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Apuntes de Cardiologa Clnica

FIEBRE REUMATICA
"Es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela alejada de una infeccin por estreptococo betahemoltico Grupo A, habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina. Afecta el corazn, articulaciones, sistema
nervioso central y tejido subcutneo. Su nombre proviene del compromiso articular, pero los daos ms
importantes se producen en el corazn."

Etiologa y patogenia
El mecanismo por el cual se inicia la F.R. es desconocido, sin embargo existe una relacin entre
las infecciones faringoamigdalianas por estreptococo Grupo A y la Fiebre Reumtica (F.R.) que
se sustenta en:
La relacin epidemiolgica demostrada entre estas infecciones y la aparicin de casos de
F.R.
La comprobacin inmunolgica de infeccin estreptoccica previa en pacientes con F.R.
(Elevacin de ttulo de anticuerpos antiestreptolisina)
Estudios prospectivos donde la aparicin de episodios de F.R. siempre est precedida
de faringoamigdalitis estreptoccicas Grupo A;
El hecho que los episodios primarios y secundarios de F.R. pueden prevenirse mediante
el tratamiento antibitico precoz de las infecciones estreptoccicas.
No hay demostracin de grmenes en las lesiones articulares ni cardacas.

Incidencia y Epidemiologia
La F.R. aparece especialmente entre los 5 y 15 aos de edad. Su distribucin geogrfica es
similar a la observada para las infecciones por estreptococo Grupo A: es favorecida por
factores climticos (humedad, frio, etc.) y socioeconmicos (hacinamiento, pobreza, etc.)
En Chile est en declinacin: de unos 500-600 casos al ao (9 x 100.000) en la dcada de los
70, ha disminuido a unos 200-250 casos ao (1,5 x 100.000) a partir de 1985 y constituye un
0,2-0,5% de las altas hospitalarias totales y menos del 1% de las peditricas.
La F.R. aparece entre el 0,5 y el 5% de los pacientes que hacen una faringoamigdalitis
estreptoccica. La incidencia es ms baja en los casos aislados (0,3-0,5%) y ms alta en los
casos epidmicos (3 - 5%). Tambin la probabilidad es ms alta en quienes ya han tenido un
episodio de F.R., disminuyendo a medida que pasan los aos desde el episodio previo. Hay
evidencias de la existencia de cepas de estrepococos Grupo A que producen un mayor
porcentaje de F.R.

Compromiso Cardaco
La F.R. afecta el pericardio, miocardio y endocardio: es una pancarditis, con algunas lesiones
caractersticas:
miocardio: produce un degeneracin fibrinoidea del colgeno, siendo su lesin
caracterstica el granuloma de Aschoff;
lesin endocrdica: el dao principal es a nivel de las vlvulas, donde se produce una
valvulitis verrucosa, que a largo plazo determina lesiones fibrosas, con adherencia,
engrosamiento y retraccin de velos y cuerdas tendneas.
lesin pericrdica: derrame serofibrinoso de tipo inespecfico.

Cuadro Clnico
En general se presenta como un cuadro febril, de evolucin ms o menos insidiosa, con
aparicin de las siguientes manifestaciones clnicas caractersticas, sin embargo un porcentaje
indeterminado de episodios pasa desapercibido.
Artritis: (Incidencia aprox 70-80%): tpicamente es una poliartritis migratoria de grandes
articulaciones, que en la prctica no deja secuelas.
Carditis: (Incidencia total aprox 40 - 60%; aislada aprox. 15 - 20 %) Generalmente la
carditis aparece dentro de las primeras semanas del episodio (70% en la primera
semana), de manera que si no hay carditis en los primeros meses el pronstico es muy
bueno. Puede manifestarse por:
Soplos de Insuficiencia Mitral o Artica;
Frotes pericrdicos;
Cardiomegalia, galope, congestin pulmonar.
En la mayoria de los casos, las carditis son poco sintomticas, pero pueden llegar a ser
muy graves, con insuficiencia cardaca congestiva y muerte del paciente. En pacientes en
que la F.R. se presenta como carditis aislada, sin artritis ni corea, el diagnostico puede
ser dificil.
Corea: (Incidencia aprox 10-20%) Es un trastorno del SNC caracterizado por
movimientos descoordinados, inesperados e involuntarios. Es una manifestacin clnica
"retardada" de fiebre reumtica y habitualmente aparece varias semanas despues de la
artritis. Ocasionalmente se presenta en forma aislada.
Eritema marginado y ndulos subcutneos (Incidencia aprox 2-3% c/u.). Fenmeno
inhabitual en nuestro medio.
Otros sntomas: Compromiso del estado general, fiebre, artralgias, etc. como
manifestacin de un proceso inflamatorio general

