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Patologa de la glndula mamaria

23 05 05. Clase 4
Dra. Belkis Franchi
En trminos generales podemos ver patologas del tipo:
- Congnito: Durante el desarrollo embrionario, aproximadamente entre la 8 y9 semana, comienzan
a producirse una series de esbozos o engrosamientos rudimentarios que se extienden desde el
hueco axilar hasta la ingle, mantenindose durante el desarrollo embrionario y despus del
nacimiento desaparecen; lo que explica lesiones del tipo congnito por persistencia de ese tejido
embrionario rudimentario y explica la presencia de pezones o mamas supernumerarias
Aquellas lesiones parecidas al tejido mamario que puede estar constituidas por pezn o tejido
mamario puro, que estn ubicada en la lnea de la leche o lnea de la lactancia 1; razn por la cual
se puede conseguir tejido mamario supernumerario hasta en la vulva.
- Tejido mamario ectpico o aberrante: Se diferencia del tejido mamario supernumerario en que se
consigue fuera de la lnea de la leche; por ejemplo; en un ganglio linftico, que no sigue esta lnea.
- Inversin del pezn: Hay que tener mucho cuidado en mujeres de edad avanzada que tengan un
carcinoma subyacente que produce inversin del pezn. En otras situaciones se ven en mamas
normales y que pueden corregirse durante el embarazo y sobretodo en la lactancia, cuando el beb
comienza la succin ese tipo de malformacin se puede corregir y dicen que tambin durante el
noviazgo, relaciones de pareja.
- Aplasia mamaria (rudimento): Es rarsimo.
- Hipoplasia mamaria: Mamas pequeas. Tambin es muy raro.
- Hiperplasia mamaria: Es la que ms enriquece a los cirujanos plsticos.
- Agenesia mamaria.
La mama tambin es asiento de procesos inflamatorios:
- Agudo:
o Mastitis: Con mayor frecuencia durante el puerperio inmediato o durante la lactancia.
Generalmente las bacterias que son los agentes causales ms frecuentes de las mastitis
agudas con formacin de abscesos son los staphylococcos (ms necrosantes y patgenos)
y los estreptococos (producen mastitis agudas difusas) que entran a la mama a travs del
pezn, sobre todo durante la succin, cuando el nio rompe la piel del pezn.
o Necrosis grasa: Generalmente se ve asociada a procesos postraumticos, sobre todo en
mamas voluminosas.
Inicio: reas de necrosis, hemorragias, clulas inflamatorias, macrfagos, clulas
histiocitos espumosos fagocitando la grasa.
Etapas tardas: fibrosis sobre la herida, puede aparecer una masa palpable en la
cual hay que hacer el diagnostico diferencial con una lesin neoplsica.
o Galactocele: Dilatacin de los conductos galactofiros durante la lactancia, grandes.
Clnicamente se puede palpar una lesin nodular. Se relaciona con el embarazo. Son los
ductos llenos de secrecin lctea.
-

Crnicas:
o Idiopticas
o Asociadas a procesos como TBC, micosis.
o Perigalactoforitis de clulas plasmticas Mastitis de clulas plasmticas: Histolgicamente
se presenta como un infiltrado inflamatorio de predominio de clulas plasmticas alrededor
de los ductos dilatados. Es una entidad rara que se describe desde el punto de vista
microscpico. No se ha conseguido una causa, se piensa que es idioptica con un
componente autoinmune. Se relaciona con la ectasia ductal.
o Ectasia ductal: Igual que el galactocele pero este no se relaciona con el embarazo.
Acompaa algunas veces a la mastopata fibroqustica

Lmina # 1: Absceso mamario. Puede similar una lesin neoplsica. Se ve la mama totalmente deformada
con la piel hendida.
Lmina # 2: Mastitis de tipo granulomatosa (Mastitis por TBC). Se observan las celulas gigantes
multinucleadas.
Hay una entidad muy frecuente en las glndulas mamarias femeninas que ha recibido diferentes nombres,
antiguamente las llamaban Displasias mamarias pero despus el nombre fue cambiando porque algunos
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Lnea de la lactancia: Lnea que extienden desde el hueco axilar hasta la ingle.

