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Sndrome de intestino irritable


Fermn Mearin1, Miguel A. Montoro2
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
2
Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza
1
2

Introduccin
El sndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales digestivos (TFD) en el campo de la patologa digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo haba depositado en su mdico. Realmente, la percepcin que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cul es la
causa de su dao, ni si existe un trastorno orgnico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
sntomas. Durante aos, en las consultas mdicas
se ha venido repitiendo la expresin Doctor, a m
me duele Tranquilo, Vd. no tiene nada. Solo se
consideraba como enfermo a aqul en el que haba
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (una multitud!) eran etiquetados de
hipocondracos, quejicas, psicpatas o somatizadores. Urge, por consiguiente, transmitir una nueva filosofa al mdico prctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgnicas2. Ms de 2.000 artculos relacionados con este tpico se han publicado
en revistas de gastroenterologa a lo largo de los
ltimos 5 aos (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actualizacin del captulo que se public en la primera
edicin de esta obra en 2006.

Definicin
Qu es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.

1.
2.

3.

4.

REFERENCIAS CLAVE
Chey WD. Irritable bowel sndrome. Gastroenterology Clinics 2011;40(1): 1-264.
American College of Gastroenterology Task
Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt
LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller
LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM et al. An
evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104(Suppl
1):S135.
Longstreth, GF. Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
Mearin F. Sndrome de intestine irritable.
En: Ponce J, Castells T, Gomolln F, Esteve
M, Martn de Argila C, Molero X, Vzquez
Sequeiros E, eds. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas, 3. edicin.
Elsevier Espaa. Barcelona, 2011:155-66.

Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente con un SII no presenta ninguna alteracin
bioqumica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los sntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitiesen establecer un diagnstico positivo basado en la
presencia de sntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sntomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgnicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qu sntoma o
combinacin de sntomas gozan de un mayor valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los ltimos aos, la mayora de los clnicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo

I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523

Seccin 4. Intestino delgado y colon


por comits de expertos que se renen peridicamente en Italia. En 1992 se publicaron los criterios
de Roma I5, en 1999 los criterios de Roma II6,7 y en
2006 los criterios de Roma III8. En todos los casos,
es condicin sine qua non la presencia de dolor o
molestia abdominal (sin el cual no puede establecerse el diagnstico), asociado a un cambio en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones (al
menos 3 das al mes) por un periodo no inferior a
3 meses, y un comienzo de los sntomas al menos
6 meses antes del diagnstico. Dentro de esta categora se reconocen 4 subtipos: 1) SII con predominio de estreimiento (SII-E); 2) SII con predominio
de diarrea (SII-D); 3) SII con patrn alternante y 4)
SII con patrn indefinido. Algunos sntomas como
la urgencia defecatoria, la sensacin de evacuacin
incompleta, as como la hinchazn abdominal, la
emisin de moco en al deposicin o el esfuerzo
defecatorio excesivo, apoyan el diagnstico, pero
no son imprescindibles para establecerlo (tabla 1)8.

Qu no es un SII?
La propia definicin de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clnicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consideraciones deben ser tenidas en cuenta.
Los sntomas tienen que aparecer durante un
periodo mnimo de tiempo (12 semanas/ao,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteraciones del ritmo intestinal acompaadas de malestar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrs, transgresiones dietticas) que constituyen un hecho frecuente en la
poblacin general.
La presencia de diarrea o estreimiento crnico, sin una causa orgnica identificable no puede atribuirse a un SII si no existe adems dolor
abdominal. Aquellos entran en la categora de
diarrea o estreimiento crnico funcional.
Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crnico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crnico funcional.
Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no puede ser incluido tampoco en el trmino SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispepsia funcional (si logra excluirse una dolencia or-

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TABLA 1. Criterios de Roma III para el diagnstico de SII


Dolor o disconfort1 abdominal recidivante al menos
3 das al mes durante los ltimos tres meses2 que se
asocia a dos o ms de los siguientes:

Mejora con la defecacin.


El comienzo se asocia a un cambio en la frecuencia
de las deposiciones 3.

El comienzo se asocia con un cambio en la forma


(consistencia) de las deposiciones 3.

El trmino disconfort se refiere a una sensacin


desagradable que no se describe como dolor. Para
estudios de investigacin fisiopatolgica y ensayos
clnicos, se requiere que el dolor o disconfort abdominal aparezca al menos 2 das por semana durante
el periodo de cribado de los casos.

Los sntomas deben cumplirse al menos durante


tres meses y haber comenzado al menos 6 meses
antes del diagnstico.

Los requerimientos para establecer las diferentes


categoras de SII son los siguientes:

a. SII con predominio de estreimiento: heces


duras 25% de las ocasiones/heces sueltas o
acuosas 25% de las ocasiones.
b. SII con predominio de diarrea: heces sueltas o
acuosas 25% de las ocasiones/heces duras
< 5% de las defecaciones.
c. Patrn mixto: heces duras 25% de las ocasiones/heces sueltas o acuosas 25% de las
ocasiones.
d. Patrn indefinido: anormalidad insuficiente de
la consistencia de las deposiciones para reunir
los criterios expuestos para el resto de las categoras.
Sntomas que apoyan el diagnstico pero que
no forman parte de los criterios de Roma III son:
a. Frecuencia de las deposiciones 3 veces por
semana o > 3 veces por da.
b. Esfuerzo defecatorio excesivo.
c. Urgencia defecatoria.
d. Sensacin de evacuacin incompleta.
e. Emisin de moco en la deposicin.
f. Sensacin de hinchazn abdominal.

gnica). No obstante, en algunos enfermos coexisten ambos trastornos (dispepsia funcional y


SII).

36. Sndrome de intestino irritable


Algunos pacientes, especialmente mujeres, con
flatulencia como sntoma principal, son etiquetados de SII, sin que renan plenamente los criterios necesarios para el diagnstico de este sndrome. Con frecuencia estos pacientes padecen
otro trastorno funcional, como aerofagia o presentan un incremento real en la produccin de
gas intestinal en relacin con una intolerancia
a lactosa o fructosa, un sndrome de sobrecrecimiento bacteriano o incluso una enfermedad
celaca.
Por ltimo, aquellos pacientes en los que llega a
identificarse un trastorno endocrinometablico
(por ej.: diabetes o hipertiroidismo) y que consultan por sntomas gastrointestinales concordantes con el padecimiento de un SII no pueden
ser categorizados como tal en un sentido estricto, dado que conceptualmente, en todo paciente con un TFD se exige la ausencia de anomalas
bioqumicas que puedan explicar los sntomas.

Epidemiologa
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en dependencia de los criterios empleados para el diagnstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontr que
nicamente el 31% de los pacientes con SII diagnosticados por criterios de Roma II, cumplan los
criterios de Roma III para el mismo diagnstico11. El
70% restante padecan otro tipo de trastornos funcionales digestivos (TFD) incluyendo estreimiento
o diarrea funcional o hinchazn funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geogrfica y la poblacin que es objeto de estudio (poblacin general o
poblacin que consulta con el mdico)10. As, la prevalencia de SII estimada en los pases occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en Espaa es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relacin mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los pases
asiticos. Por otro lado, el SII es ms prevalente en
edades ms jvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 aos, elevndose hasta el 12% entre
las personas de ms de 85 aos17. Indudablemente estas cifras son diferentes entre la poblacin de

personas que consultan al mdico. De hecho, el


SII explica el 10-15% de las consultas de atencin
primaria y entre el 25-30% de los pacientes derivados a las consultas de gastroenterologa18. Estas
cifras son el resultado de estudios basados en un
diagnstico positivo basado en sntomas. En todo
momento debe considerarse que cualquier estrategia basada en la bsqueda intencionada de organicidad diagnstico por exclusin, reducira con
toda probabilidad estos valores al identificar enfermedades con una base orgnica cuya presentacin
clnica puede simular, en gran medida, a la de un
TFD, como han sugerido algunos autores19.

Incidencia
La incidencia de SII no es fcil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los sntomas se desarrolla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
ao19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus sntomas. Una evaluacin
ms realista, considerando la proporcin de pacientes que no llegan a consultar nunca con el mdico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en poblacin general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y ao, valores que se ajustaran
ms a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.

Concomitancia con otros TFD


Estudios de base poblacional y revisiones sistemticas demuestran la existencia de un solapamiento
entre el SII y otros TFD, de manera que la probabilidad de que un paciente con SII presente adems
clnica de enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) o de dispepsia alcanza el 47% y el 15-42%,
respectivamente, prevalencias muy superiores a las
observadas en poblacin general24-26. En un estudio, Locke et al. informaron que entre el 4-9% de la
poblacin general presenta sntomas de al menos 2
TFD y que de un 1% a un 4% manifiesta clnica de al
menos 3 TFD, lo que ha hecho considerar una base
patognica comn en estos trastornos27.

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Seccin 4. Intestino delgado y colon


Concomitancia con otras
manifestaciones extraintestinales

o peor que la observada en enfermedades de curso


crnico, incluyendo la ERGE, diabetes, insuficiencia
renal, depresin, o artritis reumatoide33,36.

La presencia de sntomas extraintestinales es ms


comn entre los pacientes con SII, incluyendo fatiga
crnica y dolor abdomino-plvico, entre otros28. As
mismo, entre los pacientes con SII, se ha comunicado una mayor prevalencia de sntomas psiquitricos, incluyendo ansiedad, depresin y neuroticismo. En un estudio controlado que incluy una serie
de 3.153 pacientes, ajustados por sexo y edad,
Whitehead et al.28 demostraron una prevalencia de
morbilidad psiquitrica de hasta el 94%, entre los
pacientes con SII. Con toda probabilidad, rasgos de
psiconeuroticismo, ansiedad y depresin contribuyen a modular al alza la percepcin de los sntomas
y resultan determinantes de la frecuencia con que
estos pacientes visitan al mdico.

Cuestionarios de calidad de vida


en el SII

Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clnico (predominio de diarrea,
de estreimiento o patrn alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrn de sntomas dominantes30.

Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relacin a la observada en la poblacin general. Un estudio que investig la evolucin de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 aos, no demostr diferencias en relacin a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no mata
puede hacer la vida insoportable y algunos informes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
as como en la necesidad de ciruga37.

Calidad de vida relacionada con la salud


(CVRS)
La CVRS de los pacientes con SII est notablemente alterada debido a importantes repercusiones
fsicas, emocionales, sociales y econmicas, como
reflejan las revisiones sistemticas33, y existen excelentes revisiones al respecto34,35. Datos consistentes
revelan que los pacientes con SII presentan scores
ms bajos en las 8 escalas del SF-36, cuando se
comparan controles sanos34 y que su CVRS es igual

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Adems del SF-36 (cuestionario genrico de calidad


de vida) se han diseado diversos cuestionarios especficos para evaluar el impacto del SII, tanto sobre la condicin fsica, como del bienestar emocional y las repercusiones sociales de la enfermedad
sobre el individuo. La mayora de ellos (IBS-QOL,
IBSQOL y IBS HRQOL)38-40 proporcionan informacin
exhaustiva sobre todas estas variables, pero tienen
el inconveniente de su difcil implementacin en
los 10-12 minutos de que dispone habitualmente
un gastroenterlogo general para ver a un paciente
en su consulta. Spiegel et al.41, crearon un cuestionario corto especficamente diseado para su empleo rutinario en la prctica clnica. El cuestionario
consta nicamente de 4 preguntas (tabla 2) y est
pensado para su cumplimentacin en menos de 1
minuto, mientras el paciente permanece en la sala
de espera. Una enfermera calcula el score final en
un tiempo no superior a 30 segundos y lo entrega
al mdico antes de recibir al paciente. El cuestionario denominado BEST-score proporciona informacin sobre 4 cuestiones esenciales: 1) gravedad de
los sntomas intestinales, tal como son percibidos
por el paciente; 2) impacto de los sntomas sobre
la capacidad de disfrutar de las cosas cotidianas;
3) percepcin del enfermo acerca del padecimiento
de una enfermedad seria o potencialmente grave
y 4) repercusin de los sntomas sobre el estado
de nimo y el humor del enfermo. Los autores
cotejaron los resultados proporcionados por el
BEST-score en una serie de 59 pacientes con SII, con
otro instrumento de medicin de CVRS especfico
de SII (IBS-QQL score), constituido por 34 parmetros, encontrando un elevado grado de concordancia entre ambas medidas y subrayando el valor de
esta nueva herramienta en la toma de decisiones
en el escenario de la prctica clnica habitual (busy
clinics)41.

Repercusiones econmicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dlares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con

36. Sndrome de intestino irritable


TABLA 2. Cuestionario BEST para evaluar el impacto de los sntomas de un intestino irritable sobre la CVRS
1. Durante las ltimas 4 semanas, Cmo se ha sentido en relacin a su hbito de defecar?
Muy bien: mis deposiciones han sido normales.
Bien: apenas ha habido alteraciones en mi ritmo intestinal y, de hecho, las he ignorado.
Regular: no he podido ignorar las alteraciones en mi ritmo intestinal.
Mal: las alteraciones de mi ritmo intestinal han llegado a afectar a mi estilo de vida.
Muy mal: las alteraciones del ritmo intestinal han afectado gravemente a mi estilo de vida.
2. Lea Vd. la siguiente declaracin y diga lo que opina sobre ella: Los sntomas intestinales que estoy sufriendo significan que algo muy serio est ocurriendo en mi cuerpo.
No, de ninguna manera.
S, quizs en algn momento, pero muy pocas veces.
S, algo s.
S, bastante.
S, mucho.
3. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia sus sntomas intestinales han hecho que se sienta tenso
o profundamente afectado?
La mayora del tiempo.
En muchas ocasiones.
Solo muy de vez en cuando.
En ningn momento.
4. Dganos lo que piensa sobre la siguiente frase: Debido a los sntomas intestinales que sufro, durante las
ltimas 4 semanas no he podido disfrutar de las cosas que antes me divertan.
De ninguna manera me ha ocurrido esto.
S, quizs en algn momento, pero muy pocas veces.
S, algo s.
S, bastante.
S, mucho.
Las respuestas a estas preguntas se miden en una escala de 0 (el mejor estado de salud) a 100 (el peor estado
de salud). La calificacin final asignada de acuerdo a un algoritmo estndar se entrega al mdico, antes de que
ste entre en la consulta. [Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E, et al. Development and initial validation of a concise
point-of-care IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040].

