ARTCULOS

ORIGINALES
Rev Med Uruguay

1995; ll:

165-168

Faringitis en nios de 3 a 14 aos

Evaluacin de un mtodo de diagnstico
Dres. Miguel Mayer , Carlos Pazos , Alicia Montano

Resumen
Con el objetivo de determinar la utilidad de un mtodo de diagnstico etiolgico rpido en
las faringitis se estudiaron 98 nitios que consultaron en el Servicio de Urgencia Peditrica
del CASMU.
A todos se le realizaron dos exudados farngeos: uno para cultivo convencional y otro se
utiliz para detectar la presencia de antgenos de estreptococo beta hemoltico del grupo A
por mtodo inmunoenzimtico
(Test PackO Abbott).
La sensibilidad y especificidad de este ltimo mtodo con respecto al cultivo fue de 91 y
94,5% respectivamente, el ndice Kappa de 0,85, el VPPP y el VPPN de 93 y 95%. No se
encontraron diferencias significativas en los signos y sntomas entre los nios con faringitis
estreptoccica y no estreptoccica.
La utilizacin de este mtodo permite un tratamiento ms racional pero su sensibilidad no es
lo suficientemente elevada para resolver definitivamente
el dilema del manejo de esta
frecuente afeccin peditrica.

Palabras clave: Faringitis

- diagnstico

Nios
Streptococcus pyogenes
Tcnicas inmunoenzimticas

Introduccin
La faringitis es un motivo de consultafrecuente en los
serviciosde urgenciapeditrica(1-3).Las estreptoccicas
debenrecibir tratamientoantibiticopara evitar lascomplicaciones,especialmente
la fiebre reumtica(4,5).
El problemaenla atencinde estospacientesestcentrado en el correctodiagnsticoetiolgico, para evitar el
usoinnecesariode antibiticosy tratar adecuadamente
a
aquellosque lo requieran(4,6,7i.
La faringitis estreptoccicaseacompaade signosy

1. Mdico Pediatra del Servicio de Urgencia del CASMU.

2. Prof Agregado de Clnica Pedittica. Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay. Mdico Pediatra del Servicio de Urgencia del CASMU.
Departamento de Pediatra del Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del Uruguay (CASMU).
Servicio de Urgencia Peditrica.
Correspondencia:
Miguel Mayer. Puyo1 1654. Montevideo
Recibido 10/10/95
Aceptado 1 VI1195

Val. Il Nq3 Diciembre 1995

sntomasno especficospor lo que el diagnsticobasado

en criterios clnicos dejaun amplio margende error @.9).
El diagnsticoetiolgico basadoen el cultivo supone
diferir el inicio del tratamiento antibitico por 48 horas,
lo cual no influye sobre la posibilidad de aparicin de
complicaciones(ro). Sin embargo,planteadificultades en
el procesode atencin:posibilidad de alteracindel material obtenido para cultivo por demora en su procesamiento; riesgo de que el paciente no vuelva a consultar
y quedesin tratamiento a pesarde necesitarlo;costo excesivo para algunosservicios de salud(Ir).
Actualmente se disponede mtodosrpidosde diagnsticobasadosen la bsquedade antgenosestreptocticos en el exudado farngeo con elevadasensibilidady
especificidad(12-4). Estos mtodospermiten en pocos
minutos decidir la conducta teraputica superandolos
problemasque planteala realizacin del cultivo. Contar
con un diagnsticoseguroaumentala posibilidad de lograr que el pacientecomplete el tratamiento antibitico
cuandose indica por va oral i1s).Otra ventaja adicional
165

, ,, ,

D:es.

MipsI

Maye:,

Cados

Pazos,

Alicia

Mor;:ano

es evitar el uso indiscriminado de antibiticos con sus

consecuencias desfavorables @.,@.
Objetivo
Determinar la utilidad de un mtodo rpido para el diagnstico de faringitis estreptoccica en el Servicio de Urgencia del CASMU.

