Está en la página 1de 35

Tomado de: Organizacin Panamericana de la salud.

Organizacin Mundial de la
Salud 126.a Sesin del Comit Ejecutivo. Washington, D.C., 26 al30 de junio de
2000.

Funciones esenciales de salud pblica.


Las reformas sectoriales enfrentan el desafo de fortalecer la funcin rectora de la
autoridad sanitaria y una parte importante de este papel consiste en dar
cumplimiento a las funciones esenciales de salud pblica(FESP) que competen al
estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello, se vuelve crucial el
mejoramiento de la prctica de la salud pblica y los instrumentos para efectuar
una valoracin sobre su estado de situacin y las reas en que debe ser
fortalecida.
En virtud de ello, la OPS ha puesto en marcha la iniciativa La salud pblica en la
Amricas dirigida a la definicin y medicin de las FESP como base para mejorar
la prctica de la salud pblica y para fortalecer el liderazgo de la autoridad
sanitaria a todos los niveles de Estado.
El presente documento resume aspectos conceptuales y metodolgicos con
relacin a la definicin y medicin de las FESP, discute las implicaciones que tiene
la medicin del desempeo de las mismas para el mejoramiento de las prcticas
de la salud pblica en las Amricas y presenta el plan continental para la
aplicacin del instrumento de medicin de desempeo de las FESP.
Este asunto se presenta a la consideracin del Comit Ejecutivo para recibir
comentarios sobre la iniciativa de la salud pblica en las Amricas; obtener
aportes sobre la definicin de las FESP y sobre las metodolgicas desarrolladas
para medirlas; identificar elementos a considerar en la elaboracin de planes de
mejoramiento de la prctica de la salud pblica y recibir comentarios sobre la
funcin de la secretara en este asunto.
1. La iniciativa: La salud pblica en las Amricas
Los procesos de reformas del sector salud(RS) se han concentrado principalmente
en los cambios estructurales, financieros, y organizacionales de los sistema de
salud y en los ajustes a la prestacin de servicios de atencin a las personas. La
salud pblica ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional,
justamente cuando ms atencin requiere y cuando ms se precisa de apoyo de
parte de los gobiernos a fin de modernizar la infraestructura necesaria para su
ejercicio.
La reinsercin de la salud pblica en la agenda de transformacin del sector
pasado por la definicin clara de su papel, as como por la operacionalizacin de

los conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de


salud pblica y para su insercin en los centro los procesos de transformacin del
sistema, que estas categoras operacionales como las FESP puedan ser
caracterizada y medidas, a fin de determinar el grado efectivo con el que se lleva a
cabo, tanto por parte de Estado como de la sociedad civil.
Las reformas sectoriales se enfrentan al desafo de fortalecer la funcin de rectora
de la autoridad sanitaria y una parte importante de ese papel rector consiste en
dar cumplimiento a las FESP que competen al estado sus niveles central,
intermedio y local. Para ello se vuelve crucial el mejoramiento de la prctica
mdica de la salud pblica y los instrumentos para efectuar una valoracin sobre
su estado de situacin y las reas en lo que debe ser fortalecida.
En virtud de lo anterior la OPS ha dado los pasos iniciales para poner en marco
una iniciativa continental denominada La salud pblica en las Amricas, dirigida a
definicin y medicin de las FESP como base para mejorar la prctica de la salud
pblica para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del
estado. Es una iniciativa que esta siendo coordinada por la Divisin de Sistemas y
Servicios de Salud(HSP), involucra a todas las unidades tcnicas de la sede as
como a las representaciones de la OPS en los pases, ha contado con la
participacin del Director Emrito de la Organizacin, Dr. Carlyle Guerra de
Macedo como asesor del proyecto, y ha desarrollado los instrumentos de medicin
del desempeo de las FESP en conjunto con los centros para el control de
enfermedades de los Estados Unidos(CDC), y el Centro Latinoamericano de
investigaciones en Sistemas de Salud(CLAIS): El proyecto contemplado diversas
instancias de interaccin con expertos procedentes del medio acadmico,
sociedades cientficas, servicios de salud y organismos internacionales
congregados en una red de retroalimentacin continua a su desarrollo y est
representa una valiosa oportunidad para revisar el estado actual de la prctica de
la salud pblica en la regin
El alcance de la iniciativa La salud pblica en las Amricas puede resumirse de
la siguiente manera:

promover un concepto comn de la salud pblica y sus funciones


esenciales en las Amricas;

crear un marco para la evaluacin del desempeo de las funciones


esenciales de salud pblica en cada pas, basndose en la evaluacin del
desempeo de las funciones esenciales de salud pblica.

proponer un plan continental de accin para fortalecer la infraestructura y


mejorar la prctica de la salud pblica, basado en hallazgo de la medicin
del desempeo de las FESP;

publicar, en el primer semestre de 2001, El estado de la salud pblica en


las Amricas, un libro en el que se reunirn los diferentes productos del
proyecto y se ofrecer un panorama del grado en que las funciones
esenciales de salud pblica se estn cumpliendo en las Amricas.

A continuacin se presentan algunos de los aspectos conceptuales y


metodolgicos que han sido formulado como parte de la iniciativa La salud
pblica en las Amricas con especial nfasis en la definicin y medicin de FESP
que debe ser desarrolladas y que constituye el quehacer y la responsabilidad de la
autoridad sanitaria de los pases del continente. Asimismo se analizan las
implicaciones que tiene la medicin del desempeo de las FESP para el
mejoramiento de la prctica de la salud pblica en nuestro continente.
2 El concepto de funciones esenciales de salud pblica y su relacin con el
fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria.
2.1 Definicin.
Se han definido a las FESP como condiciones que permiten un mejor desempeo
de las prcticas en salud pblica.
Una de las decisiones ms importantes del proyecto tiene que ver con la
necesidad de adecuar la definicin de los indicadores y estndares para permitir
que la prctica de salud pblica se fortalezca a travs del refuerzo de las
capacidades necesarias. Este enfoque parece mejor que un planteamiento
metodolgico que incluya tanto funciones como campos de la actividad de salud
pblica. Si las funciones son bien definidas para incluir todas las capacidades
requeridas para una buena prctica de salud pblica, estar asegurado el buen
funcionamiento en cada uno de los campos de accin o reas de trabajo de la
salud pblica.

La figura 1 explica el tema.


Figura 1. Funciones esenciales y campos de accin de la salud pblica
mbitos
de
Aplicacin
FESP
Salud
Salud
Salud
Enfermedades
Ambiental
Ocupaciona Maternoinfanti Crnicas
FESP
l
l
__________
(SMI)
Ejemplos
Monitoreo de Monitoreo

de Monitoreo

Monitoreo

de Monitoreo

de

Otras

la
situacin los
riesgos de
los
de Salud
ambientales
riesgos en
los lugares
de trabajo
Fiscalizacin Fiscalizacin Fiscalizaci
y regulacin
del
n de las
cumplimiento leyes
de normativas referentes a
ambientales
la
proteccin
del
trabajador

los riesgos en los


riesgos
problemas de Enfermedades
(SMI)
Crnicas
Vigilancia del
cumplimiento
de las leyes
que protegen
a la madre y al
hijo

Fiscalizacin y
regulacin para
estimular
conductas
saludables que
prevengan
mayor dao a la
salud

2.2 Antecedentes
En los ltimos aos se han llevado a cabo importantes esfuerzos para buscar una
mejor definicin y medicin de las FESP. Entre ello cabe destacar el estudio Delphi
conducido por la OMS y el Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y
Desempeo de la Salud Pblica(NPHPSP) de los Estados Unidos de Amrica. A
continuacin se resean brevemente estas iniciativas.
2.2.1 El Estudio Delphi de la OMS sobre las funciones esenciales de Salud
Pblica.
2.2.2

En enero de 1997, el consejo Ejecutivo la OMS recomend impulsar el


desarrollo conceptual acerca de FESP como forma de contar con una
herramienta para implementar la renovacin de la poltica de salud para
todos en el ao 2000. Para ello se decidi la realizacin del Estudio Delphi,
dirigido a redefinir el concepto de FESP y a obtener un consenso
internacional sobre las caractersticas centrales de estas funciones. En ese
estudio, 145 expertos en Salud Pblica de diferentes nacionalidades fueron
consultados en tres rondas secuenciales como resultado, surgieron nueve
FESP, a saber:

