimiento mamario precoz en poblaciones susceptibles
-La somatomedina C y la edad sea son normales.
-No progresa en el 90% de casos y regresa en un 30%, por lo que
generalmente no requiere tratamiento si no se identifica la fuente de estrgenos.
b) El sndrome de pubertad precoz central:
-Se produce por una maduracin precoz del eje hipotlamo-hipfisisovario, con secrecin de gonadotrofinas con patrn puberal, LH/FSH > 1.
-La somatomedina C est aumentada y la edad sea avanzada.
-Requiere tratamiento con Gn-RH.

A.N.D.I.:
INTRODUCCIN. CONCEPTO:
El concepto de A.N.D.I. (anomalas del normal desarrollo e involucin de la
mama) incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias fruto de la
coexistencia de manifestaciones de desarrollo, cambios cclicos e involucin de la
misma, que pueden conducir a los ms variados cuadros histolgicos y clnicos,
sin solucin de continuidad.
Una serie de aspectos de distinta significacin han recomendado una
clasificacin ms fisiopatolgica basada en la realidad funcional de la mama, que
a una clasificacin en base a criterios histolgicos estticos. Estos aspectos son:
1) Problemas de nomenclatura: Cada autor en el pasado ha tratado de
introducir su nomenclatura para estos procesos, lo cual conduce a la serie de
cuestiones y problemas que se siguen.

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Un mismo trmino como p.ej. fibroadenosis tiene diferente significado para


un patlogo, un clnico, un radilogo e incluso desde el punto de vista predictivo de
su evolucin.
2) Frontera entre normalidad y anormalidad: Los rganos diana
endocrinos pueden presentar los ms diversos aspectos en un espectro continuo
bajo diferentes estmulos hormonales. Cabe definir cules de estos cambios
pueden considerarse dentro de un margen de normalidad, o, dicho de otra
manera, qu constituye enfermedad. As pues, ante un espectro continuo de
alteraciones consideraremos:
-Normal: Lo altamente frecuente en la poblacin y que condiciona
escasas o nulas molestias.
-Desorden o alteracin benignos: Menos frecuente y que condiciona
sntomas moderados o severos.
-Enfermedad benigna: Proceso infrecuente y/o severo.
3) Disociacin entre sntomas clnicos y cambios histolgicos:
Antiguamente se trataba de correlacionar el hallazgo histolgico con la realidad
clnica. La experiencia clnica demuestra una serie de hechos:
-Alteraciones que antiguamente caracterizaban p.ej. a la llamada
mastopata fibroqustica pueden observarse en mamas completamente
asintomticas.
-Ante un rea nodular o dolorosa biopsiada la realidad
histopatolgica no difiere de la de otras reas de alrededor no problemticas.
-Mamas sintomticas pueden no manifestar alteraciones histolgicas
de ningn tipo.
-Si fuera posible biopsiar una misma zona de la mama en dos
perodos diferentes de la vida de una mujer, obtendramos aspectos histolgicos
diferentes, dado que la mama es un rgano en cambio constante bajo influencias
de crecimiento, cambios cclicos e involucin.
4) Prediccin del potencial de malignizacin: Los problemas anteriores
conducen a unos malos definicin y entendimiento de los procesos y hace
imposible la extrapolacin de resultados de distintos autores.
CLASIFICACIN DE LAS A.N.D.I.:
Incluye este apartado:
a) Desarrollo:
-Hipertrofia de la adolescencia.
-Fibroadenoma.
b) Cambios cclicos:
-Mastalgia.
-Nodularidad.
c) Involucin:
-Formacin de quistes.
-Adenosis esclerosante.
En cada uno de los casos cabe considerar, como plantebamos previamente, unos casos en que puede considerarse normal, desorden y enfermedad
benignos.
HIPERTROFIA MAMARIA DE LA ADOLESCENCIA:

TEMA G-14/13

Gran hipertrofia del estroma durante el perodo de desarrollo. Su etiologa


es desconocida, aunque se presume una base hormonal, dado que en estadios
precoces puede responder al tratamiento con danazol. El amplio espectro desde la
hipoplasia a la gran hipertrofia de la mama engloba el proceso normal, lo que
puede considerarse anomala y la enfermedad.
Grados marcados, con repercusin psicolgica en la paciente son
subsidiarios de tratamiento quirrgico.
FIBROADENOMA:
Considerado previamente como un tumor benigno, se incluye hoy en el
epgrafe de las A.N.D.I. Se desarrollan predominantemente entre los 15 y 25 aos,
paralelamente al desarrollo lobular, procediendo de un lbulo sencillo, aunque en
su desarrollo pueda englobar lbulos adyacentes. Su aparicin por encima de los
35 aos, finalizado el perodo de desarrollo lobular es tan extra-ordinaria, que su
demostracin histolgica se hace precisa.
Se descarta hoy como un tumor por:
-Su aspecto histopatolgico es idntico al de la hiperplasia lobulillar,
con un espectro continuo desde formas mnimas de la misma hasta el
fibroadenoma clnico.
-Su crecimiento es limitado, a diferencia de las neoplasias benignas.
Rara vez supera los 3 cm y estabiliza su crecimiento. As hasta 3 cm entrara en el
rango de la normalidad, entre 3 y 5 del desorden y por encima de 5 de enfermedad (hasta los ms de 10 cm del fibroadenoma gigante).
-Tiene una mayor respuesta y ms completa a los cambios
hormonales que los tumores benignos, como demuestran los cambios que sufre
durante el perodo de lactancia y en la involucin puerperal y postmenopusica.
Tras los quistes son las tumoraciones benignas ms frecuentes de la mama
en la premenopausia. Generalmente solitarios, en un 10-17% de los casos pueden
ser mltiples y en un 3-5% de casos bilaterales.
Se trata de ndulos que forman fisuras ocupadas por un epitelio de
revestimiento en doble hilera, que puede presentar fenmenos de metaplasia
apocrina y escamosa o proliferaciones epiteliales papilares. Este epitelio se sita
sobre un abundante estroma oligocelular, de clulas bien diferenciadas,
inicialmente mixoide y con fibras reticulares y colgenas, que evoluciona a la
fibrosis, fibrohialinosis, adipocitosis, calcificacin e infartos hemorrgicos. La
clsica clasificacin entre intra y pericanalicular carece de significado clnico y
pronstico.
Clnicamente se trata de tumoraciones blanco-anacaradas, generalmente
de 1-2 cm, con superficie mamelonada por fisuras y algn quistecillo a la seccin;
de consistencia ms mixoide en la paciente joven y ms fibrosa y
pseudoencapsulada con la edad. A la palpacin se aprecia el tpico ndulo
benigno, duro, bien delimitado y desplazable, aunque a veces tarda en descubrirse
hasta el reblandecimiento mamario postparto y lactancia, pese a existir desde
edad precoz. Radiolgicamente tambin se manifiesta como ndulo benigno, con
calcificaciones ocasionales (macrocalcificaciones arciformes). Ecogrficamente
son ndulos slidos hipoecgenos, de dimetro mayor paralelo a superficie
cutnea, bien delimitados. Para completar el diagnstico y a hacer el diagnstico