Laboratorio
Elevacin de los ttulos de anticuerpos relacionados a la infeccin estreptoccica: se elevan desde los

primeros das en que se manifiesta la F.R. y pueden durar elevados alrededor de 6 -8 semanas. En
caso de Corea, pueden haber bajado a niveles normales y en casos de carditis exclusiva, en general se
elevan menos. El de uso ms frecuente es el ttulo de ASO (antiestreptiolisinas O.)
El cultivo faringeo positivo para estreptococo grupo A durante un episodio de F.R. es infrecuente y de
interpretacin incierta.
Normalmente hay importante elevacin de la velocidad de sedimentacin (VHS) y positividad de la
Proteina C reactiva, hallazgos que son inespecficos.
Se puede encontrar bloqueo AV simple al ECG, fenmeno que no traduce necesariamente una
carditis.

Diagnstico
Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos diagnsticos en criterios
"mayores" y "menores ":
Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado; nodulos subcutneos;
Menores: Fiebre; Artralgias; F.R. previa; VHS elevada; Prot. C (+); Prolongacin del
PR.
El diagnstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores , junto con alguna
evidencia de infeccin estreptoccica, tal como elevacin de las ASO o antecedente de
escarlatina.

Evolucin y pronstico
Los episodios de F.R. tienden a remitir espontneamente: un 75% antes de 6 semanas y un
90% antes de 12 semanas. Sin embargo un 5% se prolonga ms de 6 meses. En nuestro medio
la mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis grave.
Pueden aparecer nuevos episodios de F.R. slo si hay nuevos episodios de infeccin
faringoamigdaliana por estreptococo Grupo A: de ah la importancia de la prevencin !
A ms largo plazo, la presencia de dao cardaco permanente depender de la duracin y
gravedad de la carditis; de la aparicin de nuevos brotes de F.R. y de la magnitud y localizacin
del dao valvular.

Tratamiento
Frente a un episodio de F.R. debemos tener presente dos aspectos
el tratamiento del episodio propiamente tal, y
la prevencin de su recurrencia.
Los elementos del tratamiento del episodio agudo son:

erradicacin de eventuales focos de infeccin estreptoccica, con Penicilina benzatina


1.200.000 U. o Eritromicina, en caso de alergia a la Penicilina.
el reposo, que debe prolongarse hasta la desaparicin de los sntomas de artritis o
carditis.
En casos de artritis, el medicamentode eleccin es la Aspirina;
En casos de carditis importante, puede usarse corticoides.
Ninguna de estas medidas previene la aparicin de dao valvular.

Prevencin Primaria y Secundaria de la F.R.


El objetivo ms importante en el tratamiento de la Fiebre Reumtica, es el prevenir su aparicin
(prevencin primaria) o recurrencia (prevencin secundaria).
El xito de cualquier programa de prevencin se basa fundamentalmente en la educacin de los
individuos en riesgo, de sus familiares cercanos, del personal de la Salud y de la poblacin
general.
La Prevencin Primaria consiste en el tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis
estreptoccicas - o sospechosas de estreptoccicas - con Penicilina Benzatina o Eritromicina
durante 10 das. El diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica se basa principalmente en
sus caractersticas clnicas (marcadamente febriles y exudativas), cuando se presenta como
escarlatina o cuando hay evidencias de contagio (en el hogar, colegios, internados, etc.)
Ocasionalmente ser recomendable el cultvo faringeo.
La Prevencin Secundaria consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U.
cada 30 dias - o Sulfadiazina 1 gr./da en casos de alergia a PNC - para prevenir la reaparicin
de infecciones estreptoccicas.
La prevencin secundaria debe seguirse durante aos, dependiendo de:
la edad del paciente,
de la gravedad y nmero de episodios de F.R.,
del tiempo transcurrido sin nuevos episodios y
de la presencia de valvulopatas.
Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio nico a los 7 aos y no tiene secuela valvular, se
puede suspender la prevencin secundaria a los 20 aos. Sin embargo, si se trata de un
paciente que ha tenido varios episodios de actividad reumtica, el ltimo a los 20 aos de edad
y tiene una valvulopata, se deber mantener en profilaxis en forma indefinida.

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