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O B S T E T R I C I A

Y G I N E C O L O G A
P A R A A P U R A D O S
R A L P R E Z F L O R E S
Medicina Oriente
Universidad de Chile
Borrador
03 de noviembre de 2013

N D I C E

EMBARAZO NORMAL
Cambios fisiolgicos durante el
embarazo Diagnstico de embarazo
Diagnstico de edad gestacional
Frmacos, embarazo y lactancia
Control prenatal y ecografa obsttrica
Evaluacin de la unidad fetoN
placentaria Parto vaginal
Determinismo y fisiologa del
parto Gobierno del trabajo de
parto Trabajo de parto
Procedimientos prel parto
Parto en vrtice
Parto instrumental
Distocias de actitud y
Cesrea
presentacin
Analgesia y anestesia
obsttrica Puerperio normal
Complicaciones del puerperio
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Rotura prematura de membranas
Parto de pretrmino
Embarazo en vas de prolongacin
Embarazo mltiple
Restriccin del crecimiento
intrauterino Sndromes
hipertensivos del embarazo Diabetes
mellitus en el embarazo
Hepatopatas en el embarazo
Enfermedad hemoltica perinatal
Infecciones del tracto urinario
Infecciones de transmisin sexual
Hiperemesis gravdica
Enfermedades crnicas en el
embarazo Muerte fetal intrauterina
Metrorragias del 2 y 3 trimestre
Nmeros en obstetricia

1
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4
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GINECOLOGA
Metrorragia del 1 trimestre
Aborto espontneo
Aborto sptico
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica
Sangrado
uterino anormal
gestacional
Metrorragia en la
postmenopausia Algia plvica y
dismenorrea Leucorrea
Proceso inflamatorio plvico
Miomatosis uterina
Endometriosis
Prolapso de rganos plvicos
Incontinencia urinaria
ENDOCRINOLOGA Y FERTILIDAD
Ciclo genital femenino
Amenorrea
Sndrome de ovario
poliqustico Anticoncepcin
Anticonceptivos
hormonales Dispositivo
intrauterino Condn
masculino Esterilizacin
Menopausia y climaterio
quirrgica

39

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46
47
49
50
52
53
54
54
56
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58
59

62

ONCOLOGA
Lesiones premalignas y cncer
cervicouterino Cncer de endometrio
Masa anexial
Cncer de ovario
Cncer de vulva

65
67
68
70
71

PATOLOGA MAMARIA
Patologa benigna de
mama Cncer de mama

72
72

EMBARAZO NORMAL
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Piel

Eritema palmar, telangiectasias en cara y trax superior. Estras de distensin en abdomen, que
pueden ser pruriginosas. Hiperpigmentacin de arola, vulva y regin perianal, lnea parda
umbilical y cara (melasma).

Endoc

Hipfisis: Aumento de lacttropos. Aumento del tamao mamario, galactorrea.


Tiroides: Clnica que simula hipo o hipertiroidismo, aunque fisiolgicamente se mantiene
eutiroidea. Como el feto no produce hormonas tiroideas hasta las 28 semanas, los
requerimientos maternos de stas aumentan hasta un 25%.
Suprarrenal: Aumento de la produccin de cortisol debido al estmulo de la ACTH placentaria.
Aumento de produccin de protena transportadora de corticoides (CBG) por estmulo
estrognico. El cortisol libre se mantiene estable.
Pncreas: Hiperplasia de islotes durante 1 trimestre, causando incremento de sntesis de
insulina y de la utilizacin perifrica de glucosa, causando hipoglicemia de ayunas relativa.
En 2 y 3 trimestre se produce resistencia a la insulina por accin del lactgeno placentario,
causando hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. El 10% de mujeres que no logra
compensar esto desarrolla diabetes gestacional.
Metabolismo seo: Aumento de vitamina D, lo que promueve la absorcin de calcio para
transportar al feto. Al parecer no se pierde una cantidad significativa de masa sea.

CV

Aumenta el gasto cardaco por aumento del volumen circulante (peak de volemia: 2832
semanas), frecuencia cardaca y volumen expulsivo. Disminucin de la presin arterial por
disminucin de la resistencia perifrica. Retencin hdrica. Pueden expresarse como cefalea,
palpitaciones, ortostatismo, edema de extremidades inferiores. Vrices.

Hemat

Hipervolemia y hemodilucin (anemia fisiolgica), en especial antes de las 32 semanas.


Hematocrito normal: 1 T: 33%, 2 T: 30%, 3 T: 33%. Hipercoagulabilidad por modificacin de los
niveles de factores de la coagulacin (aumento del fibringeno). Aumento de riesgo de trombosis
venosa, en especial durante el puerperio.

Resp

Hiperventilacin. Existen modificaciones hormonales del control ventilatorio y se modifica la


mecnica ventilatoria. El rin compensa la alcalosis respiratoria aumentando la excrecin de
HCO3. Puede expresarse como disnea y fatigabilidad.

Dig

Disminucin de la motilidad digestiva y del tono del esfnter cardial. Distensin abdominal, leo
biliar. Aumento de la colesterolemia (en especial LDL). Se expresa como nuseas y vmitos, RGE
(se prefiere usar aluminio, magnesio o antagonistas H2), distensin abdominal, constipacin.
Ganancia de peso esperable durante el embarazo:
Enflaquecida 1518 kg, normopeso 1012 kg, sobrepeso 710 kg, obesa 67 kg.

Nefro

Dilatacin del sistema pielocaliciario, estasis urinaria. Aumento del flujo plasmtico y la tasa de
filtracin glomerular. La progesterona reduce la peristalsis ureteral y aumenta la prdida de sodio
por su efecto natriurtico (actividad mineralocorticoide). No se modifica el volumen urinario, pero
s aumenta la frecuencia, tal vez por compresin vesical.

Genit

Aumento progresivo del tamao uterino y distensin ligamentaria. Causa dolor similar a la
dismenorrea, tipo puntada o tirn inguinal, sensacin de peso hipogstrico.

Musc

Hiperlordosis lumbar, abduccin de los pies (marcha de pato), separacin de las ramas de la
snfisis pubiana. Clsicamente se presentan como dolor pubiano y lumbar. Se recomienda evitar el
uso de AINE por riesgo de oligohidroamnios y en > 36 sem, cierre precoz del ductus arterioso.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Sntomas presuntivos:
Amenorrea secundaria en mujer de edad frtil de ms de 7 das. Sangrado vaginal tipo spotting.
Ms comunes: aumento de la frecuencia miccional sin disuria, fatiga, alteraciones del sueo, dolor lumbar.
Digestivo: nuseas, vmitos; a veces distensin, constipacin, antojos o aversiones alimentarias.
Signos de probabilidad:
Aumento del tamao uterino.
Signos de Hegar (ablandamiento del istmo uterino) y de Godell (ablandamiento del cuello), desde 6 sem.
Signo de Chadwick: Cianosis o congestin vulvar, vaginal y cervical, desde las 8-12 semanas.
Diagnstico de certeza de embarazo:
-HCG en sangre por radioinmunoanlisis: detectable desde 68 das post fecundacin.
-HCG en orina (anti-HCG de ratn): detectable desde 7 das post atraso.
Observacin ultrasonogrfica del embrin (6 semanas despus de la FUR), auscultacin de latidos
cardioembrionarios por sonografa porttil (desde las 10-12 semanas) o ecografa (66,5 semanas).
Palpacin de partes (ms tardo). Percepcin materna de movimientos fetales (desde las 1820 semanas
en primigestas, 1618 semanas en multparas).

DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL


Se define edad gestacional (EG) al tiempo transcurrido desde el primer da de la ltima menstruacin,
llamada fecha de ltima regla (FUR). Para usarla se requiere de una FUR segura (que recuerde bien la fecha)
y confiable (que se pueda predecir con certeza que entre la menstruacin y la ovulacin pasaron 15 das; es
decir, no tiene ciclos irregulares, no ha usado ACO en ltimos 3 meses ni tiene amenorrea por otra causa).
La FUR operacional se establece por ecografa. Si hay una discordancia entre ambas > 7 das en 1 trimestre
o > 14 das en 2 trimestre, se considera para todo el embarazo la FUR operacional. Cuando la primera
ecografa es > 22 semanas, se habla de edad gestacional dudosa (EGD), que implica alto riesgo fetal. En
pacientes con EGD debe realizarse amniocentesis para evaluar madurez pulmonar a las 37-38 semanas.
Examen fsico
Tacto vaginal: A las 8 semanas de gestacin el tero ha duplicado su tamao.
Altura uterina (AU): Se compara con tablas. Si la AU < EG 4, debe sospecharse restriccin del crecimiento
intrauterino. 12 sem: suprapbico. 12-16 sem: entre pubis y ombligo. 20 sem: a la altura del ombligo.
Auscultacin de latidos embrionarios: Sonografa > 10-12 sem, estetoscopio Pinard > 20 semanas.
Exmenes complementarios
Test pack en orina: Muy sensible y especfica 7 das post atraso (5 semanas post FUR). No determina EG.
Subunidad de HCG en sangre: detectable desde el da 6-8 post fecundacin.
Duplicacin cada 4872 h orienta a embarazo intrauterino. Peak a la semana 810 (60.00090.000 U/L).
Zona de discriminacin de -HCG: Con niveles > 1.5002.000 U/L ya debe ser posible observar saco
gestacional a la ecografa TV.
Ecografa obsttrica: saco gestacional 4,55 semanas; saco vitelino 55,5 semanas, embrin 6 semanas;
latidos 66,5 semanas (deben verse con saco gestacional > 30 mm, embrin > 7 mm o -HCG > 5.000 U/L).
Longitud cfalo-nalgas (LCN): es el mejor parmetro ecogrfico para determinar edad gestacional. Es til
entre las 6 y 12 semanas de EG (1 trimestre). Se acepta una discordancia LCN-FUR de hasta 7 das para
confiar en la FUR. De lo contrario, LCN sirve para determinar la FUR operacional. EG = LCN (cm) + 6.5.
Dimetro biparietal (DBP): Clculo de EG entre las 10 y 20 semanas (2 trimestre). Error de 10-14 das.
Longitud femoral (LF): Sirve durante el 2 y 3 trimestre. El error es 10-14 das durante el 2 trimestre y
21 das durante el 3, por lo que si no hay ecografas durante el 1 o 2 trimestre se habla de EGD.
Longitud cerebelar: Aunque no se mide de rutina, es el parmetro que ha mostrado tener la mejor
correlacin con la edad gestacional ( 1 semana) a cualquier trimestre.

E M B A R A Z O N O R M A L

FRMACOS, EMBARAZO Y LACTANCIA


Frmacos
durante
elembarazo
Cardiovasculares

Categora A
Seguros

Analgsicos y
antiinflamatorios

Respiratorio

Clorfenamina,
loratadina,
pseudoefedrina
Fluoxetina

Neuropsiquitrico

Digestivo

Endocrino

Levotiroxina

Antibiticos

Penicilinas

Antimicticos
Antivirales

Antiparasitarios

Tocolticos
Inmunosupr.
Vitaminas

Categora B
Probablemente
seguros
Clopidogrel,
labetalol,
metildopa,
enoxaparina,
tiazidas.
Paracetamol,
diclofenaco,
piroxicam

Pamoato de
pirantel

Metoclopram,
ranitidina, 5-
ASA, aluminio,
sucralfato,
loperamida
Corticoides (exc
dexametasona
y fluticasona),
metformina,
insulina.
Cefalosporinas,
macrlidos,
metronidazol*,
nitrofurantona,
anti-TBC
Clotrimazol,
nistatina
Aciclovir,
valaciclovir,
ritonavir

Categora C
Sin estudios en humanos
Riesgo en estudios animales
Furosemida, digoxina, atropina,
adrenalina, hidralazina, nitratos,
-bloqueadores (excepto
atenolol), AAS, bloqueadores de
canales de calcio
cido acetilsaliclico, metamizol
(evitar por ms de 48 hrs),
naproxeno (evitar por ms de 48
hrs), morfina.
Efedrina, codena, salbutamol,
ipratropio.

Categora D
Riesgo en
estudios humanos
Espironolactona,
amiodarona,
atenolol.

Carbamazepina, clonazepam,
lorazepam, haloperidol,
sertralina, clorpromazina

Fenitona, valproico
fenobarbital,
diazepam, litio*,
alprazolam, etanol

Ergotamina

Ondansetrn, omeprazol

Dexametasona, fluticasona,
calcitonina, glibenclamida.

Antitiroideos

Aminoglicsidos, quinolonas,
cotrimoxazol, cloranfenicol

Tetraciclinas.

Azoles (excepto clotrimazol),


griseofulvina
Zidovudina, abacavir, efavirenz,
lamivudina, interfern alfa,
ganciclovir, amantadina,
oseltamivir, zanamivir

Praziquantel,
cloroquina
Indometacina.

Categora X
Completamente
contraindicados
IECA,
acenocumarol,
warfarina.

Radioyodo,
danazol,
antiandrgenos,
antiestrgenos

Rivabirina

Mefloquina,
mebendazol,
albendazol
Nifedipino
Ciclosporina

Metotrexato
Vitamina A
> 25000 UI.
Vacunas
Seguras: Influenza, coqueluche, neumococo,
Contraindicadas: Sarampin, rubeola, parotiditis,
meningococo, Haemophilus, estreptococo, difteria,
varicela, polio Sabin (oral), fiebre tifoidea, TBC, fiebre
ttanos, hepatitis B, rabia, polio Salk (parenteral)
amarilla
* Contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. Contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Cardiovasculares
Analgsicos
Respiratorio
Neuropsiquitrico
Digestivo
Endocrino
Antibiticos
Antimicticos

Azatioprina

Todas

Frmacos seguros durante la lactancia


Furosemida, espironolactona, IECA, -bloqueadores (excepto atenolol), digoxina, heparina, enoxaparina.
Paracetamol y el resto de los AINE son preferibles a AAS. Morfina, meperidina.
Salbutamol.
Atropina, valproico, carbamazepina, fenitona, magnesio, amitriptilina.
Loperamida, sucralfato.
Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, antidiabticos orales e insulina, alopurinol, colchicina.
Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tpicas, aminoglucsidos, antispticos
urinarios (cido nalidxico, nitrofurantona), cotrimoxazol, rifampicina.
Nistatina, clotrimazol.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

Frmacos a usar con precaucin durante la lactancia


Acenocumarol, aciclovir, AAS, bicarbonato sdico, cafena, clonazepam, diazepam, efedrina, etanol, fenobarbital, haloperidol,
hidroclorotiazida, imipramina, levonorgestrel, lorazepam, metilprednisolona, metoclopramida, nicotina, nortriptilina, warfarina.
Frmacos contraindicados durante la lactancia
Acetato de ciproterona, amiodarona, atenolol, bromocriptina, calcitonina, ciclofosfamida, ciclosporina, cloranfenicol, clorpromacina,
ergotamina, etinilestradiol, ketoconazol, levodopa, litio, metrotexato, metronidazol, quinolonas, radiofrmacos, ranitidina, tetraciclina.

CONTROL PRENATAL Y ECOGRAFA OBSTTRICA


Primer
control
< 14 sem

20 sem
25 sem

30 sem
34 sem
37 sem
40 sem
Consultar
SOS a
Urgencia

Definir estado de salud actual materno y


evaluacin de alto riesgo obsttrico (ARO), que
obliga a controlar en nivel secundario o terciario.
Anamnesis y examen completo. Lab: Hgma,
glicemia, EOC+URC, grupo-Rh, Coombs indirecto,
VDRL, VIH, serologa Chagas (en zona endmica).
2 control.
3 control. En todo control buscar clnica sugerente
de colestasia intraheptica, sndrome hipertensivo,
infeccin urinaria, parto prematuro y signos de
bienestar fetal.
4 control. 28-32 sem: PTGO, EOC, perfil lip. y
bioqum., VDRL, VIH. URC si EOC(+) o diabetes.
5 control. Entregar licencia prenatal.
6 control. 35-37 semanas: Cultivo SGB.
7 control.
No percepcin de movimientos fetales,
metrorragia, prdida de lquido claro, dolor
abdominal o trabajo de parto (una contraccin
cada 5 minutos por una hora).

1 ecografa (TV, primera consulta):


Diagnstico de embarazo intrauterino, vitalidad,
determinacin de FUR operacional (47 das).
2 ecografa (abdominal; 11-14 sem): Marcadores
de aneuploida: traslucencia retronucal (TRN > 6
mm: riesgo de aneuploidas), hueso nasal.
Corionicidad en embarazo mltiple.
3 ecografa (la ms importante; 20-24 sem):
Doppler de arterias uterinas y cervicometra.
Marcadores de aneuploida, Puede determinarse
con menos certeza la EG ( 10-14 das).
4 ecografa (2 ms importante, 28-34 sem):
Estimacin de peso fetal, presentacin, bienestar
fetal (PBF, Doppler), insercin placentaria. ndice de
lquido amnitico (ILA): suma de 4 bolsillos.
< 50 mm: oligohidroamnios (OHA).
50-80 mm: LA disminuido. 80-180: LA normal.
180-250 mm: LA aumentado. > 250 mm: PHA.
EPF normal: 22 sem: 500 gr. 28 sem: 1000 gr.
34 sem: 2000 gr. 3738 sem: 3000 gr.

EVALUACIN DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA


EVALUACIN PRENATAL
El objetivo de la evaluacin fetal prenatal es detectar precozmente a los fetos en riesgo de tener hipoxia.
Mtodos clnicos de evaluacin fetal prenatal: permite sospechar oligo y polihidroamnios y macrosoma.
Maniobras de Leopold: Estimacin clnica del peso fetal y del lquido amnitico.
Primera: posicin y contenido del fondo uterino. Segunda: posicin del dorso y extremidades fetales.
Tercera: presentacin. Cuarta: evaluacin del polo inferior y grado de encajamiento.

E M B A R A Z O N O R M A L

Medicin de altura uterina: 12 semanas, pubis. 20 semanas, ombligo. 40 semanas, xifoides.


Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal.
Monitorizacin materna de los movimientos fetales (MMMF). Interpretacin subjetiva por parte de la
madre. Se deben observar los movimientos despus de comer y al decbito lateral bilateral. Se considera
normal 6 movimientos en una hora.

Pruebas diagnsticas:
Registro basal no estresante (RBNE): Es una prueba muy sensible para hipoxia fetal, pero poco especfica,
por lo que ante un RBNE alterado debe complementarse el estudio con otras pruebas. Se considera no
estresante porque no hay dinmica uterina.
Tcnica: Embarazada en decbito supino, tero lateralizado. Monitorizar por 20 minutos la dinmica
uterina, la frecuencia cardaca fetal y la percepcin materna de movimientos fetales.

Orden para descripcin del RBNE: dinmica, FC fetal basal, variabilidad, aceleraciones, desaceleraciones.

RBNE reactivo: En 20 minutos, el feto presenta al menos dos episodios cardioaceleratorios ( 15 lpm por
15 segundos) relacionados con movimientos fetales; o bien si hay cardioaceleraciones sin percepcin
materna de movimientos fetales. RBNE reactivo asegura bienestar fetal por 7 das si las condiciones
clnicas no cambian significativamente.
RBNE no reactivo: Presenta 1 o ningn episodio cardioaceleratorio en 20 minutos. Debe repetirse el
RBNE por 20 minutos ms ya que la causa ms frecuente es el sueo fetal. Si es nuevamente no
reactivo, hay que realizar otras pruebas (PBF o Doppler).

Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Tiene muy buena sensibilidad y especificidad para detectar
hipoxia fetal, pero debido a que hay dinmica uterina hay riesgo de iniciar un trabajo de parto. Es la
prueba de eleccin para evaluar bienestar fetal en embarazos de trmino, en especial si hay OHA.
Se contraindica en embarazos < 36 semanas, placenta previa y cicatriz uterina previa.
Tcnica: Similar a la del RBNE, induciendo dinmica uterina por goteo de oxitocina hasta lograr 3
contracciones de 40-60 segundos en 10 minutos.
TTC negativo: Sin desaceleraciones tardas (ver definicin ms adelante). Sugiere bienestar fetal.
TTC positivo: > 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas. Sugerente de hipoxia.
TTC sospechoso o equvoco: Hay desaceleraciones tardas, pero en menos de la mitad de las
contracciones. Requiere complementar con otra prueba.
TTC insatisfactorio: < 3 contracciones en 10 minutos o frecuencia cardaca ininterpretable.

Perfil biofsico fetal (PBF): Incluye RBNE y observacin ecogrfica de variables biofsicas por 30 minutos.
Oligohidroamnios (OHA) implica hipoxia crnica, mientras que un PBF bajo refleja hipoxia aguda.


Mov. respiratorios
Mov. corporales
Tono
Lquido amnitico
RBNE

Normal: 2 puntos
1 mov de 20 seg. en 30 minutos
2 mov de cuerpo/extremid. en 30 minutos
1 episodio flexin-extensin tronco/extrem.
1 bolsillos de 20 mm en eje vertical
RBNE reactivo

Anormal: 0 puntos
Sin movimientos respiratorios en 30 minutos
< 2 movimientos en 30 minutos
Extensin lenta, flexin parcial
Sin bolsillos 20 mm (OHA)
RBNE no reactivo


10/10
(8/8 si no se hizo RBNE)
LA normal
8/10
OHA
LA normal
6/10
OHA
LA normal
4/10
OHA
LA normal
2/10
OHA
0/10

Resultado

Manejo 37 sem

PBF normal
PBF equvoco

Manejo 32-37 sem

Manejo < 32 sem

Manejo conservador
Parto
Parto

Evaluar caso a caso


Repetir en 24 hrs. Si persiste, considerar anormal
Doppler

PBF diario

PBF anormal
Promover el parto con feto viable (> 24 semanas)

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

Ecografa Doppler materno-fetal: Permite la medicin de la velocidad de flujo vascular, estimando


indirectamente la resistencia a distal del territorio medido. Es el mtodo de eleccin en RCIU y SHE, sirve
para confirmar insuficiencia placentaria sin hacer un TTC y permite el estudio de la hemodinamia fetal.
Arterias uterinas: sirven para evaluar placentacin y como predictor de riesgo de isquemia utero-
placentaria y riesgo obsttrico. Normalmente desaparece notch (escotadura) entre las 22-26 semanas,
considerndose anormal su persistencia ms all de las 24 semanas. La persistencia de notch define
riesgo de RCIU severo y preclampsia por mala placentacin. Si hay un Doppler umbilical alterado con
Doppler uterino normal, debe sospecharse presencia de aneuploidas.
Arteria umbilical: sistema de alto flujo y baja resistencia. Disminuye morbimortalidad perinatal e
ingresos a UCI neonatal en poblacin de alto riesgo. Presenta buena correlacin con insuficiencia
placentaria, reflejado por el aumento de resistencia de arterias umbilicales, aumento de la postcarga
fetal e ICC fetal y muerte. ndice de pulsatilidad (IP) normal y flujo diastlico (+): normal.
IP aumentado, flujo diastlico ausente o reverso en distole: Sealan dao placentario significativo. Se
aconseja pronta resolucin del embarazo con evaluacin diaria de UFP.
Arteria cerebral media: permite estudiar redistribucin de flujo al cerebro. La vasodilatacin secundaria
a hipoxia crnica se manifiesta como disminucin de resistencia y aumento de flujo: IP disminuido.
Ductus venoso: flujo venoso reverso en sstole auricular (onda a negativa) habla de acidosis metablica
e insuficiencia cardiaca, signos de mal pronstico.

Amniocentesis (AMCT): Procedimiento invasivo en que se aborda la cavidad ovular.


Indicaciones: Estudio gentico del feto, evaluacin de madurez pulmonar (ndice lecitina/esfingomielina
2, presencia de fosfatidilglicerol, Clements, cuerpos lamelares > 50.000), estudio de infeccin ovular y
EGD, diagnstico de la enf. hemoltica y manejo del sd. transfusin feto-fetal (evacuacin de PHA).

Cordocentesis: Procedimiento invasivo en que se obtiene una muestra de sangre del cordn.
Indicaciones: Determinacin del cariotipo fetal, estudio de enf. hemoltica perinatal. Otras: Hidrops fetal
no inmunolgico, determinacin de trombocitopenia y estado cido-base fetal, hemoglobinopatas.

EVALUACIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO


La disminucin del flujo que causan las contracciones es bien tolerada por fetos sanos, pero los que tienen
restriccin del crecimiento o son prematuros pueden presentar hipoxemia y acidemia en respuesta, y
potencialmente hasta dao neurolgico. La monitorizacin fetal consiste en la evaluacin de los cambios de
la frecuencia cardaca fetal segn las contracciones uterinas. Un mtodo clnico es la auscultacin
intermitente con estetoscopio de Pinard o ultrasonido porttil, cada 15 minutos en dilatacin o 5 en
expulsivo. Se considera anormal si presenta frecuencia cardaca fetal 110, 160 o desaceleraciones.

Monitorizacin fetal intraparto (MEFI): Si es un embarazo o feto de alto riesgo, o si no tiene riesgo pero su
auscultacin intermitente est anormal. Se diferencia del TTC en que en el MEFI ya hay trabajo de parto.


Contracciones uterinas

Tranquilizador
4-5 contracciones cada 10
minutos
110-160 lpm

No tranquilizador

Moderada (5-25 lpm)

Mnima (< 5 lpm) o


Ausente por 45-90 min

Mnima (<5 lpm) o


Ausente por > 90 minutos

Aceleraciones

(+)

Desaceleraciones

Sin desaceleraciones

Peridicas precoces
Variables simples
Prolongada < 3 min

Peridicas tardas
Variables complejas
Prolongada > 3 min
Bradicardia mantenida

Frecuencia basal

100-109 161-169 lpm

Promedio de la FC fetal
durante la estabilidad

Variabilidad de la FC basal
Cambio de la FC durante un
minuto de trazado
Aumentos de FC basal 15
lpm, > 15 segundos
Disminucin de FC basal 15
lpm, > 15 segundos

() no es anormal si el resto
est bien

Anormal
Taquisistola (> 5/10 min)
Hipodinamia (< 3/10 min)
Bradicardia (< 100 lpm)
Taquicardia ( 180 lpm)

E M B A R A Z O N O R M A L

Desaceleraciones peridicas: Uniformes, repetidas. Precoces: Comienzan y terminan con la contraccin, se


consideran normales. Tardas: Decalaje (desfase entre contraccin y desaceleracin) > 15 segundos.
Desaceleraciones variables: Cada una es diferente a la otra. Sugieren patologa del cordn umbilical.
Simples: Descenso y recuperacin rpida, con fenmeno aceleratorio antes y despus de desaceleracin.
Complejas: Duran > 60 segundos, baja a < 60 lpm o baja > 60 lpm desde la FC basal.
Desaceleracin prolongada: Entre 2 y 10 minutos. Bradicardia mantenida: > 10 minutos.

Clasificacin del MEFI: Un MEFI alterado (RCOG: sospechoso o patolgico; ACOG: categoras II y III) implica
el llamado estado fetal no tranquilizador (EFNT). En primer lugar hay que establecer un esquema de
evaluacin e instaurar medidas para corregir el estado, llamadas maniobras de reanimacin intrauterina.
El EFNT implica riesgo de hipoxemia fetal (10-30%), no necesariamente la presencia de sta.

Bienestar fetal
Sospechoso
Patolgico

RCOG (britnica)
Todo tranquilizador
Uno de los parmetros es
no tranquilizador
Dos o ms de los parmetros es
no tranquilizador, o un parmetro
anormal

Categora I
Categora II
Categora III

ACOG (norteamericana)
Todos los parmetros tranquilizadores
desaceleraciones precoces
Todo el resto
Sin variabilidad + desaceleraciones
tardas, variables o bradicardia
Patrn sinusoidal (sug. anemia fetal)

Estado fetal no tranquilizador (EFNT):


Diagnstico etiolgico del EFNT.

tero-placentarias
Edema placentario
(DM, hidrops)
Accidente placentario
(DDPNI, acretismo)
Senescencia placentaria
(embarazo prolongado)

Funiculares
Accidentes del cordn
(procidencia, circulares,
insercin anmala)
Compresin por
oligohidroamnios

Fetales
Sueo fetal
Infecciones (maternas,
fetales, ovulares)
Anomalas congnitas
RCIU
Pretrmino/prolongado

Maternas
Enfermedad sistmica
(hipertensin, DM)
Edad (adolescente < 18,
tarda > 40)

Tacto vaginal: es el primer procedimiento en EFNT para evaluar las condiciones obsttricas.

Orden para descripcin del TV: Condiciones cervicales: posicin, consistencia, borramiento y dilatacin cervical.
Integridad de membranas. Presentacin. Apoyamiento o encajamiento del polo inferior. Dimetros de pelvis sea.

Vigilancia de la dinmica uterina: Taquisistola puede alterar el MEFI.


Vigilancia de la hemodinamia materna: Hipotensin causa hipoperfusin placentaria e hipoxemia.
Maniobras de reanimacin intrauterina.
Lateralizacin materna a izquierda o derecha: mejora flujo sanguneo al tero.
Oxigenacin: 10 L/min por mascarilla, no ms all de 30 minutos pues puede ser deletrea.
Corregir hipotensin: suero fisiolgico o ringer lactato.
Tocolisis de emergencia: bolos de nitroglicerina de 100 g (mximo 400 g en cada episodio de EFNT).
Vigilar evolucin del MEFI en 30 minutos.
Normaliza: Continuar trabajo de parto y reiniciar aceleracin oxitcica.
Persiste patolgico: Interrupcin del embarazo por va ms expedita.
Bradicardia mantenida: interrumpir el embarazo antes de 10 minutos para evitar hipoxia y acidosis.

PARTO VAGINAL
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DEL PARTO
Determinismo: regulacin materno-fetal de la duracin de la gestacin y del inicio del trabajo de parto.
Fases uterinas del embarazo:
Quiescencia (fase 1): perodo sin contracciones, cuello rgido y miometrio relajado. No expresa receptores
a agentes contrctiles. Dura hasta la semana 36 del embarazo.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

Durante todo el embarazo se mantiene la relacin progesterona/estrgenos > 1. Hacia el final de sta
aumentan ambas y hay una reduccin funcional de la accin de la progesterona (no varan sus niveles
plasmticos) por cambio en la expresin de sus receptores.
Otros factores que participan manteniendo la quiescencia: xido ntrico, pptido natriurtico B y
+
activacin de canales de K (hiperpolarizacin de la membrana miometrial).
Activacin (fase 2): Desde las 36 semanas. Reblandecimiento y borramiento del cuello, a cargo de las
uterotropinas. Despus de la activacin, el tero puede responder a uterotoninas.
Estimulacin o trabajo de parto (fase 3). Uterotoninas: oxitocina y prostaglandinas.
Involucin (fase 4): recuperacin despus del parto.

Fisiologa del parto:


Tono miometrial: El tono basal del miometrio es de 8-10 mmHg. Durante una contraccin llega hasta 50-
70 mmHg, duran 2 a 3 minutos y se producen 4 a 5 episodios cada 10 minutos. Se habla de hipertona si
las contracciones asocian hipoperfusin placentaria y riesgo de asfixia neonatal. La onda contrctil baja
desde el ngulo que forma la tuba con el tero y forma la triple gradiente descendente: en el fondo
uterino la onda contrctil se inicia, es de mayor intensidad y de mayor duracin.
Cambios cervicales: En las primigestas, el cuello (normalmente mide 2 cm) comienza a borrarse y al
completar esa fase comienza luego a dilatarse. En cambio, en las multparas el borramiento y la dilatacin
se dan simultneamente (borrado 100% corresponde con dilatacin de 4 cm).
Causas de dolor durante el trabajo de parto: isquemia por contracciones, dilatacin del cuello y segmento
uterino, estiramiento y traccin de ligamentos y msculos pelvianos, distensin peritoneal.

GOBIERNO DEL TRABAJO DE PARTO


Induccin del trabajo de parto: estimulacin de las contracciones uterinas durante el 2 o 3 trimestre,
antes de que se inicie espontneamente el trabajo de parto.

Indicaciones maternas
Patologa mdica importante o
infeccin materna grave

Indicaciones fetales
Indicaciones ovulares
Sospecha de dao fetal, RCIU en feto Corioamnionitis, DPPNI parcial,
maduro, embarazo prolongado,
rotura prematura de membranas
malformaciones, enf. hemoltica
> 34 semanas
Contraindicaciones: placenta previa, vasa previa, distocia de presentacin, procidencia de miembro o cordn,
cicatriz uterina previa, infeccin activa por herpes genital
Condiciones: proporcionalidad feto-plvica, unidad feto-placentaria indemne, cuello favorable (score de Bishop),
madurez pulmonar certificada o asumida por edad gestacional

Mtodos:
Mecnicos: divulsin y dilatacin manual de membranas o rotura artificial.
Farmacolgicos: Prostaglandinas (favorecen la maduracin cervical y la dinmica uterina; misoprostol 50
g en fondo de saco posterior 100 g oral; repetir y reevaluar cada 4 horas).

Conduccin del trabajo de parto: manejo artificial de la dilatacin una vez que se ha iniciado trabajo de
parto espontneamente, con el fin de abreviarlo y conseguir un parto vaginal.
Indicaciones: dilatacin estacionaria (en fase activa) por 2 horas, dilatacin < 1 cm/h en fase activa,
hipodinamia espontnea o asociada a anestesia. Contraindicacin: cicatriz de cesrea anterior.
Posicin materna y deambulacin precoz.
Rotura artificial de membranas: indicada solo en embarazadas que progresan ms lento de lo esperado.
Permite el descenso o apoyo del polo ceflico, mejora la dinmica y permite evaluar el lquido.
Requiere: presentacin ceflica apoyada (E 2), borramiento 100% y dilatacin cervical 4 cm.
Aceleracin oxitcica: Infusin de oxitocina endovenosa para mejorar la dinmica uterina. Suero
fisiolgico 1000 cc + 5 o 10 U de oxitocina. Pasar a 0.5-2 mU/min (1-2 cc/min) y aumentar hasta un
mximo de 30 mU/min cada 30 a 40 minutos.
Respuesta adecuada: 3-5 contracciones/10 minutos.
Riesgos: hipertona e hiperdinamia, rotura uterina, DPPNI, hipoxia fetal, intoxicacin acuosa.

Manejo del dolor y anestesia obsttrica: tratada en captulo aparte.

E M B A R A Z O N O R M A L

Momento y va de interrupcin: el trmino del embarazo puede ser espontneo o por indicacin mdica, si
hay riesgo materno-fetal. Siempre considerar la madurez y viabilidad fetal (edad gestacional), patologa
obsttrica, materna, condiciones obsttricas y los recursos disponibles.

Tocolisis o frenacin: su objetivo es dar tiempo para administrar corticoides para maduracin pulmonar.
Indicaciones: aborto inminente, amenaza de parto prematuro, hemorragia por placenta previa, hipertona
Contraindicaciones maternas: corioamnionitis, metrorragia severa, preeclampsia severa, HDN inestable.
Contraindicaciones fetales: RBNE no reactivo, muerte fetal in utero, anomala incompatible con la vida.
Mtodos de primera lnea: Nifedipino (20 mg c/20 minutos por 3 veces oral, luego 20 mg c/4-6 hrs);
agonistas -adrenrgicos (fenoterol).
Mtodos de segunda lnea: Sulfato de magnesio (4-6 gr en 20 minutos endovenoso, luego 2-4 gr/h);
indometacina (inhibidor de la sntesis de prostaglandinas), atosiban (bloq. receptores de oxitocina).

