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COMBINING NEURODEVELOPMENT

TREATMENT AND SENSORY


INTEGRATION PRINCIPLES
An approach to Pediatric Therapy
Erna I. Blanche, M.A, OTR
Tina M. Botticelli, M.S, PT
Mary K. Hallway, OTR.

1995

Contenidos
Agradecimientos
1.- Introduccin a los Conceptos Tericos de Tratamiento en Neurodesarrollo e
Integracin Sensorial3

2.- Evaluacin de los Procesos Sensoriales y Movimiento 18

3. Alteraciones del Movimiento en Nios con Disfuncin de Integracin


Sensorial.51

4.- Alteracin del Procesamiento Sensorial en Nios con Parlisis Cerebral..67

5.- Uso de Tratamiento de Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial en la


Evaluacin
y
Tratamiento
de
Nios
con
Alteraciones
del
Desarrollo85

6.- Combinacin de Terapia de Neuro-Desarrollo y Principios de Integracin


Sensorial en el Tratamiento.129

1
Introduccin a los Conceptos Tericos de Tratamiento en Neurodesarrollo e Integracin
Sensorial

A principios de 1980, un clnico entrenado en terapia de neurodesarrollo tuvo la oportunidad de


observar una evaluacin desarrollada por la Dra. A. Jean Ayres. La nia evaluada, de 8 meses de edad,
fue derivada debido a un retraso en el desarrollo motor. La evaluacin conducida por la Dra. Ayres
concluy lo siguiente: reacciones de enderezamiento y proteccin lentas o ausentes, y 2 3 meses de
retraso en el desarrollo motor grueso.
La Dra. Ayres propuso que la explicacin para stos descubrimientos era una disfuncin a nivel del
sistema vestibular: la nia no ajustaba su postura debido a que no registraba sus movimientos en el
espacio ni en relacin a la gravedad. El clnico, que percibi el problema de la nia de manera diferente,
argument en contra de los descubrimientos de la Dra. Ayres. El clnico sinti que la nia presentaba
una disfuncin neuro-motora, la cual interfera con la produccin de movimiento en respuesta a la
gravedad. La Dra. Ayres mantuvo su posicin y recomend una intervencin que incluyera integracin
sensorial (SI) as como tambin principios de tratamiento en neurodesarrollo (NDT).
El clnico no supo de ste caso nuevamente si no hasta 5 aos despus. Durante sos 5 aos, la nia
recibi terapia utilizando integracin sensorial y enfoque de tratamiento en neurodesarrollo. La nia
fue tambin diagnosticada con hemiparesia derecha. ste diagnstico sugiri que el retraso en la
respuesta podra tener bases neuro-motoras. Sin embargo, aunque el dficit neuro-motor estuvo
presente clnicamente, la nia exhiba signos de hiporespuesta severa a seales
vestibulares/propioceptivas. Las inadecuadas reacciones posturales y un retraso en el desarrollo
motor grueso observado 5 aos antes eran probablemente resultado de una disfuncin vestibular mas
que un problema neuro-motor.
El caso anterior representa el dilema que enfrentan los terapistas al momento de determinar la mejor
intervencin teraputica para abordar el problema especfico del infante. Es importante identificar el
problema primario o fundamental que dificulta el desarrollo normal antes de decidir la intervencin
ms apropiada. La pregunta que gua el proceso de evaluacin es comn; Los signos de disfuncin se
deben principalmente a desrdenes en el proceso sensorial, funcionamiento neuro-motor, habilidades
cognitivas, o bienestar socio-emocional?. La respuesta a sta pregunta determina el enfoque de
tratamiento apropiado para ser utilizado en la intervencin. La integracin sensorial y las teoras de
tratamiento en neuro-desarrollo entregan dos importantes marcos de referencia que contribuyen al
entendimiento de los problemas infantiles y como ellos afectan el desarrollo funcional del infante.
Para decidir por un enfoque de NDT, SI, o una combinacin de ambas como estrategia de intervencin
ms apropiada, es necesario el entendimiento de sus bases tericas; especficamente, que reas

involucra cada teora, cmo cada enfoque analiza el problema del infante, cmo es entregada la
intervencin, y de qu manera difieren los dos enfoques. El captulo 1 analiza los fundamentos tericos
y aplicaciones prcticas del tratamiento de neuro-desarrollo y la teora de integracin sensorial,
enfocndose principalmente en el razonamiento para utilizar ambos enfoques. ste libro est orientado
a la evaluacin y tratamiento utilizando un mtodo combinado de NDT y SI, concentrndose en
problemas sensoriales y de movimiento y su efecto en el desarrollo de las actividades de la vida diaria
de los nios.
Fundamentos Tericos
Tratamiento de Neuro-Desarrollo
El tratamiento en neuro-desarrollo fue desarrollado en el ao 1940 por un terapeuta fsico, Berta
Bobath, y su esposo, el fsico Karel Bobath. El enfoque nace como respuesta a la necesidad de un
tratamiento ms efectivo de las disfunciones neuro-motoras presentadas por los nios con parlisis
cerebral. La intervencin ms frecuentemente utilizada, previo a sta poca, consista en el uso de
contencin, cirugas, y elongaciones pasivas. Los Bobath entregaron un nuevo marco de referencia que
vea a los nios con PC como nios con dificultades en el control postural y el movimiento a medida
que intentan realizar alcance en contra de la gravedad. Una de las contribuciones ms importantes de
los Bobath en sta rea es la descripcin del desarrollo motor anormal en nios con PC y su
comparacin al desarrollo normal (Bobath y Bobath, 1975).
La terapia de NDT est basada en la premisa que la presencia de mecanismos reflejos de control
postural es fundamental para el desarrollo de habilidades motoras. El mecanismo reflejo de control
postural, consiste en reacciones de enderezamiento y equilibrio, las que son vistas como bases para un
tono normal, inervacin recproca, y patrones normales de coordinacin (Bobath y Bobath, 1964;
Bobath, 1971b).
El problema en parlisis cerebral, fue descrito como una liberacin del tono y reflejos anormales,
dando como resultado patrones de coordinacin muscular anormales (Bobath, 1959; Bobath, 1971b).
Los Bobath postularon posteriormente que la liberacin de un tono anormal y reflejos tnicos interfera
con el desarrollo de las reacciones de enderezamiento y equilibrio, las que son necesarias en la
adquisicin de un control postural normal (Bobath, 1959). En la ltima poca en que los Bobath
desarrollaban su enfoque, reconocieron la necesidad de agregar un desarrollo funcional durante su
tratamiento. Esto fue un cambio significativo a partir de las expectativas previas que establecan que un
dficit postural sera automticamente transferido en las tareas de la vida cotidiana (Bobath y Bobath,
1984). Algunas de stas premisas continan siendo revisadas actualmente.
A partir de los inicios del NDT, los Bobath identificaron informacin sensorial que jugaba un rol
fundamental en las respuestas motoras. Ellos plantearon la hiptesis que un sistema nervioso central
normal producira una respuesta motora que sera retroalimentada dentro del sistema, identificada
por el individuo de manera eficiente, y luego incorporada en el repertorio de movimientos habituales
(Salek, 1979) (ver figura 1-1). Los nios con parlisis cerebral utilizan patrones de movimiento

anormales incluso cuando stos patrones pueden requerir un gasto enorme de energa. ste feedback
sensorial generado por el acto motor reforzar ms adelante el patrn utilizado (ver figura 1-2). Desde
que el movimiento que es identificado como perteneciente al repertorio, se repite independiente de su
efectividad, los Bobath describen la sensacin de movimiento como un pivote en la produccin de
todos los movimientos.
La terapia NDT fue desarrollada con el objetivo de agregar ste aspecto sensoriomotor de movimiento.
Est enfocado hacia la reproduccin de una gran variedad de experiencias de movimiento en nios con
PC, lo cual entrega una mayor experiencia sensorial normal. sta experiencia sensorial es incorporada
en el repertorio de movimiento de los nios y finalmente repetido de manera espontnea.
Los avances en las reas de aprendizaje motor y control motor han modificado algunas de las ideas
iniciales de la teora de NDT (Bly, 1991). Recientes descubrimientos sugieren que la seal sensorial es
importante para la reproduccin de ajustes posturales; Sin embargo, el ajuste postural puede tambin
ser producido por el individuo en anticipacin a un evento que requiere un cambio de la postura en
relacin a la gravedad y desencadenar tanto el feedback como el feedforward (Bly, 1991). stos
descubrimientos entregan otra dimensin al tratamiento, de alguna manera, el enfoque de integracin
sensorial. El impacto de los avances en control motor y aprendizaje motor sern revisados ms adelante
en ste captulo.
Integracin Sensorial
La teora de integracin sensorial fue desarrollada en el ao 1960 por A. Jean Ayres, terapeuta
ocupacional y psicloga. Al tratar nios con PC, Ayres descubri que algunos de stos nios fueron
incapaces de desarrollar una tarea motora por razones distintas al existente dficit neuro-motor (Ayres,
1984). Ella plante la hiptesis que en algunos casos, una inadecuada percepcin visual dificulta las
capacidades funcionales de los nios, en lugar de un inadecuado control motor. En un principio, los
interese de Ayres se enfocaron en investigar el impacto de la percepcin visual en el movimiento. Los
descubrimientos de su investigacin en percepcin visual no entregaron la respuesta a todos los
problemas perceptuales existentes, y la llevaron a estudiar la importancia de los procesos tactles,
kineticos, y vestibulares en el movimiento, aprendizaje, comportamiento y bienestar emocional (Ayres,
1979)
Ayres condujo numerosos estudios factores-analticos en nios con y sin dificultades del aprendizaje e
identific disfunciones en los sistemas tctil, vestibular, propioceptivo, y visual. Se encontraron
disfunciones en el proceso sensorial que interferan con el desarrollo de planeamiento motor, lenguaje,
comportamiento, bienestar emocional, y cognicin (Ayres 1972a, 1979, 1985, 1989). Investigaciones de
Ayres y otros investigadores avalaron sta idea y establecieron los fundamentos para el desarrollo de la
teora de integracin sensorial (Ayres, 1972).
La teora de integracin sensorial es resumida en la figura 1-3, la cual se basa en la teora de Ayres
(1972, 1979, 1984, 1985, 1989). De izquierda a derecha, ste diagrama es una progresin del desarrollo
del infante desde el nacimiento hasta la etapa escolar. La teora de IS enfatiza que los sistemas tctil,

propioceptivo, y vestibular contribuyen al desarrollo del tono muscular, reacciones automticas, y


bienestar emocional (Ayres 1972, 1979). Al momento de nacer, las acciones de los nios son usualmente
en respuesta a seales a partir de stos canales sensoriales. Los reflejos y reacciones presentes en el
infante son reproducidas a travs de procesos tctiles, vestibulares, y propioceptivos; por ejemplo, los
reflejos de rooting, prensin, y de posicionamiento acurren en respuesta a seales tctiles, mientras que
el enderezamiento laberntico, moro, y traccin ocurren en respuesta a seales
vestibulares/propioceptivas.
Los sistemas tctil, vestibular, y propioceptivo tambin contribuyen al bienestar emocional y al apego
mam/infante; por ejemplo, los nios se calman cuando son firmemente envueltos en una frazada o
cuando son tiernamente mecidos. stas son respuestas emocionales que son afectadas por seales
sensoriales, como la presin y el movimiento. A medida que el infante madura y ampla su relacin con
el entorno, los sistemas visual y auditivo comienzan a ser ms importantes y son integrados con el otro
sistema sensorial. Por ejemplo, los nios aprenden a fijar la mirada en un objeto y dirigir sus manos
hacia el. sta coordinacin culo-manual requiere la integracin de numerosos tipos de seales
sensoriales: informacin vestibular, propioceptiva, y visual para mantener la postura erguida, y la
visin y propiocepcin para guiar el enfoque hacia el objetivo. Cuando las manos del infante hacen
contacto con el objeto, el nio integra informacin tctil en relacin a la textura del objeto con
informacin visual sobre tamao, forma, y color. La posterior manipulacin del objeto genera un
feedback propioceptivo/kintico a partir del movimiento de las manos del infante en respuesta al
objeto, lo que puede ayudar a clarificar informacin de tamao y forma.
Un proceso inadecuado de seales sensoriales pueden tener un impacto negativo en las reas de
desarrollo motor, cognitivo, y socio-emocional. El tratamiento de integracin sensorial fue desarrollado
para ayudar a los nios que presentan problemas en el desarrollo motor, cognitivo, y socio-emocional
que estn relacionados a procesos sensoriales inadecuados. La diferencia del enfoque utilizado
previamente es el nfasis dado el aspecto sensorial de la accin.
Hiptesis Bsicas de Tratamiento en Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial
Cuando se combinan ambos enfoques, es importante determinar si la hiptesis de cada teora ofrece
explicaciones congruentes para el mismo fenmeno (Parham, 1987). Los enfoques de NDT e IS ofrecen
explicaciones complementarias para diferentes fenmenos. Mientras IS se enfoca en el aspecto de
procesos sensoriales del acto motor, la NDT se enfoca en la respuesta motora de las seales sensoriales.
NDT e IS, cada una entrega el elemento de omisin para la otra, dando como resultado un
acercamiento ms comprensible del problema del infante. La tabla 1-1 resume las bases de NDT e IS.

Resumen de las Bases de Tratamiento en Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial

Tratamiento
Desarrollo

en

Neuro- Integracin Sensorial

Objetivo de la Teora

Enfoque de tratamiento para ajuste


postural anormal y patrones de
movimiento en poblacin de PC.

Entender procesos sensoriales y


estados
de
disfuncin
de
integracin sensorial.

Enfoque de Tratamiento

Aumentar y mejorar respuestas


motoras para desarrollo funcional.

Normalizar procesos sensoriales e


integracin para generar respuestas
adaptativas.

Mtodo de Evaluacin

nfasis inicial en observacin


clnica,
evaluaciones
estandarizadas estn en proceso de
ser desarrolladas.

Herramientas
de
evaluacin
estandarizadas (SCSIT, SIPT)
observaciones clnicas utilizadas en
conjunto
con
evaluacin
estandarizada.

Evolucin

Refierase a las figuras 1-4 y 1-5 Refirase a las figuras 1-4 y 1-5
para detalles.
para detalles.

Las primeras dos diferencias entre NDT y SI son encontradas en sus objetivos y enfoque. La NDT fue
originalmente desarrollada como un tratamiento enfocado a una patologa previamente diagnosticada
(PC). Por el contrario, la teora de integracin sensorial fue establecida para el entendimiento de cmo
el proceso de seales sensoriales tiene impacto en el desarrollo normal y contribuye a los estados de
disfuncin; el tipo de disfuncin no ha sido previamente identificado en la literatura. El enfoque de
NDT es mejorar el control motor durante el desarrollo de habilidades funcionales mientras que el
enfoque de SI es entender los procesos sensoriales y su impacto en el desarrollo motor, cognitivo, y
emocional.
Diferencias y similitudes entre NDT y SI tambin son encontradas en mtodos de evaluacin. El
mtodo de evaluacin para ambos enfoques incluye observaciones clnicas de respuesta motora; Sin
embargo, NDT se enfoca en la disfuncin de seales motoras mientras SI se concentra en la disfuncin
de los procesos sensoriales. Es ms, las bases tericas de integracin sensorial incluyen herramientas
de evaluacin estandarizadas (SCSIT y SIPT) que concuerdan en conjunto con la teora y el tratamiento
(Ayres 1962, 1989). Slo hasta ahora, las herramientas de evaluacin estandarizadas para evaluar la

calidad del movimiento no estaban disponibles. Actualmente, slo algunas herramientas de evaluacin
estn disponibles y analizan de manera objetiva los componentes del movimiento, incluyendo
Evaluacin del movimiento Infantil (Chandler, Andrews, y Swanson, 1980), El T.I.M.E. (Miller, 1994),
y La escala motora infantil de Alberta (Piper y Darah, 1994). Estas herramientas de evaluacin facilitaran
la evaluacin y la investigacin en NDT as como tambin la intervencin temprana.
La ltima rea principal de comparacin es la evolucin de conceptos tericos. La pregunta que
promueve ambas terapias, NDT e Integracin Sensorial se origina a partir de situaciones clnicas. La
pregunta de Bobath (1954) se enfoca en cmo tratar a nios con PC; Ayres se enfoca en procesos
sensoriales previamente no identificados relacionados con el aprendizaje, comportamiento, y
movimiento. El acercamiento a cada pregunta fue diferente. Los Bobath incluyeron la pregunta en
relacin a lo establecido clnicamente. Ellos desarrollaron un enfoque de tratamiento, y durante el
proceso, describieron el problema de movimiento en PC de una manera diferente a la documentada
previamente. Luego de que los Bobath evaluaran clnicamente el xito de su intervencin, buscaron en
la literatura la hiptesis neurofisiolgica subyacente que explicara su efectividad. La figura 1-4 explica
la evolucin de la teora de NDT.

Pregunta Clnica

Concepto de Tratamiento

Revisin Literatura

Concepto de Tratamiento

Investigacin
(U.S.A.)

La pregunta que lleva al desarrollo de integracin sensorial se origina en la clnica, pero su respuesta
fue obtenida primeramente a partir de revisiones bibliogrficas e investigaciones (Ayres, 1962, 1963,
1965). En el proceso de aprendizaje en relacin a los procesos sensoriales, Ayres desarroll una
herramienta de evaluacin estandarizada que posteriormente ayud a definir las bases tericas. Luego
de que Ayres formulara algunas respuestas en relacin a cmo identificar disfunciones sensoriales, ella
retom la clnica para conducir ms investigaciones enfocadas en la efectividad de la intervencin
(1962c). Ayres continu realizando investigaciones en relacin a la naturaleza de la disfuncin hasta el
da de su muerte en 1988 (Ayres 1985, 1989). En la figura 1-5 se muestra la evolucin de la teora de
integracin Sensorial.

Pregunta Clnica

Revisin Literatura

Investigacin (Eval.)

Concepto de Tratamiento

Investigacin
(Tratamiento)

Figura 1-5: Evolucin de la teora y concepto de tratamiento.

La historia de la NDT revela que las investigaciones no fueron desarrolladas durante los estados
iniciales de la teora y desarrollo del tratamiento. La necesidad de investigaciones comienza a ser
evidente cuando el enfoque de tratamiento se populariza en Estados Unidos, en donde una fuerte
tradicin por la investigacin promueve el verificar el tratamiento asumido. Actualmente, las
investigaciones se enfocan en la efectividad de ambas teoras.
Combinacin de Tratamiento en Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial
La NDT y la terapia de IS ofrecen explicaciones complementarias para diferentes fenmenos. El marco
de referencia de Integracin Sensorial se enfoca en los procesos e integracin de informacin sensorial y
su impacto en el desarrollo de habilidades (Ayres 1979). El modelo resumido de IS en la figura 1-3
entrega una visin simplificada de la teora. Inicialmente, los procesos sensoriales influyen en el
desarrollo de reflejos, reacciones posturales, y bienestar emocional. Luego, los procesos sensoriales
afectan el planeamiento motor, coordinacin culo-manual, lenguaje, y acciones propositivas
organizadas. Por ltimo, las habilidades adquiridas que son afectadas por procesos sensoriales
incluyen atencin, aprendizaje, y comportamiento organizado en espacio y tiempo. ste aumento en
complejidad en el desarrollo funcional requiere la integracin de mltiples recursos de seales
sensoriales.
El tratamiento de IS involucra el desarrollo de todas stas reas de desarrollo funcional. La teora de IS
remarca la importancia de tratar disfunciones en los procesos sensoriales; sin embargo, no existen
explicaciones detalladas para evaluar o tratar dficit posturales. El proceso sensorial es importante en el
desarrollo de habilidades adaptativas para una interaccin propositiva y eficiente en el entorno. La
teora propone que niveles ms bajos de desarrollo contribuyen a los niveles mas altos. Basndose en la
teora de IS , el control postural entrega las bases necesarias hacia el desarrollo de habilidades de
niveles altos. Se requieren evaluaciones clnicas, tratamiento de control postural y reacciones
automticas precisas a medida que stas influyen en el desarrollo de otras reas. Es por eso que NDT
entrega las herramientas necesarias para identificar y tratar la disfuncin. Es importante clarificar que
en el caso de una disfuncin de IS identificada, la NDT es considerada un complemento del tratamiento
de IS y definitivamente no reemplaza la terapia de integracin sensorial.
En relacin al marco de referencia de NDT, ste entrega un modelo para explicar la disfuncin del
movimiento. ste modelo identifica el componente sensorial del movimiento pero no incluye el
impacto que un proceso sensorial anormal tiene en el desarrollo de control postural y movimiento. La
terapia de IS complementa la NDT aumentando nuestro entendimiento sobre procesos sensoriales,
aspectos motivacionales, y praxis (Montgomery, 1991). Por ejemplo, los nios que no procesan la
informacin sensorial adecuadamente no respondern de la manera esperada al manejo teraputico
ofrecido por el enfoque de NDT. sta respuesta maladaptativa al tratamiento es usualmente
interpretada de manera incorrecta por el terapeuta como una disfuncin del movimiento o un
problema de comportamiento. En los nios con PC, la terapia de IS puede ser utilizada para identificar
y tratar disfunciones de procesos sensoriales y de sta manera tener un impacto en niveles de alerta,

motivacin, y respuestas de movimiento. Nuevamente, IS no es utilizada como un sustituto, sino como


un complemento al enfoque de NDT.
Principios comunes entre NDT e Integracin Sensorial
Aunque NDT e IS surgen a partir de diferentes disciplinas y con diferentes tradiciones de
investigacin, ellas comparten los siguientes principios bsicos:

Incluyen una disfuncin a nivel de sistema nervioso central y ofrecen una explicacin
neurolgica.

Incluyen bases automticas de movimiento y comportamiento.

Utilizan las teoras de control motor para describir el proceso de tratamiento.

Se enfocan a obtener una respuesta adaptativa al tratamiento.

Disfuncin a nivel de Sistema Nervioso Central


Tanto las disfunciones de PC, como las de integracin sensorial tienen bases neurolgicas. Sin embargo,
mientras la PC ocurre como resultado de un dao a nivel de los centros corticales y sub-corticales del
cerebro que controlan el movimiento, la disfuncin de integracin sensorial es considerada una
disfuncin de los mecanismos sub-corticales de los procesos sensoriales (Ayres 1972; Moore 1984).
La disfuncin de movimiento presentada por un nio con alteracin de IS tiene bases en los procesos
sensoriales y no se debe a un dao de centros corticales. Los desrdenes de procesos sensoriales
presentados por un nio con PC puede tener muchos orgenes y puede ser primario o secundario
(Moore 1984). Un dficit de proceso sensorial primario ocurre como resultado de una lesin a nivel
cortical o sub-cortical y que son responsables de un dficit del movimiento. Un dao en las reas de
produccin motora tambin afectan las reas de procesos sensoriales. Un dficit sensorial secundario
ocurre por una carencia de movimiento que depriva al infante de experiencia sensorial (Moore 1984;
Windsor 1986). El reducido movimiento en el nio da como resultado una incapacidad de obtener
informacin valiosa a partir del entorno.
Bases Automticas del Movimiento
Ambos enfoques, NDT e IS, apuntan al desarrollo del control postural automtico y la coordinacin.
NDT se enfoca en la capacidad de utilizar ajustes posturales automticos en respuesta a cambios en el
entorno y cambios corporales durante el desarrollo de habilidades funcionales. IS se enfoca en el
desarrollo de habilidades adecuadas de procesos sensoriales y la integracin de mltiples experiencias
sensoriales durante el juego y las actividades funcionales. La atencin es necesaria cuando se aprende
una nueva tarea pero una integracin sensorial adecuada asegura que excesivas estrategias cognitivas
no sean requeridas para compensar los requerimientos sensoriales de la tarea. Los aspectos sensorial y
motor comienzan a ser automticos una vez que la tarea se vuelve habitual.

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Teoras de Control Motor y Aprendizaje Motor para Describir el Proceso de Tratamiento


Los descubrimientos ralizados a partir de las teoras de control motor y aprendizaje motor influyen en
los enfoques teraputicos de terapeutas fsicos y ocupacionales. Como resultado, avances en stas
teoras afectan la evolucin de IS y NDT.
En integracin sensorial, la utilizacin ms evidente de teoras de control y aprendizaje motor es
encontrada en la explicacin de disfunciones prcticas. Ayres (1985) se refiere a la literatura de
aprendizaje motor para ayudar a explicar la naturaleza de la dispraxia como un desorden en la relacin
entre desarrollo prctico limitado y las demandas de un entorno fsico. Fisher (1991) aplica los
descubrimientos de la teora de aprendizaje motor para explicar el rol de la anticipacin en el praxis.
Basndose en el trabajo de Ayres, Fisher (1991) sub-dividi las disfunciones prcticas en cuatro grupos:
disfunciones prcticas de base tctil, o somatodispraxia, disfunciones prcticas de base vestibular, o
integracin bilateral y disfuncin de secuencia, disfunciones en capacidad constructiva que pueden
deberse a una percepcin visual inadecuada, y praxis en dficit de comando verbal que puede ser
resultado de una disfuncin a nivel de hemisferio izquierdo. La somatodispraxia es una disfuncin que
afecta el mecanismo sensorial de retroalimentacin. La integracin sensorial y de secuencia son
afectadas por un inadecuado mecanismo anticipatorio (Fisher 1991; Cemark 1991), o la capacidad de
accin anticipatoria en espacio y tiempo.
Los ltimos descubrimientos en control motor y aprendizaje motor tambin han afectado la aplicacin
de los principios de NDT. Bly (1991) aplic stos descubrimientos a los principios de NDT y propuso
que la limitacin de movimiento de nios con PC tiende a generar una reduccin en los grados de
libertad de una articulacin y de sta manera gana control de movimiento en otra. sta tendencia fue
tradicionalmente conocida como fijacin. Los terapeutas que utilizan el enfoque de NDT utilizan puntos
clave de control para ayudar al aumento de control de movimiento de los nios (Bly 1991). Reducir los
grados de libertad a partir de la fijacin es tambin observado en nios con dficit de integracin
sensorial, los que se podran beneficiar de la adicin del enfoque de NDT.
Tradicionalmente, NDT ha enfatizado la aplicacin de seales sensoriales para reproducir una
respuesta postural; sin embargo, Bly establece que el mecanismo postural requiere del feedforward o
anticipacin tanto como del feedback a partir del entorno. En el tratamiento, nosotros necesitamos
motivar al infante a iniciar el control postural a travs de actividades funcionales en lugar de delegar
sta funcin al terapeuta, imponiendo el movimiento (Bly 1991).
La importancia de la motivacin en las tareas orientadas y actividades relacionadas a un contexto que
es enfatizada en la teora de aprendizaje motor, es agregada tambin en la teora de IS y en la terapia
ocupacional tradicional. Horak (1991) describe el enfoque de tarea orientada como una menor
predisposicin a manos sobre (hands on). En la clnica, esto requiere enfatizar la funcin a travs de la
prctica de patrones de movimiento en una tarea orientada en un contexto de funcionalidad y ensear
estrategias de resolucin de problemas motores para conocer las demandas del ambiente. En NDT ste
descubrimiento enfatiza la necesidad por parte del infante de participar activamente en la resolucin de

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problemas de movimiento en lugar de ser un receptor pasivo de un movimiento impuesto (Horak


1991; Bly 1991).
Reproduccin de Respuesta Adaptativa en el Tratamiento
Ayres (1984) defini la respuesta adaptativa como una respuesta efectiva o interaccin con el medio
ambiente. El individuo responde ya sea a una seal sensorial presentada por el entorno, como en la
produccin de una reaccin postural, o iniciando una accin sensoriomotora en respuesta a una
invitacin por parte del medio ambiente, como maniobrar a travs de una trayectoria con obstculos
(Ayres 1984). Se puede decir que la NDT agreg niveles adaptativos ms bajos de respuesta, como los
ajustes posturales, y la IS agreg respuestas adaptativas a niveles ms bajos y ms altos, como
planificacin motora, atencin, y organizacin de comportamiento complejo en espacio y tiempo. Sin
embargo, los avances que se han hecho en control motor y aprendizaje motor han afectado el uso de
seales sensoriales en la produccin de respuestas posturales cuando se utiliza el enfoque NDT.
Actualmente, la importancia de la iniciacin de ajustes posturales durante actividades funcionales est
siendo enfatizada (Bly 1991).
Aplicaciones Clnicas de NDT e IS
Basados en la formulacin terica complementaria de NDT e IS, stos enfoques pueden ser fcilmente
combinados al momento de establecer la clnica. Sin embargo, los profesionales deben estar al tanto de
las diferencias en la aplicacin teraputica ya que stas sern las bases para el proceso de razonamiento
clnico. Las diferencias son encontradas en tres reas: propsito de tratamiento, rol de los nios y el
terapeuta, y el rol del entorno de tratamiento. stos puntos son resumidos en la tabla 1-2.
Diferencias de Aplicacin teraputica en NDT e IS
Tratamiento de Neurodesarrollo

Integracin Sensorial

Propsito
del Reproducir
ajustes
posturales Mejorar los procesos sensoriales para
Tratamiento
automticos para repercutir en la repercutir en el movimiento, aprendizaje, y
funcin.
bienestar socio-emocional.
Rol
Terapeuta

Entorno
Tratamiento

del Controlar la direccin y planear la El terapeuta controla el entorno y gua al


sesin.
infante; el tratamiento se enfoca en el
paciente.
de Utilizar
superficies
mviles, Utiliza equipos de suspensin, o texturados;
incluyendo el cuerpo del terapeuta. requiere de un espacio amplio para
posibilidades ilimitadas.

Tabla 1-2

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Propsito de Tratamiento
El propsito de una sesin tradicional de NDT difiere un poco de una sesin de IS. Los objetivos en
NDT incluyen inhibir patrones anormales de movimiento mientras se facilitan sinergias normales de
movimiento durante actividades funcionales. Estimular el control en stas reas aumentar las
capacidades funcionales de los nios en las actividades de la vida diaria. El infante es manejado
teraputicamente para cambiar los componentes de movimiento que ocurren durante las actividades
funcionales. El infante puede ser tratado mientras es situado en actividades como andar en bicicleta,
vestirse, o alimentarse por s solo (Bobath y Bobath, 1984).
El propsito de una sesin de IS es aumentar la capacidad del infante para interactuar libremente con
objetos y espacios en un entorno cambiante. Los objetivos especficos de tratamiento incluyen
normalizar los procesos sensoriales que afectan niveles superiores, atencin, motivacin, y mejorar la
ideacin, planificacin motora, y organizacin del comportamiento. Estimulando stos objetivos es
posible obtener una mejora en el desarrollo de tareas funcionales en el entorno.
Montgomery (1991) ofrece un modelo de evaluacin integrado de NDT e IS que incluye la observacin
de: estado motivacional, programacin motora, feedback sensorial y feedforward, desarrollo de
habilidades, y elementos biomecnicos (Montgomery 1991). En ste modelo, IS y NDT entregan
informacin diferente de cada rea evaluada, lo que lleva a una imagen ms holstica que si slo se
utilizara un solo enfoque.
Rol del Infante y del Terapeuta
Cuando se combina NDT e IS, es importante estar al tanto del variable rol del terapeuta. Las diferencias
entre NDT e IS existen en el enfoque de cada tratamiento y en la forma utilizada por el terapeuta para
identificar el dficit del paciente.
Como se mencion anteriormente, los enfoques de NDT e IS son diferentes tanto en la teora como en la
clnica. NDT se enfoca en los patrones de movimiento especficos que afectan la funcin y por lo tanto
requiere de una intervencin teraputica mas directa. La sesin de tratamiento es dirigida y controlada
por el terapeuta. El terapeuta puede tomar decisiones en relacin a las actividades que son utilizadas
durante la sesin y normalmente tiene una buena idea de cmo sta progresar. La sesin puede ser
enfocada a manejar un segmento especfico del cuerpo, como tronco o extremidades superiores, en
orden de obtener los componentes de movimiento necesarios para una tarea funcional especfica. ste
componente comenzar a ser idealmente parte del repertorio motor del nio durante actividades de la
vida diaria. Dos sesiones pueden ser similares o idnticas y siguen siendo consideradas exitosas.
El xito de la intervencin de IS no es controlada estrictamente por el terapeuta. Debido a la naturaleza
de la disfuncin de IS (incluyendo defensa tctil, autismo, inseguridad gravitacional, y dispraxia), y su
impacto en el comportamiento, el rol del terapeuta es comprender el dficit del nio, permitir que ste
asuma el control sobre las acciones durante la sesin de tratamiento, y modificar el entorno con el
objetivo de obtener la respuesta adaptativa deseada. El terapeuta que utiliza el enfoque de IS tiene una

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visin global del nio que incluye niveles superiores de atencin, motivacin, planificacin motora, y
resolucin de problemas. La sesin repercute en el manejo interno y la motivacin intrinseca del nio
para interactuar con el entorno. El manejo interno y la motivacin intrnseca son utilizados en el
tratamiento para estimular al infante a escoger las actividades que son desarrolladas. La secuencia de
una sesin de IS no puede ser predecida con anterioridad. Es ms, el terapeuta necesita saber las
necesidades del nio y seguir al infante sin imponer actividades programadas previamente. Por lo
tanto, el enfoque de una sesin de IS puede parecer menos especfica. El terapeuta necesita entregar
actividades lo suficientemente difciles como para desafiar al nio pero asegurando el xito. Las
sesiones de terapia que continan repitiendo las actividades desarrolladas previamente tienen un valor
teraputico cuestionable.
La importancia del Estilo Individual del Terapeuta
Cada terapeuta requiere estar la tanto de su propio estilo y su efecto en el tratamiento y
comportamiento del nio. El estilo terapeutico puede ser visto como un contnuo, desde un control
total hasta la libertad. El terapeuta que tiende a tener un control total durante la sesin de manera
constante, desafa al nio a entregar respuestas adaptativas a travs del manejo y modificando el
entorno. El terapeuta que permite una mayor libertad durante la sesin, desafa al nio a producir
respuestas adaptativas a travs de la motivacin intrnseca. La figura 1-6 muestra el contnuo.

Sesin de IS____________________________________________Sesin NDT


Mayor Libertad_______________________________________Mayor Control
Figura 1-6

El estilo de la mayora de los terapeutas cae en algn punto del continuo en lugar de los extremos. Los
terapeutas modifican su estilo de acuerdo al comportamiento del nio, el entorno, y su propia
percepcin de cmo una sesin de tratamiento especfica est progresando. Permitir la sensacin de
libertad en el nio con posibilidades durante la sesin de tratamiento es una estrategia exitosa para
utilizar con nios diagnosticados con autismo o que presentan inseguridad. Aumentar el control y el
desafo, por otro lado, resulta una estrategia ms exitosa cuando se enfrenta con nios ms pasivos o
nios que evitan las situaciones desafiantes.
Varios estilos son exitosos en diferentes situaciones. Durante la intervencin es importante reconocer el
estilo propio y modificarlo si es necesario para conocer las necesidades del nio. Sin embargo, existen
situaciones en las que el terapeuta puede ser incapaz de ajustar de manera suficiente su estilo con el
objetivo de adaptar al nio. Otro terapeuta podra tener ms xito en sta situacin.
En relacin a NDT e IS, cada uno de stos enfoques requiere un estilo de tratamiento diferente. La
utilizacin de NDT requiere que el terapeuta tenga un mayor control en relacin a que realizar y
cuando (ver figura 1-7). El terapeuta desafa de manera frecuente al infante para realizar ajustes

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posturales durante la sesin, moviendo al paciente en el espacio para modificar el movimiento y las
seales sensoriales que ste recibe. El terapeuta puede requerir permitir mayor libertad cuando se
estimula al nio a iniciar el movimiento, como lo establecen los ltimos descubrimientos en aprendizaje
motor (Bly, 1991). Cuando se espera que el nio inicie la accin, es necesario que los niveles de alerta y
motivacionales sean incluidos. stos aspectos corresponden al enfoque tradicional de IS. Una vez que el
infante se est moviendo, se le ofrecen posibilidades y libertad para entregarle informacin sobre
planificacin motora, procesamiento sensorial y movimiento voluntario.
Por otro lado, el terapeuta que utiliza el enfoque de IS permite que el nio se mueva libremente y tenga
control sobre la eleccin de la actividad a realizar. La IS se centra en la motivacin intrnseca del nio,
de manera que el manejo del infante es clave para el xito de la sesin. Sin embargo, el terapeuta
requiere incorporar una estrategia firme cuando se incluyen dficit posturales. Utilizar los aspectos del
enfoque de NDT entrega al terapeuta informacin relacionada con la alineacin, estabilidad postural, y
patrones de movimiento. stas reas usualmente requieren niveles mas altos de intervencin directa en
comparacin con la utilizada tradicionalmente en IS. El objetivo del terapeuta, en ste caso, es
incorporar los principios del NDT de tal manera que el nio no pierda la motivacin intrnseca para
desarrollar la actividad.
Rol del Entorno de Tratamiento
La utilizacin difiere un poco entre NDT e IS. En el enfoque tradicional de NDT, el terapeuta utiliza las
manos para guiar el movimiento del nio, mientras que en el enfoque de IS, el terapeuta modifica el
entorno para obtener la respuesta deseada a partir del nio (figura 1-7 y 1-8). Por lo tanto, el entorno
fsico juega un rol mucho mas importante en una sesin de tratamiento utilizando el enfoque IS que en
una sesin que utiliza el enfoque de NDT. El terapeuta que utiliza IS requiere de un entorno que
entregue la oportunidad de explorar y la experiencia de una variedad de seales sensoriales mientras
se produce un nivel de respuesta adaptativo. El terapeuta que utiliza el enfoque tradicional de NDT
necesita de un entorno que entregue la oportunidad de vivenciar los ajustes posturales y patrones
bsicos de movimiento requeridos durante tareas funcionales. Esto ltimo lleva a incorporar claves
contextuales dentro del tratamiento de NDT en PC, aumentando la importancia del entorno.
Diferencias adicionales en el entorno entre NDT e IS son observadas en el uso del espacio y la
disponibilidad del equipo.
La terapia de IS requiere de un espacio fsico y emocionalmente seguro, que invite al nio a moverse y
explorar. El espacio necesita ser lo suficientemente grande como para permitir el uso seguro de
vestibuladores as como tambin otro tipo de equipos, y para permitir la novedad en orden de asistir al
nio en un comportamiento organizado.
El tratamiento de nios que presentan problemas de planificacin motora, ideacional, o de
comportamiento requieren de un espacio que pueda ser cambiado de sesin en sesin de manera que el
infante no memorice el patrn de respuesta. La novedad y la flexibilidad en la clnica de la IS pueden
ser facilitadas a travs de la utilizacin de un sistema de soporte a nivel del techo que permita el uso de
una variedad de equipos de suspensin, as como tambin otros equipos, para actividades como trepar

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y construir. A medida que el infante tratado con IS va adquiriendo mejor control de movimiento que
los nios tratados con NDT, el entorno debiera tambin permitir entregar la oportunidad de saltar,
correr, colgarse, deslizarse, empujar, tirar, y rodar (figura 1-9).
La terapia de NDT no require de un gran espacio; Sin embargo, requiere de un equipo bsico. Cuando
se facilita el control postural para el movimiento, el espacio no es tan importante como el equipo, el
cual entrega una superficie mvil. Alguno de los equipos mas comunes incluye balones y rolos de
todos los tamaos. Cuando nios pequeos son tratados, el terapeuta puede incluso utilizar su propio
cuerpo para facilitar las reacciones posturales; por ejemplo, el terapeuta puede sentar al nio en sus
rodillas mientras ste mantiene ambos pies en una alfombra o colchoneta, moviendo las rodillas
lentamente de un lado al otro, el terapeuta desafa los ajustes posturales del nio.
La necesidad de un espacio ms pequeo y menor equipamiento para un enfoque de NDT permite al
terapeuta mayor flexibilidad en escoger la ubicacin de la intervencin terapeutica. Los nios tratados
con NDT pueden ser tratados fcilmente en casa, en el colegio, o en contextos funcionales. Por otro
lado, el desafo de tratar a un nio con disfuncin en IS en el colegio o en la casa requiere de una
inmensa creatividad y adaptabilidad.
Adicional a esto, la clnica de IS requiere incluir materiales que entreguen estmulos tctiles y
propioceptivos. Los estmulos propioceptivos aumentan cuando se contrae de manera activa un grupo
muscular en contra de una resistencia (Fisher 1991), lo cual es usualmente recibido durante el juego con
un equipo pesado. Una gran variedad de experiencia tctil puede ser entregada cubriendo los equipos
con diferentes texturas. Otro tipo de estmulos somatosensoriales son entregados a travs del uso de
cojines de mayor longitud y cojines inflables, los que son utilizados como proteccin y para entregar
una profundidad de presin adicional (Ayres 1979; Slavik y Chef 1990).
Aunque la utilizacin de espacio y equipamiento en IS y NDT han sido tradicionalmente diferentes, la
mayora del equipo de IS puede ser adaptado para un nio con PC. Daniels y Mattice (1987) describen
el uso de vestibuladores y plataforma de desbalance ajustada para incluir problemas que son vistos
tipicamente en nios con PC. Es mas, un nio con PC puede sentarse en un vestibulador de rolo o de
neumtico con sus pies apoyados en el piso. Las aumentadas posibilidades de movimiento entregadas
por el equipo permiten al nio iniciar el movimiento con las extremidades inferiores (ver figura 1-10).
El captulo 6 entrega ideas especficas para adaptar el equipo de IS en nios con PC. Cuando se utiliza
el equipo de IS en nios con PC, el terapeuta contina controlando la experiencia de movimiento del
nio; sin embargo, esto es usualmente acompaado por el control del equipamiento, mas que sostener
fsicamente al nio. En algunos casos, el terapeuta se sienta en el rolo junto con el nio incentivandolo a
desplazar su peso (ver figura 1-11).
Combinando NDT e IS
El estilo de combinar NDT e IS depende de las dificultades del nio, las habilidades del terapeuta, y el
contexto de la interaccin. NDT e IS pueden ser combinadas de diferente manera. Ambos enfoques
pueden ser utilizados juntos, sin que uno predomine sobre otro. Cualquiera de los dos enfoques puede

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ser utilizado como tratamiento primario, estableciendo al otro mtodo como tratamiento secundario
usado slo en situaciones especficas. Por ejemplo, IS es el tratamiento primario en nios con
alteraciones del aprendizaje, dficit atencional, y autismo, y NDT es el enfoque de tratamiento primario
para nios con PC. Finalmente, NDT e IS pueden ser combinados teniendo dos terapeutas diferentes,
cada uno utilizando uno de los enfoques. En ste ultimo caso, la comunicacin cercana es fuertemente
recomendada.
Precauciones
Es importante enfatizar las precauciones cuando se utiliza cualquier enfoque de tratamiento en una
poblacin para la cual no fue creado. Cuando se utiliza NDT en nios que presentan disfuncin de
integracin sensorial, existen un nmero importante de consideraciones. La hipo o hiper-responsividad
al manejo terapeutico es una consideracin importante. El terapeuta tambin debera considerar si los
cambios de posicin y de movimiento son percibidos por el infante como un problema, tal como es el
caso de la inseguridad gravitacional que ocurre usualmente. Utilizar NDT en nios cuyos problemas
van ms all de un dficit postural limita el progreso en otras reas importantes, como las praxias y la
organizacin del comportamiento.
Cuando se utiliza la IS en nios con PC las dificultades tambin afloran. Pueden ocurrir un aumento de
las alteraciones posturales y del movimiento; por ejemplo, los estmulos vestibulares lineales aumentan
el tono extensor y en algunos nios con PC el tono extensor excesivo no necesita ser aumentado.
Adems, los nios con PC usualmente carecen de movimiento independiente en el entorno. En ste
caso, el enfoque de IS aislado sera difcil e inapropiado.
Resumen
IS y NDT ofrecen explicaciones complementarias para un nio con dficit. NDT se enfoca en los
aspectos posturales y su impacto en la funcin, mientras que IS se enfoca en los aspectos sensoriales y
su impacto en la motivacin, atencin, movimiento, y bienestar socio-emocional. Ambos enfoques
pueden ser fcilmente combinados en la clnica mientras se realiza un tratamiento a un nio con PC
y/o disfuncin de IS. Sin embargo, combinar NDT e IS requiere un profundo entendimiento de sus
bases tericas y las aplicaciones clnicas de cada enfoque.

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2
Evaluacin de los Procesos Sensoriales y Movimiento
Entregar un tratamiento exitoso requiere de una acuciosa evaluacin e identificacin del dficit mas
crucial y primario del nio. Hasta ahora, la mayora de los nios que vienen de una evaluacin,
presentan problemas mltiples; sin embargo, la carencia de progreso en el desempeo funcional puede
ser trazado usualmente en dos reas principales de disfuncin. Por ejemplo, un nio con disfuncin de
integracin sensorial presenta un dficit postural que es secundario a un dficit en los procesos de
seales sensoriales. En algn punto durante el desarrollo del nio, el dficit postural puede tomar
prioridad a medida que dificulta el desarrollo de funciones motoras mas avanzadas. En ste caso, es
importante agregar el dficit de control postural as como tambin el dficit en los procesos sensoriales.
En el caso de los nios con PC, el dficit de procesos sensoriales puede ser un problema secundario a la
carencia de movimiento; sin embargo, en algn punto del tratamiento, el dficit de los procesos
sensoriales puede tomar prioridad sobre el dficit de movimiento. Es importante enfocarse en
diferentes aspectos del desarrollo cuando se evala a un nio con disfuncin. Las reas del problema
debieran ser analizadas a partir de mas de un marco de referencia con el objetivo de apuntar al rea
principal para se nio en especfico en un tiempo determinado. Durante la evaluacin inicial, as como
tambin durante los procesos de tratamiento, el terapeuta necesita investigar la razn del retraso en el
desarrollo o irregularidad de ste.
Montgomery (1991) identifica los siguientes componentes de evaluacin cuando se integra NDT e IS en
el modelo de control motor:

Elementos motivacionales cognitivos, incluyendo niveles superiores, atencin selectiva,


intencin de moverse, entendimiento de la tarea, y praxis.

Elementos de programacin motora, incluyendo iniciacin del movimiento, velocidad del


movimiento, sinergia del movimiento durante tareas funcionales, espontneas y voluntarias, y
cese del movimiento.

Feedback y feedforward sensorial, incluyendo procesos sensoriales de todos los sistemas,


feedforward durante el movimiento voluntario activo, y feedback durante el movimiento
pasivo y activo.

Elementos biomecanicos, incluyendo elongacin muscular, rango articular de movimiento, y


alineacin.

Desarrollo de los hitos, incluyendo patrones reflejos, respuesta postural fina y gruesa,
habilidades de comportamiento cognitivas y de autocuidado.

Objetivos de tratamiento basados sobre un enfoque en equipo.

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Blanche (1988) identifica 7 niveles de funcionamiento que aplica a la evaluacin y al tratamiento de los
nios con disfuncin neurolgica. stos niveles son:

Biolgicos (bases para la funcin).

Procesos sensoriales.

Ajustes posturales automticos.

Organizacin motora o actos motores simples.

Propsito.

Habito.

Importancia.

El siguiente modelo, basado en el concepto de Montgomery (1991) y el modelo de Blanche, gua el


proceso de razonamiento clnico.

Procesos sensoriales, incluyendo:


1. Niveles de alerta.
2. Deteccin y utilizacin de la informacin sensorial.
3. Feedback y feedforward.

Elementos biomecnicos, incluyendo:


1. Elongacin muscular (tono muscular).
2. Rango de movimiento.
3. Alineacin durante la descarga de peso, desplazamientos del peso, y movimiento
funcional.

Control Postural, incluyendo:


1. Reacciones posturales.
2. Ajuste postural anticipatorio.

Planificacin motora simple e iniciacin del primer paso de una tarea propositiva, incluyendo:
1.

Atencin.

2.

Motivacin.

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3.

Iniciacin.

4.

Timing.

5.

Secuencia.

Organizacin del comportamiento, incluyendo:


1. Ideacin.
2. Actividades de mltiples pasos.

Entorno, incluyendo:
1. Entorno social, familia, escuela, comunidad.
2. Entorno fsico, casa, clnica, escuela.
3. Entorno cultural.

Cada una de stas reas es enfatizada de forma diferente por NDT e IS, de manera que un enfoque
combinado ayuda a identificar qu comportamiento interfiere con el desempeo global (Montgomery
1991). La identificacin del comportamiento que interfiere de manera significativa con la funcin
sugiere el tratamiento a utilizar.
El siguiente caso estudio ilustra la importancia de identificar el dficit primario:
Brad, un nio de 3 aos de edad con diagnstico de parlisis cerebral ataxica, fue derivado a terapia
ocupacional debido a un retraso en el desarrollo de habilidades de juego. La historia entregada por la
madre revel la siguiente informacin. Brad recibi terapia fsica utilizando el enfoque de NDT durante
30 meses. Seis meses antes que el nio fuera visto por el terapeuta ocupacional, camin de manera
independiente por aproximadamente una semana, tuvo cadas sin presentar dao alguno, y luego
detuvo la marcha. El paciente no presentaba inters por los juguetes ni tampoco iniciaba interaccin
con el entorno a menos que ste fuera estimulado por la madre.
Durante la evaluacin inicial, Brad mostr una tendencia a permanecer en un solo lugar, no registr
alguna de la informacin sensorial presente, y fall al iniciar la actividad de explorar los juguetes
presentados. Cuando se le estimul fsicamente, el explor el entorno pero no se relacion de manera
propositiva con l. Motoramente, parece tener la habilidad de alcance, prensin, y ubicar objetos en un
container, pero no utiliz stas habilidades funcionalmente. Basado en su historia, el nio tambin
presentaba la habilidad motriz de caminar de forma independiente pero no utilizaba sta habilidad de
manera funcional. En el rea de auto-cuidado, Brad no presentaba alimentacin independiente ni
cooperaba en el vestir. Sus respuestas frente a estmulos sensoriales variaron desde la irritabilidad
hasta la carencia de sentir satisfaccin. Fall al registrar estmulos tctiles pero pareca disfrutar los
estmulos vestibulares y propioceptivos. Basado en stos descubrimientos, el terapeuta ocupacional
entreg un tratamiento apuntando a utilizar el enfoque de IS, incluso cuando el tratamiento de NDT

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haba sido visto previamente como el mtodo de intervencin primario. En ste caso, la IS fue escogida
como enfoque de tratamiento primario debido a que el nio careca de interaccin propositiva con el
entorno y esto se vea influenciado por dficit cognitivos y sensoriales mas que a un dficit motor, a
pesar de su diagnstico de parlisis cerebral atxica.
En ste caso, el diagnstico inicial de PC promueve una terapia con nfasis primario en el movimiento
y la postura, que fue el enfoque de tratamiento escogido durante los 30 meses previos de vida. El
tratamiento de NDT entreg al nio componentes motores bsicos para interactuar con juguetes,
personas, y objetos, y utilizar stas habilidades para relacionarse con el entorno. Cuando fue derivado a
terapia ocupacional, las habilidades de movimiento del nio fueron la causa primaria de atencin. En
aquel tiempo, el nio careca de iniciacin, presentaba una respuesta inadecuada frente a estmulos
sensoriales, y la carencia de interaccin propositiva con objetos y personas cobr importancia por sobre
el dficit de movimiento. Es interesante hacer notar que mas tarde el nio fue diagnosticado de
autismo.
Una evaluacin comprensible incluye informacin de la historia, mediciones objetivas del nivel
funcional, y observaciones clnicas sistemticas de las reas escogidas de desarrollo y su impacto en la
interaccin propositiva con el entorno. Cada una de stas reas es descrita en la siguiente seccin.
Informacin de Historia
Obtener informacin a partir de los primeros cuidadores y profesionales involucrados en la vida del
nio es un componente importante de la evaluacin. Tradicionalmente, la siguiente informacin ha
sido tomada en consideracin.

Motivo de derivacin.

Antecedentes mdicos, sicolgicos, y registro educacional, incluyendo un diagnstico.

Desarrollo de la historia.

