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CAPTULO 2

VALOR ACTUAL E INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFA


FLUORESCENICA EN LA RETINOPATA DIABTICA (RD).
TELEMEDICINA EN LA RD
Francisco Gmez-Ulla de Irazazbal
Maria Jos Rodrguez Cid
Maribel Fernndez Rodriguez
Desde el desarrollo de la angiografa fluorescenica (AGF) (1), se describieron muy
rpidamente las diferentes manifestaciones
angiogrficas de las lesiones que aparecen en
la retinopata diabtica (RD). La AGF permite
la observacin de las alteraciones vasculares
retinianas a nivel de los capilares de la retina,
facilita el estudio de la dinmica circulatoria
y de las anomalas de la permeabilidad de los
vasos retinianos y de otros tejidos intraoculares. Prcticamente todos los elementos semiolgicos de la RD, la vasodilatacin, los microaneurismas, la no-perfusin capilar y el
aumento de la permeabilidad vascular han
sido descritos y posteriormente recogidos en
las monografas de Juette 1968, Shimizu
1968, Wessing 1968, y Rosen 1969 (2).
Al principio, el inters de la AGF se centraba en lo que suceda en el polo posterior,
pero con el desarrollo de los angigrafos
dotados de gran angular, asociado a la tcnica de fotocomposicin manual de las imgenes (figs. 16 a 18) o a la mas actual de composicin semiautomtica mediante imgenes
digitales (fig. 13) podemos observar hasta
130 grados de la periferia del fondo de ojo.
De esta forma se demostr que la media
periferia es mas propensa a desarrollar una
oclusin vascular que el polo posterior (3).
CORRELACIN DE LOS SIGNOS
OFTALMOSCPICOS Y ANGIOGRFICOS
EN LA RETINOPATA DIABTICA
Los diferentes signos oftalmoscpicos aislados, que en su conjunto permiten graduar
los diversos estadios de la RD (4), se pueden

observar angiogrficamente de la siguiente


manera:
1. Microaneurismas: Es la lesin mas
caracterstica, aunque no exclusiva, de la
RD. Aparecen como puntos hiperfluorescentes del lecho capilar durante la fase arteriovenosa de la angiografa. Pueden aumentar discretamente en tamao e intensidad a medida
que trascurre la exploracin, difundiendo en
tiempos tardos y dando lugar a edema de la
retina (figs. 1 y 3).
2. Puntos y manchas hemorrgicas. Significan una barrera ptica que bloquea la fluorescencia al nivel en que se encuentran y son
los responsables de la hipofluorescencia que
se produce en el angiograma a lo largo de
toda la prueba (fig. 1).

Fig. 1. Retinopata Diabtica No Proliferante muy


severa. Amplias reas de isquemia a nivel de la
mcula, retina superior e inferior. Ndulo algodonoso inferior que se muestra en la AGF como un
rea de no perfusin rodeada de microaneurismas y
capilares dilatados. Arrosariamiento de la vena temporal superior. Zona oscura superior que se corresponde con una hemorragia prerretiniana. No se
observan neovasos.

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 3. Se observa la arcada anastomtica capilar


perifoveal, abundantes microaneurismas, ndulo
algodonoso (flechas ) y AMIR en la esquina superior
izquierda.

Fig. 2. Izquierda: AGF realizada con el Scanning


Laser Ophthalmoscope. Microaneurismas en retinopata diabtica. Derecha: Al aadir la luz roja de
633 nm aparecen superpuestos los exudados duros
parafoveales (parte inferior izquierda de la imagen)
que presentaba este paciente.

3. Exudados duros. Si son poco densos y


aislados no tienen traduccin angiogrfica,
pero sin son mas densos o aparecen en placas
causarn hipofluorescencia a su nivel. Usando
el Scanning Laser Ophthalmoscope podemos
hacer una AGF e iluminar simultneamente el
fondo de ojo con luz infrarroja o roja de helioneon para poder visualizar los exudados duros
sobre el fondo fluorescente (fig. 2).
4. Ndulos algodonosos. Se pueden observar como una dbil barrera ptica que causa
hipofluorescencia. Con frecuencia estn rodeados por capilares dilatados que pierden contraste en tiempos tardos (figs. 1 y 3).

5. Anomalas microvasculares intrarretinianas (AMIR). Son canales vasculares dilatados que sern hiperfluorescentes y difundirn
fluorescena de forma muy discreta (fig. 3).
6. Edema retiniano. Son reas hiperfluorescentes borrosas. Se ven mejor durante las
fases mas tardas y representan la extravasacin del colorante desde los capilares dilatados, vasos hiperpermeables y neovasos
(fig. 4).
7. Neovascularizacin. Aparece como el
relleno de finos vasos que difunden precoz y
profusamente a lo largo del angiograma.
INDICACIONES ACTUALES
DE LA ANGIOGRAFA FLUORESCENICA
La AGF se ha utilizado de forma ms o
menos rutinaria para comprender y describir
los hallazgos que se encontraban en el fondo
de ojo de los pacientes diabticos y ayudar a
clasificar la severidad de la retinopata. Pero
desde la primera clasificacin de Airlie House
hasta la ltima modificacin del ETDRS (4)
que refleja los grados de severidad creciente
siguiendo criterios clnicos y oftalmoscpicos,
la AGF ha pasado a utilizarse en casos ms
seleccionados restringindose sus indicacio-

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

nes. Se trata de una tcnica complementaria


con escasos efectos secundarios y reacciones
adversas muy poco frecuentes (5,6) pero no
debemos olvidarnos de que existen, independientemente del coste en tiempo y dinero que
significara utilizarla de forma rutinaria.
En la retinopata diabtica, la AGF tiene
unas indicaciones muy concretas y es de
gran valor en casos seleccionados. No est
indicada como prueba de rutina o valoracin
de base en el examen de la RD. Tampoco es
necesaria para diagnosticar el edema macular clnicamente significativo o la RD proliferante, pues ambos son diagnosticados por
examen clnico (7).
Actualmente realizamos AGF en las
siguientes situaciones:
1. En los casos de edema macular clnicamente significativo (EMCS), con la finalidad
de identificar las fuentes de escape y guiar el
tratamiento focal o la indicacin de realizar
una rejilla.
2. Para descartar isquemia macular, cuando existe una prdida visual no explicable
clnicamente.
3. En la RD No Proliferante muy Severa,
para valorar la extensin de las zonas de
isquemia y realizar fotocoagulacin panretiniana, especialmente si el otro ojo tiene o ha
tenido una forma proliferante.