TRABAJO DE PARTO
Diag

Fases

Contracciones uterinas (rtmicas, > 1 cada 5 minutos, > 30-60 segundos cada una, irregulares y se
van haciendo ms seguidas) y modificaciones cervicales (borramiento 80% y dilatacin 2 cm).
Diferenciar del falso trabajo de parto (prdromos): contracciones a intervalos regulares, largos, de
intensidad similar cada vez, sin cambios cervicales. Malestar alivia con la sedacin.

Fase 1 Dilatacin:
Fase latente: desde el inicio de percepcin de las primeras contracciones hasta la fase activa.
Dura hasta 20 horas en nulpara y 14 en multpara.
Fase activa: inicia con el cuello borrado 100% y 34 cm de dilatacin. Durante esta etapa el
cuello se dilata completamente y desciende la cabeza a travs del canal del parto. Termina
con la dilatacin completa (10 cm, 1.2 cm/h en nulpara y 1.6 cm/h en multpara). La paciente
puede ingresar a preparto con contracciones repetidas (cada 5 minutos) por 1 hora.
Fase 2 Expulsivo: desde la dilatacin completa hasta la salida del beb. Sin anestesia dura
mximo 2 horas en nulpara y 1 hora en multpara. Con anestesia, se suma 1 hora.
Fase 3 Alumbramiento: Desde salida del beb a salida de la placenta. 45 minutos en nulpara y
30 minutos en multpara.

PROCEDIMIENTOS PRE-PARTO
Evaluacin de los dimetros plvicos.
Menor: promonto-retropbico
(conjugada vera: 10,5 cm)
Evaluacin de la presentacin (ceflica,
podlica, transversa), actitud (en ceflica:
vrtice, bregma, frente o cara) y posicin
(relacin del dorso fetal con el lado
materno, indicada por occipucio; en
vrtice: OIIA, OIDP >> OIIP >OIIA).
Actitud tiene gran importancia debido al
dimetro que se presenta a la pelvis.
Manejo del dolor: ejercicios respiratorios, manejo farmacolgico (opioides: riesgo de depresin del RN
reversible a naloxona, remifentanilo, benzodiazepinas) o anestesia de conduccin.
Manejo de la dinmica uterina: normal en fase activa 3-5 contracciones cada 10 minutos.
Hipodinamia: < 3 contracciones en 10 minutos. Acelerar con oxitocina y rotura artificial de las
membranas si permanecen ntegras.
Taquisistola: > 5 contracciones en 10 minutos. Riesgo de sufrimiento fetal. Suspender oxitocina y
tocolisis de emergencia.

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Rotura de membranas:
Rotura prematura de membranas (RPM): se trata en otro captulo.
Rotura espontnea de membranas (REM): usualmente entre 6-8 cm de dilatacin.
Rotura artificial de membranas (RAM): requiere cuello dilatado. Se usa para acelerar el trabajo de parto,
evaluar lquido amnitico por monitoreo anmalo (presencia de meconio implica contraccin intestinal
por hipoxia fetal) o sangrado (sospecha de DPPNI o placenta previa marginal) y previo a la
instrumentalizacin del parto.
Vigilancia de la progresin del trabajo de parto: Dilatacin y descenso segn patrones temporales del
partograma de Friedman (ver en ttulo anterior). Se evala adems la velocidad del descenso de la cabeza,
que se acelera tras los 8 cm de dilatacin.

Nomencl. clsica
Alta
Insinuada
Encajada
Descendida
Baja

Hodge (altura del dimetro ofrecido)


Apoyada
1 plano
2 plano
3 plano
4 plano

Espinas (altura del vrtice)


E 2,5 a 5
E 1 a 2,5
Estacin 0
E +1 a +2,5
E +2,5 a +5

Condiciones obsttricas: ndice de Bishop. Con puntajes 6 (buenas condiciones obsttricas, BCO) hay alta
probabilidad de parto vaginal. De lo contrario se habla de malas condiciones obsttricas (MCO).


Consistencia
Posicin
Borramiento
Dilatacin
Descenso

0 puntos
Duro
Posterior
0-30%
0
3 (apoyada)

1 puntos
Intermedio
Semicentral
40-50%
1-2 cm
2 (1 plano)

2 puntos
Blando
Central
60-70%
3-4 cm
1 a 0 (2 plano)

3 puntos


> 80%
5-6 cm
+1 (3 plano)

Prueba de trabajo de parto: Evaluacin dinmica de la proporcin cfalo-plvica en pacientes en fase


activa con escasa progresin.
TV para evaluar dilatacin y descenso y reevaluar 2-4 horas despus.
Condiciones ptimas: fase activa, dinmica efectiva (4-5 contracciones/10 minutos), anestesia
adecuada, membranas rotas.
Prueba exitosa: progresin de dilatacin y descenso. Se mantiene el trabajo de parto.
Prueba fracasada: sin progresin. Se indica cesrea por desproporcin cfalo-plvica.
Manejo activo del trabajo de parto:
Aceleracin oxitcica y RAM con dilatacin 4 cm. Anestesia adecuada.

PARTO EN VRTICE
Proced

10

Traslado a sala de parto: Dilatacin completa (10 cm) y posicin ceflica en 4 plano.
Anestesia y tcnica estril. Pujar sincrnicamente con contracciones.
Acomodacin de la cabeza fetal: 1 plano. Flexin de la cabeza fetal a la conjugada vera.
Descenso de la cabeza fetal: 2 plano.
Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros: 3 plano. La cabeza rota
(OIIA OP). Se dice que est coronando.
Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: 4 plano. La cabeza se extiende. Es
necesario proteger perin y horquilla vulvar anterior haciendo presin hacia adentro con
compresas. Decisin de episiotoma se toma en esta etapa.
Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza: cabeza recupera posicin
(OP OIIA). Los hombros se encuentran ahora en sentido antero-posterior.
Desprendimiento de los hombros: primero el hombro anterior (tirando hacia fuera y abajo) y
luego el posterior (hacia fuera y arriba).
Alumbramiento: 10-30 minutos post-parto por formacin de hematoma retroplacentario.
Revisar integridad de placenta. Comienza la disminucin de volumen uterino.

E M B A R A Z O N O R M A L

Emerg

Durante la dilatacin (primer perodo):


Procidencia de cordn: Salida del cordn a travs del cuello dilatado. Bradicardia fetal,
palpacin del cordn prolapsado en vagina y, a veces, visualizacin del cordn.
Desencadenante ms importante: rotura de membranas en presentacin no encajada.
FR: prematurez, gestacin mltiple, polihidroamnios, presentacin en podlica.
Manejo: Mantener presin a la presentacin hasta una cesrea de urgencia.
Embola de lquido amnitico: Insuficiencia respiratoria aguda por distrs respiratorio. Shock
anafilctico, coagulopata. Mortalidad 60-80%. Diagnstico de descarte tras TEP, IAM. No hay
imgenes confirmatorias.
FR: Edad avanzada, multiparidad, RAM, cesrea.
Manejo: Soporte ventilatorio, corticoides, manejo en UCI.
Complicaciones tratadas en otros captulos: estado fetal no tranquilizador, metrorragia,
convulsiones por eclampsia, complicaciones anestsicas.

Durante el expulsivo (segundo perodo):
Bradicardia del expulsivo: Causada por compresin de la cabeza, aunque tambin podra haber
hipoxemia y acidemia fetal.
Manejo: Abreviar el expulsivo mediante parto asistido con instrumentos.
Retencin de hombros: Hombro anterior queda en la snfisis pubiana tras la salida de cabeza. Si
se tracciona la cabeza se puede lesionar el plexo braquial del hombro retenido.
FR: macrosoma (peso > 4000 g), DOPE (diabetes, obesidad materna, post-trmino, exceso de
aumento de peso durante el embarazo).
Manejo: Maniobra de McRoberts (flexin-abduccin forzada de muslos), compresin supra-
pbica, traccin suave de la cabeza fetal; eventualmente extraer primero hombro posterior.
Si no funciona, modificar postura del feto manualmente dentro del canal del parto.

Durante el alumbramiento (tercer perodo):
Retencin de placenta: Alumbramiento mayor al lmite habitual (>30 minutos en nulpara,
> 45 minutos en primigesta).
Manejo: Extraccin manual y por legrado de la placenta bajo anestesia y goteo oxitcico.
Inversin uterina: Tratada en el captulo de metrorragias post parto.

PARTO INSTRUMENTAL
Indic

Proced

Se asiste el parto con instrumentos cuando el parto espontneo no es posible o se asocia a mayor
riesgo materno-fetal. Requiere presentacin ceflica, dilatacin completa, membranas rotas,
proporcionalidad feto-plvica y un feto vivo.
Habitualmente las indicaciones son:
Expulsivo detenido (presentacin en 3 plano, occipito-pubiana, sin pujo efectivo).
Est contraindicado realizar parto instrumental en 2 plano.
Estado fetal no tranquilizador por bradicardia del expulsivo.
Condicin materna (cardipata o hipertensin pulmonar, en que el pujo puede agravar una
insuficiencia respiratoria).

Frceps: Instrumento metlico articulado que permite tomar, traccionar y rotar la cabeza del
feto. El ms usado en Chile es el de Kielland. Ejerce la fuerza de la palanca principalmente sobre
el canal del parto, por lo que resulta ms daino para la madre que para el feto.
Complicaciones: desgarros del canal del parto, magulladuras del feto, cefalohematoma,
fractura de crneo, parlisis facial.
Esptulas de Thierry: Instrumento no articulado que permite tomar y rotar la cabeza del feto,
pero no traccionarla. No causa ningn tipo de dao sobre la cabeza fetal. Es menos daina para
el canal del parto que el frceps.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

11

DISTOCIAS DE ACTITUD Y PRESENTACIN


Distocias de actitud en presentacin ceflica: La actitud del feto es la forma en que las partes fetales se
disponen entre s. La actitud normal es con la cabeza flectada hacia el esternn (vrtice).
FR: gran multiparidad ( M5), malformaciones uterinas, malformaciones fetales (hidrocefalia,
anencefalia), parto de pretrmino, tumores del cuello uterino.
Variedades de actitud deflectada en presentacin ceflica:
Bregma: el punto de reparo es la sutura bregmtica. Normalmente evolucionan a vrtice.
Frente: el punto de reparo es la nariz. Es la que ofrece el mayor dimetro a la pelvis y no evoluciona a
vrtice, por lo que es incompatible con el parto vaginal y es indicacin de cesrea.
Cara: el punto de reparo es el mentn. Ofrece un dimetro similar que la presentacin en vrtice por lo
que es compatible con el parto vaginal. El expulsivo se realiza en mento-pbica.

Presentacin podlica: En 5% de los partos se ofrecen las nalgas fetales hacia el estrecho superior de la
pelvis. El punto de reparo es el sacro fetal. Actualmente es indicacin de cesrea, aunque en los casos en
que se ha iniciado el expulsivo debe realizarse un parto vaginal en podlica.
FR para distocia de presentacin: parto prematuro, gemelar, malformaciones fetales, gran multiparidad,
tumores o malformaciones uterinas o plvicas, PHA, OHA y placenta previa.
Variedades de presentacin podlica:
Nalgas completa (55%): muslos y rodillas flectadas hacia el abdomen.
Nalgas incompleta: modalidad nalgas (muslos flectados y rodillas extendidas hacia la cabeza), modalidad
pies (muslos y rodillas extendidos), modalidad rodillas (muslos extendidos y rodillas flectadas).
Parto en podlica: los cuatro tiempos del expulsivo (acomodacin, descenso, rotacin interna y
desprendimiento) se aplican para nalgas, hombros y finalmente cabeza, sobreponindose entre s,
haciendo un total de 10 tiempos. Se realiza maniobra de Bracht (salida del feto basculando el cuerpo fetal
hacia el abdomen materno) y de Mauriceau (introduccin del dedo del operador en la boca fetal, rotacin
interna y desprendimiento de la cabeza fetal), ocasionalmente uso de frceps para salida de la cabeza.
Emergencias del expulsivo: procidencia de cordn, asfixia perinatal, secuelas neurolgicas y muerte fetal.
Retencin de cabeza ltima: complicacin ms temida del expulsivo en podlica. Requiere incisiones de
Dhrssen (incisiones cortas en cuello uterino a las 2, 6 y 10 horas), tocolisis con nitroglicerina 100 g o
anestesia general.

Presentacin transversa: En el 1% de los partos, la parte fetal ofrecida al estrecho superior de la pelvis es el
tronco. Esta presentacin es incompatible con el parto vaginal y es indicacin absoluta de cesrea.

CESREA

Parto por medio de una incisin en abdomen y tero. Representa mundialmente un 15% de los
partos, aunque en Chile supera el 40%, an ms en el sector privado.

Indic

Indicaciones absolutas (Revista ObGin 2009; ver ms detalles en captulo correspondiente)


Maternas
Fetales
Ovulares
Doble cesrea previa.
Presentacin podlica o
Procidencia de
transversa.
cordn.
Placenta previa oclusiva parcial/total.
Embarazo mltiple con
Infecciones: VIH (si carga viral < 1.000
primer feto en presentacin
decidir segn condiciones obsttricas),
no ceflica.
VHC, primoinfeccin VHS.
Siameses.
Ciruga vaginal previa.
Madre muerta o en PCR con feto vivo.
Indicaciones relativas
Preclampsia, eclampsia.
Estado fetal no tranquilizador Oligohidroamnios
sin condiciones obsttricas.
marcado.
Dilatacin estacionaria.
Macrosoma.
Meconio espeso
Antecedente de una cesrea previa.
anteparto.

12

E M B A R A Z O N O R M A L

Consenso Hospital Dr. Luis Tisn Brousse para indicaciones de cesrea programada
Cicatriz de cesrea: una cicatriz y posibilidad de parto vaginal, 41 semanas esperando parto vaginal.
Una cicatriz y madre > 38 aos, 39 semanas. Doble cicatriz, 38-39 semanas. Triple cicatriz, 38 semanas.
Cicatriz corporal, 38 semanas.
Presentacin distcica: primigestas, 39 semanas. Multparas, 40 semanas.
Puede suspenderse la programacin e intentar parto vaginal si el feto revierte a posicin ceflica.
Placenta previa asintomtica: desde las 37 semanas.
Primigesta tarda (> 40 aos): desde las 39 semanas.
Embarazo gemelar: bicorial-biamnitico con un feto en presentacin distcica, 37-38 semanas.
Monocorial-biamnitico, 37 semanas. Monocorial-monoamnitico, 32 semanas.
Macrosoma fetal: peso > 4500 gr, cesrea a trmino.
Madre diabtica y peso > 4300 gr, segn criterio clnico por sobre criterio ecogrfico.
Diabetes pregestacional: feto maduro y malas condiciones obsttricas.

Proced

Postop


Consentimiento informado.
Va venosa, hidratacin preanestsica (previene hipotensin post-raqudea), ATB profilctico:
cefazolina 1 gr ev, 1 hora antes del procedimiento. Instalacin de sonda vesical.
Analgesia o anestesia adecuada. Preparacin de la piel y los campos quirrgicos.
Laparotoma: Pfannenstiel (ms esttica, mayor dolor postoperatorio) o media infraumbilical.
Capas: piel, celular subcutneo, fascia, aponeurosis de los rectos abdominales, lnea blanca,
peritoneo parietal (tijera), peritoneo visceral (pinza y tijera), tero.
Histerotoma: Segmentaria arciforme (istmo uterino, desarrollado desde las 32 semanas), o
corporal (toda cesrea previa a las 32 semanas por no desarrollo del segmento). Es importante
determinar primero la posicin de la placenta y la presentacin fetal.
Sutura con materiales reabsorbibles y puntos continuos, al menos del tero (uno o dos planos) y
aponeurosis. Subcutneo si es > 2 cm de grosor con puntos separados de material reabsorbible.
Cierre de la piel con puntos de material reabsorbible intradrmico o corchetes.

Monitorizacin de hemorragias (atona uterina, sangrado vaginal excesivo) y presin arterial
(hipotensin por hemorragias, hipertensin por pre-eclampsia). Analgesia (AINE). Recuperacin
del rgimen oral 6-8 horas post cesrea. Deambulacin precoz.
Oxitocina 15 UI en 1500 mL de suero glucosado despus del alumbramiento.
Dos dosis de ATB profilctico post parto, segn pautas de cada centro. El riesgo de endometritis
e infeccin de herida operatoria se reduce significativamente tras profilaxis antibitica. Adems
el riesgo de infeccin de herida operatoria se reduce con buena tcnica, evitando hematomas.
Riesgo de TEP/TVP: 4 veces mayor en cesarizadas que en las que tuvieron parto normal.
Profilaxis mecnica antes del procedimiento, farmacolgica 8-12 horas post si no hay sangrado.
Complicaciones poco comunes: hemorragia que requiere transfusin, dao del tracto urinario,
leo, tromboflebitis sptica (dolor abdominal y fiebre hasta 7 das post cesrea).

Parto post cesrea: Una mujer con una cesrea previa tiene un 75% de probabilidades de tener
un parto normal con posterioridad. Esto se recomienda en pacientes con una nica cesrea
segmentaria (no corporal), sin otras cicatrices uterinas previas (por miomectoma, por ejemplo) ni
endometritis post cesrea. El riesgo de ruptura uterina durante el parto en estas pacientes
seleccionadas es bajo (1%), por el cual la paciente puede decidir por la ciruga de todas formas.






O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTTRICA


Tipos

Opioides: actan por la induccin de somnolencia ms que por analgesia per se; adems
pueden causar depresin respiratoria neonatal. Lo ms ptimo es usarlos como bomba
controlada por la paciente en lugares con acceso restringido o contraindicacin a anestesia. El
uso concomitante de hidroxizina potencia analgesia y reduce nuseas y vmitos.
Benzodiazepinas: se han usado las de accin corta (midazolam) para sedacin pero son
potentes amnsicos, bloqueando los recuerdos de la madre del parto.

Anestesia general: solo puede usarse en cesrea. Hay que extraer el feto dentro de los primeros
3 minutos (idealmente 1:30) desde el inicio de la antestesia por el riesgo de hipoxia neonatal
por depresin respiratoria si las drogas alcanzan al feto. Adems puede haber atona uterina.

RAM

Anestesia regional o neuroaxial: es el mtodo de eleccin por su confiabilidad y bloqueo de los


efectos negativos de respuesta al dolor (hiperventilacin y alcalosis respiratoria, respuesta
simptica y disminucin de la perfusin placentaria, estrs y trauma emocional).
Peridural o epidural: se atraviesan los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo
para caer al espacio epidural. Permite instalar un catter. Se usa para parto vaginal.
Espinal, raqudea o intratecal: se atraviesan adems la duramadre y aracnoides para caer al
espacio subdural. Tiene un inicio de accin ms rpido que la anestesia epidural. No permite
cateterizar para analgesia continua. Se usa para cesrea.
Indicacin de anestesia neuroaxial: madre con dolor considerable. No se ha comprobado que
la anestesia precoz (dilatacin < 5 cm) empeore el pronstico obsttrico.
Contraindicaciones de la anestesia neuroaxial: coagulopata o trombocitopenia no corregida
por riesgo de hematoma peridural o espinal, hipovolemia por riesgo de hipotensin, infeccin
lumbar por riesgo de diseminacin, presin intracraneal elevada por riesgo de herniacin.

Efectos farmacolgicos de los anestsicos:
Hipotensin: efecto adverso ms comn. Vasodilatacin por efecto autonmico. Se considera
significativa si la madre presenta sntomas (mareos, nuseas) o si hay desaceleraciones fetales
Manejo: lateralizacin uterina a izquierda, fluidos, bolos de efedrina.
Fiebre intraparto: causada por la anestesia epidural directamente. Debido al diagnstico
diferencial difcil con infecciones ovulares, debe estudiarse para prevenir sepsis neonatal.
Otros: prurito, nuseas, vmitos, depresin respiratoria. Todos ellos se asocian a la
administracin de opioides (morfina, fentanilo) y a veces a bupivacana. Manejo: naloxona a
dosis bajas (no altera analgesia). En depresin respiratoria, titular dosis segn efecto.

Efectos causados por la tcnica (puncin dural, inyeccin intravenosa inadvertida):


Cefalea post-raqudea: causada por salida de LCR a travs de puncin dural y vasodilatacin
cerebral. Cefalea clsicamente posicional (peor en sedestacin, mejor en decbito). Manejo:
parche de sangre, cogulo de sangre de la propia paciente para cerrar el defecto.
Bloqueo fallido: puede deberse a tcnica, dosis inadecuada o factores anatmicos. Si ya se
inici tcnica estril, puede decidirse entregar una nueva dosis o iniciar anestesia general.
Bloqueo alto: progresin del bloqueo a nivel ms ceflico que el buscado, en general por
inyeccin de dosis altas de anestsicos locales al espacio subdural. Clnica de aparicin rpida
despus de la puncin: hipotensin, bloqueo de la respuesta taquicardizante compensadora
(T1-4), disnea leve a parlisis diafragmtica (C3-5), aspiracin de contenido digestivo. Manejo
de soporte: intubacin, vasoactivos.
Hematoma espinal: complicacin rara, principalmente en pacientes con coagulopata
intrnseca o secundaria a uso de antiagregantes o anticoagulantes. Causa dao compresivo-
isqumico incluso con bajo volumen. Se desarrolla lentamente, mantener alta sospecha.
Efectos sistmicos de anestsicos locales: parestesias peribucales, tinnitus, desorientacin,
convulsiones. Luego, efectos cardacos: hipotensin, arritmias, PCR. La bupivacana puede
causar efectos cardiovasculares antes que los neurolgicos. Manejo de soporte; lpidos 20%.

14

E M B A R A Z O N O R M A L

PUERPERIO NORMAL

Puerperio inmediato: primeras 24 horas tras el alumbramiento. Mecanismos de hemostasia uterina.


Puerperio mediato: desde el da 2 al 10. Involucin de los cambios gestacionales e inicio de la lactancia.
Puerperio alejado: da 11 al 45 aprox. Termina con el reinicio de la menstruacin.
Puerperio tardo: puede llegar hasta los 6 meses post parto, en que se completan los cambios involutivos.

tero y placenta: El tero de trmino pesa aproximadamente 1.000 gr, sin contar el feto, placenta y fluidos.
Al final del puerperio pesa 50-100 gr, y la mayora del peso se pierde en las primeras dos semanas. El
endometrio se regenera rpidamente, siendo la ltima parte en restaurarse aquella donde se insert la
placenta. La hemostasia del sitio placentario se logra por las contracciones del msculo liso uterino y la
compresin de los vasos causadas por stas (ligaduras vivas). El lecho placentario reduce su superficie, y
con eso tambin se reduce y cambia la descarga vaginal (loquios).
Loquios rojos: salida de sangre en volumen decreciente en los primeros das post parto.
Loquios serosos: el color rojo va cambiando a caf y se hace ms acuoso.
Loquios albos: la descarga se va haciendo ms clara y a veces amarillenta. Tpicamente desaparece hacia
las 5-6 semanas post parto.
A menudo, existe un resangrado entre los das 7-14 post parto, que puede corresponder a la cada de la
costra en el lecho placentario o a las hemorragias tardas del puerperio (ver ms adelante).

Cuello uterino: Revierte rpidamente pero nunca a un estado de nuliparidad. Al final de la primera semana
el OCE se hace impermeable a un dedo.

Vagina: Tambin revierte pero nunca a un estado de nuliparidad. A las tres semanas la vascularizacin se ha
reducido a lo normal y desaparece el edema. El epitelio vaginal est atrfico y sin rugosidades hasta las
semanas 6-10, o ms tarde en mujeres en lactancia por los niveles de estrgenos persistentemente bajos.

Perin: El edema y la congestin vulvar se resuelven en 1-2 semanas. El tono muscular se recupera en su
mayora en 6 semanas, y puede seguir mejorando pero no volver a un estado pregestacional.

Pared abdominal: Persiste laxa por varias semanas. La recuperacin depende del ejercicio materno.

Ovarios: El retorno a la normalidad es muy variable en tiempo y depende de si hay o no lactancia, adems
de la frecuencia de sta y si el RN recibe adems frmula, debido a los niveles elevados de prolactina. La
madre que da pecho tiene un perodo de amenorrea y anovulacin ms largo que las que no. Sin lactancia,
la primera ovulacin puede darse a los 27 das. El tiempo medio para la primera menstruacin es de 7-9
semanas, aunque puede llegar a ser de ms de 12 semanas en algunas mujeres.

Mamas: A diferencia del resto de rganos, que durante el puerperio pasan por cambios involutivos, las
mamas se desarrollan ms. Los cambios han ocurrido gradualmente durante el embarazo. La lactognesis
comienza en el alumbramiento por la cada abrupta de niveles de estrgeno y progesterona, con niveles de
prolactina mantenidos. Si no hay lactancia, la prolactina vuelve a niveles normales en 2-3 semanas.
El calostro (hiperproteico) protege al RN durante los primeros 2-4 das, y su salida es estimulada por la
succin. El proceso que se inicia como endocrino se hace autocrino: la salida de leche estimula la
lactognesis y su maduracin, que se completa hacia los 7 das en que la leche adquiere su calidad final.

Cuidados rutinarios en puerperio normal:


Manejo del dolor (AINE, opioides, fro local en perin o incisin de cesrea).
Deambulacin y realimentacin precoz (4 horas post parto, 6 horas post cesrea) y progresiva.
Educacin en tcnicas apropiadas de lactancia (cada 2-3 horas) y cuidado del recin nacido. En mujeres
que no darn lactancia, el uso de fro local mamario y sostn apretado reduce la lactorrea.
Alta a las 48 horas post parto vaginal, 72 horas post cesrea.
Retiro de puntos de piel de la cesrea a los 7 das.
Reinicio de la actividad sexual tras el cese de loquios rojos, cicatrizacin vulvovaginal, comodidad fsica y
emocional, lo cual tpicamente ocurre 3 semanas despus del parto; se recomiendan 4 semanas. Uso de
medidas anticonceptivas debido a lo impredecible de la primera ovulacin despus del embarazo.
Licencia post parto por 3 a 6 meses.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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COMPLICACIONES DEL PUERPERIO


HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO
En Chile son la segunda causa obsttrica de muerte materna perinatal, despus de los sndromes
hipertensivos, y la primera en muchos otros pases menos desarrollados. El principal factor que ha mejorado
el pronstico de las patologas puerperales es la atencin institucional del parto. Es patolgica si supera los
500 cc en parto vaginal, 1000 cc en cesrea, hay cada > 10% del hematocrito o requiere transfusin.

Hemorragias precoces post parto (primeras 68 horas):


Manejo general de la hemorragia post parto: reconocimiento precoz, volemizacin enrgica con
cristaloides, transfusin de glbulos rojos si la hemorragia es excesiva.
Inversin uterina: protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado por excesiva traccin de la
placenta. Causa metrorragia, dolor y shock hipovolmico.
Manejo: reposicin uterina manual, manejo del dolor y del shock hipovolmico.
Desgarros del canal vaginal: es una causa frecuente. Se asocian a parto instrumental.
Diagnstico y manejo: revisin del canal del parto, en especial si se us frceps o esptulas. Si se
identifica un punto sangrante, suturar. Si hay sangrado en napa, taponar con compresas por 4-6 hrs.
Restos placentarios: extraccin incompleta de la placenta.
Diagnstico y manejo: Descartar previamente desgarros del canal y cicatriz uterina anterior (para evitar
rotura). Legrado y aspiracin de la cavidad para retirar los restos.
Inercia uterina: es la causa ms comn de hemorragia precoz del puerperio.
FR: trabajo de parto prolongado, uso de oxitcicos, sobredistensin uterina (macrosoma, PHA,
embarazo mltiple), gran multiparidad ( M5), antecedente de hemorragia post parto.
Diagnstico: clnico, por mala retraccin uterina y metrorragia en las primeras 8 horas post parto.
Descartar previamente desgarro del canal vaginal y restos placentarios.
Manejo mdico: masaje uterino enrgico bimanual. Oxitocina (20-40 UI en 500 cc de suero glucosado).
Metilergonovina 0,2 mg im (no usar endovenoso, puede causar hipertensin severa o isquemia cerebral
o miocrdica; tampoco en madres VIH (+) usando inhibidores de la proteasa). Misoprostol, 400-800 g
intrarrectal. Carbetocina, 100 g intramuscular.
Manejo quirrgico, segn gravedad creciente: tapn de Bakri intrauterino, suturas de B-Lynch
(reabsorbibles, preservan fertilidad), ligadura de arterias uterinas y/o hipogstricas por laparotoma,
histerectoma obsttrica subtotal (preserva el cuello).
Rotura uterina: ver el captulo de metrorragias de la segunda mitad del embarazo.

Hemorragias tardas post parto (> 24 h post parto): endometritis, restos placentarios, enfermedad
trofoblstica gestacional (sospechar por descarte de las opciones anteriores y -HCG elevada; ver ms en
captulo de metrorragias de la primera mitad del embarazo), alteraciones de la coagulacin.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL PUERPERIO


Tracto genital:
Endometritis puerperal: es la complicacin infecciosa ms frecuente del puerperio. Contaminacin de la
cavidad endometrial con agentes ascendentes mixtos, aerobios y anaerobios. La incidencia es de 1-3% en
vaginal y 5-10% en cesreas electivas. Ocurre a los 7-14 das post parto.
FR: RPM y corioamnionitis, parto de pretrmino, trabajo de parto prolongado, nmero de tactos
vaginales (> 5), extraccin manual de la placenta, instrumentacin, no uso de antibitico profilctico.
Diagnstico: clnico, con al menos dos de los elementos siguientes: fiebre > 38C; sensibilidad o
subinvolucin uterina; secrecin uterina purulenta o bien sanguinolenta de mal olor.
Tratamiento: clindamicina 600900 mg c/8 h ev + gentamicina 35 mg/kg/d ev hasta completar 24-48
horas afebril. Luego amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg c/8 h oral hasta completar 7 das.
Prevencin: lavado de manos y uso de guantes estriles para TV, tcnica asptica durante el parto o
cesrea, profilaxis antibitica en cesreas (cefazolina 1 gr ev, 1 hora antes de la incisin).

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E M B A R A Z O N O R M A L

Infeccin del sitio operatorio: tambin reduce su incidencia con el uso de profilaxis antibitica. Los
agentes principales son S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y enterobacterias.
Manejo general: apertura de la herida, exploracin y drenaje. Debridamiento mecnico de tejido
desvitalizado. Si se sospecha de disrupcin fascial, debe realizarse aseo en pabelln. Sutura de eventual
dehiscencia de herida operatoria con herida limpia de base granulatoria, sin exudado.
Manejo antibitico: solo si hay extensin a tejidos vecinos (p.ej.: celulitis) o sepsis debido a la infeccin
del sitio operatorio. Cloxacilina 500 mg c/6 h vo o flucloxacilina 500 mg c/8 h vo x 10 das.

Mastitis: ocurren semanas a meses post parto. Se presentan con fiebre muy alta (39 a 40C), eritema y dolor
localizado o generalizado de las mamas, y a veces compromiso del estado general y mialgias.
Mastitis linfangtica: corresponde a la mayora de las mastitis. Son causadas por S. aureus. Las grietas en el
pezn son factores predisponentes.
Manejo: mantener lactancia, evaluar tcnica y asegurar el vaciamento efectivo de la mama. Tratamiento
sintomtico con compresas hmedas tibias y analgsicos orales (paracetamol, AINE).
Antibiticos por 10 das: cloxacilina 500 mg c/6 h vo, flucloxacilina 500 mg c/8 h vo o cefadroxilo 500 mg
c/12 h vo. Debiera haber respuesta clnica a las 48 horas.
Mastitis abscedada: el 10% de las mastitis se absceda. Se maneja igual a la mastitis linfangtica, asociando
drenaje del absceso por incisin periareolar. Solo se contraindica la lactancia con abscesos retroareolares.
Mastitis estreptoccica: es una mastitis bilateral generalizada. Se trata con PNC sdica, 4 mill UI c/6 h ev.

Va urinaria: cistitis aguda y pielonefritis aguda. Ocurren en hasta 30% de las purperas. Se manejan sin
diferencia que las ITU en el resto de los adultos. La bacteriuria asintomtica no se trata.

Tromboflebitis sptica: inflamacin de trombos venosos que causan fiebre que no responde a antibiticos.
En general corresponde a infeccin por anaerobios de trombos en las venas ovricas. El trombo puede
migrar al pulmn y causar derrame, infeccin o absceso pulmonar. Se sospecha ante una paciente con
endometritis que no responde a antibiticos (una vez descartados agentes resistentes al esquema habitual),
con dolor abdominal bajo o irradiado a dorso y epigastrio.
Manejo: anticoagulacin con heparina por 7-10 das, asociado a antibiticos (esquema de endometritis).

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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EMBARAZO DE ALTO RIESGO


ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto de forma espontnea, independiente
de la edad gestacional. Representa un tercio de los casos de parto prematuro.
Riesgos: prematurez (sepsis, distrs respiratorio, enterocolitis, hemorragia intracraneal), infeccin
perinatal, procidencia de cordn, desprendimiento de placenta e hipoxia fetal. La edad
gestacional es el principal factor pronstico en la RPM.

FR

Infeccin intrauterina, metrorragia de la segunda mitad, parto prematuro previo, tabaquismo,


cuello intervenido (conizacin, cerclaje), sobredistensin uterina (PHA, macrosoma, embarazo
mltiple), invasin de la cavidad (amniocentesis o cordocentesis), embarazo con DIU, IMC < 20.

Cln

RPM: Prdida de lquido abundante y claro con olor a cloro. Debe diferenciarse de otros flujos
(leucorrea, incontinencia urinaria, metrorragias, rotura de quiste vaginal, tapn mucoso).

Infeccin ovular: transmitida por va ascendente. Los agentes ms frecuentes son Mycoplasma y
Ureaplasma, seguidos de Gardnerella, anaerobios, E. coli, S. viridans, Streptococcus grupo B. En
embarazos con DIU o cerclaje siempre considerar la presencia de Candida albicans. Implica riesgo
de sepsis neonatal por deglucin del lquido amnitico contaminado.
Infeccin intraamnitica (IIA; 2/3): puede ser asintomtica o fiebre sin foco.
Corioamnionitis clnica (1/3): diagnstico por criterios de Gibbs. Fiebre 38 asociado a 2:
taquicardia materna, taquicardia fetal, secrecin purulenta por OCE, sensibilidad uterina
anormal al tacto vaginal o leucocitosis materna (> 15.000/L).

Diag

Clnico por anamnesis y espculo (lquido saliendo por OCE espontneamente, a Valsalva o con los
movimientos fetales). Palpacin fcil de partes fetales por OHA.
Tests en caso de duda diagnstica: test de cristalizacin (cristales de KCl en muestra de fondo de
saco posterior), test de nitrazina (pH a cinta reactiva), Amnisure (deteccin de -microglobulina
1 placentaria en muestra de lquido). Ecografa: OHA, no siempre puede observarse.
Amniocentesis ante sospecha de infeccin intraamnitica a cualquier edad gestacional o
evaluacin de la maduracin pulmonar en fetos entre las 32 y 34 semanas.

Man

RPM < 24 semanas: Alta tasa de complicaciones (corioamnionitis, DPPNI, prolapso de cordn,
muerte fetal). Bajo 22 semanas se consideran bajo el lmite de viabilidad fetal. Latencia promedio
entre RPM y parto: 7 das.
Hospitalizar. Reposo en cama. Apsito genital. Control materno y obsttrico. Cultivos vaginales.
En Chile se adopta una conducta expectante, en otros pases se realiza aborto por inviabilidad.
Contraindicado: tocolisis, corticoides. Discutible: profilaxis ATB, sellamiento de membranas.
Interrupcin del embarazo si hay muerte fetal, corioamnionitis clnica, sospecha de DPPNI.