TEMA G-14/14

diferencial pueden ser tiles la citologa por PAAF y predecir su actividad con
termografa.
La edad de aparicin (antes o despus de los 25-35 aos segn escuelas)
y su tamao, adems de su repercusin psicolgica sobre la paciente,
condicionarn la actitud teraputica entre la exresis o la conducta expectante.
MASTALGIA Y NODULARIDAD:
* Frecuencia e importancia: Sin duda alguna el dolor mamario y la
palpacin cclica de ndulos juntos o separados son los sntomas que con ms
frecuencia, y angustia, llevan a la paciente a una consulta de Mastologa. En
general entre un 45 y un 85% de las pacientes que acuden a estas clnicas lo
hacen por estos sntomas. Un 50% de mujeres con un problema evidente en la
mama muestran estos sntomas, pero en screenings realizados en la poblacin
general hasta un 65-70% manifiestan padecerlos en algn momento.
* Datos anamnsicos: A estas pacientes, en relacin con su cuadro cabe
preguntarles:
-Trminos descriptivos del mismo: Sensibilidad, pesadez, quemazn,
etc.
-Periodicidad: Continuo o intermitente.
-Patrn circadiano.
-Duracin.
-Intensidad: La paciente puede objetivarla marcando un punto en una
lnea de 10 cm, en uno de cuyos extremos estara la ausencia completa de dolor y
en el contrario el dolor insoportable.
-Lado dominante.
-Distribucin en la mama e irradiacin.
-Factores agravantes: Contacto fsico, movimientos, posturas, etc.
-Factores atenuantes: Analgsicos, calor local, etc.
-Alteracin del estilo de vida: Insomnio, problemas maritales, impide
abrazar y ocuparse de sus nios, etc.
* Formas clnicas de dolor mamario:
1) Mastalgia cclica: El ms frecuente, se llama as por su relacin
con el ciclo menstrual, siendo premenstrual, de duracin variable entre 1 y 4
semanas antes de la regla. Asocia con frecuencia nodularidad y suele ser bilateral.
Frecuentemente irradia a axila y porcin superior del brazo. La sensibilidad y
pesadez 2-3 das antes de la regla puede considerarse normal, as como la fina
nodularidad perimenstrual. Dolores severos, incapacitantes, que duran ms de
una semana podran entrar en el concepto de enfermedad benigna. Su diagnstico
es clnico y la mamografa aqu carece de valor.
2) Dolor no cclico: El segundo en frecuencia, sin relacin con el
ciclo menstrual. Se da en pre y postmenopausia; suele ser unilateral y localizado,
sobre todo retroareolar y en CC.II. La nodularidad es infrecuente. Suele ser
transitorio y episdico. A veces se presenta un "trigger spot", punto donde la
presin produce el cuadro de dolor. Se asocia frecuentemente con fenmenos de
fibrosis y retraccin ductales. La mamografa a penas sirve ms que para
comprobar o descartar patologa asociada.

TEMA G-14/15

3) Sndrome de Tietze: Sndrome de la unin condrocostal, produce


un dolor crnico en los cartlagos costales subyacentes a la mama, que se pone
de manifiesto al presionar sobre los mismo en los CC.II. de la mama.
4) Traumatismos: Dan un dolor no cclico, persistente y crnico,
sobre todo a nivel de cicatrices de intervenciones previas. Un caso especial lo
constituyen la retracciones fibrosas capsulares de las prtesis mamarias.
5) Adenosis esclerosante: Cursa frecuentemente con dolor, pero
de caracteres inespecficos.
6) Cncer: No es frecuente que se acompae de dolor y si lo hace
es no cclico. Pese al bajsimo porcentaje de pacientes afectas de cncer que
debuta con dolor (alrededor de un 7%) siempre debe descartarse ste.
7) Medicamentos: La mastalgia asociada a la ovulistasis es
discutible y variable de mujer a mujer. La estrogenoterapia en la postmenopausia
s es causa evidente de algunos casos de mastalgia.
8) Otras causas:
-Dolor msculo-esqueltico. Espondilitis.
-Neuritis intercostales, toracocostales, intercostobraquiales,
etc.
-Angor.
-Colelitiasis.
* Factores etiopatognicos: Se han planteado distintas hiptesis,
involucrando distintos factores en la mastalgia sin causa orgnica aparente:
a) Retencin acuosa: Si bien se incrementa en fase premenstrual,
con agua tritiada se demostr que este incremento no era superior en pacientes
con mastalgia, frente a las que no la tenan.
b) Psiconeurosis: No significativa en los ndices de neurosis de
pacientes con mastalgia frente a un grupo control de pacientes con varices
(incluso eran algo superiores en el ltimo).
c) Factores endocrinos: Se ha abogado por:
+Aumento de la secrecin de estrgenos ovricos (no
demostrado frente a grupo control) o de su conversin perifrica, como
demostrara el aumento de la llamada mastopata fibroqustica en pacientes con
sndrome de ovarios poliqusticos.
+Dficit de secrecin de progesterona (hiperestrogenismo
relativo): Entre todos los grupos los estudios no han sido uniformes, ni
concluyentes.
+En casos de mastalgia cclica s se ha observado un
incremento de la respuesta de la FSH y LH al estmulo de la Gn-RH, siendo
normales sus valores basales.
+Hiperprolactinemia: Si bien el incremento de la PRL se
asocia inicialmente con una "inflamacin" mamaria, la hiperprolactinemia puede
persistir y sin embargo normalizarse la sintomatologa mamaria. No se han hallado
alteraciones significativas en sus niveles basales y solamente dudosas en su ritmo
circadiano. Quizs podra pensarse en un fino defecto en la regulacin
hipotalmica de la secrecin de PRL y/o gonadotrofinas en la base de la mastalgia
cclica.

