GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN
PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABETES
MELLITUS

Julio 2008

Coordinador
Dr. Niels H. Wacher R
Coordinador del Programa Institucional de Diabetes
UIEC UMAE Hospital de Especialidades, Centro Mdico Siglo XXI.
Dra. Rita Anglica Gmez Daz
Coordinadora de la gua clinica de diabetes en poblacion pediatrica
Nombre
Adscripcin
Roco
Rbago HGZ 1-A
Rodrguez
Hector Cardenas Tirado U.M.A.E. Hospital General
Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza
Rebeca Noem Rivera UMF No.61
Tellez
Susana
Torres UMF No.10
Maldonado
Blanca Estela Aguilar U.M.A.E. Hospital General
Dr. Gaudencio Gonzlez
Herrera
Garza
Hospital
de
Elisa Nishimura Meguro U.M.A.E.
Pediatra
UMF No. 194
Ral Guerrero Lpez

Delegacin
D.F. Sureste
CMR
Edo. Mex. Oriente
D.F. Poniente
CMR

CMN SXXI
D.F. Noreste

Conflicto de intereses:
Ninguno declarado

Fecha de elaboracin:
11 Julio 2008.

Fecha de validacin externa:

Revisores
Fecha de Actualizacin:

Tabla de contenido
Tabla de contenido .................................................................................................. 3
Clasificacin de la Gua de Prctica Clnica(GPC) .......................................................... 5
Introduccin ...................................................................................................................... 6
Justificacin ...................................................................................................................... 8
Metodologa para el desarrollo de la gua ........................................................................ 9
Revisin de Guas existentes ...................................................................................... 10
Preguntas clnicas y temas de abordaje .......................................................................... 12
Sistema de Clasificacin del Nivel de evidencia ........................................................ 13
Usuarios ...................................................................................................................... 14
Poblacin blanco ........................................................................................................ 14
Alcance y Objetivos........................................................................................................ 14
Revisin y actualizacin del documento ........................................................................ 15
Recomendaciones ........................................................................................................... 16
Diagnostico y tratamiento en pacientes pediatricos con diabetes mellitus ................. 16
Recomendaciones para la deteccin y diagnstico ,, .............................................. 16
Recomendaciones para el tratamiento no farmacolgico en pacientes peditricos
con diabetes mellitus. ............................................................................................. 18
Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico en pacientes peditricos con
diabetes mellitus tipo 2. .......................................................................................... 19
Recomendaciones para el tratamiento con insulina en poblacin peditrica con
diabetes mellitus tipo 1 ........................................................................................... 20
Recomendaciones para los requerimientos de insulina en poblacin peditrica con
diabetes mellitus tipo1 ............................................................................................ 21
Regmenes de insulina,,,,,......................................................................................... 22
Metas de control del paciente peditrico con diabetes tipo 1 y tipo 2 .................... 23
Deteccin y manejo de complicaciones y comorbilidades ......................................... 24
Recomendaciones para la deteccin y manejo de dislipidemia. ............................. 24
Recomendaciones para la deteccin y manejo de la Hipertensin Arterial en el
paciente peditrico con diabetes mellitus. .............................................................. 25
Retinopata Diabtica ............................................................................................. 25
Nefropata Diabtica ............................................................................................... 25
Algoritmos ...................................................................................................................... 25
Algoritmo 1. Deteccin de DM en el paciente peditrico .......................................... 25
Algoritmo 2. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes
peditricos................................................................................................................... 27
Anexos ............................................................................................................................ 28
Anexo 1 Grficas de referencia internacional para percentilar peso e ndice de masa
corporal de acuerdo a edad y sexo. ............................................................................. 28
Anexo 2 Tablas de referencia internacional para percentilar presin arterial de
acuerdo a edad y sexo. ................................................................................................ 29
Anexo 3 Percentilas de cifras de triglicridos (mg/dL) de acuerdo a sexo en
poblacin peditrica de 0 a19 aos ............................................................................. 30
Anexo 4 Percentilas de cifras de colesterol total (mg/dL) de acuerdo al sexo en
poblacin peditrica de 0 a 19 aos ............................................................................ 31
Anexo 5 Percentilas de cifras de HDL-colesterol(mg/dL) de acuerdo al sexo en
poblacin peditrica de 0 a 19 aos ............................................................................ 32
Anexo 6 ...................................................................................................................... 33
Anexo 7 ...................................................................................................................... 34

Anexo 8 Percentilas del permetro de cintura (cm) en nios de 6 a 10 aos ............. 35

Anexo 9 ...................................................................................................................... 36
Anexo 10 .................................................................................................................... 37
Anexo 11 Caractersticas de las insulinas ................................................................. 38
Anexo 12 Insulinas en cuadro bsico ......................................................................... 39
Anexo 13 .................................................................................................................... 40
Anexo 14 .................................................................................................................... 41
Anexo 15 .................................................................................................................... 42
Anexo 16 .................................................................................................................... 43
Referencias ..................................................................................................................... 44

Clasificacin de la Gua de Prctica Clnica(GPC)

Gua clinica de diabetes en poblacion pediatrica
Profesionales de la salud
Endocrinologa Pediatrica, Medicina familiar
Clasificacin de la enfermedad

CIE10 Grupo 2 E10-E14

Nivel de atencin

Primer
Segundo
Tercer

Categora de la GPC

Deteccin (escrutinio)
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia
Seguimiento
Mdico familiar, Pediatra, Endocrinologo

Usuarios

pediatra, Enfermera,
Poblacin blanco

Intervenciones
consideradas

Nios,nias y adolescentes < 16 aos con

factores de riesgo para diabetes mellitus
y con diabetes mellitus.
y

actividades

Impacto esperado en salud

Metodologa
Mtodo

de

adecuacin

validacin

Glucosa capilar
Glucosa plasmtica
Hemoglobina glucosilada
Perfil de lpidos
Microalbuminuria
Valoracin oftalmolgica
IMC para la edad
Disminucin del nmero de casos de
diabetes mellitus tipo 2
Control metablico del paciente diabtico
Disminucin de complicaciones
Adaptacion, adopcin de recomendaciones
basadas en las guas de referencia.
Se llevar a cabo una validacin externa
por pares.

