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EVALUACIN DEL DOLOR.

EXPLORACIN CLNICA
Dra. Inmaculada Garca Montes

1. GENERALIDADES
En los ltimos aos la prctica mdica, especialmente la exploracin del paciente ha sufrido importantes
cambios debido al auge de la medicina basada en la evidencia y al desarrollo del diagnstico por la
imagen. La primera ha puesto de manifiesto que muchos de los signos clnicos que antes
considerbamos de alta significacin diagnstica tienen solo un valor relativo y la segunda ha puesto en
nuestras manos herramientas insustituibles y fciles para la confirmacin diagnstica.
Se calcula que ms del 80% de la patologa dolorosa musculoesqueltica se puede diagnosticar
solamente con una buena anamnesis y una correcta exploracin clnica.
En el dolor agudo, las pruebas complementarias sern solo eso, un complemento que confirme o
descarte un diagnstico de presuncin realizado por la anamnesis y exploracin fsica, y en el dolor
crnico en general no se precisar de pruebas complementarias una vez establecido el diagnstico
etiolgico.
La exploracin fsica no es esttica sino que est en continua expansin gracias a la investigacin clnica
y biomecnica que ha dado lugar al descubrimiento de nuevos test que valoran lesiones.
Como concepto bsico, queremos destacar que la exploracin comienza desde el momento que el
paciente entra por la consulta, inspeccionando su forma de caminar, sus gestos, su necesidad de apoyo
fsico, etc. Debemos observar especialmente al paciente al entrar en la consulta, caminar, sentarse,
levantarse y desnudarse antes de la exploracin fsica.
La exploracin fsica la podemos dividir en:
bsica e
instrumentada: podoscopia, diapasn, gonimetro, inclinmetro, escolimetro, etc.

Hay aspectos comunes y otros muy diferentes segn sea un dolor agudo o crnico, nociceptivo o
neuroptico, central o perifrico, segn regin corporal dolorosa, etc. Nos centraremos de forma
principal en la exploracin fsica bsica del aparato locomotor y neurolgico.
En medicina clsicamente la exploracin fsica se divide en cuatro apartados: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. En el estudio del dolor del aparato locomotor y neurolgico las dos primeras
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son imprescindibles y se complementan con balance articular, balance muscular, balance neurolgico y
balance vascular. En caso de dolor abdominal es necesaria la percusin.
I.

INSPECCIN Y PALPACIN

INSPECCIN:
Tenemos que mirar al paciente a la cara donde puede expresar gran parte de su dolor. Es importante
tener en cuenta la comunicacin no verbal como expresin de la intensidad del dolor a la hora de hacer
una valoracin.
Observaremos la forma de caminar cuando entra desde la puerta de la consulta y avanza
hasta que lo invitamos a sentarse: detectamos cojera, espasticidad, claudicacin, apoyo
en otra persona, gestos de proteccin de alguna zona corporal, etc. Cmo se sienta y
levanta de la silla y cmo mantiene el equilibrio cuando realiza esos
movimientos (transferencias). Tambin vemos si se ayuda de un
bastn, andador, frula antiequino o similares.
Cuando le indiquemos que se desnude es igualmente importante
inspeccionar cmo lo hace (si podemos sin que el paciente se d
cuenta que lo observamos), cmo se agacha, si pide ayuda y en qu momento.
La inspeccin de la piel nos dar informacin sobre lesiones presentes en algunos tipos de
enfermedades inflamatorias (como puede ser el caso de artropatas psorisica), cicatrices, callosidades
(muy importante en el estudio de los pies dolorosos), enrojecimiento, as como la presencia de atrofias,
masas, asimetras, deformidades, derrames articulares, ndulos en dedos, edemas, lceras, etc. que nos
orientarn hacia una exploracin ms detallada de la zona.
A la simple inspeccin apreciaremos datos tan importantes en el diagnstico clnico de un sndrome de
dolor regional complejo (SDRC), como son los cambios cutneos por trastornos vasomotores, de
coloracin o trficos (componente simptico del dolor).
Observaremos tambin las prominencias seas centrndonos en la regin corporal que nos interesa.
En este apartado incluiremos la inspeccin de la ALINEACION. Importante tanto en la columna vertebral
(exploraremos con el paciente en bipedestacin visin anterior, posterior y ambos laterales- siempre
que sea posible y en sedestacin) como en las extremidades inferiores. Pueden existir asimetras
fisiolgicas, alteraciones congnitas o adquiridas. Observaremos la presencia o no de escoliosis, cifosis,
hiperlordosis, etc., as como genu varo o valgo en pacientes con gonalgia u otras patologas dolorosas.
Si existe asimetra plvica en bipedestacin valoraremos en decbito supino la longitud de las piernas
(en extensin y con las rodillas en flexin). Podemos encontrar asimetras por contracturas (dolorosas
en ocasiones) en flexin de aductores/abductores en pacientes con parlisis cerebral infantil,
hemiplejias, TCE, tumores, etc.
Es muy importante recordar que en las escoliosis del nio (etapa evolutiva hasta el final
del crecimiento seo) y del adulto NO existe correlacin clnica con el dolor. En
escoliosis degenerativa del adulto (en fase muy evolucionada) si puede existir dolor
normalmente relacionado con los cambios degenerativos y la osteoporosis que
acompaa a dicha escoliosis. En el caso de hipercifosis dorsal, rectificacin de la
columna cervical o hiperlordosis lumbar s pueden estar directamente relacionadas con
el dolor.