Cuando se evala la disfuncin de los procesos sensoriales, se utiliza tpicamente una historia en
relacin al rea sensorial y cuando se evalan nios con problemas motores, se establece un mayor
nfasis en la informacin medica y en la adquisicin de hitos motores.
Diagnstico y Motivo de Derivacin
El motivo de derivacin es tradicionalmente enfatizado cuando se evala al nio con alteraciones de los
procesos sensoriales ya que es importante reconocer el rea mas evidente de importancia identificada
por el cuidador o profesional de derivacin. En el nio con PC, los problemas de movimiento son
aparentes y son la razn mas comn de derivacin a terapia. Por otro lado, la razn por la cual los
nios con problemas en los procesos sensoriales son derivados a terapia incluye problemas de
comportamiento, motores y de aprendizaje. Mientras se analiza el motivo de derivacin, el terapeuta

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debera tambin considerar el rol del nio en la familia, las expectativas de la familia en relacin al
nio, y el entorno fsico y social del hogar.
El motivo de derivacin tambin ayuda al clnico con la preparacin de la evaluacin al entregar un
enfoque inicial para el anlisis del estado del nio. Por ejemplo, los nios que han sido derivados
debido a problemas en la atencin usualmente exhiben una pobre regulacin de la informacin
sensorial, de manera que los clnicos deben considerar sta posibilidad. Los nios derivados por causa
de una incordinacin o torpeza motora pueden presentar dficit en la discriminacin tctil. El
conocimiento previo por parte del clnico del motivo de derivacin entrega claves de las posibles reas
del problema.
En el proceso de evaluacin es importante entregar las posibles explicaciones para el comportamiento
del nio descrito en el motivo de derivacin. Es mas, es importante recordar que el tratamiento va
focalizado a mejorar las reas de importancia que han sido expresadas por los cuidadores como motivo
de derivacin.
Registros Adicionales
Registros mdicos, educacionales, y sicolgicos entregan importante informacin en relacin al
desempeo del nio. En el caso de alteraciones de los procesos sensoriales, es importante preguntar en
relacin a la posibilidad de un diagnstico mdico o educacional, el desempeo del nio en la escuela,
y los resultados de pruebas sicolgicas. Los cuidadores pueden entregar informacin sobre el
comportamiento del nio frente a otros infantes, el desempeo de actividades de auto-cuidado, y la
estructuracin de la rutina diaria del nio; por ejemplo, los nios con alteraciones de los procesos
sensoriales pueden tener dificultad en organizar acciones como el vestirse de manera independiente o
pueden tener dificultades manipulando y maniobrando utensilios. Los profesores pueden entregar
informacin sobre el desempeo del nio con sus pares y su habilidad de aprendizaje. Los siclogos
usualmente entregan informacin sobre el desempeo del nio en relacin al potencial para un
desarrollo cognitivo. Tradicionalmente cuando se evala a nios con problemas motores, el nfasis
estuvo posicionado en la informacin mdica y en la adquisicin de hitos motores. La informacin
mdica incluye cualquier evento significativo pre, peri, o post-natal que pueda ser relevante para el
proceso de desarrollo del nio. Obtener informacin sobre la edad de adquisicin de hitos motores y
repertorio motor utilizado en casa, tambin ayuda a entender el desarrollo del movimiento.
Historia del Desarrollo
Obtener informacin sobre la edad de logro de los hitos del desarrollo entrega un registro longitudinal
del desempeo funcional del nio. Por ejemplo, los nios que han reportado obtener la mayora de los
hitos motores a edades lmites normales y fueron derivados despus del ingreso al colegio pueden
mostrar dficit en el rea senso-perceptual. Por otro lado, aquellos que no lograron obtener los hitos del
desarrollo a un nivel de edad apropiado puede demostrar problemas de movimiento mas severos.
Tambin es importante considerar que el realizar preguntas sobre el desarrollo temprano entrega
informacin adicional sobre la preocupacin de los cuidadores en relacin a los problemas del nio.

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Historia Sensorial
Una importante herramienta que ha sido tradicionalmente utilizada en la identificacin de alteraciones
de los procesos sensoriales es la historia sensorial. Desafortunadamente, las historias sensoriales son
entregadas de manera poco frecuentes a los cuidadores de los nios con parlisis cerebral. Las historias
sensoriales son cuestionarios escritos con preguntas claras y concisas sobre las reacciones de los nios
frente a una variedad de informacin sensorial, la cual puede ser utilizada en conjunto con una
entrevista al cuidador (Dunn y Setter 19991). Ejemplos de historias sensoriales abundan en la medida
que cada centro desarrolla su propio cuestionario. Cook (1991) entrega un ejemplo de lista de chequeo
sensorial. Ejemplos de preguntas a partir de sta lista incluyen las siguientes:

El nio, responde negativamente a ruidos fuertes o inesperados?

Est el nio distrado o tiene problemas en el funcionamiento si existe demasiado ruido?

Parece el nio cuidadoso o atento a los objetos o personas?

Se pierde fcilmente?

Muestra cierta preferencia frente a determinados sabores o aromas?

Al abandonar el cuerpo del suelo, presenta signos de ansiedad o relajacin?

Busca el nio actividades de movimiento?

Se cansa fcilmente?

Evita ensuciarse las manos?

Muestra el nio una inusual necesidad de tocar determinados juguetes, superficies o texturas?

Realiza prono de manera accidental?

Presenta rabietas?

Muestra el nio dificultades para tolerar cambio de planes y expectativas?

La historia sensorial entrega un marco de referencia de las reacciones sensoriales del nio de la manera
que es interpretada por la persona que llena el cuestionario. Cuando se analizan las preguntas que son
comnmente incluidas en el cuestionario sensorial, pocas pueden ser aplicadas a los desafos fsicos del
nio. Por ejemplo, la historia sensorial que hace referencia a la reaccin del nio frente a estmulos
sensoriales normalmente informa si el infante escapa del estmulo. sta respuesta no lleva a
informacin til alguna cuando se le entrega a los padres de nios con parlisis cerebral, de manera
que es muy importante incluir preguntas que reflejen aspectos motores y sensoriales del nivel funcional
del nio para un diagnstico especfico. Reisman y Hanschau (1992) desarrollaron el inventario de
integracin sensorial Revisado por Individuos con Discapacidad en Desarrollo; sin embargo, esto no es

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extrapolado a nios con parlisis cerebral. La pregunta que emerge al final de ste captulo est
dirigida hacia el nio con parlisis cerebral y puede ser utilizada para guiar el proceso de observacin.
Medidas Objetivas
Una evaluacin comprensible debiera siempre entregar algunas mediciones objetivas del desempeo
(Cook 1991). stas mediciones objetivas incluyen pruebas estandarizadas que entregan informacin
sobre el nivel funcional del nio en relacin a otros nios de la misma edad. Evaluaciones objetivas
tambin entregan informacin sobre el desempeo en reas especficas del desarrollo en relacin a
otras. Por ejemplo, en el caso de Brad, el resultado de la evaluacin revel que sus habilidades
cognitivas estaban por debajo de sus habilidades motoras. ste resultado gui al clnico a un enfoque
de tratamiento diferente.
Pruebas estandarizadas son desarrolladas para una poblacin en especfico. Por ejemplo, la prueba de
Integracin Sensorial y Praxis (SIPT) (Ayres 1989) no estn enfocadas a nios con parlisis cerebral y
cuando sea realizada a stos nios, slo entregar informacin limitada. Si la prueba estandarizada se
desarrolla originalmente para una poblacin, y es utilizada en otra, el resultado requiere ser
cuidadosamente analizado.
Las herramientas de evaluacin estandarizadas han sido utilizadas para identificar dficit en los
procesos sensoriales y praxis. Numerosas herramientas de evaluacin pueden ser utilizadas para
identificar de manera especfica disfunciones en los procesos sensoriales y praxis, incluyendo:

Prueba de Integracin Sensorial y Praxis (SIPT) (Ayres, 1989).

Evaluacin de Millar para Pre-escolares (MAP) (Millar, 1988).

Inventario Tctil para Nios en Edad Escolar (TIE) (Royeen y Fortune, 1990).

Las habilidades de movimiento del nio con parlisis cerebral son evaluadas de manera mas exitosa a
travs de observaciones clnicas; sin embargo, las herramientas de evaluacin formal son utilizadas
para acompaar los datos clnicos. stas herramientas que consideran la calidad del movimiento
incluyen, pero no se limitan a las siguientes:

Evaluacin del Movimiento para Nios (MAI) (Chandler, Andrews, y Swanson, 1980).

Evaluacin del Desarrollo de la Prensin (Erhardt, 1982).

Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS) (Piper y Darrah, 1994).

T.I.M.E. (Millar, 1994).

Prueba de Manipulacin In Hand (Exner, 1992).

Es mas, las evaluaciones del desarrollo son utilizadas para obtener informacin sobre reas principales
de funcionalidad y cmo se relacionan unas con otras. Algunos ejemplos incluyen:

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Escala del Desarrollo Infantil de Bayley (Bayley, 1969).

Escala del Desarrollo Infantil de Bayley, Segunda Edicin (Bayley, 1993).

Programa de Desarrollo de Gesell (Knobloch, Stevens, y Malone, 1987).

Escala de Desarrollo Motor Peabody (Folio y Fewell, 1983).

Se recomienda la referencia de cada una de stas fuentes para una explicacin mas profunda de las
herramientas de evaluacin. stas herramientas entregan informacin cuantitativa relacionada al nivel
funcional del nio; sin embargo, la informacin relacionada a los aspectos cualitativos de movimiento y
procesos sensoriales es limitada.
Prueba de Integracin Sensorial y Praxis (SIPT)
El SIPT (Ayres, 1989) es una serie de 17 pruebas estandarizadas utilizadas para evaluar los procesos
sensoriales y habilidades prcticas que implican aprendizaje y comportamiento en nios entre los 4 y 8
aos de edad, 11 meses. Varios aspectos de los procesos sensoriales de los sistemas vestibular,
propioceptivo, tctil, kinestesico, y visual, y manifestaciones principales de dficit del comportamiento
son evaluadas en stas reas. El funcionamiento de cada nio es comparado con aquellos de la muestra
normativa de la misma edad y sexo. El resultado es registrado en computador, y se entrega un informe
detallado del desempeo del nio, incluyendo una prueba de puntuacin grfica y una comparacin
con varios grupos.
El SIPT fue estandarizado para nios con dificultades de aprendizaje; sin embargo, el manual entrega el
resultado de pruebas para 10 nios diagnosticados con parlisis cerebral. Su puntuacin est
significativamente por debajo del promedio. sta puntuacin no aprueba al SIPT como una
herramienta apropiada para evaluar procesos sensoriales y praxis en nios con parlisis cerebral, ya
que muchas etapas de la prueba requieren habilidades motoras que van mas all de las que se
presentan usualmente en sta poblacin. Sin embargo, en nios que se encuentran minimamente
afectados, el resultado a partir del SIPT puede entregar informacin valiosa sobre los procesos
sensoriales y habilidades prcticas, aunque stos resultados son menos confiables que aquellos
obtenidos a partir de nios con dificultades en el aprendizaje. Los nios con otro tipo de alteraciones,
como autismo, sndrome x frgil, y retardo mental, no son candidatos para el SIPT. Nuevamente, el
SIPT puede entregar informacin valiosa para nios en los cuales se encuentra presente un nivel
funcional mas alto y la capacidad de entender las instrucciones de la prueba. Es importante enfatizar
que el SIPT no fue estandarizado para ser administrado a sta poblacin.
Evaluacin de Miller para Pre Escolares (MAP)
El MAP (Miller, 1988) es una herramienta de evaluacin estandarizada utilizada para identificar retraso
en el desarrollo en nios pre escolares entre las edades de 2.9 y 5.8 aos. Es mas, puede ser utilizada
para evaluar e identificar fortalezas y debilidades del desarrollo en nios que presentan una disfuncin

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identificada. La prueba consiste en 27 items y puede ser administrada en 25 a 35 minutos. ste incluye
5 ndices de desempeo:

ndice base: aspectos neurolgicos y neuromotores del desarrollo, como procesos sensoriales y
patrones de movimiento.

ndice de coordinacin: tareas motoras gruesas, finas y orales.

ndice verbal: mediciones de habilidades de lenguaje cognitivas, como secuencia, expresin,


memoria, y seguimiento de instrucciones.

ndice de tarea compleja: interaccin de habilidades sensoriales, motoras, y cognitivas, as como


tambin de la interpretacin de informacin visuo espacial.

Es mas, la lista de chequeo de Comportamiento durante la Prueba es utilizada para ayudar a


identificar pre escolares que estn en riesgo.
Inventario Tctil para Nios en Edad Escolar (TIE)
El TIE (Royeen y Fortune, 1990) consiste en 26 item de escalas de seleccin para defensa tctil en nios
entre los 6 y 12 aos de edad. Los nios deben tener un lenguaje competente de al menos de un nio de
6 aos, IQ de por lo menos 80, y sin desventaja motora, como parlisis cerebral, ceguera, o espina
bfida. La herramienta est diseada como un dispositivo de seleccin solamente y no tiene propsitos
diagnsticos. El examinador pregunta al nio informacin relacionada con el tacto y el nio responde
indicando no, un poquito, mucho. Mientras mas alto sea el puntaje, mayor ser el
comportamiento asociado a una defensa tctil. El puntaje tambin es convertido a un puntaje de
percentil para realizar la comparacin con la muestra. Es importante recordar que el TIE no fue
estandarizado para ser utilizado con nios que presentan desventaja en el desarrollo. ste instrumento
puede, en lugar de esto, ser utilizado para guiar las habilidades de razonamiento clnico del profesional
en la evaluacin de sta poblacin.
Prueba de Funcin Sensorial en Infantes (TSFI)
El TSFI (De Gangi y Greenspan, 1989) evala el dficit en la funcin sensorial en nios entre los 4 y los
18 meses de edad. sta prueba entrega una medicin promedio de los procesos sensoriales y
reactividad, as como tambin medidas especficas de funcionalidad en relacin a la reactividad frente
al tacto de presin profunda, integracin visual tctil, funcin motora adaptativa, control motor
ocular, y reactividad a estmulos vestibulares. La prueba consiste en 24 items, puede ser administrado
en 20 minutos, y es utilizado como herramienta de seleccin en conjunto con otras pruebas de
desarrollo para entregar una visin mas comprensible.
Evaluacin de Movimiento de Infantes (MAI)
El MAI (Chandler, Andrews, y Swanson, 1980) evala los componentes cualitativos del movimiento
infantil. ste incluye: evaluacin del tono, reflejos primitivos, reacciones automticas, y movimiento

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voluntario. sta prueba ayuda a identificar a nios (desde el nacimiento hasta los 12 meses) con
alteracin del movimiento. Es una herramienta til para la identificacin temprana de alteraciones del
movimiento en nios que estn en riesgo de retraso en el desarrollo.
Evaluacin del Desarrollo de la Prensin
La evaluacin del desarrollo de la prensin (Erhardt, 1982) incluye una evaluacin detallada del
desarrollo de la prensin en nios a partir del nacimiento hasta los 15 meses de edad. Es mas, la prueba
incluye una seccin para la evaluacin de la prensin de lpiz de nios entre 1 y 6 aos de edad. Las
reas de las extremidades superiores evaluadas por sta herramienta incluyen: alcance, prensin,
liberacin, y manipulacin. sta evaluacin puede ser utilizada para determinar un nivel basal de
habilidades de prensin y para identificar patrones inmaduros o anormales. Es una herramienta til
para diferenciar nios con retraso en el desarrollo de la prensin de aquellos con habilidades de
prensin apropiadas para la edad.
T.I.M.E. Evaluacin Motora Infantil
El T.I.M.E. (Miller, 1994) entrega al profesional una herramienta valiosa para evaluar los aspectos
cualitativos del movimiento. sta herramienta evala las siguientes reas:

Movilidad: variacin de la posicin, transicin de una posicin a otra, y frecuencia del


movimiento.

Estabilidad: postura anti - gravitatoria y postura de mantencin.

Organizacin Motora: planificacin motora y secuencia de la actividad.

Posiciones Atpicas: tono postural anormal y presencia de movimientos primitivos y anormales.

sta prueba es til par identificar problemas de movimiento en nios con parlisis cerebral y en nios
con retraso en los movimientos coordinados debido a disfuncin en los procesos sensoriales.
Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS)
La escala motora infantil de Alberta (Piper y Darrah, 1994) ha sido diseada para identificar retraso en
el desarrollo motor en nios desde el neonato hasta los 18 meses de edad que estn en riesgo de un
retraso en el desarrollo, se sospecha o presentan una inmadurez en su desarrollo motor, o que su
diagnostico ha sido consistente con un retraso en el desarrollo motor. La AIMS es una herramienta til
de evaluacin para monitorear cambios en el desarrollo motor a lo largo del tiempo; sin embargo, la
valides predictiva para identificar futuros retrasos an no es conocida. Durante la administracin de
sta prueba, el nio inicia y ejecuta espontneamente el movimiento mientras el terapeuta analiza como
las habilidades motoras son reproducidas. Puede ser necesario estimular al infante pero el manejo se
mantiene al mnimo. La evaluacin requiere 20 a 30 minutos.

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Prueba de Manipulacin In Hand


La prueba de manipulacin in hand (Exner, 1992) evala las habilidades de manipulacin en nios
pre- escolares y escolares jvenes en riesgo de desarrollar problemas en el rea motora fina. Evala las
siguientes habilidades de manipulacin ordenndole al nio que mueva pequeos objetos (una
moneda) en su mano.

Traslacin: movimiento lineal desde la palma hasta los dedos y de los dedos hacia la palma.

Desplazamiento: corresponde al ajuste final de un objeto en la mano para un uso apropiado.

Rotacin: dar vuelta o rodar el objeto sobre su propio eje.

La estandarizacin de sta prueba est en progreso. sta prueba promete ser una herramienta muy til
para evaluar las habilidades de manipulacin de nios con dficit de integracin sensorial, praxis, y
movimiento.
Otras pruebas estandarizadas que pueden ser utilizadas para observar procesos sensoriales, de
movimiento, y praxis incluyen: Prueba de integracin Sensorial De Gangi-Berk (TSI) (Berk y De Gangi,
1983), Prueba de Habilidad Motora de Bruininks-Oseretsky (Bruininks, 1978), Prueba de Desarrollo de
Integracin Visuo-Motora (Beery, 1989), Prueba de Habilidades Visuo-Motoras (Gardner, 1982), y Prueba de
Habilidades Visuo-Perceptuales (no motor) (Gardner, 1982).stas y muchas otras pruebas entregan
informacin sobre el funcionamiento sensoriomotor y praxis. Se recomienda que el terapeuta vaya a
stas referencias para una explicacin mas profunda. Todas las pruebas estandarizadas entregan la
oportunidad de observar la calidad de los patrones de movimiento, incluso si la calidad del
movimiento es en un aspecto para el cual la prueba no lo agrega de manera especfica. En ste caso, se
debe considerar informacin adicional como parte de una observacin sistemtica.
Observacin Sistemtica
Las observaciones sistemticas son un componente importante en la evaluacin del movimiento,
procesos sensoriales, y habilidades prcticas. El movimiento requiere ser analizado observando la
postura del nio y los patrones de movimiento en las posiciones de desarrollo y durante las
transiciones desde una posicin a otra (Bobath y Bobath, 1958; Wilson, 1984). Se realizan observaciones
de habilidades motoras finas, gruesas, orales, y de auto-cuidado. La informacin relacionada con el
movimiento es obtenida a travs de la observacin de movimientos espontneos, tareas funcionales, y a
travs del manejo. Las observaciones de los movimientos espontneos entregan informacin
relacionada con patrones de movimiento normales, primitivos y anormales utilizados para la
movilidad y funcionalidad. El manejo entrega informacin sobre reacciones posturales, incluyendo
enderezamiento, equilibrio, y rango de movimiento, y confirma las observaciones relacionadas con la
calidad del tono muscular (Benzoe-Levine, 1982; Bobath y Bobath, 1956). Es vital comprender la
importancia de la kinesiologa, biomecnica del movimiento, y la secuencia normal de desarrollo de
movimiento en orden de identificar efectivamente los patrones de movimiento normales, primitivos,
anormales, y compensatorios, as como tambin los elementos faltantes. El tratamiento de

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neurodesarrollo enfatiza la importancia de identificar los componentes que comprometen el


comportamiento motor del nio y afectan las habilidades funcionales de desarrollo.
Cuando se observan los procesos sensoriales, su impacto en el aprendizaje, comportamiento, y
movimiento debe ser considerado. Ayres (1972, 1979) por primera vez describi una revisin de
observaciones clnicas para ayudar en la evaluacin de alteracin en los procesos sensoriales, y
posteriormente fue descrita y clarificada por otros, incluyendo a Montgomery (1985) y Bauer (1977).
Algunas observaciones son realizadas cuando el nio se encuentra en una situacin de juego
espontneo en un entorno que entrega una variedad de experiencia sensorial y motora, mientras otros
son observados en situaciones de prueba mas formal.
La siguiente seccin revisa observaciones realizadas en la clnica que han sido descritas tpicamente
para el nio con disfuncin a nivel de integracin sensorial o nios con alteraciones del movimiento.
Sin embargo, stas observaciones son modificadas para la utilizacin de poblacin no tradicional. La
informacin es organizada en una secuencia que refleja el proceso de razonamiento clnico durante una
evaluacin. Primero, el nio es permitido interactuar de manera espontnea con el entorno. Luego el
entorno es manipulado para incentivar las respuestas. Finalmente, el nio es fsicamente manejado y se
establecen estmulos de movimiento y sensoriales para reproducir respuestas.
Observacin del Movimiento
Cuando se analiza el movimiento, es importante diferenciar entre patrones tpicos, atpicos, y
primitivos. Los componentes tpicos de movimiento son aquellos que son enfatizados durante el
tratamiento (Wilson, 1984); mientras que los patrones atpicos interfieren con el procesos de desarrollo
y la adquisicin de habilidades de niveles superiores. Los Bobath (1975) definen patrones primitivos de
movimiento como aquellos observados en estados tempranos del desarrollo normal. Por ejemplo, el
reflejo tnico cervical asimtrico es un patrn tpico observado tempranamente durante el desarrollo.
Muchos nios con parlisis cerebral aprenden a utilizar ste reflejo funcionalmente y comienza a ser
parte de su repertorio tpico de movimiento o programa motor (Bly, 1991). Otro ejemplo es encontrado
en el desarrollo normal cuando los nios utilizan patrones de fijacin durante el desarrollo de
habilidades motoras para la estabilidad y el control (Bly, 1991; Bly, 1983). La fijacin es utilizada para
disminuir los grados de libertad en una articulacin y normalmente ocurre cuando el nio est
aprendiendo por primera ves una habilidad motora (Bernstein, 1967; Bly, 1991; Tuller, Turvey, y Fitch,
1982; Turvey, Fitch, y Tuller, 1982). En el nio con parlisis cerebral, stos patrones de fijacin tambin
son utilizados para la estabilidad y el control del movimiento, pero el uso contnuo resulta en el
desarrollo de patrones de movimiento atpicos y deformidades (Bly, 19991) (ver figura 2-1). Los nios
con alteracin de integracin sensorial muestran sutiles anormalidades en el movimiento; sin embargo,
la mayora muestra patrones de movimiento primitivos. La pregunta que sale a relucir al final de ste
capitulo ha sido diseada para guiar la observacin del movimiento en el nio con disfuncin de
integracin sensorial.
Las observaciones clnicas de componentes de movimiento tpicos, primitivos, y atpicos pueden
incluir, pero no se limita a: movimientos variables y aislados, tono muscular, movimiento en contra de

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la gravedad, y asimetras (Rosenzweig-Hinchcliffe, 1984; Scherzer y Tscharnuter, 1990). Tambin es


importante observar la presencia de movimientos asociados durante la evaluacin de actividades
motoras. Los movimientos asociados son movimientos extraos de la boca del nio o un movimiento
desbordante no intencionado de la extremidad opuesta cuando se desarrolla una actividad motora
(Roley, 1989). En casos mas severos, el desbordamiento puede ser observado a travs de todo el cuerpo
del nio. Las reacciones asociadas pueden aparecer como movimientos en espejo. Pueden ser
acentuados cuando aumenta la dificultad de la tarea e indica un retraso de la maduracin muscular
(Roley, 1989). Las reacciones asociadas son usualmente observadas en nios con parlisis cerebral y
otros retrasos del desarrollo y no siempre contribuyen a un desorden de los procesos sensoriales en
sta poblacin.
Variabilidad y Aislamiento del Movimiento
Variabilidad es la capacidad de hacer cambios en el movimiento en respuesta a demandas de la tarea o
del entorno y no est limitada a desempear el movimiento de una manera estereotipada. Una
caracterstica del desarrollo normal es la variedad de secuencias de movimientos habituales
disponibles. La variabilidad del movimiento es evaluada cuando el nio se mueve de manera
espontnea y durante su manejo. A travs del anlisis del movimiento, son identificados los
movimientos predominantes, as como tambin la direccin (antero-posterior, lateral, rotacin)
utilizados. Por ejemplo, el nio que constantemente presenta transiciones desde el cuadrupedo a la
sedestacin en w se mueve slo en una direccin antero-posterior y por lo tanto carece de variabilidad
(ver figura 2-2).
La habilidad del nio para aislar los movimientos de las partes del cuerpo es evaluada durante el
desempeo de actividades funcionales (Rosenzwig-Hinchcliffe, 1984). La capacidad para desarrollar
movimientos aislados, especialmente de las extremidades, requiere control postural (Bly, 1993; Scherzer
y Tscharnuter, 1990). La habilidad de aislar el alcance de la prensin para obtener un objeto sin la
cabeza o el tronco para guiar el movimiento es un ejemplo de movimiento aislado. La incapacidad de
aislar el movimiento puede sugerir un pobre control postural, el cual es usualmente acompaado por el
uso de las extremidades como apoyo externo (Bly, 1993). Es mas, los patrones de movimiento
compensatorios, como flexin lateral de tronco en direccin opuesta al brazo durante el alcance puede
dar como resultado movimientos gruesos a nivel de hombro (Bly, 1993; Vogtle, 1990) (ver figura 2-3).
Tono Muscular
La evaluacin e interpretacin del tono es controversial y puede estar sujeto a ideas poco verdaderas
(Gordon 1990). El tono muscular es definido biomecnicamente como la resistencia ofrecida por el
msculo a la elongacin pasiva. Es evaluado clnicamente a travs de la palpacin o a travs de la
movilizacin pasiva de la articulacin. Tambin puede ser evaluado en reposo y durante el movimiento
observando sus efectos en los patrones de movimiento y en el desempeo motor (Gordon, 1990; Stengel
et al., 1984). El tono muscular es clasificado como normal, hipotnico, hipertnico, o fluctuante. Existe
un amplio rango en el cual se considera tono muscular normal, variando desde bajo-normal hasta altonormal.

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La disminucin del tono se manifiesta como una resistencia disminuda a la movilizacin pasiva
secundario a una disminucin en la excitabilidad de neuronas motoras (Gordon, 1990). El tono
aumentado se manifiesta como un aumento de la resistencia con movimientos pasivos repetidos y en
una rigidez esttica a nivel muscular (Gordon, 1990). La presencia de temblores, como los vistos en
nios con ataxia, tambin pueden ser observados en la clnica (Bobath y Bobath, 1975; Gordon, 1990;
Sherzer y Tscharnuter, 1990).
La evaluacin del tono muscular en los nios con disfuncin de integracin sensorial es difcil en la
medida que el problema es menos evidente que en nios con parlisis cerebral. Hiporrespuesta frente a
estmulos vestibulares-propioceptivos pueden resultar en un tono muscular disminuido, especialmente
de la musculatura extensora (Ayres, 1972, 1979; Fisher, 1991; Montgomery, 1985). La mobilidad
articular exagerada, palpacin suave a nivel de los vientres musculares, y/o una postura bpeda
caracterizada por lordosis y rodillas bloqueadas en hiperextensin pueden sugerir un tono muscular
disminuido (Ayres 1972; Fisher, 1991). La debilidad de la musculatura flexora ha sido asociada a
procesos tctiles y problemas prcticos (Ayres, 1963, 1977, 1985, 1989).
En general, el tono muscular disminuido en nios con parlisis cerebral u otras alteraciones del
desarrollo no siempre son indicativo de disfuncin a nivel de los procesos sensoriales, ya que el tono es
afectado por alteraciones en numerosas reas del sistema nervioso central. Los cambios en el tono
tambin pueden estar relacionados con los estados de alerta.
Aunque la hipertonicidad o tono muscular fluctuante en nios es indicativo de disfuncin
neuromotora, es importante que el profesional est alerta, ya que algunos nios con problemas en los
procesos sensoriales fijan a nivel proximal a tal grado que ste aumento de tono muscular es
errneamente identificado como hipertoncidad. En ste caso, tambin es importante observar el tono
muscular en manos y pies.
Los cambios en el tono en respuesta a experiencias del movimiento tambin debiera ser evaluado. Por
ejemplo, los estmulos vestibulares lineales afectan el tono muscular extensor. Los cambios en el tono
del nio en respuesta a movimientos lineales puede ser utilizados para indicar un registro y procesos
de stos estmulos. Tambin es importante considerar en los nios con parlisis cerebral, que ellos
pueden exhibir una respuesta menos marcada a movimientos lineales.
Movilidad y Rango de Movimiento
Movimiento, movilidad, y alineacin son influenciados por limitaciones en el rango de movimiento;
por lo tanto, tanto los rangos de movimiento activos como pasivos requieren ser evaluados. Las
limitaciones articulares pasivas requieren el uso de patrones de movimiento compensatorios. La razn
para la limitacin en la movilidad requiere ser determinada; es aqu en donde el conocimiento
biomecnico es til. Tambin es importante anticiparse a cmo los patrones anormales de movimiento
podran limitar el rango de movimiento que pudiera llevar a futuras contracturas y deformidades
(Benzoe-Levine, 1982; Rosenzweig-Hinchcliffe, 1984; Scherzer y Tscharnuter, 1990).

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Descarga y Desplazamiento de Peso


Los patrones de descarga y desplazamiento de peso son influenciados por el tono postural, control
postural, y procesos sensoriales. Por otro lado, en el nio con alteraciones neuromotoras, la descarga y
desplazamiento de peso son influenciados principalmente por el tono y el control postural. En los nios
con alteracin de integracin sensorial, la descarga y desplazamiento de peso son influenciados
principalmente por procesos sensoriales. Los patrones de descarga y desplazamiento de peso son
evaluados durante tareas funcionales espontneas y estructuradas (ver figura 2-4 y 2-5).Las
consideraciones kinsicas y biomecnicas, considerando la base de apoyo y alineacin, son observadas
durante el desempeo de una tarea (Bly, 1993). La relacin entre el control proximo-distal y distalproximal son considerados (Bly, 1991). Por ejemplo, en bipedestacin, el pobre control de tronco,
pelvis, y caderas resulta en una flexin de cadera, aduccin, y rotacin interna e influye de manera
negativa en la alineacin de rodillas, tobillos, y pies (ver figura 2-6).
Estabilidad Articular Proximal
Ayres originalmente describi la co-contraccin como una contraccin simultnea de msculos
alrededor de una articulacin para fijarla (Ayres, 1972, 1979). Sin embargo, sta definicin es
considerada poco confiable ya que la estabilidad articular es definida como la capacidad por parte de
los musculos tonicos posturales extensores para contraerse y, como resultado, estabilizan a nivel
proximal durante la experiencia de descarga de peso (Fisher, 1991). Aunque la definicin de Ayres de
co-contraccin puede incluir un elemento de estabilidad postural, esta ocurrencia no existe usualmente
bajo condiciones normales de estabilizacin articular (Roley, 1989). Evaluar la estabilidad articular
posicionando al nio en cuatro apoyos es recomendado, ya que es posible observar la presencia de
hiperextensin de codo, escapulas aladas o abducidas, y lordosis de tronco (Fisher y Bundy, 1989) (ver
figura 2-7). La evaluacin de co-contraccin es parte de la evaluacin de integracin sensorial ya que
entrega informacin sobre como el tono muscular es afectado por los procesos vestibularespropioceptivos. La estabilidad articular proximal inadecuada es usualmente observada en nios con
parlisis cerebral y es una observacin importante en el aspecto motor de sta disfuncin.
Ajustes Posturales
Los ajustes posturales son componentes fundamentales en el desempeo de una actividad en
movimiento (Frank y Earl, 1990; Stengel et al. 1984). Dos tipos de ajustes posturales estn asociados al
movimiento: Los ajustes posturales y las reacciones posturales (Frank y Earl, 1990; Gahery, 1987). Es
importante comprender las diferencias entre ellas. Los ajustes posturales son pequeos ajustes
requeridos para contrarrestar las fuerzas impuestas por el movimiento (Frank y Earl, 1990). Los ajustes
posturales ocurren justo antes o de manera simultanea al movimiento y han sido identificados como
partcipes en los mecanismos de anticipacin (Frank y Earl, 1990; Gahery, 1987; Cordo y Nashner,
1982).
Las reacciones posturales automticas son respuestas. Son estrategias de feedback basadas en procesos
sensoriales que ocurren en respuesta a movimientos generados de manera externa o auto-generados

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(Frank y Earl, 1990; Gahery, 1987). En otras palabras, el caminar o tropezarse sobre un obstculo
mientras se realiza la marcha requiere de reacciones posturales para obtener nuevamente el balance.
Las reacciones posturales aparecen en una secuencia de desarrollo (Weisz, 1938; Bobath, 1971) y son
dinmicas y dependientes de patrones de movimiento coordinados y diferenciados y de la habilidad de
moverse en contra de la gravedad (Bobath, 1971; Bobath, 1978; Stengel et al., 1984). Las reacciones
posturales dependen del feedback a partir de los receptores visuales, vestibulares, propioceptivos, y
tctiles (Frank y Earl, 1990). Por lo tanto, las pobres reacciones posturales de los nios con parlisis
cerebral pueden ser afectadas tanto por el control motor como por los dficit en los procesos
sensoriales.
Las reacciones posturales incluyen enderezamiento, reacciones de equilibrio, y respuestas de
proteccin. Las reacciones de enderezamiento ayudan a establecer un alineamiento a nivel de cabeza y
tronco en el espacio cuando la cabeza o el cuerpo se mueven (Magnus, 1926). Las reacciones de
equilibrio son una adaptacin de todo el cuerpo para mantener y restablecer el centro de gravedad
dentro de la base de sustentacin cuando el cuerpo o la superficie se mueven (Wisz, 1938; Scherzer y
Tscharnuter, 1982). La extensin de proteccin es una respuesta del cuerpo para impedir una cada
(Ayres 1979; Bobath, 1971). Las reacciones protectivas incluyen extensin de la extremidad que no
carga peso en la direccin en que ocurre el desbalance (Ayres, 1979).
Las reacciones de equilibrio y enderezamiento estn relacionadas con funciones vestibulares,
propioceptivas, y visuales (Ayres, 1972; Shumway.Cook y Horak, 1986). La evaluacin de las reacciones
de equilibrio han sido uno de los metodos mas utilizados para evaluar las funciones vestibularespropioceptivas (Fisher, 1991). La presencia de problemas en los procesos vestibulares-propioceptivos es
normalmente evidente cuando el balance comienza a ser menos eficiente con una visin ocluida (Ayres,
1989).
Cuando se evala al nio con disfuncin de integracin sensorial, se cree que los ajustes posturales
inadecuados son un indicador de dficit en los procesos sensoriales. Por ejemplo, los nios que son
hiporresponsivos a la informacin vestibular y propioceptiva usualmente carecen de reacciones
posturales automticas, incluyendo reacciones de enderezamiento y equilibrio. Los ajustes posturales
inadecuados en nios con parlisis cerebral no siempre son indicativo de un dficit vestibular. Es
posible que problemas a nivel de los procesos sensoriales puedan agravar el dficit en las reacciones
posturales en los nios con parlisis cerebral. En ste caso, el profesional necesita observar al nio para
verificar la presencia de otros signos de dficit en los procesos sensoriales.
A parte de observar los ajustes posturales, la evaluacin de integracin sensorial se enfoca en los
movimientos posturales bsicos. stos son tradicionalmente definidos como movimientos automticos
sutiles del cuerpo que hacen las acciones ms basicas de la mano eficientes (Ayres, 1979). En conjunto
con esto, la literatura relacionada a control motor identifica los movimientos posturales bsicos como
ajustes posturales realizados por el individuo durante el desempeo de actividades funcionales que
requieren movimientos voluntarios (Fisher, 1991). En los nios con disfuncin de integracin sensorial.
Los ajustes posturales pobres se manifiestan como movimientos corporales torpes, inapropiados, o

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diminuidos y pueden estar asociados a un tono postural bajo, dficit en las reacciones de equilibrio, y
pobre estabilidad proximal (Fisher, 1991). Los movimientos posturales bsicos pueden ser evaluados
durante el desempeo de movimiento voluntario (Fisher y Bundy, 1989), incluyendo actividades sobre
una mesa, en donde se requiere que el nio ajuste el tronco a una posicin en la cual las manos estn en
ventaja para actividades motoras finas o visuo-motoras (Ayres, 1972, 1979).
Los ajustes posturales son observados durante los movimientos espontneos y durante la
manipulacin. Especficamente, los ajustes posturales requieren ser observados durante la autoproduccin de movimiento, mientras que las reacciones posturales debieran ser observadas durante el
movimiento impuesto. En nios con disfuncin de integracin sensorial o parlisis cerebral, los ajustes
posturales debieran ser observados cuando el nio realiza maniobras sobre superficies irregulares.
Durante stas actividades, los clnicos debieran observar la conciencia del nio de su posicin corporal
y movimientos mientras camina o mientras sortea obstculos bajos, sobre, o a travs de objetos, los
cuales entregan informacin propioceptiva adicional. En los nios con parlisis cerebral, los ajustes
posturales pueden ser observados durante las transiciones espontneas del movimiento en una
variedad de posiciones (ver figura 2-8).
Los ajustes posturales tambin son identificados durante la manipulacin. stas observaciones pueden
ser hechas mientras el nio est en varias posiciones y mientras responde al movimiento impuesto.
Numerosos procedimientos pueden ser utilizados para evaluar stas reacciones. stos procedimientos
usualmente evalan diferentes aspectos de los ajustes posturales. Por ejemplo, un procedimiento
utilizado comnmente involucra posicionamiento del nio en una superficie mvil imponiendo un
cambio en el centro de gravedad del nio. sta observacin entrega informacin sobre las reacciones
posturales de los nios (ver figura 2-9, 2-10, y 2-11).
En los nios con parlisis cerebral, las reacciones posturales, as como tambin los ajustes posturales,
estn generalmente alteradas. Sin embargo, es importante estar concientes que los movimientos
anticipatorios se pueden manifestar como movimientos compensatorios, como fijacin antes de la
ejecucin del movimiento (Bly, 1993; Bly, 1994). En los nios con disfuncin de integracin sensorial, la
capacidad de anticipar la necesidad de ajustar la postura est daada (Fisher, 1991).
Los nios con disfuncin de integracin sensorial exhiben reacciones de proteccin pobres, lo que
entrega mayor evidencia de alteracin de los procesos vestibulares y propioceptivos (Ayres, 1979;
Fisher, 1991). La extensin de proteccin tambin es evaluada en nios con parlisis cerebral. Como en
el caso de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, la extensin de proteccin inadecuada en
nios con parlisis cerebral no siempre es indicativo de un dficit en los procesos sensoriales. Los
problemas en los procesos sensoriales pueden agravar la capacidad de extensin de proteccin en sta
poblacin.
Durante la evaluacin, el profesional distingue entre reacciones posturales y ajustes posturales
observando el control postural del nio en respuesta a estmulos sensoriales impuestos y estimulando
al nio para que inicie una accin voluntaria la cual requiere de ajustes posturales.

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Movimientos Anti-Gravitatorios
El anlisis del movimiento anti-gravitatorio en los nios entrega informacin en relacin a control
muscular, coordinacin, y procesos sensoriales. La calidad del movimiento en contra de la gravedad es
evaluada durante el desarrollo de actividades funcionales. sta evaluacin incluye control muscular
sinrgico, velocidad, timing, y graduacin (Bly, 1988, 1993; Sugden y Koegh, 1990). Algunos nios con
patrones de movimientos atpicos demuestran pobreza de movimiento en contra de la gravedad. Por
ejemplo, en nios con un tono aumentado, el rango de movimiento se ve limitado (Bobath y Bobath,
1969). Otros nios pueden no exhibir pobreza en el movimiento pero pueden presentar movimientos
involuntarios, como los que se observan en nios con atetosis o pobre regulacin del rango, tasa, y
fuerza de sus movimientos en contra de la gravedad (Gordon, 1990; Surgen y Koegh, 1990). A parte del
desempeo funcional, la habilidad para asumir y mantener el control postural en contra de la gravedad
es observado en todos los nios.
La capacidad para mantener una postura extensora en prono entrega evidencia de un funcionamiento
adecuado de los procesos vestibulares y propioceptivos (Ayres, 1972, 1979; Montgomery, 1985).
Durante la observacin de la extensin en prono, el nio requiere levantar la cabeza, extremidades, y
tronco superior en contra de la gravedad (Ayres, 1972; Gregory, 1981; Gregory, Flock y Yerxa, 1984;
Harris, 1981; Longo-Kimber, 1984) (ver figuras 2-12 y 2-13). Es importante considerar que los flexores
de cadera pueden impactar de manera negativa en el nio para adoptar esta posicin.
La extensin en prono no puede ser evaluada de la manera tradicional en nios con parlisis cerebral u
otros tipos de alteraciones del desarrollo. Sin embargo, en sta poblacin, el nio que presenta de
manera adicional hiporespuesta a informacin vestibular usualmente exhibe un retraso o ausencia de
respuesta de la extensin aumentada activa frente a experiencias de movimientos lineales.
La flexin antigravitatorio es evaluada al tener al nio con flexin de rodillas, caderas, tronco y cuello
de manera simultnea a partir de la posicin supino (Ayres 1972) (ver figuras 2-14 y 2-15). La flexin en
supino est relacionada a los procesos tctiles y a las habilidades prcticas (Ayres 1963, 1977, 1985,
1989). Una flexin insuficiente en supino no es un indicativo de disfuncin de los procesos tctiles o de
la prctica en nios con parlisis cerebral u otras alteraciones del desarrollo. La pobre flexin en contra
de la gravedad en nios con parlisis cerebral puede ser resultado de una mobilidad limitada o pobre
activacin muscular (ver figura 2-16).
Simetras/Asimetras
Otra rea que requiere ser evaluada es el mal uso de simetras y asimetras. En el movimiento normal,
los patrones de simetras y asimetras co-existen. Cuando se utilizan las asimetras, es necesario
establecer las siguientes preguntas:

Estn presentes las asimetras en reposo o con un aumento del movimiento?.

En que posiciones se observan las asimetras?.

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En que reas del cuerpo existen las asimetras?.

Las asimetras pueden ser observadas a travs de todo el cuerpo o de manera aislada (Bobath y Bobath,
1984). Cuando observamos asimetras a travs del cuerpo, se comparan ambos hemicuerpos, como
ocurre en los nios con hemiplejia (ver figura 2-17). Las asimetras que son observadas de manera
aislada pueden limitarse al cuello (Bobath y Bobath, 1975) o a la zona oral (Wilson, 1984). Es importante
tambin observar asimetras en las descargas de peso.
Observacin de los Procesos Sensoriales
La observacin de los procesos sensoriales requiere tomar en consideracin todas las reas que son
afectadas por los procesos sensoriales. Las reas ms fcilmente observables en la clnica corresponden
a estados de alerta, atencin, reacciones emocionales, y movimiento.
Alerta, Atencin, y Nivel de Actividad
La atencin a una tarea manual mientras se filtran estmulos extraos, es indicativo del nivel de alerta
de un nio y la capacidad de distraccin y requiere ser observada durante la evaluacin. Los signos de
alerta incluyen aumento de la verbalizacin, distraccin, hiperreactividad, impulsividad, y un inusual
nivel de actividad motora y verbal. stos signos han sido asociados con alteraciones de la modulacin
sensorial, incluyendo defensa tctil (Ayres 1965, 1966, 1969, 1972), y son mas fcilmente identificables
en nios con disfunciones de la integracin sensorial debido a que la mayora puede interactuar de
manera mas libre con el entorno. Sin embargo, en nios con parlisis cerebral, los niveles aumentados
pueden ser manifestados de manera mas sutil a travs de un aumento de la verbalizacin y una
tendencia a enfocarse en aspectos irrelevantes de la tarea.
Estados de alerta disminuidos son usualmente observados en nios con hipotona y tambien afecta la
atencin y la interaccin propositiva. Estados de alerta disminuidos son evidentes en nios con
tendencia a permanecer en un solo lugar o la necesidad de tener que estimularlos de manera repetida
para relacionarlos con una actividad.
Respuesta a Estmulos Tctiles
El sentido del tacto, uno de los sentidos predominantes, es crtico dentro del tero y a travs de la vida
adulta (Ayres 1972), y es el sistema primario por el cual hacemos contacto con el mundo fsico
(Royeen y Lane, 1991). El objetivo de observaciones sistemticas de los procesos tctiles es determinar
si las respuestas del nio a stos estmulos son indicativo de alteraciones y si stas alteraciones
interfieren con las funciones de la vida diaria (Royeen y Lane, 1991). Los problemas con el
procesamiento de la informacin tctil son manifestados en el comportamiento del nio y expresados a
travs de los padres, profesores, y otros como desviaciones sobre lo que se considera normal.
Pruebas estandarizadas tambin entregan informacin til sobre los procesos tctiles. Por ejemplo, el
SIPT, TFSI, MAP, y TIE miden aspectos de los procesos tctiles. Debido a la dificultad para administar
herramientas de evaluacin estandarizadas a nios con parlisis cerebral, las observaciones
sistemticas de la funcin tctil son particularmente importantes en sta poblacin.

36

Durante las observaciones clnicas de los procesos tctiles, el nio debera tener la oportunidad de
experimentar una variedad de texturas durante el juego espontneo y programado. Ejemplos de tems
que entregan ste tipo de experiencia se encuentran los contenedores de arroz, porotos, arena, frazadas
suaves, alfombras, jabn de espuma, brochas de pintura, y escobillas de lavar. La interaccin del nio
con stos materiales indica si el nio registra, localiza, discrimina, evita, o ansa la informacin tctil y
como la experiencia sensorial afecta los niveles de alerta del nio.
El registro de los estmulos tctiles es evidente en la repuesta del nio a la experiencia sensorial.
Detener la actividad, aumentar los estados de alerta, o mirar hacia otro lado son todos signos que el
nio registr el estmulo, incluso si el nio parece incapaz de localizarlo. La localizacin del estmulo
tctil es evidente en comportamientos como mover una parte del cuerpo que fue tocada, orientarse
hacia el estmulo, o alejar el estmulo. La discriminacin requiere un nivel de respuesta adaptativa mas
alto en donde el nio necesita mostrar signos de ajuste del estmulo tctil; por ejemplo, al localizar el
estmulo se ajustar la posicin de la mano alrededor del objeto que entrega la informacin tctil,
diferenciando la textura o forma. Los nios con dficit en la discriminacin tctil tienen una cantidad
de estmulos suficientes pero presentan dificultad para procesar o integrar la seal, lo que interfiere con
el desarrollo y la praxis (Ayres, 1972, 1979). Evitar un estmulo tctil es observado en la tendencia del
nio para mover ya sea una extremidad o la totalidad del cuerpo lejos del estmulo e indica una
hiperresponsividad frente a experiencias tctiles.
La hiperresponsividad al tacto o la defensividad tctil es sugerida si el nio responde ante un toque
impuesto, inesperado, y/o suave con una excesiva reaccin emocional, aumento del nivel de actividad,
distraccin, u otros tipos de problemas de comportamiento, como agresividad (Ayres, 1972; Bauer,
1977) (ver figura 2-18). La respuesta de un nio defensivo tctil tambin puede ser mas sutilmente
expresada en terminos sociables aceptables, por ejemplo, pedir un vaso con agua, en orden de evitar la
experiencia sensorial tctil (Ayres, 1972). Ayres (1979) describi numerosas evidencias de
comportamiento que sugieren defensividad tctil, incluyendo:

Evitar ser tocado.

Preferencia a tocar en lugar de ser tocado.

Sobre reaccin frente a golpes menores y pequeas caidas.

Disgusto al lavado de cara, pelo, y cepillado de los dientes.

Sensibilidad a texturas especficas de ropa o comida.

Evitar jugar con arena, pintura de dedos, etc.

Preferencia por el juego solitario.

Evita ser abrazado.

Evita andar descalzo.


37

Preferencia por utilizar pantalones largos y poleras de manga larga.