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4. Para localizar el origen de una hemorragia vtrea, en aquellos casos que se sospechan neovasos pero no se visualizan oftalmoscpicamente.
1. Edema Macular Clnicamente
Significativo
La afectacin macular es la principal causa de prdida visual en pacientes con RD (8).
La maculopata diabtica puede ser la consecuencia de edema retiniano, de isquemia o
de una combinacin de ambos.
La AGF no est indicada para diagnosticar
el EMCS, ya que ste es un diagnstico oftalmoscpico. Un edema macular sin evidencia
clnica de engrosamiento retiniano no se
debe considerar significativo, aunque en la
AGF se observen fugas a su nivel (fig. 22).
Bsicamente podemos considerar dos
tipos de edema macular:
Edema macular focal: rea focal de
engrosamiento retiniano observado en biomicroscopa del polo posterior y estreo-fotografa y caracterizado por escape angiogrfico intrarretiniano predominantemente desde
focos de microaneurismas en el rea macular, que estn a menudo asociados con un
anillo de exudados duros (fig. 4).

Fig. 4 Edema macular focal. A) Abundantes microaneurismas y rotura irregular y muy discreta de la arcada.
B) En tiempos tardos se aprecian zonas focales de escape y edema macular cistoide perifoveal.

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 5. Edema macular difuso. A) Tiempo venoso.


Lecho capilar dilatado y microaneurismas. B) Tiempo tardo. Difusin de contraste y edema macular
cistoide

Edema macular difuso: definido como


la presencia de un engrosamiento retiniano
afectando a la mcula entera, identificado
por biomicroscopa y estero fotografa del
polo posterior con escape intrarretiniano desde un lecho capilar dilatado por todo el polo
posterior, con o sin edema macular cistoide
observado en la angiografa y que afecta a
alguna porcin de la zona avascular foveal.
Esta forma difusa usualmente presenta reas
de no perfusin capilar (9) (fig. 5).
Si se compara con el edema macular
focal, el edema macular difuso tiene un
mayor riesgo de aparecer en pacientes con
diabetes mellitus tipo II con hipertensin
arterial, enfermedad cardiovascular, adherencia vitreomacular y RD Severa (10,11).

Fig. 6. A) Edema macular clnicamente significativo


con exudados duros en corona. B) Desaparicin de
la exudacin despus de realizar tratamiento focal
en medio de los exudados sin necesidad de AGF
previa.

El ETDRS, usando AGF para guiar el tratamiento con lser, demostr el beneficio de la
fotocoagulacin en el EMCS (12-14). La
reduccin en 2 lneas ocurri en 24% de los
ojos no tratados contra el 12% de los tratados. Debemos hacer hincapi que para una
correcta interpretacin y transferencia de los
resultados del ETDRS, es esencial usar el
mismo sistema de clasificacin empleado en
el ensayo clnico por este grupo. Este defini
el diagnstico del EMCS sobre las bases de la

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

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Fig. 7. Fotocoagulacin en rejilla modificada que ha sido insuficiente. La AGF de control en tiempos precoces (izquierda) y tardos (derecha), muestra donde se encuentra la fuente del edema que tiene un aspecto
cistoide a nivel nasal y parafoveal.

evaluacin del fondo de ojo mediante biomicroscopa o estreo-fotografa (12,15). En


muchos pases europeos este sistema de graduacin no es habitualmente empleado ya
que la evaluacin del paciente y la eleccin
del tratamiento se basa generalmente en la
AGF (16).
El edema macular difuso en que un escape
extenso se produce desde el lecho capilar retiniano posterior, es mas difcil de tratar y el uso
de la fotocoagulacin lser no es tan eficaz
como en el edema focal. El uso de la AGF en
el EMCS como paso previo a guiar y tratar con
lser el edema macular ha sido cuestionado
en los ltimos aos por algunos autores (1720), sugiriendo que no mejora la eficacia del
tratamiento con lser de estos casos, y encontrando una resolucin del edema sin necesidad de AGF en el 62,5% de los pacientes (17),
por lo que se podra reservar para aquellos
cirujanos con limitada experiencia para identificar las zonas a tratar (18). Para otros, el uso
de la AGF mejora la precisin del tratamiento
planeado para el EMCS, aunque solamente en
el 11% de los casos (20).
La discusin sobre la AGF previa o no
sigue abierta y no hay datos definitivos, por lo
que el cirujano debe usar el mtodo con el

que obtenga sus mejores resultados, aunque


nosotros seguimos preconizando su uso. No
es necesario hacerlo en todos los casos y se
debe individualizar cada situacin. Cuando se
trata de un EMCS en que hay exudados duros
dispuestos en corona lejos de la fvea o cuando se ven fuentes de edema bien definidos,
practicamos fotocoagulacin lser sin AGF
previa (fig. 6). Slo si el edema no ha regresado despus de cuatro meses o se observa un
empeoramiento del mismo en los meses posteriores al tratamiento, realizaremos una AGF
para identificar las fuentes responsables del
edema (fig. 7). En las dems situaciones preferimos hacer primero una AGF (fig. 8).
La evaluacin biomicroscpica y la estero
fotografa dan informacin solamente sobre
las consecuencias de la microangiopata diabtica y nunca sobre sus caractersticas. El
edema macular y los exudados duros, de
hecho, bastante visibles al mirar el fondo de
ojo, son solamente el ultimo eslabn de la
cadena patogentica, que siempre comienza
con dao isqumico capilar o con ruptura de
la barrera hemato-retiniana, ambas secundarias a la hiperglucemia. Solamente una cuidadosa observacin de los angiogramas precoces y tardos permite la interpretacin del

