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ANEXO 1

PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES

CS 06 -CM 11
PMPI

FECHA DE INICIO DE COBERTURA


1.- COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS
Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, sealadas en el Decreto Supremo N 016-2009-SA que sern
financiadas a todos los asegurados por las IAFAS con garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS
a. Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la Capa Compleja, no incluidas en el PEAS que permiten dar integridad,
oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente
por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
b. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud.
Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de
salud contratado.
3.- SUMA ASEGURADA
PEAS:
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

ILIMITADA
ILIMITADA

ATENCIN AMBULATORIA
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y exmenes auxiliares.
Cl. Bellavista (Ex San Jos Cl. Ricardo Palma
Cl. Ricardo Palma
Reao Rios)
(Comas)
(Chorrillos)
RED AMBULATORIA 1 Cl. Los Andes (Miraflores)
Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Vesalio**
C.M. Medicis
Instituto Mdico Peditrico
Cl. San Juan Bautista
Cl. San Gabriel
Cl. Jess del Norte
Cl. Centenario Peruano
Cl. San Pablo (Surco)
C.M. San Judas Tadeo
Japonesa**
RED AMBULATORIA 2
Cl. Montefiori
Cl.San Pablo * (Asia)
Cl. Providencia
Cl. Stella Maris
Cl. de Especialidades
Cl. Maison de Sant
Medavan (Ciruga
RED AMBULATORIA 3 Mdicas
(Chorrillos)
Ambulatoria)
Cl. Good Hope
Cl. Javier Prado
C.M. Jockey Salud
SANNA Cl. El Golf
Cl. Limatambo
(San Isidro)

Cl. Limatambo
(San Juan de Lurigancho)

Cl. Internacional (Lima)


Cl. Tezza
Cl. Santa Isabel
Cl. Internacional
C. Internacional - Medicentro C. Internacional - Medicentro
(San Borja)
San Isidro
El Polo
SANNA Cl. San Borja
RED AMBULATORIA 5 Cl. AngloAmericana
Cl. AngloAmericana
Cl. Delgado
(La Molina)
Cl. Ricardo Palma
Cl. San Felipe
RED AMBULATORIA 6
Cl. San Felipe
(San Isidro)
(La Molina)
Todas las Clnicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Ambulatoria
RED AMBULATORIA A B.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Valle Sur

Cubierto
al

S/. 30

100%

S/. 35

100%

S/. 40

100%

S/. 50

100%

S/. 90

100%

S/. 100

100%

S/. 30

100%

C. M. Peditrico MEDIKIDS

RED AMBULATORIA 4

Cl. Peruano Americana

Copago

SANNA Cl. Snchez Ferrer

S/. 40
100%
Cl. San Juan de Dios
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clnica.
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imgenes, etc)
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatoma patolgica UNICAMENTE PARA LAS CLNICAS AFILIADAS A LA
RED AMBULATORIA 1 Y 2.
RED AMBULATORIA B

Pgina 1

ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
Copago

Cubierto
al

Sin
Copago

100%

Sin
Copago

80%

Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.


Farmacias de clnicas afiliadas a la red Ambulatoria 1, 2, 3, A y B

Sin
Copago

70%

Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.


Farmacias de clnicas afiliadas a la red Ambulatoria 4

Sin
Copago

65%

Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.


Farmacias de clnicas afiliadas a la red Ambulatoria 5 y 6
(1) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin
(2) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.

Sin
Copago

60%

ATENCIN AMBULATORIA

Copago

Cubierto
al

ATENCIN AMBULATORIA
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y exmenes auxiliares.
Medicinas GENRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas de DENOMINACIN COMERICIAL relacionadas con atenciones ambulatorias.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma, MiFarma (incluye BTL y Fasa)
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas

2. Ciruga Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopa, Colonoscopa y dems procedimientos endoscpicos.


Cl. Bellavista (Ex San Jos Cl. Ricardo Palma
Cl. Ricardo Palma
Reao Rios)
(Comas)
(Chorrillos)
S/. 60
RED AMBULATORIA 1 Cl. Los Andes (Miraflores)
Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Vesalio**
Instituto Mdico Peditrico
Cl. San Juan Bautista
Cl. Jess del Norte
Cl. San Gabriel
Cl. Centenario Peruano
Cl. San Pablo (Surco)
C.M. San Judas Tadeo
Japonesa**
S/. 70
RED AMBULATORIA 2
Cl. Montefiori
Cl.San Pablo * (Asia)
Cl. Providencia
Cl. Stella Maris
Cl. de Especialidades
Cl. Maison de Sant
Medavan (Ciruga
S/. 80
RED AMBULATORIA 3 Mdicas
(Chorrillos)
Ambulatoria)
Cl. Good Hope
Cl. Javier Prado
C.M. Jockey Salud
SANNA Cl. El Golf
Cl. Internacional (Lima)
Cl. Santa Isabel
Cl. Limatambo (San Isidro)
RED AMBULATORIA 4 C. M. Peditrico MEDIKIDS
Cl. Limatambo
(San Juan de Lurigancho)
RED AMBULATORIA 5 Cl. AngloAmericana

Cl. Tezza

SANNA Cl. San Borja

100%

100%

S/. 100

100%

S/. 270

100%

S/. 300

100%

S/. 60

100%

Cl. Internacional (San Borja)


Cl. Delgado

Cl. Ricardo Palma


Cl. San Felipe
(San Isidro)
Todas las Clnicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Ambulatoria
RED AMBULATORIA A B.
(Ver anexo Red de IPRESS)
RED AMBULATORIA 6

Cl. Peruano Americana

100%

Cl. Valle Sur

SANNA Cl. Snchez Ferrer

S/. 80
100%
Cl. San Juan de Dios
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clnica.
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
RED AMBULATORIA B

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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN AMBULATORIA

Copago

2. Ciruga Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopa, Colonoscopa y dems procedimientos endoscpicos.


Medicinas GENRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias.
Sin
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Copago
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas de DENOMINACIN COMERICIAL relacionadas con atenciones ambulatorias.
Sin
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma, MiFarma (incluye BTL y Fasa)
Copago
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas

Cubierto
al

100%

80%

Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.


Farmacias de clnicas afiliadas a la red Ambulatoria 1, 2, 3, A y B

Sin
Copago

70%

Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.


Farmacias de clnicas afiliadas a la red Ambulatoria 4

Sin
Copago

65%

Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.


Farmacias de clnicas afiliadas a la red Ambulatoria 5 y 6

Sin
Copago

60%

Copago

Cubierto
al

S/. 50

100%

S/. 50

100%

S/. 50

100%

Copago

Cubierto
al

S/. 30

100%

(1) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin
(2) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
MDICO A DOMICILIO: Consulta mdica (incluye medicinas)

LIMA
219-1919
Consulta Domiciliaria
(Medicina General,
Interna*, Pediatra*)
FONOSANITAS
219-1919 - Nivel
Nacional 0800-19191

AREQUIPA
0801-10500
0800-19191
TRUJILLO
0801-10500
0800-19191

Laboratorio Clnico a
domicilio

LIMA
219-1919

Lmites:
Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo. Este:
Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta Callao.
Horario:
Mdico General: Lunes a Domingo: 7am - 11pm. Despus
de las 11pm solo Emergencias
Pediatra: Lunes a Viernes: 7am - 11pm. Sbados y
Domingos sujetos a disponibilidad de prestador y previa
programacin.
Lmites:
Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro
Colorado. Este: Paucarpata.
Horario: de 8 am a 8 pm
Lmites:
Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste:
Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo.
Horario: de 8 am a 8 pm
Lmites:
Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo. Este:
Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta Callao.

* Sujeto a disponibilidad
(1) Llamada gratuita / (2) Exmenes derivados de la consulta a domicilio
ATENCIN ODONTOLGICA

Red Odontolgica

C.R.O.E.
Cl. Dental San Jos (RED
NACIONAL)

Cerdent (RED NACIONAL)

Arequipa: Clinicentro ABSI


- Future Dent

Trujillo: Centro
Odontolgico Revoredo

Sonreir (LIMA)

C. Odontolgico Americano (RED NACIONAL)


Huaraz: Centro
Odontolgico Integral

Iquitos: Cl. Urrunaga


Ica: Cl Odontolgica Salazar
Medicinas GENRICAS relacionadas con atenciones odontolgicas.
Sin
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*.
100%
Copago
Farmacia de CLINICENTRO ABSI.
Medicinas de DENOMINACIN COMERICIAL con atenciones odontolgicas.
Medicinas2
Sin
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
80%
Copago
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas relacionadas con atenciones odontolgicas
Sin
Como
Farmacias de clnicas afiliadas al Plan Integral
Copago
Amb
(1) Copago por pieza tratada y por especialidad (No cubre Ortodoncia y Prtesis) / (2) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario
contados a partir de la fecha de expedicin / (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
En ciudades donde no exista prestador odontolgico afiliado, podr hacerse uso de ste beneficio en la red de clnicas donde
exista disponibilidad.

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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN OFTALMOLGICA
Consulta, laboratorio, imgenes, procedimientos, etc.
Oftalmica
Oculaser
Prevencin: Agudeza
visual, medida de la Oftalmosalud
Instituto Oftalmolgico Wong
vista, presin ocular,
Arbrayss
Opeluce
fondo de ojo. (1 vez al
Arequipa: Instituto Oftalmosalud
ao)
Red Oftalmolgica de Provincias afiliadas al plan Integral
Oftalmica
Oculaser
Oftalmosalud

TG Laser
Norvisin
Trujillo: Oftalmovisin

Medicinas

100%

S/. 30

100%

Como
Amb

Como
Amb

S/. 60

100%

Como Cir
Amb
Como
Hosp

Como Cir
Amb
Como
Hosp

Sin
Copago

100%

Sin
Copago

80%

Copago

Cubierto
al

S/. 250

100%

S/. 400

100%

S/. 650

100%

S/. 650

100%

S/. 800

100%

Norvisin
Trujillo: Oftalmovisin

Oftalmica

Oculaser

Optima Vision

Oftalmosalud

Instituto Oftalmolgico Wong TG Laser

Arbrayss
Opeluce
Arequipa: Instituto Oftalmosalud

Norvisin
Trujillo: Oftalmovisin

Red de Clnicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Integral


Hospitalizacin

Sin
Copago

Optima Vision

Red de Clnicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Integral

Ciruga Ambulatoria

Cubierto
al

Optima Vision

Instituto Oftalmolgico Wong TG Laser

Consulta Ambulatoria,
Arbrayss
Opeluce
exmenes y
procedimientos.
Arequipa: Instituto Oftalmosalud

Copago

Red de Clnicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Integral


Medicinas GENRICAS relacionadas con atenciones oftalmolgicas.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Farmacia de CLINICENTRO ABSI

Medicinas de DENOMINACIN COMERICIAL con atenciones oftalmolgicas.


Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
(1) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
ATENCIN HOSPITALARIA*
Cl. Bellavista (Ex San Jos
Reao Rios)

Cl. Los Andes (Miraflores)

Cl. San Juan Bautista

Cl. Maison de Sant (Lima)

Cl. Providencia

Cl. Montefiori
Cl. San Gabriel
Cl. de Especialidades
Mdicas

RED HOSPITALARIA 4 Cl. Javier Prado

Cl. Stella Maris


Cl. Maison de Sant
(Chorrillos)
Cl. San Pablo (Surco)
Cl. Limatambo
(San Isidro)

Cl. Tezza
RED HOSPITALARIA 5 Cl. Internacional
(Lima)

Cl. Santa Isabel


Cl. Internacional
(San Borja)

SANNA Cl. El Golf

RED HOSPITALARIA 6 Cl. AngloAmericana

Cl. Delgado

S/. 1,000

100%

Cl. San Felipe

S/. 1,200

100%

S/. 250

100%

RED HOSPITALARIA 1
RED HOSPITALARIA 2

Cl. Jess del Norte


Cl. Vesalio**
Cl. Centenario Peruano
RED HOSPITALARIA 3
Japonesa**
Cl. Good Hope

RED HOSPITALARIA 7

Cl. Ricardo Palma


(San Isidro)

Cl. Limatambo
(San Juan de Lurigancho)

SANNA Cl. San Borja

Todas las Clnicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Ambulatoria B
RED HOSPITALARIA A donde exista la cobertura hospitalaria.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Peruano Americana

Cl. Valle Sur

SANNA Cl. Snchez Ferrer

S/. 650
100%
Cl. San Juan de Dios
*Se aplica un COPAGO NICO segn la clnica, por toda la hospitalizacin sin importar el nmero de das ni el tipo de hospitalizacin
(incluye Unidad de Cuidado Intensivo)
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
RED HOSPITALARIA B

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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN HOSPITALARIA*

Copago

Cubierto
al

Medicinas relacionadas con atenciones Hospitalarias.


Sin
100%
Farmacias de clnicas afiliadas al Plan Adicional 1.
Copago
(1) Las medicinas recetadas al alta de la atencin hospitalaria estn sujetas a copagos ambulatorios de la clnica en la que se produjo la
atencin o de farmacias afiliadas.
Cubierto
ATENCIN DE MATERNIDAD
Copago
al
Parto natural y/o mltiple, control pre-natal y post-natal.
Cl. Bellavista (Ex San Jos
Cl. San Juan Bautista
Cl. Los Andes (Miraflores)
Reao Rios)
Instituto Mdico Peditrico
Cl. Montefiori
Cl. Vesalio**
(a)
Cl. Centenario Peruano
Cl. Jess del Norte
Cl. San Gabriel
Japonesa**
Cl. Maison de Sant
Cl. Providencia
Cl. Good Hope
(Chorrillos)
RED GRATUITA DE Cl. Stella Maris
Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. San Pablo (Surco)
Sin
100%
MATERNIDAD EN
Cl. Limatambo
Cl. Limatambo
Copago
Cl. Tezza
LIMA
(San Isidro)
(San Juan de Lurigancho)
C. Internacional - Medicentro C. Internacional - Medicentro
C.M. Jockey Salud (a)
San Isidro (a)
El Polo (a)
Cl. Internacional
Cl. Internacional
Cl. Javier Prado
(Lima)
(San Borja)
SANNA Cl. San Borja
SANNA Cl. El Golf
Cl. Santa Isabel
Cl. Ricardo Palma
Cl. San Felipe
Cl. San Felipe
(San Isidro)
(La Molina)
Cl. Delgado
Medicinas1

RED GRATUITA DE
MATERNIDAD EN
PROVINCIAS

Cl. Peruano Americana

Cl. Valle Sur

SANNA Cl. Snchez Ferrer

Sin
Cl. San Juan de Dios
100%
Copago
Todas las dems Clnicas afiliadas de provincias donde exista la cobertura de maternidad.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad de capa simple.
Sin
100%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Copago
1
Medicinas
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad de capa simple.
Sin
100%
Farmacias de clnicas afiliadas al Plan Integral.
Copago
(a) Slo atenciones de maternidad ambulatorias
(1) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
Cubierto
ATENCIN DE MATERNIDAD
Copago
al
Cesrea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestacin.
Cl. Bellavista (Ex San Jos
Cl. Jess del Norte
RED MATERNIDAD
Cl. Los Andes (Miraflores)
S/. 250
100%
Reao Rios)
HOSPITALARIA 1
Cl. Vesalio**
Cl. San Juan Bautista
RED MATERNIDAD
Cl. Providencia
Cl. Montefiori
S/. 400
100%
HOSPITALARIA 2
Cl. Centenario Peruano
Cl. Maison de Sant
Cl. Good Hope
RED MATERNIDAD Japonesa**
(Chorrillos)
S/. 650
100%
HOSPITALARIA 3
Cl. San Gabriel
Cl. San Pablo (Surco)
Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Stella Maris
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
El beb nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atencin mdica obsttrica del parto, ser beneficiario de los servicios
de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atencin de las enfermedades congnitas o causadas por
deficiencias de maduracin. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (nio nacido en el plan) en caso de ser
incluido el beb en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el beb sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30
das de producido el nacimiento.