Se piensa que la defensividad tctil es una disfuncin de la modulacin sensorial o una carencia o
inhibicin relacionada al funcionamiento tctil, reticular, o limbico (Royeen y Lane, 1991). La
defensividad tctil no necesariamente dificulta el aprendizaje, pero el disconfort percivido y la
resultante reaccin de comportamiento interfiere con el proceso de aprendizaje (Ayres 1972, 1979).
Las reacciones de defensividad tctil tambin pueden ser observadas durante la administracin de
pruebas de discriminacin tctil (Ayres 1972). El nio puede retirarse del estmulo, golpearlo lejos,
mostrar signos de agitacin o agresividad, o mas sutilmente expresa hace cosquillas. Evidencia de un
comportamiento de defensividad tctil ha sido mostrado utilizando historias sensoriales (Larson, 1982).
Una escala de seleccin tambin ha sido utilizada para determinar la defensividad tctil (Royeen 1985;
Royeen y Fortune, 1990).
La ansiedad por la experiencia de tocar sugiere que el nio es hiporresponsivo frente a los estmulos
tctiles (ver figura 2-19). La hiporresponsividad tctil muestra un estado de alerta y de respuesta frente
al tacto, dolor, o temperatura que normalmente reproducira una respuesta de comportamiento. Los
nios que son hiporresponsivos a la informacin tctil fallan al registrar cuando son tocados,
especialmente cuando el estmulo es aplicado fuera del campo visual (Parham, 1987). El nio puede
tener dificultades para distinguir elementos escondidos en contenedores llenos de arroz, pelotas
plasticas pequeas, o porotos secos, o tener dificultad al utilizar el sentido del tacto al explorar objetos
manipulados activamente con las manos (Parham, 1987). stos nios pueden tener respuestas bajas
frente a golpes menores o caidas y muestran una inusual necesidad para tocar texturas especficas
(Ayres 1979).
Respuesta a la Gravedad y el Movimiento: Sistemas Vestibular-Propioceptivo
Los sistemas vestibular y propioceptivo son responsables de la percepcin de los propios movimientos
en el espacio. Tradicionalmente, los procesos de seales vestibulares fueron descritos como influyentes
en los ajustes posturales, respuesta motora ocular, y respuesta efectiva al movimiento y la gravedad
(Ayres 1972; Fisher, 1991; Montgomery, 1985). El procesos de seales propioceptivas influencia los
ajustes posturales, la percepcin del cuerpo en el espacio, timing, y fuerza (Fisher, 1991). Sin embargo,
ambos sistemas estn interrelacionados y son difciles de evaluar de manera separada. Recientes
descubrimientos tambin identifican a los sistemas vestibular y propioceptivos como contribuyentes al
desarrollo de la programacin y secuencias de accin de proyeccin bilateral (Fisher, 1991).
Algunas herramientas estandarizadas entregan informacin til en cuanto a los procesos vestibulares y
propioceptivos. Por ejemplo, el SIPT (Ayres, 1989) abre numerosas reas de funcin vestibular y
propioceptiva. La prueba de kinestesia mide la posicin de las extremidades superiores y el
movimiento. La prueba de nistagmus post-rotatorio es pensado para evaluar uno de los aspectos de
procesamiento del sistema nervioso central de seales sensoriales vestibulares. sta prueba mide la
duracin del reflejo oculomotor seguido de la rotacin de cabeza. La presencia de una puntuacin baja
no garantiza, por si misma, una disfuncin vestibular-propioceptiva (Montgomery, 1985). Por sta

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razn, las observaciones sistemticas son importantes en la evaluacin de un nio. Otros test a partir
del SIPT que son dependientes de las seales de los sistemas vestibulares-propioceptivos son el
Balance en Bpedo y Marcha y Coordinacin Motora Bilateral (Ayres, 1989). La capacidad de
desarrollar la dominancia de una extremidad superior puede tambin ser observada durante las
pruebas de exactitud motora y visualizacin espacial del SIPT. sta es una capacidad que puede ser
influenciada por los procesos vestibulares-propioceptivos. Los items de control postural y coordinacin
motora bilateral del TSI (Berk y Degangi, 1983), el item de reactividad a estimulacin vestibular del
TSFI (Degangi y Greenspan, 1989), y la escritura vertical y mano-nariz a partir del MAP (Miller, 1988)
entregan informacin adicional en cuanto a stos sistemas. Normalmente es difcil administrar stas
pruebas estandarizadas a nios con parlisis cerebral. Con stos nios, el clnico debe basarse en la
informacin clnica a partir de la interaccin del nio con el entorno.
Las observaciones sistemticas utilizadas para evaluar los procesos vestibulares-propioceptivos
incluyen movimientos lentos y la prueba de dedo-nariz. Durante la observacin de movimientos lentos,
el nio requiere mantener el hombro en 90 grados de abduccin e, imitando al examinador, flectar y
extender de manera alterna los codos lentamente hasta tocar su hombro con las yemas de los dedos y
volver a la posicin inicial (Roley, 1989). Una secuencia debera tomar aproximadamente 5 segundos.
Irregularidades, incluyendo segmentacin, sugiere un dficit en los procesos propioceptivos y un pobre
esquema corporal (Roley, 1989). sta observacin puede ser difcil de utilizar durante la evaluacin de
un nio con parlisis cerebral debido a la carencia de movimiento disponible y la alteracin de
coordinacin influye en el desempeo. La prueba dedo-nariz es comnmente utilizada para evaluar la
coordinacin y la integridad cerebelar (Roley, 1989; Swaiman, 1989; Menkes, 1990) si es que la fuerza y
la sensacin estn intactas (Swaiman, 1989). sta prueba es desarrollada con la visin ocluida, teniendo
al nio con ambos hombros en 90 grados de abduccin y realizando movimientos alternados de tacto
dedos-nariz, con el dedo ndice de una mano y luego de la otra (Menkes, 1990). A medida que la
extremidad se acerca al objetivo, se observa un temblor caracterstico de disfuncin cerebelar (Menkes,
1990). Anormalidades menores pueden ser observadas moviendo el dedo del nio hacia diferentes
lugares cada vez (Menkes, 1990). Los daos tambin pueden estar asociados con dficit en los procesos
propioceptivos relacionndose con un pobre esquema corporal. (Roley, 1989). La prueba de dedo-nariz
puede ser difcil para un nio con parlisis cerebral debido a la carencia de movimiento disponible y a
una alteracin en la coordinacin como resultado de una participacin neuro-motora. Otras
observaciones mas fcilmente administradas pueden incluir que el clnico posicione la extremidad del
nio y se le solicite reproducir la posicin con la extremidad opuesta y ojos cerrados. En nios verbales,
el segmento corporal puede ser posicionado por el clnico e identificado por el nio con ojos cerrados
indicando arriba o abajo para establecer la direccin del movimiento. La evaluacin de ajustes
posturales en relacin a los procesos vestibulares-propioceptivos ya han sido descritos en ste capitulo.
La respuesta afectiva a la experiencia del movimiento y a los cambios en la posicin de la cabeza a
partir de la vertical tambin debieran ser evaluados (Parham, 1987). Es necesario diferenciar entre
reacciones inusuales por gravedad o por movimiento. La respuesta afectiva al imponer el movimiento
debiera ser evaluada con y sin apoyo, para as distinguir entre control postural inadecuado e
inseguridad gravitacional. El nio que es gravitacionalmente inseguro responde negativamente frente a

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los cambios de la posicin de la cabeza incluso cuando se le entrega un adecuado apoyo externo. stos
nios pueden responder de forma temerosa, especialmente cuando se realizan movimientos hacia atrs
(May-Benson, Koomar, y Coster, 1994). El nio que es posturalmente inestable responde negativamente
slo cuando se le entrega un apoyo externo inadecuado. La diferenciacin requiere ser cuidadosamente
evaluada en nios con parlisis cerebral ya que normalmente se asume que una respuesta temerosa
frente al movimiento o cambios de posicin son secundarios a una carencia de control postural.
Los siguientes comportamientos pueden sugerir inseguridad gravitacional:

Miedo y ansiedad exagerados con cambios en la posicin de la cabeza y el cuerpo.

Evitan y expresan discomfort cuando los pies abandonan el suelo.

Respuesta temerosa inusual frente a caidas o altura.

Evitan saltar desde superficies altas a superficies bajas.

Evitan las actividades de escalar.

Miedo al moverse hacia atrs.

(Ayres, 1979; Fisher, 1991; May-Benson, Koomar, y Coster, 1994).


Se piensa que las excesivas respuestas emocionales son causadas por una inadecuada modulacin o
inhibicin del funcionamiento vestibular-propioceptivo, reticular, o limbico (Ayres, 1979; Fisher y
Bundy, 1989). Debido a que los receptores de gravedad estn involucrados, una posicin en particular
de la cabeza puede hacer al nio poco confortable incluso si no est en movimiento (Ayres, 1979). El
nio puede experimentar miedo en posiciones nuevas o si alguien trata de controlar el movimiento
(Ayres, 1979). El sostener la cabeza de un nio al revs entrega una gran estimulacin a los receptores
gravitacionales y por lo mismo resulta particularmente daino en stos nios (Ayres, 1979). La
evaluacin de inseguridad gravitacional se basa en la informacin recibida a partir del nio, de los
padres, as como tambin de las observaciones clnicas de reacciones temerosas durante la evaluacin
de respuestas posturales o durante la interaccin con elementos de suspensin u otro tipo de
equipamiento (Fisher, 1991).
El nio que es hipersensible frente al movimiento muestra respuestas aversivas a la rotacin o a la
aceleracin lineal y desaceleracin (Ayres, 1979). stas respuestas son de naturaleza atonomica e
incluyen nauseas, vmitos, y vrtigo. En teora se establece que estn relacionadas a una pobre
inhibicin o modulacin de la informacin vestibular (Fisher, 1991). stos nios pueden experimentar
respuestas aversivas incluso cuando miran a otra persona u objeto girar (Ayres, 1979). La evaluacin de
hipersensibilidad a la experiencia de movimiento es obtenida de mejor manera a partir de un
cuestionario realizado al nio o a los padres en cuanto a las reacciones frente a un estmulo de
movimiento, como andar en auto, jugar a la ronda, juegos de carnaval, u otros juegos de patio (Fisher,

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1989). Un nio que no recibe placer frente al movimiento fallar al momento de relacionarse en
numerosas experiencias de juegos de la niez.
Un nio es considerado hiposensible o hiporresponsivo a la experiencia de movimiento si falla al
responder al movimiento con las reacciones comunes de vrtigo, nauseas, y otros cambios fisiolgicos
(Ayres, 1972). El dficit entrega evidencia de una ineficiencia al procesasr las seales sensoriales
vestibulares (Ayres, 1972). stos nios tienden a tener respuestas de nistagmus post-rotatorio bajas y
buscan gran experiencia de movimiento en el juego (Ayres, 1972).
Evidencia que sugiere que un nio puede ser hiporresponsivo a la experiencia de movimiento incluye:

Tropezarse y caer con mayor frecuencia en relacin a otros nios.

Pobre integracin bilateral.

Respuesta de nistagmus post-rotatorio disminuida.

Disminucin en la extensin anti-gravitatoria y en el control de ajustes posturales.

Carencia de cambios en el tono en respuesta a movimientos lineales.

Aumento del estado de alerta solo con cantidades significativas de movimiento.

Problemas con los movimientos anticipatorios.

Pobre coordinacin en los movimientos de ojos y cabeza.

Dificultad para planificar y ejecutar secuencias de accin proyectadas.

(Ayres, 1979; Fisher, 1991; Montgomery, 1985).


Observacin de Habilidades Prcticas
La praxia es una habilidad humana unica y fundamental para las actividades propositivas (Ayres,
1989). La dispraxia es considerada una disfuncin a nivel del sistema nervioso central que es afectada
por una pobre organizacin de las seales sensoriales y que interfiere con la habilidad de conceptuar,
anticiparse, realizar planificacin motora, y ejecutar acciones motoras no habituales (Ayres, 1972, 1979).
La alteracin en la praxia fue tradicionalmente asociado a una pobreza en los procesos
somatosensoriales, particularmente la discriminacin tctil, y problemas con la flexin anti-gravitatoria
(Ayres1963, 1977, 1985, 1989). La manifestacin de la dispraxia puede aparecer como una perturbacin
motora. stos nios pueden aprender habilidades motoras especficas pero son incapaces de
generalizar lo que ha sido aprendido a una accin motora poco familiar. Ayres (1972, 1979) describi
una variedad de problemas motores relacionados en nios con dispraxia, los que incluyen:

Torpeza.

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Tendencia al prono accidental.

Dificultad con el juego manipulativo constructivo.

Desempeo ineficiente de actividades motoras.

Pobres habilidades motoras finas.

Dificultad para escribir.

Pobre secuencia y timing de acciones motoras.

Dificultad para la imitacin motora.

Dificultad para extrapolar instrucciones verbales a respuestas motoras.

En relacin a esto, Fisher (1991) desribi el dficit de integracin bilateral como una alteracin de la
praxia la cual est relacionada a un procesamiento inadecuado de las seales vestibularespropioceptivas. Los nios con dficit en la integracin bilateral y secuencias tienen problemas con
actividades bilaterales, especialmente aquellos que involucran secuencias de movimiento anticipatorio
o proyectados (Fisher, 1991).
Las habilidades prcticas son tradicionalmente evaluadas en nios con disfuncin de integracin
sensorial. Las habilidades prcticas son menos evidentes en nios con parlisis cerebral secundaria a
presencia de problemas neuromotores. Pruebas estandarizadas para evaluar las habilidades prcticas
incluyen el SIPT (Ayres, 1989) y el MAP (Miller, 1988). Otras pruebas pueden ser utilizadas para
evaluar aspectos especficos de la praxis. El componente de la praxis que requiere ser evaluado durante
observaciones sistematicas son la conceptualizacin o ideacin, anticipacin o secuencias de accin
proyectadas, planificacin motora, iniciacin, y ejecucin (Ayres, 1985; Fisher, 1991; Parham, 1987).
La ideacin involucra la habilidad de generar una idea en cuanto a las posibilidades ilimitadas de
interactuar con el entorno. La ideacin est relacionada de manera muy cercana con la habilidades
cognitivas y es mejor evaluada cuando se le da al nio la oportunidad de interactuar con juguetes
novedosos y equipo terapeutico. Un nio con habilidades ideacionales pobres puede apenas empujar,
tirar, golpear, o lanzar el juguete en lugar de interactuar con el segn la edad apropiada. En los nios
con parlisis cerebral, las habilidades de ideacin tambin pueden ser evaluadas pidiendole al nio que
conceptualize la actividad. En nios con lenguaje limitado o alteraciones del movimiento, las
habilidades ideacionales son difciles de evaluar.
Las observaciones utilizadas en la evaluacin de un nio con disfuncin de integracin sensorial
incluyen aspectos de habilidades prcticas y secuencias de accin proyectadas. Las secuencias de
accin proyectadas involucran la formulacin de objetivos y planificacin de una accin previo a la
iniciacin del movimiento sin vacilacin, detencin, o correccin de la accin planeada (Fisher, 1991).
sta capacidad de planificar y producir una secuencia de accin anticipatoria est asociada con los
procesos vestibulares y propioceptivos y la secuencia de praxis, especialmente cuando estn

42

involucrados patrones de movimiento bilateral (Fisher, 1991). Ejemplos de tareas que involucran
secuencias de accin proyectadas incluyen: saltar una serie de cuadrados posicionados en el piso;
atrapar una pelota con trayectoria no predecible; patear un baln; correr, saltar, o caminar a travs de
objetos (Fisher, 1991); y desarrollar saltos de gato, saltos con progreso simetrico, y saltos en lados
recprocos (Magalhaes, Koomar, y Cermak, 1989). La secuencia de accin proyectada deriva del
feedforward (Fisher, 1991). La mayor demanda de ste tipo de actividades involucra feedforward y
ocurre cuando el nio y el objeto involucrado estn en movimiento (Fisher, 1991). La secuencia de
accin proyectada puede ser evaluada observando la velocidad del movimiento del nio y la
interaccin con el objetivo (Fisher, 1991; Koomar y Bundy, 1991). Los nios que presentan secuencias de
accin de proyeccin inadecuadas tienden a moverse lentamente y presentan dificultades para
anticipar la posicin del cuerpo en relacin a un objetivo en movimiento, como al correr para atrapar
una pelota (Fisher, 1991; Koomar y Bundy, 1991). Goodgold-Edwars y Gianutsos (1990) agregaron ste
problema en cuanto a la habilidad para producir una respuesta que coincida con un evento externo en
nios con espasticidad. La secuencia de accin de proyeccin se encuentra daada en la mayora de los
nios con disfuncin de integracin sensorial (Koomar y Bundy, 1991) y parlisis cerebral. La secuencia
de accin de proyeccin es difcil de evaluar en nios con problemas neuro-motores moderados a
severos. Aquellos que presentan parlisis cerebral leve, son observados de manera similar a un nio
con disfuncin de integracin sensorial.
Es importante diferenciar los problemas de ideacin, planificacin motora, y ejecucin. El nio puede
tener dificultades de planificacin motora pero tener al mismo tiempo el concepto de un objetivo. stos
nios normalmente son capaces de verbalizar sus ideas. Finalmente, el nio puede tener una idea de
accin motora, conocer los pasos necesarios para completar la tarea de manera exitosa, y sigue sin ser
capas de ejecutar la actividad motora. Es importante estar al tanto que la ejecucin es la expresin final
de la praxis (Ayres, 1985). Debido a la naturaleza de la disfuncin, todos los nios diagnosticados con
parlisis cerebral exhiben un dficit en la ejecucin de actos motores. Debido a que la ejecucin es la
expresin final de la praxis, es importante identificar si la pobre ejecucin se debe a bases
neuromotoras de parlisis cerebral o a un dficit de prctica. En orden de identificar el dficit de praxis,
los clnicos requieren analizar cuidadosamente el desempeo del nio a lo largo de numerosas
sesiones.
Funcin de Extremidad Superior
Los anlisis de extremidad superior y funcin del control motor fino necesitan ser incluidos en la
evaluacin del movimiento del nio. La evaluacin de stas reas ocurre durante tareas funcionales
espontneas y estructuradas. Las funciones de extremidad superior y control motor fino necesitan ser
evaluadas en relacin a todas las reas descritas previamente.
La evaluacin de la postura de la extremidad superior y control ocurren en reposo, durante la descarga
de peso y desplazamiento del peso, y durante el movimiento en el espacio. sta evaluacin puede ser
realizada en una variedad de posiciones del desarrollo y durante los movimientos de transicin. Las

43

diferencias en el control de las extremidades superiores a lo largo de varias posiciones desarrolladas


necesitan ser identificadas (Danella et al. 1980).
La postura en reposo de la extremidad superior es observada en relacin a lo que ocurre en el resto del
cuerpo; por ejemplo, es necesario que el nio utilize sus extremidades superiores para apoyarse en
sedestacin debido a un inadecuado control de tronco (ver figura 2-20). Esto es usualmente observado
en nios con alteraciones neuromotoras as como tambin en nios con disfuncin de integracin
sensorial.
En relacin al soporte y desplazamiento de peso con las extremidades superiores, es necesario evaluar
las siguientes reas ya que ellas afectan al movimiento en el resto del cuerpo: control proximal,
alineacin, apertura manual, y procesos sensoriales. En relacin a la influencia del control proximal y
alineacin en la descarga de peso, las siguientes preguntas pueden guiar la evaluacin:

Tiene el nio un adecuado control de cintura escapular para mantener los codos en alineacin
con los hombros?.

Es capas el nio de mover el cuerpo con sus extremidades superiores en descarga durante
perodos de transicin y no colapsar?.

La descarga y el desplazamiento de peso en la palma de las manos ayuda en el desarrollo de la


apertura manual (Boheme, 1988). La apertura de la mano es un pre-requisito para la pinza,
manipulacin, liberacin, y desplazamiento de peso durante las transiciones (Boheme, 1988). Por lo
tanto, en la evaluacin es importante observar la posicin de la mano durante la descarga de peso. Por
ejemplo, est la mano abierta o aplanada (ver figura 2-21, 2-7) como resultado de una disminucin del
tono, o est la mano restringida por una flexin de dedos como resultado de un aumento del tono ( ver
figura 2-22)?. Es mas, los procesos de las seales tctiles y propioceptivas inadecuadas afectan la
descarga y desplazamiento de peso en las extremidades superiores. Cuando se transfiere peso, la
extremidad de soporte responde con cambios en el tono y con ajustes activos de las partes del cuerpo
en contacto con la superficie de apoyo. Para que stos ajustes ocurran, la extremidad debe ser lo
suficientemente sensible como para detectar los cambios sensoriales.
Adicional a la observacin de las extremidades superiores en reposo y durante la descarga y
desplazamiento de peso, las extremidades superiores y especialmente los patrones de movimientos
manuales son observados durante movimientos antigravitatorios en el espacio y durante tareas
motoras finas. Los patrones que estn involucrados en los movimientos de extremidad superior
requeridos para las habilidades motoras finas son individualmente analizados, as como tambin su
combinacin, los que incluyen alcance, pinza, y manipulacin bimanual (Boheme 1988, Elliot y
Connolly 1984, Erhardt 1982, Exner 1980, Vogtle y Boger 1989).
Las actividades que requieren el uso bilateral de extremidades superiores y cruce de la linea media
tambin deberan ser examinadas durante las tareas de extremidades superiores, como ensamblar,
manejar un triciclo, y cuando el nio es incentivado a manipular objetos en el lado contralateral. Los

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dficit de coordinacin bilateral pueden estar asociados a una hiporresponsividad a seales


vestibulares (Ayres 1972, 1979; Fisher, 1991). Sin embargo, si se presenta en un nio con parlisis
cerebral, es probable que se deba a una alteracin neuromotora.
Cuando se observa la funcin de las extremidades superiores, debe ser evaluada la habilidad de la
mano para coordinarse alrededor del objeto y la sincrona entre la mano y la extremidad superior. El
control de la mano alrededor del objeto depende de la activacin de la musculatura intrnseca y
extrnseca del arco palmar as como tambin del feedback tctil (Bohem 1988, Exner 1980). Adicional a
esto, las habilidades manuales son influenciadas por el control de antebrazo y mueca (Boheme 1988,
Kapandji 1982). Tambin es importante percibir la sincrona entre antebrazo, mueca, y movimientos
manuales, as como tambin la presencia de un arco palmar activo. Por ejemplo, es el nio capas de
rotar el antebrazo para cambiar la posicin de la mano en el espacio?. En qu posicin se encuentra la
mueca durante las actividades de pinza (ver figura 2-23)?. Se acomoda la palma de la mano
alrededor del objeto o se utilizan principalmente los dedos durante la tomada (ver figura 2-24)?. El uso
de stos patrones para la exploracin, juego, auto-cuidado y desempeo acadmico son evaluados en el
contexto de la edad y habilidades cognitivas. La descripcin detallada del desempeo y la evaluacin
de la funcionalidad de extremidades superiores en nios con parlisis cerebral puede ser encontrado en
la literatura (Boheme 1988, Erhardt 1982, Exner 1980).
Habilidades Orales Motoras
La evaluacin del rea oral es un proceso complejo. Los dficit en el control motor oral utilizados para
la alimentacin y el habla pueden tener una base sensorial o motora. La evaluacin motora oral se
escapa de los objetivos de ste captulo. La evaluacin de las habilidades motoras orales en
alimentacin y desarrollo del lenguaje son descritas extensamente en la literatura (Levin-Defezio 1986,
Locke 1993, Morris y Klein 1987, Wilson 1977, Wolf y Glass 1992). De especial inters son Palmer y
Herman (1993), quienes describen la evaluacin de las habilidades motoras orales desde ambas
perspectivas, sensorial y motora, en nios menores de un ao de edad. Algunos de sus
descubrimientos son mencionados mas adelante en ste captulo.
Cuando se evala la base del movimiento del control motor oral, el control postural global del nio, as
como tambin los movimientos aislados en el rea oral, son considerados. La estabilidad proximal
controla los movimientos orales aislados de las mejillas, mandbula, labios, lengua, y paladar durante el
proceso de alimentacin (Morris y Klein, 1987). La interaccin entre estabilidad y mobilidad, es
observada durante la succin, deglucin, trituracin, y masticacin (Morris y klein, 1987). Las reas que
requieren ser observadas incluyen la disociacin de movimientos orales de los movimientos del resto
del cuerpo y los planos en los que ocurren los movimientos.
Los procesos sensoriales en el rea oral necesitan ser tomados en consideracin, particularmente los
procesos de feedback tctil y propioceptivo-kinestsico. Es importante distinguir entre hipo e
hiperresponsividad en stos sistemas sensoriales. Signos de hiporresponsividad a stimulos tctiles o
propioceptivos-kinestsicos son:

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Alerta disminuida para experiencias de tacto en rea oral.

Tendencia a buscar la comida que entrega mayores estmulos, como las que presentan texturas
crujientes.

Tendencia a sobrellenar la boca.

Babeo excesivo.

Hbitos sucios de alimentacin.

Signos de hiperresponsividad a seales tctiles y propioceptivas-kinestsicas son:

Evitar comida de mayor peso.

Morder la comida (Palmer y Herman, 1993).

Tolerancia a beber agua pero no jugos u otro tipo de liquidos (Palmer y herman, 1993).

Tolerancia a sus propios dedos en la boca, pero con reaccin adversa frente a otros dedos
(Palmer y herman, 1993).

Apertura bucal mantenida despus de la introduccin de la comida en la boca para evitar la


manipulacin de sta dentro del rea oral (Palmer y herman, 1993).

Es importante evaluar los problemas de alimentacin a partir de ambas visiones, sensorial y motora. El
anlisis de los movimientos orales es apropiado durante el perodo de amamantar, beber de una
botella, alimentacin con cuchara, y masticacin de una variedad de comida (Morris y Klein 1987, Wolf
y Glass 1992). Entonces, la influencia de los patrones motores orales durante la fase oral es evaluada.
Resumen
Recolectar informacin en relacin a los procesos sensoriales, movimiento, y praxis requiere la
obtencin de datos a partir de mediciones objetivas y subjetivas, incluyendo informacin de historial,
herramientas estandarizadas, y observaciones sistemticas en la clnica. Una completa evaluacin
utilizando herramientas estandarizadas es invaluable, pero existen instancias en las cuales los nios no
pueden tolerar dichas situaciones estructuradas. En dichos casos, el examinador debe enfocarse en las
observaciones de juego espontneo y estructurado en el entorno que entregue la oportunidad de una
variedad de experiencias sensoriales y motoras con juguetes y equipos novedosos y familiares. Para
aquellos nios que toleran las pruebas estandarizadas, es vital que las observaciones realizadas en
dicha instancia sean adjuntadas a los resultados de pruebas mas formales. La informacin obtenida a
partir de todas stas herramientas debe ser revisada y sintetizada. La informacin a partir de un solo
recurso es inadecuada en la determinacin de problemas sensoriales, de movimiento, o prcticos. La
agrupacin de informacin significativa es vital. Es en sta agrupacin de informacin valiosa sobre la
cual nosotros hacemos presunciones sobre problemas especficos. El resultado de la evaluacin debera

46

ser cuidadosamente considerada, ya que de acuerdo a esto el problema identificado impactar de


manera negativa en la habilidad del nio para aprender, jugar, sociabilizar, comunicarse, desempear
actividades funcionales, y organizar el comportamiento. Cuando se evala a nios con parlisis
cerebral u otro tipo de discapacidades, la evaluacin de procesos sensoriales se basa en las respuestas
de comportamiento frente a seales tctiles, propioceptivas, y vestibulares.
Lista de Observaciones: Procesos Sensoriales en Nios con Parlisis Cerebral
ste cuestionario est diseado para guiar los procesos de observacin. No existe un porcentaje
establecido para respuestas positivas que podran sugerir disfuncin; sin embargo, existe una directa
relacin entre el nmero de respuestas afirmativas y un aumento en el riesgo de problemas a nivel de
procesos sensoriales.
Proceso de seales tctiles
Pobre modulacin/defensa tctil

si

no

A
veces

El nio:
1. Se queja al cepillar los dientes o el pelo?
2. Se queja al ser manipulado cuando no usa ropa?
3. Evita ser abrazado?
4. Evita estar sucio?
Pobre discriminacin tctil o hiporresponsividad al tacto
El nio:
1. Falla al localizar/responder a estmulos tctiles cuando se encuentran fiera del
campo visual?
2. Se lleva los objetos a la boca?
3. Falla al reconocer con el tacto y visin ocluida objetos simples?
4. Disfruta tener el pelo cepillado y al ser manipulado?
5. Prefiere manipular objetos duros?
6. Le gusta la vibracin (vibrador manual)?

47

Proceso de seales propioceptivas


El nio:

si no A
veces

1. Muerde o mastica objetos no comestibles?


2. Golpea a otros o a si mismo?
3. Se desploma al ser manipulado utilizando NDT?
4. Falla al ajustar su cuerpo en respuesta a cambios de movimiento?
Proceso de seales vestibulares
Hiporresponsividad frente a la gravedad y/o movimiento
El nio:
1. Se queja al ser desplazado hacia atrs en el espacio o cuando el tronco y cabeza son
apoyados?
2. Expresa temor cuando es posicionado en un gran baln terapeutico?
3. Se queja cuando sus pies abandonan el piso?
4. Sobre reacciona cuando se mueve en el espacio?
Hiporresponsividad al movimiento
El nio:
1. Disfruta el movimiento y/o las oscilaciones pasivas?
2. Falla al aumentar el tono extensor cuando se le entregan movimientos lineales?
3. Se desplaza hacia atrs en el espacio?
4. Falla al percatarse del movimiento en el espacio?
5. Si el nio tiene las habilidades motoras, le gusta girar y rodar?

48

Lista de Observaciones: Alteraciones del Movimiento en Nios con Disfuncin de Integracin


Sensorial
ste cuestionario est diseado para guiar el proceso de observacin. No existe un porcentaje
establecido de respuestas afirmativas que sugieran una disfuncin; sin embargo, existe una directa
relacin entre el nmero de repuestas afirmativas y un aumento en el riesgo de problemas del
movimiento.
Control antigravitatorio durante el movimiento

si no A
veces

1. Muestra el nio pobre control abdominal (excesiva lordosis lumbar, rea


abdominal protruida)?
2. Estn las escapulas en abduccin en relacin a las extremidades superiores?
3. En supino, tiene dificultades para elevar la cabeza de la superficie?
4. Inicia el giro desde prono a supino con una hiperextensin de cabeza?
5. Tiende a moverse en planos rectos?
6. Prefiere respuestas de proteccin en lugar de reacciones de equilibrio y
enderezamiento?
Postura corporal durante la descarga de peso
1. Presenta una amplia base de apoyo en todas las posiciones?
2. En bpedo:
Exhibe cifosis?
Bloquea sus rodillas en hiperextensin?
Tiene dificultades para transferir peso corporal de un lado a otro?
Falla al ajustar sus pies durante los desplazamientos de peso?
3. En sedente:
Exhibe cifosis y retroversin plvica?
Exhibe rotacin activa de tronco?
Se ajusta frente a los cambios en la superficie de apoyo?

49

Extremidades Superiores

si no A
veces

1. En prono, descansa sobre la articulacin de hombro?


2. Durante la descarga de peso con brazos extendidos:
Exhibe una disminucin de la estabilidad proximal a nivel de la articulacin de
hombro (elevacin de hombro, escapula alada)?
Bloquea los codos en hiperextensin?
3. Es incapaz de desplazar el peso fcilmente de un lado a otro durante el juego de
carretilla?
4. Fallan las manos al responder con ajustes de posicin frente a los desplazamientos
de peso?

Durante actividades motoras finas:

si no A
veces

1. Mantiene sus pulgares en aduccin al tomar objetos grandes, como un trapecio?


2. Es incapaz de sostener 3 o 4 monedas en la palma de la mano y moverlas hacia los
dedos, de una en una?
3. Es incapaz de tomar 3 o 4 monedas y distribuirlas en la palma de la mano de una
en una?
4. Parecen las manos aplanadas?
5. Hiperextiende las articulaciones de los dedos cuando desarrolla actividades que
requieren fuerza?
6. Falla al exhibir un patrn de pinza puro?
7. Estabiliza el antebrazo en contra del cuerpo o de un objeto durante la pinza y
actividades de liberacin?
8. Utiliza el pulgar y dedos medios para las actividades de pinza?

Adaptado por Exner, 1992. Desarrollo de la Funcin Manual. Terapia Ocupacional para Nios, editado por P.N. y A.S. Allen, 235-259. St.
Lous: Mosby.

50

3
Alteraciones del Movimiento en Nios con Disfuncin de Integracin Sensorial

Ayres (1972, 1979) describe el problema primario de nios con disfuncin integrativa como un
desorden sensorial. Esto significa que la informacin a partir del entorno y a partir del cuerpo del nio
es procesada de una manera ineficiente y desorganizada. Como resultado, las respuestas motoras, de
comportamiento, y cognitivas a sta informacin son mal adaptadas (para una explicacin ms
profunda dirijase a Ayres 1972, 1979, 1985 y Fisher 1991). La disfuncin integrativa sensorial afecta la
atencin, el comportamiento, desarrollo del lenguaje, movimiento y coordinacin (Ayres 1979). Los
problemas en stas reas son vistos como un producto final de una alteracin en el proceso de seales
sensoriales. sta descripcin de sntomas de disfuncin integrativa sensorial estn basadas en extensas
investigaciones y experiencia clnica.
Los nios con disfuncin de integracin sensorial son descritos como hiper o hiporreactivos a la
informacin sensorial (Ayres 1972, 1979). Los desrdenes de integracin sensorial tambin son
clasificados como desrdenes de modulacin o discriminacin (Koomar y Bundy, 1991). Los
desrdenes de modulacin son evidenciados en nios hiporreactivos, hiperreactivos, o fluctuaciones
entre ambos extremos en respuesta a estmulos sensoriales. La modulacin es definida como la
habilidad del sistema nervioso central para facilitar ciertos mensajes neurales y permitir as el uso de la
informacin sensorial mientras se inhiben otros mensajes menos importantes o extraos. La
discriminacin es definida como la habilidad de diferenciar tacto, movimiento, fuerza, e informacin
sobre la posicin del cuerpo en el espacio (Koomar y Bundy 1991).
Las disfunciones de modulacin y discriminacin sensorial pueden ser identificadas en los sistemas
sensoriales tctil, propioceptivo, y vestibular. Los nios con disfuncin en sas reas pueden exhibir
problemas adicionales al procesar informacin visual y auditiva. La integracin de todos los sistemas
sensoriales es necesaria para el bienestar personal y la interaccin propositiva con el entorno. En el nio
con disfuncin de integracin sensorial, la habilidad de percibir, sintetizar, e integrar una variedad de
experiencias sensoriales est daada.
ste captulo se enfoca en las alteraciones del movimiento que resultan a partir de una disfuncin de
integracin sensorial. Los nios que tienen dificultades para procesar la informacin a partir de los
sistemas vestibulares, propioceptivos, y tctiles normalmente presentan problemas relacionados al rea
motora. stos nios pueden exhibir bajo tono muscular, dao en el balance y la coordinacin, pobre
postura, movimientos torpes, patrones motores inmaduros, y/o pobreza de repertorio motor.
Adicionalmente, stos nios pueden presentar patrones de movimiento compensatorios. stas
compensaciones han sido extensamente descritas en nios con parlisis cerebral (Bobath y Bobath 1975,
Scherzer y Tscharnuter 1982, Bly 1993). Los nios con disfuncin de integracin sensorial comparten,

51

en menor grado, muchos patrones de movimiento compensatorios con los nios que presentan
parlisis cerebral.
El nio que procesa la informacin sensorial de una manera desorganizada recibe informacin
inadecuada, excesiva, o inexacta a partir de los msculos, tendones, y articulaciones. El feedback
sensorial inexacto a partir del movimiento refuerza y exagera el problema de movimiento existente.
Karel Bobath (1980) describe que los nios aprenden la sensacin de movimiento en lugar de un
movimiento en especfico. Debido a que los nios aprenden a travs de experiencias sensoriales de
prcticas motoras repetidas, el nio con disfuncin de integracin sensorial est aprendiendo con
una informacin desorganizada, lo que genera resultados desorganizados. El feedback sensorial es
inexacto y lleva a un ciclo de falta de informacin que afecta el aprendizaje motor y resulta en
movimientos primitivos, y a veces anormales (Bobath 1980). El movimiento primitivo es definido como
un patrn inmaduro que es normalmente visto desde el nacimiento hasta los 3 o 4 meses de edad y
luego son controlados por patrones mas maduros.
Los problemas posturales de los nios con dficit vestibular son extensamente descritos en la literatura
(Ayres 1972, 1979; Fisher 1989, 1991; Fisher y Bundy 1982; Montgomery 1985) debido al rol
fundamental de las seales vestibulares en la produccin de las reacciones de proteccin,
enderezamiento, y equilibrio. Sin embargo, el dficit de movimiento presentado por nios con
disfuncin de integracin sensorial no se limita a nios con problemas en los procesos vestibulares. La
siguiente seccin discute los problemas de movimiento mas comnmente vistos en nios con
disfuncin de integracin sensorial.
Problemas de Movimiento
La organizacin de una variedad de informacin sensorial para movimientos funcionales est
interrelacionada. Como resultado, una alteracin especfica del movimiento, rara vez es producto de
una sola causa. Adicionalmente, es poco comn que alteraciones motoras existan de manera aislada. Lo
siguiente debe ser considerado y puede ayudar a comenzar a identificar los problemas mas comunes de
movimiento de los nios con disfuncin de la integracin sensorial.
Pobre Control Postural
Ayres describe la respuesta sensoriomotora individual frente a la gravedad y la relacin a la superficie
terrestre como una de las respuestas necesarias mas antiguas para la supervivencia. La habilidad de
mantener una postura erguida en contra de la gravedad es una respuesta automtica tnica. El trmino
tnico se refiere a una contraccin muscular estable que entrega la tensin muscular necesaria para la
estabilizacin esqueltica (Sherrington, 1961). El control postural tambin depende de sutiles ajustes
frente a cambios en la superficie de apoyo y la habilidad de anticipar la necesidad de ajustar el cuerpo
previo o durante un movimiento voluntario (Frank y Earl, 1990). Es comn para los nios que tienen
dificultad para procesar la informacin vestibular, propioceptiva, y visual presentar un pobre control
postural (Ayres 1972, 1979; Nashner, Shumway-Cook, Marin 1983).

52

Extensin en contra de la Gravedad


Los nios que son hiporresponsivos a la informacin vestibular y propioceptiva usualmente presentan
un bajo tono muscular y dificultad para adquirir o mantener la postura extensora en prono (Ayres 1972,
1979). La dificultad con el procesamiento visual puede empeorar ste proceso ya que el sistema visual
contribuye a los ajustes posturales. Tradicionalmente, la habilidad del nio para mantener la extensin
en contra de la gravedad es evaluada en prono teniendo al nio con la cabeza elevada, y extremidades
superiores e inferiores fuera del piso al mismo tiempo (Ayres 1972, Gregory 1981, Gregory-Flock y
Yerxa 1984, Harris 1981) (ver figuras 2-12 y 2-13). Durante sta tarea los siguientes elementos son
observados: calidad de la posicin (no se posiciona, posicionamiento segmentado, dbil), mantencin
de la postura (posicin de la cabeza, tronco, y extremidades y grado de esfuerzo utilizado), y duracin
de la posicin.
La extensin en contra de la gravedad tambin puede ser observada en otras posiciones. Adems de la
evaluacin de la extensin en prono, el nio que es hiporresponsivo frente a la informacin vestibular y
propioceptiva tiende a evitar posiciones que son demasiado demandantes fsicamente. Por sta razn,
el nio puede evitar la posicin prono completamente. Las posturas erguidas son usualmente mas
confortables, debido a una disminucin del efecto de la gravedad a nivel de cabeza y tronco. Cuando se
presenta un dficit severo de extensin antigravitatorio, la habilidad de mantener la postura erguida
usualmente tambin est comprometida. stos nios comnmente exhiben escapula abducida y una
cifosis tpica en la regin dorsal (ver figura 3-1). Una carencia de extensin de cadera acompaada por
anteversin plvica y aumento de lordosis lumbar tambin es visto normalmente. stos nios parecen
colapsarpor el efecto de la gravedad y se fatigan fcilmente. El problema se magnifica cuando el nio
est en sedente o bpedo por largos perodos de tiempo. Buscar algn recurso fuera de su cuerpo para
obtener apoyo adicional es comnmente observado, como desplomarse sobre otra persona u objeto
estable.
El enfoque de integracin sensorial evala la extensin en contra de la gravedad ya que indica un
procesamiento inadecuado de las seales vestibulares. En el tratamiento, la extensin se requiere
cuando el nio escoge la posicin prono en una tabla de oscilacin o un scooter. La posicin de la
cabeza y el tronco necesitan ser cuidadosamente observadas durante stas actividades. A veces, el nio
puede utilizar una hiperextensin de la musculatura del cuello y una excesiva aduccin escapular para
obtener control por sobre el movimiento. En dicho caso, se debe facilitar la extensin graduada. La
extensin puede ser graduada de diversas formas. La graduacin puede ocurrir al iniciar una actividad
con una superficie que entregue soporte a la totalidad del cuerpo y gradualmente progresar a
superficies mas pequeas. La extensin tambin puede ser graduada en prono cambiando el ngulo de
oscilacin, comenzando en una posicin mas vertical, y progresando hacia la posicin horizontal (ver
actividad 10, Captulo 6). Otra alternativa es limitar la cantidad de tiempo que el nio se relaciona en
actividades en prono, ya que es una posicin extremadamente exigente y fatigante; comnmente
aumenta los patrones de fijacin y compensatorios y promueve una pobre estabilidad articular
proximal. Cuando se facilita la extensin, es importante estar al tanto que la experiencia de

53

movimientos lineales aumenta la extensin activa en contra de la gravedad y as el nio debera ser
incorporado cuando la extensin en contra de la gravedad es pobre (Ayres 1972, 1979).
Flexin en contra de la Gravedad
Adems de la pobre extensin en contra de la gravedad, los nios con disfuncin de integracin
sensorial tambin pueden tener dificultades al utilizar su musculatura flexora para sostener sus
cuerpos en contra de la gravedad (Ayres, 1972). La flexin antigravitatorio es tpicamente evaluada al
posicionar al nio en supino y pedir al nio que mantenga su cabeza, brazos, y piernas fuera de la
superficie de apoyo (ver figura 2-14 y 2-15). La duracin de la mantencin de la postura entonces es
medida (Ayres 1972; Fraser 1986). La habilidad de realizar flexin en contra de la gravedad puede ser
observada en la vida temprana (Scherzer y Tscharnuter 1982; Bly 1983). A los seis meses de edad, los
nios realizan flexin en contra de la gravedad y se relacionan con los juegos de mano-rodilla, manopie, y pie-boca. ste patrn refuerza la actividad abdominal mientras se entrega importante
informacin tctil en relacin al cuerpo. Una pobre flexin en contra de la gravedad y/o pobre
feedback a partir de un procesamiento inadecuado de las seales tctiles puede inhibir la tendencia del
nio para relacionarse con la exploracin tctil de manos y pies. Por lo tanto, una pobre flexin en
contra de la gravedad puede impactar de manera negativa en los procesos tctiles, as como tambin un
pobre proceso tctil puede impactar de manera negativa la flexin en contra de la gravedad. El nio
que presenta dificultades para procesar la informacin tctil puede no estar reforzado por el toque de
sus pies y, como resultado, cesa la actividad.
Es necesario un adecuado procesamiento de la informacin tctil para el desarrollo del esquema
corporal, o para la percepcin personal del cuerpo, ya que a partir de esto se basarn las futuras
habilidades prcticas. Los problemas con la flexin antigravitatorio y un procesamiento tctil
inadecuado han sido relacionados a la dispraxia (Ayres 1963, 1977, 1985, 1989).
Una pobre flexin antigravitatorio secundaria a una disminucin de la fuerza abdominal es observada
en nios con disfuncin del procesamiento tctil as como tambin en otro tipo de disfunciones,
incluyendo la dispraxia. La pobre flexin antigravitatoria y la debilidad abdominal no son
normalmente reconocidos y por lo tanto no son evaluados en el tratamiento. La debilidad abdominal
impacta de manera negativa en la postura de los nios, la cual puede ser observada en la habilidad
alterada de levantar la cabeza y trax superior en contra de la gravedad mientras estn en supino, y la
habilidad de levantar las extremidades inferiores en la lnea media cuando soportan el peso de su
cuerpo al ser sostenidos en un trapecio. Los nios con debilidad abdominal normalmente compensan
con una hiperextensin de columna baja y una excesiva abduccin o aduccin de las extremidades
inferiores. stas compensaciones son comunes de ver durante el juego en una variedad de columpios
(ver figura 3-2 y 3-3). Una carencia de actividad muscular abdominal tambin puede ser vista cuando
los nios estn sobre un equipo en una posicin a favor de la gravedad (ver figura 3-4). El uso habitual
de stos patrones refuerza la extensin de la columna baja sin fortalecer la musculatura abdominal. ste
desbalance refuerza una postura en bpedo inmadura con cifosis a nivel dorsal superior, excesiva
lordosis lumbar, y un abdomen protruido (ver figura 3-1).

54

Numerosas tcnicas pueden ser utilizadas durante el tratamiento para facilitar una musculatura
abdominal activa. Las actividades y equipos seleccionados pueden ser graduados de acuerdo a las
habilidades y necesidades de los nios. El manejo teraputico facilita una alineacin ms neutra de la
pelvis y entrega al nio informacin somatosensorial adicional sobre una postura mas normal. Llevar al
nio hacia atrs con una pelvis alineada en conjunto con una banda abdominal es beneficioso para
nios que no son capaces de contraer sus abdominales incluso de manera momentnea. Graduar el
manejo teraputico ayuda al nio con la incorporacin de la actividad muscular abdominal activa como
un componente habitual en el repertorio motor. La facilitacin de la actividad muscular activa puede
ser estimulada con el nio sentado en un neumtico (ver figura 3-5), sosteniendo un trapecio y
flectando las piernas en contra de la gravedad sobre un obstculo, y jugando en una variedad de
columpios (ver figura 3-6 y 3-7). El balanceo puede ser detenido de manera momentnea cuando el
nio se desplaza hacia atrs, estableciendo una demanda de la musculatura abdominal para mantener
la cabeza y tronco en flexin en contra de la gravedad. Es importante estar al tanto que los nios
usualmente compensan en stas instancias sosteniendose con sus extremidades superiores o inferiores.
Otras actividades en donde la flexin abdominal en contra de la gravedad puede ser facilitada incluyen
el movimiento en un planeador (ver figura 3-8) o moviendose en un vestibulador de rolo en donde
soportan el peso del cuerpo por el lado inferior de ste (ver figura 3-9).
Rotacin
La carencia de una extensin o flexin antigravitatoria resulta en una habilidad comprometida para
obtener patrones mas maduros de movimiento, incluyendo la rotacin controlada de tronco (Scherzer y
Tscharnuter 1982, Bly 1983). Los nios con disfuncin de integracin sensorial usualmente se mueven
en planos mas rectos, as, demuestran movimientos en el plano sagital (antero-posterior) o frontal
(lateral). El movimiento en stos planos es considerado menos maduro y mas estable. Es mas, una
alteracin en la rotacin de tronco afecta la habilidad del nio para alinear estructuralmente el cuerpo y
responder a los desplazamientos del centro de gravedad. sta inestabilidad al responder a los
desplazamientos del centro de gravedad a tiempo afecta el balance. La carencia de rotacin es
observada durante la rotacin de tronco cuando la cintura plvica y escapular se mueven al unsono.
La carencia de rotacin no se limita solo a los movimientos de tronco, tambin puede ser observada en
las extremidades. Los nios con disfuncin de integracin sensorial, especialmente aquellos que
presentan problemas con los procesos vestibulares, usualmente evitan cruzar la lnea media de su
cuerpo (Ayres, 1972). El cruce de la lnea media requiere aspectos de rotacin de tronco (Koomar y
Bundy, 1991). El realizar alcance en el espacio tambin puede revelar una rotacin insuficiente a travs
de las extremidades superiores y la rotacin de tronco. Una carencia de rotacin puede ser observada
en la mano, as como tambin cuando el nio mantiene el pulgar en aduccin durante las actividades
de alcance. El alcance de pinza y de lpiz requiere que el pulgar se oponga al ndice en un patrn de
rotacin; por lo tanto, un componente de pobre rotacin puede impactar de manera negativa la funcin
de la mano.
La rotacin de tronco puede ser facilitada durante el tratamiento en una variedad de formas diferentes.
La rotacin puede ser estimulada teniendo al nio en una posicin decbito lateral dentro de una

55

pequea piscina de pelotas e inclinando el contenedor de tal manera que se estimula la respuesta
postural deseada (ver figura 3-10). La rotacin de tronco tambin puede ser facilitada con oscilaciones
en un plano diagonal. Alcanzar o patear objetos estratgicamente posicionados tambin pueden ser
utilizados durante las actividades de balanceo para facilitar la rotacin de tronco. En adicin, el nio
puede sentarse a los lados de una plataforma o vestibulador de rolo mientras se mueve el dispositivo
(ver figura 3-11).
Debido a que los ajustes posturales automticos requieren del procesamiento de las seales sensoriales,
el nio con disfuncin de integracin sensorial exhibe dficit en stas reas. Los ajustes posturales del
nio parecen menos armoniosos y lentos al responder. Como resultado, el nio con movimientos
posturales bsicos alterados falla al ajustar de manera automtica el tronco para el uso de las
extremidades de forma mas funcional y eficiente. En general, stos nios tienden a evitar la utilizacin
de tronco activamente en una postura erecta y cuando las respuestas posturales automticas son
puestas a prueba. En lugar de esto, ellos buscan apoyo externo, desplomandose en otra persona, objeto,
o manejo teraputico.
El nio que es hiporresponsivo a la informacin vestibular y propioceptiva tiende a la ansiedad por
experimentar movimiento (Ayres 1972, 1979). stos nios evitan ajustar posturalmente el tronco para
mantener el centro de gravedad sobre la base de apoyo cuando se mueve el equipamiento o se utiliza
en suspensin. El nio puede confiar mas en las respuestas protectivas, como sostenerse de las cuerdas
del equipo utilizado, en lugar de utilizar el tronco de manera mas activa. El nio tambin puede confiar
en su postura en guardia (aduccin escapular) cuando el balance es puesto a prueba. sta posicin
deja a las extremidades superiores incapacitadas para realizar actividades funcionales, como las
respuestas protectivas y habilidades motoras finas.
Los nios que son hiporresponsivos a la informacin vestibular y propiceptiva tambin presentan
dficit en el feedforward (Fisher 1991). Por el contrario, los nios que no pueden modular la
informacin vestibular y propiocpetiva sobrerreaccionan a la experiencia sensorial vestibular y son
considerados gravitacionalmente inseguros e intolerantes al movimiento (Ayres 1972, 1979). stos
nios parecen abrumados por la informacin sensorial, son incapaces de responder a ella de una forma
adaptativa, y en lugar de esto, se tornan ansiosos y temerosos. stos nios fallan al percibir su relacin
con la gravedad o la capacidad de su cuerpo para mantener el balance. Como resultado, gastan una
cantidad excesiva de tiempo protegindose a si mismos de cadas o cambios de posicin en el espacio.
En ellos se observa normalmente una respuesta rpida y de manera exagerada al desplazamiento de
peso propio o impuesto. Eso ocurre especialmente en las respuestas de extensin protectivas tanto en
extremidades superiores como inferiores.
El control postural en el nio que exhibe problemas de modulacin requiere ser evaluado con
precaucin. Es importante permitir al nio tener el control sobre el movimiento teniendo contacto con
una superficie estable. El nio puede iniciar movimientos de lado a lado cuando se le sienta en un
pequeo baln con los pies en el suelo. La facilitacin del movimiento utilizando NDT requiere de un
manejo asociado a seales vestibulares y propioceptivas.

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Estabilidad Articular Proximal


La co-contraccin o estabilidad articular postural son tradicionalmente evaluadas con el nio en
sedente tomando los pulgares del evaluador, manteniendo los codos en una posicin de flexin esttica
mientras el examinador tira de manera alterna las manos del nio hacia arriba y hacia abajo (ver figura
3-12). El nio debe co-contraer la musculatura de las extremidades superiores y tronco para prevenir el
movimiento (Ayres 1972). sta co-contraccin requiere que el nio mantenga una posicin articular
esttica. En la actualidad, la co-contraccin o estabilidad articular proximal no pueden ser considerados
como un evento esttico. La calidad dinmica de la co-contraccin debe ser considerada para la
funcin. La co-contraccin funcional es dependiente de un adecuado feedback propioceptivo a partir
de msculos, tendones, y articulaciones y de la capacidad del msculo para contraerse. Fisher (1991)
describe un comportamiento adaptativo contra una resistencia como la forma mas efectiva de generar
feedback propioceptivo. Las actividades que incorporan resistencia en contra de una fuerza, ya sea la
gravedad o un objeto, son mejores para observar una co-contraccin dinmica funcional o una
estabilidad articular proximal. Los nios con disfuncin de integracin sensorial exhiben cocontracciones inadecuadas a nivel de cintura escapular y plvica.
Tren Superior
La estabilidad articular proximal est muy relacionada al control postural y balance entre la extensin y
flexin antigravitatorio. Los nios con co-contracciones alteradas pueden carecer de un balance entre
musculatura flexora y extensora. La falta de balance entre flexores y extensores puede ser observada en
la posicin prono cuando el nio descarga peso sobre sus antebrazos (ver figura 3-13). Es mas, si los
receptores de gravedad estn recibiendo informacin inadecuada, el nio puede tener dificultades
sosteniendo su cabeza en contra de la gravedad y depende entonces de estrategias visuales. Un nio
con una estabilidad articular proximal pobre, puede no ser capaz de alcanzar un objeto cuando elevan
la cabeza a partir de la posicin prono. En ste caso, la gravedad es la fuerza de resistencia que ayuda a
generar la informacin propioceptiva hacia los msculos, tendones, y articulaciones del cuello. Con
procesos propioceptivos inadecuados, el nio puede no estar al tanto de la posicin de su cabeza en el
espacio y as, ser incapaz de llevarla hacia una posicin mas neutral. stos nios pueden descansar en
sus ligamentos manteniendo la articulacin gleno-humeral en elevacin cuando adoptan la posicin
prono. As, la elevacin de hombros previene el libre movimiento de la cabeza, lo que limita la
habilidad del nio para interactuar visualmente con el entorno.
Otro ejemplo de pobre co-contraccin proximal o de inestabilidad articular proximal puede ser
observada cuando el nio es incapaz de contraer sus msculos alrededor de la cintura escapular para
soportar su peso corporal cuando intenta caminar con sus manos en la posicin de carretilla (ver
figuras 3-14 y 3-15). Empujar y tirar grandes objetos a travs del piso puede ser difcil por razones
similares. Una inadecuada co-contraccin a nivel de cintura escapular impacta de manera negativa la
respuesta de extensin protectora, la cual puede ser o ineficiente o poco efectiva. La inestabilidad
escapular (escapula alada) es usualmente evidente durante las actividades de descarga de peso de las
extremidades superiores y entrega mayor evidencia de una carencia de control (ver figura 3-15).

