CA Mas Alla de La Supervivencia PDF

525 Twenty-third St. N.W.
,
Washington, D.C. 20037
Tel: 202.974.3000
Fax: 202.974.3724
E-mail: chaparrc@paho.org
E-mail: lutterch@paho.org
www.paho.org
Ms all de la supervivencia:
S ALU
T
PR
Prcticas integrales durante la atencin

del parto, beneficiosas para la nutricin
y la salud de madres y nios
P
A
H
O
O
P
S
V I MU ND
Ms all de la supervivencia:
Prcticas integrales durante la atencin del parto,
beneficiosas para la nutricin
S ALU
PR
y la salud de madres y nios
P
A
H
O
O
P
S
V I MU ND
Salud del Nio y del Adolescente

Area de Salud Familiar y Comunitaria
Organizacion Panamericana de la Salud
525 23rd Street, NW, Washington D.C. 20037
Website: http://www.paho.org
Telfono: (202) 974-3519
Organizacin Panamericana de la Salud

Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto , beneficiosas para la
nutricin y la salud de madres y nios. Washington, D.C.: OPS 2007
I. Titulo
1. RECIN NACIDO
2. CUIDADO DEL LACTANTE
3. FISIOLOGA DE LA NUTRICIN DEL LACTANTE
4. DESARROLLO INFANTIL
5. PARTO OBSTTRICO
NLM WS420
Reservados todos los derechos. El documento se puede resear, resumir, citar, reproducir o traducir libremente,
en parte o en su totalidad, con el crdito debido a la OPS, pero no se puede vender or dar otro uso relacionado
con fines comerciales. La versin electrnica de este documento se puede obtener en: www.paho.org.
Las ideas presentadas en este documento son la responsabilidad de los autores.
Toda solicitud de informacin sobre este documento y/o otras publicaciones de la Unidad de Salud del Nio
y del Adolescente, Salud Familiar y Comunitaria, FCH/CA, debe dirigirse a:
Salud del Nio y del Adolescente
Area de Salud Familiar y Comunitaria
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20037-2895
www.paho.org.
Citacin recomendada: Chaparro CM, Lutter C. Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la
atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres y nios. Organizacin Panamericana de
la Salud: Washington D.C., December 2007.
Original en Ingles.
Traduccin y revisin: Roxana Saunero-Nava, Dilberth Cordero
Foto del cubierto: Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL),
POPPHI, (http://www.pphprevention.org/job_aids.php) y A Book for Midwives, Hesperian Foundation
(http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php).
Tabla de contenido
Agradecimientos.....................................................................................................................................1
Introduccin..........................................................................................................................................2
1. El momento optimo para realizar el pinzamiento del cordn.............................................................5

Recomendacin para la prctica........................................................................................................5

1.1 Antecedentes histricos sobre el momento oportuno del pinzamiento
del cordn umbilical y las prcticas actuales...............................................................................6
1.2 Efectos fisiolgicos relacionados con el momento del pinzamiento del cordn umbilical y los
determinantes de la transfusin placentaria.............................................................................6
1.3 Beneficios inmediatos del retraso en el pinzamiento del cordn ................................................9
1.4 Beneficios a largo plazo del retraso en el pinzamiento del cordn:
Niveles de hierro en el lactante.................................................................................................11
1.5 Las reservas de hierro y el desarrollo: Un nfasis en la prevencin.............................................14
2. Contacto piel a piel de madre y recien nacido.................................................................................17

Recomendacin para la prctica......................................................................................................17
2.1 Beneficios inmediatos del contacto piel a piel...........................................................................17
2.2 Beneficios a largo plazo del contacto piel a piel........................................................................19
3. Inicio inmediato de la lactancia materna exclusiva...........................................................................20

Recomendacin para la prctica......................................................................................................20

3.1 Beneficios inmediatos de la lactancia inmediata y exclusiva......................................................22
3.2 Beneficios de la lactancia a largo plazo......................................................................................23
4. Integracin de las prcticas esenciales del parto en el contexto

de los servicios de salud materno-neonatales....................................................................................25
4.1 Consideraciones del contexto: Prcticas actuales de atencin
del parto institucional y del parto domiciliario.........................................................................26
4.2 Pasos para alcanzar la implementacin mundial de las prcticas integrales
de atencin del parto................................................................................................................29
4.2.1 Incrementar el acceso a la informacin cientfica que apoya
las prcticas basadas en la evidencia.................................................................................30
4.2.2 Considerar las habilidades y destrezas necesarias para implementar
las prcticas recomendadas..............................................................................................30
4.2.3. Establecimiento y comunicacin de las polticas y guias locales, nacionales
y regionales para la implementacin de las prcticas recomendadas.................................30
III
4.2.4 Abogacia y sincronizacin de otros esfuerzos de atencin materna y neonatal.................31

4.2.5 Organizacin de los servicios donde se atienden los partos..............................................33
4.2.6 Monitoreo y Evaluacin..................................................................................................33
5. Conclusiones...................................................................................................................................34
Apndice 1: Preguntas para la investigacin sobre la implementacin e integracin de estas prcticas...........35
Apndice 2: Existen excepciones a las prcticas recomendadas? Preguntas frecuentes...........................28
Referencias...........................................................................................................................................41
Recursos adicionales y sitios web..........................................................................................................49
Recuadro 1: Manejo activo del tercer perodo del parto para la prevencin
de la hemorragia postparto.................................................................................................4
Figura 1:
Naturaleza de la transfusion placentaria paso a paso...........................................................7
Figura 2:
Importancia de la gravedad y localizacin del recin nacido

para la velocidad de la transfusin placentaria....................................................................8
Tabla 1:
Resumen de los beneficios inmediatos y a largo plazo del retraso del pinzamiento
del cordn umbilical para los recin nacidos (a trmino,
pre-trmino/bajo peso al nacer) y las madres......................................................................9
Recuadro 2: Cantidad de hierro provista en la transfusion placentaria cuando se realiza

el pinzamiento retrasado del cordn umbilical.................................................................11
Tabla 2:
La prevalencia de anemia en nios entre 6 y 35 meses de edad

en el mundo segn Encuestas Demograficas y de Salud...................................................12
Figura 3:
Cunto debieran durar las reservas de hierro ?

Un anlisis por peso de nacimiento y tiempo de ligadura del cordn................................13
Figura 4.
Puntaje compuesto cognitivo en el tiempo por estado de hierro y nivel socioeconomico,

de un estudio longitudinal de lactantes de Costa Rica seguidos hasta la adolescencia......16
Tabla 3:
Resumen de los beneficios inmediatos y a largo plazo del contacto precoz

piel a piel de la madre y su recin nacido..........................................................................18
Tabla 4:
Muertes de menores de 5 aos que pueden ser prevenidas en 42 pases

con 90% de muertes infantiles en el mundo en el 2000 mediante
el logro de la cobertura universal con intervenciones individuales....................................21
Tabla 5:
Resumen de beneficios inmediato y a largo plazo de la lactancia

para la madre y el lactante................................................................................................22
Figura 5:
Integracin de los pasos esenciales para la sobrevivencia materna, neonatal

y supervivencia infantil, salud y nutricin........................................................................27
Recuadro 3: Acciones requeridas para asegurar la implementacin de las prcticas

durante la atencin del parto esenciales............................................................................32
IV
Agradecimientos
Este documento fue escrito por Camila Chaparro y Chessa Lutter (Organizacin Panamericana de la
Salud). Los autores agradecen a las siguientes personas, por su valiosa contribucin: Wally Carlo (Universidad de Alabama at Birmingham), Dilberth Cordero-Valdivia (Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud/Bolivia), Kathryn Dewey (Universidad de California, Davis), Leslie Elder (Save the
Children/Saving Newborn Lives), Matthews Mathai (Organizacin Mundial de la Salud/Iniciativa para
un Embarazo Seguro), Judith Mercer (Universidad de Rhode Island), Hedwig Van Asten (Organizacin
Mundial de la Salud/Iniciativa para un Embarazo Seguro), Patrick van Rheenen (Centro Mdico Universitario de Gronigen, los Pases Bajos) y Steve Wall (Save the Children/ Saving Newborn Lives). Tambin
agradecen a Yehuda Benguigui y Ricardo Fescina (Organizacin Panamericana de la Salud) por su apoyo
durante la elaboracin de este documento.
Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres y nios
Introduccin
La combinacin de las prcticas recomendadas en este documento es nica, puesto que supera la lnea de divisin entre la atencin materna y neonatal y de esta manera pretende contribuir al objetivo del continuo de
atencin madre-recin nacido.
En la actualidad, se reconoce que el parto y el
ral de menores de cinco aos (aproximadamente 1/3
perodo del postparto inmediato, son un perodo de
de todas las muertes de los menores de cinco aos),
tiempo de especial vulnerabilidad tanto para la madre
ofreci la oportunidad para resaltar varias prcticas
como para el recin nacido. Se estima que, durante
simples, baratas y basadas en la evidencia para la aten-
las primeras 24 horas despus del parto, ocurren en-
cin del parto que pueden mejorar la sobrevida de los
tre el 25 al 45% de las muertes neonatales y el 45%
recin nacidos olvidados durante el perodo pospar-
de las muertes maternas. Por esta razn, las prc-
to.1,3,4 Sin embargo, mientras ahora se promueve una
ticas durante la atencin del
mayor y ms equitativa atencin hacia la mejora de
parto y durante el postparto
la sobrevida de los dos componentes del binomio
inmediato, que estn orienta-
madre-beb durante el parto y el puerperio inme-
das hacia los problemas ms
diato, se est ignorando la crucial oportunidad para
serios e inmediatos de la ma-
implementar prcticas que afectarn, positivamente,
dre (ej. hemorragia postpar-
su estado nutricional, salud y desarrollo a largo plazo.
to, e infeccin puerperal) y
El retraso en el pinzamiento del cordn umbilical, el
del neonatal (ej. asfixia, peso
contacto piel a piel inmediato, y el inicio temprano de
bajo al nacer/prematuridad
la lactancia materna exclusiva, son tres prcticas sim-
e infecciones severas) son las
ples que adems de proveer un beneficio inmediato al
que reciben mayor atencin
recin nacido, pueden tener un impacto a largo plazo
en el marco de las interven-
en la nutricin y la salud de la madre y del beb y, po-
ciones de salud pblica. Solo
siblemente, afecten el desarrollo del nio mucho ms
recientemente, el destino del
all del periodo neonatal y del puerperio. Por ello, un
recin nacido ha logrado ma-
paquete de atencin integral que incluya stas tres
yor relieve, ya que las inicia-
prcticas adems de las prcticas de atencin mater-
tivas previas se haban enfo-
na que se promocionan para prevenir la morbilidad y
cado directamente en la salud
mortalidad, tales como el manejo activo de la tercera
y seguridad de la madre durante el parto, mientras
etapa del parto, mejorarn, a corto y a largo plazo, la
que, por otra parte, los programas de supervivencia
salud tanto de la madre como del beb.
1,2
La cuantificacin reciente de
la inmensa contribucin de
la mortalidad neonatal a la
mortalidad general de menores de cinco aos (aproximadamente 1/3 de todas las
muertes de los menores de
cinco aos), ofreci la oportunidad para resaltar varias
prcticas, simples, baratas y
basadas en la evidencia para
la atencin del parto que
pueden mejorar las sobrevida de los recin nacidos
olvidados durante el parto y
el perodo postparto.
infantil tendan a concentrarse en las condiciones que

afectan la sobrevida despus del perodo neonatal (ej.
despus de los primeros 28 das de vida).
Objetivos del documento
Los objetivos del presente documento, son dos.

Primero, revisar el conocimiento actual sobre los
La cuantificacin reciente de la inmensa contribu-
beneficios inmediatos y a largo plazo, en la nutri-
cin de la mortalidad neonatal a la mortalidad gene-
cin y en el desarrollo, de tres prcticas especficas;
estas incluyen:
del establecimiento de polticas de salud para la aten-
1. Retraso en el pinzamiento del cordn umbilical
cin de la madre y del recin nacido. La poblacin
2. Contacto piel a piel inmediato y continuo, entre la
objetivo de este documento es, intencionalmente,
madre y su recin nacido
amplia, para incrementar el conocimiento respecto a
3. Inicio inmediato de la lactancia materna exclusiva
las prcticas recomendadas de una gran variedad de
Mientras que, claramente, existen varias prc-
personas, las que desempearn un rol esencial para
ticas esenciales para la atencin del parto, las tres
producir el cambio. As como reconocemos que los
prcticas que sern revisadas, generalmente no re-
diferentes individuos involucrados en la atencin
ciben una adecuada atencin, o requieren de un
materna y del recin nacido
nfasis renovado, ya que tienen efectos positivos
necesitan diferentes grados
en el estado nutricional, el cual, generalmente, no
de profundidad de conoci-
es un elemento incluido en la discusin sobre las
miento, para promocionar
prcticas de atencin del parto.
e implementar las prcticas
El retraso en el pinzamiento del cordn umbilical, el

contacto piel a piel inmediato, y el inicio temprano de la
lactancia materna exclusiva,
En segundo lugar, se pretende demostrar que
recomendadas, la evidencia
estas tres prcticas son factibles y seguras cuando se
cientfica y las recomendacio-
implementan juntas, para beneficio de ambos, la
nes prcticas incluidas en este
madre y el recin nacido. Algunas recomendaciones
documento sern tiles para
previas han sugerido que varias prcticas de atencin
el pblico entero. Por ejem-
a la madre y recin nacido pueden no ser compatibles
plo, obstetras, pediatras y obs-
unas con las otras: por ejemplo, el pinzamiento pre-
tetrices profesionales, querrn
coz del cordn, recomendado hasta hace poco como
ms informacin prctica so-
parte del manejo activo de la tercera etapa del parto,5
bre cmo implementar las
(Recuadro 1) con el propsito de recolocar al recin
prcticas, as como la fuerte
nacido en contacto con su madre, inmediatamente
evidencia cientfica que per-
despus del parto6. Las prcticas durante la atencin
mita justificar los cambios en
del parto han sido descritas, generalmente, sin consi-
su prctica clnica habitual. En cambio, los tomadores
derar la atencin simultnea de la madre y del recin
de decisiones pueden estar ms interesados en la evi-
nacido (ej. las guas de manejo activo generalmente
dencia cientfica sobre los beneficios que estas prcticas
no mencionan al recin nacido). El presente traba-
brindan a la salud en general, pero tambin necesita-
jo provee de un modelo integral con pasos, basados
rn conocer destrezas bsicas que les permitan definir
en la evidencia actual, que puede ser adaptado fcil
cmo los sistemas y programas existentes pueden ser
y rpidamente a una variedad de escenarios donde
adecuados para que permitan el acomodamiento de
ocurre el parto.
las prcticas recomendadas. Por lo tanto, para todos
Pblico objetivo
son tres prcticas simples

que adems de proveer un
beneficio inmediato al recin
nacido, pueden tener un impacto a largo plazo en la nutricin y la salud de la madre
y del beb y, posiblemente,
afecten el desarrollo del nio
mucho ms all del periodo
neonatal y del puerperio.
los grupos de audiencia, el por qu y el cmo que

existen detrs de las prcticas recomendadas es un co-
El pblico objetivo, para este documento, incluye
nocimiento esencial y por ello este documento ser de
a los profesionales de salud que atienden partos en los
valor, tanto para los clnicos como para los tomadores
establecimientos de salud, as como a los tomadores de
de decisiones en la salud pblica.
decisiones sobre salud pblica, que son responsables

Introduction
Recuadro 1: Manejo activo de la tercera etapa del parto

para la prevencin de la hemorragia postparto
La hemorragia postparto es la mayor causa de mortalidad materna en el mundo, contribuye al 25% de
todas las muertes maternas85 y la atona uterina es su causa ms comn. Se estima que en todo el mundo
ocurren 14 millones de casos de hemorragia postparto.85 El manejo activo de la tercera etapa del parto (segn
las recomendaciones previas110) redujo significativamente la incidencia de la hemorragia postparto debido
a la atona uterina en un 60%5, la incidencia de la hemorragia postparto de un litro o ms y la necesidad
de transfusiones de alto costo y riesgosas94 y evit complicaciones relacionadas con la hemorragia postparto.
Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud ha revisado sus recomendaciones para el manejo activo
que incluye el pinzamiento retrasado del cordn umbilical, reemplazando al pinzamiento precoz.94 Puesto
que jams se ha reconocido que el momento del pinzamiento del cordn tenga un efecto en la hemorragia
materna y, por el contrario, existe la evidencia de que una placenta menos distendida es ms fcilmente eliminada, no se espera que este cambio afecte la eficacia del manejo activo de la prevencin de la hemorragia
postparto. Sin embargo la eficacia del protocolo revisado debe ser formalmente evaluada.
De acuerdo a la recomendacin actual, el manejo activo incluye tres pasos que deben ser aplicado
por un proveedor calificado:94,111
1. Administracin de un medicamento terotnico (ej. 10 UI de oxitocina intramuscular) poco
despus del parto para evitar la atona uterina.
2. El retraso del pinzamiento del cordn, el corte del mismo y la expulsin de la placenta por
la traccin controlada del cordn: despus de pinzar y cortar el cordn umbilical, se mantiene una traccin leve del cordn hasta que se presente una contraccin uterina fuerte. Muy
suavemente, se tira del cordn al mismo tiempo que se estabiliza el tero ejerciendo una
contratraccin con la otra mano colocada justo encima del hueso pubiano de la madre.
3. El masaje uterino se realiza inmediatamente despus de la expulsin de la placenta y cada 15
minutos durante las primeras dos horas.
Organizacin del documento