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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN DE MATERNIDAD
Cesrea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestacin.
RED MATERNIDAD Cl. Limatambo
Cl. Limatambo
HOSPITALARIA 4
(San Isidro)
(San Juan de Lurigancho)
Cl. Internacional
Cl. Internacional
Cl. Javier Prado
RED MATERNIDAD (Lima)
(San Borja)
HOSPITALARIA 5
Cl. Santa Isabel
SANNA Cl. San Borja
SANNA Cl. El Golf
Cl. Tezza
RED MATERNIDAD
Cl. Delgado
HOSPITALARIA 6
RED MATERNIDAD Cl. Ricardo Palma
Cl. San Felipe
HOSPITALARIA 7
(San Isidro)
RED MATERNIDAD
HOSPITALARIA A
RED MATERNIDAD
HOSPITALARIA B

Todas las Clnicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red de Maternidad
Hospitalaria B donde exista la cobertura de maternidad hospitalaria.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Peruano Americana

Cl. Valle Sur

SANNA Cl. Snchez Ferrer

Copago

Cubierto
al

S/. 650

100%

S/. 800

100%

S/. 1,000

100%

S/. 1,200

100%

S/. 250

100%

S/. 650
100%
Cl. San Juan de Dios
El beb nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atencin mdica obsttrica del parto, ser beneficiario de los servicios
de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atencin de las enfermedades congnitas o causadas por
deficiencias de maduracin. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (nio nacido en el plan) en caso de ser
incluido el beb en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el beb sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30
das de producido el nacimiento.
Cubierto
ATENCIN DE EMERGENCIAS
Copago
al
Se entiende como emergencia toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin inmediata al poner en peligro inminente la vida,
la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
Atenciones de Emergencia, brindadas a travs de la red de Clnicas Afiliadas.
Emergencia
Lmites:
Norte: Ancn. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta
LIMA
Chosica (Puente Los ngeles). Oeste: La Punta Callao.
219-1919
Del 15 de diciembre al 15 de abril hasta kilometro 130 por
Ambulancia por
el sur)
Emergencia
Lmites:
TRUJILLO
Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste:
0801-10500
Sin
Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo.
100%
0800-19191*
Copago
Horario: de 8 am a 8 pm
Ambulancia terrestre, Avin comercial Nacional. Cobertura de gastos por traslado por
Transporte por
emergencia vital para evacuacin del paciente a un centro hospitalario con capacidad
resolutiva. La va de transporte ser establecida por auditora mdica de La Positiva
Evacuacin2
Sanitas EPS.
El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de
emergencia debidamente comprobada y en zonas donde no existan entidades vinculadas
Reembolso
registradas en la SUSALUD.
Cobertura de medicinas segn pertinencia mdica.
Medicinas
(1) El servicio est sujeto a triaje mdico por Fonosanitas para confirmacin de pertinencia mdica
(2) Sujeto a disponibilidad del proveedor
* Llamada gratuita

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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES
PSICOPROFILAXIS en LIMA: Prenatal, Waiting for your Baby y Escuela para
Embarazadas.
Curso de preparacin para el embarazo, el parto y la lactancia. Esquema del curso de
Educacin para la
acuerdo a programacin de prestador.
ESTIMULACION TEMPRANA en LIMA: Waiting for your Baby y Escuela para
salud
Embarazadas.
Curso de preparacin para el recin nacido. Esquema del curso de acuerdo a
programacin de prestador.
Chequeo Preventivo segn la edad y sexo:
LIMA: Control Vital, Limatambo San Isidro, Vesalio
AREQUIPA: Clinicentro ABSI
CAJAMARCA: SANNA Centro Clnico Cajamarca
CHICLAYO: Cl. Servimdicos - Hosp. Metropolitano de
Chiclayo | IQUITOS: Cl. Ana Stahl | PIURA: SANNA Centro
Clnico Negritos - SANNA Centro Clnico Talara - SANNA
Cl. Beln | PUNO: C.M. Tourist Health | TACNA:
Chequeo preventivo Anual Cl. Promedic | TRUJILLO: SANNA Cl. Snchez Ferrer - Cl.
Evaluacin y control
Camino Real
de riesgos segn edad
Chequeo Oftalmolgico:
y sexo
LIMA: Optima Visin - Oftalmica - Oculaser - TG Lser Oftalmosalud - Opeluce - Arbrayss - Norvisin
Chequeo Odontolgico:
LIMA: Sonreir
RED NACIONAL: Cerdent - C. Odontolgico Americano Cl. Dental San Jos
Ligadura de trompas: Cl Santa Isabel y Cl. Vesalio
Vasectoma: Cl. Internacional-San Borja y Cl Vesalio
Planificacin Familiar
Insercin y Retiro de DIU : Cl. Vesalio.
Centro de Vacunacin Cl. Javier Prado
Inmunizaciones
(Ver tabla de Inmunizaciones)
PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRNICAS
HIPERTENSIN ARTERIAL NO COMPLICADA, DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA , ASMA Y DISLIPIDEMIA:
La inscripcin al Programa de Enfermedades Crnicas es personal y ser previa
aceptacin del paciente a las condiciones de cada programa.
Incluye:consulta mdica peridica, exmenes auxiliares, segn protocolo, y
educacin en salud. Evaluacin oftalmolgica, podolgica y nutricional segn
diagnstico.
No incluye diagnstico de enfermedad.
Ver detalle en hoja ENFERMEDADES CRNICAS

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LIMA: FONOSANITAS 2191919


TRUJILLO: Cl. Peruano
Americana
AREQUIPA: Clinicentro
ABSI

Copago

Cubierto
al

Sin
Copago

100%

Sin
Copago

100%

Copago

Cubierto
al

Sin
Copago

100%

ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ONCOLOGA (cobertura por Cncer)
Oncologa
Ambulatoria

Oncocenter

Copago

Cubierto
al

Sin
Copago

100%

Oncocare

Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral

Oncologa Hospitalaria Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral


Ciruga Oncolgica
Laboratorio Clnico y
Radiologa
Convencional
Otras Ayudas
diagnsticas

Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral


Oncocenter

Oncocare

Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral

Oncocenter
Oncocare
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral
Oncocenter
Oncocare
Quimioterapia
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral
Radioterapia
Oncocenter
Oncocare
Petscan
Centro de diagnstico Pet CT Per.
Tratamiento de ltima Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores de
la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
generacin
Medicinas
oncolgicas

En Oncocenter y farmacias de la red de clnicas afiliadas al Plan Integral.

Cobertura para los tipos de Cncer y estadio clnico de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del National Comprehensive Cancer
Network - NCCN (www.nccn.org) y del NCI - National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos
5. BENEFICIOS ADICIONALES
PRTESIS QUIRRGICAS*
Stent Coronario convencional o medicado.

Ilimitado, de acuerdo a pertinencia mdica

Prtesis articulares de Cadera, Hombro y Rodilla.

Hasta S/.18,000 por usuario por ao de contrato

Copago

Cubierto
al

Sin
Copago

100%

Copago

Cubierto
al

S/. 50

100%

Como
Amb

100%

S/. 25

100%

Como
Amb

100%

S/. 25

100%

S/. 25

100%

(*) En Red de Clnicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral


MEDICINA FISICA Y REHABILITACIN
Clnica El Golf
Cl. Internacional (Lima)
Consulta

Cl. Ricardo Palma


(San Isidro)
Cl. San Felipe
SANNA Cl. San Borja

Clnica Chacarilla
Cl. Internacional
(San Borja)
Cl. AngloAmericana
(La Molina)
Cl. AngloAmericana
Cl. San Felipe (La Molina)

Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral


Clnica El Golf
Cl. Internacional (Lima)

Terapia fsica y Rehabilitacin


Copago por cada 2 sesiones de terapia

Clnica Chacarilla
Cl. Internacional
(San Borja)
Cl. San Felipe (La Molina)
Cl. AngloAmericana
(La Molina)
Cl. AngloAmericana
OSI

SANNA Cl. San Borja


Cl. Ricardo Palma
(San Isidro)
Cl. San Felipe
REHMED HOME
Arequipa: Saint Lucie
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral
(sujeto a disponibilidad)

Terapia fsica y Rehabilitacin - Atencin a


Domicilio
Copago por cada sesin de terapia

Arequipa: Saint Lucie

Terapias de lenguaje

Centro Mdico Jockey Salud

REHMED HOME

CONSULTA NUTRICIONAL
Consulta nutricional por persona

Copago
Talent Consulting

SANNA Cl. El Golf

S/. 40

NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL

Copago

De acuerdo a pertinencia mdica y como parte del beneficio hospitalario.


Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral.

Sin
Copago

Pgina 8

Cubierto
al
100%
Cubierto
al
100%

ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
SALUD MENTAL
Consulta Psicologa
Evaluaciones
Consulta Psiquiatrica

Cl. San Gabriel


Cl. Internacional (Lima)
Talent Consulting
Cl. San Gabriel
Cl. Internacional (Lima)
Talent Consulting

Cl. Vesalio
Cl. San Felipe
Cl. San Pablo Sede Surco
Cl. Vesalio
Cl. Ricardo Palma
Cl. San Pablo Sede Surco

Psiquitrica *
Cl. San Pablo Sede Surco
Cl. Internacional (Lima)
(Hasta 45 das al ao)
Psicoterapia
Sesiones Individuales
Talent Consulting
* Segn disponibilidad de camas para diagnsticos psiquitricos. De acuerdo a exclusiones y limitaciones
Hospitalizacin

Copago

Cubierto
al

S/. 50

100%

Como
Hosp
S/. 50

100%
100%

Cubierto
al
Para acceder al servicio los afiliados deben llamar a FONOSANITAS para coordinar una cita con un mdico especialista, programar
exmenes complementarios y coordinar la entrega de medicamentos.
VIH - SIDA*

Copago

Consulta. Servicio cerrado con mdico designado.

S/. 49

100%

Exmenes complementarios.

S/. 49

100%

Sin
Copago

70%

Copago

Cubierto
al

Medicinas relacionadas con atenciones de VIH-SIDA


* Segn lo indicado en el PEAS.
RECONSTRUCCIN MAMARIA ONCOLGICA
Slo en caso de Mastectoma Radical por Cncer.
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral.

Como
Hosp

100%

PROTESIS POR RECONSTRUCCION MAMARIA ONCOLOGICA

Copago

Cubierto
al

Con cobertura de prtesis hasta S/. 5,000


Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral.
TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Y
LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS
Se cubre terapia hormonal basada en las indicaciones aprobadas por la FDA para dichos medicamentos.
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral.

Sin
Copago

100%

Copago

Cubierto
al

Como
Amb

100%

SEGUNDA OPININ NACIONAL

Copago

Cubierto
al

Segundo concepto para algunas condiciones o diagnsticos con algn grado de complejidad.

Sin
Copago

100%

SEGUNDA OPININ INTERNACIONAL

Copago

Cubierto
al

Este servicio se ofrece mediante el anlisis de la historia clnica y dems ayudas diagnsticas que son evaluadas
por mdicos especialistas.

Sin
Copago

CIRUGA EXCIMER LASER (Para correccin de Miopa, Astigmatismo e Hipermetropa)


CENTROS AFILIADOS Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS
LENTES Y MONTURAS

Copago

CENTROS AFILIADOS Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

Ver anexo

100%

Copago

Cubierto
al

Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

1 UUP

100%

Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

3 UUP

100%

Copago

Cubierto
al

Sin
Copago

100%

ATENCIN MDICA INTERNACIONAL (Colombia y Venezuela)


Atenciones
ambulatorias
Atenciones
hospitalarias

ATENCIN MDICA INTERNACIONAL (Asistencia por accidente - Assist Card)


Assist Card

Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

TRATAMIENTOS DE REHABILITACIN ORAL


Sonreir

Copago
Ver anexo

100%
Cubierto
al
100%
Cubierto
al

Copago

Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

Pgina 9

Ver anexo

Cubierto
al
100%

ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
TEST GENTICOS

Cubierto
al
100%
Cubierto
al
100%

Copago
Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

RECOMBINE
TEST DE FERTILIDAD

Copago
Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS

RECOMBINE

Ver anexo

Ver anexo

6.- COTIZACION DE APORTES (Titulares y Dependientes)


Aportes mensuales
Aporte Plan Integral
Incluyen tributos de ley y gastos
S/. 268
De 0 a 9 aos
S/. 153
De 10 a 14 aos
S/. 184
De 15 a 44 aos hombres
S/. 355
De 15 a 44 aos mujeres
S/. 576
De 45 a 59 aos
S/. 1,305
De 60 a 64 aos
S/. 1,609
De 65 a 69 aos
S/. 1,609
De 70 a ms
PERIODO DE EVALUACIN : Semestral con posibilidad de revisin de acuerdo a la siniestralidad
7.- MTODO DE REAJUSTE DE RETRIBUCIONES
RANGOS DE
SINIESTRALIDAD
S > 70%
y S <= 100%
S > 100%

COPAGO

COBERTURA

VARIACIN DE
APORTES

SI

No cambia

SI

SI

No cambia

SI

CONDICIONES
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en la Clausula Dcimo stima
del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido
con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas
orientadas a la racionalizacin del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del
primer da del sptimo mes de vigencia del plan. Este plazo podr ser en periodos menores, por acuerdo de partes. La retribucin pactada
en el presente Contrato, estar afecta a los resultados anuales obtenidos por Inflacin mdica.
Los datos utilizados para el clculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos.
ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
S

P + R
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis
meses).Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos De los 6 ltimos meses
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del perodo de validacin para el
reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8.- INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Potestativos o Independientes: Son aquellas personas que no renen los requisitos para una afiiacin regular, adems de sus
dependientes (cnyuge o concubina (o), hijos, padres, suegros y hermanos).
Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite Previo a la oferta del
plan de salud correspondiente a traves del telfono 2191919 o al 080019191. Tambin esta informacin ser publicada en nuestra pgina
web www.lapositivasanitas.com.pe; cualquier aclaracin adicional podr solicitarla en el correo electrnico
defensoriadelusuario@lapositivasanitas.com
Derechohabientes: Son derechohabientes el cyuge o el concubino a quienes se refiere el Artculo 326 del Cdigo Civil, as como los hijos
menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios. La
cobertura de los hijos se inicia desde la concepcin, en la atencin a la madre gestante.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de
aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en
que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS.

Pgina 10

ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
PEAS
NO PEAS

VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES


VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

Validez de Cartas de Garanta

El Volante de Autorizacin de Servicios o Carta de Garanta tendr una vigencia de


30 das calendario, siempre que, al momento de su utilizacin, el afiliado se
encuentre vigente .

10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES.


VER ANEXO RED DE PRESTADORES

Pgina 11

RED DE IPRESS VINCULADAS


IPRESS

TELEFONOS

DIRECCION

ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD LIMA


Clnica Bellavista (San Jos
Jr Las Gaviotas 207 Urb San
(01) 451-3454
Reao Rios)
Jos
Sur Plaza Boulevard,
Clnica San Pablo Sede Asia (01) 530-7979 (1) 610-3333
Panamericana Sur Km 97,5
Clnica Maison de Sante del
(01) 619-6000
Av. Chorrillos N 171 173
Sur
Clnica Ricardo Palma (Sede
Av. Prolongacin Paseo de la
(01) 617-8200
Chorrillos)
Repblica s/n Urb. Matellini
Clnica Ricardo Palma
Av.Tpac Amaru N 391, Km 8.5
(01) 525-6969 (01) 525-8586
(Sede Comas)
Urb. Carabayllo
Clnica Jess del Norte
Clnica San Felipe
Medavan Ciruga
Ambulatoria
Clnica Anglo Americana

REGION

REGISTRO
SUNASA

Bellavista / Callao

CALLAO

990027C

San vicente de
caete/Caete

LIMA

101125C

Chorrillos / Lima

LIMA

050831C

Chorrillos / Lima

LIMA

1301455

Comas / Lima

LIMA

1301427

(01) 613-4444

Av. Carlos E. Izaguirre 149-153

Independencia /
Lima

LIMA

080947C

(01) 614-1000 - (1) 219-0000

Av .Gregorio Escobedo N 650

Jesus Maria / Lima

LIMA

980005C

Av. Gregorio Escobedo N 560

Jesus Maria / Lima

LIMA

040766C

La Molina / Lima

LIMA

010348C

La Molina / Lima

LIMA

1405542

La Molina / Lima

LIMA

060870C

(01) 261-1737
(01) 616-8989

Clnica Montefiori

(01) 437-5151

Clnica San Felipe

(01) 2190000

Centro Hospitalario Maison


de Sante
Clnica Internacional Sede
Lima
Clnica Internacional Medicentro El Polo
Clnica Internacional Medicentro San Isidro
Centro Medico MEDICIS SOL SALUD SAC
Clnica Good Hope
Clnica Los Andes

DISTRITO /
PROVINCIA

Av. La Fontana N 362 Urb.