57

Problemas de co-contraccin relacionadas a la cintura escapular afectan negativamente el uso funcional


de brazos en el espacio y el uso de movimientos refinados en las manos. Por ejemplo, el nio puede
estabilizar las extremidades superiores en contra del cuerpo u otra superficie estable cuando intenta
utilizar la mano para la pinza y la liberacin (apertura). Los patrones de tomada primitiva pueden ser
mantenidos, por ejemplo, utilizando un patrn total de movimiento de arrastre en lugar de un
movimiento aislado y controlado de la tomada de pinza. Una compensacin mas sutil puede ser
utilizar el dedo medio en lugar del dedo ndice para una tomada de pinza. Esto es considerado mas
estable para el nio, ya que el tercer hueso carpiano, proximal al dedo medio, est unido a ambos lados
por los huesos del carpo. El dedo ndice no tiene sta estabilidad inherente.
Una inestabilidad articular proximal es usualmente observada en nios con dficit de los procesos
vestibulares as como tambin en nios con dispraxia. La estabilidad articular proximal puede ser
estimulada durante el tratamiento de integracin sensorial haciendo que el nio empuje contra una
resistencia o lleve un objeto pesado (ver figura 3-16). stas actividades pueden ser fcilmente
estimuladas teniendo al nio como asistente del terapeuta para establecer actividades que requieran el
posicionamiento de un gran equipamiento. Es importante observar la postura del nio durante stas
actividades de trabajo pesado. Los nios normalmente compensan debido a una carencia de cocontraccin adecuada, hiperextendiendo una articulacin para ganar estabilidad. Por ejemplo, esto
puede ser visto en la articulacin del dedo durante actividades motoras finas que requieren alguna
fuerza (ver figura 3-17), a nivel de codo cuando se realizan actividades de carretilla (ver figura 3-15), o a
nivel de rodilla cuando se encuentran en una superficie inestable. La co-contraccin dinmica es
facilitada a travs del manejo teraputico introduciendo un desplazamiento de peso controlado durante
las actividades de descarga de peso y evitando las posiciones de descarga de peso mantenidas (ver
actividad 11 en Captulo 6).
Tren Inferior
La carencia de una actividad muscular flexora y extensora a nivel de cuello afecta el balance muscular a
nivel de tronco y de pelvis y da como resultado problemas tanto de estabilidad de cadera como de
cintura escapular (Scherzer y Tscharnuter 1982; Bly 1983). stos nios usualmente carecen del control
sinrgico necesario en la musculatura abdominal y extensora de cadera para salir de una excesiva
lordosis lumbar y anteversin plvica. Usualmente, la observacin mas evidente en stos nios es su
abdomen protuberante, el cual revela la carencia de actividad muscular abdominal. sta desviacin
postural disminuye la eficiencia de la funcin muscular a nivel de cadera (Cusick 1990) e inhibe el
desarrollo normal del desplazamiento lateral de peso y de las reacciones normales de enderezamiento
(Scherzer y Tscharnuter 1982; Bly 1983).
Durante el tratamiento, es necesaria una alineacin postural normal antes de alcanzar una adecuada cocontraccin a nivel de pelvis. Esto implica entregar un manejo teraputico que facilite la actividad
abdominal y la musculatura extensora de cadera para sacar a la pelvis de la anteversin. El manejo
intermitente usualmente permite al nio ser ptimamente activo.

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Descarga de Peso y Desplazamiento de Peso


La habilidad de descargar y desplazar el peso es dependiente de la estabilidad articular y el control
postural. La descarga de peso es un estado dinmico. Nosotros estamos constantemente desplazando
nuestro peso en algn grado, lo que requiere de constantes ajustes posturales. Incluso respirar cambia
nuestro centro de gravedad, requiriendo ajustes a un nivel subconsciente. La integracin sensorial
subconsciente tambin es una necesidad. El sistema tctil localiza la parte del cuerpo que est en
contacto con la superficie de apoyo. El sistema propioceptivo nos entrega informacin en relacin a la
posicin articular y donde y como nuestras articulaciones se estn moviendo cuando desplazamos
nuestro peso. El sistema vestibular nos informa la relacin con la gravedad, ya sea en movimiento o de
manera estacionaria, y la direccin y velocidad de nuestro desplazamiento de peso. La organizacin e
integracin de stas sensaciones son necesarias para alcanzar articulaciones estables y generar
descargas y desplazamientos de pesos funcionales. Nosotros estamos constantemente utilizando
nuestro control postural para asegurar que la descarga y desplazamiento de peso sean efectivos y
eficientes. Los problemas de descarga y desplazamiento de peso en nios con disfuncin de integracin
sensorial pueden ser vistos en todos los estados del desarrollo, desde el prono hasta la marcha
independiente.
Prono
Como se mencion previamente en relacin a la co-contraccin, los nios que carecen de estabilidad
proximal se ven perjudicados en las experiencias de descarga de peso en la posicin prono con apoyo
de antebrazos. Descansar en los ligamentos de cintura escapular en prono y dejar la cabeza a nivel de
tronco superior son compensaciones debido a una falta de estabilidad proximal. stas compensaciones
previenen el desarrollo de movimientos ceflicos controlados, movilidad escapular normal, desarrollo
funcional de las extremidades superiores, y desplazamiento de peso funcional (Scherzer y Tsharnuter
1982; Bly 1983). stos nios pueden compensar al intentar alcanzar un objeto en prono desplazando su
peso, iniciando el movimiento con una hiperextensin de cabeza y cuello, lo cual trae negativas
implicancias en el desarrollo de la apertura de la mano y en el feedback sensorial de la mano. El nio
tambin puede compensar manteniendo una amplia base de apoyo a travs de la pelvis y extremidades
inferiores, y en algn grado se mantiene la posicin de rana. stas compensaciones inhiben un
adecuado desplazamiento lateral de peso y un desarrollo normal de las extremidades inferiores
(Scherzer y Tscharnuter 1982; Bly 1983). En general, la posicin prono u otras posiciones horizontales
llevan consigo una mayor demanda fsica para los nios con alteraciones del movimiento debido a un
aumento en el efecto de la gravedad en sta posicin en comparacin a una postura mas erguida.
Bloquear los codos en hiperextensin durante la posicin prono con brazos extendidos limita la
habilidad del nio para descargar y desplazar peso de manera funcional sobre sus manos.
Adicionalmente, el nio puede utilizar la articulacin de hombro en rotacin interna durante la
descarga de peso. sta compensacin lleva la cabeza del hmero a un contacto muy cercano con la
superficie en descarga correspondiente a la cavidad glenoidea y las estructuras ligamentosas que la
rodean, lo cual entrega un aumento de la estabilidad posicional. La rotacin interna a nivel de hombro

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interfiere con la experiencia normal de descarga de peso en las manos desplazando el peso hacia el lado
radial (Scherzer y Tscharnuter 1982). A veces tambin se puede observar la descarga de peso en el
dorso de la mano.
La adecuada descarga y desplazamiento de peso pueden ser facilitados en prono a travs de un equipo
de suspensin en prono moviendolo gentilmente hasta alcanzar la respuesta postural deseada en el
nio. El terapeuta debiera estar al tanto que el nio podra adoptar una base de apoyo amplia a nivel de
extremidades inferiores lo cual evitar una adecuada descarga de peso en sta posicin. Puede ser
necesario por parte del terapeuta sacar fsicamente al nio de sta postura y llevarlo a una alineacin
mas ptima antes de esperar un desplazamiento y descarga de peso activo. La inclinacin pasiva en los
ligamentos tambin debe ser inhibida antes de alcanzar un desplazamiento de peso activo. El terapeuta
puede necesitar entregar un grado de manejo proximal antes de evidenciar un desplazamiento de peso
activo. En algunos casos, entregar menos soporte permite al nio ser mas activo.
Sedente
La experiencia de descarga y desplazamiento de peso a nivel de pelvis en sedente tambin se ven
perjudicadas. Como se mencion previamente en relacin al control postural, un nio con un sistema
vestibular hiporresponsivo puede asumir la posicin sedente colapsando por efecto de la gravedad
hacia una posicin en flexin inactiva. En adicin a sta postura ciftica, la descarga de peso ocurre a
nivel de sacro en lugar de las tuberosidades isquiticas. El cuello est usualmente en algn grado de
hieprextensin. Cuando el desplazamiento de peso es impuesto, stos nios pueden utilizar la posicin
en guardia (aduccin escapular) para aumentar la extensin vertebral. sta posicin compensatoria en
W de las extremidades superiores evita el movimiento independiente de la escpula y hmero
(Scherzer y Tscharnuter 1982) y tambin puede ser visto en otras posiciones. La pobre estabilidad
articular proximal y la disminucin en el tono de la musculatura de cintura escapular contribuye a una
excesiva escpula alada durante cualquier movimiento de las extremidades superiores.
stos nios tambin compensan aumentando su base de apoyo. Asumir una amplia base de apoyo en
sedente, o en cualquier otra posicin, entrega estabilidad posicional adicional y requiere de un gran
desplazamiento de peso para salir de la posicin. Como resultado, stos nios tienden a permanecer
estticos y poco preparados para realizar movimiento. Una postura con base amplia elimina el esfuerzo
fsico muscular involucrado en el uso del tronco de forma activa. Es interesante notar que los nios con
disfuncin de integracin sensorial tienden a elegir equipamiento que entregue una base amplia de
apoyo para mantener los desafos posturales al mnimo.
La sedestacin en W es una postura de base amplia asumida frecuentemente, que permite a la pelvis
del nio moverse hacia una anteversin. sta posicin genera una excesiva fuerza de torsin en las
estructuras de muslo y pierna, llevando al pie hacia una pronacin. La habitual posicin en W evita el
normal desplazamiento de peso y la transicin entre el sedente, sedente en rodillas, y arrodillarse
(Cusick 1990). Las transiciones ocurren usualmente en planos rectos de movimiento. El patrn habitual
de sedente en W tambin puede ser visto en otras actividades. Por ejemplo, el patrn de flexin,
aduccin y rotacin interna de extremidades inferiores puede ser observado cuando la habilidad

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antigravitatorio flexora es desafiada al balancearse en un trapecio. No es comn para el nio utilizar


ste patrn al utilizar un vestibulador de rolo.
Durante el tratamiento, se requiere una alineacin mas neutral de la pelvis con descarga de peso en las
tuberosidades isquiticas y una base de apoyo estrecha antes de alcanzar una descarga de peso activa
en la posicin sedente. Utilizar la elevacin de las extremidades superiores en cuerdas en suspensin
puede ayudar a facilitar un tronco activo.
Cuatro Apoyos y Arrastre
Los nios que carecen de una estabilidad proximal usualmente utilizan una flexin de caderas
sostenida como compensacin lo que evita un adecuado desplazamiento lateral de peso. Si el uso
compensatorio de la flexin de cadera es mantenido en la posicin de cuatro apoyos, el nio tiende a
desplazar el peso del cuerpo caudalmente debido a sta excesiva flexin. La excesiva flexin de cadera
compensa la carencia de una cintura escapular estable e interfiere con el desplazamiento lateral del
peso a travs del tronco bajo y pelvis (Scherzer y Tscharnuter 1982; Bly 1983). Durante la reptacin
tambin se observa una carencia por parte del nio para disociar los movimientos y habilidad para
utilizar un control diagonal de la musculatura de tronco para transferir peso sobre una mano y la
rodilla contralateral. En conjunto con esto, la contra-rotacin espinal vista en una reptacin recproca en
donde el tronco superior rota en una direccin y el tronco inferior rota en direccin opuesta est
ausente (Bly 1994). El nio usualmente colapsa en sus extremidades superiores si la extensin de
cadera est alterada. Otros nios pueden utilizar la flexin lateral de cadera en el lado sin carga de peso
para reptar. Otros tienden desplazar su peso utilizando el enganche. Esto sugiere, de manera similar,
una carencia de estabilidad a nivel de cintura escapular y plvica y puede reflejar hipersensibilidad al
tacto y presin en las palmas y rodillas (Cusick 1990).
Durante el tratamiento, la descarga y desplazamiento de peso en las extremidades superiores puede ser
facilitada teniendo al nio ajustando su posicin constantemente frente a cambios que ocurren en la
superficie de descarga. El desplazamiento de peso puede ser logrado de mejor manera en un
vestibulador u otro equipo inestable, ya que desafa la inclinacin pasiva sobre los ligamentos mientras
que permite reajustes dinmicos de las extremidades superiores. Cuando se descarga peso en las
manos con los codos en extensin, la rotacin excesiva interna o externa de hombro deben ser
aminoradas. La excesiva rotacin interna entrega una estabilidad posicional aumentada a nivel de
hombro, mientras que la rotacin externa excesiva permite un bloqueo de codo en hiperextensin.
Arrodillado
Como se mencion previamente en la discusin de control postural, la pobre flexin y extensin
antigravitatoria usualmente mantienen la pelvis en anteversin. Durante la posicin de rodillas, la
anteversin permite mantener la flexin de cadera, la cual entrega estabilidad adicional al nio pero
evita los movimientos armnicos y desplazamientos laterales de peso (Scherzer y Tscharnuter 1982; Bly
1983) (ver figura 3-19). El nio usualmente realiza la transicin entre la posicin de rodillas y el sedente
a travs de la sedestacin en W en planos rectos de movimiento.

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Durante el tratamiento, la posicin de rodillas puede ser particularmente difcil de mantener para el
nio con disfuncin de integracin sensorial ya que requiere diferentes funciones; a nivel de cadera
(extensin) y de rodillas (flexin). El manejo teraputico sobre la musculatura abdominal y extensores
de cadera puede ayudar a facilitar un tronco mas activo y promover un desplazamiento de peso mas
activo llevando a la pelvis a una posicin mas neutra. Las actividades en una sola rodilla tambin son
desafiantes y permiten un desplazamiento de peso diagonal como el requerido para una bipedestacin
eficiente.
Bipedestacin
Un patrn inadecuado de descarga de peso tambin es observado durante la transicin hacia el bpedo
y el sedente. La habilidad de desplazar peso a partir del sedente, cuatro apoyos, y rodillas hacia el
bpedo est alterado en aquellos nios que carecen de disociacin de extremidades inferiores, los que
usualmente traccionan para bipedestarse empujando en extensin de manera simultnea con ambas
extremidades inferiores o con un pequeo e inadecuado desplazamiento lateral de peso. ste patrn es
considerado un estado normal del desarrollo temprano pero debiera rpidamente pasar a la transicin
de bpedo con traccin a travs de la secuencia de arrodillado. La carencia de disociacin de
extremidades inferiores es similar a la vista cuando el nio realiza el salto de conejo. Ya que stos
nios carecen de la experiencia de descarga de peso utilizando sus extremidades inferiores de manera
aislada, tambin carecen de una preparacin para actividades de escalar (Cusick 1990). A medida que
el nio madura y a corto plazo necesita de un objeto del cual traccionar para ir al bpedo, normalmente
contina asumiendo el bpedo a travs de planos de movimientos rectos. stos nios usualmente
realizan la transicin de supino a prono sin utilizar rotacin de tronco.
Patrones inadecuados de descarga y desplazamientos de peso tambin son observados en bpedo. En
sta posicin, el nio con tono bajo y ligamentos laxos obtiene una estabilidad posicional asumiendo
una amplia base de sustentacin con rotacin externa de caderas, lo cual lleva la cabeza del fmur a un
contacto cercano con el acetbulo. Distalmente, la accin de la gravedad en el cuerpo de los nios lleva
los pies hacia un estado de mayor pronacin. Es muy comn que stos nios exhiban evidencia de un
arco longitudinal medial cuando no estn descargando peso, el cual se aplana al realizar descarga. La
pronacin experimentada en bipedestacin est usualmente asociada con algn grado de flexin de
rodilla, rotacin medial de la tibia (Cusick 1990), laxitud del ligamento medial de la rodilla, y
acortamiento de los msculos peronos y ligamentos laterales. Como resultado, el nio descarga peso
en superficies seas que no estn preparadas para esto, lo cual puede llevar a futuros cambios como
artritis (ver figura 3-20). El nio tambin puede utilizar la musculatura para estabilizar el tobillo, la que
normalmente no se utiliza para sta funcin produciendo problemas por sobre uso (Root, Orien, y
Weed 1977; Damico 1984). stos cambios llevan a quejas de fatiga y dolor. A veces se observa una
prensin del pie para intentar mantener el balance en bipedestacin. La prensin del pie como
compensacin es considerada una manifestacin inmadura de la falta de estabilidad y es usualmente
vista en estados tempranos de bipedestacin (Cusick 1990). La prensin tambin es vista nios
pequeos con inseguridad gravitacional.

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Patrones adecuados de descarga y desplazamientos de peso pueden ser facilitados cuando el nio es
bipedestado en una plataforma o vestibulador de rolo (ver figura 3-21). El equipo puede ser inclinado
levemente hasta que se observa el desplazamiento de peso deseado. Una mayor demanda de
desplazamiento de peso es incentivada haciendo que el nio propulse un rolo en bipedestacin. La
forma cilndrica del rolo facilita el desplazamiento lateral de peso. El desplazamiento de peso tambin
puede ser facilitado teniendo al nio sentado en un baln o en un taburete y tomar objetos del piso o
despegar stickers de sus pies (ver figuras 3-22 y 3-23).
Marcha
El propsito primario de la marcha es la transicin del cuerpo desde una localizacin a otra. Es
considerada dinmica, repetitiva, y rtmica (Tachdjian 1990). La marcha normal permite que las
extremidades en movimiento desplacen el cuerpo hacia adelante mientras, al mismo tiempo, mantiene
la estabilidad. Bajo condiciones ptimas, se desarrolla con un mnimo gasto de energa (Perry 1987). El
movimiento irregular observado en la marcha de un nio con disfuncin de integracin sensorial
puede incluir carencia de rotacin de tronco, falta de balanceo recproco de brazos, postura en guardia
alta, amplia base de sustentacin, y contacto pie atpico.
La carencia de contrarotacin del tren superior sobre las extremidades inferiores observado en la
posicin de cuatro apoyos tambin puede ser vista durante la marcha. Esto es considerado un patrn
de movimiento inmaduro, y si es mantenido, influir de manera negativa la habilidad del nio para
desplazar peso de manera eficiente. Una carencia de balanceo recproco de brazos es usualmente
observado en nios con disfuncin de integracin sensorial. La aduccin escapular contina siendo
usada para estimular la extensin de columna y puede ser manifestada con una postura en guardia alta
o sosteniendo los brazos fuertemente en contra del tronco lateral con los hombros en aduccin e
hiperextensin. Es muy usual observar solo un movimiento recproco a nivel de la articulacin de codo.
Es comn observar una marcha con amplia base en donde se mantienen la excesiva abduccin de
cadera y rotacin externa en nios con tono muscular bajo. La respuesta normal de desplazamiento de
peso que es esperada en el pie no est presente. La pronacin del pie permanece flexible durante la fase
de apoyo. Como resultado, cuando el peso es desplazado hacia el pie flexible, el nio carece de la
capacidad de propulsin que normalmente entregara una palanca rgida (DAmico 1984; Cusick 1990).
En relacin al tipo de patrn de marcha exhibido en nios con disfuncin de integracin sensorial, los
nios gravitacionalmente inseguros intentan compensar su stress bajando su centro de gravedad mas
cerca de la superficie de apoyo. Una explicacin adicional para dicho comportamiento incluye la
dificultad de percepcin visual del espacio. En bipedestacin, puede haber como resultado una postura
agachada con una dorsiflexin de tobillo aumentada y flexin de caderas y rodillas. Si el nio
mantiene sta posicin durante el ciclo de la marcha, se establece una gran demanda en los extensores
de rodilla (Perry, Antonelli, y Ford 1975) y el rea lumbar muestra una gran lordosis. sta postura evita
que el nio realice un adecuado desplazamiento lateral de peso y mas adelante limitar el movimiento
del nio y su experiencia sensorial. Es importante notar que la posicin agachado en la bipedestacin y
la marcha tambin pueden ser causadas por una debilidad de trceps sural, particularmente del sleo

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(Cusick 1990). Cualquiera sea la causa, cuando ste patrn se convierte en un hbito pueden aparecer
las contracturas en flexin. Los nios con problemas de modulacin vestibular, propioceptiva, o tctil
pueden presentar una tendencia a realizar la marcha con los pies en flexin plantar. La marcha en
punta de dedos es una variacin normal de la marcha vista en los primor 3 a 6 meses de establecida la
marcha (Colbert y Koegler 1958; may, Slater, y Bhalla 1967; Griffin et al. 1977; Ferrer y Deonna 1982;
Illingworth 1988; Tachdjian 1990). Mas adelante, la progresin normalmente cambia desde puntas de
pie a contacto taln o taln-punta. Statham y Murria (1971) reportaron que la secuencia primitiva de la
secuencia punta-taln vista durante la marcha temprana ocurre nicamente cuando el nio requiere
apoyo externo. Es comn para los nios que han sido posicionados en andadores en edades
tempranas, previas a la adquisicin de movimientos controlados en la postura erguida, exhibir un tono
muscular extensor altamente normal y una marcha que resulta en puntas. Es mas, la marcha en puntas
puede ser resultado de un acortamiento congnito del grupo muscular gastrocnemio-sleo (may, Salter,
y Bhalla 1967; Ferrer y Deonna 1982). Tambin ha sido descrito como una variacin comn de la
marcha en nios autistas y ezquisofrnicos (Colbert y Koegler 1958). La marcha habitual en puntas en
nios con disfuncin de integracin sensorial puede ocurrir por razones distintas que las variaciones
normales de la marcha, acortamiento congnito, o hipertonicidad como la vista en nios con parlisis
cerebral.
Los nios que presentan los sistemas vestibular-propioceptivo hiporresponsivos pueden utilizar la
marcha en puntas como forma de contrarrestrar el efecto de un tono muscular bajo buscando estmulos
propioceptivos adicionales a los receptores articulares (Colbert y Koegler 1958; Montgomery y Gauger
1978). Los nios con defensa tctil pueden elevar la punta de los pies a partir de una respuesta de
retirada debido a un estmulo tctil proveniente de la superficie por la cual caminan (Ayres 1979). La
experiencia de descarga de peso alterada causada por la marcha en puntas puede llevar a patrones de
movimientos compensatorios similares a aquellos observados en nios con parlisis cerebral (Cusick
1990). La hiperextensin de la articulacin de la rodilla es usualmente observada como compensacin
por la falta de mobilidad de dorsiflexin de tobillo y puede dar como resultado una contractura del
grupo muscular gastrocnemio-sleo.
Durante el tratamiento, la descarga y desplazamiento de peso pueden ser desafiados durante la marcha
haciendo caminar al nio por una variedad de superficies inusuales. El nio puede ser estimulado a
caminar a travs de un rolo en suspensin. Una serie de obstculos establecidos por el nio puede ser
otra invitacin a la marcha en superficies. Las experiencias tctiles auto-impuestas a la planta de los
pies tambin pueden disminuir la incidencia de la marcha en puntas en nios que presentan defensa
tctil. Por ejemplo, estimular al nio a jugar con sus pies en el agua o arena o empujar un rolo con el
pie.
Actividades Sobre una Mesa
El desarrollo de las habilidades motoras finas requiere de la integracin de informacin a partir de
numerosos sistemas as como tambin de la coordinacin del movimiento independiente de los dedos
(Pehosky 1992). Los sistemas sensoriales que contribuyen al desarrollo de las habilidades funcionales

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manuales incluyen los sistemas tctil, propioceptivo-kinestsico, y visual (Erhardt 1992; Pheosy 1992).
Cada uno de stos sistemas contribuye a la precisin necesaria para la manipulacin de objetos
pequeos o herramientas en uso. Es mas, el sistema vestibular ayuda a controlar la postura mantenida
durante las actividades motoras finas. Entonces no es sorprendente que el nio con disfuncin de
integracin sensorial usualmente exhiba dficit en el desarrollo de las habilidades motoras finas
utilizadas en actividades sobre una mesa.
Los nios que son hiporresponsivos a la informacin vestibular y propioceptiva pueden tender a
inclinar sus manos o descansar sus manos sobre la mesa para compensar el bajo tono extensor a nivel
de tronco (Ayres 1972, 1979). Un pobre control proximal puede impactar de manera negativa el control
motor fino; sin embargo, los nios con disfuncin de integracin sensorial pueden exhibir habilidades
motoras finas pobres, independiente del control postural.
Los estmulos tctiles y propioceptivos a partir de la mano contribuyen a precisar los movimientos
coordinando la fuerza necesaria durante la prensin, corrigiendo errores durante el movimiento, y
coordinando la estabilidad y la mobilidad durante la manipulacin (Pheosky 1992). stas habilidades
estn normalmente daadas en nios con dficit de integracin sensorial. Ellos comunmente tienen
dificultades abotonandose la ropa, al sostener un tenedor y un cuchillo de manera eficiente, y al tomar
un lpiz de forma funcional.
El tratamiento del dficit de la manipulacin requiere evaluar la estabilidad articular proximal as como
tambin el dficit motor fino distal (Pheosky 1992). La fuerza de mueca y de extremidad superior
puede ser evaluada durante las actividades de descarga de peso, al mantener la prensin en un
trapecio, y durante las actividades de trabajo pesado como empujar y tirar del equipamiento en la
clnica. Sin embargo, evaluar la precisin necesaria para la manipulacin y las habilidades motoras
finas requiere del desempeo de actividades con movimientos manuales mas refinados (Pheosky 1992).
Las actividades mas beneficiosas son aquellas que entregan estmulos tctiles y/o propioceptivos
mientras se desarrollan movimientos refinados de los dedos. Algunas de stas actividades pueden ser
jugar con arcilla de diferentes texturas y resistencias, crema de afeitar, arena, y elementos similares.
Tambin es importante evaluar los movimientos requeridos para la manipulacin, como mover objetos
pequeos dentro de la mano y utilizar tteres de dedo. Durante el desempeo de stas actividades, los
clnicos observan el control proximal del nio ya que el esfuerzo puede aumentar las necesidades del
nio para la fijacin y apoyo externo.
Habilidades Motoras Orales
Las dificultades con el procesamiento e integracin sensorial afectan las respuestas motoras no solo a
nivel de tronco y extremidades, si no que tambin en el rea oral. stos dficit son evidenciados
durante la alimentacin, actividades que requieren de praxis oral, y el habla (Ayres 1979; Cemark 1991;
Wolf y Glass 1992).
Los dficit de procesamiento sensorial en el rea oral dan como resultado patrones de movimiento y
calidad del movimiento alterados. Los problemas de movimiento en el rea oral son observados en las

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mejillas, lengua, mandbula, labios, y paladar e incluyen pobre cierre de labios, carencia de
lateralizacin de la lengua, movimientos mandibulares exagerados, y una inadecuada fuerza de
mejillas (Morris y Klein 1987; Wolf y Glass 1992).
Morris y Klein (1987) y Wolf y Glass (1992) distinguen la hiperreaccin e hiporreaccin a la informacin
sensorial experimentada durante los procesos de alimentacin. Un nio que es hipersensible a los
aspectos tctiles, olfatorios, y gustatorios de la comida que le es ofrecida puede transformarse en un
comedor exigente. Es importante distinguir si el rechazo a la comida del nio hipersensible se debe a la
textura, el sabor y el olor, o ambos. Los nios que son hipersensibles a los estmulos orales tctiles
usualmente tienen un tiempo de dificultad en la transicin de mamadera a aliento de mesa (Morris y
Klein 1987). Otros nios tienden a evitar ciertas texturas, como alimento triturado o alimentos de
mltiples texturas. En contraste, un nio que es oralmente hiposensible a estmulos tctiles, olfatorios,
y experiencias gustativas pueden ser hiporresponsivos a la comida debido a que perciben una carencia
de sabor o una disminucin de conciencia de la localizacin de la comida en la boca (Morris y Klein
1987).
La discriminacin tctil tambin puede afectar el desarrollo motor oral en los movimientos de la lengua
y labios durante la alimentacin y el habla dependiendo de la sensibilidad tctil adecuada del rea oral.
Los problemas con el procesamiento propiceptivo estn asociados a un bajo tono muscular en el rea
oral. stos nios tienen dificultades con el cierre de la boca y los movimientos linguales.
Cuando se considera el rea motora oral en el tratamiento del nio con disfuncin de integracin
sensorial, es importante recordar una buena alineacin postural cuando las demandas son enfocadas en
el lenguaje expresivo del nio y durante las actividades de alimentacin. Para el nio que tiene
dificultades con la modulacin sensorial, la conciencia de las distracciones del entorno tambin es
importante. Para el nio que presenta defensa tctil, es importante recordar que las experiencias fuertes
son mas tolerables que las experiencias suaves. Por ejemplo, algunos nios evitan la comida triturada,
como los de harina, pero toleran alimentos mas duros, como la comida crujiente.
Resumen
El problema primario de un nio con disfuncin de integracin sensorial es una alteracin basada en el
especto sensorial. La dificultad para procesar la informacin sensorial a partir del entorno y del cuerpo
puede dar como resultado problemas relacionados con el movimiento en adicin a las dificultades en la
atencin, comportamiento, aprendizaje, y desarrollo del habla. En los nios con disfuncin de
integracin sensorial es comn ver sutiles manifestaciones de muchos patrones compensatorios de
movimiento que son similares a aquellos que presentan los nios con parlisis cerebral. Los problemas
relacionados con el control postural, co-contraccin, descarga y desplazamiento de peso, actividades
sobre una mesa, y habilidades motoras orales han sido identificados.
Cuando consideramos los patrones de movimiento de los nios con disfuncin de integracin
sensorial, es importante estar bien informado con respecto al desarrollo motor normal y los patrones de
movimiento asociados con un tono muscular anormal como el que se observa en nios con parlisis

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cerebral. Los clnicos debieran ser capaces de distinguir patrones de movimiento inmaduros y
anormales y determinar los elementos normales de movimiento que estn ausentes en el repertorio
motor del nio. Cada proceso sensorial del nio, habilidades prcticas, y patrones de movimiento
deben ser evaluados sobre bases individuales.

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Alteracin del Procesamiento Sensorial en Nios con Parlisis Cerebral
Aunque la parlisis cerebral es usualmente descrita como una disfuncin sensoriomotora, el dficit
motor ha sido tradicionalmente el foco de atencin en la evaluacin y el tratamiento. stos problemas
motores son descritos extensamente en la literatura (Bobath y Bobath 1965, 1958, 1962, 1975; Bobath
1983). ste captulo enfatiza el dficit de los procesos sensoriales presentes en nios con parlisis
cerebral.
Los nios con parlisis cerebral exhiben dficit en la mayora de las reas de desarrollo, incluyendo
cognicin, lenguaje, atencin, y procesamiento sensorial (Hard 1983; OMalley y Griffith 1977;
Robinson 1973; Sherzer y Tscharnuter 1990). En algunos nios stos problemas de procesamiento son
tan limitantes como las alteraciones de movimiento (Bobath 1961; Bobath y Bobath 1984; Kenney 1963;
OMalley y Griffith 1977; Moore 1984). Aunque el impacto del movimiento anormal de los nios en el
desarrollo sensorial ha sido mencionado en el pasado, el tratamiento contina enfocndose en las
alteraciones del movimiento. Recientes descubrimientos en las teoras de aprendizaje motor clarifican el
rol del feedback sensorial en el desempeo del movimiento. Es mas, las teoras de aprendizaje motor
enfatizan la importancia de la motivacin y el entorno en la produccin del acto motor (Heriza 1991).
Durante la ltima dcada, los problemas de procesamiento sensorial en nios con parlisis cerebral ha
sido enfatizado (Curry y Exner 1988; Nashner, Shumway-Cook, y Marin 1983; Oplia-Lehman, Short, y
Trombly 1985; Sugden y Keogh 1990; Blanche y Burke 1991; Blacha Forsyth 1983; Windsor 1986;
Shumway-Cook y Horak 1986). Los dficit en los procesos sensoriales en nios con parlisis cerebral
son descritos como dficit primarios o secundarios (Moore 1984). Las alteraciones primarias en el
procesamiento sensorial son aquellas dficit que ocurren en conjunto con una alteracin del
movimiento. La alteracin resultante en la disfuncin del movimiento tambin resulta en una
alteracin de los procesos sensoriales. Los dficit de procesamiento sensorial secundarios ocurren como
resultado de la limitacin del movimiento (Moore 1984).
Moore (1984) identifica tres sitios del sistema nerviosos central daado que resulta en disfuncin
primaria del procesamiento sensorial y estn usualmente asociados a la parlisis cerebral. stos sitios
incluyen cerebelo, ganglios basales-tlamo-corteza, y tracto piramidal (Moore 1984). El dao en el
cerebelo resulta en ataxia. El cerebelo tambin es el principal centro de procesamiento sensorial de
manera que la ataxia es usualmente acompaada por alteraciones de los procesos sensoriales (Moore
1984). Los nios con atetosis presentan dao a nivel de ganglios basales y tlamo (Moore 1984). Debido
a que el loop corteza-ganglio basal-talamo es un feedforward motor y sensorial y un circuito de

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retroaliementacin, los nios con atetosis pueden presentar alteraciones en el feedforward y feedback.
Los nios con dao en la corteza cerebral y en el tracto piramidal tienen espasticidad (Moore 1984).
stos nios pueden exhibir dficit en la habilidad para filtrar los estmulos sensoriales, ya que el
sistema piramidal tiene un importante rol en la regulacin de la informacin sensorial (Moore 1984). El
dao a stas reas da como resultado un dficit tanto motor como sensorial. El dficit motor es mas
evidente y, como resultado, es mas comn su evaluacin durante el tratamiento. Las alteraciones de los
procesos sensoriales pueden, sin embargo, tener impacto en la funcin tanto mas que los dficit de
movimiento.
El procesamiento sensorial tambin puede ser afectado por las alteraciones del movimiento. stas
alteraciones de procesamiento son denominadas como dficit secundarios de procesamiento sensorial
(Moore 1984). La disminucin del movimiento, patrones de movimiento anormales y compensatorios, y
pobres ajustes posturales causados por disfuncin neuromotora afectados por alteraciones del
movimientos incluyen, feedback propioceptivo y kinestesico inexacto a partir de actividad muscular
anormal; seales vestibulares, visuales, tctiles, y propioceptivas reducidas, las cuales son secundarias
a una pobreza de movimiento; e inadecuado feedback somatosensorial a partir de patrones de descarga
de peso inadecuados y asimetras (Sugden y Keogh 1990; Blanche y Burke 1991). En resumen, stas
deficiencias afectan el desarrollo de esquema corporal, planificacin motora, y desarrollo cognitivo, y a
largo plazo limitar la habilidad de moverse e interactuar con el entorno. Independiente de la causa del
problema (primario o secundario), la presencia de un dficit en el procesamiento sensorial afecta el
desarrollo motor, cognitivo, y emocional, todos los cuales requieren ser evaluados durante el
tratamiento del nio con parlisis cerebral.
Impacto de las Alteraciones de Movimiento en el Procesamiento Sensorial
Como se mencion anteriormente, los patrones de movimiento del nio con parlisis cerebral y su
efecto en la funcin son ampliamente descritos (Bobath y Bobath 1984, 1969; Minear 1956; Phelps 1949).
El desarrollo de las habilidades de movimiento en nios con parlisis cerebral es influenciado por un
tono muscular anormal, ajustes posturales inadecuados, patrones de movimiento anormales, asimetras
en el movimiento, e ineficiencia en los patrones de descarga y desplazamiento de peso. La siguiente
seccin describe stos problemas de movimiento y su impacto en el procesamiento sensorial en nios
con parlisis cerebral.
Tono Muscular
La presencia de un tono muscular anormal es una caracterstica de la parlisis cerebral. El tono
muscular anormal est asociado con patrones de movimiento anormales (Bobath 1970, 1971; Bobath y
Bobath 1984). El tono hace referencia a la tensin en reposo en un msculo y es evaluado segn la
cantidad de resistencia que presente durante el movimiento pasivo (Gordon 1990). Gordon describe la
espasticidad como un aumento de la rigidez muscular la cual es dependiente de la velocidad. La
espasticidad es resultado de un aumento en los reflejos tnicos de elongacin o a partir de cambios en
la calidad intrnseca del msculo. Bly (1991) plante la hiptesis que otro origen de hipertonicidad est
fijo en los nios con parlisis cerebral. Los patrones de fijacin son utilizados por los nios con parlisis

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cerebral para obtener estabilidad y controlar el movimiento (Bly 1991). El uso continuo por parte del
nio de los patrones de fijacin lleva a un aumento de tono alrededor de la articulacin involucrada y
como consecuencia un acortamiento de las fibras musculares (Bly 1991).
La hiptesis de Bly enfatiza los descubrimientos de Nashner, Shumway-Cook, y Marin (1983) los cuales
establecen que la hipertoncididad, en algunos casos, podra ser un mecanismo compensatorio utilizado
para estabilizar los segmentos proximales de las extremidades durante una secuencia de contraccin
muscular incorrecta. La disminucin del tono (hipotonicidad) es vista como una reduccin de la
elasticidad intrnseca muscular en donde el hipotono es resultado de una reduccin en el reflejo de
elongacin y/o una disminucin de la excitabilidad de moto-neuronas (Gordon 1990, 40). El tono
fluctuante (atetosis) es descrito como una combinacin de disminucin de tono con movimientos
involuntarios (Surgen y Keogh 1990). Bobath (1962) y Wilson (1984) describieron mas adelante otras
categoras de nios con tono fluctuante para incluir una combinacin de movimientos involuntarios
con fluctuaciones de tono entre normal y aumentado, o fluctuaciones entre disminucin y aumento de
tono (Wilson 1984; Bobath 1962).
La mayora de las clasificaciones de parlisis cerebral estn basadas en la calidad y distribucin del
tono. La clasificacin de parlisis cerebral basada en la calidad del tono incluye espasticidad, atetosis,
ataxia, y flaccidez (Minear 1965; Phelps 1949). Varias combinaciones de stas clasificaciones tambin
han sido identificadas; por ejemplo, espasticidad asociada a atetosis da como resultado una
combinacin de movimiento caracterstico de cada grupo.
El tono muscular anormal impacta el feedback propiocpetivo de dos maneras. Primero, el feedback
propioceptivo a partir de actividad muscular inexacta no puede ser utilizado para modificar el
movimiento (Surgen y Keogh 1990), lo cual afectar mas adelante la ejecucin del movimiento.
Segundo, las seales propioceptivas inadecuadas a partir de msculos y articulaciones afectan el
desarrollo del esquema corporal (Blanche y Burke 1991).
Ajustes Posturales y Patrones de Movimiento
Los ajustes posturales inadecuados y patrones de movimiento anormales impactan las experiencias
sensoriales que son parte normal del proceso de desarrollo. stas limitaciones estn presentes en todos
los nios con parlisis cerebral y afectan el desarrollo de los nios de diferentes formas.
Los movimientos en contra de la gravedad juegan un rol importante en el desarrollo sensorial; por
ejemplo, el infante explora el cuerpo a travs del juego tctil mientras esta en supino. El infante se
mueve en contra de la gravedad con las manos para explorar sus pies, lleva ambas manos hacia la lnea
media, y lleva los pies a la boca. sta exploracin tctil es crtica para el desarrollo del alerta corporal.
Mientras se desarrolla el control postural en sedente, el infante realiza alcance con las extremidades
superiores, explora y manipula objetos en el entorno, y recibe feedback tctil, propioceptivo,
kinestsico, y visual, los cuales son importantes para el desarrollo motor fino y la percepcin (Exner
1980; Hatwell 1990). Los movimientos antigravitatorios permiten al nio recibir una variedad de

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estmulos sensoriales; sin embargo, en los nios con parlisis cerebral, los movimientos en contra de la
gravedad usualmente representan un desafo.
Como se mencion en el Captulo 2, los ajustes posturales juegan un rol en el desempeo del
movimiento y ocurre previo a, de forma simultnea, o en respuesta al movimiento (Bobath 1978; Frank
y Earl 1990; Stengel et al. 1984). Los ajustes posturales permiten al individuo moverse fcilmente en
contra de la gravedad (Windsor 1986). Nashner, Shumway-Cook, y Marin (1983) sugieren que los
ajustes posturales inadecuados en los nios con parlisis cerebral pueden ser resultado de problemas
en la coordinacin muscular. Los nios con hemiplejia espstica muestran una cada en los mecanismos
que establecen el orden temporo-espacial de la contraccin muscular. stos problemas pueden ser
observados en los ajustes posturales en bpedo (Nashner, Shumway-Cook, y Marin 1983). Dichos
descubrimientos indican que mientras ocurre el movimiento normal, la activacin de las extremidades
inferiores ocurre de distal a proximal durante el desplazamiento en un plano antero-posterior. En el
nio con hemiplejia, la activacin muscular en la pierna mas afectada ocurre de proximal a distal. sta
activacin muscular de proximal a distal interfiere con ajustes posturales mas exactos (Nashner,
Shumway-Cook, y Marin 1983). Es ms, la contraccin muscular estructurada inapropiada puede
causar una interpretacin defectuosa del feedback propioceptivo, el cual afecta el desempeo del
movimiento (Windsor 1986, Surgen y Koegh 1990).
Bly (1991) plantea la hiptesis que los nios con parlisis cerebral desarrollan un programa motor a
travs del cual los patrones de movimientos anormales son reproducidos de forma repetida. Los
patrones anormales de movimiento dificultan el desarrollo de experiencias sensoriales normales
incluyendo la carencia de rotacin y la tendencia a desplazarse en planos rectos (Bly 1983; Scherzer y
Tscharnuter 1982). El nio con parlisis cerebral tiende a desarrollar movimientos en el plano sagital
(anterior/posterior) con un desarrollo inadecuado de movimientos en el plano frontal (lateral) o
transverso (rotacin) (Bly 1993). Esto inhibir el desarrollo de movimientos mas maduros, como la
rotacin de tronco. La carencia de rotacin de tronco en el nio con parlisis cerebral puede afectar el
cruce de la lnea media y la integracin de ambos lados del cuerpo (Blanche y Burke 1991) (ver figura 41). La rotacin de tronco no es un pre-requisito para el cruce de la lnea media; sin embargo, contribuye
a movimientos mas armonioso y eficientes.
La severidad del dficit motor se relaciona a la habilidad para ganar control en contra de la gravedad.
Los nios con parlisis cerebral los cuales muestran dficit motor severo tienen las mayores
limitaciones en el movimiento voluntario en contra de la gravedad y son los mas desprovistos
sensorialmente. stas limitaciones son observadas en todas las posiciones. En prono, el nio es incapaz
de levantar la cabeza fuera de la superficie de apoyo y esto genera poca tolerancia a sta posicin (ver
figura 4-2). stos nios frecuentemente son incapaces de sentarse de manera independiente. En supino,
tiene dificultad con movimientos activos de las extremidades en contra de la gravedad (ver figura 4-3).
Aunque los nios menos afectados pueden desarrollar mayor movimiento en contra de la gravedad
que aquellos que estn mas afectados, ellos demuestran limitaciones que afectan el desarrollo sensorial.
Por ejemplo, el infante que no desarrolla un balance activo entre los flexores proximales

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antigravitatorios y los extensores utiliza una hiperextensin de cuello, elevacin de cintura escapular, y
aduccin escapular para compensar el pobre control de cabeza y tronco cuando se le posiciona en
prono (Bly 1983, 1993; Vogtle 1990) (ver figura 4-4). En supino, ste patrn afecta la habilidad del nio
para llevar las manos en contra de la gravedad hacia la lnea media (Vogtle 1990) (ver figura 4-5). La
incapacidad para llevar las manos hacia la lnea media afecta la exploracin activa del cuerpo a travs
del juego mano-mano, mano-pie, y mano-boca.
Los nios con un tono aumentado tienden a parecer mas pasivos en respuesta a la interaccin con el
entorno. La disminucin de la actividad es el resultado de ajustes posturales pobres y movimiento
limitado en contra de la gravedad. La carencia continua de movimiento influye en el nivel de confort
del nio con el movimiento y el nio se vuelve temeroso e inseguro al moverse en el espacio. sta
alteracin secundaria de procesamiento sensorial necesita ser diferenciada de la inseguridad
gravitacional, como se detalla en la siguiente seccin. Los nios con limitacin del movimiento ven
restringida su libertad para explorar e interactuar con el entorno. As, una disminucin en la
interaccin con el entorno limita las oportunidades que provienen de la experiencia sensorial a partir
de la interaccin (Blanche y Burke 1991).
Los nios con tono fluctuante muestran dificultades con el control postural antigravitatorio y el
movimiento en el espacio. Los movimientos involuntarios son vistos con movimientos
antigravitatorios; por ejemplo, durante el alcance, sacudidas, o movimientos excedidos de las
extremidades superiores. Durante la bipedestacin, el tono fluctuante de las extremidades inferiores
hace difcil la descarga de peso (Bly 1984; Bobath 1967; Surge y Keogh 1990).
Los ajustes posturales inadecuados y los patrones de movimientos anormales utilizados por el nio con
parlisis cerebral afecta las experiencias sensoriales de tres maneras. Primero, la repeticin de ajustes
posturales inadecuados y patrones de movimiento anormales tienen influencia en el feedback
propioceptivo-kinestsico recibido por el nio. Segundo, las experiencias vestibulares y visuales son
limitadas debido a la pobreza de movimiento. Tercero, las experiencias tctiles estn restringidas
debido a que el nio recibe seales tctiles limitadas. El desarrollo del esquema corporal depende de un
adecuado procesamiento de los estmulos propioceptivos, tctiles, y vestibulares (Reeves 1985). Se
puede decir que el feedback sensorial entregado por patrones anormales de movimiento es integrado
en el esquema corporal. Los estmulos propiocpetivos, vestibulares, y visuales son importantes para el
desarrollo entre nuestro cuerpo y el espacio y para la percepcin del espacio (Ayres 1979). El desarrollo
del alerta corporal en el esapcio y la percepcin del espacio es afectado en muchos de stos nios
(Bobath 1966; Windsor 1986; Kenney 1963; Tachdjian y Minear 1958; Monfraix, Terdieu, y Terdieu
1961). El tratamiento temprano es importante por dos razones: para asistir al nio en el desarrollo de
nuevos patrones de movimiento a travs del manejo, y para potenciar las experiencias tctiles,
propioceptivas, vestibulares, y visuales.

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Asimetra
Las asimetras son resultado de un desbalance entre la musculatura antigravitatorio flexora y
extensora, la presencia de reflejos tnicos primitivos, y un sistema nervioso central asimtrico. El dao
asimtrico del SNC est presente en nios con hemiplejia. A pesar de la causa subyacente de la
asimetra, sta afecta las seales visuales, tctiles, propioceptivas, y vestibulares (Blanche y Burke 1991).
En el nio con parlisis cerebral, la carencia de desarrollo de una flexin y extensin activa de cuello
balanceada da como resultado una hiperextensin de cuello y una asimetra (Bly 1993). Adems, se
observan asimetras influenciadas por el uso de sinergias de movimiento en el tronco y extremidades
(ver figura 4-6). Por ejemplo, a medida que stos nios se mueven, ellos pueden aprender el uso de la
sinergia muscular del reflejo tnico asimtrico para el alcance y para ganar estabilidad durante el
sedente (Bly 1991).
Las asimetras son predominantes en el movimiento de los nios con hemiplejia. En ste caso, el lado
ms afectado es rara vez utilizado para descarga y desplazamientos de peso, o actividades funcionales.
Los patrones de movimiento asimtricos interfieren con los movimientos de la extremidad aislada,
integracin bilateral, y descarga y desplazamiento de peso hacia el lado mas afectado.
Los movimientos asimtricos afectan las experiencias sensoriales de muchas maneras. Una descarga de
peso asimtrica afecta las seales tctiles y propioceptivas recibidas a partir de ambos lados del cuerpo.
Es mas, la posicin asimtrica de la cabeza afecta la informacin visual y vestibular recibida por el nio.
Los estmulos sensoriales asimtricos, as, interfieren en el desarrollo del esquema corporal, orientacin
en la lnea media, e integracin de ambos lados del cuerpo (Blanche y Burke 1991; Bly 1983).
Patrones de Descarga y Desplazamiento de Peso
Las deficiencias en los patrones de descarga y desplazamiento de peso son observados en todos los
tipos de parlisis cerebral. Una pobre alineacin durante la descarga de peso es evidente tanto en
extremidades inferiores como superiores. La descarga y desplazamiento anormal de peso resultan a
partir de un control postural inadecuado. Es ms, la descarga y desplazamiento de peso son afectados
por patrones de movimiento anormal, el uso de una amplia base de apoyo, y el bloqueo de
articulaciones en hiperextensin.
Los patrones anormales en cintura escapular y extremidades superiores son utilizados para estabilidad
postural ya que el nio carece de un control muscular proximal adecuado. Los patrones de movimiento
anormales interfieren en la alineacin de las extremidades superiores durante la descarga de peso en
prono (ver figura 4-7). El bloqueo de las articulaciones en hiperextensin es observada en nios con un
tono disminuido o fluctuante. Esto impacta en los patrones de descarga de peso y se origina a partir de
una pobre estabilidad articular debido a la escasa co-contraccin (Stengel et al. 1984). stos nios
bloquean la articulacin en descarga para entregar mayor estabilidad (Stengel et al. 1984). sta accin
es observada cuando el nio empuja con el barzo extendido en posicin prono o cuatro apoyos e
hiperextiende las articulaciones de codo. En bipedestacin, la hiperextensin puede ocurrir a nivel de

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rodillas. Bloquear las articulaciones en hiperextensin durante la descarga de peso interfiere con la
alineacin normal de la articulacin. Otros nios con disminucin del tono utilizan una amplia base de
apoyo tanto en extremidades superiores como inferiores durante la descarga de peso como una
variacin de la experiencia de descarga normal (Sherzer y Tscharnuter 1990; Bly 1983) (ver figura 4-8).
En todos los grupos de nios con parlisis cerebral, los patrones inadecuados de descarga de peso
afectan el feedback sensorial a partir de los receptores propioceptivos y tctiles (ver figura 4-9). El uso
continuo de patrones de descarga anormal refuerza ste feedback sensorial. Un feedback sensorial
inadecuado afecta de manera negativa el desarrollo del esquema corporal. Facilitar una alineacin
adecuada durante la descarga de peso y el desplazamiento de peso es importante para la activacin
muscular as como tambin para producir feedback propioceptivo.
En resumen, un tono muscular anormal, ajustes posturales inadecuados, patrones de movimiento
anormales, asimetras, y patrones de descarga y desplazamiento de peso ineficientes interfieren en la
recepcin de los estmulos sensoriales por parte del nio (ver tabla 4-1) y afecta el desarrollo del
esquema corporal, la integracin de ambos lados del cuerpo, el cruce de lnea media, y la planificacin
motora, lo cual afecta el desempeo funcional. Los problemas de procesamiento sensorial primario de
un nio con parlisis cerebral tambin interfieren en el desempeo del nio.
Tabla 4-1
Problemas de Movimiento en el Nio con Parlisis Cerebral y Su Impacto en el Procesamiento
Sensorial
Tactil
Tono
muscular
anormal

Propiocepcin/Kinestesia

Vestibular/Visual

Feedback propioceptivo no puede ser


utilizado para modificar el movimiento.

Ajustes posturales
inadecuados
y
patrones
de
movimiento
anormal

Cantidad de estmulos
restringidos debido al uso
prolongado de patrones de
movimientos habituales y
disminucin
en
la
interaccin con el medio.

Feedback inexacto refuerza los patrones de


movimiento.

Variedad disminuida de las seales


debido a una disminucin en la
experiencia de movimiento, afectando el
estado de alerta del cuerpo en el espacio
y la percepcin del espacio.

Asimetras

Feedback hacia ambos


lados del cuerpo afectados
por descarga de peso
asimtrica.

Feedback hacia ambos lados del cuerpo


afectado por descarga de peso asimtrica.

Estmulos asimtricos recibidos a partir


de una posicin asimtrica de la cabeza y
los ojos afecta la interpretacin del
movimiento.

Patrones
de
descarga de peso
inadecuados.

Pobre alineacin causando


presin prolongada en
partes
especficas
del
cuerpo,
afectando
las
seales.

Pobre
alineacin
interfiere
con
el
desplazamiento de peso y activacin
muscular apropiada, afectando el feedback.