,,

,,,

,,

,,,

,*

,,1

78

,,,,,

,,,

,,

,,,

,,

.,,,

I.

bosgrupos(verdaderospositivos y verdaderosnegativos)
seutilizaron frecuencias,porcentajesy chi cuadradocon
un nivel de significacinmenora 0,05. Cuandoserequiri, seutiliz ademsel test de Fischer.
Se solicit el consentimientooral de los padreso encargadosde los nios para su inclusinen el estudio.
Resultados

Objetivos

especficos

Determinar la sensibilidady especificidadde un test rpido de diagnsticode faringitis estreptoccica.

Determinar si existen diferenciassignificativasen cuanto
a la presenciade algunossntomaso signosen los casos
de faringitis estreptoccicay no estreptoccica
Material y mtodo
El estudio se realiz entre el 18 de octubre y el 28 de
noviembre de 1993en el Servicio de UrgenciaPeditrica
del Sanatorio N 1 del CASMU.
Se incluyeron todos los nios de 3 a 14 aosen los
que secomprobenrojecimientode pilares,vula, amgda& Qtodos, ~~op-miwin
nn UU
CLpxu&do b]unquecir,o,
yuuv n II
que no hubieranrecibido antibiticosen las72 horasprevias a la consulta.
Se recogieronlos datosfiliatorios y los sntomasy signos(fiebre, faringe congestivao eritematopultceao ambas, odinofagia, trastornos digestivos, adenopatasen
cuello dolorosaso no, erupcin escarlatiniforme,malestar general) en una ficha precodificada.
A todos los pacientesselesrealiz dostomasde exudado farngeo. Una seutiliz para la deteccinrpida de
antgenosestreptoccicos(Test PackO Abbott) y la otra
seenvi para cultivo al laboratorio de Microbiologa del
CASMU. El test rpido fue realizadopor personalde enfermera que habasido entrenadode acuerdoa lasrecomendacionesdel fabricante. El cultivo y la identificacin
del estreptococobeta hemoltico del grupo A se realiz
de acuerdo a las pautasinternacionales(7).
A los nios en los que el test rpido fue positivo, se
les indic penicilina benzatnicaintramuscular,o amoxicilina o eritromicina va oral a lasdosishabituales.A los
nios en los que el test rpido fue negativo seles indic
que retiraran el resultadodel exudado farngeo a las 48
horas y concurrieran a su pediatra tratante.
Para el anlisisde los resultadossedetermin la sensibilidad. especificidad, valor predictivo positivo
(VPPP). valor predictivo negativo (VPPN) e Indice Kappa del mtodo rpido. Seconsiderverdaderopositivo al
que presenttest rpido positivo y cultivo positivo y verdadero negativo al que presentoambosresultadosnegativos.
Para la comparacinde los sntomasy signosen am!EE

Se estudiaron98 nios de 3 a 14 aos(mediana6 aos).