RPM 24 a 34 semanas: La viabilidad aumenta cada semana, llegando a las 28 semanas a casi el
100%, aunque la morbilidad asociada sigue siendo alta.
Hospitalizar. No realizar tacto vaginal (aumenta morbimortalidad fetal, morbilidad materna y
disminuye la latencia RPM-parto prematuro). Parmetros inflamatorios y perfil biofsico, ambos
dos veces por semana. Toma de urocultivo y cultivos vaginales.
ATB profilctico: reduce el riesgo de corioamnionitis, aumenta la latencia al parto (4-7 das),
disminuye la morbilidad respiratoria neonatal y anormalidad del Doppler cerebral fetal.
Ampicilina (2 gr ev bolo + 1 gr c/6 h ev) + eritromicina (500 mg c/6 h ev o vo) x 2 d. Luego,
amoxicilina (500 mg c/8 h vo) + eritromicina (500 mg c/6 h vo) x 5 d. Alrgicas: clindamicina 900
mg c/8 h ev + gentamicina 35 mg/kg/d im. DIU o cerclaje: + fluconazol (150 mg/d vo x 7-10 d).

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E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

Corticoides: reducen morbimortalidad neonatal por induccin de madurez pulmonar.


Betametasona 12 mg c/24 h, 2 dosis; o dexametasona 6 mg c/12 h, 4 dosis.
Tocolticos: solo si se requiere retrasar el parto para completar el curso corticoidal.
Amniocentesis (AMCT) ante sospecha de IIA (fiebre sin foco, elevacin de parm. inflamatorios).
Criterios sugerentes de infeccin: glucosa < 14 mg/dL, leucocitos > 50/L, PCR (+), Gram.
ATB teraputico: ampicilina (1 gr c/6 h ev) + gentamicina (35 mg/kg/d im) metronidazol
(500 mg c/6 h ev) para cubrir anaerobios. Alrgicas: clindamicina 900 mg c/8 h ev +
gentamicina 35 mg/kg/d im.
Ajustar a cultivos. Suspender ATB 24 horas post-parto si evoluciona de forma satisfactoria.
Criterios AMCT de madurez pulmonar: presencia de fostatidilglicerol (PDG; ms especfico),
relacin lecitina/esfingomielina > 2, test de Clements (es rpido pero tiene falsos negativos),
recuento de cuerpos lamelares (> 50.000).
Criterios de interrupcin del embarazo:
Infeccin ovular (IIA > 32 semanas, corioamnionitis independiente de la edad gestacional):
interrumpir dentro de las 6-12 horas siguientes, de preferencia por va baja.
Maduracin pulmonar completa (> 2000 gr, > 32 sem, corticoides administrados o AMCT).
Deterioro de la unidad fetoplacentaria o deterioro del estado materno por otra causa.
Malformacin fetal incompatible con la vida.
34 semanas cumplidas.
Alta si en 48 h no hay flujo de lquido y no hay disminucin de lquido amnitico por ecografa.

RPM > 34 semanas: Interrupcin del embarazo por la va ms expedita dentro de 72 h.


A mayor edad gestacional, menor latencia al parto (> 37 semanas, 70% tendr parto en 24 h y 90%
a las 72 h post RPM). A mayor latencia al parto, mayor tasa de infeccin ovular.

PREVENCIN DE LA SEPSIS NEONATAL


Entre 10 y 20% de las embarazadas portan Streptococcus agalactiae (Streptococcus grupo B o


SGB) en tracto genital o gastrointestinal bajo. La sepsis neonatal es una causa importante de
morbimortalidad en recin nacidos, y uno de las ms frecuentes en RN de trmino.Tiene una
letalidad de hasta un 20%. El agente ms comn es el SGB, aunque puede ser causada tambin
por bacilos Gram negativos (E. coli K1) y Listeria.

Indicaciones de profilaxis antibitica de sepsis neonatal:


Parto pretrmino.
Fiebre > 38C durante el trabajo de parto.
Membranas rotas por ms de 16-18 horas.
Antecedentes de recin nacido anterior con enfermedad invasora por SGB.
Urocultivo positivo para SGB durante embarazo actual, incluso si fue el primer trimestre.
Cultivo perineal o vaginal positivo para SGB en las ltimas 4 a 6 semanas (35-37 semanas).

Man

Prev

No se indica profilaxis antibitica en los siguientes casos:


Cultivo perineal o vaginal negativo para SGB, incluso si hay parto pretrmino, fiebre intraparto o
RPM prolongada.
Cultivo perineal o vaginal positivo para SGB si el embarazo se resuelve por cesrea.

Antibioprofilaxis intraparto: penicilina G 5.000.000 UI ev, luego 2.500.000 UI c/4 h, o bien
ampicilina 2 gr ev, luego 1 gr c/4 h ev. Se considera profilaxis completa con al menos 2 dosis.
Antecedente poco claro o reaccin alrgica leve a PNC: cefazolina 2 gr ev, luego 1 gr c/8 h ev.
Antecedente claro de reaccin alrgica grave a PNC: clindamicina 900 mg c/8 h ev.
Si completaron estos ATB por otra causa (p.ej.: infeccin ovular), no es necesario repetirlo.

Toma rutinaria de cultivos vaginales y orificio anal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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PARTO DE PRETRMINO

Clasif

Se define el parto de pretrmino (PPT) como el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin.
La separacin entre aborto y PPT se hace con el momento de viabilidad fetal: 22 semanas de
gestacin o 500 gramos de peso fetal o 25 cm de longitud cfalo-nalgas (LCN).
A menor EG, se asocia a mayor morbimortalidad perinatal (SDR, ECN, HIC). 75% de las muertes
perinatales no dependientes de malformaciones congnitas se asocian a la prematurez.
La mayora de los PPT son tardos (34-37 semanas; 60%), seguidos por los moderados (32-33
semanas), severos (28-31 semanas), siendo los menos comunes los extremos (<28 semanas; es el
grupo que tiene mayor morbimortalidad).

PPT por RPM (1/3).
PPT iatrognico: interrupcin debido a causas maternas o fetales (1/3).
PPT idioptico: inicio precoz del trabajo de parto con membranas ntegras (1/3).


Amenaza
(sntomas) de PPT
(APP/SPP)
Trabajo de PPT

Definicin gua GES


1 contraccin c/5 min x 30 minutos +
modificacin cervical (borramiento >
50%, dilatacin > 1 cm).
1 contraccin c/5 min x 30 minutos +
modificacin cervical (borramiento
100% o dilatacin > 3 cm).

Definicin PUC
1 contraccin c/5 min x 30 minutos,
sin modificaciones cervicales
1 contraccin c/5 min x 30 minutos +
modificacin cervical (borramiento >
50%, dilatacin > 1 cm).


FR

Factores de riesgo maternos


Antec. PPT previo < 35 sem
Incompetencia cervical
Embarazo mltiple
Hospitalizacin por APP en
este embarazo
Consumo de tabaco o drogas
Mal control prenatal
Edad < 20 aos o > 40 aos

Factores de riesgo uterinos


Embarazo con DIU
Cono cervical fro
Malformaciones uterinas
Disfuncin miometrial (cese
precoz de la quiescencia
uterina)

Factores de riesgo placentarios


Metrorragia de la segunda
mitad del embarazo (DPPNI,
placenta previa)
Polihidroamnios
Infeccin ovular
Isquemia tero-placentaria
(SHE, DMPG, RCIU)

Prev

Incompetencia (acortamiento) cervical: Cuello dbil y dilatado, incapaz de mantener el embarazo.


Clnica clsica: abortos espontneos del segundo trimestre o partos prematuros precedidos por
metrorragia o sensacin de peso, cuello dilatado en ausencia de dinmica uterina.

Prevencin primaria: Control prenatal adecuado. Reposo. Tratamiento de los FR modificables
(ITU, vulvovaginitis, portacin de Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma, enf. periodontal).
Derivar a nivel secundario si hay presencia de factores de riesgo.

Prevencin secundaria: En pacientes con FR para PPT.


Cervicometra: cuello corto < 25 mm en poblacin con FR, < 15 mm en poblacin general.
Normal: > 35 mm. Se evala tambin funnel (cua del OCI, tambin es pronstico) y sludge
(material barroso ecognico que se asocia a mayor riesgo de infeccin ovular y PPT).
Progesterona: Indicada en pacientes con cuello corto o antecedentes de PPT. Progesterona
micronizada 200 g intravaginal al da desde las 18 semanas hasta el parto o RPM.
El uso de progesterona no ha mostrado efecto protector en embarazo mltiple.
Cerclaje cervical. Indicaciones profilcticas:
Antecedente de PPT < 35 semanas (no ha demostrado beneficio si hay cuello corto sin
antecedente de PPT). Realizar antes de las 2324 semanas. En estas pacientes realizar
cervicometra cada 2 sem. entre las 1424 sem. para eventual cerclaje de emergencia antes
de las 2324 semanas. Luego, realizar cervicometra mensual.
Paciente con clnica caracterstica de incompetencia cervical. Realizar a las 1214 semanas.
Contraindicaciones: Dinmica uterina, embarazo gemelar (no tiene efecto protector).

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E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

Man

Medidas generales: Hospitalizacin transitoria para observacin por 2 horas, reposo en cama.
Evaluacin materna y fetal seriada (RBNE, PBF, Doppler). Hidratacin (SF o SRL, 500 mL en 2
horas). Alivio sintomtico: pargeverina clorhidrato 10 mg ev.

Pacientes sin FR: Alta si la dinmica uterina cede, la UFP se mantiene estable y la paciente puede
de realizar reposo en domicilio con abstinencia sexual.

Pacientes con FR: exmenes (hemograma, sedimento, cultivos vaginales), nueva cervicometra:
> 25 mm: alta con diagnstico de falso trabajo de parto prematuro.
< 25 mm: manejar hospitalizada.

Manejo hospitalizado:
Corticoides para maduracin pulmonar, antes de las 34 semanas. Se puede dar un segundo
curso de corticoides si han pasado ms de 15 das desde el primero.
Tocolticos, si persiste con dinmica uterina. Mantener hasta completar maduracin pulmonar.
Primera lnea: nifedipino 20 mg c/20 minutos por 3 veces, luego 20 mg c/8 h hasta
maduracin o completar 12 horas sin dinmica.
Segunda lnea: fenoterol (2 g/min ev, aumentar 0,5 g/min cada 30 min hasta cese de DU o
efectos secundarios; mantener por 12 h y reducir gradualmente hasta 0,51 g/min),
indometacina (usar solo si < 28 semanas con PHA, mx 48 horas ya que se asocia a cierre del
ductus arterioso), atosiban (bloq. receptor oxitcina de uso ev muy efectivo, pero alto costo).
Amniocentesis. Tratar infeccin ovular segn resultados. Indicaciones:
Cuello menor de 15 mm.
Sospecha clnica o ecogrfica (presencia de sludge) de infeccin ovular.
Embarazo con DIU o cerclaje previo (riesgo de infeccin ovular por Candida).
Dilatacin cervical avanzada o falta de respuesta a tocolisis de primera lnea.

Evolucin espontnea: Si fallan todas las medidas anteriores, incluyendo tocolisis de segunda
lnea, se deja evolucionar espontneamente en espera de parto vaginal. Agregar:
Antibiticos para profilaxis de sepsis neonatal precoz segn esquema habitual.
Neuroproteccin: sulfato de magnesio 5 gr ev antenatales con embarazo < 3034 semanas,
reduce el riesgo de parlisis cerebral y disfuncin motora aunque no reduce la mortalidad.

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN


Man

Se define embarazo prolongado como aquel que dura ms de 42 semanas desde la FUR, y como
embarazo en vas de prolongacin (EVP) el que dura entre 41 y 41+6 semanas. Se presume que la
causa es una falla en la activacin miometrial, quedando en una fase de quiescencia ms larga.
Un embarazo prolongado implica mayor mortalidad perinatal, la mayor parte debida a asfixia
intrauterina (insuficiencia placentaria [OHA con RCIU], compresin funicular, sndrome de
aspiracin meconial). Adems hay morbilidad perinatal (trauma obsttrico por macrosoma,
hipoglicemia, poliglobulia, trastornos de la termorregulacin).

Evaluacin materna y fetal: RBNE, ILA, condiciones obsttricas (ndice de Bishop).
Interrupcin del embarazo a las 41 semanas:
Buenas condiciones obsttricas (Bishop 6): Conduccin oxitcica. La administracin de
prostaglandinas se asocia a riesgo de taquisistola.
Malas condiciones obsttricas (Bishop < 6): Con un cuello sin modificaciones, hay menor
probabilidad de xito de la conduccin oxitcica, por lo que se usan prostaglandinas
(misoprostol 50 g en fondo de saco posterior). Reevaluar y repetir segn evolucin cada 4
horas (dosis mxima: 50 g c/4 h). Con cuello borrado 80% y dilatacin de 2 cm se prosigue
con conduccin oxitcica.
Induccin fracasada: no se logra fase activa tras 12 horas del inicio de oxitocina o misoprostol.
Es indicacin de cesrea.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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EMBARAZO MLTIPLE
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina. Se habla de embarazo gemelar si son dos,
embarazo triple si son tres o embarazo mltiple de alto orden si son cuatro o ms.
Los gemelos fusionados son tambin llamados siameses.
Se sospecha por altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional (diagnstico
diferencial con embarazo de mayor EG, macrosoma, PHA y tumor abdominal), aunque el
diagnstico de certeza con ecografa.
Tipos

Origen: cigosidad.
Dicigotos (2/3): 2 vulos + 2 espermios: gemelos fraternos o mellizos.
Monocigotos (1/3): 1 vulo + 1 espermio: gemelos idnticos (no fraternos).
Placentacin: corionicidad.
Bicorial: 2 placentas, juntas o separadas. Todos los dicigotos son bicoriales, pero solo algunos
monocigotos lo son. Las circulaciones fetales estn separadas entre s; tiene mejor pronstico.
Monocorial: 1 placenta, divisin tarda con masa trofoblstica. Solo algunos monocigotos lo
son, ningn bicorial. La mayor parte de las veces no hay complicaciones, pero de haberlas la
tasa es mayor que en los bicoriales, con secuelas importantes para los fetos.

Diag

La corionicidad es esencial para el manejo y debe determinarse por ecografa del 1 trimestre.
Bicorial-biamnitico (separacin al da 23; 1/3 de los monocigotos): visualizacin clara de dos
placentas; signo de lambda por insercin de la membrana divisoria de ambas cavidades
amniticas en la placenta, aunque parezca que existe solo una placenta. Se puede ver
claramente hasta las 11 semanas.
Monocorial-biamnitico (separacin al da 38; 2/3 de los monocigotos): signo de la T, por
insercin perpendicular de las membranas en la placenta. Tiene valor para diagnstico de
embarazo mono-bi solo hasta las 18-19 semanas. Debe observarse la placenta girando el
transductor para descartar que se vean dos placentas en otro plano.
Monocorial-monoamnitico (separacin al da 912; <1% de los monocigotos): No se aprecia
divisin. Tienen peor pronstico por enredamientos del cordn en los fetos.

Compl

Complicaciones de bicoriales y monocoriales


Parto de pretrmino (PPT).
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).
Discordancia fetal.
bito fetal.

Complicaciones solo de monocoriales


Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF).
Secuencia TRAP (gemelo acardio).
Malformaciones (por alt. nutricionales).
Secuelas neurolgicas a largo plazo.

Discordancia fetal: Representa una restriccin selectiva del crecimiento por anastomosis
arterio-arterial y traspaso de sangre de un gemelo al otro, con equilibrio de los dos sistemas de
circulacin fetal. Se expresa como una diferencia de peso fetal > 2025% en base al peso del
gemelo ms grande. Tiene peor pronstico en monocoriales y si se asocia a RCIU o PPT. En
monocoriales el bito fetal hara que el feto vivo asuma la circulacin de los dos, quedando con
insuficiencia cardaca por sobrecarga de volumen (considerando que presentan hipotensin
severa y bito en un 40% de los casos) y secuelas neurolgicas (30% de los sobrevivientes).
Manejo en bicoriales: sin manejo especfico. Manejo de RCIU si corresponde.
Manejo en monocoriales: se podra interrumpir el embarazo considerando el riesgo de
mortalidad o manejo conservador, teniendo presente el riesgo de secuelas neurolgicas.
bito de un feto gemelar: La muerte de un feto en gemelares bicoriales no afecta
circulatoriamente al otro, pero hay riesgo de PPT por dinmica espontnea o interrupcin por
sospecha de patologa del feto sano. bitos fetales > 20 semanas pueden causar CID por
liberacin de restos trofoblsticos, desde 4 semanas despus del bito. Por otro lado, en
monocoriales el feto vivo puede tener insuficiencia cardaca por sobrecarga, lo que implica
morbimortalidad elevada.

22

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

Manejo: si no hay madurez pulmonar, manejo conservador. 32-34 semanas puede intentarse
maduracin con corticoides e interrupcin. Manejo de eventual SHE o corioamnionitis.

Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF): Complicacin ms grave de los monocigticos, con


alta morbimortalidad fetal. Discordancia fetal con circulacin desequilibrada (uno de los fetos
dona y el otro recibe a travs de anastomosis arterio-venosas). El donante tiene hipervolemia
(poliuria, vejiga distendida, PHA, hidrops) y el receptor hipovolemia (oliguria, vejiga colapsada,
OHA, stuck twin [confinacin a una esquina del tero]). El hallazgo ms especfico es la
diferencia de volumen de LA, y el ms precoz la diferencia de translucencias retronucales.
< 22 semanas muere 100%. 22-26 semanas muere el 80%. Rara su presentacin en > 26 sem.
Manejo: Amniodrenaje agresivo seriado (3 a 4 litros de LA para descomprimir la circulacin y
eventualmente equilibrar la anastomosis) o fetoscopa con fotocoagulacin lser de las
anastomosis (menor morbimortalidad fetal, aunque es menos accesible). Ambos tratamientos
mejoran significativamente el pronstico.

Secuencia TRAP (twin reversed arterial perfusion): Solo en monocigticos. Un gemelo (bomba)
perfunde al otro a travs de anastomosis arterio-arteriales placentarias. El receptor cursa con
disgenesia del hemicuerpo superior, y por tanto no tiene corazn ni cabeza (gemelo acardio)
ya que recibe sangre pobremente oxigenada. El gemelo bomba presentar insuf. cardaca por
sobrecarga, hidrops y PHA, por lo que suele terminar como PPT u bito. Tiene mal pronstico.
Manejo: Oclusin del cordn umbilical o intrafetal del vaso principal del feto acardio a travs
de ablacin por radiofrecuencia.

Gemelos fusionados (siameses): Gemelos monocigotos con divisin tarda e incompleta,


despus del da 13 post-fecundacin. Se sospecha por ecografa que muestra gemelos que no se
separan, o bien en posicin fija e hiperextensin ceflica. Tienen mal pronstico en general,
aunque algunos factores de buen pronstico son los corazones separados, estructura sea
importante separada y ausencia de malformaciones congnitas importantes.
Clasificacin: toracpagos (75%, unidos por el trax y abdomen superior por lo que tienen mal
pronstico ya que estn fuera de alcance quirrgico; onfalpagos son un subgrupo de buen
pronstico pues comparten solo hgado); pigpagos (20%, comparten sacro, recto y vejiga,
son operables), isquipagos (5%, solo comparten pelvis, son operables pero tienen riesgo de
compromiso severo de columna lumbar), cranipagos (1%, pronstico variable).
Manejo: indicacin absoluta de resolucin por cesrea.

Man

Vaginal
Cesrea

Criterios de interrupcin del embarazo mltiple


Gemelar bi-bi o mono-bi, ambos en ceflica, progresin del parto y MEFI normales.
Si el segundo feto pierde la presentacin ceflica durante el expulsivo: cesrea.
Distocia de presentacin de algn feto, mono-mono, siameses, triples o alto grado, cesrea
anterior, malformacin con indicacin de cesrea. La cicatriz en mtiples 3 fetos es corporal.
Bi-bi con feto distcico: 37-38 sem. Mono-bi: 37 sem. Mono-mono: 32 sem.

Complicaciones del parto: DPPNI, prolapso de cordn, compresin del cordn.

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


Se define RCIU como un crecimiento fetal menor al esperado por potencial gentico, con un peso
< p10 segn EG por curvas de crecimiento. La mayora de los fetos creciendo < p10 son pequeos
para edad gestacional (PEG) o RCIU constitucionales, y se caracterizan por un crecimiento
simtrico, sin alteracin del Doppler. En general est el antecedente de talla baja de los padres.
En Chile se usa la tabla MINSAL, aunque subestima la poblacin con RCIU por incluir datos de RN
sanos y enfermos, de trmino o prematuros; otros centros prefieren la tabla Alarcn-Pittaluga,
que reduce este sesgo. Los RN con RCIU tienen ms riesgo morbimortalidad neonatal,
principalmente debido a las interrupciones del embarazo < 37 semanas que pueden requerirse.
Hay autores que plantean que a largo plazo podra implicar mayor riesgo cardiovascular.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

23

FR

Diag

Causas constitucionales
Representan al 80% de
los RCIU. Se prefiere
llamarlos pequeos
para la EG (PEG).

Causas placentarias
Insuf. placentaria:
principal FR.
Infarto placentario.
Patologa del cordn.
Placenta previa.

Causas fetales
Alteraciones
cromosmicas.
Malformaciones.
TORCH.
Gestacin mltiple.

Causas maternas
Sndr. hipertensivos.
Enf. crnicas: DMPG,
LES, SAF, ERC.
Desnutricin severa.
Drogas, txicos.
Fact. ambientales.

Sospecha clnica: estimacin de peso fetal. Discordancia AG-EG. Normal: AU (cm) = EG (sem) 4.
Hallazgos ecogrficos sospechos de RCIU: malformaciones fetales, PHA (si el feto es simtrico,
orienta a TORCH o genopata), asimetra fetal (permetro abdominal disminuido, orienta a insuf.
placentaria), estancamiento del crecimiento en dos ecografas separadas por > 1421 das.
Feto < p10 sin FR: seguimiento ecogrfico en 1421 das.
Feto < p10 con FR o estancamiento del crecimiento tras seguimiento: Doppler materno-fetal.
Doppler normal con peso < p10: feto PEG.
Doppler alterado: se habla de RCIU verdadero. Se altera mucho antes que el PBF o el RBNE.
Doppler de arteria umbilical: normalmente tiene un peak sistlico y un flujo constante en
distole. Si hay flujo ausente en distole (FAD) implica alta resistencia por mala placentacin. Un
grado ms severo de lo anterior es el flujo reverso en distole (FRD).
Doppler de arteria cerebral media (ACM): La vasodilatacin cerebral compensatoria ocurre en
hipoxia fetal crnica. Si no hay vasodilatacin implica peor pronstico por isquemia cerebral.
Ductus venoso (DV): til para valorar la funcin cardaca fetal. La alteracin de la onda a de
contraccin auricular (normalmente positiva, cuando falla se hace negativa: DV reverso) y la
pulsatilidad de la vena umbilical por reflujo desde la aurcula a travs del DV indican prdida de
la capacidad contrctil del corazn fetal, falla cardaca derecha. Tiene mal pronstico.
Las anomalas son progresivas: primero umbilical, luego vasodilatacin cerebral, alteracin
venosa, finalmente prdida de la vasodilatacin compensatoria cerebral.

Man

Criterios de hospitalizacin: Relativos. Si hay posibilidad, controlar de forma ambulatoria.


Peso < p2, alteracin del Doppler de arteria umbilical, insuficiencia placentaria asociada a
preeclampsia o patologa materna (DMPG, LES, SAF, ERC), mal incremento ponderal en
controles ambulatorios (mnimo 200 gr/semana).
Realizar Doppler fetal dos veces por semana. Ecografa cada 2 semanas.
Criterios de interrupcin en RCIU verdadero: Madurar con corticoides si corresponde.
3740 sem
3237 sem
< 32 sem

RCIU < p5: interrumpir a las 38 semanas. < p10: 40 semanas.


Crecimiento detenido (< 200 gr/sem), OHA, hipoxia (TTC (+) o PBF < 6/10 repetido).
Doppler con FAD o FRD. RCIU < p2: interrumpir a las 37 semanas.
Hipoxia (PBF < 4/10 con OHA).
Interrupcin inmediata: DV reverso, pulsatilidad de vena umbilical.

SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO


Se presenta en 5 a 20% de los embarazos, siendo la complicacin mdica ms frecuente del
embarazo y la principal causa de muerte materna de causa obsttrica en Chile (la primera son las
enfermedades maternas complicadas por la gestacin). Se desarrollan por anomalas tempranas
de la invasin trofoblstica de las arterias espirales de la placenta, que resultan en hipoperfusin y
a veces hipoxia e isquemia. Se sintetizan factores antiangiognicos que causan disfuncin
endotelial materna: vasoconstriccin, aumento de la permeabilidad capilar. Esto provoca
hipertensin y proteinuria. La trada fisiopatolgica clsica es hipovolemia, hemoconcentracin y
vasoespasmo. SHE aumenta el riesgo de morbimortalidad perinatal por desprendimiento de
placenta, hipoxia fetal (restriccin del crecimiento, OHA), prematurez.

24

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

FR

Cln

Historia personal o familiar de preeclampsia, primigestas, embarazos mltiples, gesta tarda


(madre 35 aos), sobrepeso, condiciones mdicas previas (HTA crnica o prehipertensin [PA
130/80 mmHg], DMPG, SAF y otras trombofilias, ERC). El tabaquismo reduce el riesgo.
Pocos de estos FR son modificables. Adems tampoco pueden predecir confiablemente las
pacientes que desarrollarn un SHE, por lo que debe tomarse PA y preguntar por clnica en cada
control prenatal. Tampoco hay pruebas diagnsticas clnicamente tiles que predigan un SHE.

Preeclampsia (PE): Hipertensin (PAS 140 o PAD 90 mmHg) asociada a proteinuria ( 300 mg
en 24 horas) que inicia despus de las 20 semanas de gestacin en paciente antes normotensa.

Criterios de severidad por clnica


Severidad por lab No marcan severidad
Crisis hipertensiva ( 160/110 en 2 ocasiones separadas
Creatininemia
Hemoconcentracin,
6 h), fotopsias, amaurosis, tinnitus, cefalea
> 1 mg/dL,
hiperuricemia ( 5
incapacitante, clonus, hiperreflexia, dolor hipocondrio
trombocitopenia
mg/dL), LDH > 600
derecho, oliguria < 500 mL/24 h, edema pulmonar
(< 100 K/L),
U/L, proteinuria en
agudo, aumento de peso > 1 kg/d,
muestra aislada
RCIU de causa placentaria
( 100 mg/dL)
Proteinuria 5 gr/dL en 24 horas tiene valor controversial como criterio de severidad.
PE moderada: ausencia de criterios de severidad.

Man

Eclampsia (ECL): Sndrome convulsivo o coma debido a preeclampsia.


HELLP: Hemlisis (hiperbilirrubinemia indirecta, esquistocitos en frotis), enzimas hepticas
elevadas (GOT > 72 U/L, LDH > 600 U/L) y trombocitopenia (< 100.000/L). La clnica
caracterstica es el dolor de hipocondrio derecho y la epigastralgia por distensin capsular
heptica. Algunos lo consideran como una PE severa aunque esta relacin es controversial pues
hasta 20% no tiene HTA ni proteinuria. Puede provocar coagulacin intravascular diseminada.
HTA crnica: PAS 140 o PAD 90 mmHg presente antes de las 20 semanas de gestacin.
Puede haber preeclampsia sobreagregada si aparece proteinuria despus de las 20 semanas.
Mujeres con proteinuria previa: empeoramiento o resistencia de la HTA, clnica de PE severa.
HTA transitoria: Hipertensin sin proteinuria instalada despus de las 20 semanas quecede
espontneamente antes de las 12 semanas postparto. No se asocia a morbimortalidad perinatal
ni a hipoxia fetal (RCIU/OHA), pero s a desarrollo posterior de HTA crnica.

Gestacin < 20 semanas + HTA: Estudio y manejo ambulatorio como HTA crnica. PA meta:
140/90 mmHg. Dieta hiposdica. Droga de eleccin: metildopa. Segunda lnea: -bloqueadores
(labetalol, atenolol). Sin indicacin de interrupcin de embarazo antes de las 40 semanas.

Gestacin > 20 semanas + HTA: Requiere estudiar con protocolo SHE y observar por 6 horas.

Protocolo SHE: hemograma, hemoglobina, recuento de plaquetas, pruebas de


coagulacin, creatinina, nitrgeno ureico, sedimento urinario, cido rico, LDH, pruebas
hepticas, proteinuria en muestra aislada, proteinuria en 24 horas.

La nica intervencin capaz de frenar el desarrollo de los SHE es la interrupcin del embarazo:
PE moderada: 37-38 semanas. PE severa: 34-35 semanas.
Presencia de cuadros graves ( 3 crisis hipertensivas o crisis refractaria a tratamiento, oliguria
persistente, HELLP, CID, eclampsia): interrumpir independiente de la edad gestacional.

Manejo de PE sin criterios de interrupcin: En general se hace con la paciente hospitalizada.


Reposo y vigilancia fetal con RBNE. Rgimen normosdico. Repetir protocolo SHE cada 2 das en
PES o 7 en PEM. Vigilancia fetal con PBF o Doppler cada 2 o 7 das segn gravedad.
Gestacin < 34 semanas: maduracin pulmonar con corticoides.
Clnica neurolgica: administracin de sulfato de magnesio 4-5 g ev en 30 minutos, luego 1-2 g
por hora hasta 24 hrs postparto para evitar eclampsia.
Mantener magnesemia 4-8 mEq/L. Niveles > 10 mEq/L se asocian a depresin neurolgica,
respiratoria y paro cardiorrespiratorio si > 25 mEq/L.
Si hay signos de intoxicacin: gluconato de calcio.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

25

PAD 100 mmHg: metildopa 250 mg c/12 h oral. Ajustar la dosis cada 48 h hasta 500 mg c/6 h
para mantener PAD entre 80 y 90 mmHg (valores menores causan hipoperfusin placentaria).

Algunos centros plantean el manejo ambulatorio de PEM si la madre y el feto se encuentran en


buenas condiciones, buena comprensin del problema y adherencia al tratamiento y hay acceso
expedito a controles en policlnico de alto riesgo 1 a 2 veces por semana. Hospitalizar ante
evidencias de complicacin o con indicaciones de interrupcin.

Prev

Manejo de complicaciones de la preeclampsia: Siempre hospitalizar con RBNE continuo.


Crisis hipertensiva (PAS 160 o PAD 110): labetalol 20-40 mg ev en 20 minutos (mximo 300
mg) hasta controlar PA. Si hay contraindicacin para -bloqueo (asma, bloqueo AV), la segunda
eleccin es nifedipino (20 mg cada 20 minutos).
Eclampsia: Control de convulsiones con sulfato de magnesio 4-5 g ev en 30 minutos, luego 1-2 g
por hora. Las benzodiazepinas de accin corta son la segunda lnea de tratamiento, ante no
disponibilidad o refractariedad a magnesio. Con paciente estable, interrumpir el embarazo.
HELLP: Interrupcin del embarazo. Manejo de soporte de la coagulopata en UCI con
hemoderivados. Transfusin de plaquetas si < 20.000/L. Dexametasona reduce dao heptico.

cido acetilsaliclico 100 mg/d entre las 11 y 34 semanas en mujeres con FR reduce el riesgo de
PE, morbimortalidad perinatal, cesrea y RN PEG. Manejo nutricional del sobrepeso.

DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO


Aproximadamente 1 de cada 10 embarazadas tiene DM durante el embarazo, siendo ms


prevalente a mayor edad materna. 10% tiene DM pregestacional (DMPG) y el 90% restante tiene
DM gestacional (DMG), la cual se desarrolla durante el segundo trimestre (desde 24-28 sem).

Durante el 1 trimestre aumenta el uso perifrico de glucosa por secrecin elevada de insulina
secundaria a hiperplasia de clulas en el pncreas inducida por progesterona y estrgenos. Por
esto tienen glicemias menores (70-80 mg/dL). En el 2 trimestre, las hormonas placentarias (prin-
cipalmente lactgeno placentario, adems prolactina y cortisol) provocan resistencia a insulina.

En una paciente con FR para DMG se produce hiperglicemia materna y fetal y sta causa
hiperinsulinemia fetal. Los factores de crecimiento asociados a insulina causan macrosoma fetal
(peso > 4000 gr, riesgo de trauma obsttrico y hemorragias post parto), alteraciones metablicas
n (hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia) y aumenta el riesgo de malformaciones (CIV, mioc.
hipertrfica, regresin caudal, duplicacin ureteral) y de SHE. DMG es FR para desarrollar luego
DM tipo 2. Al revs de la DMG, la DMPG puede expresarse como RCIU por dao microangioptico.

FR

Obesidad, antecedente de resistencia a la insulina, macrosoma o DMG en hijo previo,


antecedente familiar de DM, mujeres latinas.

Diag

Primer control: glicemia en ayunas. 105 mg/dL repetida.


PTGO rutinariamente a las 24-28 sem, si glicemia en ayunas est entre 90 y 104 mg/dL o si hay
antecedentes personales o familiares de DM, personales de DMG, obesidad o mortalidad fetal
inexplicada (realizar a las 12-14 semanas)
140 mg/dL 2 horas post carga de 75 gr de glucosa.
Si PTGO 24-26 semanas es normal, repetir a las 32-34 semanas si peso fetal > p90 o PHA.
Glicemia 200 mg/dL en cualquier momento del embarazo.

Man

Diabetes pregestacional: Uso preconcepcional de cido flico (5 mg/d). Control metablico


ptimo durante 3 meses antes de la gestacin, controlado con HbA1c. Ecocardiografa fetal entre
las 24-28 semanas para evaluar cardiopatas congnitas. Puede manejarse con insulina o
antidiabticos orales (metformina, glibenclamida) con seguridad durante el embarazo si se han
iniciado previamente.

26

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

Diabetes gestacional: Diagnstico a las 24-28 semanas.


Uso preconcepcional de cido flico (5 mg/d). Ecocardio fetal 24-28 semanas si HbA1c > 6,5%.
Manejo dietario: 90% de las pacientes logran buen control metablico con dieta basada en tres
comidas de cantidad moderada y 2 a 4 colaciones. Restringir azcares simples.
30-35 kcal/kg/d segn peso ideal, 180-200 gr de hidratos de carbono al da.
Control con glicemia capilar pre y 1 h postprandial cada 2 semanas (ideal preprandial 70-90
mg/dL, mximo 105 mg/dL; 1 h postprandial 140 mg/dL; 2 h postprandial 120 mg/dL).
Si no se obtiene buen control metablico con manejo dietario, hospitalizar con monitoreo de
glicemia capilar. Si persiste alterado en el hospital iniciar manejo con insulina:
Automonitoreo de glicemia capilar en usuarias de insulina.
Dosis de inicio: 0,30,4 U/kg en normopeso, 0,50,7 U/kg en obesas. 2/3 matinal y 1/3 noche.
Hiperglicemia de ayuno, aumentar la dosis de NPH nocturna.
Hiperglicemia postprandial, aumentar la dosis de IC preprandial (1-1,5 U/kg).
Hipoglicemiantes orales pueden ser beneficiosos, pero en Chile se usan poco. Se recomienda
iniciar solo si los estaba usando previo al embarazo.
Preparto en usuarias de insulina: suspender dosis matinal NPH. Suero glucosado 5% (125 mL/h).
Intraparto en usuarias de insulina: 5 U IC en 500 mL SF, 0,25 U/h para glicemia 70120 mg/dL.