Introduccin
La diabetes es una enfermedad compleja que involucra en su atencin
aspectos clnicos, econmicos y sociales. Es uno de los principales problemas
de salud a nivel nacional y mundial1. El comportamiento epidemiolgico de la
diabetes mellitus a nivel mundial ha mostrado una tendencia al incremento en
los ltimos aos; la prevalencia de esta enfermedad en el ao 2000 fue de
2.8% (alrededor de 171 millones) y se estima que para el 2030 ser de 4.4%
aproximadamente (cerca de 366 millones)2. De acuerdo con los datos
reportados por la Organizacin Panamericana de Salud (OPS), con base en el
DIAMOND Project Group, en el continente americano el numero de pacientes
con diabetes mellitus en el ao 2000 era de 35 millones, de los cuales 19
millones (54%) vivan en Amrica Latina y el Caribe; y segn la proyecciones
de esta Organizacin, para el ao 2025 esta cifra ascender a 64 millones, de
los cuales 40 millones (64%) corresponder a Amrica Latina y el Caribe3,4,5.
En relacin a la diabetes tipo 1, aunque su prevalencia en nuestro pas es de
las ms bajas a nivel mundial, la tendencia es similar; segn el registro del
Grupo Ciudad de Mxico, que informa los datos en conjunto de diversas
instituciones en el Valle de Mxico, la incidencia fue de 0.43 en 1984 y 0.47 por
100 000 habitantes en1988 6. Estudios epidemiolgicos realizados por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre la incidencia de diabetes tipo 1
en nuestro pas demuestran que en 1993 la incidencia fue de 0.6 por 100 000
habitantes5 y segn la OPS la incidencia reportada en el ao 2000 fue de 1.5
por 100,000 habitantes3. Dentro del IMSS, los datos del Formato de Registro de
Atencin Integral de la Salud, Divisin de Epidemiologa del IMSS a nivel
nacional el nmero de casos nuevos de diabetes tipo 1 fue de 4 021 casos en
el ao 2004, donde el 21.6% (851) fueron menores de 24 aos de edad. De
2006 a 2007 se registraron en total 6,686 y 6,830 nuevos casos
respectivamente. Sin embargo el porcentaje en menores de 20 aos disminuy
de 15% [n=1004; 395 (5.9%) hombres y 609 (9.5%) mujeres] a 8.7% (n=606)
nuevos casos durante el 2007, donde de acuerdo al sexo y por grupos de edad,
fueron 5 vs 19 preescolares (1 a 4 aos) y 21 vs 37 pre pberes (5 a 9 aos),
incrementndose en pberes a 76 vs 102 casos (10 a 14 aos) y en
adolescentes (15 a 20 aos) a 133 vs 182 nuevos casos de 266 hombres
6

(3.8%) y 340 mujeres (4.9%) respectivamente. No se cuenta con registro de

diabetes tipo 2 en menores de 20 aos de edad, pero sin lugar a dudas la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en nios ha aumentado en los ltimos aos.
Hasta antes de 1990 era poco comn en nios. Diversos grupos han informado
que menos del 4% de los nios con diabetes tenan esta variedad de la
enfermedad2,3,4. El incremento de la prevalencia ha sido demostrado en
Estados Unidos y Canad, en afro-americanos, hispanos y nativo-americanos.
Reportes recientes sugieren que la diabetes tipo 2 representa entre el 8% y el
45% de todos los casos de diabetes en nios5. En nios y adolescentes Pimas
de 1980 a 1990 se increment 54%; este cambio fue mayor que el observado
en la poblacin general6. El problema parece ser mundial como lo demuestran
estudios realizados en Libia y Japn7,8.
En nuestro pas, no contamos con datos sobre la prevalencia de diabetes tipo
2 en poblacin peditrica. Segn datos de la Encuesta Nacional de Nutricin y
Salud 2006, en Mxico la prevalencia de sobrepeso y obesidad es del 26% en
nios de 5 a 11 aos de edad. Se ha estimado que si se alcanzara un
incremento del 30% en la prevalencia exclusivamente de obesidad en el nio;
el 1.35% podran tener diabetes tipo 29.
En nios con sobrepeso y obesidad se ha evidenciado un incremento de la
alteracin en el metabolismo de los carbohidratos. En un estudio realizado en
EUA se encontr que el 25% de nios y el 21% de adolescentes obesos
presentan intolerancia a la glucosa y el 4% diabetes tipo 2 no diagnosticada10.
Debido a que la diabetes tipo 2 en el adolescente es un problema reciente, hay
pocos datos de seguimiento a largo plazo. Un estudio demostr los cambios
longitudinales en los componentes del sndrome metablico en un grupo de
sujetos con o sin antecedente familiar de diabetes tipo 2 desde la infancia hasta
la edad adulta. Los hijos de padres con diabetes tipo 2 tienen un exceso de
grasa ya desde la infancia y un mayor riesgo del perfil de sndrome metablico
cuando progresan hacia la edad del adulto joven11.
Finalmente, el escrutinio de nios y adolescentes con factores de riesgo para el
desarrollo de diabetes es relevante para la deteccin y el tratamiento oportuno.
El inicio temprano de estos programas tendr como ventaja adicional el
disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por tal motivo, el
presente documento desarrollado por profesionales directamente involucrados
7

en la atencin del paciente peditrico con diabetes, tiene como objetivo

contribuir a la homogeneizacin del diagnstico y tratamiento en la poblacin
derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Justificacin
El incremento de obesidad infantil durante las ltimas dcadas obliga a la
comunidad cientfica a poner en marcha estrategias de escrutinio para la
deteccin de nios y adolescentes con factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes. Es necesario el inicio de medidas preventivas con el fin de modificar
la historia natural de la enfermedad y evolucin clnica desde edades
tempranas en el paciente peditrico que presenta datos clnicos o bioqumicos
de resistencia a la insulina como acantosis nigricans, obesidad de predominio
abdominal, hipertensin arterial, que permitan prevenir o retardar el desenlace
o aparicin de la enfermedad . La diabetes constituye un problema de salud
pblica y de alto costo en el mundo, particularmente en pases en desarrollo
como el nuestro, lo anterior precisa la necesidad de desarrollar GPC que
permitan estandarizar el manejo de la diabetes tanto tipo 1 como tipo 2, de
hecho, el DCCT demostr que el tratamiento intensivo con insulina es una
estrategia que ha logrado disminuir las cifras de hemoglobina glucosilada A1 en
los pacientes con diabetes tipo 112. El presente instrumento pretende ayudar al
mdico en la toma de decisin razonada y sustentada en la mejor evidencia
disponible para iniciar de manera temprana el diagnstico, seleccionar
oportunamente el momento ideal para la modificacin del estilo de vida y el uso
de frmacos hipoglucemiantes, optimizar el tratamiento mdico con el fin de
limitar la falla teraputica y disminuir la aparicin temprana de complicaciones
secundarias. Esto permitir alcanzar una mayor eficiencia en el manejo de los

recursos generando un mayor impacto positivo en la salud de los pacientes, en

su familia y en los servicios de salud, de forma tal que en la etapa adulta sea
posible reducir la frecuencia y tipo de complicaciones, los das de incapacidad,
los costos por hospitalizacin y muerte y finalmente mejorar la sobrevida y la
calidad de vida de los pacientes.

Metodologa para el desarrollo de la gua

La elaboracin de la gua se realiz mediante el mtodo de medicina basada
en evidencia, con una secuencia estandarizada para la bsqueda de
informacin y desarrollo de las recomendaciones.
Se conform un equipo de trabajo, constituido por mdicos especialistas de
medicina interna y endocrinologa, con experiencia clnica en la atencin de
nios que viven con diabetes, metodlogos y epidemilogos, procedentes de
diversas Delegaciones del IMSS, adscritos al segundo y tercer nivel de
atencin. En el mes de noviembre del ao 2007, los profesionales de la salud
establecieron una mesa de trabajo para elaborar la gua. Se determinaron los
criterios para identificar, clasificar, revisar y evaluar la calidad de la evidencia
cientfica disponible. Con relacin a este ltimo punto, la calidad de las guas
fueron analizadas mediante el instrumento AGREE, el cual evala aspectos
relacionados con el nivel de evidencia que fundamenta la GPC, su validez,
fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clnica 13.

Revisin de Guas existentes

Se realiz una bsqueda de guas de prctica clnica sobre el diagnstico y
tratamiento en pacientes peditricos con diabetes en Medline Pubmed,
Cochrane Library, OVID y EMBASE.
Criterios de Inclusin

Guas con enfoque sobre manejo de diabetes en nios y adolescentes.

Publicadas y difundidas a nivel internacional.