PALPACIN:
Ser cuidadosa y sistemtica ya que en el estudio del aparato locomotor es una parte de la exploracin
fsica de gran importancia, puesto que la presin sobre la zona determinar los puntos de dolor.
Tambin nos ayuda a determinar la continuidad o no de algunas estructuras anatmicas como los
tendones, as como a valorar la temperatura local que aumentar en algunas patologas inflamatorias
como por ejemplo en caso de artritis y disminuir en caso de arteriopatas que cursan con dolor por
isquemia en miembros inferiores. Palparemos articulaciones, resaltes seos, musculatura, tendones,
ligamentos, as como estructuras vasculares (los pulsos) y podremos localizar los puntos de
atrapamiento de un nervio.
Durante la palpacin de algunas estructuras (tendinosas, articulares) es frecuente apreciar crujidos
que son debidos a alguna irregularidad en las superficies de deslizamiento de las articulaciones, o bien, a
cuerpos libres. Tambin es muy frecuente la presencia de chasquidos en casos de rotura tendinosa (por
ejemplo, manguito de los rotadores).
Tambin utilizamos la palpacin para el diagnstico de los edemas dolorosos (linfedema con fibrosis y
signo de Stemmer o edema venoso con fvea).

Una forma de palpacin muy til en el estudio del dolor en aparato locomotor es la celulalgia y la
maniobra de pinzado-rodado de Kibler. En ella realizamos un pliegue cutneo valorando las
caractersticas de extensibilidad, elasticidad, espesor, consistencia y movilidad de la piel respecto a
tejidos subyacentes.
Nos vamos a detener en la palpacin de la columna vertebral que nos dar el diagnstico del Trastorno
Intervertebral Menor (TIM) que es una disfuncin vertebral segmentaria dolorosa de naturaleza
mecnica benigna. El TIM es de gran importancia pues es el causante del 90% de las patologas
dolorosas de la columna vertebral (cervicalgia, cervicobraquialgia, dorsalgia, sndrome de transicin
dorsolumbar, lumbalgias o lumboradiculalgias).
Un examen clnico minucioso permite en los casos ms frecuentes de dolor poner en evidencia la
responsabilidad de un segmento vertebral preciso.
El examen segmentario tiene por objeto la bsqueda del o de los segmentos dolorosos de una regin
vertebral, mediante:

Presin axial sobre las apfisis espinosas: se hace con el pulgar, empujando la vrtebra hacia
delante. Debe ser firme, progresiva y mantenida algunos segundos. Debe realizarse en posicin
de decbito prono sobre la camilla de exploracin para la regin
dorsolumbar y sentado para la cervical.
Presin lateral sobre las apfisis espinosas: se hace de derecha a
izquierda y de izquierda a derecha, sobre las espinosas,
tangencialmente a la piel con el pulpejo del dedo pulgar. Esta
maniobra provoca un movimiento de rotacin de la vrtebra
explorada. Debe ser tambin lenta y progresiva. Se detecta una
vrtebra dolorosa en un determinado sentido que suele ser la misma que la del dolor axial.

Presin lateral contrariada: presin lateral y en el sentido opuesto de las dos vrtebras vecinas
(supra e infrayacente) manteniendo la presin lateral sobre la espinosa dolorosa de la
maniobra anterior. Una de las dos maniobras va a aumentar el dolor provocado y la otra no.
Esta maniobra no puede ser utilizada en el raquis cervical ms que para C7.
Palpacin macizos articulares posteriores: se realiza una friccin sobre los macizos articulares
posteriores con el pulpejo del ndice o del dedo medio. Esta maniobra es indolora efectuada en
un segmento normal pero dolorosa en el segmento afecto.
Presin sobre ligamentos interespinosos: en el caso de sufrimiento de un segmento hay
frecuentemente una sensibilidad aumentada del ligamento interespinoso que se traduce por
un dolor a la presin. Esto puede hacerse con el dedo ndice, pero es mejor hacerlo con una
llave o moneda.
Pinzamiento rodado: pone en evidencia bandas celullgicas sensibles que contrastan con las
zonas supra y subyacentes, as como con el lado contrario. Se pinza entre pulgar e ndice un
grueso pliegue de piel y se va rodando, sin aflojar la presin. La piel aparece grumosa y espesa
mientras que las zonas adyacentes son normales. La banda de celulalgia suele ser unilateral y se
expresa a nivel cutneo cuatro niveles por debajo de la salida del ramo posterior afecto.

Existen una serie de maniobras diagnsticas de atrapamiento nervioso que por palpacin-percusin
cursan con dolor, tales como el Signo de Tinel en la mueca para el estudio del canal carpiano o a nivel
de la cresta iliaca anterosuperior para el estudio de la meralgia parestsica.

2. BALANCE ARTICULAR, NEUROLGICO Y VASCULAR.


A. BALANCE ARTICULAR (MOVILIDAD):
Ser igualmente detallado y sistemtico, tanto en columna como en extremidades. La movilidad se
puede explorar de diferentes formas. En la prctica, lo importante es que si se realizan exmenes
sucesivos se hagan siempre de la misma forma. Como hay mucha variabilidad individual, es ms
importante la comparacin de la movilidad con la extremidad contralateral que las cifras absolutas
obtenidas de cada miembro por separado.
Nos centraremos y lo haremos de forma ms minuciosa en aquellos segmentos donde se manifiesta el
dolor sin olvidar nunca que ante la existencia de dolor en extremidades superiores tenemos que
explorar, adems de la extremidad afecta (comparndola con la contralateral) tambin la columna
cervical y en extremidades inferiores tenemos que explorar la columna lumbosacra.

Para cada regin corporal la posicin de exploracin es muy importante, as pues en el hombro
debemos explorar al paciente sentado y el mdico se situar principalmente a la espalda del paciente;
aunque debe inspeccionar el hombro en posicin anterior (o ventral). En la columna lumbar,
exploraremos al paciente en bipedestacin y en decbito prono.
Muy importante distinguir entre la movilidad activa (con o sin dolor) y la movilidad pasiva ya que ambas
pueden estar aumentadas o disminuidas, encontrando limitacin, rigidez, laxitud, etc. En muchos casos,
esta parte de la exploracin nos orienta hacia un dolor de origen articular-capsular, ligamentario o
muscular. Empezaremos siempre por la movilidad activa. Slo si existe alguna limitacin de la movilidad
activa, procedemos a la exploracin de la movilidad pasiva. Un error frecuente es hacerlo al revs.
Por ejemplo, en el caso del hombro doloroso:
-