1. Prevencin, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no


transmisibles.
2. Monitoreo de la situacin de salud.
3. Promocin de salud.
4. Salud Ocupacional.
5. Proteccin del ambiente.
6. Legislacin y regulacin en salud pblica.
7. Gestin en salud pblica
8. Servicios especficos de salud pblica.
9. Atencin de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.
Los autores recomendaron encarecidamente la realizacin de nuevos estudios en
los niveles nacionales e internacionales. Algunos temas controvertidos fueron

tambin resaltados, como por ejemplo la relacin de servicios de atencin de


salud y funciones esenciales de salud pblica, un rea donde hubo consenso en
torno al grado en que la atencin de salud individual de pacientes puede ser
considerada una funcin bsica y esencial de salud pblica.
2.2.2 El Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y Desempeo de la
Salud Pblica(NPHPSP) de los Estados Unidos.
El informe de 1998 sobre salud pblica del Instituto de Medicina de los Estados
Unidos, producido despus de ms de 60 aos de diferentes intentos por definir y
medir las funciones de salud pblica y de evaluar el funcionamiento de las
agencias de salud pblica, definieron tres grupos de funciones( evaluacin,
desarrollo de polticas y aseguramiento) para las organizaciones de salud pblica,
y entreg un marco racional para muchos de los esfuerzos dirigidos a evaluar los
servicios de salud pblica realizados en la ltima dcada en ese pas.
En 1994,un grupo de trabajo sobre las principales funciones de salud pblica
codirigido por el Director de los CDC y el Secretario Adjunto para el Control de
Enfermedades y Promocin compuesto por representantes de las agencias de
servicios de salud pblica y las principales organizaciones de salud pblica del
pas, notaron la confusin causada por las mltiples versiones de las principales
funciones. Encargaron a un subgrupo, encabezado por la oficina del programa de
prcticas en salud pblica y la oficina de prevencin Enfermedades y Promocin
de la salud de los CDC, el desarrollo de un consenso sobre los servicios
esenciales de salud pblica: Este grupo produjo una declaracin de consenso que
pretende:1) Explicar qu es la salud pblica; ) clarificar el papel esencial de la
salud pblica en todo el sistema de salud; y 3) dar transparencia a la vinculacin
del funcionamiento de la salud pblica con los resultados de salud.
En 1994, el comit directivo de funciones esenciales de salud pblica adopt el
documento Salud pblica en las Amricas. En este documento, la visin de
personas sanas y la misin de promover la salud fsica y mental y prevenir las
enfermedades, daos y discapacidades se sostienen en los siguientes objetivos
principales de salud pblica:
-

Prevencin de epidemias y de la propagacin de enfermedades.


Proteccin contra los daos ambientales
Prevencin de daos
Promocin y fomento de conductas saludables
Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas
Garanta de calidad y accesibilidad a servicios de salud

En el mismo documento se definieron 10 servicios esenciales de salud pblica


1) Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la
comunidad.
2) Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y de los riesgos en la
comunidad.

3) Informacin, educacin y empoderamiento de las personas en temas de salud.


4) Movilizacin de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas
de salud.
5) Desarrollo de polticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.
6) Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad.
7) Vinculacin de las personas con servicios de atencin de salud y garanta de
provisin de servicios de salud donde no estn disponibles.
8) Garanta de recursos humanos competentes para la salud pblica y la atencin
de salud.
9) Evaluacin de eficicacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud
individual y colectivos.
10)Investigacin sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los
problemas de salud.
Como se pude ver, estos servicios en cada una de las funciones principales
definidas previamente. Los servicios 1 y 2 caen dentro de la evaluacin; los
servicios 3,4 y 5 caen dentro del desarrollo de polticas, y los servicios 6,7,8 y9
caen dentro del aseguramiento. El servicio No 10(investigacin) se considera
relacionado con todas las funciones principales como base para la gestin del
sistema de salud pblica.
Actualmente, el Programa Nacional de Desempeo y Estndares de Salud Pblica
del CDC est liderando un esfuerzo conjunto para el desarrollo de estndares para
la prctica de salud pblica. Las herramientas de medicin para la evaluacin de
la prctica en salud pblica, tanto en el nivel local como estatal, han sido
diseadas en conjunto con otras organizaciones de salud pblica. Estos
instrumentos son cuestionarios detallados con secciones para cada una de los 10
servicios esenciales. Cada servicio es definido en detalle, con indicadores que
representan los estndares locales y estatales, y con mediciones y submediciones
para cada uno de los indicadores que son incluidos despus de un perodo de
diseo de tres aos, los instrumentos estn siendo probados en las distintas
realidades estatales y locales de los Estados Unidos

2.3 Avances en la definicin de las FESP para la Regin de las Amricas


En una primera etapa, el proyecto se dio a la tarea de examinar los avances en la
definicin de FESP desarrollados previamente, para buscar coincidencias entre los
diversos enfoques. El resultado se presenta en la figura 2.

Figura 2. Coincidencia entre las FESP definidas, el mecanismo conceptual


propuesto, el NPHPSP y el estudio Delphi- OMS.

NPHPSP

Desarrollo de
Recursos Humanos
Monitoreo situacin de salud
Vigilancia epidemiolgica
Promocin de salud y empoderamiento
de la gente
Participacin social e Intersectorial
Planificacin de estrategica en salud pblica
Regulacin y fiscalizacin
Garanta de acceso a la atencin de salud
Evaluacin de la eficacia, acceso y calidad
de los servicios de salud
Desarrollo e Investigacin
Estudio Delphi
*Gerencia de la
salud pblica

OPS

OMS

Como se aprecia en la interseccin de estos tres enfoques, hay un grado


importante de coincidencia entre los avances hechos por elNPHPSP, el estudio de
la OMS y la OPS.

Hay dos funciones en el estudio de la OMS y en la reflexin inicial de la OPS, que


representancampos de accin iportantes de la salud pblica. Usando un enfoque
funcional en lugar de uno de campos de accin, estas dos funciones(salud
ambiental Y salud ocupacional) podran ser tratadas como reas de trabajo en
salud pblica donde todas las funciones esenciales de salud pblica includas en
la interseccin de estos tres enfoque debe ser aplicadas para mejorar el
funcionamiento de la salud pblica en dichos campos de accin. La funcin de
preparacin para el enfrentamiento de desastres requiere de acciones muy
especficas que no son necesariamente parte del resto de las funciones
esenciales, y pueden ser includas como una funcin separada.
El estudio de la OMS defini una funcin especfica para la gerencia de salud
pblica, la que ser importante incorporar para la medicin en la regin. Algo
similar ocurre con el desarrollo de recursos humanos en salud pblica, includa en
el NPHPSP.
3- Las funciones esenciales de salud pblica que han sido identificadas a fin
de medir su desempeo en los pases de las Amricas.
A continuacin se describen cada una de las 12 FESP que han sido identificadas
como crticas para la prctica de la salud pblica en los pases de las Amricas y
que estn contenidas en instrumento de medicin de su desempeo que han sido
desarrollado por la OPS en colaboracin con el CDC y el CLAISS. El listado que
sigue al ttulo de cada una de ellas corresponde a los componentes que la integran
y que son la base de la definicin de estndares, mediciones, y submediciones
actualmente en desarrollo.
1.1 Funcin esencial No1: Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de
la poblacin
-

La evaluacin actualizada de la situacin de salud del pas y de sus


determinantes, con especial enfasis en la identificacin de desigualdades en
los riesgos de salud y la demanda por servicios de salud.

El manejo de las estadisticas vitales y la situacin especificas de grupos de


especial intres o mayor riesgo

La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los


servicios de salud

La identificacin de recursos extrsectoriales que aportan en promocin de la


salud y mejoramiento de la calidad de vida.

El desarrollo de tecnologa, experiencia y metdos para el manejo,


interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud
pblica(incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos).

La definicin y el desarrollo de instancia de evaluacin de la calidad de los


datos recolectados y de su correcto anlisis.
1.2 Funcin esencial No2: Vigilancia de salud pblica, investigacin y
control de riesgo y daos en salud pblica.

La Capacidad para hacer investigacin y vigilancia de brotes epidemicos y


patrones de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles,
accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentes ambientales dainos para
la salud.
-

La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de


tamizajes poblacionales, pesquisa de casos e investigacin epidemiolgica en
general.

Laboratorios de salud pblica capaces de conducir tamizajes rpidos y de


procesar un alto volumen de exmenes necesarios para la identificacin y el
control de amenazas emergentes para la salud.
El desarrollo de programas activos vigilancia vigilancia y control de
enfermedades infecciosas

La capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan un mejor


enfrentamiento de los problemas de salud de intres.

La preparacin de la ASN para activar una respuesta rpida dirigida al control


de problemas de salud o riesgos especficos.
3.3

Funcin Esencial No 3: Promocin de salud.

Las acciones de Promocin de salud en la comunidad y el desarrollo de


programas para reducir riesgos y daos a la salud que cuenten con una activa
participacin ciudadana.

El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer ms eficaces


las acciones promocionales, especialmente aquellas que se dirigen al mbito de la
educacin formal de jvenes y nios.
-

El refuerzo del poder (empowerment) de los ciudadanos para cambiar sus


propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los
hbitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables la mejora de

las condiciones del entorno para faciliotar el desarrollo de una cultura de la


salud.
-

La implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus


derechos en salud.

La colaboracin activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo


de programas educativos en escuelas, iglesias. Lugares de trabajo y cuaquier
otro espacio de organizacin social relevante para entregar informacin sobre
salud.

3.4

Funcin Esencial No 4: Participacin social y refuerzo del


poder(empowerment) de los ciudadanos en salud.

La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en programas


de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud.

El fortalecimiento de la construccin de alianzas intersectoriales con la


sociedad civil que permitan utilizar todo el capital humano y recursos
materiales disponibles para el mejoramiento del estado de salud de la
poblacin y la promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable.

El apoyo en tecnologa y experiencia en la constitucin de redes y alianzas con


la sociedad organizada en la promocin de salud.

La identificacin de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones


de promocin y en la mejora de la calidad de vida, reforzando su poder y
capacidad de influir en las decisiones que afectan su salud y su acceso a
servicios adecuados de salud publica.