SII consumen un 50% ms de recursos sanitarios


que los controles sanos44,45. Ello obliga a reflexionar
acerca de la solicitud, a menudo reiterada, de pruebas y exmenes complementarios que siguiendo
las recomendaciones de las guas de prctica clnica45 probablemente no estn justificados, en pacientes en quienes podra establecerse un diagnstico positivo, basado en la presencia de sntomas
compatibles y la ausencia de signos de alarma (ver
apartado de diagnstico). Este pensamiento debe
balancearse con el criterio de aquellos que preconizan que el gasto imputable a esta patologa, se
reducira a largo plazo, si en la valoracin inicial pudiese descartarse cualquier otra patologa orgnica
que a menudo se manifiesta con criterios de aparente funcionalidad. As ocurre con algunos casos
de colitis microscpica, enteropata sensible al gluten, intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa)
o malabsorcin idioptica de sales biliares. Todas

estas entidades son potencialmente curables con


un tratamiento especfico19. Otra fuente importante de gasto sanitario en estos pacientes son las
frecuentes visitas facultativas derivadas del padecimiento de sntomas extraintestinales, fruto de diversas somatizaciones. Finalmente, se estima que
un tercio de los costes imputables al SII se derivan
de la prdida de productividad laboral (absentismo
y presentismo laboral). Los empleados que sufren
de SII presentan una merma de su productividad
laboral estimada en un 26-31%, tasas que exceden
en un 20% a las observadas en controles sanos46,47.
Esta prdida de productividad laboral se concentra
mayoritariamente entre los pacientes que presentan comorbilidades asociadas, incluyendo fatiga
crnica y fibromialgia, entre otras48. A todo ello
deben sumarse los costes intangibles atribuibles al
sufrimiento personal.

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Seccin 4. Intestino delgado y colon

Fisiopatologa
En la actualidad no se conoce con precisin cules
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un sndrome
tan heterogneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenmenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicolgicos, mecanismos inflamatorios y una disfuncin del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.

Alteraciones de la funcin
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleracin del
trnsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aqul
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII muestran contracciones intestinales intensas y anormalmente prolongadas, tanto en el leon como en el
colon, en respuesta a diversos estmulos exgenos,
incluyendo la inyeccin de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrs psicolgico y la
distensin del colon con baln50. Estas alteraciones
podran explicar la aparicin de sntomas despus
de las comidas o la exacerbacin de aquellos en periodos de estrs. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gstrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vescula y relajacin insuficiente del esfnter de Oddi tras la inyeccin de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecacin disinrgica51 y en otros, alteraciones en el tono del msculo detrusor de la vejiga
y fenmenos de hiperreactividad bronquial en respuesta a la inyeccin de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfuncin generalizada del msculo liso49. La
investigacin, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no estn presentes en todos
los pacientes y que la correlacin entre aquellas y la
aparicin de los sntomas es pobre52.

Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que algunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estmulos (hiperalgesia visceral)49. Las sensaciones abdominales son mediadas por vas aferentes activadas por
estmulos que actan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensin),
nociceptores mesentricos (detectan estmulos do-

528

lorosos) y quimiorreceptores (detectan cambios en


la osmolaridad, temperatura y pH). La informacin
de estos receptores es transmitida al cerebro donde tiene lugar la percepcin consciente. La hipersensibilidad puede presentarse en forma de hiperalgesia (percepcin incrementada del dolor ante
un estmulo determinado, comparada con la poblacin general), alodinia (el enfermo siente dolor
ante un estmulo que en condiciones normales no
sera percibido como tal), hipervigilancia (exceso de
atencin a los estmulos nociceptivos), y exagerada
percepcin del dolor referido (percepcin de dolor
fuera de las regiones anatmicas habitualmente estimuladas). La hipersensibilidad puede ser la consecuencia de fenmenos de sensibilizacin de las neuronas del asta posterior medular o de un anormal
procesamiento de la informacin transmitida por las
vas aferentes en el sistema nervioso central (SNC)53.
Numerosos estudios han permitido documentar que
la insuflacin con baln en distintos segmentos del
intestino es percibida por los enfermos con SII con
una intensidad desproporcionada cuando se compara con controles sanos (figura 1)54,55. Ello permitira
explicar la urgencia defecatoria que los pacientes
describen ante leves incrementos de la presin endoluminal en respuesta al estrs o al propio reflejo
gastroclico. Es un hecho admitido por la mayora
de los clnicos que la palpacin del abdomen suele
mostrar un rea de hipersensibilidad en la regin
donde se sita el sigma en muchos pacientes con
SII y que la insuflacin del colon sigmoide durante
la realizacin de una colonoscopia produce un dolor, probablemente excesivo, en los pacientes con
SII. Nuevamente, sin embargo, estos fenmenos no
se registran en todos los pacientes con SII y la correlacin de estos hallazgos con la gravedad de los
sntomas es incierta52,56.

Gas y distensin abdominal


La sensacin de hinchazn y la distensin abdominal forman parte del espectro de sntomas y signos
referidos habitualmente por los pacientes con SII,
especialmente de aquellos con un patrn predominante de estreimiento. El empleo de tcnicas
basadas en pletismografa con impedancia, gammagrafa y tomografa computarizada (TC) sugieren
que algunos pacientes con SII muestran dificultades
para aclarar el gas perfundido en el yeyuno y retencin de gas en el intestino delgado tras la perfusin endoluminal de cidos grasos57-59. Otros autores han relacionado la distensin abdominal con
fenmenos de disfuncin anorrectal asociados a
propulsin retardada del bolo fecal y heces duras60.
Finalmente, estudios realizados en nuestro pas,
han permitido documentar por TC alteraciones en

36. Sndrome de intestino irritable

Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepcin en el SII es ms bajo que en los sujetos normales. Un estmulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relacin al observado en sujetos normales.

los movimientos del diafragma y de la musculatura


de la pared abdominal, debiendo distinguir entre
aquellos que presentan una verdadera retencin
de gas debida a una dismotilidad del intestino delgado, asociada a migracin del diafragma en sentido craneal y protusin de la pared abdominal anterior, de aquellos otros con hinchazn funcional
que no presentan retencin de gas propiamente
dicha, sino un fenmeno de migracin caudal del
diafragma asociado igualmente a protusin de la
pared anterior del abdomen61,62.

Disfuncin autonmica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenmenos de disfuncin autnoma (predominio
de tono simptico en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueo, sugiriendo que se trata de un fenmeno intrnseco asociado a la enfermedad y no una consecuencia de la misma63.

Disfuncin del eje cerebrointestinal


La normalidad de la funcin gastrointestinal es el
resultado de una adecuada coordinacin entre los
impulsos sensoriales procedentes del intestino y la
respuesta motora del tubo digestivo. En ella juega
un papel primordial la integracin de estos mecanismos a nivel central y la intervencin del sistema
nervioso autnomo. El sistema nervioso central
ejerce una actividad moduladora de todos estos
mecanismos y, de hecho, puede modificar tanto la
percepcin sensorial, como la respuesta motora. Es-

tudios realizados con resonancia magntica cerebral


o tomografa de positrones han puesto de manifiesto, por ejemplo, que la respuesta cerebral a los estmulos viscerales es muy distinta en los pacientes con
SII, en comparacin con personas sanas, incluyendo
los aspectos emocionales y la respuesta autonmica
a la distensin49,64. Se ha postulado igualmente que
una anomala en las concentraciones de neurotransmisores que regulan la funcin del sistema nervioso
entrico podra desempear tambin un papel primordial en la patognesis de los diferentes subtipos
de SII (tabla 3)65,66. De hecho, la investigacin en este
campo ha hecho posible el desarrollo de agentes
serotoninrgicos (antagonistas 5-HT3 y agonistas
HT4) que han demostrado su efectividad en formas
graves de SII asociado a diarrea o estreimiento,
respectivamente (ver ms adelante).

TABLA 3. Neurotransmisores que participan en la


regulacin de la funcin intestinal
Encefalinas.
Sustancia P.
Polipptido relacionado con el gen de la calcitonina.
xido ntrico.
Serotonina (5-hidroxitriptamina).
Colecistoquinina.
Somatostatina.
GABA.

529

Seccin 4. Intestino delgado y colon


Factores psicosociales
Aunque los criterios de Roma no requieren de la
presencia de factores psicosociales para establecer
el diagnstico, numerosos estudios han demostrado que los pacientes con SII padecen con mayor
frecuencia diversos trastornos psiquitricos, incluyendo sndromes de ansiedad generalizada, pnico, neuroticismo, alteraciones del estado de nimo
(distimia, depresin) y diversos trastornos somatomorfos. Se han comunicado igualmente elevadas
tasas de fenmenos de adaptacin ineficiente a
situaciones dramticas67,68. As, no es infrecuente
que un acontecimiento grave en la vida del paciente constituya el punto de partida de los primeros
sntomas o agrave un cortejo sintomtico hasta
entonces infravalorado por el propio paciente69. Es
bien conocido, por ejemplo, el comienzo de los sntomas en tiempos de guerra70. A su vez, el suicidio
es 2-4 veces ms frecuente entre los pacientes con
SII37 y la probabilidad de que los pacientes con SII
tomen ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos o
sedantes es dos veces superior a la observada en
la poblacin normal71. Aunque no todos los estudios coinciden, todos estos trastornos se ven con
independencia de que los enfermos hayan o no
consultado por sus sntomas y la mayora de stos
ya estaban presentes o resultan coincidentes con el
comienzo de la clnica de SII, lo que sugiere que el
trastorno emocional no es la consecuencia del disconfort gastrointestinal67,68.

sentimientos de culpa y ocultacin de los hechos


por parte de las pacientes afectadas75-78.

Gentica
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria o la enfermedad celaca79. De hecho, estudios bien diseados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastorno afecta tambin con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribucin de la gentica
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios sealan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la misma enfermedad, es ms prevalente el antecedente
de una infeccin gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresin (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos proporcionan evidencias a favor de una interaccin
entre factores hereditarios y ambientales en la patognesis del SII.

Maltratos y abusos fsicos


y sexuales

Se ha postulado que el SII podra responder a un


modelo de trastorno gentico complejo polignico
multifactorial79. La investigacin en este campo se
ha centrado en el estudio de genes que codifican
protenas implicadas en la regulacin de procesos
biolgicos relacionados con el sexo, con el control o
modulacin de la sensacin a nivel perifrico y central o la motilidad, e incluso la regulacin de la respuesta cerebral al estrs83. Una preocupacin que
aade incertidumbre en estos estudios es la presencia de cualquier otra enfermedad de base gentica que al cursar con sntomas gastrointestinales
similares o parecidos pueda estar contribuyendo
falsamente a la agregabilidad familiar observada
en el SII79. Tal es el caso de la enfermedad de Crohn,
la enfermedad celaca o la intolerancia a lactosa o
fructosa que deben ser razonablemente excluidas
en estos casos.

En las ltimas dcadas se ha acumulado una evidencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresin verbal, exhibicionismo,
acoso y violacin, a las que tambin se aaden los

Hasta la fecha se han evaluado cerca de 60 genes


para determinar la influencia de variantes genticas en el SII. Los genes estudiados han sido seleccionados debido a su potencial implicacin en la regulacin proteica de la funcin motora y sensorial
del intestino, tanto a nivel central como perifrico
(incluyendo la mediacin serotoninrgica y adre-

Sueo
Entre los pacientes con SII son ms frecuentes los
trastornos del sueo, tales como el insomnio interdormiccional, sensacin de no haber descansado
al despertar por la maana, y prolongacin de las
fases 3 y 4 del sueo evidenciadas en los estudios
polisomnogrficos73. Estudios realizados en enfermeras demuestran que los sntomas del SII son ms
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que nicamente trabajan por el da74.

530

36. Sndrome de intestino irritable

SII

SII [predominio
de diarrea]

SII [mixto]
FAAH
OPRM1

TDO2
HTR2A
HTR3B
HTR7
IL10
TNF
IL1R

HTR2A
HTR3A
HTR3C
HTR3E
SCN5A
SLC6A4

SII [predominio
de estreimiento]
HTR4
HTR7

ADRA2C
COMT

SII + Alteraciones psiquitricas


BDNF

IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1

Figura 2. Asociaciones genticas en el sndrome de intestino irritable en funcin del fenotipo. Puede observarse cmo algunas
asociaciones genticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.

nrgica) o por su papel regulador de la respuesta


inmunolgica del intestino frente a la infeccin microbiana (funcin de barrera)83-88. La figura 2 muestra un listado de los genes que se han identificado
hasta el momento como potenciales marcadores
de susceptibilidad al padecimiento de SII, debiendo
subrayar la existencia de una diferente base gentica para los casos espordicos o familiares y para los
casos de SII postinfeccioso versus no infeccioso79.
Genes que han sido implicados en el desarrollo del
SII incluyen el HTR2A, HTR3E, IL10 e IL6. A su vez
los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden representar un
locus de susceptibilidad para el desarrollo del SII
postinfeccioso. En ltima instancia, y al igual que
sucede en la enfermedad de Crohn, la susceptibilidad gentica solo es un factor que contribuye al
desarrollo del sndrome, pero sin duda es necesaria
la contribucin de otros factores ambientales.