Criterios de interrupcin en DM
Buen control metablico
Mal control; necesidad de insulina
DM complicada

DM pregestacional
38 semanas
36 semanas
Dao rgano blanco: 34-36 sem.

DM gestacional
40 semanas
37-38 semanas
Macrosoma o SHE: 37-38 sem.

Postparto en usuarias de insulina: Suero glucosado 5% 125200 mL/h por 6 horas. Reiniciar
ingesta oral a las 6 horas. Dieta sin restriccin de glucosa. No requieren insulina post parto.
PTGO 6 semanas post parto para deteccin de DM o resistencia a insulina post gestacional.

HEPATOPATAS EN EL EMBARAZO
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

Patologa heptica ms frecuente en la embarazada. Ha disminuido mucho su incidencia debido a


mejor control prenatal. Al parecer, su desarrollo se relacionara a los niveles de estrgenos,
mayores durante la segunda mitad del embarazo, normalizndose post parto. El efecto es una
acumulacin de sales biliares. Los cidos biliares pueden causar vasocontriccin placentaria,
hipoxia, SDR, expulsin de meconio. Adems hay riesgo aumentado de parto de pretrmino y
bito fetal del 3 trimestre, sin deterioro previo de la UFP. Dificulta el control glicmico si se
asocia a DMG. FR: Antec. personal o familiar de CIE, embarazo mltiple, etnia mapuche, invierno.

Diag

Clnico: prurito persistente ( 7 das) con compromiso palmo-plantar, de predominio nocturno.


Ictericia solo en 10% de las pacientes. Desaparece espontneamente 24-48 h post parto.
Pruebas hepticas normales o levemente elevadas (hiperbilirrubinemia de predominio directo,
casi siempre < 3 mg/dL), ecografa heptica normal. Los exmenes tienen valor para el descarte de
diagnsticos diferenciales (patologa biliar, hepatitis, hemlisis, dao heptico por drogas).
CIE severa: presencia de ictericia o coluria, presentacin < 32 semanas, antecedente de
mortinato por CIE, LA con meconio, sntomas de PPT, embarazo gemelar, comorbilidad severa.
CIE moderada: sin criterios de severidad.

Man

Monitoreo semanal de la unidad feto-placentaria con RBNE o PBF, reposo, dieta hipograsa.
Manejo sintomtico del prurito: clorfenamina. cido ursodeoxiclico (aumenta la permeabilidad
del hepatocito y mejora el flujo biliar), colestiramina (reduce ciclo entero-heptico).
Hospitalizacin: prurito invalidante, comorbilidad obsttrica importante.
Interrupcin del embarazo: evitar el uso de misoprostol por riesgo de taquisistola. En CIE
anictrica: 38 semanas; en CIE ictrica: 36 semanas con maduracin pulmonar comprobada.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

27

HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO


Patologa rara pero grave caracterizada por infiltracin microvesicular grasa del hgado. Ocurre
tpicamente durante el tercer trimestre. FR: embarazo mltiple, madre de bajo peso (IMC < 20).

Diag

Nuseas, vmitos, epigastralgia, anorexia, ictericia. Se asocia en 50% de los casos a preeclampsia.
Complicaciones: falla heptica aguda, infecciones, sangrado intraabdominal, diabetes inspida.
Elevacin de transaminasas de rango variable (hasta 1000 U/L), hipoglicemia por falla heptica,
coagulopata de consumo (trombocitopenia), falla renal. Hay gran superposicin entre el hgado
graso agudo y el sndrome de HELLP, siendo a veces imposible de diferenciar.

Man

Estabilizacin materna en UCI: tratamiento de hipoglicemia, aporte de hemoderivados.


Interrupcin del embarazo de emergencia. La mayora de las pacientes sobrevive sin secuelas.

HEPATITIS VIRALES
Hepatitis A: Aunque es la primera causa de hepatitis viral en poblacin general, es poco frecuente en
embarazadas. No se asocia a mayor riesgo obsttrico. El virus puede atravesar la barrera placentaria pero no
se ha demostrado infeccin fetal, por lo que el manejo es similar al del resto de los adultos.

Hepatitis B: No se asocia a mayor riesgo obsttrico en portadoras crnicas, pero la hepatitis aguda por VHB
s se asocia a parto de pretrmino y bajo peso de nacimiento.
Transmisin vertical: existe riesgo, principalmente durante el parto (85%, 15% restante durante el
embarazo). Los RN infectados tienen riesgo de cronicidad del 90%. No hay riesgo con la lactancia.
No se ha demostrado que la cesrea reduzca el riesgo de tranmisin vertical de VHB.
El marcador de infectividad ms importante es la positividad de HbeAg.
Diagnstico: clnica asociada a factores de riesgo (promiscuidad sexual, contacto portador de VHB, uso
de drogas endovenosas). Serologa: se usa HbsAg ya que HbeAg tiene una ventana de deteccin corta.
En pacientes HbsAg (+) debe determinarse HbeAg para conocer el riesgo de transmisin vertical.
Manejo del RN de madre HbsAg (+):
Profilaxis activa-pasiva: Vacuna anti-VHB 10 g en cuatro dosis: < 12 h, meses 1, 2 y 6 (en RN < 2000 gr,
adems en meses 2 y 3); asociado a Ig anti-VHB < 12 horas de nacimiento.
La vacuna anti-VHB est incluida en el PNI a los 2, 4, 6 y 18 meses. Durante el embarazo es segura en
madres HbsAg (), pero no es parte de un programa rutinario de control.

Hepatitis C: No hay transmisin transplacentaria. Es rara la infeccin perinatal, pero el riesgo es mayor en
madres con RNA VHC (+) al momento del parto o en coinfeccin con VIH. No existe demostracin acerca del
rol protector de la cesrea para la tranmisin de VHC. Diagnstico materno: Ig anti-VHC. En el RN: ms
frecuentemente crnico y asintomtico; diagnstico por deteccin de RNA VHC por PCR.

Hepatitis E: Epidemiologa similar al VHA (presentacin aguda, transmisin fecal-oral). En infecciones


durante el tercer trimestre tiene un alto riesgo de mortalidad (20-40%) por falla heptica aguda.

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL


28

Las madres Rh() que con gestacin finalizada o abortada de un feto Rh(+) o se han expuesto por
algn otro motivo a sangre Rh(+) tienen riesgo de desarrollar anticuerpos anti-Rh
(sensibilizacin). El traspaso de tan solo 0,1 mL de sangre Rh(+) hacia una madre Rh() puede
ser suficiente para sensibilizarla. En un primer momento se crean IgM que por su tamao no
pueden atravesar la placenta; luego de semanas o meses aparecen IgG, que s la traspasan. Los
fetos Rh(+) nacidos de madres sensibilizadas pueden presentar enfermedad hemoltica perinatal
(EHP) por paso de anticuerpos maternos al feto. La EHP puede ser letal o asociarse a gran
morbilidad fetal (hipoxia, anemia, insuf. cardaca, hiperbilirrubinemia, hidrops [acumulacin de
lquido en ms de una cavidad fetal]).

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

La sensibilizacin puede ocurrir en cualquier grupo sanguneo, y de hecho es ms frecuente por


incompatibilidad de grupo ABO (2/3 de los casos, la mayora subclnicos), y 1/3 restante por el
antgeno D del sistema Rh. Una mnima proporcin responde a sensibilizacin por otros grupos.
Despus de la introduccin de la prevencin de EHP se ha convertido en una entidad muy rara.

FR

Madre Rh() y pareja Rh(+), multiparidad, parto vaginal, metrorragia del embarazo (aborto,
DPPNI, placenta previa), procedimientos obsttricos (cesrea, amniocentesis, cordocentesis),
drogas endovenosas.

Man

Control prenatal: A toda embarazada debe solicitarse en el primer control grupo sanguneo, Rh y
Coombs indirecto (independiente del Rh). En madres Rh(), solicitar grupo y Rh de la pareja.
Madre Rh() con pareja Rh(): no requiere mayor control.
Madre Rh() con pareja Rh(+): seguimiento especial en policlnico de alto riesgo.
Madre con Coombs indirecto (+): indica sensibilizacin, seguir en policlnico de alto riesgo. Un
Coombs indirecto con Rh(+) significa sensibilizacin a otros grupos sanguneos.

Manejo de embarazada Rh() de pareja Rh(+), no sensibilizada (Coombs indirecto negativo):


Profilaxis con Ig anti-Rho: se administran 250-300 g intramusculares, suficientes para
neutralizar 25-30 mL de sangre Rh(+) en la circulacin materna.
Indicaciones: Metrorragia de la primera mitad del embarazo (aborto > 7 semanas, embarazo
ectpico), metrorragia de la segunda mitad del embarazo, trauma abdominal, procedimientos
invasivos de diagnstico antenatal (amniocentesis, cordocentesis, biopsia corial).
En caso de metrorragia de la segunda mitad (DPPNI, placenta previa) o aborto, debe
determinarse la cantidad de Ig adicionar a administrar con test de Kleihauer-Betke.
Solicitar nuevo Coombs indirecto a las 2832 semanas a la madre Rh() no sensibilizada.
Indicacin: Coombs indirecto () a las 2832 semanas en madre sin profilaxis.
Si no recibe profilaxis teniendo indicacin, seguir con Coombs indirecto cada 4 semanas.
Post parto inmediato (24-72 h): solicitar grupo, Rh y Coombs directo al RN.
Indicacin: RN Rh(+) con Coombs directo (), administrar 24-72 h post parto aunque puede
tener efecto hasta 4 semanas post parto.
Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer-Betke.

El resto de los casos (madre Rh(+), madre Rh() sensibilizada, madre Rh() con pareja o hijo Rh(),
madre Rh() con hijo Rh(+) pero Coombs directo (+))no tienen indicacin de profilaxis.

Manejo de embarazada Rh() de pareja Rh(+), sensibilizada (Coombs indirecto positivo):


Repetir Coombs indirecto cada 23 semanas.
Ttulo 1/16: seguimiento ecogrfico cada 4 sem. entre 16 y 32 sem., parto a las 40 sem.
Ttulo 1/32: procedimientos para estimar el grado de anemia fetal.
Estimacin de anemia fetal: amniocentesis para espectrofotometra de LA y medicin de
velocidad mxima de ACM al Doppler (2024 sem si hay ttulos 1/128 o antecedentes de
morbimortalidad perinatal; 28 semanas al resto).
Densidad ptica (DO) por espectrofotometra del LA obtenido por amniocentesis: se compara
la DO a 450 nm con la tabla de Liley, clasificndolo en tres zonas. Zona A: afectacin leve.
Zona B: compromiso moderado. Zona C: compromiso severo.
Velocimetra Doppler de ACM: fetos con anemia moderada o severa tienen sangre menos
viscosa, por lo que aumenta la velocidad del flujo y viceversa. Se mide en ACM debido a su
precisin y alto valor predictivo positivo.
Ecografa: derrame pericrdico, ascitis, hepatomegalia, PHA, placenta engrosada (> 5 mm).
Cordocentesis: permite tipificar grupo y Rh y conocer hematocrito fetal. Aumenta la sensilidad
materna, por lo que se reserva para las siguientes indicaciones:
Diagnstico: zona B alta y C de Liley, velocidad ACM > 1,5 veces la mediana, hidrops fetal,
isoinmunizacin irregular (diferente a Rho y ABO).
Teraputica (transfusin intravascular directa): hematocrito fetal < 30%.
Continuar controles habituales si el feto es Rh().

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

29

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


La ITU es la complicacin infecciosa ms frecuente del embarazo. El agente ms comn es
Escherichia coli, seguido de otras enterobacterias. Las embarazadas tienen diversos factores que
las predisponen para el desarrollo de ITU. El efecto final es la estasis urinaria:
Fact. anatmicos: dilatacin y reflujo del sistema pielocaliciario, hipertrofia muscular ureteral.
Fact. fisiolgicos: disminucin de la peristalsis ureteral, hipotona vesical, pH urinario alcalino.
Cln

Bacteriuria asintomtica (BA): es la forma de presentacin ms frecuente. 20-40% de las


pacientes embarazadas con BA no tratada evolucionan a pielonefritis aguda, adems de
asociarse a riesgo de prematurez y RN de bajo peso.
Diagnstico: presencia de > 100.000 UFC/mL en dos urocultivos seguidos, sin sntomas.
Cistitis aguda (CA): presencia de sntomas urinarios bajos (disuria, tenesmo, polaquiuria,
urgencia miccional) o disconfort plvico, sin fiebre ni dolor lumbar. No se asocia a PPT.
Diagnstico: clnica asociada a sedimento urinario inflamatorio (hematuria, leucocitos, piuria,
bacteriuria, nitritos (+)) y un urocultivo > 100.000 UFC/mL.
Pielonefritis aguda (PNA): cuadro de mayor gravedad con compromiso del parnquima renal.
Fiebre > 38C, dolor lumbar, con o sin clnica de ITU baja, elevacin de parmetros
inflamatorios y sedimento inflamatorio. Confirmado por urocultivo > 100.000 UFC/mL.
Ecografa renal en episodios recurrentes, sospecha de litiasis o absceso o falla del tratamiento.

Man

BA/CA: Tratamiento ambulatorio con cefadroxilo 500 mg c/12 h por 7 das, o nitrofurantona 100
mg c/8 h por 7 das (no usar nitrofurantona en embarazo > 36 semanas por riesgo de anemia
hemoltica RN). Urocultivo 15 das post tratamiento, repetir tratamiento por 10 das si es (+).
PNA: Hospitalizar. Vigilancia de la UFP, funcin renal, cultivo urinario y vaginal. Aportar volumen.
Ceftriaxona 1 gr c/12 h ev. Alrgicas: amikacina 15 mg/kg/d ev o gentamicina 160-240 mg/d im.
Si E. faecalis (+), agregar ampicilina 1 gr c/6 h ev.
Tras 48 horas afebril, cefadroxilo 500 mg c/8 h oral o segn ABG hasta completar 714 das.
Profilaxis antibitica: Dos episodios de BA/ITU baja o uno de PNA durante el embarazo. Se usa
esquema nocturno (nitrofurantona 100 mg/d hasta las 36 semanas). Evitar uso de condones con
espermicida.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Tienen relevancia epidemiolgica importante dado que la notificacin de casos ha ido en aumento, incluso
en mujeres sin factores de riesgo (promiscuidad es el ms importante). Adems, la edad de inicio de la
actividad sexual se ha adelantado. Las ITS pueden causar complicaciones directas en el feto o en la fertilidad.
En Chile se realiza un screening de sfilis y VIH a las embarazadas como parte del control prenatal.

INFECCIN POR C. TRACHOMATIS Y N. GONORRHOEAE


Cln

30

Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son parte de las ITS que pueden causar cervicitis,
la que a su vez puede llevar a un proceso inflamatorio plvico (PIP), cuya inflamacin causa dao
anexial y peritoneal. El PIP, a su vez, se relaciona con infertilidad, embarazo ectpico y RPM.
C. trachomatis es la causa bacteriana ms comn de ITS. Puede causar conjuntivitis neonatal, la
que se contagia a travs del canal del parto y que se presenta en la segunda semana de vida.
Adems puede provocar neumona de instalacin subaguda.
N. gonorrhoeae se contagia a travs del canal del parto. La infeccin neonatal ms comn es la
oftalma gonoccica, que consiste en conjuntivitis purulenta. Ha disminuido su incidencia por la
profilaxis ocular con cloranfenicol. Pueden infectarse otras superficies mucosas en el RN.

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

Man

C. trachomatis: En otros pases existen programas de deteccin precoz en Chlamydia, que en


Chile no se ha implementado. Se toma muestra cervical que se analiza con IFD o PCR.
El tratamiento de eleccin es azitromicina, 1 gr oral dosis nica.
N. gonorrhoeae: No hay programas de deteccin precoz en Chile. Para el diagnstico se toma
muestra cervical que se analiza PCR.
El tratamiento de eleccin es ceftriaxona 250 mg im dosis nica, que puede administrarse con
azitromicina (1 gr vo dosis nica) por efecto sinrgico y probable coinfeccin con Chlamydia.

HERPES GENITAL

Es la principal causa de lceras genitales. La mayora de las veces se contagia al RN a travs del
canal del parto, en una madre con primoinfeccin herptica y lesiones activas genitales. Sin
embargo, tambin puede haber contagio durante la gestacin y en madres con recurrencias
(menos probable por la transmisin adicional de IgG activa contra el virus al feto).
Las secuelas neonatales pueden ir desde enfermedad cutnea hasta queratitis, encefalitis y sepsis.
Estas complicaciones tienen alta morbimortalidad.

Man

Primer episodio de herpes genital: indicacin de cesrea por los riesgos neonatales, ya sea
programada con lesiones descubiertas desde las 38 semanas, o no programada si la madre llega
en trabajo de parto con lesiones activas.
Antecedente de herpes genital: inicio terapia supresora con aciclovir (400 mg c/12 h) o
valaciclovir (500 mg/d) oral para disminuir el riesgo de recurrencia cercana al parto.

SFILIS

La infeccin por Treponema pallidum puede contagiarse verticalmente al feto durante la gestacin
(principalmente en infeccin < 1 ao) y provocar muerte perinatal (aborto u bito fetal). Una
fraccin de los RN nace con sfilis congnita (PPT, RCIU, hidrops, fiebre, rinorrea). Tambin
puede ser asintomtica en el RN. En Chile se cuenta con un programa de deteccin precoz de
sfilis. Durante el control prenatal se toman tres muestras (primer control, 28 semanas y al
ingresar por parto) con VDRL/RPR. Adems se toma una muestra de sangre de cordn. No puede
darse de alta a un RN sin el resultado del VDRL/RPR pre parto de la madre.

Man

Si una embarazada resulta con VDRL/RPR (+) debe iniciar tratamiento y confirmar la infeccin con
MHA-TP, ya que 2/3 de las embarazadas tiene falso positivo de VDRL/RPR.
Sfilis precoz (< 1 ao de evolucin): Penicilina benzatina, 2,4 millones UI im semanal por 2 dosis.
Sfilis tarda (> 1 ao de evolucin) o duracin indeterminada: 3 dosis.
Alrgicas: Eritromicina, 500 mg c/6 h oral por 14 (precoz) o 28 das (tarda o indeterminada).
Una mujer que recibi eritromicina se considera siempre inadecuadamente tratada. En los RN
de estas madres, la IgM anti-T. pallidum s tiene valor diagnstico.

Reaccin de Harisch-Herxeimer: Puede causar amenaza de PPT y SDR fetal.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA


La transmisin vertical del VIH no ocurre en todos los casos, pero cuando ocurre es ms frecuente
durante el parto (65%) que durante la gestacin (35%). El FR ms importante es la carga viral
materna > 1000 copias/mL, aunque no se ha definido un umbral de seguridad. Otro FR
independiente es el recuento de CD4. Los protocolos de prevencin de transmisin vertical
redujeron el riesgo de 15-40% a < 2%. La lactancia materna es un factor adicional de transmisin,
y por tanto los hijos de madres VIH (+) tienen contraindicada la lactancia.
Se debe ofrecer la prueba serolgica de VIH durante el primer control, y luego a las 32-34
semanas a madres con FR (abuso OH o drogas, promiscuidad, antecedente de ITS propio o de la
pareja y en parejas serodiscordantes).

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

31

Man

En pacientes con diagnstico previo y TARV iniciada, mantenerla. Si es necesario, cambiar


esquema para evitar uso de antirretrovirales teratognicos (rivabirina, efavirenz, estavudina).
En pacientes con diagnstico durante el embarazo o diagnstico previo sin indicacin de TARV:
Iniciar tratamiento a las 20 semanas o al momento de la seroconversin, independientemente
de si tiene o no criterios para inicio de TARV. El esquema inicial para lograr carga viral
indetectable es 2 INTR (zidovudina [AZT] + lamivudina) + IP (ritonavir + lopinavir/saquinavir)
Si carga viral > 100.000 copias/mL, iniciar TARV a las 14 semanas.
En embarazadas VIH(+) que llegan al parto sin TARV previa: AZT ev + dosis nica de nevirapina.
Va de interrupcin del embarazo:
Parto vaginal eutcico: TARV iniciado antes o a las 24 semanas y carga viral < 1.000 copias/mL
a las 34 sem, atendido por mdico especialista. De lo contrario, se prefiere cesrea.
RPM o amenaza de PPT: Manejar segn corresponde. Iniciar tocolisis con zidovudina 2 mg/kg/h
ev por una hora, luego 1 mg/kg/h hasta que ceda la dinmica uterina. Preferencia: cesrea.
Interrupcin de la lactancia con bromocriptina (2.5 mg c/12 h x 714 das oral).

HIPEREMESIS GRAVDICA

Diag

Man

Exacerbacin de los vmitos fisiolgicos durante el primer trimestre de la gestacin. En general es


autolimitada y tiene buen pronstico perinatal, pero puede asociarse a complicaciones como
deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas, y ms rara vez mielinolisis pontina, encefalopata
de Wernicke, rabdomiolisis, ruptura esofgica y neumomediastino, entre otros.
FR: perodo intergensico largo, madre joven, multiparidad, sexo fetal femenino, infeccin por
Helicobacter pylori, DPG, enfermedades tiroideas, trastornos del nimo y ansiosos, enfermedad
trofoblstica gestacional y embarazo mltiple.

Clnico: vmitos al menos 3 ocasiones por da, asociados a baja de peso 5% y cetonuria durante
el primer trimestre de la gestacin. >90% de las pacientes son asintomticas hacia las 20 semanas.
Laboratorio tiene valor para confirmar alteraciones hidroelectrolticas (hemoconcentracin,
hipernatremia, hipocloremia, hipokalemia, falla renal) y descartar diagnsticos diferenciales.
Ecografa para descartar condiciones relacionadas (enfermedad trofoblstica, embarazo mltiple).

Hidratacin ev con cristaloides y reposicin de potasio (KCl, 3-4 gr/L), controlar seriadamente
con electrolitos plasmticos. Aporte de tiamina 50-100 mg/d ev.
Manejo sintomtico de los vmitos: metoclopramida 10 mg c/6-8 h ev, ondansetrn 4 mg c/8 h
ev. Uso oral de doxilamina-piridoxina, 4 comprimidos al da (inicio de accin en algunos das).
Reinicio oral progresivo segn tolerancia. Comidas frecuentes (c/1-2 h) y poco abundantes,
acompaas de hidratacin adecuada. Dieta baja en grasas, protenas y condimentos. Si hay mala
tolerancia a uso de vitaminas o sulfato ferroso, fraccionar la dosis para evitar disminuirla.

ENFERMEDADES CRNICAS EN EL EMBARAZO


Anemia: La expansin del volumen plasmtico en la embarazada se acompaa de un aumento en la masa
eritrocitaria de menor cuanta durante el embarazo, resultando en una cada leve del hematocrito (anemia
fisiolgica o dilucional). La mayor desproporcin ocurre durante el segundo trimestre.
Definicin: (CDC) hemoglobina < 11 g/dL en 1 y 3 trimestre; < 10,5 g/dL en 2 trimestre.
(OMS) hemoglobina < 11 d/dL. Anemia severa: < 7 g/dL. Anemia muy severa: < 4 g/dL.
Tratamiento: hierro 60-120 mg/d (sulfato ferroso 300-600 mg/d).
Prevencin: hierro 30 mg/d (sulfato ferroso 150 mg/d), reduce la incidencia de anemia post parto.
Se recomienda adems usar 1 mg de cido flico preconcepcional y durante el 1 trimestre del embarazo
en todas las embarazadas.

32

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

Epilepsia: Implica riesgo fetal inherente a la enfermedad y por su tratamiento.


Es una patologa GES en que se garantiza su control de forma inmediata al confirmar el embarazo por el
especialista para el manejo de la enfermedad. El neurlogo es el nico que puede modificar la terapia
anticonvulsivante, incluso si incluye frmacos teratognicos (principalmente cido valproico, asociado a
malformaciones del tubo neural y deterioro cognitivo).
Luego de la evaluacin neurolgica, el embarazo debe ser seguido en un policlnico de alto riesgo con
ecografas buscando malformaciones congnitas.Debe promoverse el cumplimiento de la terapia y
evitarse la privacin de sueo.
Prevencin de malformaciones del tubo neural: planificacin del embarazo. Uso de cido flico 5 mg/d.

Hipotiroidismo: La principal causa es la tiroiditis de Hashimoto. La clnica es similar a la del resto de adultos.
Muchas pacientes son asintomticas o puede atribuirse los sntomas al propio embarazo. El screening con
pruebas tiroideas es controversial. Se recomienda hacerlo en mujeres con antecedente personal o familiar
de patologa tiroidea, procesos autoinmunes (en especial DM tipo 1) y clnica sugerente.
Diagnstico: TSH > 2,5 mU/L (1 trimestre) o > 3 mU/L (2 y 3 trimestre) con T4 libre baja. Si hay T4 libre
normal, es hipotiroidismo subclnico y deben solicitarse anticuerpos anti-tiroperoxidasa (TPO).
Tratamiento: Levotiroxina, 1,5-1,6 g/kg/d si TSH > 10 mU/L, 1 g/kg/d si < 10 mU/L.
Ajustar dosis segn TSH en 4 semanas para que est dentro del rango indicado previamente.
Hipotiroidismo sublnico: tratar solo si hay anti-TPO (+) o TSH > 10 mU/L.
Hipotiroidismo de diagnstico prenatal: aumentar la dosis de levotiroxina hasta 25% por aumento de
requerimientos, controlar con TSH cada 4 semanas.

Hipertiroidismo: Las manifestaciones clnicas son similares al resto de adultos. Las principales causas son la
enfermedad de Graves y el hipertiroidismo mediado por -HCG (por similitud de la subunidad, puede
causar tirotoxicosis transitoria o asociarse a enfermedad trofoblstica o hiperemesis gravdica).
Diagnstico: TSH < 0,1 mU/L asociado a elevacin de hormonas tiroideas (sin elevacin: hipertiroidismo
subclnico). La presencia de anticuerpos anti-receptor de TSH confirma el diagnstico de enf. de Graves.
Tratamiento: Solo en pacientes con enfermedad Graves o enfermedad trofoblstica:
Tto. sintomtico con -bloqueadores.
Si hay deterioro fetal, hay indicacin de uso de tionamidas (PTU en 1 trimestre, metimazol desde el 2).
Hipertiroidismo sublnico: no tratar. Seguimiento con TSH y T4 libre.

Lupus eritematoso sistmico: El pronstico perinatal mejora considerablemente con el reposo de la


enfermedad. La nefritis lpica por s sola, adems del resto de compromisos parenquimatosos y el uso de
corticoides e inmunomoduladores, se asocian a preeclampsia, RCIU y PPT. Adems, hay riesgo de bito fetal
en pacientes con enfermedad activa (incluyendo hipocomplementemia), anti-DNA(+), anticuerpos
antifosfolpidos (+) y trombocitopenia.
La enfermedad no contraindica la lactancia, pero hay que evaluar la compatibilidad de los frmacos usados.
Lupus neonatal: enfermedad por transferencia pasiva de anticuerpos en RN de madres anti-Ro/SSA(+) o
anti-La/SSB(+), y que muchas veces no tienen LES aunque suelen desarrollarlo a futuro. Se caracteriza por
rash y por bloqueo AV completo (principal causa de bloqueo AV completo fetal).

Sndrome antifosfolpidos: Las manifestaciones obsttricas del SAF se deben a formacin de trombos,
infarto y vasculopata, pero adems a efectos directos sobre el trofoblasto y la activacin del complemento.
Puede causar muerte fetal entre las semanas 14-18, y aborto o muerte fetal recurrente hasta en 90% de las
mujeres no tratadas.
En mujeres sin el diagnstico, se sugiere buscar los anticuerpos antifosfolpidos si hay antecedentes de
prdidas < 10 semanas, 3 o ms prdidas > 10 semanas, RCIU no explicado, PE severa precoz y trombosis
asociadas al embarazo.
En mujeres con diagnstico de SAF, se recomienda profilaxis con AAS o heparina segn riesgo trombtico.




O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

33

MUERTE FETAL INTRAUTERINA


Man

Se define muerte fetal como la prdida no inducida del producto de la concepcin antes de su
expulsin o extraccin de la madre, y se separa del aborto desde las 20 semanas de gestacin o
350 gr de peso fetal. El diagnstico se puede plantear clnicamente por ausencia de movimientos
fetales percibidos por la madre, pero la confirmacin es con ecografa que evidencia ausencia de
latidos cardiofetales.

Informacin a la madre y familia del diagnstico, acompaamiento emocional.
Induccin del parto: puede ser inmediata o diferida hasta la preparacin emocional. Se
consideran las condiciones y contraindicaciones clsicas para la induccin del parto vaginal.
Manejo del dolor con opioides o anestesia neuroaxial.
Tras 3-4 semanas del bito puede haber coagulopata por cada de los niveles de fibringeno.
Suspensin de la lactancia con bromocriptina oral (2.5 mg c/12 h x 714 d).
Estudio etiolgico:

25-60% de las muertes fetales intrauterinas son de causa desconocida


Causas placentarias: aprox. 60%
Causas fetales
Causas maternas
RPM y corioamnionitis
Gestacin mltiple
Embarazo prolongado
Accidente de cordn
RCIU
Diabetes mellitus
Desprendimiento de placenta
Anomala congnita o gentica LES, SAF
Infarto placentario
Infeccin (Listeria,
Sfilis
Streptococcus grupo B,
Vasa previa
SHE
parvovirus B-19, CMV)
Transfusin feto-materna
Edad materna avanzada
Hidrops fetal
Insuficiencia placentaria
Enf. hemoltica perinatal
Trauma materno

Autopsia fetal: parte ms importante de la investigacin. Requiere autorizacin de los padres.


Inspeccin de la placenta y membranas, cultivos para Listeria y SGB.
Cariotipo fetal: muestra de lquido amnitico, sangre o tejido fetal. En especial si hay
malformaciones, RCIU, hidrops o antecedente de prdidas mltiples de 2 y 3 trimestre.
Glucosa en ayuno/PTGO y VDRL/RPR si no se han hecho previamente.
TSH y T4 libre en madres con clnica clara de enfermedad tiroidea.
Anticuerpos anti-CMV, anti-Toxoplasma y anti-rubola (en no vacunadas) si los hallazgos
sugieren TORCH (RCIU, microcefalia, hidrops).
Otros: hemograma completo, Coombs indirecto, estudio de trombofilias, anticuerpos
antifosfolpidos, panel de txicos.
Casos en que la causa es obvia y podra no requerirse estudio: accidente de cordn
(procidencia, circular, nudo), anencefalia y cariotipo incompatible con la vida previamente
conocido.

34

Manejo de embarazos futuros: depende de la causa encontrada en el estudio y su riesgo de


recurrencia. En general se debe realizar una planificacin anticipada del siguiente embarazo,
control prenatal adecuado, manejo ptimo de enfermedades crnicas maternas y complicaciones
obsttricas y entregar consejo preconcepcional en caso de anomalas congnitas o genticas.
Manejo del futuro embarazo tras muerte fetal de causa desconocida: no hay intervenciones
demostradamente tiles, aunque la vigilancia estricta es tranquilizadora para las familias.
El Colegio Americano recomienda iniciar el monitoreo semanal con PBF o LCF por sonografa
desde las 32-34 semanas en madres sanas con historia de muerte fetal, o inicio de seguimiento
con ecografa ms precoz con prdidas a menor edad gestacional.
Prximo embarazo en 6-12 meses.

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

METRORRAGIAS DEL 2 Y 3 TRIMESTRE


La evaluacin del sangramiento genital en una paciente en su 2 3 trimestre de embarazo debe enfocarse,
en primer lugar, a descartar etiologas alternativas de sangrado:
Hemorragia obsttrica no metrorragia: sangrado por tapn mucoso o RPM.
Hemorragia ginecolgica: desgarro cervical o vaginal, neoplasias.
Hemorragia extraginecolgica: hemorragia digestiva baja, hematuria, coagulopatas.

Para establecer el origen del sangrado, es necesaria la anamnesis y el examen fsico. El primer elemento a
realizar del examen fsico es la observacin con espculo. Se confirma una metrorragia cuando se observa
sangrado a travs del OCE. En segundo lugar, se debe realizar ecografa transvaginal para descartar la
presencia de placenta previa. El tacto vaginal est contraindicado mientras no se descarte placenta previa.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


Diag

Man

Separacin de la placenta y la pared uterina. Es la causa ms frecuente de sangrado grave. Implica


muerte perinatal en 10-30% de los casos. La mitad de los DPPNI ocurre antes de las 36 semanas,
porque lo que adems existen riesgos relacionados con la prematurez.
FR: HTA crnica y SHE, tabaco, cocana, trombofilias, trauma, DPPNI previo.

tero hipertnico, dolor abdominal o lumbar entre contracciones. La metrorragia puede ser
variable (abundante o escasa, rutilante u oscura o bien sin sangrado; puede haber shock sin
metrorragia). Hipoxia fetal que puede llegar a bito fetal. El diagnstico es clnico; la ecografa es
poco confiable para el diagnstico de DPPNI.
Complicaciones: tero de Couvelaire (infiltracin de sangre en el miometrio), inercia uterina, CID.

Manejo de soporte hemodinmico. Seguimiento con recuento hematolgico y pruebas de
coagulacin y correccin de la anemia y coagulopata con hemoderivados segn sea necesario.
DPPNI con feto y madre estable < 34 semanas: tocolisis si hay dinmica y maduracin pulmonar.
> 34 semanas: interrupcin por la va ms expedita.
Compromiso hemodinmico materno o hipoxia fetal: cesrea de urgencia. 30% de las muertes
fetales ocurren dentro de las primeras 2 horas tras el ingreso.
tero de Couvelaire: manejo agresivo de la inercia uterina y CID secundarias.

PLACENTA PREVIA

Diag

Man

Implantacin placentaria a menos de 2 cm del OCI (PP marginal: < 2 cm del OCI, PP oclusiva parcial
cubre el OCI de forma incompleta; PP oclusiva total [PPOT] de forma completa). Se habla de
placenta de insercin baja cuando est entre 2 y 3,5 cm del OCI. La placenta asciende desde las 30
semanas por formacin del segmento uterino. La mayora de las complicaciones fetales se derivan
de la prematurez, por lo que el objetivo del tratamiento es prolongar el embarazo hasta alcanzar
la madurez pulmonar. FR: Edad materna avanzada, multiparidad y antecedente de cesrea previa.

En general es un hallazgo incidental en ecografa del 2 trimestre. Puede presentarse sin dolor ni
deterioro hemodinmico materno ni fetal mientras no se haga examen o TV.
Tambin puede presentarse de forma aguda con metrorragia despus de TV o postcoital,
deterioro hemodinmico materno e hipoxia fetal.