autores piensan que no es una verdadera patologa, sino que son cambios fisiolgicos que se presentan en
la glndula mamaria normal. Pero en muchas mujeres produce patologas, donde clnicamente pueden
palpar una masa o tener secrecin a travs del pezn, entonces se ha definido la Condicin fibroqustica
o Mastopata fibroqustica o Cambios fibroqusticos como una exacerbacin de todos esos cambios que
sufre la glndula mamaria durante el ciclo menstrual, ya que la mama responde mucho al estimulo hormonal
tanto de estrgenos como de progesterona.
En las mujeres embarazadas el epitelio de los ductos se hace secretor y se hiperplasia por el estimulo
hormonal.
La Mastopata fibroqustica no es mas que la exacerbacin de esos cambios y que pueden producir
sintomatologa en la mujer.
Morfologa.
Prcticamente para su diagnostico desde el punto de vista macro y micro, tenemos que ver:
- Fibrosis
- Presencia de quistes (lesiones tipo quistes o quistes verdaderos); hay una transformacin del
epitelio de los ductos por un tipo de clulas que se parecen a las clulas sudorparas; son clulas
con un citoplasma bastante rosado, abundante con un ncleo central y se denominan clulas de
metaplasia apocrina, frecuentemente asociada a esta mastopata.
- Hiperplasia epitelial puede ser tpica o atpica. La han clasificado para su estudio, de acuerdo a las
capas de proliferacin que tengan los ductos en: Leve, moderada y floridas. Recordando la
histologa de las glndulas mamarias, los ductos tienen una capa de clulas epiteliales y debajo
clulas mioepiteliales, formando una doble capa.
Cuando tenemos estos componentes generalmente sospechamos que estamos en presencia de una lesin
benigna (metaplasia apocrina), pero eso no quiere decir que no se salga de las reglas y un cncer este
cursando al lado de una lesin fibroqustica.
La hiperplasia epitelial es el componente que predispone al cncer de la glndula mamaria, cuando se
presentan en forma atpica2
-

Adenosis: Proliferacin de los acinos en los ductos terminales que componen el lobulillo mamario.
Segn su morfologa microscpica puede ser:
o Florida: Se parece a una lesin maligna.
o Con fibrosis del estroma: Es cuando ms se confunde con un Ca. Adenosis
esclerosante: se puede palpar una masa en la glndula mamaria. Nunca se pierde la
morfologa microscpica normal de los ductos, se observa mucha fibrosis y hasta la luz de
los ductos obliteradas, pero siempre van a estar presente las clulas epiteliales y
mioepiteliales.

De acuerdo al componente de la luz de las glndulas de los acinos:


- Pequea: Adenosis microglandular.
- Secretor: Adenosis secretora
Importancia
Produce una masa palpable (pseudotumor) que hay que biopsiarlo. Cuando se presenta hay un riesgo de
ms de 5 veces de desarrollar carcinoma de glndula mamaria.
Lmina # 3: Lesin fibroqustica. Al macro fibrosis con mltiples quistes llenos a tensin de un lquido
seroso y recubiertos con una membrana transparente Quistes azules.
Lmina # 4: Lesin fibroqustica. Al macro fibrosis con mltiples quistes. Siempre se van a encontrar
clulas inflamatorias de predominio mononuclear como plasmocitos, linfocitos
Lmina # 5: Adenosis. Proliferacin de acinos y ductos terminales de una forma focal o difusa. Puede
formar un ndulo pero sigue siendo una adenosis.
Lmina # 6: Lesin fibroqustica. Proliferacin de los ductos apocrinos, cambios apocrinos de metaplasia.
Hiperplasia epitelial, fibrosis. Hay engrosamiento de la pared de los ductos.
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nico componente importante como antecesor del carcinoma de la glndula mamaria en presencia de cambios fibroqusticos.