Inflamacin y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven ms de 500 especies
diferentes de bacterias en una relacin simbitica
con el husped. En los ltimos aos se ha postulado la hiptesis de que alteraciones en la microbiota pueden desempear un papel relevante en la

patognesis del SII89. Los argumentos ms slidos


para sustentar esta hiptesis surgen de una serie
de evidencias:
Cambios en la composicin de la microflora en
las heces. Por medio de cultivos de las heces se ha
establecido que la concentracin de algunas especies de bacterias (Lactobacillus y Bifidobacterium)
est disminuida en los pacientes con SII comparada con la observada en controles sanos90,91.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Los metaanlisis efectuados han informado
una prevalencia de SBI, medida tanto por test
de lactulosa como por cultivos del aspirado yeyunal, significativamente ms elevada entre los
pacientes con SII comparada con los controles
[odds ratio 9,64 (IC) 5 4,2621,82)]92,93. Al menos 5 estudios controlados y aleatorizados coinciden en sealar que la administracin de antibiticos mejora los sntomas de los pacientes
con SII, en la misma medida que normaliza los
resultados de los test del aliento94-95. La razn
por la que los pacientes con SII desarrollan SBI
podra guardar relacin con un fallo de aclaramiento de bacterias debido a un enlentecimiento del trnsito propiciado por una disminucin
de la fase III del complejo motor migratorio in-

531

Seccin 4. Intestino delgado y colon


terdigestivo (CMMI)96. Dada la relevancia de las
clulas intersticiales de Cajal en la preservacin
de estos mecanismos, es probable que una inflamacin de bajo grado en los plexos mientricos (ver ms adelante) pueda ser el punto de
partida de este trastorno.
SII postinfeccioso: diversas investigaciones han
llamado la atencin acerca del desarrollo de un
SII tras un episodio de gastroenteritis infecciosa
(GI). Al menos 2 metaanlisis han confirmado
estos hallazgos informando de que un 10% de los
pacientes que sufren de una GI desarrollan sntomas compatibles con un SII [odds ratio: 6-7]97,98.
Factores de riesgo implicados en el desarrollo
de SII-PI incluyen la duracin y gravedad de los
sntomas, el estrs psicolgico relacionado con
acontecimientos vitales traumticos y una personalidad neurtica99,100. De forma interesante,
las biopsias rectales de estos pacientes muestran
un incremento en la poblacin de linfocitos intraepiteliales y de clulas enteroendocrinas101,102
que persisten hasta 12 meses y una elevada
expresin de citocinas proinflamatorias (IL-1b)
tanto en biopsias rectales como ileales103. Queda
por definir si el desarrollo de un SII-PI guarda
relacin con la activacin de mecanismos de
inflamacin de bajo grado o con un estado de
disbiosis (alteracin en la composicin de la microbiota intestinal)89.

Inflamacin
A lo largo de los ltimos 20 aos se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayora de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citocinas.
Linfocitos. Una infiltracin por linfocitos intraepiteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientrico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podra contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intestino en el SII, hiptesis que requiere de una validacin futura103.
Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la poblacin de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, prximos
a la cercana de las terminaciones de los nervios

532

entricos, sugiriendo igualmente un papel en el


desarrollo de los mecanismos de hipersensibilidad ya mencionados en esta poblacin104.
Inmunidad innata. Los estudios que han evaluado el balance entre citocinas pro- y antiinflamatorias en el SII sobre series amplias de pacientes
muestran un incremento en los niveles de IL-6,
as como de IL-1b y factor de necrosis tumoral
a (TNF-a), pero no de IL-10 o de IL-12 en pacientes con SII-D comparados con controles sanos, pacientes con SII-E y con SII-mixto105. Otros
autores han encontrado una elevacin de Il-1b.
TNF-a y mRNA en la mucosa rectosigmoidea e
ileal de pacientes con SII-PI89. De forma interesante, un estudio ha demostrado un incremento
de los niveles fecales de defensinas (protenas
innatas que intervienen en el control de la flora
intestinal por medio de sus propiedades antimicrobianas) en los pacientes con SII-D, proporcionando nuevas evidencias en la interaccin
microbiota-sistema inmune106.
Terapia antiinflamatoria. Aunque la prednisona
no proporciona mejora de los sntomas en los
pacientes con SII, algunos estudios han proporcionado evidencias en favor de un efecto beneficioso de la mesalazina en trminos de reduccin de
sntomas y de mastocitos en la mucosa intestinal
comparados con placebo108. A su vez, el ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, consigue
reducir tanto los sntomas, como la hipersensibilidad visceral de los pacientes con SII108. En ambos
casos se requieren estudios a mayor escala para
validar estos resultados.

Diagnstico
Historia clnica
La historia clnica es esencial en el diagnstico del
SII. De hecho, en ausencia de sntomas de alarma la presencia de una clnica compatible permite
llevar a cabo un diagnstico positivo sin necesidad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
Criterios diagnsticos basados en sntomas). En
todo caso, resulta crucial que el clnico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier informacin que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
Edad. La edad del paciente es un factor primordial. La probabilidad de que un paciente con
sntomas compatibles con un SII presente una

36. Sndrome de intestino irritable


dolencia orgnica aumenta a partir de los 50
aos. Ello probablemente justifique la necesidad de llevar a cabo algunas exploraciones en
este subgrupo (por ej.: colonoscopia) con el propsito de asegurar la ausencia de una patologa
potencialmente grave (ej.: cncer de colon).
Esta consideracin es particularmente cierta
cuando los sntomas son de reciente aparicin.
Sexo. El sexo femenino comporta mayores probabilidades de que la causa de los sntomas
obedezca a un SII, especialmente en el grupo de
pacientes que consultan de forma reiterada por
sus sntomas.
Antecedentes familiares. La presencia de antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celaca obliga a considerar firmemente cualquiera
de estas patologas en el diagnstico diferencial.
De hecho cualquiera de estos antecedentes es
considerado como un dato de alarma.
Sntomas caractersticos de SII. Tpicamente,
los pacientes con SII refieren dolor o malestar
abdominal que alivia con la defecacin y trastornos en el patrn de evacuacin. El dolor suele ser descrito como retortijones y de forma
caracterstica alivia con la deposicin. Aunque
su localizacin ms frecuente es la parte baja
del abdomen, no es inhabitual una localizacin
difusa. A su vez, el enfermo con un SII refiere alteraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en
la forma de las deposiciones. Los pacientes en
los que predomina la diarrea, suelen referir heces blandas, semilquidas o acuosas. Es habitual
que el enfermo presente en estos casos 3-6 deposiciones diarias, emitidas con imperiosidad.
Con frecuencia, la urgencia por la defecacin se
manifiesta ya en el momento de despertarse o
bien despus de cada ingesta o ante situaciones
de estrs, momentos en los que la actividad motora del colon es ms intensa. Sin embargo, es
excepcional que el enfermo se despierte por la
noche con necesidad de evacuar. Los pacientes
en los que predomina el estreimiento, suelen
quejarse de un esfuerzo defecatorio excesivo, a
menudo acompaado de una sensacin frustrante de evacuacin incompleta. Sntomas
como sensacin de hinchazn, flatulencia o distensin abdominal son ms frecuentes en este
subgrupo. Otros pacientes refieren un ritmo
deposicional fluctuante alternando periodos
de estreimiento con fases de diarrea. Estos
tres patrones de comportamiento pueden no
ser estables en el tiempo y tanto los pacientes

con un patrn predominante de diarrea, como


aquellos en los que predomina el estreimiento
pueden abocar a un ritmo alternante110. El moco
es un componente, frecuente, si no habitual con
independencia del patrn defecatorio predominante.
Sntomas de alarma. La anamnesis debe incluir
preguntas dirigidas a la bsqueda intencionada
de cualquier semiologa sospechosa de una causa orgnica del problema (figura 3). Estos sntomas de alarma incluyen la prdida de peso no
explicable por otra causa, la fiebre y la presencia
de sangre en las heces. Otros sntomas o antecedentes que deben alertar al clnico son: 1) en
caso de diarrea: la toma reciente de antibiticos, el antecedente reciente de un viaje a una
zona endmica de causas infecciosas de diarrea
y los antecedentes familiares de celiaqua o EII.
2) En el caso de estreimiento: el antecedente
personal o familiar de cncer colorrectal (vase
ms arriba). Finalmente, debe considerarse que
una patologa orgnica puede aparecer tambin
en cualquier paciente con un SII previo. En este
contexto, el clnico debera estar atento a cualquier cambio en la naturaleza de los sntomas,
especialmente si existen antecedentes familiares de cncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal.
Sntomas que refuerzan el diagnstico: como ya
se ha mencionado, los pacientes con SII presentan con frecuencia un conjunto de sntomas inherentes a otros trastornos motores y funcionales
digestivos, especialmente pirosis y dispepsia tipo
dismotilidad o distrs postprandial. Por otro lado
no es inhabitual la coexistencia de manifestaciones extraintestinales como urgencia miccional, fibromialgia, fatiga crnica, cefalea o dismenorrea
(tabla 4) y comorbilidades psiquitricas como
ansiedad, depresin o un trastorno por somatizacin. Ya se ha mencionado la relevancia de una
historia de maltratos y abusos fsicos o sexuales.
A menudo, la concomitancia de estos rasgos psicolgicos resulta determinante de consultas frecuentes y reiteradas que pueden hacer necesaria
una intervencin psicolgica.

Exploracin fsica
Al igual que la anamnesis, el examen fsico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia orgnica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutneas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopata. La palpacin de una masa en el

533

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Historia
Prdida de peso no explicable por otra causa
Fiebre
Diarrea o estreimiento crnico severo
Sangre en las heces
Ingesta previa de antibiticos (diarrea)
Comienzo de los sntomas despus de los 50 aos
Historia familiar de cncer de colon, EII o enfermedad celaca
Antecedentes personales de cncer de colon
Escenario favorable o sospechoso de ESG
Retraso de crecimiento en la infancia
Osteoporosis a una edad temprana
Ferropenia o anemia de origen incierto
Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
Coexistencia de otras enfermedades inmunolgicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjgren,
psoriasis)

Examen fsico
Hallazgos sospechosos de patologa orgnica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatas).

Laboratorio
Anemia.
Leucocitosis.
VSG elevada.
Hormonas tiroideas alteradas.

Figura 3. Sntomas y signos que deberan sugerir una patologa orgnica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnstico de intestino irritable.

TABLA 4. Sntomas extraintestinales comnmente


asociados al SII
Urgencia miccional.
Dispareunia.
Dismenorrea.
Dolor de espalda.
Fibromialgia.
Cefalea.
Insomnio.
Fatiga crnica.
Vrtigo.

abdomen es un claro signo de alarma. Otros signos tpicos del SII como la palpacin de una cuerda
clica hipersensible en la fosa ilaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clnico sea altamente sugestivo para el diagnstico de un intestino irritable, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su mdico ponga
las manos sobre el abdomen. El tacto rectal puede aportar informacin valiosa para el diagnstico

534

de una disfuncin del suelo plvico (ver captulo 9:


estreimiento).

Criterios diagnsticos basados


en sntomas
El empleo de los criterios de Roma, basados exclusivamente en la informacin proporcionada por la
historia y examen fsico, permite establecer una
aproximacin diagnstica razonablemente fiable y
segura, sin necesidad de recurrir a otras pruebas
y exmenes complementarios. Esta poltica (diagnstico positivo basado en sntomas) es concordante con las recomendaciones del American College of Gastroenterology and the British Society of
Gastroenterology45,112,113 y puede ser de gran utilidad en el mbito de las consultas de atencin primaria y gastroenterologa general, en oposicin a la
estrategia del diagnstico por exclusin. Las tablas
5 y 6 muestran escalas de sntomas y signos que
han demostrado una razonable sensibilidad para el
diagnstico de SII, mediante el clculo de un score
sencillo que puede ser aplicado de forma eficiente
en cualquier mbito (asistencia primaria y especializada)109. Algunas consideraciones deben realizarse
en relacin a las ventajas e inconvenientes de estos
criterios109:

36. Sndrome de intestino irritable


TABLA 5. Modelo propuesto por Bellentani et al. para el
clculo de un score indicador de la presencia de un SII
(una puntuacin < 0 define un SII) (ref. 125)
Parmetro Puntuacin
1 Distensin visible del abdomen
2 Familiares de primer grado afectos
de colitis
3 Sensacin subjetiva de distensin
(hinchazn)

-39
-35
-34

4 El enfermo padece flatulencia

-33

5 Irregularidades en el patrn de
evacuacin

-26

6 VSG < 17 mm/1. h

+134

7 Historia de sangre en las heces

+112

TABLA 6. Modelo propuesto por Hammer et al . para el


diagnstico de SII basado en sntomas 115. A diferencia de
otras escalas que aplican un score basado en la presencia
de determinados sntomas o signos, la escala de Hammer
calcula el score a travs de la odds ratio . Una odds ratio
< 1 (IC 95%) apoya el diagnstico de un SII (ref. 126)
Odds ratio

95% IC

Edad > 50 aos

2,96

1,47-5,94


Sexo femenino

0,43

0,22-0,86

Sangre al limpiarse
tras la evacuacin

2,19

1,06-4,52

Dolor abdominal
intenso

0,85 0,42-1,74

8 Edad > 45 aos

+ 95

9 Leucocitosos > 10.000/cm3

+ 85

Dolor abdominal
( > 6 veces en el
ltimo ao)

10 Temperatura entre 37-38 C

+ 74

Dolor irradiado

11 Historia de cncer en familiares


de primer grado

+ 33

Dolor/heces de
consistencia ms blanda

0,47

Diarrea

2,69 1,03-7,02

Pirosis

0,36 0,13-0,98

El uso de criterios basados en sntomas, sin necesidad de recursos complementarios, supone


un ahorro de costes que en los EE.UU. se ha
estimado en 364 dlares por paciente. Algunos
estudios longitudinales sugieren que la realizacin de pruebas complementarias en fases ms
avanzadas no descubrir una causa orgnica de
los sntomas en la mayora de los casos114.
La estandarizacin de los criterios basados en
sntomas permite clasificar a los pacientes en orden al patrn clnico dominante y establece una
homogeneidad en la seleccin de pacientes para
su inclusin en ensayos clnicos. Tal es el caso de
los estudios que se han realizado con alosetrn,
tegaserod, lubiprostona y linaclotide115-118.
A pesar de las bondades de estos criterios para
la inclusin de pacientes en ensayos clnicos,
su utilidad en la prctica clnica y su exactitud
en la exclusin de una dolencia orgnica sigue
siendo especulativa109. Estos criterios fueron desarrollados por gastroenterlogos de hospitales
secundarios y terciarios y su aplicacin en el
mbito de la atencin primaria ha sido escaso,
como reflejan algunos estudios119,120. Por otro
lado, en los ltimos aos han aparecido en la li-

0,21

0,08-0,52

0,38

0,16-0,88
0,23-0,96

teratura numerosos e inquietantes estudios que


alertan sobre la existencia de organicidad oculta
en pacientes previamente diagnosticados de un
SII. Tal es el caso de entidades como la colitis
microscpica19, el sobrecrecimiento bacteriano 121, la malabsorcin de sales biliares19,122, la
enteropata sensible al gluten (ESG)19,123 y la insuficiencia exocrina del pncreas124, entidades
que pueden manifestarse con criterios de aparente funcionalidad. Ello obligar en un futuro
a considerar entre los sntomas de alarma, no
solamente aquellos que permiten sospechar la
presencia de un cncer de colon o de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (fiebre, rectorragia, prdida de peso), sino cualquier sntoma
o signo que pueda despertar la sospecha de una
ESG, incluyendo una historia de retraso de crecimiento en la infancia, osteoporosis que debuta
a una edad temprana, infertilidad o aftas orales
recurrentes (ver ms adelante). Algunos rasgos
caractersticos del SII como el predominio en
el sexo femenino, la elevada concomitancia de
intolerancia a lactosa y sobrecrecimiento bacteriano y su asociacin a otras entidades como la
fatiga crnica, fibromialgia y el distrs psicolgico son tambin compartidas por la enfermedad

535

Seccin 4. Intestino delgado y colon


celaca del adulto, que a su vez tambin asocia
sntomas de otros trastornos funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, flatulencia), al igual que
se describe en el SII.