Una limitacin proporcionada y dolorosa de todos los movimientos se observa en las


artritis y en la capsulitis adhesiva. La movilidad pasiva es similar a la activa.
Una limitacin de la movilidad activa recuperable pasivamente orienta hacia una rotura de
manguito o una lesin neurolgica.
Las bursitis subacromiodeltoideas se pueden distinguir de las capsulitis porque limitan
fundamentalmente la abduccin permaneciendo, en cambio, muy poco limitadas las
rotaciones.

Podemos realizar resistencia al movimiento activo y esto nos orientar hacia lesiones concretas, as en
nuestro ejemplo del hombro el dolor al resistir la rotacin externa nos orienta hacia una lesin del
infraespinoso y quizs del redondo menor y el supraespinoso.
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Durante el balance articular pasivo, podemos realizar maniobras de provocacin del dolor en diferentes
regiones corporales:
-

Regin cervical: prueba de compresin de Jackson ya que si hay una radiculopata puede
reproducir la irradiacin del dolor al brazo; prueba de distraccin que aliviar el dolor
provocado por una discopata; maniobra de Spurling para exacerbar el dolor en caso de
radiculopata.
Regin plvica: test del piriforme para desencadenar un dolor lumbocitico.

B. BALANCE NEUROLOGICO
Como en el resto de la exploracin debemos tener un gran conocimiento del sistema nervioso central y
perifrico y podemos ayudarnos de esquemas que nos recuerden las metmeras, los dermatomas, los
recorridos radiculares, los recorridos de nervios perifricos y sus reas de sensibilidad, etc.
Dentro de este apartado incluimos:

BALANCE MUSCULAR: valoracin del tono y la fuerza de los msculos.


SENSIBILIDADES: tctil, vibratoria, trmica.
REFLEJOS.
EXPLORACION NEUROCOGNITIVA, muy importante en casos de pacientes con dolor
central tras dao cerebral adquirido.

B.1. BALANCE MUSCULAR (FUERZA)


La fuerza vara enormemente entre los diferentes individuos (edad, sexo, grado de desarrollo muscular)
por eso valoraremos cada msculo, siempre que podamos, en comparacin con el miembro
contralateral. Tradicionalmente la fuerza se ha medido con la escala de Daniels o la escala de Kendall,
que la gradan de 0 a 5.
Escala de Daniels para la evaluacin de fuerza muscular:
0

No se detecta contraccin activa en la palpacin ni en la inspeccin visual


Se ve o se palpa contraccin muscular pero es insuficiente para producir movimiento del segmento

explorado
Contraccin dbil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posicin minimiza el

efecto de la gravedad (p.e. puede desplazar la mano sobre la cama, pero no puede levantarla)
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Contraccin capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la accin de la gravedad


La fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una

resistencia manual de mediana magnitud


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La fuerza es normal y contra una resistencia manual mxima por parte del examinador

Escala de Kendall
Grados

Trmino

Descripcin
Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener

Normal

Buena

Regular

una resistencia mxima.


Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener

Pobre

Vestigios

Nula

una resistencia moderada.


Alcanza la amplitud total disponible de movimiento slo contra la gravedad al eliminar la resistencia.
Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad.
Contraccin visible o palpable sin movimiento muscular significativo.
No se observa ni se siente contraccin.

Para el estudio del TONO muscular se explora movilizando pasivamente los miembros del paciente. Nos
podemos encontrar:

Hipertona: aumento del tono.


Hipotona: los msculos ofrecen una resistencia inferior a la normal y estn blandos y flcidos.
Rigidez: aumento del tono muscular en el que existe aumento de la resistencia al movimiento
pasivo que vara poco con la rapidez de ste.
Espasticidad: la resistencia se eleva con la velocidad del movimiento y vara con la direccin de
movilizacin (flexores en comparacin con extensores).