Lmina # 7: Metaplasia apocrina. Se transforma el epitelio con unas clulas altas, eosinoflicas con un
material eosinoflico, amorfo, acelular dentro de la luz. Hay adenosis en forma de ndulos, fibrosis.
Lmina # 8: Hiperplasia leve del epitelio ductal. Las clulas se hacen ms altas y se duplica prcticamente
la pared del epitelio.
Lmina # 9: Metaplasia apocrina. Ductos recubiertos por clulas eosinoflicas altas que simulan las clulas
de las glndulas sudorparas, hay fibrosis.
Neoplasias benignas
- Epiteliales:
o Papiloma: Segundo mas frecuente.
Ductal: Mas frecuente entre los papilomas, estn localizados en los ductos mayores
cercanos al pezn, donde se pueden palpar como un ndulo menor de 1 cm.
cuando crecen mucho. Se presentan clnicamente por una secrecin sanguinolenta
a travs del pezn.
o Adenoma: Constituidos por estructuras de tipo glandular o tubular. Se dividen en 2 grupos:
Puros: Mujeres jvenes. Adenoma juvenil.
De la lactancia: El epitelio se hace secretor.
-

Mixtos:
o Fibroadenoma Ms frecuente. Ndulo mvil. Existe un fibroadenoma gigante que se
presenta generalmente en mujeres de 15 - 16 aos, que se puede confundir con un Tu.
Filodes.
o Tu. Filodes: Posee 3 grandes grupos:
Benigna: Ms frecuente.
Intermedio de malignidad
Maligno: Con capacidad de dar metstasis.

Los criterios que se toman en cuenta para esta divisin son:


- Componente estromal: Es el que mas se maligniza.
- Tasa de mitosis: Mas de 5 mitosis en 10 campos de 45X = Criterio de malignidad.
No se debe confundir con el fibroadenoma, ya que el componente estromal es ms pronunciado que el
componente epitelial en esta patologa; en cambio, en el fibroadenoma hay un equilibrio entre el
componente epitelial y el estromal.
-

Mesenquimal:
o Lipomas.
o Angiomas.
o Tu. de clulas granulares.

Lmina # 10: Secrecin por el pezn. Presenta una estructura como papilar.
Lmina # 11: Papiloma ductal: La lesin crece hacia la luz del ducto, acompaado de hemates.
El estroma del fibroadenoma es mas laxo y no es celular, en el Tu. Filodes es mas prominente y
mesenquimal, mas fusocelular; aqu se ve un tumor mixto con escaso componente epitelial y abundante
componente mesenquimal estromal, muchas clulas fusocelulares tipo fibroblastos, y este componente es el
que se maligniza.
Lmina # 12: Papiloma intraductal.
Lmina # 13: Lesin benigna, con un ndulo brillante, slido, bien circunscrito.
Lmina # 14: Forma puros ductos y ductos: Adenoma tubular.
Lmina # 15: Fibroadenoma: Blanco nacarado, superficie abollonada, irregular, nodular, con hendiduras
con espacios que forman surcos que se repiten en el micro y semifirmes al corte.
Lmina # 16: Fibroadenoma. Bien delimitado, con hendiduras.

Lmina # 17: Fibroadenoma (micro): Se observan los surcos que se aprecian al macro, el componente
epitelial tapizando los espacios y el componente estromal edematoso y mixoide.
Para su estudio los fibroadenomas, existen 2 patrones:
- Pericanalicular: Luz dilatada.
- Intracanalicular: Luz obliterada.
TODA MASA DE LA MAMA SE BIOPSIA
Lmina # 18: Fibroadenoma. El macro y el micro tienen el mismo patrn Dx. Con algunas excepciones,
ya que durante la menopausia se calcifican y durante el embarazo crecen porque responden al estimulo de
estrgeno.
Lmina # 19: Tu. Filodes (macro): es un tumor grande, que asusta. Es ms infiltrante localmente y tienden
a deformar la mama.
Neoplasias malignas
- Epiteliales:
o Carcinomas:
Ductales: Representan el 80%. Tienden a originarse de los ductos mayores, ms
centrales. Se palpa con mayor rapidez.
In situ o intraductal: Muy buen pronstico, puede ser curable con el
tratamiento quirrgico.
Infiltrante
Lobular o lobulillar: Se originan del lobulillo mamario. Representan el 15%. Se
originan mas profundos razn por la cual a veces pueden pasar desapercibido.
In situ: Es rara
Infiltrante
-

Mesenquimales:
o Angiosarcoma: Mas frecuente de los mesenquimales. Aparece en mujeres jvenes y es muy
agresivo. Tienden a dar metstasis rpidamente.
o Linfomas primarios de mama: Son raros.