73

Manifestaciones Clnicas de un Dficit Sensorial en Nios con Parlisis Cerebral


La manifestacin de los dficit en el procesamiento sensorial en nios con parlisis cerebral impacta el
desempeo
global.
sta
seccin
enfatiza
el
procesamiento
de
seales
tctiles,
propioceptivas/kinestsicas, y vestibulares ya que son sistemas sensoriales que se desarrollan
tempranamente y se cree afectan el desempeo global del desarrollo. Los dficit en el procesamiento
visual y auditivo son descritos extensamente en la literatura (Breakey 1955; Ard 1983; O`Malley y
Griffith 1977; Meneen, Cermak, y Fisher 1987; Robinson 1973).
Los nios con parlisis cerebral pueden exhibir tres tipos de dficit en los procesamientos sensoriales:
dficit de modulacin, dficit de discriminacin, e hiporresponsividad a las seales o dficit de registro.
Los dficit de modulacin son evidenciados en nios que no regulan los estmulos sensoriales y
tampoco sobrerreaccionan o subreaccionan a ellos. stos nios normalmente exhiben niveles de alerta
fluctuantes que pueden depender de factores ambientales. Los nios con dficit en la modulacin
tambin son descritos como nios cuya respuesta a estmulos sensoriales varia de un extremo a otro.
sta variacin puede ocurrir durante una misma sesin o de sesin en sesin. Las alteraciones de
modulacin se cree que ocurren como resultado de una carencia de inhibicin de seales sensoriales
extraneuronales (Ayres 1979). La carencia de inhibicin puede ocurrir en numerosos niveles del sistema
nervioso central, incluyendo la corteza (Ayres 1979). Los dficit de registro y modulacin afectan el
estado de alerta y la atencin, y por lo tanto, alteran el aprendizaje y el desempeo de tareas
propositivas. El nio que tiende a sobrerreaccionar a las seales o que es normalmente defensivo
puede exhibir un estado de alerta aumentado y tener deificultades en la atencin (Ayres 1979).
Los nios con parlisis cerebral tambin presentan una hiporresponsividad mantenida a las
experiencias sensoriales. La hiporresponsividad a las seales sensoriales es evidente por un retraso o
disminucin de la respuesta o una falla al responder al estmulo sensorial. Los nios que no registran o
aquellos que son hiporresponsivos normalmente exhiben un estado de alerta disminuido y tienen
dificultades en mantener la atencin en la tarea. Como se mencion previamente, algunos nios que
inicialmente parecen hiporresponsivos mas adelante exhiben hiperresponsividad o sobrerreaccin
frente al mismo estmulo. Por ejemplo, Billy, un nio con hemiplejia derecha, mostr una respuesta
disminuida a todos los tipos de estmulos sensoriales. Los estmulos tctiles y vestibulares fueron
usualmente utilizados durante el tratamiento para aumentar el nivel de alerta, facilitar la atencin, y
promover la interaccin propositiva con juguetes. En una ocasin, Billy se sent en el helicptero
oscilante con otro nio. El otro nio insisti en repetir el movimiento rotatorio y Billy particip
diciendo mas cada vez que se le preguntaba si quera salir del juego. Repentinamente, Billy comenz
a tornarse colorado, intentando detener la rotacin, y se quejaba de malestar al movimiento. El fue
retirado del helicptero y experiment un distress severo. El resto de las sesiones de tratamiento
estuvieron enfocadas a entregar presin profunda y estmulos propioceptivos para ayudar a regular su
respuesta.

74

Dficit de Procesamiento Tctil


Como se mencion previamente, las alteraciones de procesamiento tctil presentados por el nio con
parlisis cerebral son dficit de modulacin, hiporresponsividad, y dficit de discriminacin. Las
primeras dos alteraciones afectan el estado de alerta y la atencin.
Modulacin Tctil
La sensibilidad tctil aumentada fue descrita por primera vez por Ayres (1964) como defensa tctil; sin
embargo, las reacciones de los nios frente a estmulos tctiles fluctuan entre sobrerreaccin y
subrreaccin y son actualmente llamados dficit de modulacin tctil. Las alteraciones de modulacin
tctil pueden estar acompaadas por otros dficit en la modulacin de estmulos sensoriales. Las
alteraciones de modulacin afectan los estados de alerta, atencin, e interaccin propositiva en aquellos
nios que tienden a sobrerreaccionar en respuesta a los estmulos y tiene dificultades en la atencin al
interactuar de forma adaptativa con objetos y personas.
Los nios con parlisis cerebral que presentan dficit de modulacin tctil normalmente no se adaptan
al manejo y tienden al alboroto y al llanto por largos perodos de tiempo durante las sesiones de
tratamiento de neurodesarrollo. Sin embargo, el llanto extenso tambin puede indicar otros problemas,
como pobre modulacin de estmulos vestibulares y propiocpetivos o un estado de alerta al
movimiento limitado.
En general, los dficit de modulacin tctil son identificados en los nios con parlisis cerebral al
observar la respuesta a diversos orgenes de estmulos sensoriales. Signos de respuesta aumentada
frente a estmulos tctiles incluyen:

Expresiones fsicas o verbales de malestar cuando el nio es tocado o manejado


teraputicamente.

Malestar al realizar estimulacin oral (como durante el enfoque tradicional de control


mandibular durante la alimentacin).

Evitar texturas especficas, como comida triturada o ropa de lana.

Los dficit de modulacin tctil afectan los estados de alerta del nio, relaciones sociales, y desarrollo
motor. Los nios que sobrerreaccionan a los estmulos tctiles pueden tornarse irritables al tacto y tener
dificultades al prestar atencin a las tareas. El desarrollo motor es afectado en aquellos nios que son
hiperresponsivos a los estmulos al evitar manipular ciertos objetos, lo que afectar su habilidad en el
aprendizaje.
Las siguientes sugerencias son tiles para el tratamiento de nios con alteraciones de modulacin tctil:

Permita que el nio mantenga puesta su ropa durante el tratamiento.

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Mueva el equipo en lugar de realizar manejo directo para facilitar la respuesta postural deseada
(ver actividad 24 en Captulo 6).

Permita que el nio controle la cantidad de estmulos tctiles dejando que inicie la interaccin
tctil y la experiencia tctil auto-impuesta.

Evite el toque suave cuando maneje al nio; utilice presin firme; un tapping firme puede
ayudar a organizar al nio.

Incorpore al nio en actividades que lo ayuden a organizar las seales sensoriales; por ejemplo,
asociar estmulos propioceptivos y tctiles normalmente hace a la experiencia tctil mas
tolerable.

El nivel de alerta puede ser evaluado a travs del uso de estmulos propioceptivos y vestibulares,
presin profunda, y otro tipo de seales sensoriales. La observacin de la respuesta individual del nio
a los estmulos sensoriales entrega informacin sobre el uso apropiado de seales sensoriales. Algunos
nios se calman cuando son mecidos suavemente; otros se calman cuando son posicionados sobre una
pelota. Siga las respuestas del nio mientras intenta mantener un nivel ptimo de alerta.
Hiporresponsividad Frente a Estmulos Tctiles
Los nios con parlisis cerebral a veces exhiben hiporresponsividad frente a estmulos tctiles. stos
nios buscan grandes cantidades y variedades de estmulos tctiles. La hiporresponsividad y un
registro disminuido de las seales tctiles afectan el estado de alerta, atencin, aprendizaje, y
habilidades motoras. El alerta del cuerpo est frecuentemente aumentado luego de recibir el estmulo
necesario. Durante el manejo, esto se puede observar en nios que constantemente responden mejor a
la facilitacin la cual incorpora presin profunda o estmulos propioceptivos. La hiporresponsividad
frente a estmulos tctiles es usualmente vista en nios con tono disminuido ya que pueden presentar
un alto umbral a las seales tctiles u otros estmulos sensoriales (Bobath y Bobat 1969). Un estudio de
Curry y Exner (1988) en preferencia tctil apoya sta idea. Los nios con parlisis cerebral prefieren la
manipulacin de objetos duros en lugar de objetos blandos, lo cual puede indicar hiporresponsividad
frente a estmulos tctiles. La disminucin de la sensibilidad a estmulos tctiles tambin puede tener
impacto en el desarrollo del esquema corporal y las habilidades de planificacin motora.
Una respuesta disminuida frente a los estmulos tctiles es evaluada entregando estmulos tctiles y
propioceptivos que presentan caracteristicas de organizacin y de alerta, como un toque suave y
descarga de peso. Los nios que son hiporresponsivos a los estmulos tctiles y propiocpetivos pueden
exhibir respuestas lentas o ausencia de respuestas frente al manejo durante la terapia de NDT. En
algunos casos, stos nios responden mejor al tratamiento disminuyendo su patrn de fijacin y
reduciendo el tono en respuesta a las actividades, como al mecerlos, lo cual entrega grandes cantidades
de estmulos propioceptivos.

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Discriminacin Tctil
Tachdjian y Minear (1958) y Kenney (1963) identificaron que un 47% de un 73% de nios con parlisis
cerebral presentan dficit de discriminacin tctil. El dficit de discriminacin tctil usualmente
descrito en la literatura incluye falla al localizar el estmulo tctil, pobre estereognosia, disminucin en
la discriminacin de dos puntos (topognosis), grafestesia disminuida, y falla al discriminar entre
estmulos de forma (Kenney 1963; Lesny et al. 1993; Tachdjian y Minear 1958). Los nios con tono
aumentado o mixto son mas daados en comparacin con los nios que presentan atetosis (Tachdjian y
Minear 1958; Lesny et al. 1993). Bobath (1961) indica que el dficit de discriminacin tctil en nios con
hemiplejia se manifiesta con una negligencia y no uso del hemicuerpo mas afectado. stos dficit van
en desmedro de las habilidades del nio para el funcionamiento ya que genera alteraciones del
movimiento. El dficit de discriminacin tctil que se presenta en nios con hemiplejia no slo se limita
al lado afectado. Los nios con hemiplejia normalmente exhiben dficit de discriminacin tctil en la
totalidad del cuerpo (Lesny et al. 19993; Monfraix, Tardieu y Tardieu 1961). Tachdjian y Minear (1958)
plantearon la hiptesis que el dficit de discriminacin sensorial es resultado primario de dao cortical
en la corteza parietal, tlamo, o ambas. ste dficit de procesamiento tctil generalizado se presenta
mas comnmente en conjunto con problemas de planificacin motora. La administracin del SIPT
(Ayres 1989) a nios de diez nios con parlisis cerebral revel que stos presentan dificultades con la
discriminacin tctil en las reas de identificacin de dedos, grafestesia, y localizacin del estmulo
tctil.
El dficit de discriminacin tctil ha sido extensamente asociado con dficit de planificacin motora en
nios con alteracin del aprendizaje (Ayres 1965, 1966, 1969, 1977). ste concepto es apoyado por
Kenney (1963) y Monfraix, Taridieu, y Tardieu (1961) en nios con parlisis cerebral. El dficit de
discriminacin tctil aumenta la severidad del problema de movimiento ya que los nios no reciben el
feedback apropiado a partir de la interaccin con objetos y el entorno.
El dficit de discriminacin tctil es evaluado pidindole al nio que localiza el estmulo tctil,
reconozca objetos con visin ocluida (esterognosis), discrimine entre ser tocado en uno o dos puntos
con visin ocluida, y duplique un dibujo simple que ha sido previamente dibujado en el dorso de su
mano con visin ocluida (grafestesia).
El SIPT (Ayres 1989) tambin puede ser utilizado en nios en los cuales sus limitaciones fsicas no
dificultan su desempeo en la prueba. Sin embargo, los resultados de stas pruebas tctiles no se
consideran como estndar y deben ser analizadas con precaucin.
El tratamiento del dficit de discriminacin tctil necesita incorporar actividades que requieran el
procesamiento de una variedad de experiencias tctiles asociadas a la produccin de respuestas
adaptativas (Ayres 1979). El tratamiento del nio con parlisis cerebral puede incluir la localizacin del
estmulo tctil posicionando la mano en el punto de contacto. Las actividades tambin pueden
incorporar la discriminacin de texturas. Es importante permitir que el nio tenga el tiempo suficiente
para atender y responder al estmulo. Algunas ideas de actividades incluyen estmulos tctiles mientras
se incentiva el movimiento como respuesta adaptativa:

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Encontrar objetos escondidos dentro de un cofre o frijoles, utilizando el sentido del tacto.

Encontrar e identificar texturas, objetos, o formas escondidas en una bolsa.

Encontrar stickers en varias partes del cuerpo (ver figura 4-10).

Encontrar balones texturizados escondidos debajo de la ropa (ver actividad 21 en Captulo 6).

Estimular al nio con pintura en diferentes partes del cuerpo utilizando una brocha o manos
para facilitar los movimientos de las extremidades superiores de manera aislada (ver figura 411).

Facilitar las transiciones en bpedo estimulando los pasos del nio dentro y fuera de varios
contenedores rellenos con arroz, frijoles, o trozos de espuma.

Pintar con pintura de dedos, o mezcla de pintura con aserrn o arena, mientras se realizan
variadas posiciones dependiendo del movimiento desado.

Estimular el bao rociando al nio con una locin en varias partes del cuerpo o pretender secar
varias partes del cuerpo con ropas de diferentes texturas mientras el terapeuta realiza el manejo
del nio.

Escalar en una gran piscina de pelotas (ver figura 4-12).

Dficit en el Sistema Propiocpetivo y Kinestesia


El sistema propioceptivo entrega informacin acerca de los rangos y direccin del movimiento,
posicin del cuerpo en el espacio, tensin muscular, y presin fsica (Ayres 1972). El sistema
propioceptivo funciona en cercana relacin con el sistema vestibular ya ambos alcanzan el cerebelo y
contribuyen a la regulacin y coordinacin del movimiento (Ayres 1972). Los estmulos propioceptivos
ayudan a modular las seales vestibulares (Ayres 1984; Lane 1986). Los sistemas vestibular,
propioceptivo y visuales estn involucrados en la produccin de ajustes postrales (Frank y Earl 1990;
Ayres 1972). El feedback propiocpetivo a partir de los msculos es afectado por el tono muscular
(Surgen y Keogh 1990).
El nio con parlisis cerebral exhibe tono muscular aumentado, disminuido, o fluctuante, lo que afecta
el feedback propioceptivo a partir de msculos y articulaciones. Los nios con parlisis cerebral
muestran una pobre sensacin de posicin en donde son incapaces de identificar la posicin de sus
extremidades superiores o dedos (Kenney 1963; Tachdjian y Minear 1958; Wann 1991). Los dficit en la
kinestesia son mas relevantes en nios con espasticidad y ataxia que aquellos que presentan tono
fluctuante o atetosis (Minear 1956; Monfraix, Tardieu, y Tardieu 1961; Nashner, Shumway-Cook, y
Marin 1983; Opila-Lechman, Short, y Trombly 1985; Phelps 1949). Sin embargo, los nios con tono
fluctuante demostraron grandes errores en la kinestesia en comparacin con aquellos que presentaban

78

un tono muscular normal (Opila-Lehman, Short, y Trombly 1985; Monfraix, Tardieu, y Tardieu 1961).
Clnicamente, un pobre feedback propioceptivo puede ser observado en nios que presentan una
activacin pobre o lenta de las reacciones posturales automticas durante el manejo, lo que es mas
comnmente visto en nios con ataxia (Bobath y Bobath 1969; Nashner, Shumway-Cook, y Marin
1983). stos problemas de ajustes posturales estn relacionados a la incapacidad del nio de percibir la
posicin del cuerpo y los movimientos (Nashner, Shumway-Cook, y Marin 1983; Minear 1956; Phelps
1949), ya que los sistemas propioceptivos y vestibulares estn estrechamente relacionados a stas
funciones. La influencia del sistema propioceptivo en el movimiento no puede ser ignorado en el nio
con parlisis cerebral. Como se mencion previamente, los nios con parlisis cerebral tienen
dificultades al utilizar el feedback propioceptivo para corregir el movimiento (Surgen y keogh 1990).
El tratamiento del dficit propioceptivo-kinestsico incluye el uso de actividades que requieran
descargas de peso y resistencia. Es importante considerar una alineacin apropiada del cuerpo cuando
se utilizan actividades que aumentan la resistencia. Los juguetes vibradores tambin pueden ser
utilizados para aumentar el alerta propioceptivo y kinestesico. Algunas actividades que incorporan
estmulos propiocpetivos-kinestsicos a travs de la descarga de peso y resistencia incluyen:

Empujar y tirar con ambas extremidades superiores la cuerda en suspensin de una plataforma
o vestibulador de rolo con objeto de impulsarlo. Esto puede ser realizado en una variedad de
posiciones como en sedente, de rodillas, o en bpedo mientras el terapeuta ayuda al nio con la
alineacin para una activacin muscular apropiada (ver figura 4-13).

Derribar una estructura suave o rodar sobre un baln para derribar objetos con extremidades
superiores mientras se est en posicin prono sobre una tabla de scooter o sobre un baln (ver
figura 4-14).

Empujar un rolo posicionado verticalmente en variadas posiciones, como sedente, de rodillas, o


bpedo.

Actividades de arcilla utilizando un rodillo de cocina o empujando pequeos objetos en la


arcilla y fuera de ella mientras se incorpora manejo terapeutico.

Guerra de tirones (ver Actividad 26 en Captulo 6).

Marcha en carretilla sobre extremidades superiores (ver Actividad 11 en Captulo 6).

Auto-propulsin mientras se est en prono en una tabla de scooter o en una red, tirando de una
cuerda en suspensin.

Facilitacin de actividades de escalar.

Actividades de trapecio (ve Actividades 22 y 23 en Captulo 6).

79

Dficit en el Procesamiento de Estmulos Vestibulares


Los nios con parlisis cerebral exhiben dficit en el procesamiento de seales vestibulares que
usualmente son mal interpretadas como alteraciones del movimiento (Torok y Perlstein 1962). En un
estudio desarrollado en 403 nios con varios tipos de parlisis cerebral, Torok y Perlstein (1962)
encontraron que el 30% de los nios con espasticidad mostraron signos de un procesamiento
inadecuado de los estmulos vestibulares. Los nios con atetosis mostraron hiposensibilidad o ausencia
de respuesta (Torok y Perlstein 1962). El procesamiento inadecuado de los estmulos vestibulares en la
poblacin sin parlisis cerebral es diagnosticado cuando el nio muestra un nmero de signos,
incluyendo tono muscular funcional bajo, nistagmus postrotatorio mas corto, alteracin de extensin en
contra de la gravedad, alteracin de la coordinacin motora bilateral, alteracin de la interaccin
postural ocular durante el movimiento, alteracin del feedforward, pobres reacciones de balance y
equilibrio, y una tendencia a buscar grandes cantidades de estmulos vestibulares sin mostrar signos de
nauseas (Montgomery 1985; Ayres 1972). Muchos de stos signos son evidenciados en las alteraciones
de movimiento de nios con parlisis cerebral; por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente la
respuesta de los nios frente al movimiento y la gravedad para distinguir alteraciones del
procesamiento vestibular de problemas de movimiento.
Los nios con parlisis cerebral exhiben dos tipos de alteraciones del procesamiento vestibular: dficit
de modulacin e hiporresponsividad al movimiento y gravedad. Las alteraciones de modulacin
vestibular son sub-divididas en respuestas aversivas al movimiento o a la gravedad.
Reacciones Aversivas al Movimiento e Inseguridad Gravitacional
Las reacciones aversivas al movimiento e inseguridad gravitacional son comnmente observadas en
nios con parlisis cerebral y otras alteraciones del desarrollo. stas alteraciones del desarrollo no
siempre pueden indicar una disfuncin en el sistema vestibular. Una reaccin aversiva al movimiento
tambin puede ser producto de un dao en los mecanismos inhibitorios que estn involucrados en la
modulacin de los estmulos vestibulares. Torok y Perlstein (1962) identificaron a un 30% de los nios
con parlisis cerebral como hiporresponsivos frente a estmulos vestibulares y se refieren a ste
problema como disfuncin de origen vestibular.
Una reaccin aversiva al movimiento puede tambin estar acompaada de una pobre modulacin de
otros estmulos sensoriales. Es importante diferenciar una reaccin aversiva al movimiento de la
inseguridad gravitacional y un control postural inadecuado. La reaccin aversiva al movimiento es
evidenciada cuando el nio se mueve en el espacio e incluso cuando se le entrega un apoyo a la
totalidad del cuerpo. Los nios que exhiben sta alteracin no toleran el movimiento del equipo y
pueden presentar nauseas al subirse a un auto.
Las alteraciones de modulacin vestibular tambin incluyen inseguridad gravitacional. Los signos mas
comnmente observados de inseguridad gravitacional en nios con parlisis cerebral incluyen miedo al
ser movidos o levantados en el espacio, y miedo a los espacios abiertos. Los nios usualmente exhiben
ste comportamiento cuando son posicionados en un baln teraputico, al solicitar el bpedo en un

80

espacio abierto en frente de ellos, o cuando el movimiento es impuesto. stos signos son usualmente
interpretados como de control postural inadecuado o miedo debido a la falta de experiencia con el
movimiento. stos comportamientos pueden interferir con el progreso del nio debido a las
limitaciones en las alternativas de manejo. Cuando los signos de inseguridad gravitacional estn
presentes, es importante no continuar imponiendo el manejo durante el tratamiento de NDT ya que el
nio se puede tornar mas ansioso y el tratamiento no ser efectivo.
La inseguridad gravitacional es evaluada entregando al nio la experiencia que asocie estmulos
vestibulares lineales y propioceptivos (Koomar y Bundy 1991). El tratamiento requiere ser iniciado
lentamente, en donde el nio tiene el control de los estmulos vestibulares. Por ejemplo, el tratamiento
puede iniciarse posicionado al nio en sedente sobre un baln o sobre un rolo con los pies apoyados de
manera firme en el piso. Se introduce lentamente el balanceo mientras el nio mantiene los pies firmes
en el suelo. Se estimula al nio para que tome objetos desde el piso y los coloque en un container (ver
figura 4-15). Los nios que exhiben miedo a espacios abiertos y que estn listos para la bipedestacin e
iniciar marcha independiente pueden tornarse particularmente ansiosos al utilizar un burrito posterior.
En dicho caso es mejor posicionar un apoyo en frente del nio hasta que su miedo disminuya.
Otra sugerencia de tratamiento para las alteraciones de la modulacin vestibular incluye posicionar al
nio en sedente sobre el terapeuta mientras ste se sienta en un gran baln terapeutico. El nio puede
desplomarse en el cuerpo del terapeuta. Los brazos del terapeuta entregan presin al tronco del nio
mientras se balancea y se mueve de lado a lado (ver figura 4-16). sta posicin permite al nio ajustarse
al movimiento mientras recibe la influencia modulada de presin firme y propiocepcin.
Hiporresponsividad a Estmulos Vestibulares
La hiporresponsividad a estmulos vestibulares se encuentra comnmente en nios con tono fluctuante
(atetoide), pero tambin es observado en nios con aumento de tono y ataxia (Torok y Perlstein 1962).
Una respuesta disminuida frente a estmulos vestibulares afecta el tratamiento ya que el nio falla al
responder a movimientos claves durante el manejo. Los nios con parlisis cerebral que exhiben una
respuesta desminuida a estmulos vestibulares pueden no responder frente a movimientos lineales con
aumento de la extensin antigravitatoria. El aumento de la extensin con movimientos lineales sin el
balance de flexin no es una respuesta deseada en nios con parlisis cerebral y debe ser evitada
durante el tratamiento. Sin embargo, sta respuesta disminuida frente a movimientos lineales puede
ser utilizada como una herramienta diagnstica ya que su ausencia se asocia a dficit en el
procesamiento vestibular, incluso en nios con parlisis cerebral.
Los nios que son hiporresponsivos frente a estmulos vestibulares tambin pueden exhibir un estado
de alerta disminuido que puede ser mejorado con estmulos vestibulares. El impacto de los estmulos
en el comportamiento del nio puede ser observado en la respuesta afectiva del nio, estado de alerta,
y motoramente en el tono muscular que presente. El tratamiento de la hiporresponsividad frente a
estmulos vestibulares es mas fcil cuando se tiene un equipo de suspensin (ver figura 4-17). Durante
el tratamiento es importante estar al tanto que existe la posibilidad de reforzar patrones anormales y

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aumentar el tono. Utilizar el enfoque de integracin sensorial con sta poblacin requiere de una slida
base en NDT.
Praxis
Praxis es la capacidad de concebir, organizar, y llevar a cabo una secuencia de acciones no familiares
(Ayres 1979). Depende de diversos mecanismos corticales y subcorticales y usualmente es deficiente en
nios con parlisis cerebral y otras alteraciones del desarrollo. La praxis requiere que el individuo
procese la informacin sensorial a partir del cuerpo, espacio, y objetos en el entorno y produzca una
respuesta propositiva frente a ella (Ayres 1985). No es sorprendente que nios con una variedad de
alteraciones exhiban dficit en la praxis ya que muestran dficit en todas las reas mencionadas
anteriormente.
Ideacin
En relacin a la conceptualizacin o ideacin, la capacidad para conceptuar un acto depende de
variados procesos, incluyendo habilidades cognitivas. Los nios con parlisis cerebral que presentan
dficit cognitivo tambin muestran alteracin en las habilidades de ideacin. Sin embargo, algunos
nios exhiben habilidades ideacionales excelentes pero no presentan la capacidad motora para llevar a
cabo la accin.
Timing y Planificacin Motora
Los nios con parlisis cerebral exhiben dficit en el timing y planificacin motora cuando se mueven
en el espacio e interactan con obstculos. Por ejemplo, signos de problemas de planificacin motora
son evidentes cuando los componentes del movimiento han sido repetidamente facilitados a travs de
manejo teraputico y el nio sigue siendo incapaz de seguir la secuencia correctamente para la
produccin de un acto voluntario. sta incidencia es mas aparente cuando ocurre constantemente por
un perodo de tiempo.
Los nios con hemiplejia normalmente presentan dficit en la praxis que comienza a ser evidente
despus de que alcanzan la marcha independiente. En ste caso es importante evaluar los problemas de
planificacin motora con un enfoque tradicional de integracin sensorial mientras tambin se
consideran los problemas posturales y de movimiento. Los nios con hemiplejia y otras formas de
parlisis cerebral leve usualmente necesitan desarrollar habilidades de secuencia y timing adecuados.
stas habilidades pueden ser evaluadas durante actividades que requieran acciones motoras de tiempo
en respuesta a un objetivo en movimiento.
Anticipacin
Goodgold-Edwuards y Gianutsos (1990) describen la anticipacin de coincidencia como una habilidad
motora perceptual que se basa en la habilidad de producir un movimiento que coincide con un evento
externo. Requiere incorporar funciones motoras y perceptuales, timing, y procesos cognitivos para las
necesidades de la tarea. Los procesos cognitivos incluyen tener estrategias necesarias en el uso de la

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informacin sensorial para guiar la accin motora. sta habilidad de proyectar un movimiento en el
futuro de manera que coincida con un evento externo depende del feedforward. Desde que el
feedforward ha sido relacionado al procesamiento de estmulos vestibulares y propiocpetivos, el uso
controlado de stos estmulos durante el desempeo de actividades propositivas es requerido durante
el tratmiento (Fisher 1991).
Es importante recordar que el feedforward es requerido al desarrollar movimientos voluntarios que no
son modificados a travs de la ejecucin del acto (Fisher 1991). Rapidamente, las acciones temporales
debieran ser incorporadas en el tratamiento del nio con alteraciones de integracin sensorial as como
tambin en nios con parlisis cerebral leve. stas acciones debieran incluir requerimientos espaciales
y temporales. La exactitud temporal ocurre cuando el nio se mueve, cuando el objetivo se mueve, o
cuando ambos estn en movimiento (Koomar y Bundy 1991). La exactitud espacial es requerida cuando
el nio se mueve pero el objetivo se encuentra fijo (Koomar y Bundy 1991). En el tratamiento es
importante modificar los requerimientos espaciales-temporales de las actividades basadas en cada
necesidad sensorial y motora del nio (Koomar y Bundy 1991). Por ejemplo, un nio con hemiplejia
que tiene dificultades golpeando una pelota en movimiento (demanda espacial-temporal) podra tener
una actividad adaptada como golpear la pelota en un dispositivo fijo. Con sta adaptacin, la actividad
slo requiere una demanda espacial.
Ejecucin
La alteracin del movimiento de un nio con parlisis cerebral normalmente afecta la ejecucin de la
tarea; sin embargo, es importante diferenciar entre dficit de ejecucin y dficit de praxis como se
ilustra en el siguiente ejemplo. Dos nias con parlisis cerebral fueron tratadas en una clnica donde
co-existen NDT e IS. Cuando a una de las nias con hemiplejia leve se le solicit que abandonara la
plataforma oscilante, ella respondi que no saba como. La otra nia con diparesia espstica fue incapaz
de sentarse o realizar marcha de manera independiente, girandose hacia ella y verbalizando cada paso
requerido para completar la tarea. ste ejemplo ilustra la diferencia entre problema de ejecucin debido
a un dficit neuromotor y un problema de planificacin motora. La nia con hemiplejia demostr
dficit en la planificacin motora debido a su incapacidad para realizar la secuencia de la tarea
presentada. La nia con diplejia espstica fue capaz de realizar la secuencia de la tarea, pero su dficit
de movimiento fua una limitante al momento de llevar a cabo la tarea. En nios con parlisis cerebral el
especto de planificacin motora no es congruente con la ejecucin del movimiento. La nia con
hemiplejia presentaba los componentes de movimiento pero no la habilidad de planificacin motora
para completar la tarea. La nia con diplejia fue capaz de realizar una planificacin motora pero no
presentaba los componentes de movimiento para ejecutar la tarea de manera independiente.
Nivel de Alerta para la Atencin y Organizacin del Comportamiento
Los nios con parlisis cerebral normalmente presentan un registro sensorial y problemas de
modulacin que impactan su nivel de alerta y, de sta manera, su capacidad para atender y organizar
su comportamiento. Es importante estar al tanto del nivel global del nio ya que puede afectar el xito
de la sesin. Por ejemplo, un estado de alerta disminuido es usualmente acompaado por una

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disminucin del tono, falta de atencin sostenida, y disminucin del inters y la interaccin con el
entorno. Por otro lado, un estado de alerta aumentado es normalmente acompaado por una falta de
atencin sostenida y desorganizacin del comportamiento. Los terapeutas que ayudan al nio a
obtener el nivel ptimo de alerta puede influenciar numerosas reas del desempeo funcional del nio.
Wilbarger y Wilbarger (1991) describe la dieta sensorial como un requerimiento individual para
una cierta cantidad de actividad y sensacin para estar mas adaptado, alerta, y hbil. Los nios con
parlisis cerebral son normalmente incapaces de entregarse a s mismos sta dieta sensorial y pueden
requerir que otros lo hagan por ellos. Por lo tanto, un entendimiento del uso de los estmulos
sensoriales en el estado de alerta es beneficioso. Los nios que son hipersensibles e incapaces de
modular los estmulos sensoriales pueden ser ayudados por el terapeuta entregando oportunidades de
presin profunda, propiocepcin, y diferentes tipos de estmulos vestibulares. Los nios que son
hiporresponsivos pueden respnder al toque suave, vibracin, y estmulos vestibulares/propioceptivos
con un aumento del control postural y movimiento activo.
El espacio y equipamiento utilizado en el tratamiento de disfuncin de procesamiento sensorial entrega
oportunidades para obtener sta dieta sensorial requerida. Es mas, el espacio y equipamiento ofrece
una novedad que afecta el estado de alerta y la exploracin. En resumen, es importante estar al tanto
del rol del estado de alerta cuando se trata a un nio con parlisis cerebral. El uso de estmulos
sensoriales controlados con stos nios entrega una dieta sensorial para obtener un nivel de alerta
ptimo.
Resumen
Los dficit sensoriales primarios son observados en nios con parlisis cerebral de la misma forma que
son observados en nios con disfuncin de integracin sensorial. Los dficit en el registro sensorial,
modulacin, y discriminacin son identificados e impactan el estado de alerta, atencin, motivacin,
organizacin del comportamiento, y planificacin motora. En algunos casos, el dficit sensorial tiene
una fuerte influencia en la funcin, mucho mas fuerte que los problemas de movimiento.
Cuando se identifican las reas del problema de un nio con parlisis cerebral, los aspectos de
procesamiento sensorial y movimiento deben ser considerados. No solo es importante estar
familiarizado con el anlisis de movimiento, si no que tambin estar bien informado de las alteraciones
de procesamiento sensorial.

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5
Uso de Tratamiento de Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial en la Evaluacin y Tratamiento de
Nios con Alteraciones del Desarrollo
En adicin a la parlisis cerebral y la disfuncin de integracin sensorial, los principios de tratamientos
de NDT e IS pueden ser combinados para evaluar las necesidades de los nios con una variedad de
diagnsticos, incluyendo sndrome de down, sndrome de rett, autismo, sndrome X frgil, alteracin
visual, sndrome de Prader-Willi, y otras alteraciones del desarrollo. Los nios diagnosticados con stas
alteraciones normalmente exhiben dficit en el procesamiento sensorial y alteraciones del movimiento
y se benefician de la utilizacin de enfoques combinados de IS y NDT. El mtodo de tratamiento
enfatizado depende de los problemas presentados por cada nio en particular. ste captulo describe la
combinacin de los principios de NDT e IS en la evaluacin y tratamiento de nios con autismo,
sndrome de down, y sndrome X frgil como ejemplos de aquellos que se benefician de la utilizacin
de ambos enfoques de tratamiento. Cuando un enfoque de tratamiento es utilizado para una poblacin
distinta a la que fue orientado, el terapeuta debe estar al tanto de la naturaleza de la disfuncin, la
importancia de los problemas sensoriales y de movimiento, y la tasa de progreso esperada con la
intervencin.
Los nios con alteraciones visuales normalmente exhiben alteraciones de modulacin sensorial,
incluyendo inseguridad gravitacional y defensa tctil, y alteraciones de discriminacin tctil que
afectan el desarrollo del esquema corporal. Es mas, ellos exhiben hipotona e irregularidades
posturales, como tendencia a mantener la cabeza en flexin, pobre rotacin de tronco, y pobre control
postural. stas irregularidades posturales pueden ser resultado de una alteracin sensorial; sin
embargo, ellos pueden ser evaluados a travs de tcnicas de facilitacin y el uso sistemtico de
estmulos vestibulares, propioceptivos, y tctiles. El tratamiento de los dficit en la modulacin
sensorial y discriminacin a partir de un marco de referencia de integracin sensorial tambin afecta la
habilidad del nio para moverse en el espacio y explorar activamente el entorno. NDT e IS pueden
tomar un rol primario en el plan de tratamiento global solo en cada punto especfico en el desarrollo
del nio.
En el caso del sndrome de Prader-Willi, tratar el dficit de procesamiento sensorial que afecta el
desarrollo del esquema corporal puede ayudar en la adquisicin de patrones de movimiento, como la
marcha. En un caso especfico, una nia de 18 meses de edad no aprendi a caminar de manera
independiente si no hasta que experiment y se adapt a una cantidad importante de estmulos
somatosensoriales bajo sus rodillas. El terapeuta fue alertado de la necesidad de estmulos
somatosensoriales despus de observar la tendencia de la nia a desplazarse sobre sus piernas mientras
aprende a caminar y la carencia de alerta frente a estmulos sensoriales aplicados a sus extremidades
inferiores. En ste caso, el uso de NDT e IS sirven a una funcin en el tratamiento global en conjunto
con otras estrategias de intervencin.

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En la prxima seccin, el uso de los principios de NDT e IS son discutidos en relacin a los problemas
de movimiento y sensoriales en nios con sndrome de down, autismo, y sndrome X frgil como
ejemplos de una poblacin que se beneficia a partir de un enfoque de tratamiento combinado.
Sndrome de Down
El sndrome de down es descrito como la anormalidad cromosmica mas comn en humanos con una
incidencia de 1 cada 700 nacidos vivos (Shield, Dickens, y Jensen 1981; Volpe 1986). Se clasifica de
manera mas frecuente como trisoma 21 (triplicacin de material gentico) pero tambin como
traslocacin de material cromosmico extra (un trozo del par cromosmico 21 se disocia y se ataca a si
mismo en otra zona), mosaico (solo algunas clulas presentan un cromosoma 21 adicional), y otras
anormalidades menos frecuentes (Coleman 1978; Diamond, Lynne, y Sigman 1981; Donnell et al. 1975;
Miola 1987). El sndrome de down ocurre segn la raza, ubicacin geogrfica, o etapa de nacimiento
(Bell 1991). Existe una marcada variabilidad en las habilidades fsicas, motoras, y mentales en aquellos
nios que presentan sndrome de down (Meln y White 1973; Smith 1975). El impacto en las
habilidades funcionales caractersticas comunes fsicas, mdicas, intelectuales, sensoriales, y motoras
del nio con sndrome de down son identificadas y discutidas en sta seccin.
Caractersticas Generales
La mayora de las reas de desarrollo son afectadas por ste sndrome. Los problemas fsicos, mdicos,
intelectuales, motores, y sensoriales son las caractersticas mas comnmente atribuidas a la poblacin
con sndrome de down.
Las caractersticas fsicas de la poblacin con sndrome de down son variables e incluyen:

Pequea estatura.

Cuello corto y ancho, piel seca.

Crneo braquioceflico (corto, cabeza amplia) con occipucio aplanado.

Fisuras palpebrales caidas.

Puente nasal aplanado.

Odos pequeos, malformaciones.

Mandbula superior hipoplsica y poco desarrollada.

Espacio mnimo en la cavidad oral.

Denticin irregular con microdontia (dientes pequeos) y alineacin anormal.

Lengua fisurada y protruida.

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Manos amplias y cortas con dedos cortos y dedos pequeos levemente curvados.

Pliegue palmar de simio.

(Levinson, Friedman, y Stamps 1955; McIntire y Dutch 1964; Sanger 1975)


Las complicaciones mdicas tambin son caractersticas del sndrome de down, incluyendo:

Estenosis duodenal.

Problemas cardicos (mas comnmente defectos del canal atrioventricular y septum


ventricular).

Anormalidades hematolgicas (incluyendo policitemia y leucemia).

Apnea obstructiva del sueo.

Infecciones auditivas, cutneas, y de va area superior.

(Coleman 1978; Michaels 1990; Noonan et al. 1987; Silverman 1988)


De acuerdo a las caractersticas intelectuales, motoras, y sensoriales, la mas silenciosa corresponde a la
declinacin en la tasa de desarrollo intelectual y motor con el aumento de la edad (Brown et al. 1990;
Carr 1970; Fishler, Sare, y Koc 1964; Harris 1981; La Veck y Brehm 1978; Miola 1987; Sare 1975). La
mayora de los nios con sndrome de down estn propensos a un retraso mental moderado (La Veck y
Brehm 1978; Miola 1987; McIntire, Menolascino, y Wiley 1965; Pueschel, Bernier, y Pezzullo 1991). Sin
embargo, el desempeo mental es superior al desempeo motor en relacin a la adquisicin d lenguaje
expresivo como rea de progreso mas lento (Harris 1981; Fisler, Share, y Koch 1964; Share 1975).
Las caractersticas motoras del sndrome de down, incluyendo hipotona e hipermobilidad, son los
rasgos mas prominentes en sta poblacin (Coleman 1978; Levinson, Friedman, y Stamps 1955; Mila
1987; McIntire y Dutch 1964; McIntire, Menolascino, y Wiley 1965). El dficit de procesamiento
sensorial afecta a todos los sistemas sensoriales, incluyendo el vestibular, propioceptivo, tctil, visual, y
auditivo. Segn las caractersticas de procesamiento sensorial, los nios con sndrome de down
presentan un umbral de estimulacin mas bajo (Bridges y Cicchetti 1982), normalmente estn confusos
y distraidos por la presencia de demasiados estmulos (Share 1975), y los estmulos novedosos y
variables son estresantes y fatigantes (Bradley-Johnson, Friedrich, y Wyrembelsky 1981). Otro
comportamiento que podra estar afectado por la alteracin en el procesamiento sensorial incluye la
impulsividad y la carencia de comportamiento estratgico (COP, Krakow, y jonson 1983; Share 1975),
problemas atencionales (Cuskelly y Dadds 1992; Gath y Gumley 1986; Green, Dennos, y Bennets 1989;
Jun, Berry, y Andrews 1981, 1983; Share 1975). La presencia de stos comportamientos puede deberse a
un dficit en los mecanismos inhibitorios neurales y una falla a la habituacin del estmulo (Loveland
1987).

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Sistemas Sensoriales
El dficit de procesamiento sensorial del nio con sndrome de down interfiere en la atencin,
comportamiento, aprendizaje, y habilidades motoras tal como ocurre en nios tradicionalmente hbiles
con disfuncin de integracin sensorial; sin embargo, la causa del problema es diferente y el
tratamiento esperado resulta significativamente variable entre grupos. Las caractersticas de
procesamiento sensorial en el nio con sndrome de down incluyen dficit en el registro y modulacin
sensorial de los sistemas vestibular, propioceptivo, tctil, visual, y auditivo, y que afectan
negativamente el desempeo motor y el comportamiento y justifica la necesidad de un enfoque
integrativo en la evaluacin y tratamiento de sta poblacin.
Sistema Vestibular
Los nios con sndrome de down exhiben hipotona, alteracin de la extensin antigravitatoria,
alteracin de las respuestas automticas posturales, y una tendencia a la bsqueda de experiencia de
movimiento. En el nio con disfuncin de integracin sensorial stas son atribuidas a una alteracin
vestibular, pero claramente ste no es el caso en nios con sndrome de down. Un estudio describe un
aumento del nistagmus postrortatorio como una respuesta anormal a los estmulos vestibulares.
Kantner y cols. (1976) documentaron una larga duracin de nistagmus postrotatorio en nios con
sndrome de down en comparacin a nios tpicos. Los investigadores indican que sta respuesta
hiperreactiva es resultado de una falla en la maduracin de los circuitos inhibitorios del sistema
nervioso central. Despus de 10 das de exposicin a estmulos vestibulares especficos diarios y
repetidos, se produce la maduracin de stos mecanismos inhibitorios en nios con sndrome de down
hasta llegar aproximadamente al nivel de inhibicin observado en nios tipicos. La estimulacin
tambin produce una marcada mejora en el desempeo motor en ambos grupos. Aunque el aumento
de la respuesta de nistagmus postrotatorio no siempre es indicativo de disfuncin vestibular (Ayres
1989), los investigadores escogieron utilizar estmulos vestibulares, y obtuvieron resultados positivos.
Sistema Propioceptivo
Los nios con sndrome de down usualmente exhiben dficit en el procesamiento de estmulos
propioceptivos. El dficit mas comnmente descrito incluye dificultades para percibir la posicin
articular y el movimiento (Anwar y Hermelin 1979), memoria alterada de la posicin articular en
ausencia de visin, dificultad al mantener una posicin articular especfica estable (Davis y Kelso 1982),
y disminucin del tono muscular y laxitud articular (Coleman 1978; Levinson, Friedman, y Stamps
1955; Miola 1987; McIntire y Dutch 1964; McIntire, Menolascino, y Wiley 1965), lo cual puede estar
relacionado a una alteracin en el feedback propioceptivo (Sudgen y Keogh 1990). sta carencia de
alerta corporal y sensacin de la posicin articular y movimiento es enfatizada en la interaccin del
nio con el entorno. stos nios tienden a utilizar una variedad de movimientos pesados de forma
deliberada, normalmente exhiben un comportamiento de estrellarse con las cosas lo que
frecuentemente es indicativo de alteracin en el procesamiento de estmulos propioceptivos.

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Sistema Tactil
Los dficit de procesamento tactil de los nios con sndrome de down incluyen problemas de
hiporresponsividad, discriminacin, e integracin de stos estmulos con informacin proveniente de
otros sistemas sensoriales. Las dificultades de percepcin tactil son evidentes en etapas tempranas y a
travs de la edad adulta. (Lewis y Bryant 1982). Los comportamientos reportados con mayor frecuencia
incluyen:

Menor exploracin tactil de objetos.


Menor exploracin de objetos de forma tactil y visual de manera simultnea.
Disminucin del inters a objeto secundario a una alteracin en la habilidad para relacionar e
integrar informacin tactil y visual.
Disminucin del alerta frente a estmulos tctiles.
Discriminacin de objetos alterada.
Esterognosia alterada.

(Lewis y Bryant 1982; O`Connor y Hermelin 1961)


stos dficit pueden llevar a un serio vaco en la experiencia percpetual y puede alterar el aprendizaje,
comportamiento, y desarrollo motor. Un procesamiento tactil inadecuado ayuda a explicar la pobreza
en el patrn de prensin y habilidades de manipulacin de los nios que presentan sndrome de down.
As, el nio que presenta dificultades sintiendo lo que tiene en su mano ser incapaz de interactuar con
el objeto de manera eficiente.
Sistema Visual
En la poblacin con sndrome de down, existe una alta incidencia de anomalas oculares y visuales que
pueden afectar la exactitud, inluyendo:

Manchas oculares.
Nistagmus.
Estrabismo.
Alteracin de la visn a larga distancia.
Alteracin de la visin a corta distancia.
Astigmatismo.
Cataratas.

(Aitchison, Easty, y Jancar 1990; Pesch y Nagy 1978; Shapiro y France 1985; Wagner, Caputo, y
Reynolds 1990; Warshowsky 1981).

89

Es mas, existe una tendencia general de retraso en la maduracin de la percepcin visual que es
aparente alrededor de los 8 meses de edad (Pesch y Nagy 1978) y afecta otras reas, como la interaccin
propositiva y la postura. Los nios con sndrome de down pueden exhibir los siguientes problemas
relacionados a la visin:

Retraso en habilidades de procesamiento de informacin en relacin a la atencin visual.


Exploracin visual restringida del entorno.
Tienen menor relacin con juguetes y gastan mayor tiempo mirando a la mam, quiranlo o no
sus madres estn activamente involucradas en la actividad.
Falla al observar fijacin de la mirada durante estados tempranos de interaccin, llevando a un
aislamiento progresivo social y geogrfico en el juego.
Problemas de atencin mutua en donde se requiere la coordinacin de atencin visual con otra
persona en relacin a un objeto en el entorno.
Preferencia de una dimensin por sobre otra (por ejemplo, tamao por sobre el patrn) y
confusin cuando dos dimensiones son presentadas en tareas visuales.
Dificultad al almacenar estmulos visuales presentados.

(Gunn, Berry, y Andrews 1982; Landry y Chapieski 1989, 1990; Lewis y Brooks-Gunn 1984; Sinson y
Wetherick 1981, 1982; Stratford 1980).

stos problemas pueden causar que el nio explore y aprenda menos sobre el entorno y puede
influenciar de forma negativa la atencin y el desempeo de actividades de la vida diaria, incluyendo
el juego.
El dficit visual tambin influencia de forma negativa el control postural, Los nios con sndrome de
down que han aprendido de manera reciente el sedente sin apoyo tienden a dar respuestas menores
fenete a movimientos del entorno, mientras que aquellos que han aprendido recientemente a
bipedestar de forma independiente compensan mas intensamente por la prdida no existente del
balance (Butterworth y Cicchetti 1978). Se sugiere que la visin es un componente importante del
control postural. Una postura relativamente inestable (bpedo) tolera una menor discrepancia entre los
sistemas visual y vestibular-propioceptivo que las posturas estables (sedente). De alguna forma, el
sistema visual sintoniza la informacin a partir del sistema vestibular-propioceptivo.
Sistema Auditivo
Los problemas con el procesamiento auditivo son extensamente documentados en los nios con
sndrome de down. Un 77% de 82% de nios con sndrome de down presentan prdida auditiva (van
Gorp y Baker 1984; Dahle y McCollister 1986). La audicin perifrica se retrasa y el funcionamiento y
desarrollo de la va auditiva probablemente tambin se altera (Jiang, Wu, y Lu 1990). La desviacin
anatmica incluye una forma ceflica anormal y canales auditivos pequeos (Miola 1987). La

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nasofaringe tambin es mas pequea en la poblacin con sndrome de down, lo cual puede contribuir a
una prdida auditiva (Brown et al. 1989). La prdida auditiva a nivel de conductos, neurosensorial, y
mixta son alteraciones frecuentes en nios con sndrome de down (van Gorp y Baker 1984; Dahle y
Mccollister 1986). Incluso los nios clasificados como auditivos normales presentan una menor
sensibilidad auditiva en comparacin con nios que no presentan sndrome de down (Dahle y
McCollister 1986). La prdida auditiva fluctuante es secundaria a episodios de otitis media recurrente
es frecuente (van Gorp y Baker 1984). La patologa auditiva leve en nios con sndrome de down es
responsable de prdida auditiva leve a moderada (Maurizi, Ottaviani, Paludetti, y Lungarotti 1985) y
retraso del lenguaje.
La otitis media en nios puede jugar un rol importante en el dficit de lenguaje en adolescentes con
sndrome de down (Whiteman, Simpson, y Compton 1986). Los nios con sndrome de down pueden
presentar los siguientes problemas relacionados a la audicin:

Retraso en el lenguaje.

Deficiencia en habilidades de imitacin vocal.

Procesamiento lento de algunos tipos de informacin auditiva.

Problemas al almacenar y recordar informacin auditiva presentada.

Dificultad para recordar material verbal auditivo.