En las tres primeras secciones del documento se
considera cada una de las tres prcticas en el siguiente
formato: en primer lugar, se presenta la recomendacin para la prctica; luego se contina con un an-
durante la atencin del parto. Concluimos con una

discusin de los pasos necesarios para superar las barreras que dificultan la adopcin, implementacin
sostenida e integracin de estas prcticas esenciales
durante la atencin del parto.
lisis de la evidencia, indicando los beneficios a corto

y largo plazo tanto para la madre como para el beb.
En la seccin final del documento, se presenta una
integracin de los pasos en una secuencia factible y
se resalta el conocimiento actual sobre las prcticas
1. El momento ptimo para realizar

el pinzamiento del cordn
Recomendacin para la prctica
Despus que el beb nace, secarlo con un campo o sabanilla limpio y seco. Colocar al beb, siempre que est completamente activo y reactivo,*
en posicin prona sobre el abdomen de la madre,
donde puede ser cubierto con una frazada seca y
caliente. El momento ptimo para ligar el cordn
de todos los recin nacidos, independientemente
de su edad gestacional, es cuando la circulacin del
cordn umbilical ha cesado, est aplanado y sin
pulso (aproximadamente 3 minutos o ms despus
del nacimiento).7 Despus de que las pulsaciones
del cordn hayan cesado (aproximadamente 3 minutos despus del parto), proceder a pinzarlo y cortarlo, bajo estrictas tcnicas de higiene y limpieza.
*Si el recin nacido esta plido, flcido o no esta
respirando, es mejor mantenerlo al nivel del perin de
la madre, para permitir un flujo ptimo de sangre y
oxigenacin mientras se realizan las medidas de reanimacin. Es importante advertir que un gran porcentaje de recin nacidos (ms del 90%,) responde a
ESPERE!
AHORA!
los pasos iniciales de la reanimacin, que incluyen el

secado y la estimulacin. Un porcentaje mucho menor , menos del 10%, requiere intervenciones de reanimacin ms activas para establecer una respiracin regular y, aproximadamente la mitad de estos bebs responder
sin maniobras de reanimacin ms complejas.8 De esta manera, en la mayora de los casos, la reanimacin
puede realizarse simultneamente con el pinzamiento tardo del cordn umbilical.
1. El momento ptimo para realizar el pinzamiento del cordn
1.1 Antecedentes histricos sobre

el momento oportuno del pinzamiento del cordn umbilical y las
prcticas actuales
cido debido al pinzamiento tardo; la presencia de un

neonatlogo o pediatra en la sala de parto ansioso por
atender al recin nacido; la prisa por medir el pH y
gases en sangre del cordn y, finalmente, la necesidad
El debate sobre el momento adecuado para ligar
de colocar al beb en contacto piel a piel con su madre
el cordn umbilical despus del nacimiento ha sido
tan pronto como sea posible.6 Independientemente
documentado desde, por lo menos, el inicio del siglo
de las razones particulares que se encuentren detrs
pasado, cuando las prcticas obsttricas comenzaron
del cambio en la prctica de retrasar el pinzamiento
a virar de la prctica prevalente, en ese entonces, de
del cordn, est muy claro que existe muy poca o,
retraso en la ligadura de cordn ( ej. 2 a 3 minutos
ms bien, ninguna evidencia cientfica que justifique
despus del parto o al final de las pulsaciones del
el pinzamiento precoz como prctica de mayor bene-
cordn), en 1935, hacia el pinzamiento precoz del
ficio para el recin nacido o para su madre.
cordn umbilical (ej. 10 a 15 segundos despus del

parto) la cual parece ser la
1.2 Efectos fisiolgicos relacionados con el momento del pinzamiento del cordn umbilical y los
determinantes de la transfusin
placentaria
Independientemente de
prctica actual y prevalente
las razones particulares que
en muchos escenarios donde
se encuentren detrs del
ocurre el parto. No est claro
cambio en la prctica de
el por que ocurri el cambio
retrasar el pinzamiento del
en esta prctica. Se ha sugeri-
Durante un perodo de tiempo despus del naci-
cordn, est muy claro que
do que muchos factores dife-
miento an existe circulacin entre el recin nacido y
existe muy poca o, ms bien,
rentes jugaron un papel, in-
la placenta a travs de la vena y arterias umbilicales;
ninguna evidencia cientfica
cluyendo la corriente general
por lo tanto, el momento del pinzamiento del cor-
que justifique el pinzamiento
en el campo de la obstetricia
dn umbilical tendr profundos efectos sobre el vo-
precoz como prctica de ma-
hacia la aplicacin de tcnicas
lumen de sangre del recin nacido despus del parto.
yor beneficio para el recin
ms intervencionistas que
Mediante la medicin del volumen de la sangre resi-
nacido o para su madre.
incluyeron la promocin de
dual placentaria despus del pinzamiento de la vena
la atencin de los partos en
umbilical y/o arterias en momentos de tiempo, se ha
las instalaciones hospitalarias, donde el pinzamien-
demostrado que la sangre fluye a travs de las arterias
to del cordn hace posible que bebs y sus madres
umbilicales (del recin nacido a la placenta) durante
abandonen la sala de parto ms rpidamente, don-
los primeros 20 a 25 segundos despus del nacimien-
de la mujer debera aprender a dar a luz en posicin
to, pero alrededor de los 40-45 segundos, este flujo es
de decbito dorsal en lugar de la posicin ms erecta;
insignificante.11. Por el contrario, en la vena umbilical,
adems, donde reciban ms analgsicos o soluciones
el flujo sanguneo contina de la placenta al recin na-
intravenosas, y donde el cordn umbilical y la pla-
cido aproximadamente durante tres minutos despus
centa se manejaban ms activamente. Otras razones
del nacimiento, luego de los cuales el flujo sanguneo
sugeridas para la institucin del pinzamiento precoz
es insignificante. Segn los estudios que han inten-
del cordn, incluyen: el miedo al incremento de la
tado medir el volumen sanguneo del recin nacido
hiperbilirrubinemia y/o policitemia en el recin na-
a trmino despus de pinzar el cordn en diferentes
10
El insuficiente volumen
momentos, 12-18 el punto medio aproximado de los va-
Al inicio, la velocidad
lores estimados en estos estudios, fue de 40 ml por kg
de la transfusin placentaria
sanguneo circulante pro-
de sangre placentaria transfundida al beb, despus de
es rpida y luego disminuye
vocado por el pinzamiento
una demora de por lo menos tres minutos para pinzar
lenta y gradualmente, paso
precoz del cordn umbilical
el cordn. Esto representa un incremento de alre-
a paso. Aproximadamente el
puede tener efectos negati-
dedor 50% en el volumen de sangre total del recin
25% de la transferencia san-
vos inmediatos, que son ms
nacido. La transfusin placentaria sucede tambin
gunea ocurre en los prime-
evidentes en los prematuros
para los recin nacidos prematuros, no obstante que
ros 15 a 30 segundos despus
y en los recin nacidos de
la transfusin es relativamente menor. Una demora de
de la contraccin uterina del
bajo peso al nacer debido a
30-45 segundos permite un incremento del volumen
nacimiento, el 50 a 78% de
su inicial volumen sanguneo
sanguneo de aproximadamente 8 a 24%, con una
la transfusin ocurre durante
feto-placentario menor y a
transfusin ligeramente mayor despus del parto vagi-
los 60 segundos posteriores y
su adaptacin cardiorrespira-
nal (entre 2-16 ml/kg despus del parto por cesrea y
el resto hacia los tres minu-
toria ms lenta.
10-28 ml/kg despus del parto vaginal).
tos. (Figura 1) La velocidad
19
20,21
17
Figura 1: Pasos naturales de la transfusin placentaria
Distribucin de la sangre entre el recin nacido y la placenta dependiendo del tiempo del ligadura del cordn despus del nacimiento (adaptado de Linderkamp23 y Yao17). El recin nacido a
trmino esta a nivel del introito, cerca de 10 cm debajo la placenta.
Reproducido de van Rheenen, P. F y col. BMJ 2006;333:954-958 (con permiso del grupo publicitario de BMJ).
Figura 2: Importancia de la gravedad y la posicin del recin nacido

en la velocidad de la transfusin placentaria
La figura muestra cmo la posicin del beb puede afectar el tiempo de la conclusin de la
transfusin placentaria. Se estima que, cuando el beb es colocado aproximadamente a 10 cm por
encima o por debajo del nivel de la placenta, la transfusin placentaria completa ocurre en 3 minutos. Cuando el beb es colocado significativamente por debajo del nivel de la placenta, la velocidad
se incrementa la velocidad, pero no ocurre lo mismo con la cantidad total de la transfusin. Si el
beb es colocado muy por encima del nivel de la placenta, la transfusin completa de la placenta es
completamente evitada.
Figura reproducida con permiso de Patrick van Rheenen.
y la cantidad de la transfusin puede verse afectada
de transferencia (Figura 2). Si se mantiene al recin
por varios factores. La contraccin uterina es un
nacido significativamente por debajo del nivel del
factor que puede acelerar la velocidad de la transfu-
tero, la gravedad parece acelerar la velocidad de
sin. Se cree que la contraccin uterina que ocurre
transfusin, pero no cambia el volumen total de san-
naturalmente entre los minutos uno y tres despus
gre transfundida.23 Si el recin nacido se mantiene lo
de la contraccin del nacimiento, es responsable del
suficientemente alto por encima del nivel del tero
ltimo paso de la transfusin placentaria.22 En un
de la madre (50 a 60 cm, en un estudio), la transfu-
estudio cuando se administraba la metilergonovina
sin placentaria puede ser disminuida, debido a la
(droga oxitcica) inmediatamente despus del parto,
interrupcin del flujo de sangre por la vena umbili-
la transferencia de sangre placentaria ocurri dentro
cal.11 Aparentemente, entre 10 cm por encima o por
del minuto, despus de que una contraccin uteri-
debajo del nivel del tero de la madre, la cantidad
na ocurri, aproximadamente a los 45 segundos.
y la velocidad de la transfusin es aproximadamente
La gravedad tambin juega un rol en la velocidad
similar.
22
Tabla 1: Resumen de los beneficios inmediatos y a largo plazo del

retraso del pinzamiento del cordn umbilical para los recin nacidos
(a trmino, pre-trmino/bajo peso al nacer) y las madres
Beneficios Inmediatos
Recin nacido pre trmino/ bajo peso al nacer
Recin nacidos
a trmino
Beneficios a largo plazo

Madres
Pre-trmino/Bajo
peso al nacer
A trmino
Disminuye el riesgo de:
Brinda un volumen
A partir de los estudios
Incrementa la hemog-
Mejora el estado hema-
Hemorragia
adecuado de sangre y
sobre drenaje placen-
lobina a las 10 semanas
tolgico (hemoglobina y
de reservas de hierro al
tario, una placenta con
de edad
hematocrito) a los 2 a 4
nacimiento
menos sangre acorta el
intraventricular
Sepsis de inicio tardo
meses de edad
tercer perodo del parto y

Disminuye la necesidad de:
disminuye la inciden-
Mejora el estado del
Transfusin sangunea
cia de retencin de la
hierro hasta los 6 meses
placenta
de edad
por anemia o baja

presin sangunea
Surfactante
Ventilacin mecnica
Incrementa:
Hematocrito
Hemoglobina
Presin sangunea
Oxigenacin cerebral
Flujo de glbulos rojos
1.3 Beneficios inmediatos del retraso en el pinzamiento del cordn

umbilical (Tabla 1)
El insuficiente volumen sanguneo circulante
provocado por el pinzamiento precoz del cordn
umbilical puede tener efectos negativos inmediatos, que son ms evidentes en los prematuros y en
los recin nacidos de bajo peso al nacer debido a su
inicial volumen sanguneo feto-placentario menor
y a su adaptacin cardiorespiratoria ms lenta. Un
estudio reciente, aleatorio controlado sobre el efecto del retraso del pinzamiento del cordn de 30 a
45 segundos en comparacin con el pinzamiento
inmediato del cordn umbilical (5-10 segundos) en
recin nacidos menores de 32 semanas de edad gestacional, encontr una incidencia significativamente menor de hemorragia intraventricular y de sepsis
tarda (sepsis que ocurre despus de la primera se-
mana de vida), en los recin nacidos cuyo cordn

fue pinzado de manera tarda.24 Dos meta anlisis,
realizados en base a estudios en prematuros y recin
nacidos de bajo peso, tambin encontraron menor
incidencia de hemorragia intraventricular cuando
se retrasa el pinzamiento del cordn.25,26 Los prematuros son ms susceptibles a la hemorragia intraventricular que los recin nacidos a trmino y el
pinzamiento inmediato del cordn umbilical puede
provocar hipotensin, la cual es un factor de riesgo
para la hemorragia intraventricular.27 A pesar de que
an no se ha investigado con mayor profundidad,
los autores del estudio reciente, aleatorio controlado,24 propusieron que la incidencia elevada de sepsis
tarda vista en el grupo de pinzamiento inmediato
(8/33 en el grupo de pinzamiento inmediato versus
1/36 en el grupo de pinzamiento tardo, p = 0.03),
poda deberse a la ausencia de la proteccin de las
primitivas clulas progenitoras hematopoyticas
no estuvo relacionado con un incremento de riesgo
(de las que la sangre del cordn umbilical es muy
de complicaciones neonatales, siendo los dos ms
rica), dando como resultado un compromiso de la
estudiados la policitemia y la ictericia.34 Pese a que
funcin inmune. Se necesitan ms investigaciones
los recin nacidos con pinzamiento tardo de cordn
para determinar con mayor
tenan un hematocrito significativamente mayor a las
El retraso del pinzamiento
claridad la relacin entre
7 horas (2 estudios, 236 recin nacidos) y entre 24 y
del cordn puede ser parti-
el tiempo del pinzamiento
48 horas de vida (7 estudios, 403 recin nacidos), no
cularmente importante en
umbilical y la sepsis, la cual
se reportaron en los estudios revisados signos clnicos
lugares de escasos recursos,
se estima contribuye aproxi-
de policitemia. El tratamiento de la policitemia asin-
donde se tiene un limitado
madamente con un cuarto
tomtica solo est indicado cuando el hematocrito
acceso a tecnologa cara,
de las muertes neonatales
venoso excede el 70%35,36 ya que no todos los recin
puesto que el retraso en
(23%).28
nacidos con hematocrito elevado presentarn hiper-
el pinzamiento en recin
Varios estudios han de-
vicosidad,37,38 la cual es considerada como la causa de
nacidos prematuros/con
mostrado otros beneficios
los sntomas clnicos. Sin embargo, en una reciente
bajo peso al nacer ha sido
inmediatos del retraso del
revisin sistemtica, el tratamiento ms frecuente de
asociado con una reduccin
pinzamiento del cordn en
la policitemia, la exanguneotransfusin parcial, no
de das de oxigeno, menos
recin nacidos de bajo peso
mostr beneficios a largo plazo en el neurodesarrollo
das o disminucin de la
o de peso muy bajo, que in-
y, por el contrario, mostr un riesgo incrementado
necesidad de ventilacin
cluyen niveles ms altos de
hacia enterocolitis necrosante.39
mecnica, disminucin de
hematocrito,29 de presin
Adems, el metanalisis34 demostr que el retra-
la necesidad de uso de sur-
sangunea,29 de niveles de
so del pinzamiento del cordn umbilical no incre-
factante y la disminucin de
hemoglobina,
de un ma-
ment significativamente el valor promedio de la
la necesidad de transfusio-
yor transporte de oxgeno
bilirrubina srica en las primeras 24 horas de vida
nes debido a hipotensin o
(incluyendo la oxigenacin
(2 estudios, l63 recin nacidos) o a las 72 horas de
anemia.
cerebral) y un mayor flujo
edad (2 estudios, 91 recin nacidos), ni la inciden-
de glbulos rojos. El retraso
cia de ictericia clnica a las 24 a 48 horas de edad
del pinzamiento del cordn puede ser particularmen-
(8 estudios, 1009 recin nacidos) o el nmero de
te importante en lugares de escasos recursos, donde
recin nacidos que necesitaban fototerapia (3 estu-
se tiene un limitado acceso a tecnologa cara, puesto
dios, 699 recin nacidos).
30
31
32
que el retraso en el pinzamiento en recien nacidos
Pocos estudios relacionados con el momento
prematuros/con bajo peso al nacer ha sido asocia-
del pinzamiento del cordn umbilical, han incor-
do con una reduccin de das de oxigeno, menos
porado resultados sobre la evolucin de la madre.
das o disminucin de la necesidad de ventilacin
Tres estudios recientes midieron la hemorragia ma-
mecnica,
disminucin de la necesidad de uso
terna, empleando mtodos cuantitativos40,41 y cua-
de surfactante29 y la disminucin de la necesidad de
litativos.41,42 Ninguno de los estudios encontr una
transfusiones debido a hipotensin o anemia.25
diferencia significativa en la cantidad de sangre per-
33
29,33
Un metanlisis, que incluy neonatos nacidos a
dida cuantificada40 ni estimada41,42 relacionada con
trmino, demostr que el retraso en el pinzamiento
el momento del pinzamiento. Tampoco mostraron
10
Recuadro 2: Cantidad de hierro provista en la transfusin

placentaria cuando se realiza el pinzamiento retrasado del cordn umbilical
Asumiendo que la concentracin de hemoglobina es de 170 g/L en el nacimiento y que existen
3.47 mg de hierro (Fe) por gramo de hemoglobina (Hb), para un recin nacido de 3.2 kg, la transfusin de la placenta proveer de 40 ml/kg19:
3.2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangre

128 ml de sangre x
170 g Hb
x 3.47 mg F
1000 ml sangre
g Hb
= 75.5 mg Fe
Esta cantidad de hierro es, ms o menos, equivalente a 3.5 meses de requerimiento de hierro para
un beb de 6 a ll meses de edad (0.7 mg/dia).112
menor cantidad de sangre puede ser ms fcil de
1.4 Beneficios a largo plazo del

retraso en el pinzamiento del cordn: Niveles de hierro en el lactante (Tabla 1)
ser expulsada de la cavidad uterina.43,44, lo que, tal
El retraso en el pinzamiento del cordn um-
vez, contribuya a tener menos complicaciones du-
bilical aumenta el volumen sanguneo del recin
rante el tercer periodo del parto. Una placenta con
nacido y, de esta manera, aumentan las reservas
menor cantidad de sangre puede ser el resultado de
de hierro al nacimiento (Recuadro 2), lo cual ha
una ligadura tarda del cordn o puede deberse a la
demostrado ser importante para prevenir la de-
prctica de drenaje placentario, la que involucra
ficiencia de hierro y la anemia durante la infan-
el pinzamiento inmediato y la seccin del cordn
cia. Se estima que hasta un
umbilical, pero inmediatamente despus se quita la
50% de los lactantes, en los
pinza del lado materno, para permitir que el resto
pases en desarrollo, sern
de la sangre placentaria se drene libremente. Una
anmicos al ao de edad46;
revisin de Cochrane de dos estudios sobre el efecto
incluso, en algunos pases la
del drenaje placentario en la evolucin materna del
estimacin excede este por-
postparto, mostr que se redujo significativamente
centaje (Tabla 2). Si bien, la
la duracin del tercer perodo del parto y la inci-
deficiencia de hierro es solo
dencia de la retencin de placenta a los 30 minutos
una de las causas de anemia,
despus del parto.44 Otro estudio ms reciente, no
sin duda es la principal causa en lactantes y nios y
incluido en la revisin, mostr un tiempo signifi-
contribuye aproximadamente al 50% de los casos
cativamente menor en la expulsin de la placenta
de anemia. La prevalencia mxima de anemia ocu-
cuando se realiza el drenaje placentario.
rre entre los seis y 24 meses de edad; este perodo
una diferencia significativa en los niveles de hemoglobina materna antes o despus del parto. Se ha es41
peculado que una placenta menos distendida y con
45
El retraso en el pinzamiento
del cordn umbilical tiene
un rol importante en la
reduccin de altos niveles de
anemia durante la infancia.
11
Tabla 2: Prevalencia de anemia en nios entre

