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TLP, un trastorno de por vida?

Dra. Marina AVERBACH Y Luis TESZKIEWICZ .

Gracias a los medios de comunicacin, cualquier persona interesada puede saber hoy que muchos diagnsticos,
como las adicciones, las psicosis, los Trastornos Bipolares, pueden mejorar con el tratamiento pero que, al menos
con los mtodos de los que disponemos hasta el presente, no son trastornos curables, esto es, que quien los padece
y sus familias tienen que aprender a convivir con el trastorno. Muchos pacientes diagnosticados de TLP se
preguntan si ellos se encuentran en el mismo caso.
En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos forzados a modificar
la presuncin diagnstica, y no siempre porque ese diagnstico haya sido errneo. No es infrecuente que, una vez
resueltos los sntomas ms acuciantes y reducida la ansiedad que stos conllevan, emerjan otros cuadros
subyacentes, enmascarados hasta entonces por la tempestad sintomtica. Circunstancia que se ve confirmada por
el hecho de que el TLP es un trastorno de juventud, que suele mejorar con los aos y que, en general, no se
prolonga ms all de la 3 o 4 dcada de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de
ejemplos clnicos.
Por razones de discrecin no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de la confianza
del lector para aceptar nuestras conclusiones.
Jos tiene 24 aos, no estudia ni trabaja y se pasa el da viendo TV sumido en sus propias ensoaciones. A los 15
aos tuvo una crisis diagnosticada como psicosis txica por cannabis. Desde entonces ha padecido sentimientos de
vaco e insatisfaccin de los que pretende escapar imaginando planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por
llevar a la prctica. Reacciona a la frustracin con consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales,
arranques de ira extrema y conductas violentas que, en forma cclica, provocan intervenciones policiales e ingresos
psiquitricos.
Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las dificultades de Jos
al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido ha distintos tratamientos de desintoxicacin sin ningn resultado.
Sus sntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva,
respuesta agresiva a la frustracin, ira inapropiada, trastornos de identidad, sentimientos crnicos de vaco,
incapacidad de planificacin. Todas las terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y sta tampoco
parece ser muy prometedora, ya que l no parece dispuesto a colaborar, slo viene forzado por los padres que,
naturalmente, estn desesperados. Jos se considera diferente, pero no enfermo, los enfermos son mis padres,
que no me dejan vivir mi vida. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros, preferentemente de sus
padres.
Ciertas caractersticas de su personalidad (verborrea, aceleracin del habla, expresin mediante metforas no
siempre comprensibles para el interlocutor, megalomana) nos llevan a modificar su medicacin, recurriendo al Litio,
un estabilizante del estado del nimo especialmente indicado en los Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una
entrevista familiar se establece un acuerdo: Jos volver a vivir con sus padres, stos no lo ingresarn ni forzarn a
un tratamiento hospitalario de desintoxicacin que l rechaza y dejarn de presionarlo durante un tiempo con el
estudio o el trabajo para dar un espacio a su terapia y a que l mismo se haga responsable de su situacin., a
cambio Jos se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mnimas, dejar de consumir
drogas y someterse a controles toxicolgicos regulares para demostrar que cumple con su parte del acuerdo (algo a
lo que se haba negado hasta el momento).
El cambio es espectacular. Jos se muestra menos agresivo y con un humor ms estable. Aumenta su capacidad
reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasas y la carencia de todo plan para llevarlas a cabo, toma conciencia de
que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formacin profesional que se adecue tanto a sus preferencias
como a la realidad. Claro que esta toma de consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y
sentimientos de culpa que hasta el momento no se haban manifestado.
Mara, 38 aos, tiene una larga trayectoria como paciente psiquitrica y psicoterputica, en algunos casos con
profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace aos como TLP y es as como se
presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios diagnsticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):
1. Relaciones personales inestables con alternancia de idealizacin y desvalorizacin.
2. Impulsividad.
3. Inestabilidad afectiva con alternancia de alegra, tristeza e irritabilidad.

4.
5.
6.
7.

Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.


Trastornos de identidad con errnea percepcin de s misma y sus deseos.
Sentimiento crnico de vaco.
Esfuerzos por evitarlo, tan titnicos como ineficaces.

Su trastorno es diagnosticable como TLP tambin segn los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos para el
diagnstico):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Impulsividad.
nimo inestable.
Incapacidad de planificacin.
Respuesta agresiva, o autoagresiva, a la frustracin.
Alteracin de la imagen de s misma y sus deseos.
Relaciones tan intensas como inestables.