TEMA G-14/16

+Hormonas tiroideas: En el hipotiroidismo se aprecia una


mayor tendencia a la aparicin de clnica de mastopata fibroqustica.
d) Otros factores:
+Ingesta de metilxantinas (caf, t, chocolate y colas): La
mama se hiperestimulara por la interaccin de estas sustancias sobre la
degradacin del ATP.
+Dficit de cidos grasos esenciales (EFA): Conducira a una
produccin deficiente de prostaglandina E2. Las pacientes con mastalgia tienen
estigmas de este dficit, tales como un incremento de la secrecin sebcea.
* Tratamiento: Las distintas hiptesis etiopatognicas y las distintas formas
clnicas del dolor han conducido diversas posibilidades teraputicas:
1) Tranquilizar a la paciente y descartar el cncer: Ello basta para
prcticamente el 85% de las pacientes.
2) Reglas higinicas:
-Uso de sujetador sin elementos traumticos.
-Eliminacin de las metilxantinas de la dieta.
3) Diurticos: Escasos resultados, podran considerarse casi como placebos.

4) Progestgenos: Basados en la hiptesis de la insuficiencia ltea


han demostrado una actividad dudosa en estudios randomizados frente a
placebos. Se han aplicado:
+Va tpica: Pomada entre el 1 y 10% de progesterona.
+Oral: Norestisterona, linestrenol, didrogesterona en segunda
fase o a lo largo de todo el ciclo.
5) Bromocriptina: Como antiprolactnico a dosis de 2.5 mg al da ha
demostrado gran efectividad. No obstante cabe contar con sus molestos efectos
secundarios.
6) Danazol: Como antigonadotrofnico, a dosis inicial de 200 mg al
da, para rebajarla a 100 mg al da como mantenimiento, ha demostrado ser el
frmaco ms potente, con relativamente bajos efectos secundarios.
7) Tamoxifeno: Como antiestrgeno, a dosis de 10-20 mg al da, ha mostrado
eficacia en el tratamiento de la mastalgia, pero la posibilidad de inducir tumores hepticos ha
recomendado relegarlo a una segunda lnea.
8) Metiltestosterona: A dosis de 5 mg en das alternos ha dado resultados
semejantes a los gestgenos, pero tiene un evidente efecto virilizante.