Residencial Monterrico Sur
Av. Separadora Industrial N
1818 - 1820, Urb. Cactus
Av. Javier Prado Este N 4841 4833

(01) 619-6000

Jr. Miguel Aljovin N 208 222

Lima / Lima

LIMA

000200C

(01) 619-6161

Jr. Washington N 1471

Lima / Lima

LIMA

980001C

LIMA

040671C

LIMA

040670C

LIMA

1408686

LIMA
LIMA

990086C
990028C

AV. LA ENCALADA N
Santiago de Surco /
(01) 619-6161
960,SANTIAGO DE SURCO
Lima
Av. Paseo de la Repblica 3058,
(01) 619-6161
San Isidro / Lima
San Isidro
AV. JAVIER PRADO OESTE No Magdalena del Mar
(01) 637-2973 (01) 637-1658
304
/ Lima
(01) 610-7300
Av. Malecn Balta N 956
Miraflores / Lima
(01) 221-0468 (01) 422-5110 Ca. Asuncin N177
Miraflores / Lima

Clnica Delgado

(01) 513-7900

Av. Angamos Oeste N 450-490

Miraflores / Lima

LIMA

990028C

Clnica Centenario Peruano


Japonesa

(01) 218-1017

Av. Paso De Los Andes N 675

Pueblo Libre / Lima

LIMA

1408279

Clnica Stella Maris

(01) 463-6666

Av. Paso de Los Andes N 923

Pueblo Libre / Lima

LIMA

980013C

(01) 225-5477

Jr. Eduardo Ordoez N 468

San Borja / Lima

LIMA

000176C

(01) 619-6161

Av. Guardia Civil N 385

San Borja / Lima

LIMA

990004C

(01) 475-7777

Av.Guardia Civil N 135


Cl. Joseph Thompson N 140,
Urb. Santo Toms
Av. Guardia Civil 337
Av. Alfredo Salazar s/n 3ra.
Cuadra
Av. Javier Prado Este N 499
Urb. Jardin Lima
Av. Republica de Panama N
3606
Av. Proceres de la
Independencia N 2701

San Borja / Lima

LIMA

980016C

San Borja / Lima

LIMA

980018C

Av. Javier Prado Este N 1066

Clnica de Especialidades
Mdicas
Clnica Internacional Sede
San Borja
Clinica Santa Isabel
Clnica Vesalio
SANNA Clnica San Borja
Clnica Anglo Americana
Clnica Javier Prado
Clnica Limatambo Sede San
Isidro
Clnica Limatambo Sede San
Juan
Clnica Ricardo Palma
SANNA Clnica El Golf
Clnica San Juan Bautista
Centro mdico Clnica San
Judas Tadeo
Clnica Providencia
Clnica San Gabriel

(01) 618-9999
(01) 702-4259
(01) 616-8900
(01) 211-4141
(01) 617-1111
(01) 415-1600
(01) 224-2224

(01) 319-1500 - (01) 631 - 0010 Av.Aurelio Miroquesada 1030


Av. Los Prceres de La
(01) 610-4545
Independencia 1764
Cl Manuel Raygada N 170 Cl
(01) 219-1100
Laureano Martinez 260
Ca. Carlos Gonzles N 250 260
(01) 660-6000
Urb. Maranga
Av. La Marina 2955 Urb.
(01) 614-2222
Maranga II Etapa

San Borja

LIMA

990005C

San Isidro / Lima

LIMA

980010C

San isidro / Lima

LIMA

990002C

San Isidro / Lima

LIMA

980017C

San Juan de
Lurigancho / Lima

LIMA

1304000

San isidro / Lima

LIMA

980008C

San Isidro / Lima


San Juan de
Lurigancho / Lima

LIMA

050801C

LIMA

060861C

San Miguel / Lima

LIMA

980020C

San Miguel / Lima

LIMA

1100029

San Miguel / Lima

LIMA

030616C

Centro Mdico Peditrico


MEDIKIDS

(01) 275-0190

Av. Caminos del Inca N 1670

Santiago de Surco /
Lima

LIMA

1200498

Clnica de Da Jockey Salud

(01) 712-3456

Av. Javier Prado Este 4200

Santiago de Surco

LIMA

070926C

Pgina 12

IPRESS
Clinica Primavera
(Chacarilla)
Clnica San Pablo Sede
Surco

TELEFONOS

DIRECCION

DISTRITO /
PROVINCIA

REGION

REGISTRO
SUNASA

LIMA

1302141

LIMA

980021C

LIMA

980009C

LIMA

1200503

Chimbote / Santa

ANCASH

990018C

Chimbote

ANCASH

010476C

Chimbote / Santa

ANCASH

1200436

Independencia
/Huaraz

ANCASH

010300C

Huaraz / Huaraz

ANCASH

060851C

San Marcos/Huari

ANCASH

070899C

Apurimac

081019C

APURIMAC

1405169

Arequipa / Arequipa

AREQUIPA

000250C

Arequipa / Arequipa

AREQUIPA

1302981

Arequipa / Arequipa

AREQUIPA

1303455

AREQUIPA

1405528

Av. Primavera 999 - Urb


San borja / Lima
Chacarilla
Av. El Polo 789 Urb El Derby de Santiago de Surco /
(01) 610-3333
Monterrico
Lima
Jr. El Polo N 570, Urb.
Santiago de Surco /
(01) 610-5050
Clnica Tezza
Monterrico
Lima
Santiago de Surco /
(01) 248-9133
Instituto Mdico Peditrico
Av Guardia Civil Norte 164
Lima
ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD PROVINCIAS
Clnica Robles

(01) 610 -7777

(043) 32-2453

Clnica San Pedro

(043) 32-1930

Clnica Santa Mara de


Chimbote

(043) 32-5073

Clnica San Pablo - Huaraz

(043) 42-8811

Medicentro Huaraz - Clnica


Internacional
Clnica San Pablo
Yanacancha - Antamina
Clinica Peruana de los
Andes
Policlnico Medic Salud
(Challhuahuacho)
Clnica Arequipa
Clnica Monte Carmelo
Clinica San Pablo de La
Salle (Vallesur)
SANNA Clnica del Sur
(Centro Mdico Galeno)
Clnica San Juan de Dios

Jr. Manuel Villavicencio N 512


Jr. Manuel Villavicencio N 479 481
Jr. Elas Aguirre N 761 Bolvar Bajo
Jr. Huaylas N 172

Jr. Juan de la Matta arnao N


446
Localidad de Yanacancha,
(043) 42-8811 - (043) 48 - 3110
Centro Minero Antamina
(043) 42-6892

(043) 42-6900

(083) 42-2466
959-170-021

JR Ayacucho 336
Av. Cristo de los Andes S/N

Esq. Puente Grau Y Av.


Bolognesi S/N
Ca. Francisco Gmez de la
(054) 23-1444 Torre N 119 Urb. Victoria
(054) 60-6100
(054) 28 -1019
Cercado
Av. La Salle N116 y N 108
(054) 20-4227
Cercado Arequipa
(054) 59-9000

(054) 27-4675

Av. Bolognesi 134

(054) 38-2400

Av. Ejercito N 1020


Av. Trinidad Moran J-2, Urb.
Len XIII

Consorcio Garca Bragagnini

(054) 27-2614

Clinisanitas Arequipa

(054) 38-3630

Av. Ejrcito 101, Local 103-104

EPSS "El Nazareno" S.R.L.

(066) 31-4517

Jr. Quinua N 428

Clnica Limatambo
Cajamarca

(076) 36-4241

Jr. Puno N 265

Clnica Los Fresnos


SANNA Centro Clnico
Cajamarca
Clnica Dr. Vctor Paredes
Centro Mdico Pardo
Clnica San Jos
Clnica Huanuco
Clnica Daniel Alcides
Carrin
Clnica Las Condes
Clnica Seor de Luren
Clnica Tataje
Clinica Medica Quirurgica
San Vicente S.A.C.
Clnica Las Amricas

Cayma / Arequipa

AREQUIPA

990141C

AREQUIPA

040765C

AREQUIPA

1406828

AYACUCHO

030606C

CAJAMARCA

990037C

CAJAMARCA

000296C

CAJAMARCA

1200392

CUSCO
CUSCO
CUSCO

990169C
990061C
080988C

(084) 22-5265
(084) 24-0387
(084) 24-3367

Jr. Los Nogales N 179, Urb. El


Ingenio
Jr. Los Cedros 214
Urbanizacin El Ingenio
Lechugal 401
Av, de la Cultura 710
Av. Los Incas N 1408

(062) 51-4026

Jr Constitucin N 980

Huanuco /Hunuco

HUANUCO

091039C

Chincha
Alta/Chincha

ICA

1301399

Ica/Ica

ICA

1200400

Ica/Ica

ICA

101130C

Ica/Ica

ICA

010306C

Ica / Ica

ICA

1304356

Pisco /Pisco

ICA

1304317

Pisco /Pisco

ICA

111164C

El Tambo/Huancayo

JUNIN

1302569

Huancayo/Huancay
o

JUNIN

1406829

Trujillo/Trujillo

LA LIBERTAD

1304375

Trujillo/Trujillo

LA LIBERTAD

990165C

(076) 36-4046
(076) 74-9100

Av. San Idelfonso N 226- Jr.


Lima N566
Av. Conde de Nieva 1073 Urb
(056) 21-4149
Luren
(056) 21-6166 - (076) 34 - 0470 Av. San Martin N 536
Av. Conde de Nieva 360 Urb
(056) 21-4360 - (056) 23- 4515
Luren
Av. Los Maestros N 422 Urb.
(056) 22-7263
San Jose
Av. Las Americas N 901, Urb.
(067) 53-2679 - (056) 53 - 2679
Los Bancarios D-32,
(056) 26-2667

(056) 26-1144

(056) 53-4281

Calle Progreso N 211

Clnica Cayetano Heredia

(064) 24-7087

Av. Huancavelica N 745

Clnica Camino Real (GSP


TRUJILLO S.A.C)
Clnica Materno Infantil del
Norte

Yanahuara
/Arequipa
Cayma / Arequipa

Yanahuara
/Arequipa
Ayacucho/Huamang
a
Cajamarca /
Cajamarca
Cajamarca /
Cajamarca
Cajamarca
/Cajamarca
Cusco
Wanchaq
Wanchaq

Servicios Mdicos Integrales


Famisalud

Clnica Ortega

Andahuaylas /
Andahuaylas
Challhuahuacho
/Cotabambas

Av. Daniel Alcides Carrion N


1124
JR Bolognesi 561- 565 - Centro
980710994
Histrico
Av. Manuel Vera Enriquez N
(044) 24-1505 - (044) 20-2850
777 Urb.Primavera
(064) 23-2921

Pgina 13

IPRESS
Clnica Peruano Americana
Clinica La Merced (Complejo
San Pablo)
Clinica San Antonio
SANNA Clnica Sanchez
Ferrer
Centro Mdico Servimdicos
Clnica del Pacfico
Hospital Metropolitano Sede
Chiclayo
Inversiones Medicas Galeno
(Cl San Pedro)

TELEFONOS

DIRECCION

(044) 24-6371 Av. Mansiche N 810


(044) 24-2400
Av. Husares de Junin 690- Urb
(044)485244
La Merced
av victor larco n 630 urb san
(044) 20-2597
andres
Los Laureles N436, Urb.
(044) 28-5541
California

(044) 23-1261

(074) 22-1945 - (074) 22-1585 Calle Manuel Mara Izaga N 621

Trujillo/Trujillo
Victor Larco
Herrera/Trujillo

LA LIBERTAD

1406850

LA LIBERTAD

080966c

LA LIBERTAD

010448C

Chiclayo/Chiclayo

LAMBAYEQUE

000292C

Calle Manuel Maria Izaga N 154

Chiclayo/Chiclayo

LAMBAYEQUE

1405807

Huacho/ Huaura

LIMA

990033C

Iquitos/ Maynas

LORETO

990029C

LORETO

1301968

MOQUEGUA

091072C

Yanacancha/Pasco

PASCO

050792C

Catacaos/ Piura

PIURA

091078C

Castilla /Piura

PIURA

1304686

Piura / Piura

PIURA

990150C

PIURA

1200386

PIURA

081015C

Sullana / Sullana

PIURA

1100018

Sullana / Sullana

PIURA

1200314

Sullana / Sullana
Parias / Talara
Parias / Talara
Parias / Talara

PIURA
PIURA
PIURA
PIURA

990072C
1304203
000217C
990014C

Parias / Talara

PIURA

1200232

PUNO

990091C

PUNO

1301203

SAN MARTIN

990030C

TACNA
TACNA

060858C
1304516

TUMBES

070909C

UCAYALI

070905C

UCAYALI

010487C

(01) 232-2260 - (01) 232 -4841 Av. Echenique N 641

Policlinico Santa Catalina

(053) 46-1015

Clnica Gonzales

(063) 42-1515

Hospital Privado del Per

(073) 28-5570

Av.Simon Bolivar D-27 Urb.


Santa Catalina
Av. Daniel A Carrion N 099,
Urb. San Juan Pampa
Fundo Puyuntala Km 5 carretera
Piura - catacaos caserio simbila

Ca. Las Dalias Mz A Lt 12 - Urb.


Miraflores
Av. Los Cocos N 111 - 153,
(073) 28-5210
Urbanizacin Club Grau
Av. Leoncio Prado N 200 - La
(073) 74-9100
Brea - Negritos
(073) 32-2910
Av. Loreto 1139
Av. Jos de Lama N 1011 (073) 50-4898 (073) 31 - 8237
Urb. Santa Rosa
Av. Panamericana , 332 - Urb.
(073) 50-5870 - (073) 34-3037
Santa Rosa
(073) 50-2278
Ca. Bolvar N 285
(073) 38-2418
Av. Grau (A) N100
(073) 38-1967
AV A N 98 2do Piso
(073) 38-2213
Av. A N 108 - 110
Av. Bolognesi 163- 167 Urb.
(073) 74-9100 - (073) 49-8910
Barrio Particular Parias
(073) 34-3038

Clnica Americana

(051) 32-1369

Clinica Tourist's Health

(051) 36-5909

Clnica San Martn

(042) 52-7860

Clnica La Familia

Trujillo/Trujillo

(074) 27-2828

Carretera Iquitos - Nauta Km 2.8

Clnica Isabel
Clnica Promedic

990082C

990089C

(065) 60-6689

Clnica Virgen del Pilar


Clinica Santa Beatriz
Clnica Torres
Clnica Tresa
SANNA Centro Clnico
Talara

LA LIBERTAD

LAMBAYEQUE

Hogar Clnica San Juan de


Dios

Clnica Santa Rosa Sullana

Trujillo/Trujillo

Chiclayo/Chiclayo

Av. La Marina N 285

SANNA Centro Clnico


Negritos
SANNA Clnica Beln
Clnica J&C Inmaculada
Concepcin

REGISTRO
SUNASA

Av. Jose Leonardo Ortiz N 420

(065) 25-2535

Clnica San Miguel

REGION

(074) 23-2141

Clnica Adventista Ana Stahl

Clnica Miraflores

DISTRITO /
PROVINCIA

Jr. Loreto N 315


Jr. Moquegua 191 - Titicaca
Jr. San Martin N 274

(052) 41-4661
C. Arica N 151
(052) 42-7239 (052) 24-2414 Calle Blondell N 425
Av. Tumbes Norte 1079,
(054) -204227
Salamanca

Clnica Amaznica

(061) 57-8432

Jr. 28 de Julio N 401

Clnica Monte Horeb

(061) 57-1689

Jr. Inmaculada N 529

Iquitos(San Juan
Bautista) / Maynas
Moquegua/Mariscal
Nieto

La Brea / Piura
(Talara)
Piura

Juliaca / San
Roman
Titicaca (Puno) /
Puno
Tarapoto/ San
Martin
Tacna/Tacna
Tacna/Tacna
Tumbes/Tumbes
Pucallpa (Calleria) /
Coronel Portillo
Pucallpa (Calleria) /
Coronel Portillo

ATENCION OFTALMOLOGICA (LIMA Y PROVINCIAS)


(01) 437-1447

Calle Francisco de Cuellar 253,


Urb. Las Flores

Lima /Lima

LIMA

030612C

(01) 472-8829

Av. Arequipa 1885

Lince /Lima

LIMA

1302819

(01) 226-4452

Av. Guardia Civil 554. Urb.


Corpac

San Isidro / Lima

LIMA

050809C

Instituto Oftalmosalud S.R.L.

(01) 512-1212

Javier Prado Este N1142

San Isidro / Lima

LIMA

980006C

Instituto Oftalmosalud S.R.L.

(01) 523-7777

Carlos Izaguirre N 552

Los Olivos / Lima

LIMA

050811C

Norvisin SAC

(01) 333-1920

080967C

(01) 265-4833

LIMA

101107C

Oftalmica S.A.

(01) 476-8318

AV. Paso de los Andes 850


Pueblo libre / Lima
Av Arenales N 1181 Urb. Santa
Lima / Lima
Beatriz
Av. San Borja Norte N 783
San Borja / Lima

LIMA

OcuLaser S.A.C.