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 8. Superior izquierda, RD con EMCS y exudados duros. Superior derecha, AGF en tiempo venoso en
donde se observan microaneurismas, AMIR, zonas de isquemia focal y neovascularizacin incipiente. Inferior izquierda, AGF en tiempo tardo, difusin de contraste y edema macular cistoide. Inferior derecha,
desaparicin del edema tras fotocoagulacin focal.

origen y la naturaleza de las anomalas y


hace un anlisis inverso de los efectos a la
causa. Entonces ser posible realizar un tratamiento del EMCS (21), y as haremos fotocoagulacin focal en los casos de edema
macular focal y rejilla en los que presenten
edema macular difuso.

La defensa de la angiografa previa deriva


de la mejor calidad de informacin que
podemos obtener de los fotogramas precoces
y tardos y de la identificacin del centro de
la mcula. En este sentido es posible evaluar
una capilaropata macular responsable del
engrosamiento retiniano y as alcanzar la

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

condicin necesaria para realizar un tratamiento lser causal. En los angiogramas fluorescenicos precoces las anomalas microvasculares se definen claramente y sobre las tardas el escape es bien evidente. Por estas
razones la AGF es la tcnica diagnstica ms
aconsejable para identificar las anomalas
microvasculares responsables del edema y de
los exudados duros.
Hoy, la tcnica focal es preferible para los
ojos en que es posible identificar discretas
reas de anomalas microvasculares responsables del edema macular. Cuando hay grandes exudados duros, y/o edema macular cistoide y/o ruptura generalizada de la barrera
hemato-retiniana es mejor realizar fotocoagulacin en rejilla (16,22,23).
En la tcnica focal hacemos impactos de
100-200 micras con potencia capaz de
obtener moderado blanqueamiento de la
retina, usamos tiempos de exposicin entre
0,2-0,5 seg. y una longitud de onda afn a
los pigmentos hemticos (verde, amarillo,
o el lser de doble frecuencia Nd:YAG). En
la rejilla, usaremos impactos no confluentes de 100-200 micras produciendo un
efecto grisceo que se colocar sobre el
tejido edematoso. La potencia se tendr
que modificar y ajustar continuamente en
relacin con la severidad del edema y el
grado de pigmentacin. Las longitudes preferidas sern kriptn rojo y diodo, aunque
la verde de 532 nm tambin se puede utilizar.
En casos de edema macular diabtico
focal, con escapes afectando al rea perifoveolar, con exudados duros y cuando los
microaneurismas estn localizados cercanos
a la zona avascular foveal, la fotocoagulacin en rejilla indirecta con argn verde es
eficaz para reducir el edema macular con
desaparicin de los microaneurismas no
coagulados. Ya que este procedimiento
induce pocos efectos colaterales, podra realizarse en vez de la fotocoagulacin focal
directa (24).

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2. Maculopata isqumica
En aquellos casos de RD en donde no se
encuentra explicacin para una disminucin
de la agudeza visual, la AGF es una prueba
necesaria para descartar una posible isquemia macular.
La arcada anastomtica capilar perifoveal
con su zona avascular central tiene un dimetro aproximado de 400-500 micras. Es
ligeramente ovalada con su eje mayor horizontal, lmites bastante regulares y sin grandes muescas (fig. 9). La ruptura de la arcada
anastomtica se manifiesta al principio por
una irregularidad del permetro de la zona
avascular central con indentaciones y discontinuidad sobre su circunferencia (fig. 10).
Se suele asociar con un aumento de los espacios intercapilares en el lecho vecino y la
aparicin de microaneurismas (25) (fig. 11).
La valoracin de la extensin de la ruptura
y su repercusin funcional es difcil de realizar debido a que a veces los medios son
poco transparentes y a que se necesitan
angiografas de alta calidad. Slo en aquellos
casos de un agrandamiento excesivo con una
agudeza visual muy baja estaremos en condiciones de considerar un mal pronstico

Fig. 9 Detalle en AGF de una arcada anastomtica


capilar perifoveal normal.

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 10 AGF en paciente con RDNP leve, microaneurismas e irregularidad del permetro de la zona
avascular central con pequeas indentaciones.

funcional (fig. 12). Todava se hace necesario


una clasificacin aceptada de grados de
isquemia macular, si bien se han identificado
varios estadios (26).
Podemos definir la maculopata isqumica
en el diabtico como una oclusin segmen-

taria del lecho capilar retiniano que afecta a


la arcada anastomtica perifoveal en una
extensin superior al 25-50%.
Sobre un estudio retrospectivo que llevamos a cabo en 183 AGF consecutivas, no
seleccionadas, de 183 pacientes con RD, la
arcada anastomtica era perfectamente visible y medible en slo 36 casos (19,6%). La
AGF la realizamos con el sistema Imagenet
1024 de Topcon y usamos las herramientas
de mejora, magnificacin y clculo de reas
del analizador de imgenes. 19 pacientes
tenan RD No Proliferante y 17 RD Proliferante. El 90% de los pacientes con agudeza
visual inferior a 20/200 tenan una ruptura de
la arcada igual o superior al 50% de su extensin, mientras que el 90% de los casos con
agudeza visual superior a 20/40 presentaban
una arcada intacta (tabla 1). Se ha intentado
correlacionar la agudeza visual con la extensin de la ruptura de la arcada (27).
El ETDRS (26) encontr zonas de no perfusin capilar en el 85% de los casos, el 40%
de las cuales afectan al rea temporal, y 2%
de rupturas superiores al 50% de la arcada.
Sin embargo no pudieron establecer ninguna
correlacin con la HTA o el tipo de tratamiento, aunque eran mas frecuentes en las
retinopatas severas.
En casos de isquemia macular en RD existe un riesgo de desarrollar neovasos que
vara del 41% en un ao (28) al 24% a los
tres aos (29). Los resultados de la fotocoagulacin focal o rejilla de los casos con
isquemia macular es difcil de valorar, aunque no deberan mejorar la agudeza visual.
3. Valoracin de las reas de isquemia

Fig. 11. AGF en paciente con diabetes mellitus tipo


I y RDP. Detalle de la mcula en donde se observa
un aumento de los espacios intercapilares y microaneurismas en la arcada.