Desarrolladas por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades

cientficas, instituciones u organizaciones de reconocida trayectoria
internacional.

Consideradas como referencia a nivel internacional y en las cuales se

han basado especialistas de varios pases para someterlas a un proceso
de adaptacin.

Desarrolladas, revisadas o actualizadas a partir del ao 2000.

Criterios de Exclusin

Idioma diferente al espaol o ingls.

Aquellas que no cuentan con el rigor metodolgico de medicina basada

en evidencia.

No aplicables en virtud de incluir recomendaciones de uso de

medicamentos genricos en co-formulacin no disponibles en nuestro
pas o institucin.

Se encontraron 8 guas, las cuales fueron sometidas a un anlisis mediante el

instrumento AGREE13, por evaluadores independientes, quienes identificaron
las GPC consideradas como recomendadas para su uso en la prctica clnica.

10

Los
documentos
finalmente
siguientes14,15,16,17,18,19,20,21

seleccionados

fueron

los

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 20062007 Phases of

diabetes.
Consensus Guidelines for the Management of Insulin-Dependent (Type 1)
Diabetes (IDDM) in Childhood and Adolescence.1995
ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in
Children and Adolescents. 2000
APEG. (Australasian Paediatric Endocrine Group).Australian Clinical
Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. 2005.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Type 1
Diabetes: Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Children and
Young People. 2004.
Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes
in Canada. 2003
Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the
American Diabetes Association. 2008
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Summary of revisions for the 2008
Clinical Practice Recommendations.

11

Preguntas clnicas y temas de abordaje

Finalizada la revisin y evaluacin de las guas existentes, se llev a cabo una
reunin de consenso con la participacin de expertos del IMSS en la atencin
de pacientes que viven con diabetes y se formularon las siguientes 4 preguntas
clnicas concretas sobre el diagnstico y tratamiento de la enfermedad.
Que utilidad tienen la realizacin de pruebas en pacientes con hiperglucemia?
Glucosa de ayuno
Glucosa 2 horas postprandial
Curva de tolerancia a la glucosa oral
Cul es el abordaje teraputico en poblacin peditrica con intolerancia a la glucosa,
diabetes tipo 2 y diabetes tipo 1?
Cmo seleccionar adecuadamente un hipoglucemiante en pacientes
peditricos con diabetes tipo 2?
Diagrama de deteccin y diagnstico de DM2
Diagrama de flujo del tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2
Esquema de tratamiento con hipoglucemiantes orales e insulina en pacientes
con diabetes tipo 2
Esquemas de manejo con los diferentes tipos de insulina en el paciente con
diabetes tipo 1.
Cules son las metas teraputicas del tratamiento en nios con diabetes tipo 1 y 2?

12

1. Metodologa de extraccin de la evidencia cientfica

Despus de definir el protocolo de bsqueda de evidencia a partir de las
preguntas clnicas formuladas, se identificaron los artculos capaces de
responder cada pregunta.
La bsqueda de la evidencia se realiz con las palabras claves Guidelines
AND type 2 diabetes AND childrens en Medline Pubmed, Cochrane Library,
OVID y EMBASE. Se seleccionaron meta anlisis y revisiones sistemticas,
publicados a nivel internacional, del ao 2002 al 2007, en idioma ingls o
espaol.

Sistema de Clasificacin del Nivel de evidencia

La clasificacin utilizada para el nivel de la evidencia cientfica fue:
Categora de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Ia
Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad

A. Directamente
categora I

basada

en

evidencia

B. Directamente basada en evidencia

categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

IIb
Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades
en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle Polf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.

13

Papel del experto en la atencin del paciente con diabetes

Numerosos estudios han demostrado que el pronstico de los pacientes mejora en
relacin directa con la experiencia de los mdicos tratantes22. Por lo anterior, se
recomienda que la atencin de los pacientes con diabetes, incluyendo la seleccin
del tratamiento y seguimiento de la respuesta, sea efectuada por un mdico
experto en diabetes, el cual debe poder documentar experiencia clnica y
educacin continua.

Usuarios
La gua esta dirigida a Enfermeras, Nutricionistas Dietistas, Mdicos Familiares
y No Familiares (Medicina Interna, Endocrinologa peditrica, Oftalmologa,
Nefrologa peditrica) de 2 y 3er nivel.
Poblacin blanco
Esta gua aplica a los pacientes <de 16 aos de edad con factores de riesgo
para diabetes mellitus y con diabetes mellitus.

Alcance y Objetivos
La gua se refiere especficamente al diagnstico y tratamiento de pacientes
peditricos

con

diabetes

tipo

2.

Su

objetivo

es

proporcionar

recomendaciones acerca del manejo eficiente de la diabetes, en el primero,

segundo y tercer nivel de atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Los objetivos del presente documento son:
1. Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina
basada en evidencia sobre el diagnstico y tratamiento de diabetes tipo
1 y 2 en el paciente peditrico.

14

2. Servir de instrumento para estandarizar los esquemas de diagnstico y

tratamiento en el paciente peditrico con diabetes tipo 1 y 2,
derechohabiente del IMSS.
La implementacin adecuada y ptima del presente documento, puede
contribuir a limitar la progresin clnica de la enfermedad en los nios y
adolescentes con factores de riesgo para diabetes, mejorar la calidad de la
atencin y los resultados en salud, homogeneizar los criterios de diagnstico y
manejo con modificacin del estilo de vida (dieta y ejercicio) y el uso razonado
de frmacos hipoglucemiantes, fomentar el uso eficiente de recursos y
contener los costos del tratamiento, constituyendo una estrategia del sector
salud para enfrentar la problemtica de una patologa compleja y de alto costo
como la diabetes.

Revisin y actualizacin del documento

El tratamiento de la diabetes es un paradigma cambiante, las estrategias
teraputicas se modifican conforme se adquiere mayor experiencia clnica, es
por ello que el presente documento requiere de una actualizacin dinmica,
situacin por la que los miembros del panel realizarn una revisin semestral
de la produccin cientfica nacional e internacional, a fin de incluir en las
revisiones anuales los estndares vigentes de tratamiento. Adicionalmente y de
forma individual cada miembro del panel realizar una revisin trimestral de las
evidencias mdicas recientes y expuestas en Congresos Internacionales.

15

Recomendaciones
Diagnstico y tratamiento en pacientes peditricos con diabetes mellitus
Por el incremento de los casos con diabetes tipo 2 en los ltimos aos en todo
el mundo, tambin la prevalencia de la diabetes tipo 2 en nios ha aumentado.
Hasta antes de 1990 era poco comn en nios. Diversos grupos han informado
que menos del 4% de los nios con diabetes tenan esta variedad de la
enfermedad2,3,4.
Recomendaciones para la deteccin y diagnstico