LIMA

990007C

Arbrayss SRL
Clnica de Ojos Opeluce
SAC
Instituto Oftalmolgico Wong
S.A.C.

Pgina 14

TELEFONOS

DIRECCION

Optima Visin S.R.L.


TG Lser Oftlmica S.A.

(01) 445-2113
(01) 410-6565

Oftalmovisin E.I.R.L.

(044) 22-4444

Av. Angamos Oeste N 884


Av. Dos de Mayo N 666
Av. Amrica Norte N 2120 Urb.
Primavera

IPRESS

DISTRITO /
PROVINCIA
Miraflores / Lima
San Isidro / Lima

LIMA
LIMA

REGISTRO
SUNASA
1301507
990009C

Trujillo / Trujillo

LA LIBERTAD

050793C

San Borja / Lima

LIMA

1304447

Miraflores / Lima

LIMA

1303235

San Isidro / Lima

LIMA

000174C

REGION

CENTROS ONCOLGICOS
Oncosalud Auna Oncocenter (01) 513-7902 - (01) 513 - 7900 Av. Guardia Civil N 571
Oncosalud Auna Oncocenter

(01) 513-7902

Oncosalud Auna
Radioncologa

(01) 422-5520

Av. Benavides N 2525

Av. Paseo de la Repblica N


3650
Av. Jos Galvez Barrenechea
(01)
224-4088
Oncocare
1044 - Urb. Corpac
Centro de Oncologa de la
Ca. Monte Grande N 109, Ofc
(01) 372-0855 - (01) 372-7407
Mujer
204 -205 -304 Chacarilla
CENTROS DE IMGENES Y LABORATORIOS

San Isidro / Lima

LIMA

040741C

Santiago de Surco /
Lima

LIMA

091056C

Miraflores / Lima

LIMA

990062C

LIMA

000225C

LIMA

000259C

(01) 441-2266

Av. Andrs Santa Cruz 361 -367

Medlab

(01) 372-0121

DPI
Cimedic Centro de
Imgenes Mdicas
Resomasa

(01) 202-3333

Cl Montegrande N 103,
Chacarilla del Estanque
Av. Dos de Mayo 602

(01) 442-2222

Av Arequipa N 3362

San Isidro / Lima

LIMA

030653C

(01) 212-2034

Av. Javier Prado Este 1178

San Isidro / Lima

LIMA

980019C

Resomasa

(01) 712-3000

AV. Emilio Cavenecia 265 - 269

San Isidro / Lima

LIMA

080963C

Miraflores / Lima
Miraflores / Lima

LIMA
LIMA

990012C
1301475

Santiago de Surco /
Lima

LIMA

1200391

Arequipa

AREQUIPA

1304520

Trujillo/Trujillo
Santiago de surco /
Lima
Yanahuara
/Arequipa

LA LIBERTAD

1406778

LIMA

1100011

AREQUIPA

1304542

Lince /Lima

LIMA

990066C

Miraflores / Lima

LIMA

1200668

Medlab

Resocentro
PETSCAN Per
LINDE GAS Per
Diagnstico deTrastorno del
sueo
Sedimed s.r.l
Resonorte

(01) 221-1630
Av. Petit Thouars 4427
(01) 652-3815 (01) 652-3816 Av. Petit Thouars 4340
(01) 437-7605
(054)- 200070
(044) 23- 4444
(01) 355-2265

Av. Javier Prado N 4200


Jockey Salud
Calle Plaza Juan Manuel Polar
N 103 Urb Vallecito
Av. Jesus de Nazareth N 650
San Nicolas
Jr. Via Lactea N 454 Ofic. 1 Mz
G Lt 8-9 Urb. Haras Tyber

SCI Medic
Resonancia Magnetica del
(054) 25-5792 (054) 27- 0652 Cl. Leon Velarde N 108
Sur S.A. Remasur
CURSO PSICOPROFILACTICO DE PREPARACIN PARA EL PARTO

Santiago de Surco /
Lima
San Isidro / Lima

Escuela para embarazadas

(01) 446-5763

Av. Arequipa 2080 Oficina 308

Escuela para embarazadas

(01) 446-5763

Av. Jose Pardo 541 Oficina 110

Waiting For Your Baby

(01) 225-6940

1304661

(01) 241-5771

LIMA

990066C

Prenatal

(01) 564-4359

Calle Bethoven 622 626


San borja / Lima
Cl Felix Olcay 169 Urb San
Miraflores / Lima
Antonio
Jr. El Polo N 670 Oficina A-303
Santiago de Surco /
Mz 12 Lt 12A C. Res. Lima Polo
Lima
And Hut Club

LIMA

Prenatal

LIMA

1200668

Av. Brasil N 2330 1er Piso

Pueblo libre / Lima

LIMA

1301282

Miraflores / Lima

LIMA

010305C

San Borja / Lima

LIMA

1302141

Arequipa / Arequipa

AREQUIPA

1304400

CENTROS DE TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN


(01) 461-5459
Rehmed Home
ORG DE SALUD
(01) 446-3693
INTERCONTINENTAL SA
(OSI)
Clinica Chacarilla
Saint Lucie

(01) 610-7777
(054) 23-3642

981117498

ATENCION ODONTOLOGICA (LIMA Y PROVINCIAS)


Clinicas Dentales
(01) 263-9291
Especializadas
DENTAL CROEMIRAFLORES
(01) 717-6990 (01) 370-9168
Sonreir Centros de
(01) 447-9888
Odontologa Intregral
Belle Dent S.R.L.
Centro Odontolgico Las
Palmeras

(01) 222-7073

(01) 222-7769

Cl. Gonzles Prada 385


Av. Primavera 999 - Urb.
Chacarilla
Clle sanchez Trujillo 103- Urb.
La Perla

Boulevard Jos Galvez 480 2do Magdalena del mar /


Piso Magdalena
Lima
Av. Alfredo Benavides 1579
Miraflores(San
Dpto. 304
Borja) / Lima
Av. 28 de Julio 553
Av. Paseo de La Repblica
3691, Of. 802
Av. Javier Prado Oeste 1465 2do Piso (Cons. Dental ) y 3er
Piso

Pgina 15

Miraflores / Lima
San Isidro / Lima

LIMA
LIMA
LIMA
LIMA

091046C
010411C
101099C
060855C

LIMA
San Isidro / Lima

000249C

IPRESS
C.R.O.E. CENTRO DE
REHABILITACION ORAL Y
ESTETICA S.R.LTDA.
Centro Odontolgico
Especializado E.I.R.L

TELEFONOS
(01) 256-6787

DIRECCION

Future Dent

(054) 25-6354

Dr. Jorge Noriega


Dental Dr Elvis Julio Alpaca
Chavez

(054) 25-6354

Av. Del Pinar 134 Of. 404


Chacarilla del estanque.
Jos Santos Chocano 209
Umacollo
Ca. Las Orqudeas 107 Urb.
Chvez
Las Orquideas N 109

(054) 61-8668

Clle. Puente Grau 505 ofic 408

Clinica Dental Happy Dents


EIRL

(054) 43-0443

Urb. Casa Blanca N14

Dr. Brener Corrales

(054) 25-7448

Jose Santos Chocano N 209

CLNICA DENTAL
ODONTOPLUS-SERVICIOS
ODONTOLGICOS

(044) 22-0682

Clinica Dental Imagen


servicios odontologicos
sathya
centro odontologico hartley
murillo e.i.r.l
consultorio dental javier
nicolas valencia orihuela
consultorio dental segundo
roberto becerril rodriguez
centro odontologico revoredo
e.i.r.l

(054) 25-7448

(064) 24 - 9898
(073) 38 - 4554
(054) 25-4519
(054) 25-2630
(044) 25 - 5562
(044) 23 - 1716

Oral Med EIRL

(044) 28-5505

Clinica Dental Urrunaga


CERDENT
Cerdent
Cerdent

(065) 23-5016

Cerdent

(01) 445-7909

Cerdent

(01) 452-2339

Cerdent

(01) 452-4281

Cerdent

(01) 424-4685

Cerdent

(01) 485-1051

(01) 421-6631
(01) 249-5633

(01) 252-3383
Cerdent
(073) 30-8691
Cerdent
(084) 24-3386
Cerdent
CENTRO ODONTOLGICO AMERICANO
Centro Odontologico
(01) 421-6323
Americano
Centro Odontologico
(01) 421-6323
Americano
Centro Odontologico
(01) 447-5190
Americano
Centro Odontologico
(01) 330-7492
Americano
Centro Odontologico
(01) 453-3276
Americano
Centro Odontologico
(01) 436-2883
Americano
Centro Odontologico
(01) 427-0158
Americano
Centro Odontologico
(01) 523-2190
Americano
Centro Odontologico
(01) 225-0809
Americano
Centro Odontologico
Americano

(01) 466-1128

Centro Odontologico
Americano

(01) 451-5553

DISTRITO /
PROVINCIA

REGION

REGISTRO
SUNASA

Santiago de Surco /
Lima

LIMA

1304890

Yanhuara/Arequipa

AREQUIPA

081027C

Cayma/Arequipa

AREQUIPA

990167C

Cayma

AREQUIPA

990167C

Arequipa / Arequipa
Jose Luis
Bustamante y
Rivero / Arequipa
Umacollo

AREQUIPA

1406027

AREQUIPA
AREQUIPA

070896C
081027C

LA LIBERTAD

000277C

Av Bolivar 323 of. 201

Trujillo / Trujillo

calle real 716 2do piso

el tambo / huancayo

JUNIN

1301430

parque 37 - 2 - lateral

parias / talara

PIURA

020539c

yanahuara/arequipa

AREQUIPA

1406585

Arequipa / Arequipa

AREQUIPA

1406831

LA LIBERTAD

020541c

LA LIBERTAD

1301292

LA LIBERTAD

1100024

LORETO

000228C

LIMA
LIMA

040696C
1200996

LIMA

060860C

LIMA

1301285

LIMA

040760C

LIMA

1302421

LIMA

1304504

LIMA
PIURA
CUSCO

1301286
1302419
1301284

urb. Valencia h-1


Calle Garcilazo de la Vega N
212 Urb. Umacollo

Los Rubies N 103 Of. 301 Urb.


Santa Ines
trujillo/trujillo
Calle Heredia Nro 395 Urb. San
trujillo/trujillo
Andres
Urb San andres V etapa Mz J Lt Victor Larco Herrera
/Trujillo
29
CL FITZCARRALD N 201
Iquitos / Maynas
Cl Lord Cochrane 240
San Isidro / Lima
Av. Benavides 1555 of. 902
Miraflores / Lima
Jr. Coronel Inclan N 540, 2.
Miraflores / Lima
Piso
Av. La Marina N2270 Of.N
San Miguel / Lima
301
Jr. Chachani N 145, Cons 3,
San Miguel / Lima
Urb Maranga
Av. Brasil N1435
Jesus Maria / Lima
Av. Carlos Izaguirre N1122 Urb.
Los Olivos / Lima
Las Palmeras
Av. Huaylas N 917 Of. 202
Chorrillos / Lima
Av. Vice M-14, Urb Santa Ana
Piura / Piura
Av. EL Sol N 457, Of 303
Cusco / Cusco
Av. Juan de Arona N 425

San Isidro / Lima

LIMA

040699C

Calle Manuel A Fuentes N 260

San Isidro / Lima

LIMA

040704C

Miraflores / Lima

LIMA

1405454

Pueblo libre / Lima

LIMA

1100021

Callao / Callao

LIMA

060843C

La Molina / Lima

LIMA

060848C

Lima / Lima

LIMA

060846C

Los Olivos / Lima

LIMA

060845C

San Borja / Lima

LIMA

1301279

San Juan de
Miraflores / Lima

LIMA

091087C

San Miguel / Lima

LIMA

060873C

Av. Roosevelt (Ex. Republica de


Panama) N 5806
Av. Juan Pablo Fernandini N
1573
Av. Guardia Chalaca N 1362
Urb. Santa Marina
Ca. Santa Magdalena Sofia N
109 Urb. Camacho
Jr. Camana N 780 Oficina 508
Av. Antunez De Mayolo N 1387
Urb. Los Pinares
Av. Joaquin Madrid N 235 Urb.
Las Camelias
Av. Guillermo Billinghurst N 619
Mz G Lt 33 Zona D Urb. San
Juan
Ca. Monseor Jorge Dintilhac
717 - Urb. Pando 1era Etapa

Pgina 16

IPRESS
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
CENTRO DENTAL SAN JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
SALUD MENTAL Y NUTRICION
TALENT CONSULTING
E.I.R.L.

TELEFONOS
(01) 275-4687
(01) 458-6472
(01) 471-3998
(054) 27-2716

DIRECCION
Ca. Monserrate Este N 208
Urb. Las Gardenias
Ca. Las Chulpas N 296 Oficina
201 -202 Zarate
Jr.Voto Bernales N 399 - Urb.
Santa Catalina
Ca. Sevilla N 107 Urb. Los
Sauces

(054) 42-3457

Mz B N 307 Urb. Lanificio

(076) 36-9456

Av. Dos De Mayo N 360

(084) 26-2020
(056) 21-6345
(064) 21-1004
(044) 286921
(074) 223877

Ca. Abraham Valdelomar N A 17 Urb. Santa Monica


CA. DOMINGO ELAS 129 URB.
LUREN
Jr. Ancash N 231
Calle Santa Ursula N 109
Esquina Av. America Del Sur
Urb. La Merced
AV. MANUEL MARA IZAGA
778

DISTRITO /
PROVINCIA
Santiago de Surco /
Lima
San Juan de
Lurigancho / Lima

REGION

REGISTRO
SUNASA

LIMA

080935C

LIMA

060849C

La Victoria / Lima

LIMA

111170C

Cayma /Arequipa

AREQUIPA

060838C

AREQUIPA

091041C

CAJAMARCA

060835C

Cusco / Cusco

CUSCO

060836C

ICA

ICA

081026C

Huancayo /
Huancayo

JUNIN

060837C

Trujillo / Trujillo

LA LIBERTAD

060842C

CHICLAYO

LAMBAYEQUE

060840C

Jose Luis
Bustamante Rivero
/Arequipa
Cajamarca
/Cajamarca

(073) 305820

Av. Grau N 1050

Piura / Piura

PIURA

060847C

(051) 366390

Jr. Deustua N 754

Puno /Puno

PUNO

060850C

(051) 325462

JR. PIURA 482 PARQUE GRAU

JULIACA

PUNO

060874C

(042) 520016

Jr. Ricardo Palma N262

Tarapoto / San
Martin

SAN MARTIN

091088C

(052) 413136

Av. Billinghurts N 358 Cercado

Tacna / Tacna

TACNA

101137C

(072) 522771

Ca. Los Andes N 121

Tumbes / Tumbes

TUMBES

091067C

UCAYALI

060841C

MOQUEGUA

1100032

(061) 573075

Jr. Atahualpa N 139 - Pucallpa

(053) 463446

Urb. El Huayco Mz D Lt 1

(01) 225-9510
(01) 422-8306
(01) 452-2498
(01) 522-1511
(01) 452-5396
(054) 25-9669
(084) 22-4445
(073) 21-2387
(044) 22-1170
(076) 34-3693
(056) 25-7755

2258648

Av. Gminis N E-27 Urb. Papa


Juan XXIII
Cl. Las Camelias N 741- B 3
Piso
Ca. A 134 Urb. Pando
Av. Antnez de Mayolo N 1008
Urb. Covida
Av. Colonial 5016 Dpto.402
Torres San Jos
Av. Abelardo Quiones B-5 Urb.
Magisterial II Etapa
Av. Sol 346
Jr. San Martn N 146
Ca. Argentina N 291 Urb. El
Recreo
Jr. Los Sauces N 415 Urb. Los
Rosales
Ca. El Parque N 153 Urb. Res.
La Angostura
Ca. Jacinto Guerrero 109 Int.
2do Piso Mz M-3 Lt 18 - Las
Magnolias

Pgina 17

Pucallpa (Calleria) /
Coronel Portillo
Moquegua /
Mariscal Nieto

990023C

San Borja / Lima

LIMA

San Isidro / Lima

LIMA

San Miguel / Lima

LIMA

Los Olivos / Lima

LIMA

Bellavista / Callao
Yanahuara
/Arequipa

CALLAO
AREQUIPA

1405898

Cuzco

CUZCO

1406855

Paita /Paita

PIURA

1406337

Trujillo / Trujillo
Cajamarca /
Cajamarca

LA LIBERTAD

Ica / Ica

ICA

San Borja / Lima

LIMA

CAJAMARCA

040770C
1200002
020596C
050789C

1302820
091079C
1301337

101145C

MEDISANITAS PLUS
ATENCIN MEDICA INTERNACIONAL (Colombia y Venezuela)
Incluye Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y
exmenes auxiliares. * Se aplica copago de 1 Unidad nica de Pago (UUP) segn
el valor de la UUP del pas donde se produzca la atencin; por cada servicio
Atenciones ambulatorias
brindado (consulta, laboratorio, imgenes, etc).