(Hartley 1982; Mahoney, Glover, y Finger 1981; Marcell y Armstrong 1982; Marcell, Harvey, y Cortan
1988; McDade y Adler 1980; McIntir, Menolascino, y Wiley 1965).
Se ha demostrado que una pobre memoria auditiva observada en nios con sndrome de down no
mejora con distracciones visuales y auditivas mnimizadas (Marcell, Harvey, y cortan 1988). Los nios
y adultos jvenes con sndrome de down y alteraciones auditivas presentan un menor desempeo en
pruebas de inteligencia que aquellos con audicin normal (Libb et al. 1985). Los nios con sndrome de
down presentan mayores dificultades en los procesamientos auditivo-motor y auditivo-vocal que en
los procesamientos visual-motor y visual-vocal incluso cuando existe una audicin normal (Pueschel,
Gallagher, Zartler, y Pezzullo 1987). Se recomienda ensear estrategias enfocadas en las modalidades
visual-vocal y visual-motora.
Habilidades Motoras
En adicin a las irregularidades de procesamiento sensorial previamente descritas, los problemas
relacionados al aspecto motor en la poblacin con sndrome de down son ampliamente documentadas
en la literatura. stos problemas relacionados al movimiento son evidentes en el retraso significativo
observado en la adquisicin de hitos motores finos y gruesos. El problema mas frecuentemente descrito
que afecta el desarrollo motor global incluye hipotona, desarrollo inadecuado de control postural,

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caractersticas ortopdicas, y alteracin de la praxis. Los dficit de movimiento, cognitivos, y


sensoriales afectan el desempeo funcional en las reas motoras gruesas, finas, y oral.
Tono Muscular y Patrones de Movimiento
Los nios con sndrome de down exhiben hipotona, hipermovilidad, y patrones de movimiento que
necesitan el uso de los principios de neurodesarrollo durante la evaluacin y tratamiento. El retraso
motor encontrado en los nios con sndrome de down puede deberse a un bajo tono muscular,
particularmente en los grupos musculares requeridos para mantener posiciones antigravitatorios
(Zausmer 1975). La hipotona y la hipermovilidad contribuyen a los patrones de movimiento descritos
en ste captulo; sin embargo, la disminucin de la flexibilidad (Parker y James 1985) y la disminucin
de la hipotona ocurren con la edad (Loesc-Mdzewska 1968) y pueden reflejar de manera mas correcta
contracturas posicionales con patrones compensatorios de movimiento que comienzan a ser habituales.
El bajo tono y la hipermovilidad presentes en los nios con sndrome de down afectan el desarrollo de
una estabilidad proximal adecuada y respuestas posturales automticas. stos nios dependen de una
amplia base de sustentacin y otros apoyos externos en lugar de utilizar su tronco de manera activa.
Los problemas de balance en nios con sndrome de down no son resultado de la hipotona, sino que
de los defectos en los mecanismos posturales a niveles mas altos (Shumway-Cook y Woolacott 1985). El
desarrollo de reacciones posturales es mas lento en nios con sndrome de down a partir de los 5 meses
de edad y mayores (Haley 1986). Ellos tienden a moverse en planos rectos y carecen de patrones mas
maduros que incorporen rotacin activa de tronco. Especficamente, la hipotona e hipermovilidad de
cadera da como resultado una excesiva abduccin y rotacin externa, especialmente durante los
movimientos de transicin hacia el sedente y prono y durante el ciclo de la marcha (Lydic y Steele 1979;
Sellers y Capt 1989).
Consideraciones Ortopdicas
En relacin al uso combinado de terapia de neurodesarrollo y enfoque de integracin sensorial para
tratar a nios con sndrome de down, ciertas reas ortopdicas comienzan a ser importantes en la
medida que afectan las capacidades de movimiento de los nios. reas de especial atencin
corresponden al rea cervical, articulacin de la cadera, y pie. Las artropatas en la poblacin con
sndrome de down tambin es una consideracin importante (Diamond, Lynne, y Sigman 1981).
rea Cervical
La anormalidad mas seria y comn encontrada en la poblacin con sndrome de down corresponde a la
inestabilidad atlantoaxial (Cope y Olson 1987), con una incidencia de 7% a 21% del total de individuos
(Cooke 1984; Cope y Olson 1987; Diamond, Lynne, y Sigman 1981; Elliot, Morton, y Whitelaw 1988;
Pueschel 1983; Pueschel y Scola 1987; Selby et al. 1991; Special Olympics 1983; Tangeraud et al. 1990;
Tredwell, Newman y Lockitch 1990; Van Dyke y Gahagan 1988). sta involucra hipermovilidad entre la
primera y segunda vrtebra cervical (C1 y C2), siendo considerada una lesin progresiva, y es atribuida
a laxitud ligamentosa, malformacin sea, y/o hipotona. Tredwell, Newman, y Locktich (1990)

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recomendaron que la inestabilidad atlantooccipital, que ocurre entre la vrtebra cervical superior (C1) y
el crneo occipital, ha sido menos documentada en nios con sndrome de down, pero es una
consideracin importante de cuidado en sta poblacin.
La inestabilidad cervical, la cual puede existir en mas de una ubicacin vertebral en nios con sndrome
de down, es asintomtica en la mayora de los casos. Si ocurre un desplazamiento vertebral, la
subluxacin o luxacin puede dar como resultado un pinzamiento de la mdula espinal. Por lo tanto, es
importante estar al tanto de stas inestabilidades cuando se trata a un nio con sndrome de down.
Los clnicos que tratan con sndrome de down necesitan estar al tanto de los sntomas que se pueden
manifestar debido a una subluxacin o luxacin, incluyendo deterioro de la marcha y/o prdida de
habilidades motoras, cambios en la funcin intestinal o vesical, dolor de cuello, limitacin del
movimiento de cuello, debilidad en las extremidades, hipertonicidad, reflejos tendinosos profundos
hiperactivos, signo de Babinski positivo, y clonus de tobillo. Se han reportado muertes debido a
complicaciones por luxacin atlantoaxial.
La Cadera
De los nios con sndrome de down, un 7.9% exhiben patologa de cadera (Shaw y Velas 1992). La
luxacin documentada en aproximadamente un 2% de las acderas estudiadas es atribuida a una laxitud
capsular y ligamentosa (Cristofaro y Heskiaoff 1981; Diamond, Lynne, y Siegman 1981; Gore 1981;
Shaw y velas 1992) y pueden dar como resultado alteraciones en la marcha (Diamond, Lynne, y
Siegman 1981). Un aumento en la laxitud de la articulacin de cadera est relacionada con un aumento
en el rango de movimiento, especialmente en rotacin externa durante el ciclo de la marcha (Shaw y
velas 1992). El sedente prolongado en sta postura en rotacin externa puede contribuir a un aumento
en la incidencia de anormalidades de cadera (Diamond, Lynne, y Siegman 1981; Shaw y velas 1992).
La Rodilla
El problema mas significativo en la articulacin de la rodilla en nios con sndrome de down es la
laxitud de tejido, la cual mantiene la posicin anatmica normal de la patela (Dimond, Lynne, y
Siegman 1981). La prevalencia de una luxacin de patela en la poblacin con sndrome de down es
entre un 4% y 8% (Dugdale y Renshaw 1986; Mendez, Keret, y maceren 1988). No existe relacin entre
inestabilidad patelofemoral y estado de la marcha (Mendez, Keret, y maceren 1988). La inestabilidad
patelofemoral es rara vez discapacitante y generalmente es bien tolerada debido a que el nio
desarrolla movimiento durante el ciclo de la marcha (Dugdale y Renshaw 1986). Las compensaciones
incluyen hiperextensin de la articulacin de la rodilla durante la fase de apoyo, lo cual reduce la
demanda del msculo cuadriceps.

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El Pie
El pie plano visto en la poblacin con sndrome de down es resultado de una laxitud ligamentosa
severa (Diamond, Lynne, y Sigman 1981). ste vara desde una ausencia de arco longitudinal a
pronacin severa (Diamond, Lynne, y Sigman 1981). La amplia base de apoyo durante la bipedestacin,
que es comn en nios con sndrome de down, acenta el problema.
Artropata
La artropata es documentada en la literatura en la poblacin con sndrome de down y se caracteriza
por dos tipos: primero, laxitud ligamentosa, hipotona, e hipermovilidad causan un stress aumentado a
nivel seo y de cartlago dando como resultado cambios degenerativos (Yancey et al. 1984; Tangerud et
al. 1990), y segundo, un sndrome parecido a la artritis reumatoidea juvenil que est presente en un
1.2% de los nios con sndrome de down. sta figura es considerada un porcentaje mucho mas alto que
la artritis reumatoidea juvenil en la poblacin general (Yancey et al. 1984). Se establece que una
variedad d articulaciones estara involucradas. La co-existencia de sndrome de down y artritis
reumatoidea juvenil puede potenciar los problemas de inestabilidad a nivel vertebral (Sheik,
Pasquariello, y Watters 1982). La posibilidad de problemas articulares, ya sean inflamatorios o
degenerativos, requieren de la preservacin de los componentes seos en la poblacin de nios con
sndrome de down. Una postura mas normal y alineacin corporal, mantener la movilidad, y evitar las
actividades de alto impacto son consideraciones teraputicas importantes en un tratamiento combinado
de NDT e IS.
Praxis
Los dficit de movimiento, sensoriales, y cognitivos presentados por el nios con sndrome de down
afectan el desarrollo de habilidades prcticas, incluyendo ideacin, planificacin, y ejecucin. Las
habilidades ideacionales son usualmente afectadas por las habilidades cognitivas. Los nios con
sndrome de down usualmente exhiben dficit en el rea de la ideacin y tienen dificultades para
generar interacciones nuevas con el entorno.
En adicin a las capacidades ideacionales, stos nios son descritos que presentan preparacin y
ejecucin lenta de los actos motores (Henderson, Morris, y Frith 1981; Lincoln et al. 1985), y como
resultado, parecen motoramente torpes (Frith y Frith 1974). Ellos muestran una lenta capacidad para
organizar una respuesta motora (Lincoln et al. 1985), y son mas propensos a realizar respuestas
generalizadas, y dificultad para inhibir respuestas inapropiadas (Zausmer 1975). La capacidad de
organizar un acto motor es parte de la planificacin motora y requiere que el individuo se anticipe y
prediga la informacin para organizar el acto motor. An no se comprende si la poblacin es incapaz
de organizar sus respuestas motoras o de utilizar sta informacin productivamente (Kerr y Blais 1985).
Se plantea la hiptesis que los nios con sndrome de down tienen problemas al desarrollar y utilizar
secuencias de comandos motores predeterminados o programas motores (Frith y Frith 1974). Son
significativamente mas dbiles durante el procesamiento de cuatro comandos verbales variables

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secuenciados para desarrollar una tarea manual (Hartley 1982). La pobre secuencia en los nios con
sndrome de down es observada en su tendencia a tartamudear (Devenny et al. 1990) y en la dificultad
para realizar tareas que requieren movimientos temporales, rpidos, y regulares. Kinights, Atkinson, y
Hyman (1967) reportaron que los nios con sndrome de down desarrollaban tareas motoras
temporales de manera mas lenta y con mayor cantidad de errores en comparacin con nios sin
discapacidad. La tendencia a moverse mas lento puede estar relacionada a la incapacidad de planificar
secuencias de accin proyectadas o utilizar el feedforward. Los nios que presentan dificultad con el
feedforward tienden a moverse mas lentamente y de manera mas elaborada ya que necesitan depender
del feedback sensorial antes de desarrollar la siguiente secuencia del acto motor. Los nios con
sndrome de down exhiben numerosos signos de feedforward inadecuado observado en todas las
tareas motoras.
En el tratamiento, stas habilidades puedne ser evaluadas utilizando los principios de tratamiento de
integracin sensorial. El feedforward es evaluado en actividades que requieren movimiento tanto de la
persona como del objeto u objetivo (Koomar y Bundy 1991). Por lo tanto, el tratamiento necesita
incorporar equipos mviles, objetivos en movimiento, y acciones motoras temporales. En ste caso
puede ser importante comenzar con acciones simples, como atrapar un baln en sedente, patear una
pelota esttica o en movimiento, o atrapar burbujas de jabn. Actividades posteriores desafiarn al nio
teniendo a ste y al objetivo en movimiento de manera simultnea en el espacio.
Habilidades Motoras Gruesas
El efecto de las irregularidades sensoriales, cognitivas, y de movimiento es evidenciado en el retraso en
la adquisicin de habilidades motoras gruesas. Con excepcin de los hitos motores gruesos alcanzados
durante los primeros meses de vida, la mayora de los hitos estn retrasados (Canning y Pueschel
1990). Los nios con sndrome de down son menos armoniosos y exactos al momento de controlar el
movimiento en comparacin con nios tpicos y se sugiere que stos problemas existen mucho antes de
la edad pre-escolar (Davis y celso 1982). Cuando se les compara con poblacin que presenta retardo
mental, los nios con sndrome de down se desempean pobremente en las reas de velocidad de
carrera, balance, fuerza, control motor visual, y habilidades motoras globales (Connolly y Michael
1986). Slo un 50% de los nios con sndrome de down exhiben patrones normales de posicionamiento
en sedente, ir al sedente, y marcha, y aquellos con patrones anormales carecen del componente de
rotacin de tronco (Lydic y Steele 1979).
La marcha del nio con sndrome de down es considerada inmadura, lo que sugiere ineficiencia, y alto
costo energtico, y predisposicin a la fatiga (Parker y Bronks 1980). Las desviaciones en la marcha
incluyen pobre mecanismo taln-pie durante la fase de apoyo, abduccin exagerada de las
extremidades inferiores para facilitar el apoyo del pie, despegue de dedos consistente que vara en
grado bilateralmente, dando como resultado una asimetra en la marcha, y mantencin de flexin de
mueca a travs del ciclo de la marcha (Parker y Bronks 1980). Los nios con sndrome de down que
permanecen en casa estn mas propensos a alcanzar la marcha en etapas mas tempranas en

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comparacin con nios institucionalizados (Donogue et al. 1970), sugiriendo en un entorno


enriquecedor es importante.
Habilidades Motoras Finas, de Juego, y Auto-Ayuda
Un bajo tono muscular, alteracin del desarrollo cognitivo, procesamiento sensorial inadecuado, y
coordinacin inadecuada en el nios con sndrome de down afectan las habilidades motoras finas,
comportamiento exploratorio, juego, y habilidades de auto-ayuda.
Los nios con sndrome de down exhiben un retraso en la adquisicin de habilidades manipulatorias y
funciones motoras finas. Las habilidades mas comnmente identificadas con retraso son la habilidad
para rotar el pulgar, lo cual es necesario para la adquisicin de la pinza fina, y para aislar el
movimiento de los dedos, que es necesario para la manipulacin (Zausmer 1990). stos dficit, en
conjunto con un procesamiento sensorial alterado de la informacin tctil y propiocpetiva a partir de la
mano, impacta el desarrollo de habilidades manipulatorias y, de sta forma, las habilidades
exploratorias, de juego, y auto-ayuda.
En relacin a las habilidades exploratorias, los nios con sndrome de down exhiben una tendencia a
explorar objetos utilizando manipulacin gruesa y exploracin visual en lugar de habilidades motoras
finas (Serafica y Cicchetti 1976). Cuando se exploran objetos novedosos a travs de la boca y la
manipulacin, stos nios tienden a relacionarse por menos tiempo que un nio en desarrollo normal
(Bradley-Jhonson, Friedrich, y Wyrembelski 1981), reafirmando una tendencia a evitar el uso de las
manos para habilidades motoras finas. En general, la exploracin visual de objetos novedosos perece
estar menos daada en sta poblacin que la exploracin fsica.
As, una cantidad disminuida de tiempo gastado en la exploracin fsica puede tener efectos negativos
en el aprendizaje ya que el nio tiene menos tiempo para reconocer el efecto de la accin en el entorno.
Es interesante notar que cuando se le entrega la demostracin del uso del juguete, ellos tienden a evitar
la manipulacin (Landry y Chapieski 1989); sin embargo, cuando se les deja solos, el comportamiento
exploratorio aumenta (Smith y Hagen 1984). sta ltima observacin puede reflejar un problema con la
habilidad para atender e imitar actos motores simples.
Como resultado de mltiples dficit sensoriomotores y cognitivos, el juego del nio con sndrome de
down es inmaduro (McEvoy y McConkey 1983). Se caracteriza por una carencia de variacin y
tendencia a evitar actividades asociadas a crecimiento cognitivo y formas imaginativas de juego
(Goodall y Corbett 1982; McEvoy y McConkey 1983). El juego normalmente se limita a patrones
primitivos y con poco objetivo, como morder, lanzar, y golpear (Berry y jun 1984; Krakow y Kopp
1983). Los nios jvenes con sndrome de down tienden a mirar con menor frecuencia los objetos que
estn fuera de alcance o fuera del campo visual (Kasari et al. 1990). Tienden a investigar menos el
entorno y gastan mas tiempo sin ocupar los juguetes en comparacin con nios en desarrollo normal
(Krakow y Kopp 1983). Los nios con sndrome de down muestran menos desplazamientos de la
atencin hacia los juguetes en respuesta al llamado de su madre para orientar nuevamente la atencin y
fallan al mostrar un afecto positivo aumentado cuando interactan con su madre en comparacin al

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juego solitario (Landry y Chapieski 1990). Ellos tienden a mirar pasivamente y sostener los juguetes en
respuesta a un comportamiento de atencin-dirigida (Landry y Chapieski 1989) y usualmente
requieren una gua manual.
En general, el desarrollo inadecuado de habilidades motoras finas puede afectar las habilidades de
auto-ayuda del nio y la interaccin global con el entorno, lo cual impactar el desarrollo cognitivo y
sensorial. Quizs debido a que las capacidades motoras finas del nio no apoyan una interaccin mas
refinada, los nios con sndrome de down tienden a fallar al relacionarse de manera total con tareas
fciles, evitando las difciles, y buscando ayuda externa incluso cuando no es necesaria (Whisart 1991).
ste patrn de aprendizaje puede contribuir a la disminucin en la tasa de desarrollo de los nios con
sndrome de down con el aumento de la edad.
Las habilidades motoras finas de los nios con sndrome de down pueden ser evaluadas entregando al
nio cantidades adecuadas de estmulos propioceptivos y tctiles. Zausmer (1990) sugiere que la
prensin puede ser facilitada posicionando un objeto en la mano del nio y aumentando el feedback
aplicando una suave presin sobre el objeto. Una vez que el nio aprende a sostener el objeto, la cocontraccin en la musculatura intrnseca y extrnseca puede ser facilitada aplicando traccin al objeto
en la mano. Los nios con un tono bajo usualmente responden a la traccin aumentando la estabilidad
alrededor del objeto. Otras actividades que pueden ser desarrolladas para aumentar el alerta sensorial a
partir de la mano y el cuerpo son actividades tradicionales que entregan estmulos tctiles y
propioceptivos, como cepillado, utilizar crema de afeitar, encontrar objetos escondidos en un
contenedor, descargas de peso en distintas superficies, y empujar o tirar de un equipo.
Los dficit motores orales presentados por el nios con sndrome de down pueden tener una base
sensorial y/o motora. La postura oral se caracteriza por una posicin d apertura bucal y protrusin
lingual. Estos elementos son atribuidos a una debilidad muscular y un bajo desarrollo maxilar
(GlatzNoll y Berg 1991) y son mas potenciados por la hipotona y el efecto de la gravedad. Los nios
con sndrome de down protruyen su lengua por largos periodos de tiempo en comparacin con nios
sin discapacidad. Los problemas de alimentacin existen e incluyen: ingesta de nutrientes inapropiada,
excesiva, o baja; hbitos alimenticios inmaduros; rechazo alimenticio, especialmente los alimentos con
textura; y retraso en la alimentacin independiente cuando el nio ya ha completado el desarrollo para
adquirir sta habilidad. stos problemas pueden ser evaluados a travs de un programa de
intervencin interdisciplinaria (Pipes y Hola 1980). El tratamiento motor oral, el cual consiste en
estmulos en mejilla, lengua, labio inferior, presin profunda de labio superior, y cepillado de la zona
oral, es efectivo y disminuye la protrusin lingual (Purdy, Delta, y Harris 1987).
Tratamiento Un Enfoque Combinado
La combinacin de NDT e IS en el tratamiento de jvenes con sndrome de down es usualmente
recomendado. Durante los primeros aos de vida, es mas apropiado el uso de un enfoque combinado
tendiendo quizs un enfoque predominante por sobre el otro siendo mas prevalente en determinadas
etapas del desarrollo del nio. Despus de ste tiempo, el uso de otros enfoques de tratamiento puede
ser necesario, incluyendo modificacin del comportamiento y grupos de socializacin. El tratamiento

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de NDT entrega herramientas para entregar patrones de movimientos funcionales incluyendo ajustes
posturales automticos, coordinacin del movimiento, descargas y desplazamientos de peso, y control
proximal dinmico. La integracin sensorial entrega herramientas para normalizar el procesamiento
sensorial y as mantener un apropiado nivel de alerta mientras se desarrollan actividades funcionales,
aumentando el alerta corporal durante la interaccin con el entrono, y entregando control motor
postural y fino y habilidades de planificacin motora.
El tratamiento de NDT, IS, o aspectos de ambos enfoques son utilizados para evaluar la necesidad del
nios con sndrome de down. Lydic y socios (1985) sugieren que los beneficios del tratamiento pueden
ser alcanzados por los nios con sndrome de down a travs de la intervencin de terapeutas que
presentan un entrenamiento especfico en NDT o enfoque de IS. Harris (1980) tambin recomienda
aspectos de tratamiento de enfoque de NDT e IS en el desarrollo del programa de la terapia de nios
con sndrome de down. Un estudio posterior realizado por el mismo autor revela un logro en la
mejora de los objetivos de la terapia cuando al nio se le entregan ambos enfoques. La intervencin
basada en el hogar y la incorporacin de tratamiento de NDT y tcnicas de estimulacin vestibular y
tctil tuvieron un efecto exitoso en la disminucin del desarrollo visto en los nios con sndrome de
down (Edwars y Yuen 1990). El xito es atribuido a la combinacin de los principios de tratamiento de
NDT e IS. La siguiente seccin discute el uso de cada enfoque y su efecto en el procesamiento sensorial
y el movimiento.
Tratamiento de Neuro-Desarrollo
La asociacin que existe entre reacciones posturales e hitos motores en nios normales y aquellos que
presentan sndrome de down apoya el uso de la facilitacin de reacciones posturales para realizar el
logro de habilidades motoras (Haley 1986), lo cual es la base del tratamiento de neuro-desarrollo. Como
se mencion previamente, el tratamiento de neuro-desarrollo evala patrones funcionales de
movimiento incluyendo ajustes posturales automticos, coordinacin del movimiento, descarga y
desplazamiento de peso, y control postural dinmico.
Los ajustes posturales automticos y la coordinacin del movimiento necesitan ser evaluados a partir
de las reacciones posturales as como tambin desde el punto de vista de mecanismos posturales
anticipatorios. Las reacciones posturales pueden ser facilitadas en todas las posiciones a partir del
desarrollo motor infantil temprano. Es importante utilizar estmulos vestibulares y propiocpetivos para
aumentar el nivel de alerta mientras se facilitan stas reacciones. Los ajustes posturales anticipatorios
necesitan ser evaluados a travs de la motivacin para iniciar de forma activa interacciones con el
entorno mientras el control postural es evaluado simultneamente a travs del manejo.
Los patrones de descarga y desplazamiento de peso en los nios con sndrome de down refleja los
patrones de los nios con hipotona. La alineacin adecuada de las extremidades es importante durante
el tratamiento ya que a travs de ste se logra una activacin muscular apropiada. Es mas, la
combinacin de descarga de peso con desplazamiento de peso es importante para mejorar el control del
movimiento. Facilitar patrones adecuados de descarga y desplazamiento de peso tambin afecta el
feedback sensorial recibido por el nio. Por lo tanto, la alineacin durante la descarga y desplazamiento

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de peso normaliza el feedback tctil-propioceptivo recibido a travs de las extremidades. Las


actividades como moverse en una plataforma oscilante en bipedestacin, con una escasa base de apoyo,
puede facilitar una experiencia mas normal de descarga y desplazamiento de peso. Puede ser necesario
por parte del terapeuta inhibir la anteversin plvica e hiperextensin de rodilla a travs del manejo.
El control postural dinmico permite que el nio se mueva en todos los planos. Se sugiere que la
rotacin sea enfatizada cuando se considera una intervencin teraputica temprana en nios con
sndrome de down (Lydic y Steele 1979). La rotacin debiera ser facilitada a travs del tronco y las
extremidades para promover patrones de movimiento mas maduros. Los nios con sndrome de down
tienden a moverse en planos rectos de movimiento (antero-posterior y lateral), lo cual es considerado
mas estable. stos patrones de movimiento inmaduros usualmente requieren que los nios utilicen la
hipermovilidad ya existente durante las habilidades de transicin. Por ejemplo, stos nios usualmente
realizan la transicin de prono a sedente en un plano recto antero-posterior. Las actividades que
facilitan la rotacin de tronco podran ser beneficiosas para evaluar el control postural dinmico. Una
forma de promover la rotacin de tronco es tener al nio moviendose en planos diagonales sobre una
plataforma en lugar de hacerlo en planos rectos hacia delante-atrs o de lado a lado.
Adaptaciones adicionales pueden mejorar el movimiento y la alineacin estructural del nio con
sndrome de down. Sellers y Capt (1989) sugieren la inhibicin de la hipermovilidad de la articulacin
de la cadera utilizando un dispositivo que limite la abduccin como complemento en el tratamiento de
promover patrones de movimiento mas normales en prono hacia le sedente y el giro en prono. De
manera similar, Zausmer (1990) sugiere un manejo especfico y tcnicas de traslado manteniendo las
caderas del nio en aduccin.
Integracin Sensorial
Como se mencion previamente, el tratamiento que utiliza el enfoque de integracin sensorial puede
ser utilizado para evaluar el nivel de alerta, aumento del alerta corporal durante la interaccin con el
entorno, y mejora de la planificacin motora. Los estmulos vestibulares pueden ser utilizados para
influir en el estado de alerta del nio. Aumentar el estado de alerta afecta la atencin, aprendizaje,
interaccin propositiva con el entorno, y habilidades motoras.
Los nios con sndrome de down tienen dificultades para ajustar su cabeza en el espacio en contra de la
gravedad y presentan un menor control antigravitatorio de sus extremidades inferiores (Rast y Harris
1985). Las compensaciones como posicionar la cabeza a nivel de tronco superior en prono y asumir y
mantener una amplia base de apoyo son utilizadas frecuentemente. stos nios tienden a buscar hacia
la gravedad y depender de apoyo externo en lugar de utilizar movimientos de tronco activos. Los
estmulos vestibulares lineales afectan el tono muscular, principalmente el tono extensor, de sta forma
el uso de estmulos vestibulares ayuda a la facilitacin del tono postural. sta evidencia sugiere que la
implementacin de estmulos vestibulares controlados con un rgimen teraputico puede ser
beneficioso para el nio con sndrome de down.

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En adicin a los efectos en control postural, tambin se ha visto que los estmulos vestibulares afectan
los niveles de alerta y atencin. Numerosos estudios midieron el efecto de estmulos vestibulares
circulares en el movimiento y comportamiento en la poblacin con sndrome de down. Es importante
notar que los estudios utilizan estimulacin circular pasiva. Lydic y socios (1985) investigaron el efecto
de la estimulacin vestibular rotatoria en las habilidades motoras de nios con sndrome de down. El
efecto del tratamiento hipotetizado de estimulacin vestibular no simpre fue apoyada, pero los
beneficios incluyen mejora en el tono muscular y calidad del movimiento despus de 12 semanas de
tratamiento (Lydic et al. 1985). Los investigadores postularon que la estimulacin vestibular rotatoria
controlada puede tener mayores efectos en los estados de alerta mas que en el desempeo motor de
nios con sndrome de down (Lydic et al. 1985). Arendt y socios (1991) tambin investigaron el efecto
de estimulacin vestibular rotatoria suplementaria en nios con sndrome de down. De forma similar,
los estmulos vestibulares adicionales no produjeron mejoras en el desarrollo motor mas all de los
atribuibles a la maduracin. En ambos estudios, las posibilidades de carencia en el efecto de
tratamiento son explicadas debido a una cantidad insuficiente de estimulacin o beneficio a partir de
un programa de estimulacin temprana externo al estudio. Otras explicaciones pueden ser encontradas
en la administracin de experiencia sensorial. Es importante notar que los nios en ambos estudios
recibieron estmulos rotatorios pasivos. Quizs un efecto de tratamiento significativo podra haber
ocurrido si los nios hubieran sido estimulados a iniciar y dirigir la experiencia vestibular en lugar de
ser receptores pasivos de la estimulacin. ste concepto es vital en el enfoque de integracin sensorial
(Ayres 1979) y ha sido fuertemente apoyado por los nuevos descubrimientos en las teoras de
aprendizaje motor.
Incorporar experiencias tctiles as como tambin vestibulares dentro de un programa teraputico es
importante para los nios con sndrome de down. Lonkous y Stutts (1990) reportaron que la
estimulacin tctil pasiva a partir de texturas seleccionadas genera un aumento del tono muscular en
nios con bajo tono, incluyendo aquellos con sndrome de down. Se encontr que el tono muscular
aumenta simplemente posicionando al nio en prono en una superficie texturizada. Los investigadores
recomiendan cubrir los equipos utilizados por los nios hipotnicos con materiales texturizados y
entregarles una variedad de experiencias tctiles. Es importante permitir que el nio experimente
sensaciones tctiles durante la interaccin activa en lugar de proveer estimulacin tctil pasiva.
Las actividades que entregan estmulos kinestsicos-propioceptivos adicionales, como estabilidad
articular proximal y descarga de peso, son importantes en el tratamiento de los nios con sndrome de
down. Actividades como empujar, tirar, utilizar objetos pesados, y arrastrar objetos aumenta la
experiencia kinestsica-propioceptiva del nio. Esenther (1984) utiliz estmulos kinestsicos y
propioceptivos aumentados en nios con sndrome de down y encontr que mejoraban su estabilidad
articular y se les facilitaba y aumentaba su repertorio en el comportamiento exploratorio.
Otros Enfoques de Tratamiento
La intervencin temprana en nios con sndrome de down es ampliamente apoyada; sin embargo, sus
efectos son inconsistentes y existen discrepancias en relacin a su eficacia, especialmente en trminos

100

desarrollo mental alterado (Connolly, Morgan, y Russell 1984; Connolly et al. 1980; Connolly y Russell
1976). Intervenciones tempranas tienen un efecto positivo a lo largo del desarrollo de habilidades
adaptativas e intelectuales en nios con sndrome de down ya que entrega las bases para futuros
aprendizajes en otras reas. Las habilidades motoras como control de cabeza, sedente, marcha,
alimentacin con dedo, alimentacin con cuchara, y la primera palabra hablada son alcanzadas mucho
antes a travs de la estimulacin temprana (Connolly y Russell).
Precauciones
Las precaucines deben ser tomadas cuando se le entregan al nio con sndrome de down enfoques de
tratamiento combinado de neuro-desarrollo e integracin sensorial. Como se mencion previamente, la
integridad articular, incluyendo la de la regin cervical, debieran ser consideradas como factores que
predisponen a la inestabilidad y cambios como la artritis en sta poblacin. Los nios con inestabilidad
cervical estn en riesgo de compresin de la mdula espinal durante actividades que favorecen la
mxima flexin, extensin, o rotacin de cuello, o causar presin directa de la columna superior; por lo
tanto, stos nios debieran ser restringidos de stas actividades. En la clnica de integracin sensorial,
muchas actividades de alta intensidad debieran ser cuidadosamente monitoreadas para asegurar la
integridad de las estructuras cervicales, incluyendo saltos desde pequeos balones y aterrizar en redes
o almohadas, balancearse en un trapecio y aterrizar en un objetivo, y realizar saltos mortales. Si el
comportamiento de golpe es evidenciado en el juego del nio, debiera ser estrictamente prohibido
poscicionarlo con la cabeza y cuello bajo presin durante dichas actividades. La integridad de cintura
escapular debiera ser considerada; por ejemplo, la cantidad de inestabilidad escapular (escapula alada)
debiera ser monitoreada cuando el nio soporta el peso del cuerpo al balancearse sobre un trapecio. La
postura de los pies tambien debe ser considerada; por ejemplo, evitar un aumento de la pronacin
durante las actividades de salto. Los patrones anormales como los mencionados debieran ser inhibidos
todo el tiempo durante el manejo o modificacin de las actividades.
Estudio de Caso
Sam es un nio con perodo de gestacin de trmino y fue derivado por la seccin de cesrea debido a
presentacin podlica. Su puntuacin de apgar fue de 8,8 al primer minuto y a los 5 mintos
respectivamente. La historia neonatal de Sam fue complicada debido a la presencia de ano no
perforado lo cual dio como resultado una colostoma a los 3 dias de edad. El exhiba dificultades en la
alimentacin por lo que requiri el uso de sonda nasogastrica por 9 dias hasta que espontneamente
comenzo la alimentacin por botella. Sam fue diagnosticado con una trisoma 21 durante las primeras
24 horas y recibi su primera evaluacin de desarrollo al primer mes de edad.
Los resultados de la evaluacin inicial de Sam revel:

Hipotona e hipermovilidad.

Cortos perodos de alerta, seguidos de sobrecarga sensorial.

Patrn de succin variable.


101

Movimientos antigravitatorios mnimos.

Habilidad en la descarga de peso mnima.

Tolerancia al manejo sin episodios de irritabilidad.

Se recomend terapia fsica y ocupacional en el hogar una vez a la semana. Durante los siguientes 8
meses, Sam recibi intervencin la que combinaba enfoques de tratamiento de neuro-desarrollo e
integracin sensorial. El tratamiento fue enfocado a facilitar habilidades motoras finas y gruesas a
travs del uso de tratamiento de nuero-desarrollo, mientras se mantiene un estado de alerta ptimo y
normalizacin del procesamiento sensorial a travs del uso de integracin sensorial. De forma
adicional, a los 8 meses de edad Sam y su madre comenzaron a participar en un programa grupal para
nios con sndrome de down. En ste grupo, los padres fueron instruidos en cmo incentivar a lo nios
para moverse e interactuar con objetos y personas mientras sociabilizan con otros padres.
Durante los siguientes aos, Sam particip tanto en terapia fsica como ocupacional y en el programa
grupal. En se perodo de tiempo, se revelaron mayores evidencias relacionadas con problemas
motores y de procesamiento sensorial, incluyendo:

Patrones de movimiento alterados.

Dificultad al mantener la descarga de peso y graduar el movimiento.

Carencia de uso bilateral de extremidades superiores.

Movimientos recprocos de extremidades inferiores alterados.

Alteracin del balance y carencia del uso de musculatura abdominal de forma activa.

Atencin limitada y carencia de motivacin.

Habilidad alterada para iniciar el movimiento.

Resistencia al introducir actividades novedosas.

Uso de juguetes inapropiado e inmaduro, incluyendo comportamiento de lanzar juguetes.

Falla al registrar ciertos estmulos, lo que da como resultado problemas de seguridad.

Tendencia a buscar grandes cantidades de estmulos tctiles auto-generados y experiencia de


movimiento.

Comportamiento de golpear.

102

Los objetivos para Sam incluyeron:

Normalizar las respuestas frente a estmulos sensoriales para aumentar el alerta corporal,
seguridad en el entorno fsico, y promover la coordinacin bilateral.

Aumentar el control proximal para mejorar la descarga de peso funcional.

Aumentar la produccin activa de respuestas posturales requiriendo musculatura abdominal


activa al moverse en un equipo en suspensin.

Aumentar las habilidades ideacionales y planificacin motora para usar


apropiadamente e incentivar la iniciacin espontnea de actividades propositivas.

juguetes

Evidencia significativa de problemas sensoriales y de movimiento dictaron el uso de un enfoque de


tratamiento combinando tratamiento de neuro-desarrollo y principios de integracin sensorial para
Sam. La integracin sensorial mejora la normalizacin del procesamiento sensorial entregando una
variedad de experiencias sensoriales controladas, incluyendo tacto, movimiento, y traccin y
compresin articular durante actividades funcionales. ste enfoque no solo ayud a reproducir
respuestas mas adaptativas, sino que tambin ayudo a mantener un nivel de alerta ptimo para
mejorar la motivacin de Sam e incentivar su interaccin con el entorno, especialmente en situaciones
nuevas. Los principios de tratamiento de integracin sensorial y neuro-desarrollo ayudaron en la
evaluacin de problemas relacionados con el tono muscular, ajustes posturales, descarga y
desplazamiento de peso, y coordinacin bilateral. El manejo teraputico a partir de la perspectiva de
tratamiento de neuro-desarrollo ayud a utilizar patrones de movimiento mas normales y al mismo
tiempo inhibir la hipermovilidad.
Resumen
La literatura describe las dificultades con el procesamiento sensorial y habilidades motras, incluyendo
prblemas de tono muscular, patrones de movimiento, alineacin corporal, y sistema esqueltico, praxis,
habilidades motoras orales, juego, y habilidades de auto-ayuda en los nios con sndrome de down.
Debido a que los problemas sensoriales y de movimiento existen en cojunto, ambas reas deben ser
evaluadas y tratadas en sta poblacin. La manera ptima de evaluar stos dficit es a travs de un
enfoque combinado de tratamiento de neuro-desarrollo y principios de integracin sensorial.

103

Tabla 5-1
Enfoque de Tratamiento Combinando Integracin Sensorial/Tratamiento de Neuro-Desarrollo para
Nios con Sndrome de Down
reas
que
intervencin

reuieren

de Objetivos de Tratamiento y Actividades

Enfoque
de
Tratamiento

Hipotona

Facilitar co-activacin durante actividades funcionales


que entreguen exoeriencias sensoriales vestibulares

NDT/IS

Hipermovilidad

Mejorar alineacin del cuerpo inhibiendo patrones de


movimiento anormales y utilizando hieprmobilidad
durante habilidades de transicin.

NDT

Disminucin del alerta, atencin, y carencia


de Motivacin

Mantener un estado de alerta ptimo.

SI

Sobrecarga sensorial, falla al registrar


ciertos estmulos llevando a problemas de
seguridad.

Normalizar el procesamiento sensorial para aumentar el


alerta de las partes del cuerpo, una en relacin a la otra, y
con el entrono.

SI

Tendencia a buscar grandes cantidades de


estmulos
tctiles/comportamiento
de
golpear.

Normalizar el procesamiento tctil/propiocpetivo


entregando experiencias sensoriales controladas durante
actividades funcionales mientras se reproducen
respuestas adaptativas.

SI

Movimientos alterados en contra de la


gravedad.

Coordinar el uso de flexin activa y extensin durante


actividades funcionales incluyendo movimiento y manejo
teraputico.

NDT/IS

Habilidad de descarga de peso alterada.

Mejorar el control proximal para aumentar la descarga de


peso funcional.

NDT

Patrones de movimiento ineficientes,


alteracin en la graduacin del mvimiento.

Aumentar la produccin activa de respuestas posturales,


especialmente de actividad muscular abdominal y
patrones de movimiento controlados.

NDT

Carencia
en el
uso
extremidades superiores.

de

Promover coordinacin bilateral incluyendo movimientos


bilaterales simtricos y recprocos durante actividades
funcionales incorporando experiencias sensoriales
vestibulares.

SI

Alteracin en la habilidad para iniciar


activiades, evitando actividades nuevas,
uso inapropiado/Inmaduro de juguetes.

Aumentar habilidades ideacionales y de planificacin


motora entregando una variedad de actividades para
aumentar el repertorio de interaccin y progresando para
generar un comportamiento mas complejo.

SI

bilateral

104

Autismo
En un estudio clsico, Leo Kanner (1943, 41) describi por primera vez el autismo com una incapacidad
para relacionarse con personas y situaciones desde los comienzos de la vida. Algunas de las
carctersticas que son vistas como evidencia de autismo incluyen: Carencia de comportamiento
anticipatorio al ser tomados, uso de un lenguaje distinto al representadoa travs del significado,
excelente memoria a corto plazo, sensibilidad a los ruidos fuertes y objetos en movimiento, rechazo a la
comida, ansiedad por mantener la rutina, y carencia de variabilidad en actividades espontneas
(Kenner 1943). El concepto de autismo y su etiologa contina siendo refinada y clarificada.
Actualmente, el autismo es descrito como un sndrome definido por el comportamiento de base
biolgica y se asume que est compuesto por muchos subtipos que presentan diferentes etiologas y
tratamientos (Freeman y Ritvo 1984; Gillberg 1991; Gillberg y Coleman 1991; Huebner 1991; Rimland
1985).
Gillberg y Coleman (1992) elaboraron, adicionalmente, una nocin de subtipos en la medida que
describen el autismo como una agrupacin de sntomas con diferentes factores etiolgicos similar a la
parlisis cerebral. Ellos utilizan el trmino Sndrome Autista para referirse a los diferentes diagnsticos
que comparte sta agrupacin de sntomas; por ejemplo, autismo, elementos autistas, y alteraciones
profundas del desarrollo. El diagnstico de autismo es complicado ya que sus caractersticas pueden
ser observadas en conjunto con otras alteraciones del desarrollo, incluyendo sndrome X frgil,
ssindrome de Rett, y ssindrome de Tourette (Gillberg y Coleman 1992). Es mas, los debates se han
intensificado en relacin a si incluir el sndrome de asperger dentro del sndrome autista. El sndrome
de asperger esta actualmente incluido dentro de las alteraciones profundas del desarrollo, categora IV
del DSM (Asociacin Psiquiatrica Americana 1994). El diagnstico de asperger es diferenciado del
autismo ya que la torpeza puede estar presente pero sin posibilidades de lenguaje y con presencia de
retraso cognitivo. Sin embargo, no existe una lnea divisoria natural entre autismo y sndrome de
asperger y ambos diagnsticos pueden ser superpuestos (Tantam, Evered, y Hersov 1990).
El diagnstico de autismo se basa en las caractersticas de comportamiento presentadas por los nios.
sta seccin se enfoca en las caractersticas sensoriales y motoras de nios con autismo, y otras
alteraciones profundas del desarrollo basandose en las caractersticas de comportamiento de stos
nios. stas caractersticas pueden ser aplicadas a nios diagnosticados con autismo, alteracin
profunda del desarrollo no especificadas, y sndrome de asperger, as como tambin nios con
sndrome x frgil, sndrome de rett, otras alteraciones genticas, y alteraciones del desarrollo no
diagnosticadas.
Caractersticas Clnicas del Autismo
De acuerdo al DSM IV (Asociacin Psiquiatrica Americana 1994), el autismo es una alteracin profunda
del desarrollo que se manifiesta segn las siguientes caractersticas:

Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca.

105

Alteracin cualitativa en la comunicacin verbal y no verbal y actividad imaginativa.

Establecimiento previo a los 3 aos de edad.

Adicionalmente, expertos en el campo incluyen los siguientes signos indicativos de autismo (Ritvo y
Freeman 1984):

Perturbacin en la tasa y secuencia de desarrollo que afectan las reas motora, cognitiva, y
socioemocional.

Perturbacin al responder frente a estmulos sensoriales evidenciados como hiperreactivos o


hiporeactivos y la alternacin de stos dos estados en perodos que pueden ir de horas a
meses (Freeman y Ritvo 1984, 29).

Caractersticas de Desarrollo
Las perturbacones del desarrollo presentadas por el nio con autismo incluyen detencin de la
evolucin d ehabilidades en un rea a la vez seguido por una rpida adquisicin en la misma rea en
otro tiempo, grandes discrepancias en el desempeo entre reas del desarrollo, y la aparicin de signos
especficos indicativos de autismo (Ornitz y Ritvo 1968). Por ejemplo, los nios con autismopueden en
algn punto exhibir retraso de habilidades motoras finas y luego tener un rpido desarrollo en sa
rea. Ellos pueden parecer de su nivel de edad en el desarrollo de habilidades motoras finas y gruesas
pero fallan al utilizar las habilidades de manera propositiva en una demanda. Es importante estar
alerta de stas irregularidades en el desarrollo y en la aparicin de signos tempranos que sugieran
riesgo de autismo. Sin embargo, un signo en especfico puede estar presente en una variedad de
alteraciones y no necesariamente tendr dianstico de autismo.
Freeman (1993), Freeman y Ritvo (1984), y Ornitz y Ritvo (1968) resumieron el desarrollo de las
caractersticas autistas durante los primeros aos de vida segn tres reas de funcin: sensoriomotora,
habla-lenguaje, y relacin con personas, objetos, y eventos (Freeman y Ritvo 1984; Freeman 1993). Esta
seccin se refiere principalmente a los descubrimientos de stos autores. Se recomienda la referencia de
sta informacin para una historia de desarrollo mas profunda.
Los signos anormales de desarrollo pueden ser encontrados tempranamente en la vida del nio con
autismo. Algunos autores trazan incios clnicos tan pronto como en las primeras horas de vida.
Algunos de los signos tempranos que sugieren autismo incluyen defensa tctil severa, dificultad para
tolerar la alimentacin (en etapa de amamantar), y molestia severa al ser mecido (Gillberg y Coleman
1992). Es importante estar al tanto que los nios con autismo desarrollan diferentes personalidades y
sintomatologa. En algunos casos, los nios que exhiben todos los signos de autismo de forma
temprana parecen ser solo un poco extraos diez aos despus (Gillber y Coleman 1992, 60).
El autismo es usualmente descrito de acuerdo a dos tipos de inicios. En el primer tipo, los nios
exhiben signos de autismo tan tempranamente como 4 horas despus de nacidos (Gillberg y Coleman
1992). En el segundo tipo, los nios se muestran con un desarrollo normal hasta las 12-24 semanas de

106

edad y luego retroceden, pierden funciones previamente adquiridas, y exhiben sntomas especficos de
autismo (Freeman y Ritvo 1984; Ornitz y Ritvo 1968). Los padres usualmente relatan que el retroceso
coincide con un evento externo significativo, como el nacimiento de un hermano, problemas maritales,
o mudarse a una nueva casa (Ornitz y Ritvo 1968). En general se acord que las caractersticas autistas
aparecen antes de los 30 meses de edad (Freeman y Ritvo 1984). Sin embargo, es posible que nios que
han sido descritos como en desarrollo normal durante el primer ao de vida pueda exhibir signos no
detectados de autismo (Ornitz y Ritvo 1968). La prevalencia de un tipo de inicio por sobre el otro no ha
sido determinado.
0-6 Meses
En el perodo de recin nacido no existen sgnos fsicos obvios de autismo; sin embargo, una
examinacin sofisticada puede revelar hipotona muscular y una peculiar postura (Ornitz y Ritvo 1968;
Gillberg y Coleman 1992).
Entre los 0 y 6 meses, una de las caractersticas de autismo es la extrema respuesta a estmulos
sensoriales. El nio puede ser no-responsivo frente a estmulos sensoriales o ser fcilmente asustado e
irritable. stos nios deben ser contenidos para ser dejados por si mismos. En el rea del lenguaje, los
nios exhiben una vocalizacin disminuda o llanto que no est relacionado con necesidades fsicas. En
el rea de interaccin, no existen respuestas anticipatorios al ser tomados, ausencia o retraso de la
sonrisa, y pobre contacto visual (Freeman 1993; Freeman y Ritvo 1984; Ornitz y Ritvo 1968). Un
pequeo nmero de nios con autismo pueden ser derivados a terapia en sta edad debidoa la
hipotona y retraso en el desarrollo motor y pueden recibir intervencin temprana.
6-12 Meses
Entre los 6 y 12 meses, los nios muestran dificultades en el desarrollo de los patrones de alimentacin
y sueo y no aceptan la comida de mesa con facilidad. El desarrollo motor es incosistente en donde
algunas reas de desarrollo son apropiadas para la edad mientras que otras se encuentran en un
significativo retraso. Existe una subreaccin o sobrerreaccin frente a estmulos y evacin al sostener
objetos. Problemasd e alimentacin incluyen mascar o tragar, y un intenso comportamiento de morder
(Ornitz y Ritvo 1968). Kanner (1943) describe la incidencia de rechazo alimenticio severo en un nio,
requiriendo sonda gastrica hasta los 12 meses de edad; sin embargo, cuando ste tipo de alimentacin
fue suspendido, el nio comi sin dificultad (Kanner 1943). Algunos nios son derivados a terapia
durante sta edad debido a su irritabilidad y falla al cambiar a comida de mesa.
Durante el periodo de 6 a 12 meses de edad, se observa una extraa interaccin con juguetes. Por
ejemplo, el nio sostiene un objeto preferido, como una cuerda, por largos perodos de tiempo mientras
bota otros juguetes de su mano como si fuera incaps de realziar presnin. Durante sta edad, el nio
puede demostar preferencia por ciertos tipos de estmulos tctiles, como superficies suaves, mientras
rechaza otras, como lana. Las respuestas frente a estmulos propiocpetivos y vestibulares puede
tambin ser peculiar ya que el nio puede exhibir un miedo inusual de perder la relacin con la
gravedad cuando es elevado por los aires (Ornitz y Ritvo 1968). ste miedo inusual es usualmente

107

observado durante el tratamiento y puede sugerir inseguridad gravitacional. En el rea del lenguaje, el
balbuceo puede detenerse, no utilizan el apuntar, y el nio falla el aprendizaje de imitacin de sonidos.
En el rea interactiva, el nio no expresa inters en juguetes y falla al imitar acciones simples como
agitar la mano para decir adis (Freeman 1993; Freeman y Ritvo 1984; Ornitz y Ritvo 1968). La carencia
de imitacin tambin es observada en el rea motora fina en donde los nios con autismo normamente
no son capaces de imitar interaccin con juguetes simples. Otros signos no especficos exhibidos por los
nios de diagnostico mas tardo de autismo incluyen carencia de iniciativa e hiperactividad (Gillberg y
Coleman 1992). sta hiperactividad puede ser demostrada a travs de acciones estereotipadas mientras
permanecen en un lugar.
12-36 Meses
Entre los 12 y 36 meses , existe una prdida de las habilidades previamente adquiridas. Respuestas
inconsistentes a estmulos sensoriales comienzan a ser mas obvias de tal manera que el nio puede
sobre-responder a la estimulacin tctil, visual, auditiva, y vestibular y en otra etapa puede buscarlos.
El nio tambin exhibe acciones motoras repetitivas y un inusual uso de los juguetes. El nio
frecuentemente parece rechazar el continuar con lo exigido y fallar en el logro de los hitos de autocuidado, como ayudar en el vestir y la alimentacin independiente. En el rea del lenguaje, pueden no
tener habla, detener la conversacin, presentar ecolalia, exhinir buena memoria a corto plazo, y fallar
en el desarrollo de la habilidad para realizar gestos. Socialmente, el nio se aisla, no muestra stress al
ser separado de su cuidador, se contiene al ser dejado solo, y no juego con los otros (Freeman y Ritvo
1984). El nio que no ha sido diagnosticado en ste punto es ahora diagnosticado con autismo y
derivado a un programa especial debido a la inusual interaccin con persona s y objetos.
Despus de los 36 Meses
Despus de los 36 meses el nio contina siendo sensible a estmulos sensoriales y cambios en el
entorno y rutina diaria (Freeman 1993). Sin embargo, el nio puede aprender a ser mas sociable,
desarrollar algn tipo de habla con entonacin anormal, y exhibir patrones de pensamiento inusuales.
El retraso motor presentado antes de los 36 meses tiende a ser menos evidente en sta edad (Ornitz y
Ritvo 1968). Algunos nios continan exhibiendo disminucin del tono muscular y control postural
inadecuado.
Dficit de Procesamiento Sensorial en Nios con Autismo
Las disfunciones de procesamiento sensorial en nios con autismo han sido ampliamente descritas.
Kanner (1943) describi por primera vez una falta de respuesta a los estmulos del entorno. Rimland
(1985) agreg a la descripcin la hiptesis que la falta de respuesta ocurre de forma secundaria a un
dficit en las capacidades perceptuales. El propuso que stas capacidades perceptuales estaran
alteradas debido a una disfuncin a nivel de tallo cerebral, especialmente de la formacin reticular. sta
alteracin de las capacidades preceptales da como resultado una inaccesibiladad perceptual
evidenciada por una falta de preparacin al responder. Ornitz (1973) trabaj en los dficit sensoriales
de nios con autismo y propuso que esto es un signo de falta de modulacin. Ornitz (1973) describi

108

sta disfuncin de procesamiento sensorial como una carencia de respuesta o una reaccin exagerada
fente al estmulo, ocurriendo de manera simultnea en el nio. El se refiri a esto como una falta de
modulacin sensorial, un trmino que actualmente sigue siendo utilizado. Signos de pobre modulacin
frente a estmulos sensoriales son evidenciados por la falta de orientacin y atencin al estmulo
sensorial, respuestas inconsistentes al estmulo (o inconsistencia perceptual) y un aumento de
sensibilidad al estmulo (defensividad). Los nios con autismo exhiben un aumento del alerta de las
sensaciones asociado con una tendencia a buscar estmulos. Esto es, como si el nio estuviera en un
estdo funcional de deprivacin sensorial debido a causas neuro-fisiolgicas, no ambientales (Ornitz
1973). Algunos comportamientos motores estereotipados parecen entregar el estmulo sensorial intenso
que el nio ansa (Ornitz 1973). sta visin es compartida por la teora de integracin sensorial. Por
ejemplo, un nio que se balancea mucho podra ser vito como unbuscador de estmulos vestibualres.
Un nio que muerde o se lleva los objetos a la boca se relacionara con una bsqueda de estmulos
orales tctiles/propiocpetivos. Ornitz (1973) ve que que los nios con autismo exhiben una preferencia
por sensaciones proximales, como tacto, gusto, y olor, en lugar de sensaciones distales como audicin y
visin. ste concepto tambin es compartido por la teora de integracin sensorial.
Otra explicacin para una responsividad disminuida frente a estmulos sensoriales en el nio con
autismo es la tendencia a enfocarse demasiado. Cuando un nio con autismo es expuesto a estmulos
multi-sensoriales, ste tiende a escoger un modo de estmulo sensorial en el cual se enfoca en lugar de
integrar todos los estmulos. Su limitacin en trminos de respuesta peude estar directamente
relacionado a la complejidad de los estmulos del entorno (Lovaas et al. 1971; Burke y Cerniglia 1990).
Lovaas y colegas (1971) establecieron que los dficit sensoriales del nio con autismo existe debido a
una falla para manejar mltiples estmulos en el entrono y no debido a un dao en un solo sistema
sensorial. Gold y Gold (1975) refuerza ste concepto porponiendo que la falta de orientacin al estmulo
se debe a una disfuncin en la capacidad del nio para analizar estmulos sesnoriales entrantes. El
sndrome clnico de autismo es entonces visto como un mal funcionamiento de los mecanismos
bsicos de alerta y atencin (Gold y Gold 1975, 69), lo que explica la respuesta orientada errticamente
frente a estmulos nuevos.
Ayres (1979) describe la respuesta inconsistente presentada por el nio con autismo frente a un
estmulo sensorial como un pobre registro o disminucin de la orientacin cuando el nio es
hiposensible al estmulo y como una pobre modulacin del estmulo sensorial cuando el nio es
hipersensible. Los nios con autismo puden arecer mas hipo- o hiper sensibles segn su capacidad para
registrar y modular el estmulo sensorial (Ayres y Tickle 1980).
La falta de modulacin de las seales sensoriales es usualmente mas evidente en el procesamiento
vestibular, propiocpetivo, tctil, y auditivo. El nio con autismo puede, primeramente, no responder u
orientarse al estmulo y luego puede sobrerreaccionar al mismo estmulo. El pobre registro y
modulacin de los estmulos sensoriales afecta el desempeo del nio en la mayora de las reas de
aprendizaje dependiendo de la informacin registrada, estmulos extraos filtrados, y presencia de un
nivel ptimo de alerta para atender a las tareas. Los nios con autismo exhiben alteraciones del
lenguaje, relaciones sociales, e interaccin cognitiva y propositiva que estn relacionadas a un

109

inadecuado procesamiento sensorial. La siguiente lista resume los signos de un procesamiento


sensorial inadecuado observado en nios con autismo.
Signos de un procesamiento vestibular inadecuado:

Bsqueda de grandes cantidades de estmulos vestibulares o evita experiencias de movimiento.