Paciente asintomtica: ecografas seriadas, reposo relativo y abstinencia sexual.
Paciente con metrorragia, madre y feto estables: hospitalizar, tocolisis y maduracin pulmonar.
Interrumpir a las 37 semanas. PPOT y PPOP son indicaciones absolutas de cesrea.
Paciente con metrorragia, inestabilidad hemodinmica o hipoxia fetal: cesrea de urgencia.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

35

ROTURA UTERINA
Dehiscencia de la pared uterina durante el trabajo de parto, por lo general asociada a cicatriz
uterina previa (cesrea anterior, ciruga uterina previa), en ocasiones a trauma obsttrico. Puede
romperse y sangrar hacia la cavidad abdominal o al ligamento ancho.
Diag

La mayora de las veces es pequea y no da clnica. El diagnstico suele ser clnico en roturas
significativas ante dolor intenso, shock hipovolmico y bradicardia fetal. Se palpan fcilmente
partes fetales y no es posible palpar el polo fetal al tacto vaginal.

Man

Cesrea de urgencia ante la sospecha en base a la clnica y antecedentes.


Histerorrafia: roturas mediales lineales, sin compromiso vascular ni anexial.
Histerectoma: se requiere en la mayora de los casos, por rotura lateral o compleja,
compromiso vascular o anexial.

ROTURA DE VASA PREVIA


Insercin baja del cordn umbilical en la placenta, por lo que los vasos fetales quedan entre la
cabeza fetal y el cuello uterino. Tiene una alta tasa de mortalidad fetal (30-100%). FR: placenta
previa o bilobulada, insercin velamentosa del cordn (en raqueta), gestacin mltiple.
Diag

Metrorragia inmediata tras la rotura de membranas por salida de sangre fetal, hipoxia fetal en
madre sin deterioro hemodinmico ni dolor. En ocasiones es posible realizar el diagnstico
antenatal con ecografa Doppler. Durante el parto el diagnstico es clnico.

Man

Diagnstico antenatal: < 34 semanas, hospitalizar, tocolisis y maduracin pulmonar; programar


cesrea para las 35-36 semanas.
Diagnstico intraparto: cesrea de urgencia.

NMEROS EN OBSTETRICIA

Mortalidad perinatal, 28 semanas de embarazo a 7 das post parto: 7,8/1.000 RN vivos.


Mortalidad neonatal temprana, < 7 das post parto (mortineonato): 4/1.000 RN vivos.
Mortalidad materna, durante el embarazo hasta 6 semanas post parto: 16,9/100.000 RN vivos.
Valores normales de TSH durante el embarazo. 1 trimestre: 0,12,5 U/L. 2 trimestre: 0,23,0 U/L.
3 trimestre: 0,33,0 U/L.
Valores normales de hematocrito durante el embarazo. 1 trimestre: 33%. 2 trimestre: 30%.
3 trimestre: 33%.
Ganancia de peso esperable durante el embarazo. Paciente enflaquecida: 1518 kg. Paciente normopeso:
1012 kg. Paciente con sobrepeso: 710 kg. Paciente obesa: 67 kg.
Percepcin materna de movimientos fetales. Primigestas: 1820 semanas. Multparas: 1618 semanas.
Flujo sanguneo uterino. No grvido: 5060 mL/min. Final del embarazo: 600800 mL/min.
Edad gestacional = altura uterina (cm) 4. Sospecha RCIU: EG < AU 4.
Altura uterina. Pubis: 12 semanas. Ombligo: 20 semanas. Xifoides: 40 semanas.
Peso fetal estimado. 22 semanas: 500 g. 2728 semanas: 1.000 gr. 3234 semanas: 2.000 gr.
3738 semanas: 3.000 gr.
Umbral de deteccin de -HCG plasmtica: da 68 post fecundacin (da 2022 post FUR).
Umbral de deteccin de -HCG en orina (test pack): 1 semana post atraso (5 semanas post FUR).
Zona de discriminacin de -HCG: 1.500 U/L para visualizacin de saco gestacional.
Sospecha de embarazo intrauterino: Duplicacin de -HCG plasmtica cada 4872 horas.

36

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O


Saco gestacional (SG)
Saco vitelino
Embrin
Latidos

Semana post FUR


4,5 5
5 5,5
6
6 6,5

-HCG (U/L)
1.500


5.000

Longitud SG (mm)

10
20
35

Longitud embrin (mm)





67 mm

Edad gestacional = longitud cfalo-nalgas (cm) + 6,5.


Sospecha de aneuploidas por translucencia retronucal: > 46 mm.
Oligohidroamnios: ILA < 50 mm.
Polihidroamnios: ILA > 250 mm.
Licencia prenatal: 34 semanas.
RBNE reactivo: 2 aceleraciones cardacas fetales ( 15 latidos/minuto por 15 segundos) asociadas o no
a movimientos fetales, en 20 minutos.
TTC satisfactorio: 35 contracciones en 10 minutos.
TTC positivo: 50% contracciones con desaceleraciones tardas.
Diagnstico de trabajo de parto: contracciones uterinas rtmicas 2 en 10 minutos, cada 3060 segundos
+ modificaciones cervicales, cuello borrado 80% y dilatacin 2 cm.
Duracin mxima de fase latente. Primigestas: 20 horas. Multparas: 14 horas.
Diagnstico de fase activa del trabajo de parto: cuello borrado 100% y dilatacin 4 cm.
Progreso normal de la dilatacin en fase activa. Primigestas: 1,2 cm/h. Multparas: 1,6 cm/h.
Duracin del expulsivo. Primparas: 3045 minutos, mximo 2 horas, con anestesia 3 horas.
Multparas: 1530 minutos, mximo 1 hora, con anestesia 2 horas.
Duracin del alumbramiento. Primparas: 45 minutos. Multparas: 30 minutos.
Hemorragia puerperal patolgica: prdida sangunea > 500 mL tras parto vaginal o > 1.000 mL tras
cesrea; cada del hematocrito > 10%; requerimiento de transfusin sangunea.
Diagnstico de amenaza de parto prematuro.
Gua GES: 1 contraccin cada 5 minutos por 30 minutos + cuello borrado 50% y dilatacin > 1 cm.
Manual PUC: 1 contraccin cada 5 minutos por 30 minutos sin modificacin cervical.
Diagnstico de trabajo de parto prematuro.
Gua GES: 1 contraccin cada 5 minutos por 30 minutos + cuello borrado 100% y dilatacin > 3 cm.
Manual PUC: 1 contraccin cada 5 minutos por 30 minutos + cuello borrado 50% y dilatacin > 1 cm.
Criterios de madurez pulmonar en anlisis de lquido amnitico por amniocentesis:
Fosfatidilglicerol presente (ms especfico). ndice lecitina/esfingomielina > 2. Test de Clements positivo.
Cuerpos lamelares > 50.000.
Embarazos mltiples: dicigotos 2/3. monocigotos 1/3.
Embarazos mltiples monocigotos: bicorial-biamnitico 1/3, separacin del macizo celular entre los das 2
y 3. Monocorial-biamnitico 2/3, separacin entre los das 3 y 8. Monocorial-monoamnitico < 1%,
separacin entre los das 9 y 12.
Riesgo de CID por bito fetal: feto > 20 semanas obitado por > 4 semanas.
Criterios de interrupcin en embarazo mltiple: Bicorial-biamnitico: 37-38 semanas. Monocorial-
biamnitico: 37 semanas. Monocorial-monoamnitico: 32 semanas.
Fetos bajo percentil 10: 80% son pequeos para edad gestacional (PEG), 20% son RCIU verdaderos.
Criterios de interrupcin en RCIU. < p10: 40 semanas. < p5: 38 semanas. < p2: 37 semanas. Crecimiento
detenido (< 200 gr/semana), OHA, TTC (+): desde las 32 semanas. FAD o FRD: desde las 32 semanas.
PBF < 4/10 con OHA: desde las 24 semanas. DV reverso o pulsatilidad de vena umbilical: inmediato.
Criterios de severidad en SHE:
Criterios clnicos: crisis hipertensiva ( 160/110 mmHg), prdromos de eclampsia (cefalea intensa,
fotopsias, amaurosis, tinnitus, hiperreflexia), aumento de peso > 1 kg/d, oliguria < 500 mL/24 h.
Criterios de laboratorio: creatininemia > 1 mg/dL, plaquetas < 100.000/L.
Magnesemia: mantener entre 4 y 8 mEq/L.
Criterios de interrupcin en SHE. HTA crnica: 40 semanas. PE moderada: 37-38 semanas.
PE severa: 34-35 semanas. Eclampsia: inmediato, despus de estabilizar. 3 crisis hipertensivas, HELLP,
CID, falla renal persistente: inmediato.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

37

Prevencin primaria de preeclamsia con AAS: usar entre las 11 y 34 semanas.


Diagnstico de diabetes durante el embarazo:
Primer control: glicemia en ayunas 105 mg/dL en al menos dos ocasiones. Si la primera glicemia en
ayunas est entre 90 y 104 mg/dL, realizar PTGO.
2428 semanas: PTGO 2 horas post carga 140 mg/dL. Si est normal, repetir a las 3234 semanas o
antes si el feto crece > p90.
En cualquier momento del embarazo: glicemia 200 mg/dL.
Rgimen nutricional en diabetes gestacional: 3035 kcal/kg/d segn peso ideal. 180200 gr hidratos de
carbono al da.
Control HGT en diabetes gestacional. Preprandial: ideal entre 7090 mg/dL, mximo 105 mg/dL. 1 hora
postprandial: hasta 140 mg/dL. 2 horas postprandial: hasta 120 mg/dL.
Manejo periparto en pacientes diabticas insulino-requirentes:
Preparto: suspender NPH matinal del da del parto, iniciar suero glucosado 5% a 125 mL/h.
Intraparto: mantener infusin de suero glucosado, agregar infusin de suero fisiolgico 0,9% 500 mL +
insulina cristalina 5 U, a 0,25 U/h. Ajustar velocidad para HGT entre 70120 mg/dL.
Postparto: mantener infusin de suero glucosado por 6 horas. Reiniciar rgimen oral tras 6 horas, sin
necesidad de suero glucosado ni insulina.
Criterios de interrupcin en diabetes pregestacional. Buen control con dieta o frmacos: 38 semanas.
Mal control metablico o necesidad de insulina: 36 semanas. Dao de rgano blanco: 34-36 semanas.
Criterios de interrupcin en diabetes gestacional. Buen control con dieta: 40 semanas. Mal control
metablico, necesidad de insulina, macrosoma fetal, SHE: 37-38 semanas.
Criterios de interrupcin en colestasia intraheptica. Anictrica: 38 semanas. Ictrica: 36 semanas.
Criterios de interrupcin en metrorragias del 2 y 3 trimestre: DPPNI con feto y madre estable: 34
semanas. Placenta previa con feto y madre estable: 37 semanas. Vasa previa diagnosticada de forma
antenatal: 35-36 semanas. Madre con alteracin hemodinmica o feto bradicrdico: inmediata.

38

E M B A R A Z O D E A L T O R I E S G O

GINECOLOGA
METRORRAGIA DEL 1 TRIMESTRE
ABORTO ESPONTNEO

Es la causa ms comn de metrorragia del primer trimestre. Un aborto es una interrupcin del
embarazo antes de la viabilidad fetal. Este lmite se ubica actualmente a las 2022 semanas
(bibliografa nacional dice 22 sem., internacional 20 sem.) o 500 gr de peso de nacimiento.
Lmite entre embrin y feto: semana 810 (fin de la organognesis).
Se habla de aborto espontneo cuando no hay intervencin externa. Es sinnimo de prdida o
falla precoz del embarazo. Ocurre hasta en 20% de los embarazos reconocidos por ecografa y
50% de los embarazos bioqumicos (solo por elevacin de -HCG. 80% ocurre < 12 semanas.

FR

Edad materna > 3540 aos


Aborto(s) espontneo(s)
previos, a ms, mayor riesgo
Misoprostol, metotrexato,
gases anestsicos

Caus

Causas fetales
Alteraciones
genticas
(5060%)

Toxinas: arsnico, plomo


TORCH
Enfermedades crnicas
maternas
Anomalas uterinas

Embarazo tras 36 meses


post parto
Embarazo con DIU
Mltiples abortos inducidos
previos

Causas maternas
Causas ovulares
Alt. endocrinolgicas (15%)
Separacin corioamnitica
(510%)
Incompetencia cervical (2 trimestre; 815%)
Infecciones
Alt. inmunolgicas
Alt. anatmicas uterinas
< 5% de los abortos tiene causa desconocida

50% de las alteraciones cromosmicas son trisomas autosmicas (13, 16, 18, 21, 22), 20%
poliploidas, 15% monosoma X (45,X: sd. Turner). De todos los eventos genticos, la mayora son
aleatorios por error en la gametognesis, dispermia o no disyuncin cromosmica, y no implican
por s solos un riesgo posterior de aborto.

Cln

Metrorragia, atraso menstrual y dolor abdominal.


El diagnstico diferencial debe plantearse con otras metrroragias del primer trimestre (embarazo
ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional [ETG]) y causas de sangrado genital extrauterino
(trauma, plipo o malignidad cervical, infeccin genital, hemorragia subcorinica).

Sntomas de aborto: dinmica uterina dolorosa (dolor clico hipogstrico irradiado al sacro),
< 22 sem. sin modificaciones cervicales. Se habla de amenaza de aborto si hay metrorragia.
En ambos casos el tero tiene un tamao adecuado para EG y el embrin/feto tiene latidos.
50% de estos casos progresarn a un aborto, independiente de las medidas tomadas.
Aborto inevitable o en evolucin: dinmica uterina dolorosa asociada a OCI dilatado > 8 mm,
con o sin restos ovulares a travs del OCI, con tamao uterino acorde a EG. Se considera
irreversible. El trabajo de aborto (dinmica dolorosa y cambios progresivos del cuello) es
indicacin de hospitalizar.
Aborto incompleto: se han expulsado algunos, pero no todos, los productos de la concepcin.
Hay dinmica uterina dolorosa, cambios cervicales y el tero es menor de lo esperado por EG.
Permanecen restos ovulares en la cavidad uterina.
Aborto completo: expulsin casi completa de los productos de la concepcin sin intervencin.
Al momento de la consulta, escasos sntomas, cuello cerrado o poco modificado y tero similar
en tamao al no grvido. Ms frecuente en abortos < 8 semanas.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

39

Diag

Man

Aborto retenido: embrin no evolutivo en tamao a la ecografa, LCF/LCE ausentes, sin dinmica
ni cambios cervicales. El huevo anembrionado es la presencia de saco gestacional sin embrin,
dinmica ni cambios cervicales, se maneja de la misma forma que el aborto retenido.

Historia, examen fsico y visin a espculo. Hemograma si sangrado abundante.
Ecografa transvaginal: nico medio para confirmar vitalidad embrionaria/fetal < 12 semanas.
Hallazgos normales: saco gestacional: 4,55 sem. Debe verse a ecoTV con -HCG > 3.500.
Saco vitelino: 55,5 semanas. Debe verse a ecoTV si saco gestacional > 10 mm.
Embrin: 6 semanas. Debe verse de 12 mm si saco gestacional > 25 mm.
Latidos embrionarios/fetales: 6,5 semanas. Deben verse con embrin 57 mm.
Aborto incompleto: endometrio 15 mm.
Aborto completo: endometrio 514 mm, sin embrin.
Aborto retenido: embrin 57 mm sin latidos (Hospital Tisn: corte en 7 mm). O bien,
embrin < 6 mm sin latidos, con control ecogrfico de igual o menor tamao.
Huevo anembrionado: saco gestacional > 35 mm (TA) o > 18 mm (TV), sin embrin.
Aborto 1422 semanas: descartar infeccin cervicovaginal (cultivos) y acortamiento cervical
(cervicometra).

Sntomas/amenaza de aborto: Manejo ambulatorio, expectante.
Reposo hasta que el sangrado ceda, abstinencia sexual 710 das.
Antiespasmdicos orales para tratamiento sintomtico (pargeverina, SAE).
Progesterona micronizada 200 g c/12 h oral u vulo vaginal: beneficio controversial.
Requiere control en urgencias solo si reinicia metrorragia.

Trabajo de aborto, aborto inevitable o incompleto: Manejo hospitalizado.


Reanimacin y estabilizacin hemodinmica.
Vaciamiento mediante legrado uterino programado. Legrado de emergencia si hay sangrado
abundante activo, inestabilidad hemodinmica o shock hipovolmico.
Enviar restos a anatoma patolgica para descartar ETG.

Aborto retenido o huevo anembrionado: Reanimacin y estabilizacin hemodinmica. Se ofrecen


alternativas de manejo a la paciente, que puede optar por resultados similares.
Manejo expectante: esperar 4-8 semanas a la evacuacin espontnea, dado que se ha visto que
no aumenta el riesgo de infeccin ni coagulopata. Analgesia con antiespasmdicos. Las
pacientes que optan por manejo expectante tienen indicacin de vaciamiento si hay sangrado
abundante o inestabilidad HDN (12%), sepsis o restos ovulares tras 4 semanas (30%).
En algunos centros se indica adems misoprostol.
Manejo activo: si la paciente decide, vaciamiento inmediato.
< 12 semanas: misoprostol 400-600 g en fondo de saco posterior u OCE con o sin legrado.
Siempre enviar restos ovulares a anatoma patolgica para descartar ETG.
> 12 semanas: hay presencia de calota, por lo que no puede legrarse. Se inducen cambios
cervicales con misoprostol u oxitocina en altas dosis + vaciamiento.

Aborto completo: Manejo ambulatorio.


Confirmacin de la sospecha clnica con ecografa.
Reposo y abstinencia sexual por 14 das.

Compl

40

En todos los casos de trabajo de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o retenido:
Anticoncepcin por 36 meses por riesgo de nuevo aborto o embarazo ectpico.
Profilaxis anti-D en madres Rh() no sensibilizadas: 50 g Ig anti-D en 1 trimestre, 300 g
durante el 2 trimestre.

Psicolgicas: duelo, sensacin de culpa.
Mdicas: coagulacin intravascular diseminada (CID; riesgo en embarazos > 14 semanas
retenidos por > 4 semanas; controlar con niveles de fibringeno), falla renal, aborto sptico.

G I N E C O L O G A

Quirrgicas (post legrado): sndrome de Asherman (adhesiones intrauterinas cicatriciales


[sinequia], se presenta como amenorrea o dismenorrea, aborto recurrente e infertilidad),
rotura uterina.

ABORTO INDUCIDO
La induccin de la terminacin de un embarazo inviable fuera del tero es ilegal en Chile bajo todo punto de
vista, incluso cuando la vida de la madre se encuentra en riesgo. Su prctica es penada por la ley, tanto para
el operador como para la paciente. Quien sospecha una induccin de aborto est obligado a denunciarlo,
bajo el riesgo de actuar como cmplice ante la ley.

Su prctica en pases desarrollados ha significado un descenso en las tasas de aborto sptico y de mortalidad
asociada a ste (descenso que tambin ha mostrado la introduccin de mtodos anticonceptivos).

ABORTO RECURRENTE

Caus

Man

Se define aborto recurrente como la ocurrencia de 3 abortos espontneos consecutivos o 5


que ocurren de forma alternada. A mayor EG de la prdida, es mayor la probabilidad de que exista
una patologa que explique la recurrencia.

Idiopticas (30-40%)
Infecciosas (5-10%): Ureaplasma,
Mycoplasma
Anatmicas (15-20%): malformaciones
uterinas, sinequias, incompetencia cervical,
Genticas (3-5%)
miomas submucosos, plipos endometriales Trombofilias hereditarias: factor V Leiden,
dficit de protenas C o S,
Autoinmunes (15-20%): SAF, anticuerpos
anti-TPO, ANA
hiperhomocisteinemia, dficit de
antitrombina III
Endocrinas (8-12%): insuficiencia ltea,
hipotiroidismo no tratado, resist. insulina o
Ambientales: tabaquismo, OH, toxinas,
sndrome metablico
qumicos, medicamentos

Historia: historia obsttrica detallada, incluyendo EG (un patrn constante en el trimestre de la
prdida puede orientar a etiologas especficas), instrumentacin, ciclo menstrual, toxinas,
antecedentes de trombosis.
Examen fsico general, con atencin a signos de patologa endocrinolgica (hirsutismo,
galactorrea) y anormalidades de rganos plvicos (malformaciones uterinas).
Exmenes:
Histerosonografa para evaluacin de anormalidades uterinas.
En prdidas de 2 trimestre, cervicometra.
Anticuerpos anticardiolipinas (IgM e IgG) y anticoagulante lpico. Estudio de trombofilias si
existe antecedente familiar.
TSH y anticuerpos anti-TPO.
Cariotipo parental y cariotipo del feto si el resto de los exmenes son normales.

ABORTO SPTICO

Complicacin del aborto en la cual se acompaa de infeccin intrauterina. Puede ser letal.
Agentes: S. aureus, E. coli y otras enterobacterias, Bacteroides. El ms grave es Clostridium
perfringens. La infeccin puede diseminarse y causar salpingitis, peritonitis generalizada y sepsis.
Aborto sptico provocado: es el ms comn, secundario a maniobras abortivas.
Aborto sptico espontneo: trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco
amnitico, embarazo con DIU, infeccin por va hematgena.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

41

Cln

Fiebre, dolor abdominal, metrorragia, flujo sanguinopurulento o de mal olor. Calofros, malestar
general. Al examen, taquicardia, taquipnea, sensibilidad en hemiabdomen inferior, tero doloroso
con cuello dilatado.

Diag

Sospecha clnica en mujer en edad frtil con atraso menstrual, metrorragia, fiebre o criterios para
sepsis y sensibilidad en hemiabdomen inferior.
Ecografa transvaginal: restos ovulares.
Sospecha de perforacin uterina: radiografa de abdomen simple.
Laboratorio: hemograma, PCR, hemocultivos, funcin renal, heptica, pruebas de coagulacin,
GSV/ELP, grupo y Rh, EOC+URC, -HCG, cultivo cervical y endometrial.

Compl

Bajo riesgo de complicaciones: EG < 8 semanas, fiebre < 24 horas, sin signos de sepsis.
Alto riesgo de complicaciones: EG > 8 semanas, fiebre > 24 horas, flujo purulento por OCE,
embarazo con DIU, evidencia de maniobras abortivas, compromiso de tejidos circundantes.
Complicaciones inmediatas:
Infecciosas: locales (endometritis, cervicitis), propagadas (otros rganos abdominales o cavidad
peritoneal, pueden afectar la fertilidad), generalizadas (sepsis, shock sptico, septicotoxemia).
Septicotoxemia: cuadro muy grave causado por C. perfringens. Causa mionecrosis y hemlisis,
NTA y CID. Sospechar ante aborto sptico con anemia, ictericia, mialgias, coluria, oligoanuria.
Hemorrgicas: anemia, hipovolemia.
Traumticas: compromiso genital o de otros rganos abdominales por perforacin.
Emblicas: sptica, amnitica, gaseosa, tromboemblica.
Complicaciones tardas:
Infertilidad: incompetencia cervical, estenosis cervical, sinequias uterinas (sd. Asherman; puede
acompaarse de amenorrea y hematmetra, o dismenorrea), adherencias, histerectoma.
Alteraciones psicolgicas.

Man

Estabilizacin hemodinmica, control de desequilibrios de electrolitos o cido-base y anemia.


Tratamiento ATB de inicio precoz ante la sospecha, ajuste segn cultivos:
Bajo riesgo: ampicilina 2 gr c/6 h ev + metronidazol 500 mg c/8 h ev; PNC 5 mill U c/6 h ev.
Alto riesgo: ceftriaxona 1 gr c/12 h ev + metronidazol 500 mg c/8 h ev; clindamicina 600-900
mg c/8 h ev + gentamicina 35 mg/kg/d im.
ATB ev hasta 48 horas afebril, luego oral hasta completar 1014 d (amoxicilinaclavulnico
500/125 mg c/8 h vo).
Desfocacin: vaciamiento uterino.
Aborto sptico incompleto: legrado bajo cobertura ATB tras 2448 h afebril con ATB.
Aborto sptico retenido: ATB y vaciamiento. < 12 semanas: misoprostol y legrado.
1222 semanas: misoprostol, salida del feto y posterior legrado.
> 22 semanas: misoprostol, oxitocina, salida del feto y posterior legrado.
Histerectoma de urgencia (cierre de subcutneo y piel en segundo tiempo): falla de respuesta
a ATB y vaciamiento, metrorragia incoercible, tero necrtico, perforacin uterina, gran
hematoma del ligamento ancho, peritonitis generalizada, septicotoxemia (histerectoma +
salpingectoma bilateral).

EMBARAZO ECTPICO
Junto al aborto y a la enfermedad trofoblstica gestacional conforma el grupo de metrorragias del
1 trimestre del embarazo. El embarazo ectpico (EE) ocurre cuando el blastocisto se implanta en
un lugar diferente al endometrio en la cavidad uterina. El lugar ms comn de implantacin es la
tuba uterina (98%; 2/3 en la porcin ampular, 1/6 en el istmo y 1/6 en las fimbrias).
Otros lugares son el cuello uterino, intersticio (porcin intramural de la tuba uterina), ovario,

42

G I N E C O L O G A

cicatriz de cesrea o en combinacin con un embarazo intrauterino (embarazo heterotpico). La


hemorragia causada por el EE es la principal causa de mortalidad por metrorragia del 1 trimestre.
Por s solo, el EE puede provocar infertilidad por dao irreversible a la funcin tubaria bilateral por
salpingitis clnica o subclnica. Riesgo de recurrencia tras un episodio: 15%. Tras 2 episodios: 30%.

FR

EE previo, patologa tubaria (infeccin, intervencin quirrgica como la esterilizacin por


salpingoligadura [riesgo de embarazo 0,1-0,8%; 1/3 de esos embarazos son EE], anomalas
congnitas, tumores), uso de DIU, induccin de ovulacin. Estos antecedentes tambin pueden
estar presentes en pacientes con aborto del 1 trimestre.

Cln

Dolor abdominal, metrorragia, amenorrea en una mujer de edad frtil, en especial si tiene FR.
Fiebre baja. Dolor de hombro (irritacin peritoneal por sangrado tubario), urgencia defecatoria
(sangre en fondo de saco de Douglas). Shock u ortostatismo sugieren ruptura tubaria.
Al examen, sin hallazgos patolgicos; a veces sensibilidad abdominal, anexial o a la movilizacin
cervical, masa anexial o leve aumento de tamao uterino.
Hasta el 50% de las mujeres son asintomticas antes de la ruptura tubaria y no tienen FR.

Diag

Ante la sospecha clnica, solicitar ecografa transvaginal y niveles de -HCG.


Diagnstico:
Saco gestacional verdadero, saco vitelino, embrin o latidos fuera del tero.
-HCG > 1500 U/L con masa anexial compleja a la ecografa, sin embarazo intrauterino.
Presencia de pseudosaco (rea intrauterina anecognica alargada, que se comprime a la
presin) sugiere EE pero no lo confirma.
-HCG < 1500 U/L con ecografa negativa: repetir exmenes en 72 horas.
-HCG que duplica cada 4872 h: evaluar ecografa cuando supere zona de discriminacin
(1500 U/L), en que debera apreciarse embarazo intrauterino o extrauterino.
-HCG creciente, pero que no duplica en 72 h: embarazo anormal (EE, aborto intrauterino).
-HCG decreciente: ms consistente con embarazo fallido (aborto intra o extrauterino, EE
resuelto espontneamente). La cada de -HCG es ms rpida en aborto completo que en EE.
Debe monitorizarse semanalmente -HCG hasta que sea negativa.

Man

Quirrgico: indicado especficamente si hay inestabilidad hemodinmica, ruptura de la masa


ectpica actual o inminente; contraindicacin, imposibilidad de cumplimiento, rechazo o falla
de la terapia mdica y acceso difcil a servicios asistenciales. Requiere la visualizacin ecogrfica
del embarazo ectpico; una ecografa negativa predice que el EE no ser visto en la ciruga.
Salpingostoma si la paciente est HDN estable y se prev que se puede conservar la funcin
de la tuba uterina afectada.
Salpingectoma si la paciente est HDN inestable, tuba severamente daada, EE recurrente en
la misma tuba, embarazo tubario > 5 cm o paridad completa.
Control de -HCG en 7 das. Un EE resuelto debera presentar un valor < 5% del inicial.
Mdico: indicado en paciente HDN estable, -HCG pretratamiento < 5.000 U/L, embarazo
tubario < 4 cm sin latidos, disposicin y posibilidad para el seguimiento posterior.
Contraindicaciones: indicacin absoluta de tratamiento quirrgico, funcin heptica, renal o
hematolgica alteradas, inmunodeficiencia, embarazo intrauterino viable coexistente
(heterotpico), hipersensibilidad.
2
Da 1: -HCG, Metotrexato intramuscular 50 mg/m superficie corporal (o 1 mg/kg).
Das 4 y 7: -HCG. Si -HCG disminuye < 15% entre los das 4 y 7 (o < 25% entre das 1 y 7),
administrar igual dosis de metotrexato. -HCG semanal hasta que se haga indetectable.
< 1% de las pacientes requiere una tercera dosis de metotrexato.
Si -HCG cae < 15% entre los das 21 y 28 y se han administrado 3 dosis, se procede a
tratamiento quirrgico.
No se requiere ecografa, excepto si dolor severo e inestabilidad HDN para descartar rotura.
MTX no afecta la fertilidad ni causa malformaciones en embarazos separados > 6 meses.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

43

Expectante: rara vez se considera. Las mujeres candidatas son aquellas con ecografa TV que
demuestra embarazo ectpico o negativa, con -HCG < 1.500 y en declinacin. Si se cumplen
todas las condiciones anteriores, hay muy bajo riesgo de ruptura.
Si la declinacin de -HCG se hace ms lenta o se estabiliza, se puede ofrecer terapia mdica.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL


La ETG es un grupo de entidades caracterizadas por la proliferacin del trofoblasto, caracterizada
bioqumicamente por la elevacin excesiva de -HCG. Junto al aborto y al embarazo ectpico
conforma el grupo de metrorragias del 1 trimestre del embarazo. Los principales FR son las
edades maternas extremas (< 20 y > 35 aos) y antecedente de ETG previa.
Clasif

Mola hidatiforme: ocurre despus de una fertilizacin aberrante con proliferacin del
trofoblasto, y no despus de un embarazo clnico. Clnicamente puede ser indistinguible de un
embarazo inicial (atraso menstrual, clnica inicial de embarazo, test pack positivo; si se
acompaa de metrorragia se puede interpretar como un aborto incompleto).
Mola completa (46,XX o 46,XY): fertilizacin de un vulo vaco por dos espermios, o bien por
uno que se duplica. La mola completa carece de feto.
Mola incompleta (69,XXY; 69,XXX o 69,XYY): fertilizacin de un vulo haploide por dos
espermios o uno duplicado, por lo que resulta un cariotipo triploide. Puede coexistir con un
feto a veces con latidos, pero con alta tasa de mortalidad intrauterina.
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG): mola invasiva (90%), coriocarcinoma (<10%, puede
metastatizar), tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP; < 1%). Todas ellas pueden ocurrir
despus de una mola hidatiforme, pero los dos ltimos pueden verse incluso despus de un
aborto espontneo, embarazo ectpico y embarazo de trmino o pretrmino. Puede
metastatizar a pulmn, hgado y cerebro.

Cln

Atraso menstrual, metrorragia, dolor o presin plvica, tero aumentado de tamao (por el
tumor o hematometra). salida de vesculas hidrpicas por vagina.
La mola completa se relaciona con mucho ms frecuencia a quistes tecalutenicos (por
estimulacin excesiva por -HCG; multiloculados, bilaterales, ceden tras tratar la ETG),
hipermesis gravdica, hipertiroidismo subclnico y preeclampsia precoz (< 20 semanas).

Diag

-HCG elevada, mayor a la esperada. 40% de molas completas tiene -HCG > 100.000 U/L.
Ecografa: ninguno de los hallazgos es especfico para embarazo molar.
Mola completa: masa central heterognea con mltiples espacios discretos anecognicos,
quistes tecalutenicos, ausencia de embrin/feto, sin lquido amnitico.
Mola incompleta: espacios anecognicos focales, hiperecogenicidad de vellosidades coriales,
saco gestacional de dimetro transverso aumentado, feto presente con latidos, a veces RCIU,
lquido amnitico presente disminuido. Ausencia de quistes tecalutenicos, comnmente.
En 1560% de los casos se confunde con un aborto retenido o incompleto.
NTG: la mola invasiva se aprecia como una o ms masas pobremente definidas en un tero
con masas anecoicas, puede haber invasin miometrial; alto flujo al Doppler.
Coriocarcinoma y TPST se ven como una masa heterognea que agranda el tero por
hemorragia y necrosis, puede haber invasin parametrial; alto flujo al Doppler.
Mola hidatiforme: Ante la sospecha por -HCG y ecografa, el diagnstico debe ser confirmado
por biopsia del tejido obtenido por legrado. En algunos casos puede solicitarse cariotipo.
NTG: No es necesario distinguir histolgicamente el tipo de NTG porque el tratamiento es similar
entre ellas, por lo que no se requiere diagnstico por biopsia.
Sospecha de NTG despus de un embarazo molar tratado: -HCG estable (< 10% de cada en 4
valores por 3 semanas), -HCG que aumenta (> 10% en 3 valores en 2 semanas) o persistencia
de -HCG detectable por > 6 meses despus del tratamiento.

44

G I N E C O L O G A

Man

Sospecha de NTG despus de un embarazo no molar (aborto, parto de trmino o pretrmino):


persistencia de niveles detectables de -HCG. Dado que no se obtienen de rutina en este caso,
en general se descubren por hacerse sintomticos meses o aos despus. Una vez detectada la
-HCG anormalmente elevada, debe hacerse el diagnstico diferencial con embarazo
intrauterino o ectpico, mola hidatiforme y tumores ovricos de clulas germinales.
Estudio de diseminacin: Rx o TAC de trax, TAC o ecografa abdominal, TAC o RM cerebral.

Mola hidatiforme:
Legrado de la cavidad uterina: permite biopsiar para confirmar el diagnstico y aliviar sntomas.
Histerectoma en mujeres con paridad cumplida.
Seguimiento con -HCG semanal hasta negativizacin.
FR para NTG: quistes tecalutenicos > 6 cm, tero excesivamente aumentado de tamao para
EG y -HCG inicial > 100.000 U/L.

NTG: Quimioterapia (todas son muy sensibles a metotrexato, excepto TTSP que responde menos).
En mujeres con paridad cumplida puede aadirse histerectoma.

SANGRADO UTERINO ANORMAL


El SUA se refiere a alteraciones en la cantidad, duracin o ciclicidad del sangrado menstrual en


mujeres en edad frtil. Las causas ms comunes en mujeres en edad frtil no embarazadas son
patologas estructurales uterinas, alteraciones de la hemostasia y neoplasias. Antiguamente, la
nomenclatura era muy compleja y variable:

Oligomenorrea: disminucin de frecuencia del sangrado uterino (ciclo > 35 das), regular
Polimenorrea: sangrado uterino frecuente (ciclo < 21 das), regular
Amenorrea: ausencia de menstruacin por 3 o ms ciclos
Hipomenorrea: disminucin de cantidad de flujo menstrual (< 20 mL), regular
Hipermenorrea: aumento de cantidad de flujo menstrual (> 80 mL), regular
Sangrado intermenstrual (spotting): sangrado leve entre reglas
Menorragia: aumento de la cantidad (> 80 mL) o duracin prolongada (> 7 das), regular
Metrorragia: sangrado uterino irregular, a intervalos frecuentes y cantidad variable
Menometrorragia: sangrado uterino irregular, prolongado y abundante


Caus

PALM: causas anatmicas, las ms frecuentes


Plipos, Adenomiosis, Leiomiomas,
Malignidad y neoplasia.