Copago

Cubierto al

S/. 80

100%

*Se aplica un COPAGO NICO, por toda la hospitalizacin sin importar el nmero
de das ni el tipo de hospitalizacin (incluye hospitalizacin en Unidad de Cuidado
S/. 800
100%
Intensivo)
Con el propsito de dar mayores beneficios a nuestros usuarios que se encuentren temporalmente en Colombia y Venezuela, La Positiva Sanitas EPS
ofrece la prestacin de servicios mdico asistenciales en esos pases, a travs de Colsanitas S.A. y Sanitas Venezuela. As, nuestros usuarios
obtienen los servicios de emergencias, consulta mdica, exmenes de diagnstico, atencin mdica domiciliaria, hospitalizacin, cirugas
programadas y atencin mdica obsttrica de parto o cesrea. Esta prestacin de servicios de salud se rige por las coberturas del Plan de Salud
suscrito en Per. No incluye chequeos preventivos, ni programa de crnicos ya que la cobertura en Colombia y Venezuela es de caracter temporal.
Ten en cuenta que para la utilizacin del servicio en Colombia y Venezuela no debes cancelar en efectivo los copagos correspondientes a tu Plan de
Salud sino que debes comprar un documento denominado Vale de Asistencia Mdica en las cajas ubicadas en las oficinas de Colsanitas S.A. y
Sanitas Venezuela respectivamente. Cada Vale de Asistencia Mdica corresponde a una (1) Unidad nica de Pago de tu Plan de Salud afiliado, cuyo
valor difiere de pas a pas.
Para solicitar informacin del costo del vale por pas, y antes de solicitar cualquier atencin, puedes comunicarte con Fonosanitas Colombia a los
telfonos 01- 4871920 Bogot y 01-8000-979020 (nacional);y con Fonosanitas Venezuela 0800-7264827 .
Atenciones hospitalarias

ATENCIN MDICA INTERNACIONAL (Asistencia por accidente - Assist Card)

Copago
Cubierto al
Sin
Cobertura a travs de Assist Card
100%
Copago
Durante tus viajes al resto del mundo, La Positiva Sanitas EPS te ofrece asistencia mdica en caso de accidente hasta por US$15,000.oo por cada
viaje y con una validez mxima por viaje de 30 das consecutivos contados a partir de la fecha de salida del Per. Para utilizar el servicio debes llamar
a la Central de ASSIST Card ms cercana a los siguientes nmeros telefnicos:
Para llamar a Assist card Lima (Per) : Llamada por cobro revertido desde cualquier pas 00 51 1 5125012
Lnea gratuita desde EEUU 1 800 874 2223
Lnea gratuita desde Canad 1 800 641 2223
ASSIST-CARD lo atender las 24 horas del da los 365 das del ao en su idioma.
En caso que el problema de salud sea grave, dirjase directamente al Centro de Salud ms cercano.
Luego dentro de las 24 horas siguientes, el usuario de La Positiva Sanitas EPS o cualquier persona que lo acompae deber comunicarse con la
Central ASSIST-CARD, proporcionando toda la informacin relativa al evento y a la asistencia recibida. De esta forma, la Central ASSIST-CARD se
pondr en contacto con el Centro Asistencial donde se encuentra el usuario, para as controlar en todas sus fases la prestacin del servicio (cargos
econmicos del servicio, calidad de la atencin recibida, seguimiento del caso).
Si el servicio no se informa, la atencin se cataloga como auto-asistencia y en este caso ASSIST-CARD queda exonerada de los costos y dems
responsabilidades de la atencin.
Reembolso de gastos mdicos: ASSIST-CARD efectuar reembolso de gastos mdicos realizados en una situacin de emergencia, siempre y
cuando hayan sido previamente autorizados por la Central de ASSIST-CARD o el Departamento Mdico de ASSIST-CARD. Estos gastos le sern
reembolsados por ASSIST-CARD contra la presentacin de comprobantes fehacientes. Los reembolsos se harn efectivos en las oficinas de ASSISTCARD Per en Pasaje Martir Olaya 129 Piso 20, Miraflores - Lima. Este trmite tiene una duracin de 20 das calendario.
Eventos excluidos: Quedan expresamente excluidos del sistema de asistencia mdica gratuita los siguientes eventos:
a) Quedan expresamente excluidos los estudio y/o los tratamientos relacionados con enfermedades crnicas o preexistentes o congnitas o
recurrentes -conocidas o no por el Titular- padecidas con anterioridad al inicio de la vigencia de la tarjeta ASSIST-CARD y/o del viaje, lo que sea
posterior, as como sus agudizaciones, secuelas o consecuencias (incluso cuando las mismas aparezcan durante el viaje). A los efectos del presente
Contrato de asistencia en viaje, se entiende como enfermedad o afeccin preexistente tanto aquellas padecidas con anterioridad a la iniciacin de la
vigencia de la tarjeta ASSIST-CARD como las que se manifiesten posteriormente pero que para su desarrollo hayan requerido de un perodo de
incubacin, formacin o evolucin dentro del organismo del Titular, iniciado antes de la fecha de inicio de vigencia de la Tarjeta o del viaje, o como
aquellas sufridas durante la vigencia de una tarjeta ASSIST-CARD anterior.
ASSIST-CARD no tomar a su cargo exmenes o internaciones tendientes a evaluar la condicin mdica de las enfermedades preexistentes y/o para
descartar su relacin con la afeccin que motiva la asistencia.
ASSIST-CARD no tomar a su cargo exmenes o internaciones tendientes a evaluar la condicin mdica de las enfermedades preexistentes y/o para
descartar su relacin con la afeccin que motiva la asistencia.
b) Las asistencias por enfermedades endmicas y/o epidmicas en pases con emergencia sanitaria en caso que el viajero no haya procedido a seguir
las sugerencias y/o indicaciones sobre restricciones de viaje y/o tratamiento profilctico y/o vacunacin emanadas de autoridades sanitarias.
c) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de empresa criminal del titular.
d) Afecciones, enfermedades o lesiones resultantes de intento de suicidio o de intencin de cometer suicidio o causadas intencionalmente por el titular
a s mismo.

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e) Tratamiento de enfermedades o estados patolgicos producidos por intencional ingestin o administracin de txicos (drogas), narcticos, o por la
utilizacin de medicamentos sin orden mdica. Asimismo, afecciones, enfermedades o lesiones derivadas de la ingestin de bebidas alcohlicas de
cualquier tipo.
f) Enfermedades, lesiones, afecciones o consecuencias o complicaciones resultantes de tratamientos o atencin dada por personas o profesionales
no pertenecientes al Equipo Mdico o Farmacutico de ASSIST-CARD.
g) Las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de entrenamiento, prctica o participacin activa en toda clase de competencias deportivas.
Adems quedan expresamente excluidas las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de la prctica de deportes peligrosos o de alto riesgo,
incluyendo, pero no limitado a: motociclismo, automovilismo, boxeo, polo, ski acutico, jet ski, wave runner, moto de nieve, cuatriciclos, vehculos todo
terreno, skate, parasail, buceo, aladeltismo, alpinismo, surf, windsurf, etc.
Asimismo, quedan excluidas las asistencias que puedan ocurrir como consecuencia de la practica de ski, snowboard y/u otros deportes invernales no
mencionados en el prrafo anterior fuera de pistas reglamentarias y autorizadas.
h) Viajes areos en aviones no destinados al transporte pblico.
i) Partos. Controles, exmenes y complicaciones de gestacin. Abortos, cualquiera sea su etiologa.
j) Cualquier tipo de enfermedad mental.
k) Controles de tensin. Hipertensin arterial y sus consecuencias.
l) Sndrome de inmunodeficiencia humana, SIDA y HIV en todas sus formas, as como sus agudizaciones, secuelas y consecuencias. Enfermedades
venreas.
m) Los tratamientos odontolgicos, oftalmolgicos u otorinolaringolgicos, salvo la atencin de urgencia descrita en estas Condiciones Generales de
los Servicios ASSIST-CARD.
n) Los chequeos o exmenes mdicos de rutina, incluso aquellos que no sean relacionados con una enfermedad diagnosticada y comprobada, as
como aquellos que no sean consecuencia directa de una enfermedad o accidente objeto del servicio ASSIST-CARD.
o) La edad del Titular, cuando sta exceda el limite establecido en las presentes Condiciones Generales.
p) Riesgos profesionales: Si el motivo del viaje del Titular fuese la ejecucin de trabajos o tareas que involucren un riesgo profesional. En todos los
casos, los servicios descriptos en estas Condiciones Generales sern complementarios de los que deban prestarse por parte de entidades
asistenciales y de seguros segn las normas de seguridad industrial y de riesgos laborales aplicables en el pas donde se presente la enfermedad o
accidente objeto del servicio.
q) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de ria (salvo que se tratase de legtima defensa), huelga, actos de
vandalismo o tumulto popular en que el Titular hubiese participado como elemento activo. El intento de o la comisin de un acto ilegal y, en general,
cualquier acto doloso o criminal del Titular, incluido el suministro de informacin falsa o diferente de la realidad.
Gastos excluidos: Se encuentran excluidos adems los siguientes gastos:
a) Las visitas mdicas de control, chequeos y tratamientos prolongados, salvo que sean previa y expresamente autorizadas por el Departamento
Mdico de ASSIST-CARD.
b) Gastos de prtesis, rtesis, sntesis de todo tipo, incluyendo pero no limitados a: artculos de ortopedia, prtesis dentales, audfonos, anteojos,
lentes de contacto, frulas, muletas, nebulizadores, respiradores, etc.
c) Gastos de hotel, restaurante y gastos de taxis, a menos que hayan sido expresamente autorizados por el Centro Operativo de ASSIST-CARD.
d) En los casos de hospitalizacin se encuentran excluidos todos los gastos de acompaantes.
e) Muy importante: En caso de constatarse que el motivo del viaje fuera el tratamiento de una enfermedad de base, y que el tratamiento actual tiene
alguna vinculacin directa o indirecta con la dolencia previa, ASSIST-CARD queda eximida de prestar sus servicios, de conformidad con lo previsto en
las Clusulas 8 Obligaciones asumidas por ASSIST-CARD, 30 Eventos excluidos y 31 Gastos excluidos de las presentes Condiciones Generales.
A tal fin ASSIST-CARD se reserva el derecho de investigar la conexin del hecho actual con la dolencia previa.
Si tiene alguna inquietud antes de su viaje puede comunicarse con la Central de Assit Card en Lima a los telfonos 5125000 y 5125050,
anexos 5118 y 5119
*Para los servicios prestados fuera del pas el asegurado asume la responsabilidad directa por las atenciones recibidas por el prestador que elija.
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO MEDICO FAMILIAR (PERU)
Es un programa de La Positiva Sanitas EPS en el que un grupo de mdicos se encarga de hacer monitoreo a tu estado de
salud mediante diferentes actividades como un Chequeo Mdico de bienvenida, seguimiento a algunas atenciones que
hayas recibido en las clnicas afiliadas y consulta domiciliaria.

Copago

Cubierto al

Sin
Copago

100%

CIRUGA EXCIMER LASER* (Para correccin de Miopa, Astigmatismo e Hipermetropa)


Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en OFTALMOSALUD Av. Javier Prado Este 1142 - San Isidro LIMA.
Ciruga Excimer Laser PPK*
Tcnica Lasik: incluye evaluacin con exmenes preoperatorios, procedimiento quirrgico y controles post operatorios
hasta el alta.
(*) No incluye tcnica Wave Front, ni Intralase, ni medicamentos postoperatorios.

Copago

Cubierto al

S/.1,200
por ojo

100%

S/.1,600
por ojo

100%

Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en OFTALMOSALUD Av. Javier Prado Este 1142 - San Isidro LIMA.
Ciruga Excimer Laser WAVE FRONT*
Los montos reflejados incluyen el IGV
Los valores son por cada ojo - No incluye KIT Post Operatorio.
Consulta y evaluaciones previas (Topografa y Paquimetra) de Cortesa

Pgina 19

CIRUGA EXCIMER LASER* (Para correccin de Miopa, Astigmatismo e Hipermetropa)


Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en OFTALMOSALUD Av. Javier Prado Este 1142 - San Isidro LIMA.
Ciruga Excimer Laser FEMTO EXCIMER*
Los montos reflejados incluyen el IGV
Los valores son por cada ojo - No incluye KIT Post Operatorio.
Consulta y evaluaciones previas (Topografa y Paquimetra) de Cortesa

Copago

Cubierto al

S/.2,880
por ojo

100%

Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en ARBRAYSS LASER SRL Clle. Francisco de Cuellar 253 Santiago de Surco - LIMA.
Ciruga Excimer
Laser PPK*
Incluye: Consulta y exmenes pre-operatorios, procedimiento quirrgico y un Control post operatorio.
No incluye: Wave front, exmenes especiales, medicinas post operatorias. .

S/.1,050
por ojo

100%

Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en NORVISION Av. Paso de los Andes N 850, Pueblo Libre LIMA.
Ciruga Excimer LaserPPK*
Incluye: Consulta y exmenes pre-operatorios, procedimiento quirrgico y un Control post operatorio.
No incluye: Wave front, exmenes especiales, medicinas post operatorias.

S/.1,050
por ojo

100%

Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en OPELUCE Av. Arequipa 1885 - Lince - LIMA.
Ciruga Excimer Laser PPK *
Incluye: Honorarios cirujano, Examen de Topografia Corneal, Examen de Paquimetria, Equipo de Lser Excimer,
Medicinas y materiales quirrgicos

S/.984.00
por ojo

100%

Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en VISUAL CENTER Av. Elmert Faucett 132, Urb Maranga, San
Miguel - LIMA.
Ciruga Excimer
Laser PPK*
Incluye: Honorarios cirujano, Examen de Topografia Corneal, Examen de Paquimetria, Equipo de Lser Excimer,
Medicinas y materiales quirrgicos

S/.984.00
por ojo

100%

Precio especial para afiliados a La Positiva Sanitas EPS en TG LSER OFTALMICA Av. Dos de Mayo N 666 San IsidroLIMA.
Ciruga Excimer Laser PPK*
Tcnica Lasik: incluye evaluacin con exmenes preoperatorios, procedimiento quirrgico y controles post operatorios
hasta el alta)
(*) No incluye Wave Front, ni Intralase, ni medicamentos postoperatorios.

S/.1,050
por ojo

100%

LENTES Y MONTURAS*

Copago

Cubierto al

S/. 100

100%

S/. 140

100%

S/. 210

100%

S/. 51

100%

S/. 85

100%

S/. 119

100%

Paquete D: Resina Bifocal FlapTop con Proteccin UV + Antireflex + Montura de


metal o carey + Estuche + Pao de Limpieza. Medidas: Esf. +/- 4.00 Cil. - 2.00

S/. 212

100%

Paquete E: Resina Bifocal invisible con Proteccin UV + Antireflex + Montura de


metal o carey + Estuche + Pao de Limpieza. Medidas: Esf. +/- 4.00 Cil. - 2.00

S/. 250

100%

VISUAL CENTER
Av. Elmert Faucett 132, Urb
Maranga, San Miguel - LIMA

Paquete 1: Monturas importadas. Lentes de resina con proteccin UV. Estuche +


Pao de microfibra
Paquete 2: Monturas importadas. Lentes de resina con proteccin UV antireflejo.
Estuche + Pao de microfibra
Paquete 3: Monturas importadas. Lentes de policarbonato con proteccin UV
antireflejo. Estuche + Pao de microfibra
Paquete A: Resina o Cristal Blanco con Proteccin UV + Montura de metal o
carey + Estuche + Pao de Limpieza. Medidas: Esf. +/- 4.00 Cil. - 2.00
Paquete B: Resina o Cristal Blanco con Proteccin UV + Antireflex + Montura de
metal o carey + Estuche + Pao de Limpieza. Medidas: Esf. +/- 4.00 Cil. - 2.00

NORVISION
Av. Paso de los Andes N 850,
Pueblo Libre - LIMA

Paquete C: Resina Bifocal FlapTop con Proteccin UV + Montura de metal o


carey + Estuche + Pao de Limpieza.
Medidas: Esf. +/- 4.00 Cil. - 2.00

*Los paquetes (el contenido de los mismos) son prediseados por el prestador.