6 y 35 meses de edad en el mundo,
segn Encuestas Nacionales de Demografa y Salud*
Prevalencia de Hemoglobina < 11 g/dL (%) por grupos de edad
6 a 9 meses
10 a 11 meses
12 a 23 meses
24 a 35 meses
Benin 2001
90
86
89
83
Benin2001
90
86
89
83
Burkina Faso2003
93
99
96
95
Camern2004
84
81
81
67
Congo (Brazzaville)2005
72
74
69
67
Ethiopia2005
76
73
69
51
Ghana2003
74
86
84
76
Guinea2005
82
80
87
82
Lesotho2004
65
64
58
52
Madagascar2003/2004
86
90
78
66
Malawi2004
91
88
84
74
Mali2001
79
91
86
86
Rwanda2005
77
68
64
55
Senegal2005
81
88
92
85
Tanzania2004
83
88
83
75
Uganda2000/01
83
84
76
64
frica Sub-Sahariana
frica del Norte, frica del Oeste, frica/Europa

Armenia2005
75
66
45
32
Egypt2005
60
67
57
49
Jordan2002
47
65
51
31
Moldova Republic 2005
45
59
44
33
Kazakhstan1999
23
42
67
48
Kyrgyz Republic1997
53
40
61
45
Turkmenistan2000
38
45
55
38
Uzbekistan1996
59
64
62
59
Cambodia2000
85
90
79
60
India1998/99
70
75
78
72
Bolivia2003
71
89
75
51
Haiti2000
81
86
80
64
Honduras2005
63
67
53
37
Peru2000
59
72
71
50
Asia Central
Asia del Sud y Sudeste
Amrica Latina y el Caribe
*Fuente: ORC Macro, 2007. MEASURE DHS STATcompiler, http://www.measuredhs.com, September 19 2007.
es particularmente sensible a la carencia de hie-
cas y sociales. Los mecanismos y la evidencia de
rro, en relacin al desarrollo mental y motor. La
los efectos negativos y, tal vez, irreversibles de la
anemia durante la infancia es un serio problema
deficiencia de hierro se discuten en la seccin 1.5.
de salud pblica con consecuencias a largo plazo,
En casi todas las regiones del mundo, el pro-
tanto en la salud como en aspectos socioeconmi-
blema de la anemia comienza mucho antes del fi-
12
Figura 3: Cunto debieran durar las reservas de hierro? Un anlisis

segn peso al nacer y momento de pinzamiento del cordn umbilical
400
3.0
meses
350
3.9
meses
8.2
6.0 meses
meses
300
250
Hierro corporal
200
(mg)
150
100
50
0
Nacimiento
12
Edad (meses)
Referente de hierro coporal requerido
3.2 kg/retrasado
3.5 kg/retrasado
3.2 kg/precoz
3.5 kg/precoz
La lnea azul oscura indica los requerimientos estimados de hierro corporal para mantener niveles
de hemoglobina adecuados y que son necesarios para el crecimiento (el referente de requerimientos de
hierro). Las lneas azul claras y grises indican los niveles de hierro corporal disponibles en los primeros 12
meses de vida (incluyendo las reservas de hierro del nacimiento y el hierro en la leche materna) para las
cuatro situaciones diferentes de peso al nacer y momento del pinzamiento de cordn.19 La interseccin
de cada lnea azul clara/gris con la lnea azul oscura indica el punto en el cual el hierro corporal se hace
insuficiente para apoyar el crecimiento y mantener las concentraciones de hemoglobina.
nal del primer ao de vida, tal como se muestra en
hemoglobina y proveer el hierro suficiente para el
el Cuadro 1. Las reservas de hierro del nacimiento
crecimiento) aproximadamente hasta los 6-8 me-
son un fuerte predictor del posterior estado del
ses de edad.19 (Figura 3) Sin embargo, las mujeres
hierro y anemia durante la infancia.47,48 En mu-
embarazadas en los pases en desarrollo son, con
chas poblaciones, la elevada prevalencia de anemia
frecuencia, anmicas, y los nacimientos prematu-
ya evidente a los seis a 9 meses de edad, indica que
ros y de bajo peso son comunes. De esta manera,
los depsitos de hierro al nacimiento no han sido
el retraso en el pinzamiento del cordn umbilical
los adecuados. En el caso de recin nacidos a tr-
tiene un rol importante en la reduccin de altos
mino, con peso de nacimiento adecuado, nacidos
niveles de anemia durante la infancia.
de madres con niveles adecuados de hierro y a los
Ocho estudios examinaron el efecto del mo-
que se les practic el pinzamiento tardo del cor-
mento del pinzamiento del cordn umbilical en
dn, se estima que las reservas de hierro son ade-
relacin a la evolucin hematolgica y del estado
cuadas (por ejemplo, para mantener los niveles de
de hierro en los recin nacidos a trmino, despus
13
de las primeras semanas de vida.41,42,49-54 Muchos
pinzamiento del cordn, ya que el riesgo de estos
de estos estudios fueron incluidos en una recien-
lactantes de desarrollar deficiencia de hierro y ane-
te una revisin sistemtica.34 Los autores de esta
mia es mayor. Las reservas de hierro al nacimiento
revisin concluyeron que el retraso en el pinza-
se relacionan directamente con el tamao del re-
miento del cordn umbilical de por lo menos dos
cin nacido y la edad gestacional; de esta manera,
minutos fue beneficioso para los niveles de hierro
los prematuros ms pequeos tendrn, de inicio,
a largo plazo del lactante (2-6 meses de edad). El
reservas ms pequeas de hierro. Adems, pueden
estudio ms reciente incluido en la revisin siste-
depletar sus pequeas reservas de hierro ms rpi-
mtica, que tuvo el seguimiento ms largo y la ma-
damente, debido a la ms rpida velocidad de cre-
yor muestra, fue un estudio aleatorio controlado
cimiento, para la cual el hierro es un componente
de 476 lactantes nacidos en la Ciudad de Mxi-
necesario. Un estudio de 37 lactantes prematuros
42
co, con seguimiento hasta los 6 meses de edad.
(de edad gestacional entre 34 y 36 semanas) asig-
Los lactantes a quienes se practic el pinzamiento
nados al azar para recibir la prctica del pinzamien-
tardo del cordn (aproximadamente al minuto
to tardo del cordn (a los 3 minutos despus del
y medio despus del naci-
parto) o la del pinzamiento precoz (promedio de
Previniendo la anemia por
miento), tuvieron un volu-
13.4 segundos), mostr concentraciones significa-
deficiencia de hierro durante
men corpuscular medio, la
tivamente mayores de hemoglobina en el grupo
la infancia se puede asegurar
concentracin de ferritina
al que se aplic el pinzamiento tardo del cordn,
que los nios aprovecharn
y la concentracin total de
tanto a la hora como a las 10 semanas de edad.30
y optimizarn la educacin
hierro corporal a los 6 me-
que recibirn.
ses significativamente ms
elevados en comparacin
1.5 Las reservas de hierro y el desarrollo: El nfasis en la prevencin
con los lactantes cuyos cordones umbilicales fue-
Los efectos negativos de la deficiencia de hierro
ron pinzados inmediatamente (aproximadamente
en el desarrollo han sido sujeto de investigacin du-
17 segundos despus del nacimiento). La diferen-
rante las ltimas dcadas, tanto en modelos animales
cia en los depsitos de hierro corporal a los 6 me-
como en seres humanos. Los modelos en animales
ses entre los dos grupos fue equivalente a ms de
han sido desarrollados para simular, de la manera
un mes de requerimientos de hierro. El efecto del
ms aproximada posible, la deficiencia de hierro en
retraso del pinzamiento fue an mayor en los lac-
humanos y para conocer los efectos de la deficiencia
tantes que haban nacido con un peso menor a los
de hierro que ocurre durante diferentes momentos
3,000 gramos, nacidos de madres con deficiencia
del desarrollo (ej. vida fetal hasta el destete), mientras
de hierro, o que no haban recibido frmulas o
se controlan los diversos factores ambientales, que
leches fortificadas con hierro.
complican la interpretacin de resultados en seres
Existen pocos estudios en los que se ha anali-
humanos.55 Existen diferentes mecanismos que han
zado los resultados de la evolucin a largo plazo
sido clarificados empleando modelos de animales a
en lactantes prematuros /con bajo peso al nacer,
travs de los cuales la deficiencia de hierro duran-
a pesar de que estos lactantes probablemente re-
te la infancia afectara negativamente el desarrollo.
cibiran significativos beneficios del retraso en el
Estos mecanismos incluyen la mielinizacin, den-
14
dritognesis, sinaptognesis y neurotransmisin. El
tratamiento, tuvieron un puntaje promedio de 9
pobre desarrollo de los lactantes deficientes de hie-
puntos menos en las pruebas cognitivas, en compa-
rro tambien puede ser explicado por un fenmeno
racin con sus pares de nivel socioeconmico similar,
denominado aislamiento funcional, que se refiere
que no haban sufrido de anemia por deficiencia de
a una variedad de comportamientos exhibidos por
hierro58 (Figura 4). En el caso de adultos jvenes de
los lactantes deficientes en hierro y con anemia (ej.,
un nivel socioeconmico menor, la diferencia en los
son ms temerosos, cautelosos, dubitativos, se los ve
resultados de las pruebas cognitivas asociadas con la
infelices y tensos, exhiben menos placer y tiendes a
deficiencia de hierro durante la infancia casi se tripli-
ser ms apegados a sus madres durante el juego ),
co a 25 puntos, mostrando el efecto negativo en el
lo cual puede contribuir a su menor desarrollo.
desarrollo cuando se combinan el nivel socioecon-
56
La interaccin entre los factores nutricionales y
mico bajo y la deficiencia de hierro. La duracin del
ambientales puede dificultar la interpretacin de
efecto de la anemia por deficiencia de hierro durante
los resultados de los estudios en seres humanos, ya
la infancia fue tal que los adultos jvenes de clase so-
que los lactantes ms comnmente afectados por
cioeconmica media con niveles bajos de hierro du-
las deficiencias de hierro provienen, generalmente,
rante su infancia, tenan puntajes en las pruebas que
de clases socioeconmicas ms bajas, las que por sus
no diferan de los puntajes alcanzados por adultos
condiciones, pueden contribuir a un desarrollo ms
jvenes de nivel socioeconmico bajo que tuvieron
pobre: falta de estmulo en el hogar, educacin y me-
niveles adecuados de hierro durante la infancia. De
nor coeficiente intelectual de las madres, depresin
esta manera, previniendo la anemia por deficiencia
materna, padres ausentes, bajo peso al nacer, destete
de hierro durante la infancia se puede asegurar que
precoz, infecciones parasitarias, niveles elevados de
los nios aprovecharn y optimizarn la educacin
plomo en sangre y desnutricin en general. Sin em-
que recibirn.
56
bargo, an despus de controlar estas diferencias, se
De manera similar, un estudio realizado en lactan-
ha encontrado que la anemia por deficiencia de hierro
tes de 6 meses de edad mostr tiempos de conduc-
durante la infancia (entre los 6 a 24 meses de edad),
cin ms lentos para respuestas auditivas del tronco
se asocia con menor desarrollo cognitivo, motor y/o
cerebral en lactantes que padecan de anemia por
social/emocional.55 Incluso son ms preocupantes
deficiencia de hierro, comparada con controles nor-
los resultados de estudios que muestran deficiencias
males, sugiriendo que la mielinizacion pudo haberse
persistentes en el desarrollo de lactantes anmicos o
alterado en los lactantes que sufran de anemia por
deficientes crnicos de hierro, que recibieron trata-
deficiencia de hierro.59 De particular preocupacin
miento para corregir la deficiencia y /o la anemia. En
fue que durante el ao de seguimiento del estudio,
algunos estudios, los efectos se mantienen an ms
y an 4 aos despus, 60 los lactantes originalmente
all de los 10 aos despus del tratamiento.57 Un re-
anmicos no pudieron alcanzar a los controles an
ciente estudio, en el que se realiz el seguimiento de
despus del tratamiento para corregir la anemia.
una cohorte de adolescentes de Costa Rica, mostr
A partir de estos estudios, parece ser que el tra-
que a los 19 aos de edad, los participantes de cla-
tamiento de una anemia ya establecida puede no ser
se socioeconmica media, que tuvieron deficiencia
suficiente para prevenir los efectos negativos y a largo
crnica de hierro siendo lactantes y que recibieron
plazo en el desarrollo. Por lo tanto se debe enfatizar la
15
Figura 4. Puntajes cognitivos compuestos a lo largo del tiempo, segn el

estado de hierro y el nivel socioeconmico, de un estudio longitudinal de
lactantes de Costa Rica, con seguimiento hasta la adolescencia
El nivel de hierro y la clase socioeconmica (CSE) afectaron, cada uno, el puntaje inicial (P =.01
para deficiencia crnica de hierro, al interior de las familias de CSE media y P =.003 para la deficiencia crnica de hierro en familias de CSE baja). Con el tiempo solo se observaron modificaciones en el
grupo de deficiencia crnica de hierro que pertenecan a familias de CSE baja (P =.02 para las modificaciones de los lactante a los 5 aos de edad y P =.04 para las modificaciones desde los 5 a 19 aos).
Cada participante es representado una vez: buen nivel de hierro (n = 67), comparado con deficiencia
crnica de hierro (n = 20) en familias de CSE media y buen estado de hierro (n = 65), comparado con
la deficiencia crnica de hierro (n = 33) en familias de CSE baja. Los smbolos se colocan en la edad
promedio para cada apreciacin.
Reproducido con permiso de: Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Copyright 2006, American Medical Association. All rights reserved.
necesidad de implementar intervenciones dirigidas a
particulares de nios. (ej. lactantes con estado de hie-
prevenir el desarrollo de la deficiencia de hierro. Aun
rro adecuado61), intervenciones como el pinzamiento
ms, a la luz de los informes recientes sobre los efec-
tardo del cordn, que ayudan a mantener un nivel
tos negativos y potenciales de la suplementacin de
adecuado de hierro, son de particular importancia.
hierro en la morbilidad y crecimiento en subgrupos
16
2. Contacto piel a piel de madre y recin nacido

Despus del parto, colocar al recin nacido,
siempre que est activo y reactivo, directamente en
el pecho de la madre, en posicin prona, con la
piel del recin nacido en contacto con la piel de
la madre. Mientras la piel de la madre contribuye
a regular la temperatura del recin nacido, cubrir
la espalda del beb y el pecho de la madre con un
pao seco y cubrir la cabeza del recin nacido con
una gorrita o una tela, para evitar la prdida de calor. En la medida de lo posible, mantener al beb y
a la madre en esta posicin por lo menos durante la primera hora de vida, postergando todos procedimientos
de rutina y supervisndoles (tanto a la madre como al beb) frecuentemente, para detectar cualquier complicacin. El contacto piel a piel no debe estar limitado a la sala de parto, debe practicarse tan frecuentemente
como sea posible durante los primeros das de vida, para mantener la temperatura del recin nacido, promover la lactancia frecuente y fortalecer el vnculo entre la madre y su beb recin nacido.
El contacto piel a piel entre la madre y su re-
seccin 3), las prcticas y condiciones que permi-
cin nacido inmediatamente despus del parto
tan la lactancia materna temprana y exclusiva son
(ej. colocar al beb desnudo, en posicin prona,
esenciales. El contacto precoz piel a piel tambin
en el pecho desnudo de la madre o en su abdo-
otorga beneficios adicionales a corto y a largo pla-
men, y cubrirles con un cobertor o sabanilla ca-
zo, adems del establecimiento de la lactancia, los
lentada) ayuda en la adaptacin del recin nacido
que incluyen el control de la temperatura y el vn-
a la vida fuera del tero. Esta prctica promueve
culo entre la madre y su beb.
la lactancia inmediata, pues aprovecha el primer

periodo de alerta y el comportamiento innato del
beb para pegarse al pecho de la madre, durante
la primera hora de vida, lo cual, generalmente, no
requiere ninguna ayuda en particular.
2.1 Beneficios inmediatos del

contacto piel a piel (Tabla 3)
Las prcticas rutinarias de la atencin al recin
Debido
nacido, como el bao y la antropometra, pueden
a la importancia de la lactancia materna exclusiva
afectar negativamente el contacto entre la madre y
para la supervivencia neonatal y para la posterior
su beb,64 as como el inicio de la lactancia65 ya que
evolucin de la lactancia (que se analizar en la
se ha demostrado que el contacto piel a piel, con-
62,63
17
Tabla 3: Resumen de los beneficios inmediatos y a largo plazo del

contacto precoz piel a piel entre la madre y su recin nacido
Beneficios Inmediatos
Recin nacido

Recin nacido
Recin nacido
Mejora la efectividad de
Mejora los comporta-
Madre
Existe una asociacin
Mejora los comporta-
primera mamada y redu-
mientos de afecto y
positiva entre el estado
mientos de afecto y
ce el tiempo para lograr
vnculo de la madre
de la lactancia al mes y a
apego de la madre
una succin efectiva
los 4 meses postparto y