COEIN: causas no anatmicas


Coagulopata, disfuncin Ovulatoria,
Endometriales, Iatrognicas, No clasificadas

Man

La deteccin de una causa probable de SUA no implica que sea la responsable del episodio actual
de sangrado, por lo que el acercamiento debe ser sistemtico para abarcar todas las opciones.

Evaluacin inicial:
Estado hemodinmico de la paciente y reanimacin segn corresponda.
Edad de la paciente: mujer premenrquica, edad frtil, postmenrquica.

Causas ms comunes de sangrado genital anormal por grupo etario


Neonatos: cada de niveles de estrgenos
Edad frtil: disfuncin ovulatoria, causas
Premenrquicas: cuerpo extrao, trauma
relacionadas con el embarazo, cncer
(incluyendo violencia sexual)
Transicin a menopausia: anovulacin
Postmenarquia temprana: disfuncin ovulatoria
Menopausia: atrofia endometrial

Descartar sangrado extrauterino: genitales externos, hematuria y hemorragia digestiva.


Sangrado uterino: en general abundante, de cualquier color.
Tracto genital inferior: en general escaso o solo mancha el papel, de cualquier color; puede
ser postcoital (sinusorragia; orienta a patologa cervical o vaginal) o asociarse a masa anexial.
Descartar embarazo.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

45

Evaluacin clnica del sangrado uterino anormal:


Historia clnica: historia menstrual y sexual, uso de anticonceptivos, antecedentes relevantes
(patologas crnicas hepticas, renales o tiroideas (amenorrea secundaria a hipotiroidismo),
coagulopatas o uso de anticoagulantes), factores precipitantes (relacin sexual, trauma), clnica
asociada (dolor, fiebre, flujo genital, dismenorrea, dispareunia, cambio en hbito urinario o
intestinal, galactorrea, hirsutismo, bochornos).
Historia menstrual: FUR, regularidad, patrn del sangrado (cantidad, duracin y ciclicidad).
Actualmente a un sangrado uterino de gran volumen se le llama sangrado menstrual abundante
(SMA), que reemplaza al trmino antiguo menorragia. Los trminos spotting y metrorragia se
agrupan en sangrado intermenstrual.
Causas ms comunes de SMA: leiomiomas uterinos, adenomiosis, malformaciones, alt. coagulacin
Otras: T de cobre, endometritis, PIP, plipos, hiperplasia (por SOP) o cncer endometrial, sarcoma uterino
Causas ms comunes de sangrado intermenstrual: plipos endometriales, sangrado por ACO
Otras: hiperplasia (por SOP) o cncer endometrial, endometritis o PIP, cicatriz de histerotoma, causas cervicales
(cncer cervicouterino, plipos cervicales, cervicitis, ectropion)

Sangrado irregular (metrorragia disfuncional): debe sospecharse disfuncin ovulatoria


(anovulacin o alternancia entre ciclos ovulatorios y anovulatorios). Ocurre principalmente en
mujeres en edades extremas (2 aos postmenarquia, transicin a menopausia). Las causas
ms frecuentes se detallan en el captulo de amenorrea.
Amenorrea: ausencia de menstruacin por 3 o ms ciclos. Ver captulo de amenorrea.
Volumen menstrual disminuido: causado ms frecuentemente por uso de anticonceptivos
hormonales; adems por estenosis cervical parcial o por sndrome de Asherman. Debe
determinarse la ciclicidad del sangrado.
Menstruacin frecuente regular: durante la transicin a la menopausia el ciclo puede
acortarse hasta 24 das. Si es ms corto, debe estudiarse como sangrado irregular.
Examen fsico: evaluacin de todas las estructuras que pueden sangrar, sangrado actual por OCE
o presencia de sangre o cogulos en vagina, masa o sensibilidad anexial.
Exmenes de laboratorio: el estudio debera iniciarse con hemograma y -HCG. Adems pueden
solicitarse otros segn sospecha etiolgica.
Pruebas de coagulacin en mujeres con SMA desde la menarquia, antecedente de
coagulopatas o signos de ditesis hemorrgica (equimosis y sangrado de mucosas frecuente).
Screening de cncer cervical con Pap, ya que el sangrado cervical puede confundirse con SUA.
Imgenes: ecografa transvaginal en quienes se sospeche patologa estructural (PALM).
Endometrio < 12 mm a la ecografa: -HCG, TSH, PRL. Luego prueba de progesterona.
Endometrio 12 mm heterogneo (sugiere plipo o mioma): histerosonografa. Si hay lesin
focal, histeroscopa. Si hay endometrio engrosado (sin focalidad), biopsia aspirativa de Pipelle.
Endometrio 12 mm homogneo: biopsia aspirativa de Pipelle.
Biopsia endometrial (BEM) en premenopausia: SUA persistente, alto riesgo de neoplasia
(estrgenos no contrarrestados, sndromes neoplsicos familiares como el sndrome de Lynch),
endometrio 12 mm sin focalidad u homogneo, falla de manejo mdico inicial.

METRORRAGIA EN LA POSTMENOPAUSIA
Ocurre ms frecuente en el primer ao tras el diagnstico de menopausia y se reduce
considerablemente hacia los 3 aos de sta. La TRH combinada (estrgenos + progestinas)
aumenta por s misma el riesgo de sangrado durante el primer ao de uso, aunque no aumenta el
riesgo de cncer ni hiperplasia endometrial. La causa ms comn de metrorragia
postmenopusica es el uso de estrgenos exgenos por TRH (30%). De las causas endgenas, la
atrofia endometrial (30%) es la ms frecuente. Rara vez es de causa maligna.

46

G I N E C O L O G A

Caus

Atrofia endometrial: se produce secundaria al hipoestrogenismo. La prdida de glndulas y


lquido glandular produce sangramiento por microabrasiones e inflamacin (endometritis
crnica). Causa sangrado escaso o spotting. Con espculo puede verse vagina plida, atrfica,
sin rugosidades. Manejo expectante.
Plipo endometrial: segunda causa en frecuencia. crecimiento endometrial focal de etiologa
desconocida revestido de epitelio endometrial. Puede estimularse su crecimiento con TRH o uso
de tamoxifeno. 1% puede malignizar. Tratamiento quirrgico (resectoscopa) en sintomticos.
Hiperplasia endometrial: tercera causa. Proliferacin anormal de glndulas endometriales por
niveles elevados de estrgenos endgenos (TRH sin progestinas; en pacientes ms jvenes, SOP
y obesidad) y falta de estmulo progestativo. Es un precursor del cncer endometrial, y el riesgo
es mayor si hay una hiperplasia compleja (glndulas de tamao variable con escaso estroma)
y/o atpica (hipercromasia, nuclolo prominente, aumento rel. ncleo/citoplasma).


Sin atipias

Tratamiento mdico
Quirrgico
Medroxiprogesterona acetato 10 mg/d por 10-14 das de la segunda
Sangrado
mitad del ciclo por 3 meses (90% de xito)
excesivo:
Con atipias
Medroxiprogesterona acetato 100 mg/d por 3-6 meses
Legrado o
o bien megestrol 80 mg/d por 3-6 meses
histerectoma
Controlar con biopsia cada 3-6 meses
Postmenopusicas y premenopusicas sin deseo de fertilidad futura: histerectoma

Man

Miomas uterinos: causa rara de sangrado en la postmenopausia, ya que en esta etapa su


tamao se reduce y se hacen menos sintomticos. La aparicin de masas miometriales en la
postmenopausia debe siempre hacer sospechar un sarcoma uterino.
Neoplasias: representan solo 5% de los casos pero por su gravedad deben descartarse. La
metrorragia postmenopusica es uno de los principales signos clnicos del cncer de
endometrio, pero puede asociarse tambin al sarcoma uterino, cncer de ovario o de tuba.

Ecografa transvaginal:
Endometrio 4 mm: tiene alto valor predictivo negativo para neoplasia.
Endometrio > 4 mm: evaluar la presencia de plipos (pueden no verse con precisin, el estudio
ms apropiado es la histerosonografa), hiperplasia endometrial y cncer de endometrio.
Histerosonografa: evaluacin ecogrfica de la cavidad uterina llena de lquido para contrastar
mejor al plipo. Si no se observa plipo, debe realizarse biopsia endometrial. Si se observa,
debe resecarse mediante histeroscopa.

Biopsia endometrial (BEM). Todo sangrado anormal en la postmenopausia debiera ser biopsiado
con cnula aspirativa (Pipelle), ms an si el grosor endometrial > 4 mm, endometrio
hiperecognico difusa o focalmente, visualizacin inadecuada del endometrio a la ecografa o
sangrado persistente.

Estudios complementarios: Pap, debido al peak bimodal del cncer cervical (35-39 y 60-64 aos).

ALGIA PLVICA Y DISMENORREA


ALGIA PLVICA AGUDA
Ginecolgico con -HCG ()
Enf. inflamatoria plvica, ATO
Hemorragia, ruptura o torsin anexial
Torsin o degeneracin de mioma
uterino
Endometriosis, endometrioma roto
Dismenorrea
Sndrome de hiperestimulacin ovrica

-HCG (+)
Embarazo
ectpico
Aborto
espontneo

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

Obsttrico
Trabajo de parto
Rotura uterina
Desprendimiento de
placenta
Endometritis puerperal
Tromboflebitis sptica
Distasis de snfisis pbica

Otros sistemas
Apendicitis
Cistitis aguda
Diverticulitis
Litiasis ureteral
Trauma de pared
abdominal

47

Clasificacin segn origen del dolor:


Dolor somtico: causado en general por inflamacin articular, mscular, de fascia o peritoneo. El dolor se
localiza sobre el rea inflamada y es constante, aunque se agrava por la palpacin o el movimiento. Se
puede asociar a resistencia abdominal y sensibilidad de rebote.
Dolor visceral: causado por estimulacin de receptores de la pared de vsceras huecas por distensin,
espasmo, inflamacin o infeccin, isquemia, hemorragias o neoplasias.
Verdadero: dolor sordo, poco definido, ubicado frecuentemente periumbilical. Se puede acompaar
de palidez, sudoracin, nuseas, vmitos, diarrea o fiebre.
Referido: puede asociarse o no a alodinia e hiperalgesia.
Evaluacin diagnstica: Comienza con anamnesis y examen fsico.
Exmenes de laboratorio: en toda mujer de edad frtil, -HCG (si es positiva, no descarta otras etiologas)
concomitantes de dolor abdominal. Otros segn sospecha clnica (hemograma, PCR, orina completa).
Exmenes de imagen: la ecografa es el examen de imagen de eleccin para evaluar el dolor plvico. En
conjunto con la anamnesis y el examen fsico permiten llegar al diagnstico en buena parte de los casos.
TAC o RM pueden realizarse en caso de que el diagnstico no sea claro.
Laparoscopa exploradora: de urgencia si se asocia a shock o signos de irritacin peritoneal, o bien para
estudio en caso de que no se aclare la etiologa con las modalidades anteriores.
Una mujer con algia plvica aguda, examen fsico normal, imagen y laboratorios no sugerentes de una causa
especfica (incluyendo ausencia de flujo vaginal o sangrado anormal) mejorarn sin requerir tratamiento. Las
causas que podran explicar esto son un PIP subclnico o endometriosis.

ALGIA PLVICA CRNICA


Dolor infraumbilical de > 6 meses de evolucin que disminuye capacidad funcional o requiere tratamiento.
Existe superposicin de diagnsticos hasta en un 40% de los casos.
Ginecolgico

Digestivo
Urinario

Neuromuscular
Psicolgico

Endometriosis, adherencias (tratamiento: liberacin quirrgica). Otros: congestin plvica (vasos


varicosis de ovario y tero; diagnstico: Doppler o venografa; tratamiento: ), PIP crnico,
leiomiomas, tumores ovricos
Sndrome de intestino irritable (causa global ms comn de APC), enfermedad inflamatoria
intestinal. Otros: diverticulitis, constipacin, neoplasia, enfermedad celaca
Cistitis intersticial (sndrome de vejiga dolorosa; inflamacin de pared vesical inespecfica, dolor
y molestias urinarias [disuria sin tenesmo] que empeoran con el fro). Otros: sndrome uretral
crnico (disuria crnica sin ITU), ITU recurrente, divertculo uretral, neoplasias
Mialgia de piso plvico, neuralgias plvicas, sndrome miofascial, coccigodinia, hernia del nucleo
pulposo, dolor neuroptico, sndrome piramidal, postura anormal, fibromialgia
Somatizacin, abuso de sustancias, abuso sexual y fsico, depresin, trastornos del sueo

Evaluacin clnica:
Historia: Caracterizacin del dolor, relacin con ciclo menstrual, actividad sexual, miccin, defecacin. Uso
de anticonceptivos (DIU). Antecedente de cirugas, infecciones, neoplasias y radioterapia. Aspectos
psicosociales y afectivos.
Banderas rojas de malignidad o enfermedad sistmica grave: prdida de peso, hematoquezia,
metrorragia perimenopusia o postmenopusica, sangrado postcoital (sinusorragia).
Examen fsico: localizacin del dolor, bsqueda de masas anexiales o patologa de pared abdominal.
Laboratorio: -HCG, hemograma, parmetros inflamatorios, sedimento y urocultivo, cultivos vaginales.
Imagen: ecografa transvaginal en caso de masas plvicas. Se puede realizar tambin si la evaluacin
anterior es negativa para tranquilizar a la paciente. TAC/RM no se solicitan de rutina.
Laparoscopa: diagnstico incierto luego de todo lo anterior o para confirmar endometriosis o adhesiones.
Tratamiento: En lo posible, manejo etiolgico multidisciplinario.
Manejo mdico: paracetamol, AINE (nimesulida, cido mefenmico), opioides, combinacin gabapentina +
amitriptilina. Los ISRS no han demostrado ser tiles para el manejo de pacientes con APC.

48

G I N E C O L O G A

En dolor cclico deben considerarse los tratamientos hormonales (ACO bajas dosis continuas o cclicas,
progestgenos, DIU medicado, agonistas GnRH; algunas etiologas como sd. intestino irritable, cistitis
intersticial o congestin plvica pueden mejorar con el tratamiento hormonal).
Manejo quirrgico: fulguracin de sitios de endometriosis, adherenciolisis segn corresponda.

DISMENORREA Y SNDROME PREMENSTRUAL


Algia plvica crnica (> 6 meses) de carcter cclico, relacionada claramente con la menstruacin. Ocurre en
la mitad de las mujeres de edad frtil y en muchas puede incluso limitar las actividades normales.
Dismenorrea primaria: dolor menstrual no relacionado con patologa plvica evidente. Se relaciona con
una alta produccin de prostaglandinas en el endometrio. Es un diagnstico de descarte.
Manejo mdico: calor local, ejercicio. AINE (80% de xito; cido mefenmico 500 mg c/6-8 h, iniciar 2
das antes del inicio esperado de la menstruacin, repetir por 3 a 6 meses). Anticonceptivos orales
(mantienen al endometrio sin desarrollo; usar por 2 a 3 ciclos).
Manejo quirrgico: si no responde a AINE + ACO por 3 ciclos debe realizarse laparoscopa para descartar
otros diagnsticos, pues la dismenorrea primaria tiene muy buena respuesta a la terapia mdica.
Dismenorrea secundaria: dolor menstrual asociado a patologa subyacente. En general es de inicio tardo
postmenrquico. El dolor se puede deber a aumento de prostaglandinas, adherencias o contracciones.
Causas: endometriosis (causa ms frecuente), adenomiosis (tpico de multparas > 40 aos con varias
cesreas anteriores), malformaciones genitales (tero bicorne, podra relacionarse con endometriosis
por menstruacin retrgrada), uso de DIU (reaccin inflamatoria a cuerpo extrao).
Manejo mdico: similar al de la dismenorrea primaria.
Manejo quirrgico precoz ante el fallo del manejo mdico y tratamiento especfico.

Sndrome premenstrual (SPM): sntomas emocionales y fsicos durante la fase ltea del ciclo menstrual, es
decir, antes de la menstruacin. Se cree que se debe a disregulacin hormonal y de neurotransmisores. Se
presenta como nimo depresivo y labilidad emocional, que puede asociarse tambin a algia plvica, dolor
mamario, cefalea y fatiga.
Manejo: alimentacin saludable, restriccin de sal y cafena; ejercicio fsico; diario de sntomas para
identificar ciclicidad y predominancia de sntomas psicolgicos o fsicos. Si predomina el trastorno del
nimo, pueden usarse ISRS (fluoxetina, sertralina); si predominan los sntomas fsicos, AINE o diurticos
(ACO anlogos de espironolactona).

LEUCORREA
VULVOVAGINITIS
Vaginosis bacteriana: es la vaginitis ms frecuente. No corresponde a una ETS sino a un desbalance de la
flora vaginal habitual, por alteracin del predominio habitual de lactobacilos y aumento de anaerobios,
Mycoplasma y Gardnerella. Se asocia a mayor riesgo de endometritis puerperal, infeccin de herida
operatoria, PIP, PPT, infeccin ovular y aborto espontneo.
FR: 1 pareja sexual o nueva pareja en ltimos 30 das, pareja sexual femenina, duchas vaginales.
Clnica: leucorrea, secrecin blanquecina-griscea fina, homognea y de mal olor, sin grumos, en general
sin espuma (aunque podra tener); oligosintomtica. Al espculo: mucosa vaginal color rosado normal.
Diagnstico:
Criterios de Amsel (requiere al menos 3 de los siguientes 4): pH vaginal > 4,5, descarga vaginal
caracterstica, frotis con > 20% de clue cells (clulas epiteliales con abundantes cocobacilos
adheridos), test de aminas positivo (salida de mal olor al agregar KOH a una muestra del flujo).
Test de Nugent (conteo de bacilos Gram positivos grandes [lactobacilos], bacilos Gram negativos
pequeos y bacilos Gram variables curvos en flujo vaginal): 03 normal, 46 dudoso, 712 diagnstico.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

49

Tratamiento: debe incluir cobertura para anerobios. Rgimen local: metronidazol vulos 500 mg, 1 cada
noche por 7 noches; o clindamicina vulos o crema 2%, 1 cada noche por 10 noches.
Oral: metronidazol 500 mg c/12 h o clindamicina 300 mg c/12 por 7 d. No se requiere tratar a la pareja.
Embarazadas con alto riesgo de PPT: CDC recomienda realizar screening y tratamiento en asintomticas.

Candidiasis: infeccin vaginal por Candida, 95% C. albicans; 5% C. glabrata. Es muy comn (75% de las
mujeres) y tiene alta tasa de recurrencia (50%). A veces se identifican gatillantes (uso de corticoides o
antibiticos) o se asocia a inculos muy grandes. Puede coexistir con vaginosis bacteriana o trichomoniasis.
Se asocia a riesgo de PPT en embarazadas.
FR: embarazo, fase ltea menstrual, nuliparidad, espermicidas, edad (15-19 aos), uso de antibiticos de
amplio espectro o corticoides, inmunosupresin.
Clnica: leucorrea; secrecin espesa, blanquecina y grumosa; prurito, ardor, disuria. Con espculo se
puede apreciar secrecin con las caractersticas descritas de pH < 4,5 (normal), eritema vaginal, en
algunos casos fisuras y excoriaciones por grataje. El diagnstico es clnico.
Tratamiento:
Candidiasis aislada no complicada. Rgimen tpico: nistatina vulos 100.000 U, 1 por da + nistatina
crema por 10 das; clotrimazol vulos 100 mg, 1 cada noche por 6 noches, o de 500 mg dosis nica.
Rgimen oral: fluconazol 150 mg, dosis nica o 2 dosis separadas por 72 h. Tratar a la pareja.
Candidiasis en embarazadas: preferir vulos de clotrimazol 100 mg, 1 cada noche por 7 noches.
Candidiasis recurrente ( 4 episodios/ao): fluconazol 150 mg oral al da por 10 das.

Trichomoniasis: infeccin por Trichomonas, protozoo flagelado intracelular. Es una ETS en la que el hombre
es habitualmente asintomtico. Se asocia a endometritis puerperal, PIP y PPT.
FR: cambio de pareja sexual, 3 parejas en 30 das, coito 2 veces/semana, otra ETS concomitante.
Clnica: leucorrea, secrecin verdosa-amarillenta, espumosa y ftida; ardor y disuria. Al espculo no suele
haber eritema vaginal ni cervical, pero rara vez se ve crvix en fresa (ppulas eritematosas).
Diagnstico: clnico. pH vaginal > 4,5. En frotis, flagelados mviles, aumento de polimorfonucleares.
Tratamiento oral: metronidazol 2 gr dosis nica (mala tolerancia oral), o bien 500 mg c/12 h por 7 das;
tinidazol 2 gr dosis nica (mejor tasa de curacin). Se debe tratar a la pareja.

CERVICITIS
Cervicitis gonoccica: infeccin no complicada por N. gonorrhoeae. Puede coexistir con Chlamydia. Puede
existir colonizacin en uretra, glndulas de Bartholino, glndulas perianales y faringe.
Clnica: leucorrea, flujo cervical purulento oligosintomtico a travs del OCE.
Diagnstico: visualizacin con espculo. Tincin de Gram (diplococo Gram negativo). PCR o Cultivo de
Thayer-Martin (en medio de cultivo de agar-sangre) para diagnstico de certeza.

Cervicitis por Chlamydia: infeccin de transmisin sexual por Chlamydia que puede coexistir con gonococo.
Ingresa a la clula epitelial (endocrvix, uretra, tuba uterina, endometrio) por endocitosis mediada pora
interaccin especfica antgeno-receptor. Replica dentro de la clula. Se exocita e infecta ms clulas.
Clnica: leucorrea, flujo cervical purulento asintomtico a travs del OCE.
Diagnstico: visualizacin con espculo. Para diagnstico de certeza se usa PCR, pues es difcil cultivarlo.

Tratamiento emprico de la cervicitis: ceftriaxona 250 mg im dosis nica + azitromicina 1 gr oral dosis nica.

PROCESO INFLAMATORIO PLVICO


50

Infeccin aguda de rganos sexuales femeninos internos y, en ocasiones, estructuras vecinas.


Puede causar endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovrico (ATO) y peritonitis plvica. La
infeccin ocurre por ascenso desde el tracto genital exterior de microorganismos de transmisin
sexual (ms comnmente N. gonorrhoeae y C. trachomatis), aunque tambin puede haber otros
(anaerobios, Streptococcus spp., E. coli, Mycoplasma). Por concepto, el PIP es polimicrobiano.

G I N E C O L O G A

FR

Cln

Diag

Man

Aumenta el riesgo de infertilidad (10% despus del 1 episodio, 20% despus del 2 y 40%
despus del 3) y embarazo ectpico y es una causa de algia plvica crnica.
El ATO es una de las complicaciones ms frecuentes del PIP (535%), dado por una respuesta del
hospedero a una noxa bacteriana. Puede comprometer estructuras adyacentes. Al igual que el PIP
no complicado, tambin involucra agentes aerobios y anaerobios.
Una complicacin de la infeccin por gonococo y Chlamydia es el sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
(perihepatitis por N. gonorrhoeae que causa adhesiones en cuerda de violn, respeta al hgado).
En usuarias de DIU > 10 aos puede haber PIP por Actinomyces (bacilo Gram positivo anaerobio
comensal). El diagnstico no es por cultivo sino que por biopsia.

Edad (20-25 aos), hbitos sexuales (inicio precoz [< 15 aos], promiscuidad [ 1 pareja en
ltimos 12 meses), alta frecuencia coital [ 4/sem]), uso de DIU (3 semanas post introduccin),
antecedentes de PIP previo o ETS, instrumentalizacin ginecolgica reciente, duchas vaginales.

Hasta el 40% de las mujeres son asintomticas.
En las sintomticas, algia plvica, dolor a la movilizacin cervical y al tacto de los anexos.
Tambin puede haber rigidez uterina al examen bimanual, fiebre > 38C, leucocitosis >
3
10.000/mm , pus en culdocentesis (puncin del fondo de saco de Douglas).
Endometritis: puede haber exudado endocervical purulento.
ATO: masa anexial dolorosa, compleja a la ecografa. Tiene clnica similar al PIP no complicado
que precede a la aparicin de la masa anexial, o bien puede presentarse de forma aguda y grave
(dolor abdominal difuso, signos de irritacin peritoneal, sepsis) que sugieren ATO roto.
En una paciente en tratamiento por PIP que evoluciona hacia ATO la clnica puede ser ms
atenuada y deteriorarse progresivamente.
Pelviperitonitis: dolor de instalacin aguda en fosa iliaca, que luego se generaliza. Aparece 24-
48 horas despus de un coito, en especial perimenstrual, y ocurre por cada de pus desde
endosalpingitis hacia la cavidad peritoneal. Responde muy rpido a antibiticos.
Actinomicosis plvica: masa plvica, baja de peso y sntomas constitucionales, oligosintomtica.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: dolor agudo y severo del cuadrante superior derecho del
abdomen o del hombro derecho.

La clnica tiene un valor predictivo positivo: 60-90%. Sin embargo hay muchos PIP subclnicos.
Otros criterios especficos:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica de endometritis.
Ecografa TV: buena sensibilidad y especificidad. Trompas engrosadas o llenas de fluidos
lquido libre; imagen sugerente de ATO.
TAC: buena sensibilidad y especificidad, aporta principalmente en el diagnstico de ATO.
Laparoscopa: gold standard para el diagnstico. Posibilidad de visualizacin directa y drenaje.

Manejo ambulatorio: Cervicitis y endometritis; salpingitis segn estado general.
Ceftriaxona 250 mg im dosis nica + doxiciclina 100 mg c/12 h por 14 d. En algunos centros se
recomienda amoxicilina-cido clavulnico 875/125 mg, 1 comp c/12 h por 14 das.
Considerar metronidazol 500 mg c/8 h en pacientes con instrumentalizacin reciente.
En PIP en usuarias de DIU se puede plantear retirar DIU de forma diferida tras el tratamiento,
aunque an no hay evidencia concluyente al respecto.
Si se sospecha actinomicosis, el tratamiento debe mantenerse por 3 a 6 meses.

Manejo hospitalizado: sepsis, salpingitis con mal estado general, absceso plvico o tubo-ovrico,
embarazadas, mala tolerancia oral, mala adherencia a tratamiento, mala respuesta (48-72 h).
Clindamicina 900 mg c/8 h ev + gentamicina 2 mg/kg carga, luego 1,5 mg/kg c/8 h ev o 3-5
mg/kg/d o bien ceftriaxona 1 g c/12 h ev + doxiciclina 100 mg c/12 h vo. Completar 48 horas
afebril y luego traslapar a rgimen oral hasta completar 14 das.
Algunas guas sugieren retirar el DIU en pacientes con PIP y mala respuesta a tratamiento.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

51

Indicacin de ciruga en PIP: shock sptico, sospecha de ATO roto, ATO de dimetro 9 cm, mala
respuesta a tratamiento mdico por 48-72 h (fiebre persistente o que reaparece, irritabilidad
peritoneal sostenida o en aumento, masa abdominal en crecimiento).
La laparoscopa precoz en ATO tiene una tasa baja de complicaciones, hospitalizaciones ms
cortas y disminuye la incidencia de infertilidad posterior.

MIOMATOSIS UTERINA

FR

Cln

Diag

Man

Los miomas uterinos son tumores benignos de la musculatura lisa miometrial, tejido conectivo (a
mayor cantidad, ms firme consistencia) y estroma vascular. Es el tumor plvico ms comn de la
mujer y la causa ms comn de ciruga ginecolgica mayor. La etiologa es desconocida pero
podra estar relacionada con las hormonas sexuales (hiperexpresin de receptores de estrgenos
y progesterona, ausentes en mujeres premenrquicas, evolucin en el embarazo y regresin en la
postmenopausia). Son esfricos u ovalados, nicos o mltiples de tamao variable, capsulados y
se distinguen claramente del endometrio sano. Tienen una arteria central nica, la periferia se
irriga por anastomosis desde el miometrio vecino. Los miomas no malignizan. Durante el
embarazo no crecen significativamente, pero pueden relacionarse con PPT, DPPNI y RCIU.

Miomas: Menarquia precoz (< 10 aos), baja paridad, historia familiar, obesidad, alcoholismo.
Sarcomas: aparicin en premenarquia y postmenopausia, uso de tamoxifeno, radioterapia,
crecimiento acelerado, falla de respuesta a tratamiento.

La mayora de los miomas son asintomticos. Solo 20-40% presentan clnica.
Intramural (60-70%): crecen dentro de la pared uterina. Pueden distorsionar la anatoma.
Submucoso (15-25%): debajo del endometrio. Pueden sobresalir a la cavidad uterina.
Tanto los miomas intramurales como submucosos pueden causar sangrado menstrual
abundante (hipermenorrea), anemia, sntomas por compresin. No se asocian a sangrado
irregular, el cual orienta a patologa endometrial.
Dolor: dismenorrea, dispareunia y dolor agudo por necrosis o torsin.
Alteraciones reproductivas, son raras: aborto, PPT, distocias. Muy raro: infertilidad.
Subseroso (10-15%): crece hacia fuera del tero. Pueden tener base amplia o estar
pedunculados (riesgo de torsin), o estar entre los pliegues del ligamento ancho.
Su presentacin clnica ms tpica es masa plvica palpable.
Cervicales (8%): crecen en el cuello uterino.

Historia clnica sugerente (sangrado menstrual abundante), tero aumentado de tamao.
Ecografa: tero aumentado de tamao, paredes engrosadas, movimiento de la masa junto con el
tero, a diferencia de masas anexiales.

Manejo expectante: en miomas asintomticos y pequeos.

Manejo mdico: manejo sintomtico, logra controlar el dolor y el sangrado en 30% de los casos.
AINE: cido mefenmico 500 mg c/8 h o nimesulida 100 mg c/12 h desde 1-2 das antes de la
menstruacin, por 5 das.
DIU medicado con progestinas: efecto local que reduce el sangrado.
Anlogos de GnRH (leuprolide): inhiben la secrecin de LH y FSH por prdida de la pulsatilidad,
causan un hipogonadismo hipogonadotropo reversible y dan clnica similar al climaterio.
Pueden usarse de forma prequirrgica por 3-6 meses para reducir el tamao. No se debe usar si
hay deseo de paridad.
ACO con etinilestradiol: reducen el sangrado menstrual sin aumentar el tamao del mioma.

Manejo quirrgico: anemia ferropriva severa, miomas > 8-10 cm (equivalentes a 12 sem. EG),
sntomas compresivos, dolor invalidante, sospecha de sarcoma o causa nica de infertilidad.

52

G I N E C O L O G A

Miomectoma: indicacin inicial. Recidiva de 20-30%, posiblemente por miomas pequeos no


extirpados. Se puede realizar por histeroscopa, laparoscopa (hasta 5 cm), laparotoma. Una
cicatriz corporal contraindica un futuro parto vaginal.
Histerectoma: en pacientes con paridad cumplida o recidiva postquirrgica.

ENDOMETRIOSIS

Fisiop

Cln

La endometriosis es la presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina.


En orden de frecuencia, es ms comn en ovarios (50%), fondos de saco anterior y posterior,
porcin posterior del ligamento ancho, ligamentos tero-sacros, tero (adenomiosis: presencia de
tejido endometrial entre el miometrio), tuba uterina, sigmoides, apndice y ligamentos redondos.
Son factores protectores una trompa de lumen pequeo (0,4 mm istimico), colagenasas y
macrfagos en lquido peritoneal y multiparidad.
Puede producir infertilidad por adherencias tubo-ovricas o periovricas, obstruccin de tubas,
reserva ovrica disminuida por destruccin tisular primaria o iatrognica al tratar la enfermedad.

Teora de la metaplasia celmica: presencia en la cavidad peritoneal de clulas indiferenciadas o
que se desdiferencian para convertirse en clulas endometriales.
Teora de la implantacin o menstruacin retrgrada: salida de descamacin endometrial a
travs de las tubas uterinas. Diseminacin extraperitoneal a travs de sangre o linfticos.
Teora del trasplante directo: diseminacin mecnica iatrognica post quirrgica.
Factor inmunolgico: incremento de respuesta humoral y disminucin de inmunidad celular en
pacientes con endometriosis.

Una parte de las pacientes es asintomtica. Dolor plvico crnico, dispareunia profunda,
dismenorrea, sntomas cclicos urinarios (hematuria) o digestivos (disquezia, distensin,
constipacin, hemorragia digestiva baja, diarrea), infertilidad, sangrado uterino anormal.
Endometrioma (quiste endometrisico ovrico): quiste ovrico achocolatado poco sintomtico,
con mala respuesta a tratamiento mdico y alta recidiva, causa infertilidad (menos que la
endometriosis peritoneal) y eleva moderadamente CA-125.
Endometriosis peritoneal: muy sintomtica, causa infertilidad en gran parte de los casos.
Tambin eleva CA-125. Recurrencia en algunos casos.
Endometriosis rectovaginal: pueden obliterar el fondo de saco posterior. Es la ms sintomtica
pero no causa infertilidad. No responde al tratamiento mdico.

Diag

Man

El examen fsico puede ser normal o mostrar dolor a la palpacin del fornix posterior o
parametrios, masa anexial palpable, dolor a movilizacin cervical, tero fijo en retroversin.

El diagnstico se establece por visualizacin directa de implantes con laparoscopa exploradora
puede usarse para certificar el diagnstico y tratar la enfermedad. Se aprecian como lesiones en
quemadura de plvora de color negro, caf oscuro o azul oscuro. Los endometriomas son
estructuras densamente adheridas que contienen un lquido denso. Aunque es el examen de
eleccin para el diagnstico, no es el manejo de primera lnea:
Indicacin de laparoscopa diagnstica: algia plvica crnica severa, dolor refractario a
tratamiento mdico, que impacta la actividad diaria o que requiere hospitalizacin.
Los estudios de imagen rara vez son tiles para el diagnstico. En la ecografa de adenomiosis se
aprecia un tero aumentado de tamao con focos de hiperrefrigencia (en vidrio esmerilado) en
la pared uterina, aunque el diagnstico especfico es histopatolgico.

Manejo mdico: algia plvica crnica que hace sospechar endometriosis puede manejarse
mdicamente antes de realizar laparoscopa exploradora.
Sin diagnstico histolgico: manejo general de algia plvica crnica.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

53

Con diagnstico histolgico: AINE (naproxeno, cido mefenmico), anticonceptivos orales


combinados o progestgenos (acetato de medroxiprogesterona 30 mg/d oral o 150 mg/d im;
til pero alta tasa de efectos adversos), anlogos de GnRH, danazol (supresor de FSH y LH;
afinidad por receptores andrognicos), DIU medicado con progestinas.

Manejo quirrgico: Mala respuesta a terapia mdica, dolor severo, incapacitante o de instalacin
aguda (rotura o torsin de endometrioma), enfermedad avanzada (gran distorsin anatmica,
quistes endometrisicos, obstruccin intestinal o urinaria), disquezia, dispareunia.
La eleccin es la laparoscopa (menor costo, morbilidad y adherencias postquirrgicas).
Conservadora: fulguracin de focos endometriosicos.
Definitiva: histerectoma salpingooforectoma bilateral (menor tasa de recurrencias y
reoperacin con SOB). Algia plvica intratable, masa anexial, mltiples cirugas conservadoras.

En pacientes con dolor persistente tras la ciruga por remocin incompleta de implantes, o cuyo
sntoma primario es dismenorrea se sugiere dejar tratamiento mdico post-quirrgico.

PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS


Se define como la herniacin de rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs de las paredes
vaginales (pared anterior: uretrocele o cistocele; posterior: enterocele o rectocele; pex: colpocele [cpula
vaginal en histerectomizadas] o histerocele). Ocurre por prdida del soporte del canal vaginal (niveles de
DeLancey. I: pice vaginal por ligamentos terosacros; II: cara lateral de pared vaginal por el arco tendinoso
de la fascia plvica; III: pared anterior a la snfisis pubiana) y del piso plvico (elevador del ano).
Se da entre el 30 y el 100% de las mujeres pero en la gran mayora de ellas es asintomtico porque la masa
herniada es intravaginal. FR: multiparidad, edad avanzada, sobrepeso y obesidad, histerectoma.
Actualmente se describe usando la nomenclatura POP-Q, que describe los tres compartimentos vaginales en
relacin con el himen y el borde distal del prolapso en cm. Es lenta de aplicar pero es objetiva y comparable.

Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV

Prolapso sobre 1 cm del himen (en general asintomtico)


Prolapso bajo 1 cm del himen
Prolapso > 1 cm del himen sin eversin completa
Eversin vaginal completa o procidencia uterina

Diagnstico: Clnico por historia (presin o masa vaginal, quejas urinarias (incontinencia de orina de
esfuerzo, latencia miccional) o defecatorias (dificultad para la defecacin), sangrado genital por ulceracin o
flujo genital, disfuncin sexual. Examen plvico suele ser evidente.

Tratamiento: Debe tratarse en pacientes sintomticas o en caso de afectacin de otros sistemas


(hidroureteronefrosis, obstruccin intestinal), independiente del grado de prolapso.
Manejo conservador:
Pesarios: dispositivos intravaginales de silicona que soportan a los rganos plvicos, son tiles en
especial en pacientes que son malas candidatas a ciruga; requieren de cuidados especiales que hacen
que la adherencia a 2 aos sea de ~50%.
Ejercicios de musculatura de piso plvico: mejora de algunos sntomas urinarios y defecatorios.
Manejo quirrgico: en caso de falla o rechazo de tratamiento conservador. El pronstico depende de la
severidad de los sntomas, la extensin del prolapso, experiencia del tratante y expectativas del paciente.
Ciruga reconstructiva de los soportes de los rganos plvicos vs. ciruga obliterativa (colpocleisis) en
pacientes sin deseo de relaciones sexuales a futuro y que no podrn tolerar una ciruga ms invasiva.

INCONTINENCIA URINARIA
Se define como cualquier prdida involuntaria de orina. Es ms frecuente en mujeres que en hombres;
menos de la mitad de ellas buscan tratamiento, aunque puede afectar mucho la calidad de vida. Se clasifica
en incontinencia de orina de esfuerzo (IOE; la ms frecuente), incontinencia de orina de urgencia (IOU;
urgeincontinencia o inestabilidad del detrusor) y la mixta (IOM).

54

G I N E C O L O G A

No todas las mujeres con inestabilidad del detrusor son incontinentes, sino que pueden presentar aumento
de la frecuencia miccional y nicturia, sin incontinencia.
FR para incontinencia: edad > 60 aos, postmenopausia, obesidad, multiparidad, tabaquismo.

Fisiologa: La vejiga y la uretra se encuentran inervadas ricamente por fibras autonmicas que regulan el
almacenamiento de orina (aumento del volumen sin aumento de la presin intravesical) y su evacuacin. La
capacidad total de la vejiga es de 350-600 mL. Al distenderse sus paredes se enva la seal para vaciarla.


Almacenamiento

Vaciamiento

Detrusor vesical
Relajacin por:
Estimulacin -adrenrgica
Inhibicin colinrgica (M3)
Contraccin por:
Inhibicin -adrenrgica
Estimulacin colinrgica (M3)

Esfnter
Contraccin por:
Estimulacin -adrenrgica
Relajacin por por:
Inhibicin -adrenrgica

Diagnstico:
Anamnesis y examen fsico: sntomas y signos acompaantes (fiebre, molestias urinarias), comorbilidades
(diabetes, disfuncin neurolgica o cognitiva, prolapso genital), medicamentos (diurticos, simptico-
mimticos, alcohol), cirugas previas. Distincin entre incontinencia de esfuerzo o de urgencia:
IOE: escape urinario predominantemente con esfuerzos fsicos (risa, tos, correr, caminar, Valsalva). Al
examen fsico la orina escapa con la tos; test de TOT positivo (la orina deja de escapar al presionar con
un dedo la uretra a travs de la pared anterior de la vagina).
IOU: escape urinario acompaada o inmediatamente precedida de urgencia, es decir un deseo
miccional sbito, claro, intenso e imperioso, muy difcil de demorar y que genera miedo al escape.
La orina no escapa con la tos al examen fsico.
IOM: no predomina un tipo de incontinencia por sobre el otro.
Descarte de posibles causas: infeccin urinaria (piuria, hematuria, nitritos y urocultivo positivo; puede
causar IOE e IOU), cncer vesical (hematuria; diagnstico diferencial de IOU). En pacientes con sospecha
de dao neurolgico por diabetes u otras causas, la ecografa vesical ayuda a evaluar el residuo
postmiccional (alterado si 150 mL en dos ocasiones).
Estudio de la funcin del tracto urinario: urodinamia en pacientes con historia sugerente de IOE/IOU.
Permite evaluar la funcin del detrusor y el Valsalva leak point pressure (VLPP) que permite evaluar la
presin a la que escapa la orina.

Manejo: Uso de paales mientras no haya mejora. En ambos tipos de incontinencia, la restriccin de
ingesta hdrica tiene un rol preventivo. La ejercitacin de piso plvico (sets de 10 contracciones del piso
plvico por 6-8 segundos, 3 veces al da, 3 o 4 veces por semana por 20 semanas; mejora apreciable en 5
meses), permite mantener la presin del piso plvico durante el esfuerzo para evitar el escape urinario,
principalmente de esfuerzo aunque tambin podra servir en IOU. La baja de peso y el cese del hbito
tabquico pueden mejorar los sntomas de IOE.
Incontinencia de esfuerzo:
Manejo conservador: Pesarios mejoran la continencia de esfuerzo, pero son mal tolerados a largo plazo
por irritacin y descarga vaginal de mal olor o sanguinolenta.
Manejo quirrgico: ante falla del manejo mdico. Operacin de Burch (colposuspensin; se levanta el
cuello vesical mediante puntos a la pared vaginal o tejidos plvicos). Los slings uretrales con mallas de
polipropileno (sling transobturador [TOT], cinta vaginal libre de esfuerzo [TVT]), tienen alta tasa de xito
a 5 aos con poca morbilidad asociada.
Incontinencia de urgencia:
Manejo mdico: micciones programadas por tiempo (permite aumentar progresivamente el tiempo
entre cada vaciamiento; la terapia conductual es la intervencin con mayor eficacia segn la evidencia).
Frmacos anticolinrgicos (oxibutinina, tolterodina) son efectivos pero se asocian a RAM: boca seca,
constipacin, visin borrosa. Los antidepresivos tricclicos tambin pueden aportar al manejo.
El tratamiento quirrgico no tiene rol en incontinencia de urgencia.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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ENDOCRINOLOGA Y FERTILIDAD
CICLO GENITAL FEMENINO
Los ciclos menstruales duran 282 das, calculados entre el primer da de menstruacin hasta el da previo a
la siguiente menstruacin. En una mujer se puede hablar de ciclos regulares si hay una diferencia no
mayor a 2 das entre uno y otro.

Regulacin neuroendocrina: El hipotlamo secreta GnRH de forma pulstil para activar la secrecin
hipofisaria de FSH (que permite reclutar a los folculos preantrales [desde los 60 das del desarrollo],
seleccionar a un folculo dominante y hacerlo madurar) y LH (que permite la maduracin final del ovocito, la
ovulacin y la mantencin inicial del cuerpo lteo). La prdida de la pulsatilidad inhibe la secrecin de las
hormonas hipofisarias.
Primera mitad del ciclo menstrual o fase estrognica: niveles algo elevados de FSH (para reclutar folculos)
y bajos de estrgenos. A medida que se reclutan folculos, aumentan los estrgenos y la inhibina
(sintetizada por las clulas de la granulosa, que ejerce feedback negativo a la hipfisis). Por esto, los
niveles de FSH comienzan a disminuir conforme se acerca el fin de la primera mitad. Los estrgenos
alcanzan un peak que ejerce feedback positivo sobre LH causando un peak de los niveles de esta hormona,
que a su vez induce la ovulacin (los estrgenos a niveles bajos ejercen feedback negativo sobre LH).
Segunda mitad del ciclo menstrual o fase progestativa: el peak de LH mantiene en un primer momento al
cuerpo lteo y su produccin de progesterona, la cual se eleva significativamente durante la segunda
mitad del ciclo para permitir la implantacin. La progesterona ejerce feedback negativo sobre la LH. Si no
existe implantacin, la cada de LH hace que el cuerpo lteo desaparezca. Esto hace que caigan los niveles
de estradiol (por prdida del folculo), progesterona (el endometrio se descama: menstruacin) e inhibina
(se levanta el feedback negativo sobre FSH, por lo que puede iniciarse el ciclo nuevamente).

Ciclo ovrico: El nmero de ovarios con que crece una mujer es fijo y con la reserva disminuye por atresia.
De los 7 millones presentes en la gestacin, llegan 400.000 a la menarquia y 5.000 a la menopausia.
Primera mitad o fase folicular: fase en que se desarrollan los folculos. Tiene una duracin variable. Los
folculos antrales son dependientes de FSH. Uno de ellos se transforma en folculo predominante
(preovulatorio o de Graaf) visible a la ecografa por la accin de FSH. ste escapa a la atresia ya que cuenta
con mejor vascularizacin, mayor cantidad de receptores de FSH y tiene mayor actividad de la aromatasa,
convirtiendo ms andrgenos en estrgenos. La FSH induce la aparicin de receptores de LH en la
granulosa del folculo dominante, necesarios para el desarrollo del cuerpo lteo. Menos del 1% de los
ciclos son co-dominantes, es decir hay ms de un folculo de Graaf.
Ovulacin: ocurre 36 horas despus del peak de estrgenos y 12 horas despus del peak de LH. El peak de
LH preovulatorio reinicia la meiosis del ovocito detenida en la profase I. La granulosa sufre un cambio
morfofuncional llamado luteinizacin; aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas que
permiten la ruptura folicular y la ovulacin. El peak de LH mediado por estrgenos (o por HCG en
tratamientos de infertilidad) se acompaa de un peak de FSH mediado por progesterona, lo que permite
la liberacin del ovocito de su unin al folculo (cmulo oforo). La liberacin de las clulas de la granulosa
con la ovulacin hace que los niveles de estrgenos y progesterona caigan transitoriamente luego de ella.
Segunda mitad o fase ltea: fase de predominio del cuerpo lteo. Tiene una duracin estable de 14 das. El
desarrollo adecuado del cuerpo lteo a partir de las clulas de la granulosa requiere un desarrollo folicular
ptimo. Si se inhibe la secrecin de LH, la menstruacin se producir a los pocos das debido a la falta de
progesterona al impedir el desarrollo del cuerpo lteo. La progesterona sintetizada por el cuerpo lteo
suprime un nuevo crecimiento folicular a nivel ovrico y central, y adems induce la maduracin glandular
del endometrio. El cuerpo lteo se mantiene inicialmente por el estmulo de LH, y luego por la HCG si se
produce embarazo, hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas de gestacin). Si no
hay gestacin, se produce la luteolisis: el cuerpo lteo involuciona y la progesterona cae.



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E N D O C R I N O L O G A Y F E R T I L I D A D

Ciclo endometrial:
Primera mitad o fase proliferativa: el aumento de los niveles de estrgenos por el crecimiento del folculo
predominante induce un incremento del grosor endometrial, mximo al momento de la ovulacin.
Ecografa: tipo 0 (inicial, linear, apenas se ve mb. basal), tipo I (trilaminar, proliferativo, preovulatorio).
Segunda mitad o fase secretora: durante la segunda mitad del ciclo, despus de la ovulacin, el
endometrio no sigue creciendo pero se desarrollan glndulas secretoras que le dan una configuracin
diferente. Si no hay embarazo, el endometrio se descama coordinadamente, persistiendo la membrana
basal (menstruacin; distinta a la metrorragia en que la descamacin es incoordinada).
Ecografa: tipo II (post-ovulatorio, secretor inicial), tipo III (hiperecognico, secretor tardo).
Menstruacin: descamacin generalizada y coordinada del endometrio, a excepcin de su capa basal.
Dura entre 2 y 7 das y se pierden entre 20 y 80 mL de sangre. Puede ser precedida por sntomas
premenstruales y dismenorrea causada por contracciones uterinas dolorosas. Una menstruacin cclica
indica que el eje hipotlamo-hipfisis-ovarios est indemne.

Ciclo cervical: A medida que la ovulacin se acerca, el estmulo estrognico hace que el moco cervical se
hace ms abundante y filante, transparente y que al microscopio cristaliza en helechos; permite el paso de
espermatozoides a travs del canal cervical a la cavidad uterina. En la segunda mitad, el aumento de la
progesterona hace que el moco sea ms ligoso, espeso y celular. En usuarias de ACO, el nivel constante de
estrgenos impide el cambio de caractersticas del moco cervical; no se hace filante.

AMENORREA
Se define amenorrea como la ausencia temporal o permanente de flujo menstrual por 3 o ms ciclos, o bien
por 3 o ms meses. Existe una amenorrea fisiolgica, esperada en condiciones como en el embarazo,
lactancia y menopausia; y una amenorrea patolgica que puede dividirse en:

Amenorrea primaria, en una paciente que no ha tenido menstruaciones previamente. Se define como:
Ausencia de menarquia tras 2 aos de ocurrida la telarquia, o 4.5 aos de iniciados los cambios
puberales (adrenarquia).
Ausencia de menarquia a los 16 aos cumplidos con caracteres sexuales secundarios normales, o a los
14 aos si no hay desarrollo de stos.

Causas de amenorrea primaria


con caracteres sexuales secundarios
Anomalas anatmicas del tracto genital
Himen imperforado: dolor cclico por
hematocolpos o hematometra, himen
abombado sin orificio.
Sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser
(agenesia total o parcial del tero y 2/3
superiores de la vagina).
Testculo feminizante (46,XY;
insensibilidad a andrgenos): desarrollo
mamario adecuado con poco o ausente
vello pbico.

Causas de amenorrea primaria sin caracteres sexuales secundarios


Anomalas de la regulacin neuroendocrina
Hipogonadismo hipogonadotropo (FSH y LH bajas):
Retraso constitucional del crecimiento y pubertad.
A menudo hay antecedente familiar.
Insuficiencia hipotalmica o hipofisaria.
Sndrome de Kallman: asocia anosmia.
Hipogonadismo hipergonadotropo (FSH y LH altas):
Disgenesia gonadal: Turner (45,XO; cuello con membranas,
pezones muy separados, talla baja), Sawyer (46,XY; delecin brazo
corto cromosoma Y).
Pseudohermafroditismo femenino (46,XX; genitales ambiguos) por
hiperplasia suprarrenal congnita.

Amenorrea secundaria, en una paciente que ya ha tenido ciclos. Es la ms frecuente. Se define como
amenorrea tras 3 ciclos regulares, o tras 9 meses si tena oligomenorrea. Debe descartarse previamente:
La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo.
Hipotiroidismo: en general la amenorrea por hipotiroidismo es precedida por otros signos
caractersticos de la enfermedad. Hipotiroidismo leve se asocia ms a hipermenorrea u oligomenorrea.
El tratamiento recupera la menstruacin tras varios meses.
Hiperprolactinemia: se debe sospechar ante una paciente con amenorrea acompaada de galactorrea,
cefalea y sntomas visuales y descartar un adenoma hipofisario mediante neuroimgenes. La segunda
causa son los frmacos (antipsicticos, antidepresivos, antihipertensivos, opiceos, ACO).

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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Amenorrea secundaria
normogonadotropa
Obstruccin del tracto de salida:
sndrome de Asherman (sinequias
uterinas tras curetaje o infeccin).
Ovrico: ovario poliqustico,
tumores productores andrgenos.
Suprarrenal: HSC no clsica o
secundaria, ACTH ectpico.
Hipofisario: tumores productores
de ACTH o GH, aracnoidecele
intraselar (silla turca vaca),
Sheehan (apopleja hipofisaria
postparto).

Amenorrea secundaria
hipergonadotropa (ovrica)
Insuficiencia ovrica primaria
fisiolgica (menopausia) o
anticipada:
Ausencia de folculos: sd. Turner
[45,XO], mosaicos. Suelen ser
amenorreas primarias.
Presencia de folculos: ooforitis
autoinmune, sndrome de
resistencia ovrica a LH/FSH (sd.
Savage). Clnica: amenorrea,
hiperestrogenismo y aumento de
FSH en mujeres < 40 aos.

Amenorrea secundaria
hipogonadotropa (hipotalmica)
Enfermedad de origen hipotalmico.
Diagnstico por exclusin.
Alt. psquica, estrs.
Anorexia nerviosa, desnutricin.
Ejercicio extremo.
Lesiones no neoplsicas SNC.
Neoplasias: craneofaringioma.
Kallman: anosmia, amenorrea
hipotalmica por hipogonadismo
hipogonadotropo.

Estudio de amenorrea secundaria: en primer lugar debe descartarse la presencia de embarazo, luego de
hipertiroidismo con TSH e hiperprolactinemia con prolactina.
Una vez descartado lo anterior, debe solicitarse prueba de progesterona.
Prueba positiva: sangrado por descamacin endometrial 27 das despus de la administracin de
progestgenos. Indica que el tracto de salida est permeable y que hay estrgenos estimulando el
endometrio. Indica que la falla est en la foliculognesis. Una prueba de progesterona positiva hace el
diagnstico de anovulacin.
Manejo de pacientes anovulatorias: progesterona cclica mensual para proteccin endometrial o uso de
anticonceptivos orales cclicos.
Manejo del deseo concepcional: induccin de ovulacin por estimulacin de FSH endgena (clomifeno,
tamoxifeno) o uso de FSH y LH exgenas.
Prueba de progesterona negativa: no se produce sangrado endometrial tras progestgenos. Indica un
problema en el tracto de salida, endometrio o en la estimulacin estrognica del endometrio.
Se realiza una prueba de estrgenos ms progesterona:
Prueba positiva: sangrado tras estrgenos y progesterona. Falla del eje hipotlamo-hipfisis-ovario.
Prueba negativa: sin sangrado. Falla del tracto de salida. Estudiar con histerosalpingografa.
Prueba de estrgenos y progesterona positiva: se deben medir niveles de FSH y LH para identificar si la
falla es hipotlamo-hipofisaria (hipogonadismo hipogonadotropo) o de la esteroidognesis ovrica
(hipogonadismo hipergonadotropo). Una RM de silla turca normal indica que la falla es hipotalmica.

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO


Trastorno endocrinolgico que se presenta habitualmente en la adolescencia temprana y mujeres jvenes,
caracterizado por trastorno menstrual (amenorrea secundaria, oligomenorrea o metrorragia disfuncional;
rara vez amenorrea primaria), hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, seborrea, alopecia; rara vez
adrenarquia precoz) y trastornos metablicos (hiperinsulinismo, acantosis nigricans, obesidad central). Tiene
una prevalencia de hasta un 10%. Su patogenia es multifactorial y parece tener un gran componente
gentico, relacionado tambin con la DM gestacional y la tipo 2. Se ha descrito que el bajo peso al nacer se
asocia a hiperinsulinemia, adrenarquia precoz (con o sin pubarquia precoz), menarquia temprana,
dislipidemia, anovulacin y SOP. La micropoliquistosis ovrica no se relaciona con el ovario poliqustico.

Criterios diagnsticos del sndrome de ovario poliqustico de Rotterdam (ESHRE/ASRM, 2003)


(requiere al menos dos y exclusin otras causas de hiperandrogenismo: Cushing, tumores secretores, HSC no clsica)
Alteraciones menstruales: anovulacin crnica u oligomenorrea.
Hiperandrogenismo clnico (hirsutismo, acn, seborrea, alopecia androgentica) o de laboratorio (ndice de
andrgenos libres 4,5 [IAL = testosterona total en nmol/L x 100 / SHBG en nmol/L]; testosterona libre normal o alta).
Ovario poliqustico por ecografa:
12 folculos perifricos de 2 a 9 mm, en collar de perlas
Estroma ovrico hiperecognico en un ovario de volumen normal o aumentado ( 10 mL)


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E N D O C R I N O L O G A Y F E R T I L I D A D

Existen tres fenotipos diferentes de SOP:


SOP clsico (tipo 1): alteracin menstrual e hiperandrogenismo, con o sin ecografa compatible.
SOP ovulatorio (tipo 2; 5%): hiperandrogenismo con ecografa compatible, ciclos menstruales normales.
SOP tipo 3: alteracin menstrual con ecografa compatible, sin hiperandrogenismo ni alt. metablicas.
La LH puede estar elevada en algunas pacientes como reflejo de una sntesis anormal de gonadotropinas,
alterando la razn LH/FSH (normalmente 1/1, en SOP puede ser 2/1). Sin embargo, puede ser normal.

Complicaciones metablicas: El SOP se acompaa de resistencia a la insulina en 40% de las pacientes, lo que
implica mayor riesgo de diabetes mellitus en la adultez. La resistencia a la insulina se debe a una
interferencia en las vas metablicas de los receptores de insulina que lleva a un aumento de la secrecin de
esta hormona en los islotes pancreticos. Se puede acompaar del resto de las manifestaciones del
sndrome metablico (hipertensin, dislipidemia, obesidad central), lo cual se asocia a mayor prevalencia de
hiperandrogenismo clnica y de laboratorio. El control de los factores de riesgo cardiovasculares en mujeres
con SOP es de primera importancia.

Tratamiento: Debe tender a corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y la insulinorresistencia.


Manejo de la anovulacin:
Sin deseo de paridad: progestgenos cclicos 710 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos.
Con deseo de paridad: tras un ao de intento de embarazo sin anticonceptivos, se puede inducir la
ovulacin con clomifeno o FSH inyectable durante 3 a 6 ciclos. Si no hay respuesta, se puede intentar
fertilizacin in vitro. La tasa de xito es de 50% de embarazo en los 6 primeros meses de tratamiento.
ltima lnea de tratamiento: biopsia en cua ovrica (drilling), reduce los niveles de andrgenos y
estimula ovulacin por 3 a 12 meses. Puede generar adherencias y reduccin de reserva ovrica.
Manejo del hiperandrogenismo:
Anticonceptivos hormonales antiandrognicos (drospirenona, dienogest, clormadinona; la ciproterona
est en desuso). Reducen LH y aumentan SHBG, disminuyendo la fraccin libre de testosterona.
Antiandrgenos especficos, siempre con ACO: espironolactona 200 mg/d; finasteride 1 mg/d (bloquea
-reductasa, que sintetiza dihidrotestosterona; hepatotxico y teratognico, uso mnimo 8-12 meses);
flutamida 125 mg/d (bloqueador de receptores de dihidrotestosterona; hepatotxico y teratognico).
Tratamiento cosmtico.
Manejo de la insulinorresistencia:
Medidas generales de manejo de la obesidad (dieta hipocalrica con bajo ndice glicmico, ejercicio
aerbico, apoyo psicolgico).
Metformina: aumenta la sensibilidad tisular a la insulina, no es hipoglicemiante. Si se ha iniciado, puede
mantenerse durante el embarazo. Baja de peso (mxima a los 6 meses). RAM: dolor abdominal, diarrea.

Anticonceptivos en SOP: El componente estrognico (etinilestradiol) aumenta los niveles de SHBG, lo que
lleva a reduccin de testosterona libre y mejora el hiperandrogenismo. El componente progestagnico
contribuye al mismo objetivo, adems de tener un efecto antiandrognico y antimineralocorticoideo directo
e incluso, en el caso de la drospirenona, puede reducir el peso. Otros, como el desogrestrel y la ciproterona,
aumentar el colesterol total, LDL y triglicridos; estos ltimos pueden estar elevados antes del tratamiento.
El tratamiento debe continuarse hasta 5 aos postmenarquia o hasta la prdida significativa de peso,
momento en que se suspende por unos meses para evaluar la persistencia de la alteracin menstrual.

ANTICONCEPCIN
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Los anticonceptivos hormonales contienen esteroides derivados del colesterol. Las progestinas, al igual que
los glucocorticoides y mineralocorticoides tienen 21 carbonos, los andrgenos 19 y los estrgenos 18.

Estrgenos: Aumentan la actividad mittica del endometrio, hacen al moco cervical ms filante y permeable
y causan hipermotilidad tubaria. Inhibe a la FSH, impidiendo el desarrollo folicular y potencia el efecto
supresor de las progestinas sobre LH. El etinilestradiol es estable a pesar del paso heptico al ser usado en

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

59

forma oral, por lo que es la molcula ms usada en los anticonceptivos combinados. Otras molculas, como
el valerato de estradiol, se metaboliza en el hgado liberando estradiol y estrona, ms similar a lo fisiolgico.
La dosis de estrgenos se relaciona con su eficacia anticonceptiva y a sus efectos adversos. La dosis mnima
para eficacia anticonceptiva es de 15 g de EE.

Progestinas: Maduran y diferencian las clulas del endometrio, causando secrecin glandular y
estabilizacin endometrial. Hacen que el moco se haga ms ligoso y relajan la musculatura tubaria, lo cual
dificulta el paso de espermatozoides. Inhibe la secrecin de LH. A diferencia de los estrgenos, existen
muchas ms molculas de uso clnico:

Primera generacin
Medroxiprogesterona,
etinodiol, noretindrona,
etisterona.
Se asociaban a dosis
mayores de EE (50-75 g) y
a IAM, TVP, ACV.

Segunda generacin
Estranos: etilestrenol,
noretinodrel.
Gonanos: norgestrel,
levonorgestrel.
Son 19-norderivados
(derivados andrognicos)
Asociados a 20-30 g EE.

Tercera generacin
Gonanos: linestrenol,
desogestrel, gestodeno,
norgestimato.
19-norderivados asociados
a 15, 20 o 30 g de EE. No
tienen efecto andrognico.

Cuarta generacin
Drospirenona (anlogo
de espironolactona),
clormadinona,
ciproterona, dienogest.
Derivados de progesterona
natural. Tienen efecto
antiandrognico.

Tipos de anticonceptivos: todos los mtodos anticonceptivos hormonales deben iniciarse el primer da del
ciclo, para evitar instalarlos en una mujer cursando un embarazo.
Progestinas puras orales: son los preferidos durante la lactancia, ya que los estrgenos pasan a travs de
la leche y reducen su volumen. Tienen buena eficacia anticonceptiva. Los ms usados son el
levonorgestrel, linestrenol y desogestrel.
Anticonceptivos orales combinados: pueden ser continuos (monofsicos), en que las dosis de EE y
progestinas son estables durante el ciclo; se logra efectividad anticonceptiva usando 15 g de EE por 24
das del ciclo o 30 g de EE por 21 das. Tambin pueden tener dosis decrecientes de EE (trifsicos), en que
se imita mejor la fisiologa, aunque tienen como efecto adverso sangrado al pasar de una fase a otra.
Anticonceptivos inyectables: pueden ser progestgenos puros o combinados. Tienen la conveniencia de
usarse una vez al mes (combinado: Mesigyna) o cada tres meses (medroxiprogesterona de depsito:
Depo-Prodasone; causa amenorrea), pero aumentan el riesgo tromboemblico.
Implante: progestgeno puro que dura entre 3 y 5 aos. Se usa levonorgestrel o etonorgestrel.
DIU medicado: liberacin prolongada de levonorgestrel (Mirena) por 5 aos. Es muy til en pacientes con
metrorragia disfuncional.
Anticonceptivos tpicos: los anillos vaginales de Silastic liberan sostenidamente una combinacin de EE y
etonorgestrel (Novaring). Los parches transdrmicos se usan semanalmente por 3 semanas del mes y
liberan sostenidamente una combinacin de EE y norgestromina. En ambos tipos los niveles plasmticos
son ms estables y evitan el efecto negativo sobre el perfil lipdico del primer paso heptico.

Eficacia anticonceptiva: La eficacia de los ACO es muy alta, alcanzando un ndice de Pearl (N embarazos x
1200 / N meses de exposicin) de 0,1 para los ACO combinados y 0,3 para las progestinas puras si son
usados de forma adecuada. Con el uso tpico, el ndice de Pearl se eleva a 3 para ambos tipos. La tasa de
fallo aumenta si hay olvidos cercanos al perodo de descanso (en especial a menores dosis de EE) y perodos
de descanso > 7 das. Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, cefalea y spotting, los que muchas
veces motivan a las pacientes a descontinuar la terapia.

Contraindicaciones absolutas de ACO combinados


Embarazo, dao vascular (enf. tromboemblica, HTA severa, diabetes con
dao vascular, cardiopata isqumica o ACV, tabaquismo en mujeres > 35
aos, dislipidemia severa, ciruga mayor), cncer dependiente de hormonas
(mama, endometrio), enfermedad heptica aguda.

Contraind. absolutas de progestinas


Embarazo, cncer de mama,
enfermedad heptica aguda.

Efectos deseables: El efecto anticonceptivo se logra principalmente por la anovulacin inducida por la
supresin de las gonadotropinas; adems, por atrofia endometrial, modificaciones del moco cervical y la
relajacin de las tubas uterinas. Estos efectos permiten usarlos como terapia de reemplazo, tratamiento del
hiperandrogenismo (drospirenona, dienogest, ciproterona y clormadinona), endometriosis y para el
seguimiento de quistes funcionales (suprime el crecimiento folicular mientras el quiste involuciona).

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E N D O C R I N O L O G A Y F E R T I L I D A D

Reduccin de riesgo de cncer de ovario y endometrio en hasta 80%, y de patologa benigna mamaria.
Alivio de molestias menstruales: menorragia, sndrome premenstrual, dolor periovulatorio, dismenorrea.
Adems, en mujeres perimenopusicas reduce el sangrado uterino anormal y sntomas vasomotores.
Prevencin de la prdida mineral sea por accin estrognica.
Mejora de alteraciones dermatolgicas (acn).
Prevencin de embarazo ectpico.

Efectos adversos:
Riesgo tromboemblico: asociado a estrgenos (EE > 50 g) y en menor grado progestinas (desogestrel,
norgestimato, levonorgestrel). Es an mayor si hay factores adicionales (tabaquismo, trombofilias [el de
mayor riesgo es el factor V Leiden], edad > 35 aos). Hay aumento de riesgo de IAM en pacientes con
otros FR cardiovasculares. No hay aumento de riesgo absoluto para ACV.
Efectos metablicos: el riesgo neto de los anticonceptivos combinados es incierto, pero los de progestinas
puras reducen el HDL, aumentan el LDL, colesterol total y la resistencia a insulina.
Cncer de mama: riesgo no significativo hasta 9 aos despus de la suspensin de uso de ACO.
RAM de progestinas: retencin de lquidos, mastodinia.

Anticoncepcin de emergencia: Se ha comprobado su efecto anovulatorio de emergencia; retrasa la


ovulacin en al menos 5 das. No hay an evidencia de que se trate de un mtodo microabortivo.
Mtodo de Yuzpe: EE 50 g + levonorgestrel 250 g c/12 horas por dos dosis separadas por 1224 h. Tiene
muy mala tolerancia oral, causa vmitos y dolor abdominal.
Progestinas puras: levonorgestrel 750 g c/12 h por dos dosis separadas por 1224 h, o 1.5 mg dosis
nica. Tiene un ndice de Pearl de 3%.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Estructura de plstico con bario de instalacin intrauterina con alta efectividad anticonceptiva (ndice de
Pearl de 0,8). Actan mediante una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao, paso de microorganismos
vaginales a la cavidad uterina a travs de las guas del DIU y medicacin (cobre, levonorgestrel). En el caso
de los DIU medicados con levonorgestrel, hay atrofia endometrial que potencia el efecto anticonceptivo. La
inflamacin impide la implantacin del blastocisto.
T de cobre (TCu-A380): es el anticonceptivo ideal en mujeres con contraindicaciones al uso de hormonas.
Puede ser insertado en cualquier momento del ciclo menstrual una vez descartado el embarazo, o incluso
48 horas post parto. Dura 10-12 aos.
DIU medicado con levonorgestrel (Mirena): contiene un reservorio de levonorgestrel que libera 20 g al
da por 5-7 aos. Reduce o suprime el flujo menstrual y la dismenorrea. Debe ser insertado en los
primeros 7 das del ciclo menstrual.

Contraindicaciones de los DIU: embarazo, nuliparidad (se recomienda comprobar fertilidad anteriormente),
antecedente de embarazo ectpico o PIP, inmunodeficiencias, algunas malformaciones uterinas (tero didelfo o
tabicado), miomas que deforman la cavidad uterina.
Contraindicacin especfica del DIU medicado con progestinas: cncer de mama.

Complicaciones:
Inmediatas: dolor, reaccin vasovagal, sangrado y perforacin uterina.
Tardas: endometritis (primer mes tras la insercin; no existe evidencia que soporte la administracin de
antibiticos profilcticos tras la insercin del DIU), sangrado y dismenorrea, embarazo ectpico (riesgo de
50% en las mujeres que se embarazan a pesar de tener DIU), aborto sptico en embarazos eutpicos,
expulsin del DIU (raro, ms frecuente si se inserta en puerperio inmediato o nulparas).

Embarazo con DIU: si el blastocisto logra implantarse y se inicia un embarazo, debe retirarse suavemente el
DIU si las guas son visibles. En embarazos con DIU existe riesgo de aborto del primer trimestre del 50%
hasta 2 o 3 das despus de la extraccin; riesgo de aborto 20-30% despus de extraerlo. Si no se ven las
guas, no debe extraerse. Riesgos del embarazo con DIU: RPM y corioamnionitis por Candida.

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CONDN MASCULINO
Es el mtodo anticonceptivo de barrera ms utilizado en Chile, y es el nico de este tipo que ha demostrado
reducir la incidencia de infecciones de transmisin sexual. Son hechos en su mayora de goma de ltex o
sinttica. Pueden resultar daados si se usan en conjunto con lubricantes oleosos.
El ndice de Pearl con uso consistente y correcto del condn masculino es de 2, y con uso tpico es de 15-18.
Por este motivo no debe recomendarse como medida anticonceptiva nica a ninguna pareja.
Buena parte de los condones trae adicionado un espermicida (tpicamente nonoxinol-9), que no disminuye
el riesgo de embarazo ni de contraccin de ITS, y puede aumentar el riesgo de ITU en mujeres jvenes. Este
tipo de condones tiene mayor costo y un perodo de validez ms corto por lo que no se recomienda su uso.

ESTERILIZACIN QUIRRGICA
La salpingoligadura es el mtodo ms usado de esterilizacin quirrgica. Consiste en un procedimiento
mayor que requiere anestesia neuroaxial. Puede ser realizado luego de una cesrea.
La tcnica ms utilizada es la de Pomeroy por laparotoma, en la cual se hace un asa de tuba uterina
anudndola con catgut; esta sutura se reabsorbe dejando separados ambos cabos. Una modificacin de
dicha tcnica incluye el corte de la tuba y electrocoagulacin de los cabos en el mismo acto. Otras tcnicas
permiten realizar el procedimiento mediante laparoscopa. Debe tenerse precaucin con la arteria ovrica
que transcurre desde la arteria uterina a travs del ligamento propio del ovario (tero-ovrico).
Las mujeres que se someten a esterilizacin quirrgica tienen menos riesgo de PIP y de cncer de ovario,
pero mayor riesgo de embarazo ectpico. El procedimiento debe considerarse irreversible, por su baja tasa
de fallo (ndice de Pearl de 0,10,5 durante el primer ao) y la complejidad del procedimiento de
repermeabilizacin de la tuba uterina.