Pgina 20

TRATAMIENTOS DE REHABILITACIN ORAL


Ajuste oclusal
Carilla porcelana
Carilla de resina
Recementado de corona
Clareamiento por arcada mixta
Clareamiento por pieza
Control de frula
Corona Jackett cermero
Corona metal cermica
Corona metlica
Corona provisional acrlico
Corona sobre implantes
Corona Metal Free cerec
SONREIR
Deprogramador anterior
Diagnstico (Modelo y encerado )
Diagnstico general
Espigo colado
Espigo fibra de vidrio
Frula tomogrfica quirurgica
Frula oclusal (+3 controles)
Incrustacin porcelana
Incrustacin cermero
Incrustacin resina
Incrustacin metlica
PPR Dentosoportado
Prtesis total
Rebasados prtesis con acrlico
TEST GENTICOS
BRCA 1 y 2 secuenciamiento: Prueba Gentica para cancer de mama y ovario
hereditario
RECOMBINE
Verifi: Prenatal Test: Prueba prenatal No Invasiva para trisomias 13, 18, 21 y
(Av Encalada 305, Urb Monterrico,
cromosomas sexuales.
Santiago de Surco)
RECOMBINE: Carrier Map - Test Gentico para parejas: Detecta mas de 175
enfermedades de origen gentico.
* Precios incluyen IGV
TEST DE FERTILIDAD
SCD: Test de dispersin de la cromatina espermtica (SCD: Sperm
Chromatin Dispersion Test): Es una tcnica empleada para identificar y evaluar
los espermatozoides que presentan dao en su ADN. Es decir, permite identificar
aquellos espermatozoides que tienen su material gentico (ADN) daado y as
diferenciarlos de los que no lo tienen.

RECOMBINE
(Av Encalada 305, Urb Monterrico,
Santiago de Surco)

TUNEL: Fragmentacin del DNA en espermatozoides: Consiste en la


determinacin del ndice de fragmentacin del ADN espermtico mediante la
tcnica TUNEL. Se ha demostrado que los varones infrtiles tienen una mayor
fraccin de espermatozoides con roturas en el ADN, y que este hecho puede tener
un impacto negativo en los resultados en reproduccin asistida.
FISH: La hibridacin in situ fluorescente (FISH): Es una tcnica que
revolucion la citogentica clsica al aplicar conocimientos de biologa molecular.
Gracias a sta tcnica, es posible determinar por ejemplo el nmero de
cromosomas que contiene una clula. Aplicando la tcnica de FISH a los
espermatozoides procedentes de una muestra de semen, podemos conocer si
stos contienen una dotacin gentica normal y en caso contrario, qu porcentaje
de los mismos contiene errores y cules son esos errores.

* Precios incluyen IGV

Pgina 21

Copago
S/. 80
S/. 600
S/. 130
S/. 30
S/. 400
S/. 100
S/. 30
S/. 375
S/. 580
S/. 375
S/. 60
S/. 1,200
S/. 1,230
S/. 85
S/. 150
S/. 100
S/. 180
S/. 195
S/. 150
S/. 350
S/. 400
S/. 350
S/. 130
S/. 300
S/. 860
S/. 625
S/. 190
Copago*

Cubierto al
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cubierto al

US$ 2,125

100%

US$ 1,125

100%

US$ 1,040

100%

Copago*

Cubierto al

S/. 306

100%

S/. 675

100%

S/. 600

100%

PROGRAMA DE PACIENTES CRNICOS


HIPERTENSION ARTERIAL NO COMPLICADA
INCLUSIN (ingreso voluntario)
Paciente afiliado a La Positiva Sanitas con diagnstico confirmado de HTA no complicada.
Paciente que ha firmado el documento de aceptacin de incorporacin al programa.
COBERTURA
Consulta mdica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnstico, se presenta el programa y se firma aceptacin de incorporacin.
Control mdico peridico, a eleccin del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial segn disponiblidad del
proveedor
Arequipa: Atencin en Clinisanitas Absi
Trujillo: Atencin en Clnica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta mdica es mensual o puede espaciarse si est controlado de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
Evaluacin Nutricional semestral.
Evaluacin Preventiva Oftalmolgica anual: Refraccin, Fondo de ojo y Tonometra.
Exmenes de Laboratorio anuales
- Glicemia
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicridos (2 controles ms si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Acido rico
- TGP
- Examen completo de orina
Procedimientos
- Electrocardiograma anual
Indicacin de Medicamentos para el manejo de HTA (Solo medicamentos incluidos en el Petitorio de Hipertensin de La Positiva Sanitas
S.A. EPS).
Educacin en salud.
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA (DM)
INCLUSIN (ingreso voluntario)
Paciente afiliado a La Positiva Sanitas con diagnstico confirmado de Diabetes Mellitus no insulino dependiente, no complicada.
Paciente que ha firmado el documento de aceptacin de incorporacin al programa.
COBERTURA
Consulta mdica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnstico, se presenta el programa y se firma aceptacin de incorporacin.
Control mdico peridico, a eleccin del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial segn disponibilidad del
proveedor
Arequipa: Atencin en Clinisanitas Absi
Trujillo: Atencin en Clnica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta mdica es mensual o puede espaciarse si est controlado de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
Evaluacin Nutricional Semestral
Evaluacin Nutricional y Podolgica 04 veces al ao.
Evaluacin Preventiva Oftalmolgica anual: Refraccin, Fondo de ojo y Tonometra.
Exmenes de laboratorio anuales
- Glicemia mensual
- Hemoglobina glicosilada, semestral
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicridos (2 controles ms si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Microalbuminuria
- TGP
- Examen completo de orina
Indicacin de Medicamentos para el manejo de la Diabetes (Solo medicamentos Incluidos en el Petitorio de Diabetes de La Positiva
Sanitas S.A. EPS)
Educacin en salud.

Pgina 22

DISLIPIDEMIA
INCLUSIN (ingreso voluntario)
Paciente afiliado a La Positiva Sanitas con diagnstico confirmado de Dislipidemia.
Paciente que ha firmado el documento de aceptacin de incorporacin al programa.
COBERTURA
Consulta mdica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnstico, se detecta complicaciones, se presenta el programa y se firma aceptacin de
incorporacin.
Control mdico peridico, a eleccin del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial segn disponibilidad del
proveedor
Arequipa: Atencin en Clinisanitas Absi
Trujillo: Atencin en Clnica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta mdica es mensual o puede espaciarse si est controlado de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
Evaluacin Nutricional semestral.
Exmenes de Laboratorio anuales
- Glicemia
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicridos (2 controles ms si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Acido rico
- TGP
- Examen completo de orina
Procedimientos
- Electrocardiograma anual
Indicacin de Medicamentos para el manejo de Dislipidemia (Solo medicamentos incluidos en el Petitorio de Dislipidemia de La Positiva
Sanitas S.A. EPS)
Educacin en salud
ASMA
INCLUSIN (ingreso voluntario)
Paciente afiliado a La Positiva Sanitas con diagnstico confirmado de Asma a partir de los 7 aos de edad.
Paciente que ha firmado el documento de aceptacin de incorporacin al programa.
Consulta mdica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnstico, se detectan complicaciones, se presenta el programa y se firma aceptacin de
incorporacin.
Control mdico peridico, a eleccin del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial segn la disponibilidad
del proveedor
Arequipa: Atencin en Clinisanitas Absi
Trujillo: Atencin en Clnica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta mdica es mensual o puede espaciarse si est controlado de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
Exmenes de imgenes.
Radiografa de trax al ingreso para descarte inicial segn indicacin mdica.
Espirometra trimestalmente
Tratamiento de bronquitis infecciosa aguda intercurrente y SNTOMAS de rinitis por un periodo mximo de 7 das, slo si estn presentes
en el momento del control mdico del Programa. El tratamiento de Rinitis alrgica como patologa NO est contemplado en el programa.

Pgina 23

REQUERIMIENTO DE CARTA DE GARANTA (CG)

TIPO DE SERVICIO
CONSULTA AMBULATORIA
Consulta de Emergencia
Consulta Especialista (1a vez y controles)
Consulta Odontolgica
Consulta de Psicologa
EXMENES AUXILIARES SIMPLES
Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico a Domicilio
Anatoma - Patolgica
Radiologa Convencional ( Rayos X)
EXMENES AUXILIARES COMPLEJOS
Electromiografas, Velocidad de Conduccin, Electrocardiograma, Electroencefalogramas,
Espirometria, Monitoreo Fetal, Colposcopia diagnstica, Audiometra, Logo-Audiometra,
Impedanciometra,Laringoscopia Indirecta y Ecografas en General (Incluye vasculares,
cardiologa y oftalmologa).
Mamografa,Tomografa Axial Computarizada, Tomografa Espiral Multicorte, Resonancia
Nuclear Magntica, Medicina Nuclear
Exmenes de Diagnstico Especializado y Procedimientos Diagnsticos de Cardiologa,
Neurologa, Neumologa,Otorrinolaringologa, Olftamologa, Urologa, y dems
especialidades en las cuales se llevan a cabo procedimientos de apoyo al diagnstico.

ORDEN MDICA

VOLANTE DE AUTORIZACIN
(CARTA DE GARANTA)

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI

NO

SI

SI

SI

SI

PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
Ciruga Ambulatoria de Emergencia o Programada
SI
Endoscopa Digestiva, Respiratoria, Urolgica o de cualquier especialidad
SI
Quimioterapia-Radioterapia
SI
Terapias de Rehabilitacin fsica y del Lenguaje
SI
Terapias de Rehabilitacin fsica a domicilio
SI
PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS
Hospitalizacin x tratamiento mdico
(incluye UCI)
SI
Hospitalizacin x tratamiento quirrgico (Incluye UCI)
SI
OTROS SERVICIOS
Medicamentos
SI , Receta Mdica
Traslado en Ambulancia
SI
Odontologa: Tratamiento de Caries ( examen , radiografa periapical, curacin anterior con
SI
resina y posterior con amalgama)
Odontologa: Tratamiento de otra especialidad en la misma pieza dental (endoncia)
SI
* Cubre slo los medicamentos incluidos en el Petitorio de LA POSITIVA SANITAS S.A. EPS

Pgina 24

SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
No requiere. (*)
SI
SI
SI

A.

CONDICIONES, EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES AFILIADOS POTESTATIVOS
Del Sistema de Seguridad Social:
Con el fin de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia que la debe regir, las
prestaciones de salud tendrn exclusiones relacionadas con (Anexo 3 - Decreto Supremo N 001-98-SA):

a)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin o rehabilitacin del paciente de naturaleza cosmtica,
esttica o suntuaria.
Cirugas Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
Ciruga plstica.
Odontologa Esttica
Tratamiento de Ortodoncia y Periodoncia
Curas de reposo y sueo
Lentes de contacto.

b)

Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones autoinflingidas.


No se cubren las consecuencias ni complicaciones de tratamientos mdicos y/o quirrgicos no cubiertos por el presente
Plan de Salud as como los gastos relacionados con lo siguiente:
La EPS podr racionalizar el suministro de prtesis, ortesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopdicas, corss,
etc.), as como los procedimientos, terapias o intervenciones ms complejas de alto costo y con baja posibilidad de
recuperacin. Para la determinacin de tales limitaciones sern de aplicacin las normas que dicte ESSalud.

Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones NO PEAS


1.
1.1

1.2

1.3

1.4

Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el numeral precedente, se considerarn excluidas de


coberturas las siguientes:
Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalas congnitas o
genticas y la correccin de las mismas; salvo la de los bebs nacidos de la madre usuaria de LA EPS cuyo nacimiento
fue cubierto por el Plan de Salud e inscrito al mismo dentro del plazo establecido en la Clusula Cuarta de las Condiciones
Generales.
Enfermedades o malformaciones congnitas, genticas o hereditarias, conocidas o no por el usuario, y las afecciones
preexistentes a la fecha de afiliacin de un usuario al contrato, en ambos casos declaradas o no, as como aquellas que
puedan derivarse de stas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecucin del contrato, sobre bases
cientficas slidas. Quedan exceptuadas de exclusin las enfermedades de este grupo comprendidas en el Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS), las que sern cubiertas segn lo indicado en dicho plan. Tambin se exceptan de
esta exclusin aquellos con derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N 29561 Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud. EI Afiliado en
nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el
titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de Afiliacin, si padecen o han
padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o
tratamientos clnicos, quirrgicos o de rehabilitacin a base de drogas u otros agentes externos.
Expresndolo as, la afeccin se tendr como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales
pactadas.
En anexo que forma parte integral del contrato, se incluyen las preexistencias y dems exclusiones de cada usuario en
particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualizacin con las que se identifiquen sobre bases cientficas
slidas durante la ejecucin del contrato.
Ciruga Esttica para fines de embellecimiento, o ciruga plstica reparadora para tratar afecciones preexistentes a la
fecha de afiliacin de un usuario al contrato. Reconstruccin post ciruga oncolgica, con fines estticos. Liposuccin,
lipoescultura o cualquier mtodo liporreductor.
Tratamientos mdicos y/o quirrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado) y de la anorexia nerviosa, y las
complicaciones de ambas, as como programas de reduccin de peso. No se cubren las inyecciones reductoras de grasa
u otros mtodos liporeductores
Procedimientos diagnsticos y/o teraputicos ni quirrgicos relacionados a ginecomastia y/o gigantomastia. Mamoplasta
reductora. Asimismo ciruga por diastasis de msculos rectos del abdomen.
Tratamientos quirrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como vrices y
telangiectasias.
Gastos ambulatorios u hospitalarios cuyo objeto principal sea el diagnstico, screening, despistaje de enfermedades y/o
chequeo mdico, en usuario sano. Se exceptan los servicios de esta ndole incluidos en el Plan de Salud y el PEAS.

Pgina 25

1.5

Tratamientos mdicos relacionados con los diagnsticos comprendidos en el captulo V, Trastornos Mentales y del
Comportamiento, del Cdigo Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye drogadiccin y alcoholismo. Consulta
psiquitrica para psicoanlisis, evaluaciones y tratamientos psicolgicos. Tratamiento de Autismo, Curas de reposo o de
sueo, trastornos de dficit o hiperactividad de atencin. Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes del
consumo de estupefacientes o alcohol, en forma aguda o crnica, y de la adiccin a drogas ilcitas; as como las lesiones
por accidentes que se produzcan en situacin de embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la historia clnica
y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel srico > 0.5 g/dl). Tratamientos psiquitricos o psicolgicos por
drogadiccin, as como los psicofrmacos (ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos, anfetamnicos y derivados). El
listado de enfermedades que son materia de esta exclusin corresponde a prestaciones no incluidas en el PEAS.
Asimismo, quedan exceptuados de esta exclusin los medicamentos que figuran en el petitorio farmacolgico de La
Positiva Sanitas S.A. EPS.

1.6

Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrndose en estado de enajenacin mental temporal
o permanente, incluyndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento de las
prescripciones mdicas indicadas por el mdico tratante adscrito a LA EPS.
Intento de suicidio.
Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carcter individual.
Enfermedades profesionales.
Maternidad en Capa Compleja NO PEAS - ya sea de la trabajadora o de la cnyuge o concubina del trabajador siempre
que la fecha de concepcin sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud y no tuviera derecho a continuidad de
cobertura de acuerdo a la Ley N 29561 Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan
de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
Tratamientos, procedimientos, evaluacin y estudios de fertilidad o infertilidad, tanto primaria como secundaria, y sus
consecuencias patolgicas. En los casos de fertilizacin asistida documentada en la Historia Clnica de la madre o a
travs de documentacin mdica confiable relacionada a la gestacin, no se cubrir ninguna atencin de maternidad en
capa compleja de la madre ni tampoco las atenciones mdicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestacin
asistida. No se cubrirn tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos nios. As mismo, tratamientos,
cirugas y procedimientos para anticoncepcin y/o esterilizacin y/o fertilizacin (excepto Ligadura de Trompas y
Vasectoma), disfuncin erctil, trastorno de la libido y cambio de sexo.

1.7
1.8
1.9
1.10

1.11

1.12
1.13
1.14

Tratamientos orientados al feto y estudios para deteccin o confirmacin de anomalas congnitas o genticas.
Ecografas 3D y 4D.
Infeccin por VIH, Sndrome Inmunolgico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Sndrome complejo relativo al SIDA (SCRS),
sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptuados de exclusin lo comprendido en el PEAS.

1.15

Epidemias de Capa Compleja NO PEAS -, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas
por la OMS.
Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenmenos catastrficos de la naturaleza,
as como los que resulten de la participacin activa en motines, huelgas, conmocin civil, terrorismo o actos delictivos.