Metastticos: Entre las ms frecuentes estn las MT de melanomas.

Carcinoma ductal in situ


- Focal (aunque puede ser multifocal), multicentrico.
- Histolgicamente para su estudio se ha dividido en:
o Variedad con necrosis central Comedocarcinoma.
o Variedad que forma ductos dentro del ducto Cribiforme.
o Variedad papilar (hiperplasia epitelial atpica)
o Variedad slida
- El 28% en 15 aos si no se tratan pueden evolucionar a un carcinoma infiltrante.
- ndice de Van Nuvs Toma en cuenta para pronostico y tratamiento el grado de extensin
extraductal del carcinoma intraductal; se basa en:
o Tamao (1 10 cm.)
o Mrgenes: A que distancia esta la lesin del margen de reflexin.
o Grado de necrosis.
A medida que esto aumenta en la escala el pronstico es peor y la capacidad de dar metstasis es mayor.
-

Carcinoma mamario infiltrante mnimo: Ya que en muchos casos cuando se toma la Bx de la


glndula mamaria con un carcinoma infiltrante puede haber infiltracin hasta 1 cm., agravando el
pronstico dejando de ser un in situ puro en un carcinoma con extensin intraductal.

Lmina # 20: Carcinoma slido: Rodeado por su membrana basal. Con clulas monomorficas, pequeas.
No parece un carcinoma, no se van a conseguir las caractersticas de ncleos grandes, pleomorficos,
grandes, hipercromaticos, perdida de la relacin ncleo citoplasma. Los patlogos buscan una mitosis o la
presencia de nucleolos y necrosis central Criterios Dx.
La hiperplasia epitelial ductal florida simula mucho esta lesin, sobretodo en mujeres de edad avanzada

Lmina # 21: Clulas bonitas, parejitas que no atraviesan la membrana basal.


Lmina # 21: Comedocarcinoma: Hay necrosis central, las clulas tumorales pegadas a la membrana
basal, a la pared del ducto y en el medio la necrosis.
Lmina # 21: Carcinoma cribiforme. Forma luces dentro de luces.
Carcinoma ductal infiltrante
- Puede ser:
o Escirroso: 70% (Inespecfica) Mas frecuente Tiene mucha fibrosis, muy duro, muy rgido.
Al corte da la sensacin de arenilla. Se pueden ver esbozos de ductos e hileras de clulas
tumorales.
o Medular: 1% No se van a ver ductos sino clulas ms grandes. Se caracteriza por un
infiltrado inflamatorio de tipo linfocitario que acompaa a las clulas tumorales, no adopta
un patrn especfico. Es un Tu maligno con clulas grandes, dispuestas al azar. Tiene mejor
pronstico.
o Coloide o mucinoso: Puede haber mucha mucina extracelular, sigue en pronstico.
o Papilar: Aumenta como peor pronostico.
o Tubular: Le sigue en pronstico al coloide.
o Paget: Presencia de clulas neoplsicas cargadas con glicgeno en la piel de la aureola y el
pezn que ulcera la piel. Se presenta como un eczema. Generalmente se va a conseguir un
carcinoma subyacente.
Aquellas mujeres mayores de 35 aos que vayan a la consulta con una ulcerita costrosa que no se
le cura, se les coloca bacitracina, esteroides, antimicticos y persiste pensar en un Paget de la mama, sobre
todo localizadas en la zona de la aureola y el pezn, el pronstico depende del carcinoma que se encuentra
debajo de la piel; si es un ductal in situ o si es un ductal invasor.
Pronostico ( mal pronostico)
- Medular
- Coloide o mucinoso
- Tubular
- Papilar
Lmina # 22: Se observa un pezn, y en la piel una masa blanquecina, difusa y sin bordes.
Lmina # 23: Una mama fijada en formol, con aspecto maligno; bordes que no son precisos con tendencia a
infiltrarse en el tejido mamario normal, con bordes espiculados, blanquecino, retrae la piel del pezn.
[CAMBIO DE LADO]
Lmina # 24: Carcinoma infiltrante medular (micro): Infiltrado inflamatorio del tipo mononuclear y clulas
mas grandes, muy anaplasicas.
Lmina # 25: Aspecto de una lesin benigna, bien circunscrita pero mas blando mas mucoide.
Lmina # 26: Hay mucina extracelular, clulas tumorales como nadando en un lago de secrecin
Carcinoma ductal mucinoso.
Lmina # 27: Carcinoma ductal mucinoso. Pura mucina, clulas tumorales dispersas y ncleos pequeos
y dispersos.
Lmina # 28: Clulas tumorales metidas en la piel del pezn, clulas neoplsicas en lo ductos Paget con
carcinoma ductal. Ncleos grandes, hipercromaticos, clulas grandes infiltrando la piel del pezn, las
clulas son PAS + porque tienen glucosa.
Carcinoma lobar in situ
- Corresponden al 10% de los carcinomas lobulillares.
- Esta dentro de los acinos y ductos terminales rodeados por su membrana basal, que recuerda el
lobulillo pero llenos de clulas neoplsicas monomorficas, pequeitas.
- Hay que hacerle Bx. en espejo, porque la frecuencia es mas alta de ser bilateral que el ductal. Hay
que estudiar la otra mama completa como la otra en la cual el diagnostico ya esta listo.