Cambios vasculares y hemorragias asociadas con alto riesgo de desarrollar RDP se


localizan a menudo en la media periferia de
la retina y se ha encontrado que la no perfusin perifrica se asocia frecuentemente a
neovascularizacin de la papila, retina y

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Tabla 1. Tamao de la arcada anastomtica capilar perifoveal en relacin con la agudeza visual.
Se observa un aumento significativo de la arcada para las visiones mas bajas
Dimetro
horizontal
(micras)

Dimetro
vertical
(micras)

rea
(mm2)

Permetro
(mm)

1.169,7

1.349

1,100

4,543

20/200-20/80 (n=5)

720,5

615

0,350

2,787

20/60 - 20/40 (n=9)

675,5

442

0,312

2,723

>20/40 (n=11)

718

550

0,306

2,485

AV
< 20/200 (n=11)

ngulo, quizs debido a la produccin excesiva de factores vasoproliferativos (3,29-32).


El grado de cambios en la retina perifrica de
los diabticos basado sobre una escala de
graduacin de las fotografas del fondo fue
comparable a los basados en la AGF en 51
de 66 ojos (77%) (33). Despus de una larga
exposicin a la hiperglicemia, puede ser difcil de detectar signos de no perfusin ya que
los ndulos algodonosos desaparecen espontneamente y son reemplazados por un reflejo luminoso anormal que representa atrofia
de las capas de fibras nerviosas y clulas
ganglionares y la retina marcadamente isqumica puede no tener hemorragias que la
sealen (34,35).
La identificacin de reas de no perfusin
y de neovascularizacin incipiente en ojos
con pocos signos de isquemia retiniana puede hacer difcil establecer correctamente la
severidad de la RD basndonos exclusivamente en la exploracin clnica. En estos
casos esta indicada la AGF para ayudar a
identificar reas de no perfusin capilar y de
neovascularizacin inicial y determinar por
tanto la necesidad de realizar panfotocoagulacin (figs. 13 y 14). En casos de RDNP
Severa o RDP precoz, la AGF (figs. 15 a 17)
puede mostrar la existencia de reas de no
perfusin en la retina perifrica media. Estas
reas son relativamente hipofluorescentes,
pues no existe fluorescencia capilar y solo se

observa la coroidea. En las fases tardas se


rodean de contraste y se identifican fcilmente. Se suelen asociar con oclusiones del
rbol arterial. Estas oclusiones arteriolares se
visualizan mejor con AGF que con oftalmoscopia y son ms frecuentes en la periferia
media que en el polo posterior. La AGF puede tambin ser til para identificar entre
AMIR y neovasos iniciales. Ambas estructuras pueden presentar fugas de fluorescena
pero no suelen ser tan precoces ni tan profusas en las AMIR como en los neovasos.
Shimizu (2) sobre una serie de 152 ojos
con RD clasifica los hallazgos en 4 grupos
segn criterios en relacin con la no perfusin capilar y la intensidad de la vasodilatacin:

Fig. 12. Isquemia macular severa con agudeza


visual de contar dedos.

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 13. Fotocomposicin en Imagenet. RDNP severa con amplias reas de isquemia en media periferia.

Tipo medio perifrico (61% de ojos). Se


caracteriza por la presencia de no perfusin
capilar a una distancia entre 2 a 3,5 dimetros papilares, y es rara a mas de 6. La evolucin natural suele ser lenta, con un ensanchamiento progresivo de las zonas de isquemia (fig. 17).

Tipo perifrico (3%). Se caracteriza por


una vasodilatacin de la extrema periferia. La
zona posterior al ecuador suele estar prcticamente intacta. Estos ojos tienen tendencia
a quedar estacionarios (fig. 18).
Tipo central (26%). Se caracteriza por
vasodilatacin y difusin marcada en el polo

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

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Fig. 14. Mismo caso que la fig. 13 diez meses ms tarde. Se haba realizado fotocoagulacin focal y se
observa el desarrollo de neovascularizacin en retina nasal.

posterior. Es ms frecuente en pacientes por


debajo de los 40 aos, y con mal control glucmico.
Tipo generalizado (10%). Se caracteriza
por una oclusin de los vasos retinianos casi
simultnea y generalizada a nivel de los
capilares. Son frecuentes los ndulos algodonosos numerosos y las placas hemorrgicas.

Es habitual la neovascularizacin prepapilar


(fig. 19).
4. Localizacin de neovasos en casos especiales
En aquellas situaciones en que no se
encuentra oftalmoscpicamente explicacin

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 15. Escasos signos de RD en paciente con diabetes mellitus tipo I de 15 aos de evolucin con
agudeza visual de 10/10 en ambos ojos.

Fig. 17. Fotocomposicin manual de la AGF correspondiente a las figuras 15 y 16 tras panfotocoagulacin. Se aprecia regresin completa de los neovasos.

a una hemorragia vtrea o prerretiniana puede ser necesario realizar AGF para localizar
el origen de la hemorragia (figs. 20 a 22).
Esto ocurre en algunos casos de RDP en que
despus de haber practicado una fotocoagulacin panretiniana se producen hemorragias
vtreas recidivantes. Tambin se pueden
observar casos de hemorragias prerretinianas

sin neovasos evidentes y con aspecto oftalmoscpico que no la justifique y sin embargo al realizar la AGF se pueden ver una o
varias zonas hiperfluorescentes evocadoras
de neovascularizacin.
Usando un fibroscopio modificado, Terasaki y cols. (36), hicieron AGF de la extrema

Fig. 16. Fotocomposicin manual de AGF del caso


anterior. Isquemia perifrica y neovasos en tres cuadrantes, en el borde proximal de las zonas isqumicas.