9) Aceite de onagra o prmula (Oenothara biennis) (Evening primrose


oil): Rico en EFA (72% de cido linoleico y 7% de cido -linolnico) se ha
mostrado eficaz en la mastalgia cclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la paciente
un "producto natural", pero su dosificacin es de seis cpsulas al da, resulta caro
y no incluido en la Seguridad Social.
10) Piridoxina (Vitamina B6): En base a que favorece la decarboxilacin de dopa a
dopamina, se supone que inhibira los niveles de PRL. Se ha usado a dosis de 200 mg al da, sin
resultados clnicos significativos.

11) Tratamiento de la mastalgia no cclica: No suele responder al


tratamiento endocrino, pues generalmente se debe a procesos fibrorretrctiles o
inflamatorios. Se han ensayando, con diferentes resultados en cada caso:
-AINEs.
-Inyeccin local con anestsico local + corticoide.

TEMA G-14/17

-En casos de "trigger spot" no responsivos al tratamiento


anterior puede plantearse la exresis quirrgica local (cuya histopatologa no
demuestra alteraciones).
12) Tratamiento quirrgico de la mastalgia: Excisiones ms amplias
que la de un "trigger spot" han sido practicadas, desde segmentectomas a
mastectomas subcutneas con implantacin de prtesis. Excluyendo casos en
que se ha realizado como profilaxis del cncer, hoy no puede indicarse, pues no
solo no mejoran evidentemente los cuadros dolorosos, sino que adems pueden
acabar produciendo por contra otros cuadros dolorosos por retraccin capsular,
as como focos de necrosis y prdida del complejo areola-pezn.
13) Otros tratamientos:
- Vitamina A: Resultados difciles de interpretar.
- Vitamina E: Se han descrito algunos buenos resultados con 600 UI al da
de acetato de tocoferol sinttico.
- Hormona tiroidea: Resultados irregulares, salvo en hipotiroidismo.
- Antihistamnicos: Resultados puntuales.
- Tranquilizantes: Si se asocia un cuadro de ansiedad, pero deben darse
con precaucin para evitar secundariamente cuadros de galactorrea y tensin mamaria
yatrgenas.

Un ltimo aspecto a considerar es el de la duracin del tratamiento. Dada la


historia natural del cuadro, parece sensato en las formas cclicas recurrentes dar
tratamientos limitados en el tiempo. Se recomienda un tratamiento continuo de tres
meses o de seis (reevalundolo a los tres) y luego discontinuo si se dan recadas.
En la postmenopausia por contra los tratamientos deben ser ms prolongados.
QUISTES DE MAMA:
La involucin de estroma y epitelio mamario no siempre tiene lugar de
forma armnica, sino que con frecuencia en algunas zonas de la mama el estroma
especializado es sustituido por el estroma fibroso de sostn sin atrofia epitelial
paralela. La persistencia del epitelio funcionante de estos acinis, asociado a la
distorsin o estrangulamiento de los ductos por el estroma fibrtico condiciona la
aparicin de microquistes, que son la base para la formacin de macroquistes
cuando el funcionamiento epitelial persiste, con una acentuacin de la obstruccin
ductal.
Se han dividido en quistes apocrinos y no apocrinos, sin importancia en
cuanto a su significado y actitud teraputica. Este epitelio adems puede presentar
desde reas de atrofia a fenmenos de papilomatosis (quistes papilferos).
Constituyen las tumoraciones benignas ms frecuentes de la mama, con
una mayor frecuencia en la perimenopausia (40-50 aos), siendo raros tras los 55
aos.
Clnicamente se distinguen macroquistes (1-6 cm) uni o multicamerales y
microquistes (1-2 mm). Igualmente pueden ser nicos o mltiples. Su contenido,
pegajoso por su riqueza proteica, puede ser desde seroso opalino a ms denso y
coloreado (pardo, verdoso, negruzco, etc.) en funcin del tiempo transcurrido
desde la produccin de fenmenos hemorrgicos en su interior. Ms raramente el
contenido es lechoso o semejante al requesn o purulento. A la palpacin y
mamografa presentan las caractersticas de los ndulos benignos; la ecografa
muestra claramente su contenido lquido. La puncin-citologa-neumocistografa y
ecografa son el punto fuerte de su diagnstico.