Disminuye el dolor de la
una mayor duracin de
Regula/mantiene la
madre debido a la ingur-
lactancia materna
temperatura infantil
gitacin mamaria
Mejora la estabilidad
cardio respiratoria*
*Recin nacidos pre trmino.
tinuo e ininterrumpido, favorece la primera ma-
exitosa en el primer contacto (p = 0.02) y presen-
mada. . El contacto piel a piel durante la primera
taron un menor tiempo para comenzar con una
hora despus del nacimiento, promueve un com-
lactancia efectiva (p = 0.04), en comparacin con
portamiento prealimentario organizado, en el cual
recin nacidos que haban sido envueltos en co-
el recin nacido inicia una succin espontnea,
bertores y colocados cerca de la madre de acuerdo
movimientos de bsqueda,
a los procedimientos estandarizados del hospital.68
localiza el pecho, lo agarra
Debido a que la produccin de leche est determi-
y empieza a mamar.
El
nada por la frecuencia con la que el beb succiona
sitio web www.breastcrawl.
y vaca el pecho, la succin precoz, temprana, y
org proporciona un video
efectiva es importante para establecer la produc-
impactante sobre cmo un
cin de leche y prevenir el exceso de prdida de
recin nacido encuentra el
peso neonatal.69 Como la poca leche y la pr-
pecho de su madre e inicia
dida de peso del recin nacido son razones muy
la lactancia muy pronto
frecuentes para abandonar la lactancia materna o
despus del nacimiento. Un
iniciar el suplemento con leches artificiales y otros
reciente estudio, aleatorio y
lquidos, el efecto del contacto piel a piel para esta-
controlado, mostr que los
blecer la lactancia temprana y efectiva tiene obvias
recin nacidos que tuvieron contacto precoz piel
implicaciones en la evolucin a corto y largo plazo
a piel con sus madres, comenzando en el primer
de la lactancia. La suplementacin temprana con
minuto despus del nacimiento y continuando
leche artificial u otros lquidos, reduce la frecuen-
durante un promedio de una y media horas, te-
cia de la succin e inicia un crculo vicioso poten-
nan un significativo puntaje mayor de mamada
cial, donde la suplementacin debe incrementarse
62
Debido a la importancia de
la lactancia materna exclusiva para la supervivencia
neonatal y para la posterior
evolucin de la lactancia, las
prcticas y condiciones que
permitan la lactancia materna temprana y exclusiva son
esenciales.
18
66,67
continuamente debido a la disminucin de la pro-
temperatura corporal de los recin nacidos de bajo
duccin de leche materna.
peso (Mtodo madre canguro76), probablemente
El contacto precoz piel a piel, tambin provee
el contacto piel a piel es beneficioso para todos los
beneficios para la madre y para el beb, adems de
recin nacidos, debido a sus efectos positivos en la
su rol en el establecimiento de la lactancia materna.
lactancia, la regulacin de la temperatura del recin
La regulacin trmica es un componente esencial
nacido y el apego materno infantil, todos compo-
para la prevencin de la morbilidad neonatal,3 par-
nentes esenciales para la supervivencia neonatal.
ticularmente en los recin nacidos de bajo peso. El

contacto piel a piel otorga un mtodo barato, seguro y efectivo para mantener la temperatura del
2.2 Beneficios a largo plazo del

contacto piel a piel (Tabla 3)
recin nacido. Se ha demostrado que el contacto
Los efectos positivos del contacto piel a piel
piel a piel es tan efectivo como el empleo de la incu-
en relacin a la prcticas de la lactancia materna
badora para calentar a un beb hipotrmico. Los
temprana durante el periodo postparto inmediato
recin nacidos colocados en contacto piel a piel con
se pueden extender hasta la infancia tarda. Una
su madre se encuentran con una temperatura cor-
revisin recientemente actualizada de Cochrane
poral significativamente ms clida que los bebs
relativa al contacto piel a piel, mostr igualmente
colocados en una cuna, posiblemente debido a la
beneficios a largo plazo, incluyendo el estado de
respuesta trmica de la temperatura de la piel ma-
la lactancia al 1 a 4 meses postparto as como la
terna (mediada por la oxitocina),63 como respuesta
duracin total de la lactancia.63
70
71
al contacto piel a piel con su recin nacido.72

Una revisin de Cochrane, recientemente actualizada, sobre los efectos del contacto piel a piel, mostr una mejora de las conductas de afecto y apego,
tanto a corto plazo (ej.. 36 a 48 horas despus del
parto) como a largo plazo (ej. 1 ao de edad); no
obstante, el efecto del contacto piel a piel en estos
resultados posiblemente se atene con el tiempo.63
En un estudio, las madres que tuvieron el contacto
piel a piel informaron tener menos dolor debido a la
ingurgitacin mamaria que generalmente ocurre al
tercer da despus del parto.73 Otros beneficios del
contacto piel a piel incluyen una mayor estabilidad
cardio-respiratoria en los recin nacidos prematuros
tardos74 y una menor duracin del llanto, en comparacin con los recin nacidos que no tuvieron
el contacto piel a piel con sus madres.75 Si bien el
contacto piel a piel se promociona especficamente
como un mtodo para favorecer la regulacin de la
19
3. Inicio temprano de la lactancia materna

exclusiva
Despus del parto, postergar por
lo menos durante la primera hora de
vida todo procedimiento rutinario
de atencin al recin nacido que separe a la madre de su beb, con el
fin de permitir el contacto piel a piel
ininterrumpido entre la madre y su
recin nacido. Esta prctica alienta y
promociona el inicio de la lactancia
materna durante la primera hora de
vida.77 Ofrecer apoyo calificado a las madres durante la primera y, si es necesario, siguientes mamadas, para
asegurar que el recin nacido tenga buen agarre al pecho y est mamando efectivamente. El apoyo debe
otorgarse de una manera apropiada y alentadora y debe ser perceptivo al deseo de privacidad de la madre.
Las madres deben ser alentadas para amamantar frecuentemente y se debe permitir el acceso irrestricto a su
beb mediante el alojamiento conjunto en las salas de maternidad. Se deben evitar las prcticas que han demostrado ser perjudiciales para la lactancia materna (ej. la separacin de la madre y su recin nacido, el uso
de alimentacin pre-lctea, y otros lquidos no lcteos, y el uso de biberones y pacificadores).
La importancia de la lactancia para la nutri-
de datos de mortalidad de 42 pases que contri-
cin infantil y para la prevencin de la morbili-
buyeron al 90% de las muertes del mundo en el
dad y mortalidad infantil,
ao 2000.78 De las intervenciones estudiadas, se
as como la prevencin de
estim que la lactancia exclusiva durante los 6 pri-
enfermedades crnicas, es
meros meses de vida seguida de la lactancia pro-
bien reconocida. De esta
longada de los 6 a los 11 meses de edad, era la
manera, la lactancia es un
intervencin simple ms efectiva para prevenir la
componente esencial para
mortalidad infantil, estimndose que previene el
la supervivencia materno-
13% de todas las muertes en menores de cinco
infantil y en los programas
aos (Tabla 4). Por ello, establecer la lactancia
de salud. Recientemente, el
inmediatamente despus del parto, (ej. durante la
impacto de la lactancia en la supervivencia neo-
primera hora despus del parto), es crucial para la
natal y de la niez fue cuantificado en un anlisis
sobrevida inmediata. La lactancia temprana tam-
La importancia de la lactancia para la nutricin infantil y

para la prevencin de la morbilidad y mortalidad infantil,
as como la prevencin de
enfermedades crnicas, es
bien reconocida.
20
Tabla 4: Muertes de menores de 5 aos que pueden ser prevenidas

en 42 pases con 90% de muertes infantiles en el mundo
en el 2000 mediante el logro de la cobertura universal
con intervenciones individuales
Estimacin de la prevencin de
muertes en menores de 5
Nmero de
Proporcin de
3
todas
las muertes
muertes (x10 )
Intervenciones preventivas

Lactancia

1301
13%
Materiales fumigados

691

7%
Alimentacin complementaria

587

6%
Zinc
459 (351)*
5% (4%)*
Parto limpio

411

4%
Vacuna Hib

403

4%
Higiene, agua, saneamiento

326

3%
Esteroides prenatales

264

3%
Manejo de la temperatura del neonato 227 (0)*
2% (0%)*
Vitamina A
225 (176)*
2% (2%)*
Toxoide tetnico

161

2%
Nevirapine y alimentacin sustitucin
150

2%
Antibiticos para ruptura prematura 133 (0)*
1% (0%)*
de membranas
Vacuna sarampin

103

1%
Tratamiento de prevencin

22

<1%
intermitente antimalrica en embarazo
Intervenciones de tratamiento
Terapia de rehidratacin oral
Antibiticos para sepsis
Antibiticos para neumona
Antimalricos
Zinc
Reanimacin nenoatal
Antibioticos para la disentera
Vitamina A
1477
583
577
467
394
359 (0)*
310
8
15%
6%
6%
5%
4%
4% (0%)
3%
<1%
* Los nmeros representan el efecto si ambos niveles 1 (suficiente) y 2 (limitado) de evidencia se

incluyen, en valor numrico en parentesis muestra el efecto si la evidencia nivel 1 se acepta. Las intervenciones para las cuales solo un valor se cita estan todas clasificadas como nivel 1.
Reimpreso con permiso de Elsevier (Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The
Lancet 2003;362:65- 71.)
3. Inicio temprano de la lactancia materna exclusiva
21
bin se ha relacionado con las conductas de ama-
primera vacuna debido a su rico contenido de im-
mantamiento a largo plazo y la lactancia se asoci
portante factores inmunes (tanto secretores como ce-
con muchos otros resultados adicionales positivos
lulares), agentes antimicrobianos, antiinflamatorios y
a largo plazo, en la nutricin y en la salud para
Vitamina A, todos importantes para la proteccin
ambos, madre y nio.
inmediata y a largo plazo contra las infecciones. La
79
3.1 Beneficios inmediatos de la lactancia materna temprana y exclusiva (Tabla 5)
leche humana, como el nico alimento exclusivo y

estril del recin nacido, tambin previene la introduccin de patgenos causantes de enfermedades a
travs de lquidos contaminados (incluyendo el agua
El inicio temprano y la exclusividad de la lac-
utilizada para preparar las frmulas as como el mis-
tancia materna, son dos componentes importantes
mo polvo de leche) o alimentos. Dar otros lquidos
y relacionados entre s, que permiten establecer el
o slidos no solo constituye una ruta potencial de
efecto protector de la lactancia materna contra la
ingreso de patgenos, tambin causa dao intestinal,
morbi-mortalidad neonatal. El inicio inmediato de
lo cual facilita su ingreso al organismo del lactante.
la lactancia materna asegura que el recin nacido
La contaminacin de la leche en polvo con el Ente-
recibir el calostro, generalmente conocido como la
robacter sakazakii y con otras bacterias, se ha asocia-
Tabla 5: Resumen de los beneficios inmediatos y a largo plazo

de la lactancia materna, para la madre y el lactante
Beneficios Inmediatos *
Recin nacido
Madre

Recin nacido
Madre
Previene la morbilidad y
Estimula la liberacin
Disminuye el riesgo de :
mortalidad neonatal
de la oxitocina, la que
Otitis media aguda
tancia ayuda a retrasar
provoca la contraccin
Gastroenteritis inespe-
futuros embarazos y
La lactancia materna
uterina
inmediata est asociada
cfica
Hospitalizacin por
a la duracin prolonga-
Posible efector protector
da de la lactancia en la
en los trastornos del es-
infancia
tado del nimo maternos
La amenorrea de la lac-
protege el estado del

hierro materno
infeccin respiratoria
baja severa
Disminuye el riesgo de:
Dermatitis atpica
Diabetes tipo 2,
Obesidad
Cncer de ovario
La lactancia inmediata
Diabetes tipo 1 y 2
Cncer de mama
est asociada a la lactan-
Leucemia de la niez
cia exclusiva a los 4 o 6
Sindrome de muerte
meses de edad
sbita infantil
Enterocolitis
Prdida ms rpida
de peso despus del
embarazo
necrosante
Mejor desarrollo motor
*Beneficios inmediatos del inicio precoz de la lactancia exclusiva
22
do con muertes neonatales (debido a las infecciones
cozmente parece estar asociado a la depresin materna
invasivas sistmicas) y es de particular preocupacin
postparto,86 aunque se necesita mayor investigacin
en el caso de los bebs prematuros y recin nacidos
para establecer la naturaleza temporal de esta relacin.
de bajo peso, quienes son ms susceptibles a la in-
Existe alguna evidencia en relacin a que lactancia ma-
feccin provocada por estos organismos (ej. entero-
terna pueda ser protectora frente a trastornos del esta-
colitis necrosante, septicemia y meningitis). Como
do de nimo de la madre, debido a sus efectos favora-
un ejemplo del impresionante impacto que puede
bles sobre la reduccin del estrs y a la atenuacin de
tener la lactancia materna exclusiva y temprana so-
la respuesta inflamatoria, la cual aparentemente estara
bre la morbilidad y mortalidad neonatal, un estudio
involucrada en la patognesis
reciente, realizado en Ghana, estim que el inicio
de la depresin.87 Aunque los
Una duracin ms prolon-
temprano de la lactancia poda reducir la mortalidad
problemas de salud mental
gada de la lactancia, ha sido
neonatal por todas las causas, en un 22% y que los
han recibido muy poca aten-
asociada con beneficios
recin nacidos amamantados exclusivamente tenan
cin como prioridad en la
para la madre a largo plazo,
cuatro veces menos posibilidades de morir. En otro
salud pblica, particularmen-
incluyendo una dismi-
estudio, realizado en el rea rural de Gambia, el uso
te en los pases en desarrollo
nucin de riesgo para la
de alimentacin pre-lctea estuvo asociado con una
la relacin entre la lactancia
diabetes tipo 2, cncer de
82
probabilidad de muerte neonatal 3.4 veces ms alta.
materna y la depresin pos-
ovario y de mama.
Finalmente, la lactancia materna exclusiva tambin
tparto no debe ser ignorada,
previene el sangrado intestinal clnico y subclnico,
puesto que algunos estudios
causado por la alimentacin mixta (particularmente
han demostrado que la depresin postparto puede
debido al uso de la leche de vaca) que puede impactar
tener efectos negativos en la nutricin, crecimiento y
negativamente en el estado nutricional del lactante,
desarrollo del lactante.88 Este campo necesita mayor
especialmente en sus reservas de hierro. Como el
investigacin.
80
81
hierro no se pierde facilemente del cuerpo, excepto

en el caso de sangrado, la lesin del intestino debido
a la alimentacin mixta puede provocar prdida de
sangre, lo que contribuye a un deterioro de estado
nutricional.
3.2 Beneficios de la lactancia a largo plazo (Tabla 5)

La prctica de la lactancia materna inmediata
tambin ayuda a establecer patrones de lactancia de
La lactancia inmediata tambin es beneficiosa para
mayor duracin. La lactancia materna inmediata ha
la madre, puesto que la succin temprana estimula la
sido asociada con la lactancia exclusiva a edades de
liberacin de oxitocina endgena,83 lo cual induce la
4 o 6 meses.89 Por otra parte, el momento en el que
contraccin uterina84 y por lo tanto podra reducir el
ocurre la primera mamada tambin se relaciona posi-
sangrado materno despus del nacimiento. La atona
tivamente con la duracin total de la lactancia.90-92 El
uterina es la causa primaria de la hemorragia postparto
mantener la lactancia exclusiva durante los primeros
y la hemorragia postparto es la principal causa de mor-
seis meses de vida seguida con una lactancia prolon-
talidad materna en el mundo, contribuyendo al 25%
gada hasta que el nio tenga dos aos de edad o ms,
de las muertes maternas.
como lo recomienda la OMS,93 brinda beneficios
85
El no amamantar o el suspender la lactancia pre-
evidentes para la salud y nutricin del nio, gracias
3. Inicio temprano de la lactancia materna exclusiva
23
a que ofrece una prevencin continua contra enfer-
beneficios para el estado nutricional de la madre, par-
medades y provee una provisin adecuada de nu-
ticularmente respecto al hierro, puesto que previene
trientes. El antecedente de haber sido amamantado
la prdida de hierro mediante el periodo menstrual.
est asociado con la disminucin del riesgo de otitis
Una duracin ms prolongada de la lactancia, ha
media aguda, gastroenteritis inespecfica, hospitaliza-
sido asociada con beneficios para la madre a largo
cin por infeccin respiratoria baja severa, dermati-
plazo, incluyendo una disminucin de riesgo para la
tis atpica, obesidad, diabetes tipo 1 y 2, leucemia
diabetes tipo 2, cncer de ovario y de mama.86 La
infantil, sndrome de muerte infantil y enterocolitis
lactancia exclusiva tambin acelera la prdida de peso
necrosante.
del embarazo, lo cual, considerando el incremento
86
Para la madre, el establecimiento de la lactancia y
en las tasas de sobrepeso y obesidad entre las mujeres
el amamantamiento frecuente y a demanda, ayuda a
en edad reproductiva en los pases en desarrollo, po-
espaciar otros embarazos gracias a la amenorrea de la
dra representar un beneficio considerable.
lactancia. La amenorrea de la lactancia, puede tener
24
4. Integracin de las prcticas esenciales durante

la atencin del parto, en el contexto de los
servicios de salud materno-neonatales
Debido a que la atencin durante el emba-
de una droga ocitcica pronto despus del na-
razo, parto y periodo postparto involucra a dos
cimiento del beb; 2) pinzamiento y corte tem-
seres humanos cuya salud y nutricin estn li-
prano del cordn umbilical; 3) alumbramiento
gadas de manera muy estrecha, cuando se hacen
de la placenta mediante la traccin controlada
recomendaciones para las prcticas durante la
del cordn.5 Sin embargo, nunca se estableci
atencin del parto, se deben evaluar los benefi-
la contribucin especfica del pinzamiento pre-
cios relativos de cada prctica a corto y a largo
coz del cordn umbilical en relacin a la atona
plazo tanto para la madre, como para el beb.
uterina. Tampoco parece existir un mecanismo
Ms importante an, es el hecho que estas re-
fisiolgico que pudiera apoyar la inclusin del
comendaciones deben estar basadas en el mejor
pinzamiento precoz en las recomendaciones para
nivel de evidencia cientfica disponible. Las prc-
prevenir la hemorragia postparto. Por lo tanto,
ticas que se han convertido en rutina, o que se
debido a que el pinzamiento precoz del cordn
implementan por conveniencia pero que no
umbilical tiene un dudoso beneficio para la ma-
tienen el apoyo de la evidencia cientfica, como el
dre y, por otra parte, es obviamente perjudicial
pinzamiento precoz del cordn umbilical, deben
para el recin nacido, esta prctica fue retirada de
ser identificadas y desalentadas y se las debe sus-
las guas del manejo activo de la tercera etapa del
tituir con prcticas basadas en la evidencia. Por
parto, las que actualmente incluyen: 1) inyeccin
ejemplo, como respuesta a la evidencia creciente
de un oxitcico despus del nacimiento del beb;
en relacin al beneficio del pinzamiento tardo
2) retraso en el pinzamiento y seccin del cordn
del cordn umbilical, se realizaron revisiones del
umbilical, seguida de la traccin controlada del
protocolo sobre el manejo activo de la tercera
cordn; y 3) masaje uterino.94
etapa del parto (la principal estrategia para pre-
Tambin es esencial asegurar que las prcticas
venir la hemorragia postparto). El manejo activo,
de atencin durante el parto estn integradas unas
a travs de una secuencia de pasos, reduce la in-
con otras, no solo porque afectarn tanto a la ma-
cidencia de la atona del tero (principal causa
dre como al infante, sino tambin para que pue-
de hemorragia postparto) y ha demostrado que
dan ser implementadas fcilmente. La importancia
disminuye la incidencia de hemorragia severa y
de cada componente, sin embargo, no puede ser
la necesidad de transfusin sangunea, que sig-
ignorada. Por ejemplo, algunos autores han suge-
nifica un costo adicional y un riesgo.
Los
rido que en el siglo pasado, el colocar al beb sobre
protocolos anteriores para el manejo activo de
el abdomen de la madre inmediatamente despus
la tercera etapa del parto incluan: 1) inyeccin
del parto (para facilitar el contacto inmediato piel
5,94,95
4. Integracin de las prcticas esenciales durante la atencin del parto, en el contexto de los servicios de salud materno-neonatales
25
a piel ), era uno de los varios factores que incrementaron el uso de la prctica de pinzar el cordn
umbilical inmediatamente.6 Esto probablemente
ocurri debido al poco nfasis que se hizo en la
4.1 Consideraciones del contexto:

Prcticas actuales de atencin del
parto en el establecimiento de
salud y en el hogar
importancia del pinzamien-
Si bien los partos que tienen lugar en los estable-
to del cordn ms que a
cimientos de salud tienen el beneficio evidente para
una incompatibilidad entre
la madre y el recin nacido de contar con la dispo-
las dos prcticas, puesto que
nibilidad de una atencin calificada, desafortunada-
el colocar al recin nacido
mente no todas las prcticas actuales estn basadas
en contacto piel a piel con
en la evidencia, ni son totalmente beneficiosas para
la madre puede realizarse
la madre o el recin nacido. Mientras los partos ins-
sin la necesidad de pinzar
titucionales continen en incrementoen 1996,
y cortar inmediatamente el
eran del 42% de los partos en el frica, 53% en el
cordn umbilical. Sin em-
Asia y 75% en Amrica Latina96ser imperativo
bargo, con la integracin
identificar a las prcticas particulares que puedan
de las prcticas de atencin,
ser perjudiciales para la salud materna y del recin
que antes no haban sido
nacido e instituir las prcticas que estn basadas en
consideradas de una forma
la evidencia. Por ejemplo, se han identificado mu-
integrada, surgen nuevas
chas prcticas hospitalarias que interfieren con el es-
preguntas de investigacin que ayudarn a refinar
tablecimiento de la lactancia materna, en particular
y a mejorar la implementacin de estas prcticas
la prctica de administrar agua glucosada al recin
(Apndice 1).
nacido empleando un bibern. Tambin se ha de-
De todas las prcticas recomendadas previamente como

parte del manejo activo de
la tercera etapa del parto,
el pinzamiento precoz del
cordn umbilical fue la ms
fcilmente adoptada, pese
a ser el componente de los
anteriores protocolos de
manejo que tena una menor
evidencia cientfica que apoye
su implementacin.
La Figura 5 presenta una propuesta de se-
mostrado que la separacin de la madre de su recin
cuencia de pasos, la que integra el manejo activo
nacido es perjudicial para el establecimiento de la
de la tercera etapa del parto (incluyendo el pin-
lactancia para las madres primerizas.97 Aun ms,
zamiento tardo del cordn umbilical), contacto
los proveedores de salud frecuentemente no estn
piel a piel entre la madre y su recin nacido y el
lo suficientemente capacitados para apoyar y asistir
inicio inmediato de la lactancia materna exclusi-
con el establecimiento de la lactancia. La Iniciativa
va. Esta secuencia debe ser considerada para to-
de Hospitales Amigos del Nio (IHAN), imple-
dos los recin nacidos de partos vaginales (Apn-
mentada por OMS y UNICEF a comienzos de los
dice 2). Esta es una propuesta de esquema del
1990, identific las prcticas perjudiciales para la
orden bsico e integracin de los pasos, pero se
lactancia y ayud a mejorar la capacitacin de los
necesitarn adaptaciones que consideren ciertas
trabajadores de salud para el apoyo a la lactancia.
diferencias en relacin a la atencin del parto (ej.
Lamentablemente no ha habido monitorizacin de
posicin de la madre durante el parto, nmero
la certificacin de la IHAN y tampoco existe una
de personas que ayudan en el parto) y prcticas
nueva inversin de la salud pblica en esta rea.
culturales prevalentes.
De manera similar, un estudio reciente sobre la

aplicacin de las prcticas durante la tercera etapa
26
Figura 5: Integracin de los pasos esenciales para la supervivencia

materna, neonatal y supervivencia infantil, salud y nutricin
1.
Despus
del
parto, se seca
al recin nacido de
inmediato. Si se observa vigoroso, se
coloca en posicin
prona sobre el abdomen de su madre y se cubre al lactante con una
frazada o toalla tibia y seca para evitar la prdida
del calor..
*Si el recin nacido est plido, con los msculos
relajados o no respira, es mejor colocarlo al nivel
del perineo para que el flujo sanguneo y la oxigenacin sean ptimos durante la reanimacin. El
pinzamiento temprano ser necesario en el caso de
que los mtodos de reanimacin inmediatos no se
pueden aplicar sin pinzar y cortar el cordn.
2.
Se administra
oxitocina (10
U.I por via intramuscular) despus del
parto.
3.
Despus de que el cordn deje de latir (alrededor de los 3 minutos), se pinza y se

corta conforme a tcnicas estrictas de higiene.
ESPERE !
4.
OK !
Se coloca al recin nacido directamente

sobre el pecho de su madre, en posicin
prona, con la piel del lactante en contacto con
la piel de la madre. A pesar de que la piel de la
madre ayudar a regular la temperatura del lactante, se cubre a la madre y su recin nacido con
una frazada o toalla

seca y caliente para
evitar la prdida de
calor. Se cubre la cabeza del lactante con
un gorro o un trapo.
5.
Para la expulsin de la placenta, se realiza la

traccin controlada
del cordn umbilical y se aplica contrapresin sobre el
tero.
6.
Se da masaje al
tero a travs
del abdomen despus
de la expulsin de la
placenta.
7.
Durante la recuperacin, se palpa el tero

a travs del abdomen cada 15 minutos por
2 horas para cerciorarse de que est firme y se
vigila el volumen de sangrado vaginal.
8.
Hay que procurar demorar

los procedimientos
habituales
(como
pesar o baar al
recin nacido) al
menos durante la
primera hora para que la madre y su hijo puedan estar en contacto ininterrumpido piel a
piel y que comience la lactancia materna. Se le
puede ofrecer a la madre la asistencia necesaria
la primera vez que amamanta al recin nacido,
teniendo en cuenta su deseo de intimidad.
27
del parto en Europa, encontr que entre el 65%
consistentemente inadecuadas.100 La comprensin
y 74% de las unidades de parto en Austria, Di-
de las razones y barreras detrs de esta resistencia
namarca, Finlandia, Hungra y Noruega tenan la
para cambiar las prcticas ser esencial para desa-
poltica de esperar hasta que el cordn dejara de
rrollar estrategias efectivas y sostenibles de imple-
latir antes de pinzarlo, mientras el 68% a 90% de
mentacin. Un estudio cualitativo que investig
las unidades de parto en Blgica, Francia, Irlanda,
las razones por las que mdicos no adoptan las
Italia, los Pases Bajos, Portugal, Espaa, Suiza y el
prcticas de atencin perinatal basadas en la evi-
Reino Unido tenan polticas de pinzamiento in-
dencia incluy la falta de acceso a la informacin
mediato del cordn. Un estudio anterior, en 15
cientfica o la incapacidad para entender la litera-
centros universitarios de atencin obsttrica en 10
tura cientfica, adems de la falta de tiempo o de
pases (de Amrica del Norte y Sud Amrica, fri-
recursos fsicos, actitudes que resisten el cambio,
ca, Asia y Europa ), encon-
as como guas y polticas conflictivas.101 Si bien
Las prcticas integrales y
tr una gran variabilidad
este estudio involucr a mdicos de hospitales de
basadas en la evidencia para
de prcticas entre y en los
Latinoamrica, es posible que barreras similares
la atencin apropiada del
pases; sin embargo, el pin-
existan en otras regiones. Las estrategias para ven-
parto, como las descritas en
zamiento precoz del cordn
cer estas barreras se discutirn en la seccin 4.2.
este documento, necesitan
se practicaba el 79% de las
Los partos domiciliarios tambin pueden tener
ser el estndar de la aten-
veces. De esta manera, de
prcticas de atencin del recin nacido que pongan
cin, y las prcticas que han
todas las prcticas recomen-
en riesgo el establecimiento de la lactancia inmedia-
demostrado ser nocivas o
dadas previamente como
ta y exclusiva, as como el control de la temperatura
de ningn beneficio para la
parte del manejo activo de
del recin nacido. Si bien las costumbres varan a
salud materno-infantil deben
la tercera etapa del parto,
travs de las regiones, prcticas de la atencin del
ser eliminadas.
el pinzamiento precoz del
parto comnmente observadas durante los partos
cordn umbilical fue la ms
domiciliarios que pueden ser perjudiciales incluyen:
fcilmente adoptada, pese a
la administracin de prelcteos102-105;el retraso en el
ser el componente de los anteriores protocolos de
inicio de la lactancia por horas o dias106; el bao
manejo que tena una menor evidencia cientfica
inmediato del beb (durante las primeras 6 horas
que apoye su implementacin.
despus del nacimiento)105,107, lo que disminuye la
98
99
A pesar de que el conocimiento de las prcticas
temperatura del recin nacido108 y puede quitar el
basadas en la evidencia es necesario, esto no siem-
unto sebceo (una sustancia cremosa blanquecina
pre es suficiente para asegurar su aplicacin me-
presente en la piel del recin nacido que se ha de-
diante intervenciones apropiadas. Como ejemplo,
mostrado tener propiedades antimicrobianas);109 el
una encuesta sobre las prcticas referidas al control
no amamantar o descartar el calostro; o la coloca-
de la temperatura realizada a profesionales de sa-
cin del beb en la tierra, en lugar de mantenerlo
lud de siete pases, mostr que aunque dos tercios
en contacto con su madre (generalmente sin secar),
a tres cuartos del personal de salud encuestado te-
hasta que la placenta sea expulsada.106 Algunos estu-
na un conocimiento adecuado sobre la regulacin
dios han demostrado que las madres que dan a luz
trmica, las prcticas referidas a su control eran
en su domicilio tienen ms probabilidades de usar
28
alimentacin pre-lctea para sus bebs102-104 y tienen
madres se beneficien del paquete de prcticas de
menos posibilidades de amamantar posteriormente
atencin integral durante el parto que actualmen-
de manera exclusiva,102 en comparacin con madres
te se viene recomendando. Sin embargo, el proce-
que dieron a luz en los establecimientos de salud.
so de convertir las recomendaciones basadas en la
Existen pocos datos referidos a la prctica del pin-
evidencia en prcticas es un desafo. Para traducir
zamiento del cordn en los partos domiciliarios. Si
el paquete de prcticas recomendadas en este do-
bien se piensa que la demora en el pinzamiento/li-
cumento a la prctica de atencin estandarizada,
gadura y corte del cordn umbilical es la prctica
ser beneficioso realizar una evaluacin y anlisis
ms utilizada en este escenario, esta suposicin se
de la situacin nacional y local, con respecto a las
basa primariamente en informes anecdticos.
prcticas actuales y de las barreras para el cambio.
Las estrategias propuestas para disminuir la
Esta evaluacin debera incluir la revisin de los
mortalidad materna y neonatal incluyen el incre-
protocolos y guas, las observaciones de las prcti-
mento en el nmero de partos atendidos en centros
cas actuales y el trabajo cualitativo para identificar
de salud de primer nivel de atencin por personal
las barreras ms importantes que dificultan el cam-
calificado y en caso de que la atencin en el estable-
bio entre los diferentes proveedores de la atencin
cimiento de salud no sea posible, se debe asegurar,
del parto. La mayora de los pases implementan
por lo menos, la presencia de una persona califica-
algunas acciones relacionadas al manejo activo de
da. Sin embargo, basados en la descripcin anterior
la tercera etapa del parto y a la promocin de la
de las prcticas de atencin tanto en las institucio-
lactancia. Sin embargo, existe poca informacin
nes de salud como en los domicilios, el incremento
respecto al tiempo del pinzamiento del cordn.
del nmero de partos hospitalarios o mediante la
Los informes anecdticos y la escasa informacin
provisin de personal calificado para la atencin
sugieren que el pinzamiento es ms bien inme-
de partos domiciliarios se podra asegurar una ma-
diato antes que retrasado. Es ms, aunque existan
yor cobertura de los partos con atencin calificada,
protocolos nacionales y/o guas para el pinzamien-
pero no puede garantizar la calidad de la atencin
to retrasado del cordn, no existe la informacin
ni la mejora de la salud y nutricin. Las prcticas
respecto al grado de su cumplimiento. La infor-
integrales y basadas en la evidencia para la atencin
macin respecto a la prctica del contacto piel a
apropiada del parto, como las descritas en este do-
piel inmediata y continuada tambin es escasa. No
cumento, necesitan ser el estndar de la atencin,
obstante, pese a que muchos hospitales practican
y las prcticas que han demostrado ser nocivas o
el alojamiento conjunto, este comienza despus
de ningn beneficio para la salud materno-infantil
de la primera hora crtica despus del nacimiento,
deben ser eliminadas.
a veces despus que el recin nacido fue baado
4.2 Pasos para lograr la implementacin universal de las prcticas

integrales de atencin del parto
por el personal de enfermera y examinado por el

personal mdico. Adems, el recin nacido ya est
vestido y envuelto cuando finalmente se lo coloca
junto con su madre, evitando as el contacto piel
Se necesitan profundos cambios en la prctica
a piel. La documentacin de las prcticas actuales
clnica, para asegurar que los recin nacidos y sus
y barreras, junto con un anlisis que destaque los
29
beneficios que significan el adoptar el nuevo paquete de prcticas integradas, es importante para
el desarrollo de un plan para implementar los cam-
4.2.2 Considerar las habilidades y destrezas

necesarias para implementar las prcticas
recomendadas
bios necesarios en la prctica clnica y organizar los
Una barrera significativa para lograr los cambios
servicios de atencin del parto para su aplicacin.
en la prctica, que ha sido documentada en algunos
La incorporacin de varias estrategias para vencer
lugares, es la falta de habilidades y destrezas para
las barreras a la adopcin de las prcticas basadas
emplear las nuevas prcticas o tcnicas propuestas.
en la evidencia podra beneficiar a la implementa-
Afortunadamente, para las prcticas recomendadas
cin del plan.
en este documento, las habilidades y destrezas requeridas no son nuevas (excepto tal vez, el contac-
4.2.1 Incrementar el acceso a la informacin

cientfica que apoye las prcticas basadas
en la evidencia
to piel a piel) ni altamente tcnicas. Sin embargo,
El conocimiento de la base de evidencias para
al cambio, est el temor a lo poco conocido en
estas prcticas, como la que se da en este docu-
dos sentidos, el de practicar una nueva tcnica y el
mento, es necesario y debe subyacer toda prcti-
de no conocer su resultado. La falta de experiencia
ca clnica, currculo en la facultad de medicina
previa que gue al personal de salud puede provocar
/ enfermera, y la poltica
temor hacia la aplicacin de las prcticas y el per-
de salud pblica. Mientras
sonal podra atribuir a la prctica nueva cualquier
que el acceso a los recursos
resultado negativo que advierta. De esta manera, los
de informacin de la web
materiales de capacitacin apropiados, que conside-
de acceso libre respecto a
ren cmo realizar cada prctica, por qu cada prc-
las prcticas de atencin
tica es importante, y contestar preguntas y preocu-
materno- infantiles (como
paciones sobre los factores que pueden impedir su
las listadas al final de este
implementacin (ej. riesgo de policitemia neonatal
documento) estn fuera del
debido al pinzamiento retrasado), son esenciales.
Los materiales de capacitacin apropiados, que consideren cmo realizar cada

prctica, por qu cada prctica es importante, y contestar
preguntas y preocupaciones sobre los factores que
pueden impedir su implementacin (ej. riesgo de
policitemia neonatal debido
al pinzamiento retrasado),
son esenciales.
estrechamente asociado con el proceso de adquirir

nuevas habilidades y que contribuye a la resistencia
alcance de una porcin de

la poblacin debido a barreras econmicas, idioma
y otras barreras, el acceso a
internet est incrementan-
4.2.3. Establecimiento y comunicacin de

las polticas y guas locales, nacionales y
regionales para la implementacin de las
prcticas recomendadas
do en muchos escenarios.
El establecer el por qu y el cmo detrs
Es necesario explorar mtodos menos tradicio-
de las prcticas recomendadas ser el paso esen-
nales para incrementar el acceso a la evidencia
cial para su implementacin. Sin embargo, para
cientfica, por ejemplo mtodos de aprendizaje
asegurar que este conocimiento se traduzca en
virtual que puedan incorporar componentes ms
una intervencin apropiada, necesita ser plasma-
interactivos y visuales.
do en una poltica de atencin del parto que sea

implementada a nivel local, regional, nacional.
30
Estas polticas, a su vez, necesitan ser amplia y
te afectan a ambos, madre y recin nacido. Para
consistentemente diseminadas y comunicadas.
mejorar los indicadores de salud pblica relacio-
Aunque las polticas y guas nacionales y regio-
nados con la salud materno infantil, es necesario
nales solas no son suficientes para asegurar la im-
que los cambios ocurran a gran escala. En ausen-
plementacin a nivel individual, son importantes
cia de un esfuerzo bien orquestado a nivel local,
para cambiar tanto las prcticas actuales como las
nacional y regional, la expansin de las prcticas
futuras y proveen las bases para la enseanza de
puede tomar aos y hasta dcadas. A nivel local
prcticas basadas en la evidencia en la currcula de
u hospitalario, puede ser importante identificar a
la facultad de medicina. Por otra parte, reducen
individuos particulares que puedan motivar y re-
en algo el miedo asociado con la implementacin
cordar a los practicantes actuales que continen
de nuevas tcnicas que sienten los mdicos. Esto
implementando las prcticas recomendadas y, de
es de particular importancia a la luz del hecho
la misma manera, comunicar efectiva y consis-
que las revisiones recientes de las Recomendacio-
tentemente esta poltica hospitalaria a cualquier
nes de la OMS para la Prevencin de la Hemo-
personal nuevo de la maternidad. Esto ser de
rragia Postparto instruye el pinzamiento retrasa-
particular importancia en los hospitales de en-
do del cordn umbilical, en contraste con las
seanza, donde existe rotacin frecuente de es-
guas previamente establecidas y ampliamente
tudiantes, internos y residentes, que estn apren-
difundidas que instruyen el pinzamiento precoz.
diendo mediante la observacin de las prcticas
Los cambios en la prctica clnica, establecida
que aplican los mdicos y enfermeras.
94
resultante de la traduccin de la revisin de la