Su sntoma ms manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y promiscuidad
sexual, por las que ella se califica de zorra y otros eptetos igualmente denigratorios. Lo primero que le sealamos es
que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar moralmente su conducta sexual.
Emerge entonces el carcter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o lo busca mal,
ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran ms por impulso que por deseo; puede
alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relacin la invaden sentimientos de culpa, vaco y angustia.
Decidimos entonces atender al carcter patolgico, sintomtico, de una sexualidad que, ms all de su intensidad o
frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intencin moralizante. Y le pedimos que ella haga lo mismo, y que deje de
usar palabras feas para referirse a s misma. En un tiempo relativamente breve aprende a no responder siempre al
deseo del otro, a decir no cuando cree que la relacin no le resultar satisfactoria, que no la har ms feliz, sobre
todo con hombres que no la respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su
expectativa de condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de
culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.
Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello que no le hace
bien, revalorizada por s misma, Mara comienza a cuestionar su idealizacin ambivalente del macho ibrico y su
terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa ambivalencia afectiva, reivindicacin de una
compensacin por las injusticias padecidas en la infancia. Deja entonces de cumplir el mnimo de criterios
diagnsticos requeridos por el canon y emerge un Trastorno de Personalidad Histrinica, oculto hasta entonces por
sntomas ms tempestuosos.
Personalmente creo que an cuando cumpla los criterios diagnsticos del TLP cumpla tambin con los de un
diagnstico muy anterior de la psiquiatra clsica (tan olvidada y tan til muchas veces): el de Neurosis Histrica, que
parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el supuestamente ms grave TLP, porque suelen
confundir la histeria con la manipulacin o con un insulto.
Si el diagnstico de TLP sirvi en su momento a Mara para nombrar su malestar y dejar de sentirse un bicho raro, la
puesta en cuestin de ese mismo diagnstico le ha permitido dejar de verse a s misma como un caso, como una
enferma, para comenzar a considerarse como una persona con dificultades psicolgicas, primer paso para hacerse
responsable de su actitud en la vida y los problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con
antidepresivos y psicoterapia dinmica.
La psicoterapia no es un jardn de rosas ni obra milagros. Jos y Mara continan luchando en sus terapias y sus
vidas con sus trastornos, sus sntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una recada. Pero las situaciones
han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a vislumbrar que sus trastornos no son una condena a
perpetuidad y comienzan a intuir una salida. Tambin para la familia de Jos ha disminuido la angustia. A la familia
de Mara le resulta ms difcil reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya
formada; puede que con el tiempo lleguen a acompaarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El
tiempo lo dir.
Cada vez llegan ms casos a las consultas con sntomas que, en principio, coinciden con el TLP. Creo que como
consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de adaptabilidad individual que pone a
prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez llegarn ms.
En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser personas, en su mayora

jvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida. Intentan
combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situacin les produce, aferrndose en una relacin quasisimblica con cualquier persona, grupo, sectas y tambin con la droga, el sexo, el juego, etc.. Los que se
enganchan a las drogas van a parar a centros de toxicmanos, pero en voz baja le confiesan al terapeuta que
toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal. Pero no es esto lo que les ocurre a
todos o casi todos los jvenes que se enganchan a las drogas? Las drogas y el alcohol no son siempre un intento
fallido de automedicacin? , la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un objeto para evadirse de
la angustia?. Esta constatacin clnica ha llevado a ciertos psiquiatras de la Ego Psicology americana a postular que
todo drogadicto es un bordeline (trastorno lmite). Es ms, la excelente descripcin de ACAI-TLP que podis
encontrar en su web no describe a un cada vez ms amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia
de la globalizacin, mundial?.
Como dice Foucault, cada poca histrica ha desarrollado sus propias patologas mentales. No ser el TLP, y en
general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicolgicas, un mal caracterstico del tiempo que
nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia de patologas individuales y diagnsticos que
permiten agruparlos y orientarnos, a condicin de que estos diagnsticos no sean compartimentos estancos en los
que encerrar a nuestros pacientes y que estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del
tratamiento.
Los diagnsticos no son verdades absolutas sino herramientas tiles para nuestro trabajo. Consecuentemente, la
categora por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. Para qu sirve un diagnstico o una presuncin
diagnstica? Para guiarnos a los profesionales en la eleccin de la medicacin ms apropiada y en la direccin de la
cura teraputica.
Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una medicacin
especfica (antidepresivos, ansiolticos, estabilizantes del estado de nimo e incluso ciertos antipsicticos pueden
usarse dependiendo de los sntomas).
Tambin se han propuesto diversas tcnicas psicoteraputicas especficas para estos trastornos pero, como dice el
psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en proponer, (en 1965) una terapia
especfica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes trastornos tambin podran beneficiarse de estas
tcnicas. Para qu les sirve a los paciente y a sus familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar
una causa que ordene la situacin; para reducir la culpabilizacin del sujeto, designado ahora como enfermo,
padeciendo de una enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como vctima de un trastorno mental y
no simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada la
enfermedad, encontrar tambin su cura.
Pero tambin puede producir efectos no deseados: desreponsabilizar al sujeto, que ya no se siente responsable de
sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su enfermedad, desconociendo as sus
pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan de ser los suyos para ser considerados efectos de
su enfermedad.
El diagnstico que nos ocupa puede tener tambin otra utilidad, que podramos llamar institucional: para reunir a
pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la Reforma Psiquitrica pero de
los que an hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Da, Alojamientos para cuando en una situacin de
crisis se hace necesario separar temporalmente al paciente y su familia, Unidades especficas de Ingresos Breves
que no los fuercen a compartir esos ingresos con pacientes psicticos, algo que puede resultar contraproducente
dada la labilidad sintomtica de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andaluca est elaborando un proyecto de
ley para TLP que puede llegar a ser de utilidad.
Conclusiones:
Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La mayora, no todos,

son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca en su familia; pero suelen ser
muy diferentes entre s.
En muchos casos, aunque no siempre, ste diagnstico es correcto. Pero no todos los diagnsticos son
compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado, pueden remitir, reduciendo
el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.
Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino seres
humanos particulares, complejos, no reductibles a ningn diagnstico. Todo caso es extraordinario porque todo
sujeto es nico, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser humano concreto, su malestar, partiendo
de la premisa de que es un caso excepcional porque es un individuo particular, al que no podremos abarcar con
ningn diagnstico, por ms categoras diagnsticas que creemos.

Madrid, 1 de junio de 2.005