Fig. 18. Fotocomposicin en papel. AGF en RD proliferante con isquemia de tipo perifrico. Se puede
observar vasodilatacin marcada en las zonas de no
perfusin.

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 19. Fotocomposicin en papel. AGF en RD con


isquemia de tipo generalizado y neovascularizacin
prepapilar.

periferia en el transcurso de vitrectomas va


pars plana en 14 ojos de 12 pacientes que
tenan o desarrollaron rubeosis de iris, y lo
compararon con los hallazgos obtenidos en
41 ojos de 35 pacientes sin rubeosis. Observaron un anillo fibrovascular en la ora serrata
en 11 de los 12 ojos (92%) de los que tenan
rubeosis y en 15 de los 35 (43%) que no la
presentaban. Muchos ojos con RD proliferante mostraron por tanto, hallazgos inusuales
en la retina perifrica ms extrema, siendo
ms frecuente en los ojos con rubeosis. La
AGF de esta regin puede proveer vlida
informacin de una inminente neovascularizacin anterior.

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Fig. 20. Fotocomposicin en Imagenet de la AGF de


un paciente de 29 aos con diabetes mellitus Tipo I
parcialmente fotocoagulada. Se observan neovasos
activos en retina nasal, temporal y polo posterior responsables de las hemorragias vtreas recidivantes.
Hay reas sin tratar en retina nasal inferior y temporal.

TELEMEDICINA Y RETINOPATA
DIABTICA
La telemedicina supone el cuidado mdico a distancia a travs de la aplicacin de la
tecnologa avanzada de las telecomunicaciones. La atencin sanitaria a zonas aisladas, la
potenciacin de la continuidad asistencial
entre atencin primaria y especializada, y la

Fig. 21. Fotocomposicin angiogrfica despus de


apretar la fotocoagulacin. Hay regresin casi total
de los neovasos y no se han producido nuevas
hemorragias en dos aos de seguimiento.

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2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 22 AGF del polo posterior del caso anterior. Izquierda, edema macular difuso sin afectacin cistoidea.
Derecha, desaparicin de las zonas de prdida despus del lser.

mejora de la comunicacin entre centros son


algunas de sus prioridades en el mbito de
los servicios sanitarios.
La telemedicina abarca distintas tecnologas y aplicaciones definidas por el tipo de
informacin emitida as como los medios
utilizados para transmitirla. Sus servicios se
clasifican bsicamente en tres categoras
dependiendo del tipo de transmisin (datos,
sonido y/o imgenes). Los datos pueden ir
en forma de informacin esttica como el
historial mdico del paciente, o dinmica,
como los signos vitales. El sonido es uno de
los elementos de transmisin ms sencillos,
supone la posibilidad de comunicacin telefnica entre profesionales sanitarios y mdico-paciente o la base para realizar determinados registros clnicos. Las imgenes se
pueden capturar estticas (retinografas, ecografas) o dinmicas (video), y es aqu, en el
diagnstico por la imagen donde la oftalmologa tiene ms posibilidades de utilizar los
servicios de la telemedicina ya que no
requiere un aparataje sofisticado salvo los
perifricos especficos para la captacin de
las imgenes, el resto, forma parte de la
infraestructura bsica de cualquier sistema
de telecomunicaciones.

Importancia actual de la telemedicina en el


diagnstico y seguimiento de la retinopata
diabtica
Se prev que el nmero de personas diabticas en el mundo ascender a casi 300
millones en el ao 2025 (37). La prevalencia
estimada en adultos mayores de 20 aos en
Espaa es de 9,5%; por lo que se calcula que
en los prximos 30 aos podra afectar a 3
millones de personas en nuestro pas.
La retinopata diabtica (RD) causa el 7080% de los casos de ceguera por diabetes
convirtindose en la principal causa de dficit
visual y ceguera en adultos de 20 a 74 aos
(38,39). Adems, el riesgo para desarrollar
ceguera aumenta con la duracin de la diabetes. Al diagnstico, slo el 5% de los pacientes estn afectados; esta cifra aumenta hasta
un 40-50% despus de 10 aos y es de un
90% despus de 20 aos de evolucin (40).
Las lesiones potencialmente causantes de
ceguera, como la RD proliferante o la maculopata pueden desarrollarse antes de que el
paciente note ningn tipo de sntomas.
Algunos estudios han demostrado que se
puede disminuir la ceguera del 50% al 5% con
el tratamiento adecuado de las formas graves

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

(41) por eso es fundamental diagnosticar y tratar la RD antes de que se produzca la disminucin de agudeza visual. La recomendacin de
una exploracin oftalmolgica anual a todo
paciente diabtico creara una importante
sobrecarga asistencial y la demanda creciente
de esta poblacin excedera la posibilidad de
atenderla adecuadamente en las unidades de
diabetes ocular. Una consecuencia inmediata
podra ser la existencia de pacientes con formas graves en lista de espera para consulta.
Sistemas de screening para la RD
En este contexto, se crea la necesidad de
realizar programas de screening que permitan el filtrado de casos afectados y dentro de
stos los que necesiten tratamiento ms
urgente. El screening debera ser un procedimiento diagnstico simple que aplicado a la
totalidad de la poblacin diabtica permitiese detectar lesiones potencialmente tratables.
Se trata de un mtodo para identificar
pacientes de riesgo que requerirn exploraciones complementarias a un nivel especializado (42). El papel del especialista sera
entonces asesorar y/o tratar casos referidos
tras el screening realizado por otros profesionales que se dedican al cuidado de los diabticos lo que permitira atender a la prctica
totalidad de la poblacin diana con el mnimo inconveniente para el paciente. La finalidad sera por una parte evitar desplazamientos y bajas laborales, y por otra buscar la
equidad en la asistencia sanitaria (asistencia
especializada al alcance de todos).
Aunque existe consenso en lo relativo al
coste-efectividad de los programas de screening (43-48), los estandars a seguir no han
sido claramente definidos en los protocolos
europeos. Un mtodo alternativo al tradicional sera tomar imgenes de la retina in
situ (no precisa oftalmlogo) y enviarlas al
especialista para ser analizadas, pero esto
trae dos problemas, por un lado, se debe