21,23,

Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
El escrutinio para detectar prediabetes y diabetes tipo 2 en nios
IVD
y adolescentes asintomticos debe considerarse en aquellos que
presenten sobrepeso u obesidad y en los que tengan dos o ms
factores de riesgo para diabetes.
Aquellos que presenten sobrepeso u obesidad (IMC por arriba de
la percentila 85 o 95 de acuerdo a la edad y sexo
respectivamente (Anexo 1) o el peso para la talla por arriba de la
percentila 85 o con un peso mayor de 120% del ideal para la talla)
y que presenten dos o ms de los siguientes factores de riesgo:
Antecedente de diabetes en familiares de primer y segundo
grado.
Pertenecer a raza o un grupo tnico de alto riesgo (latinos,
afro-americanos, americanos nativos o asiticos).
Presencia de signos o condiciones asociadas a resistencia
a la insulina como acantosis nigricans, hipertensin arterial,
dislipidemia o sndrome de ovario poliqustico. (Anexos 26)
Antecedente materno de diabetes o de diabetes
gestacional.
Para estas categoras de riesgo el escrutinio con glucosa de
IVD
ayuno, debe realizarse a partir los 10 aos o al inicio de la
pubertad o si cursa con pubertad temprana y debe repetirse cada
2 aos
Los criterios para el diagnstico de alteracin de la glucosa en
IA
ayuno, intolerancia a la glucosa y diabetes son los mismos que
para el adulto.
En el paciente con glucosa plasmtica de ayuno >100 mg/dL y
<126 mg/dL realizar curva de tolerancia a la glucosa (1.75 g/kg de
peso corporal hasta un mximo de 75g de glucosa anhidra
disuelta en agua, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS).
IIbC

Podr establecerse el diagnstico de diabetes, cuando ocurra

cualquiera de las siguientes condiciones:

16

IIbB

Para que el diagnstico sea vlido, ser necesario que se

cumplan las siguientes condiciones:

IIbB

IIbC
IVD

IVD

IVD

El resultado de la prueba se confirm con una medicin en

un da distinto

Los valores de glucosa en ayunas 100 mg/dL y menores

de 126 mg/dL se considerarn como: Glucosa anormal de
ayuno
Los valores de glucosa a las 2 horas 140 mg/dL; pero
menores de 200 mg/dL se considerarn: Intolerancia a la
glucosa
La glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, sea
de manera aislada o combinados, se considerarn: Prediabetes
Una vez diagnticada la diabetes deber clasificarse en:

IVD

Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dL.

En una prueba de tolerancia a la glucosa, el valor a las 2
horas es 200 mg/dL.
En presencia de sntomas de hiperglucemia o cuando la
medicin no se hizo en ayunas bastar la concentracin de
glucosa 200 mg/dL para hacer el diagnstico.

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus por causas especficas

Una vez establecido el diagnstico realizar una cuidadosa

evaluacin del paciente (Anexo 7) que incluya una historia clnica
completa, haciendo nfasis en factores de riesgo, hbitos
alimenticios, consumo de medicamentos, presencia de
enfermedades concomitantes (tanto agudas como crnicas)
La exploracin fsica deber ser completa e integral con un
enfoque primordial a los aparatos y sistemas en los que se hacen
evidentes las complicaciones a corto, mediano o largo plazo en la
diabetes.
En todo paciente peditrico es obligado registrar la presencia de
acantosis nigricans de acuerdo a la escala para valoracin de la
misma y percentilar el peso, la talla, IMC y el permetro de cintura
(Anexo 8), as como el clculo del peso ideal para la talla

17

Recomendaciones para el tratamiento no farmacolgico en pacientes

peditricos con diabetes mellitus.
El manejo del paciente peditrico con diabetes incluye:
La educacin, alimentacin, actividad fsica, hipoglucemiantes orales e insulina,
monitoreo del control diabtico, apoyo emocional y psicosocial. El paciente con
diabetes tipo 1 de reciente diagnstico con o sin cetoacidosis diabtica amerita
atencin especializada en el tercer nivel de atencin mdica22,24,25,26

Nivel y grado
Recomendacin
de evidencia
Todos los pacientes con diagnstico de diabetes debern ser
IVD
enviados al 2. Nivel y los diabticos tipo 1 enviarse al 3er nivel.

La poblacin peditrica con diabetes debe recibir educacin para el

automanejo al diagnstico y en el seguimiento posterior

IVD

El automanejo de los cambios de comportamiento es el

desenlace clave de la educacin y debe ser medido y
monitorizado como parte del manejo

La educacin debe abordar aspectos psicosociales ya que el

bienestar emocional se asocia con desenlaces positivos en
pacientes con diabetes.(Anexo 9)

El tratamiento con dieta y ejercicio debe de individualizarse en

el nio y adolescente con diabetes por profesional certificado
en nutricin o educador en diabetes.
La prescripcin del plan de alimentacin se debe calcular de
manera individualizada (Anexo 10).
Se recomienda utilizar para el clculo de los requerimientos
calricos la ecuacin de Fleish tomando en cuenta la ingesta
habitual del paciente, de acuerdo al recordatorio de dieta
(registro retrospectivo de 24 horas). Si la diferencia es muy
grande entre lo calculado y lo ingerido habitualmente se
disminuyen 500 caloras del consumo habitual como medida
inicial y gradualmente se ajusta la dieta hasta alcanzar los
requerimientos energticos recomendados
El aporte calrico de la dieta debe distribuirse de acuerdo a
edad, peso y complicaciones asociadas de la siguiente
manera:
50 % de carbohidratos
30% de grasas
20 % de protenas
Se recomienda la prdida moderada de peso del 7% del peso
corporal para aquellos pacientes peditricos con sobrepeso u
obesidad, que padecen o estn en riesgo de padecer
diabetes. Se considera el uso de dietas con restriccin en la

IVD
IVD

IVD

18

ingesta calrica y en el contenido de grasas.

IA

A
IVD
A

IVD

Existe evidencia de que el contenido total de carbohidratos de

las comidas y colaciones determina la respuesta de glucosa
posprandial.
La ingesta de grasa saturada debe corresponder a menos del
7% del total de caloras.
La ingesta de grasas trans debe minimizarse.
Los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se
consumen dentro de los lmites de ingesta recomendados por
la FDA.
No se recomiendan los antioxidantes ya que no hay evidencia
de su eficacia en nios ni adultos, existe preocupacin sobre
la seguridad a largo plazo.
No se ha demostrado beneficio de la suplementacin de
cromo y por lo tanto no se recomienda en poblacin peditrica
al igual que en adultos.
Se recomienda por lo menos 150 minutos semanales de
actividad fsica aerbica de intensidad moderada de acuerdo a
edad.
Se recomienda que en aquellos pacientes con diagnstico de
glucosa de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa con o sin
otros factores de riesgo como obesidad, hipertensin arterial y
acantosis nigricans se les instruya sobre el plan de
alimentacin o manejo con dieta de reduccin as como un
programa de ejercicio al igual que en los pacientes con
diagnstico de diabetes.

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico en pacientes

peditricos con diabetes mellitus tipo 2.
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
El medicamento de eleccin aprobado por la FDA y avalado por la
IA
ADA para su uso en el paciente peditrico con diabetes tipo 2, es
la metformina.
Si a pesar de buen apego a la dieta con prdida de peso y el
IA
ejercicio, no se logran las metas de control, se indica el inicio de
metformina a dosis de 850mg dos o tres veces al da.
Se debe de revalorar el ajuste de hipoglucemiantes con el fin de
IVD
mantener el control de glucemia lo ms cercano posible a lo
normal de acuerdo a las cifras de HbA1c.
Si el paciente no ha logrado metas de tratamiento se recomienda
evaluar la adherencia al tratamiento y agregar a la metformina
una dosis de insulina intermedia (NPH), que debe individualizarse
a cada paciente de acuerdo a edad, horarios de alimentos y
requerimientos particulares (a 0.5 a 1.0 UI/kg/ da).