La informacin y la abogaca ante las autoridades gubernamentales en materia


de prioridad de salud, en particular con relacin aqullas cuyo enfrentamiento
depende de mejoras de otros aspectos del nivel de vida .
3.5

Funcin esencial No. 5: Desarrollo de polticas y planes que apoyen


los efuerzos individuales y colectivos en salud pblica y contribuyan a
la rectora sanitaria nacional.


El desarrollo de decisiones polticas en salud pblica a trves de un proceso
participativo en todos los niveles que resulte coherente con el contexto poltico y
ecnomico en que estas se desarrollan.
-

La planificacin estrtegica a escala nacional y apoyo a la planificacin en los


niveles subnacionales.

La definicin y perfeccionamiento de los objetivos de salud pblica, los que


deben ser mesurables, como parte de las estrategias de mejoramiento
continuo de la calidad

La evaluacin del sistema de atencin de salu para la definicin de una poltica


nacional que resguarde la entrega de servicios de salud co enfoque
poblacional.

El desarrollo de cdigos, regulaciones y leyes que guien la prctica de salud


pblica.

La definicin de los objetivos nacionales de salud pblica para apoyar el papel


de la rectora del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo que respecta a la
definicin de objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud.
3.6 Funcin esencial No. 6: Regulacin y fiscalizacin en salud pblica.

El desarrollo y fiscalizacin del cumplimiento de los cdigos sanitarios y/o las


normas dirigidas al control de riesgos de salud derivados de la calidad del
ambiente; la acreditacin y control de la calidad de los servicios mdicos; la
cetificacin de calidad de nuevas drogas y sustancias bilogicas para uso
mdico, equipos, otras tecnologas y culaquier otra actividad que implique el
cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pblica.

La generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, as


como a promover ambientes saludables.

La proteccin de los consumidores en sus relaciones con los servicios de


salud.

La ejecucin de todas estas actividades de regulacin en forma oportuna,


correcta, consistente y completa.

3.6

Funcin Esencial No 7 Evaluacin y promocin del acceso equitativo


de la poblacin a los servicios de salud necesarios.


La promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud e incluye la
evaluacin y la promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los
servicios de salud necesarios.
-

La evaluacin y promocin del acceso a los servicios de salud necesarios a


trves de proveedores pblicos y/o privados, adoptando un enfoque
multisectorial que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para
resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios.

El desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las


intervenciones de salud pblica.

La facilitacin de la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de


salud( sin incluir el financiamiento de esta atencin) y a los servicios de
educacin para la salud, prevencin de enfermedades

La estrecha colaboracin con agencias gubernamentales y no


gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios.

3.7

Funcin Esencial No. 8 : Desarrollo de recursos humanos y


capacitacin en salud pblica.

La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para


identificar las necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud,
enfrentar con eficiencia los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar
adecuadamente las acciones de salud pblica.
La definicin de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud
en general y la adopcin de programa de mejoramiento continuo de la calida
de los servicios de salud pblica.
El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en salud pblica.
3.8

Funcin Esencial No. 9: Garanta de calidad de los servicios de salud


individual y colectivos.

La promocin de la existencia de sistemas permanentes de garanta de


calidad y el desarrollo de un sistema de monitoreo permanente de los
resultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas.

La facilitacin de la produccin de normas respecto a las caractersticas


bsicas que deben tener los sistemas de garanta de calida y supervisa el
cumplimiento de los proveedores de servicios con esta obligacin.

La existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que


colabora en los procesos de toma de decisiones e todo el sistema de salud.

La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones


de salud de diverso grado de complejidad.

El uso de este sistema para elevar la calida de la provisin directa de servicios


de salud.
3.9

Funcin Esencial No 10: Investigacin y Desarrollo e implementacin


de soluciones innovadoras en salud pblica.

El continuum de innovacin que va desde los esfuerzos de investigacin


aplicada para impulsar cambios en la prcticas de salud pblica hasta los
esfuerzos de investigacin cientfica formal.

El desarrollo de investigacin propia de autoridad sanitaria en sus diferentes


niveles.

El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e


instituciones acdemicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la
toma de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en lo ms amplio de su
campo de accin.
3.10 Funcin Esencial No 11: Capacidad de gestin para organizar sistemas
y servicios de salud.
- La gestin de salud pblica, en cuanto proceso de construccin, implantacin y
evaluacin de iniciativas organizadas diseadas para enfrentar problemas de
salud poblacionales.
-

El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en


evidencias e incorporando gestin de recursos, capacidad de liderasgo y
comunicacin eficaz.

El desempeo de calidad del sistema de salud pblicas,en cuanto resultados


de la gestin exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de tale servicios.

2. 11 Funcin Esencial No 12: Reduccin del impacto de emergencias y


desastres en salud2
3.

La planificacin y ejecucin de acciones de prevencin, mitigacin,


preparacin, respuesta y rehabilitacin temprena relacionadas con la salud
pblica.

Un enfoque mltiple respecto de los danos y la etologia de todas y cada una


de las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas.

La participacin de todo el sistems de salud y la ms amplia colaboracin


intersectorial en la reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.

2 La reduccin de emergencias y desastres en salud incluye la prevencin y


rehabilitacin ante desastres.
4. La medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica
La idea de la medicin de desempeo es la de identificar globalmente las
fortalezas y las debilidades de la prctica de la salud pblica, adems de permitir
un diagnstico operativo de las reas de quehacer que requieren mayor apoyo
para fortalecer la infraestructura de salud pblica, entendida en su ms amplia
acepcin, esto es, incluyendo las capacidades humanas y las instalaciones y
equipamientos que resultan necesarios para su buen desempeo.
Para avanzar en el logro de este objetivo resulta importante que la decisin de
medir sea seguida por el desarrollo de instrumentos que puedan perfeccionarse
continuamente hasta alcanzar aquel ptimo razonable que permita su utilizacin
rutinaria en los distintos niveles en los que se ejerce la salud pblica en la Regin.
El desarrollo de instrumentos de medin de FESP implica un largo proceso de
definicin de la funcin de medir, de los indicadores y estndares de desempeo o
cumplimiento de la misma y de las mediciones y submediciones que actun como
verificadores.
1.1
Definicin de estndandares ptimo razonables en lugar de
mnimos aceptables de funcionamiento.
Como en otros procesos de medicion de desempeo, debe decidirse entre definir
estndares aceptables o usar estndares ptimo. La definicin de niveles
aceptables implica una dficil opcin y es necesariamente arbitraria, ya sea si se
elige un nivel comparable a la realidad hipottica promedio de la regin, o si se
toma una opcin respecto a lo que algn experto o grupo de expertos juzgue como
mnimo necesario para el desarrollo de una funcin. Obviamente, la decisin de
optar por estndares ptimos debe relativizarse de acuerdo a la realidad global de
la regin. Dada la heterogeneidad de este panorama, los estndares sern
ptimos para las mejores condiciones que es posible demandar, en un plazo
mediato a la totalidad de los pases de la regin, lo que implica confiar en un juicio
experto para tal efecto. Pese a ello, optar por estos ptimos razonables parece
ms adecuado y coherente con el objetivo de reforzar la infraestructura de salud
pblica a la brevedad posible.
4.2

Desarrollo inicial de los instrumentos de medicin.

Un primer borrador del instrumento, incluyendo la definicin de las funciones a


medir, ha sido diseminado por el equipo a cargo del proyecto a diversos grupos de
profesionales y expertos en salud pblica, proceso que tuvo su culminacin formal
en la reunin de la red de instituciones y expertos convocada por la OPS para este
fin.
Para minimizar sesgos, la validacin y posterior aplicacin del instrumento se har
ayudandose de la experiencia de un conjunto de tomadores de decisin
procedente de vertientes diversas de la prctica de salud pblica as como de
distintos niveles del sistema de salud en diversos pases.
Un listado de FESP como el presentado, est obviamente sujeto a errores y no
puede pretender satisfacer todas y cada una de las visiones que el mundo de la
salud pblica tiene respecto al tema. Desiciones tales como la inclusin del
refuerzo del poder( empowerment) o del estmulo de la intersectorialidad en las
funciones de promocin o participacin social implican algn grado de
arbitriaridad, por lo que resulta imposible evitar la repeticin de reas propias de
mas de una funcin, con nfasis distintos, en la funcin ms relacionada con
aquella.Obviamente, la realidad de la prctica cotidiana de la salud pblica no
permite separar absolutamente, ni siquiera el trabajo de una misma persona, el
momento en que est cumpliendo con una u otra funcin.
La medicin de las FESP no es solo un ejercicio metodolgico interesante sino
que debera permitir el mejoramiento de las prcticas en salud pblica,
estableciendo estndares de buen funcionamiento y punto de referencia para el
mejoramiento continuo.El proceso apunta tambin hacia una mayor claridad a la
construccin del conocimiento y las prctiacas de salud pblica basadas en
pruebas cientficas. Por ltimo, la medicin debera crear una base para una mejor
y mayor asignacin de recursos para las acciones de salud.
5. Prueba de piloto para la validacin del instrumento y plan de aplicacin .
En la carta de Ottawa para la Promocin de la Salud, redactada y aprobada en la
Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, que se celebro en
noviembre de 1986, se incluye entre los cinco componentes de la Promocin de la
Salud el concepto de la reorientacin de los servicios de salud. Desde entonces,
gran parte del debate y los artculos sobre el tema ha permanecido en el nivel de
los valores y principios o se ha vertido en componentes aislados de intervenciones
categricas de prevencin y manejo de enfermedades.
Se ha avanzado poco en la definicin de un marco explcito, detallado y
consesuado para introducir cambios sistematicamente. La creacin de un marco
de ese tipo es una de las principales tareas de la quinta conferencia Internacional
sobre Promocin de la Salud en Mexico, DF.