1.16

1.17
1.18

1.19

Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusin o fisin nuclear, istopos radioactivos as como radioterapia y
rayos X sin supervisin mdica.
Lesiones sufridas como consecuencia de la prctica de actividades y/o deportes considerados notoriamente peligrosos por
LA EPS: como carrera de automviles y motos terrestres y acuticas, practicas hpicas, escalamiento de montaas o
rocas, pesca submarina, puenting, bungee, ala delta, parapente, downhill, snowboarding y cacera de fieras. Quedan
exceptuadas de exclusin las enfermedades de este grupo comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), las que sern cubiertas segn lo indicado en dicho plan.
Medicamentos no comercializados en Per, as como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre o
plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, plasma rico en plaquetas, albmina, factores de
coagulacin, entre otros). No se cubre la consecucin de los mismos. nicamente dar cobertura econmica al costo de
las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusin y las pruebas a los donantes de las unidades
transfundidas al afiliado, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.2.6. de la Clusula Tercera del presente
contrato.
Ansiolticos y otras medicinas (hipnticos y sedantes), a excepcin de las comprendidas en el petitorio farmacolgico de
La Positiva Sanitas, y cuando se usan como coadyuvantes de la anestesia. o como tratamiento de la Ansiedad y/o
Depresin, o cualquier otra patologa considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Pgina 26

1.20

Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados, tratamientos
quiroprcticos, cuidados poditricos y tratamientos de rehabilitacin en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio
Mdico del Per. No se cubre Homeopata, medicamentos homeopticos, medicamentos no tradicionales, productos de
origen biolgico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre Viscosuplementacin para
condromalacia patelar y para patologas articulares.

1.21

Vitaminas, multivitamnicos, suplementos alimenticios y/o nutricionales, probiticos, levaduras, minerales,


reconstituyentes, energizantes, estimulantes del apetito, anablicos, antioxidantes, productos geritricos, medicamentos
neurotnicos, nootrpicos, psicofrmacos, vacunas (excepto las establecidas en el PEAS); solo se cubrirn vitaminas,
minerales y antianmicos en los casos de enfermedades anemias carenciales comprobada con exmenes auxiliares,
gestacin y puerperio. No se cubre inmunoterapia, lisados bacterianos ni medicamentos inmunoestimulantes.
Medicamentos modificadores de la respuesta biolgica tales como interferones, interleukinas, factores estimuladores de
colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa, antiangiognicos, inhibidores del proteosoma y
otros similares.
Tratamiento con inmunoglobulinas.
Tratamiento para el Acn.
Medicamentos para tratamiento por insuficiencia o sustitucin hormonal, tales como hormona del crecimiento,
eritropoyetina, anlogos de la somatostatina, inhibidores de las hormonas entre otras, excepto los tratamientos de
hipotiroidismo, menopausia, osteoporosis y diabetes mellitus. Tambin se excepta de esta exclusin cualquier
suplementacin hormonal considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevencin primaria o secundaria a excepcin de los siguientes
medicamentos: cido acetilsaliclico, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformina, profilcticos para migraa y
antibioticoprofilaxis en ciruga.
Medicamentos o tratamientos utilizados con fines placebo o que no hubieran demostrado utilidad.
Dermatologa esttica, cosmtica, ciruga plstica. Tratamiento mdico o quirrgico del melasma, alopecia u otros
trastornos dermatolgicos con fines estticos. Tampoco colocacin o retiro de Tatuajes ni piercing. Cremas, cremas
neutras, productos exfoliativos, despigmentantes, jabones, champs medicados o no medicados, bloqueadores solares y
cualquier otro producto de lnea cosmtica.

1.22

2.

Lgrimas naturales.
Los medicamentos considerados en la Lista de Medicamentos Excluidos por LA EPS que se encuentran vigentes a la
fecha.
Cirugas odontolgicas y ciruga bucal (Periodontitis, Maloclusin, patologas de la Articulacin Temporo Mandibular,
sndrome craneomandibular y desrdenes u otras alteraciones relacionadas con la unin entre la mandbula, el crneo y
los msculos, nervios y otros tejidos en esa articulacin.), excepto en los casos de emergencia accidental o mdica. No se
cubren prtesis dentales. Tratamientos odontolgicos de periodoncia, ortodoncia y rehabilitacin oral (prtesis e implantes
dentales).
La EPS en desarrollo de este contrato, no estar obligada en ningn caso al suministro de medicamentos en el tratamiento
ambulatorio y medicamentos para tratamiento quimioteraputico del cncer, salvo lo dispuesto en el numeral 1.2.14 de la
clusula tercera del presente contrato.
Tampoco estar obligada al suministro de ningn tipo de ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas, sillas de
ruedas, u otros aparatos o equipos ortopdicos, prtesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prtesis articulares de
hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los topes indicados en el
plan de salud. Tambin estn comprendidas en esta exclusin las vlvulas artificiales, piezas anatmicas, aloinjertos,
injertos artificiales, implantes y dispositivos mdicos internos o externos de cualquier tipo, exceptuando los materiales de
osteosntesis, que si tienen cobertura.
Dispositivos para la columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se
cubren las cirugas hbridas de columna ni los procedimientos mnimamente invasivos: nucleoplasta, radiofrecuencia,
discectoma lser, infiltracin o neurolisis facetaras, proloterapia, ozonoterapia, biacuplasta.
Cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos dbiles, pies dbiles y soportes de zapatos de cualquier
tipo, as como de zapatos y plantillas ortopdicas. Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo.
Trasplante de rganos y tejidos. Organos y tejidos para trasplantes, al igual que implante de Clulas madre, y la
consecucin de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan relacin a un trasplante. Trasplantes
experimentales. Exmenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de seleccin de posibles donantes.
Monturas, lentes para monturas, lentes de contacto, as como la ciruga correctiva de defectos de la refraccin visual
(queratoplasta, queratotoma, excimer lser, wave front y otros).

Pgina 27

Equipos, instrumental e insumos mdicos en general, como medidores de colesterol, glucmetros, tiras reactivas para estos
equipos, Kits de pruebas rpidas para diagnstico de embarazo en orina, termmetros, tensimetros, equipos de
oxigenoterapia, nebulizadores, aspiradores, respirador o ventilador mecnico, pulsoxmetros, CPAP, BPAP, estimulador
cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitacin, cama clnica, mantas trmicas, o similares, medias para vrices, audfonos
y dems ayudas o implantes auditivos, entre otros. Esta exclusin aplica tanto para compra como para alquiler. Equipos
artificiales o mecnicos, as como artefactos diseados para reemplazar rganos humanos.

3.

Pruebas de hipersensibilidad, generales o especficas, pruebas de provocacin, procedimientos de inmunoterapia y


desensibilizacin, autovacunas.
Tratamientos realizados en el extranjero y medicamentos no comercializados en el territorio nacional.
En hospitalizacin no se cubre entre otras: implementos de uso personal, extras de cafetera, alimentacin y cama de
acompaante, servicio especial de enfermera, todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalizacin, como
radios, televisores, telfonos, batas, etc., todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el plan de salud, y
elementos tales como biberones, leche maternizada en cualquier presentacin para el recin nacido, paales, quitaesmalte
y toallas higinicas. Tampoco estarn cubiertos el cuidado por enfermeras, tcnicas o auxiliares de enfermera adicionales a
las ofrecidas en la clnica durante la estancia hospitalaria, ni en el domicilio. Para otros servicios paramdicos como
Medicina Fsica y rehabilitacin se requiere de la indicacin y supervisin del Mdico especialista colegiado.

4.

La EPS no estar obligada a asumir gasto alguno en que haya Incurrido el usuario al solicitar la prestacin de un servicio al
mdico y / o centro asistencial no perteneciente al Cuadro Mdico vigente, o sin el previo cumplimiento de los requisitos
establecidos para la utilizacin de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3 de la Clusula Tercera del presente
contrato.

5.

No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicacin o receta mdica ni
cualquier estudio, tratamiento, anlisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnstico determinado
durante el servicio mdico recibido.

6.

No se reconocern honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en el caso de reembolso
honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampoco se reconocern sobrecostos de medicamentos,
insumos, material mdico o procedimientos diagnsticos o teraputicos por encima de los costos establecidos por La
Positiva Sanitas EPS (tanto a crdito como a reembolso).

7.

Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones mdicas por decisin del propio paciente, as como la
automedicacin en perjuicio de su curacin y/o rehabilitacin.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo o procedimiento mdico/quirrgico de reciente introduccin o de
nueva tecnologa deber contar con el debido sustento cientfico que compruebe un beneficio clnico relevante frente a los
equipos, insumos, medicamentos o procedimientos mdicos ya existentes (Medicina basada en la evidencia, nivel de
Evidencia II A de la Agency for Healthcare Reserch and Quality AHRQ). Adems, deber ser presentado por el proveedor
de salud y contractualmente aprobado por la EPS para poder ser cubierto. No se cubren productos o servicios en fase
experimental o en fase de investigacin.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo, procedimiento mdico/quirrgico o tratamiento que se encuentre
en fase experimental y/o perodo de prueba, o cuya indicacin no est aprobada por la FDA y/o la Organizacin Mundial de
la salud para el diagnstico o procedimiento solicitado. Tampoco sern cubiertos aunque aprobados por la FDA pero
prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.
No estn cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados mdicamente no necesarios (no sustentados
en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality AHRQ).

8.

Estudios, procedimientos y tratamientos mdicos o quirrgicos oncolgicos no estndares, es decir, que no hayan sido
aceptados y aprobados como estndares por entidades reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer
Institute) y NCCN (National Cancer Comprehensive Network).
Para tratamiento oncolgico, slo se cubrir un (1) Pet Scan al ao.
Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean mdicos profesionales colegiados.

9.

Internamiento u hospitalizacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o proteccin social tipo hogar geritrico,
hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardera, entre otros.

10.

Si un siniestro que debi ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la EPS no
estar obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificacin del error.

Pgina 28

ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION


(TRABAJADORES Y DERECHOHABIENTES LEGALES)
Evaluacin y Control de riesgos segn edad
PROCEDIMIENTO ANUAL
Consulta Md. (Ex. Clnico completo)
Tacto rectal
Examen Ginecolgico
Examen de mamas

12-17
1
SI***
CM

MUJERES
40-59
18-39
1
1
SI
SI
SI
SI

>59
1
SI
SI

12-17
1
-

HOMBRES
18-39
40-59
1
1
1
-

>59
1
1
-

Evaluacin Oftalmolgica
Examen externo del ojo*
Descarte de estrabismo*
Agudeza visual*
Fondo de ojo*
Descarte de glaucoma*

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI

Evaluacin Odontolgica
Atencin Odontolgica Bsica
Profilaxis dental y/o Destartraje Simple
Aplicacin de Sellantes
Fluorizacin

2
1
4
-

2
1
-

2
1
-

2
2
2

2
1
4
-

2
1
-

2
1
-

2
2
2

1
1**
1**
1**
1**
1
CM
SI***

1
1
1
1
1
1
CM
1**
CM
CM
SI

1
1**
1**
1**
1**
1
CM
-

1
1
1
1
1
1
CM
1**
CM
CM
-

1
1
1
1
1
1
> 50 a.
CM
1**
CM
CM
-

1
1
1
1
1
1
1
1
CM
1**
CM
CM
-

Exmenes de Auxiliares
Hemograma Completo
Glucosa
Colesterol
HDL Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Antigeno Prosttico (PSA)
Sangre oculta en heces
VDRL
HIV (Elisa)
Electrocardiograma
Mamografa bilateral
Radiografa torax
Papanicolaou
Evaluacin Psicolgica
Control de Psicologa
CM: de acuerdo a Criterio Medico
*** Adolescentes con Vida Sexual Activa

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CM
CM
1**
1**
CM
CM
CM 40-50 a. SI para > 50
CM
CM
SI
SI

1
1
1
* Solo en la red de prevencin
** Para Grupos de Riesgo

Pgina 29

PROCEDIMIENTOS

Control de crecimiento y desarrollo del nio


HASTA LOS 11 AOS DE EDAD
RN (0 a 28 29 d. a < 1
1 ao
2 aos
d.)
a.
2
11
6
4
2
11
6
4
2
11
6
4
2
11
6
4
2
11
6
4
1
6
4
3

Consulta Peditrica
Control de peso
Control de talla
Control de maduracion de organos
Control de maduracion de sentidos
Sesin de Estimulacin Temprana
Evaluacin Odontolgica
Atencin Odontolgica Bsica**
NO
Fluorizacin**
NO
Aplicacin de Sellante por diente**
NO
Exmenes de Auxiliares
Hemoglobina, hematocrito
1
Grupo Sanguneo y Rh
1
Glicemia (tira reactiva o cuantitativa)
1*
Tamizaje neonatal (hipotiroidismo congnito,
1
Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonurai, y fibrosis
qustica) ****
NO
Examen de Heces (descarte de parasitosis)
Prueba de sfilis
1*
Gota gruesa - frotis
1*
Suplemento de micronutrientes*
NO
Quimioterapia antiparasitaria*
NO
* Para grupos de riesgo
** Solo en Centros Odontolgicos afiliados a la red de prevencin
*** Si no acuden a control o se identifica riesgo
**** Se da cobertura por reembolso hasta S/. 306.00 nuevos soles.

3 aos

4 aos

5 a 11 aos

4
4
4
4
4
3

4
4
4
4
4
NO

1
1
1
1
1
NO

2
NO
NO

2
NO
NO

2
NO
NO

2
2
NO

2
2
NO

2
2 (5y6 a)
4

2
NO
NO

2
NO
NO

2
NO
NO

NO
NO
NO

NO
NO
NO

NO
NO
NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
NO
NO
SI
SI

1
NO
NO
SI
SI

1
NO
NO
SI
SI

1
NO
NO
SI
SI

1
NO
NO
SI
SI

1
NO
NO
SI
SI

OTRAS ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN


PROCEDIMIENTO ANUAL
Espermatograma en post Vasectoma *
Planificacin Familiar (Atencin y Consejera)
Vasectoma a solicitud *
Ligadura de Trompas a solicitud *
Evaluacin de Medicina Preventiva y Manejo Tamizaje de Violencia Familiar
Inmunizaciones
Hepatitis B
Rubeola
Fiebre Amarilla
dT
* Cobertura en clnicas designadas segn Red.

MUJERES
12-17
18-39
40-59
Hasta 4 (segn mtodo)
SI
4

3
1
1
1

>59
-

HOMBRES
12-17
18-39
40-59
1
1
Hasta 4 (segn mtodo)
SI
-

1 no inmunizados
1 para no inmunizados
2 para no inmunizados

3
1
1
1

Pgina 30

>59
1

1 no inmunizados
1 para no inmunizados
2 para no inmunizados

INMUNIZACIONES
Recien
Nacido

2 mes

3 mes

4 mes

5 mes

6 mes

7 mes

8 mes

12 mes

15 mes

18 mes

4 ao

> 5 aos

2 - 59
aos

> 65
aos

Mujeres en
edad frtil
(10-49 aos)

Gestante

SI

Dentro de
las
24 hrs

Si (3
dosis)

IPV (Polio inactivada)

SI

SI

SI

APO
(Antipolio Oral)

SI

SI

SI

DPT, Hepatitis B,
Hemophylus
(PENTAVALENTE)

SI

SI

SI

SI

SI

ANTIAMARILICA

SI

SI

DPT

SI

SI

dT

SI

2 trimestre

Vacunas

BCG (Tuberculosis)
HVB
(Hepatitis B)

Sarampion,
Paperas (SRP)

Rubeola,

(1) Poblacin en riesgo y no vacunados entre 5 y 20 aos


(2) Nios con VIH o nacidos de madres con VIH recibirn 3 dosis de IPV y no APO
(3) Antiamarlica Vacunacin universal a los 15 meses, en zonas endmicas entre los 2 aos y 59 aos 11 meses y 29 das no vacunados.
(4) dT (MER) de 10 a 49 aos. DT en nios menores de 5 aos que hicieron reaccin a la DPT.
(5) Hexavalente: Esta vacuna se puede administrar como alternativa a la Pentavalente + APO, la cual contiene Difteria, Tos convulsivam Ttanos, Antipolio, Hepatitis B e infecciones producidas por Haemophilus Influenzae Tipo B

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DEFINICIONES
1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Es el uso juicioso y prudente basado en la mejor evidencia mdica disponible
para tomar decisiones directamente relacionadas con el cuidado de la salud. La evidencia mdica se refiere a los
resultados de los estudios clnicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son
aplicables al paciente. La prctica de la medicina basada en evidencias constituye actualmente el estndar para el ejercicio
de la medicina.
2 NIVEL DE EVIDENCIA IIa. Dentro de toda la gama de apoyo diagnstico en medicina, existen estudios cuyo diseo
permite brindar mejores recomendaciones. A la calificacin de estos estudios se les denomina Niveles de Evidencia y van
en una escala del I (mejor diseo con conclusiones slidas) al IV (pobre diseo con conclusiones carentes de solidez). El
nivel de evidencia IIa, segn la clasificacin de la Agency for Healthcare Research and Quality (instituto internacional que
vela por la adecuada atencin mdica), se define como las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo,
prospectivo, no aleatorio; es decir que este tipo de estudios compara, por ejemplo, un tratamiento estndar contra una
nueva terapia en la que la distribucin de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Para
La Positiva Sanitas S.A. EPS el nivel IIa de evidencia es el lmite para determinar la fortaleza de la indicacin de un
estudio, terapia, insumo o frmaco y por consiguiente la decisin de cobertura del mismo ser basada en este nivel de
evidencia.
3 BENEFICIO CLNICO RELEVANTE. Es el beneficio adicional que puede tener una nueva terapia o tratamiento en
comparacin con una terapia estndar, de efectividad ya probada. Los estudios clnicos realizados para probar un nuevo
tratamiento tienen que demostrar que este tiene mayor efectividad y/o seguridad que la terapia estndar.
4 FDA (Food and Drug Administration). Organizacin norteamericana que regula y supervisa la seguridad de alimentos,
supementos dietticos, medicamentos, vacunas, productos sanguneos y equipos mdicos; sus conclusiones son tomadas
por la comunidad mdica internacional como un patrn de referencia para la prescripcin adecuada de lo mencionado
anteriormente.
5 NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Organizacin Norteamericana compuesta por la alianza de 21 centros
de cncer en los Estados Unidos de Amrica, la mayora de las cuales son designadas por el Instituto Nacional de Cancer
de los Estados Unidos. Su misin principal es el desarrollo y publicacin de Guas de Prctica Clnica para el tratamiento
del Cancer
6 NCI (National Cancer Institute). Es la principal agencia del gobierno federal de los Estados Unidos dedicada a la
investigacin y capacitacin sobre el cncer. Dirige y apoya la investigacin, capacitacin y distribucin de informacin
mdica, as como otros programas relacionados con las causas, el diagnstico, la prevencin y el tratamiento del cncer.