19

En caso de no lograr metas de control, se puede optar por uno de

los siguientes esquemas:
una dosis de insulina glargina al acostarse ms
glibenclamida a dosis de 5 mg dos o tres veces al da.
insulina glargina ms metformina ms glibenclamida
Si despus de estos cambios persiste con hiperglucemia
considerar agregar pioglitazona o rosiglitazona, con esquema
individualizado y el tiempo de prescripcin de acuerdo a
respuesta individual.
Recomendaciones para el tratamiento con insulina en poblacin
peditrica con diabetes mellitus tipo 1
El tratamiento a largo plazo de la diabetes en la niez se basa en objetivos
especficos que incluyen:
(a) Eliminacin de los sntomas de la diabetes tales como poliuria, polidipsia,
polifagia
(b)Prevencin de complicaciones agudas incluyendo cetoacidosis e
hipoglucemia
(c)Mantenimiento de crecimiento normal con prevencin de obesidad y
desarrollo puberal adecuado
(d)Mantenimiento de bienestar emocional y un estilo de vida tan normal como
sea posible dentro de las restricciones del manejo de la diabetes
(e)Prevencin de complicaciones crnicas
(f) Deteccin temprana de trastornos asociados como el hipo e hipertiroidismo
autoinmune,27,28.
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
El nivel ptimo de control glucmico en nios con diabetes es
IVD
an motivo de controversia. En cada nio tendr que
establecerse, de manera individual, cules son los objetivos del
tratamiento y los regmenes adaptados a sus necesidades y plan
de cuidado particulares.

Requerimientos y ajuste de dosis de insulina

En la diabetes tipo 1, despus de la fase de remisin transitoria
(aproximadamente 1-3 aos despus del inicio de la diabetes) los
requerimientos de insulina para un nio en crecimiento son bastante
constantes, generalmente en el orden de 0.7-1.0 unidades/kg/da.

20

Durante la pubertad cuando se incrementa la velocidad de crecimiento, los

requerimientos de insulina aumentan. Los varones generalmente requieren
dosis ms altas 1.4-1.6 unidades/kg/da, y algunas veces incluso ms. Las
mujeres pueden necesitar dosis mayores de 1 unidad/kg/da durante el brote de
crecimiento, pero despus de la menarca la velocidad de crecimiento
disminuye y suele detenerse en los siguientes dos aos. Es importante
disminuir la dosis de insulina en ese tiempo (y la cantidad de alimento) para
evitar una ganancia excesiva de peso. A esta edad es particularmente
frecuente una elevacin de glucosa temprano en la maana, el llamado
fenmeno de la madrugada el cul ocurre en el 80100% de los pacientes
con diabetes tipo 1. Este efecto es causado por el aumento en la secrecin de
hormona de crecimiento que eleva la glucosa tarde en la noche y temprano en
la madrugada. El fenmeno de la madrugada eleva la glucemia matutina
aproximadamente 1.52 mmol/L (25-35 mg/dL) comparado con la glucemia de
la medianoche. Una glucemia matutina elevada es un problema comn en los
nios, especialmente en la parte tarda de la pubertad cuando ocurre el pico
mximo de aceleracin del crecimiento. Al terminar la pubertad los
requerimientos de insulina disminuyen a los niveles adultos, usualmente 0.7-0.8
unidades/kg/da.
Recomendaciones para los requerimientos de insulina en poblacin
peditrica con diabetes mellitus tipo1
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
Los requerimientos de insulina dependen en gran medida de la
edad del nio (menor o mayor de 5 aos), y etapa del desarrollo
(si presenta o no el brote puberal), los horarios y tipo de alimento,
el grado de actividad fsica y las co-morbilidades que presente.
Si la glucemia de la maana est en ocasiones alta y en
ocasiones baja, el nio puede tener problemas con el fenmeno
de Somogyi.
La hipoglucemia nocturna se presenta entre el 30 y el 50% de
IA
nios y adultos con diabetes tipo 1.
Para identificar la hipoglucemia nocturna se recomienda medir
IVD
intermitente la glucosa sangunea entre las 2 y las 3 de la
maana.
Para evitar hipoglucemia nocturna se recomienda una colacin si
la glucosa sangunea antes de acostarse es de <100 mg/dL.

21

Regmenes de insulina29,30,31,32,33,34.
Actualmente se cuenta en el cuadro bsico de medicamentos del IMSS con la
insulina de accin ultrarpida, rpida, intermedia y de accin prolongada, cuyas
caractersticas farmacocinticas se muestran en los anexos 11-1235.
Nivel
y
grado de
evidencia

IVD

IVD

IVD

Recomendacin
Ningn paciente con diabetes tipo 1 puede controlarse
adecuadamente con una sola dosis diaria de insulina.
En el esquema de dos dosis diarias (Anexo 13) de insulina
intermedia asociada a insulina rpida se administra antes del
desayuno y la cena, en donde la dosis se distribuye 2/3 en la
maana 1/3 por la noche, en una proporcin insulina
intermedia/rpida de 3:1.
Este rgimen puede utilizarse si se alcanzan las metas de
tratamiento y los valores de HbA1c esperados, y en condiciones
particulares como los nios pre escolares pequeos con
problemas con la inyeccin y en casos donde los recursos
econmicos y culturales sean muy limitados.
En el esquema de tres inyecciones diarias de insulina se retrasa
la dosis nocturna de insulina intermedia hasta la hora de
acostarse, dejando la insulina rpida antes de la cena. Este
esquema de tres dosis (Anexo 14) determina niveles tiles de
insulina ms tardos, disminuye la frecuencia de hipoglucemias
nocturnas y puede controlar el pico hiperglucmico de temprano
por la maana.
En el esquema de mltiples inyecciones de insulina se aplica una
inyeccin de insulina de accin rpida antes de la comida
proporciona adecuada cobertura. Otra alternativa a este esquema
de 4 dosis es la de administrar insulina rpida o insulina lispro
antes de cada alimento y una dosis de insulina de accin
intermedia (usualmente 25-30% de la dosis diaria total) al
acostarse.
La terapia con bomba de insulina de infusin continua debe
limitarse a aquellos pacientes que se encuentran intensamente
motivados para mejorar el control glucmico y participativos en
todos los aspectos del cuidado de la diabetes y cuya adherencia
sea satisfactoria.
La tcnica de la bomba de insulina utiliza slo insulina rpida o
insulina lispro en una dosis basal y bolos adicionales antes de los
alimentos.
La bomba de insulina es eficaz para la diabetes de inicio abrupto
y de difcil control en nios preescolares con padres motivados y
capacitados, por lo que los hacen los mejores candidatos.
Cuando se inician las inyecciones subcutneas de insulina al
inicio de la diabetes el tratamiento de eleccin es con inyecciones
mltiples.
La dosis de insulina es individual. La dosis inicial total es
22

frecuentemente alta (0.52 unidades/kg/da) en los primeros das,

pero rpidamente declina.
La insulina es ajustada en relacin al contenido de carbohidratos
de los alimentos.
Realizar ajustes racionales y adecuados en consideracin cuando
tiene su efecto mximo cada dosis de insulina a partir del horario
de aplicacin.