68% eran mayoresde 5 aos.
El test rpido fue positivo en 42 niosy negativo en
56. El cultivo del exudado farngeo fue positivo en 47
nios y negativo en 51 (cuadro 1). La sensibilidaddel
test rpido fue de 83% y la especificidadde 94%. El
VPPP fue de 93%; el VPPN de 86% y el ndice Kappa
fue de 0,76.
Los ocho cultivos positivos que tuvieron test rpido
negativodesarrollaronescasas
colonias,lo quepodracorrespondera estadode portador. Si seconsideraranestos
cuatro casoscomo negativos (cuadro 2), la sensibilidad
del test rpidoresultade 91 %, la especificidadde 94,5%,
e] VPPN dp 93%, e] Vppp de 41
5%
II e] A
TpJipp
-,>-,
Y 2
L-I-u Kappa
de 0,85.
Se agruparonlos niosen verdaderospositivos (n=39)
y verdaderosnegativos(n=52). Se compararonlos sntomasy signosen ambosgrupos(cuadro3).
Discusin
El test rpido tuvo en este estudio una sensibilidadde
83% y una especificidadde 94%. Es posibleque el bajo
nmerode coloniasinformadasen cuatro de los ochopacientescon test Pack negativo y cultivo positivo (falsos
negativos)correspondana estadode portador,siendoviral la verdaderaetiologa de la faringitis en estosnios.
Esto elevara la sensibilidaddel test a 91 % y su especificidad a 94,5%. En un estudio similar realizado por
Mackenzie y col. obtuvieron una sensibilidadde 80% en
todaslas muestras,elevndosea 94% cuando se considerabanpositivasslolasmuestrascondesarrollode mas
de 10 unidadesformadorasde coloniasde estreptococos
del grupo A (Q. En nuestromedio una investigacinsimilar realizadaen niosde 5 a 14 aosmostrcifras de
89 y 100%respectivamente().
Los dos resultadosfalsospositivos (test rpido positivo con cultivo negativo) merecencomentario.Al menos
3 posibilidadespodranexplicar estehallazgo: 1) el cultivo demormstiempoqueel recomendadoparasuprocesamiento,producindosela muertebacteriana;2) el paciente recibi antibiticos sin haberlo manifestadoy la
persistenciade antgenosde lasbacteriasmuertasa nivel
farngeo determinael resultadopositivo del test y 3) el
exudadose tom en forma incorrecta. La primera y ter-

Faringitis en nios de 3 a 14 aos. Evaluacin de un mtodo de diagnstico

Cuadro 1. Resultado del test rpido y del cultivo del

exudado farngeo.

Cuadro 2. Resultados del test rpido y del cultivo

del exudado farngeo (excluyendo los pacientes con
bajo nmero de colonias).

Cultivo

Test
Rpido
(+)
0

(4
39
8

Culfivo

Total

C-9
3

42
56

.48

Test
Roido

(4

(+)

39
4

3
52

t-1

Cuadro 3. Comparacin
EBHA

Fiebre 38,5C
Odinofagia
Faringe congestiva
Faringe eritemopultcea
Adenopatas dolorosas
Adenopatas no dolorosas
Erupcin escarlatiniforme
Trastornos digestivos
Malestar general
N = 91

(+)

31 (79,5%)
25 (64,1%)
22 (56,4%)
17 (43,6%)
21 (53,8%)
8 (205%)
8 (205%)
7 (17,9%)
19 (48,7%)
N = 39

corresponderan a defectosen la tcnica,

no programados,pero pasiblesde ser corregidos,lo que
mejorarala sensibilidady especificidad.
El porcentaje de diagnsticoseguro utilizando este
mtodo es mayor que el basadonicamenteen criterios
clnicos. Cuandoel diagnsticoesexclusivamenteclnico, realizadopor mdicoscon experiencia,sesealancifras que no superan50 a 60% de aciertos(8.9).
En esteestudiono seencontrarondiferenciasestadsiicamente significativas en la sintomatologa 0 signologa, o ambas,de los pacientescon faringitis estreptoccita y no estreptoccica.Estafalta de correlacinclnico
etiolgica ha sido sealadapor varios autores(8,12,19).
Estudios realizados en nuestro medio sealan que
cuando el diagnsticosebasaencriteriosexclusivamente
clnicos, seindicanantibiticosen 69 a 87% de lasfaringitis (1.8)
. Utilizando el test rpido de deteccinde antgenos estreptoccicos en el diagnstico de faringitis esta
indicacin no superaa 50% lo que estmsde acuerdo
con la incidencia de Estreptococobeta hemoltico del
grupo A en lasfaringitis en estegrupo etario (20,21).
Teniendo en cuenta la elevadasensibilidad(91%) y
especificidad(94,5%) del mtodorpido y la escasacorrelacin clnico-etiolgica,
SU utilizacin permite:decidir la indicacin de tratamientoantibitico en las faringitis, con alto ndice de seguridad;racionalizarla utiliza-

42
56

de sntomas y signos.
EBHA

(-)