Al abordar este tema cabe acotar una nota preliminar de descargo con respecto a
la importancia relativa que se atribuye a menudo a la reorientacin de los
servicios de salud en relacin con otras estrategias Promocin de la Salud.Los
servicios de salud son slo uno de los mltiples factores determinantes de la
situacin sanitaria, y en verdad no son siquiera el ms importante. No obstante,
dichos sevicios un campo fundamental de poltica social. Adems de que el sector
de la salud consume una parte considerable del PNB de cualquier pas, hay una
gran falta de equidad en la distribuccin y el uso de recurso en el sector.
Asimismo, los recursos no siempre se gasta de forma eficiente, y los metdos de
asignacin de recursos inspirados por la reorientacin de los servicios podran
redundar en grandes beneficios. Sin embargo, lo ms importante es la idea de que
la reorientacin mejorar la calidad de la atencin y en este sentido, el efecto de
los servicios en la salud de la poblacin.
Debido a la combinacin de elementos presentes en el contexto internacional
actual, el llamamiento a la reorientacin de los servicios en la salud adquire
relevancia en la actualidad. Los sistemas de salud estn sometidos a enormes
presiones como consecuencia del envejecimiento de la poblacin y la
transformacin de los perfiles epidemiolgicos. Se estn introduciendo tecnologas
nuevas y el costo de la atencin de salud est subiendo vertiginosamente. El
acceso a la informacin ha aumentado y, por consiguiente, la poblacin exige una
mayor participacin en la atencin de salud. Estos sucesos, entre otros, han
colocado la necesidad de cambios en los sistemas de salud en el centro de los
debates polticos. Diversas partes interesadas en los pases estn reconociendo
en medida creciente que se necesita una transformcacin sistemtica del modelo
de atencin.
1.1
Antecedentes
Segn la carta de Ottawa para la Promocin de la Salud, la reorientacin de los
servicios de salud abarca los siguientes elementos:
Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud.

responsabilidad compartida entre persona, grupos comunitarios, profesionales de


la salud, instituciones de servicios de salud y gobiernos de trabajar
mancomunadamente para crear un sistema asistencial que contribuya a la
promocin de salud.
movimiento de sector en direccin a la promocin de salud, ms alla de los
servicios clnicos y curativos;
necesidad que los servicios de salud adopten un mandato ampliado que sea
sensible y respete las necesidades culturales,
mayor atencin a los investigadores sobre la salud y la formacin terica y
prctica de profesionales para propiciar cambios en la organizacin de los
servicios de salud a fin de reorientarlos hacia la totalidad de las necesidades de
la persona.

Aunque estos elementos dieron impulso a la agenda de Ottawa, todavia es


necesario ponerlos en prctica ms ampliamente para que resulten tiles en la
organizacin de sistemas de salud y en la prestacin de servicios de salud. Los
valores fundamentales deben traducirse en un marco integral y en un caudal de
conocimiento que guie y apoye los cambios.
Las reuniones internacionales sobre promocin de la salud que se realizaron
despus de la de Ottawa se concentraron en otros aspectos de la a la promocin
de salud pero no abordaron la reorientacin de los servicios de salud como uno de
los temas centrales de sus debates.
Una de las pocas propuesta presentadas desde la conferencia de Ottawa es el
informe de la Asociacin Canadiense de Salud.
2.2 Desarrollo de Sistemas de Salud.
Objetivo 1:
Definir, implantar, y evaluar las funciones esenciales de la salud pblica
como parte de las responsabilidades de la rectora de las autoridades
sanitarias.
Idealmente, todo esfuerzo importante para inducir cambios en el sistema de salud
debera fortalecer las principales funciones de la salud publica, que estn a cargo
de las autoridades sanitarias de cada pas, paralelamente a los esfuerzos
generales para reedificar la funcin rectora de las autoridades sanitarias. En
muchos pases se esta trabajando para que las funciones de la salud pblica sean
ms explcitas, crear mtodos e instrumentos para dar seguimiento al desempeo
de dichas funciones y usar estos elementos para mejorar la prctica de la salud
publica(vase en el apndice A la lista de funciones esenciales de la salud publica
preparada por la OPS, los CDC y el CLAISS en las Amricas).
La relacin de las funciones esenciales de la salud publica con la reordenacin de
los servicios de salud con criterios de promocin de la salud opera en dos niveles.
Primero, el fortalecimiento de la capacidad del Estado para desempear cada una
de las funciones esenciales de la salud publica tambin facilita la consecucin de
los objetivos de la promocin de salud. Un desempeo adecuado en todos los
campos la salud publica da mayor legitimidad a las autoridades sanitarias como
componentes responsables, capaces y crticas del sistema de salud y aumenta la
capacidad del sistema para cumplir la funcin de promocin de la salud en s. Por
ultimo, con la formulacin de funciones esenciales la salud publica y la evaluacin
de su desempeo se refuerza las alianzas intersectoriales, que son indispensables
para la promocin de salud.
Objetivo 2:
Promover mtodos de financiamiento y asignacin de recursos que den
prioridad al desarrollo de la infraestructura de salud publica y a lneas de
accin para reorientar la prestacin de servicios de salud con criterios de
promocin de la salud.

Para que los sistemas de salud faciliten la implementacin de los objetivos y las
estrategias de la reorientacin de sistemas y servicios de salud con criterios de
promocin de la salud, el proceso debe ser inducido por mecanismo de
financiamiento y asignacin de recursos.
Objetivo 3:
Incorporar el contenido de los modelos orientados de servicios de salud en
la cartera bsica de prestaciones de seguros sociales y privados.
Un nexo decisivo entre los principios, los objetivos y las estrategias de
reorientacin y su expresin en la atencin de salud proporcionada en la prctica
es la incorporacin de acciones especificas en la cartera de prestaciones
ofrecidas, sean del sector publico, de seguridad social o privadas, con o sin fines
de lucro. En la medida en que tales acciones no se incluyan especficamente en
las carteras, es sumamente difcil que el personal de salud pueda realizarlas por
su cuenta.
Estrategias para el desarrollo de sistemas de salud
Estrategia 1:
Fomentar y facilitar el dilogo y el acuerdo de las partes interesadas:
La promocin y la comunicacin social son acciones que estn relacionadas con
todos los objetivos. Debido a la inercia de los sistemas de salud, la reorientacin
de sistemas y servicios no ocurrir espontneamente. Es imprescindible que las
autoridades sanitarias y otros asuman un papel de promocin junto con todas las
partes que intervengan en el proceso de reorientacin, a fin de lograr consenso
sobre las necesidades de cambios. Para eso se necesita una accin dirigida a
influir en la opinin pblica, los proveedores, los directores, los compradores y
todos aquellos que influyan en los mecanismo de financiamiento.
Un aspecto fundamental del concepto de promocin es la idea de preparar
agendas comunes con metas a largo y a corto plazo que se debatan abiertamente.
En el sistema de salud, estas agendas de reforma del sector y de los programas
de gestin y garanta de la calidad. La definicin de agendas tambin permite que
los distintos sectores definan actividades complementarias y, de esta forma,
aprovechen al mximo los pocos recursos disponibles para la promocin de salud.
Estrategia 2:
Incorporar objetivos de reorientacin de sistemas y servicios de salud en los
mecanismo de asignacin de recursos y pagos, vinculando los pagos a los
resultados de salud en la medida posible.

En relacin con el objetivo2, la reorientacin de sistemas y servicios de salud


exige la inclusin de criterios de promocin de salud tanto en los mecanismos para
asignar recursos por territorio, por programa o en convenios de adquisiciones con
servicios de salud como en los mecanismos que definen los sistemas de pagos a
los proveedores. En la medida en que se indiquen acciones especificas promocin
de salud y su cumplimiento sea objeto de seguimiento y evaluacin en la prctica,
los sistemas de gerencia podrn vincular los pagos al desempeo en este campo.
El movimiento en pro de la atencin regulada(managed care) ha estado a la
vanguardia de la experimentacin en ese sentido, aunque en el movimiento hay
interpretaciones radicalmente diferentes del concepto. Los centros para el control
de enfermedades(CDC), de Estados Unidos, estn examinando estas
experiencias con el propsito de sealar prcticas ptimas para incorporar los
objetivos de la reorientacin de sistemas y servicios de salud con criterios de
promocin de salud en redes de servicios y planes de seguro.
Estrategia 3:
Desarrollar la infraestructura de salud pblica y evaluar el desempeo de las
funciones esenciales de la salud pblica.
En cuanto al objetivo 1, la definicin y evaluacin de las funciones esenciales de la
salud pblica contribuyen al desarrollo institucional de la prctica de salud pblica,
permiten una asignacin ms racional de recursos y constituyen un aporte
importante a los programas de educacin en salud pblica. (En el apndice figuran
indicadores especficos que reflejan la competencia necesaria en el campo de la
salud pblica)

Area
s
of action

Environmental
Health

Occupational
Health

EPHFP

Examples
1Health
Situation
Monitoring
and Analiysis
2 Regulation
and
Enforcement

Monitoring
of Monitoring of
Environmental risks Work-related
risks
Enforcement
Environmental
standardds