recomendacin de la OMS de demorar el pinzamiento del cordn, tambin requieren su traduc-
4.2.4 Abogaca y sincronizacin de otros

esfuerzos de atencin materna y neonatal
cin en guas y polticas profesionales nacionales
La abogaca, basada en la evidencia cientfica,
e internacionales, textos acadmicos y material
para incrementar la conciencia y el conocimien-
de capacitacin y en el estndar de la prctica de
to entre los tomadores de decisiones es una parte
atencin clnica. Debido a que las polticas y nor-
esencial del proceso para implementar el cambio.
mas contradictorias o poco claras pueden ser una
La abogaca continua es necesaria involucrar a es-
barrera importante para la implementacin del
tas personas que se encuentran en varios noveles
cambio, es importante que las normas revisadas a
de decisin y que permiten mantener el proceso
nivel local, nacional y regional, tomen en cuenta
de implementacin. Para las prcticas sealadas en
la naturaleza integral de las prcticas durante la
este documento, los aliados crticos incluyen: aso-
atencin del parto, de manera tal que una prc-
ciaciones profesionales internacionales, regionales,
tica no sea implementada para el beneficio de la
y nacionales de obstetricia y ginecologa, pediatra,
madres, a costa de la prdida del beneficio para el
neonatologa, partera, y enfermerera, y destaca-
recin nacido o vice-versa. Como se evidencia en
dos eruditos acadmicos en estos campos. Una vez
este documento, debido a la naturaleza estrecha-
que se haya conseguido el apoyo y el entusiasmo
mente vinculada de la salud materna y neonatal,
de estas asociaciones y acadmicas, es necesario
las prcticas de atencin perinatal frecuentemen-
iniciar el proceso de implementacin y darle la vi-
31
Recuadro 3: Acciones requeridas para asegurar la implementacin

de las prcticas esenciales durante la atencin del parto
Desarrollar materiales de abogaca. Estos materiales podran incluir la informacin
sobre las prcticas recomendadas y su base de evidencia cientfica; la prevalencia de
anemia en recin nacidos, lactantes y nios pequeos; la relacin entre la anemia y el
desarrollo cognitivo; normas actuales, guas y protocolos con respecto al momento
del pinzamiento del cordn y los cambios propuestos.
Revisar y actualizar los protocolos nacionales y profesionales.
Revisar y actualizar la informacin en textos mdicos, de enfermera y de obstetrices.
Realizar la capacitacin en servicio sobre las prcticas recomendadas.
Incluir sesiones de las prcticas recomendadas en las conferencias de obstetricia,
pediatra, neonatologa, parteras, enfermera.
Publicar artculos de prensa sobre la importancia de las prcticas recomendadas en
los peridicos y revistas femeninas.
Extender la implementacin de la Iniciativa de Hospitales Amigos del Nio y la
reevaluacin de los hospitales certificados.
sibilidad a las prcticas integrales de atencin que
portancia de las prcticas apropiadas para la atencin
se estn promoviendo. Estas asociaciones y las per-
de su propia salud y la de sus recin nacidos ayudar a
sonas acadmicas generalmente son responsables
formar una masa crtica de beneficiarios que abogue
de iniciar la revisin de los nuevos protocolos y
por la institucionalizacin de estas prcticas durante
guas para la prctica clnica, de orientar al conte-
el parto. Adems, el dotarles del conocimiento sobre
nido de las revista mdicas, de actualizar los textos
la importancia de las prcticas correctas, que ideal-
mdicos, y de ensenar a los nuevos profesionales y
mente comiencen en la atencin prenatal, ayudar
proveer la capacitacin en servicio(Recuadro 3).
a asegurar no solo una fluida implementacin de las
Dependiendo del pas, el Ministerio de Salud tam-
nuevas prcticas (ya que tendrn una mejor idea de
bin tiene un rol importante que desempear.
qu esperar durante el parto), sino tambin el crear
La abogaca entre mujeres embarazadas es tam-
una demanda para su implementacin.
bin esencial. En muchos lugares, la mujer emba-
Idealmente, el incrementar el impacto y la co-
razada puede tener muy poco o ningn acceso a la
bertura de las prcticas, sealadas en este docu-
informacin de las prcticas de atencin del parto
mento, debe ser armonizado y coordinado con los
que se emplean en su servicio, an si estas prcticas
esfuerzos de iniciativas mundiales ya establecidas
son muy agresivas, mdicamente, o carecen de algn
para mejorar la salud de la madre y el neonato
beneficio (e inclusive tienen un potencial de dao)
(ej. Salvando la vida del Recin Nacido, Inicia-
para su propia salud o la salud de su recin nacido. El
tiva de la Prevencin de la Hemorragia Postpar-
incrementar el conocimiento de la mujer sobre la im-
to, Partnership for Maternal, Newborn and Child
32
Health). Como es evidente por los nombres de
posible, el contacto piel a piel debe ser iniciado en la
estas iniciativas, el nivel al que cada iniciativa
sala de parto y la madre y su beb deben ser cubiertos
enfoca las prcticas de atencin tanto materna
con una frazada mientras se espera su traslado a la
como neonatal es diferente. La combinacin de
sala de recuperacin o a la sala de puerperio. Es ne-
las prcticas recomendadas en este documento es
cesario que esta transicin sea realizada de la manera
nica, puesto que supera la lnea de divisin en-
ms sencilla y cmoda posible, tanto para la madre
tre la atencin materna y neonatal y de esta
como para el beb y que, cuando sean trasladados,
manera pretende contribuir al objetivo del con-
exista la disponibilidad inmediata de una cama. La
tinuo de atencin madre-recin nacido. Adems,
revitalizacin y la expansin de la Iniciativa de Hos-
la evidencia del impacto a corto y largo plazo de
pitales Amigos del Nio, adems de la incorporacin
estas prcticas para ambos, madre y recin na-
de las prcticas de atencin promovidas en este do-
cido, refuerza la importancia del anlisis de las
cumento, pueden servir como un catalizador para
prcticas de atencin, en el contexto del binomio
su implementacin, as como la organizacin de los
madre-nio, en vez de enfocarlos de manera se-
servicios para lograr este propsito.
parada. Las prcticas combinadas, descritas en

este documento, deben ser integradas con otras
4.2.6 Monitoreo y evaluacin
prcticas de atencin prenatal, perinatal y post-
La implementacin de las prcticas recomendadas
natal actualmente postuladas por estas iniciativas
necesita ser monitorizada y rigurosamente evaluada
(ej. inmunizacin prenatal, prevencin de la as-
para determinar si la implementacin de las prcticas
fixia neonatal, sepsis y hemorragia postparto).
es exitosa y sostenida a lo largo del tiempo. Indicadores de proceso y de impacto, deben ser monitorizados
4.2.5 Organizacin de los servicios donde se

atienden los partos
(idealmente deben ser incluidos en los sistemas de
La implementacin de las prcticas esenciales du-
comunicados a los tomadores de decisiones apropia-
rante la atencin del parto puede ser enormemen-
dos de los niveles hospitalario, regional y nacional.
te facilitada mediante la reorganizacin fsica de los
Obviamente, la habilidad del hospital o pas para
ambientes de los establecimientos, particularmente
monitorizar y evaluar el proceso de la implemen-
en lugares donde existe un elevado nmero de naci-
tacin depender, en gran manera, del sistema de
mientos donde las salas de parto tienen que vaciarse
informacin ya establecido. El comunicar los resulta-
y ser ocupadas rpidamente y el espacio fsico resul-
dos a los niveles nacional o regional ser importante
ta escaso. Idealmente, una madre debera permanece
para determinar dnde deben realizarse los cambios
en contacto piel a piel con su recin nacido en la sala
o modificaciones para el proceso de implementacin
de parto por al menos durante la primera hora des-
y cules son las prcticas ms desafiantes o difciles
pus del parto. Esta habitacin posiblemente sea la
de ser implementadas. El personal de salud querr
de mayor privacidad, y se evitarn las interrupciones
saber si el esfuerzo que han realizado modificando
durante el perodo crtico en el cual el neonato est
sus prcticas est teniendo algn efecto; por ello, la
alerta y despierto y tiene ms posibilidades de iniciar
comunicacin de los resultados a nivel local y nacio-
la lactancia sin ayuda o sin asistencia. Si esto no es
nal ser de mucha importancia.
monitoreo ya establecidos) y los resultados deben ser
33
5. Conclusiones
A medida que la mortalidad infantil tiene una
protectoras para las madres. Sin embargo, la base
tendencia descendente en los pases en desarrollo,
de la evidencia de los beneficios va mas all de la
sta se viene concentrando, de manera creciente,
supervivencia ya que demuestra los efectos benefi-
en el periodo neonatal. Durante las primeras 24
ciosos a largo plazo en la salud y nutricin materna
horas despus del parto, se concentra hasta el 45%
e infantil y en el desarrollo cognitivo de los nios.
de todas las muertes neonatales y maternas. Las
A diferencia de otras intervenciones orientadas a
prcticas esenciales durante la atencin del par-
salvar vidas, la implementacin de estas prcticas
to, beneficiosas para la salud y nutricin materna
no tiene costos recurrentes. Una vez establecida
y del recin nacido que son promovidas en este
como una prctica estandarizada de atencin, mi-
documento, son en esencia de carcter preventivo
llones de madres y sus recin nacidos cosecharn
para evitar la mortalidad neonatal y tambin son
sus beneficios.
34
Apndice 1: Preguntas para la investigacin sobre

la implementacin e integracin de estas prcticas
Mientras que las tres prcticas han demostrado ser beneficiosas y seguras cuando
se analizan por separado, quedan pendientes unas cuantas preguntas,de los aspectos
tanto clnico/fisiolgico como operacionalescuando se integran las prcticas.
Preguntas clnico/fisiolgicas para investigacin

Recin nacidos pequeos para la edad gestacional y retraso en el pinzamiento del cordn
umbilical
Mientras que la seguridad y el beneficio del retraso del pinzamiento del cordn en
los recin nacidos de peso adecuado para la edad gestacional (a trmino34,113 y pretrmino25,26) estn bien establecidos, los efectos a corto y largo plazo del retraso de la ligadura
del cordn en el caso de recin nacidos pequeos para la edad gestacional no han sido
especficamente investigados. Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional abarcan aproximadamente el 24% de los nacimientos en los pases en desarrollo.114 Existe
buena evidencia que los pequeos para la edad gestacional tienen el nivel de hierro
comprometido115 y que tienen un mayor riesgo para desarrollar anemia, comparados
con recin nacidos con peso apropiado para la edad gestacional, debido a la mayor velocidad de crecimiento. En vista de ello, el retraso en la ligadura de cordn puede ser de
particular importancia para este grupo. Adems, en los pases en desarrollo el riesgo para
el sndrome de policitemia-hiperviscosidad es posible que sea ms bajo que en los pases
industrializados.116
Eficacia de las guas revisadas del manejo activo para la prevencin de la hemorragia
postparto.
La eficacia y efectividad de las guas recientemente revisadas para el manejo de la tercera etapa del parto (que ahora incluyen el pinzamiento retrasado del cordn umbilical)
para prevenir la hemorragia postparto an no han sido evaluada. No existe una razn
fisiolgica para esperar que la inclusin del pinzamiento retardado del cordn, en el
protocolo del manejo activo, disminuya la efectividad del manejo activo. Al contrario,
existe evidencia de que una placenta con poca sangre puede ser beneficiosa para el tercer
periodo del parto. Sin embargo, la eficacia y efectividad del protocolo revisado deben ser
evaluadas evaluarse.
Contina
Apndice 1: Preguntas para la investigacin sobre la implementacin e integracin de estas prcticas
35
Momento del pinzamiento del cordn y su relacin con la administracin de oxitocina
Debido a que las previas guas de manejo activos no permitan el pinzamiento retrasado del cordn, la administracin de oxitocina era realizadas mientras se produca el
parto o inmediatamente despus y el cordn se pinzaba y cortaba inmediatamente. Si
bien no se espera que existan, no se ha investigado si la demora en el pinzamiento del
cordn, continuando con la administracin inmediata de oxitocina despus del parto,
provocara efectos en el recin nacido. Mientras la ocitocina se administre de rutina a las
madres en varios y diferentes escenarios del parto para incrementar el trabajo de parto,
y la ocitocina (tanto exgena y endgena) se ha demostrado que se transfiere al recin
nacido via la placenta,117 poca investigacin se ha realizado considerando los efectos
potenciales negativos de la administracin de ocitocina en el beb.
Pinzamiento retrasado del cordn y parto por cesrea
Pocos estudios han analizado el efecto del pinzamiento retrasado del beb durante el
parto por cesrea, en comparacin con los partos vaginales. En Amrica Latina, el parto
por cesrea alcanza casi a la mitad de los partos en algunas localidades. El pinzamiento
retrasado del cordn umbilical puede ser realizado durante el parto por cesrea: un estudio demostr que la transfusin placentaria s ocurre cuando se practica el pinzamiento
retrasado del cordn en los partos por cesrea (evidenciada por el incremento de la
hemoglobina y el hematocrito en las horas despus del parto, en comparacin con la
ligadura inmediata).40 En este estudio, los recin nacidos fueron colocados en el regazo
de la madre y se pinz el cordn a los 3 minutos despus del parto. Ningn estudio ha
investigado los efectos a largo plazo de la demora del pinzamiento del cordn en el estado del hierro y hematolgico en lactantes nacidos por cesrea.
Contacto piel a piel despus de cesrea
La posibilidad de implementar el contacto piel a piel (o las alternativas igualmente

benficas) y la lactancia materna inmediata, tan pronto como sea posible y seguro despus de la cesrea, no ha sido investigada. Como una alternativa posible, un estudio ha
investigado los beneficios de contacto piel a piel entre el padre y el recin nacido despus
de una cesrea, mostrando menos tiempo de llanto y mejora de la conducta prealimentaria.118 Debe evaluarse la aceptabilidad para esta opcin en diferentes escenarios.
Contina
36
Preguntas de investigacin operacionales

Prcticas actuales de atencin al parto y normas
Existe muy poca informacin sobre la frecuencia del uso de las prcticas de atencin
propuestas en este documento, particularmente respecto al momento del pinzamiento del
cordn y el contacto piel a piel. Se necesita la revisin de las guas y las normas, as como
una evaluacin de las prcticas de atencin del parto observadas en deferentes escenarios
(tanto a nivel institucional como domiciliario) y por diferentes proveedores de salud, para
analizar cmo implementar las prcticas de la manera ms efectiva.
Barreras para la adopcin de las prcticas recomendadas
Es necesaria la informacin adicional respecto a las barreras que evitan la adopcin de

prcticas perinatales basadas en la evidencia, en regiones especficas, para desarrollar los
materiales de implementacin y focalizar de manera apropiada los esfuerzos de abogaca.
Coordinacin con otras prcticas basadas en la evidencia
Existen, obviamente, muchas otras prcticas de atencin del parto esenciales, que las
consideradas en este documento (ej. atencin limpia del cordn, reanimacin neonatal,
inmunizaciones). Es esencial el evaluar y documentar cmo integrar y combinar de la
mejora manera las prcticas aqu consideradas con otras prcticas prenatales y postnatales
para la madre y el recin nacido.
Consideraciones especiales para la implementacin en los partos domiciliarios
Los limitados datos disponibles respecto a las prcticas de atencin del parto en
domicilio y las consideraciones especiales para la implementacin de las prcticas recomendadas en este el hogar (ej. capacitacin de los parteros, adaptacin de las prcticas
tradicionales y culturales, recursos limitados) hace que esta sea un rea muy importante
de investigacin.
Apndice 1: Preguntas para la investigacin sobre la implementacin e integracin de estas prcticas
37
Apndice 2: Existen excepciones

a las prcticas recomendadas? Preguntas frecuentes
Existen muy pocas excepciones en las que no debe practicarse el pinzamiento retrasado del cordn umbilical, el contacto piel a piel precoz y el inicio de la lactancia exclusiva.
A continuacin, se consideran algunas situaciones comunes en las que la aplicacin de
una o ms de las prcticas puede estar cuestionada.
Retardo en el pinzamiento del cordn y

el recin nacido deprimido o asfixiado.
Si el recin nacido esta plido, flcido o no est respirando, es mejor mantenerlo al nivel
del perin, para permitir un flujo ptimo de sangre y la oxigenacin mientras se realizan las
maniobras de reanimacin. El flujo de sangre adecuado es necesario para establecer la respiracin uesto que la circulacin pulmonar requiere de un incremento del 8-12% del gasto
fetal cardiaco hasta un 40-50% del gasto cardiaco del recin nacido.119 Si se pinza inmediatamente el cordn en los neonatos deprimidos, se les depriva de la nica fuente de sangre
y oxgeno, con repercusiones potenciales a corto y largo plazo. Es importante notar que la
mayora (ms del 90%) de los recien nacidos responden a los pasos iniciales de la reanimacin, incluyendo el secado y la estimulacin corporal bsica. Un pequeo porcentaje, menos
del 10%, requiere de maniobras de reanimacin ms activas, para establecer la respiracin
regular, y aproximadamente la mitad de estos recin nacidos responden sin mayores, o ms
complicadas, maniobras de reanimacin.8 Es posible administrar ventilacin a presin positiva con mscara y Amb o, ms an, la reanimacin completa con intubacin, sin seccionar
el cordn umbilical.7 Sin embargo, en casos de asfixia severa, cuando el cordn esta plano y
sin pulso al nacimiento (indicando la falta de circulacin feto-placentaria), se puede indicar el
pinzamiento inmediato del cordn para dar inicio a las medidas de reanimacin necesarias.
circular de cordn.
El momento apropiado para pinzar y cortar el cordn cuando ste est envuelto
alrededor del cuello del recin nacido (circular de cordn) es an controversial. Sin embargo, la evidencia, que se viene incrementando, indica que el pinzamiento y corte del
cordn antes que el beb nazca, es peligroso ya que aumentara el riesgo de hipovolemia,
anemia, parlisis cerebral y muerte.120 El circular de cordn, combinado con la compresin del cordn durante las contracciones uterinas, comprometer el volumen sanguneo
fetal. El pinzamiento y corte del cordn antes del parto, puede llevar una hipovolemia
Contina
38
fetal mediante la alteracin del equilibrio de la circulacin fetoplacentaria despus del