27

acceder a la poblacin diana con el mnimo


inconveniente para el paciente y por el otro,
las imgenes deben ser evaluadas de una forma eficaz y correcta. Sabemos que las fotografas de fondo de ojo han resultado ser ms
fiables que la oftalmoscopa en el diagnstico de las lesiones retinianas diabticas (4954)y las ltimas tecnologas nos permiten la
adquisicin de imgenes digitales de alta
calidad sin dilatacin pupilar.
La clave del screening para la RD debe ser
por tanto, obtener imgenes de la retina para
su clasificacin. El mtodo fotogrfico ideal
debe ser: barato, sensible y fcil de utilizar
entre los profesionales implicados en el cuidado del paciente diabtico. Por eso, las fotografas sin midriasis del fondo de ojo son ms
apropiadas (40,55). Las cmaras no midriticas han sido utilizadas para screening, diagnstico y clasificacin de la RD (56-58) y las
fotografas digitales del fondo de ojo obtenidas con estas cmaras han sido utilizadas y
probadas como un instrumento til para evaluar la RD y un gran potencial para el diagnstico remoto y la teleoftalmologa (59-61).
La utilizacin de los recursos que nos ofrece Internet permite ofrecer a los pacientes diabticos la oportunidad de realizar un screening
oftalmolgico sin necesidad de desplazarse.
La cmara no midritica sera til tanto en
atencin primaria como a nivel hospitalario ya
que tiene la ventaja de su fcil manejo y no
requerir dilatacin pupilar farmacolgica siendo especialmente tiles en reas rurales, desfavorecidas o con menor acceso del paciente a
la atencin especializada. Presenta limitaciones en algunos pacientes de edad con opacidad de medios (catarata) o miosis; en estos
casos, es ms recomendable desviar al paciente para una exploracin clsica con midriasis.
De las herramientas descritas, son especialmente importantes: la imagen digital e
Internet y las cmaras no midriticas. Una
combinacin adecuada es lo que permite llevar a cabo una correcta transmisin de los
datos y una adecuada evaluacin clnica.

28

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

causadas por la diabetes, clasificar por estadios


la RD, asesorar a distancia sobre el manejo clnico e indicar los casos que deben ser remitidos a un nivel especializado para estudio y/o
tratamiento, con las ventaja de dar una respuesta adecuada del especialista, sin necesidad de desplazamiento por parte del paciente.
Cmaras no midriticas

Fig. 23. Cmara No Midritica Canon CR5-45 NM.

Imagen digital
Actualmente es posible utilizar los sistemas
de imagen digital que permiten capturar imgenes retinianas de alta calidad para ser vistas
en un monitor de ordenador. La calidad de
estas imgenes es comparable a la de las diapositivas de 35 mm (61) y superior a las imgenes Polaroid (62,63). Adems las imgenes
electrnicas presentan la ventaja de poder ser
transmitidas a travs de Internet, formar parte
de una base de datos central, fcil almacenamiento y manipulacin as como disponibilidad inmediata por varios profesionales a la vez
(64). El tipo JPEG (Joint Photographic Experts
Group) es uno de los ms utilizados en Internet
ya que debido a su pequeo tamao puede ser
transferido rpidamente de un ordenador a
otro sin ocupar demasiado espacio (62).
La utilizacin clnica de la imagen digital
nos permite detectar las lesiones retinianas

Las cmaras no midriticas han desarrollado sistemas de vdeo/imagen digital que permiten disponer de imgenes retinianas de
alta calidad. Los sistemas de imagen electrnica unidos a una cmara no midritica son
de gran utilidad para el screening de la RD.
Describimos brevemente dos cmaras utilizadas por nosotros.
CANON CR5 45NM (fig. 23): Esta
cmara obtiene imgenes de fondo de ojo de
45 20. Para capturar las imgenes y almacenarlas en un disco magneto-ptico se utiliza un grabador de imagen apropiado para
esta cmara (TEAC-MV300P, Teac Corp; Tokyo, Japon); este aparato captura la videoimagen de una videocmara Sony (DXC950P, Sony Corp; Japon) conectada al retingrafo y realiza una compresin JPEG antes
del almacenamiento de la imagen. El nivel
de compresin se puede modificar variando
el tamao final del archivo, y para mantener
un control de calidad las imgenes aparecen
instantneamente al ser disparadas en un
monitor de vdeo en color Sony (PVM20N6A). Las imgenes almacenadas as en
un disco magneto-ptico y en formato digital
pueden ser enviadas por Internet, o bien ser
almacenadas o modificadas utilizando un
programa de tratamiento de imgenes.
TOPCON TRC-NW 6/S/SF: Esta cmara
de ltima generacin realiza fotografas de
fondo de ojo en color de 30/45 hasta 85
con mosaico. Es una cmara que combina la
alta calidad de imagen con un fcil manejo.
Permite fotografiar provocando mnima cons-