TEMA G-14/18

Sentada su fisiopatologa se deduce que no requieren un tratamiento activo,


salvo el despistaje de posible patologa asociada y ponerlos en conocimiento de la
paciente. De todas formas no es una mala poltica la puncin-aspiracin, con
realizacin de citologa y neumocistografa como forma diagnstico-teraputica de
los quistes sencillos aislados.
Estar indicada por contra la biopsia en los siguientes casos:
-Contenido hemtico.
-Persistencia de masa palpable tras la evacuacin.
-Recidiva en idntica localizacin en 6-8 semanas.
-Quistes habitados (lesiones papilares intraqusticas).
-Citologa sospechosa.
-Mamografa sospechosa.
En caso de presentar sintomatologa dolorosa aadida pueden aplicarse los
tratamientos antes expuestos para estos casos.
ADENOSIS ESCLEROSANTE:
Se presentan conjuntamente alteraciones proliferativas y degenerativas,
mostrando el cuadro ms abigarrado y complejo de estas alteraciones, con reas
de fibrosis estrmica, desarrollo epitelial, microquistes, distorsin estructural, etc.
En ocasiones forma reas nodulares localizadas que simulan tumores
malignos, ms an cuanto que un patrn microclcico difuso es bastante
caracterstico en este proceso.
El despistaje de la patologa maligna y el tratamiento sintomtico del posible
dolor asociado son las bases del tratamiento de este proceso.
PROCESOS PSEUDOTUMORALES DE LA MAMA:
ECTASIA DUCTAL:
Consiste en una dilatacin de los ductos principales o secundarlos de la
mama, que alcanzan un dimetro superior a los 3 mm.
Se da en mujeres perimenopusicas, entre los 40 y 60 aos sobre todo,
siendo rara bajo los 35 aos.
Se supone secundaria a una debilidad de la pared muscular de los ductos,
quizs de origen inmunolgico, en relacin con los procesos involutivos mamarios,
por lo que algunos la consideran una forma ms de ANDI.
Tras la dilatacin se atrofia el epitelio y se acumulan secreciones, que
posteriormente se sobreinfectan (comedomastitis), con marcado infiltrado
linfoplasmocitario alrededor del ducto (mastitis por clulas plasmticas o mastitis
periductal).
Posteriormente puede sufrir un proceso de fibrosis simulando un tumor
maligno retroareolar.
Clnicamente cursa con telorrea verdosa o espesa; purulenta en fase de
mastitis y palpacin de un tumor doloroso retroareolar, fijo a piel. Sufre frecuentes
reactivaciones.
El diagnstico es clnico, apoyado por la citologa de la telorrea y la
visualizacin del ducto dilatado en la galactografa.
El tratamiento es la exresis amplia del ducto afecto.
GALACTOCELE:

TEMA G-14/19

Conocido tambin como "quiste de leche", se produce por la interrupcin


repentina de la lactancia, con acmulo de leche que se espesa y se altera
formando un quiste.
Por ello se da sobre todo en purperas, siendo raro en gestantes y
excepcional en la infancia y en nulparas.
Clnicamente se aprecia un ndulo sensible de hasta 6 cm, de contornos
generalmente lisos, aunque a veces su superficie es granujienta. Es mvil y no
tiende a adherirse. A la palpacin da sensacin de fluctuacin. Al apretarlo deja
fvea y puede fluir un chorro de leche por el pezn.
El tratamiento consiste en la puncin-evacuacin, con administracin de
antibiticos si se sobreinfecta. En principio cabe huir del desbridamiento
quirrgico, que puede conducir a la formacin de las llamadas "fstulas de leche",
que tardan mucho en cerrarse.
HIPERPLASIAS EPITELIALES:
Las hiperplasias epiteliales o epiteliosis intraductales o lobulares, a veces
de aspecto papilar, son muy frecuentes en la premenopausia y tienden a regresar
tras la menopausia. As pues, pueden considerarse como un aspecto ms de las
anomalas mamarias.
Solamente las que asocian atipias celulares pueden considerarse como
patologas benignas, con mayor o menor grado de tendencia a la malignizacin.
La clasificacin de la OMS para los tumores respecto a las proliferaciones
intraductales de la mama podemos encontrarla bajo una terminologa tradicional,
as como mediante la terminologa DIN (Ductal intraepithelial neoplasia), siendo la
ltima la de 2003:
TERMINOLOGA TRADICIONAL
Hiperplasia ductal simple
Atipia plana (sin hiperplasia)
Hiperplasia ductal atpica (HDA/ADH)
Carcinoma ductal in situ,
bajo grado (DCIS grado1)
Carcinoma ductal in situ,
grado intermedio (DCIS grado2)
Carcinoma ductal in situ,
alto grado (DCIS grado3)

TERMINOLOGA DIN
Hiperplasia ductal simple
DIN 1A
DIN 1B
DIN 1C
DIN 2
DIN 3

Otras organizaciones, como el AFIP (Armed Forces Institute of Pathology),


han basado sobre la misma sus modificaciones y precisiones particulares,
orientadas a la adopcin de la actitud a seguir:

TEMA G-14/20

MODIFICACIN AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) (2003)


DIN

Din 1a
Din 1b
Din 1c
Din 2
Din 3

DESIGNACIN
HABITUAL
Hiperplasia intraductal
Hiperplasia intraductal atpica
plana
Hiperplasia intraductal atpica
2 mm
CDIS, grado 1 >2 mm
CDIS, grado 2
crib/micropap + necrosis o
atipia
CDIS, grado 3
anaplsico necrosis

ATIPIA NUCLEAR
REEXCISIN SI
NECROSIS
PLEOMRFICA
MRGENES + ?

/+

NO

+/

?/NO

+/

+ (+)

+
+

+++
+++

+++

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA:


TUMORES EPITELIALES:
a) Adenoma papilar de pezn (Papilomatosis florida del pezn): Poco
frecuente, afecta a mujeres de edad avanzada. Su tamao oscila entre un grano
de mostaza y un guisante. Tiene un crecimiento cerebroide, generalmente
unilateral pudiendo ser retroareolar o situarse en la base del pezn produciendo el
enrojecimiento, induracin o incluso ulceracin del mismo.
Cabe hacer el diagnstico diferencial por exresis completa y biopsia con la
enfermedad de Paget, siendo a la vez su tratamiento, pues se trata de un proceso
benigno en este caso. Pueden recidivar por exresis incompleta.
b) Adenoma de mama (Adenoma purum): Tumor solitario, blando, de 3-4
cm, de aspecto amarillo-grisceo, liso, lobulado por tractos fibrosos, del que sale
un lquido lechoso a la seccin.
Es tpico de mujeres jvenes, entre 20-30 aos. Su diagnstico y
tratamiento es la exresis y biopsia.
c) Adenomiotelioma: Tumores extraordinariamente raros a expensas de la
proliferacin mioepitelial, con un componente tubular y acinar asociado.
d) Papiloma intracanalicular (Adenoma papilar): Como tumor solitario se
localiza en los grandes ductos, generalmente retroareolares, alcanzando hasta 2-3
cm.
Posee un tronco ricamente vascularizado, cubierto por al menos dos capas
de clulas epiteliales, con frecuentes fenmenos de metaplasia y proliferacin
mioepitelial.
Clnicamente cursan tpicamente con telorragias repetidas, en ocasiones al
presionar selectivamente sobre un segmento periareolar; y palpacin de tumor
retroareolar.
Si crecen obstruyendo el ducto puede aadirse ectasia ductal, galactoforitis
y mastitis.
En el diagnstico son de inters la clnica, citologa de secrecin y
galactografa.