Metas de control del paciente peditrico con diabetes tipo 1 y tipo 2

El incremento de la diabetes tipo 2 en las etapas ms tempranas de la vida y el
reconocimiento de que alcanzar los objetivos especficos del control glucmico
puede reducir la morbilidad, han hecho una prioridad el tratamiento ptimo del
control glucmico, as como de los mltiples factores de riesgo cardiovascular
tanto clsicos como nuevos36.
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
Se recomienda que el automonitoreo debe realizarse tres ms
A
veces al da, en aquellos que utilizan dosis mltiples de insulina o
bombas de infusin de insulina. Existe controversia sobre el
momento y la frecuencia de su medicin.
El automonitoreo de 2 horas postprandial puede ser til para
IVD
alcanzar las metas de glucemia postprandial.
El automonitoreo de la glucemia capilar refleja de manera
IVD
aceptable y segura la glucemia plasmtica inmediata de los
pacientes, siendo til para mejorar la glicemia especialmente en
pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo es una herramienta
til en el adolescente obeso que debuta con cetoacidosis
diabtica o coma hiperosmolar, en quienes no se ha establecido
an el tipo de diabetes.(Anexo 15)
En aquellos pacientes que no usan insulina o se aplican
IVD
esquemas de insulina con menos dosis, o tratamiento solo con
dieta, el automonitoreo de la glucosa srica puede ser til para
alcanzar las metas de glucemia.
Cuando se prescribe automonitoreo de la glucosa srica se debe
IVD
asegurar que los pacientes reciban una adecuada instruccin
inicial.
El monitoreo continuo de glucosa puede ser otra herramienta til
IVD
en aquellos pacientes con diabetes que no presenten datos de
hipoglucemia.
Disminuir la HbA1c a menos de 7% ha demostrado reducir las
IA
complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes y
posiblemente la enfermedad macrovascular
IA
La meta para poblacin peditrica al igual que para el adulto es
de menos de 7% en pacientes con DM tipo 2. En pacientes con
DM tipo 1 la meta de HbA1c es de acuerdo a edad (Anexo 16).
23

IVD

IVD

IVD

IVD

Metas menos estrictas pueden ser las adecuadas en pacientes

con antecedente de hipoglucemia severa, con una expectativa de
vida limitada, (aquellos que cursan con dao renal no secundario
a diabetes tipo 2) al igual que en nios con diabetes tipo 1, con
comorbilidades, y en aquellos con diabetes de larga evolucin con
complicaciones microvasculares mnimas o estables.
Se recomienda determinar la cifra de (HbA1c) al menos dos
veces al ao en aquellos pacientes que se encuentren dentro de
las metas recomendadas.
Se debe realizar cuatro veces al ao en aquellos pacientes en los
que se ha modificado el tratamiento o presentan cifras de HbA1c
fuera de los lmites recomendados.
Las decisiones respecto a la modificacin del tratamiento deben
realizarse de acuerdo al nivel de HbA1c.

Deteccin y manejo de complicaciones y comorbilidades

Recomendaciones para la deteccin y manejo de dislipidemia.

Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
Si hay historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol total
IVD
mayor de 240 mg/dL), o de un evento cardiovascular antes de los
55 aos de edad, debe hacerse un perfil lipdico en nios
mayores de 2 aos, poco despus del diagnstico de diabetes
una vez se haya alcanzado el control glicmico.
Si la historia familiar no es motivo de preocupacin el primer perfil
IVD
lipdico debe hacerse a los 10 aos de edad.
Todos los nios diagnosticados como diabticos despus de la
IVD
pubertad, deben tener un perfil lipdico poco despus del
diagnstico una vez se haya alcanzado el control glucmico.
Si el resultado es normal, se recomienda monitoreo anual.
IVD
Si el LDL est dentro de lmites (< 100 mg/dL), el perfil lipdico
IVD
podra repetirse cada 5 aos.
El tratamiento inicial consiste en la optimizacin del control
IVD
glucmico y la terapia mdico nutricional debe optimizarse
siguiendo una dieta paso 2 de la American Heart Association
(AHA), orientada a disminuir la cantidad de grasa saturada en la
dieta.
A partir de los 10 aos de edad, se recomienda introducir una
IVD
estatina, si despus de haberse instaurado la terapia mdico
nutricional y los cambios en el estilo de vida, el LDL est por
arriba de 160mg/dl, o por arriba de 130 mg/dl y que adems tenga
uno a ms factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
La meta de colesterol LDL es < 100 mg/dl.
IVD

24

Recomendaciones para la deteccin y manejo de la Hipertensin Arterial

en el paciente peditrico con diabetes mellitus.
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
El tratamiento de la presin arterial normal-alta [PAS o PAD
IVD
persistentemente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y
estatura (Anexo 2)], debe incluir intervencin con dieta, actividad
fsica y control del peso.
Si no se logran las metas en un plazo de 3 a 6 meses, debe
IVD
iniciarse tratamiento farmacolgico.
Debe iniciarse tratamiento farmacolgico para HTA (PAS o PAD
IVD
persistentemente por encima del percentil 95, o consistentemente
por encima de 130/80 mmHg), tan pronto como sea
diagnosticada.
El tratamiento de eleccin son los IECAs.
IVD
Retinopata Diabtica
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
El primer examen oftalmolgico deber hacerse cuando el nio
IVD
tenga 10 aos de edad, y hayan pasado de 3 a 5 aos despus
del diagnstico de diabetes.
Seguimiento anual. Puede ser ms frecuente si el oftalmlogo lo
IVD
considera necesario.
Nefropata Diabtica
Nivel
y
Recomendacin
grado de
evidencia
Se recomienda evaluacin de la funcin renal anual cuando el
IVD
nio cumple 10 aos de edad o han pasado 5 aos a partir del
momento en que se diagnstic la diabetes.
La microalbuminuria persistente en dos muestras debe tratarse
IVD
con IECA.

Algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin de DM en el paciente peditrico

25

Algoritmo 1. Deteccin de DM en el Paciente Peditrico

Primer Nivel de Atencin

NIOS Y ADOLESCENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD

Con 2 o ms factores de riesgo:
-Antecedente familiar de DMT2 o diabetes gestacional
-Acantosis nigricans
-Dislipidemia
-Hipertensin
-Ovarios poliqusticos

Glucosa de
ayuno >100mg/
dL

no

si
Repetir en 2 aos

Segundo Nivel

GPA
126mg/dL?

Educacin +
Dieta + Ejercicio

si

no

Carga oral de glucosa

1.75 g/kg

GPA >100 y G2<140

mg/dL= Glucosa
anormal de ayuno

G2 140-199 mg/
dL=Intolerancia a
la glucosa

2a Glucosa

G2 200mg/
dL=DM

Diagnstico de DM
Inicio de tratamiento

Educacin + Dieta + Ejercicio

26

Algoritmo 2. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 en

pacientes peditricos
Algoritmo 2. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 en
pacientes peditricos

Diagnostico DMT2:
-Glucosa ayuno > 126 mg/dL
-Glucosa 2 hrs. postcarga CTOG > 200 mg/dL
-Glucosa en cualquier momento > 200 mg/dL

No

Glucosa de
ayuno > 200
mg/dL

Educacin para la diabetes

Plan de alimentacin y ejercicio.
Revalorar en 3 meses

Si

Presencia de
cetoacidosis?