Rendimiento de las pruebas y


exmenes complementarios en el SII
Una encuesta realizada en 2006 puso de relieve
que el 53% de los mdicos generales, un 63% de
los internistas y un 24% de los gastroenterlogos
se sentan confortables con la estrategia de un
diagnstico positivo de intestino irritable basado
en sntomas compatibles en la primera visita127. Sin
embargo, en otra encuesta un 75% de los clnicos
opinaba que al diagnstico de SII solo poda llegarse por exclusin de cualquier patologa orgnica128.
Ello sigue poniendo de manifiesto que el debate entre ambas estrategias sigue abierto entre el mdico
prctico. Como afirma Furman DL en su excelente
revisin129, la preocupacin del clnico que evala a
un paciente con SII es el despistaje de un conjunto
de enfermedades (algunas de pronstico incierto)
que pueden ser susceptibles de un tratamiento especfico. stas incluyen bsica y primordialmente el
cncer colorrectal, infecciones entricas, trastornos hormonales y estados malabsortivos, especialmente la enfermedad celaca. Sin duda, la relacin
coste-efectividad de cualquier prueba indicada con
este objetivo depende de la probabilidad pretest
de que se cumpla la condicin clnica que se desea
excluir (tabla 7)129. ste es el papel que desempean los sntomas de alarma, entendiendo como
tales el comienzo de los sntomas a partir de los 50
aos, la presencia de sangre en las heces, la prdida no intencionada de peso (superior a 4,5 kg),

la fiebre, la diarrea con un volumen superior a 300


cm3/24 h, la diarrea nocturna o el antecedente de
una historia familiar de cncer, EII o EC (figura 3).
Basados en esta estrategia, las revisiones sistemticas efectuadas entre los aos 1980 y 2001 concluyeron que el empleo de una batera sistemtica
de pruebas diagnsticas fuera de este contexto, no
era coste-efectiva y que la probabilidad pretest de
detectar una causa orgnica como cncer colorrectal, disfuncin tiroidea o intolerancia a lactosa no
era diferente entre los pacientes con sntomas de
intestino irritable y la poblacin normal. Un nico
estudio mostr una prevalencia ligeramente superior de EC130-134. Un resumen de las pruebas ms
empleadas en el diagnstico diferencial del SII se
expone a continuacin (figura 4, tabla 8).

Analtica elemental
La peticin de un hemograma y una bioqumica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentacin
globular y protena C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la prctica clnica habitual
en un paciente que consulta por sntomas gastrointestinales en un medio especializado. Estudios realizados en distintos mbitos coinciden en sealar
que en ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de identificar una causa orgnica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.

Despistaje de la enfermedad celaca


Los sntomas de un SII y de una enfermedad celaca
pueden ser indistinguibles. Una encuesta efectuada sobre una serie de 1.032 miembros de la Celiac
Disease Foundation inform que muchos pacientes

TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgnicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y poblacin normal
Enfermedad

Colitis/EII
Cncer colorrectal
Disfuncin tiroidea
Infeccin gastrointestinal
Maldigestin a lactosa
Enfermedad celaca

Prevalencia entre personas


con SII (%)
0,51-0,98
0-0,5
4
0-1,5
38
0,4-4

Prevalencia en la poblacin
general (%)
0,3-1,2
0-6
5-9
N/A
26
0,7

N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.

536

36. Sndrome de intestino irritable

Presencia de sntomas tpicos


(Criterios de Roma)
Historia, examen fsico, laboratorio
S

Sntomas/signos de alarma (tabla 3)

Investigar segn patrn


clnico dominante

No

Diagnstico de SII
Tratar como SII 4-6 semanas

Causa orgnica detectada


Respuesta
S

No

No respuesta
Reevaluar (tabla 8)

Figura 4. Aproximacin al paciente con sntomas sugestivos de SII

TABLA 8. Diagnstico diferencial del SII.


Efecto secundario de frmacos:


Frmacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, anticidos, colchicina).
Frmacos inductores de estreimiento (por ej.: opiceos para el control del dolor, sales de aluminio).
Enfermedad metablica:
Diabetes o disfuncin tiroidea (hiper- o hipofuncin tiroidea).
Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystoltica, Yersinia enterocoltica)1.
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Colitis microscpica (linfoctica o colgena).
Sndromes de malabsorcin/maldigestin:
Enteropata sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
Malabsorcin de sales biliares.
Insuficiencia exocrina del pncreas.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Alergias alimentarias.
Neuropata o miopata intestinal.
Malignidad: cncer de pncreas y cncer colorrectal.
Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
Plipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.

1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los plipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal clico y moco abundante en la deposicin.

537

Seccin 4. Intestino delgado y colon


presentaban sntomas similares a los de un SII, y,
de hecho, ste haba sido el diagnstico inicial en
muchos casos, hasta el descubrimiento de su enfermedad136. Ello no debe de sorprender porque la
enfermedad celaca suele cursar con dolor abdominal (77%), hinchazn (73%), diarrea (52%), estreimiento (7%) y un patrn alternante en el ritmo
de evacuacin (24%), alcanzando una prevalencia
de alrededor del 1% en pases del mundo occidental137. Rasgos comunes a ambas enfermedades
incluyen su predominio en la mujer, el hecho de
que los sntomas puedan venir precipitados por un
acontecimiento estresante de la vida y la frecuente
concomitancia de distimia, depresin, fatiga crnica, fibromialgia y manifestaciones de otros TFD
(pirosis funcional, dispepsia). Sanders et al.135 al
efectuar un cribado de 300 pacientes consecutivos
que reunan criterios de Roma II para el diagnstico de SII y compararlos con una poblacin control,
ajustada por sexo y edad, identificaron una EC en
14 casos en el grupo de SII (4,6%) y solamente en
2 (0,7%) en el grupo control (OR, 7,0; p: 0,04). En
un reciente metaanlisis, que incluy a 4.202 pacientes, la prevalencia de EC en individuos con sospecha de SII fue 4 veces superior a la encontrada
en una poblacin control138. De acuerdo con estas
observaciones, la ACG Task Force declara que el
cribado de la EC mediante serologa, y en caso positivo, biopsia duodenal, resulta coste-efectivo en
pacientes con sntomas de SII no asociado a estreimiento, dado que la probabilidad pretest de esta
estrategia excede del 1%129. Debe considerarse que
esta estrategia establece la indicacin de biopsiar
el duodeno nicamente en aquellos pacientes con
una serologa positiva (anticuerpos antiendomisio o
antitransglutaminasa), dada la elevada sensibilidad
y especificidad de esta determinacin. Esta afirmacin, sin embargo, se basa en estudios en los que el
diagnstico de EC se sustent en el hallazgo de una
atrofia severa de las vellosidades (Marsh 3c). Hoy
en da, sin embargo, es creciente el reconocimiento
de formas histolgicamente leves de enfermedad
que abarcan desde la presencia de un infiltrado
de linfocitos intraepiteliales (superior al 25%) en
la mucosa duodenal (Marsh 1), hasta formas de
atrofia leve (Marsh 3a)139-144. Estas formas histolgicamente leves (pero clnicamente relevantes) pueden cursar con serologa negativa y en tales casos,
la determinacin de los haplotipos DQ2DQ8 del
sistema HLA puede ayudar a tomar una decisin
respecto a la necesidad de ensayar una dieta sin
gluten, tras haber realizado un correcto diagnstico
diferencial (no existe una lesin patognomnica de

538

enteropata sensible al gluten)19,143. Nuevamente, la


historia clnica puede proporcionar informacin de
gran valor en este punto. Cualquier antecedente familiar de ESG, la coexistencia de otros desrdenes
autoimunes (diabetes tipo 1, Sjgren, hipotiroidismo) o el antecedente de retraso de crecimiento,
infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen
no aclarado deberan probablemente ser incluidos
entre los sntomas de alarma en las estrategias
futuras de cribado (figura 5).

Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea sometido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se realizan en pacientes con sntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clnica de alarma, a quienes se les realiz una colonoscopia no lograron evidenciar patologa orgnica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
sntomas146,147. Estudios ms recientes de carcter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series largas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (divertculos, plipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los sntomas,
permiten establecer un diagnstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consult, y probablemente consultar de forma reiterada por la misma sintomatologa)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscpica (CM). Estudios realizados en diferentes pases sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una entidad englobada hoy en da en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento especfico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con sntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 aos es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisin retrospectiva comprob que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM reunan criterios de Roma II de SII y que hasta un tercio de ellos haba sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendacin de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 aos (figura 6). La recomendacin se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El leon terminal debera ser incluido para el des-

36. Sndrome de intestino irritable

Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y despus de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 aos de edad que refera desde
tres aos antes, episodios frecuentes de diarrea con emisin de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposicin. Con frecuencia refera pesadez y plenitud postprandial, vmitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, as como astenia y prdida de peso. Analtica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfoctica, se retir el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatologa gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la poblacin de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La enteritis linfoctica ha revertido un ao despus de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serologa negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test gentico positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
despus, una hermana de la paciente, de 35 aos de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresin y
trastorno de pnico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clnica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicional, asociada a dispepsia, vmitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasin se haba detectado ferropenia.
Todos sus sntomas haban sido atribudos a estrs psicolgico. Cortesa de los Drs. Vera y Marigi.

Figura 6. La colitis microscpica (colgena o linfoctica) debe ser incluida en el diagnstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histolgica de una colitis colgena; B) colitis linfoctica. Cortesa de los Drs. Abascal
y Prats.

pistaje de casos de una nueva entidad emergente:


iletis colgena151.

Test respiratorios de Malabsorcin


de carbohidratos
La hinchazn (bloating) es uno de los sntomas
ms frecuentes referidos por los pacientes con SII
(75%). Ciertamente y con independencia de los

trastornos motores mencionados (ver apartado sobre gas y distensin abdominal), es probable que
algunos pacientes con sntomas de intestino irritable, presenten en realidad una dolencia orgnica
con aumento de la produccin de gas. Ello podra
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestin de azcares (un

539

Seccin 4. Intestino delgado y colon


sustrato utilizado por las bacterias para la produccin de H2, CO2 o gas metano) o por la coexistencia
de ambos fenmenos129. Respecto al primer punto,
una revisin sistemtica y un metaanlisis de 12 series de casos y de estudios caso-control informaron
que la prevalencia de SBI observada en un total de
2.000 pacientes que reunan criterios de SII, oscilaba entre el 4-64%, segn el test empleado121. Esta
amplia variabilidad, confirmada en otros estudios,
llev a la ACG Task Force a declarar que no existe
suficiente evidencia para recomendar el empleo
rutinario del test del aliento para la deteccin de
SBI en estos pacientes45. Por su parte, la maldigestin de lactosa y de fructosa es un hecho frecuente
entre los pacientes que han sido diagnosticados de
SII (66% vs. 33%, respectivamente)152,153 y aquellos
que se adhieren a una dieta restrictiva en estos
carbohidratos mejoran su sintomatologa despus
de un ao de seguimiento153. Incluso aquellos pacientes en quienes el test del aliento no demuestra
una maldigestin de carbohidratos, suelen obtener una mejora de los sntomas, cuando limitan
la ingesta de azcares154 o, alternativamente, son
tratados con antibiticos o probiticos que modifican el microbioma del husped. Este hecho, unido
a la preocupacin sobre la validez de las pruebas
respiratorias (pobre especificidad) ha suscitado la
necesidad de plantearse si realmente sta es una
estrategia coste-efectiva o si resulta ms racional y
pragmtica, la recomendacin de reducir la ingesta
de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica
claramente como agentes que empeoran su sintomatologa154,155 o la administracin de un rgimen
emprico de antibiticos dirigidos a reducir bacterias coliformes, estrategia que ha demostrado ser
efectiva en la reduccin de sntomas en pacientes
con SII no asociado a estreimiento93,94.

Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infeccin gastrointestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con sntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ah que la ACG Task Force no recomiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas endmicas de parasitosis o ante la presencia de sntomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o prdida de peso)45. En un estudio,
prcticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisl Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patognesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clnico de esta observacin es incierto129,156. La determinacin de diversas protenas

540

derivadas de neutrfilos, tales como lactoferrina,


calpropectina y elastasa leucocitaria, establece el
carcter inflamatorio de una diarrea157. Su elevado
valor predictivo negativo para descartar inflamacin es la causa de que algunos clnicos utilicen este
marcador como prueba no invasiva para el despistaje de una EII en pacientes con sntomas de intestino irritable. No se ha evaluado, sin embargo, la relacin coste-efectividad de este procedimiento158.

Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisiolgico o patolgico que puede ser objetivamente medido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biolgicos es la de identificar el
tratamiento ms apropiado para un individuo concreto, en dependencia del mecanismo fisiopatolgico implicado en la patognesis de sus sntomas (alteracin
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrs o inflamacin)159,160. La tabla 9 expone mltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatologa
del SII. Algunos de estos indicadores han permitido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacolgicos que influyen sobre la motilidad, la secrecin intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamacin. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carcter invasivo de algunas tcnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difcil definir, hoy en da, un biomarcador que rena todas
las condiciones exigibles para su generalizacin en
la prctica clnica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatolgicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporcin muy importante de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervencin teraputica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, nicamente se registraron anomalas en
el trnsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostr que las alteraciones de la sensibilidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, nicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estmulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensin
con baln puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinacin negativa de calpropectina fecal apoya el diagnstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serolgico Prometeus

36. Sndrome de intestino irritable


TABLA 9. Biomarcadores potenciales y su relacin con posibles mecanismos de enfermedad en el SII (ref. 159)
Mecanismo

Biomarcador potencial

Trastornos de la motilidad
y de la secrecin intestinal que
conducen a alteraciones del trnsito
en la forma y consistencia de las heces

Manometra
Tiempo de trnsito colnico (TTC) con marcadores radioopacos
Gammagrafa intestinal
Cpsula inalmbrica de medicin de pH-motilidad
Grficos de las heces

Hipersensibilidad visceral

Barostato

Disfuncin autnomica

Registro de las variaciones de la frecuencia cardiaca en respuesta


a estmulos nociceptivos

Respuesta al estrs

Determinacin de cortisol en respuesta a estmulos viscerales

Inflamacin de la mucosa

Anlisis histolgico de la mucosa

Evidencias de activacin inmune


Medicin de clulas mononucleares en sangre perifrica/produccin


de citocinas

Incremento de proteasas fecales

Pruebas en heces

Alteraciones en el microbioma

DNA en heces/cultivos/evaluacin de metabolitos bacterianos

Alergia alimentaria

Skin prick test, medicin de anticuerpos sricos

Polimorfismos genticos

Ensayos de polimorfismos de nucletidos simples

combina una batera de test, entre los que se incluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celaca, los anticitoplasma de los neutrfilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomyces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infeccin
previa o de inflamacin activa160. Otros biomarcadores propuestos incluyen aquellos que evalan un
estado de alergia alimentaria (ver ms adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoalrgicas a alimentos comparten alguna de los sntomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una verdadera alergia alimentaria suelen presentar urticaria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clnicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estudio demostr que en el SII podan detectarse ttulos
de IgG4 significativamente ms elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, comparados con los observados en controles167, hallazgos

que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo


para el caso del trigo. En un estudio, la presencia de
una prueba cutnea positiva para ciertos alimentos
(skin prick test) increment las posibilidades de
respuesta al cromoglicato disdico167, pero estos
resultados no se han reproducido y no hay claras
evidencias de que el skin prick test aporte un valor
aadido en la evaluacin de un paciente con SII. Finalmente, algunos estudios sugieren que el estudio
de algunos polimorfismos de enzimas que intervienen en el metabolismo de frmacos o de los genes
transportadores de serotonina podran predecir la
respuesta al tratamiento con antagonistas de los
receptores HT3 (ej.: alosetrn) o los agonistas HT4
(ej.: tegaserod)159.

Alimentos y sndrome de intestino irritable


En los ltimos aos se ha acumulado una evidencia
creciente acerca de la influencia de algunos constituyentes de la dieta sobre los sntomas del SII. De
hecho, ms de un 60% de los pacientes con SII re-

541

Seccin 4. Intestino delgado y colon


TABLA 10. Beneficios potenciales de los psicofrmacos
en el manejo del SII
Efectos centrales
Modulan la percepcin central de los sntomas:
analgesia o antihiperalgesia.
Efectos teraputicos sobre el humor y el estado
de nimo: mejoran la ansiedad, hipervigilancia,
agorafobia y la respuesta exagerada al estrs.
Tratamiento de trastornos psiquitricos asociados: depresin, trastorno por estrs postraumtico, somatizacin.
Tratamiento de los trastornos del sueo.

Efectos perifricos
Efectos analgsicos perifricos: alteran la seal
aferente visceral.
Efectos sobre la fisiologa gastrointestinal (motilidad y secrecin) a travs de vas serotoninrgicas, colinrgicas y adrenrgicas.
Efectos sobre el msculo liso visceral, ej.: relajacin del fundus gstrico.

fieren un empeoramiento de los sntomas tras las


comidas168. Un estudio de base poblacional comunic una tasa de intolerancia a alimentos percibida
por el paciente superior al 50% entre los sujetos
con SII, una tasa 2 veces superior a la observada en
una poblacin control169. Muchos pacientes identifican algunos alimentos especficos como claros
desencadenantes de los sntomas, especialmente
productos lcteos, alimentos ricos en fructosa, productos derivados del trigo y cafena. Sin embargo,
la prevalencia de verdaderas alergias alimentarias
(A-Alim.) entre los pacientes con SII es ciertamente
baja170-172. Una encuesta dirigida a ms de 1.200 pacientes con SII encontr que una proporcin importante de pacientes haban iniciado cambios de estilo
de vida que incluan restricciones a determinados
alimentos en el 69% de los casos [comidas grasas
en el 64%, productos lcteos en el 54%, carbohidratos en el 43%, alimentos con elevado contenido en
protenas, tales como carnes rojas en el 21%]. En el
mismo estudio, un 58% de los pacientes haban aumentado el consumo de fibra en la dieta173. Brevemente, se comentan a continuacin los siguientes
apartados.

Alergias e intolerancias alimentarias


Hasta un 25% de la poblacin piensa que padece
algn tipo de A-Alim., pero en realidad una verda-

542

dera A-Alim. solo ocurre en aproximadamente un


4-8% de los nios y un 1-4% de los adultos174. Una
verdadera A-Alim es una reaccin adversa, mediada inmunolgicamente, tras la exposicin de un
alimento determinado en un husped susceptible.
La tabla 11 expone la clasificacin de las A-Alim. en
funcin del mecanismo fisiopatolgico implicado.
De todas ellas, las que mejor se han caracterizado
son aquellas medidas por anticuerpos de tipo IgE
como es el caso de la alergia a las protenas de la
leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces y mariscos. Su diagnstico requiere de una cuidadosa historia clnica y se sustenta en la demostracin de una
sensibilizacin mediada por anticuerpos de tipo IgE
(skin prick test o por test in vitro) y la reproduccin
de los sntomas ante la exposicin al alimento implicado (oral food challenge). Los dos criterios son
necesarios. El espectro de alergias alimentarias incluye tambin enfermedades de comienzo tardo
o medidas por la inmunidad celular, entre las que
se citan las gastroenteropatas eosinoflicas (esofagitis, gastroenteritis y colitis), diversos sndromes
de enterocolitis asociadas a protenas alimentarias
(ms propias de nios) y la dermatitis atpica inducida por alimentos. Deben citarse adems el sndrome pollen food y el sndrome de alergia cruzada
al ltex. Ambas pueden manifestarse por sntomas
gastrointestinales, as como por sntomas cutneos,
broncoespasmo y anafilaxia. Las intolerancias alimentarias son reacciones adversas a determinados
alimentos, no medidas inmunolgicamente y que
son debidas a agentes farmacolgicos contenidos
en los alimentos (histamina, sulfitos y cafena), deficiencias enzimticas inherentes al husped (dficit
de lactasa), trastornos metablicos (galactosemia e
intolerancia al alcohol) o respuestas idiosincrsicas
por mecanismos desconocidos.

Alergia e intolerancia alimentaria


en el SII
La prevalencia de sntomas semejantes a los del SII
est aumentada entre los pacientes con sntomas
alrgicos como rinitis y asma y viceversa, lo que
podra sugerir una relacin entre atopia y sntomas gastrointestinales175. A este respecto, algunos
estudios han documentado una relacin entre atopia, presencia de inflamacin de bajo grado en la
mucosa intestinal y alteraciones en la funcin de
barrera (permeabilidad) del intestino, proponiendo
un nuevo subgrupo de SII atpico con una clara
implicacin de los mastocitos en la fisiopatologa
de este sndrome175. La relacin entre sntomas de

36. Sndrome de intestino irritable


TABLA 11. Clasificacin fisiopatolgica de las reacciones adversas a los alimentos
Inmunopatologa

Trastorno

Mecanismo alrgico
Dependiente de IgE (comienzo agudo)






Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas

por clulas (comienzo tardo/crnico)

Urticaria/angioedema
Sndrome alrgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia
Dermatitis atpica
Gastroenteropatas eosinoflicas


Mediadas por inmunidad clular

(comienzo tardo/crnico)

Enterocolitis por protenas de la dieta


Proctitis por protenas de la dieta
Enfermedad celaca

No inmunolgico
Txico


Metablico

Infeccin/intoxicacin alimentaria
Cafena, histamina, tiramina, glutamato
monosdico


Farmacolgico

Galactosemia, intolerancia al alcohol,


intolerancia a lactosa

Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.

intestino irritable e hipersensibilidad a alimentos


constituye, hoy en da, un campo abierto a la investigacin. Nuevas tcnicas basadas en la determinacin de anticuerpos especficos de tipo IgE o
IgG4, la prueba de activacin de basfilos in vitro,
as como el resultado de pruebas de provocacin siguiendo la tcnica de doble ciego (esencial en este
tipo de estudios) o las ms recientes pruebas de
provocacin mediadas por la instilacin de alrgenos a travs de una colonoscopia, permitirn esclarecer en un futuro gran parte de las interrogantes
planteadas77-180.

Restriccin de gluten
La enfermedad celaca (EC) o enteropata sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmunolgicamente que aparece como consecuencia de la
exposicin de la mucosa intestinal al gluten contenido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de sntomas como
dolor abdominal, hinchazn y diarrea (no es excepcional el estreimiento) y desarrollan una lesin

histolgica caracterstica, pero no especfica de la


enfermedad. Tpicamente, los sntomas mejoran
rpidamente tras retirar el gluten de la dieta, a la
vez que se produce una lenta regresin de las lesiones. Estudios procedentes de diferentes reas
geogrficas revelan que algunos pacientes con sntomas de intestino irritable, padecan en realidad
una ESG (ver ms arriba)135-138; 181-183. Otros estudios
han puesto de manifiesto que una proporcin de
pacientes con SII que no renen los criterios de una
EC presentan sin embargo, sensibilidad al gluten
(gluten sensitivity) (SG). Este trmino incorpora
una variedad de escenarios clnicos e inmunopatolgicos que han sido recientemente descritos184.
stos incluyen casos de diarrea sensible al gluten,
cambios inmunolgicos en la mucosa intestinal en
familiares de pacientes celacos, personas con serologa persistentemente positiva en ausencia de
enteropata y cambios inmunopatolgicos sutiles
en el intestino expuesto al gluten (linfocitosis intraepitelial, depsitos subepiteliales de IgA, cambios en el borde de las microvellosidades y quiz un
incremento en la secrecin de anticuerpos dirigidos

543

Seccin 4. Intestino delgado y colon


contra la gliadina). Todos estos desrdenes ocurren
tpicamente en individuos portadores de los haplotipos DQ2-DQ8 del sistema HLA. Un estudio demostr como la instilacin de gluten en el recto de nios parientes de enfermos celacos, provocaba una
respuesta inmune, en ausencia de atrofia vellositaria, apoyando el concepto de que en la SG puede
ocurrir una respuesta inmune sin ninguna evidencia morfolgica de la enteropata que caracteriza a
la enfermedad185,186. En otro estudio, se demostr
como 8 de 10 pacientes con sntomas sugestivos de
enfermedad celaca nicamente mostraban cambios mnimos (Marsh 1 o 2) y que tanto sntomas
como lesiones mejoraron tras retirar el gluten de la
dieta. Todos estos pacientes tenan DQ2 o DQ8187.
Estos mismos hallazgos han sido refrendados por
otros autores, sealando a la SG como una entidad
emergente, caracterizada por la presencia de sntomas, a menudo con cambios inmunopatolgicos
mnimos que revierten tras la retirada del gluten
de la dieta188-190. El concepto de SG incluye tambin
a aquellos pacientes con serologa negativa (ausencia de anticuerpos antitransglutaminasa) que
muestran una enteritis linfoctica tras una prueba
de provocacin con gluten184. Todas estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta, dado que
entre los pacientes con SII-D, existe un subgrupo
de enfermos DQ2-DQ8 positivos, con serologa negativa y Marsh 0-1, cuya sintomatologa podra revertir tras retirar el gluten de la dieta (figura 5). Un
hecho a tener muy en cuenta es que la duodenitis
linfoctica es una lesin inespecfica compartida por
otras entidades (infeccin por Helicobacter pylori,
infestacin por Giardia lamblia, toma de AINE o
estados de sobrecrecimiento bacteriano) y que su
identificacin en un paciente DQ2-DQ8 no es criterio suficiente para establecer el diagnstico de SG.
La identificacin de depsitos subepiteliales de IgA
o de anticuerpos antigliadina en el jugo duodenal,
la respuesta clnica y morfolgica a la retirada del
gluten y en algunos casos la reaparicin de la lesin
tras una prueba de provocacin pueden ser de valiosa ayuda para asegurar el diagnstico184.