PRN disminuido (??)

Inseguridad gravitacional.

Disminucin de movimiento activo.

Pobre respuesta postural.

Gira en su propio eje (Ornitz y Ritvo 1968).

Se golpea oidos y cabeza para inducir estmulos voibratorios (Ornitz y Ritvo 1968).

Signos de procesamiento inusual de estmulos tctiles:

Disfruta tacto por presin.

Utiliza patrones de descarga de peso inusuales como una forma de evacin (tambin puede
buscar estmulos propioceptivos); por ejemplo, marcha en puntas y descarga de peso con manos
empuadas.

Los objetos posicionados en la mano se caen a travs de los dedos.

Le gusta estrellarse en contra de redes, balones, y otros objetos y caer o lanzarse hacia o uera del
equipamiento.

Le gusta razguar y frotar las superficies (Ornitz y Ritvo 1968).

Signso de inusual respuesta frente a estmulos propiocpetivos/kinestsicos:

Tendencia a evitar posicionar el peso en manos y pies.

Disfruta cuando sus extremidades son tiradas o empujadas.

Patrn de descarga de peso inusual; por ejemplo, marcha en puntas como intento de buscar
estmulo propiocpetivo.

Le gusta los juguetes de vibracin.

Busca cantidades inusuales de estmulos orales, llevandose objetos a la boca, masticando objetos
no comestibles.

110

Bate sus manos (Ornitz y Ritvo 1968).

Signos de respuesta inusual frente a estmulos auditivos:

No tolera el ruido cotidiano, como batidora, campanas, y aspiradora, no le agradan los lugares
ruidosos.

Hace ruido y sonidos poco comunes.

Se golpea los oidos o cabeza (Ornitz y Ritvo 1968).

Lleva la cabeza hacia abajo para escuchar sonidos de razguo (Ornitz y Ritvo 1968).

Autismo e Integracin Sensorial


Debido a que los nios con autismo se caracterizan por presentar alteraciones en el procesamiento
sensorial, utilizar los principios de integracin sensorial es una eleccin lgica de tratamiento. Los
beneficios de IS en el tratamiento de nios con un diagnstico de autismo estn documentados (Ayres y
Tickle 1980; Slavik et al. 1984; Pettit 1980; Ryan, King, y Grandin 1988). Ayres (1979) identifica las
alteraciones en nios con autismo que son evaluadas apropiadamente con terapia de integracin
sensorial. Ellas incluyen dficit en el registro sensorial, dficit en la modulacin sensorial, pobre
iniciacin, pobre planificacin motora, pobre ideacin, y pobre organizacin del comportamiento.
Registro y Modulacin Sensorial
Los problemas en el registro y modulacin sensorial han sido previamente descritos. Los dficit de
registro y modulacin afectan el estado de alerta y atencin e impactan en el desarrollo del lenguaje e
interaccin propositiva con objetos y personas. El mtodo de tratamiento de IS es efectivo al aumentar
el contacto visual, vocalizacin, interaccin social, atencin, y comportamiento propositito.
Pobre Iniciacin
Los nios con autismo son usualmente vistos como nios con capacidades motoras para desempear
tareas propositivas funcionales pero carentes de la habilidad para organizar es estmulo sensorial de
una forma significativa. ste problema puede dar como resultado acciones repetidas y falla al
responder o iniciar interaccin propositiva con juguetes y personas.
Pobre Planificacin Motora y Organizacin del Comportamiento
Las alteraciones de registro sensorial impactan negativamente en la percepcin del nio de su propio
cuerpo y esquema corporal y por lo tanto pued afectar la habilidad de planificacin motora(Ayres
1979). La mayora de los nios aprenden a travs de la imitacin; percibir el propio cuerpo y conocier
como ste se mueve es clave para las acciones de imitacin. Los nios con autismo son usualmente
descritos como nios que presentan dificultades para imitar y planificara actos motores simples, lo que
puede estar relacionado a una sensacin corporal disminuida. As, Ayres (1979) describi que los nios
presentaban un procesamiento d einformacin inadecuado en relacin al entorno para organizar las

111

acciones hacia un comportamiento complejo. El nio con autismo puede tener dificultades con la
planificacin mootra, pero la precaucin se debe tomar no para concluir que la incapacidad del nio
para relacionarse con el mundo fsico es siempre debido a un dficit en la planificacin motora, ya que
las habilidades ideacionales o conceptuales que preceden la accin estn normalmente alteradas.
Habilidades Ideacionales Pobres
El dficit ideacional puede estar relacionado a dos elementos presentados por los nios con autismo:
Limitacin en las habilidades cognitivas y pobre registro sensorial lo que afecta el desarrollo de
formacin de concpetos. Los nios con autismo exhiben limitaciones cognitivas que son evidenciadas
por primera vez en el rea del lenguaje y comunicacin; por ejemplo, ecolalia. Los nios diagnosticados
con autismo usualmente son incapaces de formar conceptos nuevos o iniciar e interactuar de forma
propositiva con el entorno. stos dos conceptos estn relacionados con la ideacin. Las limitaciones de
registro y procesamiento sensorial impactan negativamente la formacin temprana de conceptos ya
que las experiencias presentadas en la vida diaria no son procesadas adecuadamente y, como resultado,
no contribuyen a la formacin de conceptos.
Las habilidades de planeamiento motor son afectadas por la ideacin; sin embargo, es importante
discriminar entre dficit de planificacin motora e ideacional. La inadecuada interaccin con el espacio
y objetos y la pobreza presentada en actividades de juego por el nio con autismo se deben usualmente
a limitaciones cognitivas y pobres habilidades ideacionales en lugar de un dficit de planificacin
motora. Por ejemplo, un nio que busca estmulos vestibulares puede acercarse a un vestibulador y
escasamente tirar y empujar. Incluso si el nio est al tanto que el estmulo desado sera recibido
utilizando el vestibulador, ste puede ser incapas de conceptualizar como utilizar el equipo. Si las
habilidades ideacionales del nio se encuentran relativamente intactas, el nio puede tener una
estrategia para utilizar el equipo y posiconarse en prono (una tarea menos demandante) en orden de
recibir el estmulo vestibular. El nio con autismo y pobres habilidades ideacionales puede ser el que
busca la experiencia de movimiento tirando de las cuerdas pero siendo incapas de conceptualizar como
utilizar el equipo. Entonces stos nios responden con un aumento de la frustracin y rabietas.
Organizacin del Comportamiento
Las pobres habilidades ideacionales tambin afectan negativamente la organizacin del
comportamiento. El uso de los principios de IS en el tratamiento del nio con autismo puede probar ser
beneficioso al disminuir los comportamientos habiyuales y estereotipados comunes en sta poblacin
(Ayres y Mailloux 1983; Bright, Bittick, y Fleeman 1981; King 1987). stos comportamientos son
normalmente vistos en la emdida que los nios intentan entregarse a si mismos estmulos sensoriales
carentes en el entorno. De sta forma ellos alteran el nivel de alerta y se organiza a si mismos. Los nios
con autismo generalmente persisten o se concentran en actividades que entregan el estmulo sensorial
que ellos ansan. El tratamiento de IS ayuda a entregar se estmulo de una forma propositiva y
controlada mientras aumentan el repertorio de la interaccin con el entorno y las respuestas
adaptativas.

112

Habilidades Sociales
La clnica de IS puede ayudar por s misma al nio con autismo aumentando su interaccin social con
sus pares y adultos. La interaccin social puede ser promovida a travs del uso de estmulos
vestibulares ya que afecta el contacto visual y las habilidades de lenguaje (Ayres y Mailloux 1983;
Magrun et al. 1981; Ray, King, y Grandin 1988; Slavik et al. 1984).
Proceso de Tratamiento de IS
La clnica de IS entrega un entorno teraputico en el cual el nio recibe estmulos sensoriales de una
manera controlada, organizada, y propositiva. Pettit (1980) describe el proceso como una demanda de
desafos en donde el terapeuta lee y confa en los comandos verbales y no verbales entregados por el
nio. Durante el proceso teraputico, el terapeuta manipula el entorno de tal manera que el nio recibe
el estimulo necesitado sin imponer el estmulo sobre el nio. El progreso significativo es realizado
cuando el nio auto-dirige las acciones e inicia la accin en el entorno (Pettit 1980). Es importante
reconocer cuando sta auto-direccin no ocurre y el nio requiere intervencin directa para estimular la
participacin (Pettit 1980).
Estudios de eficacia que utilizaron integracin sensorial en nios con autismo sugieren que aquellos
que tienden a registrar informacin sensorial y son mas sensibles a los estmulos son mejores
candidatos para IS. La alta sensibilidad al estmulo es evidenciada a travs de la defensividad tctil,
inseguridad gravitacional, y una respuesta orientada hacia el infinito (Ayres y Tickle 1980). El
tratamiento de integracin sensorial afecta principalmente la orientacin, alerta, y atencin, y as,
influye en el contacto visual y la produccin de sonido (Ray, King, y Grandin 1988; Slavik et al. 1984).
Se cree que el progreso en el tratamiento es realizado cuando el nio se involucra en la produccin de
una respuesta adaptativa (Ayres 1979; Petit 1980). sta respuesta adaptativa puede incluir reacciones
posturales, actividades propositivas, auto-direccin, iniciacin, e interaccin social. Fcilitar stas
respuestas adaptativas requiere un monitoreo cuidadoso por parte del terapeuta. Los clnicos necesitan
entender las necesidades del nio y considerar las mltiles razones de su comportamiento. Por
ejemplo, el nio que enyra a la clnica de IS y escoge empujar y tirar de un equipo en suspensin en
lugar de escalarlo puede estar haciendolo por numerosas razones:

Habilidades ideacionales pobres ya que el nio no sabe que hacer con el equipo y retrocede a
una interaccin inmadura y simple con el objeto.

Una tendencia a buscar estmulos propioceptivos al empujar y tirar.

Incapacidad de saber como escalar o utilizar un equipo.

Cada uno de stos comportamientos requiere una estrategia teraputica diferente y la eleccin
depender de la interpretacin del terapeuta en relacin al comportamiento del nio y el
entendimiento de las necesidades del nio a partir de un punto de vista de integracin sensorial. El uso

113

de IS durante el tratamiento de nios con autismo es una herramienta importante que necesita ser
cuidadosamente monitoreada durante el trasncurso.
Autismo y Tratamiento de Neuro-Desarrollo
Aunque el autismo no es un dficit neuro-motor y la IS es el tratamiento preferido, algunos nios de
sta poblacin se benefician a partir de un enfoque secundario de NDT. Muchos nios que son
diagnosticados tardiamente con autismo exhiben hipotona y disminucin del control postural entre
otras alteraciones de movilidad (Damasio y Maurer 1978). La torpeza y actitud floja tambin son
usualmente descritas en el sndrome de asperger (Tantam, Evered, y Hersov 1990). En la medida que el
diagnstico de sndromed e asperger y autismo no estn claramente diferenciados, muschos nios
diagnosticados como autistas podran ser diagnosticados mas aucisosamente como sndrome de
asperger. La perturbacin motora de hipotona, dficit postural, y torpeza pueden estar presentes en
ambas poblaciones. De forma temprana stos nios son derivados a tratamiento utilizando tratamiento
de NDT. El enfoque de NDT ayuda a evaluar el control postural y desarrollo motor principalmente
durante el primer ao de vida. As, NDT tambin es parte del tratamiento en nios con alteraciones del
desarrollo en donde tambin se observan caractersticas de autismo. Los dficit posturales, de tono, y
de movimiento exhibidos de manera mas usual por los nios con autismo incluyen patrones inusuales
de descarga de peso, bajo tono, control postural inadecuado, movimiento reducido, y torpeza.
Patrones Inusuales de Descarga de Peso
Los patrones inusuales de descarga de peso que ocurren en las extremidades superiores e inferiores
estn mas relacionadasa dficit en el procesamiento sensorial e incluyen marcha en puntas e evacin de
descarga de peso en los pies y en las palmas de las manos. El uso de NDT como complemento puede
ayudar al terapeuta a facilitar la descarga de peso y el desplazamiento de peso mientras oscila durante
una sesin tradicional de IS.
Bajo Tono e Inadecuado Control Postural
Los nios con autismo a veces exhiben disminucin del tono muscular, lo que puede influir en las
reacciones posturales y movilidad en contra de la gravedad. El bajo tono y pobre desarrollo de control
postural puede ser resultado de un procesamiento inadecuado de estmulos porpioceptivos y
vestibulares. Los nios que son gravitacionalmente inseguros o hipersensibles a los estmulos
vestibulares pueden evadir el movimiento en conjunto. sta evacin es asombrosa principalmente
cuando ocurre durante los primeros aos de vida. En se caso, el tratamiento de NDT puede ser
utilizado para facilitar el movimiento activo mientras se mantiene un nivel estable de alerta con
integracin sensorial. Aunque la IS ayudar a normalizar la respuesta frente a estmulos sensoriales, el
tratamiento de NDT ayuda a dirigir la produccin de respuestas posturales.
Movimiento Reducido
El movimiento reducido en el nio con autismo puede estar relacionado a una disfuncin en el
procesamiento sensorial. stos nios normalmente fallan al iniciar acciones simples; sin embargo, una

114

vez que la resistencia inicial es superada, la accin puede ser realizada. En ste caso, incluso cuando el
nio con autismo no presenta dficit postural, los principios de NDT ayudan a facilitar el inicio de la
respuesta motora a travs de puntos clave de control. Por ejemplo, el nio que se enfoca en un
vestibulador y luego se para junto a l sin utilizarlo puede tener registrado el estmulo pero no puede
iniciar la accin de subirse al equipo. Si el nio tolera los estmulos tctiles/kinestsicos a partir del
manejo, el facilitar el desplazamiento de peso para iniciar la accin puede ser suficiente para que el
nio continue una interaccin mas propositiva con el objeto.
Torpeza
La torpeza y la incapacidad de relacionarse de manera propositiva en la tarea estn relacionadas a
dficit cognitivos y de praxis, explicados previamente en sta seccin.
En resumen, la terapia de NDT puede ser utilizada como un complemento de la IS para evaluar control
potural, patrones de descarga de peso, y la iniciacin de respuestas adaptativas facilitando respuestas
activas frente a las demandas del entorno.
Precauciones para la Utilizacin de Tratamiento de Neuro-Desarrollo en el Tratamiento de Autismo
Los clnicos debens ser cuidadosos al utilizar NDT en el tratamiento del autismo. Primero, imponer
estmulos tctiles y kinestsicos en el nio con autismo para facilitar una respuesta postural puede ser
percivido por el nio d euna frma aversiva. Segundo, cuando se utiliza NDT para evaluar la disfuncin
neuromotora del joven, no diagnosticado, sedebe tener cudado de no perder los signos de la extensa
naturaleza de la disfuncin. Los nios jvenes diagnosticados tardiamente con autismo y tratados con
NDT obtienen, en una primera instancia, ganancias significativas en el desempeo motor; sin embargo,
la verdadera naturaleza de la disfuncin no ha sido evaluada. stos nios normalmente se resiten al
manejo despus de unos pocos meses y comienzan a ser irritables al mnimo signo de atencin
teraputica. sta reaccin frente al manejo probablemente ocurre debido a la aversin del nio a
acciones impuestas externamente por el terapeuta. El tratamiento motor-oral dirigido a las dificultades
de alimentacin presentadas por el nio con autismo tambin puede dar como resultado un aumento
de la resistencia y no ser el tratamiento primario de eleccin. Utilizar los principios de NDT en
complemento con IS puede probar resultados beneficiosos cuando los objetivos van dirigidos a mejorar
las respuetsas posturales y los dficit de alimentacin. Es importante para el terapeuta estar al tanto
que el utilizar NDT enfocado a mejorar dficit posturales en el nio con autismo es solo un
complemento para el tratamiento y no debiera ser el tratamiento primario de eleccin.
Otros Enfoques de Tratamiento
Cuando se tarat a un nio diagnosticado con autismo, es importante estar al tanto de otros enfoques de
tratamiento que pueden ser valiosos para mejorar los dficit de comportamiento y sociales. La
modificacin del comportamiento, grupos de socializacin, entrenamiento auditivo, y comunicacin
facilitada son ejemplos de posibles beneficios que se complementan con un enfoque combinado de IS y

115

NDT. La importancia de una comunicacin frecuente entre varios profesionales involucrados en el caso
no puede ser sobre-enfatizada.
Combinacin de Tratamiento de Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial: Estudio de Caso
George fue derivado a terapia ocupacional a la edad de 4 aos. Sus habilidades verbales estaban
bastante desarrolladas y comunicaba sus necesidades y pensamientos a travs del lenguaje. George
exhibi una tendencia a mantenerse ensimismado y extremadamente frustrado cuando su rutina era
perturbada. Las siguientes observaciones clnicas fueron realizadas durante la evaluacin.

Dficit de modulacin sensorial en las reas vestibulares y tctiles evidenciadas por una
tendencia a buscar grandes cantidades de estmulos auto-generados.

Grandes respuestas posturales principalmente cuando es activada la musculatura abdominal.

Leve sobrepeso evacin de actividades que requieren aumento de esfuerzo fsico.

Dificultad en la interaccin social.

Pobre ideacin, preferencia por el aislamiento, y evacin de actividades espontneas.

Los objetivos del tratamiento de George incluyen:

Normalizar la respuesta frente a estmulos sensoriales.

Aumentar la produccin activa de reacciones posturales que requieren de trabajo abdominal en


un equipo en movimiento.

Aumentar las habilidades ideacionales y la habilidad de iniciar acciones motoras propositivas


en el entorno.

Aumentar la adaptacin al entorno y aumentar la produccin de respuestas adaptativas


espontneas.

Aumentar el repertorio de participacin activa en actividades fsicas, como andar en bicicleta y


realziar deportes simples.

George fue tratado principalmente con un enfoque de IS; sin embargo, los elementos de NDT y
modificacin del comportmiento tambin fueron utilizados. La tabla 5-2 resume el tratamiento.
Conclusin
Dependiendo del dficit del nio, el nio con autismo se beneficia a partir de una variedad de enfoques
de tratamiento. Los signos de un procesamiento sensorial inadecuado son usualmente descritos como
afectadores de la interaccin propositiva del nio con el entorno. La integracin sensorial es, por lo

116

tanto, una eleccin lgica de tratamiento. Muchos nios con autismo tambin exhiben dficit
posturales, lo cual puede ser enfocado de manera complementaria a traves de los principios de NDT.
Tabla 5-2
Combinacin de Enfoques de Integracin Sensorial y Tratamiento de Neuro-Desarrollo para Tratar
a Nios con Autismo
reas que Requieren
Intervencin

Objetivos de Tratamiento y
Actividades
Normalizacin del porceso:

Pobre modulacin sensorial:

Vestibular buscar
cantidades de estmulos.

Propiocpetivo buscar estmulos


tirando, saltando, o empujando.

Tctil alta sensibilidad, pobre


discriminacin.

grandes

Entregar variedad de estmulos a


travs de actividades porpositivas
mientras se reproducen respuestas
adaptativas.

Entregar
oportunidades
para
obtener estmulos a travs de
actividades propositivas.

Entregar
oportunidades
para
experimentar presin profunda y
vibracin a travs de actividades
propositivas, luego llevar a
actividades d discriminacin tctil.

Pobre control postural:

Tono normal bajo.

Pobre balance

Falla
al
reconocer
interactuar con la tarea.

SI

NDT/SI

Facilitar la co-activacin durante


actividades
que
entreguen
estmulos vestibulares mientras se
detiene y sostiene.

Desafiar el equilibrio durante


actividades
funcionales
que
entreguen estmulos vestibulares,
lo que es alterado por el frenado,
detencin, y suspensin.

Pobre planificacin motora:

Enfoque de Tratamiento

SI y enfoque perceptual-motor
como

Entregar
una
variedad
de
estmulos sensoriales durante
actividades
funcionales
para
aumentar el alerta corporal en
relacin
al
entorno;
puede
comenzar moviendo pasivamente
a traves del desarrollo de la tarea.

Entregar
una
variedad
de
actividades para aumentar el
repertorio de interaccin.

117

Pobre ideacin
comportamiento:

organizacin

Preferencia por el aislamiento.

Espontaneidad reducida.

Flexibilidad reducida.

Usar
reacciones
adaptativas
simples y luego llevar a un
comportamiento mas complejo.

del

SI

Entregar una eleccin dentro de


una variedad de actividades
funcionales.

Estimular la iniciacin activa y


auto-manejo.

Dsafiar al nio a producir


respuestas
adaptativas
(rea
motora, cognitiva, y social).

Sndrome X Frgil
Caractersticas Clnicas del Nio con Sndrome X Frgil
El sndrome x frgil es una alteracin familiar relacionada al cromosoma x causada por un defecto
gentico con un cromosoma x de apariencia anormal (Hagerman 1992; Cronsiter y Hagerman 1989).
Durante los ltimos 15 aos, el sndrome x frgil ha sido identificado como uno de los causantes mas
comunes de retraso mental hereditario despus del sndrome de down (Fisco 1992; Hagerman y
Sobesky 1989). Es transmitido genticamente a partir de la madre. El sndrome x frgil es encontrado en
ambos sexos con una alta incidencia y sntomas mas severos en varones.
Los individuos con sndrome x frgil exhiben caractersticas fsicas, de comportamiento, y desarrollo
comunes. sta seccin describe stas caractersticas, incluyendo procesamiento motor y sensorial. Es
importante estar al tanto que las caractersticas de las mujeres con sndrome x frgil pueden variar en
relacin a los hombres, presentndose de forma menos severa. Las caractersticas de los nios con
sndrome x frgil estn en relacin a 5 reas: Fsica, Comportamiento, Cognitivas, Sensoriales, y
Motoras.
Carctersticas Fsicas
Los varones con sndrome x frgil presentan una o mas de las siguientes caractersticas: cara alargada,
orejas prominentes, estrabismo, cabeza alargada, ojeras alrededor de los ojos (Goldson y Hagerman
1992; Hagerman y Sobesky 1989). Las mujeres con sndrome x frgil (llamadas heterocigotos) pueden
presentar madbula prominente, orejas prominentes, cara alargada, y sndrome de sobrecrecimiento
que se establece desde el naciemiento (Borghgraef, Fryns, y Van Den Berghe 1990; Hagerman y Sobesky
1989).

118

Caractersticas de Comportamiento y Cognitivas


En adicin a las hallazgos fsicos, los individuos con sndrome x frgil muestran dficit en los rasgos de
comportamiento y cognitivos, lo que puede ir desde una discapacidad en el aprendizaje hasta retraso
mental (Butler et al. 1991; Goldson y Hagerman 1992; Enfeld y may 1992; Hagerman y Sobesky 1989;
Scharfenaker, Hickman, y Bramen 1991). Un 70% de las mujeres heterocigotos presentan un I.Q.
normal con algn grado de alteracin en el aprendizaje (Hagerman y Sobesky 1989). Otras mujeres
presentan retraso mental (Sobesky 1988). Las caractersticas de comportamiento de mujeres con
sndrome x frgil incluyen dficit de atencin, pensamiento desorganizdo, ansiedad social, timidez,
dificultades con la transicin, sentimiento de aislamiento, comportamiento perseverante, pobre
autoestima, y depresin (Borghgraef, Fryns, y Van Den Berghe 1990; Hagerman y Sobesky 1989;
Sobesky 1988).
Aunque los dficit cognitivos de los varones con sndrome x frgil varan segn cada individuo, existe
una tendencia general hacia la disminucin en las habilidades cognitivas con la edad. Las habilidades
cognitivas comienzan a disminuir en la niez temprana y continuan disminuyendo a travs de la
adolescencia. sta disminucin cesa en la adultez temprana (Fisco et al. 1992; Goldson y Hagerman
1992; Hagerman y Sobesky 1989; Levitas, McBogg, y Hagerman 1983). Los nios con sndrome x frgil
demuestran algunas de las caractersticas de las nias, pero tambin exhiben hiperactividad, aumento
de la sensibilidad al entorno y a lso estmulos sesnoriales, comportamiento estereotipado como
aplaudir o morder, movimientos oscilantes, pobre contacto visual, arrebatos agresivos, dificultades en
la atencin, y dficit en las habilidades de lenguaje (Butler et al. 1991; Einfled, may, y Levy 1991;
Goldson y Hagerman 1992; Hagerman y Sobesky 1989; Levitas, Bramen, Van Norman, Hagerman, y
McBogg 1983). Algunos de stos comportamientos pueden ser resultado de dificultades en el
procesamiento sensorial. Los problemas de procesamiento sensorial han sido identificados en
individuos con sndrome x frgil (Hickman 1991). En adicin, los nios con sndrome x frgil exhiben
comportamientos que han sido asociados con autismo.
Aunque algunos autores identifican a mas del 60% de los hombres con sndrome x frgil dentro del
criterio DSM IV utilizado en el diagnstico de autismo (Asociacin Siquitrica Americana 1994
Hagerman et al. 1986; levitas, Hagerman, Bramen, Rimland, McBogg, y Matus 1983), la presencia de
autismo en individuos con sndrome x frgil es discutida en la literatura (Einfeld, Molony, y may 1989;
Fisco 1992; Hashimoto, Shimizu, y Kawasaki 1993). Los nios con sndrome x frgil exhiben un
comportamiento que refleja el autismo; sin embargo, stos nios estn mas alerta al entorno, tienen un
fuerte deseo de comunicarse, y presentan mejores habilidades preceptales - motoras que los nios con
autismo (Levitas, McBogg, y Hagerman 1983). Es importante para el clnico estar al tanto de las
caractersticas autistas del nio con sndrome x frgil ya que afectar la descisin en relacin a una
intervencin apropiada de tratamiento.

119

Problemas de Procesamiento Sensorial


Los dfcit de desarrollo de los nios con sndrome x frgil incluyen problemas motores y sensoriales;
por lo tanto, un enfoque de tratamiento combinado de IS y NDT comienza a ser importante. Los
problemas de procesamiento sensorial presentados por el nio con sndrome x frgil incluyen dficit de
modulacin y registro en todas las reas sensoriales (Cronister y Hagerman 1989; Hagerman y Sobesky
1989; Levitas, Bramen, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983). Adicionalmente, se pueden observar
de manera usual alteraciones en las habilidades de planificacin motora.
Los problemas de procesamiento tctil identificados en los nios con sndrome x frgil incluyen dficit
en modulacin y discriminacin. La hiperresponsividad frente a estmulos tctiles o la defensa tctil es
mas prevalerte en varones (Levitas, Bramen, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983). stas
respuestas de comportamiento pueden ir desde una leve molestia hasta una reaccin agresiva u hostil.
La defensa tctil es identificada en un 80 % de los varones con sndrome x frgil y respuestas similares
son observadas en mujeres (Levitas, Bramen, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983; Scharfenaker,
Hickman, y Bramen 1991). Algunos nios demuestran aversin a nuevas texturas, incluyendo la
comida, y el ser tocados por personas no familiares, pueden exhibir marcha en puntas (Scharfenaker,
Hickman, y Braden 1991). Se plantea la hiptesis que la marcha en puntas puede estra relacionada a
hipersensibilidad tctil o dficit en el procesamiento propioceptivo (Scharfeneker, Hickman, y bramen
1991). Los problemas de procesamiento tctil tambin interfieren con la alimentacin y las habilidades
motoras-orales (Goldson y Hagerman 1993). Ayres (1972) asocia la hipersensibilidad con reacciones
aversivas e hiperactivdad. stas son caractersticas de comportamiento comunes del nio con
sndrome x frgil, ya que son dificultades con la atencin e impulsividad (Hickman 1991; Levitas,
Bramen, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983; Scharfenaker, Hickman, y Bramen 1991). El dficit
de discriminacin tctil incluye alteracin de la esterognosia y grafestesia(Cronister y Hagerman 1989;
Scharfeneker, Hickman, y bramen 1991) y afecta el desarrollo de planeamiento motor (Ayres 1984).
Adicional al dficit de procesamiento tatil, los nios con sndrome x frgil tambin exhiben signos de
pobre modulacin de estmulos vestibulares y propioceptivos. El tipo de alteracin de la modulacin
incluye respuesta aversiva al movimiento e inseguridad gravitacional (Levitas, Bramen, Van Norman,
Hagerman, y McBogg 1983). Las reacciones aversivas al movimiento son manifestadas como una
evacin al equipo en movimiento y pobre tolerancia a movimientos vigorosos (Hickman 1991). Los
dficit de modulacin son usualmente evidenciados en una tendencia a evitar el movimiento mientras,
de forma simultnea, buscan estmulos a travs juguetes y movimientos oscilatorios (Scharfenaker,
hickman, y bramen 1991; Jones 1991). Otros dficit vestibualres en sta poblacin incluyen inseguridad
gravitacional y alteracin de las reacciones posturales automticas (levitas, Bramen, Van Norman,
Hagerman, y McBogg 1983; Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991).
Los problemas de modulacin de los estimulos vestibulares, tctiles, auditivos, visuales y olfatorios
pueden dar como resultado un aumento del alerta, comportamiento agresivo y de retirada. Golpear las
manos, marcha en puntas, o movimientos estereotipados han sido descritos como un intento de obtener
estmulos propioceptivos. La hipersensibilidad del nio interfiere con las habilidades motoras, el juego,

120

desarrollo emocional, interaccin con el entorno, y relaciones interpersonales (Scharfenaker, Hickman,


y Braden 1991). Por ejemplo, algunos nios pueden apartarse del entorno para evitar ser
sobreestimulados (Schaefenaker, Hickman, y Braden 1991), mientras que otros se tornan mas agresivos.
Ambos comportamientos afectan la interaccin con las personas (Sharfenaker, Hickman, y Braden
1991).
Los problemas en la praxis, incluyendo dificultad con la ideacin y planificacin motora, tambin estn
presentes en sta poblacin. stos problemas contribuyen a un retraso en el desrrollo de adquisicin de
habilidades (Sharfenaker, Hickman, y Braden 1991; Cronister y Hagerman 1989). Los nios con
sndrome x frgil tienen problemas en la ideacin, lo cual es afectado por el dficit cognitivo. Las
dificultades de planificacin motora son observadas de forma temprana en la vida del nio, en la
medida que se manifistan las dificultades en la imitacin, escalar, moverse alrededor de objetos, y
relacionarse en un juego apropiado para la edad (Sharfenaker, Hickman, y Braden 1991). Los nios con
sndrome x frgil usualmente son capaces de completar de manera exitosa una actividad un dia, pero
incapaces de repetirla al dia siguiente (Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991).
Problemas Motores
Adicional a los problemas de procesamiento sensorial, los individuos con sndrome x frgil exhiben
problemas posturales y de movimiento, siendo mas prevalentes en la niez temprana. La caracterstica
motora mas evidente del nio con sndrome x frgil incluye displasia del tejido conectivo. La displasia
del tejido conectivo, lo que da como resultado hipotonicidad y laxitud articular (Goldson y Hagerman
1992; Davis, Hagerman, y Eilert 1990), afecta la postura, y la coordinacin motora (Davids, Hagerman,
y Eilert 1990; Goldson y Hagerman 1992; Levitas, McBogg, y Hagerman 1983; Scharfenaker, Hickman, y
Braden 1991). Los problemas posturales incluyen lordosis o cifosis excesiva (Scharfenaker y Hickman, y
Braden 1991). El pobre control postural, coordinacin, y organizacin del movimiento afecta el
desarrollo motor grueso (Levitas, McBogg, y Hagerman 1983). ste retraso motor es mayor en nios
varones con sndrome x frgil que en nias con la misma alteracin (Freund 1994). El dficit de
coordinacin de movimiento incluye movimientos torpes y exagerados y falta de graduacin, adicional
a una pobre rotacin de tronco (Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991).
Los problemas de movimiento presentes de manera temprana en la vida continua influenciando el
control postural y motor en la adolescencia. En la adolescencia, la excesiva laxitud articular influencia
negativamente la fuerza durante las habilidades motoras finas y gruesas (Goldson y Hagerman 1992).
La escoliosis tambin es identificada en ste grupo etario (Davids, Hagerman, y Eilert 1990).
Una falla en el progreso de los problemas motores-orales puede ocurrir durante el primer ao de vida
en el nio con sndrome x frgil. stos problemas son resultado en parte de un reflujo gastro-esofgico
secundario a la displasia de tejido conectivo y puede resultar en vmitos frecuentes y pobre ganancia
de peso (Goldson y Hagerman 1993). La defensa tctil puede contribuir al fracaso del progreso, ya que
el nio presenta dificultades para aceptar la comida texturizada (Goldson y Hagerman 1993). En ste
caso, es necesario tratar la defensa tctil con un enfoque de integracin sensorial.

121

Tratamiento Un Enfoque Combinado


Se sabe que el uso de integracin sensorial es un enfoque de tratamiento apropiado para dirigir los
dficit de procesamiento sensorial en la poblacin x frgil (Cronister y Hagerman 1989; Goldson y
Hagerman 1992; Hickman 1991; Levitas, Braden, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983;
Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991).
Los principios de tratamiento de NDT pueden ser incorporados en el individuo con sndrome x frgil
para encausar los problemas relacionados con calidad del movimiento. stos patrones incluyen
coordinacin, ajustes posturales automticos, y control postural, los que son influenciados por una
disminucin del tono muscular e inestabilidad articular. Los problemas motores-orales son
adicionalmente enofocados con una terapia combinada de IS y NDT. Se deben tomar precauciones al
implementar NDT en sta poblacin. Los principios de NDT necesitan ser combinados con integracin
sensorial (ver tabla 5-3 para informacin de terapia combinada de SI y NDT). Imponer estmulos
tactles, vestibulares, y kinestsicos como los que se utilizan durante el manejod e NDT puedn ser
percibidos de manera aversiva por el nio con sndrome x frgil. Por lo tanto, la identificacin
cuidadosa de los problemas de procesamiento sensorial del nio es necesaria para implementar
adaptaciones de tratamientos apropiadas. (Refierase a la seccin de autismo que discute las
precauciones en el uso de NDT con autistas, ya que stas precauciones pueden ser aplicadas a los nios
con sndrome x frgil).
Integracin Sensorial
Dficit en la Modulacin y Discriminacin de Estmulos Tctiles
Incorporar actividades que entregue propiocepcin en las sesiones de tratamiento ayuda a normalizar
las respuestas del nio frente a estmulos tctiles (Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991). Actividades
tctiles especficas pueden ser incorporadas en el tratamiento. El objetivo para stos individuos es
disminuir el comportamiento aversivo, hostil, y estereotipado de respuesta que son signos de pobre
modulacin. Adicionalmente, se quiere aumentar las habilidades del nio para relacionarse de manera
mas apropiada durante la interaccin con el entorno y personas. Mejorar el alerta corporal y el
desempeo motor tambin es enfatizado.
Inadecuado procesamiento de Estmulos Vestibulares y Propioceptivos
El enfoque de integracin sensorial puede encausar las dificultades en la modulacin de estmulos
vestibulares. El tratamiento de dificultades de modulacin incorpora controlar la cantidad de estmulo
de movimiento que el nio recibe a partir del entorno y permite que el individuo inicie las actividades
de movimiento. En el individuo con sndrome x frgil, las actividades que incorporan la imitacin del
movimiento, como un ejercicio simple que asocia estmulo vestibular y propioceptivo han tenido xito
(Scharfenaker, hickman, y Braden 1991). Adicionalmente, la inseguridad gravitacional tambin es
enfocada a travs de estmulos vestibulares lineales y propioceptivos durante el desempeo de una
actividad.

122

Hipersensibilidad a Otros Estmulos Sensoriales


El tratamiento de integracin sensorial tambin puede ser utilizado para disminuir el alerta y las
respuestas de hipersensibilidad a otros estmulos sensoriales. En los nios jvenes, el tratamiento
individual es estructurado para entregar estmulos sensoriales controlados y graduados (Shaerfenaker,
Hickman, y Braden 1991). Por ejemplo, el nivel de alerta es normalizado a travs de adaptaciones del
entrono de tratamiento incluyendo el uso de luz natural o luz dbil, disminuyendo el desorden visual
teniendo el equipamiento esencial disponible, y entregando estmulos de calma auditiva, como sonidos
del entrono (Sharfenaker, Hickman, y Braden 1991). En adicin a esto, las actividades que entregan
estmulos propioceptivos y presin profunda pueden ser utilizados para ayudar a calmar y organizar.
Por ejemplo, entregar oportunidades para actividades de descarga de peso en todas las posiciones:
envolver al nio en frazadas, aplicar presin firme rodando pelotas sobre el nio en prono, empujar,
llevar, y levantar objetos pesados, o juego de pelea (Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991). En la
medida que el nio crece, las tcnicas para disminuir la hieprsensibilidad frente a estmulos sensoriales
debiera ser incorporada en otro entorno, como escuela o trabajo. Ayudar a los individuos a ser
responsables de su auto-calma es esencial, ensendoles varias tcnicas de relajacin o auto-imponerse
presin profunda y estmulos propioceptivos llevando y tirando el cuerpo en contra de la pared o
presionar ambas manos juntas (Sharfenaker, Hickman, y Braden 1991).
Dficit de Planificain Motora
Un enfoque de integracin sensorial para el nio con sndrome x frgil se enfoca en mejorar el
procesamiento tctil y vestibular, aumentando el alerta corporal, y mejorando la planificacin y
secuenca motora (Cronister y Hagerman 1989; Goldson y Hagerman 1992; Hickman 1991; Levitas,
Braden, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983; Scharfenaker, Hickman, y Braden 1991). El
desempeo motor fino y grueso es usualmente consistente con la edad mental del individuo; por lo
tanto, el efecto del tratamiento en el rea de la ideacin puede ser limitada por el dficit cognitivo del
individuo (Levitas, Braden, Van Norman, Hagerman, y McBogg 1983). De otra forma, el tratamiento
del dficit de planificacin motora es similar al utilizado con el nio con disfuncin de integracin
sensorial.
Organizacin del Comportamiento y la Atencin
El enfoque de integracin sensorial ayuda a los individuos on sndrome x frgil a mejorar las
transiciones de una actividad a otra y de un entorno a otro, y tambin a mejorar el comportamiento
propositito y la interaccin con el entorno (Hickman 1991). Adicionalmente, se plantea que la utilzacin
de un enfoque de IS aumenta la atencin y afecta en el aprendizaje.
Los beneficios de utilizar la integracin sensorial en el tratamiento de individuos con sndrome x frgil
han sido identificados, ya que mejoran el comportamiento y la interaccin social, aumentando la
atencin y disponibilidad para el aprendizaje, mejorando el desempeo motor global y habilidades de
planificacin motora. Un caso estudio clnico indica que la intervencin de IS dio como resultado
mejoras en el comportamiento y en la habilidad del adolescente para participar en actividades de la

123

vida diaria. Los problemas en el control motor-oral y alimentacin son trabajados a travs de enfoques
de tratamiento combinados, IS y NDT. Los principios de tratamiento de NDT son beneficiosos al
trabajar algunos de los dficit de movimiento en el nio con sndrome x frgil. stos principios pueden
ser incorporados en la sesin de integracin sensorial para mejorar las respuestas posturales de los
nios.

Tratamiento de Neuro-Desarrollo
El tratamiento de NDT se enfoca en mejorar la activacin y calidad de los patrones de movimiento
funcionales utilizados por los nios. Como se mencion previamente, esto incluye coordinacin de
movimiento, ajustes posturales automticos, y postura.
Mejorar la coordinacin de movimiento y la facilitacin de ajustes posturales es incorporado en el
manejo terapeutico durante tareas motoras funcionales as como tambin durante el tratamiento d
eintegracin sensorial. Por ejemplo, el uso de equpos moviles puede facilitar los ajustes posturales en
vrias posiciones de desarrolladas mientras el terapeuta asegura la alineacin de la posicin deseada.
El control dinmico puede obtenerse a travs de la facilitacin de componentes de movimientos
necesarios, como flexin activa de tronco, extensin, flexin lateral, y rotacin. Mejorar el control
postural proximal en el desarrollo del nio pued ayudar a reducir los riesgos de posibles deformidades
posurales. Utilizar actividadesque incorporen descarga y desplazamiento de peso ayuda a mejorar la
estabilidad postural, fuerza, y control para el desarrollo motor grueso y fino.
Otros Enfoques de Tratamiento
Adicional a la utilizacin de IS y NDT para el nio con sndrome x frgil, Levitas y colegas
recomendaron un enfoque de tratamiento integrado para cubrir las mltiples necesidades de
desarrollo, emocionales, y mdicas. Algunos de stos enfoques incluyen terapia de habla y lenguaje,
modificacin del comportamiento, psicoterapia, y tratamiento con cido flico.
Terapia de Habla y Lenguaje
Frecuentemente, los problemas de lenguaje identificados en el nio con sndrome x frgil son
disfunciones pragmticas o de conversacin. Ellas incluyen problemas de redundancia, comentarios
tangenciales, iniciacin de la conversacin, memoria a corto plazo, razonamiento abstracto,
perseverancia, praxis verbal, fluides, y agudeza visual. Las infecciones auditivas frecuentes
contribuyen al retraso en el habla. Un enfoque que combina integracin sensorial y terapia de habla
puede ser utilizado para facilitar el desarrollo del habla y lenguaje. Los beneficios de ste enfoque
incluyen mejorias en la calma, organizacin del comportamiento, y atencin a travs de integracin
sensorial permitiendo que el nio se enfoque en tareas cognitivas y relacionadas al lenguaje.
Adicionalmente, los problemas de dispraxia motora y oral tambin pueden ser enfocados a travs de
integracin sensorial.

124

Modificacin del Comportamiento y Psicoterapia


La modificacin del comportamiento puede ser utilizada exitosamente en el nio con sndrome x frgil.
La modificacin del comportamiento es utilizada para manejar rabietas agresivas y otros
comportamientos inapropiados. En combinacin con el manejo del comportamiento, la psicoterapia va
dirigida a ayudar al individuo a trabajar algnas de las ansiedades y complicaciones emocionales que
ocurren con la edad. La psicoterapia tambin ayuda al individuo con tecnicas de calma y control de la
rabia y frustracin.
Tratamiento con Acido Flico
El tratamiento con cido flico fue establecido cuando se descubri que el cromosoma x se torna frgil
en un medio carente de cido flico. Aunque los resultados no son concluyentes, se han reportado
mejorias intelectuales, de comportamiento, y habilidades del habla en algunos individuos que han sido
tratados con cido flico.
Caso Estudio
Richard, un nio de 2 aos de edad, fue dagnosticado con sndrome x frgil en su primer ao de vida.
Inicialmente el recibi servicios de terapia ocupacional en el hogar. A los 18 meses de edad Richard fue
derivado a terapia ocupacional a la clnica, la cual entrega tratamiento de IS y NDT. En se entonces, el
estaba muy irritable, distraido, y mostraba un importante retraso en las reas motora y de lenguaje.
Los resultado de la evaluacin del desarrollo y las observaciones clnicas de funciones sensoriales
entregaron la siguiente informacin:

Dificultad para registrar estmulos visuales y auditivos.

Dificultad para modular todos los estmulos sensoriales.

Distraccin y desorganizacin aumentadas.

Procesamiento Inadecuado de estmulos somatosensoriales en el rea motora-oral, lo que


contribuye a dificultades en la alimentacin.

Pequea o no iniciacin de exploracin activa del entorno.

Tendencia a permanecer en una posicin y mostrar su molestia a travs del llanto.

Bajo tono muscular y pobre estabilidad articular proximal.

Retraso en las habilidades motoras gruesas y finas.

Todos stos dficit afectan el desempeo de Richard en las actividades funcionales, como comer,
vestirse, y jugar. Richard fue tratado, en una primera instancia, con enfoque de IS en complemento con
NDT. Tambin fue derivado a intervencin terapeutica grupal temprana que enfatis el uso de IS y
NDT.

125

Los objetivos de la terapia ocupacional oncluyeron:

Normalizar el procesamiento sensorial.

Aumentar la tolerancia a la situacin terapeutica.

Mejorar el control postural y estabilidad articular, lo cual contribuye al desempeo de


habilidades motoras y de auto-cuidado.

Aumentar la iniciacin activa de un comportamiento exploratorio.

Durante el tratamiento, los estmulos vestibulares, propiocpetivos, y tctiles fueron graduados para
ayudar a mantener un estado ptimo de alerta e incentivar la produccin de respuestas adaptativas,
incluyendo ajustes posturales. La integracin sensorial fue utilizada para incentivar el movimiento en
el espacio y la exploracin activa del entorno. Acciones simples que requieren de planificacin motora
tambin fueron dirigidas a travs de estmulos sensoriales. La tcnica de NDT fue utilizada para
facilitar las reacciones posturales, y mejorrar la estabilidad articular proximal. Ambos enfoques fueron
utilizados para entregar la base para el desempeo de habilidades funcionales y el juego.
Despus de 6 meses de terapia, Richard demostr las siguientes ganancias:
Aumento en la tendencia de explorar el entorno, aumento en la tolerancia de manejo terapeutico, y
aumento en el repertorio de interaccin con juguetes y personas y realiz marcha de manera
independiente. El continuo con la terapia utilizando enfoques combinados de tratamiento.
Resumen
Los nios con sndrome x frgil demuestran problemas en las habilidades tanto sensoriales como
motoras. stos problemas incluyen alteracin en la modulacin de estmulos sensoriales, organizacin
del comportamiento, atencin, planificacin motora, tono muscular postural, laxitud articular, patrones
de movimiento, coordinacin, y reacciones psoturales automticas. Los dficit de movimiento y
sensoriales necesitan ser identificados durante la evaluacin y dirigidos durante el tratamiento. Un
enfoque de tratamiento combinado, IS y NDT, es ptimo para sta poblacin.

126

Tabla 5-3
Enfoque de Tratamiento Combinado de Integracin Sensorial y Terapia de Neuro-Desarrollo para
Tratar a Nios con Sndrome X Frgil
reas
que
intervencin

requieren Objetivos de Tratamiento y Actividades

Enfoque de
tratamiento

Defensa tctil y pobre Actividades que entreguen estmulos inhibitorios, como SI


discriminacin
de presin profunda, y oportunidades de experimentar una
estmulos tctiles.
variedad de estmulos tctiles auto-impuestos, incluyendo
discriminacin tctil.
Pobre modulacin de Entregar oportunidades para relacionarse con actividades SI
estmulos vestibulares.
propositivas que incorporen estmulos vestibulares y
propioceptivos.
Ajustes posturales pobres.

Facilitar los ajustes posturales durante actividades SI/NDT


funcionales; por ejemplo, mientras oscila.

Calidad del movimiento


inadecuada debido al tono
muscular
y
laxitud
articular.

Asegurar alineacin adecuada en la descarga y NDT


desplazamiento de peso durante actividades de
movimientos funcionales; coordinar el uso de una
variedad de patrones de movimiento a travs del manejo.

Pobre ideacin.

Entregar una eleccin dentro de una variedad de SI


actividades; incentivar la iniciacin activa, auto-direccin,
y respuesta adapatativa en todas las reas; por ejemplo,
cognitiva, social, y motora.

Planificacin Motora

Mejorar el alerta corporal en relacin al entorno SI


entregando una variedad de estmulos sensoriales;
entregar una variedad de actividades para aumentar el
repertorio de interaccin; iniciar con respuestas
adaptativas simples y progresar a mas complejas.

127

6
Combinacin de Terapia de Neuro-Desarrollo y Principios de Integracin Sensorial en el
Tratamiento
La combinacin de los principios de tratamiento de IS y NDT puede ser implementado de diversas
formas. ste libro se enfoca en la combinacin de NDT e IS en una sesin de tratamiento, lo que
requiere que el terapeuta tenga un extenso historial en ambos enfoques para entregar un enfoque
ptimo de intervencin.
Los principios de integracin sensorial incluyen:

Entregar la oportunidad de experimentar una variedad de estmulos sensoriales controlados


para incentivar la produccin de una respuesta adaptativa que incluya comportamiento motor,
interaccin social, y habilidades cognitivas.

Incentivar al nio a utilizar motvacin intrinseca.

Promover comportamiento propositito en una actividad significativa.

Los principios de tratamiento de neuro-desarrollo incluyen:

Facilitar los ajustes posturales utilizando puntos clave de control durante el movimiento.

Utilizar tcnicas de manejo para inhibir patrones de movimiento anormales, y de forma


simultnea, combinarlo con la facilitacin de tareas especficas de movimiento activo.

Despus que el terapeuta ha evaluado al nio e identificado el rea primaria de importancia, es


importante escoger un enfoque de tratamiento apropiado. La tabla 6-1 ilustra las reas de funcin
identificadas durante el mtodo de evaluacin e intervencin utilizados para evaluar cada funcin.
El nivel mas bsico de funcionamiento incluye la habilidad de mantener un nivel estable de alerta,
independiente del estmulo presentado en el entorno. A ste nivel, el registro, la modulacin, y el
procesamiento de estmulos sensoriales a partir del cuerpo y el entorno son requeridos y dirigidos en el
tratamiento. Otra rea que necesita ser incluida en la evaluacin y tratamiento es la capacidad de estar
libre de limitaciones biomecnicas. Liberarse de limitaciones biomecnicas permite movilidad,
elongacin, y alineacin, lo que puede ser evaluado a travs de NDT. Cuando se estlibre de
limitaciones biomecnicas y se es capas de procesar la informacin sensorial adecuadamente, un
individuo puede ajustar su postura para tareas especficas. Tambin es necesario para el individuo
percibir el feedback a partir de informacin propioceptiva, tctil, visual, y vestibular que viene de su
propio cuerpo, objetos, y entorno, y ser capas de utilizar sta informacin para anticipar las acciones y
movimientos en el espacio.El anticipar los movimientos se relaciona al feedforward y se ha encontrado
ser inefectivo en el nio con dficit vestibular/propioceptivo (Fisher 1991). El feedforward necesita ser
tratado a partir de ambos puntos de vista; planificacin sensorial y motora, ya que ste necesita de los

128

estmulos sensoriales para organizar la accin y de la habilidad de organizar voluntariamente el


movimiento.
Tabla 6-1
reas de Funcin e intervencin Apropiada
rea de Funcin

Intervencin Apropiada

Nivel de Alerta.

SI

Limitaciones Biomecnicas.

NDT: elongacin muscular, movilidad, y alineacin

Feedforward.

SI: produccin de actos voluntarios activos.


NDT: produccin de actos voluntarios activos.

Feedback.

SI: aumentar los estmulos sensoriales.


NDT: aumentar los estmulos sensoriales a travs del
manejo.

Control Postural.

NDT: facilitacin de reacciones posturales y sinergias


de movimiento normales.

Planificacin Motora Simple e Iniciacin de SI: motivacin, ideacin, planificacin motora.


actos proposititos.
Organizacin del comportamiento en el SI: atencin, ideacin, desempeo de tareas complejas
tiempo y el espacio.
Entorno

NDT: equipo adaptativo.


SI: adaptaciones de sala de clases.
NDT/SI: necesidades parentales y educacin.