Es muy importante recordar las caractersticas que distinguen la espasticidad de la rigidez.

En la espasticidad:
- Hay aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento.
- Aumenta con la velocidad del movimiento.
- Se puede provocar contracturas permanentes.
- Predomina en los msculos antigravitatorios: flexores de MMSS y los extensores de MMII.
- Hay lesiones de la va piramidal.
En la rigidez muscular:
- Hay contractura mantenida de flexores y extensores.
- La resistencia al hacer movimientos pasivos es uniforme.
- Afecta por igual a todos los msculos.
- Puede haber lesiones de la va extrapiramidal.
Hay varios cuestionarios y escalas para la valoracin de la espasticidad que nos indican sobre el grado de
la misma y otras sobre la repercusin funcional que puede tener. Entre las escalas especficas est la de
Ashworth modificada y escala de espasmos de Penn.
En algunas ocasiones combinamos una prueba de potencia o de movimiento contra-resistencia
(maniobras de provocacin). En articulaciones como el hombro son muchas, heterogneas, bastante
sensibles pero poco especficas. As por ejemplo, la maniobra de Patte es una prueba selectiva para el
infraespinoso y redondo menor, o el test de Jobe para el tendn del supraespinoso.
B.2. EXPLORACION DE LAS SENSIBILIDADES.
Las podemos dividir en:
SUPERFICIAL: percepcin del tacto leve, el dolor y la temperatura, buscando datos tan importantes
como las zonas de hipoestesia, anestesia, disestesia, alodinia e hiperalgesia.
o Sensibilidad tctil: se explora mediante un algodn, pincel o comps de Weber (clip
abierto) tocando de forma sucesiva y ordenada distintas zonas de la piel sin ejercer
presin.
o Sensibilidad trmica: se explora mediante un algodn humedecido o dos tubos de
ensayo con agua fra y caliente.
o Sensibilidad dolorosa: se explora mediante un alfiler punzando sobre la piel
superficialmente.
PROFUNDA: est constituida por la sensibilidad posicional, la vibratoria y la tctil epicrtica o fina y se
explora:
o Sensibilidad vibratoria o palestesia: se explora mediante diapasn de baja frecuencia
128 Hz, hacindolo vibrar primero, empezando en las articulaciones ms distales y
ascendiendo progresivamente hasta las ms proximales.
o Sensibilidad posicional o quinestesia: se explora mediante movimientos verticales de
la ltima falange de los dedos de los pies o de las manos con el paciente manteniendo
los ojos cerrados y solicitndole que reconozca la posicin exacta de dicha falange.
o Sensibilidad a la presin o barestesia: se explora haciendo presin con un dedo en
varias partes del cuerpo preguntando al paciente en qu parte se ha estimulado y con
qu intensidad.
o Sensibilidad dolorosa profunda: se explora ejerciendo una compresin moderada de
msculos y tendones. Se comprime con la mano una masa muscular y se pellizcarn
tendones (Tendn de Aquiles).
o Sensibilidad de apreciacin de pesos o barognosia: usando objetos de igual forma y
tamao y de diferente peso.

FUNCION CORTICAL DE LA SENSIBILIDAD:


o Discriminacin de dos puntos: evala la capacidad para percibir dos puntos aplicados
simultneamente a la piel y con igual presin.
o Somatognosia: capacidad de localizar sobre la superficie corporal un estmulo recibido
teniendo los ojos cerrados.
o Grafestesia: capacidad para percibir e interpretar signos trazados sobre la piel.
o Estereognosia: capacidad para identificar formas a travs de a exploracin tctil.
Como venimos repitiendo debemos tener un detallado conocimiento de las reas sensitivas corporales
para realizar una correcta exploracin.