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

triccin pupilar y por otro lado se puede


obtener fotografas a travs de pupilas pequeas (3,7 mm) usando el ngulo de 30.
En este sentido, estudiamos una serie
correlativa de 34 pacientes con hipertensin
arterial y/o diabetes mellitus; de estos 68 ojos
en 9 (13,2%) no se pudo obtener calidad
suficiente en las fotografas realizadas. 4 de
ellos tenan opacidades del cristalino y en los
otros 5 ojos (7,35%), la pupila tena un tamao igual o inferior a 3 mm.
Conectada al sistema de imagen digital de
TOPCON, IMAGEnet 2000 se pueden almacenar y manipular las imgenes para posteriormente enviarlas por Internet. Su caracterstica
ms peculiar es la de permitir realizar 9 campos
retinianos previamente definidos que se pueden
posteriormente reorganizar en un mosaico de
85 de la retina en una sola imagen (fig. 24).
Telediagnstico en retinopata diabtica:
nuestros resultados
Nuestro objetivo fue desarrollar un sistema informtico tipo pgina web para el rpido reconocimiento y monitorizacin de la
RD en el marco de un proyecto que denominamos Fundusnet (65). Se dise un estudio
basado en la obtencin de imgenes digitales
de la retina tomadas con una cmara no
midritica en dos unidades perifricas a los
pacientes diabticos que acudan a una consulta de oftalmologa y endocrinologa respectivamente y que posteriormente se enviaban a travs de Internet para ser evaluadas a
distancia en un centro de referencia. El propsito fue utilizar los recursos de la red de
comunicacin para el cuidado oftalmolgico
de pacientes diabticos pertenecientes a dos
poblaciones diferentes y distantes aplicando
un entorno de calidad sencillo y de bajo coste que permitiese la transmisin de imgenes
de alta calidad de un centro sanitario distante y/o sin recursos asistenciales a un centro
de referencia cualificado.

29

Fig. 24. Mosaico de 85 realizado con la cmara no


midritica Topcon TRC-NW6 S. Retinopata Diabtica con caractersticas de alto riesgo.

1. Fase: validacin del telediagnstico


en la RD
En primer lugar se realiz la validacin
del mtodo mediante la comparacin del
diagnstico obtenido a travs del anlisis en
el centro de referencia de las imgenes digitales de la retina tomadas con una cmara no
midritica y enviadas por Internet y aquel
realizado tras la exploracin directa de los
mismos ojos con midriasis en las unidades
perifricas.
Las imgenes digitales de la retina (cuatro
campos de 45 en cada ojo) se tomaron a los
pacientes diabticos que acudan a consulta
en las unidades perifricas. Estas imgenes se
tomaron sin dilatacin pupilar con una
cmara no-midritica Canon CR5-45NM y
fueron enviadas a travs de Internet va pgina web (web Fundusnet) al centro de referencia para telediagnstico. Todas las imgenes
y datos fueron almacenados en el CESGA
(Centro de Supercomputacin de Galicia)
segn los principios generales de proteccin

30

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 25. Diseo de un sistema de teleoftalmologa. Explicacin en el texto.

de datos mdicos. Los participantes en el


estudio tenan acceso al historial del paciente e imgenes va pgina web desde sus respectivos hospitales (fig. 25).
Un oftalmlogo, en el centro de referencia, analiz en las imgenes digitales enviadas el grado de afectacin retiniana por la
diabetes, directamente y tras la manipulacin
de la imagen con el paquete comercial de

tratamiento de imgenes Adobe Photoshop.


Los resultados sobre el diagnstico de RD as
como el estadio de afectacin eran recuperados de nuevo por los centros perifricos permitiendo un telediagnstico en 24 horas que
era comparado con el obtenido tras la exploracin directa de los mismos pacientes con
midriasis (examen biomicroscpico con lente
superfield de los mismos ojos). Para la clasifi-

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

cacin de la RD tanto el oftalmlogo que


analiz las fotografas en el centro de referencia como los oftalmlogos de las unidades perifricas utilizaron la misma escala de
severidad modificada de Airlie House (66)
desconociendo el primero el diagnstico previo realizado al paciente in situ.
Se pretende que con el anlisis de la imagen digital enviada por Internet desde un
lugar remoto podamos dar un diagnstico
individual de la existencia o no de RD y en
su caso el estadio y prximo control fotogrfico recomendado o bien la necesidad de
derivar al paciente a una unidad de diabetes
ocular para realizar exploraciones complementarias y/o tratamiento con lser (formas
ms graves o dudosas).
La Red de Ciencia y Tecnologa de Galicia
(CESGA-RECETGA) prest el apoyo tcnico
(comunicaciones y gestiones de transferencia
de la informacin entre centros).
RESULTADOS: Se analizaron 532 imgenes digitales de la retina de 133 ojos de 70
pacientes diabticos enviadas al centro de
referencia. En 57 ojos (42,8%) no se detectaron lesiones diabticas. Fueron diagnosticados de algn grado de RD 69 ojos (51,8%) y
7 casos se descartaron por mala calidad de
las imgenes. Estos datos coincidieron con
los obtenidos en las unidades perifricas tras
el examen directo del fondo de ojo y la biomicroscopa tras dilatacin pupilar. El anlisis de la imagen digital permiti diagnosticar
todos los ojos afectados de RD con una sensibilidad y una especificidad de la prueba del
100% respectivamente (k=1).
Si analizamos los resultados en cuanto a
la clasificacin de la RD en los 126 ojos
segn la escala de severidad utilizada,
(tabla 2), encontramos una buena correlacin entre el anlisis de la imagen digital y el
examen directo del fondo de ojo. El ndice
de correlacin de clase (ICC) fue igual a
0,92, es decir, hubo acuerdo en la clasificacin de la RD en 118 ojos (94%) y segn
est descrito, una k o un ICC de 0,81 o