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OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS Y TIEMPOS DE ESPERA


Para Contratos Potestativos
LA EPS se obliga para con el AFILIADO a contratar con los profesionales adscritos y las entidades
vinculadas, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestacin de los servicios mdicos,
quirrgicos y hospitalarios en favor de los usuarios que as lo requieran, para la prevencin y/o tratamiento de
las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga a
pagar directamente a los profesionales adscritos y a las entidades vinculadas el valor total de los servicios y
suministros, todo ello dentro de los trminos y bajo las condiciones estipuladas en este contrato.
1.

A partir de la fecha de afiliacin de cada usuario en particular, y durante su permanencia en el contrato


en calidad de tal, LA EPS se obliga para con el AFILIADO y sus dependientes, a contratar y pagar en
favor de cada uno de aquellos, la prestacin de los siguientes servicios:

1.1.

Consulta:
1.1.1. Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro mdico (Red)
vigente: Este servicio se prestar, mediante cita previa, en los consultorios o lugares de
atencin de los respectivos profesionales, cuyas direcciones y nmeros telefnicos figuran en la
mencionada Gua del Usuario y Cuadro Mdico.
1.1.2.

Consulta Mdica Domiciliaria: LA EPS ofrece a sus usuarios el servicio de consulta mdica
general, pediatra y medicina interna en su residencia, cuando por su estado de salud as se
justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de mdico para el efecto.
Este servicio se prestar en aquellas ciudades que as lo indique el cuadro mdico (Red)
vigente. Los medicamentos recetados por el mdico tratante estn sujetos a los copagos
detallados en el Plan de Salud.

1.1.3.

Odontologa:
1.1.3.1. Odontologa Preventiva: A los siguientes servicios de prevencin, el usuario tiene
derecho cada seis (6) meses, dos (2) veces al ao.
1.1.3.1.1. Examen Clnico: Comprende diagnstico, elaboracin del plan de
tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2. Profilaxis: Control de la Placa Bacteriana e higiene Oral, eliminando
manchas y sarro localizado.
1.1.3.1.3. Fluorizacin: Aplicaciones tpicas de flor, en la poblacin infantil.
1.1.3.2. Atencin de Emergencias Odontolgicas:
1.1.3.2.1. Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por
infecciones, abscesos, caries, pulpitis o hemorragias.
Este servicio comprende drenajes, pulpotomas, radiologa y exodoncias
no quirrgicas.
1.1.3.2.2. Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situacin de emergencia
ocasionada por un accidente. Se excluyen los tratamientos posteriores
requeridos (implantes, prtesis y cualquier otra intervencin o ciruga
reconstructiva), con motivo de accidente o emergencia de cualquier
ndole.

1.2.

1.1.3.3. Exmenes de Laboratorio Clnico.


Otros Servicios: LA EPS igualmente contratar la prestacin de los siguientes servicios en forma
exclusiva, los cuales se prestarn previa prescripcin de un mdico adscrito o entidad vinculada:

Pgina 33

1.2.1.

Rayos X, Ecografas, Radioscopias, Radiografas, Ortodiogramas y Cistografas; si para la


prctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicacin de Medios de Contraste,
stos sern a cargo de LA EPS.

1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.

Electrocardiogramas.
Anlisis Clnicos y Biolgicos
Anlisis Anatomopatolgicos
Oxigenoterapia
Transfusiones de sangre: Ser a cargo de LA EPS el costo de las pruebas de clasificacin
sangunea (plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas y
del respectivo acto mdico), pero no la consecucin de los mismos ni otros derivados o
componentes de la sangre y/o plasma.

1.2.7.

Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro Asistencial y
viceversa, siempre que por el estado de salud del usuario se precise de este servicio, previa
certificacin de un mdico adscrito a LA EPS o entidad vinculada de acuerdo con la
disponibilidad del respectivo vehculo. Para reconocer los servicios de Ambulancia en los casos
de emergencia vital inmediata, ser la Entidad Vinculada que reciba al USUARIO enfermo o
accidentado la que facilite la certificacin diciendo por qu causa se precis este servicio, la
cual deber ser tramitada ante LA EPS.

1.2.8.

Medicina de emergencia Vital Inmediata y Cirugas en casos de emergencia Vital Inmediata: LA


EPS contratar la prestacin de los servicios mdicos y quirrgicos en caso de Emergencia
Vital Inmediata, as como en los abortos espontneos, en las entidades vinculadas para tal
efecto de acuerdo con lo especificado en la Gua del Usuaro Cuadro Mdico vigente, siempre
que la causa que origine tal emergencia no sea una de aquellas definidas como Limitacin
Contractual.

1.2.9.

Ciruga Menor: Entendindose como aquella intervencin que se realiza con anestesia local y
en forma ambulatoria.
1.2.10. Asistencia en los Partos Pretrmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado
la gestacin despus de fecha de afiliacin.
1.2.11. Fisioterapia y Rehabilitacin directamente relacionada con dicha fisioterapia:
electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y
corrientes elctricas. Estos servicios se prestarn con carcter ambulatorio y como tratamiento
subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.
1.2.12. Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestar en las ciudades en que haya profesionales
Fonoaudilogos adscritos al cuadro mdico vigente.
1.2.13. Terapia Respiratoria.
1.2.14. 1.2.14 Medicamentos Ambulatorios comercializados legalmente en Per, que se formulen por
profesional adscrito o entidad vinculada, segn el petitorio definido por LA EPS.

1.3.

1.2.15. Medios complementarios de diagnstico: Encefalogramas, Electroencefalogramas, Monitoria


Fetal, Electromiografa, Audiometra
1.2.16. Atenciones ocasionadas por la prctica de deportes de alto riesgo.
Reembolsos:
Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del pas, que no sea su
domicilio y en donde LA EPS no tenga sede, ni contratada la prestacin de servicios con mdicos o
instituciones de la localidad, el usuario podr tomar este servicio con mdicos o entidades no
vinculadas a LA EPS cancelando su valor y presentando a LA EPS la solicitud de reembolso, el cual
se har si cumple los siguientes requisitos:

Pgina 34

1.4.

1.3.1.

Presentacin de una carta explicativa acompaada de las facturas originales completas,


nmero del RUC de la institucin que atendi la emergencia, nombre y documento nacional
de identidad del mdico que atendi el caso y colegiatura, e historia clnica completa en la que
se incluya: motivo de consulta, diagnstico, procedimientos realizados, conducta a seguir y
nmero de DNI del usuario atendido.

1.3.2.

LA EPS slo aceptar reembolsos presentados hasta quince (15) das calendario despus de
ocurrida la emergencia.

1.3.3.

Slo se reintegrarn gastos correspondientes a la atencin de emergencias, las cuales sern


previamente evaluadas y catalogadas como tales por parte del Comit Mdico de LA EPS;
cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizar a los treinta (30) das de la recepcin de
los documentos en LA EPS.
Lo anterior tambin aplicar para aquellos casos en los que servicios con cobertura
contractual no pudieran ser prestados por falta de disponibilidad total de profesionales o
instituciones vinculadas a LA EPS, no obstante existir convenio con los mismos.

Asistencia en Accidentes de Trnsito Terrestre:


Comprender la atencin de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de trnsito terrestre, ya
sea en vehculo propio, de alquiler o de cualquier tipo, como conductor, pasajero o peatn.
La asistencia al lesionado se prestar en rgimen ambulatorio o, si el caso lo requiere, con
internamiento hospitalario, siendo de cuenta de LA EPS los gastos de Asistencia al usuario lesionado,
as como el tratamiento de rehabilitacin en rgimen ambulatorio o no.
Todos estos servicios sern atendidos por los mdicos adscritos y/o Entidades vinculadas a LA EPS
y los internamientos hospitalarios se efectuarn en entidades vinculadas a LA EPS. Si el accidente se
produce fuera del domicilio habitual del USUARIO, la Asistencia ser prestada por los mdicos
adscritos a LA EPS de dicho lugar y por las entidades vinculadas.
Es entendido que LA EPS estar exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la presente
Clusula, de llegar a comprobarse la comisin de una infraccin de trnsito o culpa por parte del
usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de la primera todos aquellos gastos en que hubiese
incurrido por concepto del accidente, segn el procedimiento establecido en el numeral 1.3 de la
Clusula Tercera (Condiciones Particulares) del presente contrato

2.

A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto a la fecha de afiliacin de cada
usuario en particular, LA EPS. prestar los siguientes servicios a los usuarios que as lo
requieran, previa prescripcin de un profesional adscrito o entidad vinculada a LA EPS y
mediando autorizacin de la misma, en las entidades adscritas para el efecto.

2.1.

Asistencia Quirrgica: Este servicio asistencial comprender los procedimientos e intervenciones en


las especialidades del Cuadro Mdico Vigente.
Istopos Radioactivos: Para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen en las
entidades vinculadas que LA EPS designe, y por indicacin escrita de un especialista adscrito.

2.2.

Pgina 35

2.3.

Medios complementarios de diagnstico: Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Holter, Doppler,


Ventriculografas, Arteriografas, Exploraciones Elctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales del
Rin e Hgado, Artrografas, Mamografas, Tomografas axiales computarizadas, Urografas,
Medicina Nuclear, Resonancia Magntica Nuclear convencional, Coronariografa y Mielografa, todo de
acuerdo con lo estipulado en el presente Contrato. Si para la prctica del respectivo procedimiento se
requiere de la aplicacin de Medios de Contraste, stos sern a cargo de LA EPS siempre y cuando la
entidad vinculada que realice el procedimiento los suministre directamente.
Si la entidad vinculada no suministra los Medios de Contraste, stos sern por cuenta del usuario.

2.4.

Asistencia hospitalaria: Este servicio asistencial ser contratado por LA EPS, para ser prestado de
acuerdo con la disponibilidad de la entidad vinculada, a los usuarios que as lo requieran, previa
prescripcin de un mdico adscrito al Cuadro Mdico vigente o Entidad Vinculada a la LA EPS,
debidamente autorizada por LA EPS, en entidad adscrita y bajo las modalidades y trminos
establecidos a continuacin.
2.4.1.

Hospitalizacin para tratamiento mdico, quirrgico, o en unidad de cuidados intensivos:


Comprende la contratacin y pago de la hospitalizacin, los productos anestsicos y los
medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean comercializados
legalmente en Per, el quirfano, los equipos utilizados durante la respectiva hospitalizacin,
los honorarios de los profesionales adscritos autorizados por LA EPS para la respectiva
atencin y los dems servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad
vinculada. El periodo mximo para cada hospitalizacin ser determinado por el mdico
tratante adscrito o por los mdicos de la Entidad Vinculada, previa autorizacin de LA EPS
mediante la expedicin del respectivo volante de autorizacin de servicios (Carta de
Garanta).

2.4.2.

Hospitalizacin para tratamiento Psiquitrico en Entidad Vinculadas adscritas y autorizadas


por la SEPS: La hospitalizacin para tratamiento psiquitrico, queda limitada a un periodo
mximo de cuarenta y cinco (45) das durante cada ao de vigencia del presente contrato, no
acumulable ao a ao.

2.5.

En forma complementaria, LA EPS prestar a los usuarios


que as lo requieran, previa
prescripcin de un profesional adscrito o Entidad Vinculada a la LA EPS y mediando autorizacin de
sta, los servicios de Procedimientos Auxiliares de Tcnicas Quirrgicas.

3.

A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DCIMO (10) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliacin de cada
usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales de
contratacin LA EPS se obliga, previa autorizacin escrita de la misma, a contratar para los
usuarios del respectivo grupo familiar, los servicios de atencin mdica obsttrica del parto o
cesrea, en entidad vinculada a LA EPS, siendo a su cargo el pago del tratamiento,
medicamentos producidos en Per y hospitalizacin requeridos.
Atencin Neonatal:

4.

A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DCIMO TERCER MES (13) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la
fecha de afiliacin de cada usuario en particular, LA EPS se obliga a contratar la prestacin de
los servicios de Oncologa, para las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Estos
servicios comprenden:

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4.1.

Tratamiento quimioteraputico: El servicio mdico especializado ser prestado previa orden escrita de
profesional adscrito al cuadro mdico de LA EPS en todos los ciclos necesarios, tanto en el rgimen
ambulatorio como hospitalario, si ste se precisare.
Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostticos y hormonales requeridos
sern de acuerdo al Petitorio de Medicamentos Ambulatorios que establezca LA EPS. Cuando para el
tratamiento oncolgico adecuado se requiera el internamiento hospitalario, el mdico, que atienda al
usuario, lo deber solicitar por escrito a la misma, la que lo autorizar si procede, en entidad vinculada,
a cada usuario que as lo precise.

4.2.

Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: Estos servicios sern prestados a los usuarios en las
entidades adscritas designadas por LA EPS previa prescripcin del mdico especialista adscrito y la
autorizacin de LA EPS.
Hemodilisis y Dilisis Peritoneal: Este servicio se prestar en rgimen de internado o ambulatorio,
segn el requerimiento, y la previa prescripcin de un mdico adscrito a LA EPS y con autorizacin de
la misma, exclusivamente durante los das de su ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales
de carcter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contradas con posterioridad a la
fecha de afiliacin del usuario al presente Contrato, con exclusin expresa de afecciones crnicas,
preexistentes o no a la celebracin del contrato.

4.3.

5.

A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL VIGSIMO QUINTO (25) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA
DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliacin a
LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la antigedad que se le hubiere
reconocido por la compaa, LA EPS se obliga a contratar:

5.1.

Diagnstico y tratamiento para el SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y sus


complicaciones. Diagnstico y tratamiento para la Infeccin por VIH (Infeccin por Virus de
Inmunodeficiencia Humana) y sus complicaciones.

5.2.

Cirugas y/o procedimientos para Revascularizacin Coronaria (Angioplastas, Bypass Aortocoronario y


otros)
Cirugas Vertebro Medulares e Intracraneanas de cualquier naturaleza
Medicamentos, frmacos o agentes biolgicos, incluidos los medicamentos monoclonales, para
aquellos diagnsticos contemplados en el PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud).

5.3.
5.4.

6.

A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL TRIGESIMO SEPTIMO (37) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la
fecha de afiliacin a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigedad que se le hubiere reconocido por la compaa, LA EPS se obliga a contratar:

6.1.
6.2.

El suministro de stent coronario medicado y no medicado.


El suministro de prtesis articulares de cadera, rodilla y hombro, hasta los montos indicados en el plan
de salud vigente del usuario, por cada ao de vigencia del contrato, no acumulables por ao, siempre
que no se requiera como consecuencia de una patologa preexistente.

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