B.3. REFLEJOS
Constituyen respuestas motoras involuntarias ante un estmulo sensorial. Se clasifican en:
o Osteotendinosos/profundos: bicipital, estilorradial, tricipital, rotuliano, aquleo.
Valorado como: 0=ausente, 1=hipoactivo, 2=normal, 3=aumentado, 4=clonus.
o Superficiales: corneal, nauseoso, abdominales superficiales, cremasterino,
bulbocavernoso y cutaneoplantar.
o Patolgicos: Babinski, Hoffmann, reflejo de liberacin frontal: chupeteo/succin,
hociqueo, prensin o grasping, glabelar, palmomentoniano.
Tambin importante, incluiremos en este apartado MANIOBRAS DE PROVOCACION de dolor
neurolgico:
o Lasegue: elevacin de la pierna extendida. Mediremos el ngulo mximo de flexin de
cadera, con rodilla extendida, anotando a partir de qu grado surge el dolor.

Bragard: con pierna extendida, se hace dorsiflexin del pie para estirar el nervio citico
y reproducir el dolor que ste provoca.

Valsalva: aumenta presin intratecal desencadenando el dolor en caso de patologa.

C.

BALANCE VASCULAR

El Sndrome de Desfiladero Torcico (SDT) es una constelacin de signos y sntomas que se derivan de la
compresin de las estructuras neurovasculares a su salida de la cavidad torcica, cuando se dirigen a las
extremidades superiores. Este trastorno es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. El
sntoma ms frecuente es el dolor debido a la compresin del plexo braquial. Los pacientes refieren con
frecuencia dolor en el cuello o en el hombro, habitualmente acompaados de una sensacin de
entumecimiento y hormigueo en la extremidad superior. Es frecuente el aumento nocturno del dolor y
tambin las parestesias. Los sntomas son ms acusados con el brazo elevado o situado por encima de la
cabeza. Las alteraciones sensitivas afectan normalmente a la zona cubital de la mano o a la porcin
medial del antebrazo.
La compresin venosa esttica puede causar inflamacin y cambio de color de la extremidad. En
general, los sntomas son a menudo vagos y se solapan con los de otras entidades clnicas, como el
sndrome del tnel cubital, (que debe descartarse como posible diagnstico).
En la exploracin fsica, habitualmente no se encuentra afectada la movilidad del cuello. En la
exploracin del hombro es esencial buscar una posible atrofia muscular que, si se encuentra, indicar
una neuropata subyacente.
La exploracin neurovascular de la extremidad superior debe incluir los msculos intrnsecos de la
mano. Las maniobras de provocacin no slo pueden obliterar el pulso en el brazo correspondiente
(presente en el 20% de la poblacin normal), sino tambin reproducir los sntomas del paciente sin que
el mdico lo solicite. Algunas de estas maniobras son la de Adson, la de Wright y la costoclavicular.
Maniobra de Adson: se comprueba el pulso radial con el brazo al lado del cuerpo y se vuelve a
tomar el pulso despus de que el paciente haga una inspiracin profunda, con el brazo en
hiperextensin y la cabeza girada hacia la extremidad afectada. Una disminucin de la
amplitud del pulso es indicativa de compresin a la altura del tringulo del escaleno.
Prueba de Wright: se realiza haciendo que el paciente inspire profundamente mientras se
coloca el brazo afectado en aduccin y rotacin externa. Estas maniobras comprueban si hay
compresin de las estructuras neurovasculares en la regin subcoracoidea, concretamente en
el segundo segmento de la arteria axilar, debajo del pectoral menor.
En la maniobra costoclavicular (posicin militar), el paciente impulsa sus hombros hacia atrs y
hacia abajo, lo que disminuye el espacio entre la clavcula y la primera costilla.
Realizaremos una detallada toma de los pulsos de aquellas zonas corporales con dolor ya que podemos
encontrarnos con dolor de origen vascular, por una disminucin del flujo arterial. Es frecuente confundir
la claudicacin neurgena secundaria a una estenosis de canal lumbar con la claudicacin vascular:

Cabeza y cuello: temporal y carotideo


Miembro superior: axilar, humeral, cubital, radial
Miembro inferior: femoral, poplteo, tibial posterior y pedio

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