La vasectoma es un procedimiento de esterilizacin quirrgica masculina, que consiste en la ligadura de los


conductos deferentes. Puede ser realizado bajo anestesia local y de forma ambulatoria. El principal riesgo es
la ligadura por error de la arteria testicular. No afecta la ereccin, eyaculacin ni volumen del semen (ya que
depende en 75% de las vesculas seminales y 25% de la prstata). Es un procedimiento irreversible porque
se general anticuerpos anti-espermatozoides desde 3 meses despus. El ndice de Pearl es de 0,2.

MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
La menopausia es la fecha de ltima regla permanente por prdida de la actividad ovrica, que se determina
retrospectivamente tras 12 meses de amenorrea sin otras causas que la expliquen. Ocurre en promedio
alrededor de los 50 5 aos. Puede acompaarse de sntomas vasomotores que pueden ser severos.
No se requieren niveles de FSH para hacer el diagnstico, pero tpicamente son 40 U/L. El perodo de
transicin a la menopausia inicia en promedio a los 47 aos y se caracteriza por fluctuacin hormonal que
causa alargamiento progresivo del perodo intermenstrual, prdida de algunos ciclos o amenorrea.
En primer lugar, ocurre un acortamiento de la fase folicular; los ciclos menstruales se hacen irregulares.
Luego, caen los niveles de gonadotropinas, lo que lleva a una disminucin progresiva de estradiol por
maduracin folicular irregular. Finalmente, los folculos se hacen resistentes a FSH, por lo que FSH, LH y la
liberacin pulstil de GnRH aumentan. Esta ltima tendra relacin con los sntomas vasomotores.

El climaterio es el perodo de transicin entre la edad frtil y la postmenopausia. Este proceso es gradual y
dura entre 4 y 6 aos. Incluye un perodo premenopusico (transicin a la menopausia) y perimenopusico
(antes y despus de la ltima regla). En este perodo disminuye el nmero folculos en el ovario y la sntesis
de estrgenos, progesterona e inhibina. Aumenta progresivamente la FSH que no retorna a niveles normales
tras el inicio de la terapia de reemplazo hormonal, principalmente debido a la falta de inhibina. Sin embargo,
el ovario mantiene la produccin de andrgenos (persiste la libido), que an pueden aromatizarse a estrona
en tejido adiposo perifrico.

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E N D O C R I N O L O G A Y F E R T I L I D A D

Se habla de menopausia temprana si ocurre entre los 40 y 45 aos, y de menopausia precoz o falla ovrica
primaria cuando ocurre antes de los 40 aos. Esta ltima se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo
cuyas causas pueden corresponder a:
Ooforitis autoinmune: causa ms comn; es reversible y se asocia a un sndrome poliglandular
autoinmune (hipotiroidismo, artritis reumatoide, diabetes mellitus, miastenia gravis). Es precedida por un
desarrollo sexual normal.
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos por falla de la migracin ovocitaria a las crestas gonadales. Las
causas ms frecuentes son alteraciones cromosmicas, por lo que se estudian con cariotipo.
En general corresponden a mosaicismos (XO, XY). Si hay presencia de Y debe considerarse una
ooforectoma por riesgo de disgerminoma y gonadoblastoma.

Cambios fisiolgicos durante el climaterio:


Sntomas vasomotores episdicos: bochornos (sensacin sbita de calor en pecho, cuello y cara, sin
manifestaciones fsicas o asociadas a palpitaciones, ansiedad y sudoracin), sudoracin nocturna, cefalea.
Pueden ser muy frecuentes o inexistentes, y ser gatillados por alimentos calientes, ambientes clidos o
estrs. Los sntomas vasomotores son la principal indicacin de terapia de reemplazo hormonal.
Sntomas urogenitales: atrofia urogenital secundaria a hipoestrogenismo; se produce prolapso genital,
incontinencia urinaria, sntomas urinarios bajos, vaginitis atrfica (sequedad, prurito, dispareunia).
Prdida sea: mayor desmineralizacin sea debida al hipoestrogenismo. La prdida de densidad se
asocia a osteoporosis y fracturas sobre hueso patolgico, en especial si hay otros factores (desnutricin,
anorexia nerviosa). Se estudia mediante densitometra sea:
T-score: compara la densidad con mujeres jvenes. Sirve para el diagnstico: 1 a +1 DE es normal,
1 a 2,5 DE es osteopenia, 2,5 o menos es diagnstico de osteoporosis.
Z-score: compara la densidad con mujeres de igual edad. Si est alterado se debe sospechar prdida
mineral sea secundaria (intolerancia a lactosa, malabsorcin, hiperparatiroidismo, ERC).
Mayor riesgo cardiovascular: se explica por cambios en el perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y
triglicridos; disminucin de HDL), en la presin arterial (HTA por aumento de la resistencia vascular
perifrica) e insulinorresistencia. Hay mayor riesgo de IAM y adems mayor gravedad de cada episodio en
comparacin con hombres de igual edad. A esto se suman otros FR cardiovasculares, como el tabaquismo,
el sedentarismo y la obesidad. Es prioritario manejar cada factor de riesgo.
Otros sntomas relacionados: cambios de humor, trastornos del nimo y del sueo, cambios cognitivos,
quejas somticas, disfuncin sexual.

Terapia de reemplazo hormonal: La principal indicacin de TRH es la presencia de sntomas vasomotores.


Sin embargo, tambin tiene efectos positivos sobre la tasa de prdida sea y los sntomas urogenitales
secundarios a la atrofia vaginal.

Contraindicaciones absolutas: dao vascular (enf. tromboemblica, HTA severa, diabetes con dao vascular,
cardiopata isqumica o ACV, tabaquismo en mujeres > 35 aos, dislipidemia severa, ciruga mayor), cncer
dependiente de hormonas (mama, endometrio), metrorragia no estudiada, enf. heptica aguda, porfiria cutnea.

Alternativas para el tratamiento: ISRS (fluoxetina, citalopram, escitamlopramm venlafaxina) para el


tratamiento de los sntomas vasomotores en mujeres con contraindicaciones a TRH.
Los esquemas se basan en estrgenos (estrgenos conjugados 0.3-0.625 mg; valerato de estradiol 1-2 mg
o estradiol transdrmico). Se deben agregar progestgenos (nomegestrol o dienogest) en pacientes con
tero para proteger al endometrio del desarrollo de neoplasias. La tibolona es una molcula esteroidal
sinttica cuyos metabolitos tienen efecto estrognico, progestagnico y andrognico; tiene todos los
efectos positivos de la TRH sin aumentar el riesgo de cncer, pero causa virilizacin.
Cclico combinado continuo: estrgenos y progestinas todos los das. Menor cantidad de ef. adversos.
Cclico combinado secuencial: estrgenos todos los das, asociados a progestinas por 10-14 das.
Cclico combinado secuencial largo: estrgenos todos los das, asociados a progestinas por 14 a 21 das
cada 3 meses.
Estrgenos solos: estrgenos todos los das, solo en pacientes histerectomizadas.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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Efectos de la TRH: aumento del riesgo tromboemblico y ACV (2 veces el riesgo) y de cncer de mama
(asociado al acetato de medroxiprogesterona, por lo que se trata de reducir al mximo posible la dosis sin
poner en riesgo al endometrio); disminuye la tasa de prdida sea (TRH combinada). Tienen mayor efecto
positivo mientras ms precoz sea el inicio de la TRH.
Aumento del riesgo de IAM, solo en mujeres que iniciaron TRH > 20 aos postmenopausia.
Aumento del riesgo de cncer de endometrio, solo si se usa TRH sin progestinas en mujeres con tero.
Evaluacin con exmenes previo al inicio de TRH: Papanicolaou, mamografa, perfil lipdico, glicemia,
examen de orina completa, perfil tiroideo, ecografa transvaginal, densitometra sea en > 60 aos.
Seguimiento: medidas generales (nutricin y ejercicio aerbico, actividad recreativa, laboral y sexual
adecuada), aporte de calcio (500-1000 mg) + vitamina D (400-800 U) despus de cada comida,
mamografa anual, Pap trianual, perfil lipdico, densitometra sea (uso controlversial; trianual; si es
anormal, anual).
Atrofia genital: sensacin de sequedad genital, metrorragia. El uso de estrgenos tpicos tendra
beneficio sintomtico sin asociarse a efectos adversos sistmicos.

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E N D O C R I N O L O G A Y F E R T I L I D A D

ONCOLOGA
LESIONES PREMALIGNAS Y CNCER CERVICOUTERINO
El cncer de cuello uterino es la 6 causa de muerte por cncer en la mujer en Chile y la primera causa de
aos de vida potencialmente perdidos (AVPP). La tasa de mortalidad ha descendido prcticamente a la
mitad desde 1990 y el diagnstico se hace en etapa precoz en 2/3 de los casos, principalmente debido al
screening realizado. Los genes E6 y E7 del virus papiloma humano (VPH tipos 16 y 18) codifican protenas
relacionadas con malignidad al interactuar con las protenas oncosupresoras p53 y Rb. La coinfeccin por
VIH aumenta el riesgo por inmunosupresin y efecto oncogentico directo.
El tipo histolgico ms comn es el escamoso, seguido del adenocarcinoma.

FR: Actividad sexual, promiscuidad ( 2 parejas en 6 meses), tabaquismo, inmunosupresin, coinfeccin VIH.

Screening: Citologa cervical (Papanicolaou; sensibilidad ~60%, especificidad ~95%), cada 3 aos desde los 25
aos. Suspender screening a los 64 aos si ha realizado sus controles de forma regular, sin lesiones.
En pases desarrollados se usa en conjunto con PCR para VPH que, adems de tipificar el virus, permite
aumentar el rendimiento del screening en especial si el resultado es equvoco (atipia inespecfica). En Chile
no se ha aplicado debido a su costo.

Prevencin especfica: Vacuna VPH (tetravalente [Gardasil; 6, 11, 16, 18] o bivalente [Cervarix; 16, 18]).
Tienen alta inmunogenicidad (~100%). Previenen la enfermedad intraepitelial de alto grado e invasora;
vacuna tetravalente protege adems contra condilomas acuminados. Tiene mejor rendimiento si se aplica
antes del inicio de la vida sexual. En Chile formar parte del PNI desde 2014; dos dosis, a los 9 y 10 aos.
Reacciones adversas: locales, sncope, aumento de riesgo tromboemblico si hay otros FR (ACO, historia
familiar). No aumenta riesgo de sndrome Guillain-Barr como se sospech alguna vez.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL


Man

Pap con alteraciones del epitelio escamoso


Lesin intraepitelial de alto grado (HSIL)
Atipia con HSIL no descartable (ASC-H)
Atipia de significado indeterminado (ASC-US)
Lesin intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Carcinoma escamoso

Pap con alteraciones del epitelio glandular


Atipia glandular
Adenocarcinoma in situ (AIS)


Pap alterado (HSIL, LSIL, ASC-H o atipia glandular): derivar a unidad de patologa cervical (UPC).
Pap de significado indeterminado (ASC-US): repetir Pap en 6 meses.
2 Pap alterado: derivar a UPC. Indeterminado o normal: repetir nuevamente en 6 meses.
Si es posible, acompaar 2 Pap con PCR VPH: Si PCR es (+), derivar a UPC.
3 Pap alterado o indeterminado: derivar a UPC. Normal: volver a controles Pap c/ 3 aos.

Colposcopa: Primer examen a realizar en UPC. Se considera positiva si se aprecia una lesin
blanquecina al baar con cido actico (lesin acetoblanca).
Anormal: biopsia dirigida de la lesin acetoblanca y legrado endocervical.
Normal: repetir Pap y colposcopa en 60 das. Si la repeticin es normal, derivar a APS.
Insatisfactoria: no se aprecia la unin escamocolumnar.

Biopsia: si la histologa es negativa, reevaluar con Pap y colposcopa en 60 das.


Si la repeticin es normal, derivar a APS.

Legrado endocervical: realizar si la colposcopa es insatisfactoria, existe lesin que se extiende


hacia el canal endocervical, no hay lesin identificable que explique la alteracin citolgica o si la
alteracin de la citologa corresponde a una atipia glandular.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

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Biopsia por conizacin: sospecha de microinvasin por colposcopa o biopsia, discordancia entre
colpocitohistolgica, legrado endocervical positivo o si la paciente fue previamente tratada.
Funciona como un procedimiento diagnstico y eventualmente teraputico.
Histologa positiva para neoplasia intraepitelial (NIE):
Bajo grado (NIE-1): hasta 90% regresa a histologa normal sin tratamiento, hay ms riesgo de
progresin a NIE-2 o 3 si fue precedida por HSIL. Se realiza seguimiento con citologa y
colposcopa cada 6 meses a 1 ao.
Tratamiento excisional o ablativo en NIE-1 precedida de HSIL, ASC-H o atipia glandular, si la
colposcopa es insatisfactoria o se repite citologa de alto grado.
Alto grado (NIE-2 o 3): NIE-2 puede regresar a normalidad en menor proporcin que NIE-3, pero
tienen ms riesgo de progresar por lo que el consenso es tratar. el rendimiento para diferenciar
ambas es bajo, por lo que se tratan como conjunto. No es aceptable la observacin (salvo
embarazadas y < 20 aos) ni se recomienda la histerectoma como tratamiento primario.
Tratamiento excisional (conizacin; se prefiere si es NIE de alto grado recurrente o la
colposcopa es insatisfactoria) o ablativo (lser o crioterapia; se prefiere en jvenes nuligestas
con deseo de paridad a futuro).
Mujeres < 20 aos: se acepta seguimiento con Pap y colposcopa cada 2 meses en NIE-2,
siempre que colposcopa sea satisfactoria.
Seguimiento post tratamiento: Con 2 Pap consecutivos normales, volver a APS.
Embarazadas con Pap alterado: Derivar a UPC segn indicaciones; seguimiento cada 12 sem.
con Pap y colposcopa. Biopsiar solo si colposcopa empeora o citologa sugiere cncer invasor.
Evitar conizacin en embarazadas por riesgo de prdida del 2 trimestre y PPT.
Casos derivados desde UPC a APS: deben seguir siendo controlados con Pap. La frecuencia se
determina por el grado de la lesin que origin la derivacin a UPC en primer lugar.
HSIL: controlar cada 6 meses. LSIL, ASC-H o ASC-US repetida: controlar cada 3 aos.
Recidiva: NIE en paciente tratada en < 18 meses. Se procede de igual forma, teniendo en
consieracin que si tuvo conizacin puede requerirse histerectoma. Considerar deseo de paridad.

CNCER CERVICOUTERINO INVASOR


Signos clnicos sugerentes de cncer cervicouterino invasor son sangrado vaginal anormal, sinusorragia, flujo
genital de mal olor, dolor plvico o incontinencia urinaria o fecal. Su etapificacin es clnica.
Et
I

II

III

IV

Etapificacin clnica
Compromiso nicamente de cuello uterino
IA: invasin 5 mm y extensin 7 mm
IB: lesin mayor que IA o clnicamente visible
Invasin extrauterina, respeta la pared plvica y
el 1/3 inferior de la vagina
IIA: sin invasin del parametrio
IIB: con invasin del parametrio
IIIA: compromiso 1/3 inferior de vagina,
pared plvica respetada
IIIB: compromiso de la pared plvica,
hidronefrosis o falla renal
IVA: diseminacin a vejiga o recto
IVB: diseminacin a distancia

Tratamiento
IA1 (invasin 3 mm): histerectoma total.
Si hay deseo de paridad, conizacin.
IA2 (invasin > 3 mm) o IB: histerectoma radical (HR) con la
mitad de parametrios + linfadenectoma plvica.
Si hay deseo de paridad, traquelectoma radical
(HR modificada: extirpa el cuello y mitad de parametrios,
conserva cuerpo uterino y anexos).
IB1 (lesin 4 cm): HR con la totalidad de los parametrios +
linfadenectoma plvica bilateral o bien
RT sola (tasas de curacin similares).
IB2 (lesin > 4 cm) a IVA: RT + QT (cisplatino).
IVB: cuidados paliativos.

Adems de la etapificacin clnica descrita, se realizan estudios adicionales como TAC o RM:
IB o superiores: TAC o RM de abdomen y pelvis.
III y IV: TAC de trax, cistoscopa y rectoscopa.

66

O N C O L O G A

CNCER DE ENDOMETRIO

FR

Diag

En pases desarrollados es el cncer ginecolgico ms comn; en Chile es el segundo despus del


cncer cervicouterino. El tipo histolgico ms comn es el carcinoma endometrioride, el cual es
adems el tipo ms comn de cncer uterino. La mayora de los cnceres de endometrio son
detectados precozmente porque dan sntomas en etapas iniciales; y tienen buen pronstico.
20% tiene diseminacin linftica y 10% metstasis a distancia al momento del diagnstico.
Tipo I (80%): carcinoma endometrioide grado histolgico 1 o 2 (clasificacin segn porcentaje
de patrn no-escamoso o no-nodular). Buen pronstico y respuesta a estrgenos.
Se tratar en detalle acerca de este tipo de cncer.
Tipo II: carcinoma endometrioide grado 3 o cncer no-endometrioide. Mal pronstico.

Exceso de estrgenos endgenos (obesidad) o exgenos sin oposicin de progestinas (TRH de
estrgenos solos). Edad (postmenopusicas), uso de tamoxifeno, nuliparidad, DM, HTA.
El uso de ACO es protector.

Clnica: Sangrado uterino anormal o mucorrea en gran parte de los casos.
Postmenopausia: evaluar cualquier sangrado con ecografa y biopsia endometrial.
Premenopausia: evaluar sangrados en mujeres 35 aos y/o exposicin a FR.
Ecografa transvaginal: permite distinguir de otras causas de sangrado uterino anormal. En el
cncer endometrial hay coleccin intrauterina o el endometrio tiene apariencia homognea (en
miomas y plipos es heterogneo).
Postmenopausia: normal hasta 4 mm. Si hay uso de TRH, se acepta hasta 12 mm.
Premenopausia: lo normal oscila entre 8 y 14 mm, mximo 18 mm. Hasta los 50 aos debe
medir hasta 11 mm. Endometrio > 30 mm es anormal a cualquier edad.
Biopsia endometrial (BEM): biopsia aspirativa de Pipelle. Estudio de SUA en toda
postmenopusica, o en premenopusicas 35 aos con FR o engrosamiento endometrial.
Estudio complementario con BEM alterada: Papanicolaou (hasta 50% estn alterados).
CA-125 elevado sugiere compromiso de linfonodos. Estudio de diseminacin con Rx trax, TAC o
RM plvico (resonancia permite ver infiltracin local).

Mujeres jvenes con deseos de paridad, con BEM alterada y RM que demuestra ausencia de
invasin miometrial son candidatas a manejo mdico con progestinas.
En el resto de los casos, etapificacin quirrgica por laparotoma o laparoscopa:
Citologa de la cavidad peritoneal. Palpacin de la cavidad abdominal en busca de lesiones.
Histerectoma total (HT) + salpingo-ooforectoma bilateral (SOB).
Biopsia rpida para determinar grado histolgico. Grado 1: <5% patrn no-escamoso o
no-nodular. G2: 6 a 50%. G3: > 50%. Si hay atipia nuclear, aumentar un grado.
Segn resultado: linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma, citorreduccin.

Man

Etapa
I
bajo riesgo
alto riesgo*
II
III

IV

Etapificacin quirrgica
Invasin miometrial < 50%
Invasin miometrial > 50%
Invasin del estroma cervical
Invasin de la serosa, vagina,
parametrios, ganglios pelvianos o
para-articos positivos
Invasin vesical, intestinal o a
distancia (pulmn, hgado, hueso)

Tratamiento
HT + SOB
HT + SOB + RT
HT + SOB RT

Sobrevida a 5 aos

HT + SOB RT QT

3040%

HT paliativa del sangrado.


RT. Hormonoterapia. QT

05%

7580%
6070%

Alto riesgo de compromiso ganglionar: tumor pobremente diferenciado, invasin miometrial


profunda, tumor de istmo o cuello, compromiso linfovascular, meta. extrauterina, citologa
peritoneal (+). Requieren terapia adyuvante.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

67

MASA ANEXIAL
El enfoque de una masa anexial (ovrica, tubaria o de los tejidos conectivos relacionados) debe
enfocarse hacia el descarte de patologas malignas. Cambia segn el tipo de masa, la urgencia de
la presentacin y el grado de sospecha de malignidad. La aparicin de una masa anexial antes de
la pubertad o despus de la menopausia, o bien en una mujer con neoplasia previa conocida
(mama, estmago) debe hacer sospechar malignidad. La malignidad tiene un peak bimodal (< 20
aos y entre 40 y 70 aos).
Caus

Tuba ut.
tero

Masa qustica
Quiste funcional (folicular, cuerpo lteo, tecalutenico);
quiste neoplsico benigno o maligno; endometrioma
ATO, hidroslpinx, pioslpinx, quiste paraoforo
Embarazo en tero bicorne

Intestino

Distensin de sigmoides o ciego

Otros

Vejiga distendida, rin plvico, quiste de uraco

Ovario

Masa slida
Neoplasia benigna o maligna
ATO, E. ectpico, neoplasia
Mioma subseroso pediculado,
mioma en ligamento ancho
Diverticulitis, ileitis, apendicitis.
Cncer de colon
Metstasis

Quistes funcionales: tumores qusticos ms frecuentes de la premenopausia. Son respuestas


ovricas exageradas a estmulos fisiolgicos. Remiten espontneamente en 1-2 meses.
Neoplasias benignas del ovario: el ms frecuente en mujeres < 40 aos es el teratoma maduro A
partir de los 40 aos se hace ms frecuente el cistoadenoma seroso seguido del mucinoso.
Teratoma maduro: es el tumor benigno no funcional ms frecuente del ovario. Presenta tejido
de las tres lneas germinales, ms frecuentemente ectodrmico (pelos, material sebceo,
dientes). Tiene una apariencia ecogrfica caracterstica (calcificaciones, ecogenicidad con
sombra acstica). Bilateral 10-15%.
Cistoadenoma seroso: tumor qustico unilocular, bilateral 10-15%. Habitualmente < 10 cm.
Cistoadenoma mucinoso: tumor qustico multilocular, generalmente unilateral. Pueden ser
muy grandes. Contenido mucinoso que puede implantarse en el peritoneo si se extravasa
(pseudomixoma peritoneal).
Diag

Clnica: suelen ser asintomticas si no estn complicadas. FR clnicos de malignidad:


Edad 60 aos: FR nico ms importante.
Hallazgos sugerentes de benignidad al examen
Masa unilateral, mvil, lisa, sin ascitis

Hallazgos sugerentes de malignidad al examen


Masa bilateral, fija, irregular, con ascitis

Historia familiar de cncer ovrico o de mama: se asocian en 90% a mutaciones BRCA1 o BRCA2;
10% a sndrome de Lynch (cncer de colon hereditario no poliposo).
Sntomas asociados a la masa de inicio reciente o recurrentes: distensin abdominal, algia
abdomino-plvica, sensacin de peso, dispepsia, urgencia urinaria, polaquiuria, constipacin.
Otros: nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tarda, SOPQ, infertilidad, tabaquismo.
Ecografa. TAC sirve principalmente para definir compromiso de otras estructuras adyacentes.

Hallazgos ecogrficos sugerentes de benignidad


Masa qustica de fluido anecognico
Ecos internos en patrn reticular
Masa qustica unilocular sin componente slido
Ndulo hiperecognico con sombra acstica

Hallazgos ecogrficos sugerentes de malignidad


Bilateralidad
Tamao > 8 cm
Componente slido no hiperecognico
2 tabiques intraqusticos gruesos (> 23 mm)
Flujo demostrado con Doppler
Ascitis (cualquier cuanta en postmenopusicas,
moderada cantidad en premenopusicas)

Si hay sospecha de masa ovrica maligna, deben solicitarse marcadores tumorales. Su presencia
permite planificar una ciruga con criterio oncolgico (citorreduccin, linfadenectoma, etc) y son
tiles para el seguimiento de las pacientes con cncer ovrico.

68

O N C O L O G A

CA 125: Sensibilidad de 80% para cncer epitelial, menor en etapas iniciales. Poco especfico en
premenopusicas (embarazo, endometriosis, PIP, peritonitis, pancreatitis). Un valor > 35 U/mL
tiene un valor predictivo de 98% para cncer epitelial ovrico en postmenopusicas.
CA 19-9: Se eleva en cnceres epiteliales mucinosos.
Antgeno carcinoembrionario (CEA): se eleva en cnceres mucinosos ovricos o digestivos;
adems cncer de mama, pncreas, tiroides y pulmn. Tabaquismo tambin puede elevar CEA.
-HCG: orienta hacia coriocarcinoma o carcinoma embrionario. Se eleva en embarazo y ETG.
-fetoprotena (AFP): orienta hacia carcinoma del seno endodrmico, pero puede elevarse
tambin en carcinoma hepatocelular y tumores testiculares no seminoma. Adems puede
elevarse en el embarazo, hepatitis virales y cirrosis.
LDH: orienta a tumores germinales (seno endodrmico, disgerminoma). Es muy inespecfico.
Man

Masa anexial de bajo riesgo: si la clnica y los exmenes de imagen orientan a bajo riesgo
neoplsico, debe evitarse realizar pruebas de baja especificidad (como marcadores tumorales)
debido a que podran inducir a tomar una conducta ms invasiva por falsos positivos.
Seguimiento clnico.
Masa anexial de riesgo intermedio: no es anecognico y unilocular, pero tampoco tiene signos
categricos de malignidad. La mayora tendr una masa de origen benigno, sin embargo un
subgrupo tendr una neoplasia maligna.
Mujeres postmenopusicas: se prefiere seguimiento clnico. Algunas pacientes pueden
beneficiarse del manejo quirrgico (elevacin de marcadores tumorales, masa > 8 cm,
antecedente familiar de cncer de ovario).
Mujeres premenopusicas: seguimiento. Algunas pacientes pueden beneficiarse del manejo
quirrgico (CA 125 muy elevado [se mide solo si hay apariencia ecogrfica poco clara de
malignidad] o sospecha de un tumor de clulas germinales o estromal gonadal).
Masa anexial de alto riesgo: ecografa con signos de malignidad.
Laparotoma exploradora, en especial en postmenopusicas. No hay mtodos no invasivos para
confirmar cncer de ovario. Muchas mujeres con masas benignas son operadas, pero no tratar
precozmente un cncer de ovario puede implicar mal pronstico.

Compl

Dolor agudo severo:


Quiste ovrico roto o hemorrgico: dolor agudo, severo y unilateral en el medio del ciclo
menstrual, asociado a esfuerzo fsico o actividad sexual (aumento de presin ovrica), la cual
causa rotura de un quiste fisiolgico (folicular o lteo). Puede haber metrorragia escasa por
cada de niveles hormonales. Se considera una rotura complicada si hay inestabilidad
hemodinmica, fiebre y leucocitosis, abdomen agudo, hemoperitoneo ecogrfico o malignidad.
Diagnstico: ecografa para descartar un embarazo ectpico roto o torsin anexial.
Manejo expectante: en quistes rotos no complicados. Analgesia y seguimiento; puede
operarse diferidamente si el quiste es grande o persiste ms de algunos das.
Manejo quirrgico: en quistes complicados. En mujeres premenopusicas con quistes rotos
benignos, se recomienda quistectoma para conservar el ovario.
Torsin ovrica o anexial: torsin completa o parcial del ovario con o sin la tuba uterina en
torno a sus ligamentos, que a menudo resulta en isquemia. Causa dolor agudo severo, a veces
con nuseas y vmitos y rara vez fiebre. El factor de riesgo ms importante es la presencia de
una masa anexial, principalmente si es > 5 cm.
Diagnstico: sospecha ecogrfica (ovario unilateral doloroso y aumentado de tamao por
edema y congestin, estroma heterogneo, ovario anterior al tero, flujo Doppler reducido o
ausente). El diagnstico definitivo es quirrgico; decisin de operar por clnica y ecografa.
Manejo quirrgico. En premenopusicas: destorsin y quistectoma; conservacin ovrica.
En postomenopusicas, necrosis ovrica o sospecha de malignidad: salpingo-ooforectoma.
Embarazo ectpico roto.

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

69

Fiebre: debe sospecharse la presencia de un absceso tubo-ovrico (ATO). Otras causas son un
absceso periapendicular o diverticular. Rara vez, la torsin anexial causa fiebre.

Primer trimestre del embarazo: en una mujer cursando un embarazo en 1 trimestre, puede
encontrarse un cuerpo lteo (hallazgo normal, indoloro, no causa metrorragia). En una mujer sin
embarazo intrauterino confirmado, masa anexial y metrorragia, se considera embarazo ectpico
hasta demostrar lo contrario.

CNCER DE OVARIO

FR
Cln

Diag

El cncer de ovario es la causa ms frecuente de muerte por cncer en ginecologa. Son un grupo
de neoplasias derivadas de diferentes tejidos, y en raras ocasiones, de implantes metastsicos.
Epitelio celmico (85%): cistoadenocarcinoma
Estroma gonadal especfico (5%): tecoma maligno, clulas de la granulosa, Sertoli-Leydig.
Clulas germinales (4%): teratoma inmaduro, disgerminoma, ca. embrionario, coriocarcinoma,
ca. del seno endodrmico, gonadoblastoma. Son los ms frecuentes en nias y adolescentes.
Estroma gonadal inespecfico (1%): sarcoma, linfoma.
Metstasis (5%): endometrio, mama, colon, estmago (tumor de Krukenberg: diagnstico
histolgico de clulas mucosecretoras en anillo de sello), cuello uterino.

Menarquia temprana, menopausia tarda, nuliparidad, historia familiar (BRCA-1 y 2), uso de TRH.
Factores protectores: multiparidad, uso de ACO.

En etapas tempranas es asintomtico o causa molestias muy leves e inespecficas. Puede existir
sensacin de masa abdominal. Por esto, la mayora se diagnostica en etapas avanzadas.
Sntomas inespecficos: distensin abdominal, tenesmo vesical y rectal por compresin,
constipacin, sangrado vaginal, dispepsia, RGE, disnea, CEG, baja de peso.
Signos inespecficos: masa abdominal, ascitis, derrame pleural, obstruccin intestinal.

Estudio de masa anexial: Imgenes, marcadores tumorales.

Man

Estudio preoperatorio: Permite planificar la intervencin quirrgica mediante la bsqueda de


metstasis de ovario o un primario extraovrico concomitante o que dio metstasis ovrica.
Mamografa (mujeres > 40 aos sin mamografa en 6-12 meses), pues un hiperestrogenismo
secundario al cncer de ovario puede aumentar el tamao de cncer de mama.
Endoscopa/colonoscopa si hay sntomas digestivos.

Etapificacin quirrgica y citorreducin. Una citorreduccin ptima (<1 cm enfermedad residual)
se correlaciona con la sobrevida. Diagnstico de certeza por biopsia de la pieza operatoria (en
general, no se biopsian por puncin debido al riesgo de diseminacin). Tomar citologa peritoneal.
Algunos pacientes se benefician ms de QT neoadyuvante y de evaluacin menos invasiva
(paracentesis, toracocentesis o biopsia guiada por imagen): contraindicacin de citorreduccin
agresiva (metstasis heptica o pulmonar, enfermedad en espacio porta heptico o ascitis
masiva) y mal performance status.

Et
I

II

70

Etapificacin quirrgica
Tumor limitado a ovarios
IA: un ovario, cpsula intacta
IB: dos ovarios, cpsula intacta
IC: cpsula rota, tumor superficial, citologa (+)
Tumor en ovarios y extensin plvica
IIA: compromiso de tero o tubas
IIB: compromiso de otros tejidos en pelvis
IIC: citologa (+) en ascitis o lavado peritoneal

Tratamiento

IA y IB con citorreduccin ptima:


ciruga QT adyuvante.
IA y IB con citorreduccin subptima:
ciruga + QT adyuvante.

O N C O L O G A

III

IV

Metstasis microscpica en peritoneo extraplvico


IIIA: metstasis solo microscpica
IIIB: metstasis macroscpica < 2 cm
IIIC: metstasis > 2 cm o linfonodos regionales (+)
Metstasis a distancia (no incluye peritoneo)

IC, II, III y IV: ciruga + QT adyuvante.


III y IV con contraindicacin de ciruga por
estado general: QT neoadyuvante y ciruga
posterior segn respuesta.

CNCER DE VULVA
El cncer vulvar es el 4 cncer del tracto genital femenino en frecuencia. Es ms comn en
mujeres postmenopusicas (edad promedio de aparicin: 65 aos).
90% son carcinomas de clulas escamosas; en premenopusicas se asocian a VPH 16, 18 o 33.
2 en frecuencia: melanoma. Puede desarrollarse de novo o a partir de un nevo atpico.
Menos comn es la enfermedad de Paget (adenocarcinoma intraepitelial), que es un sndrome
paraneoplsico (mama, recto, vejiga, uretra, cuello uterino u ovario).
FR

Edad, tabaquismo, liquen escleroso, neoplasia intraepitelial vulvar o cervical, infeccin por VPH e
inmunodeficiencias.

Cln

Prurito vulvar es el sntoma ms comn, en especial si hay liquen escleroso o hiperplasia de


clulas escamosas. Lesin monofocal vulvar (ndulo, placa, lcera o masa), tambin puede ser
multifocal. Menos frecuente: sangrado o descarga vulvar, disuria, adenopata maligna inguinal.

Diag

Biopsia en pacientes con lesin sugerente o prurito vulvar crnico que se presumi benigno pero
no respondi a la terapia habitual.
Biopsiar centro de la lesin, ya que los bordes pueden no ser representativos de la severidad.
Si hay mltiples lesiones deben biopsiarse todas ellas.
Prurito vulvar crnico sin lesin aparente: colposcopa y biopsia.

Man

Etapificacin quirrgica: excisin de la lesin primaria y linfonodo centinela inguinofemoral. La


excisin radical local ha reemplazado a la vulvectoma radical.
Et
I

II

III
IV

Etapificacin quirrgica
Tumor confinado a vulva o perin, linfonodos ()
IA: tumor 2 cm, invasin estromal 1 mm
IB: tumor > 2 cm o invasin estromal > 1 mm
Cualquier tamao, diseminacin por adyacencia
(1/3 inferior de uretra, 1/3 inferior de vagina,
ano), linfonodos ()
Cualquier tamao, linfonodos (+)
IVA: Invasin de 2/3 superiores de uretra,
2/3 superiores de vagina, vejiga, mucosa
rectal o adherida a hueso plvico;
linfonodos inguinofemorales fijos o ulcerados
IVB: metstasis a distancia, incluyendo
linfonodos plvicos

O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A P A R A A P U R A D O S

Tratamiento
IA: reseccin de la lesin sin linfadenectoma
IB y II: reseccin de la lesin
linfadenectoma si hay riesgo de metstasis
linftica (lesiones > 4 cm, bilaterales,
linfonodos palpables).

III y IVA: enfermedad localmente avanzada:


reseccin primaria QT adyuvante/neoadyuv.
IVB: QT. Si rechaza: cuidados paliativos
Irresecabilidad: RT primaria

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