Carcinoma lobular infiltrante


- Es menos frecuente: 5%
- Pueden ser bilateral y multicentrico; representan el 20%.
- Formacin en fila india, hileras
Lmina # 28: Carcinoma lobular in situ, recuerda un lobulillo mamario pero lleno de clulas tumorales
malignas Clulas neoplsicas monomorficas, pequeitas. Esta dentro de los acinos y ductos terminales
rodeados por su membrana basal.
Lmina # 29: Carcinoma lobular infiltrante, Se caracteriza por la formacin en fila india; hileras de clulas
tumorales una detrs de otra como cordones. No se ven ductos.
Factores de riesgo para el Ca. de mama
- Edad: Mujeres > 30 aos, la incidencia de cncer de la glndula mamaria .
- Situacin geogrfica: Hay ciudades o pases donde la incidencia es mayor. Por ejemplo, en Estados
Unidos comparado con Japn, donde hay mayor incidencia de carcinoma de glndula mamaria en
Japn. Eso cambia de acuerdo a la situacin geogrfica.
- Herencia: Factores genticos; muchas mujeres tiene historias familiar de la madre muerta por
carcinoma de la glndula mamaria Antecedente importante!.
- Genes: Localizados en el cromosoma 17, descritos como oncogenes presentes y predisponentes en
el desarrollo del cncer.
- Menarquia: Temprana, predispone mas a la mama al estimulo de estrgeno; ya que los estrgenos
juegan un papel importante en esta patologa.
- Menopausia: Tarda.3.
- Lactancia: Se piensa que protege a la mama del cncer de la glndula mamaria.
- Paridad: Es mas frecuente en las nulparas.
- Obesidad: Ya que el tejido adiposo es un depsito de estrgeno, por lo cual tambin influye en la
mayor incidencia de cncer en las mujeres obesas.
- Estrgenos y ACO.
- Condicin fibroqustica: Sobretodo con el componente de la hiperplasia epitelial atpica.
- Dieta rica en grasas.
- Agentes virales.
- Noche: Se hizo un estudio en enfermeras que trabajaban de noche en los hospitales y se consigui
una alta incidencia de cncer de la glndula mamaria; y se cree que es porque la melatonina
protege, por lo cual disminuye su concentracin y liberacin en sangre cuando uno esta despierto y
con la luz; ella se libera es con la oscuridad y cuando cierran los ojos y duermen.
Patogenia
- Gentica: Hay oncogenes localizados en el cromosoma 17.
- Hormonal: Es la que mas tiene importancia, ya que los estrgenos influyen directamente en el
epitelio ductal estimulando su proliferacin.
- Virus.
Clnica (en general).
- Una ligera mayor incidencia en la mama izquierda.
- El 4% puede ser bilateral.
- Mayor incidencia en el cuadrante superior externo (50%), seguido por la regin centromamaria.
- Retraccin del pezn.
- Fijacin.
- Piel de naranja: Hoyuelos que recuerdan la corteza de la naranja y acompaa generalmente a la
presencia clnica del carcinoma inflamatorio de la glndula mamaria.
- Ulceracin de la piel.
- Carcinoma inflamatorio de la glndula mamaria: Invasin de clulas neoplsicas malignas en los
linfticos drmicos mama enrojecida, con piel de naranja, con edema del brazo y de la mama.
Clnicamente es una mama turgente, muy dolorosa y enrojecida.
- Consistencia firme: Ms a favor de una lesin de tipo maligno.
- Mamografa: Micro calcificaciones alrededor del 60% de las lesiones.
Lmina # 30: Se observa la piel de naranja, con una ulcera.
Factores pronsticos
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Tratamiento hormonal sustitutivo y las concentraciones del estrgeno Tomar en cuenta