Restriccin de carbohidratos
La malabsorcin de carbohidratos es una causa potencial de sntomas en los pacientes con sntomas
de SII. La lactosa es un disacrido que es hidrolizado en el borde en cepillo del enterocito liberando sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
dficit de lactasa conlleva que la lactosa sea presentada a la flora del colon donde es fermentada,

544

dando lugar a la produccin de cidos grasos de


cadena corta, hidrgeno, anhdrido carbnico y
gas metano. Una reciente revisin sistemtica encontr que ms de un tercio de los pacientes con
SII presentaban intolerancia a la lactosa y que este
fenmeno era ms frecuente que en una poblacin
control45. Las consecuencias clnicas de la intolerancia a la lactosa probablemente son percibidas con
mayor intensidad en los pacientes con SII debido a
las anormalidades subyacentes que presentan en la
funcin motora y sensorial de su intestino168. Todo
ello explica que entre el 40-85% de los pacientes
con SII e intolerancia a lactosa experimenten una
mejora de sus sntomas tras la restriccin de lactosa en la dieta. La fructosa es otro azcar que ha sido
implicado como un potencial desencadenante de
sntomas en los pacientes con SII. Se encuentra en
elevadas concentraciones en la miel, frutas y azcar
de mesa, as como en el jarabe de maz, principal
edulcorante empleado en la manufacturacin de
bebidas blandas y otros muchos alimentos preparados en el mundo occidental. El organismo carece
de enzimas especficos para la hidrlisis de fructosa
y su absorcin va ligada a los transportadores de
glucosa (GLUT 5 y GLUT 2). Una carga excesiva de
fructosa genera un gradiente osmtico que puede
ser causa de diarrea con abundante gas. La literatura sugiere que la malabsorcin de fructosa (MF)
es similar en voluntarios sanos y pacientes con
trastornos funcionales digestivos. Nuevamente, sin
embargo, los sntomas derivados de la MF se manifiestan de un modo ms intenso en los pacientes
con SII. Debe considerarse que los resultados del
test respiratorio de fructosa pueden sobrevalorar
la verdadera incidencia de este trastorno, tanto en
poblacin general, como en pacientes con SII, dado
que la prueba emplea fructosa de forma aislada y
no combinada con glucosa, como ocurre en la dieta
ordinaria de las personas, donde fructosa y glucosa
suelen ir mezcladas (la presencia de glucosa facilita la absorcin de fructosa). Ello explica, probablemente, la elevada prevalencia de malabsorcin
de fructosa observada tanto en controles sanos
(11-70%), como en pacientes con SII (40-80%)193.
Ciertamente, la restriccin de alimentos ricos en
fructosa, puede mejorar algunos sntomas (especialmente diarrea, flatulencia), a la vez que mejora
el humor y el estado de nimo en pacientes con diversos trastornos funcionales digestivos, incluyendo el SII194,195. Las mismas consideraciones relativas
a la lactosa y fructosa deberan hacerse con otros
azcares ingeridos en exceso, como el sorbitol o el
manitol.

36. Sndrome de intestino irritable

Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el mejor tratamiento del SII es
asegurar que los sntomas del paciente no obedecen en realidad a una dolencia orgnica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
bsqueda intencionada de cualquier sntoma o signo de alarma, como la firme consideracin de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
aparente funcionalidad a menudo subyace una
enfermedad de base orgnica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exmenes o terapias psicolgicas que no eran necesarias, y un desorbitado consumo de frmacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo coste-efectivo una dolencia orgnica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
sntomas; 2) la preocupacin que suscitan en el enfermo; 3) la repercusin sobre la calidad de vida;
4) el tipo de sntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicolgicos concomitantes. Todas estas variables influyen en las decisiones
teraputicas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de medidas teraputicas sencillas, incluyendo
consejos dietticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirn tratamiento farmacolgico para atenuar la intensidad de los sntomas
en periodos de exacerbacin. Finalmente, algunos
pacientes requerirn un tratamiento psiquitrico.
Relacin mdico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros mdicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturaleza de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el mdico y una percepcin
muy negativa sobre el enfermo. Debe comprenderse, sin embargo que algunas expresiones
como Vd. no tiene nada, no resultan apropiadas y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximacin centrada en
el paciente debera comenzar por una explicacin somera, pero eficiente, acerca de los mecanismos que contribuyen a explicar sus sntomas,
utilizando trminos asumibles y fciles de com-

prender. Algn tipo de explicacin sobre las posibles alteraciones en los movimientos de su intestino o sobre una excesiva sensibilidad de ste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exceso. A su vez, el enfermo debe asumir que aunque el pronstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentar periodos de exacerbacin de los sntomas a menudo precipitados
por situaciones de estrs. Mostrar inters por
ciertos aspectos relacionados con el entorno familiar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su mdico, al percibir que se est haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente importante permitir al paciente preguntas sobre cuestiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupacin e incertidumbre del enfermo. El hndicap
que representa para muchos mdicos el escaso
tiempo del que disponen podra soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
informacin escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan eficiencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al disminuir la ansiedad del paciente y adems proporcionan al mdico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sntomas, puede ayudar a identificar qu alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la dieta puede resultar clave cuando el origen de los
sntomas guarda relacin con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una sensibilidad al gluten (ver ms arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejora al excluir algunos alimentos
que favorecen la produccin de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, pltanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y panecillos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya ms el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementndose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un mximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los sntomas del SII como la flatulencia. No es

545

Seccin 4. Intestino delgado y colon


prudente, sin embargo, transmitir al paciente la
idea de que su enfermedad requiere de rigurosas medidas restrictivas, dado que stas podran
deteriorar su calidad de vida o comprometer el
estado de nutricin.
Estilo de vida. Algunos pacientes pueden obtener un beneficio tangible, adquiriendo hbitos
saludables como el ejercicio fsico regular o el
hecho de dedicar un tiempo por las maanas
para realizar la evacuacin, momento en el que
el reflejo gastroentrico es ms intenso (en los
casos de estreimiento).
Factores psicosociales. El tratamiento de un
paciente con SII debera incluir la consideracin
de cualquier factor psicosocial que pueda estar
modulando la percepcin sintomtica. Aunque
la intervencin psicolgica por un experto se
valora como una posibilidad teraputica en el
SII (ver ms abajo), la enorme prevalencia de
este trastorno entre la poblacin general hace
inviable esta opcin en todos los pacientes. Sin
embargo, el mdico prctico puede hacer una
introspeccin en el entorno psicosocial del enfermo con el propsito de identificar factores
ambientales que puedan ejercer una influencia
negativa sobre los sntomas y tambin evaluar
posibles indicadores de maladaptacin a la enfermedad. Estos indicadores incluyen la incapacidad del paciente para comprender su dolencia, la dificultad para expresar sus sentimientos,
o el sentimiento de frustracin exacerbada
(catastrofismo) ante determinados sntomas
(cuando percibo dolor abdominal a primera
hora de la maana, pienso que me espera un da
terrible). Es igualmente importante considerar
cualquier comorbilidad psiquitrica (ansiedad,
depresin, neuroticismo), el antecedente de
una historia de maltratos o abusos y, por supuesto, cualquier carencia en trminos de apoyo sociofamiliar. Algunas pginas para pacientes proporcionan informacin veraz y honesta
que ayuda a obtener un equilibrio entre sus
expectativas y el curso real de la enfermedad
(www.uptodate.com/patients) 45.
Terapias psicosociales: determinados pacientes
con sntomas graves pueden beneficiarse de terapias cognitivo-conductuales o psicodinmicas,
biofeedback e incluso hipnosis, especialmente
cuando logran identificarse acontecimientos
estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o
neurosis (grado 2C).

546

Tratamiento farmacolgico
Agentes que actan a nivel perifrico
ANTIDIARREICOS
Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
difenoxilato, especialmente durante los periodos
de exacerbacin. Solo la loperamida ha sido evaluada en diferentes estudios, metodolgicamente
poco plausibles. Un metaanlisis de estos estudios
permite concluir que la loperamida a dosis comprendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
(grado 2C), aunque no resulta ms eficaz que placebo para el control del dolor y los sntomas globales
de la enfermedad.

ANTIESPASMDICOS
La participacin del msculo liso en la patognesis
de los sntomas del SII ha conducido al empleo de
agentes con propiedades relajantes del msculo
liso con la intencin de obtener alivio del dolor
espasmdico que caracteriza a la enfermedad.
Una limitacin importante de estos agentes es
la aparicin de efectos adversos inherentes a sus
propiedades anticolinrgicas, incluyendo sequedad de boca, vrtigo, visin borrosa, retencin
urinaria, confusin (especialmente en ancianos) y
estreimiento. La revisin sistemtica ms reciente sobre la eficacia y seguridad de estos frmacos
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
conclusiones obtenidas del anlisis de 22 estudios
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
antiespasmdicos (incluyendo los ms empleados
en nuestro pas, como octilonio bromuro y mebeverine) logran un modesto beneficio en el control
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos consistente la evidencia de esta mejora a largo plazo
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efecto adverso asociado a la medicacin fue de 1,62
(95% IC 1,05-2,50). Una revisin sistemtica sobre
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
que incluy 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con placebo) con un total de 555 pacientes de todos los subtipos de SII (63% mujeres), no permiti
establecer diferencias significativas en trminos
de alivio global y sintomtico cuando se compar
con placebo, aunque la medicacin fue bien tolerada199. Finalmente, un metaanlisis que evalu

36. Sndrome de intestino irritable


el efecto de los antiespasmdicos en 23 estudios
aleatorizados, concluy que los relajantes del msculo liso proporcionan mejora global y alivio del
dolor en 56% y 53% de los casos, respectivamente,
comparado con el 38% y 41%, respectivamente en
el grupo placebo (p < 0,001)200.

SEROTONINRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las clulas enterocromafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observaciones han identificado una actividad serotoninrgica anmala en el SII (incremento de la actividad
serotoninrgica en el SII-D y descenso de la actividad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clnicamente relevantes
para la funcin intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
trnsito y de la secrecin intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y trnsito clicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gstrico, mejorar la acomodacin del fundus, acelerar el trnsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.

ALOSETRON
El alosetrn es el nico antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostrado que alosetrn proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensacin de urgencia defecatoria, una reduccin en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un incremento en la consistencia de las heces, significativamente superiores a placebo201. Una revisin sistemtica basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluy que alosetrn es ms efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sintomtico global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un metaanlisis reciente que recopil informacin de 11
ensayos clnicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrn o cilansetrn (producto que
no lleg a comercializarse), informando un RR de
persistencia de sntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-

parado con placebo202. Alosetrn fue retirado del


mercado en noviembre de 2000 debido a la aparicin de efectos adversos significativos incluyendo
casos de colitis isqumica (CI) y otras complicaciones asociadas al estreimiento con una incidencia
significativamente superior a la observada en los
controles (0,15% vs. 0,0%; p:0,03). En junio de
2002, debido, en gran medida, a la demanda de
muchas pacientes con formas graves e invalidantes de SII-D, la FDA volvi a aprobar el empleo de
alosetrn para formas graves de SII-D refractarias a
otras formas de tratamiento. Alosetrn se prescribe inicialmente a la dosis de 0,5 mg una o dos veces
al da, dosis que puede incrementarse al cabo de 4
semanas hasta 1 mg cada 12 horas, siempre que
resulte bien tolerado y sea realmente necesario
para el control de los sntomas. El tratamiento debe
ser interrumpido si despus de este tiempo no se
ha obtenido una respuesta satisfactoria. Los datos
de seguridad comunicados en relacin con ms de
200.000 prescripciones para 30.000 pacientes indican que con esta pauta sigue existiendo un riesgo
bajo, pero real de CI. Los casos comunicados hasta
la fecha son formas leves, de corta duracin, que
mejoran rpidamente tras la retirada del alosetrn,
no habindose comunicado casos de isquemia mesentrica, perforacin intestinal, necesidad de ciruga, megacolon txico o muerte203.

TEGASEROD
Tegaserod fue el nico agonista HT4 disponible
en Norteamrica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tegaserod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los sntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las heces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazn204-205. Los
efectos adversos ms frecuentemente observados
en los ensayos clnicos fueron cefalea, diarrea y dolor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una poblacin calculada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendieron tras verificar en un subanlisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocrdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
sbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes

547

Seccin 4. Intestino delgado y colon


cerebrovasculares) en 11.614 pacientes tratados
con tegaserod comparados con un evento en 7.031
pacientes que recibieron placebo. Aunque la tasa
de accidentes vasculares fue baja (0,1% en el grupo de tegaserod comparada con 0,01% en el grupo
placebo), la diferencia fue estadsticamente significativa (p: 0,02). Aunque las razones de esta incidencia no estn aclaradas, el efecto de tegaserod sobre
los receptores 5HT4 podra activar la agregacin
plaquetaria203. Estudios posteriores de alta calidad
metodolgica, no han logrado reproducir estos hallazgos206,207, pese a lo cual tegaserod fue retirado
definitivamente del mercado en 2009 y por el momento ha dejado de estar disponible.

LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un cido graso bicclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activacin de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las clulas epiteliales del intestino humano. La activacin
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a travs de la membrana
apical de las clulas epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secrecin en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubiprostona mostraron un incremento del nmero de
movimientos intestinales espontneos semanales,
as como una mejora significativa en la consistencia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensacin de hinchazn en los pacientes con
SII-E, cuando se compar con placebo, siendo las
nuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
ms frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseados para atenuar al mximo el efecto placebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 g, dos veces al da, lograba reducir de forma significativa la intensidad del estreimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazn en los pacientes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicacin de lubiprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 aos. Estudios posteriores publicados en forma de abstract confirmaron estos hallazgos. Finalmente, una revisin crtica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permiti concluir que lubiprostona a una dosis de
8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo en

548

aliviar la sintomatologa global de las pacientes con


SII-C (grado 1B)45. Este frmaco est contraindicado
en casos de obstruccin mecnica del intestino y
debera ser evitado en pacientes con diarrea preexistente. Adems de otros efectos adversos como
nuseas y cefalea (menos del 5% de los casos), cabe
destacar la aparicin de opresin en el pecho o
sensacin de falta de aire que pueden aparecer
en la hora siguiente a la toma de la dosis, resolvindose de forma paulatina a lo largo de las siguientes
horas. Este efecto se observ con mayor frecuencia en pacientes que recibieron dosis de 24 g que
en aquellos que recibieron la dosis de 8 g (2,5 vs.
0,4%, respectivamente). Lubiprostona ha sido clasificada en la categora C para pacientes en estado
de gestacin, existiendo la firme recomendacin
de disponer de una prueba de embarazo negativa
antes de iniciar el tratamiento, as como la prescripcin de medidas de contracepcin si se ha de tomar
este medicamento203.