Maternal/
Child
Health

Monitoring of
Maternal/
Child
Health risks
of Enforcement
Monitoring of
Health related lawsprotecting
laborn laws
children and
mothers

Chronic
Diseases

Monitoring of
risks of
Chronic
Diseases
Regulation
and
Enforcement
to
promote

Othhers
ras

Healthy
behavior
3 ETC
Estrategia 4:
Incluir en los mecanismo regulatorios criterios de promocin de la salud
tales como certificacin, habilitacin y acreditacin de establecimientos,
redes de proveedores, profesionales de la salud y planes de seguro.
Es importante considerar las oportunidades que ofrecen las medidas regulatorias,
entre ellos los procedimientos para la certificacin, habilitacin y acreditacin. Esta
reglamentacin abarca establecimientos de salud, redes de servicios, profesiones
especficas en el campo de la salud y planes de seguros. Estos mecanismos
podran convertirse en un instrumento eficaz para impulsar la reorientacin de los
servicios de salud. En el caso de los profesionales, por ejemplo, podra exigirse
educacin permanente en el campo de la promocin de la salud. En el caso de los
planes de seguros se exigira la inclusin de ciertos tipos de servicios.
Prestacin de servicios de salud.
A fin de cambiar el modelo de atencin que se aplica en los servicios de salud y
en las comunidades hay que abordar innumerables situaciones institucionales.
Segn el tipo de sistema de salud, puede consistir en la transformacin de
modelos gerenciales en el nivel de las autoridades sanitarias locales, los planes
de seguro(sean de seguridad social o del sector privado con o sin fines de
lucro) y, por ultimo, los establecimientos de salud.

Objetivo 4
Cambiar la composicin y el equilibrio de los tipos de atencin de salud e
incorporar la promocin y la prevencin en el modelo de prestacin de
servicios de salud.
El enfoque de la promocin de la salud podra desglosase en varios objetivos
en el nivel de la prestacin de servicios. El primero, representado en el objetivo
4, refleja una conceptualizacin de la mayor atencin que se est prestando a la
promocin de la salud como uno de los componentes de la serie ininterrumpida
de atenciones de salud, que abarca la promocin, la proteccin, y la
rehabilitacin.
En la mayora de los servicios de salud, el peso de las acciones realizadas por
los servicios se sita a la derecha de la serie, como muestra la curva de la
figura 3. Desde esta ptica, el desafo consiste en llenar las brechas (encima de

la curva) en la prestacin de servicios a fin de mejorar los resultados de salud


con los tipos de atencin apropiados.

Figura3
Cmo llenar las brechas en la serie ininterrumpida de la atencin
Promocin

Prevencin
Primaria

Prevencin
Secundaria

Tratamiento

Rehabilitacin

Otro concepto que tambin est contenido en el objetivo 4 es la integracin de


promocin de la salud en toda la serie interrumpida de la atencin. En este caso,
la idea es la salud, ms que la enfermedad, sea el paradigma predominante que
inspire la creacin implantacin del modelo de atencin de salud. Eso no implica
que los especialistas de cambiar su campo de especializacin, sino que existen
oportunidades para promover la salud toda la serie interrumpida de la atencin.
Un ejemplo excelente de las oportunidades para integrar la promocin de la salud
en el campo de las enfermedades cardiovasculares, en el cual, frente a las
pruebas cientficas y exigencias de los pacientes y de la opinin pblica en
general, se ha logrado integrar prevencin de enfermedades y la promocin de la
salud en la practica. Actualmente, cardilogos probablemente se hayan convertido
en los partidarios ms fervientes de la promocin de la salud y, en ese sentido,
sirven de modelo para otros campos de especializacin.
Objetivo 5:
Incorporar el fomento de los principios de la promocin de la salud en los
modelos de gestin de servicios de salud.
Del mismo modo que se necesitan estrategias de promocin y comunicacin
social en el nivel del sistema, los gerentes de servicios de salud tambin deben
asumir la responsabilidad de su funcin a nivel medio y micro. Esta funcin de
liderazgo requiere una posicin proactiva con respecto a la reorganizacin de los
servicios de salud y la colaboracin con la comunidad y otros sectores de
servicios, como la educacin. Al nivel de redes, requiere una reconceptualizacin
cada establecimiento de salud, sea privado o pblico, como parte de un sistema, a
diferencia de considerar cada establecimiento como una entidad independiente
que compite por recursos estatales o clientes que pagan.

Objetivo 6:
Fomentar la participacin individual en la adopcin de decisiones bien
fundadas sobre la propia salud y la salud de los integrantes de la familia.
Uno de los lmites que se mencionan con frecuencia en el modelo predominante
de atencin de salud es que se centra en las fallas fisiolgicas sin tener en cuenta
el contexto social y cultural de la enfermedad y la salud. Aunque este problema
constituye el meollo del paradigma mdico y, por lo tanto, no es fcil de modificar,
es importante tener en cuenta, objetivo a largo plazo la necesidad de sensibilizar a
los proveedores con respecto a las mltiples interpretaciones de la salud y la
enfermedad que existen en un grupo determinado, tanto desde el punto de vista
de los conceptos culturales como en lo que concierne a la situacin material y
afectiva de la vida cotidiana de ciertos grupos sociales. Idealmente, el personal de
salud debera no slo comprender y respetar distintas experiencias y pticas del
mundo, sino tambin organizar acciones de prevencin, tratamiento y promocin
de la salud apropiadas.
Objetivo 7:
Fomentar la participacin individual en la adopcin de decisiones bien
fundadas sobre la propia salud de los integrantes de la familia
Estrechamente ligado al objetivo se encuentra la participacin individual y
comunitaria en las decisiones sobre su propia salud y enfermedad. La
determinacin unilateral del problema y su prevencin o tratamiento tambin
estn profundamente arraigadas en la cultura de la medicina moderna. Un cambio
en este sentido implica un cambio de los valores culturales y , por supuesto, de la
distribucin del poder , no solo en los encuentros individuales entre mdicos y
pacientes sino tambin entre comunidades y servicios de salud ,y en trminos
mas generales , entre ciudadanos y las autoridades responsables de la poltica de
salud . En algunos pases se ha avanzado especialmente a medida que los
pacientes van obteniendo (o exigiendo) acceso a la informacin y se van
acostumbrando a usarla en su interaccin con proveedores de salud.
Estrategias para la prestacin de servicios de salud.
La reorientacin de los servicios de salud para realizar una tarea eficaz de
promocin de la salud a nivel tanto individual como comunitario requiere un
modelo de atencin expresamente definido que seale la promocin de la salud
como prioridad y coordine la accin en el campo de la salud. Este modelo debera
abarcar el modelo de apoyo estructural (directrices para el manejo de la salud) y el
modelo de comunicacin entre proveedores y pacientes, as como entre servicios
de salud y comunidades. Con las siguientes estrategias, en conjuntos, se procura
elaborar un modelo de atencin de ese tipo.

Estrategia 5:
Mejorar la capacidad de respuesta y la tecnologa de la atencin de salud
como condicin para afianzar la legitimidad social de los servicios desde el
punto de vista de la poblacin.
Una firme orientacin a la promocin de la salud no disminuye en medida
alguna la responsabilidad de los servicios de salud de responder a la demanda
de servicios curativos. Asimismo, en la medida en que el componente curativo de
la atencin se considere adecuado, la promocin de la salud tambin tendr
legitimidad. En este sentido, todas las estrategias que se detallan a continuacin
deben ser compatibles con las medidas para mejorar la calidad de la atencin
curativa.
Estrategia 6:
Aumentar la importancia relativa de los puntos de entrada al sistema
Instituir programas con proveedores de atencin primaria de salud que se
ocupen de pacientes, familias y comunidades y les ayuden a orientarse en el
sistema.
Responsabilidades parciales de cada nivel de atencin, es la designacin de la
responsabilidad completa de cada uno de los integrantes de una red de atencin
con el nivel primario de atencin. Esto facilita el concepto de la atencin como un
proceso continuo y, por consiguiente, la adopcin de medidas de promocin de la
salud en cualquier nivel en que se necesiten. Para eso es necesario asignar
suficientes facultades administrativas, tcnicas y financieras al nivel primario de
atencin a fin de que pueda dirigir, coordinar y orientar la atencin en el sistema
en conjunto. Los niveles superiores de atencin se convierten en consultores que
aplican una tecnologa determinada en relacin con un problema de salud
concreto a una persona derivada a ellos por una entidad central responsable.
Algunas de las mejores experiencias de integracin de servicios se basan en el
modelo del medico familia, que se encuentra en los sistemas de salud de Canad,
Gran Bretaa y Cuba. En Brasil, el programa de Salud Familiar tambin recurre a
mdicos familiares.Uno de los principales motivos del xito de este modelo en la
presentacin de una atencin ms preventiva es que los proveedores consideran
que tienen una funcin tanto de prevencin como de tratamiento. Se ha
comprobado que este cambio sencillo en la percepcin de las funciones es
decisivo para prever el comportamiento de los proveedores.