Tipo histolgico: Muy importante. Si es un in situ el pronstico es mejor; si es un nodular el


pronostico es mejor; si es un tubular tambin a diferencia que si es un ductal infiltrante o un lobulillar
infiltrante el pronostico peor.
Grado histolgico:
o Pleomorfismo nuclear:
Si es un ncleo pequeo bien diferenciado que forma ductos = Grado I.
el grado nuclear, hay necrosis y proliferacin de vasos sanguneos; todava se
observan esbozos de formacin de ductos = Grado II.
Se pierde la estructura ductal, hay mas mitosis y necrosis = Grado III.
o Necrosis.
o Mitosis.
Estadio: Varia la sobreviva:
o I 80%
o II 65%
A los 5 aos.
o III 40%
o IV 10%
Receptores hormonales: Presencia o no. Tiene que haber ms de 5% de positividad para decir que
son receptores positivos a estrgenos y progesterona Si son positivas el pronstico es mejor. Se
puede utilizar otro mtodo de tratamiento que ayuda a mejorar la sobrevida de la paciente,
bloqueando o moduladores de los receptores hormonales; por eso el pronostico es mejor.
Tasa proliferativa: Se mide por citometra de flujo. A mayor grado de aneuploidia, el tumor es ms
agresivo y el pronstico es peor.
Presencia de oncogenes Peor pronostico.
Angiogenesis: Tumores muy vascularizados, con muchos vasos sanguneos traducen una tasa de
crecimiento mayor ya que estn ms oxigenados Peor pronostico, son mas agresivos.
Clnica: Fijacin, ulceracin, Ca. inflamatorio y necrosis.

Metstasis
- Va linftica: Tienen una ligera preferencia por esta va; ya que ellos tienen estaciones en los
ganglios cercanos.
o Axilar: Hay que palpar los ganglios cuando se sospeche de un carcinoma.
o Supraclavicular.
o Mamaria interna.
- Va hematgena: Los rganos que siempre son asiento de metstasis:
o Pulmn.
o Hueso.
o Hgado.
Ginecomastia
El hombre no se salva de la patologa mamaria.
- Puede ser bilateral o unilateral.
- Patogenia (estrgenos):
o Sndrome Klinefelter
o Cirrosis heptica
o Drogas: Epamin.
o Tumores.
- Morfologa:
o Microscpicamente Hiperplasia pseudopapilar del epitelio ductal (hace el Dx.),
acompaado de cierto grado de fibrosis y edema del estroma.
o Macroscpicamente Aumento de tamao de la glndula mamaria masculina.
- Carcinoma: Es rarsimo, cuando se presenta tiende a ulcerar y a infiltrar rpidamente el rgano y
debido a que el tejido mamario de la glndula mamaria masculina es escaso, con poca grasa y con
poco tejido mamario noble pero si tienen ductos rudimentarios que de all se pueden originar
Variedad ms frecuente: Ductal infiltrante.
Se presenta clnicamente ulcerando rpidamente la piel de la glndula mamaria e infiltrando los
planos profundos.
Lmina # 31: Ginecomastia, Hay fibrosis del estroma y cierto grado de hiperplasia de los ductos. Hay que
ver desde el punto de vista microscpico una estratificacin del epitelio ductal acompaado de fibrosis.