Agentes que actan a nivel central


SII Y MODELO BIOPSICOSOCIAL
DE LA ENFERMEDAD
El SII es uno de los paradigmas de modelo biopsicosocial de la enfermedad (figura 7)213. El desarrollo
de tcnicas de imagen avanzadas del cerebro y el
mejor conocimiento del papel de los neurotransmisores en la regulacin de la motilidad y de la
percepcin visceral, ha permitido desarrollar el
concepto de que determinados agentes que actan sobre el SNC, tanto a niveles espinales como
supraespinales, pueden resultar en disfunciones
de la actividad motora y sensorial del intestino. El
desencadenante puede ser perifrico (ej.: infeccin
gastrointestinal, ciruga) o central (por ej.: historia
de abusos o maltratos). Existen claras evidencias de
que los factores psicosociales pueden desempear
un papel importante en cualquiera de los estadios
de la historia natural de la enfermedad, pudiendo
ser corresponsables de la predisposicin, precipitacin o perpetuacin de los sntomas, as como del
comportamiento del individuo ante la enfermedad.
Un ejemplo es el SII postinfeccioso, en el que se ha
demostrado cmo la presencia de distrs psicolgico en el momento de adquirir la infeccin constituye una variable predictiva independiente en
su desarrollo215. Un estudio puso de relieve cmo
hasta un 75% de los pacientes que fueron referidos
a un centro terciario por sntomas de intestino irritable presentaban un trastorno psiquitrico, esencialmente ansiedad o depresin214. Por otro lado,

36. Sndrome de intestino irritable

NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptacin

NIVEL EMOCIONAL
Ansiedad
Depresin

NIVEL CONDUCTUAL
(Factores ambientales
estrs psicolgico)

SII

NIVEL FISIOLGICO
Respuesta a diferentes estmulos
(dieta, infecciones, estrs)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamacin de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonmico de la motilidad

Figura 7. Heterogeneidad fisiopatolgica en el SII. Implicacin del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.

la maladaptacin ante circunstancias adversas de


la vida ejerce una influencia determinante en la
intensidad con que se perciben los sntomas y la visin excesivamente negativa del enfermo acerca de
su enfermedad (catastrofismo). Por esta razn, el
uso juicioso de frmacos psicotropos o la intervencin psicolgica pueden cumplir un papel coadyuvante en el manejo de estos pacientes.

AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofrmacos comporta numerosos beneficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como perifrico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente testado en ensayos clnicos y el resultado de metaanlisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
sntomas tras el empleo de antidepresivos disminuye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento teraputico
superiores al obtenido con otros frmacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el empleo de antidepresivos (y posiblemente de la intervencin psicolgica) puede atenuar los efectos

de la neuroplasticidad (prdida neuronal atribuida


a un trauma psquico), mejorando la neurognesis
(capacidad de regenerar las neuronas), contribuyendo de forma determinante a la recuperacin del
bienestar psicolgico217.

AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofrmacos: antidepresivos tricclicos, inhibidores de recaptacin selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptacin de serotonina-noradrenalina y antipsicticos atpicos.
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Los ATC son los psicofrmacos que han sido ms
ampliamente estudiados en el manejo de los pacientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se derivan de su capacidad para modular la percepcin
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrs. Sus
efectos secundarios ms frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinrgicas (estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y xerostoma)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitacin y

549

Seccin 4. Intestino delgado y colon


pesadillas nocturnas). Estos efectos son menos
frecuentes y pronunciados cuando se utilizan aminas secundarias (ej.: desipramina, nortriptilina) en
comparacin con las aminas terciarias (amitriptilina, imipramina) debido a su menor poder antihistamnico y anticolinrgico30,215.
Inhibidores de recaptacin selectiva
de serotonina (IRSS)
El principal mecanismo de accin de los IRSS es
la inhibicin selectiva de la recaptacin de 5-HT y
el bloqueo de la protena transportadora de 5HT
al nivel de las terminaciones nerviosas presinpticas, incrementando con ello la concentracin
sinptica de 5HT. Los ISRS pueden ser de utilidad
en los trastornos funcionales digestivos debido a
diversas razones220-223: a) mejoran la sensacin de
bienestar global; b) poseen propiedades ansiolticas; c) potencian el efecto analgsico de otros
agentes como los propios ATC y d) permiten el
tratamiento de otras comorbilidades psiquitricas. Dado que los ISRS pueden producir diarrea, la
paroxetina puede ser de eleccin en los enfermos
con SII-D debido a sus mayores propiedades muscarnicas. La fluoxetina posee una vida media ms
larga y menos efectos secundarios tras su retirada, resultando de eleccin en pacientes con pobre
cumplimiento teraputico.
Inhibidores de recaptacin de serotoninanoradrenalina (IRSN)
Este grupo teraputico incluye la venlafaxina, duloxetina y desvenlafaxina. De todos ellos, solo la
duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII.
A dosis de 60 mg/da demostr su efectividad en
el control del dolor y mejor la consistencia de
las deposiciones, con un efecto positivo sobre la
CVRS y la productividad laboral. Algunos pacientes abandonaron el estudio por presentar estreimiento como efecto secundario224. La venlafaxina
es un IRSN que mejora la acomodacin postprandial y disminuye la sensibilidad rectal a la distensin225. Las dosis pueden ajustarse segn los resultados de la terapia (37,5 a 75 mg). Su principal
efecto secundario es la nusea215. El milnaciprn
es un IRSN que podra ser empleado en pacientes
con SII asociado a fibromialgia.
Antipsicticos atpicos
Algunos antipsicticos a dosis ms bajas que las
empleadas para el tratamiento del trastorno bipolar y la esquizofrenia pueden ser de utilidad en el
tratamiento de trastornos funcionales digestivos

550

(solos o en combinacin con otros antidepresivos)


debido a sus propiedades analgsicas y sus efectos
sedantes y ansiolticos. La quetiapina es un agente
antipsictico atpico con efectos dopaminrgicos
que a dosis de 25-100 mg/da logra mejorar los
sntomas de intestino irritable y de dolor abdominal funcional en pacientes que no han respondido
al tratamiento con otros antidepresivos226.

TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicacin en pacientes con SII con sntomas incapacitantes y refractarios a otras medidas. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivoconductuales227-230, tcnicas de relajacin231-232,
terapias psicodinmicas interpersonales233-235,
meditacin e hipnoterapia236-243. Todas ellas incluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrs, modificar las
respuestas psicolgicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los sntomas (agorafobia, bsqueda persistente de
pruebas diagnsticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido xito en el manejo de sntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofrmacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibido y la CVRS, la intervencin psicolgica consigue
adems disminuir los costes sanitarios a largo plazo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicacin del paciente,
as como de estrategias bien delineadas para favorecer la adherencia a los programas. Se han publicado excelentes guas al respecto244.

Terapias dirigidas a la microbiota


e inflamacin
La hiptesis de que alteraciones en la microbiota intestinal y/o estados de inflamacin de bajo
grado puedan desempear un papel relevante en
la patognesis de los sntomas en determinadas
subpoblaciones de pacientes con SII (ver apartado
sobre fisiopatologa), ha conducido al desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de estos enfermos. Antibiticos, prebiticos, probiticos, simbiticos y frmacos con propiedades antiinflamatorias forman ya parte del armamentario teraputico
disponible para estos enfermos 245.

36. Sndrome de intestino irritable


PROBITICOS
El trmino probitico se aplica a organismos vivos
que ingeridos en cantidades apropiadas, ejercen
un efecto beneficioso sobre la salud. Los ms comnmente empleados son bacterias productoras
de cido lctico y levaduras no patgenas. Se ha
propuesto el empleo de probiticos para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades infecciosas, neoplsicas y trastornos
alrgicos. El reconocimiento de que el SII puede ser
inducido por una gastroenteritis infecciosa, la observacin de importantes cambios cualitativos y
cuantitativos en la microbiota de estos pacientes y
las crecientes evidencias a favor de una disfuncin
inmune en este trastorno, han propiciado el uso de
probiticos tambin para el SII246-249. Sus beneficios
potenciales residen no solamente en sus efectos
antivricos y antibacterianos (en el caso del SII-PI),
sino en su capacidad para disminuir la produccin
de gas, promover cambios en la conjugacin de las
sales biliares, y otros, basados en sus propiedades
estimulantes de la motilidad, de la secrecin de
moco e incluso antiinflamatorias245.
Se ha comprobado cmo algunos microorganismos, incluyendo Lactobacilus GG, L. plantarum, L.
acidophilus, L. casei, as como el cocktail VSL-3 y
Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de
algunos sntomas aislados del SII tales como hinchazn, flatulencia y estreimiento. Pocos productos, sin embargo, han demostrado ser capaces de
proporcionar un alivio sintomtico global, especialmente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan
los ensayos realizados con Bifidobacterium infantis
35.624. A una dosis de 108, B. infantis ha demostrado su superioridad frente a Lactobacilus y placebo
en todos los parmetros evaluados (dolor/disconfort abdominal; hinchazn/distensin y dificultad
para la evacuacin)250,251.

PREBITICOS Y SIMBITICOS
Un prebitico se define como un alimento no digerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un nmero limitado de especies bacterianas del
colon (bsicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efecto beneficioso sobre la salud245. Los oligosacridos
contenidos en la leche materna constituyen el prototipo de sustancias con propiedades prebiticas,
explicando, en gran medida, los enormes beneficios de la lactancia materna. Algunos prebiticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios

oligosacridos, abundan en frutas y vegetales comestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y pltanos. Una vez que alcanzan el colon, su fermentacin por bacterias autctonas genera cido lctico y cidos carboxlicos
de cadena corta. La mayora de las evidencias en
favor del empleo de prebiticos proceden de estudios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, as como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propiedades prebiticas254. Los simbiticos se definen como
una combinacin de un probitico y un prebitico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebiticos in vivo, a la vez que estimular la
produccin endgena de bifidobacterias y lactobacilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.

ANTIBITICOS
El papel que pudiera desempear el SBI en la patognesis de los sntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibiticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleatorizados y controlados frente a placebo, han demostrado cmo la administracin de rifaximina,
un antibitico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al da, durante 14 das, mejora tanto los sntomas
globales (ganancia teraputica del 8-13%), como la
hinchazn (ganancia teraputica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibiticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reduccin de bacterias clicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nuevamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en poblacin general, como en sujetos con SII45,193-95. Una limitacin de esta estrategia
teraputica es la duracin limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos teraputicos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.

ANTIINFLAMATORIOS
En otra seccin de este captulo se han discutido diferentes teoras que inducen a pensar que en el SII

551

Seccin 4. Intestino delgado y colon


puede haber, en realidad, un estado de inflamacin
de bajo grado. Para algunos investigadores, este
fenmeno inmunolgico representa la respuesta
del husped al contenido intraluminal, incluida la
propia microbiota, como tambin se aduce para
la EII. Evidencias experimentales que apoyan este
concepto incluyen una activacin de los mastocitos104, as como de determinadas poblaciones linfocitarias101,103, alteraciones en la permeabilidad83-88,
alteraciones en los genes relacionados con citocinas79, desregulacin del TLRs e incrementos en las
b-defensinas106. Hoy por hoy, las evidencias sobre
el beneficio de agentes antiinflamatorios en el SII
son escasas. Un estudio doble ciego y controlado
frente a placebo demostr como mesalazina, administrada a dosis de 2,4 g/da durante 8 semanas
result en un descenso significativo de las clulas
inmunes de la mucosa, especialmente mastocitos,
y en una mejora del bienestar global, pero no modific de forma significativa el dolor, la hinchazn o
los hbitos intestinales107. Igualmente se ha investigado el papel del ketotifeno, un estabilizador de
los mastocitos y antagonista de los receptores de
histamina-1, en un estudio aleatorizado y controlado frente a placebo demostrando un beneficio tangible, en trminos de reduccin de sntomas y de
la hipersensibilidad visceral108. Pocos autores han
investigado el papel del cromoglicato disdico en
el SII. A una dosis de 1.500 mg/da durante un mes
se obtuvieron resultados favorables, especialmente
en aquellos en quienes logr identificarse una relacin de los sntomas con la dieta261,262.

yendo las agencias reguladoras del medicamento,


las industrias farmacuticas, y por supuesto, mdicos y pacientes. Por otro lado, y aunque el SII es una
condicin que no pone en riesgo la vida del paciente y, por tanto, las cotas de seguridad que se exigen
a cualquier nuevo medicamento son muy elevadas,
no es menos cierto que la CVRS de algunos pacientes, puede llegar a verse muy deteriorada en funcin de la gravedad de los sntomas y el modo en
que stos son percibidos por el/la paciente. Este
factor condiciona mucho el nivel de riesgo capaz de
ser asumido por los pacientes, en funcin de la intensidad y gravedad de aquellos (baste citar como
ejemplo que la FDA volvi a aceptar la dispensacin
de alosetrn en respuesta a la multitud de cartas
y llamadas telefnicas de muchas mujeres con un
SII-D invalidante, que se sentan decepcionadas por
la retirada del mercado de este frmaco).

TERAPIAS EMERGENTES PARA EL SII-E


Entre las terapias emergentes para el tratamiento
del SII-E se citan algunos moduladores de los receptores de la serotonina incluyendo agonistas de
los receptores 5-HT4 (prucalopride y mosapride),
agonistas parciales 5-HT3 (prumosetrag MKC-733,
DDP-733), los agonistas del receptor C de la guanilato-ciclasa (linaclotide [MD-1100] y plecanatide
[SP-304]), moduladores de los cidos biliares (CDCA
e inhibidores del transportador de cidos biliares
[A3309]) y los antagonistas dopaminrgicos (itopride) (tabla 12). De todos ellos, mencionaremos especficamente la prucalopride y el linaclotide, por la
fase de desarrollo avanzado en que se encuentran.