34 (654%)
26 (50%)
38 (73%)
14 (27%)
19 (365%)
15 (28,8%)
3 (5,8%)
8 (15,4%)
26 (50%)
N = 52

chi cuadrado

0,14
0,179
0,096
0,096
0,099
0,365
0,035
0,744
0.903

NS
LI
C
,l
//
//
8
II
l

cera posibilidad

Vol. Il N3 Diciembre

1995

cin de antibiticos evitando su uso indiscriminado y

probablementedisminuir los costosde atencin de esta
patologa (8)tan frecuenteen pediatra.
Creemosque se puede recomendarsu utilizacin en
las faringitis de nios mayoresde 3 aos,ya que en los
menoresde estaedad. la mayora de las infeccionesfarngeasson producidaspor virus (6,2oX2),
y la fiebre reumtica es muy poco frecuente.
De cualquiermanerano existe an un mtodode diagnstico rpido suficientementesensible.Frente a un resultadonegativo, s existe una fuerte sospechade etiologa estreptoccicael mdicopodr decidir realizar el cultivo previo al tratamiento.
Agradecimientos
A los Dres. Walter Pedreiray Oscar Gianeo por su asistencia tcnica.
A los mdicosy persona1de enfermeradel Servicio
de Urgencia de Pediatra del CASMU y a la Profesora
Ana Mara Ferrari por su colaboracinen la realizacin
de stetrabajo.
Rsum
A fin dvaluer une mthode de diagnostic tiologique
rapide despharyngites98 enfantssonttudisau Service
durgence Pdiatriquedu CASMU.
167

.
,

,,

,,,

,,

,,,

,*

,,,

,,

,,,,,

,,,

,,

,,,

,,

,,

Dres. Mig~~ol Mayor, Car!or Pazos, Alicia Montuno

Tous subirentdeux exudspharyngiens:Iun tant une

culture conventionnelle, Iautre. pour dtecteria prsence
dantignes streptocoque-betahmolytique-groupe AZ
par mthodeimmunoenzymatique(test Pack@Abbott ).
La sensibilitet spcificit de cette derniretude par
rapport la culture fut de 9 1 et 94,5%. On ne trouva pas
de grandesdiffrencesaux signes et aux symptmesparmi les enfants 21pharyngite streptocoqueet passtreptocoque.
Cette mthodepermetun traitement plusrationnel,cependantsasensibilitnestpassuffisammentlevepour
rsoudredfinitivement les doutessur le meilleur traitement de cette frquente affection pdiatrique.
Summary
To determinethe specificity andsensitivity of a rapid test
for the aetiologic diagnosisof pharingitis, 98 children
were studiedin the Service of PediatricEmergenct,CASMU. Two throat swabswere obtainedfrom every Child:
me for conventional culture andthe other to detect antigensof group-A beta hemolytic Streptococcusby an inmunoenzimaticmethod(test Pack@Abbott). Rapid strep
test sensitivity was9 176,spccificdy 95,5%, Kappaindex
0,85, VPPP 93% y VPPN 95%.
Signs and symptomsshowedno significant difference
betweenchildren with streptococcaland non-streptococcal pharyngitis. The useof a rapid strept test enablesa
more rational treatment, but its sensitivity is not high
enough to definitiveiy resolvethe dilemmaof the management

of this frequent pediatric

disease.

7)

8)

9)

10)

11)
12)

13)

14)

15)

Bibliografa
Montano A, Picn T, Malinger A et al. Infecciones
respiratorias agudas en menores de 5 aos. Aplicacin de las
pautas de OPSIOMS. Arch Pediatr Uruguay 1993: 64 (2):
27-34.
Montano A, Lorido M, Albini M, Calero N, Palma L,
Holgado D et al. Infecciones respiratorias agudas altas.
Mesa Redonda. Congreso Uruguayo de Pediatra. 18, Tacuaremb, 1991.
Seplveda H, Lpez B. Patologa prevalente del nio en
un consultorio perifrico en el perodo de un ao. Pediatra
al Da 1987: 3: 91-9.
Tanz RR, Shulman ST. Streptococcal pharyngitis. What
s new. Postgrad Med 1988;84 (1): 203-6.
Krugman S, Katz S, Oherson A, et al. Infecciones respiratorias agudas. In: Krugman S, Katz S. Cherson A et
al. Enfermedades infecciosas. Xa. Mxico: Interamericana.
19x5: 270-304.
Organizacin
Panamericana
de la Salud. Atienda al
nio con dolor de garganta. In: Atencin del nio con in-