Si

Tratamiento
intrahospitalario

NO

HbA1c < 7%,

glucosa preprandial
< 100 mg/dL y
postprandial <140
mg/dL

-Educacin para la diabetes

-Plan de alimentacin y ejercicio.
-Iniciar Metformin 500mg VO 2 veces al
da o 850mg VO c/ 24hs
-Revalorar en 3 meses

No

Si

Continuar
mismo
tratamiento

Si

HbA1c < 7%,

glucosa preprandial
< 100 mg/dL y
postprandial <140
mg/dL

Continuar
mismo
tratamiento

Si

Agregar glibenclamida a
dosis de 5 mg cada 12 hs.
Revalorar en 3 meses

Continuar
mismo
tratamiento

HbA1c < 7%,

glucosa preprandial
< 100 mg/dL y
postprandial <140
mg/dL

No

HbA1c < 7%,

glucosa preprandial
< 100 mg/dL y
postprandial <140
mg/dL

No

Aumentar dosis de metformin cada 2

semanas hasta mximo de 20002500mg/da fraccionado en 2-3 dosis.
Revalorar en 3 meses

Si

HbA1c < 7%,

glucosa preprandial
< 100 mg/dL y
postprandial <140
mg/dL

No

Agregar:
-Insulina NPH 0.1 a 0.2U/k/da SC en
la noche
-Insulina Glargina 10UI SC en la noche.
Revalorar en 3 meses

Agregar:
-Pioglitazona 15mg/da

Modificado de: Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Pediatrics 2005;116(2):477

27

Anexos
Anexo 1 Grficas de referencia internacional para percentilar peso e
ndice de masa corporal de acuerdo a edad y sexo.

28

Anexo 2 Tablas de referencia internacional para percentilar presin

arterial de acuerdo a edad y sexo.
NIOS
Presin Sistlica Presin Diastlica

Presin Sistlica

NIAS
Presin Diastlica

Circulation 2002; 106:143-160

29

Anexo 3 Percentilas de cifras de triglicridos (mg/dL) de acuerdo a sexo

en poblacin peditrica de 0 a19 aos

Lipid Research Clinics Program USA

30

Anexo 4 Percentilas de cifras de colesterol total (mg/dL) de acuerdo al

sexo en poblacin peditrica de 0 a 19 aos

Lipid Research Clinics Program USA

31

Anexo 5 Percentilas de cifras de HDL-colesterol(mg/dL) de acuerdo al

sexo en poblacin peditrica de 0 a 19 aos

Lipid Research Clinics Program USA

32

Anexo 6
ESCALA PARA VALORACION DE ACANTOSIS NIGRICANS
Locacin y Escala
Severidad en
Cuello
0
1
2
3

4
Axila
0
1
2
3
4

Descripcin.

Ausente: no detectable a la inspeccin cercana

Presente: claramente presente a la inspeccin cercana, no visible a la
observacin casual, no medible en extensin.
Leve: Limitado a la base del crneo, no extendido a los mrgenes laterales
del cuello menor de 5 pulgadas de ancho.
Moderado: extendido a los mrgenes laterales del cuello )parte posterior
del esternocleidomastoideo) (generalmente de 3-6 pulgadas) no es visible vindolo
por enfrente)
Severo: extendido en los mrgenes laterales del cuello mayor de 6
pulgadas, visible, estando el paciente de frente
Ausente: no detectable a la inspeccin cercana.
Presente: claramente presente a la inspeccin casual, no medible en
extensin
Leve: localizado en la parte central de la axila, puede pasar desapercibido.
Moderado. Slo visible con el brazo hacia arriba.
Grave: Visible, de frente o de lado, an con el brazo en descanso

Modificado de Burke JP. Diabetes Care 1999; 22:1655-1659

33

Anexo 7
Componentes de la evaluacin en el paciente con diabetes tipo 1 y 2
Historia clnica
Edad y caractersticas de la manera como inici la enfermedad (por
ejemplo, cetoacidosis diabtica, o por determinacin rutinaria de
laboratorio)
Registros previos de hemoglobina glucosilada
Patrones de alimentacin, estado nutricional y comportamiento del
peso corporal; crecimiento y desarrollo en nios y adolescentes
Revisin de esquemas de tratamiento previos
Tratamiento actual (frmacos, plan nutricional y resultados del
monitoreo de glucosa)
Antecedente de educacin sobre diabetes
Antecedente de algn programa de ejercicio
Frecuencia de episodios de cetoacidosis diabtica, severidad y causas
Episodios de hipoglucemia (frecuencia, severidad y causas)
Antecedente de complicaciones relacionadas con diabetes
(microvasculares: ojo, rin, nervios; macrovasculares: cardiacas,
cerebrales o arteriales perifricas; u otras: gastroparesia)
Exploracin fsica
Presin arterial sistmica
Fondo de ojo
Palpacin de tiroides
Piel
Examen neurolgico
Percepcin de pulsos perifricos
Evaluacin de la propiocepcin, vibracin y sensacin de
monofilamentos
Exmenes de laboratorio
Hemoglobina glucosilada
Perfil de lpidos (que deber incluir colesterol HDL, LDL, y triglicridos)
Pruebas de funcin heptica
Determinacin de microalbuminuria
Creatinina srica y clculo de tasa de filtracin glomerular
Hormona estimulante de la tiroides
Tomado y modificado de: American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes2008. Diabetes Care 2008: S12

34

Anexo 8 Percentilas del permetro de cintura (cm) en nios de 6 a 10 aos

Percentilas del permetro de cintura (cm) en nias de 6 a10 aos

Diabetes Obesity & Metabolism 2005;7(6):716-721

35

Anexo 9
GUA PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN
PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABETES MELLITUS
EDUCACIN PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES
PROGRAMA DE SESIONES
AUTOMONITOREO
INSULINA

Procedimiento y Hoja de registro

Horario (pre y 2 horas postprandial)
Preparacin y sitios de aplicacin de
insulina

Ajuste de dosis de insulina

de acuerdo al auto monitoreo
Tipos de Insulina

Accin y Vida Media

Causas

Prevencin

Condiciones
p/ejercicio

Colacin

HIPOGLUCEMIA

Sntomas

Manejo
Va Oral

EJERCICIO

Tipo y Tiempo

Plan de ejercicio
individualizado
(Instrucciones sobre Hoja
de registro de ejercicio)
Plan de alimentacin
individualizado
(Instrucciones sobre Hoja
de registro de alimentos)

DIETA

Grupos de alimentos y raciones

Glucagon

Ajuste de
raciones de acuerdo a
crecimiento y desarrollo
(Manejo de
Tarjeta de alimentos con
nmero de raciones)

COMPLICACINES
TARDIAS

Vigilancia de control y complicaciones

Nefropata y Retinopata

Neuropata y otras

DIAS
DE ENFERMEDAD

Glucemia capilar
y cetonas

Ajuste de
dosis

Cundo acudir al hospital

Alimentacin

36

Anexo 10

PLAN DE MANEJO NUTRICIONAL:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:_____________________________________________________
REQUERIMIENTO CALORICO: ________ Kilocaloras

GASTO BASAL ENERGTICO (GBE) PARA NIOS DE 1 A 17 AOS

ECUACIN DE FLEISCH
HOMBRE
GBE
1- 12 AOS
(24xSuperficie corporal) x [54 (0.885 x Edad)]
13-17AOS
(24xSuperficie corporal) x [42.5 (0.643 x Edad 13)]
MUJER
1- 10 AOS
11-17 AOS

GBE
(24xSuperficie corporal) x [54 (1.045 x Edad)]
(24xSuperficie corporal) x [42.5 (0.778 x Edad 11)]