Terapias emergentes en el SII

PRUCALOPRIDA

Durante los ltimos aos, la investigacin se ha


centrado en el desarrollo de molculas capaces de
controlar alguno de los mecanismos ms ntimos
que subyacen en la patogenia de los sntomas.
Alosetrn, tegaserod y lubiprostona han sido los
primeros ejemplos. Las tablas 12 y 13 muestran un
listado de estas nuevas molculas, las fases en que
se encuentra su desarrollo y su mecanismo de accin. Siempre debe tenerse en cuenta que el SII no
es una enfermedad propiamente dicha, sino un sndrome definido por un conjunto de sntomas que
responden a muy diversos trastornos fisiopatolgicos. Ello explica, en gran medida, que el xito obtenido con cualquiera de estas molculas sea siempre
parcial y que la ganancia teraputica obtenida frente a placebo, a menudo no responda de forma totalmente satisfactoria a las expectativas irreales
depositadas por todas las partes implicadas, inclu-

Prucaloprida es un agonista de los receptores 5-HT4


ms selectivo que cisaprida y tegaserod. Aunque
todos ellos comparten sus propiedades procinticas, cisaprida y tegaserod interactan tanto con el
gen K+ human Ethera go-go, como con los canales
5-HT1b, lo que segn se ha postulado podra ser la
causa del desarrollo de efectos adversos cardiovasculares. Prucaloprida carece de esta interaccin.
La eficacia de prucaloprida ha sido establecida en
estudios doble ciego controlados con placebo de
hasta tres meses de duracin, para pacientes con
estreimiento crnico idioptico265-267. 2.700 pacientes fueron tratados en el contexto de diferentes ensayos clnicos. De ellos casi 1.000 pacientes
recibieron una dosis de 2 mg al da, mientras que
aproximadamente 1.300 pacientes fueron tratados
con 4 mg de prucaloprida diarios. La proporcin de
pacientes que consiguieron 3 o ms deposiciones

552

36. Sndrome de intestino irritable


TABLA 12. Terapias emergentes en el sndrome de intestino irritable (Ref 263 Gastroenterol Clin N Am 2011; 40 223-43)
Tipo de frmaco

Nombre

Moduladores de
los receptores de la
serotonina

Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag

Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa

Linaclotida,
plecanatida

Moduladores de los
cidos biliares

cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309

Agonistas
dopaminrgicos

Itoprida

Mecanismo de accin

Efectos teraputicos

Los agonistas 5-HT4 y


5-HT3 aceleran el trnsito
gastrointestinal y pueden
alterar la sensacin visceral

Prucaloprida: tres ensayos


clnicos de fase III en EC
mostraron beneficios en
frecuencia de las deposiciones
y otros sntomas relacionados
con el estreimiento a dosis
de 2 y 4 mg.
Mosapride: ensayo de fase
III (inclusin completada en
Oriente Medio)
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonadas en 14 pacientes
con EC mostr mejoras en los
sntomas de estreimiento y
en el trnsito colnico

Agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin luminal de
cloruro y la difusin pasiva
de sodio y agua, as como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo

Linaclotida: los ensayos de


fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor
e hinchazn abdominal,
as como en la frecuencia
y consistencia de las
deposiciones y el esfuerzo
defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide:estudio en fase
IIa en pacientes con EC:
demuestra alivio sintomtico

A3309 (inhibidor del


transportador intestinal de
cidos biliares):
Los cidos biliares aceleran el
tiempo de trnsito colnico,
el ndice de motilidad y la
secrecin.

CDA: trnsito intestinal


acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5 10 y 15 mg/d,
una vez al da mostr efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados positivos
secundarios relacionados con
el estreimiento

Antagonistas dopaminrgicos
con efectos procinticos

Fase II. La evaluacin de la


eficacia de itoprida (50 y 100
mg) ha sido completada,
pero no se han informado los
resultados)

553

Seccin 4. Intestino delgado y colon


TABLA 13. Terapias emergentes en el sndrome de intestino irritable (ref. 263 Gastroenterol Clin N Am 2011;40 223-43)
Tipo de frmaco
SII-E
Moduladores de
los receptores de la
serotonina

Nombre

Mecanismo de accin

Efectos teraputicos

Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag

Los agonistas 5-HT4 y


5-HT3 aceleran el trnsito
gastrointestinal y pueden
alterar la sensacin visceral

Prucaloprida: tres ensayos


clnicos de fase III en EC
mostraron beneficios para la
frecuencia de las deposiciones
y otros sntomas relacionados
con el estreimiento a dosis
de 2 y 4 mg
Mosaprida: ensayo de fase
III (inclusin completada en
Oriente Medio
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonada en 14 pacientes
con EC mostr mejoras en los
sntomas de estreimiento y
en el trnsito colnico

Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa

Linaclotida,
plecanatide

El agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin de cloruro luminal
con la difusin pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo

Linaclotida: los ensayos de


fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor e
hinchazn abdominal as como
en la frecuencia y consistencia
de las deposiciones y el
esfuerzo defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide: estudio en fase
IIa en pacientes con EC: alivio
sintomtico

Moduladores de los
cidos biliares

cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309

Agonistas
dopaminrgicos

Itoprida

554

A3309 (cido biliar intestinal


inhibidor del transportador):
los cidos biliares aceleran el
tiempo de trnsito colnico
y aumentan el ndice de
motilidad y de secrecin

Antagonista dopaminrgico
con efecto procintico

CDA: trnsito intestinal


acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5, 10 y 15 mg/d,
una vez al da mostr efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados secundarios
relacionados con el
estreimiento
Fase II la evaluacin de la
eficacia de itoprida
(50 y 100 mg) ha sido
completada, pero no se ha
informado de los resultados

36. Sndrome de intestino irritable


TABLA 13. (Continuacin)
Tipo de frmaco

Nombre

SII-D o SII no asociado a estreimiento


Agonista de
Asimadoline
los receptores
k-opioides

Mecanismo de accin

Efectos teraputicos

Activa los receptores


opioides, que pueden reducir
la percepcin visceral

El estudio en fase II mostro


un efecto global en SII, pero
su eficacia se demostr en
el SII-D con un mnimo de
intensidad moderada, y en
menor medida, en el SII-A

Asimadolina

Activa los receptores


opioides, ejerciendo un
efecto reductor de la
percepcin visceral

Un estudio en fase II no
mostr un beneficio global en
el SII pero s mostr eficacia
en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M

Adsorbentes
basados en el
carbono

AST-120

Absorbe las sustancias


luminales, incluyendo
serotonina y cidos biliares

Los ensayos de fase II


mostraron que AST-120
se asoci con una mayor
proporcin de pacientes
respondedores (porcentaje
de pacientes que informaron
de una reduccin del 50% de
das con dolor) y una mayor
reduccin en la intensidad de
la hinchazn frente a placebo
despus de 4 semanas

Oligomeros de
proantocianidina

Crofelemer

Reduce la secrecin de iones


de cloruro a travs de los
canales de CFTR y CaCC

Fase IIa demostr que los


pacientes con SII-D, en
particular las mujeres, tenan
ms dolor y molestias los das
libres, pero no se observ
efecto sobre la consistencia
de las heces u otros sntomas
de SII

Antagonistas CRF

Pexacerfont,
GW876008

Bloquea los receptores


RCF1 para disminuir la
motilidad gastrointestinal y la
sensibilidad visceral

Un estudio de fase IIa


no mostr ningn efecto
significativo en el trnsito
gastrointestinal o los sntomas
del SII.
Un ensayo clnico inicial con
GW876008 sugiere que este
medicamento no es eficaz
en SII, aunque es probable
que el diseo del estudio no
responda adecuadamente a
sus objetivos

Modulador
2,3-Benzodiacepina

Dextofisopam

Modula las respuestas


autonmicas

Un estudio de fase IIb


demostr un beneficio ms
significativo en pacientes con

SII-D
Agonistas de los
receptores kapaopioides

555

Seccin 4. Intestino delgado y colon


TABLA 13. (Continuacin)
Tipo de frmaco

Nombre

Mecanismo de accin

Efectos teraputicos
SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes

Inhibidor de
la triptfano
hidroxilasa-1

LX1031

Reduccin de los niveles de


serotonina gastrointestinal

Un ensayo de fase II
demostr que una mayor
dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al da) mejora
significativa y globalmente los
sntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreimiento.
La mejora de los sntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas

Antagonista 5HT3

Ramosetrn

Bloquean los receptores


5-HT3 para frenar el trnsito
gastrointestinal y disminuir la
percepcin visceral

Un ensayo de fase II mostr


que ramosetrn 5 y 10 mg
proporciona un alivio global de
los sntomas frente a placebo

Rose-010

Inhibe la motilidad del


intestino delgado

Una alta proporcin de


pacientes manifest alivio del
dolor > 50% con dosis de 100 y
300 mg frente a placebo

Dolor abdominal
Anlogo del pptido
similar al glucagn-1
(GLP-1)

semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quienes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamente. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamente un 20% de los pacientes. Las reacciones adversas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos das
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un estudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostr una mayor
incidencia de efectos proarrtmicos o prolongacin
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su eficacia en el manejo del SII-E permanece a la espera.

LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una

556

estructura similar a la enterotoxina estable en calor


de Escherichia coli y otras bacterias entricas que
son causa de diarrea secretora. Se trata de pptidos
que al unirse a estos receptores estimulan la produccin de monofosfato de guanosina cclica, que,
a su vez, activa una cascada de acontecimientos
intracelulares que resultan finalmente en la secrecin transepitelial de iones Cl- y K+ desde los enterocitos, aumentando con ello el arrastre pasivo de
agua a la luz del intestino. Linaclotide es un pptido
de 14 aminocidos que muestra gran avidez por los
receptores C de la guanilato-ciclasa (C-GC) y que
ejerce un efecto local, ya que tras su administracin
por va oral no se detectan niveles sistmicos. Linaclotide incrementa el flujo de electrolitos a travs
de la pared intestinal, acelera el tiempo de trnsito
intestinal y, de forma interesante, reduce la hiperalgesia visceral provocada por diferentes modelos
de estrs. De todas estas propiedades se deriva un
potencial beneficio de linaclotide en el tratamien-

36. Sndrome de intestino irritable


to de los pacientes con SII-E. En un primer estudio
llevado a cabo en 39 mujeres con SII-C, linaclotide
a la dosis de 1.000 g/da aceler el tiempo del
primer movimiento intestinal, disminuy la consistencia de las heces y consigu disminuir el esfuerzo
defecatorio269. En otro estudio piloto, controlado y
doble ciego, sobre 42 pacientes con estreimiento crnico, linaclotide a la dosis de 100, 300 o
1.000 mg, una vez al da durante 14 das mejor la
consistencia y frecuencia de las heces e igualmente
disminuy el esfuerzo defecatorio270. Ms recientemente, en un estudio aleatorizado y doble ciego
frente a placebo de fase IIa sobre 310 pacientes
con estreimiento crnico, linaclotide, empleado a
dosis de 75, 150, 300 y 600 mg consigui mejorar
el nmero de deposiciones semanales (objetivo
primario) y otros objetivos secundarios asociados
al estreimiento, incluyendo la consistencioa de las
heces, el esfuerzo defecatorio (efecto dosis-dependiente) y la sensacin de hinchazn abdominal271,
redundando adems en una mejora en la CVRS,
comparado con placebo272. La frecuencia global de
efectos adversos comunicados con linaclotide fue
similar a placebo271, siendo la diarrea el efecto adverso ms frecuentemente observado. Los resultados de los ensayos en fase IIb fueron confirmados
por dos estudios de fase III que aleatorizaron a ms
de 1.200 pacientes con estreimiento crnico para
recibir linaclotide a la dosis de 133 mg o 266 mg, o
placebo, una vez al da, durante 12 semanas272,273, y
otros estudios en fase III en los que se aleatorizaron
1.600 pacientes con SII-C para recibir linaclotide a
una dosis de 266 mg frente a placebo durante 26
semanas274,275. Nuevamente, la administracin de
linaclotide mejor de forma significativa el dolor
e hinchazn abdominal y los sntomas intestinales
(p < 0,001).

Terapias emergentes para el SII-D


A este grupo pertenecen los agonistas de los receptores opioides como asimadoline, el adsorbente de
carbn oral AST-120, al antagonista del receptor
tipo 1 del factor liberador de corticotropina, los
inhibidores de la secrecin de ion cloro (crofelemer)
y una benzodiacepina atpica (dextofisopam). Tambin forman parte de este grupo el inhibidor de la
triptfano-hidroxilasa-1 LX1031 y el antagonista de
los receptores 5-HT3: ramosetrn (tabla 13).

Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
sndrome constituido por un conjunto de sntomas
bien caracterizados que, hoy en da, pueden ser estratificados segn el patrn dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las ltimas dcadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiologa multifactorial
que podra abocar a un estado de inflamacin de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las alteraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este sndrome. Determinados estados psicolgicos podran modular al alza la magnitud y percepcin de los sntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la enfermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del husped podra responder
de forma anormal (en individuos genticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infecciones entricas o el propio estrs. Alteraciones en la
microbiota intestinal podran desempear un papel

GENES
Sexo
Neurobiologa
Personalidad
Inmunidad

F. AMBIENTALES
Dieta
Infeccin
Estrs
Traumas

Funcin motora y sensorial


del intestino

Fenotipo de SII
Patrn Patrn Patrn
de SII-D de SII-E mixto

Otros
trastornos
funcionales
digestivos

Figura 8. Representacin esquemtica de un modelo integrado de factores genticos y ambientales en la patognesis


del SII. Las combinaciones entre genes implicados y factores
de riesgo ambiental pueden ser mltiples y de su interaccin
surgen las diferentes expresiones fenotpicas de la enfermedad (ref. 79).

557

Seccin 4. Intestino delgado y colon


determinante al interaccionar con todos estos mecanismos (figura 8). El debate acerca de una estrategia diagnstica basada en la presencia de sntomas (diagnstico positivo) frente a la estrategia de
un diagnstico por exclusin, volver a ser motivo
de controversia en la prxima reunin del Comit
de Expertos de la Fundacin Roma. En todo caso, el
clnico debe ponderar la relacin coste-efectividad
de ambas estrategias y valorar el impacto a largo
plazo de un diagnstico equvoco, en pacientes con
criterios de aparente funcionalidad y organicidad
subyacente. En este punto, valdra la pena insistir
en que los sntomas de alarma no deben ir exclusivamente orientados a la exclusin de malignidad,
sino a cualquier rasgo que pueda suscitar una razonable sospecha de otras entidades altamente
prevalentes en la poblacin general, incluida la enteropata sensible al gluten276.

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