168

16)

17)

18)

19)

21))

21)

feccin respiratoria aguda. Washington: OPSIOMS, Serie

Paltex OPYOMS. 1992: 67-73.
Greemberg RA, Wagner EH, Wolf SH, Cohen SB?
Kleinbaum DG, Williams CA et al. Physician opinions
on the usc of antibiotics in rcspirdtory infcctions. JAVA
1978: 240 (7): 650-3.
Picon T, Montano A, Malinger A, Gaudin Y, Ferrari
A M, Pirez MC. Investigacin de la etiologa estreptococita de la faringitis en nios, Congreso Uruguayo de Pcdiatra, 18. Tacuaremb, 199 1.
Poses RM, Cebul RD, Collins M et al. The accuracy of
experiencied physicians probability estimates for patients
with sore throats. JAMA 1985, 254: 925-9.
Academia Americana de Pediatra. lntccciones por Estreptococo del grupo A. In: Red Book Enfermedades IIIfecciosas en pediatra. 22 ed. Buenos Aires: Panamericana. 1992: 171-9.
Pantell RH. Faringitis: diagnstico y manejo. Resenas
Pediatr (Colombia) 1993; l(2): 42-8.
Reed CS, Facklam RR, Collin S, Cohen ML et al. Efectos de un equipo de deteccin rpida del antgeno estreptoccico del grupo A sobre el tratamiento antimicrohiano
en la faringitis aguda. Pediatrics (ed. espaol) 1988:26 (4):
235-9.
F-ris
.
JM, Fcrnandez J, Tejada E, Pena C: Floreu A,
DOleo A et al. Estudio comparativo entre el faringocultivo y la aglutinacin por Itcx en faringitis estrcptoccica.
Bol Med Hosp Infant Mex 1988; 45(4): 21 X-20.
Campos JM, Charilaou CC. Evaluation of Detect A
Strep and culturette ten minute Strep ID kits for detection
of group A Streptoccocal antigen in orophnringeal swabs
from children. J Clin Microbio1 1985: 22145-8.
Tanz RR, Shulman ST, Stoka P, Marubio S, Brook Y,
Yogeu R. Lack of influente of beta lactamase producing
flora on recovery of group A steptoccocci after treatment
of acute pharyngitis. J Pediatr 1990; 117 (6): X59-3.
Costales MO. Suministro de medicamentos esenciales, In:
Organizacin Panamericana de la Salud, Noticias sobre
IRA. Washington: OPS. 1994: 9.
Baron EJ, Finegold SM. Microorganisms cncountered in
the respiratory tract. In Diagnostic Microbiology 8a Ed.
Bayley and Scots. 1990: 223-37.
Mackenzie AM, Li MM, Chan FT. Evaluation ot a Kit
for rapid detection of group A streptococci in a pediatric
emergency department, Can Med Assoc J 1988: 138(1Oj:
917-9.
Picn T, Matijasevich A, Botaqui M, Laporta R, Zcco10 S, Pirez MC et al. Faringitis bacteriana en nios menores de 5 aos. Estudio clnico%tiolgico.
Congreso
Uruguayo de Pediatra, 19, Montevideo, 1993.
Arnold J. Cnper respiratory tract. In: Behrman R. Nelson
Textbook ofPediatrics. 14a. Philadelphia, Saunders. 1992:
1052-62.
Putto A. Febril exudative tonsilitis: vira1 or streptococai.
Pediatrics 1987: 80: 6-l 2.