parto. Se recomienda que la integridad del cordn se mantenga lo ms posible, deslizando el cordn sobre la cabeza o los hombros del recin nacido (si la tirantez y la longitud
del cordn lo permite) o empleando la maniobra del salto mortal.121
madres diabticas.
Los bebs de madres diabticas pueden tener un mayor riesgo para desarrollar policitemia debido al compromiso de distribucin de oxgeno durante la gestacin, dando
como resultado un hematocrito mayor al nacimiento. De todas maneras, los efectos
beneficiosos de la ligadura retardada en las reservas de hierro (que se ha mostrado estar
frecuentemente comprometida en recin nacidos de madres diabticas122) y de esta manera la reserva de hierro a largo plazo,123 puede superar los efectos potenciales negativos
de un hematocrito neonatal incrementado.
sensibilizacin-Rh de la madre.
As como la transfusin feto-materna puede ocurrir durante el trabajo de parto y el

parto, existe tambin evidencia que durante la gestacin (tan temprano como durante el
primer trimestre) se produce el llamado microquimerismo (tanto materno como fetal).124126
Es poco posible que el momento del pinzamiento del cordn afecte la transferencia
de clulas fetales a la madre o clulas maternas al beb. Se ha sugerido que el pinzamiento

retrasado del cordn, mediante la disminucin de la sangre placentaria atrapada en la
placenta, puede realmente disminuir la posibilidad de la transfusin feto-materna. Un
estudio que compar el efecto de los diferentes mtodos de manejo del alumbramiento de
la placenta en la transfusin feto-materna, mostr que el pinzamiento al final de las pulsaciones del cordn seguida del drenaje de la placenta, causa el menor grado de transfusin
feto-materna en comparacin al pinzamiento precoz, o el pinzamiento precoz seguido con
drenaje de la placenta.127
transmisin del VIH madre a nio.
Se desconoce si la prctica del pinzamiento retrasado del cordn umbilical incrementa

el riesgo de la transmisin de VIH de la madre al nio. Sin embargo, no existe evidencia
biolgica que permitiendo el equilibrio de la sangre de la placenta (ej. sangre que ha estado
circulando entre la placenta y el feto durante la gestacin) entre la plactenta y el recin
nacido al esperar para pinzar el cordn, incrementara la transferencia de virus en la sangre
(sea VIH u otros virus) al recin nacido. Cuando la placenta se separa, la integridad del
Contina
Apndice 2: Existen excepciones a las prcticas recomendadas? Preguntas frecuentes
39
sinciciotrofoblasto y el endotelio fetal pueden comprometerse permitiendo la transferencia

del virus; sin embargo la separacin de la placenta no ocurra antes del tiempo recomendado para la ligadura de cordn, (aproximadamente 3 minutos despus del parto). Sin embargo, para reducir la posibilidad de transmisin del VIH durante el parto, es esencial que
el contacto entre la sangre de la madre (ej. sangre de laceracin materna, o herida materna)
y el recin nacido se evite.
Lactancia y
madre VIH positiva.
Se recomienda la lactancia exclusiva a las mujeres VIH positivas durante los primeros 6 meses de vida, a no ser que exista una alimentacin de sustitucin sea aceptable,
factible, asequible, sostenible y segura, desde un inicio. Cuando la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda evitar totalmente la lactancia a madres VIH positivas.128
Contacto piel a piel y

madre VIH-positiva.
Si una madre VIH positiva ha decidido no amamantar, se debe alentar el contacto piel
a piel por sus efectos beneficiosos aparte de ayudar a establecer la lactancia inmediata.
40
Referencias
1.
Lawn JE, Cousens S, Zupan K, Lancet
of the International Liason Committee on
Neonatal Survival Steering Team. 4 million
Resuscitation. Pediatrics 1999;103(4):e56.
neonatal deaths: When? Where? Why? The

Lancet 2005;365(9462):891-900.
2.
3.
4.
the Milennium Development Goals. Ge-
Montgomery T, ed. Fetal physiology and dis-
neva: World Health Organization, 2005.
tress: Paul B. Hoeber, Inc., 1960: 900-910.
Bhutta ZA, Darmstadt GL, Hasan BS, Haws
11. Yao AJ, Lind J. Blood flow in the umbilical
RA. Community-based interventions for im-
vessels during the third stage of labor. Biol-
proving perinatal and neonatal health out-
ogy of the Neonate 1974;25:186-193.
comes in developing countries: A review of
12. DeMarsh QB, Windle WF, Alt HL. Blood
the evidence. Pediatrics 2005;115:519-617.
volume of newborn infant in relation to
Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S,
early and late clamping of umbilical cord.
Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-
American Journal of Diseases of Children
based, cost-effective interventions: how
1942;63:1123-1129.
study of neonatal blood volume in rela-
Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR,
tion to placental transfusion. Annales pae-
Stirrat GM. The Bristol third stage trial:
diatrici. International review of pediatrics
active versus physiological management of
1966;207:147-159.
14. Saigal S, ONeill A, Surainder Y, Chua L,
Journal 1988;297:1295-1300.
Usher R. Placental transfusion and hyper-
Philip AGS, Saigal S. When should we
bilirubinemia in the premature. Pediatrics
clamp the umbilical cord? NeoReviews
1972;49(3):406-419.
15. Usher R, Shephard M, Lind J. The blood vol-
van Rheenen P, Brabin BJ. A practical ap-
ume of the newborn infant and placental trans-
proach to timing cord clamping in resource
fusion. Acta Paediatrica 1963;52:497-512.
poor settings. British Medical Journal

8.
13. Oh W, Blankenship W, Lind J. Further
Lancet 2005;365:977-988.
2004;5:142-154.
7.
Medical Association Journal 1935:269-272.

10. Montgomery T. The umbilical cord. In:
the third stage of labour. British Medical

6.
Book N. Icterus neonatorum. The Canadian
World Health Organization. Health and
many newborn babies can we save? The

5.
9.
16. Whipple GA, Sisson TRC, Lund CJ. Delayed
2007;333:954-958.
ligation of the umbilical cord: Its influence on
Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, et
the blood volume of the newborn. Obstetrics
al. ILCOR Advisory Statement: Resuscita-
and Gynecology 1957;10(6):603-610.
tion of the Newly Born Infant An advisory
17. Yao AJ, Moinian M, Lind J. Distribution
statement from the pediatric working group
of blood between infant and placenta after
Referencias
41
birth. The Lancet 1969:871-873.

18. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow
EP. The effect of early and late cord-clamp-
tematic review and meta-analysis of a brief

delay in clamping the umbilical cord of preterm infants. Neonatology 2007;93:138-144.
ing on blood viscosity and other hemorhe-
27. Watkins AM, West CR, Cooke RW. Blood
ological parameters in full-term neonates.
pressure and cerebral haemorrhage and isch-
Acta Paediatrica 1992;81:745-750.
aemia in very low birthweight infants. Early
19. Dewey KG, Chaparro CM. Session 4: Min-
Human Development 1989;19(2):103-110.
eral metabolism and body composition Iron
28. Lawn JE, Wilczynska-Ketende K, Cousens
status of breast-fed infants. Proceedings of
S. Estimating the causes of 4 million neo-
the Nutrition Society 2007;66(3):412-422.
natal deaths in the year 2000. International
20. Aladangady N, McHugh S, Aitchison TC,
Journal of Epidemiology 2006;35:706-718.
Wardrop CAJ, Holland BM. Infants blood
29. Kugelman A, Borenstein-Levin L, Riskin
volume in a controlled trial of placental
A, et al. Immediate versus delayed umbili-
transfusion at preterm delivery. Pediatrics
cal cord clamping in premature neonates
2006;117(1):93-98.
born < 35 weeks: a prospective, random-
21. Narenda A, Beckett CAT, Kyle E, al. e. Is

it possible to promote placental transfusion at preterm delivery? Pediatric Research
1998;44:453.
ized, controlled study. American Journal of

Perinatology 2007;24(5):307-315.
30. Ultee K, Swart J, van der Deure H, Lasham
C, van Baar A. Delayed cord clamping
22. Yao AJ, Hirvensalo M, Lind J. Placental
in preterm infants delivered at 34 to 36
transfusion-rate and uterine contraction.
weeks gestation: A randomized controlled
The Lancet 1968:380-383.
trial. Archives of Disease in Childhood. Fetal
23. Linderkamp O. Placental transfusion: Determinants and effects. Clinics in Perinatology 1982;9(3):559-592.
and neonatal edition 2007;[Epub ahead of

print].
31. Baenziger O, Stolkin F, Keel M, et al. The
24. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury
influence of the timing of cord clamping
JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping
on postnatal cerebral oxygenation in pre-
in very preterm infants reduces the incidence
term neonates: a randomized controlled
of intraventricular hemorrhage and late-onset
trial. Pediatrics 2007;119(3):455-459.
sepsis: A randomized controlled trial. Pediat-
32. Nelle M, Fischer S, Conze S, Beedgen
rics 2006;117:1235-1242.
B, Brischke EM, Linderkamp O. Effects
25. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J.
of later cord clamping on circulation in
Early versus delayed umbilical cord clamp-
prematures [abstract]. Pediatric Research
ing in preterm infants. Cochrane Database
1998;44(420).
Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.:
33. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM,
CD003248. DOI: 10.1002/14651858.
Jones JG, Turner TL, Wardrop CAJ. Um-
CD003248.pub2.
bilical cord clamping and preterm infants: a
26. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A sys-
42
randomised trial. Bmj 1993;306:172-175.
34. Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early
G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Ef-
clamping of the umbilical cord in full-
fect of timing of umbilical cord clamp-
term neonates: systematic review and
ing on iron status in Mexican infants: a
meta-analysis of controlled trials. JAMA
randomised controlled trial. The Lancet
2007;297(11):1241-52.
2006;367:1997-2004.
35.
Werner EJ. Neonatal polycythemia and

hyperviscosity.
Clinics
in
Perinatology
1995;22(3):693-710.
43. Dunn PM. Controversies in neonatal resuscitation. Emirates Medical Journal 1993;1
(Supplement):5-8.
36. Oh W. Neonatal polycythemia and hyper-
44. Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placen-
viscosity. Pediatric Clinics of North America
tal cord drainage after spontaneous vaginal
1986;33(3):523-532.
delivery as part of the management of the
37. Drew J, Guaran R, Grauer S. Cord whole
third stage of labour. Cochrane Database of
blood hyperviscosity: Measurement, defi-
Systematic Reviews 2005;Issue 4. Art. No.:
nition, incidence and clinical features.
CD004665. DOI: 10.1002/14651858.
Journal of Paediatrics and Child Health
CD004665.pub2.
1991;27:363-365.
45. Sharma JB, Pundir P, Malhotra M, Arora
38. Ramamurthy RS, Brans YW. Neonatal
R. Evaluation of placental drainage as a
polycythemia: I. Criteria for diagnosis and
method of placental delivery in vaginal de-
treatment. Pediatrics 1981;68(2):168-174.
liveries. Archives of Gynecology and Obstet-
39. Dempsey EM, Barrington K. Short and
rics 2005;271(4):343-345.
long term outcomes following partial ex-
46. Gillespie S, Johnston JL. Expert Consulta-
change transfusion in the polycythaemic
tion on Anemia: Determinants and Inter-
newborn: a systematic review. Archives of
ventions. Ottawa: The Micronutrient Ini-
Disease in Childhood. Fetal and neonatal
tiative, 1998.
edition 2006;91:2-6.
40. Ceriana Cernadas JM, Carroli G, Pel-
47. Miller MF, Stoltzfus RJ, Mbuya NV, et

al. Total body iron in HIV-positive and
legrini L, et al. The effect of timing of
HIV-negative
Zimbabwean
newborns
cord clamping on neonatal venous hema-
strongly predicts anemia throughout in-
tocrit values and clinical outcome at term:
fancy and is predicted by maternal hemo-
A randomized, controlled trial. Pediatrics
globin concentration. Journal of Nutrition
2006;117(4):e779-e786.
2003;133:3461-3468.
41. van Rheenen P, de Moor L, Eschbach S, de
48. Hay G, Refsum H, Whitelaw A, Lind Mel-
Grooth H, Brabin BJ. Delayed cord clamp-
bye E, Haug E, Borch-Iohensen B. Predic-
ing and haemoglobin levels in infancy: a
tors of serum ferritin and serum soluble
randomized controlled trial in term babies.
transferrin receptor in newborns and their
Tropical Medicine and International Health
associations with iron status during the first
2007;12(5):603-616.
2 y of life. American Journal of Clinical Nu-
42. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez
trition 2007;86:64-73.
Referencias
43
49. Lanzkowsky P. Effects of early and late
burden of iron deficiency in infancy and
clamping of umbilical cord on infants
low socioeconomic status: a longitudinal
haemoglobin level. British Medical Journal
analysis of cognitive test scores to age 19
1960;2:1777-1782.
years. Archives of Pediatric Adolescent Medi-
50. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG.
cine 2006;160(11):1108-1113.
Delayed clamping of the umbilical cord
59. Rocangliolo M, Garrido M, Peirano P,
improves hematologic status of Guatema-
Walter T, Lozoff B. Delayed maturation of
lan infants at 2 mo of age. American Journal
auditory brainstem responses in iron-defi-
of Clinical Nutrition 1997;65:425-431.
cient anemic infants. American Journal of
51. Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord
Clinical Nutrition 1998;68(3):683-90.
clamping on iron stores in infants born to
60. Algarin C, Peirano P, Garrido M, Pizarro F,
anemic mothers: A randomized controlled
Lozoff B. Iron deficiency anemia in infan-
trial. Indian Pediatrics 2002;39:130-135.
cy: Long-lasting effects on auditory and vi-
52. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S,

Rao YN. Effect of timing of cord clamping
on the iron status of infants at 3 months.
sual system functioning. Pediatric Research

2003;53(2):217-223.
61. Dewey KG, Domellf MD, Cohen RJ, Ri-
Indian Pediatrics 1997;34:103-106.
vera LL, Hernell O, Lnnerdal B. Iron sup-
53. Wilson EE, Windle WF, Alt HL. Depriva-
plementation affects growth and morbidity
tion of placental blood as a cause of iron
of breast-fed infants: Results of a random-
deficiency in infants. American Journal of
ized trial in Sweden and Honduras. Journal
Diseases of Children 1941:320-327.
of Nutrition 2002;132:3249-3255.
54. Pao-Chen W, Tsu-Shan K. Early clamp-
62. Righard L, Alade MO. Effect of delivery
ing of the umbilical cord: A study of its ef-
room routines on success of first breast-
fect on the infant. Chinese Medical Journal
feed. The Lancet 1990;336:1105-1107.
1960;80:351-355.
63. Moore ER, Anderson GC, Bergman N.
55. Lozoff B, Georgieff MK. Iron deficiency
Early skin-to-skin contact for moth-
and brain development. Seminars in Pedi-
ers and their healthy newborn infants.
atric Neurology 2006;13:158-165.
Cochrane Database of Systematic Reviews
56. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of

the studies of iron deficiency on cognitive
development in children. Journal of Nutrition 2001;131:649S-668S.
2007;Issue 3.:Art.No.: CD003519. DOI:

10.1002/14651858.CD003519.pub2.
64. Awi DD, Alikor EA. The influence of preand post-partum factors on the time of
57. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E,
contact between mother and her newborn
Wolf AW. Poorer behavioral and develop-
after vaginal delivery. Nigerian Journal of
mental outcome more than 10 years after
Medicine 2004;13(3):272-5.
treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105(4).