EL PROGRAMA DE MEDICOS FAMILIARES DE CUBA

El objetivo primordial del modelo cubano instituido en 1984 es mejorar la calidad


de la atencin mediante la distribucin de un medico familiar por cada 120 a 140
familiares, con el propsito de facilitar lo siguiente:
un mayor conocimiento de la situacin de cada paciente:
la inclusin de las redes sociales y las condiciones de vida en la formulacin
de estrategias de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
La deteccin temprana de enfermedades; y actividades personales y
comunitarias de educacin y promocin de salud.
Entre las estrategias innovadora utilizadas por el Programa de Mdicos
Familiares se encuentra la creacin de crculos abuelos en los barrios, con
clases de gimnasia, desarrollo personal y apoyo afectivo, y crculos de
adolescente, con educacin y apoyo en el campo de la salud reproductiva.
Aunque el propsito del modelo no era reducir los costos, parece que, con el
tiempo, condujo a una drstica disminucin de las tasas de hospitalizacin, as
como a mejores resultados de salud(UNICEF; OPS; FNUAP1996)
El Programa de Mdicos Familiar de Brasil.
En el contexto de la reforma del sector de la salud, en 1995 Brasil puso en
marcha el Programa de Salud Familiar, que se ha implantado en un 49% de los
municipios del pas, con 6.600 equipos de salud que atienden al 13% de la
poblacin. La meta para 2002 es tener 20.000 equipos trabajando para atender
al50% de la poblacin
Cada equipo de atencin de salud(un medico familiar, una enfermera, dos
auxiliares de enfermera y de cuatro a seis agentes de salud comunitarios) se
encarga de una zona de captacin que abarca de 600 a 1.000 familias. Antes
del programa de Salud Familiar ya haba agentes de salud comunitarios, y a
medida que el programa se extiende va incorporando a estos remunerados bajo
la supervisin de enfermeras. Cada agente de salud comunitario se ocupa de
150 familias.
El equipo de atencin de salud sirve de puerta de entrada a los servicios de
salud para las personas del territorio definido. Adems de proporcionar
asistencia directa, los equipos analizan la situacin sanitaria en colaboracin
con lderes comunitarios y organizan sus servicios segn el perfil sanitario de la
poblacin.
Se ha documentado el efecto del programa en relacin con diversas variables
intermedias y resultados de salud, entre los cuales cabe sealar los siguientes:
Mayor acceso a los servicios de grupos tales como mujeres, nios, diabticos,
hipertensos, etc;
Ampliacin de la cobertura de vacunacin;
suplementos nutricionales para embarazadas,
Mayor cantidad de consultas domiciliarias;

reduccin de las tasas de hospitalizacin,


Disminucin de la mortalidad infantil;
Mayor participacin y control social;
Mayor satisfaccin de la poblacin con la calidad de la atencin;
Mayor satisfaccin de la laboral del personal de salud.
Estrategia 7
Fortalecer el componente de promocin de salud en los programas de
formacin de recursos humanos, tanto en las instituciones de enseanza
como en la capacitacin continua de los profesionales de salud.
Uno de los problemas fundamentales de las autoridades sanitarias y de los
gerentes en los servicios de salud es la falta de personal capacitado para
responder a las exigencias de los servicios de salud con una nueva orientacin;
por ejemplo, mdicos familiares y enfermeras para los programas de atencin
primaria de salud e integrantes no tradicionales del equipo de salud, con asesores,
especialista en educacin del adulto mayor similares en el campo de los recursos
humanos
Uno de estos problemas es la falta de incentivos financieros y de otros tipos para
dedicarse a la atencin primaria de salud, campo que tradicionalmente se ha
considerado menos prestigioso que las especializaciones. En medida creciente se
estn contratando profesionales de otros pases para corregir este dficit. La
asignacin a zonas rurales tambin ha llevado a muchos profesionales a no elegir
en este campo. En algunos pases se introducen ajustes en la escala salarial para
ofrecer incentivos financieros a aquellos que estn dispuestos a trabajar lejos de
las ciudades.
Tambin hay debates sobre el contenido de los programas de capacitacin y
proceso de certificacin. Debido al prestigio de los mdicos generales en
Inglaterra, en ese pas bast con agregar un programa de residencia acreditado
por el real colegio de Mdicos Generales. Otros pases han creado un campo de
especializacin, utilizando programas de educacin permanente respaldados por
organismos y fundaciones o programas de residencia formales supervisados por
universidades o servicios de salud nacionales.
Estos programas generalmente abarcan
conocimientos en los siguientes campos:
solucin de la demanda de atencin;
asesoramiento;
incorporacin de tecnologa apropiada;
enfoque familiar de la salud;
coordinacin de grupos; y
educacin y orientacin comunitarias

instruccin

para

reforzar

los

Ya se ha mencionado la educacin permanente como componente importante de


las medidas regulatorias(estrategia 4). Obviamente, la educacin permanente

tambin forma parte de las estrategias de gestin a nivel de servicios(estrategia


10).
Estrategia 8:
Promover el consenso entre expertos sobre pautas clnicas para la
prevencin, eliminando los mtodos ineficaces, y capacitar, supervisar y
evaluar la aplicacin de las pautas.
La promocin de la salud abarca la atencin tanto individual(atencin clnica)
como comunitaria. Tal como sealan Battista y Flecher, la competencia de viejo
cuo entre estos dos tipos de prevencin est ms relacionada con las tensiones
entre los defensores de la corriente principal de la medicina clnica, por una parte,
y los promotores de la salud pblica, por la otra, que con dificultades
operacionales inherentes a la prctica(1987). La mayora de las definiciones de la
prevencin clnica incluyen tres niveles de accin: asesoramiento, exmenes de
deteccin y profilaxis. Adems, la prevencin generalmente se divide en primaria y
secundaria, segn se haya hecho el diagnstico. La gama de acciones
comunitarias de promocin de salud que realizan los servicios de salud vara
enormemente, ya que otros sectores tambin asumen una responsabilidad en la
promocin de salud. En general, estas actividades de los servicios de salud
incluyen la coordinacin de grupos de autoayuda para determinados problemas de
salud, campaas de educacin sanitaria con respecto a problemas prioritarios,
exmenes de deteccin y profilaxis basados en la poblacin. Algunos servicios de
salud tambin podran desempear funciones locales de salud pblica.
Es importante contar con directrices para ambos tipos de actividades de
prevencin. La falta de consenso entre distintos grupos de expertos crea confusin
y escepticismo en el personal de salud(Bass y Elford en Batista y Lawrence; ed;
1988). En algunos pases se han creado comisiones nacionales con la
participacin de diversas asociaciones profesionales que elaboran directrices en
relacin con determinadas enfermedades, problemas de salud o factores de
riesgo. Otros pases como Canad se han concentrado en directrices para
exmenes orientados a la promocin de la salud segn la edad y el sexo.
Grupo de trabajo de Estados Unidos sobre servicios Preventivos
Comunitarios
En 1999, los centros para el control de enfermedades(CDC) de Estados Unidos
crearon el grupo de trabajo sobre servicios preventivos comunitarios, con el
mandato de examinar sistemticamente la rentabilidad de distintos tipos de
intervenciones, incluidas la atencin individual y la atencin de comunidades, en
los siguientes campos:
-

diabetes
abuso del alcohol
abandono del hbito de fumar

accidentes vehiculares
salud mental
actividad fsica
comportamiento sexual
nutricin
cncer
violencia
El enfoque canadiense integral de la proteccin integral de la salud
Canad ha adoptado un examen peridico de salud basado en un conjunto
de procedimientos primarios y secundarios de prevencin segn la edad y el
sexo de la persona. En este examen se pone de relieve solamente los
procedimientos de eficacia conocida tanto en el plano experimental como en
el terreno. Difiere de un examen completo de diagnostico en que se
administra a personas que parecen estar sanas. En teora, al detectar
tempranamente una enfermedad oculta, un estado no saludable o un factor
de riesgo, el examen peridico facilita la intervencin oportuna ( Batista y
Fletcher 1987 )
A fin de asignar prioridad a los procedimientos preventivos que se necesitan
con mas urgencia, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Exmenes
Peridicos de Salud se cie a los siguientes criterios:
carga actual de mortalidad y morbilidad atribuible a la enfermedad ;
en los casos en que corresponda, caractersticas de desempeo (sensibilidad
y especificidad) y aspectos conexos ( inocuidad, sencillez, costo,
aceptabilidad y estigmas psicolgicos)de los procedimientos de deteccin
temprana; eficacia de las intervenciones preventivas primarias y secundarias.