Adaptado a partir de:


Blanche, E. I. 1998. Modelo Jerrquico de Elementos de Terapia Ocupacional en la Prctica. Tesis de Master, Universidad del Sur de California.
Montgomery P. 1991. Combinacin de Enfoque Neurofisiolgico con Teras Contemporneas III: Tratamiento de Neuro-Desarrollo y Teora de
Integracin Sensorial. Manejo Contemporneo de los Problemas de Control Motor; Procedente de la Conferenci II Step. Alexandra, VA: Fundacin
para la Terapia Fsica.

129

Incluir el feedforward en el tratamiento requiere tomar en consideracin los movimientos involucrados


en la tarea. Las tareas que requieren de un individuo estable y un objetivo o blanco estable dependen
del feedback. Las tareas en las cuales el individuo y el objetivo estn en movimiento requieren del
feedforward debido a que existe una necesidad de anticipar la posicin de uno mismo en relacin al
blanco (Koomar y Bundy 1991). Alterar el entorno mezclando individuos y blancos fijos y en
movimiento requeire de varias combinaciones de feedback y feedforward.
Los ajustes posturales son entonces incluidos a travs de la aplicacin de estmulos sensoriales
controlados, a travs de la facilitacin de los componentes del movimiento, y a travs de la
manipulacin del entorno de manera que el individuo necesite anticipar la necesidad de ajustarse.
La capacidad de interactuar propositivamente con el entorno a travs de la ideacin y planificacin
motora requiere integrar informacin a partir de numerosos recursos y la capacidad de iniciar un acto
motor. El desempear una interaccin propositiva con el entorno necesita tomar en consideracin la
motivacin del individuo y la habilidad de procesar informacin y puede requerir la capacidad de estar
posturalmente seguro. ste nivel de funcionamiento es mejor dirigido por los principios de tratamiento
de IS.
La siguiente area de funcionamiento requeire el procesamiento de informacin a partir de numerosos
recursos, incluyendo espacio, objetos, y personas, as como tambin la capacidad de realizar una
planificacin motora de secuencias significativas de comportamiento en tiempo y espacio. La capacidad
de moverse libremente en el espacio est directamente involucrado en los principios de tratamiento de
integracin sensorial, los cuales se enfocan en la ideacin, motivacin intrnseca, atencin, y la
capacidad de llevar a cabo una actividad organizada.
Todas las funciones mencionadas ocurren en un entorno cultural y social el cual es formado por la
familia del nio, escuela, clnica, y comunidad. ste entorno necesita ser considerado desde el
momento en que el nio es derivado y hasta el momento del alta. El plan de tratamiento debiera estar
determinado segn ste contexto ya que el entorno afecta directamente el progreso del nio.
En resumen, el tratamiento de integracin sensorial es utilizado para obtener un estado ptimo de
alerta de forma que la atencin en la tarea pueda ser alcanzada y mantenida. Si el nio presenta dficit
posturales y de movimiento, el tratamiento se enfoca en los movimientos requeridos que son faciltados
a travs del uso de un enfoque de tratamiento de neuro-desarrollo. El desempeo de los movimientos
requeridos ocurre en un contexto funcional que puede incluir una sesin de integracin sensorial y una
actividad de la vida diaria, juego, o movilidad funcional. La integracin es entonces utilizada para
influir en la motivacin, iniciacin, e interaccin propositiva con el entorno a travs del uso de
estmulos sensoriales controlados mientras se permite que el nio guie la sesin. Finalmente, la
capacidad de organizar una accin en secuencias de comportamiento depende de que el nio sea capas
de organizar la informacin sensorial, estar posturalmente seguro, y tener capacidad de secuenciar y
organizar acciones significativas en el tiempo y espacio. Todos stos elementos ocurren en un entrono
socio-cultural y fsico.

130

Las siguientes actividades de tratamiento incorporan tanto el componente sensorial como el de


movimiento. Algunas de stas actividades pueden ser modificadas de tal manera que sean dirigidas a
las necesidades del nio a partir de un enfoque de NDT o IS. Los clnicos son incentivados a dirigir las
demandas de procesamiento sensorial y de movimiento para cada actividad desempeada durante la
sesin de tal manera que puedan alterar el tratamiento acordado a las necesidades del nio.

Actividad 1: Girar
Problemas incluidos en la actividad:

Procesamiento inadecuado de estmulos vestibulares.

Flexin de tronco activa pobre.

Co-contraccin de extremidades superiores disminuida.

Dificultad en la integracin bilateral.

Equipo:

Sientese y de vueltas.

Intervencin Teraputica
El nio se sienta en la base de un sintese y de vueltas y se le solicita el uso de movimientos
bilaterales alternantes de las extremidades superiores en el manubrio para girar la base mientras est
sentado. Entregue ayuda para iniciar el giro si es necesario.
Propsito de la Actividad
Sensorial:

Procesar estmulos vestibulares rotatorios.

Estar alerta de la percepcin corporal en relacin al espacio.

Mejorar planificacin motora.

Motor

Activar flexin de tronco.

Activar co-contraccin y fierza de extremidades superiores.

Facilitar las reacciones posturales en sedente.

Mejorar la coordinacin bilateral de extremidades superiores.

131

Precauciones

Observar presencia de vrtigo y prdida del balance que podra dar como resultado una caida
desde el equipamiento.

sta actividad no es recomendada para nios que presentan una flexin aumentada en su
postura y patrones de movimiento.

Actividad 2: Pre-desvestirse
Problemas incluidos en la actividad:

Inadecuadi procesamiento de la informacin tctil.

Disminucin en la fuerza de extremidades superiores.

Dificultad con el desplazamiento lateral en bipedestacin.

Reacciones posturales pobres en bpedo monopodal.

Planificacin motora pobre.

Produccin inadecuada de habilidades motoras, lo que da como resultado un pobre desarrollo


de la habilidades de auto-cuidado.

Equipo:

Thera Band o cinturn elastico.

Intervencin Teraputica
Cuando el nio est de pie, amarre la Thera Band o cinturn elastico alrededor de la cadera del nio.
Pida al nio que quite la Thera-Band o el cinturn utilizando ambas manos para empujarla bajo la
cadera, bajo las piernas y fuera de los pies.
Propsito de la Actividad
Sensorial

Procesar y tolerar los estmulos tctiles y propioceptivos.

Iniciar el alerta visual y tctil de las partes del cuerpo, una en relacin a la otra.

Aumentar la localizacin tctil de los estmulos ya que el nio necesita saber si la TheraBand se encuentra en sus extremidades inferiores.

132

Motor

Desplazar el peso en bipedo.

Prcticar reacciones de equilibrio en sedente ybpedo.

Iniciar movimientos de transicin desde el bpedo al sedente.

Mejorar la coordinacin y fuerza de las extremidades superiores de forma bilateral.

Precauciones

Observar que el nio no pierda el balance en bipedo y caiga mientras la Thera-Band est
alrededor de sus piernas.

Observar que el nio no utilice el pie para empujar la Thera-Band una vez que est se encuentra
bajo las rodillas.

Modificaciones
Si el nio tiene dificultades para mantener la posicin en bipedo, el nio se puede apoyar en la pared o
agacharse a una posicin sedente para quitar la Thera-Band una vez que se encuentra bajo la cadera.

Actividad 3: Estatua
Problemas incluidos en la actividad:

Procesamiento vestibular disminuido.

Pobre alerta corporal en el espacio.

Reacciones psoturales disminuidas.

Pobre co-contraccin.

Pobre feedback propioceptivo.

Equipo:

Alfombra suave y larga.

Intervencin Teraputica
Mientras se mantienen en la alfombra, el terapeuta y el nio se posicionan de pie uno frente al otro
sosteniendose las manos. El terapeuta gira suavemente alrededor del nio dos o tres veces y luego se
sueltan las manos. El nio permite que el cuerpo permanesca en una posicin que debe ser mantenida
como una estatua mientras el terapeuta trata de empujarlo. El terapeuta necesita entregar estmulos

133

suficientemente graduados mientras empuja al nio para permitir que ste realice co-contraccin,
mantenga la posicin, y realise ajustes posturales de forma adecuada.
Propsito de la Actividad
Sensorial:

Procesar estmulos propioceptivos y vestibulares.

Aumentar el alerta corporal en el espacio.

Motor:

Realizar las reacciones y ajustes posturales necesarios en respuesta a los estmulos externos.

Realizar co-contraccin activa en contra de una resistencia entregada por el terapeuta.

Precauciones
La actividad debiera ser realizada en un rea amplia y abierta, libre de cualquier equipo para evitar que
el nio caiga.

Actividad 4: Milk Shake


Problemas Incluidos en la actividad

Procesamiento tctil disminuido.

Procesamiento vestibular disminuido.

Reacciones posturales disminuidas.

Equipo:

Barril grande o 3 a 4 tubos atados juntos.

Intervencin teraputica
Mientras el nio est en cuadrpedo o prono dentro del barril, el terapeuta posiciona sacos de
legumbres, frazadas, y otros ojetos tctiles en la parte superior del nio. El nio gira el barril
moviendose a los lados. Es posible que el terapeuta necesite ayudar al nio con el movimiento de
rotacin.

134

Propsito de la actividad
Sensorial:

Entregar estmulos tctiles, propioceptivos, y vestibulares aumentados.

Motor:

Desencadenar reacciones y ajustes posturales en respuesta al movimiento dentro del barrl.

Entregar la oportunidad para la iniciacin de desplazamiento de peso para mover el barril.

Permitir la descarga de peso y desplazamiento de peso en extremidades superiores e inferiores.

Modificaciones:
El terapeuta puede facilitar el giro a travs del manejo a nivel de extremidades inferiores del nio
mientras ste est posicionao parcialmente en el barril.

Actividad 5: Laberinto de Marcha


Problemas incluidos en la actividad:

Reacciones de equilibrio disminuidas durante la bipedestacin y la marcha.

Dificultad on el desplazamiento de peso lateral en bipedestacin.

Planificacin motora pobre.

Dificultad en la integracin bilateral.

Disminucin del alerta corporal en el espacio.

Equipo:

Una escalera larga y dos banquitos.

Intervencin teraputica
Apoye la escalera en los dos banquitos, uno a cada lado. La altura de la escalera vara dependiendo del
nivel de habilidad del nio. Deje que el nio camine desde un lado de la escalera a otro pasando por
sobre los peldaos sin dejar que los toque, mientras el terapeuta permanece al aldo por seguridad. El
terapeuta debiera ajustar la altura de la escalera de acuerdo al nivel de habilidad del nio y cambiar la
altura de acuerdo a la respuesta del nio.

135

Porpsito de la actividad
Sensorial:

Mejorar la coordinacin ojo-pie.

Estimular la planificacin motora.

Aumentar el alerta corporal en el espacio para poder dar los pasos sobre los peldaos sin
tocarlos.

Entregar alerta sensorial de descarga de peso a travs de las extremidades inferiores y


desencadenar el control posural dinmico.

Motor:

Iniciar desplazamiento de peso en una extremidad inferior y realizar ajustes posturales


apropiados para no perder el balance.

Estimular los movimientos alternantes recprocos bilaterales de las extremidades inferiores


mientras se dan los pasos sobre los peldaos.

Precauciones:
El terapeuta debiera ubicarse cerca del nio en caso que ste perdiera el balance.
Modificaciones:
Si el nio es incapas de desarrollar la actividad de forma independiente, intente las siguientes opciones:

Sostenga un pasador en frente del nio para que se sostenga durante el desplazamiento de peso
en bpedo; esto es muy til para nios con bajo tono postural.

Para los nios con dificultades en el movimiento, el terpeuta puede necesitar facilitar los
componentes de movimiento necesarios a medida que el nio realiza la actividad.

Para los nios con hemiplejia, el terapeuta tendr que facilitar un desplazamiento de peso mas
activo en el hemicuerpo mas afectado; por ejemplo, a travs del manejo de la cadera.

136

Actividad 6: Sigue al Lider


Problemas incluidos en la actividad:

Integracin visual-motora disminuida.

Procesamiento tctil pobre.

Equipo:

Mesa.

Gran trozo de Plexglas.

Marcadores borrables.

Plumn.

Intervencin teraputica
Apoye el plexiglas en la mesa entre el terapeuta y el nio. El nio y el terapeuta debieran estar sentados
uno frente al otro. Deje que el nio utilce un dedo en el plexiglas para seguir el marcador o plumon a
medida que el terapeuta lo mueve a lo largo del plexiglas. El terapeuta utiliza el plumon en el plexiglas
para guiar la coordinacin oculo-manual del nio; por ejemplo, utilizar lneas verticales, horizontales, o
circulares dependiendo de las necesidades del nio. La velocidad de la actividad tambin puede variar.
Asegrese que la actividad es establecida con el nio ptimamente posicionado con un asiento y altura
de mesa apropiados para coordinar los movimientos oculares con los movimientos de la mano.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Entregar la oportunidad de procesar los estmulos tctiles y propioceptivos a travs de las


extremidades superiores.

Aislar los movimientos de las extremidades superiores en contra de la gravedad.

Coordinar las respuestas motoras con la visin.

Modificaciones:
El terapeuta puede adaptar el estmulo visual cambiando el tamao del estmulo; por ejemplo, utilizar
un gran lpiz. Permita que el nio utilice la mano dominante y no dominante.

137

Actividad 7: Juego de Atrapar Cartas


Problemas incluidos en la actividad:

Problemas cond escarga de peso y desplazamiento de peso en extremidades superiores.

Coordinacin ojo-mano disminuida.

Rotacin activa de tronco disminuida.

Extensin anti-gravitatoria en prono pobre.

Procesamiento propioceptivo disminuido.

Equipo:

Elstico de uso manual.

Cartas.

Baln teraputico.

Intervencin teraputica:
La correa manual puede ser confeccionada con una jabonera, cincha, y un aro-D. Entrelace la cincha a
travs de los ojales hechos en ambos lados de la jabonera y utilize el aro-D para asegurar la correa
alrededor del dorso de la mano del nio. Refirase a la ilustracin superior para ver la muestra.
Ubique las cartas en el piso. Posicione al nio sobre el baln teraputico en prono con extremidades
superiores en extensin. El nio debe tomar una carta desde el piso con la correa que est asegurada a
su mano y devolver la carta al terapeuta. El terapeuta necesitar entregar apoyo a la pelvis del nio o
puede facilitar el desplazamiento de peso del nio mientras el nio est sobre el baln y mientras
realiza el alcance hacia la carta. El terapeuta tambin puede entregar facilitacin a nivel de tronco
cuando el nio rota con extensin para entregar la carta al terapeuta. La altura del baln utilizado para
sta actividad debe promover una alineacin apropiada de las extremidades superiores y tronco
durante la descarga de peso; por ejemplo, la flexin y extensin balanceada de tronco, codos rectos, y
manos abiertas.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Procesar estmulos tctiles y propioceptivos durante la descarga de peso de extremidades


superiores.

Coordinar visin con alcance.

138

Procesar movimientos lineales y laterales sobre el baln con el objeto de iniciar un


desplazamiento de peso con ajustes posturales normales.

Motor:

Mantener la descarga de peso en extremidades superiores mientras el nio se encuentra en una


posicin extendida en prono con tronco activo.

Iniciar desplazamiento lateral de peso en las extremidades superiores en descarga de peso para
iniciar el alcance.

Promover la rotacin con extensin para llevar la carta al terapeuta.

Precauciones:
El terapeuta necesita observar que el nio no flecte los dedos alrededor de la cincha durante la descarga
de peso o cuando el nio obtiene la carta. Observar aumento de lordosis lumbar durante sta actividad
con pobre activacin de musculatura abdominal, lo que podra requerir cambiar el posicionamiento de
la mano del terapeuta para facilitar el control abdominal activo.
Tambin, asegrese que el nio no intente compensar con rotacin interna de hombro, para la rotacin
de tronco y compensar con una rotacin externa de hombro mientras lleva la carta hacia el terapeuta.
Modificaciones:
Si el nio ha aumentado el tono postural de sus extremidades inferiores, el terapeuta inhibir cualquier
patrn anormal de movimiento en extremidades inferiores mientras facilita el desplazamiento de peso
en prono sobre el baln.

Actividad 8: Tiro al Blanco


Problemas incluidos en la actividad:

Procesamiento vestibular disminuido.

Rotacin de tronco disminuida.

Coordinacin culo-manual pobre.

Planificacin motora disminuida.

Cruce de lnea media disminuida.

139

Equipo:

Baln teraputico grande.

Banquitos.

Pelotas o sacos de legumbres.

Blanco.

Intervencin teraputica:
Deje al nio en supino sobre el baln teraputico e inviertalo y rote el tronco para tomar las pelotas o
saquitos. Establesca un blanco al lado del nio. Mientras est en supino, el nio debiera rotar el tronco
para disparar al blanco con el brazo que est mas lejano a l. El terapeuta entrega apoyo distalmente en
la pelvis del nio o en las extremidades inferiores o puede facilitar la rotacin activa de tronco
utilizando un manejo mas proximal.
Propsito de la actividad:
Sensorial:

Aumentar los estmulos vestibulares, tctiles, y propioceptivos a partir de la actividad y el


feedback a partir de la experiencia de movimiento.

Aumentar la coordinacin culo-manual.

Motor:

Utilizar la rotacin activa de tronco con flexin y activacin de la musculatura abdominal.

Promover el alcance activo, prensin, y liberacin temporal.

Precauciones:
Observar que el nio no apoye el cuerpo con las extremidades superiores mientras rota para lanzar la
pelota. No utilice sta actividad en nios que presentan inseguridad gravitacional.
Modificaciones:
Utilice pelotas texturizadas u otros objetos para una experiencia tctil adicional.

140

Actividad 9: Tiempo Tranquilo


Problemas incluidos en la actividad:

Disminucin del alerta de percepcin corporal e imagen corporal en el espacio.

Procesamiento inadecuado de estmulos tctiles, propioceptivos, y vestibulares.

Inadecuada descarga de peso en los pies.

Inadecuado control postural en sedente.

Habilidad para mantener una posicin estable en contra de la gravedad disminuida.

Disminucin del alerta de la postura corporal y el movimiento.

Equipo:

Banquito.

Espejo.

Intervencin teraputica:
Tenga al nio sentado en un banquito. La posicin deseada en sedente es con caderas, rodillas, y
tobillos en un ngulo de 90 de flexin. Los pies debieran estar completamente apoyados en el piso.
Mantenga al nio atento de forma activa, primero hacia el cuerpo y postura corporal y luego a la
actividad externa. Puede jugar preguntandole al nio donde estn las partes del cuerpo en relacin a
otras, al espacio, y a objetos. Puede utilizar un espejo para entregar feedback visual a las respuestas del
nio.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Promover alerta propioceptiva, vestibular, tctil, y visual de las partes del cuerpo ya que se
relacionan unas con otras, con el espacio, y con objetos.

Aumentar el alerta sensorial de descarga de peso a travs de las extremidades inferiores y del
control postural dinmico.

Organizar las experiencias sensoriales para enfocar la atencin en si mismo.

Motor:

Controlar la postura dinmica en contra de la gravedad a travs de la activacin balanceada de


la musculatura de tronco.
141

Experimentar descarga de peso de las extremidades inferiores.

Precauciones:
Evitar el mal alineamiento de tronco, pelvis, extremidades inferiores, y cuello.
Modificaciones:
sta posicin puede entregar una base inicial para el movimiento y la interaccin propositiva con el
entorno. El terapeuta puede requerir entregar manejo intermitente para ayudar a mantener el control
postural dinmico en sedente. Para aumentar la complejidad de la tarea, sta actividad puede ser
desarrollada en una superficie inestable, como en un baln.

Actividad 10: Tabla de Surf Inclinada


Problemas incluidos en la actividad:

Pobre extensin anti-gravitatoria.

Dificultad con el desplazamiento lateral de peso.

Patrones compensatorios en prono secundarios a un aumento del efecto de la gravedad.

Co-contraccin disminuida al descargar peso.

Hiporresponsividad frente a estmulos sensoriales vestibulares.

Inadecuado procesamiento de estmulos sensoriales propioceptivos.

Equipo:

Plataforma oscilante.

Trapecio (opcional).

Alfombra segura.

Intervencin teraputica:
Ate la plataforma oscilante por sobre una alfombra segura en una posicin asimtrica con uno de los
extremos a un pie de altura aproximadamente en relacin al otro extremo. Posicione al nio en prono
en el vestibulador con la cabeza hacia el extremo mas elevado. Al posicionar al nio de esta manera, el
efecto de la gravedad disminuye en el cuerpo del nio. Al posicionarlo mas cerca de la vertical y
alejarlo de la horizontal disminuye la demanda en la musculatura extensora. Incentivar al nio a mover
el vestibulador a travs de las cuerdas en suspensin, con un trapecio, o empujando con ambos pies en
una superficie estable; por ejemplo, el piso u otro tipo de equipamiento.

142

Propsito de la actividad
Sensorial:

Procesar estmulos vestibulares lineales.

Tolerar estmulos tctiles en la zona ventral del cuerpo del nio, dependiendo de la textura de la
superficie de apoyo.

Iniciar el alerta de la percepcin corporal en relacin a objetos y espacio.

Motor:

Entregar co-contraccin en la zona del cuello y cintura escapular.

Mejorar la coordinacin bilateral.

Facilitar el equilibrio y/o reacciones de enderezamiento en prono.

Precauciones:
Evitar que el nio de deslice hacia atrs monitorando la intensidad del movimiento, entregando apoyo
pelvico externo, o utilizando un antideslizante en la superficie. Observar si el nio realiza
compensaciones como elevacin de cintura escapular o amplia base de apoyo a nivel de pelvis y
extremidades inferiores (excesiva baduccin de cadera y rotacin externa).
Modificaciones:
El terapeuta puede modificar la experiencia agregando un componente lateral o diagonal al
movimiento. Esto facilitar el desplazamiento lateral de peso y una posible rotacin. Si el nio inicia el
movimiento tirando de las cuerdas en suspensin o de un trapecio, experimentar estmulos
propiocpetivos adicionales. Agregar una frazada u otro material texturizado a la superficie del
vestibulador para alterar la experiencia tctil.

Actividad 11: Bolos en Carretilla


Problemas incluidos en la actividad:

Estabilidad de cuello y cintura escapular disminuida.

Dificultad para extender en prono en contra de la gravedad.

Procesamiento inadecuado de estmulos propioceptivos.

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Equipo:

Alfombra segura.

Palitroques.

Pelotas.

Globos.

Rolos.

Bloques.

Intervencin teraputica
Ubique al nio en posicin de carretilla. Si es necesario, entregue apoyo bajo la parte abdominal con un
rolo, baln, o sus manos. Incentive al nio a utilizar sus manos para golpear o derribar uno o mas
objetos.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Integrar los propioceptores de cuello, receptores de gravedad, y control oculo-motor.

Entregar estmulos propioceptivos a travs de las extremidades superiores.

Motor:

Mantener las extremidades superiores con descarga de peso y, al mismo tiempo, un tronco
activo.

Despalzar peso activamente en las extremidades superiores.

Aislar los movimientos de cuello de los de cintura escapular.

Activar el arco palmar a travs de la descarga y desplazamiento de peso.

Precauciones:
Evitar rotacin interna de los hombros, hiperextensin de codo, y una excesiva inestabilidad escapular
(escapula alada) al cambiar la alineacin del tronco y de las extremidades superiores. Esto puede ser
realizado a travs de la facilitacin de desplazamiento de peso, manejo mas proximal, y la entrega de
instrucciones verbales relacionadas a la posicin de la mano del nio. Evitar la descarga de peso en las
manos del nio en cualquier posicin que sea distinta a la palma abierta. Asegurarse que el estomago

144

del nio no est protruido, lo cual es indicativo de una inactividad de la musculatura abdominal. En
ste caso, se debe facilitar ste grupo muscular a travs del manejo, dando un toque o apoyo
intermitente, o entregando apoyo proximal utilizando el exuipo; por ejemplo, una pelota o rolo.
Modificaciones:
Deje que el nio derribe los objetos con una mano. Deje que el nio tome los objetos y los lanze a un
objetivo.

Actividad 12: Scooter de Tarzan


Problemas incluidos en la actividad:

Fuerza muscular abdominal inadecuada.

Respuestas posturales automticas inadecuadas en sedente.

Coordinacin bilateral inadecuada.

Disminucin del alerta corporal en el espacio.

Procesamiento vestibular inadecuado.

Equipo:

Gancho rotatorio en suspensin asegurado al techo.

Cuerda.

Tabla scooter.

Intervencin teraputica
Ate la cuerda al gancho que ha sido asegurado al techo en el centro de la habitacin. La superficie del
suelo debiera ser suave y libre de cualquier obstculo. Mantenga al nio sentado con piernas cruzadas
en la tabla al centro de la habitacin y sosteniendo la cuerda en suspensin con ambas manos. Incentive
al nio a que utilize sus extremidades superiores para propulsarse a lo largo del suelo en la tabla
scooter.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Entregar estmulos propioceptivos al tirar de la cuerda.

Ofrecer estmulos vestibulares a partir de la experiencia de movimiento.

145

Motor:

Activar la musculatura abdominal.

Realizar co-contraccin a travs de la cintura escapular.

Coordinar ambas extremidades superiores para el uso funcional.

Realizar ajustes posturales para mantener la posicin en la tabla scooter.

Mejorar la prensin funcional y fuerza en las manos.

Precauciones:
Un cinturn protector debiera ser utilizado durante sta actividad. Un nio que se relaciona con sta
actividad debiera ser capas de mantener la prensin para soportar el peso corporal.
Modificaciones:

Incentivar al nio a moverse en patrones lineales, orbitales, y rotatorios.

Aumentar la dificultad de la actividad haciendo que el nio empuje desde una pared con ambos
pies para iniciar el movimiento.

Poner una serie de nudos en la cuerda puede ayudar al nio a mantener la prensin.

El nio puede teenr un objetivo, como derribar un rolo vertical, o un grupo de bloques de
espuma.

Actividad 13: Barra de Monos


Problemas incluidos en la actividad

Estabilidad articular proximal pobre en las extremidades superiores e inferiores.

Flexin anti-gravitatoria (abdominal) pobre.

Procesamiento del feedback propioceptivo y kinestsico inadecuado.

Equipo:

Trapecio.

Alfombra teraputica o una gran cua en contra de la pared.

146

Intervencin teraputica
Posicione al nio sosteniendose del trapecio, el cual est justo por sobre el alcance del nio. Usted
puede tener la solucin del problema del nio lejos del alcance del trapecio; por ejemplo, pidiendole
que encuentre un objeto estable en el cual pararse. Pida al nio que camine por sobre la alfombra o
cua posicionada en contra de la pared mientras se sostiene del trapecio. Observe si el nio est
utilizando flexin activa de tronco en lugar de extensin de la columna baja. El terapeuta puede
requerir facilitar la actividad abdominal a travs de un toque.
Porpsito de la actividad
Sensorial:

Entregar estmulos propioceptivos a travs de la traccin de extremidades superiores,


empujando en las extremidades inferiores, y realizando contraccin de la musculatura de tronco
en contra de la gravedad.

Ofrecer estmulos vestibulares.

Entregar estmulos tctiles en la planta de los pies y palmas de las manos.

Motor:

Activar la flexin en contra de la gravedad.

Mejorar la coordinacin bilateral de extremidades inferiores.

Precauciones:
Evitar que el nio utilize hiperextensin de columna baja y abduccin y flexin de caderas para
compensar el pobre control abdominal. El manejo teraputico puede ser necesario.
Modificaciones:
El nio puede poner ambos pies en tiza antes de caminar por la cua para entregar feedback visual
sobre la posicin de los pies.

Actividad 14: Escondite


Problemas incluidos en la actividad:

Dificultad con actividades constructivas tridimensionales.

Dificultad al ver partes que deben relaiconra con un todo.

Dificultad con la imagen mental.

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Equipo:

Frazadas.

Tenazas.

Almhoadas.

Grandes bloques de espuma.

Toallas.

Intervencin teraputica:
Entregue al nio los objetos mencionados arriba e incentivelo a construir un escondite especial. Usted
puede ayudar al nio a identificar los componentes del escondite, como la alfombra y las paredes, as
como tambin los pasos necesarios para construir y completar la estructura.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Estrategias de planificacin, organizacin, y secuencia.

Promover forma visual y percepcin espacial.

Entregar estmulos propioceptivos al levantar, arrastrar, empujar, y tirar objetos.

Motor:

Coordinar movimienos de ambos hemicuerpos.

Practicar prensin funcional y fuerza manual utilizando tenazas.

Mejorar los ajustes posturales al levantar, doblar, y alcanzar.

Precauciones:
Asegurese que el material utilizado es seguro y liviano en el caso de que la estructura que se construya
sea inestable.
Modificaciones:
Utilice el escondite como un rea tranquila en donde el nio pueda estar solo y ayudar a organizarse
a si mismo. sta es una buena actividad para incentivar el juego cooperativo entre los pares.

148

Actividad 15: Paseo en Alfombra Mgica


Problemas incluidos en la actividad:

Dificultad en el procesamiento vestibular.

Ajustes posturales automticos inadecuados.

Alerta corporal disminuida.

Equipo:

Frazadas largas.

Intervencin teraputica:
Posicione al nio sentado en una gran frazada. Levante los extremos de la frazada para crear una
barrera y tirar al nio a lo largo de un suave piso.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Mejorar la tolerancia al movimiento impuesto.

Entregar estmulos tctiles a partir de la frazada y contacto fsico con otro nio.

Motor:

Promover respuestas posturales adecuadas frente a la experiencia de movimiento.

Precauciones:
Asegurese la frazada es lo suficientemente larga como para soportar al nio. Si el balance del nio es
limitado, posicione al nio enfrentado lejos de usted de tal forma que la frazada prevenga una caida.
Modificaciones:

Intente sta actividad con mas de un nio a menos que la hipersensibilidad tctil sea uno de los
problemas.

Posicione a uno o dos nios para que ayuden a empujar a los otros, esto entregar una actividad
adicional de trabajo pesado.

Intente tirar a los nios sobre una superficie irregular para un paseo mas difcil; por ejemplo,
desde la alfombra al suelo o sobre una pequea cua.

149

Actividad 16: Juego de Rodar


Problemas incluidos en la actividad:

Carencia de rotacin activa de tronco.

Dificultad con el procesamiento vestibular.

Problemas con la percepcin visual.

Equipo:

Tabla texturizada.

Figuras texturizadas.

Superficie suave (alfombra o colchoneta).

Intervencin teraputica:
Realice un juego de rodar a lo largo de una suave superficie hacia un blanco; por ejemplo, girar al nio
a lo largo de un suelo alfombrado hacia una figura texturizada sobre una tabla texturizada.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Entregar experiencia tctil a partir de la superficie de apoyo.

Aumentar los estmulos vestibulares a partir de la experiencia de movimiento.

Mejorar la percepcin visual y alerta del cuerpo en el espacio para moverse hacia un blanco.

Coordinar visin y alcance.

Motor:

Facilitar la rotacin de tronco y movilidad gruesa.

Precauciones:
Evitar giro en bloque (caderas y hombros moviendose al unisono), ya que se quiere un giro disociado
(utilizando rotacin de tronco).

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Modificaciones:

Intente cambiar la superficie sobre la cual el nio gira, incorporando frazadas, pequeas cuas,
o grandes almohadas.

Posicione al nio para que gire dentro de un peque barril.

Ayude, a travs del manejo, al nio que tiene dificultades con el giro.

Realice ste tipo de actividad con un grupo de nios.

Actividad 17: Cepillar los Pies


Problemas involucrados:

Tendencia a posicionar el peso en el borde medial del pie.

Dificultad al transferir peso hacia el borde lateral del pie.

Pobre eversin del pie debido a un bajo tono muscular e hiposensibilidad frente a los estmulos
tactile sy propioceptivos.

Alerta del pie disminuida debido a un procesamiento inadecuado de los estmulos tctiles y
propioceptivos.

Equipo:

Rolos, pelotas pequeas, o banquitos.

Cepillos.

Intervencin teraputica:
Posicione al nio sentado en un rolo, baln pequeo, o banquito con caderas, rodillas, y tobillos a 90 y
ambos pies descargando peso en el suelo. El terapeuta cepilla el borde medial del pie, o gua el cepillo
ubicado en la mano del nio, comenzando en la planta y moviendose hacia el dorso. El nio responde
con inversin del pie.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Aumentar la localizacin tctil de los estmulos ya que el nio necesita localizar ele stmulo para
responder.

Aumentar e feedback propiocpetivo a partir del movimiento desarrollado.

Aumentar el alerta visual de las partes del cuerpo.


151

Motor:

Realizar ajustes posturales y movimiento.

Promover la inversin del pie y la flexin plantar de tobillo.

Desplazar peso lateralmente cuando el nio desplaza el peso corporal desde un pie al iniciar la
elevacin del pie opuesto al ser cepillado.

Incentivar el planeamiento motor.

Precauciones:
Observar la reaccin deseada en el pie del nio. Si el nio responde moviendo el pie en un patrn
inusual de eversin, cuestionese la direccin del estmulo. Repita la accin. Si el nio continua con
eversin del pie, detengase. No intente sta actividad con nios que exhiben dficit de modulacin.

Actividad 18: Stickers en los Pies


Problemas incluidos en la actividad:

Alerta tctil del pie disminuida.

Pobre discriminacin.

Equipo:

Balones, rolos, o banquitos.

Stickers.

Intervencin terapeutica:
Posicione al nio sentado en un baln, rolo, o banquito. Coloque los stickers en cualquier parte del
cuerpo del nio, incluyendo el borde medial o la planta de cada pie un pie a la vez. Puede pedir que
el nio cierre los ojos cuando coloque los stickers.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Solicitar al nio que localice el estmulo tctil entregado por el stickers.

Motor:

Combinar varios patrones de movimiento, como alcance, cruce de la lnea media, transferencia
lateral de peso de un lado a otro, dependiendo donde se ubique el stickers.

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Utilizar la prensin de pinza para retirar el stickers del pie.

Precauciones:

Algunos nios no tiene la habilidad de transferir peso lateralmente como para elevar el pie
quitar el stickers. En ste caso, el terapeuta necesita facilitar la transferencia de peso entregando
control a nivel de cadera y facilitar el movimiento.

Actividad 19: Oscilar en un Rolo con Angulacin


Problemas incluidos en la actividad:

Tendencia a mantener la columna baja en lordosis o cofosis torcica cuando se posicionan en


sedente.

Procesamiento inadecuado de estmulos vestibulares.

Intervencin teraputica:
Si el nio exhibe una tendencia a mantener la pelvis en retroversin (tronco en cifosis), cuelgue el rolo
con el extremo posterior 2-3 pulgadas mas alto que el extremo anterior. Si el nio exhibe una tendencia
a mantener la pelvis en anteversin y exhibe una dbil funcin abdominal (tronco en lordosis), cuelgue
el rolo con el extremo anterior 2-3 pulgadas mas alto que el extremo posterior. Ubique al nio sentado
en el rolo con sus extremidades en tijeras y realice actividades tpicas. Detenga la oscilacin en la
posicin deseada para aumentar los ajustes posturales requeridos.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Procesar estmulos vestibulares y ajustar la posicin corporal en respuesta a estmulos


entregados a partir de la oscilacin del rolo.

Incentivar al nio a enderezar lateralmente la cabeza y el tronco en contra de la gravedad


deteniendo el rolo a un ngulo determinado.

Procesar estmulos propioceptivos apropiadamente en orden de corregir la postura en respuesta


a la posicin del rolo.

Motor:

Mejorar los ajustes posturales.

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Precauciones:
Explorar el ngulo correcto al cual posicionar la oscilacin. El ngulo varia en cada nio. Pueden
ocurrir sobrerreacciones de la postura. Mientras oscila, observar cuando detener la oscilacin de tal
manera que el nio se enderece en contra de la gravedad. Detener la oscilacin en los extremos puede
requerir un mayor control postural en relacin al que puede producir el nio, pudiendo caer, aunque el
nio no caiga mientras oscila con la misma angulacin.

Actividad 20: Empujar y Levantar el Equipamiento


Problemas incluidos en la actividad:

Bajo tono y patron de descarga de peso pobre.

Inadecuado procesamiento de estmulos somatosensoriales.

Tendencia a buscar grandes cantidades de estmulos propioceptivos.

Alerta corporal en el espacio disminuida.

Estabilidad proximal y co-contraccin disminuida.

Equipo:

Grandes elementos de equipamiento, como rolos, tubos, o grandes balones teraputicos (en el
hogar incluye elementos como muebles y libros).

Intervencin teraputica:
El terapeuta necesita observar la posicin de descarga de peso del nio durante el empuje: manos con
pulgares en abduccin, co-contraccin de codos (no hiperextensin), adecuada estabilidad de cintura
escapular (no escapula alada). Facilitar un adecuado patrn de descarga de peso si es necesario.
Mientras empuja, el terapeuta puede entregar resistencia en contra del equipo. Aumentar la resistencia
en contra del equipo entrega informacin propioceptiva adicional a las articulaciones y musculatura
del nio, ayudando a facilitar la estabilidad articular proximal y la co-contraccin dinmica.
Adicionalmente, en el hogar a lo largo del dia, los padres deberian estar al tanto de actividades de
trabajo pesado en las cuales el nio puede empujar, tirar, o arrastrar grandes objetos; por ejemplo,
mover sillas a lo largo del piso, llevar libros, sacar la basura, o entar la mercadera a la casa.

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Propsito de la actividad
Sensorial:

Recibir feedback propioceptivo a partir de la co-contraccin de tronco superior y extremidades


superiores.

Procesar estmulos tctiles y propiocpetivos en orden de responder frente a cambios que


ocurren en la superficie de apoyo, lo cual facilitar una respuesta postural a partir del nio.

Motor:

Entregar la oportunidad de descarga de peso y co-contraccin en cintura escapular,


extremidades superiores, y manos.

Precauciones:
Evitar patrones de descarga de peso inadecuados en las extremidades superiores y estar alerta de la
capacidad del nio para realizar co-contraccin de las articulaciones involucradas. Asegrese que el
objeto es apropiado en peso y tamao y que es estable, de tal amnera que no caiga si es empujado. Las
actividades de empujar, tirar, y levantar pueden aumentar el uso de patrones tpicos.
Modificaciones:
Intente actividades de llevar cosas utilizando mochilas, o actividades de empujar/tirar utilizando un
pequeo carro.

Actividad 21: Cuerpo de Pelota


Problemas incluidos en la actividad:

Procesamiento inadecuado de estmulos tctiles.

Habilidades de planificacin motora pobres.

Inadecuada produccin de habilidades motoras dando como resultado un pobre desarrollo de


las habilidades de auto-cuidado (vestir y desvestir).

Equipo:

Pequeas pelotas de colores.

Intervencin terapeutica:
Posicione al nio sentado en un banquito dentro de un contenedor de tamao infantil lleno de
pequeas pelotas plasticas. Coloque pequeas pelotas dentro de la polera del nio. Las pelotas pueden
ser posicionadas dentro de las mangas, entre el torax y la polera, o entre la espalda y la polera.

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Estimular al nio para que encuentre las pelotas y luego las lanze o las coloque dentro del contenedor.
Puede preguntar el color de las pelotas.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Aumentar el alerta corporal ya que el nio necesita localizar la posicin de cada pelota en el
cuerpo.

Motor:

Facilitar las habilidades motoras necesarias para vestirse y desvestirse.

Realizar alcande dentro de la polera, prensin de la pelota, y tirarla fuera.

Precauciones:
No desarrolle sta actividad si el nio presenta problemas de modulacin sensorial y no quiere
participar.
Modificaciones:
Intente utilizar pelotas texturizadas para una variedad de experiencias tctiles.

Actividad 22: Oscilar Mientras se Sostiene en un Trapecio


Problemas incluidos en la actividad:

Tendencia a la abduccin escapular.

Contractura entre el hmero y la escapula, y una inadecuada extensin de tronco en contra de la


gravedad.

Pobre rotacin de tronco, inadecuado cruce de la lnea media.

Equipo:

Rolo oscilante (vestibulador de rolo).

Trapecio.

Intervencin terapeutica:
Siente al nio en el vestibulador y sostenido del trapecio posicionado directamente sobre su cabeza. El
terapeuta puede necesitar sentarse por detrs del nio y facilitar una co-contraccin adecuada en la
cintura escapular durante la actividad. El terapeuta tambin necesita facilitar los ajustes posturales
presentando el estmulo de movimiento de tal manera que el nio necesite rotarse. Esto es usualmente

156

mejor alacanzado entregando desplazamiento de peso de forma diagonal. Al mismo tiempo se puede
desarrollar otra actividad para incentivar la rotacin de tronco y cruce de la lnea media mientras el
nio se sostiene con una mano; por ejemplo, lanzar una pelota a un objetivo.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Procesar estmulos vestibulares para mantener el balance en el rolo.

Motor:

Entregar la oportunidad para la extensin de tronco, aduccin de escpula, co-contraccin de


cintura escapular, y prensin del trapecio mientras se mantiene el balance en el rolo.

Incentivar la rotacin de tronco cuando el rolo es empujado de un lado a otro en planos


diagonales.

Rotar el tronco y cruzar la lnea media en l transcurso que el nio desarrolla la actividad
mientras se sostiene en el trapecio con una mano.

Precauciones:
Observar para evitar un aumento de la flexin a favor de la gravedad como compensacin. Asegrese
que el trapecio no cuelga por sobre el nivel de la cabeza.

Actividad 23: Trabajo en Baln mientras se Sostiene del Trapecio


Problemas incluidos en la actividad:

Tendencia a la flexin en contra de la gravedad.

Pobre extensin de tronco con rotacin de tronco.

Pobre balance en sedente.

Equipo:

Gran baln teraputico.

Trapecio.

Intervencin teraputica:
Posicione al nio sentado sobre el baln mientras se sostiene en el trapecio que est posicionado
directamente sobre la cabeza del nio. Mueva el baln en diferentes direcciones y observe los ajustes de
tronco del nio frente a los movimientos del baln. El nio necesita sostenerse activamente en el

157

trapecio con el objetivo de obtener una extensin activa de tronco. Haga que la actividad sea
significativa para el nio realizando juegos de localizacin visual de objetos en la habitacin o contar
historias.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Aumentar el alerta de la necesidad de ajustar la postura en respuesta a estmulos sensoriales.

Motor:

Promover ajustes posturales y movimientos.

Facilitar extensin activa de tronco y rotacin de tronco.

Facilitar reacciones posturales en respuesta a estmulos propiocpetivos y vestibulares.

Aumentar la prensin sostenida.

Precauciones:
Observar la respuesta deseada en el tronco del nio. Asegrese que el trapecio est posicionado a una
altura adecuada (sobre la cabeza) o la extensin no ocurrir y el nio se estabilizar aumentando la
flexin de tronco. El nio debiera ser capas de realziar prensin activamente en el tarpecio. No utilice
sta actividad con nios que son gravitacionalmente inseguros.

Actividad 24: Facilitar Desplazamiento Lateral de Peso en los Pies


Problemas incluidos en la actividad:

Tendencia a posicionar el peso del cuerpo en el borde medial del pie debido al bajo tono
muscular y/o un feedback somatosensorial disminuido a partir de los pies.

Equipo:

Plataforma oscilante o rolo oscilante (vestibulador).

Intervencin teraputica
Mientras el nio est parado en la plataforma o rolo, el terapeuta manualmente aumenta la oscilacin
en la direccin deseada de la descarga de peso. Aumentar la oscilacin desigualmente hacia un lado
facilitar el desplazamiento lateral de peso desde un lado del pie hacia el otro y desde un pie al otro.
Cuando el nio se para en el rolo, el desplazamiento lateral de peso aumenta. sta actividad puede ser
realizada de forma intermitente durante una sesin de tratamiento.

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Propsito de la actividad
Sensorial:

Alterar el estmulo propioceptivo recivido desde los pies durante la descarga de peso.

Aumentar el alerta de los cambios en los estmulos propiocepivos durante el desplazamiento de


peso.

Motor:

Aumentar la capacidad de ajustar la posicin de los pies en respuesta a cambios que ocurren en
la superficie de apoyo.

Facilitar las reacciones de enderezamiento.

Precauciones:
Observar la respuesta deseada ya que el nio tiende a fijarse si el ngulo de la plataforma se mueve
demasiado. Asegrese que el nio presenta las habilidades de balance para mantener el balance en
respuesta a los cambios en la superficie de apoyo.

Actividad 25: Juego de Pelea


Problemas involucrados en la actividad:

Bajo tono muscular.

Estabilidad articular proximal pobre.

Pobre descarga de peso.

Alerta disminuida del feedback propioceptivo/kinestsico del cuerpo.

Equipo:

Alfombra.

Almohadas.

Intervencin teraputica:
Posicione el nio de rodillas o en bpedo (dependiendo del balance del nio) mientras el terapeuta
tambin asume la posicin de rodillas. Mientras el terapeuta sostiene las manos del nio, la resistencia
es aumentada a travs de empujar y tirar en los brazos del nio, dependiendo de la reaccin que est
siendo facilitada. El nio responder aumentando la estabilidad articular proximal. Incentivar al nio a

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empujar de vuelta sobre las manos del terapeuta. Las siguientes reacciones pueden ser facilitadas
durante sta actividad:

Descargar peso en las extremidades superiores empujando los brazos del nio y luego
deteniendose.

Desplazamiento de peso a travs de las extremidades inferiores tirando y empujando en


variadas direcciones.

Propsito de la actividad:
Sensorial:

Procesar estmulos propiocpetivos y tctiles en respuesta a claves propioceptivas dadas por el


terapeuta.

Motor:

Descarga de peso en las extremidades superiores.

Incentivar la co-contraccin a nivel de cintura escapular, codos, antebrazos, y muecas.

Promover el desplazamiento de peso a travs de extremidades inferiores y superiores.

Ajustar las extremidades superiores frente a la facilitacin del terapeuta.

Mejorar las reacciones de balance.

Practicar cruce de la lnea media.

Precauciones:
Observe las reacciones deseadas. No realice ste juego a menos que el nio tenga alguna habilidad para
responder frente al manejo y pueda generar co-contraccin.
Modificaciones:
Asegrese de incentivar la posicin de rodillas en ambos lados.

Actividad 26: Guerra de Tirones


Problemas involucrados en la actividad:

Pobre estabilidad articular proximal.

Prensin dbil.

Procesamiento inadecuado del feedback propioceptivo/kinestsico.


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Pobre coordinacin motora bilateral.

Equipo:

Cuerdas con nudos o frazadas con nudos.

Intervenci teraputica:
Posicione al nio tirando de un extremo de la cuerda mientras el terapeuta u otro nio tira del otro.
Asegrese que el nio est sosteniendo la cuerda con los antebrazos en posicin neutra o en
supinacin. Incentive al nio a utilizar movimientos bilaterales simtricos o recprocos de las
extremidades superiores al manipular la cuerda mientras tira. Los nios que se benefician de sta
actividad incluyen aquellos que presentan prensin dbil, pobre supinacin, y pobre co-contraccin en
antebrazos, muecas, y dedos.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Recibir estmulos tctiles a partir de la prensin y sostenerse en la cuerda y estmulos


propioceptivos a partir de tirar y ser tirado por la cuerda.

Motor:

Utilizar supinacin activa para sostener la cuerda y para la co-contraccin.

Utilizar la prensin con el pulgar en la oposicin.

Utilizar movimientos bilaterales simtricos o recprocos de extremidades inferiores.

Desplazar peso desde una extremidad inferior a la otra mientras mantienen una postura estable
en bpedo.

Precauciones:
El nio necesita tener una prensin lo suficientemente fuerte para tirar y ser tirado por la cuerda. El
terapeuta necesitar ajustar la posicin y tirar de la cuerda en respuesta a las reacciones del nio, as
como tambin incentivar la respuesta deseada. El terapeuta necesita asegurarse que el nio se sostiene
de la cuerda con el pulgar en oposicin y antebrazos en posicin neutra o supinacin.

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Actividad 27: Araa Voladora


Problemas incluidos en la actividad

Inadecuado procesamiento de la informacin vestibular.

Pobre extensin antigravitatorio evidenciada por una columna superior redondeada en en


bpedo y una actividad en la posicin prono.

Co-contraccin disminuida de extremidades superiores.

Pobre planificacin motora.

Equipo:

Gran cua de espuma, o un banquito alto.

Alfombra.

Riel.

3-4 tubos largos.

Intervencin teraputica
Posicione al nio de tal manera que escale la cua o el banquito alto, presione el riel colgante, y se
deslice a lo alrgo de la habitacin mientras el terapeuta entrega apoyo a las extremidades
inferiores/pelvis del nio para facilitar la extensin activa. Mantener ste apoyo mientras el nio es
liberado hacia delante con sus extremidades inferiores descargando peso en un grupo de tubos para
derribarlos.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Procesar estmulos vestibulares.

Recibir estmulos propioceptivos a travs de extremidades superiores.

Mejorar el planeamiento motor.

Aumentar el alerta de la percepcin corporal en relacin a objetos y espacio.

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Motor:

Facilitar la descarga de peso de extremidades superiores.

Promover la extensin activa en tronco y cadera en contra de la gravedad cuando la pelvis y las
extremidades inferiores son apoyadas.

Incentivar la co-contraccin de cuello, cintura escapular, y extremidades superiores.

Precauciones:
Observe lordosis lumbar excesiva. El terapeuta puede necesitar entregar un correcto alineamiento para
la actividad abdominal. Tambin observe si existe una excesiva accin de las extremidades superiores,
ytronco superior en flexin con el objetivo de mantener la prensin del riel mientras se desliza. Observe
presencia de excesivas escapulas aladas.
Modificaciones:
Si el nio presenta una aumentada aduccin, rotacin interna, y extensin de extremidades inferiores,
usted puede inhibir ste patrn entregando apoyo a las extremidades inferiores en extensin,
abduccin, y rotacin externa, tambin puede requerir entregar un alineamiento adecuado entre pelvis
y caja torcica para facilitar la actividad de la musculatura abdominal.

Actividad 28: El giro (The Twist)


Problemas incluidos en la actividad

Carencia de rotacin de tronco.

Pobre estabilidad articular proximal a nivel de cintura escapular.

Pobre planificacin motora.

Equipo:

Tabla scooter o pequea plataforma oscilante.

Intervencin terpeutica:
Mientras el nio se sienta en el scooter, sostenga las manos del nio y facilite y estimule al nio a rotar
activamente el cuerpo inferior de lado a lado.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Entregar estmulos vestibulares rotatorios.

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Aumentar el feedback propiocpetivo y kienstsico a partir de la rotacin de tronco.

Motor:

Aumentar la rotacin activa y pasiva de tronco.

Estimular planificacin motora.

Aumentar la estabilidad articular proximal a travs de la cintura escapular y extremidades


superiores.

Precauciones:
Observe compensaciones incluyendo, cruce de extremidades inferiores en la lnea media o flexin de
tronco para sustituir el uso de rotacin activa de tronco.

Actividad 29: Empujar la Pared


Problemas incluidos en la actividad

Pobre estabilidad articular proximal.

Fuerza de extremidades superiores pobre.

Pobre extensin activa de tronco.

Equipo:

Pared.

Intervencin teraputica:
Posicione al nio de pie en frente de la pared con ambos pies por detrs de los hombros mientras se
carga en la pared con las extremidades superiores. Pida al nio que empuje en contra de la pared en
sta posicin. El nmero de empujes que desarrolle el nio depender de su fuerza.
Propsito de la actividad
Sensorial:

Aumentar los estmulos propioceptivos/kinestsicos a partir del tren superior.

Motor:

Mejorar la fuerza de cintura escapular, extremidades inferiores, y abdominal.

Aumentar extensin activa de tronco.

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Precauciones:
Para que sta actividad sea efectiva, el nio necesita ser capas de completar al menos un empije de
forma independiente. Observe la lordosis lumbar (lo que indica pobre activacin abdominal) y si las
escapulas se alan (lo que indica pobre estabilidad articular proximal). Observe si existen factores que
indiquen una fatiga del nio despus de repetir la tarea numerosas veces. En se caso, detenga la
actividad.
Modificaciones:
sta actividad es una modificacin de los empujes tradicionales. Es ideal para la prctica en el hogar
luego que el terapeuta ha evaluado la habilidad del nio para desarrollar la tarea de forma exitosa.

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