TEMA G-14/21

El tratamiento consiste en la exresis del tumor y ducto afecto. No tiene


tendencia a la malignizacin.
La papilomatosis mltiple es microscpica y raramente identificable
clnicamente. Si dilatan un segmento canalicular forman los llamados "adenomas
qusticos papilares". Pueden producirse hemorragias recidivantes y hemosiderosis
a su alrededor. Su grado de proliferacin y atipia epitelial es ms marcado que en
las formas solitarias, por ello ms frecuentes las recidivas y malignizacin.
TUMORES FIBROEPITELIALES:
a) Lipoma: Relativamente raros, con una frecuencia mxima entre los 4050 aos, pueden alcanzar 5-10 cm, rodendose de una pseudocpsula. Cursan
con tumefaccin y discreta sensibilidad.
b) Hamartoma (Adenolipoma, fibroadenolipoma, mastoma): Se trata de
tumores
mixtos,
generalmente
con
componentes
lipomatosos
y
fibroadenomatosos. Se dan en todas las edades y son fcilmente delimitables y
extirpables. Una forma especial es el tumor mamario condrolipomatoso benigno,
que presenta islotes de metaplasia cartilaginosa.
c) Cistosarcoma phyllodes (tumor filoides, mixoma intracanalicular,
enfermedad de Brodie, mioma intracanalicular gigante o fibroadenoma celular):
Descrito por J.Mller (1938), se trata a menudo de un tumor de gran tamao, de
tipo fibroadenomatoso, con hendiduras (que simulan quistes) que dividen el tumor
en masas foliceas con excrecencias irregulares, que, evolucionando a brotes,
llega a deformar e incluso a ulcerar la mama, con proliferaciones que atraviesan la
piel. Puede fijarse a la fascia pectoral.
Aparece en edad ms avanzada que los fibroadenomas (de 10 a 20 aos
ms tarde por trmino medio), aunque con una distribucin muy amplia.
Presentan una proliferacin de clulas de aspecto fibroblstico, con una
sustancia fundamental mixoide.
En un porcentaje reducido (de un 5% a 1/3) pueden presentar un
comportamiento maligno, dando metstasis por va hemtica (muy excepcionalmente linftica). No obstante, ni su aspecto clnico, ni sus caractersticas
histolgicas (grado de proliferacin, atipias celulares, ndice de mitosis y tipo de
crecimiento) sirven para asegurar fehacientemente su comportamiento biolgico.
Por todo ello el tratamiento fundamental es el quirrgico y va desde la
tumorectoma amplia hasta la mastectoma simple (no est indicada la
linfadenectoma axilar) en tumores muy grandes, recidivantes y en pacientes poco
susceptibles de ser controladas. Sus metstasis responden parcialmente a la
radioterapia y quimioterapia con tiotepa. No responde a la hormonoterapia.
OTROS TUMORES MAMARIOS BENIGNOS:
a) Mioblastoma (tumor de clulas granulares; neuroma granular de
Feyrter): Tumores slidos, solitarios, que remedan los carcinomas escirros. Estn
constituidos por clulas granulares con intensa actividad de fosfatasas cidas.
b) Leiomioma: Tumores de musculatura lisa, que pueden aparecer
situados en la areola o excepcionalmente en profundidad.
c) Tumores de los nervios:
-Neurofibroma: Ocasionalmente en areola y casi siempre en el marco
de una neurofibromatosis de von Recklinghausen.
-Neuroma.

TEMA G-14/22

-Schwannoma.
d) Histiocitoma: A partir del tejido de sostn o como tumores desmoides
en la fascia pectoral.
e) Tumores vasculares:
-Hemangioma: Los voluminosos son raros. Generalmente son
microscpicos a nivel de los tejidos de revestimiento o sostn.
-Linfangioma.
f) Tumores cutneos benignos.