Estrategia 9:
Cerciorare de que las condiciones institucionales faciliten la aplicacin de
directrices, incluidas las estrategias para modificar las prcticas de los
proveedores.
Evidentemente, la gestin y organizacin de los servicios de salud son
fundamentales para propiciar o trabar los cambios en las prcticas del personal
de salud. Hay una amplia gama de opciones bsicas que los gerentes y los
encargados de las decisiones pueden tener en cuenta al formular sus propias
estrategias entre ellas cabe sealar el establecimiento de metas de forma
participativa, la disponibilidad de pautas clnicas y su adaptacin a las
necesidades locales, la retroalimentacin sobre el desempeo, mtodos
prcticos para recordar al personal de salud la accin necesaria, incentivos

financieros, incentivos no financieros, la motivacin de los pacientes para pedir


ms atencin preventiva y la capacitacin del personal.
En numerosos artculos sobre el tema se seala que no se ofrece atencin
preventiva si no tiene prioridad en la organizacin(Belcher e Inui 1988). Cada
servicio de salud debe establecer metas con respecto a la promocin de la salud
convenida de formas participativas y explcita por el personal administrativo y
tcnico. Sin la participacin y el compromisos de todos los que interviene en la
prestacin de servicios de salud, es improbable que se logre reorientar los
servicios (Belcher e Inui 1988; Grindle, M.S.1997).
Incluso despus de establecer metas y pautas, para lograr que se cumpla las
pautas se necesita un proceso continuo de apoyo, supervisin y evaluacin de
prcticas clnicas. Para esta funcin se requiere la supervisin de expertos, de
modo que generalmente corresponde al nivel gerencial medio.
Una de las estrategias de supervisin ms eficaces es la retroalimentacin, que
se puede proporcionar a los proveedores individualmente o en grupo por medio
de cuadros agregado. Sin embargo, se ha comprobado que es ms eficaz
cuando se realiza individualmente y en un entorno positivo y no punitivo
(Belcher, Berg e Inui 1988).
Entre las estrategias para recordar las pautas a los proveedores se encuentra el
uso de tarjetas recordatorios en el consultorio de los proveedores y mensajes
visuales en carteles. Ambos han resultado tiles para elevar el desempeo.
Adems se han usado en prioridad a las medidas de promocin y prevencin
por lo menos de tres formas:
pago por zona de captacin a fin de promover el mantenimiento de una
poblacin sana( per cpita y sistemas similares);
cargo por servicios basados en una lista redefinida de prestaciones, que
incluyen procedimientos tales como exmenes de deteccin, asesoramiento y
educacin sanitaria; y bonificaciones adems de sueldo bsico en los casos
en que se alcanza las metas(por ejemplo, porcentaje de personas o escuela
inscrita en un programa de educacin determinado, diagnstico de factores de
riesgo, etc.).
Estos incentivos pueden ofrecerse directamente a los proveedores
individualmente o a la institucin responsable. La segunda modalidad puede
fallar si la institucin no posee la flexibilidad legal y administrativa necesaria
para transferir incentivos a los proveedores, situacin frecuente en el sector
pblico.
Los incentivos no financieros abarcan aspecto tales como satisfaccin laboral,
entorno adecuado, posibilidad de avanzar en ola carrera, percepcin de la
importancia de la funcin desempeada, sistemas de apoyo en la gestin
clnica y administrativa local, capacidad real de respuesta, validacin en
presencia del usuario, etc.

La organizacin del tiempo tambin es fundamental para la gestin. En la


mayora de los servicios para pacientes ambulatorios de los pases en
desarrollo se atiende a los pacientes por orden de llegada. La espera
prolongada, en tanto que la consulta en s a veces dura slo dos o tres minutos.
Por consiguiente, no causa sorpresa que el personal de salud considere que la
demanda d la atencin curativa compite con tareas de promocin durante la
consulta y a veces la impide. Sin embargo, en medida creciente los servicios de
salud estn buscando la forma de dar turno para las consultas, lo cual no solo
ahorra tiempo a los pacientes, sino que tambin tiende a promover esquemas
de utilizacin ms razonables. Incluso cuando se necesita atencin para
problemas agudos, generalmente hay tiempo durante la consulta para hacer
algunas preguntas fundamentales e impulsar a los pacientes a que vuelva v
para una consulta preventiva
En algunos servicios ha resultado til agrupar pacientes con necesidades
similares en materia de salud y organizar reuniones peridicas en las cuales los
profesionales proporcionan informacin y orientacin. Eso se usa a menudo en
el campo de la planificacin familiar, por ejemplo, donde hay mucha informacin
para trasmitir. Para enfermedades crnicas, como la diabetes, tambin se est
recurriendo en medida creciente a la educacin sanitaria y los grupos de
autoayuda.
Un componente decisivo de los incentivos financieros es la formacin del personal,
que sirve no solo para aumentar los conocimientos de los proveedores, sino
tambin para hacerles saber que el sistema los valora. Los mtodos participativos
de formacin del personal son eficaces.
Un ltimo elemento que hay que considerar en el mbito de las estrategias de
gestin es la motivacin de los pacientes como mtodo indirecto para motivar a
los proveedores. En un anlisis de los artculos publicados sobre prcticas de
los proveedores Belcher, Berg e Inui seala que los pacientes canadienses a
quienes se les explic en la sala de espera cmo hacer preguntas fueron ms
inquisitivos en la consulta siguiente que aquellos a quienes no se les ense a
hacerlo(1988).
Se han usado carteles, materiales educativos, videos en la sala de espera,
entre otros medios, para reforzar el concepto de los derechos del paciente a
recibir informacin y participar en las decisiones sobre salud y para
proporcionar informacin especfica sobre la salud.
Otro instrumento creado y utilizado para fomentar la participacin de los
pacientes en las consultas mdicas es el expediente clnico abreviado que
queda en el poder del paciente. Segn dos estudios realizado en Amrica del
Norte, alrededor de un tercio de los pacientes que tenan dicho expedientes le
recordaron al mdico que realizara un procedimiento preventivo indicado en el
folleto(Belcher, Berg e Inui1988) en el contexto de la interaccin con los
proveedores de servicios de salud.
Estrategia 10:

Mejorar la comunicacin entre proveedores y pacientes, as como entre


los servicios de salud y las comunidades, a fin de aumentar la eficacia y la
utilidad de la accin.
Despus de definir lo que se debe hacer y cerciorarse de que las condiciones
de trabajo propicien dicha accin, una ltima dimensin del cambio e necesario
tener en cuenta es la formas de comunicacin. La comunicacin abarca el
respeto de los pacientes y la formacin de alianzas para compartir las
decisiones entre los pacientes y proveedores, as como entre las comunidades
y servicios de salud.
Cabe destacar que la interaccin cara a cara entre proveedores y usuarios
influye no slo la actitud personal, sino tambin valores sociales profundamente
arraigados que se atribuyen en el ejercicio de la medicina. En este sentido, la
comunicacin se gua por nter subjetivas sobre la forma en que mdicos,
enfermeras, ayudantes administrativos y determinados grupos de pacientes
deben actuar en el contexto de una cultura determinada y en un momento dado
de la historia.
En el caso de los proveedores de servicio de salud, ese contexto es
determinado en parte por aos de formacin mdica en los cuales el problema
abordar es disfunciones fsicas. Este paradigma ha descrito como la cultura de
reparaciones. En su mayora, los proveedores prenden a considerarse como el
principal agente de cambio en el estado de salud de la persona y como la nica
fuente de saber legtimo sobre la salud. Las ideas de los pacientes sobre la
salud se conducen a categora de creencias y en gran medida se hace caso
omiso de los numerosos sectores sociales y culturales que condicionan las
prcticas de salud de los pacientes.
Uno de los problemas con las formas de comunicacin inherentes a este
modelo es que, aunque indudablemente es eficaz cuando se rata de
intervenciones mdicas complejas, como una operacin, es sumamente ineficaz
para intervenciones en el mbito de la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud. En el contexto de situaciones sociales complejas y
emociones subjetivas, los pacientes son quienes deciden si modificarn su
comportamiento en relacin con la salud. En el mejor de los casos, los mdicos
simplemente pueden ayudar a los pacientes a tomar decisiones bien fundadas.
Por lo tanto, el objetivo de los servicios de salud reorientados debe ser crear
formas de comunicacin basadas en negociaciones bilaterales y no unilaterales.
Un aspecto fundamental es que los proveedores deben considerar el dilogo
como parte importante de una consulta mdica. No debe limitarse a
proporcionar informacin, sino que deben aprender a escuchar, a respetar otras
opiniones y a promover la independencia de los pacientes con respecto a las
decisiones relativas y la atencin de salud.
Una de la ironas del modelo dominante de comunicacin en el contexto de la
promocin de salud es que no slo es ineficaz para producir cambios deseados
en el comportamiento de los pacientes, sino que tambin es perjudicial para el

personal de salud. Cuando los pacientes no modifican sus hbitos de la forma


en que se le dice, el personal de salud tiende a considerar que no cooperan y
se siente frustrado con su trabajo. Eso, a su vez, crea un crculo vicioso: la
relacin entre proveedor y paciente se deteriora y los pacientes acuden a otro
proveedor en busca de una relacin ms satisfactoria, con lo cual se interrumpe
la continuidad de la atencin.
Cambiar la forma de comunicacin es una tarea compleja para la cual no hay
soluciones fciles. No obstante, hay experiencias que vale la pena mencionar.
Estas iniciativas tienen en comn un enfoque que evita los enfrentamientos y
pone de relieve la participacin del personal de salud en la determinacin del
rumbo y el ritmo de los cambios, partiendo de la premisa bsica de que para
aumentar la conciencia de proveedores y sensibilizarlos con respecto a la salud,
hay que tener en cuenta las propias necesidades de los proveedores.
Indudablemente, el personal de salud mental ha estado a la vanguardia de los
cambios en sentido, ya que rara vez se ha engaado creyendo que se puede
curar a los pacientes sin su participacin activa. Los servicios de salud creados
por movimientos feministas en muchos pases tambin han estado a la
vanguardia de la redefinicin del modelo de atencin: En este caso; las
estrategias se centran en el establecimiento de lazos de solidaridad de genero
que reemplazan las relaciones tradicionales entre mdico y paciente.
El poder de decisin basado en el apoyo de pares tambin es un componente
fundamental de las iniciativas feministas de promocin
de la salud. Por ltimo, en la prevencin y el manejo de enfermedades
crnicas, especialmente la diabetes, las estrategias de
educacin sanitaria se orienta en medida creciente al paciente, dejando atrs el
enfoque tradicional de la educacin orientada al
cumplimiento . Por ejemplo , ANDERSON Y Walker, en Estados Unidos,
han preparado mdulos para ensear a los proveedores de servicios de salud a
dar poder de decisin a los pacientes. Estos mdulos fueron ensayados y
resultaron sumamente cambios en las formas de comunicacin de los
proveedores(1191- 1198.)
En un plano ms general, algunos creen que los principios de la gerencia de
calidad son en s revolucionarios para la cultura mdica en la medida en que
recalcan la necesidad de satisfacer clientes internos y externos (Nogueira,R. P.
1993). Aunque es cierto que el nfasis en la satisfaccin del paciente es un
concepto nuevo e importante, se sabe por experiencia que los instrumentos de
gerencia de calidad, en su mayora , han resultados sumamente tiles para
aumentar la productividad y la eficiencia de los servicios.
Un intento interesante, aunque de menor alcance, de inducir cambios en la
actitud del personal de salud es la metodologa denominada Personal de salud
por el cambio. La iniciativa, patrocinada por la OMS en frica y la OPS en
Amrica Latina, consiste en un ciclo de ocho talleres para sensibilizar a los