+Fraccin dinmica especfica (FDE): 10%

+ Factor Crecimiento (FC) en <1 ao =20 %; 1 a 12 aos= 10%; 12 a 14 aos =
20%; 14 a 16 aos =10%
+ Factor Actividad (FA) 20%
+ Factor de Estrs (FE): 20% encamado y 30% deambulando
REQUERIMIENTOS CALORICOS TOTALES: (FDE + FC + FA + FE ) + 100
X GBE
100
Edad
Caloras/kg/d
0-1
1-7
7-12
12-18

90-120
75-90
60-75
30-60

El clculo de caloras debe de considerar la

presencia de sobrepeso o desnutricin y la
actividad fsica (sedentario o activo)

37

Anexo 11 Caractersticas de las insulinas

Accin de las insulinas en el tiempo

Lispro, aspart, glulisina

Efecto
Glucmico
Relativo

Humana

NPH
Detemir
Glargina

12

24

HORAS

Caractersticas de las insulinas

Insulina *
Ultrarpida
(Lispro)
Rpida (regular)
Intermedia (NPH)
Larga (Glargina)
Premezclada:
75%Lispro-25%Lispro-Protamina

Inicio

Pico mximo Duracin

efectiva

5-15

30-90

<5h

30-60
2-4 h
2-4 h

2-3 h
4-10h
No

5-8 h
10 16 h
20 24 h

5-15

Doble

10-16 h

Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin

La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de
inyeccin
JAMA 2003;289:2254-2264

38

Anexo 12 Insulinas en cuadro bsico

Insulinas disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Clave
010 000 1050 09 01

010 000 1051 06 01

010 000 4148 02 01

010 000 4157 04 01

010 000 4158 01 01
010 000 4162 01 01

Descripcin
INSULINA HUMANA. SUSPENSION INYECTABLE. ACCION
INTERMEDIA NPH, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA
HUMANA ISOFANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O
INSULINA ZINC ISOFANA HUMANA (ORIGEN ADN
RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO
INSULINA HUMANA. SOLUCION INYECTABLE. ACCION RAPIDA
REGULAR. CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINC
HUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON
UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.
INSULINA LISPRO LISPRO PROTAMINA. SUSPENSION
INYECTABLE, CADA ML CONTIENE: INSULINA LISPRO (ORIGEN
ADN RECOMBINANTE) 25 UI. INSULINA LISPRO PROTAMINA
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 75 UI. ENVASE CON DOS
CARTUCHOS CON 3 ML O UN FRASCO
INSULINA HUMANA, SUSPENSION INYECTABLE ACCION
INTERMEDIA LENTA, 100 UI / MILILITRO, FRASCO AMPULA CON
10 MILILITROS.
INSULINA GLARGINA. SOLUCION INYECTABLE, CADA MILILITRO
CONTIENE: INSULINA GLARGINA 3.64 MG EQUIVALENTE A 100.0
UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.
INSULINA LISPRO, SOLUCION INYECTABLE, INSULINA LISPRO
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE). 100 UI POR MILILITRO,
FRASCO AMPULA CON 10 MILILITTROS.

39

Anexo 13
ESQUEMA DE TRATAMIENTO TRADICIONAL CON DOS INYECCIONES DIARIAS DE INSULINA
Calcular la dosis total de insulina de acuerdo al grupo de edad:
Menores de 5 aos : 0.2-0.3 UI/kg/da
Mayores de 5 aos 0.5 1.0 U/kg/da
Dividir la dosis total en 2 aplicaciones al da. Administrarla 20 minutos antes del desayuno y la
cena.
Desayuno : 2/3 de dosis total
Cena : 1/3 de dosis total
Distribuir la dosis en los diferentes tipos de insulina a administrar y en 2 inyecciones
Desayuno: Primera aplicacin: Insulina NPH 3/4 mas Insulina Rpida 1/4
Cena: Segunda aplicacin:
Insulina NPH 3/4 mas Insulina Rpida 1/4
Monitorizar la glicemia capilar (preferentemente con glucmetro) antes de cada alimento
(desayuno, comida y cena), 2 hs postprandial y a las 3am.
Registrarlo por escrito en hoja de autominitoreo.
Si amerita: Se recomienda aumentar a la dosis calculada, una dosis extra de insulina Rpida o Lispro

para corregir los niveles de glucemia capilar preprandial > 150 mg/dL como se muestra en el
siguiente esquema. En general, las glucemias de la noche se corrigen en caso de ser > 200
mg/dL.
Esquema para ajuste de dosis extra de insulina rpida ultrarpida de acuerdo
a edad y cifras de glucemia capilar.
Edad (aos)
mg/dL de glucosa/1 U insulina
<5
200
57
150
811
125
1214
100
1518
50

40

Anexo 14
ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON TRES INYECCIONES DIARIAS DE INSULINA
Calcular la dosis total de insulina de acuerdo al grupo de edad:
Menores de 5 aos : 0.2-0.3 UI/kg/dia
Mayores de 5 aos 0.5 1.0 U/kg/dia
Se divide la dosis total para las 3 aplicaciones al dia como sigue:
a)2/3 de dosis total antes del desayuno
b)1/3 de dosis total se divide en para la cena y antes de acostarse.
Distribuir la dosis en los diferentes tipos de insulina a administrar y en 3 inyecciones
Desayuno: Primera aplicacin:
Insulina NPH 3/4 + Insulina Rpida 1/4
Cena: Segunda aplicacin
Insulina Rpida 1/4
Antes de acostarse: Tercera aplicacin: Insulina NPH 3/4
Si amerita: Se recomienda aumentar a la dosis calculada, una dosis extra de insulina Rpida o
ultrarpida como se muestra en el esquema

Esquema para ajuste de dsis extra de insulina rpida ultrarpida de acuerdo

a la edad y las cifras de glucemia capilar.
Edad (aos)
mg/dL de glucosa/1 U insulina
<5
200
57
150
811
125
1214
100
1518
50

41

Anexo 15
HOJA DE AUTOMONITOREO
GUA PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
PACIENTE PEDIATRICO CON DIABETES MELLITUS
AUTOMONITOREO

NOMBRE:_________________________________________________________Edad_______
*AnotetipoydosisdeltratamientoqueutilizaHbA1c________
MES__
DIA

ANTES DEL 2h
POST*DOSIS DESAYUNO DESAYUNO *DOSIS

ANTES DE 2h POSTANTES DE 2h POST- 3:00

LA COMIDA COMIDA
*DOSIS LA CENA CENA
A.M.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

42

Anexo 16
Metas de tratamiento en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 por grupo de
edad.
Valores por edad
(aos)

Glucosa Plasmtica (mg/dL)

Antes de Al acostarse o
alimentos antes de cenar

Hb A1c

Consideraciones

Preescolares
(0-6)

100-180

110-200

7.5 -8.5%

Alto riesgo y vulnerabilidad

para hipoglucemia

Escolares
(6-12)

90-180

100-180

<8%

Riesgo de hipoglucemia y riesgo

bajo de complicaciones antes de
la pubertad.

Adolescentes
(9-13)

90-130

90-150

< 7.5%

Riesgo de hipoglucemia severa

Desarrollo de enfermedades
psicolgicas
HbA1c < 7.0% es razonable si se
logra sin causar hipoglucemia

Conceptos clave en el control glucmico.

.Las

metas deben individualizarse y para cifras por debajo de las metas deber evaluarse el riesgobeneficio.

.La meta de glucosa debe ser por arriba del valor recomendado en nios con hipoglucemias frecuentes o
inadvertidas.

Los valores de glucosa postprandial deben ser medidos cuando se presenta disparidad entre glucosa
preprandial y valores de HbA1c.

43

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