58. Lozoff B, Jimenez E, Smith JB. Double
44
65. Awi DD, Alikor EA. Barriers to timely initiation of breastfeeding among mothers of
healthy full-term babies who deliver at the
University of Port Harcourt Teaching Hos-
of maternal anxiety, breast milk maturation,
pital. Nigerian Journal of Clinical Practice
breast engorgement, and breastfeeding sta-
2006;8(1):57-64.
tus (Dissertation): Case Western Reserve
66. Varendi H, Porter RH, Winberg J. Does

the newborn baby find the nipple by smell?
University, 1997.
74. Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Ran-
The Lancet 1994;344(8928):989-990.
domized controlled trial of skin-to-skin
67. Widstrom A, Ransj-Arvidson AB, Chris-
contact from birth versus conventional in-
tensson K, Matthiesen AS, Winberg J,
cubator for physiological stabilization. Acta
Uvns-Moberg K. Gastric suction in healthy
Paediatrica 2004;93(6):779-785.
newborn infants. Effects on circulation and
75. Christensson K, Cabrera T, Christensson
developing feeding behaviour. Acta Paediat-
E, Uvns-Moberg K, Winberg J. Separa-
rica Scandinavica 1987;76(4):566-572.
tion distress call in the human neonate in
68. Moore E, Cranston Anderson G. Random-
the absence of maternal body contact. Acta
ized controlled trial of very early mother-
Paediatrica 1995;84(5):468-73.
infant skin-to-skin contact and breastfeed-
76. Rey M. Manejo racional del nio prematu-
ing status. Journal of Midwifery and Womens
ro [Rational management of the premature
Health 2007;52(2):116-125.
infant]. I Curso de Medicina Fetal y Neo-
69. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig
natal. Bogot, Colombia, 1983: 137-151.
MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal
77. American Academy of Pediatrics (AAP).
infant breastfeeding behavior, delayed on-
Policy Statement: Breastfeeding and the use
set of lactation, and excess neonatal weight
of human milk. Pediatrics 2005;115(2):496-
loss. Pediatrics 2003;112(3 Pt 1):607-619.
506.
70. Christensson K, Bhat GJ, Amadi BC, Er-
78. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA,
ikkson B, Hojer B. Randomised study of
Morris SS, Bellagio Child Survival Study
skin-to-skin versus incubator care for re-
Group. How many child deaths can we pre-
warming low-risk hypothermic neonates.
vent this year? The Lancet 2003;362:65-71.
The Lancet 1998;352:1115.
79. Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora
71. Christensson K, Siles C, Moreno L, et al.
CG. Evidence on the long-term effects
Temperature, metabolic adaptation and
of breastfeeding: Systematic reviews and
crying in health full-term newborns cared
meta-analyses. Geneva: World Health Or-
for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatrica
ganization, 2007.
1992;81(607):488-493.
80. Drudy D, Mullane NR, Quinn T, Wall
72. Bergstrm A, Okong P, Ransj-Arvidson
PG, Fanning S. Enterobacter sakazakii:
AB. Immediate maternal thermal response
An emerging pathogen in powdered in-
to skin-to-skin care of newborn. Acta Pae-
fant formula. Clinical Infectious Diseases
diatrica 2007;96:655-658.
2006;42:996-1002.
73. Shiau S-H. Randomized controlled trial of

kangaroo care with full-term infants: effects
81.
Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA,

Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirk-
Referencias
45
wood BR. Delayed breastfeeding initiation
nants of exclusive breast-feeding: A ques-
increases risk of neonatal mortality. Pediat-
tionnaire survey in an urban population
rics 2006;117:380-386.
of western Nepal. Public Health Nutrition
82. Leach A, McArdle TF, Banya WA, et
2007;10(2):192-7.
al. Neonatal mortality in a rural area of
90. Lawson K, Tulloch MI. Breastfeeding du-
The Gambia. Annals of Tropical Medicine
ration: prenatal intentions and postna-
1999;19(1):33-43.
tal practices. Journal of Advanced Nursing
83. Matthiesen AS, Ransj-Arvidson AB, Nis-
1995;22(5):841-849.
sen E, Uvns-Moberg K. Postpartum ma-
91. Ekstrom A, Widstrom A, Nissen E. Dura-
ternal oxytocin release by newborns: effects
tion of breastfeeding in Swedish primipa-
of infant hand massage and sucking. Birth
rous and multiparous women. Journal of
2001;28(1):13-19.
Human Lactation 2003;19(2):172-178.
84. Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N,
92. Rautishauser IH, Carlin JB. Body mass
Ratnam SS. Influence of breastfeeding and
index and duration of breastfeeding: a sur-
nipple stimulation on postpartum uterine
vival analysis during the first six months of
activity. British Journal of Obstetrics and Gy-
life. Journal of Epidemiology and Commu-
necology 1994;101(9):804-805.
nity Health 1992;46:559-565.
85. World Health Organization (WHO) De-
93. World Health Assembly Resolution. Infant
partment of Reproductive Health and Re-
and young child nutrition. WHA 54.2, 18
search. Maternal mortality in 2000: Esti-
May 2001.
mates developed by WHO, UNICEF, and

UNFPA. Geneva, 2004.
94. World Health Organization (WHO).

WHO Recommendations for the Preven-
86. Ip S, Chung M, Raman G, et al. Breastfeed-
tion of Postpartum Haemorrhage. Geneva:
ing and maternal and infant health outcomes
World Health Organization: Department
in developed countries. Evidence Report/Tech-
of Making Pregnancy Safer, 2007.
nology Assessment 2007(153):1-186.
95. McCormick ML, Sanchvi HCG, Kinzie B,
87. Kendall-Tackett K. A new paradigm for de-
McIntosh N. Preventing postpartum hem-
pression in new mothers: the central role of
orrhage in low-resource settings. Interna-
inflammation and how breastfeeding and
tional Journal of Gynecology and Obstetrics
anti-inflammatory treatments protect ma-
2002;77:267-275.
ternal mental health. International Breastfeeding Journal 2007;2:6.

88. Prince M, Patel V, Shekhar S, et al. No
health without mental health. The Lancet
2007;370:859-877.
96. World Health Organization (WHO). Covering maternity care, a listing of available
information. 4th ed. Geneva: World Health
Organization, 1997.
97. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lnnerdal B,
89. Chandrashekhar TS, Joshi HS, Binu V,
Dewey KG. Infant feeding policies in mater-
Shankar PR, Rana MS, Ramachandran
nity wards and their effect on breast-feeding
U. Breast-feeding initiation and determi-
success: An analytical overview. American
46
Journal of Public Health 1994;84(1):89-97.
106. Darmstadt GL, Syed U, Patel Z, Kabir N.
98. Winter C, Macfarlane A, Deneux-Tharaux C,
Review of domiciliary newborn-care prac-
et al. Variations in policies for management of
tices in Bangladesh. Journal of Health and
the third stage of labour and the immediate
Population Nutrition 2006;24(4):380-393.
management of postpartum haemorrhage in
107. Fikree FF, Ali TS, Durocher JM, Rah-
Europe. British Journal of Obstetrics and Gyne-
bar MH. Newborn care practices in low
cology 2007;114:845-854.
socioeconomic settlements of Karachi,
99. Festin MR, Lumbiganon P, Tolosa JE, et al.

International survey on variation in prac-
Pakistan. Social Science and Medicine

2005;60(2005):911-921.
tice of the management of the third stage of
108. Bergstrm A, Byaruhanga R, Okong P. The
labour. Bulletin of the World Health Organi-
impact of newborn bathing on the preva-
zation 2003;81(4):286-291.
lence of neonatal hypothermia in Uganda:
100. Dragovich D, Tamburlini G, Alisjahbana

A, et al. Thermal control of the newborn:
A randomized, controlled trial. Acta Paediatrica 2005;94:1462-1467.
knowledge and practice of health profes-
109. Marchini G, Lindow S, Brismar H, et al.
sional in seven countries. Acta Paediatrica
The newborn infant is protected by an in-
1997;86(6):645-650.
nate antimicrobial barrier: peptide anti-
101. Belizan M, Meier A, Althabe F, et al. Facili-
biotics are present in the skin and vernix
tators and barriers to adoption of evidence-
caseosa. British Journal of Dermatology
based perinatal care in Latin American hos-
2002;147(6):1127-1134.
pitals: a qualitative study. Health Education
110. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S.
Research 2007;[Epub ahead of print].
Active versus expectant management in the
102. Duong DV, Binns CW, Lee AH. Breast-
third stage of labour (Cochrane Review).
feeding initiation and exclusive breast-feed-
The Cochrane Library, Issue 4. Oxford:
ing in rural Vietnam. Public Health Nutri-
Update Software, 2002.
tion 2004;7(6):795-799.
111. World Health Organization (WHO). MPS
103. Afzal M, Quddusi AI, Iqbal M, Sultan M.
Technical Update: Prevention of postpar-
Breastfeeding patterns in a military hospi-
tum haemorrhage by active management
tal. Journal of the College of Physicians and
of the third stage of labour. Geneva: World
Surgeons Pakistan 2006;16(2):128-31.
Health Organization, 2006.
104. Chhabra P, Grover VL, Aggarwal OP,
112. Institute of Medicine. Iron. Dietary Refer-
Dubey KK. Breast feeding patterns in an
ence Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Ar-
urban resettlement colony of Delhi. Indian
senic, Boron, Chromium, Copper, Iodine,
Journal of Pediatrics 1998;65(6):867-72.
Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel,
105. Osrin D, Tumbahangphe KM, Shrestha D,
Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington,
et al. Cross sectional, community based study
D.C.: National Academy Press, 2001.
of care of newborn infants in Nepal. British
113. van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical
Medical Journal 2002;325:1063-1067.
cord-clamping as an intervention for reduc-
Referencias
47
ing iron deficiency anaemia in term infants
122. Georgieff MK, Landon MB, Mills MM, et
in developing and industrialised countries:
al. Abnormal iron distribution in infants
a systematic review. Annals of Tropical Pae-
of diabetic mother: spectrum and mater-
diatrics 2004;24:3-16.
nal antecedents. The Journal of Pediatrics
114. de Onis M, Blossner M, Villar J. Levels and
1990;117(3):455-461.
patterns of intrauterine growth retardation
123. Georgieff MK, Wewerka SW, Nelson CA,
in developing countries. European Journal
deRegnier R-A. Iron status at 9 months of
of Clinical Nutrition 1998;52 Suppl 1:S5-
infants with low iron stores at birth. The
S15.
Journal of Pediatrics 2002;141:405-409.
115. Siimes MA. Iron nutrition in low-birth-
124. Lo ES, Lo YM, Hjelm NM, Thilaganathan
weight infants. In: Stekel A, ed. Iron nu-
B. Transfer of nucleated maternal cells into
trition in infancy and childhood (Nestle
fetal circulation during the second trimes-
Nutriton Workshop Series 4). New York:
ter of pregnancy. British Journal of Haema-
Raven Press, 1984: 75-94.
tology 1998;100(3):605-606.
116. van Rheenen P, Gruschke S, Brabin BJ. De-
125. Bianchi DW. Prenatal diagnosis by analysis
layed umbilical cord clamping for reducing
of fetal cells in maternal blood. The Journal
anaemia in LBW infants--implications for
of Pediatrics 1995;127(6):857-856.
developing countries. Annals of Tropical
126. Petit T, Dommergues M, Socie G, Dumez
Paediatrics 2006;26:157-167.
Y, Gluckman E, Brison O. Detection of
117. Malek A, Blann E, D.R. M. Human placen-
maternal cells in human fetal blood dur-
tal transport of oxytocin. Journal of Maternal
ing the third trimester of pregnancy using
and Fetal Medicine 1996;5(5):245-55.
allele-specific PCR amplification. British
118. Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Chris-
Journal of Haematology 1997;98(3):767-
tensson K. Skin-to-skin care with the father
771.
after cesarean birth and its effect on new-
127. Ladipo OA. Management of third stage of
born crying and prefeeding behavior. Birth
labour, with particular reference to reduc-
2007;34(2):105-114.
tion of feto-maternal transfusion. British
119. Mercer JS. Neonatal transitional physiology: A new paradigm. Journal of Perinatology
and Neonatal Nursing 2001;15(4):56-75.
Medical Journal 1972;1:721-723.

128. World Health Organization (WHO).
WHO HIV and Infant Feeding Technical
120. Mercer JS, Skovgaard RL, Peareara-Eaves J,
Consultation Held on behalf of the Inter-
Bowman TA. Nuchal cord management and
Agency Task Team (IATT) on Prevention
nurse-midwifery practice. Journal of Mid-
of HIV Infections in Pregnant Women,
wifery and Womens Health 2005;50:373-
Mothers and their Infants Consensus State-
379.
ment. Geneva: World Health Organization,
121. Schorn M, Blanco J. Management of the
2006.
nuchal cord. Journal of Nurse Midwifery

1991;36:131-132.
48
Recursos adicionales y sitios web

Adems de las referencias arriba listadas, los siguientes sitios web pueden proveer informacin adicional sobre los tpicos discutidos en este documento. Todos
los sitios web estaban vigentes hasta Octubre 2007.
Supervivencia materna y neonatal

Saving Newborn Lives, Save the Children
http://www.savethechildren.org/programs/health/saving-newborn-lives/
Partnership for Maternal, Newborn and Child Health
http://www.pmnch.org
Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI)
http://www.pphprevention.org/index.php
POPPHI es un proyecto de tres aos de duracin, financiado por USAID. Se
focaliza en la reduccin de la hemorragia postparto. El sitio incluye documentos
sobre polticas, resmenes tcnicos y un juego de instrumentos para los pasos del
Manejo de la tercera etapa del parto, que incluye una demostracin animada. Los
recursos estn disponibles en ingles, espaol y francs.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ International
Confederation of Midwives (ICM) joint statement on prevention and treatment of postpartum haemorrhage
http://www.figo.org/initiatives_prevent.asp
Access Program
http://www.accesstohealth.org/
ACCESS Program es un programa de 5 aos, financiado por USAID, que se orienta a mejorar la salud y supervivencia de madres y recin nacidos.
49
Deficiencia de hierro, anemia y otras deficiencias de

micronutrientes
Iron Deficiency Project Advisory Service
(IDPAS)
http://www.idpas.org/
IDPAS Iron World incluye un resumen de las pginas web con un juego de
documentacin diversa relacionada con la nutricin y micronutrientes, con nfasis en la prevencin y control de la anemia por deficiencia de hierro.
WHO Global Database on Anemia
http://www.who.int/vmnis/anaemia/en/
Esta base de datos incluye datos por pas de la prevalencia de anemia y valores
medios de concentracin de hemoglobina.
WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia
http://www.who.int/nutrition/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html
Micronutrient Initiative
http://www.micronutrient.org/home.asp
A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project
http://www.a2zproject.org/
Importancia de la nutricin para la salud, desarrollo y

logro de los objetivos de Desarrollo del Milenio
Repositioning Nutrition as Central to Development: A strategy for largescale action, The World Bank, 2006
Download text: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf
Presentacion de Video y powerpoint:
http://www1.worldbank.org/hdnetwork/external/he/mshekar.htm
Extracto de texto: La malnutricin continua siendo el problema ms serio de salud y el
contribuyente nico ms grande a la mortalidad infantil. Casi un tercio de los nios en los
pases en desarrollo tienen bajo peso o talla baja y ms del 30 por ciento de la poblacin
de los pases en desarrollo sufre por deficiencia de micronutrientes. Se conoce, desde hace
mucho tiempo, que la malnutricin socava el crecimiento econmico y perpeta la pobreza.
Sin embargo, la comunidad internacional y la mayora de los gobiernos en los pases en
desarrollo han fracasado al afrontar la desnutricin en las dcadas pasadas, aunque ex-
50
isten las estrategias bien probadas para hacerlo. Las consecuencias de este fracaso para el
accionar son ahora evidentes en el progreso insuficiente del mundo para alcanzar las Metas
del Desarrollo del Milenio (MDM) y la reduccin de la pobreza en general. La malnutricin persistente est contribuyendo no solamente al fracaso para alcanzar las primeras
MDGo a disminuir a la mitad la pobreza y el hambresino a cumplir con otras metas
en la salud materno infantil, VIH/SIDA, educacin e igualdad de gnero
Estrategia Regional y Plan de Accin sobre Nutricin, Salud y Desarrollo de la
http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD47-18-s.pdf
Recursos de Lactancia
The Baby-Friendly Hospital Initiative, (BFHI)
http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/
http://www.unicef.org/nutrition/index_24806.html
WHO publications on infant and young child feeding
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html
Incluye material actualizado (a enero 2006) para la Implementacin de la Iniciativa de
Hospitales Amigos (capacitacin de trabajadores de salud y diseadores de polticas,
con secciones adicionales para escenarios con alta prevalencia de VIH); El Cdigo
Internacional de Comercializacin de los Sucedneos de Leche Materna y las publicaciones de lactancia o alimentacin complementaria.
LINKAGES
http://www.linkagesproject.org/
USAID fund el proyecto de 10 aosLINKAGES Project (19962006)para dar
informacin tcnica, asistencia, y capacitacin a las organizaciones en lactancia,
alimentacin complementaria, prcticas alimentarias de la madres, y amenorrea de
lactancia. El sitio web incluye instrumentos de asesoramiento, capacitacin, consejera, monitoreo y evaluacin de la alimentacin del lactante y del nio pequeo.
Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission
http://www.who.int/nutrition/topics/feeding_difficulty/en/index.html
Breastcrawl (UNICEF India)
http://www.breastcrawl.org
Brinda in video, as como recursos para la promocin del agarre precoz al pecho
como mtodo para iniciar la lactancia maternal inmediata despus del parto.
51
52

CA Mas Alla de La Supervivencia PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CA Mas Alla de La Supervivencia PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

525 Twenty-third St. N.W.

Prcticas integrales durante la atencin

y la salud de madres y nios

Salud del Nio y del Adolescente

Organizacin Panamericana de la Salud

Recomendacin para la prctica........................................................................................................5

2. Contacto piel a piel de madre y recien nacido.................................................................................17

Recomendacin para la prctica......................................................................................................20

4. Integracin de las prcticas esenciales del parto en el contexto

4.2.4 Abogacia y sincronizacin de otros esfuerzos de atencin materna y neonatal.................31

Naturaleza de la transfusion placentaria paso a paso...........................................................7

Importancia de la gravedad y localizacin del recin nacido

Recuadro 2: Cantidad de hierro provista en la transfusion placentaria cuando se realiza

La prevalencia de anemia en nios entre 6 y 35 meses de edad

Cunto debieran durar las reservas de hierro ?

Puntaje compuesto cognitivo en el tiempo por estado de hierro y nivel socioeconomico,

Resumen de los beneficios inmediatos y a largo plazo del contacto precoz

Muertes de menores de 5 aos que pueden ser prevenidas en 42 pases

Resumen de beneficios inmediato y a largo plazo de la lactancia

Integracin de los pasos esenciales para la sobrevivencia materna, neonatal

Recuadro 3: Acciones requeridas para asegurar la implementacin de las prcticas

En la actualidad, se reconoce que el parto y el

ral de menores de cinco aos (aproximadamente 1/3

perodo del postparto inmediato, son un perodo de

de todas las muertes de los menores de cinco aos),

tiempo de especial vulnerabilidad tanto para la madre

ofreci la oportunidad para resaltar varias prcticas

como para el recin nacido. Se estima que, durante

simples, baratas y basadas en la evidencia para la aten-

las primeras 24 horas despus del parto, ocurren en-

cin del parto que pueden mejorar la sobrevida de los

tre el 25 al 45% de las muertes neonatales y el 45%

recin nacidos olvidados durante el perodo pospar-

de las muertes maternas. Por esta razn, las prc-

to.1,3,4 Sin embargo, mientras ahora se promueve una

ticas durante la atencin del

mayor y ms equitativa atencin hacia la mejora de

parto y durante el postparto

la sobrevida de los dos componentes del binomio

inmediato, que estn orienta-

madre-beb durante el parto y el puerperio inme-

das hacia los problemas ms

diato, se est ignorando la crucial oportunidad para

serios e inmediatos de la ma-

implementar prcticas que afectarn, positivamente,

dre (ej. hemorragia postpar-

su estado nutricional, salud y desarrollo a largo plazo.

to, e infeccin puerperal) y

El retraso en el pinzamiento del cordn umbilical, el

del neonatal (ej. asfixia, peso

contacto piel a piel inmediato, y el inicio temprano de

la lactancia materna exclusiva, son tres prcticas sim-

e infecciones severas) son las

ples que adems de proveer un beneficio inmediato al

que reciben mayor atencin

recin nacido, pueden tener un impacto a largo plazo

en el marco de las interven-

en la nutricin y la salud de la madre y del beb y, po-

ciones de salud pblica. Solo

siblemente, afecten el desarrollo del nio mucho ms

recientemente, el destino del

all del periodo neonatal y del puerperio. Por ello, un

recin nacido ha logrado ma-