proveedores con respecto a las necesidades de las comunidades y en particular


de las mujeres.
Con respecto a la comunicacin comunitaria, muchos de los problemas que
surgen en la comunicacin cara a cara entre proveedores y pacientes existen
cuando el personal de salud atiende a grupos o va a vecindarios para
educacin sanitaria. Comprender
Y respetar el contexto cultural y la percepcin de la informacin que necesita
una comunidad es lo primero que hay que hacer antes de iniciar una tarea de
promocin de la salud en la comunidad. La falta de informacin es slo una de
las numerosas barreras que obstaculizan los cambios en el comportamiento.
Eso se ha observado claramente en el campo de la planificacin familiar en
muchos pases en desarrollo donde, pese a importantes programas
gubernamentales, factores tales como la resistencia del hombre llevan a una
baja tasa de utilizacin. Por consiguiente, hay que tener en cuenta los modelos
explicativos de salud y enfermedad de las comunidades, as como las
relaciones de poder en las familias y las comunidades.

Estrategia 11:
Crear mecanismos que promuevan un compromiso formal y la
responsabilidad compartida entre los servicios, por una parte, y los
particulares y las comunidades, por la otra, incluidos mecanismos de
retroalimentacin comunitaria.
Aunque la participacin social ha sido durante algn tiempo uno de los objetivos
enunciados de las reformas del sector de la salud, en la prctica las
comunidades rara
vez tienen voz en la definicin del modelo de la atencin
que reciben. En algunos pases se han creado consejos de salud comunitarios,
cuyo grado de control social vara en la prctica. Con respecto a la
retroalimentacin detallada sobre la calidad de la atencin, a menudo se usan
cuestionarios sobre la satisfaccin, a pesar de que tienen grandes defectos.
Debido a la amabilidad o al temor de los pacientes a represalias, la mayora de
los cuestionarios llevan a tasas de satisfaccin situadas entre el 70% y el 85%,
con pocas diferencias entre servicios de salud. Adems es bien sabido que los
cuestionarios con preguntas que se contestan en forma afirmativa o negativa
limitan posibilidad de que los encuestados se expresen utilizando sus propias
categoras conceptuales y relatando su propia experiencia. Se ha comprobado
que mecanismos tales como puestos de escucha, buzones para quejas o
nmeros telefnicos que permiten a los usuarios expresarse libremente son
ms tiles para la planificacin de los servicios de salud.
3.Hacia una segunda ola de reformas de sector de la salud.

Como ya se dijo, las reformas del sector de salud se han centrado


principalmente en cambios financieros, estructurales e institucionales de los
sistemas y en reajustes de la organizacin y la administracin de la atencin de
salud personal. La reduccin de la falta de equidad en la salud y la atencin de
salud, el aumento de la eficacia de las intervenciones sanitarias, la promocin
de la calidad de la atencin y la mejora de la salud pblica han recibido menos
atencin.
Estas reformas se realizan en un momento en el cual el problema de la
exclusin econmica, social y cultural est empeorando. Las medidas actuales
de proteccin social en el mbito de la salud, que consisten en sistemas de
bienestar social y seguridad social, no bastan para hacer frente a los nuevos
problemas. Por consiguiente, la tarea fundamental de los pases es ofrecer a los
ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago, proteccin social
bsica universal en materia de salud que lleve a una reduccin de la
desigualdad en el acceso a servicios eficaces y de buena calidad.
Sin embargo, las innovaciones en materia de proteccin social en el campo de
la salud por s solas no bastan. Deben estar acompaadas por una
reorientacin de sistemas y servicios de salud con criterios de promocin de la
salud. Por lo , sin una transformacin del modelo de atencin , seguir habiendo
una gran falta de equidad en la calidad de los servicios de la salud .
Como sealamos en la seccin anterior, la reorientacin de sistemas y servicios
de salud tambin esta vinculada a la capacidad de las autoridades sanitarias
para desempear funciones esenciales de la salud publica. La reorientacin es
ms fcil con una rectora firme y bien delineada de las autoridades sanitarias,
basada en las funciones de la salud publica.
En conclusin, esta coyuntura histrica de las reformas del sector de la salud
podra ofrecer una oportunidad importante para las iniciativas de promocin de
la salud. Puesto que las reformas actuales han omitido la salud publica como
responsabilidad social, la segunda ola de reformas deber incluir objetivos
nuevos. Cabria prever la presencia de tres temas fundamentales en la agenda:
1) la importancia de fortalecer la funcin rectora de las autoridades sanitarias 2).
estrategias para conferir proteccin social en el campo de la salud , y 3)
estrategias para la reorientacin de sistemas y servicios de la salud con
criterios de promocin de la salud.
Por lo tanto, el desafo que se plantea consiste en poner en practica dichas
estrategias y lograr consenso sobre la importancia de su inclusin en la prxima
generacin de reformas del sector de la salud.
Se recibieron comentarios sobre el presente documento durante su elaboracin
de Angela Puche , del Instituto Nacional de Salud de Colombia , y los siguientes
funcionarios de la OPS/OMS : Jos Antonio Solis, Mara Teresa Cerqueria,
Patricia Owen, Jos Luis Zeballos, Alberto Infante, Ana Gabriela Ross, Sandra
Land y Armando Peruga.

Bibliografa:
1. Anderson, RM; et. Al. (1991)Learning to Empower Patients: Results of
professional Education Program) for Diabetes Educators. Diabetes Care,
14 (7): 584-590.
2. Bass MJ& Elford RW( 1988) Preventive Practice Patterns of Canadian
Primary Care Physicians, in Batista, RN.& Lawrence, RS.(ed)
Implementing Preventive services. American Jounal of preventive
Medicine.
3. Batista, RN Flecher,SW.(1988) Making Recommendations Preventive
Practice: Methodological Issues, in Battista, RN. (ed) Implementing
Preventive services. American Jounal of preventive Medicine.
4. Belchener DW, Berg AO,Inui,TS(1988) Practical Approaches to Providing
Better Preventive Care Are Physicians a Problem or Solution?, in Batista,
RN.& Lawrence, RS.(ed) Implementing Preventive services. American
Jounal of preventive Medicine.
5. Bennett, S. And Miller Franco, L.(1999) Public Sector Health Worker
Motivation and Health Sector Reforms: A Conceptual Framework. Major
Applied Research 5, Technical Paper 1, Beethesda; MD; Partnership for
Hearth Reforms project,Abt,Associates Inc.
6. Brown, S. (1999) Physicians funding and Health Care Sytems- and
International Perpective. Royal College of General Practitioners: london.
7. Buck,C.(1996) Beyond Lalonde: Creating Hearth In Paho, Health
Promotion: An Anthology, Washington DC.
8. Canadian Public Hearth Association (1996) Focus On Health :Public
Hearth in Hearth Service rectructuring.
9. Clad/ OPS. (1998). Hacia la implantacin de modelos de Administraccin
Gerencial en Salud Pblica. XII Concursos de ensayos del CLAD.
Washington DC.
10. Comelles, J(1994) La sacralizacin de la prctica hospitalaria. En
Barona, J (ed) Malalha l Cultura, Seminario de Historia de la Ciencia.
11. Graham, JD, Corso;PS; Morris JM, Segui- Gomez, M. Weinstein,MC.
(1998) Evaluating the Ccost- Effectiveness of Clinical and Public Health
Measure. Anual Reviev of Public Health 19:125-52
12. Grindle, MS(1997) Divergent Cultures: When public organitations perform
well in developing countries. World Development,254:481-495.

13. ILO/PAHO.(1999) Extension of Social Protection in Health to the


Excluded Groups in LatinAmerican and the Caribbean: Looking for
effective Answers to a Growing Problem. Washington DC/Geneva
14. Kark, S.L. et. Al.(1994) Atencin Primaria Orientada a la comunidad.
Editorial Doyma. Barcelona.
15. Lpez Acua, D. (2000) Monitorin and Evaluation of Health Sector
Reform in Latin America and the Caribbean Health Care Latin America
London (in Press)
Ministerio de Saude. (2000) Availacao da Implantacao e Funcionamento do
Programa de Saude da Familia (PSF) Brasilia. Brasil.