31

mayor corresponde a una concordancia entre


datos excelente (67,68). Hubo desacuerdo en
la clasificacin en 8 ojos (6%).
Nuestro estudio demostr que el anlisis
de las imgenes digitales de la retina enviadas por Internet es un mtodo altamente
efectivo para screening de RD. La validacin
que nosotros hicimos demuestra tambin un
buen acuerdo entre ambos mtodos en la
clasificacin por estadios de la RD.
Es relevante sealar que 57 ojos (43%) no
presentaban ningn tipo de lesin lo que significara que podran ser controlados con una
revisin fotogrfica anual, descongestionando
automticamente la consulta especializada.
La causa de no clasificar correctamente 8
ojos con el anlisis de la imagen digital se
debi a la dificultad de diferenciar neovasos,
hemorragias intrarretinianas y AMIR en aquellas formas de RD con importante componente hemorrgico. No hay dificultad para coincidir en el estadio hasta las formas de RD no
proliferente severa (RDNPSevera), pero las
formas proliferativas, especialmente con neovasos intrarretinianos y alto componente
hemorrgico, son ms difciles de clasificar
sin la ayuda de la AGF (fig. 26). Este problema podra ser solucionado con la adquisicin
de equipos ms sofisticados que permitan
obtener imgenes de mejor calidad y con
mayor definicin de detalles. En todo caso se
necesita analizar un mayor nmero de casos
con formas proliferantes iniciales.
Es importante sealar tambin que en la
imagen digital no estereoscpica no se puede distinguir el engrosamiento retiniano sin
exudados duros por lo que no realizamos la
cuantificacin del edema macular.
Una dificultad tcnica inicial fue encontrar la mxima compresin de la imagen que
nos permitiese una ptima definicin de las
lesiones; las imgenes pasaron de ocupar 3040 KB a ocupar 130-150 KB lo que nos permita una adecuada definicin de las lesiones sin dificultar demasiado la transmisin
de la imagen por la red.

32

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Tabla 2. Correlacin existente entre el anlisis de la imagen digital de la retina enviada a travs de Internet con
respecto a la exploracin directa del fondo de ojo
Exploracin directa del fondo de ojo

ESTADIO

NRD

NRD

57

RDNP
Leve

RDNP
Leve

RDNP
Severa

RDNP
Muy
CAR

RDP
Sin
CAR

RDP
con
CAR

RDP
Avanzada

TOTAL
OJOS
57

28

RDNP
Moderada
Imagen Digital de la retina

RDNP
Moderada

27

RDNP
Severa

29

30

RDNP
Muy
Severa

RDP
Sin
CAR

RDP
Con
CAR

RDP
Avanzada
TOTAL
OJOS

57

28

28

Conclusiones
El anlisis de la imagen digital del fondo
de ojo enviada por Internet es un mtodo
vlido para screening y seguimiento de la RD
en cualquier poblacin diabtica no selec-

126

cionada. Permite adems realizar una clasificacin por estadios de la RD con un margen
amplio de confianza realizando diagnstico
precoz de las formas graves o dudosas; pero
presenta limitaciones en el anlisis del edema macular sin exudados duros y en el diag-

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

33

Fig. 26. Imagen tomada con cmara no midritica y enviada a travs de Internet. Neovasos intrarretinianos
en donde hubo duda diagnstica y se confirm mediante AGF.

nstico de ciertas lesiones vasculares en formas de RD muy hemorrgicas (casos mal


clasificados, 6%). En estos casos se necesita
el estudio de series ms largas para valorar el
grado de especificidad de la tcnica. En todo
caso lo que se pretende es mejorar la calidad
asistencial del paciente diabtico y descongestionar en lo posible la consulta especializada de los casos menos graves.
La interaccin entre centros permiti establecer una red de telediagnstico en RD relativamente sencilla y de bajo coste con amplias
posibilidades de futuro.
Segunda fase: telediagnstico en la RD,
aplicacin clnica en una unidad de
diabetologa
Una vez realizada la validacin del mtodo
se procedi a la instalacin de la cmara no
midritica en la unidad de Endocrinologa del
Hospital de Conxo para el uso habitual en la
consulta de Diabetes con el objetivo de realizar screening y seguimiento de RD a travs del

anlisis de las imgenes digitales de la retina


enviadas por Internet. Se analizaron las imgenes digitales pertenecientes a los pacientes diabticos que acudieron a la consulta de diabetes durante el perodo de tiempo comprendido
entre enero de 2000 y abril de 2001.
Una enfermera tom las imgenes digitales
(cuatro campos de 45 en cada ojo) con una
cmara no-midritica Canon CR5-45NM
envindolas posteriormente por Internet para
telediagnstico (web Fundusnet). Un oftalmlogo en la consulta de oftalmologa del mismo
hospital evalu en las imgenes digitales
enviadas el grado de afectacin retiniana. Se
remiti una teleconsulta en 24 horas donde se
especificaba la existencia o no de RD, estadio,
tiempo recomendado para nueva revisin
fotogrfica y/o necesidad de desviar al paciente a la consulta de oftalmologa. Para la clasificacin de la RD se utiliz la misma escala de
severidad modificada de Airlie House.
RESULTADOS: Se analizaron 1.576 imgenes digitales de la retina pertenecientes a
394 ojos de 198 pacientes diabticos
(tabla 3). En 276 ojos no se detect RD por

34

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Tabla 3. Screening y seguimiento de la RD en una


consulta especializada de diabetologa
a travs de las imgenes digitales enviadas
por Internet. Resultados del estadio clnico
5.

6.

7.
8.

lo que a estos pacientes se les recomend


revisin fotogrfica anual. Se detect algn
grado de RD en 118 ojos de los cuales solamente 33 fueron remitidos a la consulta de
diabetes ocular para realizar exploraciones
complementarias y/o tratamiento con lser.
Los 65 ojos restantes repitieron control fotogrfico en un plazo de tiempo recomendado.
CONCLUSIONES: La fotografa digital
retiniana con cmara no midritica permite
realizar screening de RD en una consulta
especializada de diabetologa y utilizar los
recursos de la red. La alta resolucin de la
tcnica permite efectuar diagnstico precoz
y seguimiento de la RD aliviando la consulta
especializada de las formas menos severas.

9.

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